CHAPITRE xvnr

Les tumeurs de la cornée peuvent être divisées en deux catégories, les unes comprennent les lumeurs inflammatoires (nous en avons déjà parlé) , les autres les dégénérescences propres de cette membrane qu'on désigne sous le nom de staphylome ; d'autres se rapportent aux végétations accidentelles, ou tumeurs parasites, qui s'engendrent sur la cornée et qu'on connaît sous les noms de kystes, de fongus, de carcinome, etc.

Art. I". — Staphvlome opaqde de la cobnée.

Le staphylome peut être de'flni, une tumeur formée par le bombement idiopathique de la substance de la cornée, de la sclérotique, ou de l'une et l'autre de ces membranes à la fois, avec ou sans perte totale de la vision. Le mot idiopathique indique ici que la tumeur dépend d'une sorte d'hypertrophie de la membrane où elle naît, et non d'une simple distension par excès de liquides intérieurs, comme dans l'hydrophlbalmie par exemple. Il est bon de dire néanmoins qu'à une certaine époque de son développement, le staphylome s'accroît plutôt par distension passive que par végétation idiopathique. L'existence d'an staphylome suppose, par conséquent, une maladie préalable de la membrane qui le supporte. Cette maladie est ordinairement de nature inflammatoire ; aussi ne voit-on le staphylome qu'à la suite d'oplithalmies graves , de kératites chroniques, etc. La définition qui pre'cède ne permettra pas de confondre le staphylome avec l'exophthalmie, ni avec l'hydropisie oculaire, le leucome, la procidence irienne. Une légère réflexion suffit en effet pour faire comprendre que dan§ ces maladies la tumeur, ou elle ne dépend pas essentiellement de la cornée, ou elle n'en est pas une; un leucome, par exemple, ne peut être caractérisé pour une tumeur, à moins que la cornée Tie se ramollisse et qu'elle ne bombe. Le mot staphylome est tiré du grec stajile, qui signifie raisin , parce qu'en effet la tumeur ressemble quelquefois à un grain de raisin noir. Lorsque plusieurs de ces tuemurs existent sur un même œil, de manière à imiter jusqu'à un certain point une petite grappe de raisin , le mal a pris le nom de staphijloma racemosum. Tous les auteurs, au reste, n'emploient pas dans le même sens le mot staphylome ; il en est (Boyer, VVelier, Middlemore, etc.) qui décrivent aussi la procidence irienne sous la même dénomination. C'est entièrement arbitraire, pourvu qu'on s'entende. Je crois pourtant plus convcnftblé

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de ne pas y comprendre les déplacements de l'iris. Quelques auteurs distin{îuent le staphylome proprement dit de la dilatation staphylomateuse. Celte dernière est toujours une affection symptomatique, comme dans l'hydrophthalmie, par exemple. Il ne sera ici question que du staphylome opaque de la cornée.

§ I«^ Variétés. 1» Considéré sons le rapport de son étendue, le staphylome opaque de la cornée est total , ou partiel, selon que tout le disque cornéal, ou une portion seulement de son étendue, est compris dans la maladie. Le staphylome partiel peut être unique ou multiple. Il est des cas où le staphylome partiel n'est pas plus gros que la tête d'une épingle; alors il peut en exister plusieurs sur une même cornée ; ils constituent le slaphyloma racemosum. Les staphylomes multiples existent le plus souvent d'une manière isolée; dans quelques circonstances néanmoins, on en rencontre un ou plusieurs plus ou moins petits, entés sur un gros staphylome ; cela a lieu dans les cas où la substance de la tumeur est amincie ou ramollie siar quelques points isolés ; ces points forment autant de petites proéminences distinctes, et donnent à la maladie une forme tuberculeuse, analogue à celle de certaines pommes de terre. Cette variété a ete appele^e staphylome composé, pour le distinguer du complique dont nous parlerons tout à l'heure. L'étendue du staphylome total peut être énorme, on en cite des exemples du volume du poing (Mauchartl Burgmann (De singulari iunicarum utriusque oculi expansione Rostochu,m9] a donné la figure d'un malfaiteur dont les cornées staphylomateuses descendaient jusques aux joues, et arrivaient au niveau de la bouche. Ordinairement cependant le volume du staphylome total se tient entre les limites d'une petite cerise etune prune. Le sphérique peut toujours atteindre une grosseur beaucoup plus considérable que le conique. Le staphylome partiel , s'il est unique, occupe plus volontiers l'hémisphère inférieur; d peut cependant se montrer sur tous les points du disque corneal. Il va sans dire enfin que la maladie dont il s'agit peut être uni-ucula.re ou bi-oculaire.-2o Sous le point de vue de sa figure, il est sphérique ou conique. Le staphylome sphérique, s'il comprend toute la cornée, a la forme d'un dé à coudre. S'il est partiel, il ressemble a un erain de chénevis ou de raisin noir. Le conique, s'il interesse tout le disque, offre une forme très prononcée ; il n'en est pas de même s'il es partiel. En général , le sommet en est émoussé comme ce ui l'un pain de sucre. On comprend aisément que de petits slaphylo- Les sphériques peuvent s'établir .ur divers points de la surface d'un sfaphylome conique. - 3» Sous le rapport de sa co^urj. staphylome opaque de la cornée présente aussi quelques d.ffciences dignes d'intérêt. Le plus souvent il est noirâtre comme du raisin , ou bien grisâtre ; quelquefois verdàtre ou bien rougeâtre; dans quel-

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ques cas, d'un blanc presque éburné. Ces différences dépendent de l'ëtat de l'iris qui est collé derrière la cornée; et en outre de la matière plastique sécrétée entre les mailles de cette membrane, et, à sa surface dans le tissu cellulaire sous-conjonctival , et enfin des vaisseaux plus ou moins dilatés qui régnent dans ces parties. — 4° Sons le rapport enfin de ses complications, la tumeur en rpiestion offre une foule de variations importantes que nous passerons bientôt en revue.

§ 11. Anatomie pathologique. Les lésions malérielles du staphylome opaque varient nécessaiiemeut selon son volume, sa-forme et ses complications. — A. Conjonctive. Si la mmeur est volumineuse et (luo son sommet dépasse l'enceinte palpcbrale , la conjonctive qui la couvre est le plus souvent ulcérée, quelquefois aussi fongueuse. Hors ce cas, cette membrane n'est ordinairement qu'engorgée, épaissie, indurée, vascularisée. Elle s'offie souvent sous la forme de pannus ou avec des arborisations vasculaires abondantes à sa surface. Son tissu cellulaire est épaissi, inûltré de lymphe plastique organisée ; de là résulte que la conjonctive paraît parfois couverte de plaques et comme parcheminée; cela dépend de l'état du tissu sous-muqueux dont l'épaississement imite, dans quelques cas, le cartilage. Si l'on suit les différentes altérations que subit la conjonctive cornéale depuis le début du staphylome jusqu'à sa terminaison, l'on verra qu'elle est d'abord engorgée, ramollie et opaque (kéralo-malacie) ; ensuite épaissie, calleuse, parcheminée, couverte de plaques et d'arborisations vasculaires et reste dans cet élat tant que le sommet de la tumeur ne dépasse pas l'enceinte palpébrale. La ténacité que la conjonctive acquiert par suite de ces changements est tellement grande, qu'elle résiste seule pendant longtemps à la rupUn-e du staphylome , alors que la cornée sous-jacente est déjà érosée, perforée ou crevassée. C'est ainsi que les petits staphyloraes entés sur les gros se forment assez souvent. Quant à la conjonctive sclérotidale , je mécontenterai de dire qu'elle est plus ou moins altérée, comme dans la plupart des affections chroniques de l'oeil. — B. Cornée, La maladie ayant son point de départ, son siège principal dans la cornée, on conçoit aisément que cette membrane doit offrir des altérations plus ou moins marquées ; ces altérations varient selon la période de la tumeur. Dans le début, la cornée est toujours à l'état malackjue, boursouUée et plus ou moins opaque sur le point où elle commence à faire saillie. Chez les enfants surtout, cet état est très prononcé à cause de la spongiositc nalui'elie de la membrane. Nous avons vu, en parlant de la kératite chronique, (pie la cornée devenait (pielquefois semi-pullacée ou analogue à du carton mouillé. Plus lard , elle paraît opaque , se durcit et s'amincit d'autant plus que le siaphylome prend du volume ; de sorte qu'elle finit à la longue par s'érailler et s'ouvrir sous la conjonclive. Elle est presque toujours mince et dure dans les gros slaphylomes. Celle règle néanmrjins offre des exceptions; on voit souvent en effet des slaphylomes coniciues anciens fort voluraineu.\ dans lesquels la cornée est convertie en une masse épaisse , opaque et solide, par un véritable travail hypertrophique (Middiemore). Si la lumein-, bien que volumineuse, est récente, la cornée est mollasse et épaisse; tel était son élal chez un jeune homme que j'ai vu opérer par Dupuyiren , chez un autre dont j'ai fait connaître les Acààn& la Lancette , et chez un troisième que j'ai opéré en présence de M. le docteur Vigreux. On conçoit, en outre, que si le staphylome n'est que parliel, le

