DU TISSU CELLULAIRE

«graisse; aussi méritc-Uil tout à lait le uoin de tissu muqueux^ que Bordeu appliquait au lisni cdlubîre en général. f/>r8qu*il vient à s'endammer, ce qui est rare, son gonflement, maintenu dans les limites de la gaine aponévrotique, peut rester longtemps isolé au milieu des autres organes, et j'ai été dernièrement témoin d'un fait bien remarquable de ce genre pour les muscles péroniers latéraux.

En résumé donc, aux membres, la couche cellulaire profonde peut être regardée coaune composée de deux portions bien distinctes : Tuue, constituée par un tissu cellulo-adipeux, répandue autour des vaisseaux et nerfs et entre toutes les couches et giines moscnhires, et partout continue; l'autre, glutineuse, privée de graisse, renfermée dans les loges engainantes des muscles, et par conséquent isolée de la prérédmte.

y Tissu cellulaire splanchnique. — Au tronc, la couche sous-cutanée et la couche soas-aponévrotique se présentent sous le môme aspect et affectent les mêmes dispositions qn*aux membres ; mais il n'en est point de même du tissu cellulaire répandu eotre les organes et contenu dans les grandes cavités splanchniques.

Les séreuses offrent une couche de tissu cellulaire de forme lamelleuse qui leur est immédiatement appliquée, et s'enflamme avec une grande facilité; à l'abdomen, cette ooacbe sous-séreuse ou extra-séreuse se continue en suivant les vaisseaux avec oeledn membre inférieur que j'ai désignée sous le nom de sous-apcmévrotique. Aussi TOÎHNi quelquefois la suppuration qui se développe dans la couche sous-péritonéale apparaître à l'anneau ingninal ou à la cuisse, en passant par les ouvertures destinées aax vaisseaux et nerfs spermatiques ou cruraux.

A la poitrine comme à l'abdomen, tous les organes qui sont en dehors de la sérrase sont plongés, selon l'expression de Bordeu, dans une véritable atmosphère cilhilo-graisseuse, laquelle n'est qu'une dépendance, ou au moins se continue sans ioterruption avec la couche sous-séreuse proprement dite. C'est ainsi que tous les organes renfermés dans les médiastins antérieur et postérieur sont par son intermédiaire en contact immédiat Or, comme d'autre part les médiastins communiquent supérieurement avec la couche cellulaire sous-aponévrotique de la région cerricale, et inférieurement avec la couche sous-péritonéale par les ouvertures aortique et oesophagienne du diaphragme, on comprend comment des abcès ossifluents, ayant pris naissance dans la région cervicale profonde, ont pu apparaître à la cuisse, eo suivant et détruisant ces traînées celluleuses dont la connaissance importe tant an médecin.

Le tissu cellulaire splanchnique présente à peu près les mômes caractères anatomiques que celui des régions sous-aponévrotiques; cependant la graisse dont il se charge est ordinairement plus ténue et plus fine, et les mailles du tissu cellulaire sont plus lâches et plus déliées; aussi est-il généralement plus prompt à s'enflammer et ï suppurer que celui qui est situé à l'extérieur, ainsi que l'attestent les abcès si fréquents des ligaments larges et de la fosse iliaque.

Le développement du tissu cellulaire dans l'embryon est très précoce : à la naissance, il contient beaucoup de graisse; mais, ainsi que Bichat l'a remarqué, elle iiembie se concentrer sous la peau, car c'est à peine si l'on en rencontre dans les cavités spianclmiques. Â cette époque de la vie il jouit d'une assez grande activité, ainsi que le démontre la rapidité avec laquelle les plaies se réunissent et les portes (le substance se réparent.

Vers râpçe moyen de la vie il se charge de graisse, et rJiez le vieillard perd \\on

36 ANATOMIE GÊNÊRALK MËMCO-CHIRURGICAM-:.

<'i pon Mm (îlaHticité. Kn méiTH^ temps los vésiculos graisseuses ne raréfient, ce qiii contribue à augmenter cette flaccidité des parties molles, attribut de la vieillesse, due bien plus encore h la perte de la tonicité musculaire qn*à la disparition du tissu adipeux.

8 ni. — Système sëreux ou des cavités closes.

I/histoire des membranes séreuses a subi de singulières vicissitudes.

Helativement à leur structure, la plupart des anatomistes du siècle dernier les regardaient avec Ruysch comme très vasculaires, quelques autres avec Mascagni comme presque exclusivement composées de vaisseaux lym|)liatiques ou séreux; tandis que les recherches modernes, démontrant combien ces opinions étaient erronées ou au moins exagérées, ont prouvé par l'analyse microscopique que ces membranes, lr^s peu vasculaires, devaient être rapprochées du tissu cellulaire dont elles ne sont ciu*un dérivé. Leur élément fondamental n'est autre, en effet, que cette fibrille cylin* drique, hyaline, très déliée, que nous avons vue former la base de ce tissu.

D'autre part, dans le commencement de ce siècle, Bichat, dans son Traité de» membranes^ semblait avoir établi sur des bases inébranlables la théorie des séreuses qu'il avait définies, des sacs sans ouvertures formés par des membranes dii^ tinctes et repliées sur elles-mêmes; et voilà que ce système si séduisant, dont il avait tiré de si belles déductions , menace aussi de s'écrouler devant l'investigation sévère à laquelle, dans son travail sur les cavités closes, vient de se livrer M. Velpeau (4),

J'aurai souvent occasion, dans le couraut de ce chapitre, de faire ressortir tout ce qu'il y a de vrai et de pratique dans la manière de voir de ce professeur, que j'adopte d'ailleurs complètement; mais comme ces idées sont eucorc loin d'être généralement acceptées, je me vois forcé d'entrer, à leur sujet, dans de plus long? détails que ceux que j'ai consacrés aux autres parties de l'anatomic générale.

Disposition générale du système séreux. — « Il existe dans l'économie animale, » dit M. Velpeau, des cavités qui ne communiquent, soit directement, soit indirecten meut, ni avec l'atmosphère, ni avec le système vasculairc ; qui sont, en un mot, dé- » pounues d'ouverture. Ces cavités sans issue, disséminées dans toutes les régioni » du c^rps, sont extrêmement nombreuses, représentent un système, un ensemUi » tout |)articulier dans l'organisme ; il y en a de normales et d'anormales, de perma- » nentes et de i)assagèr(*s. Une étude attentive de c^ cavités, décrites jusqu'ici soof » le titre de membranes séreuses ou si/noviales^ m'a démontré que ce ne sont ni » des sacs ni de véritables membranes, comme on le croit généralement depuis » Bichat. Les recherches multipliées auxquelles je me suis livré ne laissent, dani » mon esprit, aucun doute à ce sujet ; aux divers âges de la vie utérine, sur le ca- » davre de jeunes sujets, sur des adultes ou des vieillards, j'ai trouvé, à la place >» de sors ou do membranes fermés, do simples surfaces formant des ca\ités sans » ouverture. »

Ces cavités ont des caractères conununs, mais elles présentent aussi de grandee différences: elles subissent des gradations insensibles depuis cette simple dilatation

(I) Hecherches anatomiques^ phytiologiques el pathologiques sur les cavités clofs [Annalm âe h chirwrgky t. II, p. 151).

D0 srsiisMe séreux. 27

des aréoles do tissii cellnlairc, désignée sons le nom de bom^ie mnqueu$e, jusqu'ani scrandes soHacos arachnoîdienne et péritonéale.

Rlles doif ent être divisées en quatre groupes indiquant chacun un degré plus parfait dans la constitution de la surface séreuse, et B*éloignant par conséquent davanugf du tissu celinlaire, qu'on peut regarder comme leur générateur : !• les cavitén fmu$e$du /mim cellulaire, dites bourses séreuses; 2* les cavités sjinoviales tendi* mtses^ dites bow^ses tendineuses; 8* les camtés ou synotiales articulaires; /i* les grandes cavités sérettsis.

Premieb d^grê. — Cavités séreuses du tissu celluMre, au bourses séreuscê, kurses muquemes. — Elles sont extrêmement nombreuses , et ont été décrites d*abord par A. Monro junior sous le nom impropre de bourses muqueuses. On en rencontre à la tête, au cou, au tronc, et sur les différentes régions des membres ; erdioaireroent situées sons les téguments, elles se développent quelquefois dans les rourhes profondes, entre les os et les muscles par exemple, sans aucun rapport aîfc les tendons on les articulations.

On a cherché k en spécifier le nombre, et J'avais pensé d'abord qu'il serait bon d'm dreStor un tableau complet, ainsi que Font fait MM. Padieu (1) et Marclial (2) i mail j*y ai renoncé pour deux raisons : d'abord c'est qu'elles sont loin, quelquesnon exceptées, d'dtre constantes, puisque souvent leur existence dépend d'une roaibrmation individuelle, et quelquefois des habitudes professionnelles du sujet ; ffifin parce que j'aurai soin, dans la description de chaque région, de mentionner (An qu'on y a rencontrées.

Elles sont représentées par des cavités à parois quelquefois lisses et polies comme la (ke interne des articulations, le plus souvent irrégulières, anfractueuses, offrant même des brides celluleuses qui les traversent et les divisent en plusieurs compartiments, eonununiquant tous ensemble cependant; elles paraissent dépourvues de la roacbe d'épitliélium pavimentenx qui tapisse les autres cavités séreuses.

Il serait difficile, ainsi que le remarque M. Velpeau, de trouver dans leurs parois les nractèrcs d'une membrane spéciale et distincte, analogue, par exemple, à celle qui enveloppe les kystes hydatiques, et l'on tenterait en vain de les énucléer avec le doigt on le manclie d'un scalpel Par leur surface externe, elles adhèrent intimement et se confondent avec le tissu cellulaire environnant, dont on peut ainsi s'assurer qu'elles font réellement partie. C'est là un point important et dont le chirurgien doit bien tenir compte quand il veut en pratiquer l'extirpation, opération que cette fusion avec les tissus environnants rend toujours très laborieuse.

L'épaisseur de leurs parois est généralement assez difficile à apprécier en raison de cette circonstance, qu'elles sont peu distinctes : toutefois on peut dire que généralement elle est beaucoup plus considérable que celle des autres séreuses, et qu'elle peat aller dans quelques cas, sinon pathologiques, au moius anormaux , jusqu'à m centimètre. J'ai vu dernièrement la bourse séreuse prérotuliennc d'un parqueleor, dont le métier, ainsi qu'on sait, exige d'être toujours à genoux, présenter un^ épaisseur et une densité telles, qu'après l'évacuation du liquide, les parois restaient écartfos et sans aucune tendance à se rapprocher. Il est d'autres cas, au contraire, dans lesquels ces parois sont tellement minces, qu'elles peuvent se rompre, soit natu-

>«) Thèses de Parii, 1839, p. 13.

•t) Thètefde concours ponr Taf^régation, 1S39.

28 ANATOMIE CÊISÊRALE MÊDICO-CHIRUROICALE.

rellenieiU» soit accidontellemenl ; on voil alors le liquide se ré|)aiulre dans les lîssiis adjacents, sans produire d'ailleurs d'accidents sérieux.

La cavité de ces bourses séreuses ne contient pas liabituellemeut de liquide; mais |)our peu que les UMiuvements qu'elles sont destinées à faciliter soient plus fréquents ou plus rudes, il s'y épanche une sérosité dont la couleur varie depuis le jaune citrin jusqu'au rouge foncé. Par son séjour, ce liquide peut s'altérer et prendre alors une teinte chocolat. D'autres fois, sa présence provo(|ue une inflammation des parois de la poche, sous l'influence de laquelle sont sécrétés des fluides plastiques dont l'albumine se concrète sous forme de flocons. Ce sont ces flocons albumineux ou h s caillots sanguins qui, fragmentés par des pressions réitérées, donnent naissance à ces grains semblables à du riz cuit, qu'on trouve si souvent nageant au milieu du liquide que contiennent ces bourses séreuses malades.

Le UMxie de formation de ces cavités closes est facile à expliquer. Ix» aréoles du tissu cellulaire soumises à des conipressions et distensions répétét^s tantôt dans lui sens, tantôt dans un autre, se laissent peu à peu allonger et distendre, quelques-unes des lamelles intercellulaires se rompent; et bientôt là où n'existaient d'abord que quelques aréoles naturelles, se trouve constituée une cavité plus ou moins spacieuse conservant encore, comme témoignage de son origine première, ces filaments, ces faisceaux qui la traversent et la divisent.

DEU\lÈMi£ DEGRÉ. — Cavités ou bourses synoviales te^idineuses, — Les cavités synoviales tendineuses, développées autour des tendons, et destinées à faciliter leur glissement, forment déjà un ordre plus élevé, dans l'organisation du tissu séreux, que les précédentes. Si ces dernières, eu efl'et, ne présentent qu'une surface séreuse souvent irrégnlière, à |)arois très pou distinctes, et une existence quelquefois accidentelle et passagère, les cavités closes qui enveloppent les tendons, au contraire, se distinguent par un état syno\ial complet, c'e>t-à-dire par des parois membraneuses |)lus fines, quelquefois faciles à isoler sur certains points, se rapprochant par conséquent davantage des grandes séreuses, et, de plus, ayant une existence constante. Toutefois elles ofl'rent encore des brides celluleuses se portant d'une paroi à l'autre, et attestant leur mode de formation aux dépens de lamelles du tissu cellulaire; elles manquent aussi d'épilliélium.

Ces cavités synoviales tendineuses sont tantôt traversées par le tendon dont elles doivent favoriser le glissement, d'autix's fois développées sur ime de ces faces seulement Dans le premier cas, si l'on admet les idées de Bichat, il faut dire que la membrane (jui constitue leurs parois se réfléchit sur le tendon, enveloppé ainsi dans un double tube séreux, ce qui est fort difficile déjà à expliquer et à comprendre, bien plus encore à démontrer ; dans le second, leur disposition est aussi simple que celle des bourses séreuses sous-cutanées. I.^ premières, à cause de cette dispositioa présumée en doigt de gant, ont été nommées bourses séreuses vaginales ou engainantes ; on en trouve des exemples à la main, où elles enveloppent les tendons flédiisseurs. Les secondes, désignées sous le nom de vésiculaires^ se rencontrent partout où un large tendon doit glisser sur les os : telle est la bourse dite trochantérienne^ destinée au tendon du grand fessier.

Lorsqu'on oavre ces cavités synoviales tendineuses, on trouve leurs parois parfaitement lisses, et formées ki par les os, là par les tendons, ailleurs par des coulisses fibreuses dont le^ nU lissées et polies par le frottement, mais sans qu'ail soit

possible d's r I lenr soriaoe v^ ^ W dislinct, bien moins encore

ou SYSTÈME SÉREUX. 29

de le poonuivre, et d*en former ane membrane continue. Oann les points où le tendon va quitter la cavité synoviale, une lame cellulense bien distincte se déUche de sa circonférence pour se porter sur les os on les coulisses fibreuses, lame destinée ï clore la cavité, et que l'on a cru se réfléchir et tapisser les autres parois constitouites. Mais je répète qu'il est tout à fait impossible de démontrer sa présence par le scalpel, soit sur le tendon, soit sur les fibro-cartilages; que c'est b une vue de ttspni commode et satisfaisante peut-être, mais qui, dans une scioice comme Tanatomie, dont l'exactitude est la base, ne peut être acceptée malgré l'autorité du grand DOin de Bicbat

Là où on la rencontre distinc4e et isolable^ cette paroi membraneuse est fine, transparente, et offre tous les caractères que j'assignerai aux parois séreuses eu gé- DéraL Souvent on trouve dans la cavité synoviale elle-même des filaments cellul^x qui la traversent, et quelquefois se portent du tendon, dont elles limitent le mouvcnent, à la paroi ostéo-fibreuse : les coulisses filHtHsynovîales des doigts en offrent mi eiemple. Ces filaments, décrits avec beaucoup de soin par MM. Filugelli et J. Gtiérin, jouent un grand rôle dans la ténotomie des tendons fléchisseurs, ainsi qae je le dirai en temps et lieu (1).

Gomme les cavités séreuses du tissu cellulaire, les parois des cavités tendineuses float susceptibles de s'irriter par les frottements exagérés, les pressions, etc. ; et l'on voit alors, sous cette influence, des liquides séreux, séro-sanguins, séro-purulents, irec flocons albuminenx, etc. , y être versés, et donner naissance à cette maladie désigsée soos le nom de iénotite crépitante ou infiammaiion des gaines tendineuses. Cestdans cette affection plus particulièrement qu'on rencontre ces petits grains bordéifwmes, lisses et polis, quelquefois irréguliers comme ceux que j'ai signalés dans les booTses séreuses, qui reconnaissent certainement la même origine, et que Dupuyirea et Raspail regardaient à tort comme des êtres animés, des hydaiides.

TiolSlÊllE DEGaÈ. — Cavités synoviales articulaires^ ou membranes séreuses $ym»iates. — Plus parfaites dans leur organisation, et plus constantes encore dans leur aistence que les cavités tendineuses, les synoviales diffèrent cependant encore beiocoup des grandes séreuses; elles présentent une surface lisse, polie, continue à leur intérieur, et tapissée par une couche d'épithélium pavimcnteux ; elles sont destinées ^ faciliter le glissement des extrémités articulaires des os.

Il n'est pas plus possible ici que pour les synoviales tendineuses de démontrer l'existence d'une membrane continue, distincte et isolable^ tapissant toutes les parois de la cavité articulaire, et se réfléchissant des tendons et des ligaments sur les cartihgeSb Sur ces derniers, en effet, c'est \ peine si, avec beaucoup d'art et d'adresse, ou peut parvenir il détacher une pellicule mince et fine comme une pelure d'oignon, qu'il est d'ailleurs impossible de poursuivre loin des bords du cartilage. Cette membraanie, soumise \ l'analyse microscopique, n'offre que les cellules de la couche épitliéiiaie, sans aucune trace d'organisation fibroîde ou vasculairc, non plus d'ailleurs tpie la oooche qui lui est sous-jacente, et dont il sera question lors de la description éiti»a cartila^eux. Sur les tendons, ligaments et fibro-cartilages interarticuiaires, cClte démonstration directe d'une membrane distincte n'est pas plus possible que sur les cartilagea Restent donc les points où les os et les tissus fibreux laissent entre eux des intervalles nécessaires à l'accomplissement'de leurs mouvements : ch bien, là les

(t) Voyex Région palmaire.

SO AKATOMIE (;ÈNÊRALB MÉDICO-CHIRLRGICALE.

lamelles dii tissu cellulaire ne sont converties en uneuienibrane lisHé<: k m face intcriM*, ayant une analogie frappante avec celle qui forme les parois des cavités sous-cutanées et tendineuses, plus ou moins distincte, souvent facile à isoler, et dont rarticniation du genou offre un exôni|)le frappant dans son cul-de*sac sous-tricipitaL

iJÊi cavité articulaire et synoviale peut donc être considérée comme formée iiardes swr faces svno^iales revêtues d'nne couche uniforme d'épithélium pavimenteux, mais constituées au^essous, ici par des cartilages, là par des tissus fibreux sans trace de membrane distincte, partout ailleurs, enfin, par des fenilk*ts menibraniformes auxquels seuls le nom de membrane synoviale con\ient. Il (*st d(!*s lors facile do comprendre que les choses étant ainsi disposées, il n'est pas plus possible de considérer ces membranes articulaires comme des èoc» sans ouvertures, que les synoviales tendineuses.

On pourrait croire que tout cela se réduit k une dispute de mots, et n'a aucune importance pratiqne, puisque en détînittve j'admets, avec M. Velpeau, que les cavités articulaires et tendineuses sont complètement closes et tapissé(*s par une concht! épithéliale continue ; et cependant la question touche beaucoup pins au fond des choses qu'on ne le pense. Tons les auteurs, en effet, qui ont décrit les synoviales comme des membranes continues et formant des sacs sans ouvertures, ont été forcés, ponr être logiques, d'admettre qu'elles Upissent les surfaces cartilagineuses. Mais comme U était impossible de démontrer directement ce fait, cependant indispensable k b doctrine, et que ce prétendu passage de la synoviale sur les cartilages laissait le champ libre aux interprétations, des dissidences ont dû nécessairement éclater parmi h» partisans de cette o|Nnion. Aussi, tandis que Bicliat les fait se continuer |Hireincnt et simplement k la surface des cartilages, M. Genly les lait passer au-dessotis, etBIandIn, pour concilier ces deux opinions extrêmes, leur accorde deux feuillets, l'un sus- et l'autre sous-cartilagineux : enfin chacun d*eux ayant invoqué k l'appui de son opinion les faits patliologiques, il est résulté de ces divergences dans l'interprétation d'un prétendu fait anatomique, des divergences non moins grandes dans l'interprétation des altérations articulaires, et notamment des tumetirs blanchen, d'où une confusion déplorable et très préjudiciable aux progrès de cette branche de la pathologie.

11 est bien évident, cependant, que si le fait anatomique sur leqtiel se sont appuyés ces chirurgiens est faux, tous leurs raisonnements s'écroulent et toutes les déductions qu'ils en ont tirées tombent. Or, c'est là précisément ce que je me suis depuis long' temps attaché à démontrer (i), et je ne crois pas que personne ait encoiv réfuté les raisons que j'ai données. Nouvelle preuve en faveur de cette méthode scientifique qui consiste h se serrer toujours à Vanatimic qu'ott voit, à n'en croire que le témoignage de ses sens, et à se défier des écarts auxquels peut entraîner une imagination trop ardente.

Si la synoviale ne |)asse |>oint sur les cartilages, et si la membranule pellucide qui les recouvre n'est autre qu'une surface épithéliale qui s'étend d'une manière continue k toute la cavité, il faut reconnaître cependant que quelquefois la conclie sous /épithéliale fUe-même, et les vaisseaux qui s'y ramilicsu, empii^tent sur les bonis du cartl* lage, et les débordent de quelques millimétrés. On voit alors, si ces vaisseaux ont été injectés artificiellement ou s'ils ont retenu du sang, qu'ils fonneni sur les bords des cannages un cercle d'anses anastonîotiques analogues à celles (|u'ou rencontt^* au

'■* innaîes de la vhh'uryte, 1844.— Mrmoiic:^de i\icadfwic,X. WII, 1853.

ou SYSTiME SiBJBUX. 31

pmrtour de h cornée. Le Mog circule dans ce» auses vascakin» qui tt'af anceut sur Il furface cartilagineuse, mais pour reutrer biea vite par les soMtonioses daus leB tUMKS d*aù ii élailpartl Ce sont ces proiongemeiits uatureb du réseau vasculaire sous* sfBOvial, au-dessus du cartilage, qui se développeut par rioflanimation, et devienneut, diasla vari^de tumeurs Uanciies que j'ai désignée sous le nom de synovite chrvstfiie (I), le point de départ de ces projections vasculaires pseudo-membraneuses qû leoouTrent et voileut complètement cet organe qu'elles soumettent plus tard à os active résorption ; on trouvera, à la fin de ce travail couronné par l'Académie, des planches qne j'ai fait dessiner d'après nature par i>l. Lakerbaiier, et qui repré- «oient fidèlemant cette disposition.

Telle est la manière réelle, et dégagée de toute fiction, dont se comporte la mem» brane synoviale par rapport aux cartilages, aux fibnM^rtilages et aux tissus fibreux ; 1 fMt HMiiqiier maintenant les particularités qu'elle présente dans les autres points de Mtrqet Elle coostitoe, ai-je dit, un feuillet membraneux plus ou moins distinct, l'atfant phis isolé, que l'articulatioa accomplit des mouvements plus étendus, et que In estrémîtés articulaires exécutent les unes sur les autres une plus grande course. AiiB, les ièuillels synoviaux, très prononcés aux articulations du genou et de l'épaule, kiQBt d^ beaucoup moins à celles de ia hanche ou du coude, deviennent plus diffidieià reooiuaaitre dans celles qui composent le tarse et le métatarse, et ne sont plus MCflpCiUeB, enfin, d'une démonstration directe dans celles qui unissent les corps fcriéhnnix ou tes deux pubis.

Cette membrane présente quelquefois à sa face interne des franges ayant une appa- RDoe graiswiBe, et recouvertes d'une fine pellicule ; ces franges, que Glopton-Havers irait cru à tort être des glandes synoviales, me paraissent devoir leur existence à cette tendance an vide qui s'opère dans les articulations lors des mouvements , et lolidle le tiasn ceUukire graisseux sous-synovial vers le centre de la cavité.

Qnekpes-anes de ces membranes sont tellement relâchées dans certaines positions des surface» articulaires, que si elles n'étaient point pourvues de fibres musculaires lyff liirB qui les retiennâit, elles seraient exposées à être attirées et froissées entre kl 01 par suîle de cette même tendance au vide. Le genou offre un bel exemple de cette disposition, et elle existe, mais à un moindre degré, au coude et à l'épaule, où Ton fok non plue des fibres spéciales, mais quelques fibres des muscles voisins s'y inr. C'est à ceue laxité qne ces membranes doivent d'être si focilement distendues pv les liquides qui s'y accumulent et qui quelquefois les rompent et s'épanchent tes ks tissus avnisinantB, ainsi que j'en ai dté quelques cas (2). Cette nq[>ture est me, car presque mujours le tissu séreux est soutenu et protégé par des membranes ibreusiu disignées sous le nom de capmdn fiàreuêes.

les cavités synoviales articulaire se continuent quelquefois avec celles des tendons qai vienneiit s'insérer au voismage, en sorte que synoviales tendineuse et articulaire aefiNit pins cpi'une seule cavité, mais toujours sans ouverture à l'extérienr. H me sofin, comme exemple, de citer ici les synoviales dn poplilé et du biceps brachial coBmoniqnant normalement avec les cavités séreuses du genou et de l'épaule. Il importe de bien connaître et de ne point oublier cette .disposition lorsqu'on explore h région oA ette a été observée. J'ai vu récemment un jeune homme qui présentait

'1^ Mémoires de V Académie de médecine, t. XVII, p. 60 et suiv. (3; Ibitl.

