PAROJS LATÉRALES ET VOUTE DU CRA?4E

litio tempu$, par lequel les anciens voulaient indiquer que c'était le lieu où le temps, en blanchissant les cheveux, signalait d*ai)ord ses ravages, est regardée généralement parmi les gens du monde comme une région dangereuse ; les blessures y sont réputées mortelles.

Btondio, cherchant à réfuter cette opinion si généralement accréditée, pense que Tainincissement des os du crâne en cette région est largement compensé par Tépaisseor des parties molles qui la recouvrent, et si, dit-il, les plaies même superûcielles peuvent donner lieu à des hémorrbagies, elles sont facilement arrêtées, soit par la ligature, soit par la compression des artères lésées.

Plusieurs laits, dont j*ai été témoin, me forcent à adopter Topinion opposée. Je pense qu'en raison de la position superficielle des artères temporales, qui les expose à vire blessées dans une chute sur un corps anguleux, ou par un instrument tranchant doué d'une force suffisante pour entamer les téguments , les plaies de celte région pea? eot se compliquer d'iiémorrhagies, sinon mortelles, au moins très graves. On D'à pas toujours sous la main un chirurgien pour tordre, lier ou coniprimcr les artères ouvertes, et presque toujours les personnes qui entourent le blessé ))erdent Il tête. Etant de garde à Thôpital Necker, en juillet 18/il, des sergents de ville apportèrent à l'hôpital un malheureux ivrogne qu'ils avaient trouvé sans connaissance, étendu dans une mare de sang ; cet homme en tombant s'était fait à la tempe une pliie très peu profonde, mais qui néanmoins avait ouvert l'artère temporale. Lors- (p'il fut apporté à la salle de garde, les membres étaient froids et roidis, la peau décolorée, le pouls radial à peine |)erceptible. Ce n'est qu'après l'avoir pendant deux heures frictionné avec des linges secs et chauds sur toutes les parties du corps, que BOUS parvînmes à le rappeler à la vie ; mais pendant quinze jours il resta littérakmeat exsangue : je suis convaincu que relevé une heure plus tard, il n'aurait pas survécu.

Les hémorrhagies fournies par l'artère méningée moyenne, lorsqu'une fracture Ta déchirée dans le canal qui la contient, sont bien plus dangereuses enœre. Ces cas soat rares sans doute, moins cependant qu'on pourrait le supposer; Rlandin en ciie U-même une obsenation, et il ne serait pas difTicilc d'en rassembler plusieurs autres prises dans les auteurs. Dans ces cas, l'écoulement de sang, toujoui^ difficile à arrêter, se lait à Tintérieur du crâne, et peut donner lieu, à cause de son abondance, à des accidents de compression rapidement mortels, ainsi que j'ai eu l'occasion de Tobsener à l'hôpital Saint-Lôuis.

In homme avait reçu sur la tempe gauche un coup de canne plombée, et lors(|u'on l'apporta dans les salles, il était sans connaissance ; la respiration était stertorcuse et toos les membres dans une résolution complète. Ayant reconnu que le pariétal était enfoncé, je présumai que l'état du blessé tenait à la compression du cerveau par les ttillies osseuses, je les relevai ; mais au-dessous je trouvai un épanchement de sang considérable et la dure-mère décollée au loin. J'enlevai les caillots, et j'aperçus alors un jet de sang artériel, qui venait de la partie inférieure de la solution de continuité des os: c'était l'artère méningée moyenne qui avait été déchirée. Ce qu'il y aiait de remarquable, c'est que le malade, lorsque j'eus enlevé les caillots compressent, put parler assez librement pour pouvoir raconter comment Taccident lui était arri>é. Je parvins avec beaucoup de peine à saisir l'artère et <i y jeter un fd, mais, malgré cette ligature, l'hémorrhagie ayant reparu pendant la nuit, le malade succomba. L'autopsie nous permit de constater que plusieurs branches de la méningée

2/i8 ANATOMIE DES nÊ(;iON$.

nioyenuo avaient été on eiïet déchirées fiar le déplacement des fragments, cl que la portion antérieure du lobe moyen du ceneau était réduite en bouillie et mélangée avec une notable proportion de sang, lésion qui, sans aucun doute, avait de son côté contribué h accélérer la mort.

EnOn si Ton ajoute ù la crainte des hémorrhagies la contusion de la pulpe cérébrale rendue plus facile par ramincissement notable des parois osseuses , que ne saurait compenser, quoi qu*en ait dit Blandin, la présence du muscle crotaphite, on sera forcé de conclure que les plaies de la région temporale sont plus graves que celles des autres parois du crâne, et qu'ici l'instinct vulgaire n*est point en défaut.

