CHAPITRE XV

Le mot opacité exprime l'état général d'un corps non diaphane ; le mot tache ou taie, au contraire, s'applique à tin point d'une surface dont le brillant est altéré par une circonstance accidentelle quelconque. Une tache, pourtant, peut être par elle-même diaphane. En conséquence, l'expression opacité serait plus propre pour désigner l'état de la cornée dont nous voulons nous occuper. L'usage, néanmoins, fait qu'on se sert indifféremment de ces expressions ; nous nous y conformerons.

§1". Variétés. La classification des taies de la cornée, admise par les auteurs, ne porte que sur le degré de leur densité. On en admet généralement trois espèces: le nuage, l'albugo, le leucome. Ware en ajoute une quatrième: c'est l'opacité périphérique des vieillards, qu'on appelle gérontoxon. Scarpa, de son côlé, a décrit une sorte d'obscurcissement particulier qu'il a nommé spongiosité sanguine, c'est la vascularité corncale des Anglais {vamdar coriica) dont nous avons parlé. Quelques antres praticiens, enfin, ont rangé les ossilicalions de la cornée au nombre des taies (Riberi). En voilà donc six espèces ou variélés ; mais, avant d'arriver à leur élude, d'autres dis-

linctions deviennent nécessaires. Une tache, quelle que solL son espèce, peut être pins ou moins profonde, circonscrite ou diffuse; centrale, latérale ou hémispliérique; linéaire, parcellaire, annulaire ou amorphe; récente où ancienne; de.couleur blanche, jaunâtre, rougeâtre ou perlée; enfin, simple ou compliquée de piilogose, de synéchie, etc. Envisagées, cependant, comme le fait M. Vùheri, au point de vue des indications curatives, les opacités cornéales ne présentent que trois variétés : opacité accompagnée de phlogosc ; 2° opacité sans phlogose et avec épaississement de la conionctive sclérotidale; 3» opacité offrant les conditions d'un produit inerte , sans phlogose et sans lésion organique de la conjonctive.

§ II Caractères. A. Nuage {Nebula, nebulositas) . C'est la taie la plus légère, la plus superficielle et la plus facile à guérir. Elle consiste dans une déposition de sérum ou de lymphe entre les mailles du tissu soas-conjonctival de la cornée, et se rallie toujours à une conjonclivite chronique, variqueuse (cirsophthalmie externe). Le nuage a ceci de propre qu'il laisse voir l'iris à travers sa substance et n'anéantit pas complètement l'exercice de la vision. Ordinairement, cette opaèité est générale, diffuse, quelquefois hémisphérique ou parcellaire. M. Mackenzie place le siège du nuage à des profondeurs différentes de la cornée, à la surface antérieure, à la surface postérieure ou dans le parenchyme même de la membrane. La nature de la maladie consiste, selon lui, tantôt dans un épanchement, une infiltration de sérum , tantôt dans la présence d'une nappe mince de lymphe plastique. La seule différence avec l'albugo serait dans l'épaisseur plus grande de la matière dans cette seconde tache Celte manière de voir est sans doute rationnelle; mais tel n'est pas le sens que les auteurs, Scarpa en particulier, Vivaient attaché au mot nuage. Nous ne voyons cependant pas d'inconvénient à adopter la deûnition de M. Mackenzie. On peut résumer ainsi ses caractères : ^° Fhysiques .-conjonctive globulaire engorgée, infiltrée, œdémateuse épaissie. Tissu sous-muqueux de la cornée et couches superfioelles de cettemembrane, infiltrés, lactescents, comme si de la fumée ou de la vapeur eussent été insinuées entre leurs mailles. Vaisseaux plus ou moins variqueux,commedanslepannus commençant Pupille dilatée le plus souvent. 2° Physiologiques : vision faible, trouble, indistincte, comme si les objets étaient couverts d'une gaze, d un brouillard, symptômes des ionjonctivites chroniques ou kératites leg^. .

B Albugo [macula). Cotte expression est d'origine lahue; elle si gnifie blancheur, chose blanche. On a voulu exprimer V'^^^^^ Les de la cornée, qui résultent d'une déposition de ly-P - P que, ainsi que cela s'observe dans les kératites au -^«"^ f^' ,; cornéite). Bien que le siège de lalbugo soit le plus ames plus ou moins profondes de la cornée, .1 est néanmoins des cas

Où ce Siège est superficiel, presque au-dessous ou clans les mailles de la conjonctive. M. Mackenzie pense que ces cas sont les plu. frc- Selon lui, le point de départ de l'a.bugo sera.t une ph ycUnule ou une pustule de la cornée qui se serait guene sans crevei . La cavité de ces boutons se remplit de lymphe plastique et constitue un albucro rond, perlé. D'autres fois, il a pour origine l'onyx. Apres cme le pus a dispara d'entre les lamelles de la cornée, il se fait un dépôt de lymphe plastique, une sorte de cicatrice qui reamt entre elles les lames de la membrane et qui laisse une opacité ineflaçable; mais cette variété e»t considérée par nous plutôt comme un leucome. L'albugo diffère du nuage, d'abord par sa nature fibnneuse ensuite par son épaisseur plus considérable ; il ne laisse pas, en effet, voir "l'iris à travers son tissu, comme le nuage ; il est ordinairement opaque, mais presque jamais diffus ; enfin, par sa situation proionde ; il peut exister, d'ailleurs, sans maladie de la conjonctive. Il a ceci de commun avec le nuage, qu'il peut se laisser résorber et disparaitre. L'albugo, comme on le voit, se rattache constamment à une in- ^ flammation de la cornée et peut être comparé aux fausses membranes, ou plutôt aux floconsde lymphe plastique qu'on observe à la surface des séreuses enQammées; il donne l'idée d'une maladie qui est susceptible de résolution. Ses complications sont ordinairement de nature inflammatoire. « L'albugo affecte, dit M. Middlemore, la partie lamellaire de la cornée et consolide ordinairement les couches de cette membrane, de sorte que si vous les examinez sur un cadavre, vous verrez que la cornée a perdu de son élasticité sur ce point, et qu'elles ne se laissent pas déprimer par la pression des doigts, comme dans l'état normal; elles sont solidement unies ensemble, et la substance même des lames cornéales est plus ou moins opaque. » On conçoit, du reste, sans peine que l'albugo peut se trouver combiné au nuage. C'est ce qu'on voit surtout dans le pannus dépendant de l'aclion irritante des granulations de la paupière supérieure. — Caractères physiques: cornée tachée par des dépôts fibrineux, circonscrits, à des profondeurs variables. Yaisseaux succursaux, comme dans la kératite. Conjonctive saine ou malade. — Physiologiques: champ visuel rétréci ou anéanti; selon l'étendue et le siège de la tache. On conçoit que si le dépôt existe sur les bords de la cornée et qu'il n'encombre pas la pupille, la vision n'est querétrécie, c'est à dire qu'elle n'est pas aussi étendue qu'à l'état normal. Ce rétrécissement visuel est d'autant plus prononcé et incommode, que la tache se rapproche du centre de la cornée. A l'hémisphère inférieur et externe, les taches nuisent plus à la vision que lorsqu'elles existent en dedans ou en haut de la cornée. C'est parce qu'on regarde plus souvent de haut en bas et de dedans en dehors que dans les sens contraires. Lorsque la taie existe dans le milieu, la vision peut être abolie com-

plétement ou en grande partie. Si cependant l'opacité n'a pas une ffrande étendue, les rayons latéraux permeltent de voir jusqu'à un certain point. L'œil se tourne latéralement et devient louche, lorsque, bien entendu, l'autre organe ne peut pas le remplacer ou même quand celui-là est en assez bon état; tel était le cas d'un monsieur de province pour lequel M. Londe a désiré avoir mon avis. Daas ces efforts fonctionnels, la pupille finit par subir un certain déplacement se portant du côté de la transparence. Ce tiraillement delà pupille, joint à la croissance de la cornée, chez les enfants, explique comment les taches de cette membrane se trouvent déplacées, à la longue, par rapport à l'axe pupillaire.

