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veîoe&pour uue artère. On a dit et répété, d'après Bichat, qu'elles luaiiquaieut de lalfoles, oa du moins qu'elles y étaient peu nombreuses ; mais il résulte des recherdiesde Blaudin, précédé en cela par Haller, qu'au contraire elles y existent en plus grand nombre que dans les veines sous-cutanées, seulement qu'elles sont plus petites et ne ferment pas complètement la lumière des vaisseaux. Il n'éuit pas nécessaire qu'elles fussent plus développées, car les contractions musculaires rétrécissant le calibre de la veine, elles restent encore bien suflGsantes pour s'oppoeer au reflux vers les capillaires.
M. Ma^aignc nie l'influence de ces contractions sur l'accélération de la circulatioD dans les veines musculaires, et déclare que l'expérience citée par fiicbat à l'appui de cette manière de voir, c'est-à-dire la plus gi*ande force du jet de sang quand le Dibdeqoe l'on saigne contracte ses muscles, prouve tout le contraire ; selon lui, les coBtractioas, en appliquant les parois veineuses, ne permettent plus au sang d'y dnrder, d'où son reflux dans les veines superficielles. M. Alalgaigue aurait raison si b contraction était permanente, mais il oublie qu'elle est intermittente, et qu'après en avoir clé expulsé le sang remplit de nouveau le système veineux musculaire, pour en être rejeté à une nouvelle contraction, ce qui établit ainsi des alternatives de resserrement et de dilatation qui ne sont pas sans analogie avec les contractions riiyduniques du cœur. C'est d'ailleurs pour la même raison que, dans l'effort et la narcbe, les veines sous-cutanées se gonflent et la circulation s'accélère.
Les vaisseaux lymphatiques du système musculaire que Olaiis Rudbeck, en 16 j2, pois Thomas fiartliolin, puis Hewson et Mascagni, avaient parfaitement décrits et représentés, avaient été complètement oubliés. M. Sappey (1) a eu le mérite, nonseolement de rappeler leurs travaux, mais de compléter leurs descriptions ; ila iajecté les lympliatiques du diaphragme, du grand pectoral et des muscles viscéraux, et a prouvé que ces organes étaient aussi riches eu lymphatiques, proportioimellemeot, qu'en vaisseaux sauguius ; seulement ils sont très difliciles à démontrer. Il a fût voir, de plus, que les lymphatiques du diaphragme décrits par Fohmann n'étaient qoe les vaisseaux séreux de la plèvre.
Les nerfs qui se distribuent au système musculaire de la vie animale émanent presque tous directement du centre nerveux encéphalo-rachidicn, tandis que ceux qui animent les muscles de la vie organique viennent eu majeure partie du système iier\eux ganglionnaire du grand sympathique ou du pneumogastrique.
Le lieu d'immersion des nerfs dans la fibre musculaire a beaucoup préoccupé les aoatomistes, et surtout les chirurgiens, qui ont cherché s'il n'existait pas une loi suivant la(|uelle ils abordaient certains muscles, ceux des membres par exemple, de Bunière à déterminer à l'avance si, dans telle opération donnée, on ne pourrait pas cfiter sûrement leur lésion. M. Lantenois (2), M. Chassaignac (3), MM. Velpeau et Malgaigne ((i), qui se sont occupés de cette question, dont l'importance, suivant moi, a été beaucoup exagérée, sont arrivés à des résultats dont la divergence prouve bien rimpossibilité d'établir une loi à ce sujet. Ce que l'on peut dire de plus général, c'est que les nerfs plongeut daus les muscles des membres supérieurs et inférieurs à
(1) Manuel d'analomie, p. 609.
(2) Thèics (Je Paris, 1826, n» 27. Essai sur l'influence de VacUon musculaire dans le développemen/ el les phénomènes des maladies chirurgicales , p. 10.
'3i Revue médicale, 1853.
(4) jMOtomie chirurgicale.
jjeu près vers leur tiers moyen. Si donc Tamputation de la cuisse est pratiquée aa tiers inférieur, les muscles du uioiguon conserveront leur contractilité volontaire, tandis que si elle a été faite au-dessus du tiers moyen, il y a tout lien de supposer qu*un bon nombre d'entre eux seront soustraits à l'empire de la volonté.
M. Yelpeau a écrit que, si la rétraction musculaire était plus considérable après les amputations au tiers inférieur qu'après celles au tiers su|)érieur, cela tenait à la perte de toute connexion, dans ce dernier cas, avec le système nerveux central; je crois, avec M. IMalgaignc, que le savant professeur a donné d'un fait parfaitement exact une explication fautive. La rétraction qui suit les amputations, et qu*on a distinguée en rétraction primitive et secondaire, n'est point, ainsi que je le démontrerai bientôt, le fait de l'action nerveuse, mais bien d'une propriété inhérente à la fibre musculaire, la contractilité^ laquelle se manifeste on dehors de toute |>anicipation du système nerveux. Il n'en est pas de mdme des contractions brusques et irrégulières qui surviennent quelquefois après les amputations, et qu'on a désignées sous le nom de spasmes du moignon; celles-là reconnaissent pour cause l'action nen'eose, et l'on comprend que la présence ou l'absence des nerfs ne soit pas sans influence sur leur manifestation.
Il est rare qu'un muscle soit ab6orl)é par un seul filet nerveux; le plus ordinairement plusieurs rameaux lui sont destinés et y pénètrent à diverses hauteurs, ce qui explique pourquoi la section d'un muscle est rarement suivie de sa paralysie, tous les filets moteurs ne pouvant être tranchés du mOme coup.
Quelquefois on voit les nerfs musculaires suivre les artères correspondantes , et les accompagner dans leur distribution; les vaisseaux et le nerf obturateur, les vaisseaux et le nerf sous-scapulaire, les vaisseaux et le nerf circonnexe nous en offrent des exemples, mais ce n'est point là la règle : le plus ordinairement, au contraire, la distribution des nerfs est indépendante de celle des vaisseaux.
Les nerfs des muscles sont mixtes, c'est-à-dire moteui*s et sensitifs, quoique, cependant, il faille convenir que, dans les opérations comme dans les vivisections, la chair musculaire ne présente, en général, qu'une sensibilité fort obtuse. Mais U semble que les filets sensitifs, disséminés dans les fibres musculaires, soient destinés non-senlement à leur communiquer la sensibilité générale, mais à les doter encore de divei-ses facultés en rapport avec les fonctions de ces .organes, h savoir: de nous faire apprécier plusieurs des propriétés de la matière inerte, la résistance et la pesanteur par exemple, d'avertir le cerveau par celte sensation indicible de brisement et de fatigue qui suit les exercices forcés, que le moment du repos est arrivé, et enfin de présider aux phénomènes de nutrition.
Quant aux nerfs des muscles de la vie organique, toujours ils accompagnent les artères sur les parois desquelles ils s'enroulent, et ne les (piittent pour pénétrer !i fibre musculaire, que lorsqu'elles sont arrivées à leurs dernières ramifica ions. AassI plusieurs anatomistes avaient-ils pensé qu'ils étaient destinés exclusivement aux parois artérielles, erreur depuis longtemps réfutée par les beaux travaux de Scarpa sur lei nerfs du cœur.
(tes nerb, comme ceux des muscles extérieurs, sont moteurs et sensitifs, mais leur sensibilité est enoore, je ne dirai pas plus obtuse, mais plus spéciale, peut-être, car on peut oooper, déditm* et brflkr le tissu des muscles intérieurs, sans que les mdades témoin lonlear : comme exemple frappant, je citerai l'utérus, dont
la '^ les aostiqiws l«« nin« «nôfiiqiies, est, dans l'immense
DU SYSTÈME MUSGULAIAE. lOâ
majorité des cas, ^ peine seotîe ; il en est de même du cœur et de l'intestin dans les ^ifisecticms. Au contraire, dans les cas pathologiques, leurs contractions sont souvent aocompagnées de douleurs excessives, témoin les coliques dans les diverses affections intestinales, et les douleurs de la parturition.
La terminaison des nerfs, dans les muscles, intéresse bien plus le physiologiste que le chirurgien. Soupçonnée par Verheyeu, dès 1710, elle n'a été parfaitement indiquée que par MM. Prévost et Dumas (1), qui démontrèrent que chaque ûlet nerveux, après avoir contourné un certain nombre de fibrilles, se replie en anse et va se continuer avec un ûlet semblable, de manière à former une arcade. Mûller, SriKcke adoptent cette manière de voir, qui paraît, en effet, la plus vraiseniblable ; iJfaDt dire, toutefois, que Treviranus la combat et pense que les nerfs s'épuisent dans la fibre musculaire de la même manière que dans les autres tissus.
Texture intime. — J*ai dit que les muscles extérieurs étaient susceptibles de se diviser en faisceaux, en Gbres et en fibrilles. C'est dans ces dernières que les anatomistes de tous les temps ont cherché la fibre élémentaire^ véritable pierre pliHosopbale, puisque de nos jours, avec des instruments d'optique si perfectionnés et tant de palienles et laborieuses recherches , on n'est pas encore arrivé à s'entendre sor ce qn'on doit appeler de ce nom. Eu effet, Skcy et Valentin pensent qu'elle est rrniséed'un canal central, Bowmann la suppose composée dedisques superposés, tandis qoe Henle et quelques autres croient que ce que la plupart des micrographes appellent fibre élémentaire est encore susceptible de divisions ultérieures, n'est, en un mot, qu'un véritable faisceau, qu'on n'est pas encore arrivé à décomposer faute d'instruments assez puissants.
Je ne crois pas utile à mon sujet de pénétrer plus avant dans ces détails d'analyse microscopique ; je me bornerai donc à dire qu'il est admis assez généralement que les muscles de la vie animale, ou muscles extérieurs, sont caractérisés par la présence d'une fibre dite élémentaire^ offrant comme caractère fondamental d'être striée en tnwen, et plissée en zigzag, ce qui lui donne une apparence comme variqueuse^ tandis que la fibre élémentaire des muscles de la vie organique est lisse, non striée entravers, plate et roide. Je renvoie ce que j'ai à dire de la fibre contractile, démontrée dans la tunique moyenne des vaisseaux et des conduits excréteurs par kôlliker, au chapitre où je traite du système vasculaire.
Il ne faudrait pas croire cependant que celte distinclion entre les deux systèmes musculaires soit elle-même h l'abri de tout reproche, et que les fibres striées en traders, ou variqueuses, ne se rencontrent que dans les muscles extérieurs ; on en trouve encore dans ceux des muscles intérieurs qui se contractent vigoureusement comme le cœur, la vessie lorsqu'elle est hypertrophiée, le rectum, etc. C'est ce qui a fait penser à M. Longet que ces stries transversales, que l'on observe sur toutes les fibres plissées en zigzag, ne sont que la trace des inflexions ducs à leur raccourcislement beaucoup plus considérable que celui des fibres non striées, et que si les fibres des muscles organiques en général ne présentent point ces stries, c'est que leur inflexion est loin d'être aussi complète (2). Henle et Raspail, de leur côté, pensent que ces stries sont dues à des fibres en spirale enroulées autour du faisceau ou fibre éléinentaire.
(1) Phénùmènes qui accompagnent la conlraclion de la fibre musculaire, Ptris, 1823.
(2) Looiet, Trailé de pkysiologk, 1. 1, fasc. m, p. il .
40(l AflATOMie GËNÉRiLK UËDim-CHIRORGlOALE.
Les cinq ligures qui siii?ent donneui, de la formaiioo, du dévriof^eiiMal et de l'aspect des fibres musculaires, une idée plus neite que ne ponrraient le faire Uratet les descripiiuns. Elleii sont extraites du Mt^moire de M. Lebert vit la fortnalk» et la structure de la flbrc niusculairc dans les diverses classes d'animaui publié dans les Annales det sciences naturelles cii juin 18A9, tome &f.
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Fig. ï. — Jtf«icl« d'un tmbryon dô poule! de huil jours. — A, A", Faisceaux mascultirti. — B,B'. Globules contcnui dani leur iolérieur. — C.C. Rlubulrs tout aiitour des riitnam radimentalrcj. — D,D'. Sub:>taace granuleuse. -^ E,E'. Insertion des fibres teudincum-
Fig. 8. — JJuscle d'un embryon de jioulet de dij: jours. — B,Q'. l'aisi'.caui musculikim m- (ourés de globules. — C,C'. Globules. — D.D", firanulcs.
Fig. S. — .Musela d'un embryon dedouit jonn. — A. Faiaeeaui musculaires. — B, GlobulH dans leur intérieur et tout autour , — C,C'. Commencement des stries trinsversalei. — D,D'. Substance granuleuse.
Fig. iO. — .Vuscle d'un enj/ryon d» dix-neuf jours.
Fig. tl. — Masckd'un poutsl '{ui vient d'èclorc.
Propriétés du li>su musculaire. — La fibre cbaiiiuc a la propriété de se roccounir, pi-opriété indépcndanie du système uerveuv, puisqu'elle s'exerce alors mêDM que depuis louglemps toute cominuiiicatiou avec les centres ncrveuic a été ioier* rompue, propriété fonda m en laie, que les eipéricnces de Hailei- avaient déjà établit sur des bases inébranlables, luiis qui, réceiniiicnt, a été mise dans tout son jour par les travaux de .Millier, de Gucnilicr et Sclioin, et plus parti culiûrcmciit encore de M- Loiigel.
Les conséquences pratiques qui découlent de cette découverte sont innoiubraUci et d'une a ppiîcai ion journalière ; aussi ne saurait-on trop y insister, d'autant mleui qu'eu creusant ce sujet, on voit qu'il est encore beaucoup de points obscurs, nul définis et qui ont besoin d'être médités et éclairés par de nouvelles eqiériences.
Parmi les causes qui ont le plus contribué à jeter sur cette question une certaine confosioo, il eu est une qui, au premier abord, peut paraître de peu d'importance, et qui a eu néanmoins une grande influence : je veux parler de la multiplicité des noms divers imposés par les physiologistes et chirurgiens à cette propriété fondamentale de la fibre musculaire. Les uns rappellent tonicité, les autres irritabilité, 00 bien encore contractilité, rétractilité, etc. , en sorte qu'en lisant ce qui a été écrit sur ce sujet on pourrait croire que les muscles sont doués d'autant de propriétés iiHiiictes, ce qui serait une erreur manifeste.
PSMT une analyse réfléchie on peut voir, en effet, que toutes ces dénominations s'iniliqiieiit à un seul et même phénomène, offrant sans doute des différences dans leiflMttiiestations, mais ne Suffisant point à motiver ces distinctions qui embarrassent ctcoidiiÎBeot à des conséquences fautives. C'est là ce que je vais essayer de démontrer; je pourrai alors marcher d'un pas mieux assuré dans les applications pratiques.
Sebn M. Longet, Je plus autorisé et le plus clair des physiologistes qui ont écrit nr cette matière, objet d'ailleurs de ses travaux spéciaux, Yirritabilité musculaire doit être définie : « cette propriété qu'a la fibre charnue de se raccourcir en oscillant et se fronçant à l'occasion de certaines excitations, soit immédiates, soit extérieures ï la fibre elle-même (1). »
D'autre part, il définit la tonicité « une tendance continuelle qu*ont les muscles ï se raecokrcir^ • et il ajoute que cette propriété, appelée par Bicbat contractilité iie iim, est en lutte incessante avec l'extensibilité (2).
La tooicilé, selon M. Longet, ne différerait donc de Tirritabilité qu'en ce qu'elle s'aeroe d'une manière incessante et continue, en 1 absence de tout excitant opprécidble, tandis que l'irritabilité, ainsi que son nom l'indique, aurait besoin, pour se minifester, d'une stimulation quelconque. N'est-il pas évident que c'est donner deux BQiDS différents à une seule et môme chose, c'est-à-dire au phénomène du raccourcissment de la fibre charnue en dehors de toute participation de la volonté ; qu'en on mol, tonicité et irritabilité ne sont que la manifestation à deux degrés différents dune seule et même propriété ?
Prenons dans les auteurs, pour mieux fixer les idées, un exemple de ce qu'ils appellent la tonicité, un autre de l'irritabilité, et comparons-les. Si, dit M. Loogct, sor un animal vivant on fait la section d'un muscle , les deux bouts de l'oi^ane se rétractent en sens opposé, et il en résulte un écartement proportionnel à la longueur des fibres : \oilà un exemple de tonicité.
Si maintenant on stimule, on irrite les même bouts du muscle, soit à l'aide d'un courant galvanique, soit avec un scalpel, on les voit palpiter et se rétracter: voilà un exemple dUrritabilité.
Quelle différence y a-t-il entre ces deux manifestations? Celle de l'intervention d'oo stimulant dans un cas, et de sa non-intervention dans l'autre; mais on ne peut nier que toutes les deux découlent de cette même propriété, le raccourcissement de la fibre. Aussi M. Malgaigne, qui avait bien senti la difficulté, repoussant les mots de contractilité de tissu et de contractilité organique employés par Bichat pour exprimer les mêmes idées, propose de les remplacer par celui de rétractilité. Pour loi, la rétractilité est cette propriété qui produit dans les muscles un raccourcissement
(1; liooget, Traité de physiologie^ t.'l, fasc. m, p. 13, (2; Ibid.
106 A^AT0M1£ GÉNÉRALE MÉDlGO-ilHlRURGICALE.
qui ii'csl nullement soumis à la volonté (1). Il n*admet donc pour la fibre musculaire que deux propriétés : la rélractilité et la contracUlité, et la différence capitale qui les sépare c'est Tintervention de la volonté (2).
Mais en établissant cette distinction, qui de prime abord parait fondée, M. Malgaigne ne remarque pas qu'il tombe lui-même dans Terreur qu'il reproche à BicliaU La contractilité, telle qu'il la comprend, ne diffère de ce qu'il appelle la rétractilité qu'en ce que dans le premier cas le raccourcissement du muscle se fait par Tintermédiairo du système ncneux, et dans le deuxième se produit avec ou sans Tinter* vention d'un stimulant Mais est-ce que M. Malgaigne ne considère pas Tintenention du système nerveux dans la contraction volontaire comme un stimulant, d'une nature toute spéciale, il est vrai, mais enfm jouant vis-à-vis de la fibre musculaire le même rôle que d'autres agents incitateurs, l'électricité par exemple? Que la contraction du muscle soit ou non volontaire, n'est-ce pas toujours le même pliénomène, c'est-à-dire la mise en action de la propriété fondamentale de la fibre musculaire, la corUractilUé? Il n'est donc pas plus fondé à 8é|>arer la rétractilité de la contractilité que ne le sont Bicbat et les physiologistes de nos jours, à \ouloir faire de la contractilité de tissu et de la contractilité organique, de la tonicité et de l'irritabilité, deux proprîétéi distinctes.
Ainsi, de quelque côté qif on envisage la question, on est toujount et invinciblement ramené à cette idée, qu*il n*existe qu'une seule propriété fondamentale inhérent à la fibre musculaire, propriété en vertu de laquelle elle se raccourcit tantôt s/xm^ tanément^ tantôt sous l'action dvs stimulants, et c'est cette propriété que j'appellerai simplement contractilitr. Cette dénomination a l'avantage de n'être point nouvelle, puisqu'elle a été employée déjà |)ar Bicliat et la plupart des physiologistes, mais je lui donnerai un sens beaucoup plus étendu qu'eux, me conformant en cela anx découvertes les plus nuKlemes ; ainsi je dé.signerai sons le non de roniractilité tptmitH née et insensible ce qu'on a appelé contractilité de tissu, tonicité, et soas celai de cantractilitê provoquée ce que d'autres nomment irrifabilifé musculaire, contrae^ tilifé organique, corUractilitê v^dwitnirf, im» réservant de discuter ensuite si la fibre charnue possède d'autres propriétés, telles que la force de tension et V extensibilité.
Il ne faudrait pas croire que ce ctiangemeni que je pro|iose dans les dénominations soit une simple affaire de nomenclature ; il emporte avec lui. ^i je ne mabuse, une nKNlificaiion dans le fond même des cIkisï-s. Il m'aidera à donner uno explication plus claire de divers phénomènes quon observe dans la pratique chirurgicale, eli relever quelques erreurs <'*chappées à des auteurs du plus srand mérite.
.réiudiorat successivement les divers modes de manifestation de la contractililé musculairi' et Kn conditions di' c<s manifvstatinux
i* ih la contrartiltt^ fiwnfan^ et i;j«^h*?A/^. — L'hisluin* de la coiitractîNté spoQtan«V :t> est à peine éKauchêt\ et cependant il me s^ra facile de démontrer combien est irrande son influence dans les qnestinns de patholoçie ei de ihérapealique chirurgicale.
La contiactilité spontan«V. ai -je dît. est la ntanifeMaïkm de cette propriété de rKOOurcissement inliêrenie à la libre charnue, en dehors de tout stimulant appré-
(1) Afmtomiê chirmr$k>à>^ 1. 1, p. 103, I'* ediiK^i.
(S) toc. di,^ p. 104,
(I) TmâM il la ptupart des aMMit, rHvyêctiîmt Je M. Maifi^.-
DU SYSTÈME MUSCULAiaE. 107
à O06 sens. Elle s'exerce d'une manière incessante et coniioue, en sorte qu'il oeit pas exact dédire qu'un muscle vivant soit jamais dans un relâchement absolu; alors même que ses deux insertions sont le plus rapprochées et que ses ûbres char- Boes paraissent le plus inactives, elles possèdent encore une tendance au raccourcistement que les attaches fixes, seules, neutralisent En effet, si ce même muscle cornplécemeat libre et isolé vient à être coupé toulement en travers, on voit ses deux boQls s*écaner d'une manière lente et continue, jusqu'à ce que des limites soient posées à cette rétraction. Voilà une proposition importante et qui touche de près au inilanent des fractures, des luxati<ms, des plaies musculaires, etc. : voyons sur qpilfes preuves elle repose.
Mchat avait déjà dit que lorsqu'on coupe un muscle vivant, les deux bouts s'écar-* teit, dors même qu'on a mis le membre dans le plus grand relâchement (1) ; si l'on Utead seulement quelques heures, et à plus forte raison un ou plusieurs jours, on peot oc»sUter que l'écartement s'est prononcé et se prononce de plus en plus jusqu'à ce que des adhérences entre les extrémités coupées ou les parties environnantes aient posé des limites à la contractilité. J'ai, de mon côté, plusieurs fois pratiqué sur les animaux des sections de muscles, et j'ai employé la méthode sous-cutanée poor me mettre à l'abri de l'inflammation ou du contact de l'air, et prévenir cette objection que l'écartement constaté ultérieurement aurait pu être attribué à cette rétraccioo dite inflammatoire ou secondaire. Or, dans les cas même où je n'avais auCaté aucune réaction, j'ai toujours pu apprécier avec le doigt à travers la peau iiticte un degré d'écartement d'autant plus considérable qu'on s'éloignait davantage da moment de l'opération, et il s'augmentait ainsi jusqu'à ce que la cicatrisation comniençàt à s'opérer, c'est-à-dire vers le huitième jour environ. Si alors je détruisais les adhérences cicatricielles, la rétraction commençait de nouveau à se manifaler et d'une manière tout aussi prononcée.
Gei expérimentations, confirmées par les remarques de Boyer (2), paraissent en oppositkm avec celles de Valentin (3) et de M. iMalgaigne, et j'avoue que je ne puis encore m'expliquer la cause de ces dissidences ; il faut évidemment que nous n'ayons pis agi dans les mêmes conditions.
C'est 8008 l'influence de cette contractilité spontanée, Içnte, incessante et continue, qu'on voit les muscles qui entourent un os fracturé pmduiro ce déplacement qui, duqoe jour, s'augmente insensiblement, si l'on ne parvient à s'y opposer soit par la réduction exacte des extrémités fragmentaires qui, en s'arc-boutant, maintiennent les attaches musculaires à leur distance respective, soit par des bandanges à extension cootinoe, quand la fracture est très oblique et qu'on ne peut parvenir à engrener les fragments. Et encore faut-il bien se rappeler que, dans ce dernier cas, jamais on n'obtient de guérison sans un raccourcissement plus ou moins considérable, la contractilité spontanée ayant toujours le temps de s'exercer d'une manière insensible, mâs victorieuse de tous les obstacles, jusqu'à ce que le cal devienne assez solide pour s*o|)po9er à son tour et plus efficacement à son action.
Ce que je viens d'établir suffirait, en l'absence de l'expérience clinique, pour porter an jugement sur le traitement des fractures par la seule position demi-fléchie
(1] Bichat, Analomie générale, t. II, p. 258.
(2) Traité des maladies chirurgicales : Des plaies en général.
(3) BeOierckes critiqués siêr la chirurgie moderne.
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I 4i »i4 h^ittf i I I 41 ff«if/ ifjifi iii<'ffi<-, 4U #K'h<if r)'- fju praiK|ije. un asscrz grand H'ttiihê» «l( ^11 hiM .: «f( f iii^ei |Mf 11 )fl.iM Mj< liri*'' ift U |^mii'iri Hf-mi-flécliît*, et jedob Mfiilf.M«.i i|ii< Il i/0ii|i,ii M /!/ iitiQM fk'jfloMlili' fjiif |««»ssfhU?. Jf' nVn avais iiaslinit fl mImim) irHlni lu I uMiff , 1 1 |i«Mit inV-<tiiiii'i j'.'i^iitft i''ii'' riifidiiit à tenter quelques expékUun» ijifi III fiitih iii Ifiiii'iiii'Ml /'lir.inl('' ; «injoiinriiui je ne ccHiserve plus aucun iImhIi II ili' iiiiiliKi luit iMl'iiihri qui iiiii v\v ilonnécM |HHii* faire repousser un nHMtedc linHiMiiiil rtiiimi iiiiiiii% quiiiiil llll rniiplole .seul, iiiicuiie ne nie |)arait plus profire Il iiiiMliii-i lii iiiiHii iiiiii qiiit irlte qui* ji« \ienN <ri'\posor. Kant-il donc rejeter d*iin€ iiHiili ii> Hlutiitih» lit piiiiiioiMlrtiiH II* iiailiMiit'iil de Iniiles les frnctur4*s? > on, sans dHMli im illr |i|iHi diiii'i iiM tailla m\\ iMir lies iiliie» mais eoinnic auxiliaire et à la nmilliliin dt> Mt> piU iiMiqMei \\\\ elle seule
M-«»«.» Ii-i pliii 1 lit h(\\ri« de* iuum lev. dans les ruptiiivs de lenduii>. c>sl eiKure \\\W \\^\\\\'\\\\\\w ipoiU.MiOe qui. |Mi mmi .«ition lonlinue. ilélerinine lec r<àr^taK9i \U*»M »r «HsMiipKv Muu»» MMMp!\'uuMU Aiu'uu de « i -^ apfurtiK ^i in;^»fUKWi niv^nr^j |^*\ U>t \ (*>>«>> v,t.o« «i.- Ksav«U% »*iv\|;u'v Hruu'Uv HK«WvC£*.* ^H»'.i-:i'i« .1 »l"i iuas«:b!
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DU SYSTÈME MUSCULAIRE. i09
en ji^;e Cependant d'après les raccourcissements énormes qu'on oKsene dans certaines fractures obliques du fémur, on est porté à penser qu elle peut être poussée brt bûi, et diminuer de moitié au moins la longueur du muscle, et cela sans sortir ée l'état pbysiok^ique. On trouvera dans le mémoire de-i^lM. Prévost et Dumas ^Bek|iies expériences qui se rattachent à ce sujet et qui confirment ces données ipproximatiTes (1).
Sa puissance, contrairement à ce qu'a avancé M. Malgaigne d'après ses expériences sur la contraciilité (2), me parait considérable, mais la rétraction du tissu ÔMN/u/afre, ou de cicatrice, parvient cependant à la neutraliser. C'est ce qui explique pourquoi Fécartemcnt si considérable observé dans les premiers jours qui suivent ks plaies en travers des muscles, diminue et disparaît insensiblement lorsque la plaie ■arche vers la cicatrisation. Ici, la rétractijité des inodules^ loin d'être nuisible, devient d'une utilité iuci)ntestable.
Le système nerveux ne parait avoir sur cette contractilité spontanée de la fibre chamoe qu'une influence indirecte et lointaine. Bicliat rapporte (3) qu'ayant coupé Murim chien tous les nerfs qui se rendaient à un membre, il trouva dix jours après lesnrascks immobiles et paralysés; néanmoins après leur section il se produisit un écartement aussi sensible que du coté sain : d'où il conclut que dans les membres paralysés la contractilité n'est jamais totalement détruite. Cette expérience est évideiiunent incomplète, ainsi que je le dirai bientôt; elle a induit en erreur l'illustre physiologiste, et s'il s'est empressé d'en adopter sans plus de contrôle les résultats, c'est qu'ils cadraient très bien avec sa doctrine de la contractilité de tissu.
A. Bérard et M. J. Cloquet assurent en effet que chez les paraplégiques les fractires des membres inférieurs ne sont accompagnées d'aucun déplacement (4), ce qui semble déjà infirmer l'opinion trop exclusive de Bichat ; mais, de mon côté, ayant eu l'occasion de pratiquer des incisions profondes sur la jambe d'un malade paraplégique depuis plusieurs années, il -me fui impossible de saisir, soit pendant, lailkmgtemps après ro|)ératiou, quelque chose qui annonçât que les fibres musculaires divisées jouissaient encore d'une contractilité même obscure; leur cicatrisation ae fit attendre plus de six semaines.
Gomment donc concilier ces résultats en apparence contradictoires? D'une maaière bien simple. Bicliat, dans ses expériences, avait essayé la fibre charnue dix jùwn seulement après la section des nerfs : or, c'est beaucoup trop tôt, et les expériences de M. Longet ont prouvé que la contractilité électro-magnétique, ainsi que je le dirai plus loin, ne commence à s'éteindre que six semaines après la section des •eds sensiiifs et moteurs, et il csiprésuniable que c'est à la même époque que disparait progressivement la contractilité spontanée. Si je dis présumable, c'est que l'on l'a ï ce sujet que des données incomplètes ; ce que l'on sait seulement de positif, c'est qu'à cette époque, si elle n'est pas encore totalement anéantie, elle a au moins ét^ beaucoup perdu de son énergie.
(Ihez le paraplégique que j'ai observé, comme chez ceux de A. Bérard et de M. J. Cloquet, au contraire, la lésion daUit de loin, et les muscles avaient eu le
(t) Préfott et Damas, Mémoire sur les phénomènes qui accompagnent la conlraclion de la I fbre musculaire. Paris, 1 823.
I (2) Loc.eit., p. 109.
(3) AnaUmie générale, t. H, p. 259, édit. de 1812.
(4) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, art. Fractube.
iiO ANATOMIE GÉNÉRALE MÉDIGO-CHIRUBGICALE.
temps de perdre cette intégrité de nutrition régie par la force nerveuse. Or c'est b précisément la raison de cette disparition de la contractilité dans la fibre musculaire; il faut que les muscles soient encore suffisamment vivants pour que cette propriété puisse s*y manifester, elle s*éteint dès que leur nutrition s'altère. Si intervention do système nerveux est indispensable à la conservation des propriétés vitales des nmçles, c'est donc d'une manière indirecte, cl il importe, lorsqu'on veut s'assuro' de l'état de la contractilité, de s'enquérir d'abord de l'époque à laquelle est survenue h paralysie ; encore cela ne suffit-il pas toujours, et il faut noter avec beaucoup de soin ses causes, sa durée, etc. , sans quoi l'on s'exposerait à commettre de graves erreun Prenons un exemple.
A la face, on sait que dans les hémiplégies les traits sont à peine déviés pendant le repos absolu, tandis qu'au momdrc mouvement la difformité s'exagère, ce qve l'on a attribué à la persistance de la tonicité ou contractilité spontanée dans les nuvclés, quoique paralysés parla lésion de la septième paire. Ce fait est exact, mai$b conclusion qu'en ont tirée Bichat et M. Malgaigne, h savoir que la propriété de nccourcissement de la fibre charnue ne s'éteignait pas complètement dans les membm paralysés, est encore erronée. Les muscles de la face, en eOet, se trouvent dans des conditions toutes spéciales, leur nutrition est confiée à des nerfs différents de œai auxquels est dévolu le mouvement, en sorte que la paralysie de ces derniers n'empêche pas la fibre charnue de continuer à sentir et à se nourrir, et il est démontré aujourd'hui que cette dernière condition suffit pour entretenir la contractilité pendant un temps indéfini.
En résumé, la contractilité spontanée ne s'éteint dans les muscles que lorsque la fibre charnue a pour ainsi dire cessé de ])articiper à la vie commune, résultat qui ne se produit que six semaines environ après la cessation de fonctions, non des nerb moteurs, mais des nerfs sensitifs, sous l' influence immédiate desquels est placée toute nutrition régulière. Le système nerveux n'a donc sur la contractilité spontanée qu'une influence éloignée et indirecte.
I>a contractilité s|)ontanée s'exerce pendant le sommeil , et alors même que tonte contractilité provoquée est suspendue, ainsi que le j)rouve la déviation lente et sontenue que subissent alors les membres atteints d'une paralysie partielle. J'ai eu l'occasion de vérifier ce fait chez un malade auquel une balle avait coupé dix mois auparavant le nerf scialique poplité externe au niveau de la tête du péroné : les mnsdei jumeaux et soléaire, fléchisseurs des orteils et jambier jwstérieur, qui avaient consené leurs nerfs intacts et dont la nutrition n'avait |K)int souffert, entraînaient pendant le sommeil le pied dans l'extension et l'adduction d'une manière qui semblait au malade beaucoup plus prononcée que pendant la veille, quoique alors la contraction volontaire vînt s'ajouter à la contractilité spontanée; je crus devoir attribuer ce résultat à ce que dans le lit son pied n'était plus soutenu par la chaussure.
C'est encore à celte contractilité s|X)nlauée qu'est due l'attitude semi-fléchie des membres pendant le sommeil, les fléchisseurs l'emportant par leur nombre et leurs insertions plus favorables sur les extenseurs. La conséquence à tirer de ces faits, c'es^ que les appareils destinés à corriger les déviations doivent rester appliqués aussi bien pendant le sommeil que pendant la veille.
Quelle est l'influence des agents ancsthésiques sur celte contractilité spontanée? C'est là une question qui n'a même pas encore été soulevée. Lorsqu'on pratique une amputation sur un individu plongé par l'éther ou le chloroforme dans une résolotioa
DU STSTËME MUSCULAIRE. 111
ami complète qoc possible, on observe que les muscles se contractent encore au Boment où on les tranche, quoique d*une manière beaucoup moins sensible que dans les cas où l'on n'a point fait usage de cet agent; on remarque de plus, qu'après la lectioD ils pendent au dehors de la plaie et ont bien moins de tendance à se racooiffdr. Ce n'est que le lendemain, quelquefois même beaucoup plus tard, qu'ils reooofrent leur contractilité, et encore observe-t-on que cette dernière est toujours m pen affaiblie, ce qui, par parenthèse, rend moins redoutables les phénomènes de contraction exagérée qu'on observe si souvent après les opérations. Est-ce en agis- »Dt sur la contractilité spontanée ou sur la contractilité provoquée que le chloroforme prodoit cet heureux résultat? On verra bientôt que c'est surtout sur la contractilité provoquée et par l'intermédiaire du système nerveux, mais cependant son influence MET la contractilité spontanée ne saurait être contestée, au moins dans les premiers jours qui suivent l'opération, influence indirecte et qui ne peut arriver à la fibre mosculaire que par l'intermédiaire de la circulation.
On sait que le sang artériel qui s'écoule pendant les inhalations chloroformiques est tximé eu noir, et qu'il prend la teinte du sang veineux ; mais on a constaté de plus qn'il exhale l'odeur du chloroforme, et sa présence y a été reconnue par les analyses chimiques de M. Duroy (1), en sorte que la fibre charnue, pendant un temps plus on mon» long, se trouve soumise à une sorte d'intoxication directe qui n'est certainement pas sans influence sur elle et doit paralyser, plus ou moins complètement, M propriétés vitales. Telle est probablement la raison pour laquelle les plaies des amputés qui ont inspiré du chloroforme, paraissent pendant quelques jours comme frappées d'une stupéfaction locale, et, pour réveiller cette torpeur, quelques chirurgieas, M. Jobert entre autres, ont l'habitude d'arroser les linges à pansement d'eaude-vie camphrée ; tout le monde sait d'ailleurs que la réaction inflammatoire est beaucoup moins prononcée après les opérations pendant lesquelles les malades ont inspiré du chloroforme.
Depuis longtemps les chirurgiens ont remarqué qu'après les amputations faites par la méthode circulaire, lorsque la réunion par première intention a échoué, le cône creux au sommet duquel l'os se trouvait primitivement placé tend à s'effacer insensiblement, et que même, pour peu que la plaie tarde à se cicatriser, il s'en prodoit un second en sens inverse du premier, dont l'extrémité osseuse forme alors le sommet et les parties molles la base. C'est à ce phénomène, attribué à juste titre à ce que l'on a appelé la tonicité, ou rétractilité de la fibre charnue, qu'on a donné le nom de rétraction, et pour distinguer celle qui a lieu immédiatement ou quelques jours après l'amputation de celle qui se manifeste longtemps après, on a créé les dénominations de t*é traction primitive et de rétraction secondaire.
Déjà nous connaissons la rétraction primitive, que nous avons vu n'être autre chose que la contractilité spontanée et insensible ; reste à rechercher si la rétraction Mcondaire est d'origine différente, comme on le dit généralement, ou si, comme la rétraction primitive, elle doit être rapportée à la même cause. Cette question soulève on des points les plus importants de la thérapeutique chirurgicale, et je la discuterai afec d'autant plus de soin, que la solution que je vais lui donner est en opposition avec l'opinion généralement adoptée.
(1) laiton médicale^ numéro du 18 avril 1854.
112 ANAT0M1E GÉNfCRALE MÊDICO ClIlRLRGir.U.F..
(Vost à Louis que sont dues ]es premières recherches sur ce sujel (1). Dans trois mémoires successifs insérés parmi ceux de TAcadémie de chirurgie, après avoir éludié les causes de cette rétraction dans le moignon des amputés, il cherche les moyens d'y remédier. Selon lui, les muscles seuls sont la cause de la rétraction des chairs et'de la saillie consécutive de Tos, mais tous n'y prennent pas une part ^ale ; les ploi superficiels, qui sont aussi les plus longs, se rétractent bien plus que les profonds, dont les fibres ont une longueur bien moindre, et s'insèrent directement sur l'os. De cette vérité physiologique incontestable, il tire cette conséquence qu'il faut laisser aux diverses couches musculaires une longueur proportionnelle au degré de rétraction dont elles sont douées, c'est-à-dire couper les muscles superficiels plus bas que les profonds, et les profonds plus bas que l'os, de manière que ce dernier se trouve après Tamputation former le sommet d'un cône creux, dont la base est aux tissu cutanés. Louis |)ensait qu'on devait conserver par cette méthode une longueur de muscles bien suffisante pour satisfaire à toute rétraction ultérieure.
Or c'est là une erreur manifeste que Pouteaù (2) n'eut pas de peine à relever ; fl chercha à démontrer que si la cicatrisation était rapide, l'os restait caché dans les chairs, quelle que fut d'ailleurs la méthode opératoire suivie, les muscles eussent-ik tous été coupés au niveau de l'os, tandis que si elle se faisait attendre, sr surtout elle était précédée par la suppuration, eût- on conservé une longueur de muscles aassi considérable que le recommandait l'illustre secrétaire de l'Académie de chirurgie, une rétraction d'un genre tout particulier succédait à celle observée d'abord, rétraction à laquelle le premier il donna le nom de secondaire.
Cette rétraction secondaire, Pouteau l'attribuait encore à la rétractilité musculaire, mais consécutive à la fonte purulente du tissu cellulaire in ter musculaire, et il appuyait son opinion sur un fait auquel il attacha une imjiortance exagérée. Ayant eu l'occasion de disséquer un moignon avec saillie de l'os, il trouva que le pus a\ait envahi et détruit les couches de tissu cellulo-adipnix répandu entre les divers muscles qui étaient repliés en S; d'où il conclut que leur rétraction reconnaissait pour cause la fonte purulente du tissu cellulaire qui, en les isolant, les laissait ainsi livrés à toute la puissance de leur rétractilité.
Cette manière de voir ne fut pas toutefois immédiatement adoptée, quoiqu'elle parût avoir pour elle l'appui d'une démonstration directe, et que de plus elle arguât de faits que la théorie de Louis ne pouvait expliquer. C'est qu'il eût fallu, en effet, en bonne logique, démontrer que ce fait n'était pas exceptionnel ou susceptible d'une autre interprétation, et personne n'avait tenté de le faire; aussi Delpech fut-il obligé, pour rendre cette théorie acceptable, de la reprendre, de la commenter et de l'aiv puyer sur de nouvelles observations.
Aujourd'hui, grâce à M, Malgaigue, qui se l'est on peut dire appropriée par les développements qu'il lui a donnés , elle règne sans contestations dans la science, mais avec cette modification importante qu'il n'est pas besoin pour que la rétraction
(1) Mémoire sur la saillie de Vos après l'amputation des membreSy etc., par M. Louis. — Académie de chirurgie^ t. II des Mémoires^ p. 268. — Mémoire sur l'amputation des grandes extrémités, même volume, p 355. — Nouvelles observations sur la rétraction des mfuc/ef après l'amputation de la cuisse et les moyens d*y remédier {Mémoires de V Académie de cAirurgie^ t. IV, p. 40).
(2) Pouteau, OEuvres posthumes, t. Il, p. 416 et suiv. — Mémoire sur les dangers de la compression circulaire après les amputations et sur les causes de la saillie de Vos après Vampu^ lotion été la cuisse.
DO SVSTisME MUSCULMRC. 113
tt produise, que les muscles soient disséqués et isolés par le pus, et qu*il suffit pour h détenniiier de rinflainroation de la fibre muscnlaire, avec ou sans suppuration to tissa cdlolaire environnant Cette modification était en effet rendue indispensable pur k*s progrès de ranatoiuie pathologique, qui ne cessait de démontrer que, dans les fractures obliques et impossibles à contenir, cette rétraction s'exerçait sans que f ailleurs il fût possible de rencontrer la moindre trace de pus entre les muscles. EiamiDOQS jusqu'à quel point est fondée cette théorie de la rétraction secondaire éu inflammatoire.
En 18&1, ayant eu Toccasion de disséquer un moignon d'amputé de la cuisse qui aiait succombé trois mois et demi après l'amputation, avec une saillie considérable éel'os, je trouvai le tissu cellulaire intermusculaire, et les fibres charnues qui contfimaienl la base du moignon sans trace de suppuration, et, ce qui me surprit bien énaotage, c'est que les muscles, eux-mêmes, parfaitement sains, loin de présenter delà rougeur ou de l'induration, étaient plutôt décolorés, quoiqu'ils eussent subi un nccourcissement considérable. Je trouve dans mes notes beaucoup d'autres détails encore, mais je les passe sous silence comme ne se rapportant qu'indirectement à la qseitm».,
J*ètaiiiiors tellement imbu des idées régnantes, que c'est à peine si ce fait me frappa autrement que comme une exception. Plus tard, en 18à5, étant prosecteur H'École de médecine, j'eus de nouveau l'occasion d'examiner le moignon d'un cadavre, dans des conditions analc^ues à celles que je viens de rappeler, avec cette diflérence, cependant, que l'amputation semblait remonter à une date plus ancienne; jeilis semblait j car je ne pus obtenir de renseignements précis à ce sujet. Les muscles i^akot conservé leur couleur normale, mais ils ne présentaient pas la moindre iltération pathologique, seulement ils étaient un peu atrophiés; le tissu cellulaire qui les unissait paraissait parfaitement sain. Le fémur, qui avait été scié à sa partie Doyeane, était irrégulier à son extrémité, rugueux et vascularisé, ce qui semblait iDdkpia' qu'à une certaine époque il s'était enflammé, et qu'une portion en avait même été éliminée. Une cicatrice fine recouvrait son extrémité, qui faisait au-<lessus des puties molles une saillie considérable, en un mot, le cône renversé était complet. Cette absence de phénomènes inflammatoires, non-seulement dans les muscles, mab aussi dans les autres tissus, commença à me faire douter de la théorie de la rétraction par inflammation. Analysant alors avec plus de soin le fait de Pouteau, je se tardai pas à m'apercevoir qu'on lui avait donné une interprétation autre que celle ((s'il comporte. Comment concevoir, en effet, que ces muscles, qui étaient repliés es ^V, et que la suppuration avait isolés, aient pu être cause de la rétraction ? Leur ^
pfiseoient, au contraire, n'indique- t-il pas clairement qu'ils n'avaient fait que subir cède rétraction dont la cause était ailleurs, car les muscles rétractes ne sont pas plissés. n me parait donc hors de doute qu'ici la rétraction était due h la formatfon de ce /(«M inodulaire ou de cicatrice, dont les propriétés ont été si bien mises en lumière parDelpech, et qu'on rencontre toujours dans les trajets fisluleux, ou dans les parois des foyers en suppuration. Mais c'est là, on le comprend, un phénomène tout à fait distinct de ce qu'on observe chez la plupart des amputés dont les moignons subissent la rétraction dite secondaire ; le fait de Pouteau doit donc être considéré comme eiceptionnel et ne se ratuchant qu'indirectement à la question en litige.
