DES ARTICULATIONS. S

Les extrémités spongieuses des os qui constitaeot les articulations présentent des configurations diverses, qui ont fourni aux auteurs d*anatomic descriptive les bases de leurs classifications, que je dois supposer connues. Si les larges surfaces qu'elles présentent assurent les mouvements, il faut convenir aussi qu'elles prédisposent sio^lièrement aux fractures et aux luxations, quoique, cependant, ces dernières «eut plus ordinairement lieu par suite de causes indirectes.

Klles sont à l'état normal toujours très exactement appliquées l'une contre l'autre, et il est difficile de les séparer même d'un millimètre. Les articulations de la phaiiog9 avec la tète du métacarpien, celle de l'humérus avec l'omoplate, sont les seules peot-être qui fassent exception. Lorsque les muscles se contractent, ainsi qu'on peut l'en amirer pour les doigts en répétant sur soi-même l'expérience, il est impossible d'obtenir le plus léger écartement ; mais dès que la puissance musculaire a cessé d'a|;ir, on voit se prononcer au niveau de Tinterlignc articulaire un enfoncement ditenniné par la pression atmosphérique qui pousse les parties molles entre les sur* fioes osseuses séparées. M. Malgaigne conseille d'user de ce ihoyen pour s'assurer de l'articulation avant d'y plonger le bistouri ; mais ce précepte, utile à l'ampUthèllre, ne trouve que bien rarement son application dans la pratique où l'on n'ampote jamais que dans des conditions pathologiques qui ne permettent pas de rappliquer. Dans la paralysie du deltoïde, on peut voir l'humérus séparé de l'omo* plate par un enfoncement analogue.

^ Od démontre combien est grande l'influence de la contractilité musculaire, et de qael intérêt il est pour le chirurgien qui veut réduire une luxation de la faire cesser. Soos ce rapport la découverte des anesthésiques a rendu un immense service, et j'ai dwrcbé à démontrer dans un Mémoire lu à la Société de chirurgie en septembre 1852 (1), que cet obstacle supprimé plus rien ne s'opposait à la rentrée de l'os déphoè, surtout lorsqu'on mettait en usage le procédé que j'ai appelé procédé du refoulemtnt, et qui consiste à agir directement et par des pressions répétées sur l'os luxé aoliea de chercher la réduction par des tractions indirectes. Dans les luxations de reHrémité supérieure de l'humérus ou du fémur avec fracture de l'os très près de sa léte, ce procédé est le seul qui puisse être appliqué avec chance de succès,, et malgré l'épaisseur des masses musculaires et la brièveté du fragment, j'ai pu dans deux cas delaxation de l'épaule compliquée de fracture du col humerai, ramener la tète dans » cavité et remédier efficacetnent à une aiïection contre laquelle avaient échoué jusqu'ici tous les efforts de l'art.

Il ne faudrait pas croire cependant qu'on réussira toujours par ce procédé ; pour noo compte, j'ai déjà échoué une fois dans un cas où la luxation, il est vrai, datait de (me jours, et plus récemment (juin 1858) M. Robert a entretenu la Société de chirorgie d'un fait où tous ses efforts réunis à ceux de M. Huguier étaient restés compiéteroent infructueux. Il est vrai que dans ce cas l'énorme gonflement qui s'était emparé de l'articulation mettait obstacle à la réduction, et rendait même le diagnostic assez incertain pour que M. Huguier ait cru devoir exprimer des doutes touchant la réalité d'une fracture de l'humérus, et admettre même comme plus probable une fraanre du col de l'omoplate. /

Mais si les muscles, par la contractilité inhérente à leurs fibres, assujettissent les surfaces articulaires, il faut reconnaître que ce n'est qu'accessoirement, et comme

(1) Mémoire de la Société de chirurgiey t. III, p. 445.

auxiliaires, ce rôle étant plus particulièrement dévohi aux ligaments qui les main* tiennent passivement appliquées ; c'est ^ eux que quelques articulations, lesarlhrodies par exemple, doivent exclusivement la solidité dont elles jouissent. Quelques-uMi» celles du métatarse par exemple, sont si serrées, qu'on éprouve les plus grandes difficultés, alors même qu'on a détruit tout Tappareil ligamenteux extérieur, à y bm pénétrer la pointe du couteau ou du bistouri. Elles possèdent, en effet, un luxe de liens fibreux extra et intra-articulaires dont la connaissance précise est indispensable h l'opérateur. Il faut alors ^lorter l'instrument tranchant entre les surfaces articolaires elles-inémes, perpendiculairement ^ la direction connue de ces ligaments interosseuxi comme le disait Lisfranc, pour détacher leurs insertions.

Pour les antres articulations ginglymes ou énarthroses, il n'est pas nécessaire de tomber d*une manière précise dans l'interligne srticulaire, les attaches fibrenaei qri les assujettissent ayant leurs insertions dans des points asseï éloignés de cet inter* ligne. (i*cst ce que IJsfranc exprimait d'une manière si pilloresqœ en disant qvi i'arfieulation ftii offre i de surface à l'anaiomi$te^ en préêente au mùim k i Vopérateur (i). Grâce à cotte disposition, il suffit de promener la pointe du oo«* reau dans la direction présiiiiiée de l'articulation pour arriver à ouvrir la cavité articulaire dans un de ces points, ce que l'on reconnaît ii l'issue de la synovie, à la Uaa* chour et ii l'état lisse des surfaces svnoviales.

