CHAPITRE XXIX

Lorsque la pupille naturelle est obstruée, on peut souvent en percer une autre sur un point du champ de l'iris. Cette opération a reçu le nom de pupille artificielle. L'historique de la pupille artificielle ne remonte qu'au commencement du xviu^ siècle. Cola ne doit point étonner, si l'on réfléchit que les anciens ne connaissaient pas les véritables fonctions des parties intérieures de l'œil. Cheselden, célèbre chirurgien de Londres, en est l'inventeur; son opération date de 1735. Wenzel, en 1780, Scarpa, en 1801, et plusieurs autres après eux ont donné à cette ope'ration toute l'importance qu'elle méritait et qu'elle présente aujourd'hui. On aurait bien à faire si on voulait reproduire avec quelques détails toutes les opinions, les méthodes, les procédés et les proce'doncules qu'on a cherché à 'établir. Plusieurs se confondent tellement ensemble, qu'on a de la peine à les différencier. A chaque mouvement particulier d'aiguille ou de bistouri, on trouve un ou plusieurs noms propres. Les livres de médecine opératoire, ceux des oculistes et les dictionnaires sont pleins de ces numérotages interminables : ils ne font que se copier et se recopier à l'infini. J'en ai un sous les yeux, dont le chapitre sur la pupille artificielle ne comprend rien moins que 80 grosses pages en petit-texte. Dans mes cours, je reproduis et démontre tout cela jusqu'aux moindres détails ; ici je crois ne devoir m'arrêter qu'aux idées réellement utiles, et ne citer que le moins possible de noms propres.

^ § I", Indications générales. Les cas qui réclament la fortnation d'une pupille artificielle peuvent être compris dans les quatre catégories suivantes : — 1° Oblitération pupillaire sans synéclm et sans opacité de la cornée (atresie, synczisis pupillœ). C'est le cas le plus simple et le plus facile à opérer. Cette condition organique peut être le résultat de la persistance de la membrane pupillaire (imperforation de l'iris) ; de la présence d'un bouchon de lymphe plastique ou de sang arrêté et organisé dans la pupille; d'une excroissance formée sur le bord pupillaire ; enfin d'un prolapsus périphérique de l'iris ou du corps ciliaire. — 2» Opacilé centrale de la cornée sans al-

tération de la pupille naturelle ni adhérence de l'iris. Cette condition est aussi plus fréquente que la précédente et n'offre pas de grandes difficnllés à l'opération; mais elle est moins favorable 9 u succès. Des ulcérations, des kératites, des blessures, le ptérygion, un staphylome, des opérations pratiquées sur la cornée, etc., telles sont les causes les plus ordinaires de ce mode de lésion, qui réclame la formation d'une pupille artificielle, — 3» Occlusion pupillaire avec synéchie postérieure, avec cataracte, avec ou sans leucome. Ce mode d'altération suppose, comme on le voit, l'intégrité de la chambre antérieure. La chambre postérieure est oblitérée, la capsule cristalline est opaque, la cornée peut être complètement diaphane, ou bien plus ou nioins tachetée. Ces conditions ne sont pas moins fréquentes que les précédentes ; mais elles compliquent déjà l'état des choses, ce qui veut dire que l'opération présente plus de difficultés et moins de chances de réussite. Les causes de ces désordres peuvent être rapportées à l'iritis et à des blessures. — 4» Atrésie pupillaire avec synéchie antérieure, ou antérieure et postérieure à la fois, avec ou sans cataracte, et leucome plus ou moins étendu. Ce cas est plus ou moins grave et des plus défavorables à l'opération. Il suppose, comme on je voit, que la chambre antérieure est plus ou moins oblitére'e. La chambre postérieure peut l'être en même temps, et le cristallin ou sa capsule avoir perdu la transparence, de même qu'une partie de la cornée. Les causes sont les mêmes que pour le cas précédent. Disons enfin que d'après M. Tyrrell, la formation d'une pupille artificielle serait aussi indiquée lorsque la cornée est à l'état de staphylome transparent. Ainsi donc, voilà une gradation delésions auxquelles se rattachent tous les cas possibles que la pratique peut rencontrer, relativement à la pupille artificielle. On conçoit de quelle importance il est d'en tenir compte, si l'on veut saisir toutes les ressources que l'art présente pour chacun de ces cas.