Remarquons d'ailleurs, en passant, que la rétraction, lorsqu'elle est due au tissu cicatriciel, ne s'exerce pas seulement suivant l'axe du membre, mais, au contraire,
il/l ANATOMIH OÉNÊRALl^ MÉDlCO-CHlBURGlCiLLE.
dans tous les sciis, «ii Korte ((u'elle fronce les tissus qui composent le moiguon, les rapproche du centre, et souvent même concourt à recouvrir Tos. C'est ce que j'observe en ce moment sur nn amputé de la cuisse : une inflammation sourde s'étani emparée du fémur, un mois en\iron après l'opération , alors que la cicatrice dei INirties molles était fort avancée, il se forma autour de Tos une suppuration abondante qui remonta jus(iu'à 5 ou 6 centimètrc^s au-dessus de son extrémité iiiférieurt et prit issue dans (li\ erses directions. A ces abcès ont succédé des trajets fistuleux, et, (|n()i(pie cet étal de chos(*s dure depuis plus de six mois, le moignon n'a point de tendance ù devenir a)nique, ]>arce que la cicatiice de l'extrémité était achevée prcsipie en totalité au moment où commençait Tostéo-périostite. Cette cicatrice eit fnmcée, et toutes les |)arties molles semblent s'être groupées autour de 1*06 placé m centre d'une dépi*essioii à plis radiés.
Au contraire, lorsque la rétraction est l'eiïet de l'action musculaire, les parties molles sont attirées vers la racine du membre, et alors l'os se découvre.
Mais d'ailleurs ce n'i*st |>as seulement dans les moignons d'amputés qu'on obserre cette rétraction secondaire ; on la rencontre encore, et à un degré au moins anui prononcé, dans les cas de fractures sans plaie ou de ruptures musculaires, et là il n'est plus |M>ssible d'invoquer la rétractilité du tissu inodulaii'e ou cicatriciel Voyons si ce que l'on observe alors s*accorde mieux avec la théorie de la rétraction inflammatoire.
GiKimann (de Philadelphie) et >l. Malgaigne rapportent qu'ayant disséqué plusieurs fractures avec chevauchement, ils ont trouvé les muscles iniiltrés d'une lymphe plastique déjà convertie en un tissu comme fibreux. Faisons remarquer d'abord, avec M. >lalgaiicne ]ui-ménH\ que cet é|)anchement de lymplie, qui d'ailleurs aurait plulâC nui à la n'Mraction qu*il ne l'aurait favorisée, n'avait lieu que dans les tissus les plus np|>n)cl)és de la solution de continuité, c't^st-à-dire dans une très petite étendue, d que i^rtiHU ailleurs la tibn' musculaire avait consigné l'aspect ordinaire. Comment d<*$ lors admettre que la rétraction ait pu se produire sous Tinfluence de l'inllanH mation restreinte de ces extrémités des muscles!
Mais j'ai eu. de mon coté, |)endant mon >éjour dans les hôpitaux, roccaskin, qm n'e^l |>as rart'. de disséquer des fractures datant de quelques semaines seulement, et accl4nl>a^lHH^ d'un ^accourcis^emeut considérable; or je u*aî jamais trouvé œtti indammaiiim annom>v dos tibrt*s chamue>; seulement les couche» musculaim ^oîsine> du knor de la fracture étaient intîlirves de sang onde lymphe plastique Y a-t-îl là h*> élénk'ni» do ce qu'on a voulu nommer la rétraction inflammatoire?
Kl. d'ailItHirs. m^ saii-<Hi pas combien la tibrv mibculaire est rèfractaire à TinflaauathMU à (V )^>int qiK' dan> les muMrle» des membn» elle y es>t presque incoonoe, et qih* lu (Hl on 1*\^Km^o elle ne <e |Hv?«Hite nullement a%ec ces symptômes de rétn^ tion Uhiio h ^vutmuo M^uiks dans les moioKMis d'amputé^ ou dans le» -ancîeBMi fractuix^s*
Je |H)i> «^M):« r\>u:iumi umie Ci^ao dt!<ifii6ion. conclure qur ia rH/acimi dite secxHiiUiTv qu *Hï tix-^ ;\^- ^îiiix ^s. llK^i^lHx:>. **iu> k-* irKiurx^ tt «iaii> ies' pKaws des mu!i«*k^« n>rt x\\i< u. i i iuiUimr^iK^ jt j itor cîuruue. t: * j ^itacroction éë lissu cellulaiiv mttNuiUH:uuiu\- ;\i: U >i::.itvjij:*:^ . c: * u rv:r*;:ijii^ an iKêU mdulaire ou cicaHK»e^. u c* iiV>î «Uas *>i> ^ax uv.î a fajî t\««j<.- «>fe
Louis, qui mtéutom avev rauM ^u um MMan *>^Vi Jr :w.:.-»«k«, nuis qn H» rkèMMcaiK à 11 \>MMractK« MMmnùuK :rwv«^^ eue, c*c«-
DU SYSTÈME MUSCULAIRE. lio
à-dire k cette contraction qui s*eicrcc par intervalles et sous Tinfluence du système Berreux, est encore plus loin de la vérité.
Elle u*est« bien évidemment, que la manifestation de cette propriété de raccourcissement inhérente à la fibre musculaire, qui s*exerce en dehors de tout état pathologique et sans Tintervention. d*aucun stimulant, et que j'ai nommée contractilité ipcmtanée. D'où il résulte que la distinction, étabUe parles auteurs, entre la rétraction primitive et la rétraction secondaire est fautive; que la rétraction secondaire est de néme nature que la primitive, dont elle n'est que la continuation ; que, par consé- ^eot, cette dénomination , qui consacre une erreur, doit être abandonnée pour ■'admettre qu'une seule variété de rétraction, due à la contractilité spontanée de la libre musculaire.
Après avoir démontré qu'un muscle, séparé de ses attaches fixes et livré à lui- Bême. se raccourcit d'une manière lente et presque indéfinie, jusqu'à ce que de Doofelles insertions ou im obstacle mécanique viennent s'opposer à cette rétraction, je vais essayer d'appliquer cette loi physiologique à l'explication des phénomènes qu'on observe après les amputations, les fractures compliquées et les lésions des muscles, iprèi une amputation, lorsque la cicatrisation par première intention a échoué, et que la suppuration s'est emparée de la surface traumatique, les muscles superficids, libres de toute attache au squelette, ne peuvent plus opposer de résistance i la coaU^K^tilité spontanée ; aussi voit-on insensiblement, et tous les jours, la totalité dB moignon remonter jusqu'à ce que l'os, placé primitivement au centre du cône creux qu'on lui avait ménagé, devienne le sommet d'un cône en sens inverse. Toutes les parties inoUes qui adhèrent aux muscles, c'est-à-dire la peau, les aponévroses, b vaisseaux, suivent le mouvement, et si la rétraction est un peu plus marquée dans le deuxième temps que dans le premier, ce qui n'est pas pour moi complètement démontré, c'est que le chirurgien a dû abandonner, sitôt la suppuration établie, tous les moyens agglutinatifs ou autres qui contre-balançaient plus ou moins efficacement l'action de la contractilité insensible.
Dans les fractures obliques, avec chevauchement, le raccourcissement incessant et cootinu reçoit encore la même explication. Les muscles, il est vrai, ne sont pas dififiés, mais, par suite de la brisure du levier qui maintenait leurs attaches à des distances fixes, ils se trouvent livrés sans contrepoids à la toute-puissance de la contractilité spontanée qui solUcite sans cesse le rapprochement de leurs deux points extrêmes et ne s'arrête que devant les obstacles que lui op[K)se l'art ou la nature , c'est-à-dire devant l'extension continue ou la consolidation qui replace les attaches BBScolaires dans les conditions premières.
De même, dans les plaies en travers des muscles, nous avons vu la contractiUté De s'arrêter qu'au moment où la cicatrice commençait à fixer de nouveau les exti^é- Biités divisées.
Chose remarquable, dans aucun de ces cas le muscle n'est altéré dans sa structure : aussi conserve-t-il toutes ses propriétés, circonstance qui suffirait, à elle seule, pour diléreDcier la rétraction proprement dite de cette rétraction inflammatoire observée dans d^autres tissus, et qui reste encore à démontrer dans les muscles.
De tout ce qui précède découlent des conséquences du plus haut intérêt £n effet, cette rétraction n'étant ni causée ni entretenue par un état inflammatoire, ne doit pas êu-e combattue par les autiphlogistiques, ainsi qu'on l'a proposé théoriquement, mab bien par des moyens mécaniques, et la meilleure manière d'y remédier serait
110 ANATOMlt CftNfenAÎE llfiniCO-CniRURCICALE.
de |)ouvoir après les amputations fixer les muscles divisés, ou dans les fractures main' tenir artificiellement à distance respective leurs attaches, au rapprochement desquelles ne peut plus s'opposer l'os dont la continuité est interrompue.
Mais apW'S les amputations, il est presque impossible d'agir sur les muscles, ils échappent à tous les moyens de rapprochement, tels que les agglutinatifs, les sutures, les bandages, la position, dont l'efficacité sur les plaies qui n'aiïectent que la peau est incontestable. Toutefois, le bandage roulé, que Louis appliquait depuis la racine do moignon jusqu'à quelques centimètres de son extrémité, ne me parait pas sans efficacité et ne mérite pas tous les reproches que lui ont adressés les chirurgiens ses rivaux et en particulier Peuteau (1). Je l'ai vu employer souvent par M. Velpeau, je m'en sers toujours, et il m'a semblé que convenablement appliqué et renouvelé lorsqu'il se desserre, il faisait l'office d'un aide embrassant le moignon à pleines mains et ramassant les chairs. Dans le cas même oii l'on ne voudrait pas en théorie lai accorder cet usage, il n'en est pas moins démontré par la pratique qu'il soutient et maintient les masses musculaires, dont il neutralise une partie de la tendance à la contraction insensible.
Néanmoins, si les adhérences tardent à se faire, la contractilité se joue de ce moyen comme des autres ; aussi la conduite du chirurgien doit-elle tendre sans cesse vers ce but, de déterminer au plus vite la cicatrisation entre les deux parois opposées dn moignon; dût-on n'obtenir d'adhérence que dans quelques points de son étendue, c'est là déjà un obstacle beaucoup plus efficace que tous les moyens mécaniques dont nous disposons.
Convaincu de la vérité de cette remarque, je ne cherche plus maintenant à obtenir la réunion immédiate daus toute l'étendue de moignon, parce qu'elle échoue à peu prés constamment dans nos hôpitaux ; je me contente de n'^unir la plaie très exactement dans ses deux tiers supérieurs et au moyen d'une mèche de charpie qui v» jusqu'au centre du foyer, je maintiens ouvert son tiers inférieur |)ar lequel s'écou— lent les liquides sanieux et la suppuration. Dès le troisième jour, les adhérences obtenues sont déjà assez solides |)our résister à la contractilité musculaire soit spontanée, soit même volontaire, et, de plus, je n*ai point à redouter ces phlegmons de la totalité du moignon, ces rétentions du pus, si fréquentes lorsqu'on tient absolument à panser la plaie par occlusion, rétentions purulentt^s qui rompent ou obligent à rompre toutes les adhérences, et livrent alors le sxstème musculaire sans défense à toute la puissance de la contractilité.
Dans les fractures, c'est à l'aide de l'extension continue que l'on a cherché à triompher de la contractilité s|)onianée : mais les ap|)areiJs à l'aide desquels on espère l'obtenir ont un gra\e inconvénient, celui de solliciter la contractilité provoquée on irritabilité musculaire, dont faction, s'ajoutant à celle de la contractilité spontanée, détermine habituellement des accidents qui obligent à cesser l'extension, ou an moins la rendent inutile. Avec les ap|>areils inamovibles, ainsi que Ta démontré depuis longtemps déjà M. Velpeau, on évite la plupart de ces inconvénients ; toute la diCBculte est d'en obtenir la prompte dessiccation afin de saisir le memlire dans l'extension permanente. Or, avec la dexirine, cela est déjà possible par la raison que vingtquatre heures sufliseot, et mena* moins, pour la solidification de l'appareil. Mais le ■QjM pir eicdteiice, c'est l'appareil plâtré de >ni. Mathiessen et Vanloo, et mieux
DU SYSTJ^iiE MUSCULAIRE. il7
eocore l'apiMreil en stuc que j'ai déciil dans un mémoire lu à la Société de chirurgie, et dont la dessiccation est, pour ainsi dire, uisUntanée (1). On peut alors supprimer Textension avant qu'elle ne se soit relâchée, et surtout qu'elle ait fatigué le malade, et le bandage inflexible qui se moule sur toute la longueur du membre et prend ses pomts d'appui sur de larges surfaces, d'une part n'expose point à des excoriations et d'autre part s'oppose passivement à ce que le membre se raccourcisse. La fracture se trouve donc maintenue parfaitement réduite, et l'on n'a plus ï redouter ni le relâchement des forces extensives, ni cette complication de la contractilité, soit volontaire, soit spontanée.
Quant aux plaies des muscles en travers pour lesquelles M. Malgaigne conseille la lotnre, sans éprouver pour ce genre de traitement la répugnance que manifeste teyer, je crois devoir la rejeter comme inefficace pour les raisons que j'ai dites plus haut, mais surtout comme inutile, me fondant sur l'observation précédemment npportée dans laquelle on a pu voir l'écartement d'abord considérable disparaître insensiblement, puis s'eflacer sous Tinfluence de la rétraction du tissu inodulaire ou de cicatrice inter|)osé entre les extrémités des muscles divisés. On doit d'ailleurs dansées lésions toujours favoriser l'adhésion parla position et les bandages appropriés. Ces idées sur la rétraction dite secondaire que je viens de reproduire telles qu'elles se troQîent exposées dans la première édition de cet ouvrage, viennent d'être tout réceimnent l'objet d'une vive critique de la part de M. Malgaigne (2). Le savant professeur considère mes expériences sur la section des muscles comme peu rigoureuses, et leur reproche de manquer de détails. Mais M. Malgaigne oublie qu'il s'agit, Dond'un mémoire spécial sur la matière, mais d'un traité général, et que j'ai dû me borner k donner strictement les résultats de mes expériences , qui d'ailleurs Doffraient rien de bien nouveau puisqu'elles concordaient avec celles de Bichat etde Boyer exposées précédemment. Un jour, dans un travail spécial sur cette questioo, je me propose d'entrer dans tous les détails qu'elle com|)orte. Puis il ajoute : t Mieux valait agir à distance par la section des tendons que de couper les muscles euxHDénies. Or, ces sections ont été répétées des centaines de fois sur l'homme ffiéfoe, et je ne sache pas qu'aucun observateur ait vu l'écartement aller en augmentant jusqu'au huitième jour. »
D'abord ici il faut distinguer : si M. Malgaigne veut parler de tendons comme celai d'Achille, qu'il a pris pour exemple, nous sommes d'accord. L'écartement des deux bouts une fois produit n'a plus de tendance à s'accroître, par la raison que le bout supérieur n'étant pas isolé dans une gaine particulière , mais enveloppé d'adhérences celluleuses périphériques qui ne peuvent s'allonger au delà d'une certaine mesure, résiste à toute rétraction ultérieure des fibres musculaires. Mais si, an contraire, la rupture ou la section a porté sur un de ces tendons qui glissent dans des gaines synoviales, les choses se passent tout autrement : l'écartement aagmente chaque jour jusqu'à ce que les adhérences périphériques du corps du muscle aient à leur tour mis un terme à la contractilité indéQnie de la fibre charnue. C'est ce que je viens d'observer encore tout récemment sur un malade auquel j'avais pratiqué la suture du tendon extenseur propre de l'index : le lendemain , la suture
(t) Mémoire sur tme nouvelle espèce d'appareils inamovibles ou appareils en stuc, par le éoctenr A. Richet, lu à la Société de cliirargie le 2t février 1855 (Union médicale, d*" des 27 février et 1" mars 1855).
(2) Traiiéd'anatomie chirurgicale etde chirurgie expérim,^ 2* éd., 1855, 1. 1, p. 148 et saiv.
ayant co\\\m^ les lihroA tciidiiiousTs, nous trouvâincs un écartement beaucoup plus considérable quo la veille. J'appll(|uai avec beaucoup de poinc une nouvelle suture, mais \inRt-quatn' heures apri's ellesï^tait échappée comme la première ; j'essayai alors de n^ssaisir le bout supérieur sans y panenir, il s'était rétracté dans sa gaine h une hauteur qui ne me |)ermettait plus de Tatteindrc sans des recherches auxquelles ne me conviait pas le résultat de mes premières tentatives de suture.
Ce qui s*esl ]>assé dans ce cas prouverait donc tout à fait en faveur de ce que j'ai avancé, à savoir (|ue la contractilité des fibres charnues tend à s'exercer d'ime manière continue et insensible jus<[u'à ce cpi'un obstacle quelconque vienne contre-balancer aon action. Mais d'ailleurs, si dans mes ex|M^riences sur les animaux j'ai agi sur les muscles et non sur les tendons, c'est que j'ai suivi la voie ouverte |)ar ceux qui m'avaient précédé, |>ar M. Malgaigne lui-même, et cela afin de mieux pouvoir coin- |Kirer nu*s n^sultats aux leurs. Toutefois le fait dont je viens de donner un résumé succinct m'ongagt* h essayer h Tavenir sur les pattes des chiens la section des tendons fléchisseurs qui doivent se prêter tr^s bien à Texpérience si j'en juge par leur disposition anatomique.
(^hiant à mes dissections elh*s semblent embarrasser davantage M. Malgaigne, et s'il ne paraît |^s tr{*s éloi^nié d'admettre la première, il n'en est pas de môme de la deuxième, où il est dit que le fémur à $nn exfn'tw'fé était vasciilarisé et semblait, à une certaine é|M>que, s'Otre ennammé. « M. Richet triomphe, s'écrie-t-il, d'avoir constaté celte absence de phénomèm's inflammatoires, non-seulement dans les muscles, mais aussi dans les autn*s tissus. Il famlrait cependant bien en excepter le tissu du fémur où les ^isti^es de Tinflammation ont frappé ^1. Richet lui-même. Mais à fiart le tissu oe^Hix. qui a jamais iinasiné de chercher des phénomènes inflammatoires trois mois ou |»lus apnS leur appritiiMi? I.\>stéite dans un moignon n\»st-elle pas un témoignage décisif que le nu^iinion a été le siée»' d'une inflammation considérable '!)? • >*en iléplaiM* à M. ^lakaîgne, je œntinue à reganler c»mmie favorable à la cause que je défends de n*a\oir tniu^é aucune trace d'înt]ammati«w ni dan« les muscles ni dans les autres tissus du ttH^îgnou d'un indi\idu amputé depuis trots mois et demi. |>arce que cela (^rinne d'une nunièn^ invfrasahl«* qn«* la mnicilé de ce nioizooa nVtJit (vînt e.ut*. ontuih* il le pK't^Mid. ^ 1 intljunnaiinn de la fibre musrulaire.
M. Maî'OKiue, i' f^? \ra». pK*teud que jwfN.mne n"a jamais imasiné d'aD* r constater les pK'noukUtJS te*':ii!iiiaioires tn^s m*y\< et plus apr»-^ letir 3;'parition. D'abord je m'iit^Tts l'.v '/t^^'.i^-tït o.»utr*" ci'lle pn>fx*>itk»n présent*V d'ucf» i»wnirr? auss-î aJbisoliK, rt yc uuiutiftt< ^^ih- ît^ i'ê?5»»rdnE*s prtxîuis j«r l'inflamrivi^! n. I«tfn de s'-Mîf^rieT apr« tï\»t> uyH>, aLis>»i'nt au o>«i!raire des tn-v-s U phjpirt du r^fcçH fîii'î^^bt'-es **t qui De dis4Virji>N.v: ;r"X'-^: tvKit^iu i*e qiw Twi •>Kiî»?r»'? i !j *;:'''•» ''•**- ?^>ZTi*>n* JifTos H du i^A'i'^îs Mj ^ vl'iùl'f'.i'N, djtt^ î-f •;x> -.'.'wr î' >*jsr*- y. i"-^''i " -*? :r:?« tî}f.--< apfvs
lic. 'iit-m ^. t9^>
DD SYSTÈME MUSGULAIHB. Hf
M. Malgaigoe, que le moigaoa ait été à une certaine époque le siège d'une tn/Zom-
mation comidérable. Aucun de ceux qui ont assisté à ces nécroses si fréquentes
des os exposés au contact de l'air, n'admettra l'interprétation du savant professeur.
Quant aux fractures où je n'ai trouvé aucune inflammation des fibres charnues,
mab seulement les couches musculaires voisines de la fracture infiltrées de sang et
de lymphe plastique ou coagulable, N. Malgaigne me demande quel nom je donnerai
i cette infiltration de lymphe plastique si je ne l'appelle pas inflammation. Mais je
ne sache pas que jamais personne ait prétendu qu*épancbement ou infiltration de
lymphe plastique coagulable signifiât inflammation ? Tous, les chirurgiens professent
^'one sokition de continuité, quelle qu'elle soit, ne peut se réparer sans épanche-
ment de lymphe plastique, ce qui ne veut certainement pas dire sans inflammation;
et nr œ terrain je suis heureux de me rencontrer avec un auteur dont plus que moi
penoone n'apprécie les travaux, et qui écrit : « S'il n'y a pas d'inflammation,
pirtant pas de rétraction secondaire, la f'tunion se fera sans aucun intef^nédiaire
fue la lymphe coagulable indispetucAle pour l'opérer (1). »
7^ Delà contraclilité provoquée ou irritabilité musculaire, — Les physiologistes, son cette dernière dénomination, désignent la propriété que possède la fibre musculaire de se contracter sous l'influence d un stimulant C'est pour cette raison que j'ai crn |XNivoir lui imposer le nom de contractilité pirmioquée, par opposition à celle que j'ai appelée spontanée,
EUediflère de cette dernière en ce qu'elle se manifeste d'une manière brusque et nccadée, et qu'elle ne dure guère au delà de l'application de l'excitant qui la sollidte, tandis que la contractilité spontanée, ainsi que nous venons de le voir, s opère btement, insensiblement, d'une manière continue et presque indéfinie, sans qu'on poise ia rapporter d'aiUeurs à aucun stimulant appréciable.
Les conditions de l'irritabilité musculaire ont été étudiées avec grand soin dans ces dernières années, et c'est surtout aux travaux de Mûller, de MM. Longet et UndieBDe (de Boulogne) qu'on doit d'avoir projeté une vive lumière sur cette obscure qoestîoD. Résumons rapidement l'état de la science sur ce sujet
De tous les moyens employés pour provoquer la contractilité dans les muscles, antretnent dit pour expérimenter et reconnaître l'irritabilité musculaire, il n'en est pe de plus puissant, de plus sâr, de plus facile à manier, et en même temps de plus isoocent que l'électricité. On peut, en eflet, l'appliquer, ou bien à Taide de fines aigailles que l'on plante dans les muscles sur lesquels on veut agir, et que l'on met en rapport avec les pôles d'une pile voltaîque, ou bien et mieux encore, sans faire de nhitîon de continuité aux téguments, en se servant, comme le fait M. Duchenne, de Félectricité d'inducdon fournie par les appareils qu'il désigne sous le nom de faraiiques, du nom du savant physicien Faraday auquel la médecine doit cette précieuse découverte (2).
Les appareils faradiques, en effet, fournissent seuls l'électricité vraiment médicale, car ib ne brûlent ni ne désorganisent nos tissus, et permettent de faire pénéti^er l'électricité dans la profondeur des prties à travers la peau complètement intacte, en appliquant seulement sur sa swface deux tampons mouilli'squi terniinoiii chacun des conducteurs.
(1) Malgaigne, Traité d'anatomie chirurgicale, t. 1, p 145, 2* édit [î] Voyez les divers mémoires publiés par M. Ducheone (de Boulogne) dans les Archives de médecine en 1S50 et 1851 .
12f< A^iftloull iit^hh^u ULUJcc-CHimimtiiuAU.
M>fi<:d uhwumi* Ku^'uth , i\ I aid<-d<' i4i|u«li«'Uij |ieuiiki«Tiiiiiiercl iiiif!ai«irfr<" i<"» luiictiiiii (i* f iiM|u*- iiium:i*
lidiiN !•;> irx|ii'ii4.'iiu?s bui i< ctf(Uw«- cl iiui i*i^ auiuiiim ckmt i*- «aib pmcMpri réiiuiiA< buiuut'i on :. <tii Mff \ i f»reM|ii<' «'idufii%*fuieiil ue la pUtr v«ltM|Bt. tHiiiii^ «Liijs l<r ('xtA:iiiji»-iiuii«iiiK bui t'tiMuUif duui ii «tra qiHSUuu INU» ksii. on 2 ni!»-!
L*' *fjnttu*ttltt* fj^'/àiëtt fthitùunf uit vfTiath tmnps apm^ iv mari ou aamt i partit ^ t.^mjjUiéirm^nf »/-//ei/y^.' d' rutyuninm* vtuatif : %oiliJ BB** finipOHlMNJ Et»
piuh^iëuiit' àtu\BwuwA- f cioiJ! ici Miiuliou ji|i|JiinjeDi Uiut «otwn- il ia liiuciiaiii Jid|iii'> N\hli.'ii. ii qui wiUi (Ju«r^ surluui k.^ premières ei ér* 9Û> bllfuw:^ <'&pft':a•Jiu^' hiji M buj*;' 1 . b ciuiv*' (J< iii cootnictiiitv dtî^ divcn (il- I (:< uuoiijii «j \iiiii' ai ûfuy Ijeui*^ quiiiaiii* iiuuuics d iMipt lieores unuiàU-h f^f: i'\p'rji'iif>i;^ laii*'^ sur d«:^ ku)f|)liti*-s. uii! (icmuoin.' qnf tes du «AA'Ui </iiiyiiai<'ii< U'W urtiUé^xiiiu alors iimmik qui- txUi pruprieit' ùuax >UiiiUii^ii C'U'iuU' cLius k'^ autieti iiiuiid«^ d*- («kfiiiouiK*. a- quijiwùiK' I jiiiliqur : ^ ot uffunum mortiiu Liéjd ï\à\U:i a\ait dëiuciulrt' qiK' k' oœor ië |>ojif iiK' d iiij aiiiiiial iji- M.'Mait puiiii lout d«' ^ull«- ses iiiuuveiiieDls rhvtiiiiiic}Bn, qu ou \/tiu\éi\ ïi',s laiii' M.'iidiiiteii ttUiiiulaiii l^s fitin's rliarnues avet ia puiiia*d': *i4il|i4'l. il m iM aiMt^- iiiaiiil<-^ (ois, «.omiof a tous U's f'Xfiériiiieiilatenn. dt^déON Un daii^. uns «XiUih d'aijatoiiiir qui- 1«- (;4j'ui d un*- p'euniiilk*, exinil depOK pi d uiir dniii lirui«-. M- *A3UUàtAéi\ «'iir.ori'. ikmi quVii si»u!:biil Hur MU UflBU. EU Ix'boiii d«- ia|i|i4'U^i d ailicursqu'ajiM'h les aiii|iulatioiis ii sullii d'eflleurei du doip Il aur.hc des ijium:Ji*s du inciiibK' dt'^tadi^f \njui eu iirotoquer la cuninctililè, elo
piUh d UIK- ill'Un* a|lH'S l'o|MjatH>u
iA'Xiv MiiKuli<-H- |iio|ii'i('U' qu'ont Ws iiiub« («-s d«.' se (»ul racler nous TiiifliKnoe i' stiiiiuiaiii apM'K leur s/')>aiaUoii o^iupUric du sxsli'iiii' ij<'i'\eus central, el après km <'si i;irii piopic d/*Ja a di;iiiouiicr uu«* C4.*i'taiii<; iijd«'p«*iidaiia' dans la cciotracûiité la lil>i<' «liainut*.
i\JaiM ou |)oiivaii olijt'< i<*r, <:i l'ou a l'ii «riïcl obj^Tlé, qu elle était due à ud it d ifilliix iii-Mi'in, s/'jouiuaiii daiib 1«^ liraiidu's «i les cxliéuiités iieneuses: il M dont', |Hiui itt'hrsn Ij d/*iiioiisiiaiiou, faiif \oir qui* sur le \i«aiit, après la secÉ di*b iii'ils n la furft' tir Ivur tjri/aht/ttfi fffnprr^ v\U* roiiservait eucore celle Ùa |M'iiilrfni liii i('iii|)s lii's loiiK, quVIlf siirviiaii, i*ii un mot, à I action iienean IHTsihiaii lanl qui' la jnilrilion iUi iniisile lui-nirnii* nÏMail |)as en souffrance. C*a l.fKttlloihfrulNMd (*J), |Hiis ù .1. MiilliT ri Siicker (:ij, à Steinrficli (/i), à Guent l'I .VliiM'ii (fij, niliii l'i Niirloul à .M. biuKi*!, qu'on <!(»!( d'avoir résolu cet imporl |ii«ilil(*ni«'.
t:«* |ili)hioloHiNli' A «li>nionltr que ifitatrv jours u\mvh la section d'un nerf motc I0 InhU (orrt>h|)oiulaiii au\ hhim'Ii'n avait |H>r(hi son cxcitahilité, tandis que la c ti'nvUittt' fi'ooinfuft' [imttifuittt' inusrul(ntr\ apii\s plus de liouze semnhies^ (
[\\ N)»lni. /»«' /il «1 •»»•'» il* Mwr dvi KHijam's musiuliUies chfi l'homme^ p. 315 cl iuiv.
fj\ (tKunci it>Mifiit*;(«A, \hMk
\^y\ .1 MulliT, .UtiMUc' J«' r*^iii\ohun$, t. I. |i. ;i:»-J.
{i\ iv ifi^oiintiUoiio lie» 4*1 TU 114. lierohiii, I8:is.
nu SYSTÈME MUSCULAIRE. !21
MUîl eocore d*aiie manière notable, ce qui permettait de supposer que longtemps encore les musdes seraient demeurés irritables si l'on n*eût pas sacrifié Tanimal. D*où M. Looget conclut logiquement, que la décharge d'un agent impondérable partant des nerfs de mouvement n'est point nécessaire à la manifestation de la eontractilité, et que le stimulant spécial transmis par les nerfs de cette classe au organes musculaires n'est qu'une des nombreuses causes excitatrices de cette propnécé.
Qnnt aux nerfs exclusivement sensitifs ils paraissent avoir sur la contractilité fnmNioée une action plus directe et dont l'absence se fait sentir plus promptement : AS semaines après leur section, la faculté contractile est notablement diminuée, et Sfiès sept semaines elle devient à peine appréciable; mais alors les muscles qui corloimident aux nerfs lésés sont tellement atrophiés et amaigris, qu'il est rationnel ie conclure que c'est en altérant la nutrition des muscles que la section des nerfs KMÎtib a réagi sor la contractilité provoquée et non en influençant directement cette I jemîère (1).
I H. Docbenne (de Boulogne), expérimentant de son côté sur Tliomme au moyen de [ h fandisalioti, paraît. être arrivé à des résultats qui ne concordent peut-être pas com- I pléleflNntavcc les vivisections mais qui s'en rapprochent beaucoup. Il a vu que chez I les iidivîdQs qui sont atteints de paralysies, dépendantes d'une lésion de la moelle éfiMcre ou des nerfe, la contractilité provoquée qu'il dénomme, lui, contractilité AKtriqœ, a déjà beaucoup souflert après le premier septénaire, et il en conclut qi'die s'éteint beaucoup plus promptement dans les muscles de l'homme que dans cm dn animaux qui ont servi aux expériences de M. Longet (2).
J'ai lu et médité les faits sur lesquels s'appuie M. Duchenne, et il me semble que la résultats qu'il a obtenus ne présentent pas ce caractère de précision et d'exactitaiefse Ton trouve dans les expériences de M. Longet 11 ne dit point, en effet» tt/ÊfUt positive à laquelle l'éleciriciié ne stimule plus la contractilité musculaire; il ttlme à constater qu'après le premier septénaire elle a diminué notablement, ce ffÊtU. Longet n'a jamais nié. J'admets donc jusqu'à plus ample informé les résultats obiams par ce dernier expérimentateur comme l'expression de la vérité.
On a aussi cherché à déterminer quelle pouvait être l'influence de la suppression knnqoe du sang artériel ou de la stase veineuse sur la contractilité provoquée. Parmi b auteurs qui ont tenté des expériences à ce sujet, il faut citer d'abord Swammeréam et Stenon, puis Brunner, Vieussens, Lecat, Haller, ^ Bichat, MM. Ségalas et Loiget Ce dernier est arrivé aux résultats suivants : Après la ligature de l'aorte aUaminale, les muscles qui ne reçoivent plus de sang artériel sont, au bout d'un furt d'heure^ paralysés des mouvements volontaires, tandis que l'irritabilité subsiste Ci général pendant deux heures. Si l'on pennet de nouveau Fabord du sang artériel, l'irritabilité reparaît en quelques minutes, tandis que les mouvements volontaires ne se rétablissent que plus tard, ainsi d'ailleurs que l'avaient constaté Stenon et W'illis. Quant à l'influence de la stase du sang veineux, ce n'est que vingt-six heures après la ligature de la veine cave inférieure que sur les chiens on voit les mouvements
(1) M. I^uget, pour agir avec précision, a expérimenté sur des nerfs eiclusivement moteurs M KDsitifs, et c*est à la 7* et à la 5* paire quMI s*est adressé.
(2) Doclieone, Ârckivts d$ médecine, janvier 1850, p. 20, et Mémoire sur la valeur de /VkctrkUét cooronné par la Société de médecine de Gaod, p. 81; 1852.
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ht secoods dans des agents étrangers au système nerveux. Enfin c'est par un autre
ordre de nerfs, c'est-à-dire par les nerfs dits de mouvement, que se transmet à b
ibre musculaire ce principe inciiateur.
afin de mieux fixer les idées, prenons des exemples : pour qu'un muscle soumis à
. Feoipire de la volonté se contracte, il faut que le cerveau, par l'intermédiaire de la
I BDeDe épinière et des nerfs de mouvement, dirige sur les fibres musculaires qui le
! eonposcnt l'excitant qui le fait entrer en action ; c'est ainsi que nous élevons la
jmbeoQ fermons la main, par la puissance delà volonté. Il n'en est plus de même
bnqn'ii s'agit des muscles dits involontaires, le cœur par exemple ; ici l'intervenu
^ du cerveau est indifférente, c'est le sang qui joue le rôle d'excitant, son influence
01 transmise par les nerfs dits de sentiment à la moelle épinière, laquelle renvoie
MX fibres musculaires le stimulant qui provoque leur contraction. Il en est de même
ie l'intestin, de la vessie, de l'utérus, qui, comme le cœur, se contractent en dehors
et toute participation de la volonté, et sous la seule influence des excitants qui agis-
«tsar leur muqueuse. C'est à ce phénomène spécial qu'on a donné le nom îï action
réflexe.
Celte distinction nettement établie entre le principe vivifiant et le principe t'ncituteur, fl devient facile de se rendre compte de ce que l'on observe dans certaines BHliiiîesqai n'afiîectent que l'organe des volitions, et laissent intactes les autres partin de l'axe cérébro-spinal, c'est-à-dire la moelle épinière et ses prolongements, et à la théorie est exacte, on doit dans les hémorrhagies cérébrales, dans les contusions, te toutes les lésions en un mot qui n'atteignent que les hémisphères cérébraux, tmter les muscles soumis à l'empire de la volonté privés de leur principe incitainr, mais conservant néanmoins la faculté de se contracter sous l'influence des stimdaiHs ; autrement dit, la contractilité provoquée ou irritabilité musculaire doit jeflwnrer intacte puisque le principe vivifiant ne fait point défaut.
Or, c'est là précisément ce que l'on observe, et si l'on soumet à la galvanisation Tokaiqiie, et mieux encore à la faradisation, les muscles volontaires paralysés, on cotttile qu'ils ont conservé entière leur contractilité, quelle que soit l'époque à iM|iKBe remonte la lésion. Selon i\larshal-Hall, cette propriété contractile, comparée àcdiedes muscles sains, serait même exagérée; mais c'est là un fait dont la réalité I été justement contestée par M. Duchenne (de Boulogne), et j'ai pour mon compte acquis b conviction que très certainement ce n'est pas ainsi que se passent les choses te b grande majorité des cas, puisque dans des expériences qui me sont commanes avec M. Duchenne, j'ai toujours constaté au contraire une notable diminutÎDBde la contractilité, ce qui tient sans doute à une nutrition imparfaite de la fibre ■Bcolaire condamnée à l'immobilité. Toujours est- il que ces muscles privés du principe incitateur semblent, pour agir, n'attendre que son retour, aussi les voit-on, » for et à mesure que la lésion cérébrale guérit, reprendre progressivement leur adiité et revenir à l'état physiologique.
Si la lésion, au lieu de porter sur les lobes cérébraux, atteint soit la moelle épi- Mère, soit les nerfs qui conduisent aux muscles volontaires le principe vivifiant, la fikre masculaire doit perdre sa contractilité comme dans les expériences précédemaient citées de M. Longet sur les animaux. Or, c'est encore là ce que démontre l'expérimentation sur l'homme, et si dans les fractures de la colonne vertébrale, où la moelle épinière est interrompue et les muscles des membres inférieurs paralysés, oi ioiRToge leur contractHité au moyen de l'électricité faradique, on la voit s'afiai-
122 ANâTOMIE gënêbale médigo-crirubgicale.
volontaires subir une médiocre diminution sans que la contractilité pfHWoquée uk sensiblement modifiée.
Ces résultats obtenus par la ligature des artères s'accordent assez bien quant à h durée pendant laquelle persiste la contractilité provoquée, avec ceux que l'on observe sur les membres complètement séparés du corps, ou même après la mort. Nous avens vu, en effet, dans les expériences de Nysten, que c'est après deux et trois heures qm les muscles des membres abdominaux, ceux-là mêmes sur lesquels on a expérimenlii après la ligature de l'aorte, cessent d'être contractiles, en sorte que la perte ra|Nde de la contractilité après la mort n'est due en réalité qu'à l'absence de circulation, ilf nullement à la suppression de l'influx nerveux, dont l'interruption sur le vivant n*e^ traîne que tardivement et d'une manière indirecte son affaiblissement; d'où il suitqvt l'influence du sang artériel sur la contractilité provoquée est bien autrement pnit^ saute et directe que celle du système nerveux.
En résumé, ces diverses expériences démontrent : i^ que les muscles, eu outredt la contractilité spontanée étudiée précédemment, possèdent encore la propriété de se raccourcir sous l'influence des stimulants, ce qui constitue la contractilité prowh quée; 2° que l'une et l'autre ont besoin, pour se manifester d'une manière durable, que le muscle soit dans certaines conditions physiologiques, telles que d'être armé par un sang vivifiant, et de conserver intacte sa nutrition ; 3** enfin qu'elle peut encoit persister un certain temps, alors même que le^ muscles n'ont plus de relation, mêiM indirecte, avec le système nerveux, ce qui prouve qu'elle en est jusqu'à un certaki point indépendante.
Je ferai remarquer toutefois, avant de passer outre, qu'il ne faudrait cependaol |)as s'exagérer cette indépendance du système musculaire dans Tétat normal. L'influence de l'axe cérébity-spinal est en effet toute-puissante sur la fibre charnue, et c» n'est que dans les cas pathologiques, ou bien encore dans quelques circonstances qoi le chirurgien fait naître à son gré dans le but de soustraire momentanément W muscles à l'omnipotence nerveuse, que cette dernière cesse de se faire sentir.
(les propositions bien établies vont nous servir de guide pour expliquer la plupart des phénomènes pathologiques dont le système musculaire est le théâtre, et dont l'interprétation serait impossible sans leur secours. Ici plus que partout ailleurs peutêtre, l'anatoniie et la physiologie sont le flambeau de la pratique.
Nous venons de \oir que si la fibre musculaire possède en elle-même la propriété contractile, c'est cependant du système nerveux que tous les muscles, quels qn'ib soient, volontaires ou involontaires, soutirent le principe qui entretient d'une minière constante leur contractilité. Ce principe, qu'on peut n^^peler vivifiant, et donl nons ignorons complètement la nature, est distribué aux fibres musculaires par die nerfs auxquels on a donné le nom de nerfs de sentiment, dénomination qui n'ex^ prime qu'une partie de leurs fonctions et qu'il faudrait désigner, pour plus d'exact titude, sous celui de nerfs de sentiment et de nutrition, ou sim|)lement de ner/l vivifioîits. Tous viennent aboutir à la moelle épinière ou à ses prolongements ; c'est donc de la moelle épinière et allongée que part le principe vivifiant de la contractilité musculaire.
Mais pour mettre en action cette contractilité, pour qu'elle se manifeste, il faut de plus un stimulant ; or ce principe incitaleur provient de source différente pour let muscles volontaires et les muscles involontaires, les premiers puisant leur stinioias dans le système nerveux central, organe des volitions, c'est-à-dûre dans le cenreaiit
liU SYSTÈME MUSrxUlRC. H 25
iKlé, répoudisseot à Teicitation longtemps après J*accident, ce qai pourrait induire en erreur et faire croire à une lésion des lobes cérébraux.
CcsC surtout à M. Duchetine (de Boulogne) qu'on doit d*avoir fait ressortir tout œ que le pronostic et le traitement pouvaient gagner à ce nouveau moyen de diagnostic, dont on ne peut apprécier Timponance qu'en se pénétrant bien des notions précédemment exposées, et l'on trouve dans son mémoire sur ia valeur de Vélec^ tridié, déjà dté, deux faits bien propres à attirer toute l'attention des praticiens (1).
Il s'agit de deux malades qui avaient l'un et Taiitre les muscles de l'épaule et du
kns droits frappés de paralysie : l'exploration de la contractilité par l'électricité
Indique démontra que chez l'un d'eux die était presque éteinte, Undis que chez
TÉotre elle était intacte. M. Duchenne annonça que dans le premier cas il s'agissait
fane lésion des nerfs, tandis que dans le deuxième la paralysie était due à une
Action cérébrale; l'événement vint plus tard confirmer ce diagnostic. En effet,
E Nélaton, qui vit le premier malade longtemps après, guidé par les expériences
ffectriques, découvrit une exostose de la région cervicale dont la présence avait
édttppè à un chirurgien qui l'avait soigné inutilement pendant plusieurs mois, et il
mit d'un traitement antisyphilitique pour obtenir une rapide guérison. Dans le
Kcond cas il fut reconnu, en remontant aux antécédents, que le malade avait été
atteint antérieurement d'hémorrhagie cérébrale à laquelle avait succédé une bémi-
(liégie qui progressivement avait disparu et n'avait laissé de traces que dans les
■mdes de l'épaule.
11 est facile déjuger, d'après les développements dans lesquels je suis entré, de ravenir réservé à ce nouveau moyen de diagnostic fondé sur les propriétés de la fibre moscnlaire ; nous verrons plus loin quelle est son importance dans le traitement des pnalysies.
Après avoir montré quelle est l'influence du système nerveux sur la contractilité |iroToqnée, et a\oir cherché dans les lésions pathologiques qui décomposent pour ainsi dire son mode d'action, la confirmation de ce que démontre la physiologie, je Tais examiner les résultats qu'on obtient sur cette même contractilité à l'aide de dif ers agents thérapeutiques.