C. Leucome, mot grec, synonyme d'albugo [leucos, blanc]. Les anciens s'en servaient pour désigner indistinctement toute espèce de tache blanche de la cornée. Les Latins l'ont traduit par albugo, et cette traduction est exacte. Quelques auteurs du dix-huitième siècle, cependant, ont donné des significations différentes à ces deux mots: ils ont appliqué le mol grec aux taches anciennes, indélébiles ; le latin aux récentes, guérissables. C'est aussi dans ce sens que Scarpales a employés. Je conserve cette acception conventionnelle. Le leucome est donc une tache indélébile ; il résulte soit d'une cicatrice, soit d'un albugo ancien terminé par induration. Le leucome dépendant de cicatrice offre ordinairement une surface circonscrite et un peu ombiliquce, et s'accompagne souvent d'adhérence de l'iris à la cornée, tandis que l'albugo induré est convexe et brillant , et plus ou moins diffus. — Caractères: comme dans l'albugo, avec cette seule différence que dans le leucome la tache est dure, organisée, perlée, analogue quelquefois à la face interne des coquilles d'huîtres.

D. Opacité hématique (Tache sanguine de Scarpa , vascularité cornéale des Anglais). « Il existe, dit Scarpa, une autre espèce à'albugo, suite d'ophthalmie chronique variqueuse , dans laquelle, non seulement les vaisseaux sanguins de la conjonctive qui tapisse la cornée sont dilatés outre mesure, mais aussi ceux qui entrent dans la composition de cette membrane elle-même. Dans cette espèce d'albugo, l'épanchement qui se fait entre les lames de la conjonctive est plutôt sanguin que lymphatique, de sorte que si l'on retranche avec l'instrument les vaisseaux variqueux qui parcourent celte membrane, on obtient bien l'évacuation instantanée des vaisseaux qui se rendent à la cornée; mais ils se remplissent bientôt de nouveau, parce qu'ils communiquent avec d'autres vaisseaux plus petits, situés profondément dans la texture même de la cornée. La preuve de cela, c'est que si l'on pratique de petites ponctions sur lœil, le sang sort comme si l'on exprimait une éponge. Cette espèce d albugo, produite par l'excès de distension des vaisseaux superficiels et profonds de la conjonctive et de la cornée, résiste à tous les moyens

, l'excision es ^—^^J^^^,, JX ditM. Midd.e-

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eur . 0 te « Lorsque le sang epanehé entre les lames de la cornée dtend une blessure, il est liquide, son sérum est le prem.er resorl é, la fibrine reste pendant quelque temps ; ma>s lorsque le sang Jéré épanché sous l infiuence d'une inflammation, U devient de uîte Llide et persiste dans cet état quoiqu'on ^asse ; ^ -gnise « On ne confondra pas cette maladie avec le pannus dont nous :;;"s parlé. Le pannus, en effet, est une affection de la conjoncU.e cornéaïe et des couches superficielles de la cornée, and.s qi,e 1 opacité hématique appartient exclusivement a la substance propre au parenchyme de cette membrane. Ces deux maladies peuvent ex.ster séparément; mais on les rencontre souvent ensemble. Une chose importante à faire noter, c'est que les vaisseaux à sang rouf^e qu on voit dans la substance de la cornée sont le résultat d une hypertrophie chronique des vaisseaux normaux et invisibles de 1 état normal , ou bien de nouvelle formation. On pourrait, je crois, comparer 1 altération dont il s'agit k l'hépatisation pulmonaire commençante. — Caractères: 1° Physiques: cornée opaque et rougeâtre, soit partiellement, soit dans toute son étendue. Plexus vasculaire dans le t.ssu cornéal, de dimensions variables, se continuant avec une zone vasculaire péi i-cornéale, comme dans les kératites chroniques ; obscurcissement cornéal. Albugos circonscrits et nuages quelquefois. Symptômes de cornéite chronique. Complications diverses. 2° Physiologiques : Khohtioa complète ou presque complète de la vision.

E. Opacité ostéiqtie (ossification de la cornce). Plusieurs faits pvouvent que cerlaines opacités de la cornée ne sont que des ossifications partielles de cette membrane [roy. p. 201). Ces ossifications peuvent être comparées à celles qu on rencontre soit dans les articulations de certains sujets goutteux et rhumatisants , soit dans la substance de la vaginale lesliculairc, du péricarde, de la plèvre, etc. Elles sont lanlôl parcellaires, tantôt lamellaires ; leur siège est dans le tissu soufconjonclival de la cornée , entre les lames de cette membrane, ou bien à sa face postérieure sur la membrane de Descemet. Dans un cas rapporté par AVardrop [Ouv. cité, t. 1, p. 72), la cornée était généralement opaque. Après la mort, la dissection a fait connaître entre les lames de rcite membrane un feuMlet osseux , dur, lisse, de figure ovale, pesant deux grains. Dans tin autre cas du même auteur, la dissection a fait constater des parcelles calcaires inégales sur la face posiéricure de la cornée. Sandcison a traité une femme âgée de tiente cl un ans, pour uu Icucome fort incommode, s'éiendaut de la partie supériem-e de la coiuée à la face interne et postérieure de la sclérotique; la laebc avait quelque chose d'anomal et paraissait faire saillie dans la chambre antérieure comme un corps étranger ; il

a pratiqué un lambeau à la cornée, comme pour extraire le cristallin, a saisi avec des pinces le prétendu leucome et l'a extrait en employant une certaine force; c'était une lame osseuse, de l'épaisseur du papier à écrire, et ayant plusieurs lignes de superficie : la malade a guéri. Un fait absolument pareil, opéré de la même manière, a été dernièrement rencontré dans un des hôpitaux de l'Angleterre {Voy. p. 201). Des observations analogues se trouvent consignées dans les ouvrages de Clemens et de Travers. Quant au mode de formation de ces sortes de lames osseuses, je me suis longuement expliqué dans un autre travail [Voy. mes quatre mémoires sur les ossifications accidentelles, insérés dans la Gazette médicale de Paris, 1834-55).