32 ANATOMIË GÉNÉRALE MÊOIGO-CHIBURGIGALË.

une collection liquide à la partie postérieure du tibia, vers son tiers supérieur. Elle fut probablement regardée comme peu grave par le médedn auquel s*adre8Ba le malade, puisqu'il Touvrit sans précaution aucune ; il en sortit, au dire do malade, un liquide louche et séreux; la plaie, au lieu de guérir, resta fistuleuse, et le malade entra dans mon service à l'hôpital Bon-Secours : quelques jours après il fut pris de frissons, avec gonflement énorme du genou correspondant, et mourut A l'autopsie, nous trouvâmes que la collection avait son siège dans la gaine du popBté, et pré* sentait tous les caractères d'une vive inflammation qui s'était propa^ à la cavité articulaire du genou.

Les cavités synoviales tendineuse» dites vaginales ne sont point d'ailleurs les seules qui communiquent ainsi avec les jointures ; les cavités dites véticulaires présentent quelquefoisaussi cette disposition, mais accidentellement

Je renvoie tout ce qui a trait à la structure des synoviales aux généralités sur le s>'stème séreux; je me bornerai à dire par avance que c'est sur elles et à leur face interne qu'on a observé ces petites ouvertures oblongues ou arrondies présentant qudquefob un aspect grisâtre, qui ne sont autres que l'orifice de ces follicules synoviaux décrits par E. ^'ebcr et M. Gosselin, et dans lesquels, selon ce dernier, se développeraient des kystes dits synoviaux ^ improprement appelés pon^/ioiif, dont l'analogie frappante avec les kystes sébacés a ^ peine besoin d'être siçudée. La présence de ces MUcules est-elle suffisante pour séparer les synoviales articulaires des autres sérensesT Je ne le pense pas, elle doit senir seulement â établir un genre dans l'espèce.

QUATRIËME DEGRÉ. — Des grandes cavités séreuse^^ ou des menUrranes séreuses proprement dites. — l>e grandes cavités séreuses se rencontrent dans toutes les cavités splanchniqoes : au crâne et au rachis, l'arachnoide encéphalo-rachidienne ; I la poitrine, les plèvres et le péricarde ; â l'abdomen, enfin, le péritoine et son accessoire, la tunique vaginale, cbei l'honmie. Ces membranes constituent le tissa séreux à son degré le plus élevé; elles sont constantes dans leur existence, offrent la même disposition cbex tous les sujets, se présentent toujours avec les mêmes caraeléres de structure intime, et enfin s*éloignent bien plus des caractères attribués an tissu ceilnlaire que les cavités ctoses des classes préoMentes. C*est â elles qu'il fanl rapporter principalement ce qu'a dit Bichat des membranes séreoseSb II est et effet possible pour la plèvre, comme pour le péritoine, de démontrer directement dai fcnillels distincts, faciles à isoler, et continus dans une grande étendue; toutefois |l question n'est pas de savoir si Ton peut donner â ces lambeaux plus on moins de lo»gucnr, mais bien si Ton pent les démontrer à cet état sur tooles les parois de 11 cavité, si elles fonnent , en un mot, un sac sans ouverture. Or, fl est évident pou quiconque \^ut \oir a\ec ses yeux et non avec son imagination, qn*il n'est pas pini possible de démonirer par le scalpel un feuillet séreux sur la dnre-mère, que sur le poumon, que sur la rate ou la tunique albuginée du testicule ; on y cidèvera bien quelques lambeaux d*une pellicule mince et transparente, mais pour en former vm couche distincte, il (audra empiéter sur le tissu propre des organes sous-jaccnls.

Les puw des grande» cavités séreuses sont iknc lormées, comme celles des cavités doMU prècèdenuttent étud»^ ici par les parois des or^^anes, ailleurs par le tÎMi ceUulaire converti en membrane par le glissement et le frottement C'est à ces dernières portions seule* qpe le nom de me^rtmes yrrrustf en aff4icable, et U faut convenir qu^eRes sont bien phis prononc^^ et bion plu> dçu«!s de ce nom que les JhniUats seniblaUm q|U>sn ifntonlre au\ articulatiotts et

Toutes ces cavités sool closes et sans cominanication avec l'extérieur, une seule exceptée, le péritoine chez la femme, qui se met en communication avec la muqueuse utérine par l'intermédiaire de la trompe. Cette disposition explique comment certaines collections séreuses de la cavité péritonéale ont pu se vider par cette voie; comment, dans des cas heureusement fort rares, quelques gouttes de liquide dans lés injections pratiquées sans ménagement dans la cavité utérine ont pu , dit-on , y pénétrer; et comment enfm peut s'accomplir le mystérieux phénomène de l'expulsion des ovules et de la fécondation.

Les parois ou surfaces de ces grandes cavités closes sont parfaitement lisses et présentent , ainsi que le dit M. Velpeau , une continuité incontestable , qu'elles doivent ï la présence d'une couche d'épithélium pavimenteux. Cet épithélium se développe par les frottements et glissements auxquels elles sont incessamment soumises , par lesquels et pour lesquels elles sont créées; car, ainsi qu'on le verra dans l'histoire de leor développement, elles ne préexistent pas aux organes.

Les surfaces séreuses sont constamment appliquées l'une contre l'autre , et dans félat normal la cavité ne recèle ni vapeur ni sérosité, ainsi qu'on peut s'en assurer par reqpérience suivante, que j'ai souvent répétée dans mon cours d'anatomie chirorgicale. Sur des chiens, lorsqu'on a mis la plèvre costale à nu , et c'est là ime opératioD assez délicate et dont il faut avoir l'habitude, on voit, à la faveur de la tmispv^ence du feuillet séreux , le poumon dans ses mouvements frotter contre elle sus iniermédiaire. On achève de se convaincre qu'il en est réellement ainsi , en pratiquant avec une aiguille une petite ouverture au feuillet pariétal , ce qui permet de constater qu'il n'en sort ni gaz ni sérosité.

La membrane séreuse tantôt est adossée à la membrane fibreuse, comme rarachnolde à la dure-mère et la séreuse péricardique au feuillet fibreux du périaide ; d'autres fois elle se met en rapport avec cette couche de tissu cellulaire que j'ai désignée sous le nom de couche sous- séreuse (1), qui permet au feuillet séreux un glissement focile, analogue à celui de la peau sur la couche lamelleuse sous-cutau6c. Cette disposition fait comprendre la formation de la tunique vaginale aux dépens dn pértooine entraîné par le testicule, et celle de ces énormes sacs herniaires poossés en dehors de la cavité abdominale par le déplacement des intestins. C'est elle encore qui facilite le décollement des membranes séreuses et permet d'éviter l'ouverture de la cavité close, dans les cas où le chirurgien est obligé de manœuvrer dans km voisinage, comme lorsqu'il pratique la résection des côtes ou la ligature des iiaqoe&

Structure et propriétés générales du (issu séreux, — Le tissu séreux, là où il se présente à l'état le [^us complet, c'est-à-dire dans les feuillets membraueux pariétaux da péritoine, delà plèvre, des synoviales, etc., se décompose eu trois couches : une nqferficieile plus interne, une externe et une intermédiaire.

Le feiflllet superficiel , désigné sous le nom de couche épithéliale, doit être considéré comme un vernis protecteur analogue à l'épiderme ; c'est lui seul qu'il faut re^u^er comme une membrane continue tapissant toute la face interne de la cavité dose. Henle(2) déclare n'avoir jamais constaté d'épithélium sur les séreuses des carités tendineuses ou sous- cutanées, et les nomme pour cette raison fausses séreuses.

(1) Voyez page 23.

(2) Anatomie générale^ 1. 1, p. 391.

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1IU» ' 'M -ViTuir.* i^iK PS .•i-»i-i*rvî înitfnmiqnrs ira -wni irinr»^ i n'.-nmipr; .^ -n ''rp' wi « lu'mnraip »?.f »a ':»niwr" iv.*r e miinuin. jar m '.viwhIp i-s virtT'prr^ un ■uiMripniiiHir ui "na^au «"nniuniniR witK iiip v^rmif ^11 *î|p ip -vm'-^ mp m l^^4l :.?îlniam. m a "^ Trwrw pa§ u* ! IlHlUlIllUlp^ II ip taaK v ls^ïi iii-npoie.

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DU SYSTËllfi SÉREUX. 35

On a d'aiUean beaucoup exagéré la susceptibilité inflammatoire des cavités closes, H que le témoigiie i'iniiocuité dei ponctions dans l'ascitc, dans les liydrocéles , l'hydarthroee, et il n*est pas de chirurgien qui n'ait eu l'occasion de voir de kifei plaies intéressant la piètre, le péritoine où les synoviales articulaires, guérir M» accident sérieux.

Elles Jouissent comme le tissu cellulaire» dont elles ne sont d'aillenrs qu'un dérivé, f me très grande souplesse et élasticité , et d'une extensibilité considérable ; aussi , BMigré la distension à laquelle elles sont si fréquemment exposées par l'accumulation du ttqnides dans les cavités qu'elles contribuent à former, reviennent-elles facilement nr elles-mêmes et sans laisser de rides li leur surface. Toutefois cette extension ne M pas être trop brusque, ni portée au delli d'un certain degré, car alors elles peu- Kit se déchirer, ainsi que cela arrive aux sacs herniaires, et quelquefois à la tunique vaginale dans l'hydrooèle.

Les sécrétions du tissu séreux varient dans chaque classe de cavité close, et selon ks iMladies ; car à l'état normal il n'en existe pas d'accumulé , si ce n'est dans les ijMviales, et là encore y est-il en petite quantité. Dans les grandes séreuses il est titiliqalde, nullement filant,. d'une couleur jaune-citron, et ne paraît pas diiïérer msUeflient par ses qualités physiques du sérum de sang, surtout lorsqu'il t'épaache I la suite d'une légère irritation, ce qui s'explique par cette circonstance, fi'H est perspiré par le réseau capillaire artérioso-veineux. Dans ces cas il se coagule flMMne la lymphe qu'on trouve accumulée sous l'épiderme après l'application d'un iMcaloire, et si on le laisse reposer, il se prend en caillot Dans trois cas de ihoracoeonêse que j'ai pratiqués en 1851 li l'hôpital Bon- Secours, dans le service de mon eoDègue et ami M. Belder, nous avons pu observer ce phénomène qui était très pnnonoe.

Le liquide sécrété par les synoviales articulaires est au contraire visqueux , filant mnine dn Uancd'œuf, et parle repos tend plutôt à se liquéfier. Il doit probablement tttte propriété à la sécrétion des follicules muqueux, dont l'existence a été signalée préoêdennnent Les sécrétions des synoviales tendineuses et des cavités closes sousestasées tiennent le milieu entro ces deux variétés, se rapprochant davantage cepen-< liDt de œlni des synoviales.

Il n'est pas sans importance pour le chirargien de connaître ces qualités physiques dnBqnides sécrétés dans les cavités closes, articulaires, tendineuses ou sous-cuta- Bées; leur présence entre les lèvres d^unc plaie qui avoisineunc articulation démontre qs'eDes ont été intéressées, et détermine des modifications dans le pronostic et le traitement de ces solutions de continuité.

Les surfaces séreuses ont une grande prédisposition à subir cette variété de l'inflammition que J. Hunter désignait sous le nom d'adhésive, surtout lorsqu'elles sont à Tùt\ dn contact de l'atmosphère. Les chirurgiens ont utilisé cette propriété pour le inntement de celles de ces affections qui se terminent par des épanchementsde liquide; h injections médicamenteuses qu'on y pratique alors ont pour but, en provoquant ia sécrétion d'une lymphe plastique orgiinisablc, de déterminer l'oblitération de la cavité dose. Mais est-il indispensable à la guérison que la cavité séreuse soit et reste oblitérée ? C'est là une question que Polt avait d(^jà soulevée et résolue négativement MM. Viard, Gfeen, Ramsden et Velpcau ont émis une opinion semblable, et ce dernier a cité dans sa Médmne opératoire un fait à l'appui recueilli à la Pitié en 1831. J*ai, depuis, fait sous la direction de ce professeur, en 18&2, un grand nombre d'in-

36 ANATOMIE GÊNÊIALE MtOIGD-CHlIIDRGICALE.

JcTlMinN dans le« articuIttkMis et le péritoine des chiens, des hpins, des chats, et en racrifiant ces animaux, qaelqoes mois après l'opération, nous avom trouvé les brides eelliileoses qui agghitinaient les surfaces séreuses déjà très allongées, fort amincies et évidemment en voie de résorption ; chez quelques-uns, la cavité séreuse commençait k reparaître. J*opéraien 18A5, d'une hydrocèle volumineuse, un hommede soixantecinq ans, et, après l'opération, je constatai que la tunique vaginale était gonflée par un épanchement considérable de lymphe plastique, qui peu à peu se résorba; la guérison fut complète. Trois ans après, ayant eu l'occasion d'en faire l'autopsie, je trouvai une cavité vaginale un peu moins spacieuse que celle du côté opposé, mais librede toute adhérence. Je me suis demandé si, dans ce cas, la cavité close, d'abord effacée |)ar les adliérences, s'était ensuite rétablie, ou bien si les parois de la surâtce séreuse avaient été simplement modifiées dans leur disposition sécréioire. Ce que j'ai observé après l'opération, et le résultat des expériences sur les animaux cités plus haut, me portent à incliner vers la première explication.

Ces faits, d'ailleurs, semblent se multiplier; car, dans un Alémoire présenté à l'Aradémie de médecine (1), M. Hutin, médecin en chef des Invalides, a tnmvé que, sur 4 5 individus autrefois opérés par les injections iodées, 7 offraient des adb^iences complètes, 6 des adhérences partielles, et 6 n*en fournissaient pas de traces. Sur 28 opérés park»8éton, l'excision et l'injection vineuse, l'oblitération, au contraire, était complète. Ces derniers faits sembleraient prouver que les adhérences provoquées par les nKHlmdes autres que celles de l'injection iodée sont plus persistantes que celles qui succèdent di cotte dernière médication, qui aurait ainsi Tavantage de ne point s'opposer à la création d'une nouvelle séreose ou à la reconstitution de l'andeniie, »ans exposer pour cela davantage aux récidives.

Je terminerai en rappelant le parti heureux que M. Jobert (de Lan[ibaUe)a sa tirer de cvtte tendance des séreuses à s'agglutiner rapidement, pour reméiKcr aox solntîoiis lie continuité du canal intestinal par le procédé dit de Vadotsemenides iértme$,

Kn outre de cette propriété qu*eUes possèdent âi on si haut degré de s'agglutiner rapidement, et qu'elles partagent avec le tissn ceUnlaire leor géBénteor, iesséffcosas joniBseiil eiicorv d'une autre particularité bien remarquable^ ceie de produire des liquidées t^^« char|eèsen albumine, ce qui donne i leors sécrélioos pathologiques «i caradèiY tout spmal On y rencontre^ en effet, des flocons aibaDiBesx, débris des l««iido-^iien)brMie$ qni w forment d*ane mmiète inceasamei Icw snriMe pewiaal la pêmde inAMumaioire* et dans Tépaisanur de cdks de ces Cmsks im min mil ipii iv««iil adlièretttei^ se développe phtt lanl u système de vascnlaiimîBa éornu j'ai <M«iilie re^\4iitàM et ks coMqwaces dM» les înÉaMmalHMBS do sivyiiaics aitî-

OHurr» v*^

Je lecuMiiem ettân en disait ^pi^eu \ reaoMitne quehpgfab de petiies dft«NnàMM«k OMHniecartdii|piK«»Rk AMieac libies daan la caràé tf»^<KiHÉw>ifnf>aninH^ aJlwfentipj> ami parKk t>s casKutiâwu pei ;»r llsanr for W fivCMttomc. tet deaner bmi à de :iing.rfàin v tsrtmn de

M. Y^pmÉ.aML «gxiorddfcywi j <€ab akc^ afiuckè es qtoÊû daofne. tinww «iria» d>Mne Wetsif cnanèe dwiifce wa^cfay dtg^ pJ»»nrf> jwrk L

iwe da sac pratîqiiée» et le débrideineat opéré, l'intestin, qui parut en bon état, fîit repoMBrt dhos h cavité péritonéale. An même instant, il sortit quelques cuillerées de sèroBÎlésanguinolente, ayant une odeur assez prononcée de matières Jëcales, et entrai- ■ant on petit corps arrondi, lisse, blanchâtre, de la grosseur d'un pois. Nous Texami- •âmes avec attention; il portait un /iiVe sur sa circonférence, et toutes les personnes présentes restèrent convaincues que c'était un pois sorti par une perforation de Tin- Min : nolei que la malade en avait roaugé quelques jours avant M. Velpeau seul oooserva quelques doutes, et l'événement prouva qu'il avait raison. En effet, je recœîyîs ce petit corps, que nous fendîmes et que nous examinâmes au microscope, etq« fut reconnu alors n'être autre chose qu'une de ces concrétions fihroides qu'on rencontre assez souvent à la surface des séreuses encore suspendues par un pédicule. C'èttit l'insertion de ce dernier qui figurait le hile dont la présence avait contribué â aoos induire en erreur; la malade guérit en quelques jours. Mais qui peut dire que, ooovaincu comme nous l'étions de la perforation de Tintestin, un chirurgien moins fipérimenté n'eût pas été à la recherche de l'intestin pour y établir un anus contre Bitore, ou au moins pour le visiter minutieusement, ce qui certainement eût occanooné des manœuvres longues, pénibles et dangereuses !

Développement. — L'apparition des cavités closes et leur évolution dans l'embryon iOfit encore entourées de bien des nuages, et c'est à peine si les auteurs qui se sont ocaipés d'embryologie en font mention ; et cependant c'est là un point des plus importants, et qui doit jeter beaucoup de jour sur leur histoire encore si controversée, si l'on en juge par le profit qu'on peut tirer du peu que nous en savons. C'est à )l. Velpeau qu'on doit les premières notions un peu certaines sur ce sujet. Sur un embryon de trois semaines, il a remarqué que tous les organes étaient encore plongés M milieu d'un tissu cellulaire amorphe, et ce n'est que vers la quatrième semaine qo'H a commencé â apercevoir à la surface du cerveau et de la moelle un état lisse (lisant soupçonner la séreuse.

Dans les deux premiers mois, les cavités n'existeul point encore à proprement parier, et l'on peut affirmer qu'ai cette époque nulle part les membranes ne forment on SÊC indépendant et sans ouverture; mais, peu à peu, on les voit s'établir autour des organes qui doivent se mouvoir, et tout porte à croire qu'elles doivent leur existence au frottement qui peu â peu distend et sépare les lamelles du tissu cellulaire, en agrandit les aréoles, lesquelles finissent par disparaître pour faire place â une mué plus ou moins spacieuse. Ce qui donne à penser que les choses se passent de cette manière, c'est ce que l'on observe chez les adultes dans les cas où se créent des séreuses accidentelles, au développement desquelles la nature nous fait assister pour ainsi dire.

N'est-ce pas de cette manière, en effet, que s'établissent les cavités séreuses sous-cutanées qu'on a signalées sur le dos des portefaix, sur le moignon des amputés, sur le devant de la poitrine des ouvriers qui fabriquent les douves de tonneaux ? Et les cavités closes des pseudarthroses entre les extrémités d'une fracture non consolidée ne se forment-elles pas aux dépens du tissu cellulaire environnant et de la lymphe plastique épanchée dans le foyer de la solution de continuité? Ce que j*ai dit précédemment de la reconstitution des séreuses après leur oblitération momentanée par les injections médicamenteuses vient encore à l'appui de celte opinion.

Toujours est-il, et c'est là un fait ccruin, que les cavités closes ne préexistent

point aux organei, qu*elles s'établissent consécutivement, et que les premières que l'on peut constater sont celles qui entourent les organes les plus essentiels à la vie, le cœur ou les centres neneux.

Les autres, comme les synoviales tendineuses ou articulaires, ne s'établissent que plus tardivement, et, sur les fcetus de trois mois et demi, on trouve encore les tendons fléchisseurs des doigts plongés dans une masse gélatineuse, amorphe, qui n'a aucune apparence de membrane ; ce n'est guère qu'à la naissance qu'elles présentent na aspect vraiment séreux.

£n résumé, en présence de tous ces faits tirés de l'anatomie, de la physiologie, de la patliologie et du développement du tissu séreux, il me semble difficile de conserver les idées de Biclial sur la disposition des membranes séreuses autrement que comme une brillante hypothèse, et la manière de voir de M. Velpeau, plus conforme ï la réalité, me paraît devoir leur être substituée. Je me hâte d'ajouter, toutefois, de peor d'être mal compris, que ma critique ne porte que sur la partie hypothétique du travail de l'illustre auteur de VAnaiomie générale^ c'est4-dire sur la disposition et W trajet de ces membranes.

§ IV — Système fibreux.

Ce tissu, que Bichat le premier a nettement délimité et dont il voulait former un tout continu ayant pour centre le périoste, est très répandu dans l'économie ; Burdach (1) et de Blainville lui donnent le nom de tissu scléreux. Il est formé de fibres dites albuginées^ blanches, resplendissantes, chatoyantes comme la nacre, lesquelleSi par l'analyse microscopique, peuvent se décomposer elles-mêmes en ces iilaments très déliés que nous avons vus constituer les derniers éléments du tissu cellulaire dont il se trouve ainsi être un dérivé.

Disposition générale du système fibreux, — Les fibres albuginées, tantôt se ramassent en faisceaux serrés, arrondis ou un peu aplatis, pour constituer des moyem d'union ou de traction entre les diverses portions du squelette : tels sont les ten^onSi^ ligaments et coulisses fibreuses ; d'autres fois s'entrecroisent, s'étalent et forment des membranes très résistantes, destinées à envelopper les muscles ou les organes 48 la vie nutritive et animale : ce sont les aponévroses^ les capsules et les envelopper fibreuses. Je vais donc passer en revue ces deux formes sous lesquelles se présente le tissu fibreux.

1' Tendons^ ligaments^ fibro-cnrtilageSt ligaments intra -articulaires et coiilisses fibreuses. — Les tendons se présentent sous Tapparence de cordons blanchâtres, tantôt arrondis, quelquefois aplatis, toujours très résistants, se contlnuanl d'une part avec les fibres musculaires dont ils sont chargés de transmettre passivement au squelette les contractions, se confondant d'autre part avec le périoste dans le |K)int où ils s'attachent aux os. Lorsqu'ils sont longs et grêles, et doivent exécuter une longue course, par suite du raccourcissement considérable des fibres muscu-laires auxquelles ils font suite, ils sont reçus dans des gaines ou coulisses qui assa* rent et régularisent leur locomotion, et sont pourvus de surfac&s synoviales plus oo moins étendues. Si, au contraire, les mouvements dont ils ne sont que les agents

(1) TraiU de physiologie , t. Vil.

DO SYSTiUiE FIBRKUX. 39

\mib SQQl peo étendus, et si surtout ils 1rs transmettent en ligne directe et sans se rèOéchirtar aucune surface osseuse, ils restent simplement plongés dans une atmosphère ceHuleuse. à mailles larges et très lâches, qui leur constitue une véritable gûœ, mais ne leur adhère pas au point d'entraver leurs mouvements.

Il découle de ces dispositions plusieurs conséquences dont quelques-unes ont icqoîs une grande imporUnce depuis la pratique de la ténotomie. Ainsi, on a re* nvqué que la section des tendons qui n'étaient pas enveloppés d'une gaîne QbroifBoviale était à peu près constamment suivie d'une cicatrisation dont la base paraîHnl être une lymphe plastique versée par le tissu cellulaire ambiant; tandis que, Ans ht conditâons opposées, la réunion avortait ou se faisait isolément, les bouts du teodoD ooopé s*aggiutînant aux parois de la coulisse fibreuse, et avec un écartement considérable. On a cherché à expliquer ces résultats si différents en disant que la lyaovie versée par la surface séreuse dissolvait la matière plastique, hypothèse déjà miie en avant el déjà réfutée pour les fractures des extrémités articulaires. Je pense que si les tendous qui glissent dans des coulisses synoviales ont moins de tendance ï l'aggbtioer directement que ceux qui sont plongés dans le tissu cellulaire, cela lient : 1* à ce qu'après la section des premiers, l'écartement est beaucoup plus considérable, rien ne s'opposant à la rétraction du bout qui fait suite aux fibres muscalaires; 2** à ce qu'il n'existe point de tissu cellulaire périphérique pouvant fournir i k sécrétion plastique qui doit constituer la cicatrice intermédiaire. Effectivement la extrémités tendineuses elles-mêmes ne fournissent que lentement et bien incoraplétement à leur réparation, et c'est le tissu cellulaire ambiant qui fait presque tous kl frais de la cicatrisation, ce dont je me suis assuré dans des expériences faites sur dei anioMOt avec Bhmdin.

Lorsque b suppuration s'empare de ce tissu aréolaire qui entoure les tendons, amme cela a lieu dans les phlegmons profonds, la fonte purulente de cette couche protectrice est suivie de la formation d'un tissu fibreux inodulaire qui met pendant iongienps obstacle aux mouvements, jusqu'à ce que, par les tiraillements muscu-* iaires, il se soit créé autour du tendon une nouvelle couche celluleuse. Aussi les pomondes, ks bains et autres médicaments sont-ils impuissants à dissiper cette gène dans ksfondîoos, que le nunsage, les frictions, et surtout l'exercice des membres peuvent seols fûre ceawr.