. n y a quelques années à peine, lorsque les chirurgiens voulaient pratiquer la rUactioo d'une luxation chez un individu vigoureux dont les muscles puissants oppoaient one résistance invincible aux efforts réunis de plusieurs aides, ils étaient obligés d'noir recours, pour surmonter cet obstacle, ou bien à des machines développant sae force tellement considérable, que souvent les plus grands désordres, les accidents ta plos graves suivaient leur emploi, ou bien à des stupéfiants, tels que l'alcool, hpinm ou l'éméiique. Dupuytren, par des apostrophes inattendues, cherchait à iélonnier l'attention du malade, tandis que d'autres praticiens conseillaient la saignée {■qu'à la syncope. Ritt (2), s'appuyant sur cette considération physiologique que les ■iîcles se paralysent momentanément lorsqu'on les prive de sang artériel, eut l'idée iigènîeuse de comprimer l'artère sous-clavière dans un cas de luxation de l'humérus, tt dit avoir pu réduire alors avec facilité, tandis que Th. Moore (3) prétend être pinenn à produire une paralysie du mouvement en comprimant les nerfs sciatique
(i) Page 82 et suiv.
(2) Considérations sur tes luxations de Vhumérus, thèses de Strasbourg, 1803.
(3) Encyclopédk m^Aodigtie, partie CMrurgical9y art. Douleurs.
ii8 ANATOMIE GÉNÉRALE MÊDIGO-GHIRURGIGALE.
ayant coupé les fibres tendineuses, nous trouvâmes un écartement beaucoup phn considérable que la veille. J'appliquai avec beaucoup de peine une nouvelle suture, mais vingt-quatre heures après elle s'était échappée comme la première ; j'essayai alors de ressaisir le bout supérieur sans y parvenir, il s'était rétracté dans sa gaine l une hauteur qui ne me permettait plus de l'atteindre sans des recherches auxquelles ne me conviait pas le résultat de mes premières tentatives de suture.
Ce qui s'est passé dans ce cas prouverait donc tout à fait en faveur de ce que j'ai avancé, à savoir que la contractilité dos fibres charnues tend à s'exercer d'une manière continue et insensible jusqu'à ce qu'un obstacle quelconque vienne contre-balancer son action. Mais d'ailleui*s, si dans mes expériences sur les animaux j'ai agi sur les muscles et non sur les tendons, c'est que j'ai suivi la voie ouverte par ceux qui m'avaient précédé, par M. Malgaigne lui-même, et cela afin de mieux pouvoir comparer mes résultats aux leurs. Toutefois le fait dont je viens de donner un résumé succinct m'engage à essayer à l'avenir sur les pattes des chiens la section des tendons fléchisseurs qui doivent se prêter très bien à l'expérience si j'en juge par leur disposition anatomique.
Quant à mes dissections elles semblent embarrasser davantage M. !\Ialgaigne, et s*il ne paraît pas très éloigné d'admettre la première, il n'en est pas de même de la deuxième, où il est dit que le fémur à son extrémité était vascularisé et semblait, \ une certaine époque, s'être enflammé. « M. Richet triomphe, s'écrie-t-il, d'avoir constaté cette absence de phénomènes inflammatoires, non-seulement dans les muscles, mais aussi dans les autres tissus. Il faudrait cependant bien en excepter le tissu du fémur où les vestiges de l'inflammation ont frappé M. Richet lui-même. Mais à part le tissu osseux, qui a jamais imaginé de chercher des phénomènes inflammatoires trois mois ou plus après leur apparition? L'ostéite dans un moignon n'est-elle pas un témoignage décisif que le moignon a été le siège d'une inflammation considérable (1) ? -» N'en déplaise à M. Malgaigne, je continue à regarder comme favorable à la cause que je défends de n'avoir trouvé aucune trace d'inflammation ni dans les muscles ni dans les autres tissus du moignon d'un individu amputé depuis trois mois et demi, parce que cela prouve d'une manière irréfragable que la conicité de ce moignon n'était point duo, comme il le prétend, à rinflammation de la fibre musculaire.
M. Malgaigne, il est vrai, prétend que personne n'a jamais imaginé d'aller constater les phénomènes inflammatoires trois mois et plus après leur apparition. D*abord je m'inscris formellement contre cette proposition présentée d'une manière aussi absolue, et je maintiens que les désordres produits par l'inflammation, loin de s'effacer après trois mois, laissent au contraire des traces la plupart du temi)s indélébiles et qui ne disparaissent jamais ; témoin ce que l'on observe à la suite des phlegmons diffus et du psoïlis. Mais d'ailleurs, dans le cas dont il s'agit, ce n'était pas trois mois après leur apparition que je recherchais ces phénomènes, car le moignon était encore en suppuration quelques semaines avant la mort du malade.
Relativement à Vextrémité du fémur que j'ai trouvée vascularisée , rugueuse et comme si une portion on avait été éliminée, qu'ost-co que cela prouve ? Que par suite de la conicité du moignon cette extrémité du fémur mise n découvert s'était, comme tous les os dans les mêmes conditions^ enflammée pour rejeter la portion frappée de mort ; mais cela ne témoigne nullement, comme tendrait à le faire croire
(1) Malgaigne, lac, cH.f p. 150.
DU SYSTÈME MUSCULAlHE. 123
J'avais daijs mon ser\ice un malade atteint d'une fracture très oblique de la partie
moyenne du fémur, compliquée d'un raccourcissemeiU considérable: les fragments
dentelés et aigus pénétraient profondément dans les muscles dont ils stimulaient
rirritabilité, à un tel point que, malgré tous nos efforts, nous ne pûmes parvenir à
faire céder le raccourcissement même d'un centimètre. Le malade, homme vigoureux
et ré^u, ne nous opposait volontairement aucune résistance et déclarait qu'il
était prêt à subir toutes les opérations que je croirais devoir lui pratiquer; on
remarquait effectivement que pendant l'extension les muscles de la cuisse seuls
entraient en action. Plusieurs jours de suite je renouvelai ces tentatives, voulant
réduire la fracture avant de l'enfermer dans le bandage défmitif, mais sans plus de
wccès.
C'est alors que j'eus recours aux inhalations de chlorofonne pour lesquelles ce ■dade avait témoigné d'abord de la répugnance. Lorsque le système musculaire eitMeur fut privé de son principe incitateur volontaire et que la résolution fut complètev nous constatâmes positivement que les muscles de la cuisse seuls demen^ nient contractés, et, malgré des tractions réitérées, nous ne pûmes obtenir la réducliBD. Jusque-là on pouvait croire que la contractilité provoquée, ou, pour parler le liag^ habituel, que l'irritabilité musculaire échappait à l'action des anesthésiques, et c'était mon opinion ; mais comme quelques personnes qui suivaient la visite pensueot que cette persistance de contraction reconnaissait pour cause l'inflammation, malgré mes convictions bien arrêtées h ce sujet, je me décidai à recourir aux antipUogistiques, et le malade fut saignée largement deux fois dans' la journée, puis Je il entourer la cuisse de larges cataplasmes. Le lendemain, lorsque j'essayai de nouveiQ la réduction, j'éprouvai les mêmes difficultés que la veille, quoique le malade eàt été de nouveau complètement anesthésié.
C'est alors que réfléchissant sur ces divers insuccès, je pensai, puisque ni par les iDoyensqui en agisssant sur le système nerveux paralysent son influence sur la fibre musculaire, ni par les antiphlogistiques, on ne pouvait vaincre cette persistance de la contractilité provoquée, que peut-être on obtiendrait de l'introduction lente et prdoQgéedu chloroforme dans le sang une action directe sur la fibre musculaire par nue sorte d'intoxication qui paralyserait, ainsi que je l'ai dit précédemment, ses propriétés vitales. Nous étions au huitième jour de l'accident ; je fis respirer au malade, leniement et progressivement une quantité notable de chloroforme, et après dix minutes d'ime anesthésié maintenue à peu près constamment au même degré, feus la satisfaction de voir les muscles qui entouraient la fracture se détendre insenflUement, ce qui me permit de dégager les fragments avec une facilité tout à fait iuitendae. Pour maintenir la réduction, j'appliquai immédiatement l'appareil à extension continue de Boyer, et je dois ajouter que le système musculaire resta pbsienrs jours avant que de recouvrer toute son énergie contractile.
Ce résultat me parait démontrer nettement que la contractilité provoquée, ou irritabilité musculaire proprement dite, [)eui être notablement diminuée et avanta- ^HueiDeat combattue par l'action prolongée des agents anesthésiques.
£n résumé donc, l'action du chloroforme sur le système musculaire de la vie imnale s'exerce de deux manières : 1" indirectement et par l'intermédiaire du s}^nie nerveux, dont il suspend l'action sur la fibre charnue, laquelle se trouve ainsi abandonnée aux propriétés qui lui sont inhérentes ; 2*' directement, soit ea stupéfiant cette 6bre elle-même par sa présence dans le sang artériel, soit en privant
120 Alf^TOMIE GÉNÉRALE MÊDIGO-CHIBURGICALE.
Aussi, grâce à la faroditation localisée^ M. Ducheiuie a-t-ii pu créer, selon l'heureuse expression de M . V. -H. Bérard, rapporteur de la Commission académique, une sorte d*analomie vivante, à Taide de laquelle on peut déterminer d^une manière exacte les fonctions de cliaque muscle.
Dans les expériences sur le cadavre et sur les animaux dont je vais présenter na résumé succinct, on s*est seni presque exclusivement de la pile voltaîqne, tandis que dans les expérimentations sur Tbomme dont il sera question plus loin, on a mis en mage les appareils faradiques,
La contractilité persiste pendant un certain temps après la mort ou dans In parties complètement séparées de l'organisme vivant : voilà une proposition de h plus grande im))ortance, et dont la solution appartient tout entière à la physiologie moderne. D*après Nyslen, à qui sont dues surtout les premières et les plus nombreuses expériences sur ce sujet (1), la durée de la contractilité des divers musdei de Téconomie a varié de deux heures quarante minutes à sept heures cinquante minutes. Ces expériences, faites sur des suppliciés, ont démontré que les oreillettes du cœur conservaient leur contractilité alors même que celte propriété était constamment éteinte dans les autres muscles de l'économie, ce qui justifie Texpression antique : Cor ultimum moriens. Déjà Haller avait démontré que le cceur arraché de la poitrine d'un animal ne cessait point tout de suite ses mouvements rhythmiques, et qu'on pouvait les faire renaître en stimulant les fibres charnues, avec la pointe d'un scalpel. Il m'est arrivé maintes fois, comme à tous les expérimentateurs, de démontrer dans mes cours d'anatomie que le cœur d'une grenouille, extrait depuis ph» d'une demi-heure, se contractait encore, rien qu'en souHlaut sur son tissa. Est-il besoin de rappeler d'ailleurs qu'après les amputations il suflit d'effleurer du doigt li tranche des muscles du membre détaché pour en provoquer la contractilité, et ceh plus d'une heure après l'opération.
Cette singulière propriété qu'ont les muscles de se contracter sous l'influence d'un stimulant après leur séparation complète du système nerveux central, et après la mort, est bien propre déjà à démontrer une certaine indépendance dans la contractilité de la fibre charnue.
INIais on pouvait objecter, et l'on a en eiïet objecté, qu'elle était due à un reste d'influx nerveux, séjournant dans les branches et les extrémités nerveuses; il fallait donc, pour ache\er la démonstration, faire voit* que sur le vivant, après la section des nerfs et la perte de leur excitabilité propre, elle conservait encore cette faculté pendant un temps très long, qu'elle survivait, en un mot, à l'action nerveuse et persistait tant que la nutrition du muscle lui-même n'était pas en souffrance. C'est à Legallois d'abord (2), puis à J. Mûller et Slicker (3), à Steinrûch (6), à Guentber etSchoen (5], enfin et surtout à Al. Longet, qu'on doit d'avoir résolu cet important problème.
Ce physiologiste a démontré que quatre jours api^s la section d'un nerf moteur, le bout correspondant aux muscles avait perdu son excitabilité, tandis que la co>itractilité provoquée (irritabilité musculaire), après plus de douze semaines^ per-
(1) NystfD, De la contractilité des organes musculaires chez Vhommût p. 315 et suir. (S) Œuvres complètes, 1830.
(3) J. MùUfr, Manuel de physiologie, t. I, p. 552.
(4) De regeneratione nervorum, Berolini, 1838.
(5) Archii^s de médecine, 1841.
nu STSTÈME MUSCULAIRE. !21
MUil encore d'ane manière uouble, ce qui permettait de supposer que longtemps encore les muscles seraient demeurés irritables si l'on n'eût pas sacrifié ranimai. D*où M. Looget conclut logiquement, que la décharge d'un agent impondérable fartant des nerfs de mouvement n'est point nécessaire à la manifestation de la contractilité, et que le stimulant spécial transmis par les nerfs de celte classe aoi organes musculaires n'est qu'une des nombreuses causes excitatrices de cette propriété.
Qoant aux nerfs exclusivement sensitifs ils paraissent avoir sur la contractilité provoquée une action plus directe et dont l'absence se fait sentir plus promptement : dx semaines après leur section, la faculté contractile est notablement diminuée, et nptés sept semaines elle devient à peine appréciable; mais alors les muscles qui corlopondent aux nerfs lésés sont tellement atrophiés et amaigris, qu'il est rationnel de conclure que c'est en altérant la nutrition des muscles que la section des nerfs KMÎtib a réagi sur la contractilité provoquée et non en influençant directement cette éemière (1).
M. Ducfaenue (de Boulogne), expérimentant de son côté sur l'Iiomme au moyen de Ufandisalioli, paraît. être arrivé à des résultats qui ne concordent peut-être pas compléMent avec les vivisections mais qui s'en rapprochent beaucoup. Il a vu que chez les iodividus qui sont atteints de paralysies, dépendantes d'une lésion de la moelle épiaicre ou des nerfe, la contractilité provoquée qu'il dénomme, lui, contractilité électrique, a déjà beaucoup souiïert après le premier septénaire, et il en conclut qi'die s'éteint beaucoup plus promptement dans les muscles de l'homme que dans ceix des animaux qui ont seni aux expériences de M. Longet (2).
j'ai lu et médité les faits sur lesquels s'appuie M. Dochenne, et il me semble que les résultats qu'il a obtenus ne présentent pas ce caractère de précision et d'exacti- Hiefoe Ton trouve dans les expériences de i\l. Longet 11 ne dit point, en effet» ttfSfSt positive à laquelle Téleciricité ne stimule plus la contractilité musculaire; il ttlme à constater qu'après le premier septénaire elle a diminué notablement, ce qoeM. Longet n'a jamais nié. J'admets donc jusqu'à plus ample informé les résultats obtenus par ce dernier expérimentateur comme l'expression de la vérité.
On a aussi cherché à déterminer quelle pouvait être l'influence de la suppression krosque du sang artériel ou de la stase veineuse sur la contractilité provoquée. Parmi les auteurs qui ont tenté des expériences à ce sujet, il faut citer d'abord Swammerdvn et Stenon, puis Brunner, Vieussens, Lecat, Haller, ' Bichat, MM. Ségalas et LoBget Ce dernier est arrivé aux résultats suivants : Après la ligature de l'aorte abdominale, les muscles qui ne reçoivent plus de sang artériel sont, au bout d'un furt d'heure, paralysés des mouvements volontaires, tandis que l'irritabilité subsiste Ci général pendant deux heures. Si l'on pennet de nouveau l'abord du sang artériel, l'imiabilité reparait en quelques minutes, tandis que les mouvements volontaires ne se rétablissent que plus tard, ainsi d'ailleurs que l'avaient constaté Slenon et '^V'illis. Quant à l'influence de la stase du sang veineux, ce n'est que vingt-six heures après la ligature de la veine cave inférieure que sur les chiens on voit les mouvements
(1) M. Looget, pour agir avec précision, a expérimenté sur des nerfs eiclusivement moteurs •Q ttosiUb, et c*est à la 7* et à la 5* paire qu'il s*est adressé.
(2) Dachfnne, Archives de médecine, janvier 1850, p. 20, cl Mémoire sur la valeur de Vé- ^MhtUé, couronné par la Société de médecine de Gand, p. 81; 1852.
122 ANATOMIE GÉNÉRALE MÉDIGO-CniRURGICALC.
volontairoH 9iil)ir une médiocre diminution sans que la contractilité piHWoquée 8oit sonHJhlfMni'iit mcMlifiéo.
Oh n'*(iuliat.s olitrnns par la ligatnn' (1<^ artères s*accordcnt assez bien quant à la (lun>e |)endanl laquelle \H*msiv h contractilité provoquàey avec ceux que l'on observe sur les membres romplétement séparés du corps, ou même après la mort. Nous avons vu, en eiï<>t, dans les ex|M*riences de Nysten, que c'est après deux et trois heures que [vs niuscie.s di*s membres abdominaux, cou \- là mémos sur lesquels on a expérimenté après la ligature de l'aorte, cessent d\Hrc contractiles, en sorte que la perte rapide de la coniraclilité après la mort n'est due en réalité qu'à rab8enc4* de circulation, et imllement à la suppression de l'influx neneux, dont l'interruption sur le vivant n*cn- Iratne que tardivement et d'une manièn> indirecte son aiïaiblissement; d'où il suit que rinfluence du sang artériel sur la ctmtrnctiltté provoquée est bien autrement puissante et directe que celle du système nerveux.
En résumé, ces diverses e\périenc<'s démontrent ; 1» que les muscles, en outre de la votifrnrtiiité sptmlnnrt* étudiée précédemment, [ws^nlent encore la propriété de so raccourcir sous l'influence des stimulants, ce qui constitue la contractUità provo^ quée; 2" que Tune et l'autre ont l)esoin, |)our se manifester d'une manière durable, que le muscle soit dans certaines conditions physiok^iques, telles que d'èti-e arrosé parmi sang vivifiant, et de cons<'n'er intacte sa nutrition ; S^enfm qu'elle peut encore persister tm certain tem|)s, alors même que les muscles n'ont plus de relation, même indirecte, a>ec le s\stème ner\eu\, ce qui pnmve qu'elle en est jusc|u*à un certain pi>int indépendante.
.le ferai remarquer toutefois, avant de passer outre, qu'il ne faudrait cependant ps s'exagénT cette indé|H'ndance du système nuisculaire dans l'état normal. L'influence de Taxe céivbixv^pinal e<it en efl'et toute-puissante sur la fibre charnue, et ce n*esl que dans les cas |Kitlmlogiques, ou bien encore dans quelques circonstance» que le chirurgien fait naitn^ à son gn^ dans le but de soustraire momentanément les muselles à roumi|)otence nerveuse, que cette dernière cesse de se faire sentir.
Ces propivsitions bien établies ^oiit nous senir de guide pour expliquer la plupart des phénomènes pathologiques dimt le s\ stème musculain' e^t le théâtre, et dont Tinteri^n^tation serait im|H>ssiblesans leur secours. Ici plus que |>artout ailleurs peutêtre, l'analontieet la physiologie sont le flambeau de la pratique.
Nous menons de \t\iv que si la libre muscidain* p»>s>*iie en elk'-méme la propriété contractile, c'e>i ce|vndani du système neneux qur tous les mmcles, quels qu'ils wient. ^o|onfaire> on in\o1ont,-iin*s. s<mlirenl le priuoijv qui i-ntMieni d'une manièiv ronsLiule leur conlr-viilité. fie principe, qu'oîi p^Mil appeler rirtfi*int, et dont nous ignorons rompiéiemt^ni la nature, est dlMribur aux fibres musculaires jwr des nerfs auxquels ou .i ih^nné le nom i\c *)*>"'< -7' .*' .r>"i'»sr. dénomination qui n'exprime qu'une |\iriie de lom^ fouriion*» et qn'iî faulrait dt'^i^ner. \Mmr plus d'exactitude, sous oeini do •!'''•♦!< •;''- <^v.'>*vr.' •' ■?' ^ vv •; »i. on <im|tleu)ent de nerfs ririft.:^ifs. fou" \irunrnl alvMilir ,i h •iv«*n' •nvfîi 'v «mï a «^^^ prolong*Muenis ; c'est dtwcde h moi^llrrpnorT» oî al-on^iV or»- îvrr W' îmj1''i|¥- %j\!t];iiii di^ la Cfmtraclilité nuivouJAùv.
Mii^ jVMir niiMhr «n :i\.'*\\ .(tir ». r,*".-.i:.i;'' . ;.» r.r ij:.«!l> ^ ïijrfiui.Mf'. il faut de T > un <:ioui';ïnt : 01 vr nîiihijv lOwtaJon, jwunnî li,^ >-.iifT. difîrrtnte |M)ur les 22j-j«t-i»«t ^T^^HitaiiTs et b> muM'l*^ in\«-4ontA:n-^. It> pniiii»^r> p.ii<aijl Kmr stimulus Mkiin pf ♦>s:rfcttr noneux central, organe des voîm-^n^. *'csi-à-dirf dans le correau.
les seconds dans des agents étrangers au système nerveux. £nfin c'est par un autre ordre dé nerfs, c'est-à-dire par les nerfs dits de mouvement, que se transmet à b ' fibre musculaire ce principe inciialeur.
Afin de mieux fixer les idées, prenons des exemples : pour qu*uu muscle soumis à Tempire de la volonté se contracte, il faut que le cerveau, par l'intermédiaire de la moelle épinière et des nerfs de mouvement, dirige sur les fibres musculaires qui le composent l'excitant qui le fait entrer en action ; c'est ainsi que nous élevons la jambe on fermons la main, par la puissance delà volonté. U n'en est plus de même lonqn'il s'agit des muscles dits involontaires, le cœur par exemple ; ici Tinterveu^ iionda cerveau est indifférente, c'est le sang qui joue le rôle d'excitant, son influence est transmise par les nerfs dits de sentiment à la moelle épinière, laquelle renvoie MX fibres musculaires le stimulant qui provoque leur contraction. Il en est de même deTintestin, de la vessie, de l'utérus, qui, comme le cœur, se contractent en dehors de toute participation de la volonté, et sous la seule influence des excitants qui agissent sur leur muqueuse. C'est à ce phénomène spécial qu'on a donné le nom îï action réfne.
Cette distinction nettement établie entre le principe vivifiant et le principe inci" tatevr, il devient facile de se rendre compte de ce que l'on observe dans certaines maladies qui n'affectent que l'organe des volitions, et laissent intactes les autres parties de l'axe cérébro-spinal, c'est-à-dire la moelle épinière et ses prolongements, et si la théorie est exacte, on doit dans les hémorrhagies cérébrales, dans les contusions, diiB toutes les lésions en un mot qui n'atteignent que les hémisphères cérébraux, tremrer les muscles soumis à l'empire de la volonté privés de leur principe incitateor, mais conservant néanmoins la faculté de se contracter sous l'influence des stinralams ; autrement dit, la contractilité provoquée ou irritabilité musculaire doit demetu^ intacte puisque le principe vivifiant ne fait point défaut.
Or, c'est là précisément ce que l'on observe, et si l'on soumet à la galvanisation Toltaîqne, et mieux encore à la faradisation, les muscles volontaires paralysés, on constate qu'ils ont conservé entière leur contractilité, quelle que soit l'époque à JaqireUe remonte la lésion. Selon i\larshal-Hall, cette propriété contractile, comparée ï celie des muscles sains, serait même exagérée ; mais c'est là un fait dont la réalité a été justement contestée par IM. Duchenne (de Boulogne), et j'ai pour mon compte acquis la conviction que très certainement ce n'est pas ainsi que se passent les choses dans la grande majorité des cas, puisque dans des expériences qui me sont communes avec M. Duchenne, j'ai toujours constaté au contraire une notable diminution de la contractilité, ce qui tient sans doute à une nutrition imparfaite de la fibre nMBcolaire condamnée à l'immobilité. Toujours est- il que ces muscles privés du principe incitateur semblent, pour agir, n'attendre que son retour, aussi les voit-on, M for et à mesure que la lésion cérébrale guérit, reprendre progressivement leur adbité et revenir à l'état physiologique.
Si la lésion, au lieu de porter sur les lol)cs cérébraux, atteint soit la moelle épi- Bière, soit les nerfs qui conduisent aux muscles volontaires le principe vivifiant, la fibre musculaire doit perdre sa contractilité comme dans les expériences précédemment citées de M. Longet sur les animaux. Or, c'est encore là ce que démontre i'eipérimentation sur l'homme, et si dans les fractures de la colonne vertébrale, où la moelle épinière est interrompue et les muscles des membres inférieurs paralysés, on interroge leur contractHité au moyen de l'électricité faradique, on la voit s'affai-
{2i' ANATOMIE GÉNÉRALE MÊDICO-CIUlilinGlCALE.
blir dès la fin du premier septénaire pour disparaître ensuite progressiveuient Sil'ot g*ea rapporte aux expériences sur les animaux, c est à la fin de la sixième semÛM que la disparition devient complète; si au contraire on préfère s*en référer aux eipèriences trop peu précises encore tentées sur Tbomme, ce sérail beaucoup plus tôt d après le premier septénaire.
Pour les muscles dits involontaires, les phénomènes observés diffèrent un pea: ainsi les lésions cérébrales n'influent que très peu sur leurs contractions, à mois toutefois qu'elles ne soient trop étendues pour être . compatibles avec Texistence, cl ' tous les jours on voit chez des malades atteints d*hémorrbagie considérable d'unlohi cérébral qui a entraîné une hémiplégie complète, les mouvements du coMir, d| poumon et de l'intestin continuer à s'effectuer. C'est qu'en effet les muscles de o« organes continuent à recevoir de la moelle épiuière le principe vivifiant, et quiy d'autre part, leur excitant naturel ne leur fait point défaut
Mais les lésions qui portent sur la moelle épiuière ou les cordons neneux privait leurs fibres musculaires du principe qui vivifie et entretient leur contractilité, la frappent de paralysie à l'égal des muscles volontaires. Cependant il peut se fahieqai si leur principe incitateur, qui est indépendant du système nerveux, persiste, la coatractililé puisse pendant un certain temps encore continuer k être sollicite. C'est et que démontrent, conformément aux idées de Haller, les ingénieuses expériences dt Wilsou Philip (1) et de M. Flourens (2), qui, après avoir détruit le c«r\eauetlB moelle, sont parvenus, au moyen de la respiration artificielle, à entretenir les mouvements du cœur et la circulation. De môme sur l'homme lorsque la moelle épinière est interrompue au-dessus du point d'où naissent les nerfs qui se rendent à la sesàê et au rectum, on peut voir que la paralysie de ces organes ne se com)>lète |)as toujours immédiatement après l'accident, ce qui prouve que, malgré l'interruption de l'influx nerveux, la contractilité des fibres de ces organes peut, à un faible degré I est vrai, persister par cette raison que leur stimulant ne leur fait point défaut quoiqu'elles aient perdu toute communication avec le centre cérébro-spinal.
D'après ce qui précède, on voit donc que dans les lésions des lobes cérébraux la muscles dits volontaires, ou de la vie animale, peuvent être paralysés par suite de h privation de leur principe incitateur, sans perdre notablement de leur propriété coitractile ; tandis que dans les affections de la moelle épinière ou des nerfs mixta. c'est-à-dire moteurs et sensitifs, toutes les fibres musculaires sans exception, qa reçoivent leur principe vivifiant de la portion nen euse située au-dessous de la lésioit perdent progressivement leur contractilité.
Si donc, dans les cas de paralysie, lorsque, six semaines après l'accident, en inltf* regeant par l'électricité la contractilité musculaire, on la trouve intacte ou u'aytft subi qu'une faible atteinte, on conclura qu'on a affaire à une lésion cérébrale; n,M contraire, les muscles ne répondent plus à l'excitant électrique, nul doute que 11 paralysie ne soit due à une affection de la moelle ou des nerfs mixtes qui en émaDCMi Je dis mixtes, car il pourrait se faire, si l'on expérimentait sur des muscles qiî reçoivent des ner& moteurs et sensitifs isolés, comme les muscles de la face ptf exemple, que les nerfs de mouvement seuls étant lésés, les fibres musculaires, continuant à recevoir encore par leurs filets sensitifs le principe vivifiant de leur contrac-
(i) An experimal inquiry inlo the laws ofthe vital functhns. LoDdon, 1817, p. 69.
(2) Becherctist expérimentales swr les fonctions du système nerveux* Paris» 1842, p. lt<*
DU SYSTiîME MUSCLLAIRE. H 25
tîKlé, répoodisseot à reicitation longtemps après l'accident, ce qui pourrait induire en erreur et faire croire à une lésion des lobes cérébraux.
CesC sartoQt à M. Duchenne (de Boulogne) qu'on doit d'avoir fait ressortir tout
ce que le pronostic et le traitement pouvaient gagner à ce nouveau moyen de dia-
piostic, dont on ne peut apprécier l'importance qu'en se pénétrant bien des notions
précédemment exposées, et l'on trouve dans son mémoire sur ia valeur de rélec-
trieiié, déjà dté, deux faits bien propres à attirer toute l'attention des praticiens (1).
Il s'agit de deux malades qui avaient l'un et l'autre les muscles de l'épaule et du
bras droits frappés de paralysie : l'exploration de la contractilité par l'électricité
fandique démontra que chez l'un d'eux elle était presque éteinte, tandis que chez
Fiotre elle était intacte. M. Duchenne annonça que dans le premier cas il s'agissait
fvne lésion des nerfs, tandis que dans le deuxième la paralysie était due à une
afcction cérébrale ; l'événement vint plus tard confirmer ce diagnostic. En effet,
M. Nélaton« qui vit le premier malade longtemps après, guidé par les expériences
électriques, découvrit une exostose de la région cervicale dont la présence avait
échappé à un chirurgien qui l'avait soigné inutilement pendant plusieurs mois, et il
safit d'un traitement antisyphilitique pour obtenir une rapide guérison. Dans le
second cas il fut reconnu, en remontant aux antécédents, que le malade avait été
atteiot antérieurement d'hémorrhagie cérébrale à laquelle avait succédé une hémi-
[ilé^ qui progressivement avait disparu et n'avait laissé de traces que dans les
Bosdes de l'épaule.
Il est facile de juger, d'après les développements dans lesquels je suis entré, de faveoir réservé à ce nouveau moyen de diagnostic fondé sur les propriétés de la fibre mosnilairc ; nous verrons plus loin quelle est son importance dans le traitement des panlyûes.
Après avoir montré quelle est l'influence du système nerveux sur la contractilité proroqnée, et a\oir cherché dans les lésions pathologiques qui décomposent pour ainn dire son mode d'action, la confirmation de ce que démontre la physiologie, je Tiis examiner les résultats qu'on obtient sur cette même contractilité à l'aide de dif en agents thérapeutiques.
n y a quelques années à peine, lorsque les chirurgiens voulaient pratiquer la réduction d'une luxation chez un individu vigoureux dont les muscles puissants oppo* swnt une résistance invincible aux efforts réunis de plusieurs aides, ils étaient obligés d'avoir recours, pour surmonter cet obstacle, ou bien à des machines développant «e force tellement considérable, que souvent les plus grands désordres, les accidents les plus graves suivaient leur emploi, ou bien à des stupéfiants, tels que l'alcool, ropiom ou l'éroéiique. Dupuytren, par des apostrophes inattendues, cherchait à détoamer l'attention du malade, tandis que d'autres praticiens conseillaient la saignée jvqo'à la syncope. Ritt (2), s'appuyanl sur cette considération physiologique que les mudes se paralysent momentanément lorsqu'on les prive de sang artériel, eut l'idée ÎDgéDieuse de comprimer l'artère sous-clavière dans un cas de luxation de l'humérus, et dit avoir pu réduire alors avec facilité, tandis que Th. Moore (3) prétend être panenu à produire une paralysie du mouvement en comprimant les nerfs sciatique
(i) Page 82 et suiv.
(2) Considérations iur les luxations de VhuméruSy thèses de Strasbourg, 1803.
(3) Encyclopé^ méthod^t^^ partie Chirurgicale^ art. Douleurs.
126 ANATOMIE GÊNÉHALE MÊDIGO-CHIRUHGICALE.
el crural. En rap|)elaul œs divei-ses tentatives, dont reflicacilé me |)arait d ailleurs tri's prDbh'^niatique, mon but est de montrer sinipleineiit que Tidée daiiéautir la contraction musculaire, afin de réduire plus facilement les luxations, travaillait depuis longtemps Tesprit des chirurgiens, lorsijue la découverte des merveilleuses propriétés des agents auestliésiques vint faire oublier tous ces essais défectueux.
Lorsqu'on soumet un malade aux inhalations d'éther ou de cliloroforme, on observe des effets variés |)ortant, exclusivement dalwrd sur le système nerveux, et bientôt, |)ar son intermédiaire, sur d'autres svstèmes, le tissu musculaire par exemple ; c'est de ces derniers seuls que je veux m'occuper pour le moment.
Après un laps de temps qui varie suivant les individus, les muscles de h vie animale tombent dans une résolution complète, et semblent frapjiés de paralysie comme dans les cas d'Iiémorrhagie cérébrale, avec cette différence ce|)endant que dans riiémorrhagie limitée la volonté de mouvoir le membre paralysé |)eut subsister sans pouvoir s'accomplir, tandis que chez l'individu soumis aux va|)eurs du chloroforme la faculté de vouloir est elle-même anéantie. Cette différence tient probablement à ce que, dans ce dernier cas, les deux lobes cérébraux sont simultanément sous l'influence des inhalations stupéfiantes ; remarc|ue qui, pour le dire en passant, tendrait à prouver que le cerveau peut fonctionner avec un hémisphère demeuré intact.
Cette paralysie nmsculaire, qui résulte de la sus|)ension momentanée du principe incitateur fourni ])ar Toi^ane des volitions, i*st fugitive et ne dure en général que le temps pendant leffuel Tindividu est soumis à Texpérience ; mais elle laisse dans le système musculaire une faiblesse qui se traduit |)ar une sensation de courbature et quelquefois |)ar un trémulus iibriUaire.
Pendant tout lo tom|>s que dure cette sus|H'nsion de l'influx neneux volontaire, la fibre musculaire consene en |)artie sa contractilité spontanée et provoquée, ainsi qu'il a déjà été dit précédenmient, et il est facile de s'assurer lorsqu'on pratique une amptitation sur un malade aussi com|Uétement an(*!»tliésié que |K)ssible, c'est-à-dire ayant ciMnpIétement |>erdu connaissance. (|ue, &ou> le couteau qui les tranche, les muscles plpitent et si' rétractent encore Si'usibleiiii'nt. Il n'y a la d'ailleurs rien qni doive étonner, puisque nous avons vu la contractilité subsister quelques heures apK's la mort: on aurait, au contraire, lieu d'être surpris que cette propriété de la fibre nmsculaire fdi plus complètement anéantie chez un individu anesthésié que sm* un cadavre.
1^ contractilité provm|uêe persiste donc (tendant Tétliérisation, mais eLe subît néamuoins un affaihlisstMmmt notable et qui d'ailkurs varie beaucoup suivant les sujets. Il i*$t quelquefÎHs |M)rté assi'z loin pour quv U'aucuup de chirurgiens, frappés de cette ciix^onstance. aient cru utir là une diflicultê st'rieuse à Feiniiloi du chloroforme dans les amputations, prt'^ti'udant que cvlio absence' de rétractilité pourrait nuire à la n!''^ularité et à h hoxuw lonformatiiHi du moitnion .1 . Je pense que, dans certaines cinH)usiaiuv>. ct^tte contractiliié pi\»\oqu(r. ou irritabilité, peut uiomen* tanémeni subir mw diniimiliou lilio qu'elK- (\jui\aut. (tour le chirurgien, à une susiHMisiou ciMupUio : le lait >ui\4nt pi\niwra juM|u'â l'éudenct.' ctrtte influence des va|H.Hirs anosthésiquos sur coiio pmpiuio inlu-n-iiiT à la librx" musculaire.
(i) CottVMtf rfndM df r.liiOfiiMr ik mt^-^Kf. — Ar^.Mi^ ie '.iieimt, 4* série, t. Xlll, p. 4SS.
DU SYSTÈME MUSCULAIBE. 127
J*avais dabs mou scnice un malade atteint d'uue fracture très oblique delà |)artie Dioyenuc du fémur, compliquée d*un raccourcissement considérable : les fragments dentelés et aigus pénétraient profondément dans les muscles dont ils stimulaient l'irritabilité, k un tel point que, malgré tous nos efforts, nous ne pûmes parvenir à (aire céder le raccourcissement même d'un centimètre. Le malade, homme vigoureux et résolu, ne nous opposait volontairement aucune résistance et déclarait qu'il était prêt à subir toutes les opérations que je croirais devoir lui pratiquer; on remarquait effectivement que pendant Textension les muscles de la cuisse seuls entraient en action. Plusieurs jours de suite je renouvelai ces tentatives, voulant réduire la fracture avant de l'enfermer dans le bandage défmitif, mais sans plus de loccès.
C'est alors que j'eus recours aux inhalations de cblorofonne pour lesquelles ce ■ilade avait témoigné d'abord de la répugnance. Lorsque le système musculaire eitérieur fut privé de son principe incitateur volontaire et que la résolution fut complète, nous constatâmes positivement que les muscles de la cuisse seuls demeu* nient contractés, et, malgré des tractions réitérées, nous ne pûmes obtenir la réduc- ^OL Jusque-là on pouvait croire que la contractilité provoquée, ou, pour parler le lugip habituel, que l'irritabilité musculaire échappait à l'action des anesthésiques, et c'était mon opinion ; mais comme quelques personnes qui suivaient la visite pen- $àtni que cette persistance de contraction reconnaissait pour cause l'inflammation, ailgré mes convictions bien arrêtées à ce sujet, je me décidai à recourir aux antiphlogistiques, et le malade fut saignjé largement deux fois dans" la journée, puis je il entourer la cuisse de larges cataplasmes. Le lendemain, lorsque j'essayai de nouveto la réduction, j'éprouvai les mêmes difficultés que la veille, quoique le malade eàt été de nouveau complètement anesthésié.
C'est alors que réfléchissant sur ces divers insuccès, je pensai, puisque ni par les moyens qui en agisssant sur le système nerveux paralysent son influence sur la fibre musculaire, ni par les antiphlogistiqucs, on ne pouvait vaincre cette persistance de b contractilité provoquée, que peut-être on obtiendrait de l'introduction lente et prolongée du chloroforme dans le sang une action directe sur la fibre musculaire par me sorte d'intoxication qui paralyserait, ainsi que je l'ai dit précédemment, ses propriétés vitales. Nous étions au huitième jour de l'accident ; je fis respirer au malade, lentement et progressivement une quantité notable de cliloroforme, et après dix minutes d'une anesthésié maintenue à peu près constamment au même degré, ]tas la satisfaction de voir les muscles qui entouraient la fracture se détendre insenaUem^t, ce qui me permit de dégager les fragments avec une facilité tout à fait luttendue. Pour maintenir la réduction, j'appliquai immédiatement l'appareil à ateosion continue de Boyer, et je dois ajouter que le système musculaire resta plusieurs jours avant que de recouvrer toute son énergie cx>ntractile.
Ce résultat me paraît démontrer nettement que la contractilité provoquée, ou irritabilité musculaire proprement dite, |)eut être uotablement diminuée et avantageosement combattue par l'action prolongée des agents anesthésiques.
£n résiuné donc, l'action du cliloroformc sur le système musculaire de la vie animale s'exerce de deux manières : 1" indirectement et par l'intermédiaire du système nencux, dont il suspend l'action sur la fibre charnue, laquelle se trouve ainsi abandonnée aux propriétés qui lui sont inhérentes; 2'' directement, soit ea stupéfiant cette 6bre elle-même par sa présence dans le sang artériel, soit en privant
128 AKATOMIK GÊiNÊRALE llÊniCO ClIintJRr.tr.ALE.
ce liquide d'oxygî'nc, et par conséquent en le rendant nioins vivifiant, moins sliniulant.
Il est facile de coiupn'ndrc toutes les ressources que présente pour la pratique chirurKicale un médicament aussi eflkace. Ix>s réductions des luxations récentes, même coui|Uiqiiées de fractures (1), celles de certaines fractures autrefois réputées îmiNissibles h cause de cette rétraction prétendue inflammatoire, de même que le redn*ssement des fausses ankyloses, u^offrent plus, grâce au chloroforme, des difficultés insurnmiitables : en un mot, iK)ur tout ce qui tient à la pathologie du système mus(*ulairo soumis à la volonté, son emploi doit o|)érer une révolution aussi complète qu*a\antaKense.
l/action des anosthésiques sur le système musculaire de la vie organique mérite d'être étiMliét» a^ec autant de soin, mais sous un autre point de vue, celui des dangers que iHnit faiiv courir la bnis<|ue suppression de la contractilité dans ces muscles doù dé|H»nd IVuiretien de la vie. Aussi le chirurgien, loin de chercher à provoquer rinflueiiceque ces puissants agents exercent sur lui, doit-il mettre tous ses soins I éviter qu'ils ue les atteignent.
J*ai dit pKHÏHlemnu*iit que dans les affections circonscrites aux lobes cérébraux le s\ sterne musinilaire intérieur ou organique continuait à fonctioiuNr, empruntant s^mi >timubnt ^ di'S agents en dehors du sv>tème cérébro-spiual,* et soutirant des autn*s oenins neneux ri*sté intacts, le principe vivifinnf de sa contractilité non MUimis à Tenq^in^ de la volonté : or il se cnnqH>rte de m*^me dans réthérisaium. Tant que Kh. centres nerveux S(*uls.sont soumis à Taction des vapeois enivrantes, le civur, rinlestin, rutériis, etc.. continuent à fooclioDner. et l'oi iibA*ne, clnise rvMiun|uable , que tantîit leur puissance de contraction s'accroit lèçrnMiH'nt. tantôt t^le diminue. (Ve>t ainsi qu'on voit les mouvements do ccmr saci**»ler**r ou se ralentir. Testomac, le rectum, la vcsêie. se contracter vivement et expulser leur anitenu ou le retenir, sans que d'ailleur» le malade ait conscience de ces divers (Jh^m^urnes.