F. Gérontoxon, arc sénii»ë, ou tache périphériquk des vieillards. Après l'âge de cinquante ans, la périphérie de la cornée présente chez beaucoup de personnes une opacité blanchâtre semblable à une zone ayant une ligne environ de largeur ; je ne l'ai jamais vue dépasser cette limite. C'est par en haut qu'elle débute presque toujours. On l'observe ensuite en bas. Elle ne se complète, en envahissant les portions internes ou externes, qu'à la longue et par les progrès de l'âge. Ware, cependant, affirme que chez quelques vieillards cette bande occupe presque toute la cornée , et ne laisse qu'à peine un point diaphane dans le centre pour le passage d'un pinceau de rayons sur la pupille. Aucun fait n'existe à ma connaissance qui prouve que la vue ait été sérieusement endommagée par cette espèce de tache. On s'accorde généralement à la croire innocente, et à la considérer comme une sorte d'atrophie sénile, d'éburnation de la cornée; pourtant les blessures faites dans ce cercle, pour l'exlraction de la cataracte, se réunissent assez bien. Je dois ajouter que, dans quelques cas très rares, l'opacité en question a été rencontrée en bas âge; Wardrop l'a vu chez un enfant qui venait de naître, et je l'ai observée chez un séminariste âgé de vingt et quelques années, adonné à la masturbation et menacé de phthisie. « Wardrop dit qu'il était héréditaire dans les quatre branches d'une même famille, et que Wilhusen l'a vu disparaître à l'âge de quatre ans chez d'autres individus où il était également congénital. Forr cite aussi des cas d'arc sénile de naissance. Un exemple pareil a été attribué à Mohreinheim par Weller qui l'a également observé k tout âge. Sybelen a également recueilli un cas sur un homme de trente ans, au dire de Weller « {Dict. de méd.^ t. IX, p. 109, T édit.).

G. Teiiminaisons. 1° Résolution complète ou incomplète, si l'opacité est de nature absorbable , comme le nuage et l'albugo récents; 2" état stationnaire; 3° cécité et atrophie oculaires dans quelques cas.

'§ II. Étiologie. — 1» Prédisposante. Il est d'observation que les enfants, surtout faibles et scrofuleiix, sont plus prédisposés que les adultes aux taches proprement dites de la cornée. Notis avons va à la page 221 que les opacités en question étaient quelquefois congénitales, et nous en avons cité des exemples. La fréquence de la kératite dans l'enfance et la spongiosité vasculaire delà cornée à cet âge rendent raison de ce fait. Aucune prédisposition particulière, pourtant, n'est nécessaire pour les taies provenant de.cau.ses traumatiques. On conçoit néanmoins qu'une plaie de la cornée qui se réunirait par première intention, et sans laisser d'opacité incommode chez un individu de bonne constitution, puisse déterminer un leucome

plus OU moins grave chez un autre de constitution faible. Sous ce point de vue, la mauvaise constitution serait donc une prédisposition aux opacités de la cornée. « Les nuages sont fréquemment, dit M. Mackenzie, une conséquence de l'ophibalmie puro-muqueuse ; mais leur cause la plus commune est la cornéité scrofuleuse. L'inflammation entretenue par des cils renversés en dedans ou surnuméraires, par le renversement en dedans des paupières, par l'état sarcomateux ou granuleux de la conjonctive , est aussi une source féconde de ces nuages. » Les personnes surtout sujettes aux ophthalmies habituelles, ou dont un œil a été couvert de leucomes spontanés, sont souvent très prédisposées à subir la môme affection à l'autre œil. Celte circonstance est importante à noter, surtout pour le choix de la méthode dans l'opération de la cataracte. —2» Occasioiielle. A part les deux dernières variétés d'opacité (ostéique, gérontoxon), onpeut regarder la kératite comme la cause occasionelle et unique de toutes les taches de la cornée. C'est sous son inQuence, en effet, que de la fibrine, de la lymphe plastique s'épanche à la surface d'un ulcère, d'une plaie de cette membrane, entre ses lames ou à sa surface, et que les vaisseaux succursaux de la matière morbide se développent. Une des causes les plus fréquentes est dans les granulations. Toutes les fois qu'on trouve la moitié sapérieure de la cornée nuageuse ou albugineuse , on peut être presque certain qu'il existe des granulations sous la paupière supérieure (V. Pannus). Ajoutons néJlmoins qu'un simple dérangement moléculaire de la cornée, par plénitude excessive de l'œil, peut troubler sa transparence. Nous avons fait remarquer qu'en comprimant fortement les humeurs de l'œil sur un cadavre contre la cornée, celle-ci devient opaque comme dans le nuage. Les injections aqueuses produisent le même effet. On sait, d'ailleurs, que la cornée se trouble chez les brebis et les bœufs après les longues marches forcées (Wardrop), et nous voyons fréquemment la même membrane devenir opaque par la seule distension qu'elle éprouve dans certaines hydropisies des chambres oculaires. — 3° Prochaines. C'est cette même matière sécértée par le travail phlogistique, et le développement anormal des vaisseaux sous l'influencedu même travail, qui en constitue la cause prochaine. C'est ainsi aussi que les membranes, séreuses en général, et en particulier la cristalloïde, perdent le plus souvent leur transparence, et que des maladies secondaires s'établissent.

• § Pronostic. Les élémenls du pronostic reposent sur une foule de circonstances que nous venons d'exposer dans les paragraphes précédents. Il est favorable, réservé ou grave, selon la nature, le siège, l'élendue, l'anciennelé , les complications de l'opacilé , l'âge et la conslilution du sujet. Chez les enfants le pronostic est toujours moins fâcheux, la cornée s'éclaircissant plus facilement chez eux à la longue. On saisit facilement , d'après ce qui précède , le développement

dont ces propositions sont susceptibles. Un fait important, à propos du pronostic, c'est que les taches qui succèdent aux kératites sont souvent incurables, même dans le cas où on aurait obtenu l'absorption de la matière interlamellaire ; par la raison que la fibre propre de la cornée a perdu sa diaphanéilé naturelle comme les membranes séreuses enflammées chroniquement. Il en est autrement des alhugos qui dépendent de la seule présence de la lymphe plastique, la fibre cornéaie n'ayant pas perdu sa pcllucidité normale.

§ IV. Traitement. Les opacités aiguës ont une grande tendance à se dissiper naturellement avec la maladie qui les produit, puisqu'elles en dépendent immédiatement, ainsi que nous venons de le voir. La première indication curative que toute opacité présente, c'est sa simplification, s'il y a lieu. Or, la simplification la plus urgente, et sur laquelle l'art a le plus à insister, est celle qui consiste à dissiper la pblogose. Cela suppose, comme on le voit, que la taie est récente. Vient ensuite l'excision des vaisseaux variqueux.

1° Antiphlogistique. Tant que l'opacité' est récente, eu supposant qu'aucune trace de phlogose n'est visible, le traitement antiphlogistique général et local est ce qu'il y a de plus convenable et utile pour commencer. A pKis forte raison si la taie est accompagnée de conjonctivite ou de kératite. Dans ce cas, sontexactement applicables les principes que nous avons exposés en parlant de ces maladies. On conçoit que l'opacité, n'étant alors qu'un symptôme d'une maladie actuellement eu vigueur, ne mérite pas une médicatiqf particulière. Il en est autrement lorsque la phlogose a disparu et que la tache reste comme une affection ayant une existence propre. Sans répéter ce que nous avons exposé à l'occasion de ces phlogoses, je dirai que je me trouve bien, en général, de commencer le traitement des opacités récentes par des frictions abondantes de pommade mercurielle autour de l'orbite, et des cataplasmes nitrés. Je fais prendre en même temps quelques purgatifs, des bains avec affusion froide sur le front, et je me règle ensuite différenmient, selon les conditions et les tendances de la maladie. Le plus souvent, quelques collyres sont nécessaires plus tard pour achever la résorption et éclaircir cora- ■ plétement la cornée. Scarpa se contente de dire qu'on doit appliquer généralement au nuage et à l'albugo récent le traitement des ophthalmies chroniq.tes « Il est à remarquer, dit M. Mackenzie , qu'en général, les remèdes internes et généraux qui sont utiles dans les cas de taches de la cornée sont ceux qui ,sont de nature à guérir l'oplithalmie dans laquelle l'opacité a son point de départ. Il en est de même aussi pour les remèdes locaux. En outre, il y a des agents généraux et locaux qui ont la propriété particulière de hâter 1 absorption des dépositions opaques de la cornée. Le mercure est u.i agent général de cette espèce. (Quelques opacités ne cèdent qu'à 1 inlluence de l'air de la campagne et d'un régime tonique- »

