Vaifiraui eITtmili

Lnr situation exacte dans chaque région importe beaucoup au chirurgien et sera indiqnée avec soin, ici je dois me borner ii des généralités. On les rencontre habi iiKlIniient dans tes endroits oi^ abonde le tissu cellulaire â larges mailles et rempli df gnine, au pli de l'aine, ii l'aisselle, dans les creux sus-claviculaires, etc. ; mais («ilr iè<;le n'est pas constante, et les ganglions sous-occipilanx c( auriculaires posté-

188 ANATOMIR G^.NÊRArR MÊDICO-CHIRCjRGlCALE.

rieurs, par exemple, sont situés au milieu d'uu tissu ccllalo-fibreux très dense. Dans les cavités splaochniques, ils se cachent dans TintersUcc des organes, entourent les vaisseaux sanguins et les accompagnent dans leur trajet

Envisagés dans leur ensemble, ils forment une chaîne continue, un chapelet dont les grains, d'abord espacés, se resserrent d'autant plus qu'on se rapproche des cavités splanchniques; là ils ne sont plus séparés que par de légers intervalles, souvent m(^me ils se touchent.

Aux membres on en distingue des superficiels et de profonds : les premiers, susaponévrotiques, reçoivent les troncs superficiels ; les autres, sous-aponévrotiques, sont l'aboutissant des vaisseaux profonds. Tous les vaisseaux eiïérents des ganglions superficiels perforent à un moment donné, ordinairement à la racine du membre, l'aponévrose, pour se jeter dans les ganglions profonds dont ils constituent une partie de^ vaisseaux afférents, en sorte que dans les maladies des lymphatiques superficiels, lorsque les ganglions correspondants se sont engorgés, pour peu que l'aiïection se prolonge, les ganglions profonds ne tardent pas h se prendre consécutivement; mais la réciproque n'a point lien.

Leur grosseur varie depuis celle d'une lentille jusqu'à celle d'une fève de haricot; la moindre irritation, soit directe, soit indirecte, détermine leur gonflement, et ik peuvent dans certains cas, et sans altération profonde dans leur organisation, tripler, quadrupler, décupler de volume ; mais on les voit reprendre insensiblement leur état normal quand la cause irritante a cessé d*agir.

Leur forme est le plus ordinairement elliptique, et ils offrent leur plus grand diamMre dans le sens des vaisseaux lymphatiques qui les abordent.

M. Velpeau a tiré de ce fait une déduction clinique qui n'est pas sans importance |K)ur le diagnostic. Dans le pli de l'aine viennent se i*endre les lymphatiques de plusieurs régions, ceux des parties ano-génitales d*une part, du membre inférieur de l'autre : or, les ganglions auxquels aboutissent les vaisseaux des organes externes de la génération sont situés selon la direction prolongée de ces vaisseaux, c'est-à-dire que leur grand diamètre est dirigé horizonlalemenr, tandis que ceux qui appartienneoi aux lymphatiques de la jambe et du pied sont verticaux; d'où il suit qu'au premier abord on peut distinguer, rien qu'à la forme du gonflement ganglionnaire, si l'affection qui y a donné lieu a pour siège les |)artios ano-génitales on le membre inférieur. I^a mémo remarque pourrait être appliquée à d'autres régions.

La consistance des ganglions se rapproche beaucoup de celle de la sul)stance corticale des reins, dont ils ont d'ailleurs la couleur; lorsqu'ils sont enflammés, on Ifs trouve parsemés de points rouges, livides ou blanchâtres qu'ils n'offrent point àl'élat sain.

Leur structure est aujourd'hui bien établie, grâce aux progrès de l'anatomie comparée et aux recherches patientes des investigateurs modernes, mais il faut dire cependant, pour Otrc juste, qu'elle n'avait pas complètement échappé aux Masctgni, aux Ruysch et aux llewson. Ils sont formés de lymphatiques pelotonnés sur euvmômes, et cet enroulement dos vaisseaux est démontré par ce que l'on observe sur les oiseaux dont les ganglions sont remplacés par des plexus, par les injections pratiquées sur des embryons humains dont les glandes lymphatiques sont manifestement constituées par un pclotonnement plexiforme, et enfm par ce que démontre une investigation attentive chez l'adulte : h force de patience et d'adresse, M. Sapj>ey est en effet parvenu à en dôronler quolqnes-nns comph'MiMnoni.

DU SYSTÈME VASCULAIBE. 189

^lalpighi , Morgigui et Abeniethy adtnettalenl qu'ils élaieul constitués par des ceU Iules diUK lesquelles se vidaient les vaisseaux afférents et puisaient les vaisseaux effcrents; mais c*est évidemment une erreur dont il faut chercbcr la cause dans la rupture de quelques-uns de ces vaisseaux dans l'intérieur du ganglion par le uiercur<\ qui crée ainsi des cavités artificielles. Les matières tuberculeuse ou cancéreuse, kmqu^elles s'y accumulent, produisent le même résultat, elles corrodent et perforent les parob vasculaires, ce qui peut arrêter pendant un certain temps la transmission de Vêlement morbide aux vaisseaux oiïérents, et par conséquent mettre un obstacle nomentané à Tinfeclion générale.

les ganglions lymphatiques sont assez riches eu vaisseaux artériels et veineux, qui farment dans leur intérieur un réseau très délié ; on doit les considérer comme les ma wuoi'um de ces lymphatiques enroulés. Cette accumulation de vaisseaux sau- ^s sur un point circonscrit du système lymphatique explique pourquoi les gaulons sont plus fréquemment que les troncs, au moins d'une manière apparente, le sicgc de l'inflammation ; elle y trouve un aliment qu'elle ne rencontre pas ailleurs, H lie plus son développement est favorisé par la stagnation que la lymphe altérée doit éprouver dans leur enroulement labyrinthirjuc. Aussi remarque-t-on que le |riii8 souvent les ganglious auxquels aboutissent les vaisseaux lymphatiques qui piKot dans des foyers purulents sont depuis longtemps hypertrophiés et dooloun«x sans que rien ait pu faire soupçonner, extérieurement du moins, que ces vaisiienix eox-mémes aient souffert du contact des particules altérées qui les ont travcTKs; ce qui, pour le dire en passant, prouve que l'irritation peut se propager aux SnglioDs par transport de la matière morbifique. Dans les cas où les parois des hniphatiques intermédiaires sont manifestement enflammées, comme dausTangiolcucite aiguë, l'engorgement des ganglions ne se manifeste que postérieurement au développement de stries rougeâtres, qui apparaissent suivant le trajet des vaisseaux, comme premier signe de la maladie ; on peut dire alors qu'ils se sont enflammés par GOBtinuité de tissu.

Les ganglions ne reçoivent iKiint de nerfs apparents : aussi leur tuméfaction , lorsqu'elle survient lentement, est-elle généralement peu douloureuse ; néanmoins la vif e sensibilité dont ils sont le siège loi-squc leur engorgement est aigu et rapide ne Une point de doute sur la présence de cet indispensable élément de toute organisaiioo complète, seulement il faut avouer que nos moyens d'investigation n'ont pu encore les y faire découvrir.

Les ganglions sont enveloppés par une membrane fibro-celluleuse peu dévelop|)ée a l'état normal, mais que les maladies rendent très évidente; elle les isole complètement des organes environnants, et en particulier de ce tissu cellulaire lâche au milieu duquel ils sont plongés dans certaines régions. -Dans la fonte purulente ganglionnaire chronique elle s'épaissit, devient manifestement fibreuse, et constitue une enveloppe kystique très solide et qui résiste longtemps h l'inflammation ulcérativc; la suppuration peut y rester ainsi longtemps enfermée, et finir même par se résorber iuscDsiblement, grâce aux nombreux vaisseaux sanguins dont elle est pourvue.

Quelquefois au lieu de pus, c'est de la sérosité lymphatique qui s'accumule dans cw ganglions, et M. Ad. Richard (i) a prouvé que telle était l'origne de ^certaines

(1^ Ailoiphe Richard, Sole sur une disteclion d'une Itydrccèle du cou (Mémoires de la ii(wiélé dtihirurgiet t. III, p. 38).

hydrocèles du cou, dont l'enveloppe résistante est formée par la coque gaoglioniiairc qui s'oppose à TextraTasalion du liquide dans le tissu cellulaire environnant.

Il n*entre dans la structure des ganglions lymphatiques que peu de tissu cellulaire, c'est à peine s*it est possible d*en démontrer entre les circonvolutions de leurs vaisseaux enroulés ; ils sont d'ailleurs à peine adhérents aux organes qui Icsavoisincnt, se déplacent facilement sous le doigt, caractère qui, pour le diagnostic, acquiert dans quelques cas une très grande importance. En effet, lorsqu'ils commencent à se tuméfier, ils conservent quelque temps cette mobilité et ne la perdent que dans le cas oà le tissu cellulaire qui les enveloppe participe à la maladie et s'indure ; alors ils se confondent avec lui en une masse unique, fixe et impossible à déplacer.

Le chirurgien qui explore une région où se trouvent des ganglions lymphatiques ne doit jamais perdre do vue cette particularité, et c'est déjà une probabilité en faveur d'un engorgenient ganglionnaire si la tumeur se déplace avec facilité et semble, comme on dit, rouler sous les doigts. Si au moment de l'examen elle est immobile, mais si le malade affirme qu'elle a commencé par une glande fvulante et peu douioureuie, il y aura encore forte présomption en faveur d*un engorgement ganglionnaire comme point de départ; j'ai eu maintes fois l'occasion de vérifier l'exactitude de ces données cliniques.

Il est une autre remarque pratique qui se rattache à la présence de Tatiuosphèrs celluleuse dans laquelle sont plongés les ganglions de certaines régions, ceux de l'aisselle, de l'aine, par exemple, mais surtout ceux du cou. Lorsque plusieurs ganglions s'engorgent simultanément et que le tissu cellulaire qui les unit participe ï la maladie et s'iudure autour de chacun d'eux, il arrive un moment où le gonflement qui gagne de proche en proche finit par les réunir tous en une seule masse, au milieu de laquelle il devient impossible de reconnaître les contours de chacun des ganglions primitivement affectés ; ils ne forment plus alors qu'une seule tumeur régulièrement arrondie. Si l'on soumet le malade à un traitement approprié, on observe que le tissu cellulaire qui unit les divers ganglions subit le premier l'innuence médicatrice et entre longtemps avant eux en résolution, et lorsqu'on explore de nouveau la tumeur, on constate qu'elle se fractionne, qu'elle se lobule. Puis peu ù peu les ganglions semblent se dégager complètement de la gangue celluleuse qui les emprisonnait, et enfin ils redeviennent roulants et mobiles, de sorte que la maladie a passé |)our décroître par les mêmes phases qu'elle avait suivies dans son accroissement. Or cette lobulafion de la tumeur, (lu'on me passe cette expression, est facile k constater dès le début du traitement; elle constitue un signe précieux qui révèle au praticien que son médicament a touché juste et qu'il doit insister.

Ces phénomènes ne s'observent que dans les régions où se présentent les conditions anatomiquos précédemment ex|)osées, et les ganglions cervicaux postérieurs et sous-occipitaux par exemple, qui sont situés dans une région où le tissu celluloadipeux est à mailles serrées et peu extensibles, n'offrent presque jamais l'exemple de cet engorgement simultané qui réunit en une seule tumeur toutes les glandes lymphatiques d'une même région et !«' tissu cellulainî qui les (M)velopi)e.

Fonctions et prnprirtcs du nijuthnc lymphntifpie. — Les fonctions de rap(>areil lymphatique sont loin d'être parfailenient connues ; d'une manière générale et sans plus préciser, on dit (ju'il est l'oij^auc de l'absorption. Mais rt'Uc oj)inioi), |)risedune manière aussi absolue, me paraît impossible à soutenir on [)résencc des raisous qui suivent :

DU SYSIËHfi VASCULAIRE. IM

l"" Il existe enire inactivité de décomposition B^léculairc dout nos tiavus sont le ég« et l'exiguïté des deux troncs terminaux auxquels aboutissent tous les lymphaques une si énorme disproportion, qu^ii n*est pas |)ossible de supposer que c*est ar cette voie que doit s*exerçer l'absorption décomposante et nutritive; d'ailleurs, Uns les os, où les inTestigatious directes les plus minutieuses n'ont pu parvenir k lémontrer leur présence d'une manière irréfragable, l'absorption se fait avec une rapidité vraiment merveilleuse démontrée par les expériences de la garance. Il eu aide même du système nerveux.

l' Les expériences de M. Magendie ont démontré que dans l'intestin comme partMtailleurs, les veines étaient des agents d'absorption bien autrement puissants que la chylifères et les vaisseaux séreux.

3' La lymplie, qui ne progresse sous l'influence d'aucune impulsion directe bien naifeste, puisqu'elle ne subit nullement celle du cœur, éprouve des temps d'arrêt HOMiltipliés dans son' passage inévitable c^travers six ou sept cents ganglions, qu'il l'flrt pas possible de supposer que par la rapidité de son cours, elle puisse en aucune naière compenser le petit calibre de la veine lymphatique droite et du canal tboradqae. £t qu'on ne dise pas que ceci est une aflirmation purement théorique, les expMeocessur les animaux et des observations directes sur l'homme ont démontré fK h progression de la lymphe était extrêmement lente, aussi bien dans le canal tboncique que dans les lymphatiques.

Est-ce à dire que je veuille nier toute participation des lymphatiques à l'absorf)tio8? >on sans doute; mais je pense (|u'ellc ne s'exerce que dans des conditions loates spéciales, qu'elle est très limitée, et qu'il serait de la plus haute importance au point de \ue pratique de mieux préciser l'usage d'un appareil dont l'importance physiologique doit être en rapport avec ses origines multiples, quoique limitées à cer* taiM organes, avec son long trajet centripète, et enfin avec ses terminaisons dans le système veineux.

Ka étudiant le système lymphatique, il est une chose qui frappe tout d'abord, c'ot que les réseaux sont d'autant plus multipliés (|ue les tissus sont plus superlideUement situés, ou exercent une action plus directe sur le sang. C/ost ainsi que la peau et les muqueuses les présentent à leur summum de développement, qu'ils sont abomlanis dans les viscères, ceux surtout qui servent à Thcmatose : le |)oumon, le Me, [uir exemple ; qu'ils sont rares dans les muscles, plus rares encore dans les tissus fibreux, cellulaire et séreux ; que dans les os ils sont encore à démontrer, tandis qu'enfin le système nerveux en est complètement dépourvu.

Or, n'est- il pas déjà présumable, d'après cette seule considération générale, qu'un ipparcil destiné à l'absorption interstitielle devrait se rencontrer également développé dans tous les tissus, qu'aucun d'eux surtout ne devrait en être totalement dépoanu. On ne voit pas d ailleurs pourquoi la nature, qu'on dit avec raison avare dans SCS moyens, mais prodigue dans ses résultats, aurait ainsi créé deux appareils [>our un seul et même hul : cette supposition n'est pas logique.

Mais alors quels peuvent être spécialement ses usages? Dans toute l'étendue des loembranes tégonientaires, les réseaux lymphatiques occupent un plan plus superticiel que les capillaires sanguins, en sorte qu'avant d'arriver à ces derniers, les sub- Mauces soumises à l'absorption ont dû subir nécessairement le contrôle de l'appareil '!niphaii(|ue. Ils sembleraient donc destinés à veiller à ce qu'il n'entre dans les capill>in.'!> sanguins aucune substance dont l'introduction {H>urrait nuire à l'économie, en

192 AiNATOlIlË (^ÊM£KALE MÊDlCO-CUfRCRGlCALE.

raibou iiièinv de la rapidité avec laquelle elle serait à Tiustaot portée |)ar la circulatiou ^eiDeusie dans tous uos organes.

Ce u'cst là, il faut en convenir, qu'une vue de Tesprit, qu'une hypothèse, mais qui commence cependant à prendre un certain degré de probabilité, lorsqu'on réfléchit à toutes les précautions qu*a prises la nature pour retarder l'arrivée dans le sang des matériaui puisés par les radicules lymphatiques. Ainsi, dans les réseaux primitifs, la lymphe est sans direction bien arrêtée, elle oscille pour ainsi dire, et nulle force active autre qu'une action cndosniotique ne l'y ix)ussc. Plus tard, elle subit dans les ganglions, qu'on peut considérer comme des cribles, des temps d'arrêt qui se nmltiplient d'autant plus, qu'on se rapproche du lieu où les lymphatiques vont se jeter dans leurs deux troncs terminaux ; enfm, et |K)ur comble de précaution, nulle part ailleurs que dans les souscla\iùres, le système lymphatique ne s'abouclic a\ec le système de la circulation générale, en sorte qu'il est |)artout clos, isolé et indépendant. Les recherches les plus minutieuses des anatomistes modernes ont en effet démontré, contrairement ù ce qui avait été avancé sans preuves, que ni à leur origine, ni dans les ganglions, ni ailleurs, les vaisseaux lymphatiques n'offrent de communication, soit avec les veines, soit a\ec les artères. D'où il résulte qu'une substance introduite dans les réseaux lymphatiques doit, avant de pénétrer dans la circulation générale, passer par des détours infinis, traverser les enroulements labyrintbiques d'une quantité de ganglions d'autant plus multipliés que la lymphe provient d'organes plus actifs, toutes circonstances qui doivent rendre très dilTicile, et surtout très lente, cette \ oie d'intoxication.

Sortons du domaine de la théorie i)our entrer dans celui des faits. Il n'est [m tK^s rare de rencontrer dans les vaisseaux lymphatiques qui reviennent d'une région oà se trouve un foyer en suppuration de ia matière purulente, que la transparence des parois permet d'y rcœnnaitre uvant même de les inciser : c'est Ik un fait assez fréquent dans les autopsies de luélro-périlouitcs puerpérales. Peu importe en ce moment la question de savoir si ce pus est directement puisé par les lynq}liatiques, ou s'il a été sécrété par leui*s parois enflammées : ce qu'il y a de certain, c'est qu'oo trouve dans ce cas du pus dans les premiers ganglions, quelquefois dans les seconds, parfois même dans ceux qui viennent ensuite ; mais il est rare, très rare même, de suivre ainsi une traînée purulente jusque dans les ganglions ou vaisseaux lymphatiques qui s'abouchent directement dans le canal thoracique. Depuis plus de boit ans que mon attention s'est portée sur celle question, et que j'examine avec soin tous les cadavres d'indi\idus ayant succombé à de longues suppurations, je n'ai pn en rassembler ([ue quelques cas ; je puis donc les regarder comme exceptionnels. J'en ai publié entre autres un fort curieux, relatif à un homme qui depuis près de six mois était en proie à une suppuration de l'articulation fémoro-tibiale gauche (1). Oo comprend dans ces circonstances la possibilité d'une intoxication générale ; mais, je le répète, c'est Ih un fait rare, et Tinfection du sang ne survient alors que bien longtemps aprî^s la pénétration du pus dans le système lymphatique.

Tout me porte à croire qu'il en est de même dans les cas de pénétration des matières tuberculeuses et cancéreuses dans les voies lyn)))liati(|ues. J'ai fait dessiner |>ar M. Lakerbaùer un poumon présentant plusieui^ foyers cancéreux ramollis, du lK)urtour desquels parlaient de magniliques réseaux lymphatiijnes remplis d'une

(l) Voyez dans Ic8 Mémoire^ de V Académie, t. XVlll, p. IDI.

DU SYSTÈME VASOULAIRE. iOJ

matière grisâtre que M. Lebert reconnut au microscope élre constituée par des cel- Iaks caucéreuscs. Sur cette pièce, qui a été déposée au musée de la Faculté/ il €sl facile de voir que la matière cancéreuse est bien réellement dans les vaisseaux séreux, car l'injection mercuriclle faite par les réseaux s'y est rencontrée avec elle. Or dans ce cas, quoique l'infection fût généralisée h tout l'organisme, puisque tous les viscères présentaient des tumeurs analogues, c'est à jieinc si les premiers gangUoDS bronchiques contenaient des cellules cancéreuses, et malgré des recherches attentives, je ne pus en découvrir au delà.

Les substances inertes introduites dans le système lymphatique trouvent dans les paglîoiis une barrière insurmontable. J'ai vu avec M. Follin la matière colorante quiavalt servi au tatouage dé l'avant-bras arrêtée dans les ganglions axillaires, qu'elle s'avait pu franchir, malgré l'ancienneté probable de l'opération, et ceux du creux flK'Ciaviculaire n'en présentaient aucune trace ; il en est de même du carbone qo'oo rencontre dans les premiers ganglions bronchiques, où il se fixe sans ix)uvoir purenlr jusqu'au canal thoracique.

Je dirai donc, résumant toutes les considérations qui précèdent :

i* Que le système lymphatique, envisagé au point de vue anatomique, ne doit être regardé que comme un dioerticulum, une annexe du système veineux, dans lequel I est destiné à verser, en dernière analyse, le produit de son élaboration par deux Udocs dont les calibres réunis égalent à peine celui de la veine médiane : ce qui atteste une importance secondaire relativement à la circulation générale.