Mai> si rethertMlkm e»t prolongée, si une trop forte dose de l'aseot ane^thésîqQe est m< liiuixv avec îo san^. ot si le ^vstéiiH' sanglioonaire lui-nirui« et le znnd «^-vmpi- Ihique vKMiueni a subir riutluonce du c hlorok>mie. alor^ les rnuK^^s de la v ie animale HUit irâp^H> À leur tour de colle (viial^>ie qui porte d'aboni >ur le svstèioe mnscolair»* cMorieur, imi voit k^s Kiiiomeiîis du caur i:ivonir rarvs r! irrvçolit'rs. t1 iei UKmvc:»«'i)ls re>}vir«iivires, dt^i> qiieiqoe temps «i*';i invoK^tairvs. m* suspendre t^uiq^c^ieavuL La s;M»xractxw du (vriDcipe li^iôaul. KCTla!eur «^ motncliooi, jMnie À U diuimuiKvn inevmbke qu'eniriine iiaii« là o.«:ractih!è a pnr?ieoce stnpé- ^Mrie du ch'K^Tv^Kiiw. tWiemuue pr\KnKtfivefi»efli. t-: qtMpi^iiis hriHqoetiieiit. dam les tibîv* dn CNr.T ci du jxhuuod une ioertje c<*i rv-sinf a vy<^ xvar a?f4ivw cl abionKY de oivr.*A;Kni '^
il mv^xvnc «KWt Hi\ ihinirtïeu d inuriKfiscT si» ces* -f^ i*-^- *:tii iinMiMiT lout le te»Hv» qiK làuTY ;>îhiMtsji;N.'»a. if ôo^ty ôf .^<.:•^*c ù::-. c:. s iisiîft ii::»^ k- courd lesnii»Je> ty^v •i'..yrt>.. ii o i;V.f:r>v.;vY <*s -.n'rkiiiîLi.i::* j--* .:"3: '^ ;i:-u> luiMil, oi qjvic U ivs:"^!* T»v: > :-.v;\i:TASM kk\:.t^c. < :.:> .-. . -,; ;?: L::r-" çr*: *-. :ff,rnî dt* cootraclilue ^les rows^-jo ••f>t\.ji»\i:^»N «r v. fff.^c:;.> ;.;> ~.A"nr stiit-TiM-; : »: Sr^ musckl
{t^ \>S*t, i^p^t fïW^ àt At^JMN »f .-^i|p.;rf iùU'^utt "^t.-vrtiir 'ur-ifi...
persistance de contraction des muscles de la vie organique, alors que le musculaire extérieur est plongé dans l'inertie la plus profonde, a suggéré à )ton (d*Édimbourg) l'idée d'employer les agents anestbésiques dans les accou* Is accompagnés de douleurs très vives et épuisantes, ou lorsque l'application ep6 devient indispensable. On voit alors les contractions utérines se succéder «nent, secondées par celles des muscles abdominaux, qui s'associent, sans la atioQ de la volonté, aux muscles involontaii^es de l'organe de la gestation, de e manière que les muscles qui enveloppent la poitrine, à l'acte de la respinos que la malade, dont l'attitude extérieure respire le calme, paraisse avoir Dce de ce qui se passe ; la contractilité des fibres utérines ne semble pas plus «ose que celle du cœur à l'état normal.
donc permis de conclure que l'action de l'éther et du chloroforme sur le musculaire de la vie organique est plus tardive que celle des mêmes agents muscles extérieurs, et que lorsqu'elle se manifeste, elle s'exerce également de inières, c'est-à-dire indirectement, en suspendant l'influence du système nerlîrectement, en stupéfiant la fibre charnue.
qiiés localement sur la peau intacte, l'éther, le chloroforme, la liqueur des ÙB et les autres agents anestbésiques, ne m'ont jamais paru détenniner dans des cette inertie qui suit leur pénétration dans le torrent circulatoire. De «■es expériences répétées en les variant de bien des manières, m'ont conque si l'on déterminait ainsi une anesthésie plus ou moins complète de la Il n'obtenait qu'une diminution très contestable dans la contractilité muscuoit volontaire, soit provoquée, soit s|)ontanée. Mais les expériences de ne et Gosselin prouvent que ces mêmes agents, mis au contact direct de la itcnlaire, la paralysent et détruisent sa contractilité (i). gnes antres substances exercent encore incontestablement une action stupéir les muscles, la jusquiame, la belladone, l'opium, par exemple, et comme rélher ou du chloroforme, elle peut être directe ou indirecte. L'action indi-
i i ' ANXTOMFK OfeNÉHArK Mf:DI<:0-CHIKlinc;iCALE.
iiittiiM.niriir : rr)H'iKlani j'ai pliisi^irH fois administré avec succès dans ces cas des |i«iiiiiim niiitnianr de 1 à /i grammes de rliloroforinc. Ouant à raction directe, nud- «|iii"* |»livsioloKi«frs la rejetient ; elle me |)araU ce|>endant bien positive, et tous li>s rhirnr«ifnH savent qu'il sndit d'instiller entre les |)aupières quelques gouttes d'une wiliiiiftn N*lladon(*e pour ytnr l'iris se dilater. Pour se convaincre que c'est bien dlriTfemfnf sur les fibres de l'iris, H non par son |)a88agc dans le sang et par inierni«*diaire du système neneux central qu'agit l'atropine, il suffit de se rappeler que la pupille du vùu\ op|)osé n'en subit point l'influence, ou du moins d'une nianii*re ^ peine sensible. T'pst encore re que démontre le relâchement du col utérin s'effectuant sous l'inllnence de l'extrait de belladone appliqué directement sur la muqueuse qui le recouvre.
Queiqnes agents paraissent jouir, au contraire, de la propriété de stimuler hcoD' tractilité musculaire, soit qu ils portent directement leur action sur la fibre charaoe comme IVIertricité, soit qu ils n'ai<Hit d'influence sur elle que par l'intermédiaire do système nerveux, comme la strychnine.
J'ai dit précédemment comment les muscles volontaires pouvaient, sous l'inlIiMBce de certaines lésions du système nerveux, être isolément privés du priacîpe indtitenr, ou tour à la fois des principes incitateur et vivifiant de leur contraciilicé. Or l'électricité est le plus précieux moyen qui soit à notre disposition pour nnpdu dans les muscles paralysés le fluide nerveux dont la suppression prolongée entr^M l'atrophie et la perte de toute coa tractilité. Mais il importe de bien distinguer la cas dans lesquels on Ta^ipiique, pour apprécier son mode d'action, et surtout en ttre un jiKiicieui usage.
Si le muscl«*, par suite d'une alTection limitée aux lobes cérébraux, a perdu le stiumlant Vf)lontaire. le fluide électrique semble exercer une attraction sur lui, et l'attirer dans des libres musculaires qui n'ont rien perdadi leurs propriétés, puisque le princi|)e qui les alimente n'a point disparu. L'éfecthciié agit donc, ici, commi* un excitant énergique appliqw^ localement et directemoit nr la fibre musculaire, et peut-être aussi sur les extrémités périphériques des hnadiM nerveuses, (ki comprend, d'ailleurs, que puisqu'elle ne fait que rappeler daM te mnsfie le fluide neneux inciuteur, il faille poiu- qu'elle ait chance de révsir, m ^m ;ipplir;ttion ne soit ])as prématurée, que, |)ar exemple, la cicatrisatioo ou ladaph ri^i^^i fU- U U'<ii>n nerxMiM* soit déjà, shiun aciievée, au moins fort avancée.
Hf U- rf»ri^Je, an contraire, a été privé tout à la fois des deux principes ndtalnr «^i ^nMMnt, I iUu.tiicÂUi ne ^e b(»rne plus au rôle de simple stimulant, elle ranpiKi ]u^^u 4 ait **'ri4\u priint ce princi|)e ner>eu\ qui entretient dans les fibres fharm^ liHc ^*UM^f t\i- nuifitton, sauw^arde de la contraclihté. Nul autre excitant oe pnl if I U M miA^* 1 1 . "Ilf remplit nu ifde s|)écial, tandis qu'eUe peut être suppléée pv ■ HiiiM .»}f.4 lit u («r vliiiine par exemple, dans le cas où il faut seulement rappderli pDiit iiM >fi« Hjt« 'M M«|firitain'. Aussi dans les lésions du centi^ nerveux bulbo-fadlK di<i« ••», «u.- iiiiK' •'Mii|tiii«>iitH, ainrs (|ne les muscles se sont atn>phiés et oHtpriK tficvMWMi' i.i I «mIh I. „ iiinii.Miîliié ei |)ro\(Hpiée et spontanée, le flaide «'*iectiii|iH ^ppUifiu l.^ ..i< ti * 1*1 »• il iif„ fi,,ii|j|.n. sonlrnue \ ramène et entretien la raiorifici»
•^•'♦' M'»' î^ " i.'...-ui.^.,i j^m^,',,. |-| iinhilion H, enfin, la rontractilité. *:e n'«l
«|tit I -i: 1....1 ...1. «lit- - 1' .iMi iiiiiiriirllr h'iul à disparaîlre. quVUi* délemiuie le êv^m* •!*? iiév*»*"***!*," fiM.i<iiMii^ iiMiiiiie dans li^s cas où le principe Inriiatear était
DU SYSTÈME MUSGULAlnE. 131
Cette analyse du mode d'action de l'élecli icité me parait avoir une grande importtnce pratique parce qu'elle explique comment, par une application patiente et longtemps prolongée de i*électrisatlon, ou obtient des succès là où avaient échoué des eipérimentateurs découragés par plusieurs tentatives restées infructueuses. 11 faut w souvenir que lors même que les muscles sont atrophiés et ne répondent plus à Vexôttlion électrique, ce n'est pas une raison de désespérer, car on a vu après des eaais renouvelés chaque jour pendant plusieurs mois, la caloriQcation, puis la nutrition, et enfin les mouvements volontaires reparaître alors qu'on aurait pu les croire perdus sans retour.
J'iî fait voir à MM. Cruveilhier, fiouillaud et Veipeau, en 1846, une jeune fille de (fii*sept ans atteinte depuis deux ans d'une aphonie complète, et ch^ laquelle, à rude de la galvanopuncture pratiquée ainsi avec persévérance pendant plusieurs mois» j'ebtins un succès éclatant et complet. D'autre part, M. Duchenne cite dans son Mémoire couronné par la Société de médecine de Gand, en 1853, deux exemples ftippants de ce que peut la persévérance de l'électrisation dans les cas de paralysies CMBécutives aux lésions traumatiques des nerfs. Il a obtenu, pour me servir de ses cipesslons, une véritable résurrection des muscles, qui ont passé d'un état de dessédmient à peu près complet, à des formes arrondies et normales.
Oa peut donc dire que l'application locale de l'électricité dans les cas de paralysie MB lésion de la contractitité n'agit sur les muscles qu'à la manière des excitants, lltdis que dans les paralysies avec perte de la contractilité, de la caloriûcation et de Il nutrition, elle joue le rôle d'un stimulant spécial que nul autre ne peut remplaceri tt qai peut, jusqu'à un certain point, suppléer, pour les phénomènes qui restent oon-* Ms dans le muscle, le principe que j'ai appelé vivifiant II ne faudrait pas inférer k fk cependant que les fluides électrique et nerveux sont identiques, assertion mise eanant sans preuves par quelques physiciens du siècle dernier, et aujourd'hui ampiemeni réfutée.
Quant au principe actif de la noix vomique, la strychnine, dont l'énergique iritacnce sur le système musculaire a été étudiée avec soin dans ces derniers temps, c*ert uniquement par l'intermédiaire du système nerveux, et comme perturbateur, qoll agit sur les muscles; son influence est tout à fait nulle sur la contractilité mus^ caWre proprement dite, et son inutilité complète dans les cas d'interruption des conèKtenre intermédiaires à la libre charnue et aux centres nerveux.
J*ai beaucoup insisté sur cette facidté de raccourcissement inhérente aux fibres mcolaires, et qui les distingue de tous les autres tissus, l'importance du sujet sera mon eictise. Elles jouiraient encore, selon certains auteurs, de quelques autres proprifMs sur lesquelles je vais glisser rapidement.
Lorsqu'un muscle est soumis à des tractions il s'allonge, on a donné à cette faculté le nom d'extensibilité. Pour qu'elle se produise, il faut que celte élongation se fasse Itttement et non brusquement, autrement les fibres charnues résistent d'autant plus qu'en les tiraille davantage. C'est ce que l'on a observé sur les individus soumis à l'écartèlement, et notamment sur Damiens, l'assassin de Louis XV, dont les membres, tirés par quatre chevaux vigoureux, ne purent être séparés qu'après la division fcs muscles et des ligaments. Néanmoins si les muscles sont surpris dans le relâchement ou inopinément, et avant que leurs fibres aient reçu du cerveau la puissance nécessaire pour résister, ils se laissent déchirer. C'est ainsi que 4es membres entiers ont pn être arrachés du tronc par des machines animées d'un mouvement rapide ;
132 ANATOMIK Gf.NÊnALË MfiDlCO-aiIRUBr.IC^l.E.
les ruptures musculaires ne peuvent pas rcccToir d'autre explication plausible.
Si la distension s*opère lentement, comme dans les cas de tumeurs développées au centre d'un membre, comme dans la grossesse, on voit les muscles céder, 8*étaler el s'allonger, sans rien perdre d'ailleurs de leur pouvoir contractile, ainsi qu'on s'en assure lorsqu'ils reviennent plus tard à leur longueur normale. Aussi, dans les cas d'ankylos(*s, de contractures musculaires el de luxations anciennes, ne faut-il pas désespérer de voir les muscles reprendre peu à peu leur longueur normale et lean fonctions, malgré la distension ou l'inactivité à laquelle ils ont été condamnés.
\jOH muscles sont soumis à d'autres lésions qui presque toutes trouvent dans les conditions anatomiques la raison de leur existence. Ceux des membres, par exemple, sont enfennés dans une gaine fibreuse qui les maintient exactement et assujettit leon fibres pendant la contraction. Or, quelquefois il arrive que cette gaine se déchire, el alors une portion du muscle, s'écliappant à travers l'ouverture, se dé|)lacc ; c'est ce que l'on a nommé la hernie musculaire. Niées par quelques auteurs, ces hcmiei sont aujounl'hui admises par la plupart des chirurgiens, et j'ai eu l'occasioD d'en voir un c^is très remarquable sur un malade qui se présenta à l'hôpital avec mtt tuméfaction allongée à la prtie antérieure de la jambe. Cette tumeur assez pea Mttement délimitée, sans changement de couleur à la i)eau, était apparue subitemeotli veille |)cndant un eiïort brusque, et donnait lieu à de vives douleurs lors de la flexioi du pied. Kllc présentait une sensation de fluctuation assez nette dans le sens tra»* versai, mais nulle cians le sens des fibres charnues, et sur ce seul signe je nliéaîlai |)as à diagno8(it|ner une hernie musculaire. Pour démontrer aux élèves que c'élait lûcn h un déplacement du jambier antérieur que nous avions affaire, je plongeai mm épingle dans la tumeur, et nous la vîmes aloi^ s'agiter et se déplacer, seloo que h malade étendait ou fléchissait le pied, ce qui prouvait clairement qu'elle était faîa implantéi* dans les fibres du nmscle. Tne compression modérée fut exercée sor k tumeur, et, un mois après, le malade sortait guéri sans autre accident
Il est digne de iTman|ue que la Wbiv nmsculaire soit très rarement le siège d*aiBt* tions(|ui lui soient propres; malgi^la grande quantité de sang qui la pénètre, ainsi que je l'ai dit déjà, ix^fractaire à l'inflammation, surtout à celle qui se par suppuration. Pour M. .Malgaigne cette assertion est un vériiMe sujet uefueut, et il réclame des preuves (1 ). A nK>n tour je demanderai au sarant sur quelle base repose sou opinion que les muscles sont sujets à s* s'il veut bien me le i^ermettre, je lui ferai obsener qu'on ne peut écre lOMàll preuve négative, el que je ne puis, moi. lui montrer ce que je ne nie pas sans doute, mais co que je déclare être fort rare.
.Mais, d'ailleurs, quel est diHic le chirurgien qui puisse produire beaiicoapd*< \atiiuis d'inflaumiation s|K»ntanée des muscles des membres, de mya dites ? PtHir mon com|)te. si j'en excepte I uiflammaiion du psoasiiiaque.doiit U diiïéreuteeipli4|ue la suppuration rolali\ement fréquente, ainsi que je Faidit mont« je n en ai ronœntn' qu*un seul cas. et encore le pus infiltré dans le laiix* d*o*i on 1 exprimait cxmnue dune éponge, a\ ait-il respecté la fibre rooiraliirr ÎL
Je nuiniions donc ju$4]u*à preu\e du contraire que rinflammatîMi drt est ran\ que la fibiv musculaire, quoique n^rovant du sang en aboodance. ^"«91 1 sujHte à subir U^ plHMimnèncs inflammatoires, et (]ue b |4upart des ifirniim ifi
nu SYSTÈllE MUSCULAIRE. 133
yohtMTTe peoveot être rapportées au système nerveux dout elle n*est d'ailleurs que le bras agissant. C'est ainsi que le tétanos, que la rétracturc, les crampes, les convulsions, etc. , ne doivent être considérés que comme des lésions des centres ou des cordons nerveux avec manifestation du côté des muscles.
Il est toutefois une maladie décrite dans ces derniers temps par M. Aran (1), sous le nom d'atrophie musculaire progressive ^ qui paraît avoir son siège dans la fibre charnue elle-même. Dans cette singulière affection les muscles sont atteints isolément, 00 les voit s'atrophier peu à peu et fibre par fibre, puis disparaître sans laisser d'autre liice qu'un peu de tissu graisseux ou cellulo-fibreux. Les propriétés inhérentes à la tbre charnue sont conservées, et la contractilité volontaire persiste jusqu'à ce que la dernière fibrille ait disparu. Quelle peut être la nature de cette singulière affection 7 c'est ce qu'il a été jusqu'à présent impossible de déterminer. Je serais assez porté à croire avec M. Aran que c'est une lésion de la contractilité, ou, pour parler le langage hallérien, de rirritabililé, ce que sembleraient confirmer les sautillements fibrillaires et ks crampes que présentent d'une manière continue les muscles atteints de cette gutjphie progressive. Je ne puis admettre, en effet, que la diminution de volume des ndiies antérieures, signalée par M. Cruveilhier dans un mémoire lu à l'Académie (2), soit la cause de cette singulière affection ; die me paraît plutôt n'eu être que h conséquence.
Développement — Les muscles de la vie organique se développent beaucoup plus tôtqne ceux de la vie animale. C'est, en effet, quelques jours seulement après la conception que l'on voit apparaître chez l'embryon le puncium saiiens qui sera plus tard le cœur : quant aux fibres musculaires de l'intestin et de la vessie, on ne peut dire )o juste l'époque à laquelle elles apparaissent, à cause des difficultés d'observation.
Les muscles de la vie animale semblent se développer, comme les os auxquels d'ailleors ils s'accolent, dans l'épaisseur du feuillet séreux ou animal. C'est vers la fin dvtraisîème mois que, selon Burdach (3), on commence aies apercevoir dans l'embnoD horoain. Les premiers qui apparaissent sont ceux qui entourent la colonne fertéhrale, soit en avant, soit en ariière, puis ceux des parois abdominales et thoracjques, et enfin ceux du cou, des membres et de la face.
Ce n'est guère qu'à la fin du quatrième mois que les muscles extérieurs corameocent à entrer en action. On sait, en effet, que c'est ordinairement à quatre mois que les femmes enceintes commencent à sentir remuer ; mais il ne faudrait pas croire ((oe les premières contractions soient bien marquées, elles sont, au contraire, excessi- Tcment faibles et comme vermiculaires. Aussi plusieurs fois est-il arrivé à des femmes qoi o'en étaient pas cependant à leur première grossesse, de prendre la circulation des gaz dans l'intestin pour les premiers mouvements d'un fœtus. Il faut donc que le ■édeciu se mette sur ses gardes, car on a vu de ces prétendues grossesses que l'on croyait parfaitement certaines, parce que les femmes disaient avoir senti remuer, l'aboutir qu'à un complet désappointement
Cliez le fœtus tous les muscles, sauf le cœur, sont d'une couleur plus pâle et d'une coosbtance moins ferme que celle qu'ils acquièrent après la naissance. Pendant toute Ttofaoce ils s*accit>issent surtout en longueur, ainsi que l'a fait remarquer Bichat, et
(1) Recherches sur une maUidie non encore décrite du système musculaire (Archives de mvdfctiie, septembre 1850).
v2) Séince de rAcadémie, 29 mars 1853.
(3) Traité d^pkytMogiê, t. III, p. 401.
iS/i ANATOMIE GÉNÉRALE MÊDIGO-GHIEUBCICALE.
c'est de vingt-cinq à quarante ans qu'ils prennent cette épaisseur, cette force, cette r^istanco qui caractérisent la virilité, ijhvi le vieillard ils deviennent plus pâles et s'amincissent, mais en même temps leur tissu acquiert une grande dureté; personne n'ignoro cx)mbicn est coriace sous la dent la chair des vieux animaux.
De ces diverses considérations il suit que si Ton peut employer sans crainte, chez les adultes, des moyens énergiques pour réduire les luxations, il faut les ménager chex les enfants et les vieillards, de crainte de déchirer leurs muscles, beaucoup moins résistants.
Il en est do même lorsqu'on veut appliquer des appareils destinés à lutter contre le raccourcissement dans les fractures irréductibles ; il faut déployer une bien moindre puissance d'extension, et les résultats sont bien plus satisfaisants chez les malades qui sont aux deux extrêmes de la vie, que chez ceux qui sont dans toute la vigueur de l'âge.
§ IX. — Ou SYSTÈME VASCULAIRE.
Le système vasculaire comprend tous les organes destinés à la circulation du sang ou de la lymphe ; j'aurai donc à décrire successivement les artères, les veines, les capillaires et les lymphatiques. Quant au cœur, organe central de tout cet appareil, c'est en faisant l'histoire de la poitrine que je présenterai les considérations pratiques qui s'y rattachent et qui seront là d'autant mieux placées que presque toutes elles se rapportent à sa topographie.
1* Des artères.
Diiposiiiom générales, — L'origine du système artériel aux ventricules du cœur se fait |>ar deux troncs volumineux, l'artère pulmonaire et l'aorte ; mais le système aortique seul devra m'occuper, la veine artérieuse échappant complètement à nos moyens d'action chirurgicaux et n'étant d'autre part que si rarement le siège d'altérations patliologiques, que c'est à peine si l'on connaît quelques cas d'anévrysme siégeant sur son tronc ou ses divisions.
Pourvue h son origine au ventricule gauche de valvules qui sont destinées â empêcher le reflux du sang, l'aorte se divise et subdivise bientôt en branches secondaires dont les calibres réunis seraient bien supérieurs au sien propre ; aussi a-t-on dit avec raison que sous ce rapport l'ensemble du système artériel représentait un cône dont l'aorte formait le sommet. D'où il résulte que le sang projeté par les ventricules, passant sans cesse d'un espace plus étroit dans un lieu plus large, la circulation par ce seul fait va se ralentissant jusqu'aux extrémités de l'arbre artériel.
lAi mode d'origine des artères se fait le plus souvent sous un angle aigu dont le sonunet est dirigé du côté du cœur, et si l'on fend le tube artériel au niveau de la bifurcation, on rencontre dans la cavité du vaisseau un éperon saillant sur lequel doit se diviser sans effort la colonne sanguine, disposition anatomique très favorable â la circulation, et que Ton ne retrou\e pas dans les branches qui naissent des troncs à angle plus ou moins obtus, comme les mésentériques, ou presque droit, .comme les intercostales et les rénales.
La êéparaiion des artères se fait ordinairement à l'origine des membres ; ainsi c*est à la racine du cou que la crosse aortique émet les troncs destinés à la tête et aux membres supérieurs, de même que c'est à l'angle sacro-vertébral que l'aorte abdo-
DU SYSTkMB VASCULAIRË. 155
munie se bîforque pour fournir aux nieiubres pelviens ; enfin, c'est en général au ufeau des grandes articulations que les artères principales se divisent, et c'est dans leur trajet d'une articulation àr l'autre qu'elles fournissent les branches secondaires. Malbeureoaenieut cette séparation des artères en branches principales ei secondaires est loin de présenter une fixité absolue; quelques-unes de ces anomalies d'origine peaient être prévues et ont été étudiées avec assez de soin pour que le chirurgien ne pane en être surpris lorsqu'il les rencontre. Je m'attacherai dans chaque région à mentionner la plupart de ceilas qui ont été observées, et dont la connaissance peut iafluer sur U conduite à lenir pendant les opérations.
Le voiwne des troncs artériels est proportionné à l'importance des organes dans loqueb ils se rendent : c'est ainsi que la tête reçoit à elle seule quatre troncs volu-^ WBeox fréquemment anastomosés entre eux, tandis que les deux artères destinées m membres inféncni*s égaient à peine les deux carotides.
Tant qu'elles ne fournissent aucune brandie, les artères conservent le même aSbre; les carotides primitives, cependant, présentent, au point où elles se bifurqoeiil, un renflement olivaire très sensible. Selon Béclard, les vertébrales, les rénales, bn^Uoiques, s'élargissent en s'éloignant du cœur : c'est là une disposition que des rttlMfthes attentives ne m'ont pas permis de vérifier. J'ai, en effet, après avoir injecté ces artères avec des matières solidifiantes, comparé entre elle» plusieurs rondeUei prises à la naissance, au milieu et à l'extrémité de ces diverses artères, et je n'ii pa saisir de différences notables dans leur diamètre ; elles m'ont toujours paru, m contraire, avoir des dimensions égales; on peut donc dire que, sauf l'exception sipalée plus haut pour la carotide, les artères, tant qu'elles ne fournissent point de cdatérales, sont parfaitement calibrées.
il direction des artères est généralement rectiligne. Quelquefois cependant elles lirtentent des inflexions, et même deviennent tout à fait flexneuses lorsqu'elles abordât des organes dont la mobilité est grande, ou le volume sujet à varier, telles sont la aitèm intestinales, utérines et labiales. Les inflexions des carotides et des vertébrales, avant leur entrée dans le crâne, ont pour objet, ainsi qu'on Ta dit, de permetfre sans danger les grands mouvement de la tête, taudis que les courbures de la carotide interne dans le canal inflexe du rocher sont bien évidemment destinées à Dodérer l'impétuosité de l'ondôe sanguine sur la pulpe cérébrale, encore protégée d'ailleurs par la subdivision et l'anastomose de tous les capillaires artériels dans la piMnère.
Chez les vieillards il n'est pas rare de rencontrer, sur des artères ordinairement rectifignes, comme la carotide primitive ou la fémorale, des flexuosités que l'on doit Rgarder comme pathologiques et qui tiennent à la perte d'élasticité de leurs parois; or, c'est là une condition qui prédispose d'autant plus aux ruptures artérielles qo'eUe s'accompagne presque toujours de l'ossification de la membrane interne. Il eit vrai de dire toutefois qne les déchirures des gros vaisseaux, cause la plus frécpieute des morts subites, ne s'observe pas seulement chez les individus avancés en âge, nuds aussi rhei les Immmes de quarante à soixante ans qui présentent déjà quelquesunes de ces altérations, et dont le cœur et les muscles jouissent encore d'une énergie qui n'est plus en rapport avec la résistance des parois artérielles.
La forme des artères, même après la mort, et alors qu'elles ne sont plus remplies de liquide, est cylindrique; aussi résistent elles mieux que les velues à l'aplatissement que tendent à leur faire subir les parties qui les avoisinent, et surtout les muscles.
ISfl ANATOMIE CÊNÊnALE MÊDlCO-CHinURGIGALC.
.Vai déjà dit, eu faisant l'histoire du système musculaire, que les artères, lorsqu'elles doivent passer d'une région dans une autre, sont quelquefois obligea de traverser des masses musculaires ; pour leur éviter une compression, inême momentanée, la nature leur a ménagé des anneaux ou cercles Gbreux, quelquefois de véritahios canaux osseux ou ostéo-fibreux. Ces cercles fibreux changent à peioe de forme pendant les contractions musculaires, parce que les fibres qui viennent se rendre sur tous les |)oints do leur circonférence, tendent alors à les dilater plutôt qu'à les resserrer.
ÏA situation des artères importe beaucoup aux chirurgiens, puisque c'est elle qui détermine le clioix du procédé opératoire, soit pour les lier, soit pour les comprimer. Les artères du tronc sont en général profondément situées, ce qui n'a pas empêché les chimrgicns modernes de songer à leur appliquer les moyens hémostatiques mil en usage avec tant de succès ix)ur les artères plus superficielles des membres. C'est ainsi qu'apri'S la ligature des iliaques externe, puis interne, on a osé tenter celles do tronc brachio-céphalique et de l'aorte abdominale elle-même. Ces dernières tentatives, il est vrai, n'ont pas été couronnées de succès, mais elles ont conduit sans douU à une pratique plus efficace et plus rationnelle : je veux parler de la compression de cette môme aorte abdominale dans les cas d'bémorrhagie utérine foudroyante aprèi l'accouchement.
Les artères des membres et du cou sont, surtout à leur origine, très superficieilement situées pour la plupart; aussi M. Malgaigne fait-il remarquer avec bcaucosp de raison que c'est une erreur de croire, avec quelques anatomistes, qu'elles se pkcent partout dans les points les moins vulnérables. L'arirrc crurale, par exemple, située à la |>artie antérieure de la cuisse, n'est reamvcrte dans son tiers supériev que \\w les téguments et l'aponévrose, et il en est de môme des artères sous-clavièrei dans le creux sus-claviculaire ; ce n'est que plus tard qu'elles s'enfoncent l'une et l'autre au milieu des masses musculaires, et viennent se placer dans un lieu où eDei sont mieux à l'abn des accidents, après avoir décrit une sorte de spirale autour de Taxe du membre auquel elles api)artiennent.
Toutes les artères d'un certain calibre, c'est-à-dire celles dont la blessure )ieiil donner lieu à des hémorrhagios sérieuses et nécessiter une ligature sont sous-aponévroiiques. Aucune n*est située immédiatement sous la peau, circonstance que m doivent jamais oublier les élèves qui se livrent aux manœuvres opératoires, et qui trop 90u\ent, ainsi que j'ai pu m'en convaincre pr une longue pratique des amphithéâtres, manquent la ligature de la pédieuse, de la radiale, de la cubitale ou de fa tem|)orale, parce qu'ils croient les rencontrer aussitôt après l'incision de la peau el du f(i$ein $u}ïerfinaih. Néanmoins il n'est ps trt*s rare de voir la radiale perfora l'ai^onévrose à la partie supérieure de Tavant-bras, et se placer dans la couche smis-cutanée où elle forme un relief et décrit des sinuosités à la manière d'une veioei mais c'est là une am>n)alie qu'il est facile de reconnaître aux battements îsochroiNi à ceux du cœur, qu'on y remarque rien qu'à la $im)ile vue.
Il est une {varticularité sur laquelle je dois attirer Tattention : c'est que partout où If9 artèrt's si>nt ainsi su|>erficielles et nxt>u\ertes seulement par l'aponévrose fl les téguments, elles ret^os^^nt sur des plans osseux qui offrent une résistance, m point d'appui |KHir \x» coni|>rim<T. ("est ainsi que l'on i^eut suspendre complètement le cours du sang dans la fénKMrale, dans la hiiichiale, dans la temporale, dans h MUÉjii k mhilik, etc. Quant à la aous-claviérr, quoique placée dans des coudi-
lions analogiiies, h coniprenion en est bien plus difficile à cause de la saillie de la davîtale qui s'oppose à l'aplaUssenient du tube artériel sur la première c^te; mais là fBCore on peut y parvenir, soit directement en plongeant le pouce ou un cachet revêtu de linge dans le creux axillaire, soit indirectement en abaissant fortement le kns et en le portant en arrière; la clavicule comprime alors assez efficacement rartère contre la côte, pour suspendre le pouls radial, ce dont chacun peut s'assurer IV soi-même.
Cette compression naturelle, et sans avoir recours aux moyens extérieurs, peut OKore être obtenue en deux autres points du corps : en premier lieu, au pli du cnde, où il est possible, en fléchissant fortement Tavant-bras sur le bras, d'arrêter «e hémoiTiiagie artérielle, suite de saignée malheureuse, ainsi que Bichat l'avait iifiilQé et que M. Malgaigne parait l'avoir mis en pratique ; et, en second lieu, au pli Al jarret, où une forte flexion du genou suffit pour supprimer les battements de Finère pédieuse.
Les rapports génét^aux des artères avec les organes qui les avoisinent constituent «des points les plus Intéressants de leur histoire. Le tronc aortique excepté, toutes les artères sont côtoyées par des veines qui leur sont souvent intimement ■nei, et presque toujours des nerfs plus ou moins volumineux les accompagnent. Oo a cherché s'il n'existerait pas une règle, une loi, comme on dit, présidant à cette i^g^omération, toutes les tentatives ont avorté (1). Ce que l'on peut dire de plus iteéral, c'est que, dans les régions où ces organes sont superposés et non placés sur le même plan, les veines sont ordinairement situées plus superficiellement que les stères, et les neriis plus encore que les veines, en sorte que l'opérateur qui va à la lechercbe des artères, rencontre d'abord le nerf, puis la veine, et enfin l'artère. Il est àpdoe quelques exceptions que je ferai connaître dans la partie topographique.
Les grosses artères ne sont accompagnées en général que d'une seule veine : ainsi IsMNis-clavières, les fémorales, les carotides, ne sont côtoyées que par un seul tronc
Yciarax; mais toute artère de moyen calibre a deux veines satellites au milieu
desquelles elle se place.
Le rapport avec ces veines est quelquefois tellement intime, et se fait à l'aide d'un
ti»i cellulaire si serré, qu'il devient très difficile d'opérer leur séparation h l'aide de la sonde cannelée; c'est notamment ce que l'on observe dans le point où l'artère léBiorale est contenue dans la gaine fibreuse du troisième adducteur. Mais néanmoins « peut dire que, en général, le tissu cellulaire qui les unit est assez lâche, et qu'il Fcstd'autant plus, que les troncs artériels ou veineux sont eux-mêmes plus volumineux.
Les nerfs ont en général avec les artères des rapports bien moins intimes que les lÔMs, quelquefois même ils en sont très éloignés; c'est ainsi que les nerfs du plexus brachial sont situés bien plus superficiellement que la sous-clavière et beaucoup m-dessos d'elle, et que le nerf crural est, à son passage sous l'arcade fénoorale, distant d'an centimètre au moins de l'artère crurale, et renfermé dans une autre gaîne tfareuse. Aussi est- il généralement plus facile d'éviter de blesser dans une ligature les oer£s que les veines. Il en est un toutefois que sa position exceptionnelle doit faire signaler, c'est le nerf pneumogastrique à la région cervicale, qui, situé en arrière de la carotide, est tellement rapproché d'elle, qu'il peut être et a été eflectivement quelquefois compris dans la ligature,
(1} Vofei ploa loio, Bapports dm vmnn avêc ks orlêm.
138 AN4T0MIE GÉN&EALB MÊDIGO- CHIRURGICALE.
Les artùreH, les veines et les nerfs sont ordinairement réunis en un seul faîsceaa par un tissu cellulaire généralement assez làcbe, à quelques exceptions près, et il ne s'infiltre que très rarement de graisse. (>tte atmosphère celluleuse, dans laquelle se trouve plongé le faisceau vasculo-nenreux, est elle-même isolée des parties environnantes par une gaine fibreuse qui se rattache aux a|K)névroses musculaires, mais qui en est cependant indépendante, ainsi qu'on peut le voir nettement pour les vaisseaux fémoraux. Celte disposition n'existe d'une manière bien tranchée que pour les artères et veines d'un certain calibre; car pour celles de moyenne grosseur l'enveloppe Gbreuse fait défaut ; celles-là se placent dans les interstices musculaires, mais restent toujours plongées au milieu d'un tissu cellulaire assez mou et glutineux. 11 suit de cette disposition que les infiltrations purulentes nées dans la gaine des vaisseaux ou qui s'y sont introduites, s'y propagent, peuvent ainsi parcourir toute la longueur d'un membre et apparaître dans un |)oint fort éloigné de celui où elles ont pris naissance, sans que rien à l'extérieur puisse faire soupçonner leur long trajet C'est ainsi qu'on a vu des abcès par congestion s'introduire dans la gaine des vaisseaux fémoraux et apparaître ï la partie antérieure de la cuisse, et Callisen a signalé une variété ds hernie dans laquelle l'intestin pénètre dans cette môme gaine ûbreuse, au lieu de sortir par l'anneau crural. Ce sont là, sans doute, des faits exceptionnels; néanmoins il est utile de les connaître, afin de se mettre en garde contre l'erreur.
Le tissu cellulaire au milieu duquel se trouve |)longé le faisceau vasculo-nerveux, se confond d'une manière bien plus intime avec les parois des veines et des nerb qu'avec celles des artères; on voit même quelquefois autour des artères se former une sorte de cavité séreuse à parois lisses et polies qui facilite l'accomplissement du double mouvement d'élongation et de dilatation auquel elles sont soumises. CeUe disposition est surtout manifeste à la région du cou, chez les vieillards, dont les artères flexueuses et ossifiées sont à chaque ondée sanguine l'objet d'un déplacement considérable. C'est cette enveloppe celluleuse qui constitue aux artères cette gains que l'on a nommée gaine atiérielle proprement dite, et qui joue dans les cas de blessure de ces vaisseaux un n)le important sur lequel jo me propose d'insister.
Par suite de cet isolement, les artères, chez les individus avancés en âge, ne peuvent recevoir qu'un très petit nombre de capillaires nutritifs, ce qui entraîne comme conséquence une tendance plus grande à la mortification et par suite à l'hémorrhagie après leur ligature. Mais aussi, dans les opérations qu'on pratique sur elles, on éprouve beaucoup moins de difficultés à les séparer des organes environnants.
Les artèri'i s'anastomosent fréquemment entre elles, et c'est grâce h cette disposition que l'oblitération d'un tronc artériel n'entraîne pas nécessairement la mortification des |)arties qu'il alimente directement. L'anatomie descriptive apprend k connaître le mode suivant lequel se font ces diverses anastomoses, qui ont lieu tantôt par convergence, tantôt |)ar arcade, d'autres fois par cx)mmunication transversale. Les unes se font dans les cavités splanchniques, telles sont celles qui ont lieu entrei les vertébrales et les carotides, ou bien encore entre les mésentériciues supérieurs et inférieure; les autres, au contraire, s'opèrent enti*e des artères accessibles à nos moyens chirurgicaux, telles sont celles que l'on signale entre les carotides internes et externes et entre les diverses artères des membres.
Les anastomoses entre les carotides internes, externes et les verlébrak^ se font en général dans la profondeur des régions faciale et crânienne, et seront étudiées lors
1)0 SYST&HB VASCDUIie. 139
da U descriplioa des régiong parotidieaoe et carotidieDDe. 11 n'en est pu de même de celles qui s'opèrent entre les aitères de» nieiubrei : celles-là ont lien surtout au liteau des articulatious et par l'inlennédiaire de branches superAciellcs qui les {Oloarent d'uu cercle artériel plus ou moins complet Aussi après la ligature du noK jHincipal d'un membre peut-on recounaïtie par la palpaiion et môme i la impie Tue qu'elles se développent d'une manière très noUble, et le chirurgien dont ni les efforts doivent tendre i favoriser cette circulatiuti collatérale, se gardera parjolièrement d'appliquer au uivoau des articulations aucun lien, aucune constrictioa fd pourraiL gêner le retour du sang dans le segment du membre inférieur k la llgata; les ucbets remplis d'un sable fin préalablement chauffé, qu'on em[doie pour tHHteair une douce chaleur, ne doivent même jamais exercer qu'tme douca
Stmeture et propriélés. — Les micK^raphes décrivent dans les parois artérielles n taniques qui sont, en procédant de dedans en dehors, la tunique adventice ou (tfiilfluse, ]» tunique élastique, la tunique à fibres annulaires, la tunique à fibres hogitndiaales, la tunique striée, et enfm la couche épithéliale (1).
Cette divisiou est un effet de l'art, une subtilité du microscope; an point de vue prattqMW ne peut admettre que trois tuniquet ou membranes : une externe ou celluleuse, one moyenne ou musculeuse- élastique, et une interne ou épithéliale d'appa-
SecHoH mnsoanaU â» Vaoru (30 iUanitru). (Keiliker.)
I. Taifiw iotcroe. — 3. Tonique moyenne. — 3. Tunique eiterae. — A. Épithéliam. — B, Urne itriëe. — C. Fibres jlaitiqaei de la tunique interne. — D, D', D". Lama élaili|Wi et la (gniqiM aMjeiine. — E, E'. Fibm musculaire! et iImu eelluiaire, — F. Réieaa dniiiDe 4e ta tDDiqae eiteme.
Bilkr, et après lui U. Malgaigne, ont décrit une quatrième tunique, qu'ils placent otre les toniques interne et moyenne, et b laquelle ils ont donné, le premier le nom kalluleuse, le second celui de sous-sfreuse. Certainement cette distinction pour' n) k h rigueur être admise; mais ce qui m'empêche de l'adopter, c'est que cette andte ne peut ôtre dëmuotrÉe que dans les gros troncs artériels, et que Ik où elle entedle paraît se ratucber à la tunique épithéliale ; je crois donc convenable delà déàgoer sous le nom de couche tous-épithéiiale, ce qui simplifie avec avantage la
La ttmique externe ou celtuieuse est composée de fibres de tissu cellulaire tits 11) HoUe, Ànatami* frMntta, l, U, p. IS.
i/lO ANAIOMIB GÉNÉRALE MÊDICO-CIIIRCRGICALE.
denses, très serrées et entrecroisées à la manilTC des filaments enroulés du cocon du Yer à soie; au milieu d'elles le microscope a fait découvrir quelques fibres élastiques; mais Télasticité qu'elle présente esl due autant à Tarrangement de ces filaments qo*à leur propriété élastique intrinsèque. Elle est d'ailleurs très résistante , soit aux agents chimiques, soit aux agents mécaniques, aussi sa destruction ne |)eut-elle être opérée qu'à la longue par les liquides purulents, ou les fils à ligature.
Par sa face externe, elle se confond insensiblement chez les jeunes sujets et lei adultes avec le tissu cellulaire ambiant, tandis que chez les vieillards, ainsi que je l'ai dit déjà, elle s'en isole plus ou moins complètement Par sa face interne elle se continue d'une manière insensible avec la tunique moyenne, et le plus souvent m deux membranes entremêlent leurs fibres de telle sorte, qu'il devient impossible d'établir entre elles une ligne de démarcation nette et précise. Dans quelques cas h nature opère cependant cette séparation, et le sang, après avoir détruit en un pnot les membranes interne et moyenne, s'infiltre entre cette dernière et la celluleuse, h décolle dans une certaine étendue pour rentrer ensuite dans le vaisseau ; c'est là la variété d'anévrysme que Laënnec (1) a désignée sous le nom de disséquant.
Son épaisseur est peu considérable et bien moindre que celle de la tunique moyenne, néanmoins c'est dans ses fibres que se ramifient les vaisseaux et les vââs propres aux artères, dont il sera question plus tard.
£n résumé, c'est à elle surtout qu'est due la résistance dont sont douées les pan» artérielles : aussi dans les anévrysmes spontanés constitue-t-elle le principal obstacle à l'extravasalion du sang dans les tissus environnants.
La tunique moyenne correspond aux trois membranes décrites par Henle sons k» noms de tuniques élastique, à fibres annulaires et longitudinales. Des trois eofeloppes qui composent le tube artériel, elle est la plus épaisse, mais non la plus résis- ■ tante, elle présente au contraire, malgré son élasticité, une grande friabilité. Sa couleur est jaune dans l'aorte et les gros troncs qui s'en détachent, mais, dans les branches moins volumineuses, elle prend une coloration rougeâtrc, souvent même complètement rouge.
Examinée à l'œil nu et avant toute préparation ou macération, elle a l'apparence d'une couche homogène, se déchirant avec facilité lorsqu'on exerce sur elle des tractions, soit dans le sens transversal, soit dans le sens longitudinal, et n'oiïrant sur les bords de la rupture, nets comme la cassure du verre, aucune apparence fibrillaire
Si l'on cherche avec des pinces à en détacher quelques lambeaux, on peut voir alors, soit à l'œil nu, soit et mieux à l'aide d'une forte loupe, qu'elle est constituée par des fibres sur la nature et la direction desquelles on a beaucoup discuté. Sans entrer dans l'exposé au moins inutile des diverses opinions émises à ce sujet, je dirai que l'examen microscopique, qui n'a pas tranché la question d'une manière définitive, Ta ce|)endant beaucoup simplifiée.
Voici quel est, d'après M. Ch. Robin (2), la stnicturede cette membrane moyenne; elle se compose : l*" de fibres musculaires analogues à celles de la vie organique et complètement circulaires; 2" de fibres de tissu jaune élastique sans direction bien arrêtée, fréquemment anastomosées entre elles et disposées, non par couches v^ ciales et isolées, comme l'avait cru Henle, mais entremêlées avec les fibres mv-
(1) ÀuscuUatim médiate, t. IL
(S) C(ni^pt$t rendus de la Société de biologie, 1850, p. 33 et tuiv.
DD SYSTËUE TASCDLAIRE. l&t
s; 3* enfin d'uae matière honwgène striée très fragile, empSiani les fibres s et élastiques, el les réiiDissiiit de manière ï former cet ensemble dés^né ne le nom de tonique moyenne.
Cette disposition anatomiqDe rend parfaitement compte des erreurs dans lesquelles ■M tombés les anatomistes qui ont Cru y déconvrir des fibres longitudinales ou xpiiAIm. Les fibres jaunes élasiiqoes, déjà anastomosées entre elles, sont en effet lelle- ■eit entremêlées avec les fibres circulaires musculeuses, et ces deux sortes de fibres Mtirilenient amalgamées par la substance striée unissante, que lorsqu'im soDlève ■ bmbeao de la membrane el qu'on cherche i l'entraîner, le plus ordinairement il ■it la direction des fibres musculeuses plus nombreuses el plus résistantes, c'estïtn b circonférence du tube artériel ; mais quelquefois aossi il se contourne en ifnfe, quelquefois même se déchire suivant la longueur des vaisseaux. C'est ïi sans IWe ce qui avait fait admettre des fibres dirigées dans ce sens; mais nn examen «kstif prouve que c'est \i une pure illusion. Je rejette donc, avec M. Robin, l'eiîs- MKe des fibres spiroîdes annoncées par Mascagni et Hnnler, décrites par Rœuschel H H. Malgaigne, et celle des fibres longitudinales signalées par Lautb et par Heuk.
