PAROIS LATÊRALCS ET VOUTE DO CRANE

ont proposé d'appiiquer, dans les aiïeclions cérébrales, des cautères autour de la tête, et plus spécialement dans la fossette sous-occipitale, à cause de la communication plus facile que l'on prétend exister en ce point entre rinlérieur et l'extérieur de la caTÎté crânienne; ou bien encore, d'appliquer des vésicatoîres sur le cuir cbevelu, préalablement rasé, afm de déplacer l'irritation interne. Quel que soit le jugement que Ton porte sur les idées théoriques qui ont conduit à cette pratique, il faut con- Tenir qu'elle donne souvent d'excellents résultats.

M. Velpeau a voulu remettre en honneur la saignée de la préparate qu'il regarde comme trop négligée de nos jours; peut-être, en effet, pourrait- elle rendre quelques services dans certaines affections oculaires, h cause de ses communications directes avec la Teine ophthalmique, mais elle n'en restera pas moins toujours une opération difficUe pour la masse des praticiens, et désagréable pour les malades, à cause des uaces qu'elle laisse infailliblement sur le front.

La Tascnlarité de la région frontale en fait la région autoplastiquc par exceUence, mais il faut avoir bien soin, lorsqu'on prend son lambeau, d'y comprendre au moins bpeau et la couche sous-cutanée, car c'est cette dernière qui renferme les vaisseaux. Sl'on pratique la rhinoplastie par le procédé indien, il importa, dit Blandin, de conserver dans le pédicule du lambeau au moins une des deux petites artères frontales. J'ai dit ailleurs (1) qu'il n'y avait pas toujours avantage à consener une circulation artérielle trop active à cause de la lenteur relative de la circulation veineuse.

Le trépan a été souvent appliqué dans cette région ; autrefois on proscrivait sou emploi au niveau des sinus frontaux, en raison de l'écartement inégal des deux lames qui les composent; on disait qu'une partie de la couronne du trépan pouvait pénétrer dans la cavité crânienne, l'autre ayant à peine traversé la première lame. L'objection, au point de vue du manuel opératoire, n'est pas sérieuse ; avec des précaulions, il est toujours possible d'éviter cet inconvénient.

On pensait aussi que les sutures, en général, devaient être évitées à cause des Teines émissaires qu'on y rencontre, de l'adhérence plus grande que présentent en œ point la dure-mère et le péiioste externe, et surtout à cause des rapports que quelques-unes d'entre elles, la sagittale et la lambdoîde, par exemple, affectent avec les sinus veineux. Selon Blandin et M. Velpeau, si l'on trouvait un grand avantage à poser une couronne sur une suture, la crainte d'une hémorrhagie veineuse ne devrait pas arrêter. M. Malgaigne, au contraire, pense que l'ouverture d'un gros sinus pournil avoir pour effet l'entrée de l'air dans les veines, et exposerait de plus à la phlékîle. Quoique je ne sache pas que les faits soient venus sanctionner ces idées théoriques, elles me paraissent si rationnelles, que je ne voudrais pas appliquer le trépan sur le trajet de la suture sagittale, par exemple. Je ne vois pas d'ailleurs clairement quels sont les avantages si grands qui pourraient faire passer par-dessus la cra'mle, non pas de l'entrée de l'air dans les veines, mais d'une hémorrhagie difficile ï arrêter, ou d'une phlébite résultat des moyens employés pour favoriser la fortnatioQ d'un caillot dans le sinus.

\,\] Voyez page 3.

2Aft ANATOUIË DES UÉGIONS.

2** RégioD temporale.

J'ai déjà dit que M. Velpeau réunissait la région pariétale à la région temporale; Blandin et M. Malgaigne la décrivent à part, et j'adopte leur manière de voir par la raison que Ton constitue ainsi une région très naturelle.

Limites, — Sur le squelette, elle est circonscrite par deux lignes divergentes partant de l'apophyse orbilaire externe et allant se rejoindre au-devant du conduit auditif externe, Tune supérieure, qui suit la ligne courbe temporale, l'autre inférieure, qui longe le bord de l'arcade zygotnatique. Sur une tète recouverte de ses parties molles, ces lignes sont un peu plus difficiles à déterminer, mais sur le vivant, la contraction du muscle crotaphile aidant, on parvient facilement à retrouver la ligne courbe temporale.

Anaiomie des formes, — Chez les adultes bien conformés, mais dépourvus d*embonpoint, la région temporale est déprimée ; chez les sujets gras ou très bien musclés, elle présente au contraire une saillie due à l'accumulation de la graisse ou à l'épaisseur plus considérable des fibres charnues. Il en est de même chez les femmes et es enfants ; d'où il résulte que son épaisseur [varie selon l'âge, le sexe et l'embonpoint. Cette épaisseur, sur un même sujet, n'est pas égale partout; ainsi en l)aset en avant elle est beaucoup plus considérable, 'et les couches musculo-graisseuses vont s'amincissant à mesure que l'on s'approche de la partie supérieure.