2* Qu'au point de vue physiologique, eu égard au peu d'activité de la progrès* «D delà lymphe, au ralentissement qu'elle éprouve dans les nombreux ganglions, à a aûiiime quantité, il ne peut être considéré que comme un appareil d'absorption Inte, tardive, sage, si je puis ainsi dire, ayant pour but d'empêcher ou au moins de retarder la pénétration trop rapide, par les capillaires sanguins, des substances nuisibles ou non assimilables ; qu'il n'exerce, en un mot, qu'une absorption complémentaire, A l'appui de cette opinion, on peut citer des cas dans lesquels l'oblitération fortnite du canal thoracique ou sa destruction par un anévrysme de l'aorte ne paraît afoir déterminé dans la santé générale que des troubles peu mar(|ués.

Peut-être s'accomplil-il aussi dans les ganglions et dans les léseaux lymphatiques M travail spécial d'élaboration ; mais c'est là une question que les expérimentations dimiqnes n'ont pas encore résolue.

Les conséquences pathologiques qui découlent de cette manière d'envisager le mième lymphatique sont aussi nombreuses qu'importantes. J'ai déjà laissé entrem que bien rarement c'était en empruntatU la voie des lymphatiques que le pus, kstobercules, le cancer, envahissaient l'organisme et déterminaient l'infection générale; chaque jour la pratique fournit l'occasion de vérifier cette remarque.

U n'est pas de chirurgien qui n'ait ouvert, à des intervalles souvent fort éloignés, de nombreux abcès ganglionnaires chroniques chez des scrofuleux ; or, quoique le pos soit bien évidemment contenu dans le système lymphatique, quoiqu'il envahisse im saccessivement de la périphérie au centre la chaîne des ganglions, il en résulte sirare;nent une pénétration du pus dans le torrent circulatoire, que c'est à peine si ce genre de loxicohémie a été signalé. Que l'on veuille bien réfléchir à ce qui arrive dans les cas où le pus se développe ou pénètre dans l'intérieur d'une veine, ou même doue artère, et l'on comprendra toute la différence qui sépare l'absorption veineuse

de Tabsorption lymphatique.

19/| ANAiOMlË UÊNÉRALË MÈDICO-CHIUURGICALE.

J.orsqu« les tubercules restent confinés dans les vaisseaux séreux, rimniunité c*sl tout aussi complète; j'ai, comme tous les chirurgiens, enlevé bien souvent des ganglions contenant manifestement de la matière tuberculeuse, constatée par le microscope, et les malades continuent encore aujourd'hui à jouir d*une parfaite santé cl n*out présenté depuis aucun signe de tuberculisatiou.

On admet généralement que la matière cancéreuse infecte l'économie par les voies lymphatiques, et Tengorgement ganglionnaire en est regardé comme le signe certain. Je crois qu*ici on a confondu : si, dans le cas où Ton trouve des ganglions engorgés dans le voisinages d*une dégénérescence cancéreuse, on doit craindre que Tinfectioa ne se soit généralisée, ce que j'admets comme parfaitement exact, c'est |)arcc que cette tuméfaction dénote que la maladie a déjà fait de grands progrès. Mais il y a loin de là à une démonstration sans réplique, que c'est par le système lymphatique que doit se faire la pénétration des éléments cancéreux dans le sang. Si dans ces cas, en effet, on en trouve dans les premiers ganglions, il est rare d'en rencontrer dans les seconds, plus rare encore dans ceux qui suivent, et je ne sache pas que personne ait prouvé directenient, et les pièces en mains, cette intoxication par la voie des lymphatiques.

Au contraire, tout le monde sait avec quelle facilité le cancer envahit les parois Veineuses, les perfore et s'y introduit, et les observations qui démontrent ce fait ne se comptent plus dans la science. Pour M. Cruveilhier, c'est là une circonstance tellemeot fréquente, qu'il a cru i)ouvoir avancer que le cancer avait son siège dans tes capillaires veineux. On comprend donc diflicilement que dans les cas où Ton trouve les premiers ganglions tuméhés et pénétrés de matière cancéreuse, quelqua capillaires sanguins n'aient pas été déjà envahis, et aloi-s il est bien plus lationeel de penser que l'intoxication s'est faite par cette voie plutôt que |)ar celle des vaii* seaux séreux.

Je maintiens donc que |)our le cancer, comme |)our le pus, comme pour le tubercule, la généralisation diathésique se fait exceptionnellement par les lymphatiques, et habituellement par les veines, ce qui explique et sa constance et sa rapidité.

En est-il de même des divers virus, de la morve, de la syphilis, de la rage, de h variole, du vaccin, etc.? (le serait sortir des limites assignéc^s à cet ouvrage que d'entrer dans une pareille discussion qui exigerait de grands développements. Je dirai cependant que pour la mor\e et le farciii, le glandaye^ qui précède de long- . temps rinfection générale, semblerait démontrer que l'intoxication du sang, si toutefois elle a lieu pnr la voie lymphatique, doit éprouver des retards aussi marqués et des «lifliciiliés aussi nombreuses que dans les cas de cancer et de tubercules, t>t peut-être faudrait-il chercher là encore la cause de celte si longue incubation da virus rabique.

D'autre part, rien, selon moi, ne démontre d'une manière positive que ce soit par rintermédiaire du système iymphnticpie que se fait l'infection syphilitique, variolique ou \accinale. I/engoi cernent ganglionnaire prouve simplement, comme dans les cas précédcmmcnl rilés de dégénérescence cancéreuse, que les vaisseaux séreux* comme les capillaires \einen\, peu\ent participera Tabsorption.

Uelati\emenl aux substanres médit amenteitses, aux poisons, par exemple, les ex|H'riencos de Magcndie ont Iranché la question ; elles ont démontré que leur absorption se faisait evcliisiveinriii par les capillaires \eiueu\; et si le laudanum agit si lentemeni lorsjproii ra|)pli([n'' sin la peau, e'esl sans doute parce qu'il a non-seule -

ou SYSTÈME VASGULAIRE. 195

meut TéiMdeniie à U*aTerser, mais encore le réseau lymphatique sus-dermique, avanl que de rencoalrer le système de la circulaiion sanguine. C'est encore ainsi que je m^expliqae coaiiuent des individus atteints d'exulcérations cutanées qui découvrent Vfs réseaux lymphatiques dans une grande étendue, peuvent cependant impunément prendre des bains dans lesquels se trouve en dissolution une quantité de sublimé safibante pour les faire périr immédiatement, si elle pénétrait directement dans la drcolatiott.

Les affections du système lymphatique sont nombreuses ; et fréquentes, on les ob

Kfve surtout dans l'enfance, tandis qu'elles sont beaucoup plus rares chez les adultes

et surtout chez les vieillards : ce qui tient à la prédominance de cet appareil pendant

fa premières années de la vie, c'est-à-dire pendant l'accroissement, et à sou état

HHioiuiaire et même rétrograde dans les autres périodes de l'existence.

Comme les veines, les lymphatiques peuvent se laisser dilater par le liquide qu'ils oïlieoneot et devenir variqueux. Amussat a présenté à l'Académie un cas de «genre très remarquable fi), et les Bulletins de la Société de chimrgie en contien- MBt plosieurs exemples.

Us peuvent aussi devenir le siège d'une inflammation aiguë qui a reçu le nom de /j^pAi/e on d'ttn^io/eerciV^, maladie peu grave en général, les premiers ganglions irnètint toujours par leur gonflement rapide la propagation des matériaux puni-»

fan.

Les fistules des vaisseaux lymphatiques ne sont point rares : Van Swieten, Ker-^ kringkis, Sœmmering, en ont cité des cas à la suite de plaies. J'ai eu récemment Piccision d'en voir un très curieux sur un homme dont les ganglions de l'aine Ment ions envahis par la matière cancéreuse. Au-dessous, les vaisseaux lymphatiqaes s'étaient d'abord dilatés, puis l'un d'eux s'étant rompu, il s'était établi une btole par laquelle s'écoulait d'une manière continue un liquide parfaitement limpide, d'une saveur salée et nullement visqueux. Malgi*é tous mes efforts, je ne pus pan cuir len recueillir une suffisante quantité pour la faire analyser ; car, quoique continu, Técoolement était peu abondant.

Développement du système vasculaire en général. — II n'olîre que bien peu k considérations pratiques, aussi n'y insisterai-je pas. La première trace des vais->

[ seaoxet du sang n'apparaît dans l'embrvon que lorsque les Inmcif dorsales se sont npprochées pour envelopper l'axe cérébro spinal, et que, d'autre part, les lames viscérales se sont unies pour constituer le capuchon céphalique. C'est alors qu'on toit apparaître le /9{<nr/Mm saliens qui avait tant frappé Aristote, et qui doit plus tird former le cœur.

Simultanément apparaissent les capillaires, les artères et les \eines ; la formation de l'appareil circulatoire se fait donc en même temps au centre et h la circonférence, iiosi qu'il résulte des observations des embryologistes modernes. Ainsi se trouvent conciliées et l'hypothèse du développement centrifuge des anciens obsonateurs, dé nouveau soutenue par Reichert, et celle du développement centripète, c'est-k-dire commençant |uir les capillaires pour aboutir au cœur, mise eu avant par M. Serres.

Toot le système vasculaire prend naissance dans l'épaisseur du feuillet dit inferméf/'/ffrepar Reichert, vascitl aire ou angioplastique, par MM. Prévost et Lcbort, et qni s'est dévclop|>é lui-même entre les feuillets séreux et muqueux.

1} Bre>chet, Da systètnc Iffinphalijuet ihiisc de coiicour», 1836, p. TôS

196 ANATOMIË GÉNÉRALE MÊOICO-CHIBUBGICALE.

Chez le fœlus et chez Tenfant, ]e système vasculaire à sang rouge, c*e8t-à-dire le^ artères, out sur les veines une prédomiuance marquée, mais qui va diminuant i mesure qu*on s'avance vers le terme de la vie ; le système vasculaire à sang noir acquiert alors une prépondérance considérable. On remarque, en effet, que chez les enfants et les adultes les artères sont relativement beaucoup plus grosses, surtout celles de petit calibre, ce qui s'explique, dit Bichat, par Tabondance des matériaux qu'elles ap))ortcnt pour une nutrition plus active ; on sait aussi que leurs parois sont plus vasculaires et présentent un beau lacis de capillaires artérioso-veineux. Chez les vieillards, au contraire, les artères de petit calibre se resserrent, souvent même s'oblitèrent et se convertissent en tissu fibreux, circonstance qui rend compte de la facilité avec laquelle, h cette période de l'existence, surviennent les gangrènes par oblitération des gros troncs, la circulation collatérale éprouvant de grandes difficultés à se rétablir, faute d'anastomoses.

Par opposition, les veines petites et peu apparentes, chez les enfants et les adultes, deviennent, au contraire, saillantes sous la peau à partir de l'âge de quarante ans, éi)oque à laquelle les dilatations variqueuses et les phlébites deviennent plus fré» queutes.

Les capillaires éprouvent les mêmes variations ; tous les anatomistes savent que les injections, môme les plus grossières, pénètrent avec une grande facilité chez la enfants, et surtout chez les fœtus, au point de devenir gênantes pour les dissectioot. Cette disposition anatomique rend parfaitement compte de la fréquence, Il cet âge, de TafTection désignée indifféremment sous les noms de nœouSy de tumeur sanguine, iïanévrt/sme par anastomoses, et qui reconnaît pour cause une ampliation anormale des capillaires veineux ou artériels. Chez les vieillards, les capillaires le resserrent, un grand nombre disparaissent ou s'oblitèrent ; aussi remarque-t-on que tous les tissus deviennent flasques, ternes et pâles, que les lèvres se décolorent, et que les plaies laissent écouler à peine quelques gouttes d'un sang noirâtre.

Quant aux lymphatiques, on ignore complètement leur mode de développeiuent |)endanl la période embryonnaire : j'ai dit déjà que chez les enfants, les réseaux étaient relativement plus développés qu'à tout autre âge, mais il n'en est pas de Hiènie des ganglions, qui n'atteignent leur sununum d'énergie et de complication que dans l'adulescence et Tâge milr, pour décroître ensuite chez les vieillards.

S \. — Du SYSTÈME NERVEUX.

Le système nerveux domine l'organisation animale, il en est le coniplément indispensable et inséparable.

Son iuiportance chez l'homme, au \mni de vue pratique, est tellement grande, que l'on ne |)ourrait citer une maladie, une affection quelle ([u'elle suit, dans laquelle il ne joue pas un rôle plus ou moins considérable. Ainsi s'expliquent les efforts qui otit été faits de tout temps pour en pénétrer lu slruclnre intime, par laquelle on es|)éraii arriver à la décoii>erte de ses fonclioiis, et jus(|u*à ia nature du principe dont il est le générateur ou le dépositaire. Ces eiïorls, il faut bien l'avouer, sont restés jusqu'ici sans résultats bien satisfaisants, au moins en ce qui concerne sa physiologie ; cai*, malgré de si lalwiieuses leclierclies, c'est à peine si Ton a pu saisir et constater

d'une manière précise quelques-unes de ses manifestations, si Ton peut aujourcriiui proclamer comme déGnitivement ac(|uisGs quelques propositions, et les considérer comme incontestables.

L*exposition rapide et succincte de nos connaissances prouvera que le médecin ne 4oît pas se faire à ce sujet une trop complète illusion.

La première question à résoudre est celle-ci : Existe-l-il deux systèmes nerveux, ainsi qu*on le dit généralement depuis Bicbat, un pour la vie de relation, Tautre fonr la vie organique ? Je n*bésiterais pas à répondre par la négative, si Ton voulait, àVexemple de Fillustre auteur de VAnatomie générale, regarder « chaque ganglion èi grand sympathique comme le centre d'un petit système ueneux tout différent èi système cérébral, et distinct même des petits systèmes nerveux des autres ganglioBs (1). .

Hais si par là on veut dire que le grand sympathique diffère des autres nerfs cérébro-nchidieus, par sou mode d'origine, par sa disposition, par la présence de pins mmbreux ganglions sur son trajet, aussi bien que par ses pnipriétés, je me rangerai complètement à cette opinion.

Effectivement, il est impossible d*cn faire un système neneux distinct, ayant une ictioo propre, quand on réfléchit que, comme les autres nerfs, il tire son origine des centres nerveux, et principalement de la moelle épinière. Aussi lorsque celte deniiëre vient à être détruite dans une partie de son étendue, lorsque, par exemple, de est interrompue au niveau de la région dorsale par une fracture des corps verlébraiix, presque toutes les branches du grand sympathique qui forment les plexus lonbo-aortiques et hypogastriques, se trouvent dans les mêmes conditions que les lerfe des membres inférieurs, c'est-à-dire frappées de paralysie. Si je dis presque tsntes, c'est qu'il en est quelques-unes qui proviennent de ganglions ou plexus plus élefès, qui, par conséquent, soutirent leur action d'une portion de la moelle épinière supérieure à la lésion, et peuvent encore entretenir dans les organes mquels ils se rendent une certaine vitalité, en les reliant avec les centres nerveux iilacts.

n est d'ailleurs facile d'établir anatomiquement, que le grand sympathique ne fait pasqne s'anastomoser dL\ec les nerfs du système nerveux général, mais qu'il en reçoit bien évidemment ses racines d'origine , sans lesquelles il ne saurait sul>sister.

Cette restriction faite, je me hâte d'ajouter qu'une fois entrées dans les ganglions sympathiques, les racines des nerfs spinaux y subissent probablement des modificatioos profondes, car, à partir de ce moment, elles échappent à l'action directe et iflunédiale des centres cérébix>-rachidicns. A ce dernier point de vue, le grand sympithique réclame toute l'attention du physiologiste et du médecin, et attirera toute notre attention.

Diipositian générale du système nerveux, — Le système nerveux se compose de masses centrales auxquelles on a donné, dans ces derniers temps, le nom de ganglions, et de cordons ou faisceaux qui en émergent et se portent du centre à la ])ériphéric dans tous les organes.

U partie centrale, ou centre eucépbalo-rachidien, est constituée par la moelle qMDifre, le bulbe qui la couronne, l'isthme de l'encéphale, le cerveau et le cervelet.

(\) Bkhtt, Analomk générale^ 1. 1, p. 216,

198 ANATOMIf. GÉNÉRALE MÉDÏCO-CHIRURGÏCALE.

L'islhinc de l'encéphalo est le lien qui unit enli c elles ces diverses portions dn système nerveux central; c'est dans son intérieur que viennent s'entrecroiser et se grouper les faisceaux qui en émanent ou s'y rendent, et à ce titre il mérite bien le nom de nodus encephali, qui lui a été donné par quelques anatoroistes.

La portion périphérique se comi)ose de cordons relativement grêles, arrondis et cvlindriques, naissant chacun par plusieurs racines à la surface des paities centnks, au delà de laquelle il est le plus souvent impossible de les suivre. Sur ces cordoM^ i on rencontre des renflements ganglionnaires dont les usages sont encore entouféii^ d'un grand mystère.

Il faut considérer successivement Voppareil nerveux central et périphérique.

1° Appareil nerveux central, — Lne des premières choses qui frap|)ent en euminant le système nerveux central, c'est sa parfaite symétrie, en sorte qu'on pourraidire avec Bichat, qu'en réalité il en existe deux, l'un droit et l'autre gauche. Lei expériences sur les animaux, les ol>serTations patholc^iques, viennent ù l'appui ds celte manière de voir, et l'on obsene que les lésions d'une des moitiés du cerveM : on de la moelle épinière ne retentissent que dans un coté du corps.

Os deux moitiés du système nerveux communiquent par l'intermédiaire de con- ^ niissures multipliées dont les plus remarquables sont, pour le cerveau le corps calleux, pour le cervelet la protulyérance annulaire, pour le bulbe et la moelle épinièn^ la lame blanchâtre qu'on aperçoit au fond du sillon antérieur, dite commissure aolé-| rieure, et la lamelle grisâtre du sillon postérieur, dite commissure postérieure. Mjh' en outre de ces communications on commissures, il existe entre les divers faisceau^ qui concourent à former le système nerveux central des entrecroisements dont kl connaissance a servi à expliquer les i>aralysies ci-oisées, et sur lesquels j'aurai liet? de revenir.

La consistance des centres nerveux est en général jhîu considérable; elle différa selon qu'on l'envisage dans le cerveau, le cervelet, l'isthme ou la moelle épinière. Le cerveau b l'état normal est mou, n'offre qu'une faible résistance à la pénétration dff! doigt, et ne présente qu'une force de cohésion insulTisante pour résister à defio* lentes secousses; il en est de même du cervelet, mais à un moindre degré ; l'isthuif et la moelle épinière, au contraire, sont généralement plus fermes et plus compactei De là résulte que dans les chutes d'un lieu élevé, qui déterminent un ébranlemeK , général de toute l'économie, les lobes cérébraux sont de tous les plus exposés à suliif des altérations dans leur structure, surtout si l'on considère qu'ils ont un volooe qui surpasse de beaucoup celui de toutes les autres parties centrales réunies. IM des lésions qu'on rencontre le | lus fréquemment chez les individus atteints de fracture du crâne, et souvent même en l'absence de toute solution de continuité di squelette, c'est la contusion, la déchirure de la substance cérébrale, tandis que c«l i accident est excessivement rare dans la moelle épinière et allongée , si même il l ' été observé.

Iâï situation des différents centres nerveux n'est pas étrangère à celte fréquent» relative de leurs lésions iraumatiques : ainsi le cerveau, plac^ à la partie la plus élefée et par conséquenl la plus exposée, est enfermé dans une boîte osseuse, qu'on pcBl considérer, au point de vue de la propagation des vibrations, comme formée d'une seule pièce dans les cinq huitièmes de son étendue. D'où il suit que les violences traumalicjues arrivent sur le squelette à travei*s la mince couche de parties molles qui le recouvre sans être amorties, et se propagent h la pulpe encéphalique arer

iincforc^ considérable cl par un mécanisme qui sera plus loin Tobjei d*éludes spéciales (i).

ta moelle épinière et le bulbe, au coutrairc, sont logés dans un canal osseux formé de pièces mobiles qui décomposent les mouvements ; cetle lige osseuse est elle-même enveloppée de tous côtés |)ar des muscles tellement épais et charnus, que l'action immédiate des causes traumatiques se trouve singulièrement amortie, et qu'il est rare de voir la colonne vertébrale se fracturer ou se luxer sous l'influence de causes directes.

Ajoutons aux considérations qui précèdent que le cerveau est contenu d'une ma • nière à peu près exacte dans la cavité osseuse qui le recèle, ce qui donne une prise énorme aux violences directes, tandis que la moelle épinière et allongée ne remplit pas, k beaucoup près, le canal racliidien, au milieu duquel elle est maintenue par un appareil de suspension fibreux très remarquable, le ligament dentelé, et que, de plus, elle est protégée par une couche graisseuse semi-fluide et le liquide céphalo-rachidien.