Les tendons sont, de toutes les formes sous lesquelles se présente le tissu fibreux, celle qui offre le plus de résistance, à ce point que souvent, dans de violents efforts, ib arrachent les portions du squelette sur lesquelles ils s'insèrent plutôt que de céder eox-mémea. Les chirurgiens du siècle dernier étaient tellement persuadés de cette impoMÎbilité où ils étaient de se rompre, que J.-L Petit (1), ayant rapporté un cas de rupture du tendon d'Achille, fut accusé de mensonge et obligé de soutenir une très vive polémique à ce sujet (2). Aujourd'hui la question est définitivement jugée, et la rupture des tendons a pris sa place dans les cadres nosologiques.

Sur le vivant, lorsqu'on les divise, on ne peut voir sur la coupe suinter la plus petite gouttelette sanguine, et cette absence de circulation explique comment il se dit que, dans le panaris, les tendons extenseurs ou fléchisseurs mis à nu meurent et %'exfolienty ainsi qu'on le dit, sans offrir la moindre trace de réaction. Gela tient

1) Mémoires de l'Académie des sciences', 1722. 'it Traité des maladies des os, Éloge de J.-L. Petit par Loori, p. 22.

ftO ANATOMIR r.ÊNÊBALB MÊDICO-CHIBUBGICALE.

sans aucun doute à leur isolement au milieu de la gaine synoviale, car lorsque la dônudation atteint un tendon plongé au milieu d'une atniosplière celluleuse, il se recouvre habituellement de bourgeons charnus fournis par elle, et évite ainsi l'etfoliation.

Comme le tissu fibreux en général, les tendons ne jouissent d'ailleurs d'aucune sensibilité, ils sont complètement inextensibles.

Les ligaments, constitués comme les tendons par des fibres serrées et parallèles, sont placés entre les divers segments du squelette, pour les maintenir pendant les mouvements et les glissements qu'ils exécutent. Exclusivement destinés li la résbtance, ils sont également inextensibles. Rdativement à leur disposition, tantôt ils sont arrondis, d'autres fois aplatis, et se continuent avec le périoste lli où ils s'impbntent sur les os.

Il est quelquefois possible de suivre, à l'état pathologique, entre leurs fibres que la macération dans le pus a écartées et désagrégées, quelques capillaires artériels ou veineux très flexneux, et dont la couleur pourpre tranche vivement sur la Mancbenr du tissu albuginé; mais à l'état sain, pour la plupart d'entre eux, c'est là un point difficile i démontrer.

Bichat (1) les déclare sensibles, mais seulement à la torsion; U explique ainsi les douleurs si vives ressenties dans les entorses, les luxations, etc. J'ai répété les expériences de ce grand physiologiste (2), et tout me porte à croire qu'il a été induit en erreur. Si en effet on exerce des torsions sur les ligaments proprement dits, sans ménager le périoste auquel ils font suite, on détermine quelquefois, mais pas toujours, un peu de douleur; si, au contraire, on se borne à les tordre sur eux* mOmes sans tirailler le périoste, l'animal ne manifeste par aucun nKMivement qu'il en éprouve une impression pénible. Il me parait donc évident que, dans le premier cas, la souffrance est détenninée par les tractions exercées sur le périoste, tractions peu douloureuses d'ailleurs, puisque ce tissu ne ixMsède lui-même que très peu de nerfs, mais suffisantes pour avertir l'animal, et lui foire pousser des gémissements plaintids. On remarquera, d'ailleurs, combien il serait singulier que les ligaments, déclarés par Bichat lui-mOme insensibles aux agents physiques et chimiques, consenassent pour la torsion seulement une sensibilité toute spéciale. C'est pour expliquer sans doute les atroces douleurs de l'eutorse qu'ils ont été dotés de cette propriété; mais il faut se souvenir que les ligaments ne sont pas seub exposés aux déchirures dans lediastasis des surfaces articulaires, et que h synoviale, les branches nerveuses destinées aux articulations, les parties molles extra-articulaires, sont également soumises à des distensions, à des ruptures qu'attestent suffisamment les ecchymoses autour do la jointure, et qui rendent paHaitement compte des violentes souffrances éprouvées par les malades. D'où l'on peut conclure avec Haller que les ligaments sont absolument insensibles, ce qui s'accorde d'ailleurs avec leurs fonctions purement |>a$si^os.

Les fiùfH>-cat (linges^ ou ligaments ifitrirotimiaires, doivent être rangés dans la classe dos tisîius filmuix, quoiqu'ils pnSseiitent au microscope quelques cellules cartilagineuses nu'langét>s à leurs fibivs de tissu cellulaire. On l« trouve entre les corps vertébraux, aux sym|>hyses du bassin, aux articulations du genou, de la mâ-

'•t Uêtùméê gMrmk, t. Il, |^ t6n.

■Hrfif tft te €kirmrj/ie, U XI.

DD STSltME PIBBEUX. Al

chuire et slemo-daviculaire, où ib jouent véritaMement le rôle de ligaments et ne méritent par conséquent aucune mention spéciale.

Les cottiisses fibreuses, ou fiàro-synoviaies, que Bicliat range parmi les membranes fibreuses, me paraissent appartenir encore au groupe du tissu fibreux à faisceaux condensés. Composées de fibres quelquefois parallèles, d'autres fois entrecroisées, elles sont exclusivement destinées à la résistance. Elles complètent ordinairement les demi-goQttières formées par tes os au voisinage des articulations, et constituent ainsi des tubes complets dans lesquels glissent les tendons. Malgré leur résistance, il arrife souvent que dans les entorses, les diastasis, les luxations, elles se rompent et hiasent échapper la corde tendineuse, laquelle peut alors opposer à la rentrée des os déplacés, en s*interposant entre eux, un obstacle insurmontable, lorsqu'on cherche à réduire la luxation par le procédé ordinaire des tractions. Dans un Mémoire lu k la Société de chirurgie (1), j'ai cherché à démontrer que, dans ces cas, on réduisait biea plus sûrement par un procédé auquel j'ai donné le nom de refoulement, et qui consiste à repousser par des pressions directes les surfaces osseuses déplacées.

A la main, au pied, où elles représentent, après les amputations des orteils et des doigts, des canaux béants dont l'extrémité ouverte à la surface de la plaie peut condiâre le pus jusqu'au milieu de la jambe on de l'avant-bras, elles constituent un danger sérieux et peuvent devenir la source d'accidents graves. Tous les auteurs ont Agnalé, et j'ai vu moi-même plusieurs cas de ce genre, dont quelques-ims se sont terminés très malheureusement. Pour prévenir ce danger, il faut donner aux membres une position déclive, ou faciliter d'une manière quelconque, par des incisions on un bandage approprié, l'issue du pus.

T Enveloppes fibreuses des muscles et des organes de la vie nutritive et animale. — La forme membraneuse sous laquelle se présente le tissu fibreux, surtout celle qm, sous le nom Ùl enveloppe fibreuse, entoure les organes de la vie, soit nutritive, iQÎt animale, est la plus riche en vaisseaux, la plus élevée dans l'organisation ; les apoDéf roses proprement dites se rapprochent cependant beaucoup }»ar leur structure Al groupe qui précède.

L» membranes fibreuses présentent plusieurs variétés : les aponévroses propiement dites, les capsules articulaires et les enveloppes fibreuses.

Les aponévroses sont divisées elles-mêmes en aponévroses d'enveloppe générale ti partiel le (2).

Les aponévroses d'enveloppe générale, ainsi nommées parce qu'elles sont étendues k la totalité d'un membre ou d'une portion du tronc, dont elles revêtent l'ensemble du système musculaire, sont généralement très résistantes, très épaisses. Aux membres , dans les points où les muscles sont eux-mêmes très développés , comme à la cuisse, elles offrent une structure très serrée; là au contraiie où les fibres charnues cessent, elles deviennent plus minces et quelquefois comme celluleuses, pour acquérir de nouveau, près des articulations, une plus grande densité en rapport avec leurs fonctions. Au tronc, elles présentent généralement la même disposition, excepté toutefois à la partie inférieure de l'abdomen , où elles deviennent d'autant plus denses que la paroi musculaire semble s'affaiblir davantage, en sorte que c'est sur elles que repose presque exclusivement le poids des viscères.

(1) Octobre 1852.

(2) Bicbat, Analomie générale, t. Il, p. 194.

/|2 ANATOMIE (GÉNÉRALE MÊniCO-CHIRlRGICALE.

.Mais cette infraction à la règle générale n'est qu'a|)parente et s'eipUquc très naturelh'nienl.

'ilu>ni|)8on, quis'était livré à une étude si approfondie de celte région, ue les regardait pas comme de véritables aponévroses d'enveloppe, et pensait que, faisant suite aux fibres nmsculaires des obliques et des transverses de l'abdomen, elles devaient Ctre considérées comme leurs tendons d'insertion. Pendant longtemps j'ai disséqué avec cet anatoniiste consciencieux, qui m'honorait de sou amitié, et qui a bien voulu me rendre témoin de toutes ses recherches, et je puis affirmer que je l'ai vu en effet suivre avec une patience dont lui seul était capable la continuité de chaque fibre musculaire avec les fibres aponévrotiques dont l'ensemble constitue la ligne blauche et le système des aponévroses abdominales inférieures. Aussi ai-je sur ce point adopté complètement ses opinions, que je développerai en faisant l'histoire de la région abdominale antérieure, et dont je déduirai des conséquences chirurgicales importanU's.

U^s aponévroses sont composées de fibres tantôt parallèles, tantôt entrecroisées et comme tissées, laissant entre elles des espaces losangiques par où passent les vaisseaux et nerb qui, des parties profondes, se |X)rtent aux superficielles, et réciproquement : souvent même elles forment, pour leur passage, des arcades fibreuses circonscrivant des ouvertures par lesquelles le tissu cellulaire sous-aponévroUque profond communique avec les couches sous-cutanées.

En général, elles ne reçoivent pour elles-mêmes que très peu de vaisseaux et point de nerfs; aussi, comme les tendons, et plus qu'eux encore, sont-«lles insensibles et réfractairi's aux inflammations.

Elles sont peu extensibles, et lorsqu'elles ont été distendues, ce qui n'arrive qu'à la longue, elles ne reviennent que lentement sur elles-mêmes. Cette inextensibilité et cette résistance constituent leurs deux propriétés fondamentales, celles qui correa* INMident à leurs véritables fonctions, qui sont de soutenir et d'assujettir les musdea l^endant leurs contractions. Or, il peut arriver que, malgré celle densité considérable, dans un effort elles se laisst^nt dêchiriT; on voit alors les iimscles qu'elles recouvrent s'échapi^er à Ira\er8 louverturc aponévrotique. Cet accident, d'ailleurs fort rare, a été disigno siHis le nom de hernie musculaire^ et peut donner lieu k des erreurs de diagnostic, à cause de la fluctuation trompeuse que présentent les fibres charnues luTniées.

Les aponévroses mainiit'^nneiit, il est vrai, plutôt qu'elles ne compriaient ; mais par cela iihHih^ qu'elles ne cèdent que diflicilement et toujours lentement, si les parties qu'eUt^ ivct>u\n'nt prvniieni brusquement un volume considérable, comme cela a lien dans Ic^ iuflammaiion> générales et diffuses^ elle> de% ienuent la cause pas&i« e d'une sorte d étranglement qui |H^ut aller jusqu'à la gangK^oe, et que le chirurgien doit prévenir en pratiquant ce que l'un a|)}w>l)e le litUrtiietneni, Quant à rétranglement des Ih'niiesi (ur U% ouvertures libreu^i^ ik^ a(^mé\rase» d'io&ertion de» muscles abdominaux, c\m une tout autre quo>thui qiu^jt' ne puî» \ider ici; d'ailleurs, oo vient de le \oir |>ixv(Hioinmout. je no n^aixK^ pas ccn membranes comme dr véritables aponévroses d*on\(4«^v)v ^rih^alt'. |ian> rct.it plivMokigiqiie, le^ ap<^-\itiQ«^ des niem* hres pré\ieiineni rinliltiathvi dt^ ti^»us 9iiui>-a|^HK'Vi\»iiqiie>. sa iDniuiiili* dans les roiirhcssous-cutaniS^, rt, jvar la civntentioi) enorgiquo fi a«ii>unif quf.les evt'rc«it, N*op|)osonl au (lé>el(^>|ienKiii variqueux d(*s \oint*N pixifonilo du niembre înférif'iir.

ou SVSTfcllB FIBREUX. 43

Si kt aponéfroses résistent aux agents physiques, elles ne sont pas moins réfracuirps ^ Inaction désorganisatrioe des maladies, ce dont elles soot redevables au peu de vitalité qu'elles possèdent Aussi ¥oit-on le pus des abcès par congestion, celui des abcès froids, dont j*aidénuNitré Tactioq destructive sur le tissu cellulaire (1), rester en contact avec elles pendant un temps fort long sans leur faire subir d'altération. On oonpreod dès lors comment des abcès développés sous les aponévroses suivent à peu près constamment la direction des gaines fibreuses, et viennent apparaître dans un lira souvent fort éloigné de leur origine et presque toujours le môme. Je me hâte de dire toutefois que cette règle, toute générale qu'elle est, cmnporte de nombreuses exceptions, et qu'il n'est poiut rare de voir le pus perforer et détruire par gangrène (M autrement les feuillets aponévrotiques et prendre alors des directions inusitées et inpottibles à prévoir.

Us aponévroêes d'enveloppe pcartielle^ ainsi nommées parce qu'elles forment à dttque muscle et quelquefois à chaque faisceau musculaire une gaine qui l'isole de ceox qui l'avoisinent et mamtient l'iudépendance de ses contractions, peuvent ôtre à il rigueur oonsklérées comme une dépendance des précédentes, puisqu'elles viennent toitesse fixer sur sa lace profonde ; mais elles en diffèrent beaucoup par la structure et Faqiect.' Elles sont en effet d'un blanc plus terne, d'un feutrage moins régulier, et cooitituées par des fibres moins denses et mœns resplendissantes, Assez résistantes M niveau du ventre musculaire, elles deviennent toujours un peu celluleuses et noini isolées sitôt qu'apparaît le tendon, de telle sorte qu'il l'avant-bras, par exemple, loates les gatuan partielles des muscles, bien distinctes vers leurs attaches supérienres, se confondent inférieurement.

Four avoir une bonne idée de la disposition des gaines aponévrotiques spéciales à daqoe muscle, aux membres, par exemple, il faut, après une macération préalable (jni détruit les fibres musculaires avant que les tissus fibreux plus résistants soient attaqués, racler avec le manche d'un scalpel les aponévroses ouvertes avec précaution, puis les bourrer de crin ou de sable fin et les faire sécher. On voit alors que tonte l'épaisseur du membre entre l'aponévrose d'enveloppe générale et l'os est partagée en notant de loges fibreuses qu'il y a de muscles, et que les gros troncs vasculaires et nerveux sont également logés dans une gaine qui leur appartient en propre. Cest II Gerdy (2) et M. Yelpoau que l'on doit d'avoir mis cette importante disposition en relief, qui depuis lors a été démontrée d'une manière irréfragable par les pièces déposées dans le musée de la Faculté par MM. Denonvilliers, Chassaiguac, Desprès et par moi-même, dans les divers concours pour les places de prosecteur et d'aide d'anatomie.

Outre les membranes d'enveloppe propres à chaque muscle, on en rencontre d'autres encore qui séparent nettement les couches musculaires profondes des superfidélies, comme à la partie postérieure de la jambe, et les groupes de muscles ayant des fonctions analogues, comme les péroniers latéraux.

I.es capsules fibreuses articulaires ne s'observent que dans les grandes jointures ou dans celles qui jouissent de mouvements étendus ; elles présentent d'ailleurs de Rrandes différences de disposition et de structure : ainsi celle de l'articulation coxofémorale offre une épaisseur considérable, surtout en avant, et reçoit entre ses fibres

(I) VoyM page 20.

.2) Tbè»e ioioguralf, 1823.

Uti ANATOMIE GÉNÉRALE UÉDICO- CHIRURGICALE.

quelques vaisseaux sanguins assez évidents, tandis que celle de Fépaule est généralement assez mince et sans apparence de vascularisation.

Elles se confondent par leurs deux extrémités avec le périoste, dont elles paraissent souvent n*ôtre qu'une émanation; leurs fibres s'entrecroisent comme celles des aponévroses, el forment une trame dont on peut apprécier toute la complication en les plongeant dans l'eau bouillante, ainsi que le conseille Bicbat. Cette texture feutrée explique pourquoi , dans les luxations, la capsule, au lieu de se fendre longitudinalement comme une boutonnière, ainsi qu'on l'a professé jusqu'ici , se déchire au con- * traire très largement et de manière à ne jamais opposer en se resserrant un obstacle sérieux à la rentrée de la tête.

Dans quelques articulations , la tibio-tarsienne, par exemple, la capsule fibreuse, si l'on peut lui donner ce nom, est interrompue en plusieurs points , en sorte que la synoviale, n'étant plus soutenue, peut dans des efforts violents être chassée au dehors, et former brusquement un petit sac herniaire dans lequel s'accumule la synovie. ileiic maladie, très commune chez les chevaux de trait, s'observe assez fréquemment dans l'espèce humaine; il ne faut pas la confondre avec les kystes synoviaux dont j'ai parlé dans le chapitre qui précède, et qui ont une tout autre origine.

Les enveloppes fibreuses sont nombreuses , importantes et offrent 3e grandes variétés de disposition et de structure, depuis les capsules fibreuses du rein ou du foie jusqu'à la dure-mère, depuis l'enveloppe des corps caverneux jusqu'au périoste ; elles se prêtent peu h des considérations générales. Les unes présentent une épaisseur de tissu et une résistance qui égalent et surpassent celles des aponévroses, telle est la membrane albuginée du testicule et la sclérotique; tandis que d^autres n'offrent qu'une texture presque celluleuse et une minceur si grande, qu'elles sont pellucides, comme la capsule dite de Giisson, au foie. De ces différences de structure découlent naturellement des conséquences pratiques différentes, et lorsque l'inflammation s'empare du tissu propre du testicule, par exemple, ou de l'œil , les parties brusquement hypérémiéés éprouvent de la part de la coque fibreuse inextensible qui les enveloppe une résistance qui peut déterminer leur étranglement , d'où le débridement de cet organe proposé dans l'orchite par Vidal, d'où la ponction de l'œil dans les ophthalmites ; le gonflement des reins ou du foie peut s'effectuer rapidement, au contraire, sans difficulté et sans crainte de gangrène.

L'épaisseur des enveloppes fibreuses et leur texture feutrée ne sont pas toujours un obstacle à l'accroissement de volume, même rapide, des organes qu'elles recouvrent ; c'est ce que Ton observe pour le corps caverneux et la rate. Il est probable que ces membranes doivent à l'arrangement tout particulier des fibres qui les composent cette extensibilité que la nature a refusée au tissu fibreux en général

Nous avons vu les aponévroses, toujours faciles à séparer des mascles, avec lesquels elles n'ont que des connexions peu intimes ; il n'en est pas de même des enveloppes fibreuses, dont une des faces, celle qui recouvre les organes, est très adhérente et pénètre par des prolongements dans leur substance intime. L'autre est tantôt lissée el convertie en surface séreuse |>our faire partie d'une cavité close : c'est ce que Ton observe sur la rate, le foie, le testicule, le poumon ; tantôt plus ou moins intimement unie avec les tissus adjacents, comme la capsule des reins, la sclérotique, le périoste. Li dure-mère, véritable périoste interne des os du crâne, par une de ses faces forme ptioi de ta grande cavité dose arachnofdienne.

n fèmltn de ces dispositions que ces membranes sont bien moins indépendantes

DU SYSTÈME FIBREUX. tiS

que les aponévroses et autres tissus fibreux , qu'elles paraissent et sont effectivement liées plus intimement à la struaure des organes qu'elles enveloppent, qu'elles prennent une part plus active à leur vie propre , et comme conséquence pathologique, <pi'dlei participent toujours plus ou moins à leurs affections. C'est ce que l'on remarque surtout pour les plus vasculaires d'entre elles, la sclérotique et le périoste, qui roogîssent et s'enflauunent avec rapidité dans les maladies de l'œil ou du tissu oneux.

La vascularisation des enveloppes fibreuses paraît être en général plus développée que celle des autres formes du système auquel elles appartiennent ; mais s'il en est de très vasculaires, en apparence du moins, comme le périoste et la sclérotique, il en est d'autres qui ne contiennent que peu ou point de vaisseaux : tels sont le ieniUel fibreux du péricarde, la capsule de Glisson et celle qui recouvre le tissu pulmonaire. Toutefois, là même où ces membranes sont pourvues d'un réseau vasculaire très riche, elles n'en sont que dépositaires, le sang qui ne fait que les traverser étant destiné aux organes qu'elles recouvrent

L'osage pour lequel elles semblent avoir été créées se rapproche donc beaucoup de œhii qui a été assigné en général au tissu fibreux, c'est-à-dire soutenir et protéger. AoiBi les voit-on ne pas se borner à fournir une simple gaine ôl enveloppe générale; le plos ordinairement , de leur face profonde partent des cloisons moins denses et iDoiiis résistantes qu'elles, mais de même nature, et qui, en subdivisant le parenchyme, en le décomposant en un nombre plus ou moins considérable de segments ou lobules, le rendent moins friable, moins exposé, dans les secousses violentes, dans les contuskNtt, à être ébranlé ou déchiré. Cette disposition est surtout bien évidente dans les Tiscères dits parenchymateux, comme le foie, le poumon, la rate, et on la retrouve à DO degré bien plus manifeste dans le testicule, dont la présence au dehors de la ciivité abdominale et les précieuses fonctions exigeaient de la part de la nature plus de précaoliotts encore.

Bkhat , qui , dans son Trailé des membranes, avait signalé ces cloisonnements et b avait regardés alors comme formés par des prolongements de l'enveloppe fibreuse géoérale, revient sur ce sujet dans son Anatomie générale, et déclare (1) que de uouvelles réflexions et expériences ont modifié son opinion. Cependant les anatomistes qui l'ont suivi ont continué, et avec raison, je crois, à considérer ces cloisons coouue de nature fibreuse. Quant à la question de savoir si elles émanent de l'enveloppe générale ou si elles s'y insèrent purement et simplement , au point de vue physiologique que seul ici je veux /aire ressortir, la solution n'est pas d*une grande importance. Ces séparations fibreuses favorisent d'ailleurs la distribution des vaisseaux, qu'elles soutiennent et conduisent jusque dans la profondeur des organes.

En résumé, ces enveloppes occupent dans le système fibreux, eu égard à leur fitalité et à leur organisation , le degré le plus élevé, et parmi elles le périoste et la sclérolique offrent une vascularisation si radicalement différente de la leur, qu'on leipit tenté de prime abord de les rejfter de la classe des membranes fibreuses, s'il n*ilait possible d'expliquer cette apparente anomalie.

Siructure, propriétés et usages. — Des fibres de tissu cellulaire, réunies en faisceaux serrés et reliés entre eux par du tissu glutineux excessivement ténu, cou-

(1) Anatomie ifénéralef t. II, p. 178.

A6 ANATOMIE GÉNÉRALE MÉDlCO-CBlftURGlCALE.

stitucat Tesscnce du tissu fibreux. Linéairement et parallèlement disposées, ces fibres fonnent les tendons et ligaments; entrecroisées, elles produisent les aponévroses.

Par la macération prolongée, par Timmersion dans Teau bouillante , on rend trii apparentes ces minces couches de tissu glutlneux que recèle le tissu fibreux , et qui sont presque invisibles à Toeil nu. Le même phénomène se produit lorsque, pendant la vie, il a été plongé pendant quelque temps dans des liquides purulents ou autres. Les faisceaux de fibres qui le composent se laissent alors très facilement séparer par de faibles tractions, ce qui permet de se rendre compte do relâchement des surfactt articulaires qu*on observe dans les tumeui-s blanches et les hydarthroses anciennes, et dont il faut chercher la cause dans Taltération de structure des ligaments intra et extra-articulaires.

La vascularisation du tissu fibreux est difficile à démontrer directement par des injections , ailleurs que dans le périoste et la sclérotique ; mais là elle est très évidente , et si Von ne tenait compte que de ce que l'on obser\'e dans ces membranes, on pourrait dire avec M. Burgraeve (i) que le tissu fibreux est très vasculairo. Mais comme partout ailleurs on n*y rencontre point ou très peu de vaisseaux ; qu*il est, par exemple, très difficile d*en démontrer à Tétat normal dans les ligaments et capsules articulaires, et à peu près impossible d*en découvrir dans les tendons et apooé- Troses qui constituent, à proprement parler, le tissu fibreux; si Ton veut être exact et rester dans la réalité , il faut le considérer comme très peu vasculaire, et par oonquent très peu vivant.

Est-ce à dire qu'il faille le ranger parmi les tissus qui ne se nourrissent que par imbibition? Ce serait commettre en sens inverse une erreur aussi grave. H n*e8t pas nécessaire d'ailleurs qu'un tissu , pour qu'il jouisse de la propriété de réparer ses pertes et de s'entrctem'r dans l'état physiologique , possède des vaisseaux sanguins pouvant admettre les globules du sang; la conjonctive, le tissu cellulaire à l*étit tto^ mal en sont une preuve évidente. Pourquoi dès lors n'admettrait-on pas que ce tissu glutineux, démontré par la macération ou l'état maladif entre les fibrilli^ du système fibreux, renferme quelques-uns de ces vaisseaux pénétrés seulement par la sérosité du sang? Les faits d'anatomie pathologique me semblent venir à Tappuide cette opinion, puisque dans les ligaments où à l'état normal ou ne rencontre aucun vaisseau renfermant de globules sanguins, on peut en démontrer d'assez apparents, flexuenx et aplatis, rampant entre les fibrilles , dans le cas de synovite chronique. Il répugne moins à l'esprit d'admettre que ces vaisseaux y existaient primitivement, qu'ils se sont ensuite agrandis sous l'influence des phénomènes inflammatoires et d'un abord plus considérable du sang, que de les considérer comme de nouvelle formation.