Les os présentent habituellement dos inégalités plus ou moins appréciables à l'ci» droit où s'attachent les ligaments; c'est U un |)oint de repère précieux lorsqu'on ne peut reconnaître directement l'interligne articulaire, car il suffit de se porter à quel* quos millimètres au-dessus ou an dessous de ces indices d'attache ligamenteuse pour être certain de tomber dans l'article. Kn faisant l'histoire de chaque articulation, ja noterai av<T soin ces particularités.

Si cet appareil ligamenteux est pour le chinirgien la source de difficullét« daM il panient d'ailleurs toujours i se jouer par Texerrice cadavérique, en rerands il s'oppose à la fréquence des luxations qui sont d*auiant plus rares qu*il est plus complet. Quelle différence de fréquence entre les luxations des arthrodies si sériées du pied et de la main, par exemple, et celles de Tarticulaiion stapulo huméralel Aussi et comme cons(*qu(*nce naturelle, ces dernières, qui n'e^^igent pour se produira que de nié<liocres violences, snnt-elles moins graves que celles du genou ou de la hanche, qui ne sVffeciuent jamais que sou> Tinfluence d'un déploiement de forces considérables.

Les ligaments, comme le tissu fibreux dont ih constituent une «ariété, résistent I rextension brusque, mais finissent par s'allonger lorsque les forces qui les soUiciteil agissent d'une manière continue; c*est ce que Ton observe dans rhnbrthroiev lorsque le liqnid*» épanché s'accumule en grande quantité et met longtemps à dis» paraître : on peat voir alors les aniculatioiis les plus serrves. celle dn genou par exemple, permettra d.^ mouvements de latéralité complètement imfMMsibin i TéM BorniaL Or. conmî*? !*• lisj^u tîbn^ax ne jouit que d'une rvtractiliié physiolofgiqne très niéiliocre. U^s e\trinîit*is nssp«s»'s n.^ent to!ij.nirs vacillâmes. m^%m après la résorption du liquide o? qui nrjfr N^H^.t^lU1 j u M»li*lit»» d»* iarticuUtioo. et rend b marci» mal «Mirée: cVs« ce qui a eiij:4-:«i >ans lUito les chirQn:i^s qne j'ai cités précé-

DES ARTICULATI0M8. 91

dramieot k tenter la care radicale de Thydarthrose chronique par les iojetiioDa MNKes*

M. Bonnec, qui a étudié à Taide d'injections forcées sur le cadavre les dilTérenls cfrtf qui résultent de raccumulalion des liquides dans les articulations, semble limeltre toutefois que les ligaments peuvent s*allonger brusquement et permettre tout demie un certain degré d'écartemeiit entre les surfaces articulaires; c'est au moins eeqoi semble résulter de ses expériences. Après avoir distendu la capsule articulaire 18 moyen d*un liquide poussé avec force par une ouverture pratiquée à l'un des os qd fonnent les extrémités articulaires, il a vu qu*au fur et à mesure que l'injection jéiétrait, les os se plaçaient dans une position lixe qu'il a reconnue être celle où la cuite articulaire est le plus spacieuse. 11 a noté en outre que les surfaces osseuses CHKBt alors d'être en contact, que le liquide qui s'interpose entre elles détermine • écartement constant pouvant aller jusqu'à 5 ou 6 millimètres, et qu'enfin la opnle articulaire ainsi distendue prend une forme globuleuse ou multilobulée.

IjechimrgieQ de Lyon a voulu tirer de ces expériences ingénieuses desconséqsaoetquela pratique ne saurait admettre, avant d'avoir recherché si les conditiom daw lesquelles il s'est placé sont identiques avec celles que l'on observe pendant la vie; or, il me semble qu'elles sont toutes diiïéreotes. £n effet, les épanchements irticalaircs ne se font jamais que d'une manière lente et ne distendent pas la cavité lysofiale an degré obtenu par M. Bonnet dans ses expériences, et de plus il est une rÉMiaoce qui n'existe point sur le cadavre, celle des muscles, dont il n'a pas asses teno compte, et dont j'ai démontré toute la puissance par une expérience facile à répéter. Enfin les capsules articulaires sont soutenues sur le vivant non-seulement pv les masses charnues musculaires, mais encore par les aponévroses tendues par di(f,de telle sorte qu'il n'est possible d'admettre dans les épanchements articulaires ligv ni cet écartement des os pouvant aller jusqu'à 6 millimètres, ni cette distension de*Ja capsule qu*on n'observe pendant la vie que dans les cas exceptionnels ou dans kl hydartbroses très anciennes, ainsi que je l'ai dit précédemment.

Reitedonc cette proposition que dans les injections forcées les os d'une articula^ tim prennent pour position fixe celle où la cavité articulaire est la plus spacieuse; ttHe-là est inattaquable. Les chirurgiens de tous les temps avaient noté d'ailleurs ([Dedans les hydropisies articulaires considérables les malades prennent instinctivement une position toujours la même pour chaque articulation, et l'on en avait conclu qu'elle était la plus favorable pour l'augmentation de la capacité articulaire, d'autant mieux qoe les souffrances occasionnées par la distension du liquide en paraissaient diminua Mais ce n*était là qu'une présomption que les expériences de M. Bonnet ont changée en certitude. '

La consé<iuence pratique qui en découle, c'est qu'il faut toujours mettre les articulations malades dans la position fixe que leur donnent, sur le cadavre, les injections forcées; pour les ginglymes, d'une manière générale on peut dire que c'est la demiflermn, ou mieux cette position intermédiaire à la flexion et à l'extension extrême, tiodis que pour les énarthroses c'est la flexion légère combinée avec l'adduction. Ces rémltats s'accordent d'ailleurs parfaitement avec ceux que M. Malgaigne, fondé uniquement sur l'anatomie, avait depuis longtemps cherché à faire prévaloir, à savoir que dans les ginglymes angulaires parfaits, c'est dans la demi-flexion que les ligaments latéraux sont le plus relâchés et permettent quelques mouvements de laténiité, contrairement à l'opinion de Blandin et Dupuytren , qui pensaient que ce

02 ANATOMIB GÉNÉRALE MÊDIGO-GHIRURGICALE.

relâchement était d*autaul plus considérable que la Rexioa était plus complète.