§ II. Conditions essentielles. Quatre conditions sont indispensables pour percer avec chance de succès une pupille artificielle : l" que la cornée soit en totalité ou en partie diaphane; 2° que la rétine soit sensible à l'action de la lumière ; 3° que l'œil soit libre de toute phlogose. Cette règle cependant souffre quelques exceptions, « La formation d'une pupille artificielle peut quelquefois rendre la vue à un œil qui ne pouvait point distinguer le jour de l'obscurité. En général, on regarde comme une condition indispensable que* l'œil ait la perception des différentes gradations de la lumière ; cependant, il est possible que si la pupille naturelle est complètement oblitérée, l'iris en môme temps épaissi, et qu il y ait de la lymphe plastique accumulée dans la chambre postérieure, le cristallin et la capsule étant en outre opaques, le malade ne puisse distinguer la lumière de l'obscurité, quoique les p .rlies les plus inlerncs de

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l'œil soient enfin susceptibles de reprendre leur fonction après l'enlèvement des obstacles qui viennent d'être énuraércs. Panitz, le traducteur allemand de l'ouvrage d'Assalini sur la pupille artificielle, cite deux cas dans lesquels il opéra avec succès, bien que les malades eussent été avant l'opération dans l'impossibilité de distinguer même la lumière la plus brillante »(Mackensie. ). — 4" Que l'autre œil soit inserviable. On conçoit que si le malade ne distingue pas la lumière des ténèbres avec l'œil malade, cela indique en gé- '■ néral que l'organe est amaurotique et que l'opération serait inutile. Si l'autre œil est serviable, l'opération n'atteindrait aucun but; car la pupille artificielle ne pouvant pas ordinairement tomber en harmonie avec celle de l'œil sain, ne saurait être d'une utilité l'celle : cette règle souffre à peine quelques exceptions. Il va sans dire enfin que l'opération serait formellement contre indiquée, du moins pendant un certain temps, si l'organe était actuellement enflammé, ou la constitution du sujet dominée par quelque maladie diathésique.

§111. Remarques importantes. — 1»Plus la nouvelle pupille se rapproche du centre de l'iris, plus elle est serviable. Vers la circonférence, en effet, une partie des rayons étant absorbés par le corps ciliaire, sont tout à fait perdus pour la rétine. — 2». A conditions égales, une pupille artificielle est beaucoup plus utile lorsqu'elle est percée à l'hémisphère supérieur, qu'à l'inférieur de l'iris; c'est que la lumière nous vient d'en haut. M. Tyrrell cependant soutient, au contraire qu'en dehors ou en bas, la pupille est plus utile qu'en haut, et m. Mackenzie affirme, de son côté, qu'elle est beaucoup plus utile du côte' nasal que du côté temporal. Cet auteur ajoute que lorsqu'on doit faire une pupille artificielle dans chaque œil, quelques chirurgiens conseillent de pratiquer l'une derrière le côté temporal d'une cornée, et l'autre derrière le côté nasal de l'autre, par la raison que, de cette manière, elle se correspondent mieux' que lorsqu'elles sont dans toute autre situation, excepté dans le centre des yeux. Lorsque les deux pupilles sont du côté delà temi^e, comme chez l'opéré de Maunoir, le marquis de Beaumanoir, l'aspect est loin d'être naturelelagréable.—SoUnepupillepercée au côté externe supérieur est plus avantageuse qu'au côté interne. Le côté externe de l'orbite, en effet, étant échancrë; reçoit une plus grande quantité de rayons que l'interne.- 4» Si la nouvelle pupille est excentrique, ams. que cela a lieu le plus souvent , le regard est inévitablement louche (strabisme).-5o Pour être aussi utile que possible , la nouvelle pupille doit avoir quatre millimètres environ ( deux hVnes ) de diamètre. Si son diamètre ne dépasse point un millimètre ( demihgne), la vision est très faible. Si ellea beaucoup pins de quatre mil- J.metres, la vision est confuse.-6<. Lorsque la cornée n'est pas complètement transparente , il est généralement utile défaire tomber

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l'incision sur le leucome, si l'on se décide à opérer par l'ouverture de la cornée. — 1° Quelque soit le procédé qu'on a clioisi, il est toujours utile d'extraire ou d'abaisser le cristallin , quand même il ne serait point opaque.