Je pense donc que le tissu fibreux , en général, ne contient à l'état normal que des vaisseaux très ténus n'admettant que la sérosité du sang , ce qui suffit à son organisation très inférieure et à ses fonctions purement mécaniques.

De cette structure ainsi envisagée découlent de grau'S consé(|uences pratiquer Généralement un regarde le (issu fibreux comme peu susceptible de s'enfiamm^lT^ siutout comme réfraciaire à la suppuration; il parait en effet difficile qii*un tis^saqui ne présente que peu ou point de vaisseaux puisse devenir le siège d'une inflammation active, à laquelle on assigne pour caractère fondamental la dilatation, puis Peogor-

(!) Traili'd'hislulo(jie, iHé3.

DU SYSTÈME FIBRBUX. !l7

geiiieut do réseau capillaire artérioso-veineax, par Tabord trop considérable du sang. El cependant ne voit-on pas un grand nombre de pathologistes, par une inconséqucuce que je ne chercherai pas à etpUquer, faire de lui le siège spécial de la plupart des tumeurs blanches et du rhumatisme, c'est-à-dire des maladies réputées inflammatoires par excellence? Or rien ne justifie anatomiquement ces assertions, car JoMpili présent personne n*a pu prouver que, dans ces maladies, les tissbs fibreux fuBKnt enflammés , dans Tacception attachée à cette expression. Je dirai plus, le contraire est démontré. On est donc forcément amené à conclure qu'étant peu aptes, par leur structure, à subir les modifications suscitées par Tinflammaiion, les lissus fibreux ne peuvent être considérés comme le point de départ ou le siège de maladies inflammatoires. £st-ce à dire qu'ils ne puissent devenir malades à leur manière, soit primitivement, soit consécutivement ? Ce serait tomber dans une exagération en opposition avec les faits observés et sainement interprétés; et si sur ce point la science n'est point faite, eUe possède cependant déjà des matériaux assez nombreux pour permettre d'entreprendre l'histoire, encore bien incomplète aujourd'hui, de la pidiologie du tissu fibreux.

Une deuxième conséquence de la vitalité très inférieure de ce tissu, c'est son peu de tendance à la réparation des solutions de continuité dont il est l'objet. C'est là un liitqai a attiré dans ces dernières années toute Tattention des chirurgiens, et je crois y avoir déjà insisté suflisanunent , lorsque j'ai dit qu'après la section des tendons la cicatrice était due [dutôt aux efforts du tissu cellulaire ambiant qu'au travail développé sur les extrémités tendineuses elles-mêmes.

Quant an périoste et à la sclérotique , qui semblent faire exception à la loi comttooe , on peut dire que les vaisseaux qu'ils reçoivent en si grande abondance , et dont les ramificati^ forment un réseau si délié , ne leur sont pas destinés , et que le tissu fibreux n'est là que pour favoriser cette extrême division des capillaires , nécessitée par l'organisation si délicate du globe oculaire et la texture serrée et compacte du tissu osseux.

La meilleure preuve que l'on puisse invoquer à l'appui de cette manière de voir, c'est que le cerveau , protégé par une double enveloppe osseuse et fibreuse , dont la atmcture moDe et pulpeuse réclamait cependant une dispositicm analogue du réseau Tascuhire, n'est pourvu, pour atteindre le même but , que d'tme simple toile cellu'» leose. D*oà il faut conclure que si le périoste et la sclérotique présentent un tel déploiement de vaisseaux, c'est uniquement parce que la nature, avare dans ses moyens, mais prodigue dans ses résultats, a voulu utiliser la résistance du tissu fibreux, en l'employant à ces deux fins, de consolider l'organe et de mettre à Tabri de toute éventuadité son svstème de nutrition.

C'est donc abuser de l'induction que de présenter le tissu fibreux comme riche en vaisseaux ; la seule conclusion légitime à tirer de ces faits et que personne ne sera disposé à nier, c'est que le périoste, par suite de cette disposition toute spéciale du réseau vasculaire, doit être et est en eflet très souvent le siège de phénomènes inflammatoires.

Malgré les travaux de quelques micrographes modernes, parmi lesquels il faut citer Pappenheim et Bourgcry (i), on pense généralement que le tissu fibreux ne contient point^ou peu de nerfs. S'il en existe, leur rôle doit se borner à régir sa nutrition,

; I ) Bulletin de l'Académie des si isnces, 1 846.

fort peu active d'ailleurs; car dans les vivisections, les tissus fibreux restent insensibles aux divers excitants chimiques ou physiques» ainsi que Tout démontré sans réplique les expériences de Haller et de son école.

Cette insensibilité du tissu fibreux à Fétat nonnal, contrairement à ce que Ton obsene pour d'autres tissus, n'est pas modifiée par l'état pathologique; c'est là un fait acquis à la science, et dont la démonstration nous est tous les jours donnée par ce qui se passe dans les phlegmons des doigts dits panaris. Il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu fréquemment l'occasion de retrancher des portions de tendons, des lambeaux de gaines fibreuses, sans que le malade en ressentit plus de douleur que si on lui eût coupé un ongle. Aussi est-il difficile de comprendre comment les médecins qui placent le siège du rhumatisme dans les ligaments, dans les coulisses fibreuses et dans les tendons, peuvent s'expliquer les douleurs atroces qui tourmentent les rhumatisants.

Une des principales propriétés du tissu fibreux, ai-je dit, c'est d'opposer une grande résistance aux forces qui le sollicitent incessamment; c'est lui qui maintient les surfaces articulaires en contact, qui transmet aux leviers osseux le résultat de la puissance musculaire, qui soutient et maintient les muscles et les organes dans les limites qui leur ont été assignées, toutes fonctions qu'il n'eût pu remplir s'il eût été élastique.

Mais ce défaut d'élasticité devient à son tour, dans beaucoup de cas, la source de lésions très graves. Lorscpi'en effet les fibres albuginées, distendues par une impulsion puissante et soutenue, ont cédé et se sont laissé écarter, il en résulte des éraillures à travers lesquelles les organes qu'elles recouvrent s'échappent : c'est ainsi que se produisent les hernies viscérales après la grossesse ou les effgrts; celles des membranes oculaires dans la maladie désignée sous le nom de staphylômes de la sclérotique. Une fois formées, ces ouvertures n'ont presque aucude tendance à se resserrer, en raison du peu d'élasticité dont elles jouissent, ce qui explique l'inefficacité des procédés si nombreux proposés pour la cure radicale des hernies.

Si le tissu fibreux peut senir de barrière aux infiltrations purulentes, sanguines, et même urineuses, il peut aussi, en raison de son peu de vitalité, arrêter la marche des dégénérescences pendant un temps plus ou moins long, et Lisfranc a démontréqu*au pénis, par exemple, elles s'arrêtaient assez longtemps devant la gaine fibreuse des corps caverneux ; d'où cette grande règle de pratique, dit M. xMalgaigne, de disséquer d'abord les cancers cutanés jusqu'à l'enveloppe fibreuse, afin de pouvoir borner là l'opération, si on la trouve intacte.

Une bien singulière propriété du tissu fibreux, due à un état pathologique, c*est la rétraction dont sont atteintes ses fibres constituantes. C'est à la paume de la main qu'a été le plus ordinairement observée cette affection qui sévit non-seulement sur rai)onévrose palmaire, mais sur tous les tissus albuginés que l'on y rencontre, depuis le derme jusqu'aux ligaments articulaires. Lorsqu'on dissèque ces brides rétractées, on les trouve formées par le tissu fibreux épaissi, mais à peine vascularisé. J'ai publié, dans les Annales de la chirurgie, une observation d'anatomie pathologique propre à éclaircir cette question (i). (^ette maladie, qui a été observée dans toutes les régions, reconnaîtrait, suivant Gerdy (2), Imflam-

(1) Annalei delà chirurgie, t. XIII, p. 283.

(2) Bulletin de V Académie de médecine, t. IX, p, 7G6, cl t. XII, p. (iOO.

iDatioD pour cause première; mais son travail, qui comble d'ailleurs une lacune împoruote, u*enlraîne pas la conviction, au moins eu ce qui touche à la nature de la maladie Dans aucune des observations qu*il a publiées ne se trouve la preu\e que b fibre albaginée soit réellement enflammée, dans le sens propre qu'on attache à ce mol, et dans tous les cas que de mon côté j'ai observés, la rétraction du tissu fibreux m*a paru se rattacher à une maladie survenue antérieurement dans d'autres tissas eC n'en être que la conséquence.

J'ai vo en XSUl une femme qui avait été traitée dans le service de ce professeur, et pendant très longtemps, pour une rétraction qualifiée inflammatoire de l'aponévrose antibracbiale ; on lui avait fait de nombreuses applications de sangsues dont le résultat avait paru satisfaisant Cette malade sortit de Thôpital à peu près guérie; nuis, reprise bientôt de nouveaux symptômes de rétracture, elle entra dans mes salles. Le traitement primitivement mis en usage fut de nouveau appliqué pendant un temps assez long, jusqu'à ce que, ne voyant plus l'amélioration primitivement oblenoe se soutenir, il me vint à l'idée, d'après quelques soupçons d'affection vénéricttiie, d'administrer l'iodm-e de potassium; sous l'influence de cette^ médication, la rètnclion céda avec rapidité, ^'y a-t-il pas lieu de soupçonner que l'inflammation ne joaait dans ce cas qu'un rôle bien secondaire et n'affectait pas d'ailleurs exclusive* meot l'aponévrose ?

Lorsqu'une articulation est restée longtemps dans une position vicieuse, ou sait que les tissus fibreux rétractés s'opposent à ce qu'elle reprenne sa position normale. Peot-on attribuer leur rétracture à l'inflammation? Rien ne le prouve. C'est donc là, je le répète, une question encore loin d'une solution satisfaisante, et qui appelle toutes b méditations des chirurgiens.

On ne sait rien de positif relativement au développement du tissu fibreux.

§ V. — Systèmiî osseux.

Le sirstème osseux, constitué par un ensemble de pièces solides, résistantes, quoique mobiles les unes sur les autres, doit être considéré comme la base commune, k diarpenle sur laquelle est construit l'édifice humain. Si les diverses parties qui le constituent sont partout continues, l'os hyoïde seul faisant exception, on ne peut le comparer cependant sous ce rapport aux systèmes tégumeutaire, vasculaire ou ucr- «eox ; effectivement les articulations, par l'intermédiaire desquelles s'établit ce mode de continuité, sont composées de tissus divers cpii séparent les extrémités des os. Mais lorsque les surfaces cartilagineuses ont disparu, ainsi que cela arrive quelquefois accidentellement dans les cas d'ankylose générale, les diverses pièces osseuses se façonnent d'une manière plus ou moins complète, et le système osseux forme alors un tout non interrompu.

Disijosition générale. — Les divers os qui constituent le squelette se préseutenl sous des foroies bien différentes, mais cpti peuvent être ramenées à trois principales, les os longs, les os plats et les os courts.

Les os longs appartiennent aux membres, dont ils suivent Taxe, et présenieni un corps ou diaphyse, et des extrémités renflées ou épiphyses, par l'intermédiaire dewpielles ils s'articulent, et que, pour cette raison, on nomme extrémités arti- ^'tlnires.

Ces exirémités sont renflées et présentent un volume beaucoup plus considérable

56 AiNÀTOMiE GÉNÉRALE JtfÉDICO-CHJBURGiCALË.

que le cor|)s do 1*08, ce qai multiplie les points de contact entre les surfaces artkulaire». assises ainsi sur de plus larges bases, mais ce qui augmente, en revanche, les chances de contusions et de déplacement, ou luxations.

Ces os présentent toujours une courbure plus ou moins considérable» quelquefois t rès prononcée, et dont Texagération paraît déterminer un grand nombre de fractures dites indirectes. 11 est facile de comprendre, en effet, que dans une chme sar les pieds ou les genoux, le fémur, pressé entre deux forces qui tendent à rapprocher ses deux extrémités, la résistance du sol d'une |)art, d'autre part le poids du corps augmenté par Taccélération de la chute, se fractme comme un bâton courbé dont on exagérerait l'incurvation en appuyant sur Tun de ses bouts, Taulre reslant fixe et immobile.

A la cuisse et au bras, un seul os forme la colonne de sustentation qui devient double à la jambe et à Tavant-bras, et multiple au pied et à la main. Il résulte de cette -disposition, que les solutions de continuité du fémur ou de Thuiuérus abolissent, momentanément au moins, les fonctitms de relation du membre correspondant, et déterminent une diiïormilé ordinairement très sensible, tandis que les fractures qui n^aitcignent à la jambe et à Tavant-bras qoe l'un des deux leviers osseux, peuvent n'entraîner ni difformité ni impossibilité des mouvements, Tos resté intact servant de soutien.

Les os longs tantôt occupent le centre du membre et sont enveloppée de muscles épais qui ne permettent que difficilement l'exploration : exemple, le fémur et Thumérus; d'autres fois, comme le tibia, ils présentent une de leurs faces tK>s superfi* ciellemeni située, ce qui facilite beaucoup les recherches auxquelles les cbirurgienB se livrent dans les di\ erses affections dont le squelette est susceptible.

Les 05 plats ou lav(jcs sont destinés à foiiner les parois des cavités; aussi oflrentils, en général, une face conca\e dirigée de ce côté et une convexe dirigée enddiors. Ils se relient entre eux par des articulations, tantôt immobiles comme celles do crâne et ((u'on désigne sous le nom de sutures; d'autres fois, présentant quelques légers mouvements de glissement, comme celles du bassin, et que l'on uonuDe alors symjihyses; ou enfin offrant une mobilité en rapport avec les besoins des oigana contenus dans la cavité qu'ils protégeut, comme les côtes, mobilité obtenue eu avuK au moyen d'un artiGœ tout s(>écial, les cartilages intercostaux, et en arrière» à l'aide d'articulations arthrodiaies très serrées. D'où il suit que les simples solutions de oon tinuité des os larges, qui forment ainsi une ceinture osseuse non interrompue , ne peu\ent être accompagnées d'un déplacement considérable, et partant coai{MiFable \ celui des os longs, puisque les muscles, qu'on doit considérer comme la cause k plus habituelle des déplacements fragmentaires, ne peuvent agir efficacement sur eux. C'est eu effet ce que Ion observe même dans les fractures des côtes» où il semblera t cej)endant tout d'abord que leur action dut se faire sentir. Si la fracture est multiple, et si une portion osseuse a été complètement séparée de ki \oûte ou ceinture osseuse, il peut alors survenir un dépiacemcnt plus ou moins considérable tantôt en dehors, tantôt en dedans, qui déterminera du côté des cavités viscérales des accidents u'avant aucun rap))orl avec ceux qu'on observe dans les fractures des os longs. Aussi tout ce qui a clé écrit sur les fractures en général s'applique-t-il presque exclusiveuicnt à ces dernieis; bien plus, les solutions de continuité du crâne sont considérées |)ar tous les auteurs comme com|)licat ions des plaies de tète, et rejctécs du chapitre des fiactur^s.

ou SYSTÈME OSS£UX. 51

C'eut pour les uiémes raiitoiis anatomiques que les luxations des os larges n'occapeot daos les cadres oosologiques qu*une place extréuiement restreiutc.

Les os coiir^« se rencontreut daos toules les régions où une grande mobilité devait être conciliée à une extrême solidité ; aussi les voyous-nous constiiuer exclusivement le poignet, le pied, et surtout la colonne vertébrale, ce long levier si puissant, si lexible, et cependant si résistant, que les luxations sans fractures, la région cervicale eueptée, y sont inconnues. Il semblerait que les os courts, présentant peu de surface lijoaissaat d*ailleurs d'une grande mobilité, devraient éluder assez facilement les CMises fracturantes indirectes; il n*en est rien, et les fractures de la colonne vertébrale, si souvent suites de chutes d'un lieu élevé sur les pieds, sont là p^ur témoigner de rinsuffisance des considérations à priori, 11 faut convenir cependant que les os ONirts du poignet et du pied ne se fracturent guère que sous Finfluence de pressions directes qui les triturent et les écrasenl.

le squelette de l'bonune diffère sensiblement de celui de la femme, et ces différences, qui ne sont pas sans importance, au point de vue de la médecine légale, iitéresient beaucoup moins le chirurgien : il faut cependant les faire ressortir

Le squelette de la femme, pris en général, est plus petit et plus grêle que celui èi'boaune; les os du crâne eux-mêmes, quoi qu'en ait dit M. Malgaigne, ne font poiot exception, les femmes adultes ayant généralement une circonférence crânienne ■oias considérable que celle de Fhomme. Les os, pris en particulier, sont plus petits, ^émineoces moins prononcées, les angles [Jus émoussés, ce qui tient à l'inégalité do déf eloppement musculaire dans les deux sexes.

Les corps vertébraux ont plus de hauteur; aussi le tix)nc des femmes est-il prolurtioDoellement aux membres, plus long que celui de l'homme. Le thorax est relatilemeot phis développé dans sa partie supérieure que dans sa partie inférieure; c*est riBTerse chez l'homme, où il est d'ailleurs moins élevé.

Mabc'est surtout le bassin qui présente des différences capitales que je ferai spécialement reuorlir en faisant l'histoire des régions pelviennes. Je me contenterai de dire ici que tons ses diamètres, les verticaux exceptés, ont plus d'étendue que chez l'homme ; que la symphyse pubienne est plus large, plus épaisse, mais moins élevée; que le tn» obtiuateur est triangulaire; que les tubérosités sciatiques, plus volumineuses, loot plus écartées ; que les os iliaques sont plus déjetés en dehors et comme écralés; que le sacrum est plus large, et surtout que les pièces du coccyx restent mobiles jusqu'à un âge fort avancé. 11 résulte de là que les cavités cotyloïdes sont plus éloignées, et par conséquent les grands trochanters plus distants et plus saillants, daaunt mieux que le col du fémur se porte plus directement en dehors. Aussi, comme iuférieuremeui les fémurs se rapprochent autant et même plus que chez llioinme, leur obliquité en bas et en dedans parait d'autant plus grande, et les lemmes paraissent avoir les genoux en dedans; ce qui donne à leur démarche un cachet tout particulier et les fait reconnaître aux yeux les uioins exercés, lorsqu'elles portent le vêtement masculin. Cette disposition se retrouve accidentellement chez quelques luimmes, et quelquefois à un degré assez prononcé pour constituer une véritable difformité; le vulgaire les désigne sous le nom de cagneux. Les membres supérieurs ne présentent pas à beaucou|) [)rè8 des différences aussi tranchées.

Conformuiîoti du (if su osseux; ifropriétês générales. — Les auteurs d'analomic générale semblent s'être préoccui)és surtout de l'aspect des os desséchés ; à peine in-

sisteiit-iis sur les phénomènes quMIs présentent à Tétat frais. C*est là nue lacune que j*ai d'autant plus à cœur de remplir que ce livre est destiné à senir dlntroduction, pour ainsi dire, à Tétudc de la pathologie, pour laquelle Tinspection des os k Fétat de squelette importe heaucoup moins que celle des os vivants, si je puis me permettre celte expression.

Si Ion examine à l'œil nu ou à Taide d'une loupe la diaphyse d'un os long dépouillé ou non de son périoHte, elle parait constituée par des fibres parallèles, dirigées selon l'axe de l'os; aussi la plu|Kirt des anatomistes en avaient-Ils conclu que la osoiïraient une structure fibreuse comme la plupart de nos organes d'ailleurs. Déjà cependant Malpighi avait dit que cette structure fibroTde n'était qu'une apparence, due à la présence d'aréoles très- serrées et allongées; A. de Leeuwenhoeck, de son côté (1), avait formellement déclaré que les os étalent parcourus |>ar de nombreux canaux vasculaires, ot Dcutchs (2) avait constaté l'exactitude de ces résultats. Mais c'est à Gerdy (3) en France, et à Miescher [U) en Allemagne, qu'on doit d'avoir démontré positivement que ces stries qu'on voit à la surface des os sont dues non à des fibres, mais à de très petits canaux osseux renfermant des vaisseaux, parallèles à la diaphyse dans les os longs, rayonnes dans les os larges, entrecoupés dans les autres parties du système osseux, et qui ont reçu le nom ie^canalicules vasculaires.

Les travaux de ces deux anatomistes ont fait une véritable révolution dans l'étude du système osseux, et imprimé à la pathologie en particulier une impulsion toute nouvelle ; je les exposerai lorsque j'étudierai la texture intime.

Si sur un os long desséché on pratique une coupe verticale, on trouve qu'il est composé de deux substances : une très dure, blanche, dense comme de l'ivoir(% placée à I extérieur où elle forme comme une écorce, pour me servir d'une expression vulffaire, on lui a donné le nom de substance corticale ou compacte ; l'autre présentant des cavités nmlli|>les, ou aréoles, séparées par des lamelles plus ou moins minces, qu'on a nominéi^ spongieuse, en raison sans doute de sa ressemblance au tissu d*une éponge. La substance spongieuse occupe les extrémités articulaires et le centre de l'os; mais, dans ce dernier point, les aréoles sont tellement écartées, et les lamelles intermédiaires tellement rares entre les parois formées par la substance compacte, qu'elles laissent un vide, un véritable canal au centre de l'os, dit canal médullaire, faisant communiquer largement ses deux extrémités. C'est à cette variété du tissu spongieux ((ue Gerdy a résené le nom de réticulaire qui me paraît devoir être rejeté, \\o\xt n'admettre définitivement que deux formes du tissu osseux, la substance compacte et la substance spongieuse.

Dans les os courts la substance compacte est réduite à une couche très mince; la substance spongieuse, au contraire, y est très abondante et prédominante.

Dans les os plats la substanre compacte est très dense et très épaisse ; elle fonne deux lames, dont l'une est appelée table externe et l'autre table interne, et c'est entre elles que se trouve disposée une assez mince couche de substance spongieuse a laquelle on a donné le nom d(^ diploé.

Kxaminés à l'étal frais, les os se présentent sous un tout autre aspect; ils sont

(l) Analomia teu interiora renim ope microscopii (Ulccla. Lug.l. Batav., 1GS7, p. 109. ri) Dô penitiori ossium structura. Hrrsiuu, 1831.

(3) Mémoire sur l'état vuilcricl et anatomiquc des os malades {Archives générales de m 'devine, février 1836).

'*) Deinflammationeoi^sinnx eorumtjuc analome genvrali. IJrroliiil, 1830, iii-J, ascc ngurc*.

recouverts par uue nieinbi*aDC résistante, constituée par des fibres albugînées et parcourue par de nombreux vaisseaux ; c'est Je périoste dont il a déjà été question (1), et qui joue un rôle physiologique et pathogénique important relativement au sysl^me osseux.

Le périoste enveloppe les os et les recouvré complètement, un seul point excepté, celui où ils donnent insertion aux cartilages articulaires , circonstance anatomique qud ne faut point perdre de vue, et qui donne la clef de la plupart des phénomènes pathologiques qui se |)assent dans les extrémités articulaires.

Il adhère d'une manière tellement intime au tissu osseux, qu'il est réellcmout

quelquefois impossible de Ten séparer autrement que par la rugination; cette adhé*

rence est due aux nombreux vaisseaux qui s'en détachent )X)ur pénétrer dans les

caoalicules osseux, ainsi que le démontrent les gouttelettes sanguines qui suintent à

la surface d'un os qu'on vient de dépouiller de son périoste. Cette union est géné>

nlement beaucoup plus intime aux épipbyses qu'à la diaphyse, ce qui tient non-

leolemeot au réseau vasculaire plus riche en ce point, mais encore à la fusion du

périoste avec les tendons, ligaments et capsules articulaires. 11 est d'ailleqrs beaucoup

plus épais et beaucoup moins intimement attaché à la surface osseuse chez les enfants

qnechei les adultes et les vieillards, où il devient plus fibreux et difficile à décoller ;

aussi B*est-il point rare de voir, chez les premiers, des épanchements sanguins con-

sidénUes se faire entre cette membrane et la surface de l'os, par suite de contusion

e( ooéuie spontanément, tandis que chez les seconds il faut une inflammation préa*

bUe pour produire le même résultat.

Aux os du crâne le périoste externe est peu adhérent, même chez les adultes ; d'où il résulte que les hémorrhagies sous-périostales, suite de contusions, y sont assez fréquentes, et que chez les nouveau-nés on y observe des épanchements quelquefois considérables qui constituent une des variétés du céphalé mat orne.

Le périoste enlevé, Tos se présente sous un aspect qui varie selon qu'on examine U diapbyse ou les extrémités articulaires d'un os long, court ou large. La diaphyse dans les os longs offre en génénil à l'état sain une teinte blanche générale, interroiopae çà et là par de petites taches rosées, indices, des orifices par lesquels pénètrent les capillaires p<Tiostiques. Dans l'ostéite ces taches s'agrandissent, prenneiit une coloration foncée et fournissent ainsi un des signes les plus caractéristiques du premier degré de l'inflammation de la substance compacte. Sur un des points de la drcooférence de l'os on trouve habituellement un orifice beaucoup plus volumineux que tous les autres, obliquement dirigé, tantôt de bas en haut, d'autres fois de haut en bas, et dans lequel s'engagent des vaisseaux et quelquefois un nerf; c'est l'ouverluredu conduit, dit nourricier, qui traverse toute l'épaisseur de la substance coinpacte pour aboutir au canal médullaire.

La densité de la substance compacte diaphysaiie est telle que c'est à peine si l'on peut l'entamer avec un fort scalpel.