1/accumulation lente d*uu liquide, même dans les arlicalations ginglymoîdales, peut déterminer, mais à la longue, la distension des ligamenls et Técaitement des surfaces articulaires, et produire nu déplacement complet de la tête de l'os dans les énarthroses. La théorie de laluxation spontanée du fémur de J.-L. Petit repose entièrement sur cotte idée, et, malgré les raisonnements de Boyer, elle doit être regardée aujourd'hui comme un fait mis hors de doute par les observations de MM. Sauvage (de Caen) (1) et Panse, professeur à l'école de médecine de Lille (2).

J'ai dit que dans toute articulation à l'état normal, il existe une tendance mani«» feste au vide. Cette disposition n'est nulle part aussi marquée que dans la jointure coxo-fémorale, et lorsqu'on en pratique la désarticulation, au moment où Ton incite le bourrelet cotyloîdien et où l'on fait effort pour séparer le fémur, on peut entendre un sifflement analogue à celui qui se produit quand l'air entre sous le récipient ^ la machine pneumatique; ^ l'instant môme la tête du fémur sort de la cavité àxm laquelle la retenait la pression atmosphérique. L'expérience si connue de Weber t mis ce fait dans toute son évidence. On s'est alors demandé si dans les cas de fistoiei articulaires communiquant avec l'extérieur, l'entrée du fluide atmosphérique dans la jointure ne pouvait pas favoriser ces déplacements dits luxation spontanée en supprimant cette condition physique de la tendance au vide. Nul doute que dans certaiiu cas cela ne soit possible, mais j'ai, quant à moi, de la peine à admettre qu'il en sob toujours ainsi, car les trajets fistulenx sont quelquefois tellement tortueux, qu'il est bien difficile que l'air puisse s'y introduire et surtout pénétrer jusque dans la cavité articulaire.

I^s articulations correspondent en général à cette partie du membre où les muscles dégénèrent en tendons et en aponévroses d'insertion, de telle sorte qu'elles sont enveloppées et recouvertes surtout par des tissus fibreux : telles sont celles du poignet* du cou-de-pied, dos doigts, des orteils, les métacarpoot mélatarso-phalangienncs. Aussi est-il diflicile, lorsqu'on on pratique la désarticulation, de trouver autour d'elles des lambeaux épais pour recouvrir les surfaces articulaires. Pour quelques-unes d'entre elles cela n'a aucun inconvénient, mais pour d'autres, la radio-carpiennc, par exemple, et la tibio-tarsienne, on ne peut nier que ce ne soient là des conditions défavorables, d'autant mieux que la saillie considérable des extrémités osseuses et la présence des gaines synoviales qui restent béantes et prêtes à suppurer ou à recevoir le pus formé dans la plaio, augmentent encore les difficultés. Telles sont sans doute les raisons qui ont fait délaisser par les chirurgiens les désarticulations du p«)ignet et du cou-de-pied. Los articulations du coude, du genou, larso-métatarsiennes et carpomélacarpionnes sont déjà beaucoup plus favorablement disposées; elles présentent, sur un de leurs cotés au moins, des muscles dans lesquels on peut trouver des lambeaux très suffisants pour proléger la peau contre les saillies osseuses. Mais c'est à l'épaule que se trouvent réunies les plus heureuses conditions ; à toute la circoa* férence, en effet, on trouve des niasses musculaires qui se prêtent admirablement à la confection des lambeaux, (^e sont là des considérations anatomiques que le chirurgien ne doit pas ignorer, et si les amputations dans l'articulation scapulohuméralc sont si souvent suivies de bons résultats, c'est non-seulement parce qu'on

(1) Archives de nu^decine, novembre 1835.

(2) Archives de médecine, mai 1842 et juillet 1843.

peut trooYer dans les parties molles qui Tentoareut des lambeaux épais et bien nourris, mais encore parce qn*il n*y a que très peu de tissus fibreux, et surtout une très petite surface osseuse, plane ou presque plane, qui ne gônc ni par sa saillie ni par son fohiine.

La présence des gaines fibro-synoviales dans le voisinage des articulations doit eapger i se nocttre en garde contre une erreur de diagnostic possible, ces gaines {oornissant, comme les cavités articulaires, un liquide filant et onctueux qu'on peut rencontrer entre les lèvres de la solution de continuité, et prendre pour la synovie profenant d'une plaie pénétrante de Tarticulation.

