CHAPITRE XXVIII

PnLOGOSES IRIENNES.

Le sujet que nous allons aborder est, sans contredit, des plus impoi^tants et des mieux connus de l'ophthalmologie. Une question préhminaire importante à examiner est de savoir si l'iritis existe jamais seule et indépendamment de tout autre phlo-ose oculaire. La plupart des oculistes prétendent que oui. Pour mon compte, j'ai constamment vu cette maladie associée à d'autres, et particulièrement a la choroïdite, à la kératite, à la criftalloïdite, à la sclérotite. Nous devons cependant, dans cette description, faire abstraction de cette circonstance et la considérer comme une maladie isolée.

SI". VARiKTÉs.-i-Souslerapportde.onsiége, l'iritis est, comme la kératite, saperficielle ou profonde, pa.ccllaifc ou totale On con ÇOit que, dans son début, le mal peut être borné à un seul point

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soit superficiel , soit profond de l'iris , et ne s'étendre que plus tard sur tout le diaphragme , ou bien rester circonscrit sur le même point, de môme que cela s'observe dans les inflammations du poumon , de l'encéphale , etc. Cette comparaison est d'autant pUs exacte , qu'on rencontre dans l'iris de petites phlogoses circonscrites, de petits foyers inflammatoires analogues à la pneumonie lobulaire. Travers [Sunjical Essays, 1818) est le premier après Smith qui ait fait un bon mémoire sur l'iritis; il a parfaitement saisi ces circonstances; et Wardrop a tellement poussé loin son esprit méthodique qu'il a décrit à part la phlogose de la séreuse irienne qu'il compare à la pleurite ou à la méningite (iritis corticale), et la phlogose de la substance propre de l'iris qu'il considère comme la pneumonie ou l'encéphalite [iritis parenchymatcuse). Cette distinction, connue depuis l'année 1 808, a été adoptée par plusieurs ophthalmologues ; mais ce qu'il y a de singulier, c'est que quelques uns prétendent l'avoir inventée. Bien que ces phlogoses superficielles et profondes, parcellaires ou générales, puissent réellement exister, néanmoins je ne crois pas utile pour la pratique d'en faire autant de descriptions à part. —2» Sous le rapport de sa nature, l'iritis offre plusieurs variétés importantes. Les auteurs en admettent six, savoir : l'idiopathique ou essentielle, la rhumatismale, la goutteuse, la vénérienne, la mercurielle et la scrofuleuse. Ces six variétés peuvent être réduites à quatre, la goutteuse et la rhumatismale n'en formant qu'une, la mercurielle n'existant point. Si, pendant la mercui ialisalion, une iritis se déclare, c'est là une simple coïncidence, ou une maladie indépendante de l'action du mercure j le mercure, jouissant d'une vertu liyposlhénisante, loin de provoquer l'iritis la combat lorsqu'elle existe au contraire. Au point de vue dynamique ces quatre variétés n'en forment qu'une au fond, car la condition pathologique est essentiellement la même pour toutes. Nous venons de voir, en effet, qu'aucune différence réelle ne pouvait être établie entre la nature de l'ophthalmie rhumatismale et celle de la sclérotite essentielle, ni entre une phlogose réputée scrofuleuse et une autre appelée d'un autre nom. Nous savons bien que des préjugés dominent à cet égard, mais nous croyons écrire pour des praticiens qui nous comprennent. Je n'ai donc pas besoin de donner sur l'iritis autant de tableaux distincts qu'il y a de causes capables de la produire ou de conditions morbides générales susceptibles de la compliquer. Je n'ai, par conséquent, qu'à suivre la même marche que nous avons adoptée à l'égard des phlogoses de la cornée, de la sclérotique et de la choroïde. Il va sans dire enûn que l'iritis peut exister à l'état aigu ou chronique, être hmitee a un seul œil , se manifester à tous les deux , ou passer alternativement de l'un à l'autre.

niLOGOSES IRIENNES.

Nous sommes bien aise de Jrouvcr dans M. Tyrrell la confirmation de celte manière de voir. « Je n'admets pas, dit-il, les distinctions qu'on a établies sur l'iritis. Je considère rinflammalion de l'iris comme étant toujours la môme^ quelle que soit son origine ; elle peut sans doute varier eu intensité et par la rapidité de ses progrès ; mais ces circonstances dépendent plutôt de l'influence de l'état de la constitution que de l'origine de la maladie, un état particulier de l'organisme pouvant sans doute modifier la maladie locale dans beaucoup de cas. Je n'admets pas, par conséquent, que les irilis dites idiopathiques, traumatiques, syphilitiques, rhumatismales, etc. , soient des maladies distinctes; ce sont pour moi une seule et même affection au fond, produite par des causes diverses , de même que je l'ai dit pour la conjonctivite purulente et pour la conjonctivite simple. L'iritis pure, comme conséquence d'une diathèse rhumatismale ou arthritique , je la crois très rare, mais comme maladie secondaire, liée avec un pareil état de la constitution, l'iritis est très fréquente » (L. c, t. l, p. 557).