Les extrémités articulaires présentent une dureté bien moins considérable ; la lame de tissu compacte qui les recouvre est réduite à une assez grande minceur et perforée par des pertuis plus nombreux, plus gros et plus distincts que ceux de la diaphyse, moins cependant,que le trou nourricier. Clcs pertuis livrent passage à des \aisseaux qui pc-nètrent directement dans les aréoles «de la substance spongieuse,

1^ Page 46 el 47.

f>4 ANATOMIE GÊ!«P.BALE M^.DICO-CHIRUBGICALE.

dont la vagcuiariMtioii, beaucoup plus riclie que celle de b substance corticale, s'annonce à Textérieur par une teinte uniforme d*uo rouge violacé.

Les os longs présentent donc trois sortes d'orifices vasculaires, qui sont, dans l'ordre d'iin|)ortance : te trou nourricier, les ouvertures qui a\oisinenllcs extrémités articulaires, et enfin relies de la diaphyse ; ces dernières se voient surtout très bien à la lou|)e.

Sur les os plats, comme sur les os courts, on obsene qnelquefois ces trois sortes d'orifices, mais jamais d'une manière aussi constante que sur les os longs. 1^ coloration des os plats est d'ailleurs sensiblement la même à l'extérieur que celle des os longs à la diaphyse; quant à celle des os courts, elle se rapproche beaucoup de relie des extrémités articulaires avec lesquelles d'ailleurs ils présentent bien d'autres analogies.

Si l'on scie un os long dans tonte sa longueur, si on le fend avec un ciseau, on si sinipiemenl on le casse avec un marteau, ce qui vaut infiniment mieux que de le scier, parce qu'on évite ainsi les débris qui encombrent les cellules et masquent leur aspect véritable, on voit suinter des aréoles du tissu spongieux et de la cavité médullaire un liquide rougeâtre, huileux, dont la présence colore le tissu osseux de teintes très variables, selon les Ages (*t les individus, quoique parfaitement compatibles d'ailleurs avec l'état de santé. La substance compacte conserve en général sa blancheur et sa densité et n'est striée de loin en loin que par ((uelques lignes rosées, mais la substance sfiongieuse, imbibée de liquides, tantAt offre une belle couleur muge foncée comme chez les enfants, d'autres fois une teinte jaunâtre qui paraît due à l'infilti-ation d'un suc graisseux, ainsi qu'on l'observe chez les vieillards; cbex les adultes la coloration |>eut aller jusqu'au rouge vinetix. Souvent, chez ces dernière surtout, ces variétés de nuances se retrouvent sur le même sujet et sur le même os.

Il n'est iMÙiit rare, si rauto|K«dc est faite longtemps après la mort ou pendant les grandes chaleurs de l'été, de ^oir h substance spongieuse offrir par places une teinte grisâtre toute particulière, formant comme des taches, des Ilots. En examinant quelle peut être la cause de cette altération, on reconnaît qu'elle est due à la présence d*nn liquiile sanieux i^tenu dans les aréoles osseuses, mais il est souvent difficile de décider si ce liquiile est du sang décomposé et putréfié ftost morlem, ou s'il a été déposé là peiulaut la vie. Aussi faut-il, lorstfu'ou veut décider avec certitude l'état anatomiqne dis os malades, faire la nécropsie le plus pronqUement possible.

Les os courts oITrent à Tintérieur la même apprence, en général, que les extrémités épiphxsairesdes os longs; il faut en excepter les vertèbres, qui se rapprochent beaucoup [ihis de ras|>ect du diploé des os plats.

Les us pbts , dout la substance corticale est plus compacte , plus dense encore que celle des i>s louiis. au ciàue surtout, où elle a pour cette raison reçu le nom de iam** vitr^'e, coutîeunent dans Técartenieut de leurs deux tables une substance aréolaire qu\Hi peut a[>|H^ei' aus^i s(H»ii^ieuN^. Mils elle en diffère en ce que les lamelles inleraréobires sout (4us e|\ii>ses et plus denses, les mailles qu elle» interceplent plus lars^ et couuiiuuiqujtit \>[u^ facileiiivut entre elles, en ce qu'elle présente surtout une coKvralHMi bi«ni dîTorvute t'C une dis(¥.iMti«>ii canaliculatn: qui donne naissance à un onire de xdisseaux ij'»^ m>u^ '%*cn>mer\>us plus loin ^jnus W nom de r^méjHx «v-

i\Hle i\>l<>rjtii»u du .h|>l»i*r. iyw «^r hjb<tu*^[I*:'tii*'Ut d'un riHKi** f«>iii:».'. :ie rappoK^bant b*'aiKv»(ip il»* iWtt' i\w^ \>ri'^.î\iKni 1^^ cailiit{> qn'<»a trouve tîjii> ks %eiaes o« les

oreillettes après la nwrt, parait dne à la présence d*un sang veineux stagnant dans les aréoles.

La amsiitûnce des deux substances présente également de grandes variétés individuelles. Le tissu compacte oiïre ordinairement une grande résistance; c*est iui qui, r^ndn ^ la surface de tous les os, protège la substance spongieuse et la défend contre les ?iolences extérieures. ïl m*est arrivé de rencontrer, chez quelques indifidas dont les os d'ailleurs pouvaient être regardés comme parfaitement sains, un amincissenient de la substance compacte porté à un tel point qu'elle fléchissait sous le doigt ; mais alors même, cette flexibilité de la lamelle corticale ne s'observait qu'aux extrémités épiphysaires. •

La substance spongieuse ne présente pas à beaucoup près une densité aussi considérable que le tissu compacte, et sa consistance ofl're également de grandes différences. Sur quelques sujets la pression du doigt suHlt pour fracturer les lamelles entrecoupées qui la composent, tandis que d'autres fois leur dureté s*oppose à la pénétration d'un histmment même pointu et bien acéré.

Entre ces deux extrêmes, on trouve toutes les nuances, et il importe que le chirargien qui fait des recherches d'anatomie pathologique ne perde point de vue que ce sont là des conditions normales, car s'il se fondait sur ce seul signe de la fragilité des bmes interaréniaires, il s'exposerait à prendre pour le résultat d'une maladie nae disposition normale.

De cette inégalité de consistance des deux substances compacte et spongieuse, la première occupant dans les os longs plus particulièrement la diaphyse où elle se tnmre ramassée sous forme d'un tube solide, la deuxiénie constituant presque à elle seole les renflements articulaires, résulte une des particularités les plus curieuses de rUstoire des fractures : je veux parler de la pénétration de la diaphyse dans Tépiphy». M. Voillemîer(i), M. Velpeau {">), M. Robert (3), M. Smith (ft), onten effet démontré que, dans les chutes sur la paume de la main ou sur le grand trochanter, leqlindrede substance compacte qui constitue la diaphyse du radius et le col fémoral pouvait, pressé entre deux forces opposées, la résistance du sol et le poids du corps, s'enfoncer dans la substance s])ongieusc de l'extrémité inférieure du radius ou do grand trochanter, et s'y enclaver h la manière d'un coin de fer ou de bois dur que l'on enfonce dans du bois tendre. C'est à ces sortes de solutions de continuité qu'on a donné le nom de fractures par pénélrntion, lesquelles peuvent s'observer partoot où se rencontrent ces dispositions anatomiques signalées d'abord à l'avantbras et à la hanche.

Une communication facile est établie entre toutes les aréoles du tissu spongieux, et, dans les os longs, celles qui forment Textrémité articulaire inférieure communiqoent avec la supérieure par l'intermédiaire du canal médullaire, ainsi que le prou- ?ent les expériences suivantes. Si l'on pratique une perforation aux deux extrémités du fémur, par exemple, et qu'on verse du mercure par l'une délies le métal rient sortir par l'autre; de même l'eau poussée à l'aide d'une seringue traverse toute

j Archives de médecine, 1842, t. XIII, p. 261.

(2) Leçons cliniques.

(3) Mémoire sur les fractures du col du fémur accompagnées de pénétration {Bulletin de r Académie de médecine, t. X, p. 322).

(i) 06s. on the diagnosis and pathology offrait, ofthe neck of the fémur (Dunin Joum. of med. %cienc,^ septembre 18i0).

5rt ANATOMFE GÉNÉRALE MÉDICO-CHIRURCICALE.

la longueur de Tos et \iciU ressortir par rextrémilé opposée, entraînant avec elle Ict sucs médullaires ; enfin, tous les liquides contenus dans les aréoles d'un os long, large ou court, s'écoulent par une solution de continuité pratiquée dans un endroit dédire, lorsqu'on le maintient suspendu.

C'est là un point d'anatomie qui a son importance pratique, car il |)ermet de conw prendre comment les maladies qui aiïectent une des épiphyses d*un os long peuvent se transmettre à Tauti-e en suivant le canal médullaire sans que la substance corticale diaphysaire participe à Tinflammation, si ce n'est après un très long temps. J*ai cherché «) expliquer de cette manière les douleurs quelquefois très vives que les individoi aiïectés d'ostéites articulairi^s ressentent dans les articulations situées au-dessus o« au-dessous de celle qui est le siège primitif du mal ; et c'est encore par cette facile communication entre les cellules qu'on peut se rendre compte de la rapidité avec lacpielle l'inflanmiation envahit (|uelquefois tout le système spongieux d'un os.

lyiasticîit^ des os varie beaucoup suivant les âges. Chez les enfants, on peut faire lier les os sans les i*ompre, et l'on peut même les rompre incomplètement, cominc on casse un morceau de bois vert sur l'un de ses côtés seulement. Le fait est aujourd'hui incontestable et hors de doute, et, pour s'en convaincre, il sufRt de lire ce qui a été écrit sur ce sujet par M. .^Jalgaigne dans son 7rmVe des fractures (i). Il rapporte des faits nombreux dus à G laser qui disséqua le fémur d'un enfant atteint de fracture inconiplète, à Camper, à Bonn, à Chevalier, à Jurieu de Genève, à Pierre Thierr>\ à Ompaignac «,2;, à Gulli\er (3), etc., etc., et il ajoute qu'il en a produit d'ailleurs trt's facilement sur le cadavre.

J*ai eu iuoi-mèn>e l'occasion de voir à Thôpital Bon-Secours un lait de ce genre mr im jeune liômme de seize ans, dont l'avant -bras s*élait œurèé à la suite d'une chute : il n'\ a\ait point de crépitation; la mobilité, très marquée, ne pouvait s*obtt'uir que dans un sens, du coté de la face dorsale de Tavant-bras ; mais lorsqu'on avait ramené le membre à la presque rectitude, il était impossible de le Oéchir snr sa face antérieure. Le malade, qui n'éprouvait d'ailleurs que très peu de souffrance, guérit parfaitement par Tai^plication de Tappareil dextriné dans Tespace de \ingt ji^mr^, ce qui exclut l'idée d'un simple ramollèsonient osseux, dont fl n'offrait d'ailleurs aucune trace sur les autres portions du squelette. De ces divers svmptômes, il était difficile de ne |>as tirer cette coochision. que le radius et le cubims étaient frac* turés inconif^lêtemeni.

L'élasticité du tisni oeseux ue s*obsenequ^ chez les jeunes sujets, rarement chez lr$ adultes, et les os des litillanb en 500i conip!étement dépourvus ; d*où leur fraadtité |4tts snramie à cet à^. Ia^|uelle reconnaît d'ailleurs bien d'autres causes, ainsi (|u on le «erra plus kmL

Les c^ sont-ils doués de Wxtîffisi^îli:^ et de b lOMirwtilùfqaoa obscène dans ton» les autres tt<iÇiB de réoNMMUîe à des di*^:rés lariaUes ? Bidut le pense et insiste sur ces ileux pruiM'iêtès du tèsu tvseux : il en donne poiur preuie les disteosàoiis que «ftbÏEjseul k^ baies otio^^uses entre le«i|nelles :i4^ dé^ek^ppent des |)roiinits anormaux, et U (Ktlkè j%i?c bi{Qefie iHW^ re%rf«nent «*nsnîte sur •»lle^-iiMueîk M. Mak:ai^*« 'i ,

* i iti' jnita» tir:».- fu-'ut' , i. L p. ! *"

qui admet lesfaitssurlesquelH.se foudc Bichat comme réels et bien observés, déclare

qoe la théorie ne saurait soutenir Texamen. On ne voit pas, dit-il , si les os avaient

cette contractilité de tissu, ce qui empi^cherait chez les sujets sains Torbitc de se

rétrécir et la diapliyse osseuse de revenir sur son canal médullaire. Il pense donc que

re resserrement des os est dû à la pression continue des parties environnantes d*nne

part, à Tatrophic d*autre part; et comme preuve , il cite ce qui se passe dans les

Hiuiioos anciennes non réduites, oiï la cavité articulaire normale se comble ets*eiïace

insensiblement. Je ferai observer, de mon côté, que ni la pression des parties molles,

ni Fatrophie, ne rendent un compte satisfaisant de ce qui s*observe dans le cas d'hy-

dropîsie du sinus maxillaire, cité par Bichat , où les parois du maxillaire, après s'être

bissé dilater par l'accumulation lente et progressive du liquide , reviennent ensuite

peo à peu sur elles-mêmes après son évacuation. Certes ici les parole osseuses, apn*s

leur retrait, ne sont pas atrophiées, elles ont même plutôt augmenté de volume, et,

d'antre part, on ne voit pas trop quelles pressions elles ont à supporter de la part des

[larties molles environnantes.

les raisons sur lesquelles se fonde M. Malgaigne pour rejeter cette contractilité du lista osseux me semblent d'ailleurs plus spécieuses que solides. L*orbite dont on a eitirpé le globe oculaire se resserre en vertu de cette loi générale qui domine tout Torgattisme , et qui veut qu'une disposition anatomique devenue inutile disparaisse ft s'efface : c'est ainsi que les parois d'un vaisseau qui n'est plus parcouru par le sang se rétractent , s'agglutinent et se transforment en une corde fibreuse; que l'in- (otin qai n'est plus parcouru par les matières alimentaires se rétrécit et se réduit, pr soite de la contraction de ses parois, à un canal trois ou quatre fois moindre que oHoiqui existait primitivement. Or personne ne conteste que, pour les artères comme pour le tube intestinal , cet eiïacement de leur calibre n'ait lieu en veitu de leur contractilité ; on ne voit donc pas pourquoi les os échapperaient 5 la loi commune, et l'argoment que fait valoir iM. Malgaigne , à savoir que s'ils étaient doués de cette propriété contractile , ils chasseraient l'œil de l'orbite, n'est pas recevable, puiscpie ni l'artère ni le tube intestinal , qui sont bien autrement rétractiies, n'exercent une semblable action.

D'où il faut conclure que le tissu osseux, comme tous les autres tissus de l'économie, jouit d'une contractilité qui, pour èire lente et peu apparente, n'en existe pas moins, et qu'il peut , malgré sa texture, se resserrer et revenir sur lui-môme. Mais j'ajouterai volontiers que la pression des parties molles avoisinantes et aussi i'airaphie peuvent, dans une certaine mesure, contribuer 5 ce résultat.

Texture des os, — Le tissu osseux est composé de deux éléments , l'un inorganique, l'autre organisé : il s'agit de déterminer en quelle proportion ils s'y trouvent mébngés. L'analyse chimique des os a été l'objet de travaux nombreux. On s'accoi de à regarder celle de Berzelius comme étant la plus exacte; la voici :

(Matière animale réductible par la décoction 32,17 ]-. ^i

\ Matière animale insoluble.

(Phosphate de chaux 51, Ci

Carbonate de chaux 1 1 ,30

« .... .... ... .»«..^....^«.,. Fluatc de chaux 2,00 }= GO

f Phosphate de magnésie i , 1 6

Soude et chlorhydrate de soude 1/20

\insi l'élément organique est représenté par 3^i, et l'élément inorganique par (>r>.

TiA ANATOMIK <ift!yf:RALK M^JMCO-CHIRURr.lCALK.

i'.i'u |)ro|mriioiiH varinnt-elIoH »fîlon 1rs âges, les indhidus, les sexes? Tous les MiileurM M'accordent h répondre affirmativement, et ils en tirent des conclusions applicahlen h la palholoftie. Ils disent que si les os des enfants sont moins fragiles et plus nexibles que ceux des adultes, cela lient à la prédominance de Télément organique, landiN qui* clie/ les \ieillards Taugmentation de densité, la diminution de vitalité et In plus grande frécpieiice des fractures reconnaissent pour cause TefTet inverse, c'est* h-dlre la (|uantité n*lativement plus considérable des sels calcaires.

M. Nélaton, ayant institué une série d'expériences dans le but de rechercher ce (pril imuvalt y avoir de fondé dans cette opinion si généralement répandue, est arrivé h une conrJusion toute différente. Il calcine en vase clos des fragments d'os de même |H)lds ayant apiHirtenu à des individus d'âges différents pour en détruire l'élément organicpie, et il constate que leur pesanteur relative n'a subi que des variations insensibleit. « J'ai pu me convaincre, dit-il, que les proportions de |)artie8 terreuses et oi*ganiques sont les mêmes k tous les âges de la vie. I.e tissu osseux n'est donc pas Hinipleiuent un mélange de gélatine et de sels calcaires, il y a combinaison entre ces dt^ux tMénxMits, et cette combinaiscm s'opère constamment dans les mêmes pi*oporlions : en un mot , le tissu osseux est un foînfMsê défini (1). ■ Le résultat auquel il est arrivé |wir ce procétié se rapproche d'ailleurs beaucoup d^ l'analyse chimique de Bi^ntelins , puis<]ue d'apK^s ses expériences l'élément organisé serait à l'élément calraiiv c<^nme 52 : 68, au lieu de S'i : 66. Il faut dire, pour être juste, que M. Malgalgne semblait a\oir pressenti celte vérité quand il dit : • Sous le rapport chimique, il \ a bien réellenuMil deux élénteuts dans les os ; mais sous le rapport anatomique, il u*\ a qu'un lissu unique , ^mtr lequel la trùme fibreuse et les sels sont entièrement Hms ft t^uNèiHes 2\ • (lomuK'nt « dés lors, se rendre compte de ces faits, cependant bien rMs : b «Hiple3«»e des os chei les enfants, leur fragilité chez le \ieillani, el de |Uu!& ramtuieMUtitiii de densité et la vitalité décroissante du tissu osseux par les pixi-

INmr et" qtii est relatif ii la deosité. il suffira d'une com^^araisoo lolgaire pour Mre Sieulir qu'elle peut s'accrt^llnr sans rien changer à la proiHNiioQ des élémeiits ' eiHislilnlif!^ iW IW Pnniei de la uiie de pain, prvsjâ^^i-b. rêdutsez-b eo nue maae (hrtue et itHUi^art^ ; a\et-vMkj^ chaïuié les pn^fortioiis de brine et deaa qu'elle cooleiMÙl . eu $ii|>|wiiiMMi W« \JK*ui>ltnL^ NuOenieol: les molécale» soot seolemeot plus ^Wfirvys. phie^ rofufwvurlièr^. I^h Kîen . c'e«t quek|iie chi«« d*aiiakciie qui se passe ttott!^ W^ t\^ %Ki vidKUrd : les iw4êculif> 5i^ raf^>roclK«t. [tar matséquest la deasilé

M«^ orVIir aiMrmentatkMi «î<f deikùtè nt fvnt 5^ i^rr qa'aax àèçitm^ des tnbcs cm ca- Mibciiyks >i«cdUirv^ ^liMrt Ws porvÀs $i^ n»BJiirfTvfli. ei dkmt W» éif«emC5 ooabtilBHits

^ Iiir« W> ^niii,^:^ V Vfei«arMr«K icMMénr Cie a iuÀii£.yti>c^ <\HSiç* zt , «a «tnKtve

|%w« » rt£ f*to 5*.'j>r iu*^ :n m^tsc-un i. sot ^ . m àfs inox ^ti^Tfifn'a. <çtt >

traîne organique ; traité par le feu jusqu'à calcination, il u*en reste plus que la partie inorganique. Mais ces deux parties constituantes du tissu osseux sont combinées entre elles d*une manière tellement intime, que celle des deux qui reste suffit pour consener à Fos sa configuration primitive.

1>a chirurgie a cherché à tirer parti de cette facile désagrégation. Ainsi , Allouel , pour retrancher plus facilement Textrémité saillante et isolée d*un os nécrosé, Tavait attaqué par le nitrate acide de mercure (1), et an dire de M. Poujet, Delpech aurait imité avec succès ce procédé dans un cas semblable (2). Troja avait d'ailleurs ouvert la voie en attaquant un séquestre du tibia d'un pigeon à Taide de bourdonnets lie charpie trempés dans l'acide nitrique et introduits par l'ouverture de l'os nouveau (3). Le premier procédé me paraît, jusqu'à un certain point, applicable, à cause del'isoiement de l'os qu'on veut attaquer ; mais il est difficile d'employer le second, car 00 court le risque de déterminer une irritation violente de la membrane des bourgeons charnus, qui tapisse la cavité dans laquelle est renfermé le séquestre, et de provoquer ainsi une nécrose de l'os nouveau. Pour mon compti;, récemment encore jVi voulu essayer ce moyen, et j'ai été obligé d'y renoncer, non-seulement à cause dfs noientes douleurs auxquelles il donnait lieu, mais surtout à cause de son inefficarité; il s'agissait d'mi petit séquestre du tibia très superficiellement situé, dont je ne p» même pas obtenir un léger ramollissement. Somme toute, je n'entrevois pas que l'oo puisse retirer un grand avantage pratique de ce procédé.

(l'est encore sur cette décomposition du tissu osseux en ses deux éléments organique et inorganique, que l'on a cherché à fonder une théorie de la nécrose et de la carie. Selon Delpech, Sanson(.'i), MM. Bérard de l\lontpeDier(5), et Poujet(6), dns b nécrose les deux principes constituants des os resteraient dans les mêmes proportions qu'à l'état sain, tandis que dans la carie la trame gélatineuse dispara!tnit Or, les recherches de M. Mouret, élève interne en pharmacie des hôpitaux de Paris f7), ont démontré que dans ses expériences Sanson avait probablement employé, pour analyser les fragments d'os cariés sur lesquels il a opéré, de l'acide trop conœou^, qui attaque et décompose la gélatine. M. Mouret a prouvé, en effet, que lorsqu'on agissait avec de l'acide chlorhydrique à 15 degrés, les os cariés ne laissafent presque aucune trace de substance organique, et que lorsque , au contraire , on les traite par l'acide affaibli, à 5 degrés, par exemple, on en retire toujours un résidu gélatineux, pesant environ le tiers du poids total. La conclusion , c'est que ce n'est point dans les différences de proportion des substances calcaires et organiques qu'il faut chercher les éléments du diagnostic différentiel entre ta nécrose et la carie.

Ix" tissu osseux ainsi constitué par les deux éléments dont je viens d'analyser les propriétés renferme encore entre ses mailles, mais alors comme partie distincte de la sobstance osseuse proprement dite, un liquide ou substance dite médullaire^ et des vm'fsenux dont il faut décrire l'arrangement et les fonctions.

J'ai démontré que les aréoles du tissu spongieux communiquaient toutes entre elles, et que le canal médullaire dans les os longs faisait l'office d'un tube creux, par

(t) Mémoires de l'Académie de chirurgie , U tt, p. 280.

2 Cazetie médicale, 1835, p. 7!!.

'3) TroJa. De novorum o$$iam regeneratione.

(i/ Art. Cabie du Dictionnaire en 15 volumes.

{ri} Thèse inaugurale Monipellier, 1821.

^6) Revue médtcate, 1835.

7» Aperru sur la nature chimifjue de la carie et de la nécrose.

60 ANATOMiE r.f:N£RALi: MÉnico-r.iiii.unr.iCALE.

riiileriuédiairo duquel les entremîtes articulaires se mettaient eo rapport facile. A l'éiat sec, ces aréoles et la cavité médullaire sont vides ; mais k Tétai frais, elles sont baignées par un liquide qu*on a désigné sous le nom de moelle, de suc osseux^ de suc wédiiliairc, et dont la coloration, la consistance , l'analyse chimique et toutes les autres propriétés varient beaucoup suivant les sujets et les os qn*on examine.

Dans les os longs et chez les enfants, celte moelle est rougeâtre et a la consistance et Taspect de la gelée de groseille ou d*une solution de gélatine teinte en rouge ; chez les vieillards, elle ressemble à de la graisse demi-liquide, et prend une coloration jaunâtre, tandis que chez les adultes elle se présente le plus souvent avec une teinte rooge se rapprochant plus ou moins du bnm. Elle remplit exactement les vides du canal médullaire et les aréoles spongieuses articulaires, et naguère encore ou la cro\ait séparée de la substance osseuse par une membi'ane très fine <i laquelle on avait donné le nom de tnembrane médullaire ou périoste interne, par opposition i celle qui tapisse Textérieur des os : dans tous les livres cbssiques, elle est ainsi cornprise et décrite.