Les cheveux ne recouvrent que la partie postérieure de la région; en avant la peau présente les orifices de nombreux follicules sébacés ; c'est là que, sur la plupart des sujets, on voit battre l'artère temporale. Tous les anatomistes savent que lors qu'on injecte un cadavre, cette môme artère, distendue par la matière à injection, se dessine sous les téguments.

Superposition des plans. — On trouve successivement, en procédant des parties superficielles aux profondes :

l"* La peau ;

2° La couche sous- cutanée ou fuscia super ficialis ;

3° Le prolongement de l'aponévrose épicrânienne ;

&» L'aponévrose temporale superficielle, ou périosto-zygomatique ;

5° L'aponévrose temporale profonde;

6» Le muscle tem|)oral et son tendon, ou aponévrose temporo-maxillaire (Velpeau) ;

7" Le squelette ;

8» La dure-mère, l'arachnoïde, la pie-mère et le cerveau.

Des artères, des veines, des nerfs et des vaisseaux lymphatiques rampent enti^ ces diverses couches.

Structure et disposition de ces divers plans, — La peau partici|)e des propriétés signalées pour celle du front.

î^ couche sous-cutanée est ici moins iniimcment liée à la peau d'une part, à l'aponévrose sous-jaccntc de l'autre, que dans la région précédente ; aussi est- il plus facile de la séparer et d'en former, surtout on bas, une couche distiiicle, à laquelle convient le nom de fuscia super ficialis. Cette couche, au niveau de l'arcade zygomatique, semble se décomposer en deux lamelles, une profonde, qui se ûxe sor l'arcade ; une superficielle, qui glisse manifestement au-devant et se continue dans la région génienne.

PAROIS LATÉKALES ET VOUTE DU CRANE. 2ft5

Au-dessous de cette couche, daus laquelle rampent les artères et veines temporales superHcielles, se rencontre le prolongement déjà décrit de l'aponévrose épicrânienne très aiïaiblie, qui vient se fixer aussi sur Tarcade zygomatique ; plus profondément on trouve Taponévrose temporale superficielle des auteurs, avec laquelle elle se confond.

Voici comment, selon Blandin, MW. Velpeau et >lalgaigne, se comporterait cette dernière hme fibreuse : simple supérieurement à ses Insertions à la ligne courbe, elle recouvrirait le muscle temporal, se dédoublerait en avant et en bas, et de ses deux feuillets Tantérieur se fixerait sur le pourtour de Tos malaire et sur la lèvre externe de l'apophyse zygomatique ; tandis que le postérieur se porterait à la lèvre bteme de' cette même ligne osseuse.

Il ne m'a pas semblé que les choses fussent disposées de la sorte. Si, en eiïet, on incise les téguments sur le sommet du crâne en suivant la ligne médiane, et qu'on CDlère ensuite le muscle occipito-frontal et son aponévrose, il ne reste plus que le périoste sur la voûte osseuse. Divisez alors ce périoste, puis, avec le manche du xalpel, décollez-le de haut en bas, en le conduisant vers la fosse temporale, et vous ferrez bientôt qu'il est facile de le poursuivre au-devant du muscle temporal. C'est doDC loi qui, à la partie antéro-inférieure de la région, forme, en se continuant avec le périoste de l'apophyse orbitaire externe, de l'os de la pommette et de l'arcade tygoniatique, cette lame appelée par les auteurs que j'ai cités plus haut aponévrose temporale superficielle. £n raison de cette continuation avec le périoste de la région frooto-occipitale d'une part, et de cette insertion à l'arcade zygomatique, j'ai cru pouvoir désigner cette lame fibreuse sous le nom de périosto-zygomatique. C'est, pour le dire en passant, à la continuation de cette lamelle du périoste frontal sur le mDKle crotaphite qu'est due la migration dans la région temporale des collections purulentes sous -périostiques.

L'aponévrose temporale profonde, ou temporale proprement dite, qui vient immédiatement après, est beaucoup plus forte et plus résistante que la première , et offre un aspect blanc nacré très remarquable; elle s'incère eu haut à la ligne courbe temporale, en bas à la lèvre interne de l'arcade zygomatique. Par sa face interne elle drane attache aux fibres du muscle crotaphite, par sa face externe elle est en rapport arec la précédente, dont il est difficile de la décoller supérieurement, tandis qu'en hs die en est séparée par une couche graisseuse fluide et jaunâtre, d'autant plus abondante qu'on se rapproche de l'arcade zygomatique et de l'os de la pommette.