§ IV. Opération. Premier cas. Il est évident que lorsque la pupille est simplement oblitérée, sans être adhérente (les deux chambres étant par conséquent libres), l'iris peut être facilement perforé, soit à son centre, soit à sa circonférence. Il peut l'être, soit d'arrière en avant, soit d'avant en arrière. Ce qu'il y a de plus convenable, selon moi, dans ce cas, c'est d'opérer d'après le procédé de Giljson. On ouvre la cornée en haut et en dehors, comme si l'on voulait extraire le cristallin. On y fait engager l'iris en pressant légèrement le globe de l'œil, de manière à produire un prolapsus irien. Si l'iris ne sort pas, on l'y attire à l'aide d'une petite érigne. Ensuite, on en excise une partie, gros comme une tête de mouche, à l'aide de petits ciseaux et de pinces fines. Mieux vaut, en général, en exciser trop que trop peu. On aura de la sorte une brèche dans le champ de l'iris. Cela fait, on extrait le cristallin par la même ouverture. On panse comme après l'extraction de la cataracte; on emploie les saignées et la belladone, et l'on j^rie Dieu que les choses aillent pour le mieux, car rien n'est plus infidèle pour les résultats que l'opération delà pupille artificielle. On peut aussi quelquefois se contenter du seul prolapsus artificiel, dans le but de déplacer utilement la pupille naturelle en l'attirant ainsi dans une portion diaphane de la corne'e. Ce procédé a été aussi proposé par Gibson et critiqué par Scarpa. M. Guépin l'a reproduit dernièrement, en se croyant l'inventeur, par inadvertance, sans doute ; il l'a appelé frocédé far rétraction forcée. M. Tyrrell avait lui-même, avant M. Guépin, rappelé de l'oubli ce procédé.

« Le malade esl placé comme pour l'opération de la cataracte. Une large aiguille est inlroduile avec soin dans la cornée , près de sa jonciion avec le sclérolique , précisément vers le point moyen entre les muscles droit externe et droit inférieur. L'aiguille entre à plat entre l'iris et la cornée jusqu'au niveau de la pupille ; l'humeur aqueuse s'écoule en partie, il faut prendre soin qu'il s'en échappe le moins possible; alors on introduit uu crochet également à plal jusqu'à la pupille ; là on le retourne et l'on fait passer sa pointe dans celte ouverture; on accroche le bord libre et on l'attire doucement vers la brèche de la cornée où on l'engage dans le but de le fixer. La pupille se déplace en s'allongeant. Pour dégager l'érigne il fax.t le tourner entre les doigts et pousser sa convexité en arrière; et pour empêcher que l'iris ne s'échappe, il faut en faire sortir une suflisanle quanuté. On peut alors laisser les choses dans cet état jusqu'à ce que la portion prolapsce tombe par ulcération ou bien l'exciser. Ce dernier parti est préférable. L'ouverture de la cornée ne doit pas être très grande afin que l'iris prolap.sé ne se dégage pour retourner dans sa position naturelle.. (Tyrrell , 0. c, t. H, p. 50I).M. Maunoir a pratiqué la pupille arliacieilc avec succès par la voie de la cornée à l'aide d une dou-

ble incision angulaire pratiquée avec des ciseaux sur l'iris. Voici un des fails publiés dernièrement par l'auteur à l'appui de la corétomie. Une femme âgée de trente-huit ans, aveugle de naissance, avait été opérée de la cataracte; un œil était tombé en suppuration, l'autre préseniail la pupille obstruée par une grande tache blanche et opaque sur la cornée. Cette membrane avait conservé sa transparence dans sa partie supérieure, fort peu dans sa partie interne. M. Maunoir plaça la malade couchée presqu'horizontalenient sur un fauteuil dont le dossiciétait rcnveisé;Topérateur se plaça derrière elle. Un aide assis en avant tenait la paupière inférieure ; M. Maunoir releva la supérieure, cl avec un bistouri à cataracte il fit à la partie latérale et supérieure de la cornée une incision demi-circulaire , ou plutôt représentant un petit arc de trois lignes environ , parallèle à la circonférence de celte membrane. Puis introduisant par cette incision des ciseaux à pupille artificielle, il en fit pénétrer la lame pointue dans l'iris, tandis que la lame boulonnée restait entre cette membrane et la cornée. Alors il ferma les ciseaux , et il obtint de la sorte une incision linéaire de deux milliraèires ( une ligne ) de longueur au moins , à côté de laquelle il en fit une seconde par le même procédé, partant du premier point de la première et formant avec elle un angle comme un Pas d'hémorrhagie. Il y eut au premier moment une dilatation faible et irrégulière. Pansements simples. Huit jours après l'ouverture était large et ronde , et le malade voyait. Consécutivement la vue s'est amélioré de plus en plus elle résuliaia été parfait et durable [Jour, de la Soc. deméd. de Bordeaux, el Aun. d'Ocul., 08 suppl.).