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rqsie de la cpcnée peut cire sain, et qu'en cas que le slaphyloinc soil toial, le disque coinçai peut présenter des variations d'épaisseur dans différents points de son étendue. Uichter avait prétendu que la cornée était eonstaninient Lyperironliice h taules les époques de la tumeur, et que le stapiiylomc, par conséquent , était loujours solide. Suarpa a dcmonirc l'exagération de celle opinion. Disons cependant, en terminant sur ce point, qu'il résulte d'observations plus étendues que la cornée peut être épaissie ou amincie plusieurs fois durant la marche du staphylome, selon qu'elle est plus ou moins ennaramée par les différentes circonstances de la masse morbide. Je ne parle point ici de l'état de la sclérotique; je me contenterai seulement de dire qn'd est rare qu'elle ne soit pas comprise dans le mal , si la tumeur a déj.^ acquis un grand volume. - G. Iris. Celte membrane adhère généralement à la face postérieure de la cornée Tsynéchie antérieure), surtout si le staphylome existe chez un enfant. A cet âge, la cornée est si epa.sse, et la chambre antérieure si petite, qu'au moindre gonflement l'iris se trouve en contact avec la cornée; mais celte condition n'est pas indispensable pour la formation de la tumeur. Il est vrai de dire que, du moment que la cornée est ene.vee par le ramollissement et qu'elle cède à l'impulsion des humeurs que les m.iscles de l'œil compriment, l'iris doit lui-même suivre la même impulsion et s'appliquer sur la face postérieure de la cornée; mais, je le répèle, le staphylome peut exister sans cette condition, surtout dans le début. L'adhérence de lins a la cornée est partielle ou totale, selon que le staphylome occupe lui-même la totalité ou une partie de la cornée. Celle adhérence arrive d'autant plus facilement eue la séreuse antérieure de l'iris se met en contact avec la séreuse postérieure de la cornée, et que ces parties se trouvent constamment saisies d'mflammat.on. C'est même à celle circonstance, c'est-à-dire à l'iritis , qu'est due , ainsi que nous l'avons déjà dit, la couleur noirâtre , verdàtre , jaunâtre on grisâtre du staphylome L'iris fait, le plus souvent, tellement corps avec la cornée, que sa séparation sans déchirure est impossible; sa substance est d'ailleurs épaissie par le travail inflammatoire, et la pupille complètement détruite par suite de ces conditions. Le diaphragme irien étant obligé de suivre l'expansion toujours progressive de la cornée hnll par se déchirer dans une direction rayonnante , et ne se piesente a la dissection que par lambeaux plus ou moins irrégulicrs. Dans le staphylome partiel, la tolalilc d.i bord de la pupille adhère quelquefois a la portion opaque et proéminente de la cornée, et le malade ne peut recouvrer plus ou moins la vue que par la formation d'une pupille artificielle latérale. Cependan. .1 arme quelquefois qu'un staphylome partiel , occupant le centre de la cornée et in.e- Lant tout le bord de la pupille, se contracte avec le temps a un tel point que l'iris se rompt en un ou plusieurs points ou est arrache de la choroïde, de sor e qu'il se forme une ou plusieurs fausses pupilles à travers lesquelles le malade reçoit un peu de lumière (Mackcnzie). Le staphylome spherique enl.erement négligé, atteint quelquefois un volume prodigieux, et envahit la sclérotique et la ch roid aussi bien que la cornée et l'iris. Le fluide aqueux accumule derrière •iris et la cornée, repousse en arrière le cristallin et l'humeur vitrée, et s insinue entre cette dernière et la choroïde. Alors tout l'œjl subit une S-^^ d.stens^ et la sclérotique étant très amincie, laisse voir la choro.de au travers de son ussu, de sorte que l'œil prend une couleur bleu-foncé {Ibtd).

La clLbre antérieure se trouve , par conséquent , détruite en tôt 1 u n partie par suite des dispositions précédentes. La chambre postérieure 1 es. g c ment, si le staphylome est conique; elle est élargie au con.raire si la tumeur a

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une forme sphcriqiie. Je m'explique. Si, dans son commencement, le stapliylomc n'a pas élé piéccdé de plilogoses inira-oculaiies très élendues, la face postérieure de l'iris et la capsule cristalline ont pu être mcnagôes cl conserver leurs rapports naturels; la face anicricure de l'iris , en s'adaplant à la face postérieure delà cornée, élargit l'espace irio-crislallinien ou la capacité delà chambre postérieure. De là résulte que la chambre antérieure oblitérée est remplacée par la postérieure exagérée. La sécrétion de l'humeur aqueuse, qui a lieu continuellement dans cette dernière, éloigne de plus en plus l'iris du cristallin, et le siapliylome doit nécessairement prendre la forme sphérique. On conçoit en effet que l'iris étant également poussé dans toute son étendue, la cornée qui est devant lui doit suivre cette impulsion à tergo. Si, au contraire, la phlegmasie préparatoire du slaphylome atteint les tissus profonds , l'iris peut adhérer à la crislalloïde (synéchie postérieure) ; ces deux corps s'approchent ensemble de la cornée , font amalgame avec elle, et les deux chambres se trouvent oblitérées. Dans ce c^s, le st^phylqme affecte toujours la forme conique cl n'atteint jamais un volume aussi popsidérable que le sphérique. On en conçoit la raison, si l'on réfléchit que la force impulsive vient ici de la troisième chambre (corps vitré), et porte sur le cristallin qui s'avance comme une sorte de coin contre le centre de l'iris et de la cornée, elle force cette dernière à proéminer sous forme dé cône. Des exceptions néanmoins existent à celte règle: tout slaphylome conicjue n'étant pas accompagné de la doublé synéchie dont nous venons de parler. « Dans 1c staphylome sphérique, la chambre antérieure est annihilée , la chambre postérieure existe encore 5 le crislalliu est en général transparent, et l'humeur vitrée saine. Dans le slaphylome conique, les deux chambres sont effacées; le cristallin est opaque, ou bien il a été éliminé à travers la cornée , et très souvent l'humeur vitrée est dissoute. L'effacement des deux chambres empêchant entièrement la sécrétion de l'iiunieur aqueuse , on comprend pourquoi le stajihylome conique n'atteint jamais le volume considérable auquel parvient fréquemment le slaphylome sphérique. Dans ce dernier, la chambre postérieure persiste, la portion de l'organe sécréteur de l'humeur aqueuse qui est logée dans sa cavité continue sa fonction, et l'accumulai ion de ce liquide force l'iris et la pseudo -cornée à se distendre constamment en formant une tumeur à parois de pjus en plus amincies ; taudis que lorsque les deux çiiambres sopl phlitérées comme dans le slaplî^lome conique, il n'y a plus d'humeur aqueuse de sccrélée, et ce slaphylome une fois formé, conserve à peu près le même volume. Un autre fait qui se trouve expliqué par l'anatomie pathologique dii slaphylome c'est la rareté de la forme conique, en comparaison de l'autre. Les cas dans lesquels l'inflammation exerce une influence assez profonde pour oblitérer les deitx chambres doivent évidemment être moins fréquents que ceux où la chambre antérieure seule est affectée » (Mackcnzie). — D. Corps vilré. Il est rare que ce corps ne soit plus ou moins altéré, surloul si le staphylome est volumineux. Il est tantôt atrophié , tantôt à l'étal hydropique. Dans le stajihylome sphérique, la quantiic excessive d'humeur aqueuse sécrétée dans la chambre moyenne (iriocristalline) comprime l'éponge hyaloïdiennc et ralrophic. Dans l'auirc espèce, lu contraire a lieu, c'est-à-dire que le corps vitré s'hypcrlrophie et devient comme liydropique. On peut avancer d'uue manière générale que le volume du staphylome est en raison de l'hypertrophie de la cornée et de la quantité de l'iiumear retro-iriennc. Tout cela, d'ailleurs, est subordonné au degré et à la durée de l'inflammation préalable. J'en dirai autant de l'état de li' i'éline ei do la choroïde qui sont plus ou moins altéréès. En général , il est rare que la léline ûc soit.