Mais si les organes contenus dans la cavité crânienne sont plus exposés que ceux renfermés dans le canal rachidien aux secousses qui résultent d'un ébranlement général, déterminé par des chutes d'un lieu élevé ou de violentes commotions directes, eo revanche ils sont mieux protégés par leur enveloppe osseuse continue et non interrompue contre les blessures par instrument tranchant ou pi((uant. Il n'est pas possible, en effet, que le cerveau puisse être blessé par le tranchant ou la pointe d'oo couteau ou d'un sabre, sans que les os soient préalablement divisés, et leur ri^sistance suffit ordinairement à le préserver, tandis que l'on comprend qu'un instrument aigu, comme une épée, puisse arriver jusque sur la moelle épinière sans intéresser le squelette, et par conséquent sans avoir besoin d'une grande forc«. L'intervalle p existe entre les lames vertébrales, et qui, à la région cervicale, par exemple, s'agrandit notablement dans les mouvements de flexion de la tête sur le cou, permet celte pénétration, et l'on trouve dans les auteurs des observations qui établissent la possibilité de ce fait.

En outre de cette enveloppe osseuse, les centres nerveux sont enfermés dans des membranes fibro- séreuses et celluleuses qui pénètrent entre eux, et leur fourni^ntdes cloisonnements dont la disposition et l'utilité seront l'objet d'un examen spécial lorsque je décrirai le crâne en général. Ces membranes sont, en procédant de dehors en dedans, la dure-mère, divisée en dure -mère cérébrale et rachidienne, l'arachnoïde et la pie-mère.

La dure-mère^ qu'on a considérée bien à tort comme le périoste interne des os du crâne et du rachis, est tellement résistante, que dans les fractures avec enfoncement et projection d'esquilles du côté de la cavité crânienne, il est rare, à moins qu'on n'ailaffaire à une plaie d'arme à feu, que les fragments puissent déchirer cette membrane et |)énétrer dans la pulpe cérébrale. Elle se comporte différemment sur le ceneau et sur la moelle épinière : un léger intervalle la sépare des lobes cérébraux cl du cervelet, tandis qu'il existe entre elle et la moelle épinière un espace assez considérable; d'où il résulte que les épanchements de sang, de pus ou de toute autre sobslancc hétérogène qui se font au-dessous d'elle, doivent réagir bien plus rapidement sur les organes contenus dans l'encéphale (pie sur ceux que renferme le rachis. Il ne faudrait pas en conclure toutefois d'une manière trop absolue que la présence

t; Voyfz chapitre CrAnc en général.

200 ANATOMIE GÉNÉRALE MÉDICO-CniRURGICALE.

d'une couche sanguine interposée entre la dure-mère et le cerveau peut toujoun détennincr des accidents grades de compression; c'est le, je crois, une questioi chirutgirale tout entière à revoir, cl que je discuterai longuement en faisant This* toire du liquide céphalo-rachidien.

V arachnoïde, située immédiatement au-dessous de la dure-mère, interposée entre elle et la pie-mcre, constitue la grande séreuse qui enveloppe les centres nenem. C'est ici surtout que peut se vérifier ce que j'ai dit, en faisant l'histoire des membranes séreuses en général, de l'impossibilité où l'on était souvent de les démontrer j anatomiquement. Ce n'est que par une analogie forcée qu'on peut admettre snrb face interne de la durc-mèrc un feuillet séreux qui, en réalité, n'existe pas, e4 insaisissable; la vérité est qu'il n'y a qu'une surface séreuse, qui doit naissance an mouvements dont le cerveau est agité dans la cavité crânienne, mouvements, quoi qu'en ait dit M. Rourgougnon, bien certains, ainsi que je le démontrerai par le raisonnement et l'expérience (I).

On distingue à l'arachnoïde un feuillet pariétal, qu'on dit accolé à la dnre-mère et qui n'est que la face interne de cette membrane convertie en surface séreuse, uo feuillet viscéral facile à démontrer, et enfin une cavité séreuse dite arachnoîdieooe, toutes choses dont la description détaillée appartient à l'anatomie descriptive.

C'est au-dessous du feuillet viscéral de l'arachnoïde, entre loi et la pie-mère, que se rencontre ce tissu filamenteux si fin, si délié, qu'on a désigné sous le nom de/ii» cellulaire sous-arachnoîdien, et dans les larges mailles duquel oscille ce liquide^ céphalo-rachidien, qu'on dit être sécrété par la face externe de la séreuse. Il est biet plus probable qu'il doit son existence au réseau vasculaire si abondant qu'on remanpe^ à la surface externe de la pie-mère, ainsi que l'ont avancé Hallcr, Magendie el M. Longet. Ce liquide, dont Thistoire appartient à la région crânienne, entoure toot l'appareil nerveux central, depuis l'extrémité inférieure de la moelle juscju*k la convexité des lobes cérébraux ; il pénètre dans les ventricules par le calamus scriptoriut^ en sorte que la substance cérébrale proprement dite s'y trouve comme plongée. A est surtout abondant là où le cerveau laisse des vides à remplir, comme à sa bas^ tandis qu'il n'en existe partout ailleurs qu'une couche plus ou moins mince, excepté vers le renflement lombaire de la moelle.

La pie-mère est cette membrane cellulo -vasculaire, sorte de toile lâche el exte»sible immédiatement appliquée sur la substance cérébrale, qu'elle suit dans tousso contours, et dans laquelle elle pénètre, pour ainsi dire, par l'intermédiaire de vaisseaux qui se détachent de sa face profonde pour s'y plonger.

Elle présente dans sa structure et ses dispositions des diiïérences importantes, selon qu'on l'examine sur les diverses parties des centres nerveux : ainsi, au niveii des |)édoncules cérébraux et de la protubérance, elle perd déjà en partie l'apparence celluleuse et l'extensibilité qu'elle avait sur les lobes cérébraux et le cervelet, landii que sur le bulbe et la moelle elle revôt complètement le caractère fibreux et devieal 1 tout à fait inextensible. Il suit do là que la pie-mère se comporte d'une tout aotrr manière que la dure-mère. Sur les lobes cérébraux et le cervelet, la pie-mère, ne faisant que recouvrir la substance cérébrale sans l'éli eindre, et n'étant pas dépounuf d'extensibilité, permet à la pulpe cérébrale d'acquérir celte turgescence, celle expansion qu'on observe à l'abord de chaque ondée sanguine, tandis qu'elle exerce sor

(i) Voyez chapitre III, Cavité encêphalo-rachidienne.

DU SYSIÈME NERVEUX. 201

iamodle, bien moins ?asculaire, il est vrai, et ne présentant nucuuemout celte érec* (ilité, une sorte de compression qui fait que lorsqu'on Tincise, on voit sa substance faire saillie et s'eiprimer, pour ainsi dire, à travers le^ lèvres de la solution de continuité.

Cette opposition entre la dure-mère et la pie-mère, relativement à leur disposition sarles centres nerveux crânien et racliidien, est un des meilleurs ai^uments à faire valoir en faveur de Topinion que j*ai émise sur le rôle du liquide céphalo-rachijien (1). Il est évident que les mouvements de flux et de reflux dont il est agité ne peaveDl avoir d'autre but que de faciliter à la pulpe encéphalique cette expansion (|Di lai permet de recevoir la quantité de sang nécessaire au libre exercice de ses toQctioDs, expansion que n*aurait pas manqué de compromettre une pie-mère cérébrale aussi inextensible que la pie-mère rachidienne. Le sang, en effet, poussé parles éneigiqnes contractions du cœur, ou bien n'aurait pu s'introduire dans la substance neneose en quantité suffisante pour l'accomplissement des hautes facultés auxquelles eHe préside, ou bien aurait exercé sur elle une pression funeste.

Il semblerait résulter de là que si la pie-mère cérébrale venait à perdre, par suite (l*ahéntion pathologique, cette iaxité et cette extensibilité qui en constituent le caractère dominant, il en pourrait résulter des accidents très graves ; c'est précisément ceqoi a lieu. J'ai eu l'occasion d'observer deux malades qui, ayant succombé à la suite de troubles cérébraux insolites et qui duraient depuis plusieurs mois, ne pré- Kflièrent pour toute altération qu'une transformation fibreuse avec épaississement très notable delà pie-mère cérébrale dans toute sim étendue; il n'y avait d'ailleurs ni épaochement au-dessous de cette membrane, ni injection manifeste de la substance cérébrale, ni aucune autre altération appréciable (2). Il est indispensable d'ajouter qoe Tan de ces malades , examiné pendant la vie et à plusieurs reprises par les médecins les plus distingués appelés en consultation , et parmi lesquels je puis citer UN. Telpeau, Bouillaud, Ricord et Trousseau , fut déclaré, à cause du strabisme, de b raucité de la voix, de la suffocation qu'il éprouvait, et surtout de l'hébétude (f s'était manifestée depuis un certain temps déjà, être atteint d'une tumeur intracrânienne dont je ne trouvai, à ma grande surprise,. aucune trace à l'autopsie, car j'avais partagé complètement la manière de voir des autres consultants. Mais il n'en fat pas de même pour le deuxième malade, chez lequel, éclairé par l'expérience, je diagnostiquai l'altération pathologique, vérifiée également par l'autopsie.

De cette différence dans le mode dont se comporte la pie-mère à l'égard du cerveau et de la' moelle, il résulte, d'autre part, que tout épanchement dans le tissu même de ce dernier organe, quelque minime qu'il soit, peut déterminer des paralysies inunédiates par suite de l'inextensibilité de sa membrane d'enveloppe, tandis que daas le cerveau un épanchement quelquefois considérable peut s'effectuer entre la pie-mère et la surface cérébrale, sans qu'aucun symptôme en révèle l'existence aux ven\ de l'observateur.

En résumé, donc, les centres nerveux sont protégés par une triple enveloppe qui les sépare du monde extérieur, et qui se trouve formée de dehors en dedans, de la manière suivante : 1" par une couche de parties molles, très épaisse dans la région de

(1) Voyez chapitre III, CarUè encéphalo-rachidienne.

(2) Os deui olisen-atioQS fbot l*objet d'un mëmoire sur ce sujet, qui doit paraître prochainement.

la moelle ^^pinièrc et h la base du crâne, beaucoup plus mince dans la région qui correspond à la convexilé du cerveau et du cervelet ; 2° par une couche osseuse, coU' tinue à la voûte et aux parois latérales du crâne, interronnpue par des trous et des fentes à sa base, composée de pièces mobiles réunies par des articulations serrées à la colonne vertébrale ; 3" enfin par une couche membraneuse, fibro-séro-celluleuse, qu'on retrouve dans toute leur étendue, mais avec les différences dont il a éléfaù précédemment mention.

Comme conséquences découlant de ces considérations générales, je dirai : l"" que tous les centres nerveux sont dans des conditions anatomiques et physiologiques très favorables à Texercice de leurs fonctions, importantes à ce point, que sans elles la TÎe ne saurait se maintenir; 2° que de tous nos organes, ils sont sans contredit lesmiein protégés contre des lésions traumatiques; 3" qu'enfm parmi eux, il en est qui lesont moins efficacement qne d'autres ; que les lobes cérébraux, par exemple, sont de tou les plus exposés aux violences extérieures, puis le cervelet, la moelle épiuièrc, k bulbe racbidien , et en dernier lieu Tisthme de Tencépliale. Or, il importait beaacoop que ces deux dernières portions du système nerveux central fussent aussi profondément cachées; car s'il est une vérité démontrée dans la physiologie pathologique du rentres nerveux, c'est celle-ci, à savoir : que toute lésion profonde intéressant le bulbe ou la moelle allongée est instantanément mortelle.

2** Appareil nf:roeux périphérique. — Les centres nerveux sont considéi'és comme l'appareil actif de l'innervation, celui duquel part tout principe de mouvement d auquel aboutit tout principe de sentiment, tandis que les nerfs doivent elre regardés comme les agents passifs qui transmettent <i nos organes ces principes puisés dans l'appareil central. Le grand sympathique lui-même ne fait pas exception ; car, malgré les ganglions dont il est pourvu, et que Bichat regardait comme do |)etils cerveaux, de vrais centres nerveux, toutes les fibres qui le composent, même lesfibrei dites grises ou nutritives, que depuis Remak on croit y prendre naissance, n'en sont pas moins soumises à rinfluence indirecte, il est vrai, mais cependant certaine Ai système central. L'appareil nerveux périphérique présente à examiner successivement les nerfs et les (jmujlions.

Les nerfs naissent symétriquement et à la même hauteur, des deux côtés de l'ae cérébro-spinal, depuis la partie inférieure et interne des lobes cérébraux antérienif jusqu'à Textrémiié inférieure de la moelle épinière; il eu est donc quelques-uns qui tirent leur origine du cerveau, d'autres de l'isthme de l'encéphale, inaisle plus grand nombre émergent de la moelle épinière, aucun ne provient du cervelet.

On compte quaragte-trois paires de nerfs, dont douze crâniens et trente et un rachidiens. Les douze paires de ncifs crâniens sont ainsi nommées, non parce quTb prennent naissance dans l'encéphale, quelques-uns, en effet, comme Je spinal, proviennent de la moelle épinière cervicale, mais parce qu'ils sortent par les Irons de la base du crâne; quant aux trente et une paires de n(Mfs rachidiens, cll(»s se décomposent ainsi : huit cervicales, douze dorsales, cinq lonibaires, et six sacrées. Le grand sympathique, ainsi que je l'ai dit déjà, doit être regardé comme une émanation de tous les autres, dont il tire successivement de haut en basses racines d'origine.

Tous ces nerfs doi\ent être einisagés successivcilïent, sous le rapport de leur origine, de la disposition de leurs fibres, de leur trajet, de leur direction, de Iwr terminaison et de leuis rap|)orts.

Voriginç des nerfs, bien étudiée par M. Criiveilhier, intéresse beaucoup le phy

DU SysriîME NERVEUX. 203

fjologisleet le médedn, mais il imix)rte de ne pas s*en laisser imposer par i*appaivnce, ni croire qu'ils naissent toujours dans le point même d'où ils émergent; souvent g irrive qu'ib ne font que traverser les faisceaux superficiels, sans y puiser aucune ncipe, pour se rendre à d'autres plus profondément situés. Il faut donc leur distinguer une origine apparenle et une origine réelle : on arrive ainsi h démontrer que les ODS naissent des faisceaux postérieurs ou de leurs prolongements, et les autres des (listeaux antérieurs ; et comme, d*après les idées modernes, les faisceaux postérieurs sopt regardés comme aiïectés à la sensibilité et les faisceaux antérieurs à la motilité, les nerfs eux-mêmes ont été divisés en deux grandes classes, nerfs sensitifs et nerfs moteurs.

Dans la classe des nerfs sensitifs se rangent : \° trois nerfs qui seiTent exclusiveiKOlliIa sensibilité spéciale, Tolfactif, Toptique et Tauditif; 2^ les nerfs de sensibilité spéciale et générale, à savoir : la portion ganglionnaire du trijumeau, le glossopharyngien, le pneumogastrique ; 3*" enfin toutes les racines |K)stéricures des nerfs ipinaux, exclusivement destinées à la sensibilité générale.

Dans la classe des nerfs moteurs, on trouve, en procédant de hauc^en bas : le moteur oculaire commun, le pathétique, la petite racine du nerf trijumeau ou nerf Biiilicateur, le^oteur oculaire externe, le facial, le spinal, l'hyiwglosse, et enfin lootes les racines antérieures rachidiennes.

Quoi<|U*il en soit, d'ailleurs, de Texactitude anatomique de ces diverses origines, lorlaqnelleil y aurait bien quelque chose à dire, il est du moins physiologiquement démontré qu*à leur émei^encc, ces racines sont toutes ou exclusivement sensitives M eiclusivemcnt motrices. Ce n*estque plus tard, alors qu'elles se sont dégagées de h substance des centres nerveux, qu'elles se réunissent pour former ce que l'on oomme un w^r/* mixle, c'est-à-dire un tronc renfermant sous la même enveloppe des libres affectées au mouvement et d'autres au sentiment.

Mativement à la disposition de leurs fibres, exc^fepté les trois ncifs exclusivement destinés à la sensibilité spéciale, qui se rendent à leur destination sans s'anastomoser jamais avec aucun autre, les racines sensitives et motrices communiquent toutes entre elles, en sorte qu'au sortir du crâne ou du rachis, il n'est déjà plus possible de rencontrer un seul nerf exclusivement moteur ou exclusivement sensilif. C'est là une îérité démontrée par les travaux des physiologistes modernes, ceux de Ch. Bell et de M. Longet surtout, et qui a jeté un grand jour sur la question des névralgies et des paralysies, ainsi que je le démontrerai en parlant des propriétés des nerfs.

Les fibres nerveuses sensitives ou motrices, lorsqu'elles se réunissent pour constituer un nerf mixte, ne font que s'accoler sans se fusionner, en sorte qu'elles restent indépendantes depuisleurorigine jusqu'à leur terminaison. Cette particularité rend compte de l'isolement qu'on observe dans la transmission des deux principes du mouvement et du sentiment, dont l'un voyage du centre à la périphérie, et l'autre de la périphérie au centre.

Le mélange des fibres sensitives et motrices est bien loin de s'effectuer aussi régulièrement dans les nerfs crâniens que dans les nerfs rachidiens. Dans tous les nerfs spinaux, il se fait de la n)ême manière et à la sortie même du canal rachidien, entre les racines antérieures et postérieures qui naissent à la même hauteur; dans les nerfs crâniens, au contraire, les anastomoses ont lieu dans plusieurs points de leur trajet, différents pour chacun d'eux, et proviennent de sources multiples. Aussi, dès la plus liante antiquité, a\ ait-on pu, sinon reconnaître, du moins^oupçonner déjà que des

deux sortes de racines dont se composaient les nerfs spinaux, les unes étaient aiïeelées au mouvement et les autres au sentiment, découverte attribuée à Galien ; tandis que cen*estque dans ces derniers temps, après des dissections minutieuses et dei expériences ingénieuses, qu^on est parvenu à démontrer que les nerfs crâniens devaient être assimilés aux rachidicns.

Mais ce n*est pas seulement entre les racines sensitives et motrices que se foot ces mélanges de fibres, ils ont encore lieu entre les troncs des nerfs mixtes eux-mêmes, tantôt immédiatement au sortir des trous osseux qui leur livrent passage, d*aubrft' fois sur des points plus ou moins éloignés. Ces communications constituent ce que Ton nomme des piexus, quand elles ont lieu entre plusieurs troncs, taudis qu*on ki nomme simplement anastomoses, lorsqu'elles s'effectuent entre deux troncs seulement. Mais dans les plexus comme dans les anastomoses, les fibres nerveuses nefoU 1 encore que s'accoler sans jamais se fusionner, d'où il suit que si un nerf vient liêtif interrompu à son origine, toutes les parties auxquelles se portent ses filets seront paralysées, sans que la force nerveuse qui anime ou parcourt les fibres des nerfsavee lesquels il slaccole puisse s'y propager. C'est donc une erreur que de croire au rén- : blissemenl possible de l'innervation, par l'intermédiaire des anastomoses; ce réta- . blissement, après solution de continuité d un nerf, peut bien avoii; lieu, mais i»r cicatrisation des fibres nerveuses ou régénération, ainsi que nous le dirons plus k»» et non autrement.

Comment, dès lors, expliquer ces cas extraordinaires rassemblés par M. Velpoai dans son travail sur les altérations delà moelle épinière (1), dans lesquels on voitki membres inférieurs^ malgré une interruption complète et persistante de ce cenlit nerveux^ continuer à jouir de la sensibilité et de la motilité ? Ces faits sont teHement en opposition avec tout ce que nous savons sur ce sujets qu'il est rationnel de sop» poser que quelques particularités auront échappé à Tobservation. M. Malgaigne, pov expliquer ces anomalies, suppose que, chez quelques individus, il peut exister exceptionnellement, dans ces anastomoses par arcades qui forment tout le long dl rachis comme une chaîne non interrompue entre tous les nerfs spinaux, de véritables * fusions de fibres nerveuses qui tiansmettraient ainsi l'innenation ; mais c'est là une hypothèse inadmissible. En eiïet, d'une part, la netteté des sensations et de la transmission volontaire devrait disparaître complètement, puisqu'une même fibre serait chargée de fonctions différentes, et, d'autre part, il faudrait supposer une anomalie encoit assez fréquente : or le système nerveux n'en offre que bien rarement des exemples. Une expérience de Haighton, rapportée plus loin, prouvera d'ailleurs péremptoirement que les choses ne peuvent se passer ainsi.