Lesartkolations reçoivent des vaisseaux et nerfs très nombreux, et le plus souvent très volumineux, désignés sous le nom d'artères et nerfs articulaires, ce qui témoignerait au besoin d'une vitalité énergique, si la violence avec laquelle elles s'enflamneit et les douleurs atroces auxquelles donnent lieu leurs affections ne le démontraient suffisamment Dans les maladies inflammatoires chroniques, synovites ou (Méites, on voit ces vaisseaux doubler et même tripler de volume, et j'ai fait dessiner piBsieQrs dispositions très remarquables qui montrent que les artères articulaires du geooo peuvent acquérir alors le volume de la temporale, ce qui explique l'activité des i^iéDoroènes morbides. J'ai pensé que dans ce cas la compression bien faite poorraît rendre de grands services en diminuant graduellement l'afflux sanguin, et m modérant, par conséquent, l'inflammation ; cette compression peut se faire au moyen du bandage inamovible, c'est une médication qui demande à être surveillée de près, et surtout à être bien exécutée.

n serait important de pouvoir donner une règle générale, relativement à la position qu'occupent les artères des membres au voisinage des articulations; malbeureutement cela est impossible; mais en faisant l'histoire de chaque région, j'indiquerai iTec soin par quel côté on peut pénétrer dans l'article sans s'exposer à blesser les stères principales.

D'après les remarques de M. Cruveilhier, les nerfs articulaires, partout où ils sont SGomb ï une certaine pression , deviennent grisâtres et renflés comme les nerfs ganglionnaires dont ils présentent alors jusqu'à un certain point l'apparence.

§ VIII. — Système musculaire.

Tous les auteurs qui traitent de l'anatoniie humaine divisent le système musculaire en deux grandes sections : l'une qui comprend ce que l'on nomme vulgairement la chair, c'est-à-dire les masses musculaires, situées pour la plupart à l'extérieur, et qui fervent à la locomotion ; l'autre, qui se compose des plans charnus plus ou moins développés, ordinairement sous-jacents aux muqueuses, qui tapissent les appareils delà digestion, de la circulation, de la respiration, des sécrétions et de la génération.

la première division comprend tous les muscles que Bichat désignait sous le nom de muscle$ de la vie animale ou volontaires^ et la deuxième ceux qu'il appelait maic/es de la vie organique ou involontaires. Béclard traite des uns sous la dénomination de muscles extérieurs, et des autres sous celle de muscles intérieurs.

Ces diverses distinctions, quoique fautives à certains égards, donnent cependant une idée assez nette et assez exacte des différences soit anatoiniques soit physiologiques qui séparent les diverses branches du système musculaire, et sous ce rapport elles méritent d'être conservées.

94 ANATOMIE GÉNÉRALE MÊDICKMÏHIRURGICALE.

Le8 pixigrùs de Tinspeciion iiiicrograpbique oot cependant conduit les anttombtes à chcrclicr une autre distinction fondée sur la structure intime Mais on verra dans le courant de ce ciiapitre que les stries en travers^ qu*on a voulu donner coinnie caractérisant ta fibre éiénienlaire des muscles de la vie animale, ne lui sont pas exclusivement réservées et résultent d'une modification de la contracUlité que peuvent présenter certains muscles de la vie organique dans quelques circonstances exceptionnelles.

Les muscles de la vie animale, ou muscles extérieurs, sont en générai pleins, épais et charnus, recouvrent le s(iuelette auquel ils se fixent toujours, au moins par une de leurs extrémités, et forment ce vaste ensemble destiné à mouvoir les membres, le tronc, les yeux, la langue, l'oreille, le pbarynx, le larynx, le périnée, etc., tandis que les muscles de la vie organique ou intérieurs se composent essentiellement do cœur, de F.utérus, des fibres charnues tracliéales, de celles qui meuventle canal întettinal, la vessie, etc., et aussi d'après Henle, mais surtout d'après Kolliker, des fiiires qui forment la tunique moyenne des artères , de celles que Ton rencontre sur iei parois veineuses ou lymphatiques, sur les conduits excréteurs et jusque dans 11 pesa

La question de savoir si ces dernières fibres, évidemment contractiles, doivent élre rangées parmi les fibres musculaires, n'étant pas encore complètement vidée pour tous les anatomistes, j'ai préféré renvoyer ce que j'ai ^ en dire an chapitre oà il sen question des vaisseaux en général, ne voulant m'occuper en ce moment que dos parties admises par tout le monde comme franchement musculaires, et plus spécialement des muscles de la vie animale ou extérieurs, qui offrent au médecin un plus grand intérêt.

i* Des muscles de la vie animale ou muscles extérieurs, — Disposition générale* -^ Envisagés d'une manière générale, les muscles extérieurs ont été divisés en ioDgi| larges et courts, en peauciers ou cutanés, et en profonds.

Les muscles longs se rencontrent surtout aux membres, où ils présentent quelques particularités qui doivent attirer l'attention du chirurgien. Groupés autoar de la colonne de sustentation osseuse, ils sont d'autant plus épais, que l'on se rapproche de la racine de chaque section des membres, tandis qu'ils s'amincissent et s'eflUeat en gagnant l'articulation inférieure ; d'où celte considération que, dans les atnputations, les lambeaux sont d'autant mieux fournis de muscles, que la section en est pratiquée plus haut. Inférieurcn)ent, les fibres musculaires font place aux tendons, aux aponévroses, dont la tendance à la suppuration, mais aussi à l'agglotinatioo, est bien moindre. Comme exem|)le frap|)ant de ces diverses particularités, il faut dtff l'avant-bras.