§ II. Caractères. A. Physiques. — 1 " Déformation j)upillaire. Quelle que soit l'espèce d'inflammation irienne, l'ouverture pnpillaire est toujours plus ou moins altérée. Cette altération est en raison du degré d'int. nsité et de la profondeur de la phlogose, et offre, par conséquent, des variations assez nombreuses. Tantôt la pupille n'est que simplement paresseuse à l'action de la lumière, sans présenter rien autre de particulier ; c'est ce qui a lieu dans l'iritis corticale et commençante. Ce phénomène dépend probablement de l'espèce de gêne qu'éprouve la fibre de l'iris à se mouvoir sous l'influence de la congestion sanguine, Il va sans dire que plus la phlogose est intense, plus la pupille est insensible à l'action de la lumière et même de la belladone. Tantôt elle est rélrécie et immobile à la fois, comparativement à l'autre. Dans ce cas, elle est aussi déplacée quelquefois , c'est-à-dire elle subit un mouvement de totalité, soit en haut et en dehors, soit en dedans et en haut, soit en bas ; ou bien le bord de la pupille est comme poussé d'avant en arrière et donne à cette ouverture la forme d'un entonnoir. Le rétrécissement pupillaire, avec ou sans déplacement, indique toujours que l'iaflammalion a quelque intensité et profondeur ; il peut arriver jusqu'à l'oblitération complète. Dans quelques cas, la, forme de la pupille devient oblongue ou ovale, soit transversalement, soit verticalement. L'ellipse qui en résulte s'allonge quelquefois de manière à se convertir en fente presque linéaire; mais ce cas est fort rare. Dans d'autres enfin, la pupille devient angulaire. Le plus souvent l'anfractuosité est unique ; alors la pupille est comme pincée sur un point de sa circonférence et prend la forme d'un cœur. Le sommet de cet ar.gle répond ordinairement en haut et en dehors, ou en dedans et en haut. Dans d'autres circonstances, il y a deux, trois, quatre, six, huit pincements (Travers); la pupille devient alors triangulaire, quadrangulaire, pentangulaire,' ou même tout à fait dentelée à son bord. Rien n'empêche, bien enl

PHLOGOSES iniENNES.

tendu , qu'en çe déformant, n'importe de quelle manière, l'ouverture piipillaire ne se déplace, ne se rétrécisse, ou ne s'oblitère en même temps. On se rendra raison des cinq modes de déformation pupillaire en se rappelant que l'iris est un organe très vasculaire , susceptible, par conséquent, de très fortes congestions , mais dont l'intensité peut varier dans les différents points de son e'tendue. Voyez, par exemple, ce qui arrive dans les indammations des joues ou des lèvres (fluxions) : si la congestion est plus forte d'un côté, la bouche se déplace, les lèvres prennent des formes aussi singulières et bizarres que celles de l'ouverture pupillairo : si la conp^estion est égale partout , l'ouverture se rétrécit. Les mêmes faits s'observent dans les gonflements de l'anus, de la vulve et de toutes les ouvertures sphinctériques. M. Middlemore et plusieurs autres ont prétendu que, dans l'iritis dite rhumatismale, la pupille est allongée en dedans et en haut; tandis qu'au contraire elle l'est en haut et en dehors, ou horizontalement dans la sj'philitique. Je ne saurais admettre de pareilles opinions. Pour moi , ces déformations s'établissent sous la dépendance du degré tt du lieu de la congestion irienne, et nullement de la nature de la cause morbide. « T-a maladie commence, dit M. Maokenzie, au bord pupillaire de l'iris, d'oii elle se propage au reste de l'iris, à la capsule, el quelquefois à la choroïde et à la rétine. « Selon M. Tyrrell , le pincement de la pupille tiendrait à l'adhérence partielle de son bord à la cristalloïde. — 2° Décoloration. Dans toutes les inflammations des organes menibraneux , il y a une certaine altération dans la couleur, et cette altération varie selon la nature des différentes coaches de l'organe. Dans l'iris, la décoloration porte sur la séreuse qui le couvre, sur le parenchyme cellulo-vasculaire et suv la membrane uvéale ou pigmentale, et il re'sulte des changements assez remarquables.

Le plus souvent la décoloration consiste dans une sorte de inalilé générale ; l'iris perd son brillant, son satiné naturel et ressemble presque à un disque de carton mouillé. On imaginera sans peine des degrés dans celle espèce d'alléialion. Dans d'autres occasions , c'est une sorte de teinle grisâtre plus ou moins uniforme et superficielle. Dans d'aulres cas, l'iris devient jaunâtre, rouge foncé ou verdâlre, selon que sa couleur primitive élait grise, brune ou jaune. Il n'est pas très rare de voir l'iris enflammé se couvrir de taches rouges ou même d'une nappe de sang, comme le chéraosis de la conjonctive. Cela a lieu lorsque la phlogose existe au quatrième degré, ainsi que nous favons déjà dit (métaphlogose). Dans quelques occurrences enfin, la couleur irienne devient rosacée; c'est loiFque le pigmenium est résorbé ou atrophié par suite du travail inflammatoire. La niatilé est presque commune à toutes les décolorations iriennes. Le grisounement paraît dépendre d'une sorte d'opacité de la séreuse de l'iris et ne se renronlre que dans les iiilis superficii'Ucs ; rien ne Tempêche cependant de coexiMer avec les plilogoscs profondes. Les autres changements de couleur paraissent dépendre de la préspnce de la cengestion sanguine et de l'épauchemenl de malièrc plastique , jaunâtre, enire