Il m'a paru que dans les artères de moyen calibre, comme la poplitée et l'huméiile, It* libres musculeuses acquéraient un dévdoppement plus considérable, luie cûtaice plu indépendante. Il est facile, lorsqu'on a soin de choisir le cadavre d'nn idaile v^oureux, de constater îi l'aide d'une forte loupe, après avoir enlevé la tnniqoe cdUeose, de belles fibres rubanées, parallèlement rangées suivant la circonférence ta Tiisaeau et oiïmnl an moment ott on les découvre, une apparence jannltre, ^'dtes échangent bien vite au contact du l'air contre une coforation ronge qui leur iane nne analogie frappante avec les fibres circulaires de l'intestin grêle.
Fig. 13,
SBwhmdM artMoUi(3iO diatniim). (Kollikcr.)
1,1'. TUniqnc externe 1 nojaui un pru illong^. t, V. N«jani de* fibret-cellulci od flbru toBtraciilei
éi I* iBDique morcooe. C,e. Nom" àtt cellDht épiIhéJittiM.
D.D'. Heabraoe i flbru tlMttqau loagiludinalc*.
la membrane moyenne est d'ailleurs dépourvue de vaisseaux sanguins, et, mênw a microscope, il est impossible d'en découvrir. Chez les vieillards, elle pert sa sou- (ioH et son élasticité, elle prend une teinte blanchâtre, et la perte de ses propriétés M due, d'après tes recherches de ^1. ttobin, à la présence de granulations jaunâtres <pi se déposent an milieu de la substance striée unissante et envahissent teuiemmt
tu ANATOMIE GÉNÉRALE MÉUIGO-CflIRtJRGICALE.
la membrane moyenne. Ce phénomène pathologique vient démontrer la nécessité de considérer comme une seule tunique les diverses couches artiflciellement séparéei par Henlp. (Fig. i 3. )
Cette structure rend parfaitement compte de ses propriétés diverses, dé sa fragîlité, de son extensibilité dans le sens longitudinal due à Télasticité des fibres de tîM jaune élastique unissant, de son resserrement actif suivant la circonférence do ^nti^' seau, et enfin de son peu de vitalité. Telle est sans doute la cause Ue la rareté Al l'inflammation des artères, surtout comparée à celle des veines, quoique soumbeil des causes d*irritation plus nombreuses peut-être. Quant aux prétendues fibres musci^ laires, spiroîdes ou longitudinales, on ne voit pas quelle serait leur raison d'étrfl^ puisque les artères n'ont nul besoin d'un resserrement actif dans ce sens, et qu% leur suffît, après avoir été allongées par Fondée sanguine, de revenir passivemeri! sur elles-mêmes, ce à quoi les fibres jaunes élastiques sont merveilleusemetf propres.
Reste à démontrer que les fibres circulaires sont bien réellement musculaini Parmi les auteurs qui ont écrit le plus récemment sur ce stijet, M. Sappey (1) etf celui qui s'élève avec le plus de force contre cette assimilation des fibres circulairs] artérielles aux fibres musculaires, et la preuve, suivant lui, la plus décisive, c'est qii| ni sur Taorte de l'autruche, ni sur celle de la baleine, on ne trouve dans la tuniqils moyenne la coloration rouge, l'aspect chanm, les caractères enfin de la fibre wam* culaire, malgré l'énorme développement qu'acquièrent sur ces animaux toutes Mf tuniques artérielles.
Sans rappeler ce que j'ai dit précédemment de l'aspect des fibres circulaires de Mjj |)oplitée de l'homme, du cheval, etc. , je dirai qu'un argument tii^ de la cotoratk» saurait avoir une très grande valeur, car pei*sonue ne nie la muscularité des de l'intestin, dont la couleur cependant est aussi dilTérente de celle du grand fesM; que celle de la tunique musculeuse de l'aorte l'est des fibres du cœur. Pei aujourd'hui ne conteste la nature musculaire des fibres de l'iris ; esl-ce sur la couli qu'on s'est fondé pour leur reconnaître ce caractère? Nullement, c'est sur Finspection microscopique, et aussi, mais surtout, sur leurs manifestations physiologique. Voyons si les fibres de la tunic^ue moyenne oiïrent ces caractères et jouissent de os propriétés.
Kôlliker (2) a démontré péremptoirement que ces fibres étaient aplaties, granuldOi lisses et non striées en travers, identiques enfin avec les autres fibres musculaires dl la vie organique, dont elles ne diiïèrent qu'en ce qu'elles sont moins longues et phi larges. En jetant les yeux sur les figures qu'il en a données, on est frappé de cetH ressemblance parfaite, et il est impossible, si l'on accorde aux unes le caractère mus* culaire, de le nier pour les autres. Selon lui, elles sont plus prononcées sur l«i artères de moyen calibre que sur les gros troncs, ce qui contiibuerait à détruire i l'objection tirée de l'aspect non musculaire des fibres de Taorte chez les grands animaux, si d'ailleurs elle était fondée sur une observation complète. J'ajouterai enfin que M. Robin, dont on connaît Thabileté niicrographique, a également reconoo de son côté cette identité avec les fibres musculaires de la vie organique.
(1) Analomie descriptive, l. I, p. 383.
(2) Beiirnge zur Kennlniss der glatten MuskeJn, yon A. KoHiker. — ZeUschnfl /Ur utsiAickafUiche Zoologie, von C. Tb. Siebold uod A. RblHker, 1848, p. 48.
Ht SYSTEMS VASCntAIRE. 14S
Si l'on iatfiiTOge la pliysiologie, l«s pr«uvM ibondent. Déjà Weber, Wed«n)«yw «Schalae (de BeHio), naient consuté qne lei irtères d'an certaiii calibre posaétâenl DD pouToJr contractile, et les cbirut^ens savaient que les capillaires se coninclaieoi WHH l'influence du fraid ; mais personne n'arajt démontré positivement afant KaOUier, que co vaisseBux aont susceptibles de se contracter sous l'inflnence du plraniaoK. Sur im individu qni venait de sobir l'amputation de la jambe, il a va Fiflibcatiou de l'éleciridlé déterminer des coniraciicMs telles dnas i'artére libiale fiMtrieitre, que son calibre en était par moment totalement oblitéré; dés que le Mraat galvanique avait ceeaé, toute contraction disparaisuit.
Fig. u.
Fibra mufculotni dt la tvaigue moyttme Ht Vaort» (300 diamitTts). ITodd et B
On pevt donc regarder aujourd'hui comme démontra que la tuniqae moyenne des stèro, en outre de t'élaslicitË dont elle est douée, et qu'il faut attribuer à la pré-> Mac« dtt libres élastiques, jouit d'un pouvoir contractile qu'elle doit aux Gbrei mocnliires circulaires. J'aurai bientôt occasion de citer de nombreuses expériences fû compléteront, pour lea exigeants, la démoiutralion (1).
rig. 18.
fint-ceUuf«i oti /tbrn wuàiculairtt Mén det anèm. (Kollikcr.]
Fl|. 15. ïlg. te. FJg. tT.
Li membrane intime, dit M. Velpeao, ressemble à un vernis inoi^anique Étendu SBrlisarfacP interne des artères. C'est là effectivement l'idée la plus juste qu'on passe s'en faire u on la limite ii cette pellicule que les travaux modernes ont prouvé
1/ift AiNATOMIE GÉNÉRALE MÊDICO-CHIBURGICALË.
étro coluitiluée par des cellules d*épilhéliiiin pivimeoteui ; nuds aa-dessons d'elle, l'observation au microscope, à la loupe, et même à Tœil du, démontre daos les gros troncs une légère couche de fibres dirigées dans le sens de la longueur des artères, un peu transparente, dont l'épaisseur peut, dans quelques cas, augmenter notable» ment sans cesser de rester à l'état normal, et qui ne peut en être séparée. Cette couche, toujours recouverte de l'épithélium, se retrouve, à un degré moindre, il esl vrai, dans l'artère et les veines pulmonaires et dans les cavités du cœur, où elle se confond avec la tunique que Henle désigne sous le nom de couche à fibres con fusée: c'est la tunique sous-séreuse de M. Malgaigne. Mais elle n'est point commune à tout le système vasculaire, et M. Robin a fait remarquer qu'elle est réduite dans les artères du calibre des intercostales, à une si grande minceur qu'il devient quelquefois iin|x>8sible de l'y démontrer : il n'existe plus alors qu'une surface épithéliale.
Fig. 19. Fig. 20.
Cellules épithéliales avec leurs ncyaux^ j^rises sur VaorU (200 diamètres)^ (Todd et Bowinano.)
Quoi qu'il en soit dv ces distinctions, un peu subtiles peut-être, ce sont ces deax couches réunies qui constituent cette pellicule transparente que l'on enlève par lam* beaux à la surface interne des artères et qu'on a nommée la membrane interne. Elle se distingue de la tunique moyenne en ce qu'elle est dépourvue de fibres clrcnlaires, et se déchire plus volontiers en long qu'en travers, ce qu'il faut attribuer k sa structure fibroîde selon la longueur des vaisseaux. Bédard et Bresctul la croyaienl de la nature des séreu.ses, et comme on a^ait regardé longtemps ces dernières comme le sol dans lequel naissaient les lymphatiques, ils en avaient conclu qu'elle était |>resque uniquement formée par ces vaisseaux ; ib en avaient même décrit le réseau. Étrange illusion ! Aujourd'hui, malgré nos moyens d'investigation, bien plus |>arfaits cependant, nous en sommes encore à nous demander si les parois artériellei renfemient des lymphatiques.
Ijl membrane interne, comme la tunique moyenne, est complètement dépourvus de vaissseaux. Klle t^t à peu près inextensible : aussi, pour suine les mouvemenli de resseriTmeut et de dilatation que subissent alternativement les parois artériellet, et s'accommoder à ces variations, elle présente des plicatures transversales et lesgitudinalos que l'on rencontre surtout d'une manière très manifeste dans les points où les artèrt^ sont sujettes à subir des tiraillements, c'est-à-dire au niveau dei articulations.
J'ai bien souvent remarqué que c'était au pli de Faine et au creux popliié que ces l>licatures oITraient leur |>lus grand développement, tandis qu'elles sont à peine marquées dans Famie, dmu la |x^tion est à peu près fixe au-devant de la colonne vertébrale« IVulM^tre «rt^-ce une des raisons qui font que les anémsmes sont plus fréqwMt M Cfmx poptité que partout ailleurs.
^"^ miawiyi de ctc^lt' inembrane, ainsi que Favait obené Bichat, que ae tai
DU SYSTfclIE VASCDLAIRR. idS
S dépôts calcaires eC athéromateux, cause la plus fréquente des anévrysines et des
vplores artérielles, dépôts qu'il ne faut pas confondre avec l'altération précédem-
MOt mentÎDiinée qui, chez les vieillards, envahit la membrane moyenne. On corn-
prend commenl ces plaques, en soulevant la couche épithéliale qu'elles déchirent,
peavent permettre au sang de s'infiltrer dans la tunique moyenne et de pénétrer
jmfjnt sous la membrane celluleusc, qui se dilate progressivement et insensiblement
(fi poche anévrysmatiquc. D'autres fois la fibrine du sang se dépose sur ces plaques
gihiites dans la cavité du vaisseau et s'y coagule, puis ces caillots fibriucux dits
mMieSi enlevés par le courant sanguin et transposés dans des artères du plus
petit calibre, les obstruent, et deviennent ainsi une des causes de la gangrène
dite iémle.
Les vaisseaux qui alimentent les parois artérielles émanent non du tronc même sor lequel elles se rendent, mais d'artérioles voisines. Ils forment avec les veines, à Feitéricur et dans l'épaisseur de la membrane celluleuse, un riche réseau de capillaires désigné sous le nom de vasa vasomm^ dont quelques anatomistes ont voulu fiire une tunique à part, sous le nom de tunique vasculaire. Ces vaisseaux ne pénètrent pas au-dessous de la tunique celluleusc, j'ai dit déjà que l'on n'en rencontrait ni dans la membrane moyenne, ni dans la tunique interne.
Des nerfs nombreux les accompagnent : pour les artères viscérales ils proviennent do grand sympathique, et pour celles du tronc, du système cérébro-spinal. On s'est demandé si ces nerfs étaient destinés aux parois des artères elles-mêmes, ou s'ils l'empruntaient le tube artériel que comme une sorte de tuteur, et pour gagner plus kilement les organes dans lesquels se rendent les vaisseaux. Les beaux travaux deScarpa sur le cœur, ceux plus récents de M. Sappey sur les poumons, ont démontré que si la plupart des nerfis qui entourent et accompagnent les artères ne kvsont pas destinés, il n'y a aucun doute, cependant, que quelques-uns d'entre en ne leur soient exclusivement affectés; on ne voit |)a8, en effet, pourquoi, aux membres par exemple, des nerfs du système cérébro-spinal emprunteraient le secours des artères pour se |)orter dans les muscles ou dans les tégumcnb, alors qu'ils auraient po, avec tous les antres, s*y rendre bien plus facilement et d'une manière beaucoup plu directe. Quoi qu'il en soit, le chirurgien a souvent l'occasion de constater, kinqQ'il pratique des ligatures à la surface d'mi moignon, que, malgré les précau- Éws les plus minutieuses pour isoler les artères des branches ner\'euses, la striction s'acoompagoe toujours d'une douleur très vive. Ce n'est là, d'ailleurs, qu'un inconvarient de peu d'importance, et lorsqu'il s'agit de lier un gros tronc, il ne faudrait pm, pour éutcr quelques souffrances au patient, le dénuder dans une trop grande étendue; on priverait les i)arois artérielles des moyens de nutrition qui leur sont propres, et Ton s'exposerait à une hémorrhagie par gangrène.
Il est facile, eu général, lorsqu'on découvre une artère sur le cadavre, de la dis* tinguer des veines et des nerfs qui l'avoisinent Sa coloration jaunâtre la différencie des branches ncneuses, qui ont une teinte blanche, et des veines, qui sont d'un rouge Tiolacé; d'autre part, ses parois offrent une résistance bien supérieure à celle de ces derniers vaisseaux, tandis que les nerfs donnent la sensation de cordons pleins, solides ft résistants. Puis, lorsqu'on les divise, leurs parois, au lieu de s'affaisser comme celles dos veines, restent béantes et contiennent rarement du sang, circonstance qui leur a\ait fait donner par Érasistrate le nom d* artère (de af,p et de rr^^crv, qui con-
serve l'air), uoii qu'il les crût destinées à contenir de l'air, mais parce qu'il les comparait à la trachée-artère.
Il n'est pas rare néanmoins d'y rencontrer de gros caillots sanguins plus ou moÀu décolorés, queUiuefois d'une longueur considérable, et se prolongeant dans les diveniei collatérales. (îhez un nègre, homme très fort et doué d'un embonpoint cousidé* rable, chez lequel M. Velpeau avait lié, pour un anévrysme poplité, la fémorale i la partie moyenne de la cuisse, je trouvai à l'autopsie l'aorte complètement obsUliée dans l'étendue de 10 à 12 centimètres par un magma d'une belle couleur jaune, trèi mou, qui remplissait exactement le calibre de cette artère. Il avait tellement peo l'iipparencc d'un caillot sanguin, que je priai M. Quevenne, pharmacien en chef de la Charité, de vouloir bien Tanalyser, et il fut constaté qu'il était uniquement constitué par de la graisse, puisque, traité par Téther, il s'y était complètement dissou sans laisser de résidu. Je ne sais encore actuellement h quoi rattacher cette particiH lariié dont je ne connais aucun autre exemple.
Sur le vivant il n'est pas. à beaucoup près, aussi facile de reconnaître les artèrei Leur coloration se confond avec celle des autres tissus, et j'ai eu maintes fois l'occibion do vérifier combien était inexacte cette opinion de quelques chirurgiens qai pensent qu'on peut les distinguer à l'aide de cette teinte jaunâtre qu'elles o'ool réellement qu'après la mort. D'autre part, les pulsations, qu'on a encore doiuiâes connue un caractère important, sont si faibles une fois qu'elles sont mises à du, qu'il est souvent très difficile de les apprécier, surtout si le vaisseau ne repose mr aucun plan solide.
La place qu'elles occupent par rapport aux veines est de tous, sans contredit, k meilleur guide. 11 faut donc toujoui-s avoir présente à la mémoire leur dispositioa respective, qu'il est impossible d'indiquer d'une manière générale (1), puisqu'elle diffère pour chaque artèie et ne peut être exactement indiquée que dans chaqtt région. Je me contenterai de rappeler ici, qu'en général les artères étant acoomingnées de deux veines et se trouvant placées au milieu d'elles, cette situation est déjl une forte présomption.
Mais il est encore un autre moyen, sur lequel on n'insiste pas assez, seloa moi, dans les traités de médecine opératoire, de distinguer sur le vivant les artères des veines, c'est de porter alternativement le doigt à l'angle de la plaie le plus rapproché ou le plus éloigné du cœur. Dans le premier c^is la compression, en occasioDnaat une stase du sang dans les veines, augmente considérablement le vohime de ces viii- Bcaux et diminue celui des artères; tandis que dans le second, elles s'aplatissent peidant que l'artère se gonfle. Il faut ajouter que c'est là, de i)lu8, un excellent moyci préventif contre la blessure des gros iroucs veineux, presque toujours dilatés par h sang pendant les opéraiions, et dans certaines régions, au cou i)ar exemple, h ' recherche des artères serait extrêmement difficile sans cette précaution. '
On s'accorde généralement à reconnaître dans les artères trois propriétés foudi' mentales : Vélasdcité, VexUiisibililé et la réiractilUé^ auxquelles il fatit ajouter II conh-actilité, puisqu'il est aujourd'hui démontré qu'elles possi'dent des fibres ooitractiles.
Vélasdcitc, qu'il faut bien se garder de confondre avec la rétractilité, est celle propriété à laquelle les |)arois artérielles doivent de rester béantes lorsqu'elles oit
(1) Voyo2 chapitre Des veines^ p. 159.
hV SYSTÈME VASCULAinE. 4^7
élé divisées, élasticité comparable à celle dont jouissent les lames fibro-cartilagineuses, lepigtottc, par exemple, et qui les ramène toujours à une sorte de situation ûic. C'est grâce à cette propriété qu'elles résistent à la pression permanente qu'exercent sur elles les parties molles au milieu desquelles elles sont plongées, et oITrent ainsi aa sang qu'y projettent les ventricules un canal toujours ouvert dans lequel il l'ialiDduit et chemine avec farilité.
C'est exclosi^'ement dans la tunique musculo-élastique que réside cette élasticité ; Hwi la voit-oo diminuer et même disparaître dans les artères de très petit calibre iont les parois sont réduites à une trop mince lamelle pour opposer une résistance très efficace à l'aplatissement du vaisseau.
Cette rigidité, celte tension des parofe artérielles explique parfaitement comment il se fait qu'un instrument piquant et tranchant tout à la fols, comme la pointe d'une iMceUe, puisse faire, ainsi que Ta très bien démontré J.-L. Petit (1), une plus grande ouverture aux tuniques propres de l'artère qu'à la gaîne celluleuse qui l'enveloppe. Clette dernière, en effet, par sa flexibilité, fuit devant la pointe de l'instrunnit et en élude le tranchant, tandis que l'artère, maintenue rigide par son élasticité, et, de plus, distendue par l'arrivée de l'ondée sanguine, vient à chaque battement se jeter pour ahisî dire au-devant de l'instrument. Aussi, dans les plaies artérielles, piffticalièreiiient celles qui ont lieu à la ^uite de saignées malheureuses, le sang, qui M avec impétuosité et trouve une issue plus facile par la plaie plus large et plus directe da vaisseau que par celle de l'enveloppe celluleuse beaucoup plus étroite et nremeot ptrallèle, s'épanche dans la gaine, et, après l'avoir distendue, s'y coagule demuiière h former un caillot qui arrête momentanément l'hémorrhagie.
Guidés ptr ces diverses remarques, Lisfranc, et après lui M. Malgaigne, ont proposé, pour diminuer les chances de blesser l'artère pendant la saignée, de la faire comprimer entre le cœur et le lieu où se pratique l'opération, de manière à obtenir soa affaissement. On mettra ce précepte en pratiqua avec beaucoup d'avantage dans lescaioà l'on est forcé de saigner la basilique, située, ainsi qu'on sait, parallèlement et iiDiiièdlateafient au-devant de l'humérale, et ce moyen est ici d'autant meilleur, qo'ilÛQt alors gonfler la veine en même temps que diminner le volume de l'artère. VextensiMité est portée dans les artères à un très haut degré : elle se fait dans les dnx sens transversal et longitudinal, mais elle est bien plus marquée dans le deriierifiie dans le premiei*. C'est dans la tunique celluleuse et non dans la musculeuse qie réiéde Texlensibilité suivant la largeur aussi bien (fue suivant la longueur, ce dsit i est facile de s'assurer par l'expérience suivante : on retourne une artère comme ndaigt de gani, on enlève les tuniques interne et moyenne, en laissant seulement la cdioleuse, puis on charge le vaisseau d'une colonne de mercure; on voit alors l'artère réduite à sa tunique externe prêter et se distendre sans se rompre trois ou quatre Ms autant que quand toutes les membranes ont été consenées. C'est d'ailleurs ce que l'on observe dans l'anévrysme proprement dit ou mixte externe, dans lequel les deux tuniques interne et moyenne ayant été détruites, Texlerne supporte seule l'effort du sang et se dilate de manière à former une poche pouvant acquérir dans quelques cas le folame d'une tête d'enfant.
n en est de mên>e de l'extensibilité dans le sens de la longueur : les tractions longitudinales auxquelles on soumet le tube artériel, lorsqu'elles dépassent cer-
(1) Mémoires de V Académie des sciences, i735i
1/!|8 ANATOMIE GÉNÉRALE MÉDlCO-CniRCRGIGALe.
taincs liniiies, délcrmincut la séparation des anneaux circulaires de la tunique musculaire, mais l'externe continue à se laisser distendre et ne se déchire que beaucoop plus tard. C*est ce que Ton a Toccasion de vériGer dans les cas d'arrachement des membres, ou bien encore lorsqu'on pratique sur la continuité d'une artère la torsion par la méthode de M. Thierry, c'est -h-dire en la soulevant avec une sonde cannelée ou l'aiguille de Deschamps, dont on se sert comme d'un tourniquet pour la tordre de cinq à dix fois sur elle-même. On peut voir alors, en disséquant l'artère, que les tuniques interne et moyenne se sont depuis longtemps rompues et que l'externe seale a résisté. L'extensibilité réside donc surtout dans la tunique cellulcuse, de même que l'élasticité dans la tunicpie moyenne ou musculo-élastique. Quant à la tunique interne, elle suit passivement les variations des deux précédentes.
Si l'on étudie l'extensibilité, non plus dans chaque membrane isolément, mais dans toutes les tuniques réunies, alors qu'elles se prêtent un mutuel appui, on cou- State que les phénomènes sont à peu près les mêmes que ceux observés dans les expériences sur la membrane musculo-élastique séparée des deux autres, ce qd prouve péremptoirement que c'est elle qui limite à l'état normal l'extensibilité des artères.
L'extensibilité dans le sens longitudinal est d'autant plus maixiuée que les artères sont habituellement soumises à des tractions plus considérables: c'est ainsi queceUes des membres et celles des viscères sujets à ampliation et déplacement sont bien plus extensibles que l'aorte, l'hypogastrique et les iliaques; je me suis assuré expérimentalement de ce fait, qui lient sans aucun doute à ce que ces dernières restent appliquées à des portions du squelette qui n'exécutent que de légères inflexions ; d'oà il suit que les tractions violentes exercées sur elles seraient, toutes choses égales d'ailleurs, bien plus sujettes à en rompre les tuniques interne et moyenne.
L'extensibilité en travers ou ciixonférentielle, bien moins marquée que l'extensibilité dans le sens longitudinal, es^t en réalité, i)eu sensible. On peut obsencr, en effet, lorsqu'on chaîne une artère d'une colonne de mercure, ou que l'on y pousse avec force une injection, que l'on ne fait pas beaucoup varier son calibre. Tous cet» qui ont injecté des cadavres savent que lorsque le système artériel est une fois remplit avec toutes les forces dont on peut disposer on parvient à peine à faire pénétrer encolle quelques grammes du liquide, et sitôt que la force d'impulsion se ralentit, l'élasticité des artères le fait refluer dans la seringue. Cette résistance qu'opposert les artères dès qu'elles ont atteint leur degré normal d'extensibilité est telle que loi^ qu'on a affaire à un sujet jeune et sain, et que l'on n'emploie la matière à injection \ qu'à une température qui ne désorganise pas les parois des vaisseaux, on ne pevt parvenir à en déterminer la rupture.
On a cherdié à calculer cette force de résistance, et je lis dans la thèse de M. Casa Mayor (t), que Clifton AVintringham, qui a fait un grand nombre d'expériences iioor déterminer celle qui est propre à chaque artère, est arrivé au résultat suivant : l"" Dans l'aorte, près du cœur, la résistance des parois artérielles est égale à un poids de 119 livres 5 onces; 2° dans la pailie inférieure de la même artère, à un poids de 131 li\res 10 onces : d'où il résulte que comme jamais la force d'impulsion du cœur ne |>eut arriver à une pareille puissance, il faut, de toute nécessité, pour qn'nn ané- \rysme spontané se produise, qu'il y ait altération des tuniques artérielles, et pios
(I) Essai sur V artère fémorale. Pari?, 1825, n' 151, p. 37.
DV SYSTÈME VASCULAIRE. 4/i9
particulièrement de la membrane qui constitue la résistance à la pression latérale, c'csl-à-dire de la tunique moyenne. CVst, en effet, ce que l'observation clinique démontre en parfait accord avec la théorie.
H résulte des mêmes expériences, confirmées d*ailleuis par celles de Haller (1) et de Béclard, que les artères offrent à l'impulsion du sang une résistance d'autant plus grande qu'elles sont d'un calibre plus petit, et se trouvent situées plus loin de l'organe ceotral de la circulation, ce qui explique la rareté des anévrysmcs sur les vaisseaux d'on moyen et d'un petit calibre.
Lors donc qu'on veut rechercher les causes de la fréquence des anévrysmes dans certaines régions, il faut d'abord tenir compte du degré d'extensibilité des artères et de la résistance de leurs parois, puis les comparer aux efforts qu'elles sont appelées ^supporter. Appliquant ces données à l'aitère poplitéc, on voit que si elle est plus fréquemment le siège d'anévrysmes que la fémorale ou l'axillairc, dont cependant le diamètre est plus considérable, cela tient sans aucun doute «i ce que placée à la prtie postérieure d'une articulation dont les mouvements d'extension et de flexion soQt très étendus, elle a à supporter des tractions auxquelles ne sont point soumises les autres artères.
C'est probablement la même raison qui fait qu'aux membres les anévrysmes siègent plus spécialement là où se passent les grands mouvements, c'est-à-dire au niveau désarticulations; de même qu'au cou et au tronc, ou les observe principalement sur les artères qui sont exposées à des variations dans leur longueur, telles que les carotides primitives, le troue cœliaque et les branches qui en émanent.
Si, d'autre part, la crosse aortique et l'aorte, qui ne sont sujettes qu'à des variations insignifiantes dans leur longueur, sont cependant fréquemment le siège de tumeurs aaérrysmales, cela tient sans doute à ce que, situées plus près du cœur, elles ont à sopporler une force d'impulsion plus considérable relativement à la résistance de leurs parois, où Ton rencontre, d'ailleurs, plus souvent ces altérations, sans lesquelles j'ai dit qu'il serait impossible de comprendre la formation d'un anévrysme.
La i'étracfilùé^ bien distincte de l'élasticité et de la contractilité, est l'antagoniste de l'extensibilité; elle est due à ces fibres de tissu jaune élastique, pour la plupart foogiliidinales, que j'ai dit être entremêlées aux fibres musculeuses circulaires, et peut-être aussi aux fibres dartoïques que l'on rencontre dans la tunique celluleuse. Â peioe marquée dans le sens transversal, elle est très prononcée dans le sens longitudinal
Pour démontrer combien est grande cette rétractilité, faites l'expérience suivante : Découvrez l'artère crurale, ouvrez sa gaîne, puis divisez-la complètement en tra* fers; à l'instant même les deux bouts s'écartent de un à plusieurs centimètres. Pratiquez alors sur une des deux extrémités divisées une nouvelle section, vous verrez se produire un nouvel écartement presque aussi considérable que le premier, et ainsi de suite, sans que, pour ainsi dire, on puisse épuiser cette puissance de rétractilité. On peut s'assurer par des expériences comparatives sur les animaux que pendant la vie les mêmes phénomènes se présentent.
Au contraire, la rétractilité transversale est à peu près nulle, et il suffit, pour s'en convaincre, d'ouvrir longiludinalemenl sur un cadavre le tube artériel; on peut voir alors que les lèvres de la solution de continuité u'ont aucune tendance h Tècartement.
(1; Elementa phy$iologiœt t. I, lib. it, S 1i, P» 60.
150 AiNATOMÎE r,ÊNf:nALK MftDICO-CIlIRURr.ICALE.
(U* plii^noiiièno tienl non gctilomotU ît Fabscnco clo la rétractilité transvcnuilc, mai; nnssi h la pri'doiiiinance d'union do la iY*traclilitô longitudinale, qui sVxcrce (run< lnani^^o continue vi tend par la traction sur les lè\res de la plaie h en rapproclici les bordK, C4)nHnc une l)outonni(*rc dont on tire en sens inverse les deux cxtréinilés.
dette pemstance de la r^tractilit^ dans les arl^res, qu'on trouve sur le cadavre l tn''s peu de chose pivs ce (ju'elle 6lait pendant la vie, mise en regard de I*ab8enc4 di» toute rontractilit^*, est bien pmpre à démontrer que réiractiiiié ci contractitiU H )nl deux propriét^'s distinctes, et Texpression de deux éléments anatoniiques différents. Si, a;)r«'s la mort, celle-ci disparaît, c'est que le;< fibi-es circulaires de la tunique ntoycnnc*. ainsi cpie je Tai dit déjb pour la fdire musculaire on général, ne jf;uissenl en aucime façon d<î cette fandté que Bicliat apfM'lait cuntmctiiité de tissu, tandis C|ue le tisHM ilaslique conserv(> toute sa |*uissaiice i*élraclilc.
I.a rétraclilité ne s'exerce pas au mrme degré chez tous les sujets : ainsi, tons les chirui*giens cpii ont pratiqué des amputations de la jambe au lieu d'élection savent qu'on éprouve quekpiefois beaucoup de peine à poser un fd sur la libiale antérieure et la |>ért)niére, i*éliactées au milieu des chairs, tandis que le plus ordinairement cette ligature n'oiïre pas de plus grandes difficultés que partout ailleurs. On a chercM h ox|>liquer ce fait de diverses manières: il me paraît certain qull doit être attribué, ainsi que Ta Tait remarquer M. Malgaigne, à cette inégalité dans la puissance de rétraction qu'on obsene chez différents indi\idus.
Tontes les artères ne possi*dent pas au même degré cette rétraclilité, et dans des ex|H»riences sur le cadavre que j'ai faites à ce sujet, j'ai trouvé que la fémorale et Ii poplitée étaient de tontes li^s plus rétractiles; puis venaient l'axillaire et les bnchiales ; puis, sur la même ligne ou à peu pK^, les carotides primitives, et enfîn In artères de la jambe et de l'avant-bras : celles de la main et du pie<l n*arri\aicQt qu'en deniién» ligne ; quant h Taorte et à rhypogastri(|ue, eu égard surtout à lenr volume, «"Iles le sont inliniment moins. On voit donc que les artères les plus rétractiles sont précisément celk*s qui sont sujettes à di^ tiraillements plus considérableSp îk des variations plus étendues, ^ui\allt leur longueur.
la rétraclilité se trouu* d'ailleuis Utruée. ainsi queTavaient fait obsener Piirtal et lUViaiil, ftar la pn'st*nce dt^ collatérales, et, soient ccMlemier autour, la gilM a'téiielle n\ api>orieiail (prun tris faible obstacle.
Je ne puis Ddmeiln\ auH* >l. ^Iali;aicne, cpie rinflammstiim des prois de rartére poisse > dOleniiiner ce <\\\"i\ appelle nue rt^tntction s^xonflnirv. qu'il coin[Kire à cefc di»s muselles. J'ai plusimirs fois disséqué des artérites. j'en ai niAiiie déposé «ne pièce très curieuse au musée l)upu\tnMK et j*ai constamment obsené qne rinflainmaljoa, loin d'aumnenter la rétraclilité du ti&su artériel, la diminuait toujours, souveal même ranéantissait. Dans les moignons enflamm*^. on trouve !es artère* uo pn floxueu^es et re|>liV\»s. ce qui no send>lo pas annoncer que leur rétractilité se soit accrue, mais bien au contraire qu'dh»s ont suivi passivement le mouremeal de nuirait que la conttac?ilité iiis^Mi<ible et H|K>ntanéi* d»^; masses musculaires a imprimé ik lnutos lo> autres [vii i ■> i!k>I!.s
Ij /-f/i/r/-^ (/<■'" des jrivn'-s. j |j4pit>l!o Vf. Mjîziijcn»/ d«»nn'* I»* n'unde rétractililé. quoicpnl admollo lj !'Msctil,iitO J*» |a luniipi..» ra«>vi*f:n'*. diM' étr*» étndi*V av»»c le plus ï:rand Si>in: aux pr\Mi\v»s auatoiTm[ii»*> et [ïh*w>l«vi;w|u«'H Jz-jj donn«f^. mjc le»quoll**> i*2^t fondée roi»iîii*Hi i\w la lunupir niii>eiiuo ^^t ctM! ![«»>-«.' do tibn»^ muâcolousi^s, il fjnit ajouter l»^> >ui>aïit^-s :
DU SYSTÈME YASCOLMRE. 151
Lorsque sur an animal vivant on coupe complètement une artère en travers, et
. qn*on ne clicrche point à s*opposcr h l'Iiémorrhagie, ou voit mnnifestemcnt son
calibre diminner, et le jet de%ing qui s*en écoule devenir de plus en plus restreint.
Parry (1) dit que sur une brebis tuée |)ar hémorrhagie, la carotide mise h nu se con*
meta pendant Técoulement du sang, de telle sorte que la circonférence se réduisit
de \i\ de ponce à ||f. Après la mort, la contraction active cessant, et Tartère n*étant
plus distendue par l'ondée sanguine, revint à fff de pouce, ce qui, d'après l'auteur,
rqurtenterait Fampleur normale du vaisseau. Hewson (2) ayant fait périr un âne
dliémorrhagle, trouva immédiatement après la mort les artères rénales contractées
et dures comme une corde, elles revinrent ensuite à leur ampleur normale. Yerschuir,
Hastings, Jones, Tiedemann, E. H. Weber, dans toutes leurs expériences, se sont
également convaincus de la réalité de cette contraction (3).
)l laffit, d'ailleurs, de réfléchir que si les artères ne se contractaient pas, on devrait lei trouver après la mort remplies de sang, comme les veines, dont les contraclions ioKDsibles sont insuRisantes pour l'expulser.
L'cipérience de Kôlliker, précédemment citée (^4), démontre que cette contractEité artérielle est sous l'influence du système nerveux : chacun sait que sous TeuN pire des fortes émotions de l'âme, la circulation capillaire se ralentit ou s'accélère dms certaines parties limitées du corps; que la face, par exemple, pâlit ou rougit, et cela souvent, sans que les contractions du cœur changent de rhylhme. Peut-être les battements irrégntiers et tumultueux qu'on obsene an creux épigastrique chez les finnnies hystériques sont-ils dus à des contractions isolées des artères nombreuses et Toluminenses de cette région, du tronc cœliaque particulièrement, dont les parois sontreoneut des plexus nerveux émanant directement du ganglion solaire ; ce qu'il y I de certain, c'est qu'ils ne sont nullement isochrones aux contractions du cœur, et qn'Ss en paraissent complètement indépendants.
Hastings, Wedemeyer, Burdach, prétendent qu'en appliquant sur les artères une dissolution de sel ammoniac, ou de sel commun, on paralyse leur contractilité, et qu'elles se laissent alors passivement dilater par le sang sans réagir sur lui.
Relativement ît l'action du chloroforme sur les fibres de la tunique moyenne, je Depuis rien dire de positif: il est probable que, comme les fibres de la vie organique à laquelle elles appartiennent, les fibres musculeuses des artères échappent d'abord h l'action directe des ancsthésiques, et qu'elles n'en subissent que plus tard nolluence ; c'est au moins ce que semblerait indiquer cette brusque pâleur de la face, que Ton a notée chez les individus qui ont succombé à l'intoxication chloroformique.
De cette contractilité des artères, que s'accordent à démontrer l'anatomie, la pi)]isiologie et la pathologie, résulte cette conséquence que le cœur n'étant pas l'unique agent de la circulation, et que les artères imprimant au sang une impulsion qui succède immédiatement à celle de cet organe, le courant artériel, quoique saccadé, doit cependant être continu : c'est effectivement ce que l'on observe, surtout dans les
fl) Ueher der'arteriœsen Puis., p. 40.
(2) Kxper, Inquir.^ t. U, p. 14.
(3) Je nrab$tiens de mentionner les expériences de Kirkland et de White, quoique bien inférieures, parce qu^elles manquent de précision, et pourraient d'ailleurs encourir le reproclic d'aToir été entreprises par des esprits préTenus et dans le bot de renverser les idées émises par i.-L. Petit.
(4) Page 143.
452 ANATOMIÊ GÉNÉRALE MÊDlCO-CHTRURGICALB.
artérioles, où la puissance des contractions ventriculaircs se fait bieu moins sentir que dans les gros troncs.
Cette puissance contractile qui se manifeste encore ^luelque temps après la mort, est un des nombreux moyens que la nature emploie pour arrêter récouicment du sang après la blessure des vaisseaux aitériels ; due aux fibiTS circulaires, elle ne peot 8*exercer que dans ce sens, c*est à-dire suivant la circonférence, et il ne faut pas h confondre avec la rétractilité qui ne se fait que suivant la longueur.
Telles sont les propriétés dont jouissent les artères, elles dérivent de leur struclare; je vais démontrer que leur connaissance impoite beaucoup au clûrurgîeD lorsqo^il étudie les phénomènes qui accompagnent leurs lésions.
Nous avons vu combien les parois artérielles en général, et en particulier les toniques interne et moyenne, étaient peu riches en vaisseaux; comme conséquence oa observe que leur vitalité est très obscure, qu'elles s'enflamment rarement, et que leurs blessures ne se cicatrisent qu'avec difficulté. Toutefois, ce n*est point cetlie absence de vasculariié qui constitue le plus sérieux obstacle à cette cicatrisatioo : c'est l'impossibilité d'obtenir le rapprochement exact des lèvres de la division et ieir immobilité parfaite.
Sous ce rapport, il faut bien distinguer les plaies longitudinales, c'est-à-dire parallèles à la longueur du vaisseau, des plaies transversales ou plus ou moins obliqoeii qui n'intéressent qu'une partie de sa circonférence.
Dans les plaies longitudinales les bords de la solution de continuité n'ont qu'une faible tendance à l'écartement, et cela pour deux raisons : la première parce que la fibres circulaires situées au-dessus et au-dessous de la blessure, et qui ont échappé à l'action de l'instrument, tendent, lorsqu'elles se contractent, à rapprocher celles qui ont été divisées; la seconde parce que la rétractililé selon la longueur, dont l'action est continue, exerce sur les deux extrémités de la plaie des tractions dont le résultat est d'en rapprocher les bords, ainsi que je l'ai dit déjà, à la manière d'nne boutonnière.
Dans les plaies transversales ou obliques, au contraire, la contractilité des fibres circulaires ne peut rien pour rapprocher les lèvres de la solution de continuité, et la rétractilité tend, d'une manière continue, à les élargir; aussi les voit-on prendrepeu à peu une forme ovalairc, et laisser échapper en abondance le sang projeté par II double systole vcntriculaire et artérielle.
Dans les plaies longitudinales, la cicatrisation peut à la rigueur se faire par première intention, c'est-à-dire par l'intermédiaire d'une lymphe plastique réunissant immédiatement les bords sans l'intervention d'aucun autre élément ; mais dans les plaies transversales ou obliques, ce résultat est à peu près impossible en raison de l'éciftement inévitable des lèvres de la solution de continuité. Un caillot obturateur doit alors nécessairement s'inter|}oser entre elles, d'où une faiblesse relativement coo' sidérable dans la cicatrice, et par suite une grande diiïcrebce dans la durée et b solidité de la guérison.
En outre de cette difficulté du rapprochement exact des lèvres de toutes les plaies artérielles, mais surtout des plaies transversales ou obliques, il faut encore faire entrer en ligne de compte comme obstacle à leur cicatrisation, l'agitation continuelle à laquelle elles sont soumises par le passage saccadé du sang. Plus tard, lorsque la solution de continuité est fermée, l'ébranlement déterminé par le choc de rondée
DU SYSTÈME YÂSCCJUIBB. 153
saDgaliie est bieo plus nuisible à la cicalrice large écirrégulière des plaies transTer* saks qu*à celle presque linéaire des plaies longitudinales.
Ainsi donc, vitalité peu développée^ écartement inévitable^ agitation continuelle
des bord$ de la plaie ^ telles sont les trois cîrconslances qui gênent la réunion iuimé^
diate des solutions de continuité des artères, surtout lorsque le quart, ou plus, du
qlindre artériel a été intéressé obliquement ou en travers. Cette cicatrisation, excepté peut-être pour les plaies très petites ou longitudinales, c a'estque teicporaire, et je crois, pour mon compte, que le fait suivant, tiré de la
pratique de J.-L. Petit, sans être unique, doit être fort rare; il faut dire qu*en citant
cette obsenatiou, son but est de prouver bien plus le mode suivant lequel se cica* trisent les plaies artérielles que la possibilité d*unc guérison définitive.
Le S décembre 1732, ce grand chirurgien montra à TAcadémie des sciences l'artère du bras d'un homme qui était mort subitement, deux mois après avoir été piriaitement guéri d'une ouverture faite à ce vaisseau. Le sang avait été arrêté par iB caillot qui l)ouchait l'ouverture, et ce caillot était tellement adhérent à toute la circonférence de la plaie, qu'après l'avoir fait macérer deux mois dans l'eau changée deax ou trois fuis par jour, et trois ans dans l'eau- de-vie, il n'avait rien perdu de sm adhérence, d'où l'on peut conclure, ajoute-t-il, que le caillot est une substance afialogoe à celle des cicatrices (1). Je maintiens avec M. P. -H. Bérard que, malgré la solidité bien constatée du caillot, il n*est pas prouvé que la guérison eût été durable; d pour émettre cette opinion, je me fonde sur l'autorité de J.-L. Petit lui-même, qii a cité comme Saviard, comme bien d'autres, des observations d'anévrysmes faux ONisécotifs, survenus plus d'une année après une guérison apparente.
De son côté, voulant vérifier ce qu'eu avait dit Petit, Jones (2) fit sur des chiens et des chevaux des expériences desquelles il condut simplement que les blessures bténles des artères peuvent se cicatriser.
En résumé, les plaies des artères, obliques ou en travers, un peu étendues, sont SQScefHibles de cicatrisation comme celles des autres tissus, c'est là un point d'anatoime patliologiquc qu'il n'est pas permis de contester. Mais il faut ajouter, pour rester dans le vrai, que chez l'homme cette cicalrice, toujours difficile à obtenir, se lait par Finlermédiaire d'un caillot, généralement peu solide, et entraînant souvent la formation d'un anévrysme dit faux consécutif.
Les plaies longitudinales, au contraire, par cela même quelles ont peu de tendance àTécartemeut, |)euvent se cicatriser par agglutination immédiate de leurs bords et d'me manière solide et définitive; une compression faite le plus promptement poss9)le après la blessure, en s'opposant à l'interposition du sang entre les lèvres de la (bision, favorisera cet heureux résultat.
11 y a donc une grande différence de gravité entre les plaies longitudinales et les plaies transversales ou obliques; d'où il résulte que dans les cas où l'on est obligé de pntiquer la pblébotomie au-devant d'une artère dont on peut craindre la blessure,
0 vaut mieux diriger l'instrument parallèlement à sa longueur que transversa*
leioent.
11 ne faudrait cependant pas conclure de ces faits que toute artère intéressée trans*
(I) Petit, Mémoiret de V Académie des sciences, année t735.