2» Incision et excision des vaisseaux. Il est d'observation que le leucome, le nuage et l'albugo sont le plus souvent alimentés par des vaisseaux hypertrophiés qui passent sur la cornée eu qui pénètrent dans sa substance et aboutissent à la tache. Quelquefois même ces vaisseaux sont la partie la plus essentielle de i'ojjacité, comme dans la taie be'matique, par exemple. Il y a évidemment indication d'enlever ces vaisseaux, ou du moins de rompre leur communication avec la cornée; mais on conçoit que ce n'est qu'après que tout symptôme inflammatoire a été enrayé qu'on peut viser à ce but. On s'est plusieurs fois contenté de saisir les plus superficiels d'entre eux et de les diviser avec une lancette ; mais l'expe'rience a fait voir que ce procédé était insuffisant, leur circulation se rétablissant bientôt après, Scarpa et Monteggia en ont proposé l'excision sur, la périphérie de la cornée, conjointement à une portion de la muqueuse dans laquelle ils marchent. Cette opération a été pratiquée quelquefois avec avantage par plusieurs chirurgiens, mais très souvent aussi elle est insuffisante, car plusieurs vaisseaux qui alimentent l'opacité sont profondément placés et passent de la substance de la sclérotique à celle de la cornée sans pouvoir être saisis par les pinces ni par l'érigne. C'est ce qui a lieu surtout dans l'opacité hématique. M. Riberi a pensé que l'incision de la cornée , comme pour l'extraction du cristallin, pourrait dans ces cas procurer l'atrophie de ces vaisseaux, et, par conséquent, l'e'claircissement de l'aire cornéale; il assure l'avoir mise en pratique, et avec succès dans un cas d'albugo ancien compliqué de cataracte. En opérant celle-ci par extraction il a guéri les deux maîadies à la fois (p. 107). Le même procédé avait été déjà proposé par Wardrop, dans les cas de nuage accompagnés de plénitude oculaire. Cette médication mérite d'autant plus d'être prise en considération, que la maladie à laquelle on l'applique est grave et au-dessus des autres ressources de l'art; elle est applicable également dans les cas de pannus. Il est bien entendu que la cornée ne devra être incisée que du côté de la vascularité seulement, et après que l'élément inflammatoire aura été dissipé. Si la vascularité était générale, on pourrait opérer d'abord d'un côté, et quelque temps après de l'autre. Nous venons de voir d'ailleurs que la même opération est indiquée aussi en cas d'opacité ostéique.

3» Collyres résolutifs. Lorsque l'opacifé est devenue chronique, qu'elle a acquis les conditions d>ne maladie simple, il est de règle de l'attaquer par des topiques propres à provoquer sa résorption. Cela suppose, par conséquent, que le mal n'est pas organisé et fixe comme le leucome. Une infinité de remèdes ont été vantés dans ce but depuis l'antiquité. Wenzel préconise la vapeur d'infusion de café qu'on doit diriger sur l'œil à l'aide d'un tuyau d'entonnoir adapté à une cafetière. D'autres ont préféré des vapeurs d'autre nature avec

addition de camphre, de laudanum, d'eau de Cologne, etc. Les eaux minérales ferrugineuses, les salino-lhcrmales, celles de la mer, etc., ont été employées en forme de douches sur les paupières fermées et avec un grand succès. J'ai beaucoup de confiance dans l'efficacité résolutive de ce moyen. Un malade à qui j'ai conseillé l'usage des douches oculaires pour un albugo ancien, s'en est fort bien trouvé, malgi'é qu'il ne se sott servi que de l'eau de pompe à laquelle il ajoutait du sel marin. On comprend que l'activité de ce remède peut être augmentée pu affaiblie, selon les exigences de la maladie. Les anciens avaient pour pratique d'insuffler sur la cornée, et principalement sur la plaie, des poudres, telles que du verre porphyrisé, du sucre candi, du tabac, etc. Dupuytren y a substitué du calomel à la vapeur. Van Swiéten vante beaucoup les insufflations de sublimé corrosif, surtout si la tache se rallie à une affection vénérienne ; il assure qu'on peut, sans le moindre danger, injecter de cette poudre sur l'œil, et que les albugos se résolvent en peu de temps sous son influence. Il raconte avoir guéri de la sorte un jeune homme vérolé qui était presque aveugle depuis plusieurs années, ses cornées étant blanches et opaques. Dans un autre cas analogue il obtint le même xésiûtAt [Médical observations and inquieries, t. II, p. 232). Plater rapporte qu'un chirurgien de son temps traitait un enfant pour une tache cornéale obstinée, à l'aide d'insufflations de poudre de sucre candi; s'étant un jour trompé il injecta du sublimé corrosif; il eu est résulté une ophthalmie effrayante; le chirurgien a cherché à s'excuser, cependant l'œil s'éclaircit complètement et le malade guérit de la phl'ogose et de la tache. Ce fait viendrait à l'appui de la méthode de traitement du pannus à l'aide de l'inoculation de la matière blénorragique. Plusieurs praticiens se sont servis de ce dernier collyre avec le plus grand avantage. Le sulfate de quinine et des poudres d'autre nature ont été également employés dans le même but. La liste des collyres liquides vantés contre les opacités cornéalesest interminable. Tous les collyres hyposthénisants et les diverses pommader dont nous avons parlé dans le chapitre spécial que nous avons consacré à ces composés sont applicables dans ces cas avec les modifications que réclame l'état des parties. L'on doit, en gênerai, compter sur les solutions aqueuses de sublimé corrosif et de nitrate d argent, et sur les cataplasmes.

4» Scarifications. Galvano-ponçture. Lorsque 1 albugo e.st devenu tout à fait atonique, Demoui^ avait pour pratique de le piquer une ou plusieurs fois avec la pointe d'une lancette portée obliquement pour ne pas percer la cornée de part en part; il prescrivait ensui'te l'usage de bains locaux d'eau de Balaruc. Travers se yan e aussi beaucoup de cette conduite; il pratique la P^"'^^''^" ^ ' ^ d'une aiguille à cataracte. Mead avait déjà recommande une pareille

pratique. On pourrait se servir ('g^alement d'une aiguille à acuponcture et y diriger un courant galvanique; ce moyen pourrait déterminer la rés(»lution des taies qui auraient résisté aux autres remèdes. Je dirai enfin que quelques personnes avaient proposé de passer un petit séton très fin dans la substance de la taie et de l'y laisser quelque temps : ce projet me paraît peu rationnel. Nous avons fait remarquer d'ailleurs que la seule absorption delà matière interlamellaire ne suffissait pas toujours pour la guérison.