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paralysée, pur iieu que le slaphylomc ait acquis un cerlain volume. .< Uoe circonstance relalive au staphylome sphérique qui mérite alleulion, c'est que quaud la tumeur atteint un yranJ volume, l'iris n'élant pas susceptible de se distendre et ayant un tissu beaucoup plus fragile, se sépare de la choroïde et est déchiré en lambeaux, de sorte que si l'on examine la surface interne de celte espèce de staphylome, après la mort ou après qu'il a été enlevé par une opération, on trouve l'iris adhérent à la pseudo-cornée rompu et réticulé, tandis que la surface interne d'un staphylome qui n'a pas atteint un grand volume offre l'iris entier. Quelquefois le staphylome sphérique s'accroissanl très lentement en même temps que les lambeaux d'iris attachés à sa surface interne sont déchirés et absorbés, et le malade distingue mieux la lumière et l'obscurité, et les objets lumineux, comme le feu ou une bougie allumée » ( Mackenzie ).

<Sni. Caractères. Une distinction pratique, importante, que nous avons établie à propos de l'hydrophthalmie , doit être appliquée également au staphylome ; c'est celle des périodes dans la marche de la tumeur. On conçoit que tant que le mal n'est qu'à la première période, savoir : enfermé dans l'enceinte palpébrale, il peut n'offrir que des symptômes légers ou tolérables ; mais du moment qu'il passe à la seconde , c'est-à-dire que les paupières ne peuvent plus le couvrir complètement , une autre série de phénomènes se déclare dont la gravité devient menaçante.

Première période. Le début du staphylome opaque est toujours précédé d'ophthalmies plus ou moins graves : la cornée s'obscurcit , s'épaissit, se ramollit, contracte des adhérences avec l'iris, puis elle commence à bomber. A cette époque la vision est plus ou moins troublée et le malade se plaint d'un sentiment de plénitude et de distension à l'œil. Quelquefois il y a photophobie. Ces symptômes sont progressifs : le trouble visuel augmente , la tumeur se prononce de plus en plus et le sentiment de distension se convertit en une douleur incommode et irradiative au front, à la tempe et à toute la moitié correspondante de la tête. On conçoit cependant que la cécité peut n'être qu'incomplète si le staphylome ne comprend qu'une partie de la cornée. A ces premiers caractères s'enjoignent d'autres dépendants de quelques phlogoses concomitantes soit des autres tissus de l'œil, soit des paupières. Tant que la tumeur n a que le volume d'une noisette environ, les choses restent dans 1 état précédent et le mal est supportable, s'tl ne s'est formé que lentement. Il peut même persister des années entières sans gêner autrement que comme difformité ; mais il en est autrement lorsqu'il se forme rapidement, comme on l'observe à la suite des ophthahnies purulentes. Des douleurs atroces accompagnent alors la première

période de la maladie.

Deuxième période. Du moment que le staphylome franchit 1 en- . ceinte palpébrale, un autre train de symptômes a heu j sa partie sail-

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lante, irritée par le contact continu de l'air, se dessèche, s'enllamme, s'ulcère, donne un écoulement sanieux, détermine des douleurs lancinantes, de l'insomnie et de la fiè\'re. La paupière inférieure se renverse, les larmes coulent sur la joue et la difrormite devient énorme. Il commence alors une nouvelle série de phénomènes locaux et constitutionnels, dont la gravité peut devenir extrême. Tous ces phénomènes ont pour point de départ la douleur irradiative qui occasionne l'insomnie et une fièvx'e consomptive : ils se compliquent quelquefois de dégénérescence cancéreuse. La marche de la maladie est fort variable. Dans l'espace d'une à deux semaines , le staphylome est déjà déclaré et mûri quelquefois à la suite de certaines conjonctivites purulentes. Le plus souvent cependant, des mois et même des années se passent avant que la tumeur ne se prononce d'une manière complète , et surtout qu'elle ne passe à la seconde période ; il arrive même très fréquemment qu'après avoir acquis un certain développement, elle reste stationnaire et se durcit sans franchir la capacité des paupières. Une circonstance importante dans l'histoire pathologique du staphylome, c'est que le mal passe quelquefois d'un œil à l'autre par simple irritation sympathique : Wardrop rapporte un exemple remarquable de ce cas.

Terminaisons. 1° /nf^wmh'on. Le travail inflammatoire qui existe dans l'œil staphylomateux acquiert le caractère d'épiphlofjose , la lymphe plastique qu'il sécrète s'organise, la tumeur se durcit, cesse de faire des progrès, et elle ne nuit plus que comme difformité. On rencontre presque tous les jours des staphylomes terminés de la sorte chez des sujets adultes qui portent impunément la tumeur dès l'enfance. On a cependant toujours à craindre que le travail phlogistique ne se rallume à la moindre occasion et que la tumeur ne fasse des progrès ; — 2° Rupture et atrophie. Une terminaison plus heureuse encore, mais malheureusement assez rare, est celle-ci : la tumeur se rompt sur le point le plus saillant et donne issue à tout le contenu de l'œil; la coque étant vidée s'affaisse, s'enflamme, suppure, se ratatine et se convertit en un bouton blanc, mobile dans l'orbite, et sur lequel on peut souvent appliquer uti œil artificiel. C'est là, comme on le voit , une sorte de guérison que la nature opère. « Un œil atteint de staphylome tend à devenir gangréneux s'il est pris d'une inflammation catarrhaie, et la tumeur à tomber sous forme d'escharre. Il convient donc d'enlever aussi promptement que possible tout staphylome total considérable » (Mackcnzie); — 3° Ulcération. Fistule. Si le mal passe à la seconde période, il s'ulcère, avons nous dit. Il devient aussi fistuleux quelquefois , c'est lorsque la tumeur crève sur un point, et que l'ouverture n'offre pas les conditions convenables pour l'évacuation des humeurs. Cette ouverture se couvre d'une croûte, se ferme et se rouvre à différentes

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époques comme les fistules des autres régions du corps. Wardrop cite, d'après ïhomson, plusieurs exemples de ce cas; — 4" Sarcosités. Dans d'autres circonstances, le mal dégénère, change de nature, comme on dit; il se convertit en une masse charnue j des végétations fongueuses se forment à sa surface, et si on ne se hâte pas à enlever toute la masse , il est probable qu'elle prend la marche du cancer, et se termine plus ou moins promptement par la mort. Ajoutons que dans sa marche le staphylome est souvent sujet à des congestions intercurrentes, plus ou moins graves, qui réagissent parfois sur l'œil sain et finissent souvent par compromettre son existence. «Le mal, dit Sanson, continue souvent de s'accroître lentement, et quelquefois il finit par acquérir un volume tel, qu'il renverse en dehors la paupière inférieure. Très souvent sans même acquérir un volume considérable , il s'irrite parle frottement des paupières et s'enflamme de temps à autre d'une manière plus ou moins vive. Dans quelques cas la tumeur se perfore, laisse évacuer l'humeur aqueuse, s'affaise pour un temps et reparaît ensuite. Parfois l'inflammation , après s'être assoupie et réveillée à plusieurs reprises, finit par envahir les parties profondes de l'œil , et par en déterminer la fonte purulente ; enfin il n'est pas très rare de voir la tumeur dégénérer en nn véritable cancer. » [Dict. en 15 vol.).