Les muscles des membres sont superposés et forment généralement deux plat» M couches séparées par des a|M)névroses fortes et résistantes. f)e plus, chaque moKle est isolé de son congénère, ainsi que je l'ai déjk dit en faisant l'histoire des aponévroses (1), par une membrane d'envelop|>e plus ou moins prononcée, d'oè il résulte que non -seulecnent les muscles de la couclie superficielle peuvent entrer en conirac* tion isolément et sans entraîner ceux de la couche profonde, mais encore que chaque muscle peut agir indépendamment de son voisin. Cette superposition et cet isolement des muscles permettent aussi de comprendre comment, lorsqu'un d'eux est séparé par un instrument tranchant, il peut se rétracter dans sa gajne propre sans que les

(1) \oy. Système fibreuœ.

DO SYSTÈMB MUSCULAIRE. 95

, restés ioUicls, puissent s'opposer à ce inouveiueut de retrait

Les roiiscles superficiels des membres sont en général beaucoup plus longs que Jes HKftci profonds, et kars fibres joaisseot d*une puissance de coutraciiiité beaucoup ^ OQMÉdiénhle ; aussi sont- ils regardés comme les principaux agents delà déviatm et da déplacemeot des fragments dans les fractures, et c*est contre eui qu'on se fnfÊBt de lutter par la position demi-fléchie, dont refiicacité n'est rien moins que déiDooirée.

Ls BMBdes profonds, au contraire, couchés sur les os qu'ils longent et tapissent, MMricieot atec eui des adhérences plus ou moins intimes, qui tendent plutôt à lÉter le crmement des extrémités (ragmentaires.

Osas les amputations, telles qu'on les pratiquait autrefois, c'est-à-dire en coupant tm ml coup de couteau toutes les chairs au même niveau jusqu'à l'os, la même idm fusait que les muscles superficiels, se trouvant entraînés plus énergiquement fK les profoMis ters la racine du membre, le moignon prenait la forme d'un cône duquel se trouvait placé l'os, et successivement en remontant vers la du membre, la couche musculaire profonde, la couche superficielle, et enfin hfNtt, cstrtioée par ses adhérences avec eux et par sa rétractilité propre.

Cest pov obf ier à ces inconvénients très graves et très réeb que Alanson et Louis oat proposé leurs divers procédés opératoires, qui se résument tous en celui il 4e la quadruple incisfon. Ce procédé consiste : à couper d'abord la peau seule- ■M, et à la laisser se rétracter, en y aidant même par le détacliement de ses adbérttea è rapooérrose ou par sa dissection en manchette ; puis les muscles superficiels Il itveau de la peau rétractée ; puis les muscles profonds au niveau des superficiels; «dfio après avoir détaché les attaches des muscles profonds à l'os, à faire la section fcce donier le plus liput possible, en refoulant toutes les masses musculaires. On tWeal ainsi un cône eu sens inverse du précédent, un véritable entonnoir dont la kw est formée par la tranche de la peau, et dans lequel on rencontre successivemil èe bas en haut les muscles superficiels, les profonds, et enfin au centre même, ttprslmëément caché, l'os.

Certes on ne peut nier qu'en procédant ainsi, on n'obtienne un excellent résultat mmééûtt: mais on ne peut se dissimuler non plus, ainsi que l'a fait remarquer a«K beaucoup de justesse M. Malgaigne, qu'il ne soit impossible de calculer à rkmee le degré de rétractfon comparative des divers faisceaux musculaires, et par flmiéqueot la hauteur à laquelle il faudrait couper chacun d'eux. C'est pour reméêtr autant que possible li ces difiicultés qu'on a proposé, une fois la peau incisée et likictée, de faire pénétrer d'emblée le couteau jusqu'à l'os, de manière à trancher ÉÊâ d*ua seul coup toutes les couches musculaires, puis, en attendant que leur itoaction qu'on suit de l'œil soit accomplie, de pratiquer une deuxième section des WÊÊÊdm profonds au niveau des superficiels complètement détachés.

l'ajoaterai d'ailleurs que l'emploi des anesthésiques, qui enlèvent aux muscles une partie de leur contractilité, a rendu l'application de ces préceptes plus eacore, parce que pendant l'opération les muscles ne se rétractent plus ^Incomplètement, pendent à la surface de la plaie, et cela d'autant plus, qu'ils ■M phs loiqp et plus isolés. Pour suppléer à cette absence de contraaion, on est ittgé de les faire relever par des aides ou de les écarter soi-même avec la main, ce ^■i ooapiique toujours la manœuvre opératoire et empêche la section d'être aussi Ktte et le cône aussi parfait. L amputation faite dans ces conditions est l'image fidèle

96 ANATOMIB GÉNÉRALE MÊDIGO-CHIRURGICALC

de ce qu'on observe sur un cadavre dont les muscles ne sont plus roidis'par la rigidité cadavérique.

J*ai remarqué que cette absence de réiractilité, cette sorte de stupélactjon musculaire qui suit remploi des anesthésiques, se prolonge souvent plusieurs jours après Topération, ce qui permet au chirurgien TalTrontement plus facile des surfaces traomatiques, tout en s'opposent à une réaction inflammatoire trop intense; à mes yeux, ce n*est point là un des moindres mérites du chloroforme.

J'ai dit que les muscles des membres étaient d'autant plus épais et charnus, qu'oo se rapprochait davantage du tronc, ce qui leur donnait la forme d'un cône. Il ne faudrait pas croire cependant que ce volume plus considérable soit uniquement dû à la plus grande masse musculaire ; il reconnaît aussi pour cause un écartement assez notable des divers faisceaux musculaires, écartement comblé par du tissu cellulograisseux au milieu duquel sont disséminés des ganglions et vaisseaux lymphatiques, et les gros troncs nerveux et vasculaires. Ces écartements, désignés sous le nom de creux (creux poplité, axillaire), de /^//^(pli du bras), de triangle (triangle inguiuocrural), sont d'une grande importance en chirurgie ; ils sont limités par les rdiefc musculaires, et c'est dans leur profondeur que se pratiquent le plus communément les ligatures de vaisseaux, et que se développent la plupart des tumeurs que l'on observe aux membres, les abcès, les lipomes, les anévrysmes, les hernies, etc.