(t) A. Jonei, Treatiseon Ihe process,, etc., traduit dons les Mélanges de chirurgie étrangère,
456 ANATOMIB GÉNÉRALE MÊDtCO-CHIRURGICALE.
voi-salomont dans le quart on [riib de sa circoiiféronc« doit être in^vitablemonl li^, rofunic Tavail pensé Béclard ; on peut encore e8}W?rcr la gnérisou d*uno plaie ailériclle de cette nature par une compression exacte, faite sur la blessure mt^mr. >lai« pour obtenir une guérison solide, il faut que le îaisseau soit oblitéré. Et je dis oblitéré avec intention, car si Tartère, une fois la compression supprimée, rodcTenait {ler* méable, on se trouverait plac^ dans des conditions analogues h celles que j*iii expo> sées pi*écédemnient, et l'on aurait à redouter la production de Tanévrysme.
De toutes les blessures d'artères, les plus communes sont sans contredit celles qui intéressent le vaisseau dans toute sa circonférence : telles sont celles que Ion observe à la suite des amputations, des grandes opérations, des larges plaies par instrument tranchant, etc. Dans ce cas, récoulement du sang se fait par un jet saccadé mais coi1« tinu, et si l'artère est volumineuse, si le malade n'est pas secouru, la mort ne tarde pas à survenir. Aussi comprend-on à merveille que jusqu'à la découverte de la ligature par A. Paré, la crainte de l'hémorrhagie ait paralysé les progrès de la chirurgie; et quoifpi'on puisse dire que c'est guidé plutôt par son génie que par le raisonne* ment que cet homme illustre a été amené à xieviner ce moyen hémostatique, il n*ea faut |)as moins dater de cette époque une ère nouvelle pour la science.
C'est à J.-L. Petit que revient Thonneur d'avoir démontré par quel mécanisme la nature suspend les hémorrhagies dans les cas de l)l(*ssures, soit partielles, soit coni^ plètes des artères, et d'avoir ainsi ouvert la voie h tous les perfectionnements qui se sont succédé depuis; et si les travaux d(^ Morand, de Pouteau, de Jones, de Béclard, de M. Manec ont modifié la théorie qu'il a fondée, il n'en est pas ntoins vrai qn'cHe subsiste encore dans tout ce qu'elle a d'essentiel. C'est qu'en ciïet, s'il n*a pas vu tous les phénomènes, il a c^îpendant noté les plus importants, et les expérimentateurs qai sont ventis après lui ont eu le tbrt, trop fréquent dans notre art, de ne fixer Icor attention que sur celui qui les avait le plus frap|)és. (i'est déjh ce que j'ai eu Toc* ciision de signaler i>our la question du cal ; on ne saurait donc trop le redire, la vérité ne se trouve jamais dans les opinions extrêmes, et pour juger sainement une question, il faut ra!)order sans préjugé et sans opinion préconçue.
Sitôt qu'une artère est coupée complètement en travers, la rétractilité longitudinale et la contractilité sont mises enjeu, en sorte que les deux extrémités du tube artériel, aussi bien celles qui est dirigée; du cOté des capillaires que celle qui tient au tronc, s'enfoncent dans leur gaîne et remontent plus ou moins haut dans les chairs. En même temps le calibre de l'artère tend h se resserrer, en sorte qu'au bout d'un ccr* tain temps, si l'artère est de moyen calibre, le jet de sang diminue notablement et peut même se sus|)endre.
Tels seraient, d'après Morand (1), Sharp, Kirkiand et Gooch (2), les premiers et les seuls phénomènes qu'on observe, et ils suffiraient, suivant eux, à arrêter l'hémorrhagie. Or c'est Ih une erreur; dans l'immense majorité des cas, ils seraient insuffisants. Ceux que je vais exposer ne sont pas moins importants et complètcttt l'œuvre de la nature.
Le sang qui s'élance avec force hors de Tarière rétractée, cl dont le calibre s'est resserré, s'atlacbo aux parois irréRiilières du canal de la gaîne artérielle, s'y infihrc, s'y coagule, el rétréril ainsi de phis on plus le j)assase jusqu'à ce que ces additions
(1) Mémoires (le V Académie de chirurgie, t. V.
(2) (fhJtwies chinirgirales, l. I, p. 17'2.
DU 5YS1ÈME VASGULAIRE. i55
sncresstvm de eoQchcs fibrineuscs Toblitèront com{llétoinent (1). C'est ainsi qu'on \ott, dan» la phlébotoroic, l'ouverture pratiquée à la veine diminuer progressivement, et le jet qui d'abord s'élançait large et volumineux, devenir tout à fait capillaire, jusqu'à ce que rorifice soit tout à fait obstrué par le coagulum, insensiblement dé[)osé sur ses bords ; on sait qu'il suOit d'enlever ce caillot |K)ur que l'écoulement sanguin recommence.
Le contact de l'air n'est certainement pas étranger h la production de ce pliénomène, et tous les chirui^giens savent qu'après les o|)érations, lorsqu'on veut pratiquer b ligature d'artères qu'on a^ait vues fournir du sang en al)ondancc lors de leur Itision, il arrive souvent qu'on ne trouve plus l'orifice du vaisseau, fortement i*essméet ol)strué par un caillot 11 faut bien se garder alors, si l'on n'a intéressé que écs artères de moyen calibre, de vouloir à toute force en pratiquer la ligature, il nSt d'une légère compression pour les oblitérer définitivement, et l'on évite ces tiptures dont la présence entre les lèvres de la plaie s'oppose h la réunion immédiate dnhrobeau. C'est ainsi que Lisfranc, pour obtenir ce résultat, donnait le conseil do hiissèr la plaie exposée à l'air frais pendant une bonne demi-heure avaut d'en effectuer le pansement.
FoQteaa (2, n'admettait aucun des phénomènes précédemment signalés, il pensait que la suspension de l'hémorrhagic résultait de la compression exercée sur les eitréfflités divisées des artèi^es par les tissus environnants gonflés et tuméfiés. C'est A bien évidemment une erreur, car ce gonflement ne peut se manifester que quel- <pM heures an plus après la blessure artérielle, alors que déjà l'écoulement du sang oterM; tout au plus peut-on admettre que par en mécanisme l'hémorrhagie lecondaire puisse être prévenue.
En résumé, rétraction, puis contraction de l'artère , formation d'un coagulum dias le canal de la gaine artérielle, voilà les moyens qu'emploie la nature pour arrêter |imi9oirement l'écoulement de sang qui provient d'une artère complètement divisée; mb seuls ils ne suffiraient pointa la suspension définitive de l'hémorrhagie. Bientôt, en effet, les contractions du cœur, un moment anéanties par la faiblesse dans laquelle h perte de sang a jeté le malade, venant à se réveiller, chasseraient ce coagulum s'il oe s'éj anchait à rcxlrémité de l'artère, et dans la gahic artérielle une lymphe plasliqae a>agolabIe qui, eu se mélangeant au caillot, lui assure une plus grande solidité, et 9 surtout il ne se formait dans l'intérieur du vaisseau lui-même un caillot de même nature dont la hauteur est plus ou moins considérable, et remonte oixlinaireneot jusqu'à la première collatérale.
J.-L Petit donnait au coagulum externe le nom de couvercle, et au coagulum ioteme celui de bouchon : selon lui le couvercle soutenait le bouchon contre les dlbrts du sang, et plus tard l'un et l'autre, s'organisant, fermaient définitivement le tube artériel qui s'oblitérait et se changeait en un cordon fibreux. Celte organisatin in caillot a été vérifiée et confirmée par M. Mancc, qui, dans ses expériences, dît même avoir pu constater par des injections fines et pénétrantes, qu'il s'y formait des vaisseaux venant se mettre en communication avec ceux des parois artérielles, coqui me i>araît sujet à contestation (3). Effectivement M. Notta (6), qui a dissé(iué
!) Tliéorie de J.-L. Petit et de Béclard, loc, cit.
(2) Mtlanges de chirurgie, 1760.
C^) M.iner, TraU'é théorique et pratique de la ligature dei artères.
'il Thèsrs de Paris, 1850, n** 216, Recherches sur la cicatrisation des artères.
un grand nombre d'artères dans des moignons d'amputés ayant succombé à des époques plus ou moins éloignées de l'amputation, n'a jamais pu conslatcr cette vascularisation ; mais ses recherches ont confirmé ce que nous avaieut déjà appris les travaux de ses devanciers, à savoir, que c'était au moyen d'un caillot adhérant aox pai*ois artérielles, probablement par l'intermédiaire d'une lymphe plastique coagulable, que l'hémorrhagic se suspendait. Suivant lui, jamais le caillot ne disparaîtrait complètement, et l'artère ne se transformerait en un cordon fibreux par agglutination de ses parois que dans des cas tout à fait exceptionnels. Néanmoins la possibilité de ce fait ne saurait, selon moi, être contestée, et J.-L. Petit en rapporte un exemple qui me parait sans réplique : il s'agit d'un homme qui avait guéri d'un anévr^soM situé au côté droit du cou, sous l'angle de la mâchoire inférieure. Dix ans après, Petit fit son autopsie, et trouva l'artère carotide di*oite complètement oblitérée depuis 9 naissance à la sous-clavière jusqu'à sa séparation en deux branches; elle était coivertie en un cordon grêle, ayant deux lignes de diamètre (I). Il est vrai qu'ici m pourrait objecter qu'il ne s'agit pas d'une plaie anérielle, mais qu'imiiorte pour h solution de la question d'anatomie pathologique.
Le mécanisme par lequel se suspend Thémorrhagie après les blessures laténki des artères n'intéressant qu'une partie de leur circonférence diffère un peu du pècèdent. Si la plaie est faite par un instrument piquant, l'ouverture de la gaine artérielle étant, en général, ainsi que je l'ai dit déjà, moins large que celle des pareil elles-mêmes, et rarement ces deux ouvertures restant parallèles à cause du donbk mouvement d'élongaiion et de retrait propre aux artères, le sang qui fait irmptk» dans la gaine des vaisseaux ne peut se répandre dans le tissu cellulaire etifiroonait qu'avec une certaine difficulté; il s'y coagule promptement, et forme un caillot qoi obture la plaie artérielle et s'oppose momentanément à la sortie du sang. Ce caSIot, ainsi que l'a fait remarquer J.-L. Petit, a la forme d'un clou dont la pointe s'entooce dans l'intérieur du vaisseau, et dont la tète reste dans la gaine artérielle; plus tari« s'il parvient à se maintenir dans cette position malgré les efforts du sang, il contFMie avec le pourtour de la plaie du vaisseau ces adhérences dont l'observation de PetH» précédemment citée, nous a présenté un bel exemple, adhérences qui ne constitocil point une guérison définitive.
Si la plaie est faite par un instrument tranchant, qui divise toutes les parties moBs qui recouvrent l'artère, et ce vaisseau lui-même transversalement ou obliquemcH dans une étendue assez considérable pour que les phénomènes de rétractilité puiaattt se produire, le sang s'écoule à l'extérieur, et l'hémorrhagle n'a point de tendance k s'arrêter. On a ])cnsé alors qu'il fallait achever la section du tube artériel afin de fe placer dans les conditions des plaies complètes en travers et le faire jouir du béoéfioB de la rétractilité longitudinale : Thedcn a formellement donné ce conseil, que Lantf paraît avoir mis eu pratique avec succès. Pour mon compte, je ne me décidenîi 3h imiter cet exemple que dans le cas où il me serait impossible de découvrir TvIÉre et d'y jeter une double ligature au-dessus et au-dessous du lieu où elle aundl été intéressée.
Tel est le mode suivant lequel la nature suspend les hémorrhagies après l'ouverture des altères et cicatrise définitivement leurs blessures. Ainsi que nous venons de le voir, la connaissance de presque tous ces phénomènes est due à J.-L Petitt
(1) Mémoira de l'Académie des sciences^ 1765, in-8, p. 758-773.
doot la doctrine, aujourd'hui confirmée dans ses parties essentielles i)ar les travaux nodemes, a été cependant, de la part de J. Bell (I), l'objet de si grossières et si iojastes attaques.
Si maintenant on étudie les phénomènes qui suivent l'application d'une ligature mr la continuité d'une artère ou sur une complètement divisée , ou voit que le Il joue exactement le rôle du coagulum externe de la gaine artérielle, de celui que J.-L Petit appelait le couvercle, qu'il favorise la formation du coagulum interne ou boacbon, qu'il le soutient contre les eiïorts de l'ondée sanguine et lui donne le temps è contracter avec les membranes artérielles des adhérences qui, après la chute de bligatare, lui permettront d oblitérer solidement l'artère. Quelques chirurgiens, il Mt vrai, parmi lesquels il faut citer Gooch, Kirkiand, AVhite et Pouteau, disent n'avoir janais rencontré dans les artères soumises à la ligature que des caillots insuflSsants foor 8*opposer à l'effort du sang, et attribuent la suspension de l'hémorrhagie et la cicatrisation de l'artère uniquement à la sécrétion d'une lymphe plastique obliténate. Mats c'est là une erreur qu'ont amplement réfutée les expériences de Jones ctBéclard, de M. Manec et d'Amussat(2), les dissections de M. Notta et les miennes pnpres; ces deux phénomènes marchent simultanément.
Sans nier donc l'influence de cette lymphe plastique qui facilite l'adhésion du caSot, il faut reconnaître que l'organisation de ce dernier contribue eOicacement kwk côté à l'oblitération du tube artériel.
Le mécanisme de la cicatrisation des artères et de la suspension spontanée de
rkénorrhagie étant ainsi nettement établi, resterait à déterminer quel est le meilleur
pncédé chirurgical pour l'obtenir le plus sûrement et le plus promptement. On
eemprend que ce serait sortir du cadre de cet ouvrage que de se livrer à une dis-
de cette nature réservée aux ouvrages de chirui^ie. Je ne veux pas néan-
qnitter ce sujet sans faire observer qu'il n'est nullement nécessaire , ainsi
fi'oQ le croit généralement depuis les travaux de Jones, que les membranes interne
et moyenne soient coupées par le fil constricteur, pour que l'oblitération de l'artère
{misse avoir lieu sûrement ; la simple application des parois artérielles suffit pour
obtenir ce résultat, en favorisant la formation d'un caillot dans la cavité du vaisseau,
et plus lard son adhésion aux parois. La meilleure preuve que l'on en puisse donner
ert ce qui se passe dans les cas où la simple compression exercée sur le trajet d'une
stère en détermine l'oblitération définitive, comme dans les deux expériences sur les
dKvaax rapportées par Freer (de Birmingham). Ne sait-on pas, d'ailleurs, que par
le pmcédé de Scarpa, adopté par Roux, et que M. Velpeau, dans une discussion
récente à l'Académie de médecine, n'était pas éloigné d'admettre comme égal, sinon
flpérieur à la méthode de Jones, ou se borne à appliquer purement et simplement
b parois artérielles sans les rompre ni même les conlondre, et n'a-l-on pas obtenu,
fm ces ligatures médiates et peu serrées avec des fils plats, au moins autant de succès
que par les ligatures coupantes avec des fils ronds.
L'expérience n'a certainement pas dit son dernier mot à ce sujet, et, pour mon compte, je |)cnse que si l'on pouvait provoquer dans le tube artériel la formation l'un caillot ou un é])anchemcnt plastique assez solide |K)ur soulcuir le choc du sang,
(i) J. Bell, Principes de chirurgie.
(2) AfiMissat, Souvelles recherches expérimentales sur la hénorrhtgies traumcUiques (Mj' UHrtê de l'Àcaiêmie de médecine^ t. V).
158 ANATOMIE GÉNÉRALE MÉOICO-CIIIRURGICALE.
jusqu'à ce que sou adlicrence aux pai*ois du vaisseau soit établie défiuiiivemcnt, on n'aurait uul besoin de rompre à l'aide d'un fil les parois artérielles, ai même de In maintenir appliquées au moyen d'une ligature médiate.
C'est là ce que Pravaz (de Lyon) a cherché à obtenir par rinjection daos b cavité du vaisseau de quelques gouttes de perchlorure de fer. Malgré les critiques doBt cette méthode a été i'objet de la part de M. Malgaigue (1), critiques que molivaicot d'ailleurs des faits malheureux, comme eu présentent à leur début toutes les luétlioda nouvelles, qui se ressentent de l'inexpérience des opérateurs et de l'iosuOisance dei procédés opératoires, je n'en persiste pas moins à la considérer comme un progrèi Déjà même plusieurs faits de guérison ont été publiés (2), et les expériences de MM. Giraldés, Goubeaux, Debout, Leblanc, sur les animaux, sont venues conGriDer les heureuses prévisious de Pravaz. Sans donc partager toutes les espérances de Lille* mand qui, témoin des expériences de Pravaz, disait dans tme communication à h Société de chirurgie: c L'injection de perchlorure de fer dans les artères doit ameicr dans le traitement des auévrysmes une révolution semblable à celle que la décou\eile de la hthotritic a occasionnée dans le traitement des calculs vésicaux, » je peiM cependant qu'il ne faut pas trop se hâter de jeter l'anathème à la nouvelle méthode.
C'est dans cette voie qu'il faut chercher, et celui qui trouvera le moyen d*annte le cotlrs du sang dans les artères, sans laisser à demeure dans la plaie un corps éinnger, aura rendu à l'humanité un service plus grand, peut-être, que A. Paré parla décx)Uverte de la Ugature.
Je me trouve ainsi naturellement conduit à dire quelques mots de divers eMk tentésdans ce but et fondés sur la friabilité de la membrane musculo-élastique Lonqae sur le cadavre on serre le fil à ligature jeté sur une artère de moyen calibre, il se produit un petit bruit d'une nature toute particulière et qu'il suffit d*avoir perça une fois pour ne plus l'oublier. Ce craquement, ainsi qu'on l'a nommé, estcaradéristique et annonce que les tuniques interne et moyenne ont été divisées. Si abn on*dissèque l'artère, on s'assure qu'en effet les deux membranes épitliéliale el mus* culaire ont été rompues, que leurs extrémités, rebix)ussées dans l'intérieur du vaisseau, en obstruent la cavité, tandis que seule la celluleuse a résisté. Or des expériences sur les animaux ayant démonti^é que cette rupture des membranes Intene et moyenne suffisait pour obtenir dans beaucoup de cas l'oblitération des vaisseam sans qu'il fiU nécessaire de laisser le fil en ])lace, pour soutenir les parois artérieUcs contre le choc du s?.ng, plusieurs chirurgiens, parmi lesquels il faut citer sortoal 1\1M. Thierry, Amussat et Fricke (de Hambourg), s'emparèrent de ces faits, pour conseiller formellement de substituer à la ligature la torsion, l'écrasement ou sim* plement la mùchure des artères, dans le but de rompre, décliirer, puis rebrooMr les tuniques interne et moyenne dans l'intérieur du vaisseau. Malheureusement ces divers procédés, essayés sur l'homme, u'out i)as donné, |)our les grosses artères da moins, les résultats que s'en étaient proposés leurs auteurs; aussi ya-t*on généralement renoncé, et ne se sert-on maintenant de la torsion que pour les artères de très |)etit calibre (3) .
(1) Mémiire sur les injections de perchlorure de fer appliquées au traitement des anévrysmcs, lu à l'AcaiIrmie de m(<(leoino lo 8 novembre 1853.
(2) linllctin de la Socidlc de chirurgie, t. IV, p. 3iO.
(3) Voyez, pour plus de détails, Compte rendu des expériences de M. Amassât {Gaiettt médicale, 1833, p. 3Gï), et Fricke, Happorl de la section de chirurgie et Gazette médicûlt,
Pour éire juslc, il faut dire que tous ces essais, mciiie ceux de Pravaz, ainsi que iui-iuêiuc la coustaté dans sa conununication à la Société de chirurgie, ont eu pour poiul de départ les remarquables expérienc<ïs de M. Velpeau sur Toblitéraliou des ^abtieaoi par des corps étrangers (i); mais il faut aussi ajouler que Alouteggia (2) a fenneUmieiit cousciUé, avant d'avoir recours à la ligature, de pouctioauer avec un lin Irocart k sac anévrysmal lui-même, pour y injecter un liquide stypiique et con* fcrtirle sang de la poche en un caillot solide.
2* Des veines.
Lfs Teinei, chargées de ramener le sang de la périphérie au cœur, naissent par des lamuscDles qui plongent dans la substance u)énie des organes, et font partie du flseau capillaire ; il ne sera question dans ce chapitre que des tmncs veineux ou telaes propi-ement dites, les ramusculcs veineux devant être étudiés à part avec les ieniîères ramifications des artères sous le nom de capillaires.
Uitpuitions générales. — De même que nous avons vu une artère, la pulmonaire, tBMmr du sang noir, de môme, nous trouvons des veines, les pulmonaires, qui ckarrkot èa sang rouge, preuve manifeste que la structure des vaisseaux dépend wnas de la nature du liquide qui est en contact avec leurs parois, que des fouc-* tfoos que ces parois sont appelées à remplir, (l'est ainsi d'ailleurs que dans la varice iiiévrysmale on voit les parois des veines s'épaissir pour lutter contre la tendance à h dSatation que leur imprime le choc de l'ondée sanguine lancée par le cœur. Tout k rote du système veineux chez l'adulte contient du sang noir.
Vwifjine des troncs veineux se fait par la réunion de veinules qui, après s'être Mqoeniment anastomosées, se réunissent sous des angles plus ou moins aigus. Les :' «fbfs naissent donc plutôt par de véritables plexus que par des racines isolées se réfuds^nt dichotomiquement, comme se fait, en général, la sé])aration des artères. j; Le nombre des veines est beaucoup plus considérable que celui des artères ; dans les Ip tMmbrcs, en eiïet, les artères de moyen calibre sont toujours accompagnées de deux - ffines satellites, et de plus on y rencontre un système de veines auxquelles ne \ cwropond aucune artère ; je veux |)arler des veines superficielles ou sous-cutanées. ^ Mais, en se rapprochant du tronc, le système veineux tend à se simplifier de plus en plus : c*est ainsi qu'on ne trouve plus en général h la racine du membre qu'un seul fna tronc veineux corresjwndant à chaque grosse artère, et que dans les cavités i|ibiKhnique8, l'aorte descendante est représentée t>ar la veine cave inférieure, et la 1 croNK aortique par la veine cave supérieure.
E La \eiue azygos, qui fait communiquer les deux veines caves, est la seule peut-être
\ fascines s}>lanclmiquesqui n'ait point son analogue dans le syslème artériel ^ car la
^«•e porte et ses ramilications, quoique formant un système à part, correspond à
^irtères d'un calibre égal au sien.
Kafin, il est des artères doubles pour une seule veine, telles sont les artères ombi-
ià liciles Cl du pénis, relativement à la veine ombilicale et à la dorsale de la verge.
l La capacité du système veineux est, somme toute, plus considérable que celle du
^* Vflpeau, Alémoire sur la cessation spontanée des hétmnhagics trauma'iques {Journal Hi ti. B. llMitfiiia, ln$m^¥m% dbtmryiccàe, 2* édil. liilaoo, IS13, p. 68.
160 ANATOMIE GÊNÊBALE MÊDiCO-CHIRURGICALE.
système artériei, et Ton peut dire, avec Haller, que chez les adultes elle est comme 2 est à 1 ; chez les enfants, la proportion est un peu moindre peut-être, tandis qu*clle augmente beaucoup chez les vieillards dont les veines acquièrent un développement considérable. Aussi tous les phénomènes pathologiques ou physiologiques qui se rattachent an\ fonctions des veines sont-ils chez eux beaucoup plus marqués qu*à tout autre âge, et, pour n'en citer qu'un exemple, je dirai, qu'après les opérations, toutes choses égales d'ailleurs, la phlébite et ses terribles suites est bien plusl redouter chez les individus qui ont passé l'âge de quarante ans que chez les adolescents au-dessous de vingt ans. J'ai déposé au musée de la Faculté des pièces destinées à démontrer la disposition des veines du bassin, aux différents âges de la vie, et c'est une chose vraiment très remarquable que l'énorme différaice qu'on observe dans le volume et le nombre des veines qui entourent le col de la vessie et b prostate chez les enfants comparés aux vieillards ; aussi, chez les premiers, l'iufectioi purulente est-elle très rare après l'opération de la taille, et ti*ès fréquente au contraire chez les sujets avancés en âge.
Il n'est pas tout à fait exact de dire que les veines sont moins flexueusi:$ que kl artères; loi^sque ces dernières sont flexueuses, elles le sont beaucoup plus que les veines; mais, de leur côté, hs veines ue sont jamais aussi rectilignes que le sont h
plupart des artères.
Le calibre des veines est d'ailleurs assez inégal : elles présentent, même à l'eut normal, des renflements, des nodosités, dus à la présence des replis valvulaircs, et ces inégalités, qui permettent de les reconnaître au toucher à travers les enveloppes de la i)eau, facilitent au chirurgien la séparation des divers éléments du cordon dans ro|)ération du varicocèle.
Les veines ont été divisées en veines superficielles et veines sous-aponévrotiques.
Les veines supa*ficidles^ ditc^s aussi sous-cutanées, rampent dans la couche graisseuse, ou fascia super ficialis ; on en rencontre dans toutes les régions, mais elles sont bien plus prononcées aux membres, au cou et à la tête, que partout ailleons: c'est sur elles que l'on pratique la phlél)otomie. Elles sont extrêmement variables dans leur distribution, à ce point qu'il est très difficile de rencontrer une dispositioi complètement identique des veines du pli du bras, |)ar exemple. Aussi les rapports de ces veines superficiel les avec les parties avoisinantes ne peuvent-ils être donnés que très approximativement.
La laxité du tissu cellulaire au milieu duquel elles rampent explique la dlAGcolté qu'on éprouve quelquefois à les fixer avec le doigt, lorsqu'on veut les saigner, cl si Ton n'a pas pris soin de faire l'ouverture de la peau dans le |)ointqui correspond bien exactement à la position norniale du vaisseau, lorsqu'on abandonne les tégo* ments, et que la ^eine revient à sa place, les deux incisions n'étant plus ^)arallèles, Is sang s'épanche au-dessous de la i)eau, et forme c« que l'on appelle un thrombus»
Elles s'anastouiosent, d'ailleui^, très largement entre elles et avec les veines profondes, et leur communic<'itiou avec ces dernières est en général peu variable; c'est ainsi que la saphènc interne se jette constamment dans la crurale, au pli de l'aine, et la céphali(iuc dans l'axillairc au-dessous de la clavicule. Ces communications constantes expliquent comment le sang reflue si facilement du réseau su|X'rficiel dans le réseau profond, de telle sorte que locclusion momentanée dt*s veines ious-cutaoèes par une ligature ou des vêtements trop serrés, et même leur oblitération définitive tentée pour la cure radicale des varices, n'apportent qu'un trouMe passager dans b
DU SY&TiiM£ VASCULAIRE. 161
circttlatkio. C*esl par les luéuies raisons que daos l'eiïort, le sang chassé des veines {irotMides par les contractions musculaires peut refluer dans les veines superficielles^ qo'H gonfle et rend très apparentes sous la peau.
Les veines pt'o fondes, dites aussi sous-aponévrottqucs, ou encore musculaires, sont géiéralemeiit moins noueuses, moins flexueuses, et oiïrent une disposition moins piexiforme. Elles suivent les artères, qu'elles accompagnent au nombre de deux, eicepté dans le point où elles vont pénétrer dans les cavités spianchniques ; là elles se léooissent pour former un gros tronc veineux, auquel aboutissent /a /;/ei/>a;V des idiies, tant superficielles que profondes; et je dis avec intention la plupart, car nous verrons bientôt que quelques-unes d'entre elles pénètrent isolément dans ces cavités.
Cette disposition anatomique a fort préoccupé certains chirurgiens, parmi lesquels liant citer Boyer, Dupuylren et M. Gensoul. fioyer principalement en avait conclu, j/Mi théoriquement, il est vrai, qu'expérimentalement, que, puisque d'ime part, c'était par un tronc veineux qu'il croyait unique que se faisait toute la circulation en rdoiir, et que, d'autre part, s'il existait des anastomoses avec les veines des cavités ipbncbniques, elles étaient très rares, la blessure ou l'oblitération de ce tronc levait de toute nécessité entraîner la gangrène de toutes les parties situées aufasoQs. C'est contre ce danger possible qu'on a cru devoir conseiller des opérations préventives très graves : ainsi (K)ur les blessures de la veine fémorale au-dessus de l'embouchure de la saphène, M, Gensoul avait proposé, dès 1826, de lier l'artère en temps que la veine, afin, disait-il, d'éviter la gangrène inévitable du membre par Tafilux incessant du sang et l'impossibilité de son retour (i).
Nin d'abord l'argument anatomique sur lequel se fondait Boyer n'est pas exact, et kl communications entre les veines des membres et celles du tronc n'ont pas lieu Kobnent par une veine unique, mais par des anastomoses nombreuses et multipliées. Pour résoudre cette question, j'ai en 1846, étant prosecteur à l'École de médecine, iqecté les veines du membre inférieur, après avoir lié préalablement la crurale au pli de l'ame, au dessus de sa jonction avec la saphène, et j'ai vu la matière à injeclioa remplir les veines nombreuses qui entourent la racine du membre inférieur et pénétrer dans les iliaques externe et hypogastrique par des anastomoses établies entre b reines honteuses externes et celles du bassin, entre les circonflexes et les ischlatiqws. Au membre supérieur les communications entre les veines du bras et celles de répaole et du thorax sont bien plus multipliées encore, et je ne m'explique pas oomment M, Malgaigne peut encore aujourd'hui prétendre que si elles ne peuvent être niées, au moins sont-elles difficiles (2). Eiïectivement tous les anatomistes sont ayoord'hui d'accord sur ce sujet; M. Sap|>ey, avec lequel je m'en suis entretenu, n'a dit avoir, de son côté, depuis longtemps, constaté ces anastomoses veineuses, et phs récemment encore M. Verneuil a fait la même observation (3). Il demeure donc bien étabU que la circulation en retour ne se fait pas dans les membres par une veine Boiqoe, et que de nombreuses anastomoses suppléent le tronc principal comme cela a lieo d'ailleui-s pour la circulation artérielle.
Los laits patholc^iques viennent d'ailleurs corroborer et confirmer les données analomiques, et démontrer qu'on a beaucoup exagéré les conséquences fâcheuses de
(I) VoT. Gasette médicale, 4833, p. 299.
i2) Ânaloniie chirurgicaie, 1858, t. I,p. 3t2.
(3) Blittf lins tfe /A Société de chirurgie, 1855, p. 217-237.
160 ANATOUIE CÉltÊKAtB HfiOlCO-CHItlIBGICALE.
•yiitiÏDK artériel, et l'on peut dire, avec Haller, qtie cbei les adniiei elle cal conmie 2 est & 1 ; chei les cufauls, la |>roportion est uu peu moindre peul-f-trc, landii qu'elle augmente buancoiip chez les vieillard» dont les veines acquièrent un dôtdoppeinent considérable. A usai lo-js les phËnoniènes pathologiques ou physiott^iqirn qui se rallaclieuC aux fonciions des veines sont-ils chez eux beaucoup plus marqué) qu'à loul autre Sge, cl, pour n'en citer qu'un cxeuifJe, je dirai, qu'après les opérations, toutes clioses égales d'ailleurs, la (ililébiie et ses terribles suites est bien plus i redouter clioz les individus qui ont passé l'âge de quarante ans que chez les adolescents au-dessous de vingt ans. J'ai déposé au musée de la Faculté des pièces destinées à déiuoiilrcr la dis|M)sition des icincs du bassin, aux difTéronls 3ges de la vie, et c'est une cliose vraiment très remarquable que l'énornie différence qu'on i^ serve dans le volume et le rioiubrc des veines qui entourait le col de la vesàc e( li prostate chez les enfants comparés aux vieillards; aussi, chez les premiers, l'iarcctioa purniciile cst-elle 1res rare aju-i's l'ojiéraliou de la taille, et très Iréqueiitc au contraire chez les sujets avancés en ilgc.
Il n'est pas tout ii Tait exact de dire que les veines sont moins fleiueusi:» que Ici artères ; lorsque ces deiiiiùres sont flevueuses, elles le sunt beaucoup plus que la veines; mais, de leur côté, l's veines ne sont jamais aussi recliligncs que le sont li plupart des arlëres.
Le calibre des veines est d'ailleurs assez inégal : elles pnJscntenl, infmc i. VdA nonual, des rcnncmculs, des nodosités, dus 'a \a présence des replis v ah ulaires. cl ces inégalités, qui permettent de les reconnaiire au toucher ii travers les eiiveloi^ de la peau, facilitent au chirui^ieii la séjuratiuii des divers éléments du cii'don àam l'opération du varicocùle.
Les veines ont été divisées en veines supcrficà'lks et veines soas-iiponèvroiiqvtt
Les veines nuperficicllei, dites aussi sous-cu lances, rampent dans la «mcIk i graisseuse, ou fascia superficialis ; on en rencontre dans louies les l'égiotis, n elles sont bicu plus pi'tmoncccs aux membres, au cou et !i la lélc, qiic|)artout ai c'est sur elles que l'on pratique la phlélwtouiie. Klles sont evir^inement T4| dans leur distribution, à ce point qu'il est très diffîcile de reucontrer u com|)lélemeiit idciuique des veines du pli du htns, [tar eieinplc. . de ces veines superfirielles avec les |»rties aviiisiiiiMiten ne jiag que tri.'s approiiinaiivemeuL
I^ laxité du lîssu cellulaire au milieu duquel elles rao); qu'on éprouve quelquefois i. les fixer avec le tii>rgl l'on n'a |ias pris soin de faire l'ouverture de la p bien cxactemenl à la position normale du vaissean inenis, et que la Acine revient à sa place, les deux / sang s'épanche au-dessous de la {K'au, et forme o
Elles s'anastomosent, d'ailleurs, 1res lai'gei fondes, et leur connu umeatiou avec ces demie ■ ainsi que la sapliène inleine se jette conslarnuKil la céplinliquc dans l'axillaire au-dessous de la « slanles evplrqiienl coiniiiejil le sang relluc si fa réseau profond, de le'le s(irle que l'occlusion i par une ligature ou des vêtements trop serrés, tentée pour la cure radicale des varices, u'app
DU SY&TiiME VASCULAIRE. 161
circttlatMio. C'est par ka luéuies raisons que daos TefTort, le sang chassé des veines {irotMides par les contractions musculaires peut refluer dans les veines superficielles^ qa il gonfle et rend très apparentes sous la peau.
Les veines profondes, dites aussi sous-aponévrotiques, ou encoi*e musculaires, sout généralement moins noueuses, moins flexueuses, et oiïrent une disposition moins plexiformc. Elles suivent les artères, qu'elles accompagnent au nombre de deux» eicepté dans le point où elles vont pénétrer dans les cavités splanchniques ; là elles se téaoissent pour former un gros tronc veineux, auquel aboutissent la plupart des ickies, tant superficielles que profondes; et je dis avec intention la plupart, car nous Tcrroos bientôt que quelques-unes d'entre elles pénètrent isolément dans ces cavités.
Cette disposition auatomique a fort préoccupé certains chirurgiens, parmi lesquels liMit citer Boyer, Dupuytren et M. Geusoul. fioyer principalement en avait conclu, |Mt théoriquement, il est vrai, qu'expérimentalement, que, puisque d'une part, c'était par un tronc veineux qu'il croyait unique que se faisait toute la circulation en retour, et que, d'autre part, s'il existait des anastomoses avec les veines des cavités fliocbniques, elles étaient très rares, la blessure ou l'oblitération de ce tronc défait de toute nécessité entraîner la gangrène de toutes les parties situées aufasoos. C'est contre ce danger possible qu'on a cru devoir conseiller des opérations préfeoti^es très graves : ainsi |)our les blessures de la veine fémorale au-dessus de l'embouchure de la saphène, M, Gensoul avait proposé, dès 1826, de lier l'artère en ■éme temps que la veine, afin, disait-il, d'éviter la gangrène inévitable du membre iaféfieur par l'afilux incessant du sang et rimpossibilité de son retour (1).
Nab d'abord l'argument anatomique sur lequel se fondait Boyer n'est pas exact, et les communications entre les veines des membres et celles du tronc n'ont pas lien seulement par une veine unique, mais par des anastomoses nombreuses et multipliées. Pour résoudre cette question, j'ai en 1846, étant prosecteur à l'École de médecine, iqecté les veines du membre inférieur, après avoir lié préalablement la crurale au pli de l'aine, au dessus de sa jonction avec la saphène, et j'ai vu la matière à injecte remplir les veines nombreuses qui entourent la racine du membre inférieur et pénétrer dans les iliaques externe et hypogastrique par des anastomoses établies entre les veines honteuses externes et celles du bassin, entre les circonflexes et lt!s ischiatii|iies. Au membre supérieur les communications entre les veines du bras et celles de l'épaule et du thorax sont bien plus multipliées encore, et je ne m'explique pas comment M. Malgaigne peut encore aujourd'hui prétendre que si elles ne peuvent élre niées, au moins sont-elles difficiles (2). Effectivement tous les anatomistes sont MjoQrd'hui d'accord sur ce sujet; M. Sap|)ey, avec lequel je m'ensuis entretenu, n'a è't avoir, de son côté, depuis longtemps, constaté ces anastomoses veineuses, et plos récemment encore M. Verneuil a fait la même observation (3). Il demeure donc Imo établi que la circulation en retour ne se fait pas dans les membres par une veine OBJqoe, et que de nombreuses anastomoses suppléent le tronc principal comme cela a liea d'ailleurs pour la circulation artérielle.
Les faits pathologiques viennent d'ailleurs corroborer et confirmer les données analomiques, et démontrer qu'on a beaucoup exagéré les conséquences fâcheuses de
(I) Voy. Gazette médicale, 4833, p. 299.
i2) Anatomie chirurgicate, i85S, t. I,p. 3t2.
(3) BuUgUnsdela Scdéié de chirurgie, 1855, p. 217-237.
162 ANàTOMIE GÊMÊRALB MÉDIGO-CHIRURGIGALE.
roblitéralion d'un tronc veineux principal, de celle de la veine fémorale eu particulier. Pour s*en faire une juste idée, il convient de réfléchir à ce qui se passe dans la phlébite des veines axillairc, iliaque externe et crurale, qui est loin d'être rare. Dans la pidegmatia alba doletis, maladie très fréquente, que les progrès de Tauatouiic iMthologique ont démontré n'être autre qu*une phlébite oblitérante des veines iliaque et fémorale, on a bien observé une certaine difficulté dans la circulation capillaire, accompagnée de vives douleurs, d'où le nom d*œdème douloureux, mais je ne sache pas que jamais aucun obsenaleur ait signalé la gangrène parmi Ic^ symptômes de cette aiïection ; de mOme |)our les phlébites si communes des veine^ axillaires, le membre reste [engorgé et œdémateux, souvent même pendant un tenij^ asseï long, mais le sang linit toujours par se frayer une voie de retour au moyen d^^ anastomoses démontrées i)ar les préparations anatomiques. C'est d'ailleurs ccqu'avaieui prouvé déjà et depuis longtemps les observations de Béclard qui, ayant rencontré triif^ fois, soit la portion iliaque externe, soit la {lortioii inguinale de la ^einc crurale oblité» i-ées, a constaté que la circulation s était rétablie par les comnmnicatiousdes branches de la grande veine musculaire de la cuisse avec celles de la veine pelvienne à travers les ouvertures ischiatique et sous-pubienne (t), et celles plus i*écenles de M. Keynaud* qui a vu après Toblitération des veines iliaques le sang se frayer uu passage par des collatérales se dirigeant vers Tiliaque correspondante (2). Bien plus, Baillie, daas un cas où la veine cave inférieure était transformée en une corde fibreuse, a constaté que le sang revenait par les veines londiaires pour refluer de là dans Tazygoi, (jui le conduisait au cœur. Aussi M. Reynaud conclut -il que le rétablissement de la circulation veineuse après Toblitération des troncs veineux principaux s'efliectue d*après les mêmes lois (fui président à ce phénomène dans le système artériel.
Ces considérations {Hiisées dans Tanatomie normale et pathologique |)ennetlcnt déjà de prévoir que la ligature d'une veine principale et volumineuse u entratneim pas nécessairement la gangrène des {Kirties dont elle rap|)orte le s£ng, ce qui ne veut pas dire qu'elle ne puisse être suivie d'antres accidents. J.es obsenations encore trop peu nombreuses recueillies sur Thomme démontrent eflectivement (|ue bur quatre cas de ligature de la fémorale dont le promier a|)f>irtient à ou chirurgien militaire cité |)ar Roux (3), le second à Larrey, le troisième à lloox lui-même, et le quatrième à M. !\lalgaigne, la gangrène ne se déclara qu'une foit, dans le c^s du cliirui-gien cité par Houx. Dans celui de Larrey il n'y eut aucun accident, et le malade était guéri qucl((ues semaines après. Dans le fait de Roux , à la communication duquel j'assistais à la Société de chirurgie (/i), il s'agissait d'unmi-
(1) P.-J. Dcscot, bifscrlafion ttur tes a/fectious locales des nerfs ai:ec des addilions, iS25, p. 124. — Nutc conimuniquôc pnr lîrriatd. — Dans iiin prpinièrc (^diliuii, nrgligcant de remonter à la Rourcp, J'avais Tali une erreur de citation qui m'ol vivement repn>chc*e par M. Milgaigne. liëlas! personne n'ebt inipercable. A ce pro|M)8, le savant prure!>seur, a\cc lequel Diru meganic de lutter, surtout sur le terrain de l'érudition, nie pernieltra-l-il de lui signaler une toute pelite négligence (|ui s'c.^t glissée juM|uedanssa deu\i^nle édition C'ejt au sujet de l'observation de M. Gensoul pour la<|uelle il ren>oio ù In Gazelle médicale de 1830. p. :S3o(Malgaigne, 2* édition, p. .ill). Or là te Innne .seulement une lellre de M. lîensoul qui rap|»cllc dans V'mlérêl de la ,vr/c/jrr qu'il a pralicpu» son opération en 1 8:i I . — ('est dans la Cazetle mçiiraie de 1833, p. 'ilM), qu'on peut lire rol)ser\ali<ni de lig.ilurede la fémorale pour une liémorrhagic qu'on présumait venir de la ^eine fémorale.
(2) Journal heidouiadanr (le iiicdfc me j 1S2!).
(3) Uoux, SoHveaux demen'sJc médecine opératoire^ t. I.
(4) Séance du 17 août 18o3, et t IV, p. 35, de« HHlMfitde la Sociclé de chirurgie»
DU SYSTiiME YASCULATRE. iOS
|«(k auqoel it extirpait uûe énorme tumeur cancéreuse du p]i de l'aine : la veine fémorale fut assex largement ouverte pour qu'il dût en pratiquer la ligature. Chose remarquable et qui concorde avec les résultats que faisait prévoir l'anatomie, les suites de cette opération furent des plus simples ; le seul symptôme qu'on put attribuer k la ligature de la veine fut un œdème général du membre sans douleur, qui dura une quinzaine de jours et n'empêcha pas le malade de quitter Paris très peu de temps après l'opération. M. Malgaigne (1) fut moins heureux; son uialade périt dhéoMHThagies successives survenues le sixième jour après l'opération, mais il dS avait pas Vombi-e de gangrène, La ligature de la veine axillaire n'a pas été davantage suivie de sphacèle, non plus que celle de la veine jugulaire interne; ce qui d'ailjeun n'a rien de surprenant, tant sont multipliées les coii^muuicatious veineuses du bras avec l'épaule, de la tête avec la iMitriuQ,
Ces faits sontHis suffisants pour tracer au chirurgien une ligne de conduite ? Gnve question à laquelle je vais essayer de répondis. M. Malgaigne, persistant dans l'opiDion qu'il avait émise dans sa première édition, regarde l'opération proposée par M. Gensoul comme ne devant pas éire rejetée d'une manière absolue (2), ce ffi veut dire, je pense, qu'il l'adopte pour certains cas. Lesquels, c'est ce qu'il ne dit pu Les raisons sur lesquelles il se fonde, non point pour rejeter définitivement la Kgatnre de la veine, mais pour engager les chirurgiens à n'y recourir qu'avec une eitrême réserve, c'est que sur cinq cas connus de ligature de la veine fémorale, il y a en deux guérisons et trois morts. Je ferai d'abord observer que dans le cas de Dapuytren, il n'y eut pas de ligature posée, mais seulement compression exercée, et qoe ce fait se trouve par cousé({uent hors de cause ; restent donc deux morts sur quatre opérés, ce qui sans doute est encore fort grave. Mais si l'on veut bien remarqier^que la ligature de la jugulaire interne, dont le calibre est cependant bien supérirar à celui de la fémorale, n'a doimé presque que des succès, puisque sur neuf opérés on n'a à signaler qu'un seul mort; que M. Coste (de Marseille) a cité un cas degnérison après la ligature de la veine axillaire (3), on sera naturellement ramené ym l'idée que j'avais émise dans ma première édition, li savoir : que dans les très bfj^ blessures des gros troncs veineux, comme la sous-clavière ou l'axillaire, l'iliaque «terne ou la fémorale, et la jugulaire, il faut lier la veine elle-même au-dessus et aihdessous de la blessure, sans toucher à l'artère correspondante.