5° Ablation. Kératoplastie. On avait cru autrefois que certaines taches delà cornée pourraient être excisées avec le scalpel; on n'avait pas réfléchi que ce moyen donnait nécessairement lieu à une cicatrice consécutive aussi fâcheuse, on plus fôcheuse même que Ja couche opaque qu'on voulait enlever, et qu'en affaiblissant la cornée on déterminerait la formation d'un staphylome grave. Un chirurgien qui a voulu pratiquer celte opération, malgré les avis contraires de Desault et Demours qui avaient été consultés à cet objet, a vu naître quelque temps après un staphylome énorme sur le lieu de l'excision. D'autres ont proposé d'enlever le leucome lorsqu'il est général en excisant circulairement la cornée, comme dans l'amputation de l'œil, et d'y coller une nouvelle cornée qui pût remplir les fonctions de celle de l'état normal. Cette idée est née en 1789 à Montpellier, et a reçu l'approbation de cette faculté. Elle consiste à faire fabriquer une cornée en verre, en corne ou en écaille fine, ayant des petits trous à la circonférence, pour être cousue sur le cercle antérieur de la sclérotique aussitôt que la cornée leucomateuse aura e'té enleve'p. Pellier décrit sérieusement plusieurs procédés pour cet objet dans le tome I" de son Précis du cours d'opérations sur la chirurgie des yeux, page 94. Dans ces dernières années, cette idée a été prise en sous-œuvre en Allemagne. Reisinger a proposé de remplacer la cornée excisée par une cornée d'animal vivant, celle du porc, par exemple, qu'on fixerait à Taide d'une suture fine comme dans les procédés connus d'autoplaslie. Des procédés divers ont été imaginés. Comme cependant tout cela n'est encore qu'un simpleprojet, je m'absl liens de reproduire plus longuement les détails qui s'y rattachent. Le seul moyen proposable à mon avis, pour corriger^Ia difformité dans les leucomes généraux, c'est la prothèse à l'aide d'un œil artificiel ; l'application de ce moyen pourrait exiger d'abord l'amputation de la cornée. Je ne parle pas de la pupille artificielle que la présence d'un leucome pourrait réclamer, ce sujet devant être traité plus loin. On btdansie Bict. demêd.,t. IX, p. 112 (2° édit.), les paroles suivantes de lM. Velpeau. « On ne devrait pas reculer devant l'exlirpalion du lambeau de la cornée qui supporte le leucome s'il n'y avait l)as d'autre moyen de rétablir la vision. L'ayant fixé avec un petit crochet on le circonscrit par deux incisions dans un ellipse, puis on

434 OPACITÉS bE LA CORNÉE.

réunit immédiatement les côtes de la plaie par un ou deux points de suture très fins. L'inventeur de ce procédé, M. Dilfenbach, qui l'a exécuté devant moi sur le cadavre, en a obtenu un succès remarquable sur une jeune fille âgée de sept ans. » On peut pareillement, lorsque la tache est centrale et que la pupille et la chambre antérieure sont libres, pratiquer l'opération du strabisme, afin de mettre la portion diaphane de la cornée en rapport plus direct avec la lumière. Cela pourrait, au besoin > servir de prélude à une seconde opération. Ta pupille artificielle. Il est bien entendu, au surplus, que tout cela ne convient qu'autant que l'autre œil est perdu ou inserviable

Je termine en disant que , pour tirer tout le parti possible des moyens résolutifs dont nous venons de parler, il faut qu'ils soient employés avec persévérance pendant plusieurs mois, des années entières même quelquefois, et diversement combinés. «Une petite fille âgée de douze ans avait été reçue à ma clinique en 1828, dit M. Riberi, pour être traitée d'un albugo épais, occupant toute l'étendue de chaque cornée et occasionant une cécité complète. Ce n'est qu'après treize mois de traitement incessant que j'ai pu enfin obtenir 1 eclaircissement de la cornée et le retour presque parfait de la vision sous l'inûuence de topiques résolutifs » [Blefaro-otlalmo Urapia , page 103).

Remauques additionnelles. Uu cliirurgien, M. Malgaigue, a écrit dernièremeal à l'4.cadémie des Sciences pour faire part des observations suivantes: « Lorsque les taches de la cornée, dit l'auteur, datent de longues années, et qu'elles ont résisté à toutes les applications mpdicamenlcu.es, la chirurg.e a confessé iusqu'ici son impuissance. Des autopsies nombreuses m'avaient montre que 1^ plus ordinairement les taches n'occupent que les couches extérieures de la cornée, les couches internes demeurant transparentes. Dès lors, il y ava.t lieu de se demander s'il ne serait pas possible d'enlever avec le bistouri les couches compromises ; mais une objection grave s'élevaa alors; la cicatrice ne sera.t-elle pa autant ou plus opaque que les taches primitives? J'ai fait des expériences sur 1 animaux Xants; j ai disséqué environ la moitié de l'épaisseur e la -rn e 3-ai obtenu une cicatrice parlaitement et absolument '-"7^-°^- ° ^ nouveau désormais acquis à la science. Rassuré sur ce pou.t, j a. cru 1-")-' ^^ lors en tenter lapplication sur l'homme; déjà une première opération a elc faite u une jeune ÛUe' de Ihôpital des Cliniques, où j'ai l'honneur de suppléer M Jules Cloquet. Aussitôt la dissection achevée, la malade s'est ecnee qu cl e lait Je me borne pour Vinstaut à rendre compte de ces premiers essais à 1 A dém^' me réservant de lui faire connaître les résultats que donneront ces op ra- Jon Tune discussion nouvelle, basée sur des faits, concernant une ques o. au déià iuRée est toujours une chose utile que les savants doivent accu ill.r ^eMu'en soLt d'ailleurs les résultats. Nous r-^.^ s.^e^ ment, pour notre part, M. Malgaigne de nous avoir fourni - ^ ^ î^.,. quest on qu'il vient de soulever ; le sujet est assez important pour n u e. l alten r les 'praticiens. Deux mots d'explication avant d'entrer en ni.t.er Le a. nouveau Lnoncé par M. Malgaigue était ceUu-ci : que 1 excision d une

de la cornée chez les animaux vivauts n'était pas suivie d'une cicatrice opaque. L'auteur n'a donné aucun détail à cet égard, ni de la jeune fille opérée à l'hôpital des Cliniques. Plusieurs mois se sont passés depuis lors, et les choses restent encore limitées au simple énoncé précédent. Nous avons appris d'autre part que les succès de M. Malgaigne n'ont été que passagers. Nous trouvons cependant dans le London and Edimb. montltj journ., mars 1844, un travail de M. Hamilton sur ce sujet, et dans lequel on revendique pour M. Rosas de Vienne le renouvellement de cette opération, et pour M. Giilz, et pour plusieurs chirurgiens anglais qui, depuis 1841, 42, 45, auraient pratiqué ce que M. Malgaigne venait de s'attribuer. Comme l'auteur cite quelques cas de succès, je crois de quelque utilité d'e-xurniner cette question.