§1V. Etiologie — h.. Prédisposante. Tout ce qui affaiblit le ressort naturel de la cornée prédispose au staphylome. Les enfants y sont plus sujets que les adultes , à cause de leur prédisposition plus grande aux kératites. « La cornée des enfants dans son état naturel, est, dit Samuel Cooper, au moins deux fois aussi épaisse et plus pulpeuse que celle des adultes, et en conséquence la chambre antérieure de l'humeur aqueuse dans le premier est si étroite, comparativement à ce qu'elle est chez l'adulte, que chez les enfants qui sont encore à la mamelle, la cornée peut être considérée comme étant en contact avec l'iris. » Aussi pourrait-on dire jusqu'à un certain point que le staphylome est une maladie de l'enfance. — B. Occasionelle. Les phlogoses oculaires, en particulier les kératites aiguës et chroniques, entrent en première ligne. Viennent ensuite l'onyx , les blessures, les ulcères, les fistules de la cornée qu'on peut aussi en dernière analyse ranger au nombre des kératites. Cette dernière classe de causes donne plus volontiers lieu au staphylome conique qu'au sphérique. H résulte des faits que j'ai pu recueillir que la cause occasionelle la plus fréquente du staphylome , c'est une contusion (coup de fouet, d'ongle, de pierre, etc., sur la cornéé ). Nous avons cité un cas où la tumeur avait succédé à l'ablation d une couche de la cornée. Les maladies éruptives aiguës chez les enfants, Y donnent souvent naissance; mais c'est toujours par suite d une kératite avec ou sans onyx. Il en est de même du staphylome qui a heu

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chez quelques sujets atteints de sypliilis constitutionnelle. C'est donc à la kératite avec ramollissement qu'on doit rapporter toutes les causes occasionelles du staphjlome; niais il en est une autre qui n'a point été mentionnée par les ophthalmologues , c'est une sorte de Jiérato-malacie sans inflammation , qui se rattache à certaines maladies organiques du cerveau. On en voit un exemple dans la Gaz. Méd., -1837, p. 421, sous le titre à'olorrhée cérébrale. — C, Prochaine. La véritable cause prochaine ou déterminante du staphylome, c'est l'action compressive des muscles droits de l'œil, jointe ou non à un excès d'humeur aqueuse dans la chambre postérieure. On voit bien par les considérations précédentes que je regarde l'affaiblissement de la ténacité de la cornée, ou la kérato-malaeie comme une condition essentielle pour la formation du staphylome et nullement l'adhérence de l'iris à la cornée, ainsi que Beer le suppose. Cette dernière circonstance effectivement peut exister sans que l'œil soit staphylomateux; et vice versa, on observe des staphylomes par simple hypertrophie morbide de la cornée, sans synéchie antérieure, surtout dans le début.

§ V. Pronostic. Toujours grave; quelquefois très grave. Bien que le staphylome sphérique soit d'abord extrêmement épais et i^aboteux au point de résister à l'action du bistouri , il n'est pas rare qu'avec le temps, par suite de la distension et de l'absorption interstitielle, il devienne assez mince et transparent pour que le malade puisse distinguer un certain nombre d'objets autour de lui , et conçoive l'espoir de recouvrer complètement la vue par une opération. Cet aspect est toujours l'avant-coureur de la rupture du staphylome qui est suivie de l'affaissement et de la disparition de la tumeur pour un ou deux jours. Jamais le staphylome conique ne subit cette distention et cet amincissement suivi de rupture (Mackenzie).

§ YI. Traitement. Quelle que soit l'espèce du staphylome , il y a urgence de l'attaquer, non seulement pour prévenir ses dégénérescences, mais encore, et surtout, pour préserver l'autre œil du même sort. Nous venons de voir en effet que les congestions répé-r tées de l'organe staphylomateux retentissaient souvent sur l'œil sain et compromettaient l'existence de ce dernier.

A. Résolutif. Pour peu que l'œil soit enflamme', que le malade y e'prouve des douleurs, on conçoit, qu'une médication antipblogistique devient indispensable comme moyen préparatoire. C'est dpnc par les saignées générales et locales, les cataplasmes émollients, les frictions péri-orbilaires de pommade mercurielle, les collyres de nitrate d'argent ou autres, que le traitement du staphylome doit souvent commencei». On simplilie de la sorte la maladie, et l'on se règle différemment ensuite selon les conditions do la tumeur.

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1" Compression. Si le mal est récent, peu prononcé, que la structure de la cornée n'est pas encore complètement ruinée, on peut essayer la compression (Ware, Woolhouse, Mirauld). On se sert pour cela d'une lame métallique qu'on applique sur la tumeur ; ou , mieux encore, d'une pyramide de compresses qu'on pose sur les paupières fermées et qu'on assnjétit à l'aide d'une bande, de manière à agir sur le sommet de la tumeur. On se propose par ce moyen de s'opposer mécaniquement au développement de la cornée, de provoquer l'absorption d'une partie des humeurs de l'œil et d'obtenir une sorte de terminaison par induration. Ce traitement convient surtout dans le staphylome partiel récent, il n'empêche pas, bien entendu, de mettre en même temps en usage la médication propre à la kératite chronique. La compression convient d'autant mieux dans cette circonstance qu'elle peut être regardée comme im remède antiphlogistique. A ce titre, elle peut être également appliquée dans le staphylome total de date récente. Lorsqu'elle réussit, celte méthode laisse sans doute une difformité plus ou moins choquante, l'opacité de la portion staphylomateuse de la cornée avec ou sans synéchie antérieure, mais la vision n'est pas toujours détruite , le malade peut continuer à voir tant bien que mal du côté sain de la cornée. L'état de l'organe laisse d'ailleurs la ressource d'une pupille artificielle ; — 2° Ulcération artificielle. Partant de l'idée que le staphylome n'était qu'une sorte d'hypertrophie spongieuse de la cornée , Richter, ou plutôt Gùnz cité par Richter (Dm. de staphylomate ) , avait pensé qu'un cautère appliqué à la partie inférieure de la tumeur pourrait en opérer le dégorgement. Il a , dans ce but, pratiqué une petite escharre dans cette partie à l'aide de la pierre infernale ou du beurre d'antimoine, et il assure en avoir obtenu la guénson en peu de jours. L'ulcération qui restait à la chute de l'escharre était renouvelée par d'autres applications du caustique. Scarpa s'etonne de ces assertions de Richter : « 11 m'est arrivé plusieurs fois, d.t-il , d'appliquer la méthode de Richter au traitement du staphylome récent chez les enfants; je comptais avec une sorte de confiance sur la réussite de cette opération dont les principes me paraissaient déduits dune connaissance approfondie de la nature du staphy ome ; d'ailleurs, je craignais peu de m'égarer sur les traces d un chirurgien des plus illustres; néanmoins je ne suis jamais parvenu, et la vérité m'impose le triste devoir d'en faire l'aveu ; je ne suis, dis-je , jamais parvenu à obtenir aucun résultai comparable au succès que rapporte Richter. » H est probable qu'en appliquant plusieurs fois e caustiaue sur la cornée, Richter finissait par percer cette membran 'et par vider le contenu de la tumeur, fcht- produisait par le caustique, ce que la nature fait quelquefois éUc-meme, pour ^o^r^guérisl du staphylome. Notez effectivement les paroles

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de Richter reproduites par Scarpa : Ter repelita operatîone, quarto scilicet, septimo et decimo die, ne vestigmm quidem morhi die decimo quarto supererat [Obs. chir. fasci. 11 ). Ainsi, trois cautérisations dans l'espace de dix jours, et le quatorzième jour la tumeur avait complètement disparu. A moins de nier la véracité des paroles de Richler, je ne pense pas qu'on puisse comprendre autrement cette guérison, qu'en admettant que la cautérisation était poussée jusqu'à la perforation. La cautérisation perforante est effectivement un bon moyen de guérir, soit temporairement, soit radicalement, le staphylome volumineux. Ce moyen a été mis dernièrement en usage en Angleterre avec un succès remarquable. «J'ai, dit l'auteur, pris un morceau de pierre infernale {lunar caustic) que j'ai disposé en pointe fine. J'ai fait soulever la paupière par un aide et j'ai porté le caustique à la partie la plus saillante et mince du staphylome qui était conique, je l'ai laissé appliqué pendant plus d'une minute et j'ai lavé ensuite avec un jet d'eau, avant de fermer les paupières. Le lendemain, j'ai répété la même cautérisation , et en peu d'heures une petite escharre s'est formée ; à sa chute l'humeur aqueuse a coulé. L'ouverture est restée béante pendant plusieurs jours, ensuite une sorte de bouchon de lymphe l'a fermée, et a empêché l'écoulement de l'humeur aqueuse ; je l'ai débouchée à l'aide d'une sonde mousse, et l'écoulement a continué pendant plusieurs semaines. L'œil et la tumeur sont devenus de plus en plus flasques, enfin la coque oculaire s'est affaissée , et le staphylome a guéri comme s'il eût été traité par l'excision de la cornée. Dans deux autres cas que j'ai traités de la même manière, je n'ai pas été aussi heureux : la guérison n'a point été durable, et j'ai été obligé d'en venir à l'excision » ( Middlemore, t. I , p. 519). M. Guthrie pense que le traitement du staphylome par le caustique n'est applicable que chez les adultes, dont la cornée est mince et la sclérotique en partie ou tout à fait saine. Il faut employer l'instrument tranchant, dit-il, chez les jeunes et les vieux sujets quand le staphylome est évidem- ^ ment épais et dur, et la partie antérieure de l'œil plus ou moins variqueuse [Opération surgery of thc eye, p. 174). M. Mackenzie recommande cette méthode, surtout pour le staphylome partiel. «Lorsqu'un staphylome partiel est, dit-il, très dense et blanc, rien ne peut le diminuer. Ce n'est que par un travail inflammatoire graduel, modéré et répété, que l'on peut obtenir une amélioration dans les autres cas de staphylome partiel, sans compromettre la forme générale de l'œil cl ce qui reste de vision. On doit exciter l'inflammation par l'usage prudent des eschari'otiques, continués jusqu'à ce que la partie de la cornée qui adhère à l'iris soit arrivée à un degré de contraction et de force de cohésion tel, qu'elle puisse résister à •a pression de l'humeur aqueuse. Le muriate d'antimoine, commu-