Jusqu'ici d'ailleurs l'expérience clinique a été peu favorable à l'opération pro})osée par M. Gensoul et mise à exécution par lui en 1831 {U) ; le malade a succombe irafit que l'on pût se rendre compte des phénomènes qu'aurait produits sur le membre Toblitération simultanée des deux troncs artériel et veineux. Au dire de ». Temeull, elle n'aurait pas mieux réussi à un chirurgien anglais dont il ne dit pas te nom (5). H est difficile, en effet, de comprendre comment la ligature de l'artère principale peut mettre à l'abri des dangers que fait courir la blessure de la veine, et particulièrement de la gangrène. Les faits de Guthric, qui dit que dam tous les moii il a vu V artère fémorale intéressée en même temps que la veine, la gangrène do membre en a été la conséquence, me semblent d'ailleurs parfaitement concluants,
(1) Analomh chirurgicaki 2' édit., U I, p. 344.
(2) Loc, Cl/., p. 344.
3) Coste, Hevue médico-chirurg.^ 1834, t. XVI, p. 54,
(4) Voyez GazeUe r\édicale, 1853, p. 299.
(5) BulUUin de la Société de chirurgie, 1853, p* 21 7«
vi sufiiraient à eux seuls pour faire repousser la ligature de Tarière principale d*ui uienibrc dans le but de remédier à une large blessure de la veine.
Quaut aux plaies qui intéressent seulement une |)etitc portion du calibre de L veine, c'est une tout autre question.
Nous verrons i)lus loin quels moyens on leur a op|K>sés, en se fondant sur utK Itarticularité de leur stnicturo.
Les rapports des veines avec les artères sont-ils assez constanls |)our jwuvoir éln précisés nettement paf une formule? Je ne le pense point, et je vais essayer de démontrer sur quelles bases \ïeu solides reposent celles qu'ont voulu donner MM. Serre: et Malgaigne.
Suivant M. Serres « dans la moitié supérieure du corps les veines recouvrent le artères y tandis que les artères recouvrent les veines dans la moitié inférieure, i Or, c'est là un fait anatomique qui n'est nen moins qu'exact, car la jugulaire q< recouvre pas plus la carotide que l'artère fémorale la veine de ce nom ; la première est placée en dehors de l'aitère et la seconde en dedans, et toutes deux on peut dîne sur le même plan. Si quelquefois sur le cadavre la veine semble placée au-devant de l'artère, c'est que le sang qui la gonfle en étale un peu les i>arois.
Par rapport à la position qu'occupent les veines, tantôt en dedans, tantôt en dehore des artères, M. Malgaigne a, de son côté, formulé la loi suivante : «^ Dans la moitié suiiérieure du corps les veines satellites sont en dehors des artères, tandis que dans la moitié inférieure elles sont en dedans, a Si l'on considère les veines dans b moitié supérieure du tronc, il n'est pas difficile de démontrer que la loi pèche radicalement, car si les veines jugulaires internes sont en dehors des carotides, on vok que les sous-clavières sont en l)as et en dedans, et les axillaires et les humérales ea dedans et en arrière de leurs artères resi)ectives. Il est vrai que >l. Malgaigne, auquel ces i*appoits réels ne pouvaient échapper, cherche à les faire concorder avec sa règle générale, en disant que, si l'on élève les bras en les plaçant parallèlement au cou d à la tête, les artères sous-clavières, axillaires et humérales, subissent un mouvemem de torsion qui les porte dans leur position véi^itable, c'est-à-dire en dedans da veines; mais il faut convenir que cette vue fort ingénieuse, et qui pourrait êtn admise en anafomie philosophique, ne saurait, aux yeux des chirurgiens, reraplacei la réalité.
Il y a plus, pour les vaisseaux des membres inférieurs, la loi est en défaut saw |K)8sibilité de pouvoir échapper par une explication à la rigueur des faits : ainsi fa veine fémorale est bien en dedans de l'artère à sa partie supérieure, mais à son milies elle lui devient postérieure, taudis que dans le creux poplité elle se place en dehon. Je repousse donc ces deux formules parce qu'elles ne sont pas l'expression de il vérité tout entière, et je ne saurais davantage admetti-e la suivante, qui n'en est que la combinaison : «' Dans la moitié supérieure du corps^ les veines satellites sont en avant et en dehors des artères, tandis que dans la moitié inférieure elles sont en anière et en dedans (1). »
Ivcs rapports intimes des gros troncs veineux a\ec les artères expliquent comment une lancette, une pointe de sabre, un grain de plomb, par exemple, i>euvent intéresser himultanément les deux \ aisseaux, et livrer passage au sang artériel dans le
(i) Malgaigne, A nalvmic chirurgicale, I83S, t. I, p. 2i0.
DU SYSTÈME YASCULAIRIÙ 16.*)
ranal veineux ; d*où la forniaiiou d*iiii aiiévrysmc variqueux et quelquefois (Vuue varice anévrysuuile.
Quant aux rapports des veiues avec les pians aponévrotiques, ils sont dans certaines régions des plus imporlauts et u*out été bien étudiés que dans ces dernières années, mais je me réserve de traiter ce sujet eo parlant des propriétés des veines.
Sii'uciure ci propriétés. — J'ai dit que les veines, au lieu d'être exactement cylindriques comme les artères, étaient noueuses et présentaient des renflements déterminés par la présence des valvules.
Ces valvules, bien décrites par Fabnce d'Acquapendente, sous lequel étudiait le fpind Haney, furent pour ce dernier comme le trait de lumière qui le mit sur la Toiede la découverte de la circulation. Elles ne sont point également réparties dans toutes les veines; celles des membres, et principalement des membres inférieurs, en sont abondamment pounues, et on les rencontre aussi bien dans les veines profondes que dans les superficielles, ainsi que Ta démontré Blandiu.
I^eor nombre varie; tantôt elles sont larges et étalées comme dans les veines su|)erfidelles, d'autres fois petites et multipliées comme dans les veines musculaires, ou bien encore très rares et rudimentaires comme dans les troncs volumineux. Elles Ibrment dans la cavité du vaisseau un repli semi-lunaire, dont la concavité regarde du côté du cœur, pennettant le passage facile du sang de la circonférence an centre, onis s'opposant à sa rétrogradation.
C'est dans le point où ces replis s'attachent aux parois de la veine que cette dernière présente un renflement : aussi avait-on ci*u que c'était à ce niveau que se formaient les nodosités variqueuses. 31. Btûquet (1) a démontré que ces nodosités ségeaient aussi bien au-dessous ou au-dessus qu'au point qui correspond à ces replis lahrulaires.
Lenr structure est très simple : elles sont constituées par un repli de la membrane interne, dans l'épaisseur duquel on rencontre quelquefois un peu de tissu cellulaire : d'où il résulte que les veines qui sont pourvues de valvules présentent en réalité ime étendoe beaucoup plus considérable, disposition anatomique qui, selon M. Yelpeau, les prédispose à la phlébite. Ce qu'il y a de certain, c'est que leur présence facilite singulièrement la formation des caillots, et par suite l'oblitération des troncs veineux ; il est remarquable que dans la phlébite des veines superficielles du bras, l'inflammatioB coagulante cesse ordinairement dans le point où la céphalique et la basilique s'aiiouchent dans l'axillaire.
Les parois des veines sont molles et transparentes, elles s'afliaissent lorsqu'on les divise et retombent lorsqu'on les soulève ; sur le vivant elles offrent mi aspect bleuâtre, dâ Ua présence du sang qu'elles contiennent, et on les voit se gonfler sous l'influence de l'expiration ou des efforts; sur le cadavre elles prennent une teinte plus foncée et sont ordinairement distendues par le sang.
Elles offrent trois tuniques comme les artères : 1"* une tunique exteine, celluleuse on adventice ; 2' une tunique moyenne ; V une tunique interne.
La tunique externe est composée de fibres de tissu cellulaire entrecroisées en tous sens, mais présentant cependant une tendance à la direction longitudinale. M. Cni- Teifhier, qui n'admet que deux tuniques, réunit la tunique moyenne à celle-ci, et la proclame de nature dartoîque, c'est-à-dire contractile. Il est évident que la ttiniqtie
1) Briquet, Mémoire surlapUéhectasie {Archives de médecine f U VII).
164 ANATOUIE r.ÉHAllAI.E MËDICO-CniBDtlHirALe.
ccllulcuse <1olt cire sê]méc. de la rooyeunc dont la Kruciiii'e eM bien dilTérenic, maii Hles sont unies l'une !i i'aulrc d'une manière iniimp.
La tunique moijetme ni composée principalement de Abres louBitucUotlet, on y rencontre aussi des fibres circulaires. Ces dernières sonl gnrtoul pirfiitemeiil lirfWw dans les reines souB-cuianfes devcunes yariqueuscs ; on peut constater ilora très nelteincut leur diïposiiion, et leur asj«>rt offre une graude analogie avec celui de» fibre» mnsculairrg. Kflllikcr n'hésite pas li lenr iwoonatlre ce ciraclt-re (1), et Henle les regarde coinine ronsiiluées («ut au moins par des fibres de tiseu r«llalaire coiiiraclile. Quant aux fibres lunRiludinales. elles sont très a|iparenlef M s'ciitrecroiieiii snuicnt aii'C celles de la nienibrane celluleuse.
StrMturt dri reinei (îTiC diamètres). (Kelliktr.)
A, A'. Tuoiiiuc citerne i oojtut un peu atlonR^i. H, R'. Nofiut Ati flbrei ccIIuIm ou ronirtrilln d* Il
luniqiu moiTFnnr, vui lit ta».
ce. Noyaui dti rcllulrt t|)itliéli(lM.
r.K ([ui donne licaucmip dt- jioids A l'opinion de renx ([ui regardent la liiniqiK moyenne comme dénature musculaire et conlraciile, c'est que dans U-s veines rarn inférieure et sup^Ticiire, ainsi que dans les veines pulmonaires i leur oriRiue, In fibri-flcliariiues y sont neiroment arrust'es, uiéme chez l'homme (2), et rormenlspr 1<'S grands nniinanv. le cheval par exemple, une couche musculaire aussi apparcnit que celle qu'où trouve dans les oreilleiies. Les veines de toute la moitié soiiï-onibl* liratcdu corps, et parmi elles, les veines sous-cutanées, sont celles qui présenlnl cette tunique moyenne fi son |ilus ftrand état de développem<>nt.
Lorsqu'on disstqne imc veine hypertrophiée et pré-scutant des nodosités variqueuses, on oliseiTC, ainsi que l'a fort bien conslalé AI . fliïqnct, que les fibres longiltidinales qtii, !i l'étal normal, sont disséminées sur tonte sa circonférence, sont ramassées en lundi'lettes entre lesquelles les fibres etrculaii es foui hernie et formeal des culs-dc-.sac, qui donnent au vaisseau une ressemblance parfaite avec le |;ros intestin. Ixirsquc ces bosselures s'cxagf'rent, la veine devient comme torlueu.iect décrit des sinuosités ; si l'on roujte le<i faisconux de Tibres longitudinales qui la liridenl, elle s'allonge, ce qui prouve qu'en réalité uim-sculement elle a augmenté en largenr, mais encore en longueur. Cette disposition patliologiqne, qui n'est qoe l'exagératinii
DD SYSTÈME VASCULAIRB. 40)
de réut normil, met en i-elief rexistence des fibres circulaires et longitudinales.et hit ressortir leur caractère musculaire et coulractile.
La (wnique ifUeme est de màme nature que celle des artères, épithélialc par son léoiUel le plus ioteroe» et fibroïde par sa couche profonde, qui est d'ailleurs très DÛQCC. C'est la seule des trois tuniques que Ton rencontre dans toute l'étendue du système veineux; seulement dans les capillaires elle peixlson feuillet épithélial, ainsi qa'oD le verra plus loin (1). Dans les sinus utérins elle est réduite à une si mince lamelle, qu'il faut une grande habitude des dissections fmes pour l'y démontrer, et il semble, au premier abord, que le sang coule dans des canaux creusés dans la fubstance môme de l'utérus, dont la surface canaliculée serait lissée en membrane. Les trois tuniques sont intimement unies par un tissu cellulaire très Cm ; cepen^ diDtdans un cas, unique jusqu'ici, on a vu se développer une tumeur graisseuse de Il grosseur d'une noix au-dessous de la tunique interne de la veine porte, dont le calibre était presque complètement eiïacé (2).
Les parois veineuses sont beaucoup plus vasculaires que celles des artères, ce qui eipliqiic la fréquence de leur inflammation ; les artérioles et les veinules y sont faciles ï injecter, et elles pénètrent jusqu'à la tunique interne ; elle^ reçoivent aussi des lileis nerveux, mais on n'y a point rencontré de lymphatiques.
Comme les artères, elles sont entourées d'un tissu cellulaire bien distinct de leur ;;aine celluleuse, mais qui leur est plus intimement uni. Ce tissu cellulaire est abondant autour des veines sous-cutanées, et participe des caractères de la couche cellnloadipeuse sous-dermique. Ix)rsqu'il s'enflamme, ce qui n'est point très rare, surtout larst|ue les veines deviennent variqueuses, son induration forme autour d'elles un cylindre noueux, dur, irrégulier, et présente plusieurs des caractères de la phlébite proprement dite, dont elle doit cependant être soigneusement distinguée ; c'est pour cette raison que .^I. Velpeau a donné à cette inflammation le nom de phlébite eiterne.
Les veines jouissent d'une contractilité que la minceur de leurs parois ne pourrait
hiKer soupçonner, mais que démontre la rapidité avec laquelle, après avoir été dis-
liadiies par le sang, elles reviennent sur elles-mêmes. C'est ce que l'on a tous les
jours occasion d'observer, lorsqu'on applique une bande à saignée sur le bras ; on
TQJt alors les veines de la main et de l'avant-bras se dessiner sous la peau et acquérir
d'ésormes dimensions, puis se vider brusquement dès que l'obstacle au cours du
smg est levé : bien plus, lors même que la distension a duré un temps beaucoup plus
long, elles conservent leur contractilité presque intacte, ce qui explique la rapidité
nec laquelle disparaissent, après l'accouchement, ces énormes varices que portent
certaines femmes pendant les deniiers mois de la grossesse. D'autre part, les chi-
rargicns savent que les veines si volumineuses qui se développent autour des grosses
tametirs, repn^nnent immédiatement après l'opération leurs dimensions à peu près
ftormales, de telle sorte que la contractilité des pai*ois veineuses ne peut plus èti*e
séfieuscment contestée.
Comment expliquer cependant que dans certains cas elles perdent ce ressort et cèdent à la dilatation lente que produit sur elles le poids de la colonne sanguine, dans K^ ras de varicocèle, par exemple, do varices, d'hémorrhoïdes; évidemment il
(1) Voyez cliap. des Capillaires.
(2) Séance de V Académie de médecine, 9 se|ttembre 1823; pièce préieotée par M. Honoré.
i68 ANATOMIE GÉNÉRALE MÉMGO- CHIRUBGICALE.
faut ici admettre une prédisposition spéciale, puisque les parois veineuses, loin de s^affaiblir, s'hypcrirophieut et offrent un développement plus considérable de leurs fibres circulaires et longitudinales. Il suffit, d*aillears, pour rendre c^tto prédisposition évidente, de faire remarquer que les varices sont loin d'affecter les individus qui s*exposcnt le plus aux influences reganlées comme y donnant lieu, et que, d'autre part, on les rencontre sur des jeunes gens n'exerçant aucune profession fatigante, mais issus de parents affectés de varices.
Mais s'il est incontestable que la contractilité des veines vient en aide à la progression du sang, il faut reconnaître néanmoins que là n'est point la force principale, et qu'il fautrangeren première ligned'abord les contractions du coeur et des artères, puia l'aspiration du saug veineux dans la poitrine par la tendance à la formation àv vide dans cette cavité pendant l'inspiration. Comme à ce dernier pliénomi'ue se rattache la solution de plusieurs problèmes de physiologie et de pathologie, je veux entrer dans quelques détails à son sujet
Lorsque les muscles inspirateurs se sont contractés, et que par suite tous les diamètres de la cage tiioracique se sont agrandis, la tendance au vide qui en est la conséquence doit avoir pour résultat forcé, iné\itable, l'appel dans la ciivité de la i)oitriii€ des éléments placés dans ce qu'on a appelé sa sphère d'attraction^ et qui peuvent se déplacer, c'est-à-dire des fluides et des liquides: c'est, en effet, ce que l'on observe, ftlais si l'on a expliqué de tout temps par ce mécanisme l'entrée de l'air atmosphérique dans la trachée et jusque dans les dernières ramifications bronchiques, il est un autre phénomène, moins important, il est vrai, dans l'ordre physiologique, mais non moins réel, qui a passé inaperçu jusqu'à ces dernières années : je veux |)arler de y aspiration du sang veineux, que les expériences de Barry et de M. Poiseuifle ont mise hors de doute. Ces physiologistes ont démontré que si à chaque inspiration les veines situées dans le voisinage du thorax se dégonflaient sensiblement, c'est que le sang qu'elles contenaient subissait, comme l'air atmosphérique, une véritable aspiration qui le sollicitait à se porter vers l'oreillette droite, tandis que si dans l'expiration, par une sorte de mouvement inverse, on voyait les troncs veineux se gonfler, c'est que la capacité de la poitrine diminuait, ce qui forçait le sang à refluer hors d< sa cavité.
Une objection capitale se présentait cependant : on comprend bien, disait-on, comment lors de la tendance au vide l'air se précipite sans obstacle par la trachée pourvue de cerceaux cartilagineux et élastiques, qui la maintiennent ouverte et s'opposent à ce que la pression atmosphérique puisse l'aplatir, mais on ne voit pas pourquoi les veines, dont les parais sont flasques, restent ainsi béantes lorsqu'une force aussi considérable sollicite leur affaissement. Si, en effet, on lie sur le canon d'une seringue l'extrémité d'un long tube membraneux rempli de liquide, et qu'on exerof une aspiration, ses parois s'appliquent si hermétiquement sous rinfluencedc la près* sion atmosphérique, qu'il devient impossible, au deuxième coup de piston, de fain pénétrer dans la seringue une seule goutte de liquide.
C'est aux recherches de M. P. -II. Bérard (1) qu'on doit d'avoir complété la démonstration de Barry, en prouvant (|ue toutes les veines qui sont dans celte spltèr
(I) Bérnrd, Mémoire sur un point (Vanalomie et de physiologie du système veineux {Archive générales de médecine, t. XXIll). — Voyez aussi, ii la Région soiis-hyoïdJenney Tarticlc que j'a consacré aux aponévroses du cou, où J^eipose le véritable réle de ces lames fibreuses.
nu SYSTÈME VASCOUfRE. 169
ii*aiirac4k« de fa poitrine sont adhérentes à doi liMM fibronses on h dos os, en sorte qoe leurs parois, qui restent béantes lorsqu'on les incise, résistent à raffaissetncnt que la pression atmosphérique aurait infailliblement produit sur elles lors de l'inspimiuo.
A chaque inspiration, le sang contenu dans les veines qui avoisincnt la poitrine est donc appelé dans l'oreillette droite ; de proche en proche le mouvement se comfBOoiqoe jusqu'aux extrémités de l'arbre veineux, et si dans l'expiration une cerujne quantité de ce liquide tend à rétrograder, les valvules qui se redressent arrêtent krosqoement ce reflux, que fait d'ailleurs cesser bierftôt une nouvelle aspiration. D'oà il résulte que les troncs veineux situés dans le voisinage du thorax sont coniiiieUement soumis à un double mouvement d'aiïaissement et d'expansion correspontet à l'inspiration et à l'expiration, phénomène auquel on a donné le nom depovh veineux, et qui est surtout sensible à la base du cou. Mais il importe d'ajouter que le pools veineux n'est pas uniquement produit par ce mouvement de flux et reflux, et que les contractions du cœur y prennent une certaine part, quoique je n'accorde pas i b dilatation de l'oreillette droite toute cette puissance d'aspiration sur la colonne Tooeuse que quelques physiologistes ont voulu lui donner.
Les conséquences de cette découverte ont en pathologie une immense portée : ainsi s'explique comment, pendant les opérations, celles surtout qui se pratiquent daasle ^oisinageiiu thorax, la gêne de la respiration, les efforts, les cris, déterminent i la surface de la plaie une stase du sang, quelquefois même, lors(|ue les valvules fait défaut ou sont insuffisantes, un véritable reflux veineux, que par de farges inspirations on fait cesser immédiatement; comment encore dans l'opération de la trachéotomie, faite pour un obstacle à la pénétration de l'air dans la poitrine, le meilleir moyen de faire cesser ces hémorrhagies veineuses si gênantes, si redoutables foekpiefois, c'est de se hâter d'ouvrir la trachée afin de rétablir promptement le jeu légnlier de cette fonction.
De tous les accidents qui compliquent les opérations, le plus foudroyant, sans contredit, est Ventrée de l'air dans les veines. Aussi comprend-on la stupéfaction donlooreuse qui s'empara des chirurgiens qui les premiers virent s'affaisser entre leurs mains, pendant une opération pratiquée au voisinage de la poitrine, des naïades dont la mort brusque ne pouvait être expliquée ni par l'excès de douleur, il par l'abondance de Thémorrhagie; aujourd'hui, grâce aux travaux précédemment signalés, ce pliénomène reçoit une explication très claire et très rationnelle. Lorsqn'une leine située dans la sphère d'attraction de la poitrine, c'est-à-dire soumise i l'aspiration veineuse et présentant les dispositions anatomiques indiquées par y. Bérard, vient à être entamée, le bout qui correspond au cœur, au lieu de s'affaisser, reste béant, et le sang qui s'y introduisait à chaque inspiration n'étant plus Ih poor le remplir, l'air atmosphérique le remplace et s'y précipite, comme il le ferait par la trachée.
Cette pénétration du fluide aériforme dans le torrent circulatoire est annoncée chez rhomme comme cliez les animaux, tantôt par un bruit de glouglou, d'autres fois par une espèce de sifflement analogue à celui de l'air qui pénètre sous le récipient de la machine pneumatique, et presque instantanément, chez l'homme, la mort survient. Si je dis chez l'homme, c'est que chez les animaux les accidents ne marchent pas à beaucoup près avec cette rapidité, et dans les expériences très nombreuses que j'ai faites à ce sujet, j'ai toujours été étonné de la quantité énorme d'air qu'on est
obligé d'introduire dans le système veineux |)Our faire périr suit des chiens, aoii des chats, car celui qui y entre spontanément n*est jamais suffisant pour déterminer la mort.
i\Jais si nous connaissons les circonstances (|ui fa\orisent ce phénomène et celles qui raccompagnent, nous on sonuncs réduits 5 des hypothèses sur la manière dont il détermine la brusque cessation des idiénomènes vitaux. Est-ce fiarce qu'il exerc€ une action toxique sur le système ner\eux, ou bien |>arcc qu'il paralyse les mouvements du cœur, en maintcnaut dilatées les cavités de cet organe, par le volume considérable qu'il y ac<|uiert à cette haute température, que Tair introduit dans k système circulatoire détermine la mort? On Tignore. Toujours est-il que le chiniN gien qui pratique une opération dans la sphère d'aspiration de la poitrine, doit m mettre sans cesse en garde contre la (xissibilité de cet accident, et de tous les moyem préventifs, le plus sûr est sans contredit d'eiïacer avec le doigt les veines volumineuses au fur et h mesure qu'on les coupe, et de h*s faire maintenir comprimées par un aide du côté du cœur.
[^ veines qui avoisinent la |)oitrine oe sont |)as les seules dont les |>arois l'ostent écartées lorsqu'elles ont été divisées ; on olvserve encore le même phénomène dans les veines sus-liépatiques, dans les veines ou sinus utérins pendant la grossesse, dans les sinus veineux du crâne, dans toutes les veines des os dont les parois sont attachées au tissu osseux, clans celles qui entourent la prostate, dans quelques unes de celles du luissin, et même dans certaines veines des membres qui s'engagent dam des anneaux ou conduits fd)reux. 11 ne faudrait pas ce|)endanl en conclure que dam toutes, la puissance d'aspiration thoracique puisses s'y faire sentir de manière à y solliciter l'entrée de l'air, ainsi que l'ont prétendu quelques médecins qui ont été jusqu'à redouter cet accident dans la saignée du bras. i\Jais je dois néanmoins signaler une singulière coïncidence, c'est la fréiiuencx' dits infections purulentes dans les cas où l'innammalion s'empare des régions où les vein(>s présentent cette disposilioD; rien n'est plus fréquent, en eiïet, que de n^ncontrer des abcc's métastati(|ue8 dans les cas où les os, la prostate, le col de la vessie, l'utérus, etc., sont le siège de plaies suppurantes.
dette nunnique, qui semblerait \enir à Tappui de cette pro|)osition de ;\l. Vd- |)eau, (|ue Vaàsarptian du pus en nature peut être effectuée par les orifices béanit de» canaux veineux à la surface des plaies, proposition stdon n)oi inadmissible, im parait seulement propre à démontrer (|ueriuipossil)ilité matérielle où se trouvent ces veines ik s'aiïaisser et de revenir sur elles-mêmes, fait qu elles offrent «h l'aspiratiou des matériaux putrides qu'elles renferment une plus grande chance do s'exeircr. L'absorption des Ihiides altérés ne dllférerait donc dans ces cas de r(>Ile que Ton observe partout ailleurs <|ue par la plus grand(* facilité avec Incpielle elle s'eiïectue, en raison de cette dis))0siti()n anatonii(|ue toute six'ciale.
I^> courant sanguin ({iii parcourt les >rines a luie \itosse égale à celui des artères, pn)|M)sitiou <|ui, an premier a boixl, peut paraître paradoxale, à cause de la diiTérrnce dans les forces propulsives. Mais si Ton veut reniarqu<'r (pu», d'une pari, lorscpi'une veine est ouverte, elle donne issue, à un jet de sang continu proportionné h son calibre et qui n'est pas moindre (pie celui d'une artère de nïème grosseur, et que, d'autre part, il doit nécessairement sortir du système veineux, dans un moment donné, un volume de sang égal à celui (pii y entre par les artères, on restera convaincu de son «exactitude. D'où il résulte que l'ouverlnre d'une \eiue vohunineuse de la jugulaire
ou SYSTËME VA8CULAIRE. 171
interne, par eièniple, peut aussi rapidemeut déterminer la mort par hémorrhagie (1) que celle d*une artère, quoique, cependant en réalité, Taccideut soit bien moins |rrave dans le premier cas que dans le second, à cause de Ja facilité avec laquelle on peut arrêter Técoulemenl du sang veineux; on a cité des exemples d'individus qui ont perdu la vie à la suite de rupture de veines variqueuses.
Chei les Individus chlorotiques ou anémiques, lorsqu'on applique le stéiboscope. itarle trajet des vaisseaux veineux et artériels qui traversent le creux sus-claviculairc e(ja partie inférieure de la région steruo-mastoîdiennc, on entend un bruit auquel LiriMiec avait donné le nom pittoresque de chani des artères^ et qui depuis a reçu la différentes dénominations de bi^uit de souffle cai'otidieny bruit de diable^ mur» aa/re veineux^ etc. , etc.
(> phénomène a été diversement interprété |var les physiologistes et les médecins: la pkipart le regardent, avec LaOnnec et M. Bouilland (2), comme se passant dans les irtèrei, tandis que M. Ogier W'ard (3), M, Ilope {U)y et M. Aran (5), pensent qu'il a lieu dans les veines, sinon complètement, du moins en partie.
Il faut d'abord considérer que, chez certains sujets, on entend, ainsi que l'a fait renarquer M. Bouilland, un double bruit qu'il a désigné sous le nom de bruit de mffle à douUe courant, et qui se compose eiïectivemcnt d'un bruit continu avec mifvcement au moment de l'inspiration, et d'un bnii^ de souille intermittent, cor« mpondaDt à la systole ventriculaire. Mais, dans la majorité des cas, le bruit est simple, et alors tantôt on entend un simple bruit de souffle intermittent, ce qui est le cas le fè» fréquent, d'autres fois un bruit continu avec ou sans renforcement, qni se ra|vprache, par sa nature, du mummre qu'on perçoit en appliquant l'oreille sur un tijiaa dans lequel l'eau coule mélangée à des gaz ; on l'a encore comparé ingénien* «neot au bourdonnement d'une mouche qui vole.
Quelquefois, chez des malades qui présentent ce murmure continu, on perçoit arec le doigt posé très légèrement en travers sur le cou un frémissement ou bruisseoieot superficiel très marqué, et j'ai eu pendant longtemps sons les yeux une jeune fille, chlorotique au dernier degré, chez laquelle ce phénomène était très marqué et poinait être facilement apprécié dans le point où la jugulaire externe se jette dans la sons-clavière.
Selon M.>l. Hope et Aran, ce bruit de souffle ou murmure continu appartiendrait an reines, tandis que le bruit de soufflet intermittent aurait son siège dans les artères. J'adopte complètement ces conclusions, mais je dois dire cependant que ce neaoot pas les raisons qu'ils ont données à l'appui qui m'ont convaincu, car quelifues unes d'entre elles au moins sont fort sujettes h contestation.
Selon eux il est impossible de chercher ailleurs que dans le système veineux ta' cause d'un bruit continu, puisque le courant veineux seul offre ce caractère. Or c'est là une erreur manifeste, déjà signalée par M. Beau, qui n'a pas d'ailleurs, il me wmble, apporté |)our sa réfutation des preuves complètes et décisives. Il suffira, je peue, de lire ce que j'ai écrit dans le chapitre précédent, sur la circulation artérielle.
(1) Vallée, Gazelle médicale, 1837, p. 269.
,2; Traité des maladies du cœur,
;3} Gazette médicale de Londres, 1837, t. XX, p. 5.
(4^ Ondiseases of iheheart, 1839.
ji Archiies de médecine, 1843, numéro rl^août, p. 405.
172 ANATOMIE r.ÊNÉRALE MÊmCO-CHIRURGICALE.
pour êlre comaiocu que le courant sanguin u*ost pas moins conlinn dans los artt*m que dans les veines.
Mais voici qui parait plus concluant Si Ton applique le stéthoscope sur le trajet Ae la jugulaire externe, dit M. Aran, et qu'on glisse le doigt au-dessus de rinstnimenl, de manière à comprimer très légèrement cette veine, on suspend le murmure oi souffle continu; si on lève le doigt, à Finstant le bruit reparaît Or, comme cette compression légère, qui peut tout au plus suspendre momentanément le coore éê sang dans un vaisseau aussi superficiel, ne saurait comprimer la carotide qui pase au-dessous du sterno-mastoîdien, Texpérience semble décisive et sans réplique» M. Beau toutefois ne Tacccpte point comme telle. Si le phénomène est exact, dit-l;l je confesse (]ue les veines peuvent être le siège d'un bruissement continu, mats c*(4| qu'il ne Test |)oint; et faisant la contre-épreuve, il prouve qu'on supprime le bruit dij souffle aussi bien en mettant le doigt à côté de la veine que sur son trajet ; ce qiA pour lui, démontre que c'est en comprimant l'artère, sans s'en douter, qu*on tm cesser le murmure (1).
Celte réfutation de M. Beau me paraiit pécher radicalement de son côté, non t. point de vue de la clinique, mais de l'interprétation. J'ai répété plusieurs fois ceal| expérience, notamment sur la jeune fille dont je parlais tout à l'heure, et je dii| dire que si, en posant le doigt même très légèrement à côté de la veine jogidarll externe, on supprimait effectivement le bruit de souffle continu, il était cependiriQ impossible, à cause de la faiblesse même de la compression, de supposer que l'arlMf pût être seulement déprimée. La carotide, en effet, ap|)liquée contre la coloal| vertébrale, est séparée des téguments, non-seulement par l'aponévrose, mais encoirf par le muscle sterno-mastoîdien toujours plus ou moins contracté et tendu, et fam le monde peut se convaincre sur soi-même de la force de pression qu*on est ob^ de déployer, je ne dirai pas pour faire cesser, mais seulement pour explorer les ïaÊr tements de cette artère et les apprécier d'une manière bien distincte.
M. Aran me paraît donc commettre une erreur, lorsqu'il attribue la cessation k murmure à l'interruption du cours du sang dans les veines, puisqu'on arrive m même résultat par la simple apposition du doigt en dehors du trajet des vaisseioi; d'ailleurs, pour exercer sur la jugulaire externe et, à bien plus forte raison, sark jugulaire interne une compression capable d'arrêter le courant sanguin, il fandnil presser beaucoup plus qu'on ne le fait dans ces expériences, où il suffit le phi souvent du plus léger attouchement pour faire cesser complètement les bruissemeotL Mais, d'un autre côté, les raisons invoquées par M. Beau ne me paraissent rien nwitf que décisives, et loin d'ébranler la théorie qui place dans les veines le sonflle oi murmure continu, me semblent lui venir en aide.
M. Aran, d'après des expériences cadavériques, admet que l'intensité du nnv* mure est toujours en raison inverse de la densité, et surtout de la plasticité Ai liquide, de telle sorte que le murmure continu reconnaîtrait pour cause immédUltb diminution de densité et de plasticité du sang (2); en d'autres termes, il pnÉt^ r*est aux vibrations des molécules sanguines elles-mêmes qu'est dû ce bniit de souffle. L'erreur est ici palpable : un liquide sans mélange de gaz, enfermé dans m
(1) J.-H.-S. Beau, Kouvelles recherches sur les bruits des artères, fie, [Arrhives gé^&ikt de médecine, numéro de septembre 1815, p. 29).
(2) Travail cité, p. 425.
DU SYSTliME VASCULAIRE. 473
Ui^au à iiaroB» iuflexiUk», et par conséqueut |)cu 8usccptibie de vibrations» qu'il remplit eudenient, cxrale saus produire aucun bruit; dès qu'il s'en produit, c'est cpie des gix soûl nidlang^ aux liquides: c'est là un point de physique non contesté. Si donc, dm on tuyau à parois flexibles, où un liquide coule à plein canal et sans mélange ègiZt 00 perçoit un bruit, il ne peut être attribué qu'aux parois des vaisseaux qui cabrent en vibration, et non aux molécules du liquide; or c*est là précisément le 01 4o sang qui coule dans les veines.
Si l'apposition du doigt sur le trajet de la veine ou dans son voisinage fait cesser k bruissement, c'est parce qu'on coupe court instantanément aux vibrations des pm veineuses, de la môme manière qu'en plaçant le doigt sur une cloche ou un verre agités par des excursions sonores.
C'est ainsi que je m'explique comment M. Beau, qui supprimait le munnure dans bTÔoe jugulaire externe en plaçant le doigt en dehors de son trajet, a été conduit à ■er qu'il se produisit dans ce vaisseau.
Telles sont les idées que j'avais émises en 1855 dans ma première édition, et que je viens de reproduire sans y rien changer. Klles trouvent aujourd'hui un appui uouicao et important dans un travail publié par le docteur Théodore Weber (de lcfg%) sur la production des bruits dans les vaisseaux (1 ). Dans la partie consacrée «X expériences physiques, il démontre : 1** Que les bruits que l'on observe dans b tabès par lesquels coule un liquide dépendent dii*ectement des vibrations des fvoisdu tube et non du frottement des molécules du liquide les unes contre les litres, par la raison que les liquides sont à peu près incompressibles, tandis que les fvois du tube sont compressibles et élasticfues ; 2'' que les bruits se produisent d'iBtant plus facilement que les parois sont minces et que les tuyaux sont plus hgrs ; 3** que s'il existe un léger rétrécissement dans les tuyaux ou des inégalités, riatcnsité des bruits s'en trouve augmentée ; 4° enfin, que dans les tuyaux entourés d'air et d'eau, les bruits se transmettent surtout par les parois.
Dans la partie physiologique de son travail l'auteur démontre : 1* Que si l'on , ùà couler de l'eau avec une vitesse sufiisante dans la veine jugulaire d'un cadavre rétrécie sur un point, il se produit un bruit ; 2** que si le liquide court avec une ntesse uniforme dans les vaisseaux d'un cadavre, les bruits sont continus et unifannes; que si le courant est accéléré ou ralenti, les bmiis deviennent rémittents ou iatennittents.
D'où le docteur Weber conclut que les bruits artériels sont produits dans les parob des artères par l'ébranlement de ces parois ; qu'il en est de même pour les bruits fks veines, mais qu'il faut de plus qu'elles soient rélrécies en un point de leur trajet
Reste maintenant à expliquer quelques particularités : pourquoi, par exemple, le murmure veineux s'observe surtout dans les vaisseaux du cou, et pourquoi il présente, au moment de l'inspiration, un renforcement notable.
Les veines du cou, et en particulier les jugulaires, présentent, ai-je dit, au plus haot degré cette disposition anatomique en vertu de laquelle leurs parois, fixées aux aponévroses, ne peuvent s'affaisser ; d'autre part, leur voisinage de la poitrine fait que le cours du sang s'y trouve d'autant plus accéléré à chaque inspiration, que ce
1) Expériences physiques et physiologiques sur la production des bruits des vaisseaux^ par If (loclfur Ttiéodore Welter de Leipzig (analyse dans le Journal des connaiisances médicales, D'IO, auûi 1856, 11.426).
liquide, pour arriver au cœur, n*a pas à lutter contre la pesanteur; d*où il i^ésulli que le courant veineux y est beaucoup plus rapide que partout ailleurs, et que les |)aroi8 veineuses ne pouvant se resserrer activement et suivre dans leur retrait k colonne sanguine, ont d*autant plus de tendance à vibrer que celle-ci diiuinoc davantage. Ainsi s'explique cette remarque de MM. Donné et fiouillaud, qui on constaté que le bruit de diable cessait comme par enchantement à Tinstant méuii où le malade faisait un eiïort. parce qu'alors, non-sen ement le reflux du san^ ralentit la circulation, mais surtout i)arce que les parois veineuses, trop distendues, ces.'ient de vibrer. Les raisons inverses rendent compte de son renforcement notafajt à la lin de chaque inspiration.
Il me |)ara!t donc incontestable (pic le bruit de soutfle continu, que Ton |R*rçoità la base du cou chez certains individus, se passe dans les gros troncs veineux de la région, et spécialement dans les jugulaires, et que Ton doit, en conséquence, hi c(mserver le nom d<; murmure veineux j et mieux murmure den jugulairet ; tandis que le bruit de souille intermittent, qui correspond à la systole ventriculaire et artérielle, a iMiur siège les carotides. Ces deux bruits, le murmure des jugulaires et h* souffle carotidien, peuvent exister, tantôt isolément, quelquefois simultanément, mais il faut alors, pour les bien analyser, l'habitude de l'auscultation et une grande {Hitience d'obsenation.
Je ne ferai plus à ce sujet qu'une seule i*emarque : il est bien singulier que les mêmes physiologistes qui admettent comme parfaitement démontré que le bruit de souffle placentaire se passe exclusivement dans les sinus ou veines utéro-plaœntalrai, se refusent à admettre que ce môme système veineux puisse être ailleurs le théâtre de phénomènes analogues.
i^es parois des veines, bien moins épaisses que celles dvn artères, subissent rapidement rinflucnce des inflammations ou des dégénén'scences morbides qui se dévclopiK'nl dans leur voisinage : c'est ainsi qu'elles s'oblitèrent lorsqu'elles traversent des parties enflammées ou en suppuration, qu'elles se laissent p)*omptement envahir par la matière cancéreuse qui les |>erfore et s'y introduit, tandis que les artères, dans les mêmes cx)nditions, résistent bien davantage.
D'autre part, la flaccidité de leui*s tuniques, le peu d'élasticité dont «*lles jouissent, les livrent sans défense à toutes les causes de compression ; d'où résulte une gêne de la circulation en retour, et comme c()nsé(|nence de cette dernière, ces cpdèmes, c« congestions séreuses dont >l. Rouillaud a si bien exposé le mécanisme (i) : je citerai comme exemple l'œdème si fréquent d(îs membres abdominaux, et l'ascite résttltttt de la compression de la veine c^w. inférieure et de la veine porte.
Uaremont les ossifications envahissent lem*s parois, Raillie, .Morgagni, Macartney, en ont ce|KMulant cité ipielques exemples (i). Enfln on y a quelquefois trouvé des œncrélions désignées sons le nom do phfpljolitfies, et (^olomlx), dans ses liechercfm d'mmtomte p ifholofjiqup, livre VV% ra|>|>orle en avoir rcnconti'é en grand nombredans la veine ïx)rte du célèl)rc Ignace de Loyola. On trouvera dans la thèse du docteur Phil. Phœbus des détails complots s!ir ce sujet (3).
I.es parois des veines sont, en général, flasques et peu distendues par le sang; cette
(1) B luillauil, De l'ohlité ration des lemcs cl de son influence sur la formation des hydropisies partielles [Archives de médecine^ l. II, p. 188).
(2} Hodgson, Traité des maladies des vaisseaux^ t. Il, p. 406.
(3) Phil. Phœbus, De cuncremenlis vcnarum ossois, etc. Berlin, 183*, in-4.
nu SYSTÈME VASGULAIRE. !?&
disposilioo a suggéré à plusieurs chirurgiens Tidée d*eu pratiquer la ligature partielle oa latente dans les cas où elles n*ont été intéressées qae dans une étendue peu considénbie. On saisit alors avec des pinces à griffes les bords de Touverture ou on les floolève à Taide d'un ténaculum, puis on les fronce en les tordant légèrement, et Ton jette un fil sur la base du tourillon. Guthrie (1), Blandin et A. Bérard (2) ont applif|«éoe procédé^ le premier sur la jugulaire, les deux autres sur Faxiliaire, avec un iKoès comptet, et j*ai vu moi-mOme Ph. Boyer, en 1839, agir de la même manière pur une petite déchirure de la veine fémorale par un éclat de bois qui avait fait une wex large blessure au pli de Tainc. J'étais interne du service, et en cette qualité diin^ du pansement du malade : une légère couche de charpie fut appliquée pour mitenir la ligature, et huit jours après la plaie était cicatrisée sans qu'il fût survenu le pliB léger accident.
On s'est demandé par quel mécanisme s'effectuait dans ces cas la guérison; la répoDse à cette question se trouvera dans les faits qui vont suivre. En 1863 j'ai assisté M. Yelpeau, dont j'étais alors l'interne, dans des recherches qu'il avait entreprises sur la cicatrisation des veines, et nous \isitâmes-les >eincs du bras d'un très grand nombre de cadavres qui portaient des traces de saignées récentes. Ces dis- Kctions me démontrèrent que la cicatrisation des parois veineuses se faisait par première intention et sans interposition de caillots entre les lèvres de la plaie ; que eoDsiamment, si la plaie était récente, il existait dans la veine, au niveau de la blés-* nre, un caillot dont l'adhérence et le volume diminuaient h mesure qu*on s'éloignait àvaDtage du moment où la saignée avait été pratiquée ; que souvent enfiti, après M temps qui variait entre quinze et vingt jours, on trouvait la veine débarrassée du (ilHotetla cicatrice tellement effacée, que si n'eût été celle plus persistante des tégummts, on aurait eu quelquefois de la difficulté à en retmuver la trace sur la paroi iateme de la veine.
Si donc on s'en rapportait à ce que l'on observe après la saignée, on dirait que la cicatrisation des blessures veineuses s'effectue par adhésion immédiate des lèvres de h solution de continuité, et formation d'un caillot dans la veine.