Dans le reste de leur longueur, les muscles se rapprochent et ne sont plus séparés que par des interstices qui tantôt restent très apparents et marqués par des traînées celluleuses, tandis que d'autres fois on ne rencontre plus entre eux qu'une ligne blanchâtre, indice d'une cloison aponévrotique verticalement placée, et sur cbacunt: des faces de laquelle s'insèrent les fibres des deux muscles limitrophes. Ces interstices sont très importants à reconnaître, car c'est en les suivant qq'on arrive sur les vaisseaux, toujours situés entre les muscles et jamais dans leur épaisseur. On comprend que dans les cas où ils ne sont marqués que par la ligne blanchâtre de l'aponévrose intermusculaire, cette recherche soit très difficile, surtout sur le vivant; il faut alors faire contracter successivement les muscles, afm de mettre leurs bords en relief.

Les muscles laides appartiennent au tronc, auquel sont également destinés quelques muscles longs qui présentent, dans leur disposition et leur struaure, des particularités qu'on ne retrouve point dans ceux des membres.

Ces muscles larges ne sont pas pourvus de ces gaines aponévrotiques enveloppantes qui ont été signalées dans les muscles longs, et j'ai déjà dit (1) que l'on ne pouvait considérer comme telles les aponévroses abdominales, véritables tendons d'inscrlioa des muscles obliques et transverse de l'abdomen. Comme les muscles des membres, ils sont disposés par couches, mais les fibres de ces diverses couches, au lieu de marcher parallèlement, se croisent de manière à former un feutrage, une sorte de tissu qui s oppose à la sortie des viscères contenus dans les cavités splanchniques. Aussi remarquc-t-on que les hernies n'ont presque jamais lieu que dans les points dépourvus de fibres musculaires entrecroisées, et qu'à la partie inférieure de l'abdomen, par exemple, où elles sont si fréquentes, les fibres des trois muscles larges sont très affaiblies et devenues pres(tue i^rallèles.

loutre ces divers plans nmsculaires on ne rencontre qu'un tissu cellulaire peu abon-

(I) Voy. Système fibreux.

nu SYSTÈME MUSCULAIRE. 97

dant; auitsi les abcès intcrmusculaires sont-ils bien plus rares au tronc qu'aux membres.

. Les muscles longs du tronc sont situés, les uns à l'extérieur, comme la masse sacro- lombaire, les autres à Tintérieur, comme les muscles longs du cou et psoasiliaque. Ces derniers sont revêtus, comme les muscles des membres, d*une gaînc apooévroiique dense et résistante, qui s*étend de leurs insertions supérieures aux inférieures, traTersant ainsi plusieurs cavités splancbniques, pour se porter ensuite 10 membre abdominal. Ainsi s'établit, par leur intermédiaire, une communication eutre des parties fort éloignées, circonstance d'une grande importance pratique, et tor laquelle j'insisterai en temps et lieu (1).

Les muscles larges, comme les muscles longs, s'insèrent souvent sur des arcades ipooévrotiqQes, véritables ponts fibreux sous lesquels passent les troncs nerveux et Tascolaires. On a beaucoup discuté à TelTet de savoir si la contraction musculaire pouvait resserrer ces sortes d'anneaux fibreux, et diminuer leur diamètre de manière i gêner les organes qui y sont contenus naturellement ou accidentellement. Il importe ici de distinguer : si l'on entend parler des arcades ou anneaux purement fibreux, dont ks fibres constituantes, sans continuité directe avec les fibres musculaires, s'insèreot au squelette, comme Taimeau crural ou l'arcade de Fallope, il me parait incontestable que les muscles, quelque soit leur degré de contraction, ne peuvent jamais en clianger suffisamment les diamètres pour que les organes qui y passent pussent être comprimés efficacement. Mais il n'en est pas de même des ouvertures Hlipiîqiies que laissent entre elles les fibres de certaines aponévroses d'insertion, lesquelles peuvent se resseiTer, à la manière d'une boutonnière sur les deux extrémités de laquelle on exerce des tractions, quand les fibres musculaires auxquelles elles font ^ese contractent; toutefois j'ai de la peine à croire que ce resserrement puisse être porté au point de gêner la circulation dans les vaisseaux auxquels elles livrent passage. On a cependant cherché à expliquer de cotte manière comment, dans des efforts violents, la compression des veines testiculaires par les fibres qui constituent les ODvertores inguinales peut aller jusqu'à déterminer un engorgement de la glande séminale, une orchite. Si l'on admet celte action,- n'esl-il pas évident qu'rt fortiori les viscères engagés dans le trajet inguinal pourront, à leur tour, subir l'influence de ces contractions (2) ?

Quoiqu'il en soit, il faut noter qu'on ne voit jamais de \ aisseaux ou de nerfs importants traverser un muscle sans être piotégOs par une arcade ou un anneau ibreax, et que généralement dans leur trajet les organes de la circulation et de l'inoenation sont situés dans les espaces intermusculaires, plongés dans un tissu cellulaire fins ou moins abondant, et le plus souvent enveloppés par une gaine fibreuse propre.