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niùriémorit appelé /;wm d'antimoine, était l'escharrotiquele plus fréquemment employé dans ce but. Les paupières étant tenues large- Siènt écartées, on touchait le sommet du staphylome avec l'extrémité d'un pinceau de poils de chameau préalablement trempé dans la préparation caustique, jusqu'à ce qu'une petite escharre blanche soit formée. Avant de laisser les paupières se fermer, on lavait la surface du staphylome au moyen d'un pinceau de poils de chameau imbibé de lait. Il est probable qu'on réussirait mieux en touchant lo sommet du staphylome avec un morceau de potasse caustique bu de nitrate d'argent taillé en pointe, après y avoir fait une ponction au moyen d'une aiguille à cataracte. On ne doit renouveler l'application du caustique que quand l'escharre s'est séparée, et que l'inflainmation produite par la précédente cautérisation s'est dissipée » M . Pétrequin a insisté sur cette méthode, il pratique des cautérisations fortes, infundibuliformes, à l'aide de la pierre infernale coupée en crayon, et il a obtenu des guérisons. On conçoit que, quelle que soit la bonté de cette médication, elle ne doit être appliquée que dans les seuls cas de staphylome total. Si le staphylome est partiel et la rétine en bon état, il ne faut pas renoncer à l'idée de rétablir en partie les fonctions de l'organe à l'aide de cautérisations légères et d'une pupille artificielle , avantage que la cautérisation perforante ôterait tout à fait ; - 3° Séton. On a proposé de percer la base de la tumeur avec une aiguille fine et d'y passer quelques brins de fil de soie qu'on doit laisser en permanence. Ce moyen aurait pour but d'agir comme l'ulcération perforante, c'est-a-dire de déterminer l'évacuation lente de la coque et son oblitération consécutive. Il est probablement capable de remplir cette indication; mais je ne sache pas qu'il ait jamais été employé. La présence des fils entre les paupières doit produire une réaction intense, ce qui en contr'indique l'usage jusqu'à un certain point. D'ailleurs, art possède de meilleurs moyens pour le traitement du staphylome; - 40 Anhilohlepharon artificiel. Dans un cas de staphylome total peu volumineux chez un jeune homme reçu en ^ 836 à l'hôpital de la Pilié, M. Lisfranc a caché la difformité et s'est opposé aux progrès de la maladie en réunissant les deux paupières ensemble a 1 aule d'une suture, après en avoir rafraîchi les bords comme dans un becde-lièvre. Le staphylome s'est trouvé par là masque à la vue, et enseveli sous les paupières ; mais rl en est nécessairement résulte une autre difformité désagréable, l'ankyloblepharon. La même operation a été pratiquée dernièrement par M. Liston à Londres, mais d'une autre manière et dans le but seulement de cacher une autre difformité : il a divisé transversalement le muscle releveur de la paupière à l'aide d'une plaie pratiquée à la base de 1^ P;-H-'-^e prolongée jusqu'au muscle (Lond., Mcd. Gaz., mai 1840). Celte

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singulière opération ne saurait être adoptée que comme exceptionnelle. Outre qu'elle laisse le mal en permanence et qu'on ne sait pas ce que la tumeur deviendra plus tard, il est évident qu'une pareille conduite ftte l'avantage réel de l'application d'un œil artificiel. D'ailleurs l'opération de l'agglutination des paupières n'est-elle pas plus douloureuse et plus longue que l'excision de la cornée; — 5" Opht/talmocentcse. Lorsque ]a tumeur est accompagnée de douleur, quelques praticiens ont proposé de la ponctionner inférieurement avec une lancette , dans le but de vider l'humeur aqueuse, et de détendre les tissus. On répète de temps en temps l'opération , et les malades en sont constamment soulagés. Ce moyen , qui n'est au fond que palliatif, a quelquefois procuré une guérisou radicale, après un certain nombre de répe'titions. Il convient surtout dans le staphylome sphérique, parce qu'en évacuant l'humeur aqueuse de la chambre postérieure on s'oppose aux progrès de la tumeur. Comme d'ailleurs il est innocent, on peut en conseiller l'emploi toutes les fois qu'on est obligé de se borner à un traitement palliatif; — 6° Fistule artificielle. « Si la cornée, dit Demours , est peu déformée et peu protubérante, quoique tachée ; si des douleurs se font sentir par accès, et si les malades tiennent beaucoup à ne point porter un œil d'émail, j'ai encore recours de temps à autre à un incision demi-circulaire du bas de la cornée, et je me contente d'enlever avec les ciseaux un peu du bord de ce lambeau. Ordinairement, les humeurs s'écoulent lentement par cette fistule artificielle : pendant qu'elle se rétrécit, la vie abandonne peu à peu les parties de l'intérieur de l'œil , et le globe diminue tellement de volume , que le malade a rarement besoin de porter un œil d'émail. Après l'opération , je couvre l'œil avec un cataplasme de mie de pain et de lait. »

Ce procédé de la fistule artificielle est fort imporlant, comme on le voit; il peut être rapproché de celui de la caulérisaliou perforante dont nous venons de parler; c'est absolument la même idée différemment exécutée. M. Bonnalous de Uandan l'a aussi appliqué avec succès dans un cas de staphylome partiel. Voici les détails de son opération : — „ Une petite fille âgée de huit ans portait sur la cornée du c'Mé gauche une tumeur saillante de quatre lignes environ, hémisphérique a centre blanchâtre et opaque, perdant de son opacité à mesure qu'on s'éloi-ne d,i centre. Elle est basée vers le contre de la cornée, un peu en dedans. Le cercle rcpresL-nlnnt les bornes communes à la sclérotique et à la cornée transparente .l'est plus régulier; il est allongé transversalement et notablement agrandi comme dans 1 liydroph.halmie. La pupille est visible latéralement, elle est un peu mobile; la vi.ion est confuse; los deux paupières ne peuvent se toucher dans leurs mouvements. Opération. La petite lillc est placée sur les genoux d'une grande personne comme pour 1 opération de la cataracte. Un releveur tient ouverte la paupière supérieure, et le doigt indicateur de ma main gauche abaisse rinlérieure. Sur le n.iheu de a tumeur, avec une lancette, je pra.iq.e deux petites incisions ou ponctions parallèles, distantes l'une de l'autre d'une ligne et demie environ. A la faveur de petits

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ciseaux très déliés, je prolonge ces incisions par leurs deux exlrémilés.en les faisant converger l'une vers l'autre, et je délache ainsi un petit lambeau dont la surface re- ' prcsenie assez bien la section , par son milieu, d'une lentille. Il s'écoule à l'instant line quantité assez considérable d'humeur aqueuse, et la tumeur s'alTaisse. Ce i)oint de l'excision est resté Cstuleux pendant quelque temps. Seconde opération par simple ponction avec la lancette. On répète plusieurs fois la même ponction, et la tumeur s'affaisse chaque fois: l'œil a repris ses dimensions naturelles; une cicatrice blanche a remplacé le staphylome, et les paupières peuvent se rapprocher comme dans l'état normal. La tumeur ne s'est pas reproduite depuis deux ans. - ( Gaz. Méd. 1837) ; 7° Pupille nouvelle. Le docteur Ammon, de Dresde, a essayé de corriger les effets fâcheux du staphylome de la manière suivante. Il a incisé la cornée et arraché ensuite une portion de l'iris à l'aide d'une érigne sur le point le moins opaque de la cornée. Ceci a été pratiqué deux fois , mais sans succès. Une pareille pratique suppose , comme on le voit , que le staphylome est déjà passe a l'état d'induration et que son volume n'est que peu considérable. Authenrieth a eu l'idée de percer une pupille nouvelle sur la sclérotique, en enlevant un lambeau de cette membrane et de la choroïde , après avoir disséqué la conjonctive. La conjonctive doit être replacée pour couvrir le trou de la sclérotique. Cette idée a été mise en pratique par Millier de Rensberg, par Beer, par Himly et par Guthrie , mais sans succès. Nous avons déjà parlé des essais également infructueux de la cornéoplastie à propos du leucome ; - Incision et décoUcmem. Lorsque le staphylome est partiel et progressif, M. Ribéri dit s'être bien trouvéde la médication suivante, si toutefois la tumeur n'est pas variqueuse et qu'elle ne menace pas de dégénérer. « Au lieu d'enlever la partie slaphylomaleuse je me contente, dit-il , de la diviser dans son centre et ensuite de décoller l'iris jusqu'à la partie saine de la cornée et de pratiquer une pupille artificielle de manière à mettre les deux chambres en communication. La cicatrice qui en résulte renforce la cornée et s'oppose à la progression de la tumeur, et le rétablissement de la chambre antérieure concourt au même objet. Depuis longues années je ne me conduis pas autrement, et je suis heureux aujourd'hui de voir que l'expérience de M. Flarer, sur ce sujet, est conforme à la mienne. Il a vu comme moi que ce procédé donnait des résultats plus avantageux que la cautérisation de Richter » (L. c. p. 137). Ce procède diffère peu du précédent comme on le voit.