Au-dessous d'elle se voit le muscle crotaphite, dont les fibres dirigées en éventail tiennent se rendre sur un tendon large et aplati qui embrasse l'apophyse coronoïde du maxillaire inférieur. La largeur de ce tendon lui a fait donner, un peu arbitrairement par M. Velpeau, le nom d'aponévrose temporo-raaxillaire. Entre ce tendon et l'aponévrose temporale proprement dite, on trouve une couche graisseuse fluide, Aondante, qui communique avec celle de la joue, par-dessous l'arcade zygomatique.

Le muscle temporal repose sur le squelette de la région, formé en avant par le frontal, en bas par la grande aile du sphénoïde, en arrière par le temporal, et eu haut par l'angle antérieur du pariétal. Tous ces os, unis par des sutures désignées sous le nom de sphénoïdale, sphéno-temporale, sphéno-parlélale et squameuse ou ftailleuse, sont d'ailleurs minces et transparents; je les ai trouvés réduits chez quelques sujets à une lamelle papyracée que la pression du doigt faisait ployer assez facilement ; un périoste très adhérent les recouvre.

2(l6 ANATOIllE DES RtelONS.

A la face interne de ces os se remarquent plusieurs sillons, dont quelques-uns sont convertis parfois en canaux complets, comme j^en ai un exemple sous les yeux. Verticalement dirigés de bas en haut, ils prennent naissance au trou sphéno-épincux, puis gagnent l'angle antérielir du pariétal, pour de là se ramifier sur toute la face interne de cet os et du coronal. Ces sillons constituent ce qu'en ostéologic on désigne sous le nom de nervure de la feuille du figuier ^ et sont destinés à loger les ramifications de l'artère méningée moyenne.

I^ dure-mère à l'état frais les recouvre; en ce point elle adhère d'ailleurs assez intimement aux os.

Les os qui constituent le squelette de la région temporale osseuse sont ordinairement légèrement bombés en dehors, formant du côté de la cavité crânienne une concavité dans laquelle vient se loger la corne sphénoïdale du cerveau, ou extrémité antérieure du lobe moyen.

Les artères sont de deux ordres : les unes extérieures aux os, les autres situées au-dessous d'eux.

Les artères extérieures sont superficielles ou profondes. Les superficielles sont, les diverses branches fournies par l'artère temporale, dont le tronc, à un demi-centimètre au-dessus de l'arcade zygomatique, se divise en trois branches : une antérieure, qui se porte dans la région frontale pour s'anastomoser avec la sus-orbitaire ; une postérieure, allant dans la légion occipitale s'aboucher avec l'artère du même nom; et enfin une moyenne, pénétrant dans le muscle temporal. Les deux premières sont situées comme le tronc principal, d'ailleurs, dans la couclie sous-cutanée, la troisième rampe longtemps entre les deux aponévroses temporales, au milieu du tissu graisseux signalé entre elles.

Les artères profondes sont les temporales profondes antérieure et |)ostérie)ire, branches de la maxillaire interne, qui ram{)ent dans l'épaisseur du muscle temporal, ou mieux entre lui et le périoste, et suivent la direction des fibres musculaires.

Quant aux branches situées à la face interne du squelette de la région temporale, elles sont toutes fournies |)ar la méningée moyenne, qui, à son entrée dans la cavité encéphalique, par le trou sphéno-épineux, se place, ainsi que ces ramifications, dans les sillons ci-dessus décrits. Le tionc de cette artère correspond k l'extérieur, selon Blandin, <i un point situé sur le niveau en hauteur de l'apophyse orbitcdre externe^ et à deux travers de doigt en arrière de cette apophyse.

Les veines sont peu volumineuses, au moins chez la plupart des sujets et ne méritent point d'être décrites à part.

Les vaisseaux lymphatiques sont de plusieurs sortes : les uns, de passage, viennent de la région pariéto-frontale ; les autres prennent naissance dans la fosse temporale elle-même; on peut les distinguer en profonds et superficiels. Tous aboutissent àux. ganglions parotidiens, et aiïectent uue direction perpc^ndiculaire à l'arcade zygomatique.

Les nerfs sont fournis par le facial, rauriculo-tcm[M)ral, les tein|x>raux profonds antérieur et postérieur du maxillaire inférieur, et par les rameaux de l'ophthalinique et du maxillaire su{)érieur. Les filets du facial et de l'auriculo-tcmporal sont situés dans les couches sous-cutanées et suivent les ramifications de l'artère temporale; ils croisent donc obliquement la direction des libres du muscle temporal, taudis que les temporaux profonds antérieur et postérieur leur sont parallèles et située très profondément eutre elles et les os.

Péductions pathologiques, — La région temporale, vulgairement la tempe^ du mot