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les mailles de l iris. Beer dit que la couIl'iu- de l'iris est cuivrée dans l'irilis syphililique: je n'ai jamais rencontré ce caraclére ; mais j'ai vu plusieurs fois l'iris de couleur ciunaraome , café, chocolat, Uès maie à la suite d'iriiis chronique de nature variable, il croit aussi que le grisonnement superliciel se rattache à une

phlogofc rhumatismale : c'est ce que nous avons de la peine à admettre.

3» Festonnemenls plastiques. Un de.<; caractères les plus remarquables de l'iritis c'est l'épaiichement de lymphe plastique à la surface de l'organe malade- cette matière s'épanche et pend sous forme de festons. Elle forme à elle seule le'caraclère patho'fnomouique et univoque de l'inflammation irienne. Le plus souvent celle matière s'observe aux alentours du bord pupillaire, et plusieurs des nocons qu'elle foime prudent au milieu de la pupille : cette ouverture en est remplie quelquefois , et c'est toujours par un bouchon de lymphe qu'elle est obstruée. Dans quelques ras, on voit au milieu de la pupille une sorte de fumée qui dépend de la présence de la même matière exhalée derrière l'iris, et qui émane probablement delà surface antérieure delà crislalluïde. Dans d'autres occasions, les festons plastiques existent dans le champ de l'iris, et forment des espèces d'excroissances que quelques personnes ont prises pour des condylomes. Travers les a comparées aux périostoses. Lorsque la pupille a une forme angulaire, on observe ordinairement un petit tampon de lymphe plastique au sommet de chaque pincement La qnantué de la matière en question est toujours en raison de l'éieudue de la phlogose; mais toute phlogose irienne n'est pas apte à la produire, car il faut' amsi que nous l'avons dit ailleurs , que le travail soit précisén.ent au degré d'épiphlogose . pour donner naissance à un produit plastique. Ce degré cependant existe souvent dans l'iritis , comme dans toutes les séreuses ; car on rencontre très fréquemment le festounemeut dont il s'agit. Les flocons de la matière sécrétée sont blancs d'abord, ou légèrement jaunâtres , puis ils deviennent orange-rougeaires, ou bruns par l'augmentation du n,al. La couleur de ces Uoeons indique donc le degré d intensité de la maladie cl non une condition spécifique de la cause de la phlogose ; elle reste toujours jaunâtre si le mal n'est pas Irès intense -4o Gon flement On conçoit qu'une membrane essentiellement vasculaire et molle comme .ns, don se gonfler considérablement sous l'influence des congestions inflammatoires. Tant que le mal n'est que superflciel , le volume de l'ins n'est presque nns change ; il s épaissit , se bourscuf fle el se bosselle, au contraire, lorsque la nlîogose est profonde et intense. On voit dans ces cas les deux premières chambres de œ.l diminuer, et ins se mettre en contact , eu arrière, avec la cristalloïde , en avant avec la cornée. '

L'épaississemen. de l'iris, dépendant en partie de la matière plastique sécrétée n, e ses mailles et a ses surfaces, n'est pas facile à dissiper complé.emen. • als ^oU-on que, meine après la terminaison la plus heureuse de l'iritis l'énuateur eu aire reste souvent l.yper.rophié, bou/Ti et comme entrelardé par de la ma e mflamma oïre jaunâtre qui s'organise à la longue. - 5" TrouL k„droc^^^ Lor que la phlogose irienne est intense, il se fait à la surface de l'iris des sérré h . ^ analogues à celles qui ont lieu dans les pleurésies. De la matière as Lue o me de flocons ou de fleurs de soufre, nage quelquefois dans l 'humeur'aq eu " • 1 re , ^''""'""■'^ -.érieurcDe la séros.le sanguinolen.e. ,

d aune, cas. ou bien du sang pur ou de la matière puriforme se meMen, à l'immeu aciueuse, e, troublent plus ou moins sa transparence. Il est vrai de d pZ que, dans ces cas. ce n'est pas l'iris seulement qui est enflammé; la cort'éc «est intéressée; at.ssi est-elle p|„, ou moi.; trouble. La ma i r ;^