Je n'ai rien de particulier à dire touchant les muscles courts; quant aux muscles cutanés et sous-muqueux, ils présentent cette particularité que leur insertion à la peau ou à la muqueuse qu'ils doublent se fait d'une manière si intime, qu'il est imposable de les en isoler par la dissection. Aussi dans les régions où on les rencontre alla face et en particulier aux lèvres et à la langue, l'énucléalion proprement dite des tumeurs, des cancroîdes même superficiels, est-elle impossible, et faut-il sculpter dans le tissu musculaire pour en faire l'ablation complète. Il résulte de là que l'on

(i) Voy. Région Uiaque.

' 2) Voy. Hégion des parois abdominales^ art. Trajet inguinal.

08 ANATOMiE GÉNÉRALE MÉDIGO'CHIfit'RGICALE.

n'est jamais aussi ceriaiu d'a\oir extirpé tout le niai que dans les cas de (uuieurs nées dans les régions où rélénieut morbide peut s*en\eIopper d*un tissu cellulaire formant autour de lui une enveloppe kystique et ))ermettant une dissection plus facile, une véritable énucléation.

2* De9 muscles de la vie organique, ou muscles inlérieurs. Disposition générale. — Je n'aurai que bien peu de choses ^ dire touchant cette portion du système musculaire, à cause du peu d'application pratique à la chirurgie. Destiné à concourir aux fonctions de circulation, de digestion, de respiration, de sécrétion et d'excrétion, il est disposé en couches très minces autour des canaux ou réservoirs de ces divers appareils, dans lesquels il fait cheminer ou dont il expulse le contenu tantôt brusqueoient, le plus ordinairement lentement et par des contractions dites péristaltiques.

Ses fibres sont minces, plates, d'une couleur généralement pâle, et ne s'insèrent jamais sur le sv-stème osseux ; quelques fibres de la vessie et de l'extrémité inférieure du rectum font seules exception. Elles sont généralement entrecroisées, feutrées, non parallèles, et offrent une certaine résistance, en sorte que dans quelques circon» stances où l'on est forcé d'appliquer la suture, comme dans les plaies qui intéressent l'intestin ou la vessie, elles supportent très bien les efloru de traction exercés par ksfils.

Elles sont généralement interposées entre une séreuse et une muqueuse, et subissent les influences maladives qui atteignent ces deux sortes de membranes. Ainsi, lorsque la muqueuse qu'elles recouvrent s'irrite et s'enflamme, elles participent ï cette inflammation, se contractent incessamment, et finissent, comme conséquence de cette surexcitation de leur contractilité , par s'hypertrophier et acquérir une épaisseur triple et quadruple de celle qu'elles avaient primitivement C'est ainsi que dans les entérites, les c^^tiies chroniques, les bronchites, on voit les fibres de l'intestin, de la vessie, de la tracliée, devenir rougeàtres, et prendre l'apparence de la fibre des muscles extérieurs.

Un phénomène inverse se manifeste lorsque la séreuse à laquelle elles sont adossées devient le siège d'une violente plilegmasie : leur irritabilité semble comme suspendue, anéantie; elles ne se contractent plus, semblent comme paraUsées. en sorte que les liquides et les gaz les distendent outre mesure sans qu'elles puissent les expulser. C'est ce que l'on obsene par exemple dans les |)éritonites. constamment caractérisées par un ballonnement plus ou moins considérable du ventre, et souvent par la constipation.

Leur adhérence a^ec la membrane séreuse est si intime, qu'elle ne permet pas de les en détacher. Mais il n'en est pas de même de la muqueuse, qui glisse sur elles \ Kaide d'un tissu cHIulaire assex lâclie : aussi voit-on dans les anus contre nature ks contractions des fibres musculaires inte>iinales rejeter au dehors un. deux, trois centinu^tres de la imu|ueus«\ et quelquefois une beaucoup plus grande longueur de cette membrane, qui \m\\ fonuer au dehors une tumeur que lerhirunnen est obligé de réduire ou ih^ rew^iner. Kllw sont d'ailleurs dêpounues d'enveloppes fibreuses propres qui auraient pu çiMier les bruMpirs variations auxquelles elles sont soumises par suite des clianKemetits de ra|iariiô (h^ canaux et rés*nnirs.

Sirficture et /»ni/»#iV/r>, « Wms Iw rniisck^^ wni composts dtm élément fondamental, la fibre rharutHs dont ou a xaintuient chonlîô jum|ii à co joiirà déterminer les caractères définitifs: ou > i-runuitiv ilo |^u> le> vltiu^^uts lummuns de Torga- Bisation complète, r'iii|*ll dirt^ dit Wssm cHhiUirr, iirn vaiïs^eaui et des nerfs.

DU Système musculaire. 90

La chair museulaite,. envisagée dans les muscles extérieurs sur les animaux litanls, se présente sous Tapparence de fibres d'un rouge vif, très résistantes, se resserrant et durcissant sous l'influence des attouchements soit avec le doigt, soit avec le scalpel, et offrant même, en Tabsence de tout stimulant, des contractions sac- . cadées, des frémissements, ou, pour me servir de Texpression vulgaire, des palpite^ sMii/f. Les muscles de la vie organique ne diffèrent pas sensiblement sous le rapport de la coloration, mais ils ne présentent, à beaucoup près, ni cette succession, ni celte énergie de contraction, ils se resserrent, au contraire, lentement et vermicnUireroent.