Disons d'abord que la pratique dont il s'agit est ancienne et avait été condamnée par les chirurgiens les plus compétents. Voici comment Scarpa lui-même l'avait jugée : a Ces moyens, dit-il, consistant dans la raclure des lames de la cornée, dans la perforation de cette membrane, dans un ulcère artificiel excité sur une portion de ce même leucome, sont entièrement inutiles, inventés par l'ignorance de la structure des parties intéressées dans cette maladie, et vautés par la eharlatanerie. Eu eflet, soit que l'on diminue l'épaisseur de la cornée par le moyen de la raclure ou du iranchanl d'un inslrument, on ne peut en aucune manière rendre à cette membrane la transparence qu'elle a perdue; et quand encore, aussitôt après l'opération, nn peu de lumière traverserait pour frapper le fond de l'œil , cet avantage ne serait que momentané, puisque l'ulcère produit par la raclure ou par l'incision , se cicatrisant en devenant de nouveau calleux reproduirait sur la cornée ce premier état d'opacité. » Il est bien entendu que tout cela ne doit rien préjuger ; la question étant reprise par des mains habiles^ les connaissances actuelles permettront peut-être d'aller plus loin. Nous ferons de notre mieux pour aider un pareil progrès^ c'est notre devoir, notre désir à tous, car enfin nous ne pensons pas que toutes les opacités réputées indélébiles de la cornée soient telles, mais nous ne croyons pas non plus, avec un célèbre chirurgien, que ces opacités « bien souvent guérissent quand elles sont leschées et obstergées avec la langue! » (Franco, Traité très ample des hernies, chap. 58, p. 276); il faut donc des moyens énergiques , il s'agit de les trouver. Nous dirons d'avance que nous ne les avons pas ces moyens, mais nous nous chargeons de placer la question à son véritable point de vue scientifique et pratique. C'est un savoir que de ne pa.^ ignorer ce qu'on ne sait pas.

Un fait important et qui viendrait à l'appui de Texpérience dé M. Malgaigne, c'est que , d'après notre propre observation , toutes les blessures et ulcérations cornéales chez l'homme ne sont pas suivies d'un leucome opaque. M. Tyrrell s'exprime de la manière suivante à ce sujet : « Dans quelques cas de blessures de la cornée , si les bords sont exactement réunis pendant tout le travail de cicatrisation, il en résulte à peine de l'opacité. J'ai eu quelquefois beaucoup de peine à reconnaître l'endroit de la section faite à la cornée pour l'extraction de la cataracte; dans quelques cas même je n'ai pu le retrouver malgré l'examen le plus scrupuleux. J'ai vu un cas de destruction d'une partie considérable de hfltcornée qui n'a pas été suivi de cicatrice opaque. » L'auteur rapporte un ras de gangrène des couches superficielles de la cornée, suivie d'exfoliat ion , puis d'ulcération cl dont la cicatrice, qui occupait tout le disque, s'est opérée dins de telles conditions qu'elle n'empêcha pas conséculiveuient le malade de voir, le tissu de ce leucome n'étant pas complètement opaque (l. 1, p. 2Cl, 1840). Ailleurs le même

auteur ajoute : « Si l'ulcération a été superficielle, l'opacité qui s'en fait peut être très mince et senu-transi)arente. »

Mais il ne faut pas oublier, d'autre part, que ce n'est pas seulement la présence de matière plasti(fie entre les lames de la cornée qui peut altérer la transparence, celte membrane étant susceptible d'une sorte de troul)le moléculaire dans loule son épaisseur, par différentes causes. M. Hollard a remarqué judicieusement « que la proportion d'eau qui entre dans la composition de celle membrane esl rigoureusement déterminée ; trop abreuvée de liquide, la cornée perd .sa transparence (Holiard , Prem d'^«ai. comp«rée , p. 352, 1837). Il est facile de s'assurer, d'ailleurs, sur un œil de cadavre, qu'il suflil , ainsi que nous l'avons déjà dit plusieurs fois , de la simple distension par la compression latérale de l'or;;ane entre deux doigts, de manière à allonger son diamètre anléro-poilérieur, pour altérer plus ou moins la disposition moléculaire de la cornée et par là sa transparence. C'est à un mécanisme analogue qu'on doit probablement rapporter l'observation suivante de Scarpa. « Lorsque , par la longueur de la maladie, l'action du système absorbant de la cornée s'est engourdie dans le lieu affecté , ou quanti la texture intime de cette membrane a é\% désorganisée par l'exlravasalion qui s'est faite, dans l'intérieur de ses mailles celluleuses , d'une lymphe dense et tenace par les extrémités artérielles, que l'humeur formant l'albugo ait été absorbée ou non , la texture intime de la cornée, endommagée en ce point, présente pour toujours une lacbe opaque. » On voit par les remarques précédentes qu'on n'est pas dans le vrai aujourd'hui quand on considère toutes les opar.lcs de ]a cornée comme le résultat d'une kératite. Nous devons néanmoins nous hâter de reconnaître que telle en est la cause la plus générale et la plus fréquente. « On trouve, dans le deuxième volume des Communications médicales de Londres l'histoire de deux enfants chez lesquels la cornée acquit un degré assez considérable d'opacité sans inflammation préalable. M. Ware, rapporte plusieurs cas de ce genre , dans son Traité de l'Oplahalmic. J'en ai vu un assez grand nombre suite du travail de la dentition ; j'en ai vu aussi chez les adultes , mais plus souvent chez les femmes que chez les hommes 0 (Demours, Maladies des veux t I p "^eS 1818). Il est probable cependant que, dans ces deux cas, i. V avait kératite au premier degré, inconnue à l'époque de la publication de l'ouvra"e de Demours. Une autre observation , qui paraît aussi confirmer les recherches de M. Malgaigne. c'est que: « Plus de la moitié des taches qui paraissent avoir leur siège dans la cornée sont formées ou dans le tissu de la portion de la conjonctive qui recouvre cette membrane , et h laquelle on a donné le non d adnau, . ou immédiatement au dessous, entre celte lame mince et superficielle et la lame exlerne de la cornée » (Demour., ib., p. 265). Cet auteur ajoute comme si-ne de diagnostic que : « Si la tache n'mléresse que la membrane superficidle, on aperçoit une légère élévation, en examinant le globe obliqnemenl » (p. 267). Ces considérations piéliminaires étant po-sècs, il est facile de prévoir quel os sont les conditions dans lesquelles une opacité cornéale peut être ral.onnellemenl attaquée par la main du chirurgien.

La question dos conqilications est capitale. Malheureusemenl , cependant, 1.. science n'a pas de moyens certains pour s'assurer , surtout dans le jeune âge, quand une opacité est ou non arrivée à son maximum de décroissance , par e.. seules forces de la nature ; en d'autres .eimcs. quand elle est devenue un p.odu t invariable , inerte, froid , ainsi que l'appelle M. lliberi. L'observation apprer.d en effet, lo,.s les jours que plusieurs années après la disparition de la phlosose,

