CHAPITRE XIX

Les maladies de la cornée sont si importantes et si fréquentes à la fois qu'on ne doit s'étonner de nous les voir reprendre encore en sous-œuvre après les chapitres précédents. Ce disque membraneux en effet joue le plus grand rôle dans les fonctions de l'œil; c'est en quelque sorte le télescope de la rétine, et il résume à lui seul presque toute la pathologie oculaire. Cette insistance est d'autant plus nécessaire que les maladies de la cornée ne commencent à être bien comprises que de nos jours, et qu'il reste encore beaucoup à faire pour la guérison de la plupart d entre elles. Savons nous en effet guérir d'une manière satisfaisante ou prévenir certaines opacités, les staphylomes, soit opaques, soit transparents, le pannus, l'épanouissement en largeur de l'aire cornéale, etc. ? Non, assurément ,

c|uoiqu'en disent certains spécialistes nichés savamment dans la coque oculaire et étourdissant les passants de leur rare habileté. La science est encore sur ces points ce qu'elle était par le passé , sauf les erreurs dont on l'a surchargée; c'est jetter un embarras de plus en effet que de venir dire sérieusement par exemple, avec un oculiste de Paris, le sfaphylome transparent est le résultat d'un ulcère de la cornée; je l'ai découvert à la loupe, regardez-y vous trouverez une petite cicatrice au sommet de la tumeur, etc. Et l'on a omis de dire que cette opinion empruntée à M. Mackenzie était à chaque instant en défaut, et que d'ailleurs la petite cicatrice dont il s'agit est souvent un effet du staphylome lui-même, déjà formé par suite du frottement des paupières sur son sommet. Sur cette idée hypothétique on a bati ensuite une médication tout aussi mal fondée si non nuisible à la maladie. Nous sommes loin cependant de désespérer du progrès dans cette partie. Nous tacherons de nous appuyer sur de nouveaux faits pour ne pa§ nous re'péter inutilement dans cette rapide excursion.

Au point de vue dynamique les maladies de la cornée offrent généralement des conditions hypersthéniques. Il faut néanmoins tenir compte de diverses actions mécaniques qui agissent sur cette membrane en même temps et qui compliquent le fond précédent. Celte complication cependant ne change rien à la nature dynamique de l'affection; je m'explique. Soit une kératite chronique avec ramollissement (kéralomalacie inflammatoire ) ; la cornée ayant perdu sa résistance cède à l'action des muscles droits et se laisse distendre; l'iris lui-même n'étant plus équilibré en avant suit la même impulsion; il en résulte une tumeur grave, un staphylome opaque. N'estil pas évident qu'au point de vue de sa nature le mal est toujours le même au fond, c'est-à-dire inflammatoire, et réclame un traitement en conséquence jusqu'à une autre terminaison ? C'est à cette condition, à l'état dynamique, que la médication doit s'adresser tout d'abord, sauf à traiter consécutivement la complication mécanique qui constitue une maladie à part à l'aide de moyens mécaniques (opération). Qu'une blessure frappe la cornée , le mal ne s'arrêtera pas à l'action mécanique, une réaction dynamique toujours de nature hypersthénique lui succède immédiatement et prend la place principale de l'affection ; c'est à elle que le praticien doit le plus souvent s'adresser d'abord. En passant en revue toutes les maladies de la cornée, il nous est difficile de trouver quelque part une condition dynamique autre que l'hypersthénique , si ce n'est peut-être dans laffeclion si rare des nerfs de la cinquième paire qui entraîne l'opacité, l'ulcération ou la gangrène du disque cornéal. C'est là la raison pour laquelle les remèdes réellement utiles dans les affections de la cornée sont les hyposthénisauts. Malheureusement cependant ces