Sor le cadavre, les caractères des muscles extérieurs varient beaucoup, selon le genre de mort et la constitution du sujet; de plus, les fibres ont perdu, surtout lorsque pinâenrs heures se sont écoulées, cette résistance, cette dureté et cette contractilité qui les caractérisaient pendant la vie, propriétés sur lesquelles je vais longuement m'étendre, car elles intéressent à un haut degré le médecin. ]..es fibres des muscles iatérîears ont subi des changements analogues, plus prononcés encore peut-être, car c'est à peine si elles ont conservé un peu de cette cx)]oration qu'elles partageaient poidant la vie avec les muscles de la vie animale ; elles sont devenues jaunâtres, Uanchâtres même, et quelquefois paraissent avoir perdu leur caractère musculaire à Il simple inspection à l'œil nu.

Lorsqu'on examine un muscle, on voit qu'il est composé de plusieurs faisceaux léparés par des interstices ceiluieux assez apparents. Ces faisceaux peuvent être eux* mêmes divisés en fibres, lesquelles à leur tour sont susceptibles d'être décomposées ea fibriUes aussi fines qu'un cheveu, mais encore parfaitement appréciables à l'œil niL Or, chaque faisceau, chaque fibre, chaque fibrille est unie à celles qui l'avoiment par un tissu cellulaire réduit pour les dernières fibrilles à un véritable tissu muqueux, qui ne présente que des rudiments de l'organisation.

Il est très rare que Tinflammation s'empare de la fibre musculaire elle-même, mais fl Im arrive quelquefois d'envahir le tissu cellulaire interfibrillaire. On voit alors le nncle se gonfler, acquérir un volume triple ou quadruple; et si la suppuration ne peut être conjurée, on trouve le pus infiltré entre chaque fibrille, lesquelles finissent par se fondre et disparaître. Une bouillie sanieuso, striée de pus, dans laquelle nagent quelques débris de fibres musculaires incomplètement convertis en liqui(fe, a pris alors la place du muscle.

J'ai en dernièrement l'occasion d'observer à la cuisse un de ces phlegmons diffus nuKulaires survenu à la suite de l'extirpation d'une tumeur; "la suppuration avait envahi sans exception tous les muscles du membre qui avait acquis rapidement un vohnné triple de celtii du côté opposé. A l'autopsie nous trouvâmes un pus déjà bien faraié occupant tous les espaces interfibrillaires, et en pressant les muscles on l'en eq)riniait comme d'une éponge.

Il est quelques muscles qui paraissent plus particulièrement aptes à subir cette inflammation snppurative ; ce sont ces muscles longs du tronc dont les fibres plus fines, plus ténues, paraissent moins résistantes, je veux parler des psoas-ilîaques. Tout le monde sait , en effet, que la psoîte est , de toutes les myosites, la plus fréquente.

Les fibrilles musculaires visibles à la loupe, dont la finesse égale celle d'un cheveu, sont encore susceptibles de divisions ultérieures, ainsi que nous le verrons en parlant de leurs caractères nucroscopiques ; elles ne sont point cylindriques, mais affectent

S\\}\ \yi\\n\ui. i.fMUMi. \ii:r)ir.n (.llln^u^.l^.\l.F..

h ntMMf |iil«inifitii)Mii« v\ Ihiii ilVhr iiilrrnniipiK^s, comiiic li> croyait Ilaller, pour 4 \\\\\\ l'i •»';iMn<jiMtMHm>i , iA\vn iiiiiirlifiit isolôiiiiMU el on li^lle droilc d'une o\tK*niilé iIm tMM4tli< h rtiiiiii' I 'i>4t inpil rxplùpir |Muirqiioi los iniisclos trf*s kiogs, le coûta- \\\*% pi« i*^i>Mtp|p. piiQ«f>ili*iil iiiM* piiiwiuuri» i\v raccourcisMMiiHit considérable, tandis t|Mf lt'« MM««ili4 h niiir« iniiilrN n'iiiil (pruiio action relativement bornée.

I f |M««iDi> %\\y In llliin iMiiMitlrtlro h la libre tendineuse se fait abruplenient el sans iWtt^'^diMtMi (n<irM4ililiM lii nO iriwr la lîUrt* clianiue cunniH^nce la fibre albuminée: «i>iOi<utrui \\\w «l'iilo dr \vn diMuiOirs v\\ rrcoit un piu> ou nuiins grand nombre des

I «^^ \\\\u\ W* loiiti* dr^ Mirudues uni lou(i*s leurs fibres paralMeii. ainsi que l«s im^«« l\A In^^ «](«>« du \\\\\\% » indiH le^ hui^îcUn |H*anoiers et M»u>-niuqDeu\ |^*9riiteiii i\H\h^M^-« \\\\ %'uiivrt^M«nuonl pln\ ou moins pionouii* do leurs fibrtfS. cirroDKlaDff AkM<\^«^t^)ito «pu |viiih*i. ituiM ipio p* r^i dit dojj, do Un C(iin]inrndrf clans l«*s saiares. \ W4 «V \)^i%' lo4« \M\ A\\\ \\\\\\^ |HMU roiUiculain' â<s iv^ref. par e\«*m;»l«-. tandii ^%K' \a v^s«iv^^\\ «'(1 !v-\ idx ipt «Ml U'Ulo \K' placer dAus it^s nni>rjf^ a bbirs faraHr*W ^\^vi ,V**^* \a «j,-*x ^^'x uîviî'jiu>N jiuv pivinit-rt^ »^*n:ra:îion> nu ivn \Mil'«ifs.

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