B. Chirurgical. J'ai réservé cette expression au traitement qui a pour but d'enlever le staphylome à l'aide de l'excision.

1er Procédé (excision partielle). Lorsque le staphylome ne comprend pas toute la cornée, et que la rétine est en bon état, .1 ne faut pas renoncer, avons nous dit , à l'idée de pratiquer une pupille artificielle. Dans ce cas , on excise la portion malade de la cornée , on attend qu'une cicatrice solide la remplace, ensuite on remplira 1 autre indication de la manière que nous l'exposerons ailleurs. On opère le staphylome de la manière suivante. Le malade est couche ef maintenu comme pour l'opération de la cataracte; un aide soulève la paupière; le chirurgien pratique un lambeau coiiime pour l'extraction du cristallin, de manière à comprendre toute la portion staphylomateuse ; ensuite il l'excise à l'aide de petits ciseaux cour-

KlîHATOCfcLES. 465

Les et rine pince. Il en résulte une brèche qui doit se remplir de tissu inodulaire. Le pansement consiste à baisser avec précaution la paupière et à couvrir l'œil d'un peu de charpie mollette et d'une bande. Avant de pratiquer l'excision , l'opérateur doit détaclier l'iris de la cornée à l'aide d'une petite aiguille spatule si toutefois ce décollement est possible. Dans le cas contraire, la portion adhérente de l'iris sera comprise dans l'excision. On guérit assez sûrement de la sorte le staphylome partiel, mais on n'est jamais sûr que la pupille artiQcielle soit plus tard praticable. Il est évident en effet que l'œil peut se vider, quoi qu'on fasse, pendant ou après l'excision du staphylome. D'ailleurs, on n'est jamais certain que le travail plastique qui s'établit sur la brèche ne s'étende sur la portion saine de la cornée et n'entraîne son opacité. Aussi est-il de la plus haute importance de surveiller ce travail et de le réprimer vigoureusement par les moyens connus, s'il dépasse certaines limites. Cette opération , du reste, n'est, comme on le voit, qu'une modification de celle de Demours dont nous avons précédemment parlé. M. Riberi, qui, au sujet du staphylome, a adopté les idées des ophlhalmologues allemands, m'accuse (p. 142 de son livre) de m'être fait illusion à l'égard de quelques unes des idées ci-dessus que j'avais déjà exposées dans la Gaz. Méd. Je suis fâché de ne pouvoir, même à présent, partager les opinions de mon confrère de Turin ; je ne pense pas qu'on puisse d'après les connaissances actuelles se promettre davantagede l'opération précédente.

^° Procédé (excision totale). Lorsque le staphylome comprend tout le disque cornéal , ou même une partie de la scléi'olique en même temps, la seule ressource que l'art présente, c'est l'amputation partielle de l'œil, c'est-à-dire l'ablation de la cornée ( F. p. 1 65). Tous les praticiens ne croient pas indispensable dans l'ope'ration du staphylome total défaire vider complètement le corps vitré et le cristallin. Il en est qui s'efforcent môme de prévenir cette évacuation , afin que le globe ne s'affaisse pas complètement dans l'orbite. La cornée est alors remplacée par un énorme leucome, et le moignon restant diffère peu en volume de l'autre. Celte conduite, lorsqu'elle réussit , offre l'inconvénient assez grave de ne pas permettre plus tard l'application d'une coque d'émail, à moins de soumettre le malade à une seconde opération^ heureusement cependant elle échoue le plus souvent, car l'œil se vide complètement après l'ablation delà cornée, surtout si le staphylome est conique. Lorsque l'œil ne se vide point, la cicatrice consécutive est quelquefois assez diaphane pour permettre au malade de distinguer le jour de la nuit, et même les ombres des corps; c'est ce que je viens d'observer chez \m jeune homme que j'ai opéré, il y a quelques mois, d'un staphylome aigu, survenu à la suite d'ane conjonctivite blcnnorrhagique. M. Buck a

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publié un fait analogue (Ga::. Méd. 1836, p. 119). Cet avantage est de quelque importance, si l'autre œil est perdu; il est nul dans le cas contraire. « Quelquefois, surtout quand le staphylome s'accompagne d'un état variqueux des vaisseaux internes de l'œil , il se lait, soit immédiatement, soit quel(|ues heures après l'opération une hciporrhagie tant au dehors de l'œil que dans sa cavité. Une masse sanguinolente de couleur foncée, de consistance assez ferme, fait saillie par la plaie, à tel point (ju'il est impossible de tenir les paupières fermées. Le globe de l'œil est douloureusement distendu, la conjonctive et les paupières deviennent le siège d'une ecchymose considérable. L'hémorrhagie inlra-oculaire donne quelquefois lieu à des douleurs atroces, et peut même déterminer des convulsions. Dans de telles circonstances, il faut exciser avec des ciseaux la substance qui fait hernie et qui peut être la membrane hyaloïde injecté;e de sang , mais qui dans d'autres cas n'est qu'un caillot sanguin pendant au-devant de l'œil. Après cette excision I hémorrhagie s'arrête et la douleur diminue. Abandonnée à elk-même la masse saillante tombe au bout de quelques jours » (Mackenzie).

Art. II. Stapbylome transparent de la cornée.

'^"Çonicité diaphane de la cornée. Hypcrkératosis. Staphyloma cornœ mllucidmn. Conical cornea , etc. U y a vingt et quelques années que Scarpa écrivait à l'article Slaphylome : « Il m'est arrivé naguère d'observer une singulière affection de la cornée ; je ne sais trop si c'était un staphylome ou bien une maladie d'un autre genre. Chez une dame de trente-cinq ans , dont les yeux étaient naturellement saillants, le centre delà cornée s'allongea tellement, que cette membiane , au lieu de former un segment sphérique, enchâsse dans - iasclérotique, se montrait sous la forme d'un cône termine par une pointe saillante. Cette affection , commune aux deux yeux, n avait aucune cause connue ; la cornée , vue de côté , ressemblait à un entonwir diaphane, uni par sa base à la sclérotique. Dans certaines positions de l'œil, la pointe du cône paraissait moins transparente que sa base ; dans d'autres , la différence n'était nullement sensible, lu reste, cette légère opacité, qu'elle fût illusoire ou rcelle , n apportait aucun obstacle à la vision. Lorsque la malade tournait les veux vers une fenêtre , 'e sommet du cône rénéchissait la lumière avec une telle force, qu'il se montrait sous laspect d'un point etincelant. Ce phénomène, toujours accompagné du ^^^^^^^^'^^^ nupille ne permettait plus radn.ission de la quantité de lumière !::^:!^u:7la vislon.iussl, la malade ne voyait-el^ clairemen .,ue les objets modérément éclairés. » C est preciseme. t -,'te . mité .pie les Anglais ont décrite de nos jours sous le nom de coince

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conique {conical cornea ) , d'autres sous celui de staphylome transparent, on de dilatation staphylamoteuse , et que nous nommons aussi conicité diaphane de la cornée. Elle pourrait tout aussi exactement être appelée cristallisation conique de la cornée , à cause de sa ressemblance avec un cristal de même forme. On ne confondra pas cette altération avec l'hydropisie de la chambre antérieure. Ces deux maladies co-existent quelquefois cependant. Dans Thydroplithalmie antérieure il y a excès d'humeur aqueuse , et la cornée, si elle n'est pas ramollie, bombe sous forme sphérique ; tandis que, dans l'affection en question , celte membrane prend la foi^me d'un entonnoir sans perdre sa transparence et sans que l'humeur aqueuse soit nécessairement augmentée. Avant Scarpa,Ware avait parfaitement décrit la conicité diaphane de la corne'e, dans le tom. -1" de ses Chirurgical Observations , p. 78 , et il l'avait nommée cornée à forme de pain de sucre [sugar-loaf shape). Aujourd'hui les faits de cette nature s'étant considérablement multipliés , la maladie est mieux connue, du moins sous le rapport pathologique.