De temps à autre, cependant, quelques anatomistes avaient élevé des doutes sur Texistence de cette membrane : c*est ainsi que Ruysch pensait qu'elle n*élait autre chose qa*un canevas formé par un lacis de vaisseaux très fins, et Bichat, de son côté, déclarait n*avoir pu la découvrir dans les cellules du tissu spongieux. Mais c'est ii MM. Gosselin et Regnault (1) quon doitd'avoir démontré clairement qu'elle n'avait été admise que par analogie et nullement sur des preuves directes. H est impossible, en effet, quel que soit le mode de préparation qu'on emploie et avec quelque soin que Ton examine la face interne du canal médullaire ou les celhrici qpoogieuses, d'y découvrir une membrane, quelque pellucide qu'on la suppose. S'ciwit'il qu'il faille rejeter tout ce que Ton trouve dans les auteun» de chirurgie et de physiologie sur les fonctions de la membrane médullaire ou périoste interne, sur sou rôle dans la production du cal, sur sa sensibilité, etc.? Non, sans doute : il im|)orte seulement de rapporter tout ce qui a été dit à ce sujet au réseau capillaire d*artères et de veines dit médullaire, qui se ramifient dans le canal médullaire.

fea moelle, ou suàsiance médullaire, a été chimiquement analysée avec soin par IIM. Gosselin et Regnault, chez les enfants, les vieillards et les adultes, et voici les résultats anxqueb ib sont arrivés y2\ Cliez les vieillards, où la moelle présente ordinairement le type graisseux, et chez quelques individus adultes, on trouve les quatre principes organiques qui la constituent dans la proportion suivante : substance grasse, 81,200 : vaisseaux et matières albominoîdes, 3,9U2 : eau, i'i,820 ; seb, résidus de rincinération, 0,062.

Chez lei jeunes sujets, où la moelle présente Taspect d'une gelée, les différences de proportion entre ces divers principes sont considérables, ainsi qu'on ^a en juger par le résulutcidesïaous: graisse, i, 882 ; matières albuminokles et vaisseaux, 20,817; eau, 76,095; seb fixes, 1,196.

Chez les adultes, ou en général t^ie pré:$ente le t\pe dit gélatineux, janub le chiffre delà graisse ne dt*îicend aus>i Iwisquo chez les enfants, le muiibre le plus faible ({u1ls ont trouvé étant ô,328 sur irOO parties.

Kn résumé, a* lra\ail douH>iun\ ce que Tim si>u|Mn>iiuait déjà, quo chez lesenfanis

(1) Archives de medenne, V M^nf. t. \\. — ««'Hk'^.Vî jwr :,i $%,l<^as- f *^ Whire d^s oi.

(2) Travail cité, p. 266 H «i^.

l*éiéincnt visculairc et albuiuincux prédomine beaucoup sur i*élénient graisseux, mais qoe ce dernier va ensuite augmentant constamment jusqu'au lenne de l'existence Chez quelques individus adultes, les proportions de graisse peuvent excepiiounelleiDent être telles, que la substance médullaire ne paraisse plus formée que par ane matière grasse dont la présence peut étouiïer la vie dans le système osseux.

En 18/i&, j'ai décrit une variété de tumeurs blanches, dans laquelle on ne trou\c d*autre altération anatomique dans le tissu spongieux épiphysaire qu'une infiltration pisseuse des aréoles, accompagnée d'épanchement sanguin dans les cellules qui a^x)isinent Farticnlation, et atrophie des lamelles intercellulaires (1). Depuis cette époque, j'ai en plusieurs fois l'occasion de retrouver cette altération beaucoup plus sérieuse qu'on ne |K>urrait le supposer d'après ces lésions anatomiques, puisqu'elle donne lieu, pendant la vie, à des symptômes assez graves pour déterminer les malades et le chirurgien k sacrifier le membre. Dans mon premier mémoire, je disais que cette atrophie des lamelles intercellulaires était produite par la disparition des vaisseaux sanguins étouffés par la graisse, d'où résultaient tous les phénomènes observés, tels que Faniincissement des lamelles osseuses, et par suite leur fracture, les épancheméats sanguins, et la destruction des cartilages, et j'ai la satisfaction de voir les autears da travail que je viens de citer arriver par une autre voie à des conclusions analogiMS et expliquer de cette manière la diminution de vitalité dans les os des TieiHaids (2).

La substance médullaire baigne donc, sans membrane intermédiaire, les lamelles de substance osseuse. Quelle peut être son utilité ? Premièrement, elle joue dans les os le rMe du tissu adipeux dans les autres tissus de l'économie, c'est-à-dire qu'elle remplit les vides, et c'est pour cette raison que chez les vieillards, dont les cavités médallaires s'élargissent par résorption de leurs parois et tassement de leurs molécoles, elle est plus abondante que chez les enfants. Mais déplus elle soutient et protège le lacis que forment les vaisseaux qui, après avoir traversé les canaux et canalicolesde la substance corticale, arrivent jusqu'au canal médullaire.

Sa consistance gélatineuse, analogue à celle de la pulpe cérébrale, l'expose, comme celte dernière, à des commotions, à des ébranlements qui peuvent rompre les vaisseaux qui la parcourent. Aussi voit-on, à la suite de contusions violentes, des épaucliements sanguins et des inflammations s'y manifester (3). Cette inflammation de la substance médullaire est une maladie encore trop peu étudiée, et qui n'est cependant point rare ; on l'observe surtout à la suite des amputations dans la continuité. Dans ce cas, le gonflement du tissu adipeux trouve une expansion facile par l'extrémité de l'os coupé, et l'étranglement est évité ; mais dans le cas contraire, les matières sécrétées restent emprisoimées dans l'étui osseux, et feraient d'inutiles efforts pour en sortir, si l'art ne venait au secours de la nature. Duverney rapporte que dans deux cas semblables on fut obligé d'appliquer le tré|)an perforatif.

Selon Bichat, la sensibilité de cette moelle des os longs serait exquise (l\), cl des douleurs atroces résulteraient de l'actftn de la scie sur elle dans les amputations ; sur les animaux, l'introduction d'un stylet dans le canal méduflaire déterminerait de très \i>cs souffrances. Comme M. RIalgaigne, je pense que Bichat a exagéré ; tous les

(t) Annales de la chirurgie, t. XI, p. 142. l2) TravaU cité, p. 273.

(3) Nélatoo, ouvr. cité, p. 595.

\) Analomie générale y t. Il, p. 112.

0*J ANAIOMIE (^LnÉRALI: MÉDlCO^CUlHtRGlCALE.

cliirurgiens 8<i\enl qu'il est rare de voir icsaïupulés se plaindre au iiiutuenioù la scie tra\er8e le canal médullaire, el il ue faudrait pas trop couclure des aiiimaui à riHiniiiic lonK|u'ii 8 agit de piiéuouiènes se rattachaut au système neneux. Toujours est-il que si sa si*usibililé à Tétat sain n*est pas aussi exquise que le dit fiichat, elle se dé\eioppe par Tétat maladif, et J.-L. Petit nous a fait connaître les épouvantables liouleurs auxquelles donnent lieu les suppurations développées dans le canal médullaire ou la substance spongieuse.

Celte sensibilité suflirait pour y faire admettre la présence du s\ sterne neneux, si les in\estigations des anatomistes modernes ne Y) avaient formellement démontrée, au moins pour quelques-uns des plus grands os, comme le tibia et le fénmr.

La disposition de la moelle dans la plupart des os courts est à peu prés la même que dans les extrémités des os longs, mais dans les vertèbres, le sternum, les os du btssin et du crâne, elle en diffère sensiblement. Dans le sternum, la substance médullaire, K'panduc entre les aréoles, est rougeâtre, sans mélange «i>ibie de graisse, é^iaissti connue la bouillie spléni(|ue, et sort en abondance, à (ra\ors les lèvres de la solution de continuité li»i'squ*on fracture cet os. Dans les vertèbres et les osdu crâne, le liquide qui reuqilit le tissu spongieux et le di|>loé a complélemeni |)erdu Taspect du suc médullaire, et se ra|>proclie tellement du sang \eiucu\, qu'on |>eut le regarder coiiuiie tel, et les aréoles de ces os comme un véiitable résenoir veineux. Ce qui coufiniK' dan> cotte opinion, c*rst la pK*sence de ces canaux \eiiieux décrits par Brcicbeid Dupuytreu, creusés dans le tissu .spongieux lui-même, et dont les parob, forittées par les lameiies interarédaircs criblées de trous, sont dis|)osées de telle sorte que les ccHuli^s c*»inmuniquetit largement a^cc eux. Cette structure \eineuse du s%slème osseux rend d'ailleurs parfaitement com|)te de a*s accidents terribles d*infectioQ punilcntc qui suniennont si communément dans les cas où le tissu spoogîeiu est intéresisr et ^ieui à su|)purcr. puisque le sang altéK* et contaminé se trouve ainsi tout porté dans le torreut circulatoire. On sait combien, à la fin du siècle dernier et au coiumencoiiieiit de cdui-ci, la solution de ce problème a^ait tourmenté rimagÎDatàott d« chinirgieiis qui ne pouvaient » expliquer k coïncidence des abc4*s viscéraux méusutiques* et |Mrticulièrenient de ceux du foie, a^ec ks plaies de la tête.

lUi râumé diittc, la sob»tance mêduUaiiv |irvsciite des différeoces notable», etc'ert en |%anie à ce» dîdk'nmces qu'il (aul attribuer k» ^ariatûos d'aspect et de coloiaùiM qv'offrtm à I èial »aiu les o» loo^, divei^ os cuiru et les os Ui^e» sur les méaK» M|îetK

Les nrir/M^fUjr tie$ o$ sont trô uooibreux : proposatioik qui avant le> travaux et iienâv et \li<sclKT eût |ana bas»d«V: ils >oot ^cinctix ou ariVric^

La A>i^tr* »ot de in^ ordu's et pHRirmi le tb^u ced<-ux |^ar !e> (nji> M>rto de CJMaux doM là a dija cfo lait mcniiiia. Le prcai^r ordrv apf«artieii: i la subJMWr médullainr : i< «■«< n'^T«ic«Mo |ar i ancre dite nMirrkiif^^ qui. daib i > %» loog». pe- ■èCiv for W caM« niMirncitr <% arn%e. a|^'> un irt/rt ««iiliqDi. ca»^ le caftti luêdiil^ lairr. eA Hk^ sir- dntM- eu <k«x hnavIstH^ *■'«■«' «»c<tt^iaaiv ^ l'auinc ie?<«»dait. tjhic»! «VNo >^ MibdiiMr cttMU«< tm Taittcaux capdiainc» ;r > ào». qn t aAi&t«««l d tan^cl wi i^iwau À)*t îp<» 4i;4.4iiK> khi M«.ics.i.<^ <t ft><K'ï;ct> «:ack> k^àr ds^rÛMK im |%ar la Mib»c«c<y nMi»*^Y. It*«i K k«vc 6< ^ Likipiîiw . -c ^i.rtr.« ^ui ^mîtmiles éfiqAv^sain^w <i&<^ '»- *»jrs:<«i H^*if ci **« ào a-rtrr'wtio. >•* Âfxi ao::«> nr». H doMMttt am» a«\ Wnrs f^rNSMM^i^ ^u ?^^« vr<Mf«\ t ir *>f : ^ ^^f^TijnsMtcm q«! nmà Jet Jiv<n.|i4fWffW> — iaT.ii> ^< (^Ji*,-u:9ÇH;v> ^m ^ :<^rvo'.

bv s\bik>iE ossEvx, 63

Le deuxième ordre d^arlères pénètre par les pertuis sigualés sur les» extréiiiilés articuhireSb Elles sont pins spécialement destinées aux aréoles spongieuses. Après ou trajet tortiieox, dans lequel elles fournissent aux lamelles intercellulaires les matériaoï réparateurs, elles s'abouchent avec les raniificalions deTartère nourricière.

Les braocbes du troisième ordre, après s*étie subdivisées dans le périoste, 8*in- Uoduisent dans les canalicuks vasculaires de la substance compacte, où il n*cst possible de les suivre à Tœil nu que dans les cas oii Tos est enflammé; partout où les tubes s'entrecroisent, elles s'abouchent et prennent par conséquent une disposition réticulaire; arrivées au canal médullaire, elles s'anastomosent comme celles du deaxième ordre avec le réseau qui entrecoupe la substance médullaire.

Il résulte de cette disposition : l'^Que le système des os longs est abondamment poarm de vaisseaux artériels, ayant entre eux une communication facile qui assure etiégolarise leur nutrition. A lappui de cette assertion, on peut citer î'observalion de Bichat (I), qui, injectant un cadavre sur lequel le trou nourricier du tibia était oofluplétement oblitéré, trouva néanmoins la bifurcation de Tartère dans le canal niédoUaire pleine de la matière i injection. 2"* Que les parties les plus \asculaires de Tos lODt évidemment ses lames profondes, celles dans lesquelles se passent les phénomènes les plus actifs de vitalité, ce qui permet de regarder, avec Miescher (2), le caual médoUaire comme un vaste canaliculc vasculaire qui va s'agrandissant sans cesse par il léiOfptkNi de ses lames internes, mais qui, pas plus que les autres, n'est pourvu de nembrane propre.

Dans les os plats et les os courts, l'absence d*un canal médullaire réduit la vasculariiatioa artérielle à deux ordres de vaiss(*aux, ceux du tissu compacte et de la substance spongieuse. Quelques os plats cependant, comme l'os iliaque, reçoivent une Térilable artère nourricière, qui se comporte de la même manière que celle des «hNigs.

Les veines suivent, en général, la direction des artères; la manière dont elles corn- BMHÛqiieiit dans le tissu osseux avec ces dernières n'est pas encore bien connue ; il y a là m desideratum. Je rappellerai que les os plats et quelques os courts possèdent ufl ordre particulier de vaisseaux, les canaux veineux^ qui ne correspondent ii aucune di^XKÎtioo artérielle analogue.

C'est sans doute fondé sur cette disposition vasculaire \eiueuse du tissu spongieux, que M. Laugier a proposé, dans une note adressée à l'Académie des sciences (3), de pratiquer ce qu'il appelle la «â/^nee des os. Je tiens de cet habile professeur qu'une malade atteinte de douleurs ostéocopes intolérables du cubitus, vient d'en être délivrée, comme par enchantement, par trois applications de son appareil, qui soustrait chaque fois de 40 à ^ grammes de sang. J'ai récemment (4) pratiqué, avec mon «m 31. le docteur Veniois, plusieurs perforations dans un tibia affecté de carie, non dans le but de saigner l'os, mais pour hâter la résolution de l'état inflammatoire, d'après des idées puisées dans la lecture de Tenon, et je puis affirmer que ces perfo-

ritioes non-seulement n'ont auiené aucun résultat fâcheux, mais ont singulièrement

hâté la guérison. Je crtiis donc le procédé de M . Laugier appelé à reudre des services. Les it/tnp^aiiqucs n'ont pas encore été démontrés dans le tissu osseux : M. Van-

(i; Ànatomie générale, t. \\, p. 37.

2 J urnal l Expérience, t. I.

\^i i'niott médicale, 9 décembre ISo'i.

» Février 1852.

6'l ANATOMIE (;ÊNÊRALE MÊDlCO-CHIRURGlCALE.

Heckreii, cependant, dit en avoir vu chez les cigognes, et Cruiksbank dans le cor|is d*une vertèbre. Les phénomènes de résorption dont les os sont le siège permettent, dit M. Sappey, de considérer leur existence comme vraisemblable, ce qui selon moi est très contestable.

Quant aux nerfs, ils ont été décrits par M. Cruveilhier, et surtout par M. Sappey, diaprés M. Gros (1). Ils sont fournis i)our les vertèbres par le système ganglionnaire du grand sympathique, pour les os longs par les troncs du système nerveux i)ériphériquc qui les avoisinent. lis pénètrent par le trou nourricier et les pertuis qu*on observe près des extrémités articulaires; ils prennent à Textérieur et à l'intérieur de Tos une disposition éminemment plexiforme, et, chez les grands animaux, le cheval , par exemple, on a trouvé dans le trou nourricier du fémur un petit ganglion.

Malgré les raisons invoquées par Bichat pour prouver que dans la substance osseuse il existe du tissu cellulaire, il me reste des doutes à ce sujet. Si , en eiïet, dans l'ostéite on voit des bourgeons charnus se développer à la surface de Tos, on peut aussi bien admettre qu'ils se sont développés de toutes pièces sous Tinfluence de Texsudation plastique , que dire quils ont pris naissance dans un tissu cellulaire pi^éexistant ; et quant à la trame parenchymateuse qui résulte de l'immersion de l'os dans un acide, elle ne présente nullement, quoi qu'en dise l'illustre auteur de VAnatomie générale, l'apparence manifestement cellulcuse.

Ostéogénie. — A la place que doivent occuper les os, on ne trouve dans l'embryon, a\ant la deuxième semaine, rien qui puisse faire soupçonner leur présence; comme les autres parties constituantes du corps à cette époque, ils sont représentés par des parties fluides, et c'est à cet état transitoire qu'on a donné le nom A* état muqueux ; les os, comme les autres tissus, auraient donc une période muqueuse.

A ce soi-disant état muqneux en succède un autre beaucoup mieux manfué et d'une influence décisive sur la formation du système osseux : c'est ïétat cartilagi^ neux. Tous les auteurs ne sont point d'accord sur cette transition : Howship, [vav exemple, et Béclardnela regardent pas comme indispensable, mais la plupart cependant l'admettent , pensant, avec M. Cruveilhier, qu'elle a toujours lieu ; M. Ch. Rih bin (2) croit que la formation immédiate delà substance osseuse, c'est-à-dire sans préexistence de blastcmc ou de cartilage, est cxc(îssivement rare. En résumé , donc, l'état osseux est presque toujours précédé par l'état cartilagineux, et ce dernier naît lui-même au milieu d'un bla>tème dit muqueux.

Vétat osseux commence à apparaître vers la fm de la quatrième semaine ; à celte époque on peut déjà voir un point d'ossifjcation dans la clavicule et le maxillaire inférieur. Du trente-cinquième au quarantième jour, il en apparaît d'autres simultanément au fémur, à l'humérus, au tibia, aux maxillaires supérieurs, et du quarantième au cinquantième jour, aux vertèbres, aux côtes, au crâne, au péroné, à l'omoplate et à l'os iliaque.

Formation de la substance osseuse. — Selon M. Robin, la formation de la sub^ slance osseuse proprement dite, qu'il ne faut pas confondre avec le tissu osseux , aurait lieu selon trois modes différents : l*" par substitution, 2° par envahissement , y et par formation immédiate. La formation par substitution est la plus généralement répandue; colle par en\ahissenRMit, (jui ne diffère de la précédente que pr la

J) Analomic descriptive, t. H, p. 17.

[2) Art. 0$TÈOGÙ:i\E àvL Dictionnaire des diclionnaires, >ol. Supplément,

DD srsTbHE osseux. 65

rapidilé plus grande d'apparition des osti-oplastcs, l'esl l)caucuii|) moins ; (joaiit â la ftniutiaa iininédiale , elle est très rare cl ne s'ubsenc qui/ dans (jutltiu' ï us du irioe.

I' Formation par subslituttoii. Pour bien cotaprendrc la formation de la subsiaiice ossMise , quel qu'en soit le mode , il faut conuaiire la structure de la substance carlilagineuse. Je vais la rappeler brièvement. Elle se compose d'une substance dite fondunenlale, bomogène, amorphe, byaliue, au milieu de laquelle se rencontreut des aimtft contenant chacune de mie â vingt-cinq cellules dites cellules cartil^ocuses ; CCS cellules, plus on moins granuleuses, renferment' un ou plusieurs noyaux. Chez ks fœtus jusqu'il l'î^e de six mois, on rencontre dans ces cavités, au lieu de cellules 00 avec les cellules, des amas de grauulalions jaunâtres auxquels on a donné le nom ds coqtuscnles cartilagineux.

CkI posé , voici comment se iransformeMe carlilage. Un déjûl opaque , comme gnsnlmi , s'observe dans la substance byaline amorphe, qui sépare l'une de l'autre In cdnles ; iusensiblement il devient de plus en plus obscur et peut être reconnu è l'iidc de l'acide chiurbydrique pour du phosphate et du carbonate de chaux , alors luÉmc qu'on ne peut distinguer encore les osléoplastes ou corpuscules osseux, dont il n Jtre bientôt question.

Le dépAt s'avance peu à peu vers la surface et les extiémiiés du caililage par trai- Ha irrégulières, et finit bientdl par envahir et obscurcir complètement le cartilage ; fw. peu i peu, les amas de substance calcaire deviennent plus homogènes, se imknl les uns avec les autres , et cessent de devenir tinnsparenls. Ces traînées k granules calcaires ne doivent être regardées que coninte les avant-coureurs de l'assficatiba proprement dite, qu'elles ne font que précéder, mais qu'elles ne consli-

A. Cwpcd'DD ranalicDl«ra«i;ulaire,ilit

iD>i HnilicDle de Ha ver*.

Bfi'. OtUofilaitM nu corpuscule! osseui i'aù i'irradieol \n c>nalical«t cilctircs qDÎ l'anailoinoKDt eu C.

On diiiiagne les snattomosea ilea caoïliniki calcaïrn appartCDonl lu sji~ ttoK Ju canalicnle vatculairc A avec les unalicules calcaire! qui raiOD- Mot sBioar d'an caaalicule vaicnlilre loiain.

Otif figure a tti dessinée d'après uuin par H. Léieillé sur une pièce ifflrtenaulà M. KoUio.

La fonnaUon des osléoplMtes. ou corpuscules osseux, résulte du dépôt de ces granule terreux autour des cavités cartilagineuses; elle est donc postérieure. Voici comment elle s'effectue. On voit les sels calcaires qui ont envahi la substance hyaline interceUuUire resserrer peu i peu les cavités cartilagineases , se disposer sur leurs CMiwire , de manière i former, en les i-étrécissanl , de petits espaces allongés qu» prvnneiil un asiwct r^miCé : c'est l'ostéoplastc. Ainsi formé, l'ostéoplaste constitue niie a\ ni non remplie de substance terreuse, mais contenani [«ut-être un liquide,

66 ANATOMIË GÉNÉRALE MÉDICO-CBiRURGtCALe.

et, dès 18/i9, j'avais pu, avec mon ami M. le docteur Coilin, qui a bien voulu uic faire vérifier toutes ses belles préparations du système osseux, m*assurer que celte cavité se prolongeait dans les ramifications qui partent de son pourtour |)our se plonger dans la substance intermédiaire. C*est donc à tort, ainsi que le fait obsenei , d'ailleurs, M. Robin, que Henle les regarde connue remplis de |:ou8sière calcaire; aussi doit-on bannir du langage les mots corpuscules ou conalicules calcaires.

Les ostéoplastes constituent ce que Ton peut appeler la substance fondamentale , Vêlement osseux. Suivant M. Robin, leur apparition dam Vembryon précéderait celle des vaisseaux sanguins, et ce ne serait que lorsque le fœtus est arrivé au quatrième mois qu'on verrait ces derniers s'avancer en même temps, et le plus ordinairement marcher en avant du dépôt terreux, ce qui est bien plus conforme aux notions physiologiques accjuises. Il est dillicile, en ciïet, de comprendre comment les sels calcaires, qui ne peuvent être charriés que par le sang, vont ainsi se déposer k distance dans la gangue cartilagineuse. Peut-être y a-t-il là quelque erreur ou plutôt quelque insuffisance d'observation ? Quoi qu'il en soit , constatons que celte apparition des ostéoplastes précédant celle des vaisseaux n'a été observée que dans l'embryon et avant le quatrième mois, et qu'à partir de cette époque, ces deux phénomènes marchent simultanément.

T Formation par envahissement. Elle ressemble si complètement à la précédente, qu'il n'est pas nécessaire de la décrire ; elle n'en diiïère qu'en ce que les ostéoplastes, au lieu de se substituer insensiblement à la substance cartilagineuse, l'envahissent d'emblée.

3° La formation immédiate se dislingue des deux premières, en ce que les ostéoplastes n'ont pas pour point de dé|)art les cavités cartilagineuses et se développent sans blastème ni cartilage préexistant (1). J'a>oue que ce qui a trait à ce point d'ostéogénie m'a paru peu clair, et je crois que de nouvelles observations sont nécessaires pour fixer définitivement la science sur ce sujet.

La substance osseuse fondamentale formée, resterait à expliquer comment s'y associent les vaisseaux pour constituer le tissu osseux, pour lui donner la vitalité qui lui manque. Or c'est là un i)oint que les travaux des micrographes n'ont pu encore éclairer complètement ; on ignore comment les vaisseaux pénètrent dans la substance fondamentale homogène. Avant la dixième semaine, on n'a pu en découvrir, et lorsqu'on commence à les apercevoir, ils semblent s'y introduire à la faveur d'une résorption qui s'opère dans la substance calcaire, la creuse de vacuoles, et permet aux capillaires périostiqucs de s'y prolonger.

l^lais il faut se hâter de dire que si c'est là le mode suivant lequel les vaisseaux se combinent avec rélément calcaire [)endanl les premières semaines de la vie intrautérine, les choses se passent d'une tout autre manière pendant les derniers mois de la gestation et pendant le reste de l'existence, ainsi que je le disais précédemment. En effet, au lieu de succéder à la forinalion des ostéoplastes, on ks voit parcourir le cartilage d'ossification et précéder l'apparition des dépôts calcaires, ou au moins opérer simultanément renvahissement.

Dès que les vaisseaux et la substance osseuse fondamentale se sont associés, on peut dire que le tissu osseux est formé.

On n'observe d'abord que la substance compacte, et ce n'est que plus taixl que se

(i) Ch. Robio, art. Ostéogéms.

fonueni à ses dépeus les aréoles spongieuses par un mécauisme de résorption qui a

beaucoup d*aiiaIogic avec celui que Ton observe dans Tostéite. On voit, sous Tin-

fluence de la vascularisalion de plus en plus prononcée de ia sui)stâuce élémentaire,

se former des vacuoles, séparées seulement par des lamelles compactes entrecoupées,

dont les plus épaisses sont traversées par des canalicules vasculatres, tandis que les

plus minces n ont d^autres vaisseaux que ceux qui rampent à leur surface : or, c'est

par le même mécanisme que dans les os enflammés la substance compacte se raréfie

et se creuse, que les canalicules s'agrandissent, que l'élément calcaire est résorbé,

qu'en un mot elle prend l'aspect du tissu spongieux.