Nous venons de voir les racines nerveuses, immédiatement après leur naissance, se réunir pour constituer un nerf mixte qui prend, au moment où il s'engage parles trous osseux qui doivent lui livrer passage, la forme'cylindrique qu'il doit conserver. La pie-mère l'accompagne et lui fournit une gaîne qui devient de plus en plus résis* tante et prend le nom de névrilème, tandis que l'arachnoïde se réfléchit sur lui eo formant un cul-de-sac, qui se prolonge quelquefois assez loin et dans lequel peut s'introduire le liquide céphalo-rachidien. Les nerfs facial et auditif en présentent uo exemple remarquable, et c'est la déchirure de ce cul-de-sac qui, dans les fractures du rocher, donne lieu à l'écoulement de sérosité, quelquefois très abondant, qui se

(I) Archives générales de yiédecine, t. VII, p. 329.

fail par le conduit auditif exlerne. Quant à la dure-mère^ elle est simplement perforée pour leur passage et ne leur fournit qu'une gaîne très courte, si Ton en excepte toutefois les uerCs optiques, sur lesquels elle se prolonge jusqu'à leur entrée dans Vceil, là où die se continue avec la sclérotique, que quelques anatomistes ont regardée comme son expansion.

Le trajet que parcourent les troncs nerveux dans les cavités crânienne et racbi-

dienne avant de s'engager dans les trous osseux qui doivent leur livrer passage, est

quelquefois très étendu. C'est ainsi, pour prendre un exem|)Ie parmi les nerfs crâ-

aiens, que les nerfs optiques, dontrorigine réelle est aux tubercules quadrijumeaux,

n*entreut dans l'orbite qu'après avoir longé d'arrière en avant toute la base du crâne,

de même que les derniers neifs spinaux parcourent dans le canal racbidien un trajet

oblique de plus de 15 centimètres. Cette disposition explique la fréquence de leur

compression dans leurs cavités respectives, et aussi la difficulté, pour ne pas dire

l'impossibilité de préciser le siège de la lésion.

La direction des nerlis est rectiligne : une fois sortis des cavités osseuses, ils vont droit aux organes auxquels ils sont destinés ; rarement ils s'écartent de cette directloo, plus rarement encore on leur voit décrire des sinuosités, des flexuosités, comme 00 eo obsene si souvent dans les artères. C'est ainsi, par exemple, que si l'on examioe la direction générale des nerfs qui vont se rendre au membre supérieur, on les Yoit, au sortir des trous de conjugaison, se diriger obliquement de haut en bas, vers lesparties internes du bras, et de là gagner, toujours en droite ligne, l'avaut-bras et b extrémités des doigts, laissant ainsi les artères décrire des courbes et des flexuoâtés, tandis qu'ils suivent imperturbablement le chemin le plus court pour arriver ï leur destination.

D'où résulte cette conséquence pratique, mise dans tout son jour par Gerdy (1), que dans les luxations anciennes qu'on veut réduire, il faut toujours, à cause des tndioiis énergiques qu'on est obligé d'employer, veiller à la tension des nerfs, et pour le bras particulièrement à celle du médian, car, par suite de cette absence de . iieiQosités jointe au défaut d'extensibilité, non-seulement on est exposé à les tirailler et à les déchirer, ce qui occasionnerait déjà des accidents graves, mais encore à arraciier leur origine à la moelle : les morts brusques et instantanées survenues pendant certaines réductions de luxations de l'épaule ne peuvent s'expliquer que par cette lésion. Les nerfs étant indispensables à toute organisation complète, on en rencontre dans tons les tissus qui vivent d'une vie propre; les organes parasitaires, comme les cartilages, en sont seuls dépourvus. Je ne parle pas des produits de sécrétion , comme les poils, les ongles ou l'épiderme, dans lesquels il serait tout aussi singulier d'en trou- Ter, que dans la lymphe plastique qui se concrète et se dessèche à la surface d'une pbie. On n'en a jamais découvert dans les produits hétéromorphes qui, comme le cancer, ou les tubercules, se développent au sein de nos tissus ; quelques-uns cependant, le cancer, par exemple, s'accompagnent de vives douleurs, mais c'est qu'alors la production morbide envahit les nerfs des parties dans lesquelles elle a pris naissance et les détruit Il faut dire toutefois que, protégés par leur névrilème fibreux, b nerfs résistent longtemps aux causes de destruction qui les environnent.

l^cs organes les plus riches en ramiGcalions nerveuses sont ceux par l'intermédiaire des(|uek nous nous mêlions en rapport avec l'exlérieur. Ainsi, eu première ligne, il

(I) Journal de chirurgie, t- I, p. 233.

206 ANATOMIE CÉMKUitLIi MÊDlCO-GlURURGICàLE.

faut placer les organes des sons, Tœii, l*oreille, ie nez, la tangue, la peau et les inu« queuses, puis les muscles, les os, et en dernier lieu, le tissu cellulaire et ses dérivés, les membranes séreuses et Gbreuses, dans lesquelles ils sont très peu abondants; je ne parle pas des glandes, qu'il faut regarder comme des dépendances de la peau tm des muqueuses, et dans lesquelles ou eu trouve en grand nombre.

La terminaison des nerfs dans les différents ojganes a beaucoup occupé les anabH mistes, et la question n*est pas encore complètement résolue ; il est certain toutefbii que beaucoup d*entre eux se terminent en anses, tandis que la terminaison par Me extrémité libre et péniciliée n'est pas aussi bien prouvée. C'est là, d'ailleurs, aae ^ question qui n'intéresse point le chirurgien et qui reste du domaine de l'anatomii descriptive.

Les rapports des nerfs avec les vaisseaux ont été déjà étudiés dans le chapitre précédent ; je ne pourrais donc que répéter ici ce que j'ai dit ailleurs (1), à savoir, q^H est impossible de les déterminer d'une manière générale, et que toutes les tentatircf à ce sujet ont échoué.

Ceux qu'ils affectent avec les muscles sont très importants et méritent de fixer tonie l'attention de l'opérateur; mais il en ^ra question d'une manière plus profilahk ^ dans l'étude de chaque région. Ce que l'on peut dire de plus général, c'est quels troncs principaux sont ordinairement parallèles aux bords des muscles, qu'ils kl traversent rarement, et que le coraco-brachial, le sterno-mastoîdieu et le trapèze, perforés, pour le passage du musculo-cutané, du spinal et du sous-occipital, sont à peu près les seuls exemples de cette sorte d'anomalie analomique.

Leurs rapports avec les os sont souvent immédiats, c'est ce que l'on olisene à leur sortie des cavités encéphalique et rachidieunc, ou bien encoixî dans les os du crâne et df la face, où quelques-uns sont logés dans des conduits très longs, ainsi qo'oa l'observe pour le facial, et les différents rameaux de la cinquième \mrQi 9oasorbitaire, palatin, vidien, dentaire inférieur, etc. Aussi le plus léger gonfleniAt du périoste, la moindre déviation de ces os fracturés suffisent-ils à déterminer loar compression. Aux membres, ils ne se rapprochent des leviers osseux qu'au niveau àeê renflements articulaires, ce qui les expose à être tiraillés, contus ou déchirés, ainsi qu'on le remarque dans quelques luxations de l'humérus ou du coude, soaveni accompguées de très vives douleurs et suivies de paralysie. Dans le déplacement des articulations ])halangiennes des doigts et des orteils, la distension des fdets neneat presque exclusivement sensitifs, (|ui entourent ces extrémités osseuses, peut alkr jusqu'à détenniner des convulsions, quelquefois même le tétanos, dont ces luxations ont été regardées comme une des causes les plus fréquentes.

L(»s ganglions se présentent sous l'aspect de renflements d'une couleur grisàtiei d'une forme très variable, généralement ellipsoïde. On les rencontre en grand nomhTi et plus sf)écialement sur le trajet dos nerfs dits de la vie organique, c'est-à-dire nt les filets dont l'ensemble constitue le grand sympathique. Tous les nerfs sensitifs ci sont également pourvus à leur origine, l'olfactif, l'ojHique et l'auditif exceptés, et encore le premier offrc-t-il un renflement bulbeux. Mais ce qui est bien digne de remarque, c'est que les racines motrices ne prennent aucune part à la formation de ces renflements.

l-euri-ôle, si l'on ou juge par leur constance, doit être très important ; maison

(I) Voyt'ï Système vasculairc.

DU SÏSTtMl:: NEBVËL'X. 307

pnn auju^lc qud il |>ciitftre, quoiqu'il ne niaiique pas tl'liy|H)ilicseti, quelquesiBK iris iugéiiieus«s, nm leurs usages prubables. Leurs maladies sont i-ares, et cï-st peine si l*ou peut citer quelques cas bien constatés d'aiïcclions du ganglion du Casser 1 de qui-lquei aulrcs encore, eu sorte que leur liistoire aiiaiomique n'oiïrc pas un ptnd ÎDi^rét au oit-dcciu, au looius diiis l'état actuel de la science, ce qui ui'ent;agc à K pak ; insister davantage.

Jimclme et projiriétéi du syslème nerveux. — Cette structure comprend : l' la éi|xiHtiQn des tubes nerveux ou fibres primitives, dus corpuscules et des faisceaux fi lenr fout suite, tous éléments qui constituent la partie fondamentale du système ■meui; 2' l'étude du névrilèine et des vaisseaux qui n'y entrent que comme élé-

r Ùe la fibre nerveuse et des corpusetttes nerveux. — Vue au microscope, )a fin lun-ei'se, dans son parfait élat d'intégrité; se présente sous l'apparence d'un Rhe innsparent, composé d'une enveloppe et d'un contenu.' ftelativemenl ï la nature Aïoialenu, les micrograpbes ne sont pas généralement d'accord: les uns le regardent OMiK nitiérenient genii-lliiide ; les autres, parmi lesquels il faut citer Purkinjc, lUikluT et M. Lebert, ne considèrent comme fluide que la pariic centrale, qu'ils dbipestwus le uoni de ci/liiidre de l'axe {ct/linder axis}, cl qui lenr paraît t'élé- ■etlnMoiiel di.- la trausinission nerveuse (I). Isolés, les tubes nerveux sont transfHoib,' réunis, iln prennent une couleur blanclâlre.

Vig. 2i>.

ftm iFi-Kusti priies dans k grand nerf iciaiiiiuô Vfataitmeul de :tOO diamitrei). — UtMiUFC |Mr 1. liifilk H)T une [>itre de M, Kalliu.

i ir«ilniueiauultui lie la Gbrc {rylinder tLiis). • tF. Parait dM labe* nervcui. Ko B' au diilinguc ■ Awbtc contour.

[ Lneoi-iiuMuIei nerveux sont pleins ou creux : pleins, ils forment des granales

iripiodus en quantités innombrables entre les Ittbos nerveux; creux, ils constituent kiériiables cellciic-s.

lastibstance grise est formée par des corpuscules unis en proimilion considérable kfainbrs. cl mélangés de nombreux cîipillaires sanguins, tandis que la substance Hachresi plus particulièrement constituée par les tulws ncneux on fibres primi- ■i*a La substance blaiiclie est donc cssonliellcmonl lii)rillairc, lorsqu'on la scrute iuixi plus iniimt-s détails à l'aide des verres grussissaiils, comme lorsqu'on l'exa* ■>K à l'itil un: et si celte apparence est plus prononcée dans les nerfs, la moelle (fiairre et la protubérance, que dans le cerveau, c'est que dans ces organes elle est nns inriaitge aucun de corpuscules.

I. Irberi, Vaivirei de lu Hitcklide cfrirur0i«, t. III, |i. iTj

J*aidit précédemment que les fibres nerveuses, dans les anastomoses, ne faisaieii que s'accoler sans se fusionner et restaient indépendantes; c'est aussi ce que Tôt observe pour les fibres primitives. Toutefois, dans ces dernières années, on parait avov i-econnu qu'elles se divisent quelquefois à leur terminaison d'une manière dichotomique, ou môme en forme de pinceau (1), ce qui, sans contredire ce qui a été avancé sur l'indépendance de ces fibres et sur l'absence de toute fusion dans les anastouioM et plexus, permet de comprendre comment sous un aussi petit volume les radiMl spinales postérieures peuvent renfermer un nombre suffisant de fibres k travers Ici* quelles se transmettent sans confusion les impressions recueillies à toutes les surfacH^ sensibles. Mais il est important de noter que cette fusion ne peut avoir lieu qu'eotft.; fibres de même nature et provenant de mêmes j^oints, et qu'on ne Ta jamais observée entre des fibres sensitives et motrices, par exemple, ni entre des fibres sensiiives terminant dans des parties très distantes.

Les faisceaux de fibres blanches qui constituent la partie fondamentale des ceo nerveux sont constitués par des tubes primitifs groupés et réunis en grand nomim^ La marche et la direction de ces faisceaux, leui*s relations avec les diverses masHi' centrales, leurs connexions, ont été l'objet des recherches suivies des plus graoèanatomistes modernes, et c'est ici le lieu d'entrer dans quelques détails, sans lesqoek beaucoup de faits pathologiques seraient inintelligibles.

Écartant pour le moment la question de savoir si les centres nerveux soot I» résultat de l'épanouissement des fibres primitives des nerfs, ou si ces derniers nesoift que le prolongement des tubes nerveux de ces centres, je dirai que lorsqu'on étodÎB' la structure de la moelle, on voit que les faisceaux qui la composent reçoivent, M antérieurs et latéraux les racines spinales antérieures, et les posiérieurs les racinevde même nom.

Ainsi constitués, ces faisceaux, qui sont unis par les commissures que l'on aperçoit au fond des sillons antérieur et postérieur, montent parallèlement jusqu'au colletdi bulbe, et là se comportent d'une manière diiïérente. Les faisceaux antérieurs se séparent en deux portions : l'une, qui se porte en dedans, traverse la ligue médiane tf s'entrecroise avec celle du côté opposé, à la manière des doigts des mains obliquement entrelacés; l'autre qui poursuit la marche primitive du faisceau, après s'être accolée à la portion déviée de son congénère. Cet entrecroisement, découvert ptf Dominique Mistichelli, en 1709, a été aussi désigné sous le nom de dècussalmi» pyramides antérieures. A peuplées complet chez quelques sujets, chez d'autres il le serait beaucoup moins, selon M. Longet ; dans le très grand nombre de bulbes que ! j'ai examinés, alors que je préparais avec soin cet entrecroisement, pour le démoatrer dans mes cours d'auatomie, j'ai toujours vu qu'une notable partie du faiscen antéro-latéral y échappait. Après s'être ainsi entrecroisés, les faisceaux antérieas se portent dans la protubérance annulaire, la traversent, se prolongent dans kl pédoncules cérébraux et cérébelleux, et de là dans le cervelet et les hémisphèitf cérébraux, où il est possible de suivre leur épanouissement, jusque dans l'intérieir même des circon\olutions.

De ce fait anatomique il résulte qu'une partie des fibres appartenant aux faisceasi antérieui^, c'est-à-dire à ceux que l'on considère généralement comme affectés ai

{i) Lebert, loc, cil,, p. 276.

DU SYSTtME NEUVtUX. 20ft

inooTenicilt (i), changent de côté au niveau du bulbe, celles de droite se portant à pache, et réciproquement; de telle sorte que c'est au lobe droit du cerveau qu'aboutissent une partie des Gbres motrices du côté gauche, de même qu'au lobe gauche abontissent celles du côté droit.

Cette disposition aualoraique, lorsqu'elle fut connue, sembla enfin donner lâ clef dfs faits pathologiques propres à Tencéphalc. On savait depuis Hippocrate que les altérations du cerveau et du cervelet s'annonçaient par des elTcts croisés, et qu'une paral^-sie de la moitié gauche du corps, par exemple, révélait une lésion du côté droit dans les centres encéphaliques, mais on ignorait la raison de ce phénomène ; on crut ravoir trouvée dans la décussation des pyramides. Malheureusement, celte explication t'est pas elle-même à l'abri de toute objection.

En effet, les faisceaux antérieurs, ainsi que nous venons de le voir, ne s'enirecioisentyâm^{5 complètement, en sorte qu'une portion quelquefois considérable des fibres qui les composent se portent directement dans les organes centraux sans subir je décussation apparente. Il est donc difficile de comprendre, dans l'état actuel de la .sdence, pourquoi les lésions, qui doivent souvent porter sur ces fibres directes, ne s'annoncent point cependant par des effets directs, en d'autres termes, pourquoi les iwahsies sont toujours croisées; car les deux faits de Morgagui et Blandin, dans lesquels la paralysie siégeait du même côté que la lésion cérébrale, même en les supposant à l'abri de toute objection, neconstituent qu'une imperceptible exception et nesanraient ébranler l'opinion contraire, assise sur des milliers d'observations. Quant à Topinion de ceux qui prétendent que les fibres cérébrales s'entrecroisent dans le corps calleux, bien qu'il y ait certainement là une apparence d'entrelacement, le fait est loin d'être démontré.

Nais d'ailleurs, même en supposant cet entrecroisement démontré, on retombe dans une autre difficulté tout aussi insoluble ; l'effet de ce deuxième entrecroiseiD€Dt détruisant le premier, la paralysie devrait toujours siéger du côté de la lésion. H y a donc là déjà une lacune anatomique que les investigations les plus minutieuses n'ont pu encore combler d'une manière satisfaisante.

Mais il est une autre difficulté plus sérieuse peut-être : dans les hémiplégies, la paralysie ne porte pas seulement sur la motilité, mais encore sur la sensibilité, et si M niveau du bulbe les faisceaux antérieurs de la moelle s'entrecroisent, les faisceaux postérieurs que l'on s'accorde généralement à regarder comme présidant à la sensibilité continuent à monter isolément dans la protubérance. Comment dès lors eipliqaer les effets croisés observés dans la paralysie du sentiment ?

(1) Depuis les beani travaux de M. Ix>ngpt sur les fondions de la moelle épinière, la science Knibliil fixée sur le rôle des faisceaux antérieurs et postérieurs qu'on regardait, ceux-là comme destinas à transmettre la motilité, ceux-ci comme conducteurs de la sensibilité. Mais M. Bro\\n- Séqoard, dans plusieurs mémoires insérés parmi ceux de la Société de biologie (tome II, 2* sériej, i nsayé d'ébranler, et même, si l'on en croyait M. Broca, le rapporteur enthousiaste de ses npénencfs , serait parvenu à tiouleverser jusque dans ses fondements cette théorie qu'un (royiii cependant assise sur de si larges bases. Il me semble qu'on s'est beaucoup hâté; déjà un expérimentateur habitué de longue main aux vivisections sur les grands animaux, prenant « wn tour M. Bro>\ n-Séquard à partie, vient de démontrer que si quelques-unes de ses expérifDces sont exactes, les conclusions qu'il en a tirées sont complètement erronées (Chauveau, cMdes travaux anatomiques à l'École impériale vétérinaire de Lyon, articles insérés dans rinion médicale^ année 1857, pages 250-253, 2C9-279; et note lue à l'Académie de médecine, Mnccdu 1" septembre 1857). D'un autre côté, la réponse de M. Longet ne saurait se faire iMiglerops attendre; je crois donc qu'il est au moins prudent de suspendre son jugement.

210 ANATOMÎE GÉNÉRALE MÈDICO-CHIftURGICALE.

Selon Valcntin et M. Foville, les cordons postérieui-s, devenus pyramides ixwlcrieures ou corps resliformes, seraient soumis à une décussation analogue à celle des pyramides antérieures, mais dans un lieu plus élevé, c'est-à-dire h la partie postérieui:c de la protubérance annulaire, au-dessous des tubercules quadrijameaux, et tout le long de la ligne médiane; de plus, selon Valcntin, les pédoncules su[)érieurs du cervelet, qui proviennent manifestement des faisceaux postérieurs, s'cnlrecroiseraient également, en sorte que la décussation entre les faisceaux postérieurs sertit au moins aussi complète qu'entre les antérieurs.

J'ai souvent cherché cet entrecroisement que Valcntin déclare si facile à voir, et j'avoue ne l'avoir jamais reconnu d'une manière aussi nette et aussi positive qu'il l'indique; on voit bieii, il est vrai, quelques fibres se dirigeant obliquement d'uDcdté à l'autre do la ligne médiane, mais il y a loin de là à une véritable décussation, à on entrecroisement aussi complet que celui des faisceaux antérieurs.

D'où je conclus que, s'il est im|)ossible de comprendre les faits pathologiques que l'on observe dans les organes encéphaliques autrement qu'à l'aide d'un entrecroisement complet des fibres des faisceaux antérieurs et postérieurs, le fait même decrt. entrecroisement reste encore à démontrer, et que l'explication des phénomènes de paralysie croisée du sentiment, et même du mouvement, telle qu'on la donne généralement aujourd'hui, laisse encore beaucoup à désirer.

2** Du névrilhme et des vaisseaux du système nerveux. — Le névrilème est la pie-mère des nerfs. En passant du cerveau et du cervelet sous la moelle épinière, no» avons vu cette membrane changer de structure, de celluleusc et extensible qti'eBe était, devenir inextensible et comme fibreuse, et perdre en même temps sa vascolarité. Kn se portant de la moelle épinière sur l'origine des nerfs, elle subit on deuxième degré de transformation, c'csl-à-dire qu'elle devient tout à fait fibreaseft abandonne presque complètement le peu de vaisseaux qu'elle avait consenés.