maladies portent sur un tissu albiiginé, serré, à vascularisation extrêmement fine, analogue au tissu fibreux, aponévrotique, séreux; il en résulte que l'action des médieanients n'y pénètre (jue difticilemcnt ; aussi ces maladies sont elles longues, difficiles à déraciner, souvent aussi au dessus des ressources de l'art. Sous ce rapport elles offrent une parfaite analogie avec les maladies des capsules articulaires, des enveloppes du cerveau, du péritoine et de tous les tissus albuginés en général. Une grande persévérance est donc nécessaire dans le traitement des affections dynamiques de la cornée ; le traitement doit être en quelque sorte chronique comme la maladie elle-même, et il doit avoir pour base, indépendamment des saignées les remèdes liyposthénisants les plus pénétrants, tels que les sels métalli.iues, l'iodure de potassium, le nitrate d'argent, le proto et le bi-chlorure de mercure, le nitratede potasse, etcertains sels organiques, telsque le sulfate de quinine, etc. Ces notions font suffisamment comprendre pourquoi les maladies de la cornée affectent aisénient le caractère chronique , pourquoi les saignées seules sont souvent insuffisantes à les combattre, et veulent être fréquemment repétées pour être utiles comme dans toutes les maladies des tissus a vascularisation fine, et pourquoi enfin on ne doit espérer des effets énergiques de ces moyens qu'autant qu'on sait les administrer au point de vue de l'absorption locale et générale. On se plaint de ce que ces remèdes appliqués sur la partie malade ne produisent pas les effets qu'on s'en attend , mais l'on a oublié que les tissus enflammés n'ahsorbent presque pas. C'est donc par la circulation périphérique de l'œil qu'il faut dans les maladies de la cornée adresser les médicaments jusqu'aux parties lésées. Les faces interne et externe des paupières et les alentours de l'orbite, ainsi que la voie de i estomac doivent donc être préférées pour ces administrations. Qu'on né s'effraie pas de cette excentricité caria tendance élective des médicaments ne fait jamais faute quand on sait choisir; la belladone, lestramonium, le seigle ergoté, etc., admnistrés par le rectum hyposthénisenl l'iris et dilatent la pupille , et l'iodure de potassium pénètre éleclivement dans les tissus fibreux frappe de vérole tertiaire etc. On prévoit aisément quelle nouvelle puissance le praticien trouvera dans ces nouveaux principes de traitement dans les maladies tenaces dont il s'agit.

Reprenons rapidement dans leur ensemble les lésions traumaliquos de la cornée d'abord. Ce qui doit frapper dans la médilalion de ces lésions c est la reac .ou v olcn e l'espèce d-opluhalnùe purulenle qu'elles entraînent souvent maigre leur g re en a'^.parence. Une con.usion en effet, une faible piqûre à la cornée ..v.c ne aiauille. ne pointe d'épis de blé, de leuille de vigne , etc. . sans^ même que riL^bran; ait é'tà perforée devient le point de départ d'une P o.ose o^^^^^^^^^ ble qui g.agne les tissus in.érieurs , et compromet les fonctions et la fo. me do 1

i^ane. Cela n'arrive pas toujours il est vrai, mais le résultat est assez fréquent pour appeler la plus sérieuse alteniion. Il importe par conséquent de se mettre en garde dès le début rouire ces événemenis et de prescrire des moyens propliylacliqnes convenables , et si la réaction se déclare avec violence il faut se conduire en conséquence. Les évacuations sanguines répétées avec persévérance , l'iri igalion froide, les cataplasmes nitrés la nuit et quelques remèdes hyposiliénisants intérieurs, tels sont les moyens auxquels on doit s'arrêter. Ces indications restent les mêmes si la blessure est compliquée d'hypoliema eornéale ou d'épanchement de sang enire les lames de la membrane, soit que cet épanchemcnl dépende de l'action immédiate du coup, soil qu'il se rattache à la réaction phlogisiique qui s'ensuit (métakéralile). On suivrait une mauvaise pratique si l'on voulait tenter d'évacuer le liquide .\ l'aide de l'instrument tranchant , ainsi qu'on ^a^'ait jiroposé. Lorsque l'épanchemeut est immédiat il est ordinairement superficiel , et constitike une véritable ecchymose qu'on doit traiter comme les ecchymoses des autres parties du corps. La médication doit être bien autrement énergique dans l'antre cas.