Quoi qu'il en soit de cette analogie, c'est par suite de cette résorption qui se pourmit d'une manière incessante que se forment les cellules spongieuses, le canal mé« dollaire, le diploé des os larges, et que la substance compacte se trouve ainsi peu à peu reportée à Fextérieur, où elle consene toute la vie son apparence serrée et sa dureté. La formation des tubes on canalicules vasculaires qui livrent passage aux vaisseaux de cette substance n'est pas encore bien connue ; ce que l'on sait de plus ()ositif à cet égard, c'est qu'ils sont constitués par des lamelles enroulées autour des vaisseaux qui y pénètrent en conservant leur membrane ad\entice, et cela suffit |K)ur donner la clef des phénomènes pathologiques.

Développement et nutrition des os, — J'ai déjà dit que les os , avant d'arriver à Tétaf osseux , passaient presque toujours par un état cartilagineux , précédé lui-même d'un état mnqueux. M. Serres a cherché à établir suivant quelles lois se faisait cette ^ijUMfication , qui n'envahit pas d'emblée la totalité de l'os, mais débute par des points dits d'ossification. Suivant lui , tous les trous osseux sont des trous de conjugaison, et formés conséquemment par le rapprochement de deux ou plusieurs pièces osseuses primitivement isolées : c'est la loi de fotmiation des trous osseux.

Ias& canaux osseux auraient la même origine ; ils seraient constitués par la réunion da pièces également isolées dans l'origine : c'est ta loi de formation des canaux.

Toutes les éminences simples ou composées, articulaires ou non, se développeraient par des points d'ossification séparés, qui plus tard viendraient se souder au corps de l'os : c'est la loi dite des éminences.

Enfin, toute cavité articulaire serait primitivement constituée par deux ou plusieurs pièces venant plus tard se fusionner : c'est la loi des cavités articulaires.

Ces lois qui, dans l'enfance de l'embryogénie, avaient été acceptées comme ne fonffrant point d'exception, doivent être aujourd'hui modifiées. Il est certain , par exemple, que plusieurs trous osseux, plusieurs canaux échappent aux lois de formation iuioqnées par M. Serres, et M. Robin a démontré que le canal médullaire des os loQgs, leurs trous nourriciers et d'autres encore, ne se constituaient point par adjonction de deux demi-canaux ou gouttières. Toutefois ces lois n'en restent pas moins, malgré ces exceptions, comme l'expression la plus générale de ce que l'on observe, î^ |)oinls d'ossification apparaissent à des époques assez réguliiTes , mais différentes pour les différents os; aussi a-t-on cherché à tirer parti des périodes auxquelles ils se montrent pour apprécier Tàge du fœtus. Quelque intéressantes que soient ces recherches , qui ne donnent d'ailleurs que des indications approximatives , elles ne peuvent trouver place ici, et je renvoie au traité spécial d'Orfila, pour tous ces détails qui intéressent surtout le médecin légiste.

Dans les os longs, l'ossification se fait assez rapidement dans la diaphyse, mais elle est généralement plus lente dans les épiphyses, qui ne se réunissent d'ailleurs com-

68 ANATOMIE GÉNÉRALE MÊDICO-CHIRLRGICALE.

pléteiiieiU au corps de l'os que lorsque l'accroissement esl terminé. Il e\islc entre elles, jus4iu'à cette é|)oque, variable (railleurs pour les différents os , un cartilage dk de conjugaison , qui ressemble jusqu'à un certain point aux cartilages dits permanents ou articulairi'S, |)arce qu'il contient des cellules cartilagineuses, mais qui eo diiïère totalement en ce qn'il est tra\ersé |)ar des vaisseaux, qu'il est pourvn d'un périoste auquel il adhère intimement , et qu'il se laisse dissoudre complètement |iar la macération ou Tébullition, tandis que les vrais cartilages y résistent. Aussi obtienton assez facilement , par le séjour prolongé dans l'eau, le décollement des extrémités épiphysaires , et j'ai vu souvent l'inflammation suppurative du périoste déterminer le même résultat ; mais à l'état normal , l'union est si intime entre le cartilage de conjugaison et le tissu osseux en \oie de formation, qu'on peut les regarder comme un seid organe, les vaisseaux sanguins se portent sans interruption de la diaphyse dansl'épipliyse. Howsliip, qui avait étudié avec le plus grand soin ce point d'anatomie, a dit, avec raison, que le cartilage épiphysaire était continu et non pas cootigu à l'os. C'est donc une erreur de dire que le cartilage de conjugaison et l'os se touchent i)ar deux surfaces, Tune osseuse et l'autre cartilagineuse, ondulenses et anfractuetises, se recevant réciproquement ; ce n'est qu'après macération qu'on trou\e cette dispositioo, car à l'état sain et frais, le cartilage et l'os ne font qu'un, il y a ftision intime, continuité en un mot.

Cette remarque conduit à j-ejeter le décollement des épiph}ses admis par qnelqiiei chirurgiens, puisque la diaphyse et l'épiphyse ne sont |K)int accolées, mais bien réunies i>ar rintermédiaire de leur cartilage de conjugaison ; et quand par suite àg \iM lences extérieures il y a séparation en ce point , c'est une vériuble fracture coinroe^ celles qui s'opèrent dans la continuité des os. M. Guéretin ;l}, MM. Cruveilbier et Bonamy (2), qui, dans le but d'éclaircir cette question, se sont livrés à une série d'expériences et de recherches, ont vu à peu près constamment que l'épiphyse, en se séparant, entraînait toujours avec elle une lamelle plus ou moins cmisidérable du tissu osseux; et les faits de disjonction des épiphyses observés sur le «i\ant ont présenté le même phénomène. A la rigueur, cependant, on conçoit que le cartilage de conjugaison puisse se rompre précisément au niveau de sa fusion avec le tissu osseux, et les faits observés par Bertrand! sur la tète du fémur et celle de Thumérus, par MM. J. Cloquet, Rognetta, et tout récemment par M. Denomilliers et par nioi-roéme (1858 sur Textrémité inférieure du radius, tendent à prouver que la brisure peut quelquefois avoir lieu dans ce point même et sans solution de continuité du tîsv osseux; mais, dans ce cas encore, c'est à une fracture et non à un décollement simple que Ton a affaire, puisque Tinspection anatomique a prouvé qu'il y avait fusion des deux tis&us. Dans le cas pour lequel mon colK^ue, M. Denonvillers, me fit l'honneur de me demander mon avis, il s'agissait d'un enfant de huit ans environ qu on amena à 1 hôpital Saint-Louis avec une plaie de la face dorsale de I avant-bras, par laquelle sortait un fragment osseux que tout d abord on aurait pu prendre pour rextrèmilé inférieure du radins. Mais un examen |4ns attentif nous démontra qu'il s*agissait de l'extrémité inférieure de la diaphyse au point où elie s'unit à l'épiphyse ; il fallut en laire la résection. L'irrégularité de la surface fragmentaire, hérissée de saillies carti-

fV Tniu £ammkmt»e potkUo^iqMf, t. ï.

DU SYSTfeME OSSEUX. 69

Ugineuses,dcinoiiirait neUemcnl qu'il sciait fait une véritable solution de continuité dans le cartilage d*union et non un simple décollement.

Ce n'est là d'ailleurs, il faut bien en convenir, qu'une discussion sans imporiance pratique, puisque le pronostic et le traitement de ces prétendus décollements épiphysaires ne diffèrent, point de ceux des fractures des extrémités articulaires complètement ossifiées.

La persistance de celte lamelle cartilagineuse entre Tépipliyse et la diaphyse a évidemment pour but l'accroissement de l'os en longueur. La croissance de Tos est arrêtée dès qu'elle est ossitiée, aussi ne la voit-on passera l'état osseux qu'à une époque très avancée; à l'extrémité inférieure du fémur, par exemple, ce phénomène ne s'obsene que vers l'âge de vingt-cinq ans. Cet accroissement dans la longueur pur l€S extréminés épiphysaires seulement est prouvé par l'expérience suivante de Hanter : ayant pratiqué à la diaphyse deux perforations dont il nota avec soin l'écartetuent, puis ayant sacrifié l'animal longtemps après, il constata qu'elles étaient restées à la même distance, bien que l'os se fût notablement accru en longueur; d'où il conclut légitimement que le phénomène de l'allongement des os se passe ailleurs que dans la diaphyse. Ces notions physiologiques permettent de prévoir que si, sous rinfloence d*une des causes qui hâtent l'ossification, de l'inflammation par exemple, répipb)^ vient à se souder plus rapidement que de coutume, l'accroissement de l'os en longueur peut se trouver arrêté, et le membre rester plus court que celui du côté opposé. C'est, en effet, ce que l'on observe, et ce fait, que M. Malgaigne avait avancé coffime probable (1), est aujourd'hui démontré. par l'expérience. J*ai eu l'occasion de faire cette remarque dans un cas d'ankylose du genou observé sur le cadavre d'un jeune homme de dix-huit ans, dont Tépiphyse fémorale inférieure était déjà complélemeot soudée et ne put être séparée par une macération prolongée pendant plus de trobmois; le fémur était notablement plus court que celui du côté opposé. M. Broca, de son côté, ayant disséqué une tumeur blanche du coude chez un enfant de trois ans, trouva tous les points épiphysaires de cette articulation déjà très développés, et Ton sait qu'à l'était normal ils n'apparaissent que beaucoup plus tard (2).

C'est encore dans le cartilage épiphysaire que parait se développer cette altération singulière qui caractérise anatomiquement le rachitisme ; je veux parler du tissu que M Rn(z (3) compare aux aréoles d'une é|)onge fine, et que M. J. G uérin (/i j a désigné, ponr cette raison , sons le nom de spongoïde.

Ce tissu, qui se présente sous l'apparence d'aréoles très fines, remplies d'un liquide d'an rouge vif, semblable à du sang épanché, est formé par des lamelles osseuses dépounoes d*une suffisante quantité de sels calcaires pour résister à la pression, ce qoi loi donne non-seulement l'apparence, mais presque la consistance d'une éponge. Selon M. Guérin, il donnerait naissance à du sang primitivement infiltré dans les cellules du tissu spongieux et recevant plus tard cette organisation spéciale, tandis qoe M. Bouvier le considère comme le tissu osseux primitif raréfié et altéré dans sa structure. M. Broca, qui, dans ces derniers temps, s'est livré à une étude approfondie de cette altération, croit devoir rejeter l'une et l'autre de ces explications, et déclare que le tissu spongoîde se développe d'emblée avec les caractères qui lui sont

(il Anatomie chirurgicale t t. I, p. 173 et 174.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1851, p. 245.

(3) Gazelle médicale ^ T' février 1834.

(4) Bulletin de V Académie de médecine^ 1837, 1. 1, p. 558.

70 ANATOIflE GÉNÉRALE MÉDICO-CHIBCRGICALE.

propres, dans le cartilage épiphysairc, et surtout dans la bmeiie de ce cartilage qui avoisinc la diapliysc, c'est-à-dire celle qui constitue le cartilage de conjugaison. Otte affection, selon lui, reconnaîtrait pour cause une altération gén^le du sang dont le r(^sultal serait d'entraver le développement des os, et surtout leur accroissement en longueur; au lieu d'aboutir à la formation du tissu spongieux normal, le travail ostéo^éiiiquc perverti uc |)arviendrait à donner naissance qu'à un tissu moins parfait, c'esl-ànliro au tissu spongoïde (1). On sait, en effet, que cliez les enfants rachkiques la croissance est arrêtée, et que les extrémités articulaires se gonflent d'une manière démesurée, ce qui leur a fait donner par le vulgaire le nom pittoresque et si expressif d'enfants noués.

J'adopte pleinement les idées de M. Bi*oca sur ce sujet; mais ce que je ne puis admettre, ce sont les conclusions qu'il parait en tirer sur la vitalité des cartilages en général, aucune analogie ne pouvant être établie entre le cartilage temporaire d'ossification, (|ui est un os f-n bas nge, si j'ose ainsi dire, et les cartilages d'encroûtement articulaires dits |)erfnanents (2).

I^ développcmenl des épi))hyses peut-il être soumis à des lois générales? A . Bérard n formulé celle-ci, qui ne paraît souffrir aucune exception : Des deux extrémités d'un os long, c'est toujours celle vers laquelle se dirige le conduit nourricier qui se soude la première arec le corps de l'os. Pour se rappeler facilement la direction chi conduit nourricier, et par conséquent celle des épiphyses qui se soude le plus vile dans les os longs du bras et de l'avant-bras, de la cuisse et de la jambe, il suffit, dit A. Bérard (3), de se rappeler qu'au membre supérieur les artères nourricières pour les trois os convergent vers le coude, et au membre inférieur s'éloignent de l'articulation libio-fémorale.

J'ai souvent entendu dire à ce pi-ofesseur, dans ses entretiens cliniques, que cette disposition anatoniique exerçait une grande influence sur la consolidation des fractures, et que celles qui siègent près de l'extrémiié articulaire opposée à la direction de l'artère nourricière sont fréqueumient le siège de fausses arliculations : c'était, ajoutait-il, le résultat de son expérience personnelle. Je ne sacbe pas que jamais on ait cliercbé à vérifier l'exactitude de ce fait par des relevés statistiques, mais je crois, a priori t qu'il est diflicile d'admettre que les solutions de continuité qui affectent la partie supérieure du tibia, les^pielles se corres|)on(leiit par de si larges surfaces, soient plus e\|>osées aux non- consolidations que celles de l'extrémiié inférieure, vers laquelle cependant se dirige l'artère principale de l'os.

Tne fois les épiphyses soudées, l'os est définitivement constitué; il s'agit maintenant de savoir cominonl il se nourrit, et s'il continue à s'accroître, sinon en longueur, du moins en épaisseur.

La nutrition des os longs est éclairée par l'expérience si connue de la garance. On sait que cette substance a une grande affinité pour la matière calcaire, qui lui sert de véhicule, en sorte que lorsqu'on en mélange avec les aliments d'un animal, le tissu osseux s'en salure pendant tout le tefn|)s que dure ralimentation. Si Ton suspend son usap;e, les couches nouvelliMiienl formées n'en contiennent plus, de manière qu'en alternant ainsi à plusieurs re])rises cl faisant des amputations successives

(1) Bulletins de la Soriélé anatomiqw, avril 1852, p. 163.

(2) Voyez plus loin, § VUl, Système cartilagineux.

(3) Archives générales dû m^çinc, février 1835, p. 176.

DU SYSTfeME OSSEUX. 71

pour CTamîiMT les os pendant Texpérimentation, on arrive h une démonstration très claire de lear mode de renouvellement et d*accroi$senient. La garance est déposée d*abord sous le périoste, et s'incorpore aux couches les plus extomes de l'os, puis progresse ainsi de l'extérieur à l'intérieur, disparaissant par absoi'ption lorsqu'elle est arrivée aux limites du canal médullaire; d'où Ton a conclu avec Duhamel, auquel sont principalement dues ces expériences, que le périoste sécrète les couches nouvelles 00 d'accroissement, tandis que le réseau vasculaire veineux de la cavité médullaire est plus spécialement chargé de l'absorption. Je dis plus spécialement, car évidemmeotles nombreuses artères qui y pénètrent ne peuvent éirc destinées quli apporter des matériaux de réparation aux lamelles du tissu spongieux, dont le mode de nutrition et de renouvellement reste encore à démontrer expérimentalement.

Les 08 longs s'accroissent donc en épaisseur, par couches successives se déposant àleorface externe et s'avançant progressivement jusqu'au canal médullaire, où elles sont absorbées , ce qui démontre qu'il s'opère dans ces organes, comme dans les Mires tissus, un double mouvement de composition et de décomposition. Suivant Tàge, l'one de ces forces ï>rédomine sur l'autre ; ainsi, chez les enfants, la sécrétion est plos active, chez les vieillards c'est l'absorption, tandis que dans l'âge adulte ces dew fonctions se balancent. Il résulte de Ih qu'à partir de cpiarante-cinq ans l'accrolsleraenl des os n'étant plus en harmonie parfaite avec la soustraction , tout ce qui «itBsu compacte se résorbe peu à peu, s'amincit, aussi bien la substance corticale des os longs que les lames interaréolaires du tissu spongieux , et que, par ce fait même, la cavité médullaire et les cellules s'accroissent et s'élargissent. C'est ainsi qn'on voit le calcanéum, le col du fémur et même sa télé, se creuser d'une cavité médullaire qui diminue d'autant leur solidité et constitue une des causes les plus efficaces de la frap;ilité du tissu osseux chez les vieillards. C'est h Ribes surtout (1) que l'on doit d'avoir bien étudié ces altérations, et d'avoir démontré comment elles amènent l'affaissement des corps vertébraux, la fermeture de plus en plus prononcée de l'angle obtus formé par le col et le corps du fémur, d'où résulte la diminution de la taille à un âge avancé.

C'est ici le lieu d'examiner si l'influence du périoste et du réseau médullaire sur la réparation du tissu osseux après les plaies, les solutions de continuité et les iu- (lainmations, a été toujours bien ap|)réciée et quelle est sa réelle signification.

La plupart des chirurgiens du siècle dernier et du commencement de celui-ci. frappés et dominés par celte idée que le périoste nourrit seul les couches les plus externes de l'os, avaient pensé que sa destruction ou son simple décollement entraînait fatalement la nécrose; ils étaient même tellement convaincus de, l'impossibilité d'éviter cette mortification, qu'ils cherchaient dans toutes les blessures accompagnées de dénudation des os à la provoquer au plus tôt par des topiques irritants. Or c'est là one pratique fautive, née d'une interprétation erronée des exjiériences précédentes, pratique que les observations de J.-L. Petit et de Tenon (2) avaient déjà largement rffntée dans le \w\V siècle; de nos jours, beaucoup de chirurgiens se sont élevés contre elle, mais un plus grand nombre i>eut-étre défendent encore h théorie sinon la pratique.

(1) Bulletin de la Société de médecine, t. VI, p. 299.

(2 Mémoire sur rexfoliation des os, lu à rAcûdémiedcs âciences le C décembre 1758, et ëaoi les Mémoires de chirurgie el d'anatomie de Tenon , 1804.

7*2 ANATOMIE r.ÉNÉRALli MP.DICO-CrURURGTCALF.

. M. Cruveilhicr (i) qui a, sur des lapins, plusieurs fois décollé, enle\é même le périoste daus toute la circonféreuce de Fos, dit avoir presque toujours trouvé, lorsqu'il sacrifiait Tanimal quelque temps après, cette meml)i*aue recollée et Tos difTéraut à peine de celui du côté opposé ; seulement, aux limites du décollement périostal, on observait un léger épaississement. A ceux qui prétendraient que ces expériences faites sur des «mimaux ne prouvent rien pour Tliomme, on peut répondre qu'il n*est pas de cliirurgien qui n'ait eu Toccasion de voir de larges dénudations des os guérir sans exfoliation, et pour mon compte j'ai tant de fois vérifié ce fait, que je le considère comme un des mieux démontrés par l'observation.

Mais, d'ailleurs, il n'est point contraire aux notions physiologiques qui ressortent de la structure des os; n'avons-nous pas vu, en effet, les artères des trois ordres s'anastomoser de manière à former en définitive dans la trame osseuse un réseau plexiforme à mailles très fines et circonscrivant des îlots très étroits de substance calcaire? N'cst-il |)as tout simple dès lors que si quelques-uns des vaisseaux qui apportent le sang dans ce plexus viennent à être détruits, les autres les suppléent, et le raisonnement n'indique-t-il pas que si dans un os long, par exemple, les artères superficielles qui rampent à la surface de la diaphyse sont rompues par décollement du périoste, les anastomoses des canalicules calcaires a^ec le réseau médullaire doivent suffire à ramener le liquide vivifiant et à entretenir la vitalité dans la portion dénudée. 11 .serait donc difficile de s'expliquer comment un phénomène si facile à constater et si conforme aux connaissances anatomo-physiologiques a pu ainsi échapper à un si grand nombre de chirurgiens, si Ton ne se hâtait d'ajouter qu'il n'est pas constant, et que pour l'observer il faut se mettre a l'abri de certaines complications dont il importe de signaler les principales.

Lorsque la destruction du i)érioste s'étend au delà de certaines limites, lorsque surtout Tos dénudé s'enflamme, la mortification d'une portion plus ou moins considérable est imminente; les lamelles dépouillées meurent et se détachent, tantôt en masse, tantôt progressivement, et par parcelles tellement minimes, que le phénomène de l'élimination peut passer inaperçu : dans le premier cas, c'est la nécrose proprement dite; dans le second, c'est Vexfoliation dite insensible. L'une et l'autre sont produites par les mêmes causes, c*est-à-dire que le travail inflammatoire donne naissance à des bourgeons charnus, très vasculaires, agités de mouvements isochrones à ceux du pouls, et dont les pulsations repoussent et détachent les lamelles mises à nu; seulement, dans le cas de nécrose, l'os éliminé est repoussé en masse, tandis que dans l'exfoliation insensible, les bourgeons usent, perforent et divisent le tissu osseux séquestré, et le réduisent en molécules très ténues, qui sont entraînées par la suppuration. Tout ce qui tend à enflammer le tissu osseux dénudé peut donc entraîner sa mortification, d'où cette conséquence qu'il faut bannir cette thérapeutique irritante qui avait précisément pour but de provoquer l'inflammation de l'os sous prétexte de gâter cette élimination, qu'on croyait inévitable.

Lorsque l'élimination est achevée, l'os est recouvert d'une membrane granuleuse dite des bourgeons charnus, dans laquelle on peut observer, surtout en regardant à contre-jour, des battements parfois si prononcés, qu'ils pourraient induire en erreur et faire croire à une communication a\c'c la cavité crîinicnne, lorsque les os du crâne en sont le siège. J'avais dernièrement dans mon service, cl au même moment, une

(l) Essai sur Vanatomie pathologique, t. IK

nu SYSTÈME OSSEUX. 73

femme à laquelle j'avais pratiqué Topéralion du trépan, cl iiu jeune enfant dont une roue de voiture avait dénudé la presque totalité de la voûte du crâne. Cliez ces deux malades il s'était formé une membrane granuleuse agitée de pulsations isochrones h cdiesdu pouls, et présentant par conséquent la plus grande analogie; cependant, chez la femme ils étaient dus aux soulèvements du cerveau, et chez Tenfanl à Tabord du sang artériel dans les bourgeons richement vascularisés. C'est dans celte membrane granuleuse que se développent plus tard les phénomènes de réparation et de cicatrisation osseuse.

Jusqu'ici je u*ai parlé que du rôle attribué au périoste; resterait à examiner si criai qu'on a assigné au réseau médullaire, dit pénosle interne^ dans la production des phénomènes pathologiques, est plus exact Or on n'a que bien rarement l'occasion de constater de visu son influence ; mais ce que l'on observe dans les fractures, après les amputations dans la continuité, et enfin l'analogie, démontrent qu'il ne tient pas plos soos sa dépendance absolue les couches les plus internes de l'os que le périoste les couches externes. Aussi peut-on dire que la réparation et la cicatrisadon du tissu csseox n'étant confiées dans aucune de ses parties, exclusivement soit au périoste, soit au réseau médullaire, mais à l'ensemble du réseau artériel plexiforme qui résulte de leurs anastomoses, Fos peut continuer à vivre nonobstant sa privation momentanée de l'un de ces deux éléments.

£o résumant les considérations qui précèdent, on voit que le tissu osseux, dans ses phénomènes pathologiques, suit la même marche que les parties molles; c'est-à-dire qu'il peut, lorsqu'il est intéressé dans ses couches, soit superficielles, soit profondes, se dcatriser immédiatement et par première intention, ou bien encore tardivement, c'est-à-dire par deuxième intention. Dans le premier cas, il n'y a point de pus produit, et pour obtenir ce résultat, il faut tenir les plaies à l'abri du contact de l'air et de tout corps irritant; dans le deuxième, la suppuration non-seulement est iné- Titable, mais elle est indispensable à la réunion, et les phénomènes qui suivent diffèrent totalement.

Dans la consolidation des fractures, nous retrouvons encore ces deux ordres de phénomènes. On a beaucoup discuté sur la formation du cal; un grand nombre de théories ont été émises, chacune d'elles -cherchant à généraliser un seul phénomène, celui qui avait le plus frappé chaque observateur, les uns attribuant au périoste le rôle le plus important, d'autres au réseau médullaire, d'autres aux extrémités osseuses elles-mêmes, d'autres enfin aux parties molles environnantes ou au sang épanché entre les fragments. Aujourd'hui, grâce aux progrès imprimés à l'anatomie pathologique, grâce aussi aux obsenations microscopiques, on sait, à n'en plus douter, ainsi que je viens de le démontrer pour les pertes de substance, que la cicatrisation des solutions de continuité des os ressemble de tout point à celle des parties molles. Laissant donc de côté toutes ces discussions, dont je ne méconnais certes point l'importance, puisqu'elles ont servi de guide et de flambeau aux anatomo-patholégistes de nos jours, je dirai : que la production du cal ne doit être attribuée à aucun tissu plus particulièrement, pas plus au périoste qu'au réseau ou membrane médullaire, qu'aux extrémités de l'os ou aux parties molles environnantes, mais bien à tous ces tissus simultanément, lesquels versent une lymphe plastique qui passe par lous les d^rés que j'ai exposée en traitant de l'ostéogénie, pour arriver jusqu'à une ossification complète. Dans son travail sur le cal, M. Lebert (i) a parfaitement discuté

(1) Pkynotogie pUhologiqu^i t. H, p« 435.

7/i ANATOMiE r.ÉNftRAM: Mftmcoaiinuiir.icALE.