Il est bien important de noter la manière dont le névrilème se comporte par rapport aux fibrilles nerveuses, dont lassemblagc constitue un tronc ncneux ; non-sc«lemeiil il embrasse l'ensemble des filets qu'il réunit sous une gaîne commune, mail encore il enveloppe chaque fibrille, et même chaque fibre primitive, foumisBiat autant de gaines qu'il y a de tubes nerveux. Pour se faire une idée exacte de ceW disposition, il faut couper un gros nerf perpendiculairement à son axe et en examin* attenii\ement la tranche : on voit alors qu'il est constitué par un assemblage à petits canaux et qu'il présente l'aspect de la moelle du jonc. L'enveloppe extérienrt est toujours infiniment plus fibreuse, plus résistante que celle des fibrilles, et qnart à celle des fibres primitives, elle est réduite à une couche hyaline, visible seulemeol au microscope à Tétat normal.

Dans cette singulière affection désignée sous le nom de névrome, et que 31 M. Smllkt Houel et Lebert ( 1 ) ont étudiée avec beaucoup (Je soin dans ces derniers temps, I semble que toutes ces enveloppes tubaires s'hypertrophient, et qu'en acquérant aiitf un volume considérable, elles constituent ces renflements tantôt fusiformes, M^ globulaires, qui caractérisent cette lésion. M. Lebert, ((ui a bien étudié les uévronw*, surtout au point de vue histologique, pense que l'hypertrophie des gaines névrilcini* tiques ne va que rarement jusqu'à étouffer la fibre neru»use, en sorte qu'il donie

(1) Vuyc2 le travail de M. Houël el le rapt)ort de M« Lebert sur ce tra>ail, dans les Mémf^fit de la SiKiéli' de chirnryiCf t. III.

nu SYSTÈME NERVEUX. 211

comme nn caraclvre dislinctif du iiévrome et des tumeurs douloureuses sous-cutanto, que Too a souvent confondues avec lui et qu*il faut en distinguer soigneusement, la présence on Talxcnce des tubes nerveux. Il est donc aujourd'hui bien MmoDiré qwc le névrome n*est autre chose qu'une hypertrophie de Tenveloppe (ibrettse des nerfs, c'est-à-dire des gaines névrilématiques, et n'est point, comme on Tarait prétendu jusqu'ici, une variété du squirrhe ou du cancer, dont il se distingue ]ttr des caractères bien tranchés.

C'est au né\ ritèroe que les nerfs doivent leur dureté funiculaire, et cette résistance

qui permet de poursuivre à l'aide du scalpel des ramifications du grand sympathique

it la finesse d'un cheveu jusque dans la profondeur des organes. Ils ne jouissent

d'ancone rétractilité ; aussi, après les amputations les «voit-on déborder la surface du

moignon et donner lieu à de vives douleurs rien qu'en les touchant avec l'éponge ;

qodqacfois alors on est obligé de les réséquer. Cette absence de rétractilité est la

oonséquence de leur structure, dans laquelle il n'entre que du tissu fibreux, peu

eitenûble, et par conséquent peu rétractile.

De> vaisseaux nombreux et abondants pénètrent la substance nerveuse, mais ils n'y irrivent que réduits à l'état de capillaires très fins, disposition que rendait indispensable sa mollesse et sa ténuité. On comprend que les battements d'artères voluuiioeiises auraient pu non-seulement gêner les fonctions délicates dévolues aux corposcoles et tubes nerveux, mais encore les désorganiser. La substance grise contient plu de vaisseaux que la substance blanche, et l'on a même supposé qu'elle devait cttte coloration à la plus grande quantité de sang qui la pénètre.

H est impossible, en examinant la disposition anatomique des artères qui abordent

rncéphale, de ne pas être frappé de leur volume relativement énorme, et des précau-

tioos prises par la nature pour assurer la régularité de cette puissante circulation.

les quatre artères qui s'y rendent, non-seulement naissent de points différents du

s^st^tne vascnlaire, mais s'y rendent par des voies différentes et de plus s'anastomosent

bruement, avant de se résoudre en ce réseau capillaire si fin, si délié, qui, mélangé

*îec dn tissu cellulaire, constitue la pie-mère ; aussi a-t-on vu l'une des carotides,

H même les deux, être oblitérées sans que les centres nerveux fussent privés de la

fianiité de sang nécessaire à leur alimentation. Il ne faudrait pas toutefois que cette

tUîlération s'effectuât simultanément, car cette trop rapide suppression d'une aussi

ioiable quantité de sang pourrait, ainsi que l'a démontré l'expérience, devenhr

pNMnptement mortelle.

Les capillaires du réseau de la pie-mère, après avoir pénétré dans la substance

meneuse, s'insinuent entre les corpuscules et les tubes nerveux, et y forment, en

i*austoniosant, un réseau si délié qu'ils deviennent dans l'état normal presque invi-

■kksà l'œil nu. Toutefois, dans les cas où le malade a succombé avec des symptômes

fc congestion cérébrale, ils se dilatent, et lorsqu'on coupe le cerveau par tranches,

«fnt voir sur la coupe sourdre en abondance des gouttelettes sanguines qui sablent

« Nhtance. Dans le cervelet on observe encore la même disposition vasculaire, mais

ffcesi beaucoup moins prononcée dans la protubérance annulaire, et surtout dans

biQoelle éi^nière, ce qui rend compte de la fréquence des hémorrhagies spontanées

dins le cerceau et le cervelet, et de leur rareté dans la protubérance et la moelle.

\x'% nerfs sont moins riches en vaisseaux ; cependant il en est quelques-uns, comme ksciatique, qui possèdent eu propre une ou plusieurs arlérioles volumineuses pénéïrwi leur tronc et y donnant naissance à un riche plexus, qni entoure les gaînes de

212 ANATOMIE G£NÉBALE MÉDICO-CllIliURGlCALE.

chaque fibrille nerveuse. J'ai eu plusieurs fois roccasion de constater le développement exagéré de ces réseaux vasculaires, notamment dans les cas où les cordons nerveux traversant des foyers purulents étaient atteints par l'inflammation. Celte névrite localisée explique les douleurs que ressentent les malades dans tout le trajet du nerf ainsi vascularisé.

J'ai déjà dit que lès vaisseaux lymphatiques n'avaient pu être constatés d*uoe manière certaine dans le tissu nerveux, je n'y reviendrai pas. Quant au tissu cellulaire, il faut bien qu'il en existe dans l'encéphale, à moins qu'on n'admette qu'il s'en crée de toutes pièces, puisque dans les abcès du cerveau, dans les épaochemeoti apoplectiques, il se forme une membrane kystique isolante , qui n'est autre que do tissu cellulaire condensé ; mais il n'est pas possible à l'état normal de l'y démontrer directement

On pourrait croire que le système nerveux, étant l'organe destiné à recueillir, transmettre et percevoir les phénomènes de la sensibilité, devrait lui-même êUreb partie sensible par excellence : il n'en est rien ; certaines parties du système nerveoi sont complètement insensibles, d'autres jouissent au contraire d'une extrême sensibilité. C'est là une vérité acquise à la science, et, comme elle exerce sur la médedoe et la chirurgie une grande influence, je dois d'une manière succincte en faire ressortir les points principaux.

Depuis longtemps des chirurgiens (1) avaient observé avec étonnement que dam les plaies de tête, alors que les lobes cérébraux étaient mis à découvert, on pouvait les toucher, en retrancher ipême quelque partie sans que le malade parût s'en apercevoir, et cependant, chose singulière, Haller, qui par ses expériences sur la sensihilitè des tissus a détruit tant d'erreurs, s'est ici complètement mépris ; il a déclaré que le cerveau était extrêmement sensible, 31ais tous les expérimentateurs qui l'ont soin dans celte voie ont démontré que les lobes cérébraux étaient complètement insensibles aux blessures, aux déchirures, à l'ustion, etc., à la condition toutefois de prendre la précaution, qui avait échappé à ce grand physiologiste, de ne point léser d'autres parties que les lobes cérébraux eux-mêmes. Faudrait-il de là conclure qoe les lésions de la substance blanche ou grise des lobes cérébraux ne déterminent jamA de douleur? Non sans doute, car l'observation journalière prouve que l'inflammitiM peut développer une très vive sensibilité dans des parties qui en sont dépourvues ï l'état normal. Mais il faut observer que les lobes cérébraux sont entourés d'aotrs parties nerveuses très sensibles, sur lesquelles leurs maladies peuvent exercer dtf réactions directes ou sympathiques, et provoquer ainsi des douleurs qu'on rapporterait à tort au cerveau lui-même, si l'on n'était prévenu.

Les couches opiiques, les corps striés, le cervelet, peuvent, comme le cerveau» être piqués, dilacèrés, brûlés, sans que les animaux manifestent la moindre doaleor*

Il n'en est pas de même de la protubérance annulaire, du bulbe rachidien, ou de la moelle épinièrc, qui offrent une vive sensibilité à leur partie postérieure, de mftBe que les tubercules quadrijumeaux qui font pour ainsi dire suite aux faisceaux postérieurs ou corps restiformes sur lesquels ils rei)osent. Au contraire, les parties antérieures de ces différents centres nerveux restent, comme les lobes cérébraVi insensibles aux divers excitants.

(1) Historia anatcmica humani corporis et singularum ejus partium, in-folio» |it 5i9. Paris, 1GO0. André Dulaurens.

DU SYSTÈME NERVEUX. 2iS

Lorsqu'on stimule ces divers points sensibles que nous venons de passer eu revue, on voit que l*ammal est agité de secousses convulsives, d'où le nom de parties scnâbles on excitables qui leur a été donné ; tandis que Ton a nommé parties non excitables toutes celles qui sont insensibles, et nous venons de voir qu'elles sout de beau-* coup les plus nombreuses.

Il semblerait résulter de ces données physiologiques, qui paraissent si clairement établies, si positives, qu'aux lésions traumatiques de telle ou telle partie de Teucéphale ou de la moelle, doivent se rattacher des symptômes de sensibilité ou d*exciubilité en rapport avec elles, symptômes qui pourraient guider le chirurgien et Taider à remonter au diagnostic de la lésion. Malheureusement il n'en est rien, soit (|oe rarement les affections morbides se bornent à une portion limitée du système nerveux, soit qu'elles déterminent, ainsi que je l'ai dit précédemment, des retentissements sur d'autres parties plus ou moins éloignées. Ainsi, pour n'en citer qu'un exemple, il n'est point rare de voir une déchirure superOcielle des lobes cérébraux, lésultat d'une percussion violente sur le crâne, donner lieu à un point douloureux fixe et permanent, et cependant nous venons de voir la dilacération de celte môme pélpe cérébrale ne déterminer à l'état sain ni excitabilité, ni sensibilité.

Dans la portion périphérique du système nerveux, la sensibilité est généralement plos exquise que dans les masses centrales, mais ici encore il faut distinguer. Déjà Gilien et Boerhaave avaient parlé vaguement de nerfs de mouvement et de sentiment, nais personne n'avait songé à tirer parti de cette idée émise sans preuves, et suggérée par la seule contemplation de la disposition anatomique des nerfs spinaux, lorsque Ch. Bell, d'après des expériences nombreuses et appuyées sur des faits pathologiques incontestables, vint nettement poser cette assertion : Tous les net'fs sont ou miitifs ou moteurs. Toutefois, il faut le dire, telle qu'elle est exposée dans son Traité des nerfs et dans celui de Swan, son parent et son élève, la théorie était restée cootestée et contestable, et c'est à M. Longet qu'on doit de l'avoir fait passer à l'état de vérité.

Je vais résumer rapidement les expériences sur lesquelles elle est appuyée : Si sur des chiens, des lapins, ou tout autre animal déjà haut placé dans l'échelle, on coupe les racines spinales postérieures avant leur réunion aux racines antérieures, on paralyse la sensibilité dans toutes les parties où se rendent leurs fdets, tandis que, si l'on se borne à couper les antérieures, on n'anéantit que la motilité.

Si, après cette section , on applique sur le bout périphérique des racines postérieures les deux extrémités d'une pile voltaîque, on n'obtient aucun résultat; tandis que la même expérience, faite sur la même extrémité des racines antérieures, déteruiae de violentes secousses convulsives. De mémo, si l'on irrite l'extrémité adhérente il b moelle des racines postérieures, l'animal manifeste de la douleur et s'agite Tidemment , tandis qu'il reste insensible à l'excitation de la racine antérieure.

Ainsi se trouvent démontrées ces deux propositions importantes: l"" La sensibilité se propage par les racines postérieures, qui sont sensibles, et la motilité par les racines aotérieures, qui sont insensibles. 2° Le principe de la sensibilité marche de la périphérie du système nerveux aux centres, et le principe de la motilité des centres à la périphérie.

Inierrogés de la même manière, mais tout à fait à leur origine et avant leur sortie do crâne, les nerfs dits crâniens ont donné des résultats identiques; toutefois il faut en excepter le facial, le moteur tympanique et le masticateur, sur les racines des-

31& ANATOMIE GÉNÉBALE MÊDICO-GHIRDRGIGALB.

quels il t été impossible d'agir séparémeut. Mais Tanalogic, corroborée d'ailleurs pai les faits pathologiques, doit faire supposer qu'ils ne font pas exception.

On peut donc aujourd'hui établir comme fait acquis h la science, que tous les nerfs tant crâniens que rachidiens, sont à leur origine primitivement moteurs ou sensitifs, et que ce n'est que plus tard, alors qu'ils ont communiqué par l'intermédiaire dei anastomoses» ou mélangé leui*s fibres primitives, qu'ils deviennent tout à la fois conducteurs de la sensibilité et du mouvement Or, comme pour les nerb spinaux, a mélange s'effectue à leur sortie du rachis, au moment môme où ils traversent la trous de conjugaison, et que pour les nerfs crâniens, il a lieu tantôt dans la cavité encéphalique, le plus souvent immédiatement au sortir des canaux qui leur livrent passage, il s'ensuit que, si l'on expérimente sur les cordons en dehors du crâne oi du rachis, c'est-à-dire au-dessous des anastomoses, on les trouve toujours sensiMei et moteurs. C'est faute d'avoir fait cette distinction bien simple, mais capitale, qu'oi a si longtemps discuté sans s'entendre.

On comprend d'ailleurs que tous les nerfs ne puissent posséder la sensibilité et b motilité au même degré, et qu'elles varient selon les proportions dans lesquelles m fait le mélange des fibres primitives. Les nerfs spinaux, par exemple, constitués pai la fusion en un seul tronc de la totalité des racines antérieures et postérieures, et, d'autre part, communiquant tous entre eux au sortir du canal rachidicn, {lar dei arcades anastomotiques ou des plexus, donnent naissance à des branches qui soot autant sensitives que motrices; tandis que les nerfs crâniens, qui ne s'envoient réciproquement que des filets anastomotiques, souvent assez exigus, restent toujoan plus exclusivement ou moteurs ou sensitifs. C'est ainsi que le nerf facial et le grand hypoglosse, par exemple, demeurent toujours plus particulièrement moteurs, malgré la sensibilité dont ils font preuve lorsqu'on les irrite, sensibilité qu'ils doivent, le premier aux filets de la cinquième paire, le deuxième à ceux de la dixième paire et des deux premières paires cervicales; tandis que la cinquième paire, malgré les quelques fibres motrices qui se joignent au maxillaire inférieur, reste presque exclusivement affectée à la sensibilité.

Ce serait donc une grave erreur que de déclarer, ainsi que l'ont fait quelquei physiologistes qui avaient mal saisi la théorie de Ch. Bell, que i)armi les nerfs crâniens, aiors çiiiis sont sortis du crâne, il en est d'exclusivement moteurs et insensibles, ou d'exclusivement sensitifs et nullement moteurs ; mais il serait non moins inexact de dire qu'ils sont aussi mixtes que les nerfs rachidiens. La vérité esl entre ces deux extrêmes, c'est-à-dire qu'à leur origine aux centres nerveux, ils soni exclusivement composés de racines motrices ou sensitives, mais dès qu'ils sont sortii de la cavité crânienne, ils deviennent mixtes comme les nerfs rachidiens, avec cetti différence toutefois, qu'ils conservent toujours un caractère plus |)articulièrenienl moteur ou sensitif.

Il faudrait donc, pour se faire une juste idée des nerfs crâniens, apporter quelque! légères modifications à la classification fondée uniquement sur les propriétés de cei nerfs, pris à leur origine, et la mettre plus en rapport avec ce que Ion observe après leur fusion et leurs anastomoses.

On pourrait les classer ainsi : 1* Nerfs affectés à une sonsibililt- spéciale, ne ré|)ondant qu'à leurs excitants naturels, olfactif, optique, auditif; 2® nerfs plus spécialement affectés aux mouvements, et ne possédant de fibres sensitives que ce qui eH nécessaire à la sensibilité des muscles auxquels ils sont destinés, moteur aculairt

commun^ pathétique, moteur oculaire externe^ facial , spinal et grand hypoglosse ; S'enfio, oerfs plus sensitifs que moteurs, ne recevant qu^accessoiremeut des fibres motrices, dont elles facilitent la distribution dans les organes, cinquième paire ou tri facial^ glasso-pharyngicn^ pneumogastrique, |)armi lesquels la cinquième paire doit être regardée dans deux de ses branches au moins, Tophthalmique et la maxillaire supérieure, comme exclusivement sensitive.

Cette classification, fondée sur les propriétés des nerfs crâniens, tels que nous les observons fonctionnant dans nos organes, et non point tels que la physiologie nous les montre d*iinc manière abstraite, me paraît plus médicale, et je crois qu'il y aurait de^ves inconvénients, au point de vue pratique, à les assimiler 4rop complètement au nerfs racbidicns. Voyons maintenant les conséquences qui ressorlent des diiïérenées qui existent entre ces deux ordres de nerfs, sous le rapport de leur mélange inég^ de fibres scnsitives et motrices.

Il est très fréquent de voir à la face des paralysies localisées et qui portent presque exduflvement ou sur la motilité ou sur la sensibilité ; rien n*est plus rare, au contraire, dans les autres régions du corps, aux membres, au tronc, par exemple. l)*oii vient celte différence? De ce que les causes de paralysies locales, quand elles sévissent sorles nerfs crâniens, soit à leur sortie du crâne, soit même sur leur trajet, n'atteignent jamais qu'un nombre très limité de fibres ou motrices ou sensitives, tandis que, sur les nerfs racbidiens, elles agissent simultanément sur un nombre à peu près fpi de filaments destinés à la motilité et à la sensibilité. Supposons, par exemple, une tnmeur siégeant à la base du crâne et comprimant le nerf hypoglosse à sa sortie dn trou condylien antérieur (les annales de la science offrent plusieui s exemples de ce genre de lésion), tous les muscirs dans lesquels se rendent ses filets, et particuiièreinent ceux de la langue, seront paralysés, mais la sensibilité de cet organe n*en persistera pas moins, parce que les nerfs qui y président et qui viennent d'autres sources échappent à la compression. Qu'une pareille affection se développe, au contraire, au niveau des trous de conjugaison qui donnent passage aux racines du plexus brachial, ainsi que j'ai eu occasion de l'observer récemment, et Ton verra non-seulement la motilité disparaître dans tous les muscles du membre thoracique correspondant, mais encore la sensibilité.

Poor produire dans les membres ou dans le tronc une paralysie bornée soit à la >en5ibilité, soit au mouvement, il faudrait que la lésion portât soit sur les racines a>ant leur fusion en un seul tronc, soit sur les faisceaux de la moelle épinière euvinètnes ou leur prolongement dans l'encéphale. D'où il me semble logique de tirer celte conclusion, que toutes les fois que l'on observe dans les membres ou le tronc une paralysie bornée au sentiment ou au mouvement, ce qui est d'ailleurs très rare, la caoïie n'en peut être ailleurs que dans la cavité encéphalo-rachidienne, tandis que dans les organes animés par les nerfs crâniens, elle peut aussi bien siéger sur le trajet do ces nerfs hors du crâne que dans l'encéphale. C'est faute de counaîlre celte dislinclion, que l'on a vu des médecins fort distingués d'ailleurs, mais qui ne se tenaient |«sau courant de la science, déclarer, en \oyant un malade atteint d'une paralysie faciale, qu'elle était le résultat d'une hémorrhagie cérébrale, aloi-s que tous les sympiomcs |K)r(aient à l'attribuer à une cause locale, à la compression du nerf facial, par exemple, dans le canal de Fallope.

C'est encore à ce mélange tardif et inégal de fibres sensitives et motrices dans les nerfs crâniens, comparés aux nerfe racliidiens, qu'il faut attribuer les différences

qu'ik présenlcut dans les cas de blessures, d'inflammation et de névralgie, et il est indispensable que le médecin se pénètre des notions physiologiques qui précèdent, s'il ne veut pas commettre de graves erreurs.