Les corps étrangers qui s'arrêtent sur la cornée sont toujours une source d'accidents pour le malade et d'embarras pour le chirurgien. Lorsque le corps est petit comme une étincelle de chai bon ou de métal en ignition , il est quelquefois presqu'invisible ; un examen scrupuleux y fait à peine distinguer un petit point noir comme le point d'un i fait avec la plume. Il s'y passe cependant une réaction intense ; les alentours s'injectent et se ternissent, la phlogose et la douleur marchent activement , sans doute à cause du choc et de l'action primitive du calorique et de la petite escharre qui a dû s'y former. Un grain de poudre à canon , une paillette métallique froide produisent le même effet. L'extraction est le point principal , cependant la chose est souvent difficile ; nous en avons parlé précédemment. On doit calculer les conséquences d'une altenle trop prolongée dans l'espoir de voir la nature opérer elle-même l'expulsion, et de manœuvres trop prolongées exécutées quelquefois même en pure perte. Nous avons vu dans ces cas des kératites formidables par suite de manœuvres inconsidérées. D'autres ont observé des conséquences plus graves encore. « Un ouvrier entêté ayant essayé d'enlever avec un couteau ordinaire des corps étrangers fixés dans la cornée, il e.st survenu une inllammalion violente qui s'est lerminrc par une large ulcération, ini onyx, unhypopion, un staphylome, et, par suite, la perte complète de la vision » (Mackenzie ).Il est cependant des cas où le coips doit être enlevé sous peine de voir l'organe compromis par U réaction provoquée par sa présence. Dans les cas difficiles de corps anguleux , nichés fortement dans le tissu corncal, si l'aiguille à cataracte a paru insuffisante M. d'Ammon a proposé l'abration de la couche correspondante de la cornée avec un bislouri à ralaracle ; on enlève de la sorte le corps étranger, ainsi que nous l'avons indiqué pour ceux qui sont engagés dans la conjonctive ; la brèche se cicatrise aisément sans beaucoup d opacîié fi l'on modère convenablement la réaction. Il faut s'attendre loujonns, au surplus , h un certain trouble sur le lieu frappé, même lorscpie le corps est extrait sans excision. Les corps métalliques qui y séjourneni laissent aisément un oxide qui colore la cicatrice, et il est de règle dans ces orrurences de ne jamais employer de collyres métalliques capables de conduire au même résultat, tels que les composés saturnins par exemple. Pour opérer ces extractions il est souvent utile de relever la paupière supérieure à l'aide du releveur métallique dont nous avons parlé à l'occasion du strabisme, et déplacer le malade couché et sous un jour convenable. On a parlé souvent de l'isolement innocent que la nature opère de quelques

uns de ces corps à l'aide d'un kysie ; à la cornée la chose est excessivemeni rare. 1- ■ Les plaies perforâmes de la cornée ne difl'èrenl auirenieni des ])réc('deiites que par les effets mécaniques qu'elles peuvent occasioner, la syuecliie antérieure cl la procidence de l'iris , conséqueuees graves de l'éconlemenl de l'iuimeur aqueuse. Cela cependant n'est pas conslanl. S'il ne s'agit que d'une piiiûre fine et oblique la chose n'a pas lieu, et cela n'arrive pas non plus lorsque la cornée est ouverte largement comme dans l extracliofl de la cataracte. Il est remarquable que c'est entre ces deux extrêmes que le prolapsus se vérifie ordinairement. Il y a là des raisons pour que la réunion p.ir première intention ne s'effectue que difficilement. Quelquefois cependant celte réunion a lieu, et pourtant l'iris , faus avoir prolapsé, se trouve adhérer à la cornée ; il est poussé à ce contact par les muscles droits et surtout par la contraction de la pupille qui laisse collectionner l'humeur aqueuse dans la chambre postérieure , laquelle humeur pousse l'iris en avant qui n'est plus équilibré par l'eau de la chambre antérieure. Cette remarque conduit à la conséquence pratique de prescrire dans tous les cas la belladone dès le début en pareilles occurrences, de tenir l'œil couvert et bandé, et le malade couché dans une chambre obscure pendant deux à trois jours, comme moyen préventif de la procidence et de la synechie. « On observe quelquefois que l'irrégularité de la cornée , au niveau de la partie lésée, indépendamment de l'opacité, cause nue grande obscurité de la vue et donne lieu parfois à la vision double lorsque les objets sont regardés avec l'œil malade seulement » (Mackenzie ).