01 n-surm' le» obscnalions de» rliiriirgieiis qui l'avaient précMé dans celle voie, cdIcHde.M. Lambroii 1), et de M. Velpeaii parliciilitremcnl. Qakonque a parfaitement éuidi^ le mode de formation des oh à l'état normal connaît la véritable théorie du cal, et voilà |X)urquoi j'ai dO insister sur les phénomènes intimes de l'ossification qui donnent la clef de ce phénomène pathologique, objet de tant de discussions.

J^ consolidation des fractures compliquées se fait par le même mécanisme qui préside h la cicatrisation des os exposés au contact de l'air, c'est-îi-dire que des bonr- ^eo^s charnus preniitMït naissance sur les extrémités fragmentaires, s'élèvent du canal médullaire, du {)érioste et même des tissus environnants, pour se fusionner plus tard, comme ceux (pii recouvrent les lx)rds d'une solution de continuité des parties molles, et passer ensuite h l'état osseux; c'est ce dernier tem|)s seul qui établit une différence entre la réunion des os et celle des parties molles.

Ainsi se trouve ramené à Tunité ce grand phénomène de la cicatrisation, auquel le système osseux paraissait se soustraire. Je ne puis abandonner ce sujet sans faire remarquer combien ces nouvelles doctrines si rationnelles doivent avoir d'influence sur la pathologie chirurgicale dans un avenir peu éloigné. Beaucoup de médecins admettent encore avec Dupuytren que toute fracture, pour se consolider, passe successivement et nécessairement par deux états, l'im provisoire et l'autre définitif. I)'a|ïn\s la théorie de ce grand chirurgien, il se formerait primitivement autour des extrémités osseuses deux viroles, l'une externe, au-dessous du périoste, et l'autre à l'intérieur du canal médullaire, véritables chevilles destinées à maintenir les bouts de la fractme en contact, et qui constitueraient le cal provUoire; puis plus tard, environ six mois apri»s, les extrémités fragmentaires se soudant directement, le cal provisoire, devenu inutile, disparaîtrait, et le cal définitif serait établi. I^ consé- (pience de cette doctrine, c'est qu'il faut placer des appareils à fracture peu serrés, et les relever souvent pour ne |)oint péner le développement de ce prétendu cal provisoire. Or n'est-ce point aller précisément contre Tintenlion de la natui*e, qui, pour arrivera la cicatrisation rapide des solutions de continuité, quelles qu'elles soient d'ailleurs, réclame la plus grande immobilité et une réunion aussi parfaite que possible de leui-s l)ords ? Dans les plaies récentes des partiis molles, le premier soin du chirui-gien n'csl-il pas de satisfaire h celte indication et n'est ce point pour arrivera ce but qu'ont été iiiiaginés les suttires, les divers bandages unissants, et la position h donner aux nuMnbn»s blessés? Ponrcpioi donc vouloir, dans les solutions de contiimité des os, agir aulrenient ? Mais le cal provisoire, dira-l-on? » voyez- vous pas que c'est précisément votre Iraitement irrationnel qui produit ce cal provisoire ? Où est le cal pmvisoire dans ci's fractures du crâne, où la mobilité entre les fragments n'est |H)inl pos»<ible? où est le cal provisoire dar)s ces fractures par pénétration, où les fragments enchevêtrés ne |>eu>ent épn)uver (;u'une mobilité très restreinte? Si, dans tons ces cas. il ne s'en forme point el s'il en existe dans les fractures qui sont dans descon(liti(»nsoj>ix)>ées. c'est qii'il est du sans doute h la mobilité que permettent ces oppareiU, (pii se d«'ssenvnt toujours On doit donc considérer le cal dit provisoire, n(m comnic \\\\ phénomène naturel, niais connue un accident el la meilleure preuve que l'on en puisse (lonn«M\ c'est qii'i.n ne r(4)ser\e qu'exceptionnellement dans les fractures traitées par l'appareil inanio>il)le, parce que ce dernier met les os dans des conditions prescpie identiques avec celles qu'on rencontre dans les

(i) Thhe sur le rnl, Paris, t8l*:

I>U SYSTÈME CARTIUGINEOX. 70

soloïkms de Cfmdnuité des os du crâne ou dans celles dites par pénétration. Jl faudra doue tôt ou Urd suivre la logique des faits, et abandonner les bandages amovibles pour les appareils inamovibles, dont Tadoption n*a pu jusqu'ici être universelle, parce qu'ib ont présenté dans le principe des difiTicultés d'application et des imperfections que b pratique tend chaque jour h faire disparaître.

§ VJ. — Du SYSTÈME CARTILAGINEUX.

Les cartilages fout |)our ainsi dire partie du système osseux, auquel ils sont toujours intimement unis; d'un autre côté, ils entrent |)our une part considérable dans la composition des jointures; leur histoire doit donc suivre celle du système osseux et précéder celle des articulations. II est bien entendu qu*il ne sera pas ici question docarlillage d'ossification dit temporaire, qui doit être considéré comme un jeune os, cl qui a été étudié dans le chapitre précédent.

Jusque dans ces derniers temps, avec Bicbat, on divisait ce tissu , d*après l'aspect ei la consistance, en cartilages et fibro cartilages; maislesdonnéesanatomiques sur lesquelles on se fondait alors étaient si peu arrêtées, qu'il devenait souvent très difficile de déterminer si tel fibro-cariilage appartenait réellement à cet ordre ou aux cartilages proprement dits. M. Cnneilhier, pour faire cesser ces difficultés, a cru devoir rayer du cadre anatomique les libro-cartilages, à tort selon moi, car ré))iglotte 00 les cartilages intervertébraux ne ressemblent pas plus aux cartilages de revêtement des extrémités du fémur ou du tibia qu'une séreuse à une muqueuse.

Aujourd'hui, la chimie organique et le microscope ont tranché la question en (aTearde l'opinion de Bichat, et l'on peut diviser avec Flenle le tissu cartilagineux en vrais et en faux cartilages ou fihro-cartHages.

Les vrais cartilages, vus au microscope, se présentent sous l'apparence d'une matiëre homogène, hyaline, d'une couleur blanc bleuâtre [qu'on appelle substance fondamentale, véritable gangue au milieu de laquelle sont creusées des excavations dites cellules cartilagineuses, lesquelles sont remplies de liquide et contiennent un noyau pourvu de nucléoles. Traités par l'acide acétique concentré, ils se résolvent entièrement 'en une gelée à laquelle J. Millier a donné le nom de chondrine.

Les fibrO'Cartilages renferment très peu de cellules cartilagineuses, et de plus ils possèdent des fibres parallèles ou entrecroisées très distinctes, de même nature que celles du tissu cellulaire, et qui deviennent apparentes par la macération dans l'acide acétique, lequel ne leur enlève que très peu de chondrine. Ces divers caractères les placent dans une classe intermédiaire aux vrais cartilages et aux tissus fibreux.

Structure et texture intime, disposition générale. — Cette distinction nettement établie, je passe de suite à la description des vrais cartilages, qui sont exclusivement résenés aux extrémités articulaires des os, négligeant à dessein les fibro-cartilages, qui forment ces disques interarticulaires qu'on rencontre aux articulations du genou, delà mâchoire, de la clavicule et des vertèbres, lesquels physiologiquement parlant, représentent de véritables ligaments et doivent être considérés comme tels (1). Quant aux cartilages costaux ils font au contraire jusqu'à un certain point exception, en ce sens qu'iLs ont un périoste très adhérent, sont pourvus de vaisseaux et ont une

(I) Voyci Tissus fibreux.

7r> ANATOIIIK ^.£^ËRA[.F. UËmcO-CHIRLHGtCALF.

gtaiiili' icDilaiicc il s'ossilÎLT, Cf fjiii In rapproclic du cartilage leniporairrou iVikm'i-

ncatidii.

l.m vrais carlilagcs, iiiiùiucmciit cuiniHis^, dans leur struclurc iniiiiie, d'une Nubslaucc' roiidamt^ntalu, creiuée d'cvrarations ou cellules cartilagineuses qui cnutiennont uti liquide dans lequel on trouve iiu noyau ou cyioblaste et des nucléoles, »nt dépourvus de r(««u cellulaire, de fihret, AevaUstaux et dvnerfii. C'est \h une vérité aujourd'hui hors de doute, et sur laquelle il ne peut plus s'élever de discus- Biou ; ils runsiiiucnt donc tin tissu h |iart dans l'économie, dont il faut chercher b signification et établir la nainre.

•turf riu cartilage (HcnlcV

A, A, A. Suliflanfc loudaroeotale grrnuc, D, B'. l^iMiitians on rny'ilét du rarlihKC

a, a', a". Vétkulri.

b, b'. II". Nniaut ou rytloblBalcs,

Examinées i \'œ\\ un, les lamelles du cartilage articulaire présentent les particularités suivantes : lisses et polies |)ar celle de leur farc qui est liltre et fait partie de la cavité articulaire, elles sont irréguliëres et inégales sur l'autre face, laquelle est » inlimenieni unie h l'os, qu'il y a quelquefois impossibilité de l'en séparer aatremem que par le grattage et la riigination. Cette insertion se fait d'une maaièrc immédiate sur la lame de tissu coiu|iactc qui Tenue en ce |H>int les cellules du tissu spongieux, et sans l'intermédiaire, soit do |)érjnsie, soit d'un Teuillet de la synoviale, soit d'nn tissu cellulaire quelconque, ain.si que l'iint prétendu quelques anatomistes et chirurgiens, parmi lestiuels il faut citer Itichai, Blaiidiii et (lerdy. On ue trouve, en eiïet, entre le cartilage et l'os alisolumcnt rien qui jiistifte analomiquement une pareille assertion; et j'ai démontré ailleurs (1) que les altérations pathologiques sur lesquelles on se fondait ))our appuyer cette manière de voir avaient été bien évidemment mal interprétées.

Lorsque l'ou examinf, h l'aide d'une forte loupe, la surface d'un os ainsi dépouillé violemment de son cartilage, un y remarque de petits ]terluis situés dans des enfoncements, que circonscrivent de (petites émiuences mamelonnées; on peut voir alors, en mettant l'os dans une {>osition dédite, s'écouler quelques gouttelettes séro-uiiguinolentes qui se reiiouvclleiil à mesure qu'on les essuie. C'n exauien plus approfondi permet de constater qu'il re.ste encore sur le tissu osseu\ connue une ti-gére couche Uanchâtre que l'on |h'uI enlever par ua raclage plus exact et qu'on reconnaît être du cartilage, ce qui prouve ronibien e^I intime son adhésion à l'os, et que cet pertuis ue sont pas If résultat do la brisure ou de l'amincissement de la lamelle osseuse, mais qu'ils e\i^ll'Rt naturellement.

Si l'on soumet la lainMIe cart il aqueuse, ainsi déiachiV. h une pressiou même

(t) ilimoirrt de rAcùd^iie de lurJe-int, t. XVII. p. ilO ft 120. ri pnisim.

DO SYSTÈMK CARTILAGINEUX. 77

coubidérable, ou voit qu'elle s*afTaisse uu peu, pour revenir de suite sur elle-même,

éU^icité démouirée d'ailleurs par cette facilité avec laquelle on la ploie en tous sens.

Si Ton e^cagère la courbure, elle se casse, et la cassure oiïre une apparence striée,

duc k Farraiigement des cellules linéairement disposées de la face adhérente à la

surface libre, ce qui lui donne, selon la remarque de Lassônc, de Hérissant et de

HuDter, ras|)ect des soies du velours sur la trame.

Les lames cartilagineuses sont plus épaisses au centre que sur leurs bords, qui se terminent, en s'a mincissant, sur les limites de la surface articulaire de Tos, mais nettement et sans se confondre avec les tissus fibreux ou synoviaux.

La question, si longtemps controversée, de savoir si la synoviale recouvre la surface libre du cartilage, est aujourd'hui résolue négativement. J'ai déjà dit (1) comment il Cillait comprendre l'existence des cavités closes articulaires, etdécrit la manière dont ifs vaisseaux de la synoviale s'avancent sous forme d'un plexus composé d'anses anasluiDOtiques jusque sur la surface cartilagineuse qu'ils recouvrent de quelques milliuiètres : je n'y reviendrai pas. J'ajouterai seulement que Texamen microscopique ne déinootre à la face libre du cartilage que des cellules d'épithélium dit pavimentenx, sans trace de tissu cellulaire unissant cette couche à sa substance |>ropre, en sorte qu'on peut admettre ou que l'épithélium delà synoviale se prolonge sur le cartilage, ou, ce qui est plus rationnel, que ce dernier prend par le frottement un état qu'on peut appeler synovial.

Telle est l'organisation des cartilages articulaires, organisation très rudimentairc, qui n'a que bienpeu d* analogues d^tm l'économie animale, et qui n'a été et ne pouvait être bien connue et nettement déterminée qu'à l'aide des investigations microscopiques. Aussi l'état d'incertitude dans lequel, avant ces derniers temps, les anatomistes étaient restés à leur sujet, avait-il donné lieu à des discussions très animées, d'oà étaient nées deux opinions bien opposées et très tranchées. Quelques-uns re|;9rdaienl ces lamelles comme complètement inorganiques, et les assimilant à l'épiderme, aux ongles et aux autres produits de sécrétion, les croyaient incapables de manifester la moindre vitalité; d'autres, au contraire, leur accordant toutes les propriétés dont jouissent les tissus poun us de vaisseaux et de nerfs, et même à un degré très prononcé, supposaient qu'elles pouvaient devenir le point de départ d'inflammations déterminant d'atroces douleurs (2). D'après les détails d'anatomie de structure dans lesquels je suis entré, il est clair que la première opinion est celle qui se rapproche le plus de la vérité, et les résultats obtenus dans les expériences sur les animaux, aussi bien que les recherches d'anatomie pathologique, vieiment encore la corroborer; il ne faudrait pas cependant l'accepter de tous points, et par exemple assimiler complètement le cartilage à l 'épidémie.

Dans le but d'éclaircir cette obscure question, j'avais institué, en 18/!il, une série d'expériences pour rechercher quel était le mode de réparation et de nutrition des cahilages; voici les conclusions auxquelles j'étais arrivé : Les cartiloges vivent par inèibition aux dépens des liquidetvhatTiés par les vaisseaux des tissus qui les miment, cest'à'dire^ d'une part, les os, d'autre part, la synoviale (3). J'en avais conclu qu'il ne pouvait se déclarer dans leur tissu propre aucune altération prinïilive

(I; Voyez Système séreux,

(2; Voyez Brodie, Traité des tnaladics des arfkulalhns, Irad. par Marcliatii). Paris, 1810.

(3} A)males de la chirurgie, t. XI, |» 22.

78 ANATOMIE GÉNÉBALB MÉIHGO-CHlRUflGlCALE.

(lu genre de celles que lou observe dans les autres tissus ^asculaires; qu'ils n'étaient l>as aptes, par exemple, h s'enflammer, à se vasciilariser, k s'ulcérer, ainsi qu on le prétendait généralement ; qu'ils ne |)otivaient en conséquence être le point de départ d'aucune de ces affections articulaires désignées sous le nom vague de iumeur blmcket et que toutes les altérations de tissu qu'on y rencontrait étaient déterminées cousè<^ cutivcment par les troubles qu'apportaient dans leur nutrition les maladies de h synoviale ou des os, c'est-à-dire des deux organes dans lesquels ils puisaient kl éléments réparateurs.

Depuis celte époque, plusieurs observateurs, parmi lesquels il faut citer surUM iM. Uedfern, professeur à l'université d'Aberdeen, M, Toyn-Bee et M. Broca, col dirigé de ce œté leur zèle et leur ardeur scientifiques, et se sont livrés à ce sujet à des recherches minutieuses et |)atienles d'anatomie pathologique; mais il m'a senihii que leurs observations micrograpluques, dont je n'entends en aucune façon contester l'exactitude, ont été l'objet d'interprétations forcées, ce que je me propose d'examiner actuellement avec quelques détails.

Propriétés générales, — 1" Les cartilages arlictilaires son( insensibles. — ('.'nt là une prpposition sur laquelle sont d'accord tous les chirurgiens, tous les expérîmenlateurs qui se sont livrés à des investigations à leur sujet. Sur le \ivant, on |>eal les piquer, les déchirer, les dilacérer, les irriter au moyeu des excitants, soit ciiimiqiies, soit physiques, sans faire naître la moindre douleur. Dœrner et Autenrielli, Harder, M. Cruveilhier, M. Velpeau, etc., etc., sont unanimes a les déclarer leU,el cela même à l'état pathologique, alors que, exposés à Tair, à la suite des désarticulations, par exemple, le chirurgien peut suivre de l'œil leur désorganisation. \um n'est-ce pas sans étonnement qu'on voit sir B. Brodie les regarder comme pouvant devenir le siège d'ulcérations donnant lieu à ces atroces souffrances qui, dans les maladies articulaires, privent les malades de sommeil et les plongent dans le marasme. ^

J'ai démontré que dans ces cas il y avait toujours une altération dans l'extrémité osseuse coiTes|)ondanie, véritable cause de c^s douleurs dites ostéocopes et des troth blés de nutrition qu'on observe dans la portion correspondante du cartilage (1).

Les malades qui portent des corps étrangers dans les articulations sont qtielquefoii atteints de douleurs subites oi très aiguës attribuées à l'interposition de ces corps flottants entre les surfaces articulaires ; aussi la plupart des auteurs ont-ils cru pouvoir invoquer ce phénomène comme preuve de la sensibilité des cartilages. Il faut qu'o» se soit fait à ce sujet une étrange illusion. Les surfaces articulaires sur le vivant sont tellement serrées, qu'il est souvent difficile d'y faire pénétrer la pointe du conteai dans les désarticulations ; comment donc concevoir qu'un corps lisse, |)oli, arrondi, glissant, piu s'inleiposcr entre deux surfaces toujours en contact immédiat, glosantes et arrondies elles-mêmes? N'estil pas plus rationnel d'attribuer au froissement de la synoviale et des nerfs sous-synoviaux ces souffrances si bnisques et si instantanées, d'autant mieux que ces replis metnbraneux sont doués d'une sensibiTilé sur laquelle je me suis longuement étendu, et que, pour leur épargner tout pincement pénible, la nature prévoyante les a pourvus de fibres musculaires spéciales destinées à les écarter des surfaces articulaires en mouvement.

2*» Les cartilages ne sont point susceplihles de s enflammer, — Il est admis, en pathologie générale, qu'un tissu qui s'enflaunne se vascularise, c'est-à-dire que

(I; Tra\aii cite. Méu oires de l'Académie.

bt SYSTÈME CAimLAGINElX. 79

nou-seuleuieiit les vaisseaux qu'il contient nalurellcinont deviennent plus apparents, mais encore qu'il s'en développe de nouveaux, de sorte que ceux-là miMue qui ne paraissaient pas en conlenir à l'état normal deviennent le siège d'une plus ou moins riclic vascularisalion. Le cartilage, s'il éïait susceptible d'inflaminalion, serait daosce dernier cas; or, depuis des siècles qu'on discute sur celle question, per- «Miiie n'a pu fournir une preuve authentique, irrécusable, de cette vascularisation, et certes ce n'est pas l'occasion d'examiner les pièces pathologiques qui a manqué. M. Liston crut enfin en avoir trouvé une (1) ; mais M. Goodsir (2), un de ses complriotes, s'est assuré, ainsi que M. Redfern (3), que cet habile chirurgien avait été irompé par une apparence dont j'ai failli moi-même être victime dans une circongUoce analogue. Dans le cas qui m'est propre, des prolongements vasculaires de la lyiovialc s'étaient insinués entre deux couches cartilagineuses, et m'avaient fait fRBdre un instant le cliange (û). H est donc aujourd'hui bien démontré et admis, Béme par les anatomistes qui, comme M. Redfern, croient aux maladies primitives des cartilages, que jamais il ne s'y développe de vaisseaux.

Comment dès lors y admettre Vulcération, laquelle n'est qu'une des terminaisons del'iiiilanimation? Ici d'ailleurs se présente une autre difficulté : personne que je acbeD'a tu cette variété du travail inflammatoire qu'on appelle l'ulcération s'accompfirsans qu'il y ait sécrétion purulente ; or tous les chirurgiens sans exception, même Brodie, même A. Key, s'accordent à dire que dans les prétendues ulcérai ions des cartilages on n'a jamais rencontré de liquide purulent Je répéterai donc ici encore, ce que je disais précédemment à propos du tissu fibreux : il n'y a pas de moyen terme, ou il faut changer la signification si précise et si généralement acceptée des mots inflammation et ulcération, ou les pertes de substance et autres altérations qiefon rencontre dans les cartilages ne doivent plus ni être appelées de ce nom, ni être assimilées à ces mêmes lésions dans les tissus vasculaires.

Il importe donc de préciser actuellement de quelle nature sont ces altérations, qu'elle peut être leur signification pathologique; et c'est l'anatomie éclairée par la pb}isjologie qui jettera sur la solution de ce problème une vive lumière.

Je Tiens de dire combien était rudimentaire la structure des cartilages, dépourvus qu'ils sont de vaisseaux, de fibres de toute sorte, de tissu cellulaire, de nerfs, et pir conséquent de tout ce qui constitue l'organisation de la plupart des autres tissus de l'économie animale. Ne possédant que des cellules ou plutôt des excavations creusées ao milieu de la substance fondamentale, ils se rapprochent de l'organisation de» épithéliums et de l'épiderme, mais ils en diiïèrent en ce qu'ils ne sont pas un piwiuitde sécrétion, en ce qu'une fois formés, ils ne se renouvellent point par addition de couches sucessives, ne croissent pas indéfiniment, cl cependant maintiennent leur existence d'une manière ïwc et constante. Si donc il fallait leur assigner QD rang dans l'échelle des tissus animaux, je dirais qu'ils viennent prendre place immédiatement après les épithéliums, constituant ainsi entre eux et le tissu fibreux on intermédiaire, un trait d'union que la présence des fibro-cariilages tend à rendre otoins sensible encore.

(I) TheLaticet, septembre, octobre et novembre 1813, ci Mcdico-rhh'Hrgkal Transactions, t. XXUt, p. 95.

[1. Analomical and palhological observations.

{Z On anormal fiutricion in parncularcarlilaues, ICdinburgli, IH40. p. G. (l) Mcmcires de L'Académie de médecine, t. XVII, p. 141.

Quel peul doue être, dans un semblable tissu, le mode suivant lequel s*entrotienl rexistence, se fait la nutrition? Dans les expériences que j*ai rappelées précédemment, j'ai tenté de résoudre ce problème. Ayant injecté dans les articulations d'animaux vivants des liquides colorés diversement, et ayant ensuite, et à des inten ailes plus ou moins éloignés, ouvert les jointures, je vis que tandis que les ligaments et la synoviale se coloraient à peine à leur surface, les cartilages échangeaient conslamment, très rapidement, et dans toute leur épaisseur, leur couleur primitive conu^ celle du liquide injecté. J'en conclus alors que les liquides normaux renfermés dans la cavité articulaire, de même que ceux qui abondent dans les cellules spongieuses des os, et que nous avons vus se mettre en rapport avec la face profonde du cartilage par des pertuis naturels, y pénétraient par une sorte d*endosmose, eu sorte que la uutrition du tissu cartilagineux, au lieu de s'effectuer au moyen de vaisseaux et par un courant sanguin régulier, avait lieu par une sorte d'imbibilion ou d'endosmose faisant pénétrer dans les cellules et la substance fondamentale le plasma on sérum du sang.

J)'où il résulte que les cartilages ne jouissent que d'une vie latente et comme parasitaire, et qu'ils ne peuvent conserver l'intégrité de leur tissu qu'autant que lo organes avec lesquels ils sont en connexion, et sous la dépendance desquels ils se trouvent placés, jouissent eux-mêmes d'un état complètement normal Néanmoins, on conçoit que leur existence, par cela même que les communications avec le reste de l'organisme sont plus incomplètes, soit jusqu'à un certain point indépendante, et qu'ils puissent conscner pendant longtemps, au milieu des altérations qui les environnent, une sorte d'immunité.

La conséquence rigoureuse à tirer de ces considérations, c'est que les altératioos auxquelles sont soumis les cartilages proviennent d'une nutrition anormale, ainsi que je me suis efforcé de le démontrer depuis longtemps, ainsi que M. Redfcm, appuyé sur de nombreuses observations microscopiques, vient de le faire lui-même. Seulement, j'ai toujours pensé et je pense encore que cesK-sions ne leur sont point propres et sont au contraire le résultat des troubles survenus d'abord dans les organes qui les alimentent, c'est-à-dire dans les os ou la synoviale, tandis que M. Redfem semble les attribuer à une perturbation déterminée primitivement dans leur propre tissu, ce qui ne me semble pas du tout ressortir de la lecture de son travail.

Mais je vais plus loin, et quittant le terrain des éludes purement spéculatives pour me placer sur celui de la pratique, je dis que dans le cas même où il serait prouvé que leurs altérations peuvent se produire sans maladies des tissus osseux ou synoviaux, il n'en resterait pas moins démontré qu'elles ne doivent exercer sur ceux-ci qu'une influence bien peu sensible, puiscfue tous les jours nous rencontrons ces lésions sur le cadavre d'individus qui n'avaient présenté pendant la vie aucun symptôme dénotant leur existence (1) ; or c'est là un fait d'une haute importance pradque.

En résumé, et ce sont là les points sur lesquels je liens à flxer l'attention, les cartilages articulaires constituent des lames organisées, mais d'une structure très rudimentaire, tenant le milieu, pour la vitalité^ entre les tissus fibro-cartilagineux et les épithéliums, ne jouissant que d'une vie parasitaire, tout à fait insensibles, présentant assez fréquemment des altérations de tissu déterminées par les troubles qu'apportent dans leur nutrition les os et la synoviale qui les alimentent, altéra*

{\) Annales de la chirurgie, t. XI, p. 166.