Les expériences sur les animaux ayant démontré que l'excitation portée sur les racines des nerfs affectés aux mouvements ne détermine aucune douleur, tandis que rirritatiun des racines chargées de porter aux centres nerveux les impressions senÂtives entraîne des secousses convulsives et paraît causer d 'atroces souffrances, il était naturel de supposer que les douleurs si vives que l'on observe à la suite des lésion nerveuses devaient avoir leur siège exclusif dans les fibres destinées à la propagalioi de la sensibilité et nullement dans les fibres motrices ; c'est en effet ce que l'expérience a confirmé. C'est ainsi que l'on voit la compression de nerfs presque exclusiT^ ment moteurs, comme l'hypoglosse, ne déterminer aucune douleur, et la déchiron du nerf facial dans les fractures du rocher n'entraîner qu'une paralysie sans souffrance des muscles de la face, tandis que tonte (umeur située sur le trajet, ou développée dans l'épaisseur d'un nerf plus particulièrement sensitif, comme la cinquième piire, ou sensilivo-ruoleur comme le sciatiquc. annonce sa présence par de très violeota douleui-s.

Il n'y a pas bien longtemps que l'on plaçait le siège des névralgies dans tous les nerii indifféremment, et aujourd'hui encore beaucoup de médecins pensent que les nak moteurs peuvent, comme les nerfs sensitifs, être atteints de cette maladie, se fondait uniquement sur ce que l'on observe des douleurs névralgiques qui suivent le tnjel de nerfs essentiellement moteurs, comme le facial par exemple. Or c'est là une ermr manifeste et qui a trouvé son origine dans l'ignorance où l'on était naguère de cer taines dispositions anatomiques et de leurs conséquences physiologiques. Tomks nerfs moteurs, en effet, reçoivent, ainsi que nous l'avons vu précédemment, une»tain nombre de filets provenant de nerfs sensitifs, et le facial, en particulier, s'adjoiit en plusieurs points de son trajet un certain nombre de rameaux de la cinqnièoie paire. Or, les expériences des physiologistes modernes ont prouvé sans répliquetpe le facial ne devenait sensible qu'à partir du point où il recevait les premières anastomoses du trifacial, et pour compléter la démonstration, je rappellerai que M. Longel, après la seciion de la cinquième psfire dans le crâne, c'est-à-dire au-dessus des fiktt qu'il envoie au facial, a trouvé constamment toutes les branches de ce demiernerf totalement privées de sensibilité.

Si donc on voit quelquefois les douleurs névralgiques s'irradier suivant le ttajd des nerfs moteurs, comme il est impossible d'admettre qu'elles siègent dans les fibni motrices, que nous savons être dépourvues de toute sensibilité, on est iorcémeit amené à conclure qu'elles résident dans les fibres scnsitives qui les accompagnott* C'est là une vérité exposée avec une grande force de logique par W. P. -H. Bérard (l)i et, dans le chapitre spécial que je consacre plus loin aux nerfs de la face, je repith duis ses principaux arguments.

Ces considérations, applicables d'ailleurs à tous les nerfs moteurs crâniens, permettent de tirer cette conclusion pratique, que, pour guérir une névralgie qui s'irradie selon la direction connue des rameaux d'un nerf moteur, ce n'est point b section de ce nerf qu'il faut pratiquer, mais bien celle des racines sensitives qui s'y adjoignent et dans lesquelles réside le principe du mal. Que si, passant outre et sais

(I) Voyez Diclionnaire en 30 vol., art. Paralysie faciale.

tenir compte des notions précédemment exposées, on coupait le tronc moteur, il en

résulterait une paralysie des muscles qu*il anime, sans amélioration de la névralgie, le

siège de la douleur se trouvant, dans l'immense majorité des cas, quelque part sur

ks fibres sensitives bien au delà du point où elles s'anastomosent avec les fibres

motrices. Le seul cas peut-être dans lequel la section du nerf moteur lui-même pour-

nitêtre indiquée, serait celui dans lequel les douleurs siégeraient sur les extrémités

temiinales des fibres sensitives, anastomosées avec les fibres motrices, et encore faut-il

bien noter que le sacrifice de ces dernières étant complètement inutile au but que Ton

K propose, on n'agirait ainsi que pour simplifier le procédé opératoire. Règle gêné-

lale, il est donc plus rationnel, si toutefois la chose est possible, de couper seulement

lenerf sensitifavant ses anastomoses, car on conserve ainsi intactes les fibres motrices

|ii sont complètement étrangères.

Qoant aux nerfs spinaux qui, dès leur origine, sont autant sensitifs que moteurs, lest irrationnel, à moins de cas particulier, d'en pratiquer la section lorsqu'ils sont atteints de névralgie, car en coupant le tronc nerveux on paralyse tous les muscles (p'aûment ses filets moteurs, sans avoir la certitude pour compenser cette paralysie, je guérir la douleur, dont la cause peut siéger au-dessus de la section.

Il suit de là que la névrotomie n'étant applicable ni aux nerfs spinaux, ni aux nerfs ■oieors crâniens, le cercle de cette opération se trouverait déjà restreint aux seuls lerfe sensitiis crâniens, c'est-à-dire à la cinquième paire, aux nerfs glosso-pharyngwo et pneumogastrique. iMais le glosso-pharyngien étant trop profondément situe fm qu'on puisse l'atteindre et le pneumogastrique présidant à des fonctions beauooop trop importantes à la vie pour qu'on puisse songer à les supprimer, il résulte, eo dernière analyse, que la névrotomie demeure jusqu'à présent et restera, selon lODte probabilité, résenée aux seules ramificaiions de la cinquième paire, qui sont d'uHeors, sans contredit, le siège du plus grand nombre de névralgies.

Quant aux trois nerfs, olfactif, optique et auditif, ils ne sont sensibles qu'à leurs adtants spéciaux, et les stimulants ordinaires ne révèlent chez eux aucun signe de NQsibilité générale; aussi sont- ils exempts de névralgie. Toutefois on observe que s leor irritation ne détermine aucune douleur, elle provoque cependant une impresm toute particulière, et donne naissance à la sensation même qu'ils sont chargés de transmettre au cerveau : c'est ainsi que l'on a vu des malades auxquels on pratiquait l'extirpation de l'œil, dire qu'ils avaient vu mille chandelles au moment où le dunirgien coupait le nerf optique. L'inflammation paraît d'ailleurs produire le même résoitat, et dans l'otite interne, alors que les extrémités du nerf auditif sont le siège d'une violente irritation, le malade croit entendre des bourdonnements, quelquefois Berne des sons de cloche qui l'incommodent jour et nuit.

Reste le grand sympathique. Quelles sont ses propriétés? Kst-il moteur, est-il senâtif? Possède-t-il réellement ces fibres grises, dont les ganglions seraient les gêné» ntears? Quel serait leur rôle? Ce sont là autant de questions dont l'importance ne »Drait être méconnue, mais dont quelques-unes seulement sont susceptibles de solution dans l'état actuel de la science.

Le mode d'origine même du grand sympathique aurait pu déjà faire présumer ses propriétés sensltivo-motrices, puisqu'il ne reçoit de racines que des nerfs mixtes cérébro-racliidiens, mais c'est aux expériences directes que l'on doit d'avoir complété la démonstration. MCkller, irritant sur des lapins le ganglion semi-lunaire avec is potasse caustique, a vu l'intestin, longtemps après il est vrai, se contracter faible-

ment ci ranimai témoigner do la douleur ; M. Longet, qui a répété ces expériena sur des chiens, est arrivé aux mêmes résultats, il a même vu que les rameaux qui e partent sont parfoii excitables par l'électricité. Nul doute donc que le grand sympa thiquc n'appartienne à la classe des nerfs mixtes, seulement la sensibilité comme 1 motilité y sont fort obscures, et paraissent ne s'y propager qu'avec lenteur et difli culte, phénomène sur lequel j'attire l'attention du lecteur, |)arce qu'il me servira expliquer les différences qu'il présente avec les autres nerfs, dans sa manière d ressentir l'cfTet des inhalations anesthésiques.

Quant au rôle des fibres grises et des ganglions, j'ai dit précédemment qu'il élai purement hypotliétique, ce qui me dispense d'y insister.

Nous avons vu le principe de la sensibilité marcher de la périphérie au centre, ei celui de la motilité du centre à la périphérie ; il faut nous arrêter un instant sur cci deux propositions, qui méritent, au point de vue pratique, de fixer l'attention.

Les agents de cette double transmission sont les tubes nerveux primitifs : dès qu'ili sont divisés, elle est suspendue. Il n'est même pas indispensable que celte division ait lieu, il suffit d'une ligature appliquée sur le tronc nerveux, d'une contusion, ou même d'une simple distension qui détruit ou modifie momentanément c^a élénienl anatomique, pour arrêter l'influx nerveux. C'est même là un des meilleurs arguments que l'on puisse faire valoir, pour démontrer qu'il n'y a aucune identité entre les iluidei nerveux et électrique, puisqu'il suffit à ce dernier de la continuité du névrilème pour se propager, et qu'en conséquence l'éleclriciié, comme moyen thérapeutique, ne joue que le rôle d'excitant; ne |)ouvant que suppléer momentanément et dans uuc certaine mesure le fluide nerveux, et en aucun cas se substituer à lui. D'où l'on peut déduire ce premier corollaire, à savoir, que toute altération dans la continuité d'un nerf mixte, moteur ou scnsilif, interrompt l'action nerveuse dans toute la |)ortioi] située au-dessous, et que l'on peut alors irriter les extrémités périphériques des ner& sensibles, sans que l'animal témoigne de douleurs, de même que c'est en vain qu'i essayera de mouvoir les muscles qu'animaient les nerfs moteurs.

Voici une autre conséf|uence de cette marche cenin))ète de la sensibilité, et cen trifuge de la motilité. Après la section complète en travers d'un nerf mixte, l'un d( ces bouts tient encore au système nerveux et renferme des fibres motrices et seo sitives : les premières étant insensibles et n'étant traversées d'ailleurs que par un coii rant qui va du centre à la périphérie, ne révèlent plus leur existence à l'individu pu aucun signe ; mais il n'en est pas de même des secondes, représentant la somme de. fibres primitives qui se rendaient à chacun des points sensibles. Celles-ci sont parcou rues par le courant qui va de la périphérie au centre, et il suffit qu'elles soieul irri tées d'une façon quelconque pour éveiller dans le cerveau les mêmes sensations qui si l'on eût excité leurs extrémités i)énphériques, de telle sorte que le malade rapport! alors la douleur à ces exlrémités mêmes, comme si elles étaient encore reliées au3 centres nerveux, el non à l'endroit où agit la cause irrilanle. Il n'est donc j)as exacl dédire, avec i\l. Malgaigno, que la douleur perrue par le cerveau, lorsqu'on touchi un nerfsensitif, esl rapportée au lieu de lu lésion (1). Oue l'on \enill(! bien rèlléchil à ce qui se passe duv/. les aujputés : cvsi dans les doigts ou les orteils (|u'ils croien souffrir, alors qu'en réalité l'irrilalion siège dans rexlréuiilé des nerfs du uioignou; de même que dans les j)iqùres, les dccliirures, les contusions des uerls, les malades

(1) AnaKmie chirurgicale ^ t. I, p. 272.

DU SYSTÈME NERVCUX. 219

rapportent la douleur non à Tendroit où le nerf a été blessé, mais aux parties dans lesquelles se distribuent ses fibres terminales.

Je coDcluraî doue, contrairement à M. Malgaigne, que, dans les lésions d'un

wffsentitif^ quel que soit le point lésé^ le malade rapporte la douleur aux expan^

noHS périphériques de ce nerf. Ainsi s'expliquent les insuccès fréquents qui suivent

la névrotomies, puisqu'on agit le plus souvent dans Tignorance du point où siège

le mal ; il faudrait, avant de faire la section, être certain de tomber au-dessus de la

lésion, car si Ton reste au-dessous, malgré la paralysie du sentiment qui suivra Tin-

lerniption de toutes les branches nerveuses séparées du tronc, la maladie n'en per-

ètera pas moins avec ses irradiations douloureuses, comme si Ton neût pratiqué

utcone opération. Ce sont là, j*ai à peine besoin de le rappeler, des conséquences de

cette disposition anatomique signalée précédemment, que les fibres primitives des

aerfs se continuent sans interruption de la périphérie aux centres nerveux.

La sensibilité s^épuise lorsque l'irritation à laquelle sont soumis les nerfs se prohnp trop longtemps : il semble que la source du fluide ncl*Yeux se tarit par excès 4e douleur, à ce point qu'on a vu des individus succomber pendant une^pération. C'est U ce que Dupuytren appelait une bémorrhagie de sensibilité, expression heureoie et pittoresque, et qu'il faut conserver, quoiqu'elle manque d'exactitude, parce qt'elle peint bien le phénomène auquel ce grand chirurgien a voulu faire allusion.

Lorsque l'irritation nerveuse n'est pas portée jusqu'au point de déterminer la Dort, elle se renouvelle et même assez promptement ; ainsi Bichat, dans ses expérieKes, a constaté que si l'on irritait le pneumogastrique d'une manière continue, au boQtd'on certain temps l'animal épuisé ne donnait plus aucun signe de sensibilité, mis qu'elle reparaissait aussi vive après quelque temps de repos.

Il est donc d'une haute importance de ménager la sensibilité pendant les opératiois, et sous ce rapport on doit convenir que la découverte des agents anestbésiques a rendu un immense service; tous les chirurgiens savent que les phénomènes nerfcn, consécutifs aux grandes mutilations, sont bien moins fréquents depuis son introduction dans la pratique.

Ub phénooiène remarquable, et qui peut-être n'est qu'une conséquence de cette kililé avec laquelle s'épuise et se renouvelle l'influx nerveux, c'est Tintermitience diosladonleur, symptôme caractéristique des névralgies, que l'on retrouve souvent, iDéoie dans les lésions traumatiques des nerfs. J'ai donné des soins à un jeune hoaune de dix-sept ans, qui avait reçu dans la région iliaque gauche un coup de feu qui avait ^traversé le bassin de part en part; la balle, entrée près de l'épine iliaque aalérieure qu'efle aTait fracturée, était sortie par la fesse près de la ligne médiane. Ce malheureux vécut huit jours, et malgré les opiacés employés à très haute dose, odgré les erabrocations d'huile chloroformées et des potions qui contenaient des doses élevées de cette substance, il était pris, trois ou quatre fois en vingt-quatre beuTGs, de douleurs atroces qui s'irradiaient dans la cuisse et revenaient par crises qui duraient de vingt à vingt-cinq minutes ; j'avais diagnostiqué une lésion du nerf craral. A l'autopsie nous trouvâmes qu'en eff'et ce tronc nerveux avait été déchiré , atteint, non par la balle, ainsi que je l'avais cru d'abord, mais par une esquille détachée de l'os iliaque, et qui était restée implantée dans le névrilème : il semblait que, comme dans l'expérience de Bichat précédemment citée, les organes centraux tesent incapables de produire un quantité d'influx nerveux suOisante pour fournir d'une manière constante à l'irritation déterminée par la présence du corps étranger.

220 ANATOMIE GÉNÉRALE MÉOICO-CHÎKURGICALE.

Les nerfs sont-Ils susceptibles de cicatrisation ? comment se produit-elle? Les principes de la sensibilité et de la molilité peuvent-ils travei-ser les cicatrices?

Lorsqu'un nerf a été coupé, les deux bouts, au Heu de se rétraaer comme le font les extrémités d'une artère, s'éloignent à peine l'un de l'autre. Le bout supérieur s'enflamme plus que l'inférieur, de la lymphe plastique s'épanche entre eux, et bientôt, comme pour les tendons, il se forme une cicatrice intermédiaire qui les réunit. Mais cette cicatrice reste toujours, quelle que soit l'époque à laquelle on l'eumine, plus mince et plus rétrécie que le reste du nerf, et elle paraît d'auUnt plus étranglée que les extrémités divisées se renflent et s'arrondissent, celle surtout qui correspond aux centres nerveux. Puis six semaines ou deux mois après le rétablissement de la continuité du nerf, les parties auxquelles il se distribuait, et qui toutes avaient été frappées de paralysie, recouvrent le mouvement et la sensibilité, mais pis au même degré que précédemment.

Ce retour imprévu de l'influx nerveux a dû faire rechercher aux premiers observateurs qui en furent témoins, si le tissu nerveux s'était réellement régénéré ou si la cicatrice? éuil purement fibreuse. Meyer, dès 1796, démontra, en traiunt cette cicatrice par l'acide nitrique, qu'il existait au milieu du tissu fibreux cicatriciel de véritables fibres de tissu nerveux ; Swan a môme fait représenter dans ses plancha deux de ces filets. De leur côté, Cruikshank, Haighlon, FonUna, soutinrent la régéné- j ration du tissu nerveux, mais Reil, Sœmmering et Breschet se déclarèrent partisans i de l'opinion contraire ; en sorte que la question restait indécise, lorsque Tiedemann (1) j reconnut positivement au microscope, dans la cicatrice, l'existence des fibres ner- | veuses, fait que les travaux de Steinrueck (2), de MM. Brown-Séquard et Follin (3) ont achevé de mettre hors de toute contestation. La présence des tubes nerveux primitifs dans les cicatrices nerveuses peut donc être aujourd'hui considérée comme une vérité acquise, et il est établi de plus que le rétablissement des fonctions coincide avec cette régénération, ce qui vient à l'appui de l'opinion précédemment émise que la transmission de l'influx nerveux ne peut avoir lieu que par l'intennédiaire des fibres primitives, et non par le névrilème.

Toutefois, si ce phénomène de physiologie pathologique n'a rien qui doive nous étonner, puisque dans le tissu osseux, le cal, qui n'est autre qu'un os nouveau, nou» fournit l'exemple d'une régénération analogue, il faut avouer cependant qu'il est difficile de comprendre comment l'innervation peut ainsi s'efl'ectuer avec netteté et sans confusion, par des tubes ncneux aussi rares que ceux qu'on a rencontrés jusqu'ici dans les cicatrices, et surtout aussi loin d'être en rapport de nombre avec le* fibres primitives que renferment les deux portions du nerf qu'elles réunissent. De» pathologistcs, il est vrai, ont supposé que le retour du mouvement et du sentiment se faisait par les anastomoses, et M. lleurtcloup, qui a plus particulièrement soutenu cette opinion (^), a rapporté quelques observations dans lesquelles la perte de substance du nerf aurait été, selon lui, trop considérable pour que l'on pût mettre le retour de la sensibilité et du mouvement sur le compte d'une autre cause que celle qu'il indique. Mais une expérience, qui aura sans doute échappé à M. lleurteloup,

(1) Sote sur la l'éfjenération des nerfs (Journal hehdomculaire^ aanéc 1832, t. VI, p. 289).

(2) Thesis de nervorum rerjcneralùmef 1838. BiTolini, avec planches.

(3) Communication vorbalo.

(4) Mémoires et observations sur la non-rcgénéralion des nerfs (Journal des connaissance médicO'Chirurgicales, 1835, p. 144).

suffit à renverser cette opinion : Haighlon coupe sur un chien le pneumogastrique droit, et ranimai se rétablit parfaitement ; quelque temps après il coupe celui du côté gauche, et l'anima! continue à vivre; attendant alors que la cicatrisation soit tout à fait achevée et Tanimal complètement rétabli, il pratique simultanément la section des deux nerfs, et le chien succombe. N'est- il pas évident que si Finflux nerveux s'était rétabli par les anastomoses, l'animal aurait dû continuer à vivre ?

Il sait de là que les nerfs comme les os peuvent se cicatriser, que dans la cicatrice k tissD nerveux comme le tissu osseux se régénèrent, et qu'enfin ces tissus de nonf€lle formation possèdent les mêmes propriétés que les (issus primitifs.

Chose singulière, non-seulement les nerfs se cicatrisent, mais ils ont, alors même qo'oo leur fait subir une perte de substance très considérable, une telle tendance à » réunir, que la plupart des névrotomies tentées dans le but de remédier aux névralgies échouent, et que la douleur reparaît en même temps que se rétablit la sensibilité. Auguste Bérard, dans un cas, excise quatre lignes du nerf sous-orbitaire, et h malade reste guérie pendant huit mois, preuve évidente que la section avait bien été faite au-dessus du point altéré; cependant, après ce long temps écoulé, la névralgie reparaît Les faits semblables abondent dans la science, et c'est pour s'opposer à cette sorte d'attraction, qui teud h rapprocher les extrémités divisées d'un Berf,que deux chirurgiens militaires du plus grand mérite, M. J. Roux, professeur iToalon, et M. Beau, son élève (1), ont récemment proposé des méthodes opéra- IMKS, dont l'efficacité ne serait pas douteuse si l'on était sûr, ainsi que je l'ai dit précédemment, d'opérer la destruction du nerf au-dessus du point malade.

Enfin, et comme dernière preuve de cette tendance à la réunion, qui s'exerce, fliéine ï distance, sur les extrémités nerveuses séparées, il faut citer les observations deLarrey qui a vu, dans les moignons d'amputés, des nerfs différents d'origine se rejoindre et se souder de manière à former une anse nerveuse : c'est ainsi qu'il a constaté sur un moignon de l'avant-bras, que les nerfs médian et cutané s'étaient réoois bout à bout (2). J'ai eu plusieurs fois l'occasion de disséquer des moignons anciens pendant mon prosectorat, et il m'a été donné, dans un cas, de vérifier le fait annoncé par Larrey. C'était sur un individu qui avait été longtemps auparavant amputé de la cuisse : le nerf sciatique était uni à une grosse branche du nerf crural, par une bande cicatricielle qui avait bien 3 centimètres de longueur ; je regrette kJeo vivement de n'avoir point songé à examiner celte cicatrice soit à l'aide de l'acide aitriqae, soit au microscope. Mais je dois dire qu'à la simple inspection, elle ne me parut contenir aucune fibre nerveuse.