Au reste il est de fait que le prolapsus a plus souvent lieu après les blessures périphériques qu'après les centrales; cela se comprend par les raisons que nous venons d'indiquer. Nous avons adopté pour pratique de ne pas réduire ces prolapsus et nous avons motivé notre conduite tout en insistant longtemps sur l'usage de la belladone comme capable de réduire en partie la procidence même longtemps après la formation des adhérences. Nous trouvons cependant dans quelques ouvrages récents comme dans celui de M. Mackenzie, par exemple, que l'on préfère réduire immédiatement l'iris et cautériser la brèche ; pour cela on prescrit de frotter la tumeur longtemps et à plusieurs reprises à travers la paupière, de joindre à ce moyen l'action de la belladone, de la lumière brusque et même de débrider la plaie , pratique que nous croyons généralement dangereuse M. Mackenzie va même plus loin, et il ne craint pas de dire que : « Si le prolapsus de 1 ms reste non réduit, il faut y faire une ponction ou y pratiquer une exc.s.on avec des ciseaux. De cette manière on procure une issue à l'humeur aqueuse qui est déplacée derrière la portion déplacée, et l'on favorise le retour de .r.s dans la si- Llion naturelle , ce que l'on doit alors s'efforcer d'accomplir par es moyens qti. viennent d'être indiqués. » Cet auteur a signalé une variété rare de division de la cornée que nous avions déjà décrite d'après Saint-Yve ( p. 130^ ma.s avec des conditions un peu différentes de celles qu'on va lire. Il arme quelquefois qu une plaie qui perfore la cornée tout près du bord de la sclérotique , et qui va jus- Le dans la chambre antérieure se trouve fermée par la eonjoncUve qu, se cica- Jrice par dessus , quoique la substance propre de la cornée ne se cicatrice po.n d sorte que l'humeur aqueuse passant par l'ouverture de la cornée . soule^e la con ouetive sous forme d une vésicule. Si l'on enlève cette tumeur avec des ciseaux iToule une grande quantité d'un liquide clair, et au fond de la cavité qui a e.c nsfouverte on'décoil un orifice qui conduit dans la ne fait rien de plus, la conjonctive se cicatrise ; mais a fistule de a -"-é • - ^u'on l'appelle! reste et la tumeur vésiculeuse se reproduit. On coupe la vésicule

RÉSUMÉ DES MALADIES DE LA CORNÉE. 477 l'on cautérise la brèche pour eu obtenir la cicatrisation . Nous présumons cependant qu'une procitlence irienne doit s'en suivre généralement.