§ 1er. Variétés. La conicité diaphane de la cornée est une affection de la jeunesse. C'est vers l'âge de la puberté qu'elle se déclare le plus souvent, bien qu'elle puisse se prolonger jusqu'à la -vieillesse. Quelques faits néanmoins démontrent qu'elle peut exister aussi en bas âge et être même congéDitale. Wardrop l'a rencontrée cliez un enfant de huit ans, M. Riberi chez un autre de cinq ans, Middlemore au moment de la naissance. Un autre fait important, c'est qu'elle affecte quelquefois plusieurs membres d'une même famille. Lawrence a rapporté dans la Lancette anglaise, t. XI, p. 462, le cas d'une jeune personne âgée de dixhuit ans, dont les yeux étaient depuis deux ans atteints de conicité cornéale , et dont les frères et sœurs au nombre de trois avaient la même affection. La conicité diaphane de la cornée attaque ordinairement les deux yeux, soit en même temps, soit successivement. Dans quelques cas cependant^ elle est bornée h un seul organe. Le centre de l'entonnoir répond au centre de la cornée; mais son axe peut être plus ou moins incliné dans un sens ou dans un autre ( F, les planches deDemours). Dans un cas observé par Middlemore, la conicité était bornée à l'hémisphère inférieur, comme dans certains slaphylomes partiels, j'ai vu un cas pareil.

§ II. Caractères. A. Début. L'infirmité commence sans inflammation et sans douleur, la corne'e bombe lentement dans son milieu, sans perdre de sa transparence, et la vue devient petit à petit myope. Tels sont les caractères du commencement de la conicité. L'on pourrait même dire que la suite de l'affection n'est que l'exagération dé ces deux caractères. Ces circonstances sont d'autant plus remarquable, que, dans l'état ordinaire, la simple distension forcée de la cornée suffit pour troubler sa transparence. Plus la tumeur est petite, plus elle est pointue; son sommet devient de plus en plus obtus à mesure que sa hauteur augmente. Son développement n'est jamais excessif, il l'est assez cependant quelquefois pour bomber sous

468 KÊRATOCÈLES.

les paupières lorsque celles-ci sont fermées. Le degré de myopie est en raison du volume de la tumeur ; il est tel quelquefois que le malade voit à peine à se conduire. — B. Physiques. La cornée est convertie en une sorte de cône creux , brillant et diaphane, analo(^ue à un entonnoir de cristal. Regardée h l'œil nu , sa surface extérieure est parfaitement lisse j au microscope cependant elle offre, d'après Brewster, des petits enfoncements et des inégalités multiples. Le sommet du cône est plus ou moins arrondi , plus épais ou plus mince que le reste de la cornée et excessivement brillant. Au surplus, la structure de la cornée est normale, ou presque normale. » Dans son état naturel, la cornée n'offre pas de facettes assez larges pour réfracter plus d'un simple rayon de lumière, et tous ces rayons lumineux simples elle les concentre en une seule place pour y former une vive image des objets externes'; mais dans la maladie qui nous occupe elle présente des inégalités dont chacune , comme la facette d'un verre multiplicateur, réfracte un faisceau de rayons capable de former une image séparée. Aussi arrive-t-il généralement que les yeux affectés de conicité de la cornée voient les objets multiples et que les malades prennent un doigt pour deux, ou deux pour trois » (Mackenzie). Tant que le volume de la tumeur ne dépasse pas l'enceinte palpébrale, la cornée conserve sa diaphaneite ; mais du moment que cette limite est franchie , le sommet du cône se dessèche, devient opaque et finit par s'ulcérer : telles étaient les conditions des cas publiés par Lawrence. Ordinairement cependant, la tumeur s'arrête dans la capacité des paupières. La chambre antérieure offre une figure analogue à celle de la cornée; ses dimensions sont exagérées, de même que la quantité de l'humeur aqueuse qu'elle renferme. L'iris n'offre rien de particulier, la pupille est mobile et le fond de l'œil parfaitement noir. - C. Physiologiques. Myopie plus ou moins prononcée; la visionne peut s'exercer que par le regard latéral. On en conçoit la raison en rénéchissant à la forme de la cornée et à la refractilité excessive de la lumière. Il est remarquable que la lumière n'est pas décomposée en traversant le cone cornéal. Quelques malades voient plusieurs flammes distinctes en regardant à une certaine distance une chandelle allumée. La surface de la cornée offre des inégalités. - D. rermmfl/.o/.*. Ordinairement le mal s'arrête sans franchir l'enceinte palpébra o, l œil peut rester dans les mêmes conditions pour tout le reste de la vie. Dan.s quelques cas cependant il se convertit en staphylome opaque, c est lorsque le sommet du cône franchit les bords tarsien.. Dans tous les cas, d'ailleurs , l'infirmité ne marche que fort Icnlement.

S IIL Etiolog.e. Les causes sont enlière.nent mconnues. Ton ce qu'on sait, c'est qu'elle est plus fréquente chez la emme , et qu'elle se déclare rarement après le jeune âge. M. Tyrell ainsi qu.

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Farre ont VU la maladie se développer à la suite de chagrins profonds et de pleurs prolongés. Une foule d'hypothèses ont été avancées pour rendre compte de sa lormation ; mais je crois inutile de les reproduire, et plus inutile encore d'en avancer' de nouvelles.

§ IV. Pronostic. Tant la difformité que la lésion de la faculté visuelle que cette infirmité occasionne rendent le pronostic fâcheux, surtout si la cliose existe des deux côtés. Je dirai seulement que d'après les observations de M. Quadri et de M. Riberi, c'est à la suite d'une kératite sourde et de courte durée que la conicité se déclare. M. Mackenzie a vu le développement de la maladie être précédé pendant longtemps de céphalalgie et de douleur dans l'œil. Souvent le premier symptôme accusé est l'obscurcissement de la vue , et si l'on examine l'œil attentivement on peut supposer l'existence d'une aniaurose. Le même auteur a vu la conicité de la cornée associée avec l'ophthaluiie scrofulo catarrhale et avec des taches ordinaires de la corne'e. Je dois ajouter que d'après un oculiste allemand qui exerce à Paris , la maladie serait la conséquence d'une ulcération cicatrisée de la cornée ; la distension serait le résultat de l'affaiblissement de cette membrane sur le point de la cicatrice et de l'action compressive des muscles. Cette théorie est tout à fait erronée, car le plus souvent la propulsion cornëale est complètement diaphane partout. J'ai été , il y a quelques mois, consulté plusieurs fois parun jeune médecin sicilien pour un staphylome partiel de ce genre dont il était affecté, et qui présentait une transparence parfaite sur tous les points lorsqu'on le regardait de côté. On croyait voir une tache à son sommet quand on le regardait eu face, mais c'était là un effet de la réfraction des rayons lumineux. Le patient se servait d'ailleurs parfaitement bien de cet œil, bien qu'il fût un peu myope. En suite, je dirai que l'auteur a oublié de rappeler que cette théorie de la prétendue cicatrice se trouve formellement indiquée dans l'ouvrage de M. Mackenzie. « Il n'est pas vraisemblable, dit cet auteur, que cette maladie dépende d'une pression exercée par l'humeur aqueuse. Il est plus probable qu'elle est un effet de quelque action anormale des vaisseaux nourriciers de la cornée. Je soupçonne qu'elle a quelquefois son point de départ dans V amincissement que produit une cicatrice transparente ou fossette de la cornée. Chez une jeune dame pour laquelle j'ai été consulté , die succéda à un état trouble de la cornée et à une ou deux petites dépressions, comme celles qui restent après Vabsorption des phlyctènes. » L'opinion. de M. Mackenzie a été convertie en théorie générale et entrelardée d'erreurs par l'exagération de l'oculiste de Paris qui fait jouer un grand rôle à l'aménorrhée et aux dartres dans la production de la conicité de la corne'e.