On peut arriver d'une autre manière au même but : c'est en décollant une partie de l'iris du ligament ciliaire (procédé de Scarpa). On plonge une aiguille à cataracte par la sclérotique, comme pour abaisser le cristallin ; on en fait sortir la pointe dans la cbambre antérieure, à travers la portion supe'rieure et interne de la circonférence de l'iris; on presse un peu de haut en bas et de dedans en dehors, et l'iris se décolle; il en résulte une brèche semi-ellipliqne qui donne passage à la lumière. On abaisse enfin le cristallin. Pour décoller l'iris ; il faut manœuvrer vite, sans quoi le sang- empêche de compie'ter l'opération. La nouvelle ouverture doit avoir au moins six millim. (trois lignes) de diamètre pour être durable; encore ne l'est-elle pas toujours : le sang, la lymphe plastique l'oblitèrent assez souvent, et l'opération est manquée. Dans celte seconde manœuvre, l'iris peutse décolleren totalité ; en ce cas, on n'abaissera pas le cristallin; c'est là un malheur, du reste, moins grave qu'on ne croit, et qui n'empêche pas toujours le malade de voir. Le décollement peut être aussi pratiqué, en portant l'aiguille à travers la cornée trasparentf, au lieu de la faire passer à travers la sclérotique : cela ne change rien à l'idée première de l'opération.

D'après M. Jaeger, l'endroit qui correspond h l'angle interne est le plus convenable pour pratiquer la pupille par coredyalisc ou décollement ; il se sert pour celle opération d'un couteau Inncéolaire, et il perce la cornée à 4 ou 5 millimètres de l'endroit où l'iris doit être séparé du li;amcul ciliaire. Lorsque la capacité de la

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chambre antérieure ne permet pas d'ouvrir assez largement la cornée, l'opérateur élargit la plaie en retirant l'instrument, et aussitôt après il s'empare d'un crochet ■ qu'il tient comme une plume à écrire et qu'il pousse sous le lambeau cornéal jusqu'à la circonférence de l'iris. Il accroche l'iris à sa jonction avec le ligament ciliaire, il l'attire et aussitôt qu'il a remarqué que l'iris cède, il revient à la position qu'il a quittée , en plaçant de nouveau le crochet à plat contre la cornée ; le crochet s'arrête facilement dans la plaie de la cornée, et l'on est très souvent obligé de lâcher prise pour le débarrasser. M. Jacger laisse l'iris enclavé entre les bords de la plaie (Hiering, Ann. de la Soc. de méd. de Gand, juin 1842).