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à rimmeur aqueuse esl non seulement sécrétée par l'iris, mais encore par le corps ciliaire et par la face postérieure de la cornée. — G° Vascularilé. Nous avons déjà dit que l'iriiis n'existe presque jamais seule ; l'injection qui l'accompagae , pr conséquent, ne lui est pas exclusive, ni toujours la môme. Sur l'iris lui-même, l'injection n'est bien manifeste qu'au petit cercle qui devient foncé. Dans quelques cas, on distingue une sorte de couronne vasculaire en dehors du spincter pupillaire ; mais elle n'est pas toujours bien apercevablo. Tant que le mal est récent, léger et superficiel , l'iris n'offre aucune injection appréciable. Il est fort rare de voir manifestement l'injection dans le grand cercle de l'iris, surtout dans la période aiguë. En général, ce sont la raatité et le changement de couleur de la substance irieune qui indiquent que le parenchyme de cette membrane esl morbidement injecté. Si l'injection irienne n'est pas toujours appréciable, il n'en est pas de même de celle delà conjonctive ou du tissu sous-conjouclival. Pour peu que l'iriiis ait quelque inlensité, les vaisseaux profonds de la conjonctive, qui passent du limbe cornéal au corps ciliaire, sont plus ou moins injectés ; la surface de l'œil présente une zone vasculaire autour de la cornée dont la disposition a été décrite à l'occasion de la choroïdite ; elle appartient eflfectivement à cette dernière qui complique toujours l'iritis, ainsi que nous l'avons dit. En général, cette zone vasculaire péricornéale est de couleur foucée, large , serrée, comme dans la choroïdite, sa force est proportionnée au degré de l'inflammation. Cette zooe èsl incomplète quelquefois. Quelques gros vaisseaux de la conjonctive serpentent aux alentours. Le bord antérieur de la sclérotique paraît aussi injecté dans plusieurs cas , les vaisseaux sont ici disposés parallèlement , comme dans la sclérolité ; mais cela n'indique pas, d'après nous, que l'iritis soit, en ce cas, de nature spécifique ou rhumatismale. La conjonctive sclérolidale est souvent vascularisée et rouge dans l'iritis ; c'est là une autre complication qui mérite une grande attention. Disons enfin que, d'après M. Mackenzie : « On trouve quelquefois la pupille dilatée, probablement à cause de la coïncidence de l'amaurose, et, dans quelques cas, qui sont d'ailleurs bien caractérisés , il n'y a pas la moindre douleur dans l'œil ou dans la téle. L'iritis peut exister aussi d'une manière très prononcée , sans épanchement de lymphe, ni adhérences morbides, ni tubercules de l'iris, ces symptômes étant une partie des changements qui n'ont lieu que dans la seconde période de la maladie, et qui même alors n'ont pas lieu dans tous les cas. »

B. Physiologiques. — 1° Sentiment de plénitude. Ce caractère est commun à toutes les ophlhalmies internes; il tient moins à l'inflammàtion iiienne qu'à la congestion générale des membranes > et , en particulier, de la choroïde. — 2° Douleur irradiante. Ce symptôme peut manquer si l'iritis est légère. En général, cette douleur a pour point de départ le globe oculaire, et se propage au sourcil, à la tempe, dans la moitié correspondante de la tête, du nez et de la face. Elle est souvent lancinante, quelquefois intermittente, s'exaspérant le soir ou la nuit. Cette dernière circonstance a été attribuée à l'iritis rhumatismale et syphilitique; mais cela n'est pas constant. — 3" Photophobie et épiphora. L'aversion pour la lumière est un caractère constant dans l'iritis, et souvent très prononcé, comme dans toutes les ophthalmies internes ; il dépend de l'irritation générale des par-

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ties sensitives de l'organe^ et est toujours proportionné à ce degré d'irritation; aussi l'iritis peut être légère en apparence, et la pliotopliobietrès intense. Ace caractère se joint toujours lepiphora, compagnon très fidèle de la photophobie- — 4" Réaction constitutionnelle aiguë dans quelques cas, comme dans toutes les ophthalmies intenses. Les caractères physiologiques de l'iritis ne présentent rien de particulier, comme on le voit. D'après les observations de M. Tyrrell, au début de l'iritis l'œil est simplement rouge, le malade ne souffre pas ; puis la vue se trouble par des brouillards ou la vision de taches noires, de mouches voltigeantes, ce qui dépend de la congestion de la rétine. Plus tard, l'œil devient sensible au toucher ; de la photophobie légère ou excessivement intense se déclare, mais cela est très A-^ariable et peut manquer ; douleurs périorbitaires le plus souvent comme dans la sclérotite ; la sclérotique, en effet, et le périoste des parties adjacentes participent à la maladie. La position couchée augmente ces symptômes.