§ V. Traitement. Tout est encore à faire sur ce point. On a es-

470 i<r:RATOCi:LES.

sayé line infinité do moyens, toujours sans succès. Ware a été le premier ^ employer l'évacuation rép('t.''o de rhumeur aqueuse ch divisant la cornée, comme pour rexlraction du cristallin; il comprimait ensuite le cône et faisait usage localement d'une infusion de tabac, dans le but de détei miner une sorte de contraction de la cornée. Ces moyens ont été employés aussi par d'autres avec une grande persévérance, mais toujours avec un succès très passager. Travers a beaucoup vanté l'usage des vésicatoires volants aux environs de l'orbite et d'un collyre arsénical ; mais il n'a jamais guéri un seul 'cas de cette maladie. D'autres ont recommandé des lotions avec une eau alumineuse et de^ol lyres plus ou moins énergiques. M. Tyrrell s'est bien trouvé des attouchements répétés avec le nitrate d'argent. Pour remédier à la myopie extrême qui accompagne la conicité cornéale , quelques oculistes ont proposé d'abattre le cristallin ; Adam , dit-on , a fait deux fois cette opération avec avantage; maison conçoit que cela n'ôte pas à la cornée sa forme défectueuse. La compression que quelques personnes ont employée n'a pas mieux réussi. Dans l'état actuel des connaissances , nous sommes obligés de déclarer cette infirmité tout-à-fait incurable. Tout ce qu'on peut pro • poser, c'est l'ablation du cristallin , pour remédier en partie à la myopie. Les lunettes à double verre concave peuvent utilement servir à cacher la difformité et à aider la fonction visuelle. Le malade voit mieux quand ses paupières sont presque fermées, et l'état confus de sa vision est considérablement diminué quand il regarde à travers une ouverture de la grandeur de la pupille, pratiquée dans une plaque de bois noir. Ce procédé réussit mieux à corriger la vision qu'aucune forme de lentille. Si cependant le sommet du cône était pour devenir opaque, on pourrait en proposer l'excis.on et viser ensuite à une pupille artificielle ; cela au reste est fort chanceux, et n'empêche pas la formation d'un leucome consécutif.

Dernièrement un médecin italien , M. Fario , a publié dans le Bulleihw dellc scienze médiche de Bo\ozne,décevnhve 1859, les détails d'un cas de celle nature qu'il a guéri à l'aide de l'excision d'une poriion de la base de la cornée. M Fario a eu rheureuse idée de prauquer une ouverture arllQc.elle dans le but d'arrêter les progrès du mal. Pour cela il a plougé un bistouri à catoracle a doub.e tranchant, dans la chambre antérieure, par le côté externe de la cornée pu-s .1 a pratiqué une seconde incision à côté de la première en portant la pomte du bisloun Se la face postérieure au dehors, de manière à faire un petit lambeau de la forme d'un Y. qu'il a excisé ensuite d'un coup de ciseaux. Il en est résulté une ouverture permanente au côté externe de la cornée par où l'humeur aqueuse devait s écouler continuellement. Les paupières on, été fermées à l'aide de bandelettes agglut.n lives. et le malade a été tenu pendant huit jours dans «ne chambre obscure .an aucun autre pansement. Au bout de ce lemps l'œil ayant été ouvert, on a trou l la brèche cornéale cicatrisée et la cornée uu pou aplatie. La même opération a etc répétée à la partie inférieure de la cornée avec le même résultat. L écoulement de

KÉRATOCÈLES.

rhumcur aqueuse a duré ccllo fois plus longiemps , l'iris s'esl appliqué dans la plaie, mais la cornée esl restée aplatie. Frictions de belladone piiur éloigner l'iris de la cornée, ce iiui a alteinl le but. Une troisième excision a été uccessaire à la partie supérieure interne. La cornée a perdu son brillnnl morbide. Guérison. Ce mode de traitement au reste n'est pas neuf, il avait été indique par M. MiJdleniore (t. I, p. 539, in nota ). M. Tyrrell a eu recours à l'expédient suivant : « Depuis six ans, dit-il, j'ai constamment réussi à soulager considérahlemeni les cas de ce genre que j'ai en a traiter en déplaçant la pupille à l'aide d'une opération, j'attire cette ouverture vers le point le plus commode, et par son excentricité l'oeil reprend ses fonctions. Je m'étonne qu'on n'ait pas songé à ce moyen. «Voici comment M. Tyrell s'y prend pour opérer ce déplacement de la pupille. « Je fais, ditil, «ne ponction à la cornée avec une large aiguille, précisément à la réunion de cette membrane avec le sclérotique , et dans l'espace compris entre les muscles droit externe et droit inférieur, c'est-à-dire à la partie externe et inférieure de la cornée. L'ouverture doit être assez large pour permettre le passage d'une petite, érijne mousse dans la chambre antérieure. A l'aide de celte érigne j'accroche le bord correspondant de la pupille, et je le tire au dehors suffisamment pour déplacer l'ouverture pupillaire et l'attirer dans le sens de l'ouverture. La portion de l'iris attirée au dehors esl ensuite coupée à l'aide ciseaiix fins , ou bien abandonnée dans la plaie pour être consécutivement détruite avec le caustique; mais l'excision immédiate est préférable. J'ai fait celte opéralioii sept ou huit fois , toujours avec un résultat satisfaisant. »

Art. III. VliGÉTATIONS SARCOMATEUSES ET KYSTES DE LA. CORNÉE.

Des petites tumeurs fongueuses de nature bénigne ou maligne , des végétations cancéreuses de formes diverses , des kysteë de nature variable , se forment quelquefois sur la cornée; nous en avons cité dos exemples en parlant des tumeurs de la conjonctive ; il y en a d'antres qu'on pourrait reproduire au besoin. ïotit ce que nous avons dit à cette occasion s'applique parfaitement aux tumeurs pareilles de la cornée; j'y renvoie par conséquent le lecteur. Je compléterai en attendant ce sujet par l'addition des faits suivants que j'emprunte à Wardrop [Morbid anato^nij , etc. ). La corne'e peut devenir le siège de deux espèces de caroticules ou excroissances charnues. L'une existe lors de la naissance^ 0(1 se développe peu de temps après et ressemble aux envies [nœvi maierni) qu'on observe si fréquemment sur la peau des autres parties du corps. D'après la description que Wardrop donne de la seconde espèce d'excroissance, il paraît qu'elle a beaucoup d'analogie avec les fongus qui se développent sur les membranes muqueuses. En général elle est précédée par une ulcération de la cornée. Wardrop a observé deux exemples remarquables d'excroissance congénitale de la cornée. Le premier était chez une joiino fille de liuil a dix ans, et consistait en tnic masse conirjue dont la bast> s'éteridait sur les deux tiers de la cornée, et sur une petite portion de lâ scié-

RÉSUMÉ DES MALADlliS DE LA COllNÉE.

rotique. Le second a été rencontré sur un malade âgé de plus de cinquante ans. La tumeur qui existait depuis la naissance avait un volume presqu'égal à celui d'une lève de marais. Une portion seulement de la masse semblait être adhérente à la cornée; l'autre était située sur le sclérotique, près de l'angle externe de l'orbite; enfin une domaine de poils, longs et durs , s'élevaient du centre de cette excroissance et pendaient sur la joue. Selon Wardrop, le docteur Barron de Saint-André a observé pendant son séjour à Lisbonne, une tumeur semblable d'où sortaient des poils. M. Crampton rapporte avoir vu une toufle de poils très durs s'élever sur la sclérotique [Essay on the entroinon, p. 1 ). De Gazelles a observé aussi un individu chez qui un poil unique sortait de la cornée [Journ. de Méd., t. XXIV). Suivant Wardrop , cette espèce d'excroissance de la cornée ressemblait beaucoup aux taches couvertes de poils qui se trouvent si fréquemment sur différentes parties delà surface du corps. La seconde espèce de tumeur, qui est également une sorte de fongus, se développe sur un ulcère de la cornée. Cette affection paraît être très rare; cependant lorsqu'une portion de l'iris fait hernie à travers un ulcère de la cornée, on voit assez souvent sa partie saillante donner naissance à une excroissance volumineuse. Wardrop cite des exemples de cette affection, rapportés par Maître-Jean , par Voigtel , Beer et Plaichner. On trouve aussi des observations d'excroissance de la cornée dans une foule d'autres ouvrages. Le seul moyen qu'on emploie pour leur traitement est de les enlever avec des pinces et le bistouri ou de les détruire avec le caustique (S. Cooper).