Dans un cas de leucome très étendu de la paupière avec déviation de l'œil en htfut et en dehors M. Cunier a pratiqué la corectomie et la strabotomie avec succès. Voici le fait. Un militaire était aveugle depuis longues années par suite d'une cphthalmie purulente. L'œil droit était atrophié. Le gauche conservait son volume, mais la cornée était couverte d'un énorme leucome dans les cinq sixièmes de sa surface ; ce qui restait de transparent était en haut, et se cachait tout à fait sous la paupière supérieure, car l'œil était en même temps frappé de strabisme divergeant et ascendant. Celte portion transparente de la cornée était d'ailleurs peu brillante, et le malade ne distinguait pas le jour des ténèbres. Malgré ces conditions défavorables, M. Cunier a cru devoir tenter une opération, le patient n'aurait rien à perdre en cas d'insuccès ; il a suivi le procédé de Gibson. Le malade a été placé couché, on applique le dilatateur palpébral dont on se sert pour le strabisme ; on tire le globe en bas à l'aide d'une pince à dents de rat, appliquée sur la conjonctive globulaire en bas et en dedans; le chirurgien a pratiqué avec la lance de Jaeger une incision de six millimètres ( trois lignes) dans la partie inférieure de la portion saine de la cornée , à un millimètre ( demi ligne) de son union avec la sclérotique ; l'humeur aqueuse s'échappa et l'iris vint immédiatement se placer entre les lèvres de la plaie. Quelques instants après celte procidence était du volume d'une tête d'épingle ; on l'a saisie avec des pinces à mors plats , on l'a tirée doucement, puis on l'a excisée avec des ciseaux courbes. Aussitôt l'iris se relira en dedans , et une pupille presque circulaire de plus de-quatre millimètres ( deux lignes) de diamètre se dessina. Pas d'hémorrhagie. Pansement à l'eau froide et à la belladone. Le malade a dit voir une lumière confuse. Consécutivement la vision s'est développée de plus en plus, et le patient a pu distinguer les objets et se conduire. Pour rendre la nouvelle pupille serviable il restait encore à ramener la cornée dans le centre de l'orbite ; M. Cunier y est parvenu en coupant le muscle droit externe ( Ann. d'OcuU , t. IX , 1843 ). L'opération du strabisme dans le but d'utiliser une portion transparente de la cornée a déjà été pratiquée, après M. Cunier, par M. Diffenbach, par M. Serres, de Montpellier, par M. Pétrequin, par M. Rosas, soit pour corriger une déviation du globe déjà existante, soit pour produire une déviation telle que la portion transparente vint se placer au milieu de l'orbite et recevoir favorablement les rayons lumineux. On comprend que lorsque la vue n'est empêchée que par un leucome central par exemple, que la pupille naturelle et les chambres oculaires existent, il suffira qvielquefois de produire artificiellement un strabisme dans tel ou tel sens pour ramener la portion diaphane dans une position favorable à recevoir les rayons lumineux et permettre ainsi à la vision de s'exercer, ou bien pour rendre plus serviable une pupille ariiGcielle qu'on aura pratiquée dans celle partie. En voici un exemple. Un ouvrier mmeur avait essuyé par .uile d'un éclat de mine une double ophihalmie, une cataracte et un ptérygion à l'œil droit , et une opacité des deux tiers inférieurs de la cornée a

gauche. Il entre à l'HAlel-Dieu de Lyon; M. Pétrequin, après l'avoir guéri du ptérygion, essaie de lui rendre serviable l'œil gauche, il coupe le muscle droit supérieur et détermine un strabisme en bas, de manière h mettre le tiers transparent de la cornée dans la direction du la pupille. Immédiatement le malade a pu exercer librement sa vue à travers la portion translucide de la coruéc qui correspondait alors à la projection horizontale et directe des rayons lumineux (Lettre de M. Pétrequin à l'Académie des Sciences ).

Deuxième cas. Dans la seconde indication, les chambres oculaires sont libres, avons-nous dit; la pupille naturelle exi.ste , mais elle est masquée par un leucome. On peut, dans ce cas, opérer comme dans le cas précédent, en faisant, bien entendu, tomber la nouvelle brèche vis-à-vis la portion diaphane de la cornée. On peut aussi ouvrir la cornée et échancrer la pupille naturelle, en la prolongeant du côté diaphane à l'aide des petits ciseaux de Maunoir. On atteindra également le but, en introduisant par la sclérotique le petit bistouri de Cheselden ou d'Adams (espèce de petite faux), et en divisant le bord pupillaire du centre à la circonférence ; mais cette simple division n'est pas toujours permanente. Il y a enfin des personnes qui proposent de faire prolapser l'iris du côté de la portion libre de la cornée, afin d'y attirer la pupille naturelle. Parmi ces procédés, celui qui me paraît offrir le plus de chances dans le cas en question, est le décollement irien. Cette manœuvre en effet ménage parfaitement la portion diaphane de la cornée.