Conclusion. On cherchera peut-être en vain dans la description qui précède les caractères physiques distinctifs des quatre variétés d'irilis que nous venons d établir. C'est la conséquence forcée de la nature des choses. Je dois le dire , ce que plusieurs auteurs ont écrit à ce sujet est plutôt de l'exagéralion que de la réalité. Heureusement que l'art possède des données plus certaines, pour arriver à la détermination de la nature de la maladie , que celles déduites de la forme de l'innammation irienne. Nous venons de dire que dans l'iritis rhumatismale ou goutteuse, on a donné pour signe le mode de pincement de la pupille, en haut et en dedans , vers le nez ; tandis que, dans la syphilitique , on a prétendu , au contraire, que la pupille était oblongue horizontalement, ou pincée en haut et en dehors. J'ai rencontré tous ces élats de la pupille, et je me suis assuré qu'il n'en était rien au fond : ces déformations sont purement accidentelles et dépendent, ainsi que je l'ai dit, de l'intensité et du lieu de l'injection. On a prétendu également que, dans l'iritis syphilitique, la lymphe plastique existait en grande quantité sous forme de petites masses rondes, au lieu d'être festonnée, de couleur brunâtre, bosselant l'iris en avant et s'accompagnant souvent d'hypopion. Eh bien, je dois dire encore que ce caractère est aussi inexact pour servir de base au diagnostic différentiel, car il peut se rencontrer dans toutes les variétés de l'iritis. Pour moi, l'iritis ne peut être appelée rhumatismale ou gouUeuse que lorsqu'elle se rencontre chez des individus atteints de l'une ou de l'autre de ces aftections dans le reste du corps; c'est toujours à posteriori, comme on le voit, qu'on peut établir le jugement. Mais , au surplus , cette condition de la constitution n'est qu'une complication de la maladie oculaire , et n'exige pas une médication différente de celle des autres phlogoses , ainsi que nnus croyons l'avoir démontré dans un travail sur la goutte , inséré dans les Annales de Thérapeutique (t. 1, 1843). Elle est syphilitique, au conlr^re, si la constitution offre des signes de vérole secondaire ou tertiaire. Ce n'en donc que sur des probabilités plus ou moins vraisemblables qu'on peut en juger. Je sais bien que les oculistes exclusifs prétendent deviner la vérole à la seule inspection de l'iritis, mais cette prétention est sans fondement. L'iritis dite scrofuleuse se laisse plus facilement

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diaguostlqucr. On y voit ordinairement la kératite et la conjoiiclivite. Mais c'est encore là une complication générale qu'il faut constater dans la constitution ^ avant de l'admeltre. Cela, au reste, ne change rien à la nature delà plilogose, ainsi que nous venons de le dire. Il ne faut pas oublier, enlin , que les alléralions de la pupille dont nous venons de parler peuvent manquer complètement, si l'irilii se déclare sur un œil amaurotique on mydriasique.

C. Terminaisons. — 1° Résolution sans altération notable de la pupille ni de la vision. C'est la terminaison la plnsheiireuse. Cela n em^ pêche pas cependant la couleur de l'iris de rester plus ou moins changée. La couleur accidentelle persiste ordinairement pour le reste de la vie , de niéme que l'hypertrophie , ces deux altérations étant la conséquence de la présence d'une certaine quantité de lymphe plastiqnc sécrétée à la surface ou entre les mailles de l'iris. C'est une des causes les plus fréquentes do la C )!:leur différente que présentent les yeux de certaines persnr.nes. Lorsque cette circonstance existe, il est rt re que la pupille reprenne complètement sa motilité naturelle. — 2» Altération pupillaire avec on sans lésion de la vue. Souvent la pupille reste fort petite, comme la pointe d'une aiguille {atrésie pupillaire), la vision pouvant s'exercer assez bien d'ailleurs. Elle peut être rétrécie et déplacée en même temps, ce qui n'altère pas toujours notablement la vision. Dans daulres occasions, elle reste plus ou moins pincée, comme elle l'était durant la période ascendante de la maladie : la vue n'est pas toujours éteinte dans ce cas. Dans quelques occurrences enfin, la pupille est complètement oblitérée, et la vision, par conséquent, anéantie. Ces diverses altérations se rencontrent surtout après l'iritis parenchymateuse et se rattachent à une sorte de terminaison par induration, ou par hypertrophie analogue à celle qu'on rencontre souvent sur les parois artérielles ou veineuses qui ont subi un tiavail phlogistique assez intense. — 3" Adhérences iriennes. Rien n'est plus fréquent que de voir, après cette maladie, l'iris adhérer, soit en arrière avec la capsule cristalline-(sj/néc/ite postérieure), soit en avant avec la cornée (synechie antérieure). Ces adhérences offrent plusieurs variétés que nous examinerons à l'article pupille artificielle. - 4» Epanchement purulent. Il est reconnu que la source la plus fréquente de l'hypopion est l'iritis et l'hydrocapsulite: nous reviendrons sur ce sujet. Disonsseulement pour le moment que des abcès de volume variable, depuis la tête d'une épingle jusqu'à celui d'un pois, se forment quelquefois dans l'épaisseur ou à la surface, soit antérieure, soit postérieure de l'iris et dont la lualière se vi^e dans l'humeur aqueuse. Je n ai vu que 'rarement cette espèce de terminaison par abcès. On conçoit que l'iritis puisse quelquefois se terminer par la fusion purulente de l'œil. Je n'ai jamais rencontré sur l iris les ulcérations dont parlent quelques atileuis.