Les phlogoses de la cornée sont le point de départ, la cause ou la complication de toutes les maladies de la cornée; on ne saurait donc trop les poursuivre dans toutes leurs conséquences. Nous avons vu en efl'el que dans les opacités, les ulcères, la gangrène, l'onyx , le pannus, le staphylome, il n'y avait au fond qu'une kératite pour condiliou essentielle. S'attacher à celle-ci par conséquent c'est prévenir ou guérir, ou simplifier celles-là et rendre facile le traiiement qui est particulier à chacune d'elles. Nous ne suivrons pas à propos de cette phlogose les errements éliologiques des ophthalmologues , leurs distinctions n'ayant pas de signification réelle à nos yeux. Que la cornéile survienne en effet par propagation d'une conjonctivite ou d'une sclérotite dite catanbo-rhumalismale par les spécialistes ; qu'elle se déclare dans des conditions générales de scrofule, et par conséquent par propagation d'une phlogose des parties adjacentes , ou bien primitivement par toute autre cause quelconque, traumatique ou autre , à l'instar de toute autre inflammation , nous ne voyons au fond qu'une maladie de même nature , une affection hypersthéuique , présentant les mêmes indications essentielles , sauf les égards qu'on doit toujours à l'élai général de l'organisme, quelle que soit la maladie à laquelle on a affaire. Que la kératite soit à l'élat simple et au degré le plus faible; qu'elle soit au degré qu'on appelle adhésive, comme dans le pannus et dans l'albugo ; qu'elle soit ulcérative ( ulcères de la cornée ) , suppurante (onyx), avec ou sans ramollissement, avec ou sans déformation (staphylome), nous ne saurions y voir que la même affection diversement modifiée, et par conséquent que la soumettre aux mêmes principes de traitement dynamique que nous venons d'indiquer. Nous devons rappeler au reste que dans toutes ces circonstances, pour peu que le mal existe avec quelque intensité, il s'accompagne constamment des caractères que nous avons signalés dans le tableau général , en particulier de trouble de la transparence, d'injection zolunaire , de douleur péri-orbitaire et de pbotopbobie ; ce dernier caractère cepeudant manque quelquefois. M. Tyrell a décrit une espèce particulière de kératite qu'il appelle terreuse; c'est une subphlogose lente accompagnée de sécrétion dans les lames superficielles , et qu'on peut comparer à la subartérite chronique qui donne lieu à la dégénérescence terreuse ou à l'ossification des grosses artères. Cette affection n'offre pas, dynamiquement parlant, d'indications différentes des autres variétés. L'auteur cependant combat chimiquement le produit de la phlogose à l'aide d'un collyre d'acide acétique ou d'acide hydrochlorique. Ces idées générales étant posées il est facile de prévoir les modifications thérapeutiques qui conviennent à chacune des formes précédenies.

Prenons d'abord la kératite iilcératice. La seule médication de la kératite simple pourrait être insuffisante dans ce cas ; cependant il est des cas où elle suffit , les ulcères superficiels aphleux de la cornée sont de ce nombre. Une précaution importante pour favoriser leur cicatrisation sous la seule iniluence du traitement anlipblogisiiquc , c'est de fermer les paupières avec un bandage et d'empêcher leur frottement sur la nirface ulcérée. On applique les collyres convenables deux , trois fois par jours en dedans et en dehors des paupières, et l'on ferme chaque fois ces voiles membraneux. L'ulcère périphérique, dit ulcère à coups d'ongle, par M, Velpcau, ou ulcère en croissant (crescenlic ulcère ), par M. Middleraore , guérit promplement par celte précaution et la cautérisation Iranscurrente. La même conduite doit êire tenue à l'égard des ulcères prufonds que l'on modifie h l'aide de la pierre infernale. Quant on craint la perforation de la cornée par un

47^ nÉSlJMÉ DES MALADIES DE LA CORNÉE.

(le ces ulcères , il csl urgent de maiiileu|r la pupille dilaléc au moyen de la belladone afin d'empêcher l'iris de prolapscr. Colle mesure convient d'aulaul mieux qu'elle faii parlie de la médicalion |i) postliénisaule qu'on doit toujours associer au iraitemenl chirurgical. Daus les ulcères Irès profonds le docteur Monlcalh perfore la cornée dans la fossette morlîide à l'aide d'une aiguille en fer de lance, et il laisse écouler l'humeur aqueuse, puis il mercurialise l'économie jusqu'à la salivation avec le calomel ; il évite ainsi la hernie de la cornée ou de la membrane de l'hinneur aqueuse , et le malade se trouve promptement soulagé. Il parait que celle mesure suffit pour disposer le trajet à une prompte cicatrisation. D'autres pratiquent dans le même but l'ouverture de la cornée à la circonférence avec le bistouri à calaracic. Dans les deux cas la cornée est affaissée et se trouve par là dans de bonnes condilious pour la cicatrisation de l'ulcère. 31. Slackenzie a décrit sous le nom de fosseUe de la cornée la lésion suivante : « 11 est, dil-il , une allérati.on parliçulière de la cornée qu'il ne faut pas confondre avec ces ulcères : c'est celle qui succède à l'absorption d'une phlyclénule ou pustule. Le résultat de celte absorption est une petilc fossette encore plus lisse et transparente que l'alléralion semblable qui se produit quelquefois ?près la cicatrisation d'un ulcère profond , el en effet , elle est recouverte par la conjonctive qui est retombée dans la pelile dépression formée par la disparition du contenu de la phyclénule ou pustule.» M. Middlemore cependant a combattu une pareille doctrine sans pourtant nier le fait. Il ne pense pas que la couche conjonclivale soulevée par une phlyclène, puisse se recoller comme M. Mackenzie le présume; elle s'exfolie ou se déchire pour laisser un petit ulcère à découvert. Il résulte de ce que nous venons de dire qu'il n'y a pas , selon nous, d'ulcère de Ja cornée sans inflammation ; cependanl M. Mackenzie a écrit : « Chez les enfants émaciés, en particulier, j'ai vu souvent la cornée d'un œil ou des deux yeux devenir mince et saillante, et se perforer sans beaucoup d'inRammation, ou même sans inflammation appréciable. Chez ces sujets l'élatde dépérissement du corps dépendait de diverses causes, telles que diarrhée chronique , toux consécutive à la rougeole , syphilis. En 1832 , j'ai vu plusieurs exemples de la même ulcération destructive de la cornée à la suite du choléra épidémique. » Il est probable que la phlogose érosive rainait les tissus d'une manière occulte dans ces cas à l'instar de celle qui accompagne souvent les ulcérations des surfaces articulaires.