Troisième cas. L'iris adhère à la cristalloïde dans le troisième cas, il n'y a pas de chambre postérieure; la cornée est totalement ou partiellement transparente ; la chambre antérieure est libre. On intro'duit une aiguille à cataracte par la sclérotique, comme pour abaisser le cristallin; on en fait passer prompteraent la pointe dans la chambre antérieure, en perçant d'un seul trait le cristallin et la capsule; on la fait sortir par l'endroit de la pupille naturelle. On dilate la pupille à coups d'aiguille, on broie le cristallin, et l'on en fait passer les fragments dans la chamb>e antérieure. Ces seules manœuvres peuvént parfois suffire pour établir le libre passage des rayons. Elles sont cependant insuffisantes si la cornée est opaque au centre. On peut, dans ce cas, décoller grandement l'iris, après avoir détruit la cataracte par le procédé précédent. Dans un cas de cette espèce, j'ai vu Fo.lenza opérer ave.: succès de la manière suivante : il a fait un lambeau à la cornée , comme pour extraire le cristallin; il a disséqué petit à petit le bord pupillaire de son adhérence avec la cristalloïde, à l'aide d'une aiguille arrondie et aplatie comme une petite spatule tranchante. Il a enfin extrait le cristallin, arrache la portion opaque de la capsule, et l'ancienne pupille s'est trouveelibre. La cornée était entièrement diaphan* chez ce malade Dans deux ou trois autres cas que je lui ai vu opérer , la cornée

était opaque, la pupille oblitérée et adhérente. Il a d'abord ouvert la cornée, disséqué la pupille et extrait le cristallin comme dans le fait précédent ; ensuite il a soulevé un point de l'iris , soit avec une petite érigne double, soit avec de longues pinces en or, et il l'a excisé avec des ciseaux courbés. L'ouverture est restée permanente chez un seul de ces malades. M. Laugier, chirurgien à l'hôpital Necker, a aussi opéré d'après cette donnée et il a réussi. Après avoir ouvert la cornée avec le bistouri de Richter il a porté une aiguille à cataracte sur le lieu de l'ancienne pupille et (ait un trou par déchirement. Cette ouverture est restée béante et le malade a recouvré la vue; mais il faut faire remarquer qu'il n'y avait pas de cristallin dans ce cas, l'atrésie pupillaire étant survenue à la suite de l'opération de la cataracte par extraction. Ce procédé est loin d'être nouveau puisqu'il se trouvait pnbhé dans la 1'^*' édit. de cet ouvrage.

Quatrième cas. Lorsqu'il y oblitération de la chambre antérieure, l'opération offre toujours de grandes difficultés. Il faut commencer par disséquer l'iris de la cornée, et l'en séparer autant que les conditions de la maladie le permettent. Si la chambre antérieure n'est pas complètement oblitérée, on ouvre la cornée du côté où elle est libre, et à l'aide de la spatule de Forlenza, on dissèque petit à petit l'iris. Après cette dissection, on excise une portion de l'iris vis-à-vis la portion diaphane de la cornée. Pour cette excision, on fait donc comme on peut, pourvu qu'on remplisse l'indication. On termine l'opération en faisant sortir le cristallin par la même brèche. Si l'iris est complètement adhérent à la cornée, on le coupe en même temps que la cornée avec le bistouri à cataracte j puis on en racle une partie, si cela se peut. Telles sont les idées principales et purement pratiques d'après lesquelles on doit se régler dans l'opération de la pupille artificielle. Nous devons ajouter cependant un dernier fait. Le docteur Gerald, d'Acken-sur-l'Elbe, raconte avoir pratiqué une pupille artiflcielle non à travers l'iris comme dans les cas précédents, mais bien à travers la paupière supérieure. Voici dans quel cas. Un pêcheur âgé de soixante ans était depuis longtemps atteint d'un blépharospasme insurmontable j les deux yeux restaient invinciblement fermés dans le jour par une contraction spasmodique telle qu'il était impossible de les ouvrir; la nuit cependant les paupières s'ouvraient et le patient pouvait voir. Cet état durait depuis longtemps d'une manière désespérante. On lui avait deux fois coupé le muscle orbiculaire des paupières ; résultat passager. Le sulfate de quinine et une foule d'autres remèdes avaient également échoué. M. Gerald a alors pratiqué l'opération suivante. Il a introduit une planchette mince et huilée sous la paupière supérieure;en face de la pupille, divisé les tissus par une mcision cruciale jusqu'à la planchette, disséqué les quatre lambeaux

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et renversé la muqueuse en dehors, de telle sorte que la muqueuse seuleformaitla circonA'-rencede cette ouverture artificielle. Les bords de ce trou se trouvant en face delà pupille se consolidèrent bientôt ; par l'ouverture le malade pouvait voir et distinguer les objets en- ^ vironnants. Lorsque le malade ouvrait les paupières, le trou ne gê- ^ nait nullement )a vision, et lorsqu'elles se fermaient spasmodiquement il lui rendait les meilleurs services. Pour garantir la cornée le patient portait des lunettes-conserves [Ann. d'OcuL, t. X, i843.)