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§ III. Etiologie. Toutes les causes traumatiques, telles que commotions, coiUusions, déchirui'os, divisions, perforations et déplacements de l iris , entrent en première ligne (nous en avons parlé). Viennent ensuite toutes les conjonctivites globulaires inlenses, qui se propagent au diaphragme oculaire. Enfin les plilogoses pariétales de l'œil , telles que kératite , sclérotile , clioroïdite , etc. Du reste , qu'ellesoit primitive ou secondaire, l'iritis peut être essentielle ou appartenir à l'une ou l'autre des trois causes principales que nous avons mentionnées dans les paragraphes précédents. 11 est remarquable, dit Travers, que, chez les sujets vérolés, l'iritis forme un des anneaux de la grande chaîne des symptômes secondaires de la syphilis (bubons, dermatoses, ulcères à la gorge, au nez, etc.).

§ IV. Pronostic Réservé, grave ou très grave, selon l'intensitc de la phlogose et sa tendance pour telle ou telle terminaison.

§ V. Thaitement. Quelle que soit Tespèce, l'intensité et la période de l'iritis, son traitement peut se résumer en une phrase : emploi des remèdes antiphlogistiques et dilatateurs de la pupille. Ily a cependant à choisir, dans la classe des hyposthénisanls, les remèdes qui conviennent plus particulièrement à l'état général et local du patient. Les saignées générales et locales, plus ou moins répétées, lecalomel intérieurement, d'après les règles exposées à l'article conjonctivite j la belladone en pilules, les frictions abondantes de pommade mercurielle belladonisée autour de l'orbite, et les vésicatoires volants aux tempes, sur les paupières et au front, tels sont les premiers moyens propres à remplir l'indication. Le mercure doit être complètement suspendu du moment que des signes de salivation se déclarent. Je n'attache, du reste, d'autre importance aux mercuriaux que celle qu'on doit avoir pour les remèdes contre-stimulants efficaces ; je n'y vois aucune spécificité, et je pense qu'on peut souvent les remplacer par d'autres. Le sulfate de quinine à haute dose, le nitrate de potasse et le tartre stibié se présentent sur la même ligne, ainsi que la thérébentine de Venise (Fo/e^ les articles relatifs à cesremèdes ) L'extrait de belladone remplit ici le triple but de dilater la pupille", d'empécher, autant que possible, les adhérences morbides, et et d'ao-ir comme un puissant contre-stimulant. On doit en cesser ou diminuer beaucoup l'usage du moment que la pupille se ddate • cela indique que la phlogmasie décline ( Voyez art. Belladone. ). Le tar ire snb.e peut très bien remplacer le calomel au besoin. Je n'unis jamais opuun aux remèdes précédents, ainsi que le font les Anglais par les ra.sons que j'ai exposées ailleurs. Ces seuls moyens suffirent dans la majorité des cas, pour obtenir la guérison (si guérison il y al' sauf b,en entendu, à cou>battrc certains états constitutionnels d'à près esprmcipes indiqués dans les chapitres précédents. On s'aperço.t de 1 amélioration la décoloration et disparition progressives

PIILOGOSES miENNES.

de la zone vasculaire péricornéale et de la douleur, et à la dilatation de la pupille. L'évacuation de l'humeur aqueuse, à l'aide d'une ponction i la cornée, peut être aussi d'une grande utilité lorsqu'il y a plénitude excessive. Reste actaelleraent le traitement de quelques conséquences de l'iritis ; nous en parlerons ailleurs.

Remarques additionnelles. La maladie donl nous venons de tracer les caractères, occupe sérieusement les palliologistes depuis un quart de siècle, à cause de sa fréquence et surtout de sa gravité; elle entraîne souvent, en effet, la perte de la vision , soit par elle-même soit par les complications donl elle s'accompagne. L'iris fait partie de l'appareil vasculaire de l'œil, de la choroïde, le.sang y alflue en abondance et, pour peu qu'il se congestionne morbidemcnt, son étal se transmet à la choroïde ; de là des symptômes graves , des conséquences fâcheuses. Ajoutons que, par suite de sa structure , le tissu irien se gonfle aisément , vient en contact avec la cristalloïde où il acquiert des adhérences , son ouverture se resserre ou s'oblitère et la vue s'éclipse par une double cause , par la réaction de l'injection choroïdienne sur la rétine et par l'obturation du diaphragme, régulateur delà lumière. Ajoutons que , comme ophlhalmie interne, l'iritis est formidable encore par la possibilité de sa propagation directe à la rétine d'une part , à la cornée de l'autre. Eu conséquence ou ne saurait trop y porter l'alteniion.la surveiller, l'étudier, la prévenir, la combattre par tous les moyens dont l'art dispose. C'est ici surtout que quelques spécialistes exclusifs se sont laissés aller à leurs hypothèses systématiques, qu'ils ont créé des entités, établi des doctrines, des inductions singulières , donné des préceptes sans fondement sinon dangereux. Nous sommes fâchés, en vérité, de voir deux hommes d'un mérite réel, MM. Mackenzie et d'Ammon , entraînés dans le système des individualisations éliologiques que noiis avons déjà combattu à propos des autres ophlhalmies.