Ce serait là cependant un point important à constater; car si l'on trouvait des tnbes nerveux dans ces cicatrices entre nerfs d'origine différente, peut-être ne faudrait-il pas désespérer de pouvoir, en rattachant le bout supérieur d'un nerf quelconque au bout inférieur d'un nerf paralysé par une lésion locale située plus haut, faire passer de l'un à l'autre l'influx nerveux, ainsi que Font proposé formellement yM. Flourens et Malgaigne. J'ai àxipevtêtre, car j'ai pour principe qu'il ne faut jamab rejeter, avant de l'avoir expérimentée, une chose qui peut d'abord paraître peo rationnelle, et il faut bien avouer que celle-ci est de ce nombre.

(I) Voyei VVnion médicale^ année 1852, numéro du 26 octobre, année 1853, numéro du • mil.

(3) lltigaigne, Ânaiomie chirurgicale^ 1. 1, p. 273.

Les nerfs, en effet, ainsi que le fait remarquer M. Cruveilhier, ne sont pas homogène»y et ce n*est pas senlement par les organes auxquels ils se rendent qu*ils se différencient. Ils sont au contraire sp^cinlisé$y''y\ je puis ainsi dire, et toute fibre nerveuse est continue, depuis son origine aux centres nerveux jusqu'à sa terminaison. Enfin, les unes, destinées à transmettre le mouvement, sont traversées par un courant qui marclic du centre à la périphérie, et les autres par le principe du sentiment, qui va de la périphérie au centre. I^ théorie indique donc qu'il serait au moins inutile d'essayer de souder un nerf cutané, par exemple, destiné à la sensibilité, à un nerf mixte ou musculaire; mais je vais plus loin, et je dis que dans le cas même où Ton réussirait à réunir deux nerfs homologues, on n'aurait pas encore rendu un grand service au malade, car tout porte à croire qu'on ne |)ourrait détourner utilement sur le nerf radial, par exemple, qui anime des exlenseui*», une partie de Tinflux nerveux que le nerf médian transmet aux muscles fléchisseurs. Il semble que ce qui pourrait en résulter de plus clair, ce serait, la contraction simultanée de ces deux ordres de muscles, d'où naîtrait leur neutralisation réciproque. Mais c'est là, je le répète, une question que le raisonnement seul est impuissant à trancher et que l'expérience doit décider en dernier ressort.

La ligature d'un nerf produit les mêmes effets que sa section, c'est-à-dire que Vxnqu'elle est assez serrée pour désoi*ganiser les tubes primitifs, elle arrête la transmission de l'action nerveuse, qui ne tarde |)oint toutefois à se rétablir, dès que le fd a coupé le névrilèmc. Cette ligature, que le chirurgien ne fait jamais volontairement, constitue une complication sérieuse des opérations et peut faire naître des accidents graves, soit à cause des douleurs atroces qu'elle provoque, quand elle n'est pas serrée au point de couper instantanément les fibres nerveuses, soit à cause de la perturbation qui en résulte dans les fonctions auxquelles préside le nerf lésé. Il ne parait pas cependant que ces éventualités aient beaucoup effrayé certains esprits aventureux, qui ont sérieusement proposé de substituer à la méthode ordinaire de ligature des artères la méthode dite sous-cutanée, dans laquelle on englobe presque forcément non* seulement la veine, mais encore le nerf.

Il ne faudrait pas croire que la douleur est en raison du volume et de l'importance du nerf blessé ; loin de là, il semblerait que la souffrance est d'autant plus vive que l'irritation porte sur des extrémités nerveuses plus imperceptibles. Comparez la atroces douleurs auxquelles donnent lieu les fissures, les gerçures au sein et à l'anui, avec celles que détermine la section d'un gros tronc nerveux, comme le sciatique, ou le crural dans une amputation. Y a-t-il quelque chose au monde de plus douloureux que le renversement d'un ongle, ou le brusque contact d'un corps étranger sur la pulpe dentaire mise à nu dans une dent cariée? Quoi de plus pénible que l'attouchement de la cornée par le nitrate d'argent ou même un fétu de paille, et cependant la présence de filets nerveux dans cet organe est encore un point contesté? C'est Ik un sujet digne d'exercer los méditations des physiologistes et des médecins, surtout quand on songe à rinscnsibililé presque a!)solue des contres nerveux, et particulièrement du cen oaii. 'f oujours est-il, et c'est la seule induction pratique que je veuille I)ourle inoiiienl tirer df* cette remarque, que les accidents les plus graves, le tétanos « les convulsions, j)ar excinplo, sont plus fréqueminenl la suite de lésions des expansions périphériques des nerfs du pied et de la main, que de blessures des troncs principaux.

Parmi les nombreux agents qui exercent sur le système nencux une influence

Dû SYSTÈME NERVEUX. 23}

marquée, il en est deux surtout qui doivent fixer I*attenlion du médecin, le fluide électrique cl les anesthésiques, dont l'emploi, devenu journalier dans la pratique, mérite d'élit; étudié avec le plus grand doin; le premier sliniulc la puissance nerveuse, et les seconds en suspendent Taclion.

Laissant aux physiologistes le soin de démontrer que l'électricité n*a, dans ses manifestations, qu'une analogie fort éloignée avec la force nerveuse, je me contenterai d'insister sur ce seul point, que, de tous les stimulants, il est incontestablement, sinon le plus énergique, du moins le mieux approprié pour réveiller son excitabilité, puisqu'il la met en jeu alors que tous les auti-es n'ont déjà plus aucune action sur cUc. C'est ce que démontre l'expérience suivante : Si l'on coupe sur un chien le nerf bcial et que l'on excite immédiatement le bout périphérique, on voit tous les muscles de la face entrer en contraction convulsive, quel que soit d'ailleurs l'irritant physique on chimique auquel on a recours; maiitt^quelques heures suffisent pour épuiser son ncitabilité, et alors l'électricité seule parvient à la réveiller, privilège qu'elle conserve et qu'elle ne perd qu'après quatre jours révolus.

Ch^z l'homme, dans des cas de paralysie complète du mouvement et du sentiment, iont la cause remontait à une époque déjà fort éloignée, on est parvenu par l'éleciridté à réveiller l'action nerveuse alors que tous les autres moyens avaient succès- Àvement échoué. J'ai dit précédemment, en faisant l'histoire du système musculaire, qiieb avantages M. Duchenne et moi-même avions retirés de l'application prolongée de ce stimulant énergique, employé dans le but de ne \m\\i laisser périr dans les muscles la coutractilité s[)ontanée ou irritabilité musculaire. Dans une certaine fflcsore, le fluide électrique peut alors momentanément suppléer le fluide nerveux. C'est surtout dans les paralysies traumatiques qui résultent de la division des coflducteurs nerveux, que l'excitation électrique rend des services signalés, et ne peot être remplacée par aucune autre ; elle seule peut dans les cas rebelles ramener i travers la cicatrice le fluide nerveux dans le bout inférieur, .^lais pour l'employer atec chance de succès, il importe de ne pas oublier qu'elle n'agit que comme stimulant, que l'irritation qu'elle détermine est parfois très vive, et que, si la cicatrice oervcase n'était pas complète et |)ourvue de tubes nerveux pouvant permettre le retoor des fluides moteurs et sensitifs , non-seulement son usage ne serait suivi d'aucune utilité, mais pourrait même, en troublant la régénération nerveuse, compromettre le résultat qu on cherche à obtenir.

L'expérience prouve qu'il faut six semaines au moins pour l'entier accomplissement de ces phénomènes cicatriciels, ce n'est donc pas avant ce temps écoulé qu'on devra tenter l'électrisation. 11 va sans dire, d'ailleurs, qu'on donnera la préférence à la faradisation sur les courants voltaïques, à cause des hiconvénieuts attachés à ce mode d'action de l'électricité, inconvénients que j'ai déjà signalés (1).

Dans les cas où la paralysie dépend d'une cause localisée dans les centres nerveux euwnèmes, comme une hémorrhagic cérébrale, peut-être importe-t-il plus encore d'être résené dans l'emploi du fluide; il faut attendre que non-seulement la cicatrisation des fibres nerveuses de la pulpe cérébrale, beaucoup plus lente que celle des nerfs, ait eu le temps de se faire, mais encore il faut craindre de réveiller par de trop vives douleurs la congestion cérébrale, cause première de tout le mal. Enfin, dans les paralysies de nature rhumatismale, hystérique ou autres, il est prudent,

'1) Voyez Système musculaire*

22& ANATOMIE GÉNÉRALE lUÊDlCO- CHIRURGICALE.

avant d'intervenir, d'attendre que la cause immédiate ait épuisé complètement son action.

Ainsi Téxpérience clinique, en parfait accord avec les vivisections, démontre que le fluide électrique exerce sur le système nerveux cérébro-rachidien une influence très directe et très puissante ; a-t-il la même action sur le système des nerfs grands sympathiques? C*cst là une question très controversée.

Volta, Behrends et Bicliat aflirment qu'en appliquant un courant galvanique aux nerfs cardiaques, ils n'ont jamais pu obtenir d'influence marquée sur les mouvements du coeur; mais Schmuck, Âl. Humboldt et son frère, MM. Longet et Grapengiesser, croient avoir par le même moyen, quelquefois, mais non constamment, déterminé des contractions accélérées de cet organe, et même des intestins, en y soumettant les nerfs splanchuiques. L'incertitude même de ces résultats prouve suflisamment que l'électricité n'exerce pas, à beaucoup près, une égale action sur les nerfs de l'un et de l'autre appareil, et c'est là une remarque dont je me propose de tirer parti, lorsque je tenterai d'expliquer le mode d'action des anesthésiques sur le système nerveux en général.

L'élément nerveux se compose de parties pulpeuses et de parties fibrillaires. Dans le cerveau et le cervelet, c'est la pulpe qui domine ; dans les nerfs, la moelle épinière, le bulbe et la protubérance annulaire, ce sont au contraire les fibres. Or, il est remarquable que l'électricité manifeste son action d'une manière toute spéciale sur la portion du système nerveux composée de fibres, tandis que généralement son influence est peu marquée sur les lobes cérébraux et cérébelleux. C'est qu'il est démontré, en effet, que le fluide nerveux ne pénètre point dans l'organisme par absorption, que pour se propager il a besoin de conducteurs, et que les fibrilles oe^ veuses paraissent merveilleusement propres à remplir cet oflice.

Il n'en est pas de même des anesthésiques qui agissent au contraire par leur pénétration dans le système circulatoire, et que nous allons voir exercer principalement leur action stupéfiante sur le cerveau cl le cervelet, et n'atteindre, en général, que consécutivement et progressivement les portions fibrillaires du système nerveux.

Parmi tous les agents employés pour provoquer l'anesthésie, il en est deux surtout, l'éthcr et le chloroforme, auxquels on a le plus fréquemment recours; mais, comme le chloroforme est généralement préféré, c'est de lui surtout qu'il scn question.

Les chirurgiens qui, les premiers, firent usage de l'éther, se contentèrent de constater ses merveilleuses propriétés et de les utiliser pour la pratique des opérations sans chercher à analyser leur mode d'action ; mais bientôt les physiologistes s'emparèrent de la question, et la présentèrent sous un jour tout nouveau.

C'est à M. Flourens d'abord, puis à M. Longet, qu'on doit les premiers et les plus importants travaux sur ce sujet, et le fait capital qui ressort de leurs expériences, le seul sur lequel je veuille m'appesanlir, parce qu'il intéresse plus directement la pratique médicale, c'est que Véthcr et le chloroforme n'agissent pas d'emblée sur la totalité du système nerveux^ mais successivement et progressivement sur chacune de ses parties.

Leur influence, selon ces physiologistes, se porte d'abord sur les lobes cérébraux et cérébelleux, puis sur les faisceaux postérieurs de la moelle et de la protubérance annulaire, puis sur les faisceaux antérieurs, et enfin, mais en dernier lieu, et asseï longtemps après, sur le bulbe rachidien, c'est-à-dire le nœvd de la vie. D'où il

DU SYSIÈHE NERVEUX» 325

lUe résulter, d*après ce que nous savons des fonctions respectives dévolues aux Irents centres nerveux, que ce sont les volitions d'abord qui doivent disparaître, fila sensibilité générale, puis la motricité des organes habituellement soumis à ipire de la volonté, et enfin celle des muscles involontaires auxquels sont confiées fonctions de la respiration et de la circulation, c'est-à-dire le cœur et les muscles liratenrs.

«es expériences de MM, Flourens et Longet avaient été faites sur des animaux ; lit donc à établir que la loi qu'ils avaient posée était applicable à l'homme, dont Sfstèine nerveux est bien autrement complexe que celui des cabiais, des chiens, te lapins.

h, la clinique a démontré que si c'était effectivement de cette manière que se smtaient les phénomènes dans la pluralité des cas , il y avait cependant de trop obreases exceptions, pour qu'on en pût faire une loi générale et fonder sur elle règles de pratique aussi invariables que celles formulées par Baudens (I). >t habile praticien, supposant que la sensibilité générale disparaît toujours avant :easation des mouvements volontaires, et à fortiori involontaires, et qu'il suffit iblenir l'insensibilité pour pratiquer les opérations, déclare qu'on ne doit jamais BSBer rétbérisation au delà d'une certaine période dite A' insensibilité, sous peine iToir à redouter des accidents formidables, et même la mort. Sus doute, si les choses se passaient d'une manière aussi nette, aussi précise et ;idière, que le dit Baudens, il serait facile d'éviter les accidents, quoique dans irdes cas, ainsi que l'a fait remarquer M. Robert (2), il soit indispensable d'obtenir B que l'insensibilité, c'est-à-dire la résolution musculaire, pour la réduction des ations, par exemple. Mais c'est qu'il arrive souvent de voir ces divers phénofnes , qu'on dit habituellement successifs , se présenter avec une irrégularité Kspérante et dans un ordre tout autre que celui qui leur a été assigné par les lysiologistes.

Je me suis plusieurs fois soumis à l'influence des vapeurs d'éthcr, mais surtout ichloroforme, et j'ai acquis la certitude que, sur moi, les phénomènes ne se sont s toujours présentés dans le même ordre. Le plus ordinairement il m'est arrivé de idre complètement connaissance avant la disparition de la sensibilité; mais pluïmfois, et notamment dans une circonstance qui m'a beaucoup frappé, c'est tout OMitraire qui a eu lieu. Il s'agissait de m'extraire une dent molaire : MM. Behier Gosselin, qui avaient bien voulu surveiller la chloroformisation , s'étant assurés iiDOD insensibilité, dirent au dentiste qu'il pouvait procéder à l'opération. Je les Mendis parfaitement, j'eus la volonté de me soustraite à l'opération sans pouvoir y irvenir, mes membres refusant d'obéir à ma volonté, et cependant j'étais tellement lestbésié, que je ne ressentis autre chose qu'une secousse, qu'un ébranlement sans Milear, qui ne fut pas suffisant pour m'arracher à cet état de torpeur profonde ns lequel j'avais été plongé.

Il y avait donc chez moi insensibilité, je dirai presque complète, et perte de mou- «nent, sans perte de connaissance, c'est-à-dire que le chloroforme avait agi sur la Dodle épinièrc et allongée plus efficacement que sur les lobes cérébraux.

(0 Académie des sciences, 19 juillet i8-i3.

(2. Rrtufw? de la discussion sur le chloroforme ( Dullelins de la Société de chirurgie^ t. |V,

226 ANATOMIE GÉKÊBALE MÊDlCO-CHiaUBGICALE.

Je ne suis pas le seul, d^aillcurs, «i avoir fait cette remarque; dans la longue discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie sur ce sujet, MM. Robert, Maisonneuvc 'àlê ^cQonviiiiers ont cité des faits analogues, et j*ai, de mon côté, obseiTé dans ma l^tique de très grandes variations dans les effets du chloroforme. Tantôt la inotilité volontaire et la sensibilité disparaissent brusquement en même temps que les fonctions cérébrales; d'autres fois, Tinsensibilité absolue ou la résolution musculaire ne sauraient être obtenues qu'en poussant l'inhalation au delà des limites compatibles avec la prudence, c'est-à-dire au risque de suspendre l'innervation cardiaque et pulmonaii*e. J'ai vu un malade, homme fort et vigoureux , chez lequel je n'ai po parvenir à relâcher le système musculaire, parce que chaque fois que je voulais augmenter la dose de chlorofoime, le pouls se ralentissait d'une manière efTrayante; les muscles involontaires semblaient se paralyser en même temps que ceux soumis à l'empire de la volonté. Bien plus, dans d'autres cas, heureusement fort rares, et tout à fait exceptionnels, il semble qu'on ait vu survenir d'emblée, sans qu'aucun symptôme précurseur eût ])u le faire prévoir, un brusque anéantissement de toutes les fonctions du système nerveux, une sidéralion générale, pour me servir de l'expression de M. J. Guérin , suivie bientôt de mort (1).

£n analysant ces observations en très petit nombre, on acquiert la conviction que l'asphyxie n'a joué, dans la production de ces accidents foudroyants, qu'un rôle fort secondaire, si même on peut le faire entrer en ligne de compte, et l'on est frappé de cette circonstance que quelques-uns des malades ont pu faire quelques eflbrts, se lever et même proférer quelques paroles, alors que déjà le pouls était à peine perceptible. Cette dernière circonstance paraîtrait indiquer, sans que cela soit démontré cependant, que les muscles involontaires et ceux soumis à l'empire de la volonté avaient simultanément cessé de recevoir l'influx nerveux.

Il me paraît donc établi, par l'observation clinique, que chez l'homme les phénomènes produits par les inhalations de chloroforme ne se succèdent pas toujoun dans l'ordre ni avec la régularité indiquée par MM. Flourens et Longet Néanmoins il faut reconnaître que la motilité des muscles involontaires persiste toujours plus longtemps que celle des muscles volontaires, c'est-à-dire que le cœur et les muscles respirateurs ne se paralysent jamais complètement, avant ceux des membres pir exemple. C'est là, on peut le dire, le seul phénomème invariable; d'où il est permis de tirer cette conclusion pratique, que ce n'est ni dans la suspension des fonctions intellectuelles, ni dans l'abolition de la sensibilité générale, ni dans l'anéantissement des contractions musculaires, que le médecin doit chercher les indications qui doivent le diriger dans l'administration des anesthésiques , mais bien dans d*aatres phénomènes dont je discuterai bientôt rim|)ortance relative : je veux parler des mouvements du cœur et de la respiration.

Cette immunité du bulbe et de la protubinance annulaire, alors que tout le reste du système nerveux serait soumis à rinfluence des vapeurs anesthésiques, me paraît d'ailleui-s, an j)oint de vue purement théorique, un fait qu'on ne saurait accepter avec trop de réserve. Comment admettre que le bulbe, qui n'est que la i>articla plus éioée de la moelle épinicre, (|ui n'en est séj)aré que par une ligne fictive inventée pour les besoins de l'anatoniio descripli\e, ([ni reçoit les mêmes vaisseaux, et par conséquent, à la même seconde, un sang identicjuemenl chargé des mêmes prin-

(i) Ga selle médicale, 1853, p. il 3.

ou SYSTÈME NERVEUX. * 527

dpes aoeithésiqiies, paisse échapper aux conséquences qui réagissent sur elle? Est-ce ëiosaoe structure intime diiïérenle qn*on es|>érc en trouver la raison? Mais le faribe ef la protubérance, ainsi que nous l'avons vu, sont uniquement constitués par b OMitinuatkHi des faisceaux non interrompus de la moelle, lesquels, après 8*y être itQiorcés, vont s'épanouir dans les lobes cérébi*aux et le cervcleL

Oo pourrait objecter, il est vrai, que tous les raisonnements doivent céder devant ce Cul ÎQonntestable de la persistance des mouvements du ca?ur et de la respiration, fâ prouve que le bulbe rachidien, dans lequel ils puisent leur principe moteur, Ichippe à rinfluencc anesthésique.

Nais outre ce que présente de vicieux un pareil raisonnement , qui n*est autre

fi*one pétition de principe, on oublie que le cœur et le poumon ne sont pas les

Kids organes qui persistent à fonctionner ainsi pendant la suppression du principe

iicitatear \olontaire, et que l'intestin, l'utérus et la vessie continuent également à

te contracter. D'où il suit que, ces organes soutirant Finflux nerveux qui les anime

ée tonte la longueur de la moelle épinière, par l'intermédiaire du grand sympathique,

ce n'est pins seulement l'immunité du bulbe rachidien qu'il faudrait admettre, mais

cde de la moelle épinière tout entière, ce qu'il est impossible de soutenir. C'est donc

' iBrars qu'il faut chercher la raison pour laquelle tous les organes non soumis à

* fcnpire de la volonté sont, dans la généralité des cas, soustraits à l'influence des

npeon anesthésiques.