§ V. Remarques phatiques. Je, termine ces considérations par l'indicalion des règles générales d'après lesquelles ont doit exéculer le procédé qu'on aura choisi. Le malade est assis ou couché, selon la commodité de l'opérateur. Pour mon compte, je préfère qu'il soit couché, parce que de la sorte , outre qu'on domine mieux son corps et son organemalade, on n'a pas à craindre que les parties opérées soient dérangées par les mouvements que le malade serait obligé de faire pour se déshabiller et se coucher. Le malade étant couché, le chirurgien opère debout , penché sur le Ut même, ainsi que le faisait Dnpuytren. Si l'on préfère que le malade soit assis, l'opérateur peut se placer aussi debout, s'il le veut, ou bien assis vis-à-vis le palient, et ayant les genoux de ce dernier serrés entre ses cuisses. Deux aides sont nécessaires, l'un placé derrière et au-dessus de la léte du malade^ pour relever la paupière supérieure, l'autre à côté, pour soutenir les mains du patient sous les couvertures ou autrement, et servir en même temps aux autres besoins du chirurgien. L'opérateur prend l'instrument comme une plume de la main droite, s'il opère sur riœl'gauche ; de la main gauche , s'il a affaire à l'œil droit Scarpa, Janin et une foule d'autres conseillent, dans ce dernier cas, de se placer derrière la tète du malade, en cas qu'il ne soit pas ambidextre. ' * S'il opère par décollemeut {coredialysis ) , il plongera son instrument dans le' côte externe de la sclérotique, à une ligne , une ligne et demie dèrrière la cornée et à la hauteur de l'axe horizontal de cette membrane; il en fera rapidement sor-^ tir la pointe en haut , vers le côté nasal de la circonférence de l'iris; une léeère' pression progressive de haut en bas, et de dedans en dehors, suffira pour décoller ou déchirer l'iris. Cet ébrèohemcnt doit avoir au moins cinq à six millimètres (deux lignes et demie à trois lignes) d'étendue, ainsi que nous l'avons déjà dit car il se rétrécit toujours, et souvent même il s'oblitère. Le même but peut être obtenu en plongeant 1 instrument par la cornée ; on voit alors mieux ce que l'on fait Dans ce cas, l'instrument est plongé sur le côté externe de la cornée; on franchit promptement la chambre antérieure, et l'on atteint le point indiqué ; la manœuvre' est a peu près la même. Si la cornée est tachetée, il y a souvent avantage à plonger 1 instrument par ce point. Dans l'un comme dans l'autre mode opératoire

mslrument doit être retiré par un mouvement inverse à celui qui l'a fait entrer' Le plus commode des instruments proposés pour opérer le décollement est, à mon avis le biaoun d'Adams ou de Cheselden. Avec cette petite faux on peut nonseulement détacher promptement et commodément l'iris du ligament ciliaire mais encore le fendre verticalement, ainsi que le voulait Donegaua. Les aiguilles 'nu'on a tant recommandées, sont tellement faibles qu'elles atteignent difficilement le but. Le b>stoun d'Adams s'introduit de champ, le tranchant tourné en haut • arrive au point indiqué de l'iris, on en retourne le tranchant contre cette membrane. Apres l'opération , les deux chambres sont ordinairement pleines de s,ng

On peul les vider en ponctionnant la cornée avec un bistouri à cataracte. Tout le traitement consécutif doit être basé sur des moyens propres à prévenir une trop forte réaction (saignées, belladone, mercuriaux, repos, etc.).

S'il opère par excision [coreclomie) , le chirurgien commencera par faire un lambeau h la cornée , d'après les règles qu'on trouvera à l'article cataracte. Cette section doit toujours tomber sur la portion opaque de la cornée , si toutefois opacité il y a. On excise une portion de l'iris , soit d'après le procédé de Gibson, ci-devant indiqué, soit d'après le procédé de Wenzel; c'est-à-dire en dvisant d'abord l'iris en même temps que la cornée , ensuite en prenant le bord de l'iris avec de petites pinces et en enlevant une partie avec de petits ciseaux courbes. Le traitement consécutif est le même que dans le cas précédent. L'œil sera couvert avec un léger bandeau noir.