Nous n'avions compté d'abord que six espèces d'iritis, d'après les oculistes; nous nous sommes trompés; M. Mackenzie en décrit dans autant de tableaux distincts un nombre bien plus considérable ; on y trouve d'abord une description pour l'iritis en général, puis d'autres pour les iritis iraumalique, rhumatismale, arthritique, syphilitique, pseudo-syphilitique, blénorrhagique , scrol'uleuse , typhique, exanlhématique , psorique. M. d'Ammon, dans,; son estimable travail imprimé à Leipzig en 1839 {De iritide, etc.), va bien plus loin encore, car, indépendamment des espèces types que nous venons de nommer, ce savant en a créé d'autres, telle que l'iritis pliqueuse par exemple {plicosa), et il a ajouté des espèces mixtes à l'infini, telles que les iritis arlhritico-vénérienne, sypbilo-mercurielle, syphilo-arlhrilique , scrofulo-psorique , etc., etc. On prévoit déjà que par ce système spéculatif la nature n'est plus qu'un automate couvert d'un habit d'arlequin sur lequel chaque oculiste vient raccoutrer ses petites pièces de fantaisie, et l'on ne sait plus où l'on s'arrêtera et ce que l'art aur.i gagné eu définitive. Nous venons déjà de voir le peu de fondement de la caraciérisatiou spécifique basée sur le mode de déformation de la pupille et sur la couleur des exsudations floconneuses de l'iris; prenons à présent un exemple quelconque , et râmenons les choses sur le terrain de la pratique pour apprécier la véritable valeur de ces spécificités. Soit une iritis traumalique franche, cl une irilis spontanée déclarée chez un sujet scrofuleux. Quelle différence y a-t-il entre ces deux phlogoses, à part bièn entendu , les conditions d'intensité et de siège? Oïdinairement la première

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est parenchymaleuse , la seconde corticale ou séreuse (iritis séro-scrofuleuse) ; c'est là une dilîérence de siège et de degré qui peut ne pas exister et qui n'est pas d'ailleurs dans le sujet eu discussion. Au point de vue de sa nature intime, la phlogose est la même dans les deux cas et no saurait présenter des indications différentes. Il est clair que , daus l'uU comme dans l'autre cas , la médication liyposthénisante vasculaire est la seule indiquée , et ce serait agir d'après de mauvais principes que de sortir de celte donnée fondamentale. Maintenant que l'élat constitutionnel soit sain chez l'un , scrofuleux , arthritique , rhumatismal vérolé chez l'autre, et que des iadicatiuns particulières soient révélées nar ces conditions de la constitution , il ne s'ensuit pas que l'iritis soit de nature spécifique ou différente chez le premier que chez le second, L'indication générale doit se révéler d'elle-même par l'examen des autres organes, comme dans le traitement dè toutes les maladies, et non par telle ou telle apparence de la phlogose irienne. D'ailleurs il est complètement inexact que celte apparence offre des différences caractéristiques. L'irilis n'est qu'une, toujours la même au fond,' en tant qu'inflammation, mais différant seulement quant à ses degrés d'intensité et à son siège précis. Ces dernières différences sont dignes d'attention, car elles conduisent à des variations dans l'intensité du traitement et dans le pronostic. D'un autre côté, nous avons fait voir que la condition pathologique de la goutte, du rhumatisme,' de la scrofulé et même de la syphilis secondaire ou tertiaire est hypersthénique ou inflammatoire, la seule différence élanl dans le siège électif du travail morbide. Il s'en suit que la médication générale doit êire elle-même hyposthénisanle dans tous ces cas, seulement il y a un choix à faire parmi les remèdes hyposthénisants, d'après leur action élective en rapport avec le' siège organique de l'affection. On voit, par conséquent , que toutes ces distinctions scolastiques n'ont pas un but réel , et les tableaux qu'on a dressés n'offrent pas les traits différentiels qu'on s'est plu à leur assigner. Nous avons lu et médité les interminables descriptions consacrées par différents auteurs à celte multitude d'iritis, et nous n'avons trouvé de quoi changer une seule des convictions que nous venons d'exprimer.

Les degrés d'intensité de la phlogose irienne et ses complications doivent surtout appeler l'atlenlion du praiicien. Ou comprend aisément que, depuis la simple congestion jusqu'à la phlogose suppurante, il existe différents degrés recounaij.ables, dans l'iris comme ailleurs , à la nature de l'exsudation. La congestion comme la phlogose elle-même , ne se manifeste à l'observation que dans le petit cercle ; c'est donc là que l'altention doit se diriger, et pour peu que le diaphragme inen commence à perdre son brillant, son satiné, le mal est déjà déclaré C'est aussi ce que nous avions observé dàns la kératite. Des symptômes de myodepsie indiquent bienlôt que la choroïde est prise en même temps, et il n'est pas rare de voir la face postérieure de la cornée compromise à sou tour par une sorte de léger trouble lactescent profond. Jusque là l'iritis est à l'élat simple ou congestif- .1 va devenir sécrétant ou exsudatif, et c'est alors que le danger commence. Au' deux.eine degré (irilis adhésive, épirilis), au troisième (méla-iritis, iritis .-mopleclique hcmatique, ou avec chcmosis à sa surface), au quatrième (iritis suppnranle), des phénomènes différents se déclarent, et c'est à ' cela que le praticien doit satlacher spécialement. Aussi est-il imporiant d'examiner attentivement chaque jour lœ.l malade et la nalure de la matière exsudée à la surface de lins, car c est sur celle conditiou qu'on doit régler l'intensité de la médication M. d Ammon a dit que l'iritis se terminait quelquefois par liémorrhagie. L'iié-^ morrhag.e cependant n'est pas une terminaison -dans cette maladie; c'est un