La cornéile maculante ( albugo) n'offre pas la même importance quand elle est superficielle que quand elle est profonde. Dans le premier cas la tache n'est pas très épaisse, et si elle passe à l'état de leucome elle est quelquefois semi-iransparente. Dans quelques cas même la tache ou la cicatrice est tout à fait diaphane des le début. C'est sur ce fait qu'est basée l'opération de l'abrasion du leucome.ll est d'observation en effet que l'excision des lames superficielles de la cornée est couverte d'une cicatrice peu opaque si la lésion n'est pas accompagnée d'une kératite intense. Il en est autrement lorsque l'excision est profonde. Outrequedansce cas la réaction est vive elle tissu inodulaire épais, la cornée restante est distendue et vient former une kératocèle. L'opération en question n'est donc applicable qu'aux seuls leucomes superficiels M Malgaigne présume que la plupart de ces taches sont superficiels, c'est ce qui ne m'est pas encore démontré ; toujours est-il cependant que l'abrasion n'est pas applicable à tous les cas de tache indélébile. D'après M. Middlemore un moyen des plus efficaces pour rendre la lymphe plastique de l'albugo ou du leucome le moins opaque que possible serait l'usage d'une pommade d hydriodale de potasse. Disons enfin que d'après M. Mackenzie il existe une kératite macidante ,

SCLÉROTITE.

périphérique, symplonialique d'une choroïdile cbrouique. Voici comment l'auteur s'exprime à ce sujet : « L'opacilé de la cornée n'est pas un syinplômc nécessaire quoiqu'il soit fréquent dans la choroïdile. C'est ordinairement le bord de la cornée voisin de la portion de choroïde affectée qui devient opaque ; la parlie opaque ressemble à une portion d'un arc sénile très large, ou bien il semble que la sclérotique empiète sur la cornée , le reste de celle-ci demeurant parfaitement clair. Dans d'autres cas ce sont des taches blanches très étendues, mais très irrégnlières qui paraissent être plutôt Teffet d'un vice de nutrition que d'inflanimaiion. Quelquefois j'ai observé la cornée plus petite qu'à l'état normal ; plus souvent il arrive que non seulement elle devient presqu'entièrcment opaque, mais encore que, participant à l'élal du slapbylome de la portion voisine de la sclérotique, elle subit même un tel degré de dilatation qu'elle devient considérablement plus large et plus saillante que dans l'état naturel , et peut à peine être distinguée de la sclérotique amincie. J'ai quelquefois pensé que dans les cas de celle espèce, un épanchement séreux peut avoir détaché le ligament ciliaire, de manière à pénétrer entre la cornée et la sclérotique en dehors, entre l'iris et la choroïde en dedans. ï> L'opacité suppose toujours une kératite dans tous ce cas.