OPACITÉS DE LA COllNÉE-

In malière de l'opacité ue cesse pas de demeurer fous rinfluence du travail d'aljsorplion , et l'on est étonné du voir h la lun^ne des rayons de lumière péiiclrer des cornées naguère compléiemeiil opaques. « Chez les enfaniset les jeunes sujets, dit M. Mackenzie, on voit souvent disparaître dans le travail ualurti du développenuînt général , des taches très denses et très étendues qui seraient cntièremenl inelfaçabies dans l'âge adulte. » Un petit malade de le doeleiir Losaunier, que nous avons vu avec ce praticien, était, il y a deux ans, dans une cécité complèle par une affection de ce genre; aujourd'hui il voit à se conduire cl sa vue gagne, bien que lentement, tous les jours. La science possède une foule de ces cas où plusieurs années après une cécité absolue la cornée a commencé à s'éclaircir, soit à la suite d'une longue maladie constitutionnelle qui a obligé le patient à garder le lit et une dicte prolongée , soit en conséquence d'un manque d'aliments dans des circonslauces exceptionnelles, la santé étant resiée normale d'ailleurs ; et l'on n'ignore pas que chez certains moribonds, des opacités cornéales anciennes disparaissent complètement. Ces connaissances sont d'autant plus importantes que , dans le jeune âge surtout, il n'y a pas d'inconvénient à attendre longtemps, en continuant ou non l'usage des remèdes dynamiques appropriés, tandis qu'il y en aurait beaucoup de se trop bâter d'instrumenter. C'est déjà faire pressentir qu'indépendamment des complications organiques, que nous ne devons examiner ici, et qui peuvent souvent contre-indiqucr une opération quelconque sur l'opacilé, l'étal dynamique de celle-ci , son ancienneté, l'âge du patient méritent la plus sérieuse attention de la part du chirurgien. Il va sans dire, enfin, que toutes ces réflexions de possibilité de traitement mécanique supposent que les deux cornées à la fois sont complètement opaques, et la vue presque lolalemeni éteinte. On doit excepter néanmoins de celte règle générale les opacités qui, par leur nature et leur marche progressive, pourraient comprometlre la constitution entière de l'organe, telles sont les opacités hématosique el osléique ; là , une opération chirurgicale est indiquée avant que le mal ne soit arrivé à sa terminaison dernière, ainsi que nous venons de voir.

La méthode ancienne , remise à l'ordre du jour par M. Malgaigne, intéresse moins comme opération que comme remède. Nous ne pouvons, en rappelant sur elle l'attention des praticiens, que reproduire, quant à présent, les seules richesses que la science possède. 1er pait. « Dans une consultation pour un albugo considérable à laquelle je me suis trouvé^ on me proposa d'enlever une pellicule. M. Desaull s'y opposa, el ajouta que l'abrasion de la cornée était une mauvaise opération, qui donnait lieu à la protubérance de cette membrane et à une difformité plus grande que celle qu'on voulait éviter. Il avait raison : je pensais et je pense encore comme cet illustre praticien. Le 4 février 1782, mon père fut appelé pour assister à une opération de ce genre. La dame S... avait la cornée blanche dans la plus grande partie de son étendue. On enleva une ou deu.v lames de cette membrane , qui fut en outre scarifiée , ainsi que la conjonctive et l'intérieur des paupières. On donna plus de cent coups de bistouri, cl l'opération li-ès douloureuse dura plus d'un quan-d'heui'e. On fil une saignée du pied. Cet œil moins difforme fut dans un étal passable pendant huit ans , après lesquels la cornée s'éleva et des doideurs se déclarèrent. Elle devint si protubérante el l'œil si donloureux , qu'après plus d'un an de délai, la personne qui avait fait la première opération enleva , en juin 1 792 , sur la demande réitérée de la malade , par une incision circulaire, la cornée avec une portion de la sclérotique qui se trouva squirrheuse. La suppin-ation fut longtemps à s'établir. La malade a porté un œil d'émail.

Je lui donnai des soius neuf ans après pour une opUlhalmie à laulre œil. Elle énrouvail le plus grand regret d'avoir demandé qu'on lui ûl , en 1782, l'abras.on de la cornée^ (Deu.ours, Ou., c, ol.. 182, t. 2, p. 300). 2^ FuU. « Mlle de L est arrivée à Taris sur la fin de décembre 1 7C7 , ayant sur 1 œil droit une taie très' iar-e et fort épaisse qui rempôcl.ait d'apercevoir aucun objet. Elle a fait usace pendant janvier, février et mars, d'eau de Balaruc, moyen propre à atténuer et diviser celle partie lymphatique, qui, dans les ophlbalmies violentes, et surtout dans celles qui succèdent à la petite vérole, s'exlravasc dans les lames de la cornée. On crut aller plus vite en portant l'instrument dans lœil. Ce sont les effets de cette opération qu'il s'agit d'examiner. La malade a été opérée le U de ce mois, et l'opérateur ne s'est pas borné, comme on en était convenu, a détruire un vaisseau qui passait dans la cornée, et à égraligner Irès légèrement la superficie de la tache avec «n instrument fait en faucille et tranchant par son extrémité. La section du vaisseau, quoique superQue selon ma façon de. penser, ainsi que je l'avais déjà dit, ne pouvait cependant avoir d'autre inconvénient que celui d une douleur passagère, et l'opération d'égratigner la superficie de la tache en avai encore moins, et devait même Véclaircir quelquefois. Au lieu de ce a on a fait „n grand nombre de scarifications ; le but qu'on se proposait était d enlever une partie de la tache, de la diminuer d'autant, et de faire tomber le reste en .uppu- Lion. Le contraire est arrivé , car à la levée de l'appareil, la lache s e.sl trouvée plus blanche et aussi épaisse qu'elle l'était lorsque la malade est arrivée a Pans îes parties échancrées et qui avaient déjà repris leur iransparence na ...relie sont aussi opaques que le reste )> [IHd., ois. 183, p. 302). 3^ FaU. 8 Mme M.... d Elbeu venue à Paris pour me consulter, le 17 mai 1816, avait un albugo .ers iequ el l'iris était entraîné... On a essayé, en 1815, denlever un peu de la c.catricT pour en diminuer la difformité. Cela a mal réussi. I. y a depuis cet e epocjue. une protubérance légère qui menace d'augmenter, etc. » {Ihd. obs., 183, p. 3UJ, Ces faits sont sujets à discussion, nous le savons bien ; mais nous ne les donnons que comme documents dans la question.

Voici maintenant les observations contenues dans le travail cité de M. Hamillon. Dans la première, il s'agit d'un hotrime opère a la clinique de M. Rosas, à Vienne en 1833. On ne donne pas de détails sur rétat de ses veux ni des circonstances de l'opérafon ; on se conente seulement de dire que l'abrasion des couches de la cornée e exécutée jusqu'à une grande profondeur et que le résultat a et. favorable puisque la cicatrice consécutive était beaucoup rrjo.ns opaaue que fa portion enlevée et le n.alade voyait assez bien lorsqu .1 a StT la dinique; mais quelque temps après il est deventa aussi aveu- Tq! .up^^^^ par suite d'une ophthalmie intense qu il ava.t conf X au dehors. Dans la seconde, l'abrasion de la couche opaque a S exécut/e avec plus de bonheur, puisque le malade a parfaitement r coTvrf a vue, la plaie s'étant couverte d'une pellicule transparente Sx mois après les bienfaits de l'opération étaient encore dub,:;;::..:; qu'I a 'pu s'en assurer par l'examen d.t patien qui es^ revenu à l'hôpital pour se faire voir. Dans les deux ca on a cle grands soins pour modérer la réaction. M. Hamilton s'efforce a prc

OPACI'ÇÉS DE LA COUNÉE. -'l30

ciser les conditions dans lesquelles celte opération pe.il être tcntre ; il faut, dlt il, que la rétine, la pupille et la chambre antérieure soient à l'état normal et que le malade soit aveugle par simple opacité de la cornée. Avant M. Rosas, M. Gulz, professeur adjoint à la Clinique de Vienne, avait pratiqué la même opération en 1841 , et présenté le fait à la société médicale de Vienne ; il en a publié les détails dans \eAxterrciihische medeciniscJie toochenschrist, u° 24, juin 1842. Dans ce cas l'opération avait été suivie d'un plein succès. En voici les conditions.