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symplôme analogue au chémosis des conjonciivilcs, qui indique un degré élevé delà plilogose, et qui prélude souvent à une terminaison par suppuialion. Le mal affecte souvent une allure cbronique; alors il n'est pas très profond ordinairement ni simple , son existence se rallachant parfois à une sclérotile ou ii une autre phlogose plus ou moins importante. Dans l'iritis chronique « la surface antérieure de l'iris, au lieu d'être lisse, brillante et marquée par les nerfs ciliaires, paraît non seulement terne, mais encore plissée , et la membrane est évidemment "onQée, particulièrement auprès de la pupille, qui est rétractée vers le cristallin « (Mackenzie). Il résulte de ces remarques : 1» Qu'il n'y a qu'une seule espèce d'iritis , mais à des degrés variables et reconnaissables aux signes que nous avons indiqués ; 2» que le traitement doit être proportionné à ces degrés , et non aux prétendues spécificités dont rien ne démontre l'existence sur l'iris, et malgré que la constitution puisse être d'ailleurs entachée de tel ou tel éiat maladif; 3° que les principes de ce traitement sont les mêmes que ceux des autres ophthalmics iatenses. Ou ne doit compter réellement , pour la guéiison, que sur les remèdes hyposlhénisanls vasculaires et sur les saignées générales el locales. On regarde communément les composés mercuriels comme des agents presque spécifiques contre l'iritis ; ce sont sans doute d'assez bons moyens, non parce qu'ils provoquent l'absorption delà lymphe plastique exsudée, ainsi qu'on le croit, mais bien parce qu'ils exercent une action autiphlogisiique ; l'absorption dont il s'agit est une conséquence de celte même action que tout autre remède hyposthénisant vasculaire produit pareillement ; il n'y a donc pas là d'action spécifique. Les mercuriaux cependant ont l'inconvénient d'affecter la bouche, de provoquer assez souvent la salivation avant la disparition de la phlogose el d'autres fois de donner le dévoiement ; il est donc important de pouvoir les remplacer par des remèdes d'action analogue , et qui n'offrent pas ces inconvénients; de ce nombre sont : le sulfate de quinine, le nitrate de potasse, le seigle ergoté, le tartre slibié, la belladone, la digitale , etc. Nous avons pour pratique de commencer le trailemenl par le caîomel à la dose de quinze centig. (3 grains), de deux en deux heures, pendant un deux ou trois jours (après les saignées bien entendu-, ou concurremment avec elles); ensuite de lui substituer le sulfate de quinine mêlé a la belladone, qu'on fait suivre ou alterner par le nitrate de potasse jusqu'à ce que le pouls soit réduit la chaleur fébrile abattue; on en diminue alors les doses el l'on insiste sur le traitement local. M. d'Ammon dit que , dans cette maladie, les collyres font plus de mal que de bien, excepté la belladone , qu'il regarde comme un simple Lent dilatateur, et il conseille cependant, comme M. Mackenzie , des fnclions opiacées sur le front pour calmer les douleurs. Nous rejetons complètement ces idées comme erronées ; les collyres hyposlhénisanls sont des coadjuvants précieux si on sait les employer en vue de l'absorption, et quant à l'opium il est nuisible, par la raison qu'il stimule, augmente le mal sans calmer les douleurs : la belladone doit être continuée très longtemps, même après la cessation apparente de la phlocose car elle finit par faire diminuer la force des adhérences et améliorer l eiat de r'iris M. d'Ammon prescrit le sublimé corrosif dissous dans l'éther ; ce n.odc d'administration est défectueux , car l'action dynamique de l'éther esi opposée a celle du sel mercuriel; il veut aussi qu'on môle leealomel à la morphine , ce qu. dans notre sens , est tout aussi contradictoire; on peut cepeudan. . aius. que Je i-ecommande cet auteur, joindre le proto-chlorure de mercure a la - «

à la ciguë ; mais qu'on ne croie pas qu'on ag.l de la sorte sur les prêt ndu spc cificités; ;ous en dirons autant du chlorure de barium, prescrit également par

PUPILiy: AïlTIKIClELLlî. 533

M. d'Animon et par d'aiilies. Ainsi lous ces remèdes peuvent êlre bons .contre riritis, si l'on sait les manier convenablement , mais il n'y a en tout cela qti'nn seul fil eonducleiir qui soit vrai. On comprend sans peine combien celte manière de voir donne plus de puissance à Vavl, de facilité et de clarté à la science. Pour d'autres détails sur ces dilTérents sujets nous renvoyons le lecteur aux généralités posées en tète de cet ouvrage.