RéscMÉ DOGMATIQUE. Jusqu'icl Dous u'avons voulu traiter la question de la pupille artificielle qu'au point de vue clinique , nous avons posé les cas tels qu'ils nous ont paru se présenter ordinairement dans la pratique et nous avons indiqué le remède à côté, sans nous occuper de l'espèce de mélange d'idées que nous avons été obligé de faire. C'est que nous ne visions , nous le répétons, qu'au moyen de remplir les indications pratiquées, sauf à reprendre en sous œuvre l'exposé précédent pour lui donner une forme plus scolastique. Habitué que l'on est à ne voir dans les livres, à propos de pupille artificielle, que des descriptions dogmatiques abstraites , on serait peut-être peu satisfait si nous ue rentrions pas dans cette voie.

Il résulte de ce qui précède (jue l'art possède cinq méthodes fondamentales pour établir une pupille artificielle ; 1» par déplacement de la pupille (Gibson , Tyrrell, Guépin); on pourrait, si on aimait le néologisme, trouver un nom qui la représentât, comme celui de coréliohernie far exemple (core, pupille; elios, lumière ou soleil, savoir : pupille entraînée vers le lieu clair de la cornée, etc.); 2» par déplacement du globe de l'œil (core-strabotomie) ; 3» par division de l'iris (corélomie); 4» par excision (corectomie) ; 5° par décollement (corédyaiisie). On doit faire grand cas des deux premières comme étant les plus simples et les plus faciles et applicables au plus grand nombre de cas; on peut souvent les combiner. M. Tyrrell dit avoir souvent répété deux fois sur le mJme individu l'opération de l'attraction forcée de la pupille, dans le but de perfectionner la première ; c'est-àdire qu'après avoir fixe l'iris au dehors, et la pupille se trouvant allongée comme celle du chat, M. Tyrrell pratiqua quelque temps après un second prolapsus , à quelque dislance du premier, et la fente pupiUaire s'est trouvée ainsi convertie en un triangle , servant par conséquent plus utilement aux fonctions de l'œil. L'auteur n'a pas eu besoin de recourir à l'opératiou de la cataracte , par la raison que ce mode opératoire n'endommage aucunement le cristallin, ce qui est très heureux , car l'opération est beaucoup moins grave. Néanmoins il a observé que pour bien voir après les malades avaient toujours besoin de lunettes pre.^byles ou à verres convexes , el c'est là une règle générale selon lui , quelle que soit la méthode qu'on a suivie.

Sur la troisième méthode, ou par simple division, on ne professe que des idées peu avantageuses, par la raison que la division se réunit le plus souvent , qu'elle soit simple comme celle de Chéselden ou d'Adams.ou double comme celle de Maunoir. M. Mackenzie fait à ce sujet une réUexion importante. Il pense que celte méthode n'échoue que lorsque l'iris est épaissi par des phlogoses, et que les succès

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qu'on possède se rapportent à des iris bien portants ; d'où il conclue qu'on peut compter sur la persistance de la division lorsque l'iris se présente dans des conditions dynamiques normales. Quand son tissu est épaissi, ou ramolli ou flasque la corétomie et même la corectoniie ne donnent que des résultats passagers. Lorsque Tins adhère à la cristalloïJe ou à uu point de la cornée son tissu est tendu, et la simple division offre des chances favorables. Eu Allemagne on est partisan de la corédyalisie , cette méthode cependant offre beaucoup d'inconvénients. De nos jours, on préfère généralement en France l'excision, mais, il faut l'avouer, l'opération réussit rarement , quelle que soit la méthode qu'on suit. Les oculistes cependant racontent souvent des merveilles dans des journaux qui nous arrivent de loin !

Disons enfin que, quant au.v procédés innombrables qu'on a inventés pour cette opération , nous avons cm devoir les englober dans les préceptes cliniques que nous venons d'exposer. Les descriptions individuelles, telles qu'on les trouve dans quelques ouvrages , se réduisent au fond à une répétition fastidieuse de choses banales , à côté d'un ou plusieurs instruments plus ou moins inserviables ou oubMes, qui constituent toute l'invention. Ce travail là appartient à l'histoire, et on a tout compris en prenant une connaissance matérielle des instruments chez les tabricants.