.Maiscecoagulum est- il indispensable à la cicatrisation, ou n'est-il qu'un phénomène Kcosoîreet de))eu d'importance? Pour moi, je pense que la formation d'un caillot n'est pis indispensable, et je me fonde, pour émettre cette opinion, sur ce qui a été observé dans le cas de Guthrie, où neuf jours après la ligature on trouva à l'autopsie la jugu* Wre perméable et ne présentant plus aucune trace qui indiquai qu'une ligature y avait été appliquée. Dans le fait qui m'est propre, quoique j'eusse placé un peu de chari)le dans le fond de la plaie pour soutenir la ligature, je n'ai rien remarqué du côté de la circulation qui indiquât la présence d'un caillot dans les veines, et s'il en eût existé» le membre se serait au moins un peu œdémalié. Kniin les auteurs du Compendivm disent |M)sitivement que le coni-s du sang dans le cas de ligature de l'axillaire n'a>ait \)9& été intercepté. Je crois donc que la cicatrisation des plaies latérales des veines, après le ligature latérale , peut se faire par adhésion des bords de la plaie, et que la présence d'un caillot oblitérant n'est pas indispensable. Ce (|ui vient encore corroborer cette opinion, c'est que les parois veineuses ne sont jamais très distendues, que le sang ) coule d'un mou\ement uniforme, sans agitation ni saccades, en sorte que
;i; Guthrie, On the diseases of arteries. Londoo, 1830, p. 328.
i2) A. Bérard et Denouy iWers^ Compendium de chirurgie, l. il, p. 14S.
176 AiNATOMIE GÉNÉRALE MÉOlCO-CHiRURGlCALE.
les lèvres de la blessure ne soûl poiut tiraillées ui ébraulées comme celles des plaie» artérielles. Je u*adniets pas d'ailleurs ce que dit M. Malgaigue de la inewbrane ÎDleroe des veiues, à savoir : qu'elle est réfractaire à cette adhésion immédiate; ranatomie pathologique de la phlébite montre au- contraire combien elle est prompte à s'enflammer et à adhérer.
Toutefois je me hâte de dire que lorsqu'il s'agit de veines volumineuses, cotmiie la fémorale, la jugulaire ou Taxillaire, il est prudent, après avoir pratiqué la ligature latérale, d'établir une compression modérée; d'agir là, en un mot, comme on le fait après la saignée, afin d'obtenir tout à la fois l'adhésion immédiate des bords de la plaie , et la formation d'un caillot qui aidera à la consolidation de la cicatrice. C'est pour s'être borné à ne faire que la ligature latérale , que Roux , au dire de M. Nélaton, cité par ^^l. Malgaigue (1), perdit trois de ses malades sur quatre dav des cas où la jugulaire interne avait été intéressée.
3* Des capiHaires.
Le mode de comnmniciition entre les artères el les veines n'était même fias soupçonné avant la découverte de la circulation, mais une fois démontrée, il ne pouvall tarder à être connu. Déjà Harvcy avait dit : Aut anastomosin vasorwn esfe, md porositaies carnis et paviium soltdarum pervias sanguini La conûmiation de ce fait ne put néanmoins être donnée qu'en 1661, aloi*s que Malphighi annonça que sur le mésentère, le poumon et la vessie urinaire des grenouilles, il avait m k sang passer directement des artères dans les veines, tandis que de leur côté Uoocà, et surtout Ruysch, l'établissaient d'une manière irréfragable par leurs belles injectîoUb
C'est par l'intermédiaire d'un ordre de vaisseaux excessivement fms, indéfinimeit anastomosés et formant un réseau entre les mailles duquel se trouve déposée h substance propre de nos organes, que s'effectue cette comnmnicatiou entre les extrémités artérielles et veineuses. On les a nonnnés capilla&es à cause de lev ténuité, que l'on a comparée à celle d'un cheveu ; mais, en réalité, cette comparaison, eu égard au volume des capillaires, est encore fort loin de la vérité, puisqae le diamètre de ces vaisseaux varie de 0,01 et 0,02 de ligne à 0,007, d'après Hcnle et Ch. W'eber : ce qui fait qu'un cheveu serait aux capillaires comme le doigt serait à un cheveu.
Disposition générale. — Est-il possible de délimiter le point où cessent les artères et les veines et où commencent les capillaires proprement dits? Je ne crois |>as qn*! soit possible de répondre catégoriquement à cette question; et ce que l'ou peut dire de plus précis, c'est que puisque les vaisseaux qui n'ont plus que 0,01 à 0,02 de ligne de diamètre ne présentent plus de caractères constants qui permettent de les distinguer en artériels ou veineux, on doit faire commencer le réseau des capillairei là où cette distinction devient impossible.
Lorsqu'on pratique sinmltanément par les artères et les veines des injections avec des substances pénétrantes, comme la gélatine ou l'essence de térébenthine diversement colorées, les parties étant maintenues, |)our facilitei' la pénétration, dans uo bain d'eau tiède, on voit, en examinant avec les verres grossissants, que les deux injections se sont rencontrées à des distances variables des extrémités veineuses ou
(1) Loc. cit., p. 146.
DU SYSTÈME VASCULAIHK. 177
artérielles encore appréciables, cl qne cette rencontre, qui se fait quelquefois au
nilieod'on canalicule, dépend simplement du hasard. Lorsque, d*autre part, on cita-
omeaa microscope la circulation capillaire sur un animal vivant, ainsi que Tout fait
après Malpighi, Leuwenhoeck, Hastings et KaltenbrQnner, on remarque que les glo-
bob sanguins qui s'engagent dans le réseau capillaire après être sortis des artères, ne
giivent pas toujours une roule déterminée et constante, des extrémités artérielles aux
radicales des veines, mais, au contraire, oscillent tantôt dans un sens, tantôt dans
m autre. Soient, i>ar exemple, deux capillaires
C A A' et BB' B'
ituib |)ar une anastomose C : tantôt les globules se portent de A en B', passant par C, («tôt de B en A', passant également par C; de telle sorte, ainsi que le fait observer Heole, à qui j'emprunte la ligure qui précède, que dans ce vaisseau auastomotique C le courant est tantôt dans un sens, tantôt dans un autre.
Il résulte de ces remarques que, bien évidemment, il existe entre les artères et k» \eines un réseau qui n'est pas plus artériel que veineux, dans lequel le sang oscille, subit un mouvement de va-et-vient, qui le force à demeurer plus longtemps co contact avec la substance même de nos organes, et |)ar amséquent favorise les phénomènes de nutrition, de sécrétion et de caloriûcation dont il est nécessairement, binoo le si^e, au moins Tintermédiaire.
Il est impossible d'assigner aux réseaux capillaires une forme quelconque; cepeudut les espaces qu'ils interceptent entre leurs mailles ou anastomoses peuvent être nUachés à deux formes principales, la forme arrondie et la forme polygonale. C'est eatre ces mailles que Ton rencontre ce qui constitue la substance propre de chaque orpue; il ne faudrait donc pas croire, ainsi que l'avait avancé Ruysch, séduit sans doute par la richesse du réseau vasculaire qu'il obtenait par ses belles injections, que h structure de tous nos organes n'est, en déûnitive, qu'une trame capillaire de vaisseaux artérioso-veineux. Bourgery, dont les magnifiques préparations peuvent riialiser avec celles de Ruysch , m*a fait voir plusieurs fois, à des grossissements nlicroscopiques énormes, la structure du poumon, dont la richesse vasculaire est artainement aussi grande que celle d'aucun autre organe, et là encore il était permis de distinguer des aréoles de substance non injectable.
Ou compix*iid d'ailleurs que la largeur des mailles, ou espaces que laissent entre eux les vaisseaux capillaires, doit varier suivant leur réplétion plus ou moins considénble.
Les faits qui précèdent dénoontrent combien est erronée cette hypothèse de quel« qnes physiologistes qui ont ayancé que le sang sorti des extrémités artérielles se répand dans la substance même des organes, où les globules sanguins se creuseraient des canaux par la force que leur impriment les contractions du cœur et des artères, pour être ensuite repris par les veines.
11 faut également rejeter celte hypothèse des lacunes entre les extrémités veineuses «artérielles, qui n'existent pas plus chez l'homme que chez ces mollusques soidisant dégradés, auxquels on a voulu, dans ces derniers temps, faire jouer un si graud rôle sous le nom de phlébentérés. Partout le sang est contenu dans des vaisseaux, c'est-à-dire que nulle part les voies vasculaires ne sont interrompues; et dans nn remarcjuablc rapport fait à la Société de biohjgle, M. Ch. Robin (1) a démontré
I) Mémoires de la Scciélé die biologie^ 1851.
IS
«fcnfrj>H.HIRCK<ilCALE.
4^ «iiHi *m nrvinr |)ar ooe dispotiiiioii auatuuiUii ■f 'sàiktitmft 4 ion Téritablc but.
nu» U( même diamètre. J*ai dit précédemmci
V«r calibre entre 0,01 et 0,007 de ligni
tiH^AL »i» atoir découvert d'un diamètre l)eaucoi
'3A*^^ f aii^.^nr • *>tiu ÏM dr/ftiulei du Mug, en sorte que le sérum sei
.•RM .^icMK i>i wu -n -.mwn(i«>At\<» î^fif^M de les uomuier vaisseaux sérmu
r^^ ^. • "w.- uojc f YuLVJi^ " 'Ai* |^.»^t*fripur, et Ilcnle n*est pas éloigné d
*c ^m^Tf^ '.âAis ^ «i(w^i-> v"->s^-:iii». E .11. ^eber a combattu cette manier
^ .ir Mif^r.f»^ t^ Wir'»."îii ::««•> '.^ dfTDi'Tv temps |)ar M. I^mlwllr (1) , t
t.1 iw^iff f i# «^.nw/vas*- r . «:«! afluMcut a^oir constaté par dos injection
nijpgirp 1^ »»Tiiir»T: «dK-^^-ifr:. ^îŒt on diaiiH-tre quatre ou cinq fois plus pcti
HP •••h» ipe^ tfnni!!^ fil haui. f*o»'\k ç'.>*r vHt l'ojHnion que l'on se fass<* sur «
.< ,ji . -tl^s;— ( ':fiiun:i > •.'imi:»*'**'>. i^ «M cria in que Tobscrvalion mirrosoi
^mt» fir»r:p c#-nfiiî:i-" wx v\ ifr».*^ ïT»iii ii««iil>re de capillaires à Télal norim
L ^avfii-sii ('•i' 1HHI -ti*«-ni»ni €p*f çWteW ■^ozuins. K-Mpiels passent de préférenc
kir »^ *«i«^v-iiiv f* ni \M\^ fiiitr un'.»*'»*. O^ ^aiv*eauï séreux seraient donc de
ir (ti )iiiM> i»'w "nin*"* *" iHv: i ivil luicniu-opique^, qu*il ne faut i>as con
•^ *»iiilsii'*«' fp » fHUKfDrthf . d'un diam<'tre relativement considéraU
•. loM! ;* b" iMii-ir.Mn i '••.if ir.i"r* \wiax â ce que les globules sanguins qai
rr-ii^ni MUT «n inmnri iin<iifi?siV!fv.«rlrar communiquer une teinte même rosée
^ fi«n»*»r:iin m sif('r?f*n*' i^ ''r^v^w capiHaires n*est pmbablemenl pas la inéin
um<r ii.«> iir-r» irsMH^. -t.ii» '4 9* ««il are siiji'i que bien peu de choses posiliic
..-* itm iPMp^ « qnvf *i!Tr»f* «<? irouteol dans les muscLs et le ceneau, les pic
!rriif-K ifiMin «I Tiv*fnhn :« d^ Sclmeider. dans le |iérioste et la nmqueuse cesoph
l 'lunL ail Tjn^ d»' crjinruunicatioii de^ capillaires artériels avec les capillaires ?e lewt . d nr»*9Hi(i* dan^ m» ilivers orn;anes des différences dans l'élude desquelles , ■ir nmirrai» Hnirer. ^aiis icuiclier \ l'analoniie de structure de chacun d'eux. Je n Minium a Ji**nriim-i^r cninine exception le mode de terminaison des artères dam \ 'ir:w ij^-rn»'»ii. mj Mùiler a signalé leur enroulement en hélice, disposition h ^if:-î.- •• :• • i i.'r ■. se >nil él«»u*s quelques doutes; enfin et surtout celle U iiM-'K ruRMiji' ■*? u«.Hn> •■f»nl»Ni«.'i» dt-s '.^lomériiles du n'in, on roriêu^vtden ffe Mnlpigh '•natiiiir^ '4r in i«?ui 'ji^lliiT {«eiotonné sur lui-même.
•■ '• . T- *. — ! •• cjî'hre de^ capillaires, ai-je dit précédemment, (
«TikiMf Hiiviiir •*> ra!» : > n^riH* l«»ur >lrurlure se complique d'autant plusqn' in»»in»'Mi i!i :î..:;i»".-- -| .> '•^r^ vratJ»». I):iii« les capillaires qui offrent un diamèl
•n- •-*:•: M :. *j:iii! fonni'*-* par une membrane traiisparei
•'•*•• r •--•*'• n!< ne pru\i*nl faire découvrir ni fibres,
-, '> !•• f'.iK^amental d'éire |)arsemie de iio^a
'* — .: i:: •: r»v»'nl (nmme afif»liqiié» à la jKirui eiieni
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DC ST5Ttli£ VASCOLÀniE. 179
IV U piroî olenie oa peat disdngiier de simples stries transversaies et toogituiiks qui pouirneat être prises poar des fibres an premier aspect Qad qoe soit le côté par lequel oa examine ces vaisseaiix, il est impossible de fftimnrer des ouvertures latérales, ce qui confirme ce que je disais précédemment, B ks voies dans lesquelles circule le sang sont toujours et partout parfaitement
l est remarquable que la coucbe épitliéliaie manquant complètement dans les B petits capillaires, ce soit la coudie sous-épitfaéliale qui seule, en réalitét doive re regardée [comme ne faisant jamais défaut, et se continuant sans interruption «tonte rétendue des voies circulatoires. Les recherches de M. Robin ont démontré «dans les animaux inférieurs, les céphalopodes, gastéropodes, etc. , aussi bien que et les vertébrés, partout on la trouvait, et que dans Tespèce humaine, là où Ton mît pu croire que le sang se mettait en contact direct avec le tissu propre des |Mies, c*est-à-dire dans les capillaires utérins, elle existait encore, mais présentait R ténuité et une délicatesse telles, qu*il fallait pour la démontrer une grande habile et le concours d*un microscope exercé.
Us capillaires se contractent-ils ? Si Ton s*en rapporte aux observations microsoo^ f» directes sur les têtards de grenouilles, il faut répondre affirmativement* et fmbùi les détails de stnictnrc prouvent qu*ini certain nombre d'entre eux sont Mis \ une membrane hyaline sans fibres ni stries.
90QS llnflucnce du froid ou d*un irritant, on les voit en effet se resserrer et se hier akemativement, chasser les globules sanguins, en admettre tm plus grand ■hresans que ces variations puissent être rattachées à une activité plus grande de drcolation générale; c'est un phénomène purement local Cette contraction, ou, rtnaime mieux, ce resserrement des capillaires, explique la pâleur qu'on observe ai les extrémités des doigts, sous l'influence d'un abaissement de température, Ihr' due à l'expulsion du sang, de même que leur dilatation consécutive rend ■pCe de la congestion dont ils sont le siège lorsque survient la réaction. C'ert encore en partie au resserrement des capillaires qu'est due la suppression des ■arrbagies en nappe, lorsqu'on expose à l'air froid les parties qui en sont le siège; tait reconnaître cependant que la coagulation du sang a une grande part dans ce Inmène.
ta admet généralement que la plupart des phénomènes dits de nutrition, de sécrè- I, d'absorption et de calorification, se passent dans les capillaires; il en est de ne de cet ensemble de phénomènes pathologiques si complexes, qu'on a désigné ■ le nom collectif d'inflammation. C'est de cette dernière seule que je veux m'ocwrun instant, parce qu'à sou histoire se rattache la création de capillaires nonin. Mais avant d'aller plus loin, je dois faire remarquer que tous les observateurs 1 se sont occupés de ce sujet ont peut-être trop négligé de tenir compte du rôle que it jouer cette substance propre aux organes, que j'ai dît être comprise entre les Hes du réseau capillaire ; et ce qui prouve que ce dernier n'est pas seul en jeu is ces divers phémomènes physiologiques ou pathologiques précédemment ènuirés, c'est que ce ne sont pas toujours les organes les plus riches en vaisseaux i s'enflamment avec le plus d'intensité. C'est ainsi que, d'une part, les muscles qui tt certainement U^ organes les plus riches en capillaires, sont très raremeut le siège rinflaminalion, tandis cprellc est très fréquente dans le tissu cellulaire, qui en Bèdo influinient moins.
iSU A^AiUMlE Gi^ÉRALb MÊDICO-CHIHIRGICALE.
^ ikuu PluJip, uu des pre(uiei*i», cutrepril des expériences microscopiques daus but de reciiei'cbcr le rôle des caiMllaires dans l'iuflaoïiDatiou ; il fat suivi daus œl voie par Tlionipsou, Charles Hastiiigs et Kalteubriiniier. De leurs travaux, da i'exauiea déuillé desquels je ue puis cutrer, il résulte que les globules saugiilu :)0us rintlueucc des irritants, lautôt circulent avec plus de rapidité qa*<i l'état noriui d'autres fois ralentissent leur niarclie et oscillent, connue indécis sur le chemin qu* doiveul parcourir. Si Taction de l'irritant continue, ils s'arrêtent, se collent enseniU et il survieut une stase qui de proche en proche peut gagner jusqu'aux |)etit artères, jusqu'aux petites veines.
Bientôt à la stase succède l'altération des parois des capillaires, qui sembieut dissoudre et laissent écouler leur contenu, c'est-à-dire le sérum et les globule .Si les vaisseaux ne sont pas détruits, ce qui arrive quelquefois, un simple é|)auclH ment de lymphe se produit alors |)ar exsudation à travers leurs parois, ainsi quel' démontré M. I^bert (1) dans un travail plus récent.
Cette lymphe plasti([ue, encore mélangée de globules sanguins, de\ienl aiursellc même le siège d'un nouveau phénomène lorsque l'inflammation doit se terminer )»a résolution : c'est la création de capillaires nouveaux, dont Gruithuisen et Kaltenbrûane «expliquent dilTéremment la formation. Selon Gruithuisen, on ne tarde pas à coq stater au milieu de ce plasma des points rougeàtros qui s'allongent en rayonnant, e dont les branches étalées vont insensiblement rejoindre les capillaires de la circula lion générale; selon Kallenbrtinner, au contraire, les globules du sang, lancés dau la lymphe plastique par les capillaires qu'ont détruits les progrès de l'inflammatiou s'y créent des trajets, puis sont suivis par d'autres qui les poussent, et tous c< canaux, de proche en proche, vont s'aboucher avec les capillaires voisins. M. Leben qui a reiMTs tous ces travaux, rejette ces deux hypothèses comme insoutenables, < pense (2) que la formation de ces capillaires nouveaux est due aux efforts du sang exerçant sur les parois latérales des vaisseaux anciens une pression capable de donne naissance à des prolongements en forme de doigts de gant, qui s'allongent et voo atteindre d'autres prolongements semblables, ou les capillaires voisins.
Je n'oserais me prononcer entre ces diverses hypothèses; mais ce qui reste ccr tain et non contesté, c'est qu'il se crée des capillaires de toutes pièces, et c'est là diit riiisloire de Tinflanmiation un point capital. Ainsi s'explique la formation de ce pseudo-membranes si >asculaircs et de cette foule de produits hétéromorphes qu prennent naissance au sein de nos organes et sont l'origine de ces tumeurs si variée et si nombreuses.
(^esl par un mécanisme analogue, c'est-à-dire par la sécrétion d*uue lymphe pla» tique fournie par les capillaires divisés, dans laquelle des vaisseaux se développent d la même manière, que se ré|)arent toutes les solutions de continuité, qu'on k nounne cal, cicatrice ou adhérences ; aussi daus le principe ont-elles une stinictur identique, puisqu'elles sont le produit des mûmes phénomènes, et ce n'est que plu tard, lorsqu'elles s organisent dèlinitiveiuent, qu'il s'établit entre elles des différences Je me suis d'ailleurs longuement expliqué à ce sujet lorsque j'ai parlé du cal (3^.
Les pathologistes ({ui admettent que les cartilages diarthrodiauv, complétemen
(1) L^bcrt, Physiologie iwlhoiofjhiue, l. î, p. '29.
(2) Idem, md.y p. 20.
l3) Voyez p. 73.
nu SYST^MK V/ISCULAIRK. iSi
dépoanros de vaisseaux, sont susceptibles de s'enflammer ou de se clcalrisor, u^onr |iQ josqn'à présent, formuler une théorie acceptable et qui ne soit pas en contradiction formelle avec tout ce que nous savons sur Tinflammaiion des tissus et leur réparation. Selon M. CmTeilhier, l'inflammation des capillaires, qu'il regarde comme une phlébite capillaire, dominerait la pathologie tout entière, ce qui me parait unee\agéi*atiou tootà fait inadmissible; Blaodin et Sanson, de leur cAté, y plaçaient le siège des rniipèles : il suffit d'énoncer ces opinions pour démontrer de quelle importance est rftiwle de ce 5tyst^me au point de vue de l'anatomie et de la physiologie.
i" Dos lymphatiques.
liongtemps on a distingué deux sortes de lymphatiques : les c/tt/lifères, découverts M 1652 par Aselli, qui les avait nommés veines lactées, et les vaisseaux séreux. éoot la connaissance est due à Otatis Rudbeck, qui les désigna ainsi en 1651, et déjù rfronnnt leur analogie avec les veines lactées,
Hais c'est à Thomas Bartholin qu'on doit d'avoir nettemcut démouiré lanalogit' ipi existe entre les chylifhes et les vaisseaux séreux, auxquels il imposa la dénoiMiation générale de Itjmphatiques, à cause du liquide qu'ils renferment.
En réalité, il y a non-seulement analogie, mais on doit dire identité, puisciu'ils offirpot les mémos dispositions, qu'ils ont la même structure, et qu'ils s'abouchent dans nn même vaisseau terminal, le canal thoracique, où se mélangent les liquides fi'ik contiennent.
Ces liquides, il est vrai, présentent des différences de coloration et de composition: nuis si l'on considère que le chyle charrié par les lymphatiques de l'intestin ne présMlepas toujours cette apparence lactescente, et que dans l'intervalle des digestions, dwx les animaux à jeun, par exemple, il difi'ëre h i)eine du liquide contenu dans les antres lymphatiques; si l'on* réfléchit , d'autre part, que ces vaisseaux entraînent toujours quelques-uns des matériaux pix)pres aux organes dont ils émanent, que les lymphatiques du foie, par exemple, sont colorés en jaune par la bile, et que les ganffioDS bronchiques présentent un aspect giis noirâtre dû au carbone absorbé dans le poDiDon, ce qui n'a pas empêché les anatomistes de les classer unanimement parmi les lymphatiques, on reconnaîtra, avec toits les physiologistes de notre époque, qne diyliières et vaisseaux séreux ne forment qu'un seul et même système vasculaire.
Sur le trajet de ces vaisseaux on rencontre, échelonnés de distance en distance, des renflements nombreux auxquels on a donné le nom de ganglions ; quoique faimt partie intégrante du système des vaisseaux lymphatiques, les ganglions devront flre envisagés séparément à cause de l'importance des déductions chirurgicales auxquelles ils donnent lieu; j'examinerai donc successivement les vaisseaux et les gan- 9ilioas lymphatiques.
1" Vaisseaux lymphatiques, — Disposition générale. — Les recherches des anatomistes les plus modernes, quoique entreprises avec des moyens d'investigation pins parfaits que ceux des anatomistes du siècle dernier, n'ont pas permis de démontrer l'existence des vaisseaux lymphatiques dans tous nos tissus: quelques-uns, 1«' système nerveux, ixnr exemple, en paraissent complètement privés, et ceux (|ni en possKleni n*cn so.it |>as tous pourvus à un égal degré.
I.os plus favorisés sont la peau cl les membranes muqueuses dont les rès^^aux, d'une
IS2 ANATOMIE OÉHtaAIfi lUDICO-CHilDIIGICUJB.
richesse iacompirable , tmt M déjà mentieonte avec aoia (1) s pob ^leanem ks organes viscérauxt le poomon, le foie, le tube digestif, et enfin les muscles. Quant an tissu eelltthire et à ses dérivés, les systèmes séreux el fibr«-séreur« c'est à peine, malgré les assertions contraires de Mascagni et des anatomistes qni Tont suivi dans cette voie, si Ton peut les regarder comme en possédant qudqoes réseans leur appartenant en propre.
M, Sappey, qui s'est spécialement occupé de ce point d*aaaComie, et qui s'est proposé pour but la tâche pénible et laborieuse de vérifier tons les travaux de ses devanciers ni de les compléter, a fort bien démontré que Terreur de Thabile ol consciencieux anatomiste italien porte uniquement sur Tinterprétation, et non sur Tobsenation des faits, qu*il a toujours trouvée d'une rigoureuse exactitude.
Prenons pour exemple la plèvre pulmonaire : lorsqu'on soulève sa lamelle épithéliale avec l'extrémité acérée d'nn tube à injection roercurîelle , on développe audessous d'elfe nn beau réseau qui s'emplit quelquefois avec nne merveilleuse rapidité, et tout d'aliord on est tenté de le rapporter à ta membrane elle-même. Mais lorsqu'on examine la disposition de ces réseaux, disposés selon les lignes rectangles des lobules pulmonaires, lorsqu'on les voit pénétrer dans leurs interstices pour reparaître plus loin et accompagner les ramifications bronchiques, on acquiert la conviction qu'ils appartiennent réellement au tissu du poumon, d'autant mieux qu'il est complètement impossible d'obtenir nn seul lymphatique, en répétant sur la plèvre costale la mèni<^ opération.
Tels sont les faits que, lors d'un concours ouvert à la Faculté pour la place chef des travaux anatomiques, en 18^, j'avais eu l'occasion de constater, et M. Sappey a exposés depuis avec nne grande force de vérité; on peut très bien s rendre compte de cette disposition, sur les pièces qui ont été déposées, à cette épc^-que, par mes compétiteurs et par moi-même, au musée Orfda. Une autre remaïqia^^ vient confirmer cette interprétation : les synoviales ne sont autres que de petites séreuses ; on devrait donc, si le tissu séreux était ausïi riche en lymphatiques que l'ont écrit Béclard et Breschet, y développer par l'injection de très beaux réseaux ; or il est impossible d'en démontrer, ce qui tient à ce qu'ici le feuillet séreux, tu lien d'être adossé à des viscères, est accolé à du tissu fibreux ou cellulaire, qni luimême possède à peine de lymphatiques.
V origine des vaisseaux lymphatiques se fait par un réseau de capillaires qui n'a aucune connexion ni communication avec les capillaires artériosôveineux. Ces réseaux sont constitués par des vaisseaux anastomosés en tout sens et circonscrivant entre leurs mailles des intervalles étroits, dont la forme est très variable. Les parois de ces vaisseaux n'offrent nulle part ces pertuis latéraux ou bouches absorbantes, qu'avaient cru y remarquer Mascagni, Haase, Hunter et Hewson; des observatiom ultérieures, faites avec des instruments plus parfaits , ont nettement tranché cette question. D'autre part, il est également démontré que ces réseaux ne communiquent en aucun point avec les capillaires artérioso-veineux ; d'où il résulte que les voies lymphatiques, dès leur origine, sont complètement closes, et par conséquent indépendantes de la circulation sanguine».
On s'explique, dès lors, comment les irritations des radicules lymphatiques qui sont presque constamment, sinon toujours, le i)oint de départ des engorgements
(t) Voyei Ip chapitre des T^acnENT*, p. 6 et 15.
nu SYSltMB VASrUlAlRE. 183
I, restent linsi isolées n statiannaires, et ne retentissent que Irnleinont et k h loogoe dins l'économie. Rien n'est plus commun que de voir des enfants, des sdnltes même, porter au con pendant des années, d'f-normes lumeDis suppurées iUvelo|)péeB dut les ganglions lymphatiques du cou, sans que la santé générale eu piraisse altérée, sans que les fonctions des organes d'où proviennent ces lymphatiques nient tmablé«. Or, il n'en est pas de m*me dans les affections des vaisseaui; saiimnos. dans la phlébite, par exemple, qui s'annonce d'abord par des s)[nptômes gêném» et httm très graves, et peul plus tard donner lieu !i l'absorption des matériaux fintrides contenus dans leur cavité, lesquels, en se mélangeant avec le sang, déter- ■ ininenl presque toujours la mort
Crtu figure, tn^runlée à il. Sappev, reprimU l»t Hua»! (HperjldX* «i let irtmet gai en imerftent.
], I. Rtoaui Ijmplialiquri.
!.!, 9, i. Trann lymphaliqun.
Qnelquelbis, il est vrai, chez les sujets d'un tempérament irritable, l'inllammation dn lymphatiques se développe d'une manière aiguë ; mais dans ces cas même les phénomènes locaux marchent plus lentemeni, les symptômes généraux ne se prononcent que beaucoup plus tanlivement, et n'acquièrent que bien rarement la gratitÉ qn'on observe dans la phlébite nu l'artérite. Cette remarque vient ï l'appui des iiitrps raisons que je donnerai plus loin pour prouver que le système lymphatique h'mI pnitit l'appareil essentirl et actif de l'absorption , autrement ses iiialadies se (Wra Useraient beaucoup plus rapidement, ei détermineraient des troubles bien plus miRpi^-s dans les fonctions nutritives des organes daus la structure desquels il entre.
\jn troncs lymphatiques naissent des réseaux sans transition ci présentent luut de niitp le volume qu'ils conserveront jusqu'A leur entrée dans les premiers ganglions ; on s'obseivc pas ici cette progression uniforme el constante de calibre qui a été signalée <lins les organes de la circulation sanguine, b uiesaie qu'ils s'éloignent des capillaires.
On ilislingue, dans toutes les répons autres que les cavités viscérales, deux sortes iIp Tiis»>au\ lymphali<|ues bien distincts, les supcrficieh et les profondu.
I.IS ti-ffnhx ti/wp/iaii^tit-s s'iper/tciefs sont diKsr'iiiiiiés en généial d'uiu^ manière niiitnmH- ^nr toutes les faces des meiTibrcs su))érieiirs et inférieurs; mais il n'en est pas lie même des Ironc^ It/mpliatiques super firiels qui, après un trajet en général KMi rectilignc dans la ronche celhilo-graisseuse, s'accolent aux grosses veines autour iiiN[uelles ils se groupent. C'est ainsi qu'on les voit b la jambe suivre le trajet des
184 ANAT0M1B GÉNÉRALE MÊDlCO-CHIftUnGICAE.B«
vciDos sapiièues interae et externe, tandis qu*à la caisse ils gagnent a\oc la sa|)bète interne la partie interne et antérieure du membre et se rendent dans le pli de Taine; au bras ils aiïectent à peu près la même disposition par rapport aux veines médiane, cubitale et basilique. Aussi, dans les inflammations aiguës des réseaux, obserTe-tHM que la rougeur des téguments peut être disséminée indifféremment sur les facei interne, externe ou antérieure, tandis que dans celles des troncs proprement dits, elle reste limitée invariablement aux parties interne et un peu antérieure. Tons kê troncs lymphatiques superficiels proviennent des téguments exclusivement, ils s*aBa« stomosent fréquemment entre eux par des communications toujours très obliques, jamais transversales, et forment de véritables réseaux à larges mailles.
Les lymphatiques profonds émanent principalement des muscles; on soupçonne, cependant, que les os en fournissent quelques-uns : ainsi MM. Gros et Sappey croîeat en avoir vu sortir du canal nourricier du tibia; enfin on pense que les parois des vaisseaux, et |)eut-être les tissus fibreux, en émettent également, mais en très pelil nombre ; comme les superûciels, ils accompagnent les vaisseaux sanguins, dans la gaine desquels ils se logent, et communiquent fréquemment entre eux de la même manière.
Une chose digne d*altirer Tattention, c*est que ce n*est qu'exceptionnellemeal et à travers les aponévroses, que les réseaux et troncs superficiels s'abouchent a%€e î les profonds, dont ils sont tout à fait indépendants pendant tout leur trajet. Celle i disposition explique à merveille ce fait clinique, dont ne pourraient se rendre m 1 compte satisfaisant les chirurgiens qui ignoreraient cette disposition, à savoir, qi» les inflammations qui se développent dans les lymphatiques profonds se transmettin très rarement aux superficiels, et réciproquement Aussi les affections des denx ordreM do réseaux restent- elles complètement isolées, et Ton ne voit point, par exempK l'œdème sous-aponévrotique et central des membres qui caractérise la phlegmasie ; des vaisseaux profonds se propager aux réseaux superficiels, ni les téguments et te ' couche sous- cutanée quitter alors leur coloration et leur souplesse normales, pour ' annoncer par quelque symptôme leur participation à la maladie.
La disposition des troncs lymphati<iues de la tête et du cou est identiquement te même que celle de» membres, c'est-à-dire que, comme eux, les superficiels naissent des réseaux capillaires tégumentaires , dont le développement est d'une extrtee richesse, surtout au pourtour des ouvertures des organes des sens, puis longent ks veines sous-cutanées et restent sus-aponévrotii^ues dans tout leur trajet; tousocNh vergent vers les ganglions superficiels très nombreux qu'on observe dans les région sous-occipitale, auriculaire, parotidienne et sus- hyoïdienne. Nulle part ils ne formcH des plexus aussi riches, aussi sern^s ; d'où il suit que la plus légère irritation du txk chevelu, de la peau de la face, de la conjonctive ou des muqueuses qui tapisMil l'entrée des cavités olfactive, buccale et auditive, suffit à déterminer Tengorgemeit de ces ganglions.
Les profonds, beaucoup moins nombreux, suivent également le trajet des vaisseaot, et comme les premiers, convergent vers les points précités où ils aboutissent aoi ganglions profonds.
Tous ces lymphatiques de la tête et du cou offrent ceci de très remarquable, et qui les difl'érencie des lymphatiques des membres, mais les rapproche de ceux des cavités viscérales, c'est qu'ils présentent sur leur court trajet des ganglions trt'S nombreux et qui se multiplient d'autant plus qu'on se rappioche de la poitrine, tandb
im SYSTÈME VASCUrAIRR. 185
(|iie 1» Iroucs lymphatiques des membres ])arcoureiit toiii l'espace qui sépare TexlrénHé des orteils et des doigts de i'aioe ou de Taissellc sans offrir d'autres renflements que les quelques rares ganglions signalés dans le creux poplité et au-dessus de Tépîtrochlée ; exceptionnellement on en a signalé à la jambe et à Tavant-bras le long des artères tibiales, radiale et cubitale (voir ces régions).
Dans les cavités splanchniques, les lymphatiques sont très abondants et émanent aon-seuiement des organes viscéraux, mais encore des plans musculaires qui forment kon parois; ils sont entrecoupés de ganglions nombreux dans lesquels ils se jettent H auxquels aboutissent également les vaisseaux qui ramènent la lymphe des membres supérieure et inférieurs, de la tête et du cou.
Cette communauté ganglionnaire des lymphatiques extérieurs avec ceux du tronc mi compte de Toedème qu'on observe quelquefois dans les membres inférieurs, Imqoe les ganglions lombaires dans lesquels leurs vaisseaux absorbants viennent se mdre sont obstrués. J'ai suivi pendant longtemps une jeune dame chez laquelle ■OBS diagnostiquâmes, M. >elpeau et moi, un abc^ de la fo«se iliaque droite; la loctoalion était bien manifeste, mais la présence du pus ne déterminant aucun accikaH, nous ne voulûmes pas l'ouvrir, et quelques jours après il se vida par l'intestin, (a peu plus tard, alors que la malade marchait vers une guérison rapide, elle fut prise d'une légère tuméfaction des deux membres inférieurs qui n'apparut que le Memaio du jour où elle s'était levée pour la première fois. J'en fus d'abord assez effrayé, et crus à une phlegmotia alba dolens due à une phlébite de la veine iliaque: ■lis avant de prescrire un traitement, je clierchai à m'assurer de la cause de cet ibiucle à la circulation en retour. Comme la malade était très amaigrie, il me fut iKile de constater, en déprimant les parois du ventre, une tuméfaction notable des Kaglions lombaires, déterminée sans aucun doute par la présence de l'abcès iliaque, et qui était la cause bien évidente de cet œdème qui dura longtemps, mais n*eut d'ailleure pas de suites fâcheuses.
La direciiofi des lymphatiques est eu général rectiligne, toutefois ils décrivent dans certains points des flexuosilés qui, dans quelques cas, ressemblent fort à un vériuMe pelotonnement ; ceux qui rampent autour des malléoles sont dans ce cas.
Tous les lymphatiques se jettent dans deux troncs dont le volume surpasse de beiDcoup celui de chacun des vaisseaux qui vieimeut s'y rendre; mais ils sont loin cqiendant d'être en proportion avec le calibre de tous ces vaisseaux réunis. L'un do m troncs, le ranal thoraciquc, découvert en 1565 sur le cheval parEustachi, qui irime ingénument ne savoir à quoi le rattacher et lui donne le nom de vena alba tkracis, est l'aboutissant de tous les vaisseaux lymphatiques, des membres inférinrs, de l'abdomen, de tout le côté gauche de la poitrine, du poumon gauche et éacœur, du membre supérieur gauche et du côté gauche de la tète et du cou, tandis que l'autre, la grande veine lymphatique droite, reçoit les vaisseaux de la moitié droite de la tête et du cou, ceux du membre thoracique droit, ceux de la moitié droite du thorax, du poumon droit et du foie, et de quelques-uns de ceux du cœur.
Totis deux s'abouchent dans le système veineux, le canal thoracique dans la veine Si)usclavière gauche, très près de l'endroit où elle s'unit à la jugulaire interne, et la liiraude veine lymphatique dans la veine sous-clavière droite. Mais bien que cet abourbement se fasv onlinairement par un orifice unique pour l'un et l'autre tronc, il D*<'st pas rare de les voir se bifurquer et présrnterdeux cl nu me iro's branches terminales.
186 ANATOMIE 6ÊNÉRALK MÊDIGO-CHIRURGICALK.
Sti^ueture. •— Les nodosités qu'on remarque snr 1rs parois des vaisseaux lymphatiques, et qui rappellent celles du roseau ou du bambou, sont ducs à de véritables étranglements siégeant au niveau de l'insertion des valvules (fig. 23).
Ces valvules, parfaitement décrites pr Kuysch, sont disposées |>ar paires dans rintérieurdu vaisseau et li des intervalles qui \arient de 2 à 10 millimètres: elles sont beaucoup plus nombreuses et surtout plus complètes que celles des veines; non-seulement, en effet, elles oblitèrent complètement le calibre du vaisseau, mais encore formées par toutes les tuniques repliées, elles ont une résistance égale, sinon supérieure à celle des parois elles-mêmes. I^ dllficulté insurmontable qu'elles op|K)sent au reflux de la lymphe vient confirmer ce que je disais précédemment de l'extrême difficulté, sinon de la presque impossibilité des communications entre les vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds des membres. Kn supposant, en effet, qoe la transmission des liquides altérés qui parcourent les uns pût se faire dans un sens, des superficiels aux profonds par exemple, elle serait tont à fait impossible en sens inverse, c'est-à-dire des profonds aux supeHicieb, les rares branches anastomotiques qui los unissent, également pounues de valvules, ne |>ermcttant le passage <jue dans une seule direction.
Ces valvules sont beaucoup plus rares dans les lymphatiques de la tête et du cou que dans ceux des membres inférieurs. Le canal thoraciqoe et la veine lymphatique droite, à leur embouchure dans le système veinenx» en possèdent chacun une belle |)aire qui, lors du reflux sanguin occasionné par rex|)iration, s'op|K>8e à l'introduction du sang veineux dans leur intérieur. Mascagui a figuré ces \alvules, dont j'ai plusieurs fois constata* l'existence. ]\L Sappey semble ceiK'ndaut les mettre en doute, ou du iiioîas Fig. 23* ne les regarde pas comme constanteis, se fo dant sur trois faits qui lui sont propres et dans lesquels il a observé que l'embouchure du canal thoraciquc était occupée seulement par des filaments analogues à ceux (|ue l'on rencontre dans le sintis longitudinal. Je pi use que ce sont là des cas rares; mais alors même le but physiologique n'est pas moins rempli, puisque un peu plus loin se voient des valvules complètes qui s'()pi)osent efiicacemeni à tout reflux du sang dans le canal. Je ferai rcmaniuer incidemment ((ue ce fait anatomique a bien son im|>ortance, car si le sang veineux eiU ainsi pu pénétrer sans obstacle à chaque expiration dans les vaisseaux hmphatiques, la lymphe qui déjà ne circule qu'avec une certaine lenteur, et qui n'est d'ailleurs soumise à aucune impulsion active, aurait eu beaucoup dediflicullé à sedé\ei*ser dansia grande circulation. C'est sans doute pour faciliter sou entrée dans la circulation générale, cpie le canal thoracique, à sa tenninaison, décrit au dessus de la veine sotis-clavière ime courbe, dont Tefiet est de le faire insérer de haut en bas, tandis que s'il s*y fi^l rendu de bas en haut, lu lymphe aurait eu à suruionlcr on plus tuul le poids du courant \eineux. On a cependant cité des cas où Ton a trou>é du sang dans le canal thoraci(|ue aloi*s (pie ses afiluents n'en contenaient point : :M. P.-il. Hrrard, rpii a rassemblé quelques-uns de ces faits, on conclut que (luelqncfois il pcnl \ a>oir reilnx du sang voineiix dans les \oies Uinpliatiques; mais c'est là, il fiinl en coi)\enir, un phénoinèiie anormal et t(mt à fait exceptionnel (1). On ifj;nore conipii'temenl quels sont les s\in])tomes auxquels il
(T) Diotionnnirr on 3(> \oliimos, f. WIIJ. p. 3ir>.
DU ftYSTfeUB VASCULAUB. 167
doaoe Im nr lo vivant, si unt est qu'il doane lieu i quelques symptAmes ou m0aw qo'il iVOtetue pendant la vie.
Les vaiswanx lymphatiques, dont le voJuuie est sstei cbiuidérable pour ôire exaadnés i l'ail un, ont leurs paroii iran^renles, ce qui petuiel de diilitiguer la couleur du liquide qu'ils contiennent ; et lonqu'oa osvre te ventre d'un animal \ivanl aprts lui avoir fait prendre de la nourrituie, oo peut voir les chylifércs se dessinant sur le mésentère sons forme de stries blatidifitrrs que le contact de l'air fait proinp- Mnent dî^raltre.
Ix» tuniques de ces vaisseaux sont au nombre de trois : 1" une tunique interne, éfîlhéliale, analogue ii celte des veines, et sous laquelle, dit Henle, ou li-ouve qnelquts Rbres longitudinales ; 2' une couche de libres annulaires, soupçonnées contractuel, présentant d'ailleurs le même caractère que celles des veines; 3° enûn une iBiiqnc externe qui ne peut guère Otro dénioutréc que sur les plus gros vaisseaux, 0 sa confond psr sa face profonde avec la précédenle, tandis qu'elle se continue niirieoremeni avec le lissn cellulaire ambiant
Un lin plexus d'artères et de veines [Hut, dans les injeclious lieoreuses, être Aé- Btolré sur les parois des gros lymphatiques, mais un n'y a jamais ti^uvé de nerfs. U padwlogie cependant tranche la question, car il est certain que l'inOammalion Al IfmfÀatîqnes, alors mime qu'elle reste confinée dans leui s parois, donne lieu h k II donlenr qoi, pour ttre sourde et lente i se développer, n'en exbte pas moins. !• Ganglions lymphatiques. — Diapotition généi-ale. — Avant la découverte des )]n|Aitiqaea on les désignait sous le nom de glmdet, dénomination sous laquelle kioat encore connus dana le uilgaire. Plus tard, leurs connexions avec cet vaisnu ayant été démontrée, on les appela glandei lymphatiques, jusqu'à re que ChiMder, en raison de leur analogie avec les ganglions du système nerveux , pn^iosa Je leur donner le nom de ganglion» lymphatiques, qu'ils ont jusqu'ici conservé.
Leur nombre est considérable et approximativement évalué i six ou sept cents. Sitifs sur le trajet des troncs lymphatiques, par un de leurs cOtfs ils reçoivent et ftr l'antre ib émettent des vaisseanx ; les premiers sout dits afférentu, et les seconds tgfmt».
Kig. 2
Cmfgures, tmprMHtin à M. fiappên, rtpré- Milnl la manière dont let vaituav^: afféfi«W ef ffféreHU le compurint par rapport «sr ganglion t.
t, I. VaîMeaui ttUnnu.