Salomon Maschkowitz, Hongrois, lailleur, scrofuleux, a élé yUeint dans son pays d'ophlhalmie piirulenle, deux années auparavant, pour laquelle il était resté deii.-c mois à l'hôpital. Il en est sorti avcdgie , ou du moins ne pouvait-il qu'à peine distinguer le jour de la nuit. Consécutivement, l'œil gauche augmenta graduellement de volume, la cornée a bombé de plus en plus et la ccciié a persisté comme auparavant. Cet élal de clioses durait depuis huit mois lorsqu'un malin , en se réveillant, il a pu tout d'un coup distinguer les objets avec l'œil gauche, bien qu'il fut plus sensible et douloureux qu'à l'ordinaire. Le commémoratif et l'inspection oculaire oat conduit à la conséquence que l'ophlbalmie avait produit un siapbjlome sphérique dans cet œil. Ce staphylome continue sa marche progressive jusqu'à la rupture spontanée j la brèche de la cornée s'est cicatrisée , et, chose rare et heureuse , par un tissu transparent qui a permis à la lumière de passer et au malade de voir, malgré l'adhérence de l'iris à la cornée. Dans l'oeil droit la maladie avait suivi une marche différente ; les lames externes de la cornée avaient été plus ou moins enflammées, ulcérées el détruites; à leur place s'était déposé une matière blanche, opaque , blanchâtre et couvrant toute la cornée. Lorsque le malade est entré à la chnique il présentait encore des granulations à la conjonctive des deux paupières de chaque œil ; la cornée de droite était un peu aplatie mais totalement couverte par une cicatrice, le malade cependant pouvait, malgré cela, distinguer le jour de la nuit. D'après ces antécédents, on a dû présumer que l'ulcération ne devait pas s'étendre à une grande profondeur dans la substance de la membrane. On a donc pensé qu'on aur;iit pu ébarber cette portion superficielle de la cornée et arriver ainsi à une coiiche diaphane. Le patient a été d'abord traité pour ses granulations, puis M. Gulz a pratiqué l'opération, eh présence de M. Rosas, de la manière suivante : les instruments employés sont : un couteau n cataracte à double tranchant de Rosas , le couteau pyramidal de lieer, uue pciitè pince dentée et une paire de petits ciseaux. Les paupières du palient étant convenablement fixées par les doigts d'un aide, le couteau à double tranchant a été introduit entre les lames de la cornée, on suivant l'œil dans son mouvemènt. On a dû répéter délicatement la même opération, jusqu'à ce qu'on fut arrivé à une couche profonde et transparente, on a régularisé la plaie à l'aide de plusieurs ■ petits instruments; la chambre antérieure n'a point élé ouverte. L'exécution de cette opération a duré un quart d'heure. Aussitôt le patient a pu voir distinctement jusqu'à des nuances de couleur et des objets menus. Dans le pansement ou applique des bandelettes c<jllanles sur les paupières, afin d'empêcher les niou\ènients de l'œil ; puis des fomentations d'eau froide ou glacée; diauibie obscure; régime anliplilogisliiiue. Le malade a été laissé dans cet clôt pendant huit jours; alors on a débandé les yeux ; collyres résolutifs. Pendant les premières quatre semaines les choses ont paru bien aller; ensuite une ophlhalniie s'est déclarée.

qui s'est propagée de la cornée à l'iris; la lame de la cornée a été poussée en avant et elle a formé une kéralocèle volumineuse , à tel point qu'on craignait sa rupture; saignéès, sangsues, glace, calmants ont conjuré cet événement. Eu peu de jours la vision s'est rétablie à la grande joie du malade; cet état s'est amélioré par la suite, et les bienfaits de l'opération n'ont point été démentis par le temps; seulement le patient est resté myope ; il lui faut des lunettes et une lumière vive pour bien voir. A l'examen des parties excisées on a trouvé que la portion excisée était opaqtie, jusqu'au point où commençait une couche profonde, transparente; au dessous de la cicatrice la cornée continue à être transparente. L'opération a non seulement rendu la vue , mais aussi enlevé la difformité. L'auteur a donné le nom de kéreclomie à celte excision.

Le docteur Ilolscher a publié dans le Hannoversche annalen [Yoy. Ann. d'ocul., 3« suppl., p. 163), deux observations de leucomes intenses améliorés ou guéris à l'aide de moyens mécaniques. Dans l'une il s'agit d'une jeune dame qui avait été dans son enfance atteinte d'ophthalmie purulente ; elle avait l'œil gauche atrophié ; le droit offrait la cornée couverte d'un leucome, lequel ne laissait de libre qu'un très petit espace en dedans et en haut vers la circonférence; elle distinguait seulement la lumière des ténèbres. On a voulu lui pratiquer une pupille artificielle en lui enfonçant un petit couteau dans la partie leuconiateuse et diviser l'iris ; le résultat immédiat a paru peu satisfaisant, saignées répétées, eau froide, calomel. Le leucome s'est enflammé sur le point blessé, et au bout de quelques semaines il s'est éclairci aux alentours de la piqûre, à tel point que les rayons lumineux pouvaient passer et que la malade distinguait les gros objets et voyait à se conduire. Ces bienfaits ont persisté. On comprend ce résultat par le travail d'absorption déterminé par la phlogose aiguë; il est des altérations chroniques, qui, pour se résoudre, ont besoin de redevenir à l'état aigu. Ce fait confirme la pratique de Demours dont nous avons parlé. Dans l'autre observation il est question d'un jeune homme de quatorze ans affecté de leucome à l œil gauche par suite d'ophllialmie purulente dès l'enfance; il distinguait seulement le jour de la nuit. L'autre œil offrait de la tendance ati staphylome. L'auteur a pratiqué des scarifications interlamcllaires dans la substance leucomateuse ; il pénétra quatre fois, dans 1 intervalle de huit jours, dans la cornée, sans entrer dans la chambre antérieure, chaque incision fut faite dans un point différent et dans une direction oblique, à l'aide d'un couteau à cataracte, et il eut soin d'ac^randir chaque fois la plaie, en imprimant un mouvement de bascule à la pointe du couteau en le retirant. Les ^rcs pre.u.cres incisions ne produisirent aucune reaction; c est pourquoi M. Holscher instilla dans l'œil, après la quatrième quelques gouttes do teinture d'opium, et il répéta ensuite cette instillation trois fois par jom . Réaction inilammatoire intense; antipl.logistiques ; après un certain

temps la cornée a corameticé à s'cclaicir, on a continué les instillations de teinture d'opium; le patient distinguait au bout de quelque temps les objets volumineux et pouvait, par conséquent, voir assez pour se conduire. Il faut remarquer que cette opération n'est permise que dans les taches anciennes et indurées.

M. Mackenzie avait écrit les paroles suivantes au sujet de ces sortes d'opérations : « On peut certainement, dit-il, considérer comme généralement impraticable loule tentative pour opérer les taches de la cornée, excepté lorsque l'opacité est simplement une croûte d'oxide ou de carbonate de plomb déposée à la surface d'un ulcère de la cornée, par suite de l'emploi d'une solution d'acétate de plomb comme co1I)tc. Quelquefois cette croûte resie après que l'ulcère est cicatrisé, et j'ai réussi plus d'une fois à l'emporter avec l'extrémité aiguë d'une sonde cannelée; la cornée n'élail que nébuleuse au-dessous, et susceptible de s'éclaircir complètement par l'application continue du vin d'opium, »