Dans I état normal, il est des mouvements et des phénomènes organiques dont IMS n'avons nullement conscience, qui s'effectuent aussi bien pendant le sommeil ri foe pendant la \eille, par conséquent sans notre participation: tels sont les batte- IMnts du cœur, les mouvements péristaltiques du tube digestif, et en partie ceux 4ê» inuKies respirateurs ; tels sont encore les phénomènes intimes de l'hématose et # la digestion. Tous les organes qui fonctionnent ainsi à notre insu, reçoivent, sinon h totalité, du moins la plus grande partie de leurs filets nerveux d'un nerf spécial, Mgné sous le nom de grand sympathique, dont l'origine, la disposition et la struclatt font un nerf à parL

En effet, quoique tirant ses racines des centres nerveux communs aux nerfs crâikem et rachidens, et renfermant, comme ces derniers, des fibres motrices et sen- Éiics. on obsene cependant que jamais il ne se rend dans les organes auxquels il M destiné, qu'après a\oir traversé une série de renflements ganglionnaires, d'où aa filets sortent plus gros et offrent une coloration autre que celle qu'ils avaient en fCMrant L'examen microscopique a démontré qu'ils acquéraient dans ces ganglions, fi'oo peut ï la ligueur regarder comme des centres nerveux, des fibres désignées IMS le nom de fibres organiques. Il est donc déjà probable, en se laissant guider nkoient par les faits anatomiques , qu'un nerf qui ofl're avec ceux du système |Mal des difl^érences aussi tranchées, doit avoir des fonctions différentes. Or, c'est k ppkiséinent ce que démontrent les expériences physiologiques.

Vos avons vu que lorsqu'on irritait sur un animal vivant un nerf mixte crânien M rachidien, oo déterminait une douleur très vive se propageant au cerveau par b filets sensiiifs, tandis qu'au contraire on pouvait tirailler ou brûler des nerfs I manant des ganglions du grand sympalhicpie sans que le plus souvent l'animal parût wêpromer aucune douleur. Bicliat, M urizer, Lobstein, à qui sont dues ces expéf*iK:e>. vont même jusqu'à les déclarer insensibles d'une manière absolue, pro|X)- ^liott que les recherches de Millier, précédemment citées, ont démontré u'étrc pas

228 ANATOMIE GÉNÉRALt". MÉDiCO'CHItiURfîlCALE.

tout à. fait eiicle, puisque, si Tirritant est resté pendant longtemps en coulact, l*aniiiia] semble témoigner par son agitation qu*il souiïrc, quelquefois même assez vivement On peut donc dire que la sensibilité existe dans les filets du grand sympathique, mais qu'elle y est obtuse et lente dans ses manifestations, contrairement à ce que Ton observe pour les nerfs cérébro-rachidiens.

Mêmes résultats pour la motilité; l'irritation directe des nerfs cardiaques ou splanchniques ne produit en général que des effets tardifs-et rarement bien marqués sur les contractions du cœur et de l'intestin, tandis que nous avons vu les stimulants produire sur les muscles de la vie de relation des contractions irrégulières, uiais énei*giques. L'électricité elle-même, si puissante sur les fibres musculaires de la vie animale, mais dont Volta avait à tort nié complètement l'action sur les fibres mus* culaires organiques, ne provoque pas toujours la motilité, et lorsqu'elle se manifeste, c'est encore tardivement, comme la sensibilité (1).

L'expérience suivante de M. Claude Bernard me paraît encore venir k l'appui de cette indépendance du système des nerfs grands sympathiques. Il administre k m chien de moyenne taille une dose de curare suiTisante pour anéantir toute actioo des centres nerveux encéphalo-rachidiens, et lorsque les nerfs de la vie animale res* tent insensibles à toute excitation, que le sang est devenu noir par la suppression de la respiration, qu'en un mot l'animal ne donne plus aucun signe extérieur de vie, il ouvre la trachée et pratique la respiration artificielle. Alors insensiblement le sang rede\ient rouge, les battements du cœur se réveillent, la chaleur renaît et les sécrétions reparaissent ; dés qu'on cesse l'insufllation, l'animal retombe dans un état de mort apparente (2).

Que s'est- il passé? L'influence du système nerveux central sur tous les appareils organiques a été éteinte par l'action spéciale si énergique du curare, comme dans les ex|)ériences de M'ilson Philipp et de 31. Mourens précédemment citées (3), avec cette difl'érence toutefois que ces derniers enlevaient ou détruisaient la moelle et l'encéphale. Mais dans l'un et l'autre cas, le système ganglionnaire du grand sym« palhique livré à lui-même, complètement isolé dans son action du système ncrveui central, a suffi à entretenir temporairement les contractions du cœur, à cette seule condition que ses fibres musculaires continueraient à recevoir le principe incitateur de leurs contractions, c'est-à-dire le sang.

Cette indépendance du système neneux ganglionnaire du grand sympathique reconnue par >Vinslow d'abord, puis démontrée par Bichat, serait due selon eux au« renflements ganglionnaires si nombreux que présentent ces nerfs sur leur trajet, renflements qu'ils regardent comme de petits cerveaux, pouvant fonctionner mot proprio, Johnston, et depuis lui beaucoup d'autres physiologistes, les ont au coa* traire considérés comme un simple appareil d'isolement, destiné à empêcher la sensation de remonter jusqu'au cerveau et les volitions d'arriver jusqu'aux organes qu'ils animent; tandis que parmi les modernes quelques-uns les regardent comme destinés à donner naissance aux fibres grises ou organiques, et par conséquent comme les centres nerveux spéciaux de Ja nutrition.

Pour nous, qui cherchons ù ramener tout au but que nous poursuivons sans

(1) Longcl, Traité de physiologie, !. II. p. 3'/.,.

(2) Union médicale, 25 juin 1853: Leçons faites au Collège de France par M. Cl. Bernard. »3) Voyez Système musculaire.

DU SYSTÈME NEUVEUX, JJfl

relâcbe, c'est-4-dirc l'appiicatiou des faits anatomiques cl physiologiques à la pathologie, |>eu nous ifn|)orle que les ganglions sympathiques soient ou non le siège de cet isolcoient, soient ou non des centres nerveux. Ce dont nous voulons ici avant tout prendre acie, c'est que cet isolement anatomique et cette indépendance de fonctions du grand sympathique existent, et que, en vertu de cette indépendance, certains agents qui paralysent immédiatement Taciion des nerfs encéphalo-rachidiens n'exercent sur le système du grand sympathique qu'une action tardive et généralement très indirecte.

Tds paraissent être l'éther et le chloroforme. Comme la strychnine, comme l'opium^ comme le curare et d'autres toxiques encore, les anesthésiques seraient donc en possession de cette propriété, d'agir sur les centres nerveux cérébraux et rachidiens, kwgtemps avant que de faire sentir leur influence sur le système nerveux gan-* gKonnaire.

Ainsi s'explique, selon moi, la persistance de la motilité et de la sensibilité dans ks organes animés par les filets du grand sympathique chez les individus soumis mx inhalations anesthésiques, alors que le reste de l'organisme se trouve plongé dans Qi éiat d'anéantissement plus ou moins complet.

J'ai démontré précédemment que si l'action du chloroforme sur le système ner- Tcax n'était point toujours régulièrement progressive et successive, comme l'entenée&tMU. Flourens et Longet, dans l'immense majorité des cas cependant, la motilité dans les muscles soumis à l'empire de la volonté était suspendue longtemps avant celle des muscles involontaires. J'ai ajouté qu'il semblait néanmoins que l'influence do chloroforme s'exerçât quelquefois simultanément sur les deux systèmes muscu- Ures. Ces cas heureusement sont fort rares et tout à fait exceptionnels ; s'ils étaient fréquents, je n'hésite pas à dire qu'il faudrait renoncer h provoquer l'nnesthésie : mais enfin ils existent, et il importerait beaucoup de pénétrer la cause de cette irrégularité dans l'action du chloroforme, de savoir, par exemple, si elle tient à des prédispositions individuelles qu'on pourrait reconnaître et par conséquent éviter.

Or, dans l'état actuel de la science, je ne pense pas qu'il soit possible de donner à ce sujet des indications même approximatives; dire qu'il, faut éviter de chloroformiser les individus d'une constitution débile ou afl'aiblis par des maladies antérieures, c'est énoncer des banalités contre lesquelles, d'ailleurs, s'élève la pratique de tous les jours et que ne justifient en aucune manière les autopsies faites dans les cas de mort par le chloroforme.

Mais on peut se 'poser une autre question dont la solution , si elle pouvait être donnée, conduirait au même but, c'est de savoir s'il est possible, une fois les inhabiioos commencées, de reconnaître à des signes positifs que les organes d'où dépend l'entretien de la vie continuent à échapper à l'action stupéfiante du chloroforme. Tonte la pratique de l'anesthésie est là, et j'ai la conviction qu'il est possible dès aujourd'hui de poser des règles assez certaines, pour qu'il soit permis, sans crainte d'être taxé d'imprudence, de tenter la chloroformisation.

Ainsi que je l'ai dit précédemment, ce n'est ni sur l'abolition des fonctions intelleciuelles, ni sur la suppression de la sensibilité générale ou de Ja motilité volontaire, que doit se fixer Tattention du médecin qui administre le chloroforme, mais sur les signes fournis par l'examen de l'expression faciale, des fonctions respiratoires, et surtout de la circulation. Tant que les battements du cœur ne se ralentissent pas ou ne perdent pas leur rhythme régulier, tant que les muscles respirateurs fonctionnent

SSO ANATOMIE GÊMÊBALE MâDICO-€IUBURGICALE.

sans trouble notable et que le murmure vésiculairo reste pur et sans mélange de riionchus, on peut 6tre assuré qui! u'existe aucun danger et que Taction nerveuse du grand sympathique ne subit aucune atteinte sérieuse. Mais si la face pâlit, si la respiration s*euibarrasse, si les inspirations deviennent plus rares, et surtout si le poub faiblit ou se ralentit notablement et tombe au-dessous de 50 pulsations, il faut nonseulement suspendre complètement l'inhalation, mais donner de l'air au malade, bciliter par des pressions répétées sur le thorax, ainsi que Ta si bien exposé M. Denonvilliers (1), les mouvements d'abaissement et d'élévation des côtes, de manière que la respiration se fasse artificiellement.

. On ne saurait trop le répéter, le pouls et la respiration» voilà les deux guides qu'il faut toujours et constamment interroger pendant tout le temps que durent les inhala* lions, mais surtout au début.

M. Malgaignc ne semble attacher qu'une médiocre importance à la surveillancedo pouls, et Insiste surtout sur la nécessité de surveiller la régularité de la respiration (2). C'est là une opinion trop exclusive et que je ne puis partager; une observation de mort par le chloroforme , publiée par M. Dunsmure , chirurgien de rinfirmerie d'Edimbourg (3), prouve de la manière la plus évidente que la respiration continuait encore à se faire, alors que déjà le pouU avait cessé d'être perceptible dans l'artère radiale.

Comme beaucoup de chirurgiens, j'ai eu l'occasion d'observer des faits qui témoignent de l'importance de ces précautions. £n voici un qui contient, si je ne me trompe, un utile enseignement : il s'agit d'un individu fort et vigoureux, mais très craintif, auquel on avait recommandé la veille de ne point se laisser endormir, parce qu'on eu pouvait mourir. Au moment de l'opération, il respira le chloroforme avec vivacité et tr^s précipitamment, comme s'il eût craint au dernier moment de isanquer de résolution. Tout en le laissant faire, je le surveillais avec anxiété, lorsque, moins d'une minute après les premières inhalations, je le vis tout à coup pâlir, et constatai en même temps que le pouls faiblissait et que la respiration se ralentissait notablement. J'enle>ai immédiatement le chloroforme. Alalgré cette précaution, quelques secondes après le pouls radial avait dis|)aru, et en auscultant le cœur, je ne perçus plus qu'un frémissement ondulatoire. Comme tous les assistants je le crus morL Je fis alors approcher le lit de la fenêtre, on éleva les pieds, pendant que je pressais alternativement les parois du thorax |X)ur favoriser quelques rares inspinH tions profondes qui avaient persisté; lorsque enfin, après cinq minutes d'anxiélé, je constatai que le cœur recommençait à se contracter régulièrement. A partir de ce moment tout rentra progressivement dans l'ordre. J'ai l'intime conviction que si je n'eusse pas exercé une surveillance aussi active, deux ou trois inhalations de plus eussent suffi |)our |)aralyser dénnitivement le cœur et les muscles inspirateurs.

On peut donc établir, je crois, comme règle générale, qu'il est possible de recon* naître les limites qu'il ne faut pas franchir dans l'emploi des anesthcsiques. Mais il n'est point do règle sans exceptions, et ces morts foudroyantes que n'ont pu con^ jurer ni la prudence, ni l'expérience de praticiens éminents, devront toujours commander une certaine réserve.

(I) Bulletins de la Société de chirurgie, t. IV, p. 112 et suiv.

(3) Bévue médico^hirurgicaîe, Juillet 1853, p. 40.

{l) MmOily Journal of médical science, novembre 1853, p. 425.

ou SYSTÈME NERVEDX. 231

Les aoesthésiqiictt agissent do doux manières sur le système nerveux : 1* Indirectement sur les centres , par Tintermédiaire du sang dans lequel ils pénètrent par l'inhalation pulmonaire ou toute autre voie, et qui les met en contact aTec eox ; 2* Directement, sur les extrémités périphériques des nerfs. Le premier mode d*aciioii des anesthésiques, celui qui s*exerce par l'intermédiaire isL sang, est admis par tout le monde sans contestation ; c'est généralement par la voie puhnonaire qu*on cherche à l'obtenir, parce que la pénétration dans le torrent circulatoire se fait ainsi d'une manière rapide et presque instantanée. Mais quelquefois il y a avantage à se senir des voies digestives, l'influence en étant beaucoup ooios fugitive, précisément parce qu'elle est plus lente à se produire.

Quant au mode d'action que j'ai appelé direct, la plupart des chirurgiens et beau* coop de physiologistes le repoussent, bien à tort, selon moL Dans un mémoire lu à laSociété de chirurgie et inséré dans les Bulletins (1), j'ai réuni les preuves expérinentaks et tliéoriques qu*on |)eut invoquer en faveur de cette manière de voir ; je m en présenter un court résumé.

l* Dans un mémoire lu à l'Académie de médecine, en février i8'i7, M. Longet» Biarchant d'ailleurs dans les voies ouvertes par M. Flourens, s'exprime ainsi : « Tout Mif mixte, découvert dans une |)arlie de son trajet et soumis à l'action d'un jet de npeur d'éther sulfurique, ou à celle du même élher liquide, devient insensible danâ kjMnt éthérisé et dam tous ceux qui sont au-dessous : mais néanmoins il demeure aâtaUe et peut continuer d'éveiller la contraction des muscles auxquels il se distribue; quelquefois même il peut encore conserver sa faculté motrice volontaire, » 2* Dans les cas de cancers ulcérés, accompagnés de douleurs atroces que rien n'avait pu calmer, le docteur Hardy de Dublin (2), à l'aide d'un appareil ingénieux (jnilioçait sur la plaie de la vapeur de chloroforme, est parvenu à faire cesser inmntanénient la souffrance, et ces expériences, répétées en France par MM. Mois- NMt et Gosselin, ont donné entre les mains de ces habiles praticiens des résultats DOD moins satisfaisants.

y Dans beaucoup de cas de névralgies, les unes .sous-orhitaires, déterminées par de Uvs anciennes ulcérations de la coniée, les autres d'origine rhumatismale, d'autres ofio occasionnées parla compression des troncs nerveux, j'ai pu, comme un grand Mmbrc de médecins, constater que l'application du chloroforme liquide sur la peau rccourerte de son épiderme faisait, la plupart du tem|)s, presque instantanément ceaer la douleur, et toujours déterminait un notable soulagement.

&* F^fin, des observations nombreuses, que ma pratique de chaque jour vient encore augmenter, m'ont prouvé d'une manière inconloslabic qu'en arrosant |)end»t plusieurs minutes avec de lether sulfurique les parties sur lesquelles on veut pratiquer une opération superficielle, on peut obtenir une ancsthésie localisée suflisttle pour pouvoir ouvrir des abcès, extirper des tumeurs cutanées , enlever même des phalanges, sans que les malades accusent autre cliose qu'un attouchement sans douleur.

Pourquoi donc , en |U'ésence de ces preuves directes, bien propres cependant à airainerla conviction, un grand nombre de chirurgiens persistent-ils à contester ce

(I) BuMins de la SoeiéU' de chirurgie de Paris, t. IV, p. 519.

(2 îhe Dublin quarterly Journal^ novembre 1853, p. 206, avec Ggures.

332 AN.VTOMIË GÉNÊBALE MÉDICOCIIIRURCICALE.

mode d'actiou loc«il des aaestli6siqucs sur le système nerveux ? C*et»t que les idée» théoriques dominantes du moment, souvent plus puissantes sur Tesprit que les faits vrais, mais incompris, ou dont il n*a été donné qu'une fausse interprétation, ensd* gnent que la plupart des substances toxiques ou autres n*exercent d'influence sur le système nerveux que par leur pénétration dans le torrent circulatoire. G*est oonm cette tendance exclusive que je me suis élevé dans le mémoire aucpiel je renvoie le lecteur pour plus de détails; j'ai fait voir que si Topium administré à l'intérieur agit sur le système nerveux central par l'intermédiaire du sang qui transporte ses molécules, le laudanum cependant, appliqué sur la peau, exerce incontestablement sor les expansions périphériques des nerfs, et sans avoir besoin de passer pas la circulitlon, une action sédative locale et primitive, analogue à celle dont le cerveau est le siège dans l'absorption par l'estomac ; il en est de même de la belladone. Pourquoi, théoriquevient^ refuserait-on aux anesthésiques ces deux modes d'action, qu'une plv longue expérience à démontré, sans réplique, exister pour d'autres substances?

Il me parait donc établi, et par les expérimentations sur les animaux, et par l'apéricnce clinique , cl aussi par le raisonnement et l'analogie , que les agetiis jm', par la voie de l'inhalation pulmonaire et de la circulation^ déterminent l'anO' thésie générale, peuvent aussi, appliqués localement, exercer une action dirtdt sur le système nerveux et donner lieu à une suspension momentanée de ses fonctions^

Je me hâte d'ajouter, pour rester dans la plus stricte exactitude, que cette aoesthésie locale, directe et primitive, reste toujours très limitée, et m'a paru éprouver, comme d'ailleurs tous les effets médicamenteux, des variations, des infidélités daas son mode d'action, que je ne sais encore à quoi rattacher, et qui n'ont pas pee contribué à jeter de l'incertitude dans l'esprit de ceux qui sont tombés sur cei cas exceptionnels. Néanmoins, comme pei^onne ne peut nier son utilité, et que si possibilité est incontestable, il ne xeste plus qu'à chercher le meilleur moyen de l'obtenir, et je ne doute pas qu'on n'arrive un jour à des résultats complétemm satisfaisants.

.Développement, — Les deux moitiés primordiales du système neneux se réunissent promptement sur la ligne médiane, de manière à former, en s'accolant, un canal qui occupe leur partie centrale. Ce canal, qui se complète rapidement vers la partie supérieure, s'élargit bientôt de manière à présenter trois dilatations, correspondantei aux trois grands segments de l'encéphale, les lobes cérébraux, les tubercules quadrijumeaux et le cervelet. Inférieurement, dans la partie qui répond à la moelle épi* nière, il se forme tardivement, surtout chez les mammifères, et représente alors o tube complet

£n même temps qu'apparaissent les centres nerveux, se forment les nerfs, qiB n'émanent pas plus de ces centres que ces derniers ne sont constitués par eux ; cbafN portion du système nerveux prend naissance là même où on la rencontre. C'est donc par suite d'idées purement spéculatives, et en opposition avec les faits, qu'on a po dire que les nerfs n'étaient qu'une émanation du ceneau et de la moelle, ou quelei centres nerveux naissaient de la réunion centripète des nerfs.

Selon Ticdemann, à sept semaines, les nerfs ne sont pas encore formés; mais,sar un embryon de douze semaines, il les put tous distinguer.

Les nerfs du grand sympathique naissent, à leur tour, indépendammencdu systëoie cérébro-rachidien.

DU SYSTtME NEUVEUX. 233

Oo peut donc regarder les dîiïércnts départcmenls du système nerveux couiine dNupIcCefnent isMilés à leur origine ; ce n*cst que plus tard qu'ils s*uins$eut par les Sens d'une solidarité réciproque, mais qui reste toujours, ainsi que nous Tavons vu pRcéderomeot. moins étroitement établie entre le système sympathique et le système cèfcbronrachidien qu'entre les diverses portions de ce dernier.

L*i|i|nreil nerveux ne subit point de grands changements par suite des progrès de r%p;on a observé cependant qu'il diminue un peu de volume chez les vieillards.