Les contusions peuvent déterminer des éi)anchements sanguins, comme dans la région épicrânienne, moins fréquemment ce|)endant, à cause de la présence des aponévroses, surtout de celle du muscle temporal qui sépare les vaisseaux du plan osseux résistant contre lequel les corps contondants peuvent les écraser. J'ai vu i la Clinique, alors que je remplaçais M. le professeur J. Cloquet, un jeune liomme qui avait été frap|)é dans la région temporale gauche par une pierre arrondie lancée par une fronde. Quelques heures après, il se présentait à la consultation avec une tumeur du volume du poing, exactement limitée par les insertions du temporal et que je constatai être formée par du sang épanché. Quelques jours plus tard, malgré un traitement abortif assez énergique, je reconnus que la suppuration s'emparait du foyer sanguin ; je fus alors obligé de pratiquer une incision qui donna issue à une énorme quantité de sanie purulente, et me permit de m*assurer que Pépanchement s'était fait dans l'épaisseur môme des fibres du temporal. Kn quelques |)oints les os étaient à nu, et pendant quelque temps des accidents cérébraux me tirent craindre pour les jours du malade. I\]ais peu à peu les accidents se dissipèrent, et grâce à la solidité et à la résistance des insertions aponévrotiques, le foyer resta toujours limité en haut et latéralement à la fosse temporale elle-même : seulement, je fus obligé de pratiquer h la joue, au-dessous de l'arcade zygomatique, une contre-ouverture dans le lien le plus déclive.

I^s inflammations suppurées se comportent comme les épanchements sanguins; lorsqu'elles se développent dans la fosse temporale au*dessous des plans aponé* vrotiques, elles n'ont de tendance à fuser que vers la joue en suivant le' tendon du muscle. D'où la nécessité de pratiquer des incisions dans la région de la joue, au lieu le plus déclive, ainsi que je l'ai fait dans Inobservation qui précède, aÔn d'em- |)ècher le décollement du périoste, l'irruption du pus dans fa fosse zygomatique, et la fonte purulente de tous les tissus graisseux qui s'y trouvent. Si, au contraire, elles ont pour siège les couches superficielles, elles peuvent s'étendre au crâne et à la face en prenant la forme érysipélateuse.

Les tumeurs fluctuantes qui se développent dans la fusse temporale peuvent quelquefois, en raison du peu d'extensibilité des diverses couches aponévroti(|ues qui les brident et s'opposent à ce que l'on puisse percevoir la présence du liquide, être prises pour des tumeurs solides, des oxostoscs par exemple; j'ai dans un cas de ce genre été tiré d'embarras par une ponction exploratrice, qui me démontra qu*il s'agissait d'une |)èriostose suppurée.

On a rencontré dans cette région des tumeurs fongueuses provenant de la duremère et du sinus maxillaire, ce qui s'explique par le voisinage du crâne et du maxillaire supérieur.

liCS fractures y sont quelquefois difficiles «'i reconnaître, h cause de l'épaisseur des

PAROIS LATÉRALES ET VOUTE DU CRANE. 2/i9

parties molles ; de plus la multiplicité des sutures peut induire en erreur alors même qa*on a Jeor direction bien présente à Tesprit. Heureusement ce n*est point la fracture dle-méoie qui constitue les dangers, mais bien les phénomènes cérébraux qui raccompagnent, eu sorte que le diagnostic exact de Tétat local ne passe ici , comme pour toutes les fractures du crâne d'ailleurs, qu*cn deuxième ligne.

Déductions opératoires. — Les communications vasculaires qui existent entre la tempe et la cairité crânienne, mais surtout l'orbite, ont fait penser que les ventouses et les sangsues appliquées dans cette région pourraient être utiles dans les affections cérébrales et oculaires, et la pratique a confirmé en partie ces espérances. A ce sujet, je ferai remarquer que Ton a vu des piqûres de sangsues ouvrir l'artère temporale, œqai, chez les enfants, pourrait avoir des conséquences fâcheuses; Blandin dit avoir ooiistaté cet accident à la chute d'une eschare résultant de l'application d'un moxa.

Il est d'observation que les affections du globe oculaire retentissent douloureusement dans la région temporale, ce qui s'explique par la communauté de nerfs ; peutêtre est-ce là la raison qui a conduit les chirurgiens à y appliquer, dans les maladies je l'œil, des vésicatoires volants, dont l'efficacité ne saurait être contestée.

C'est surtout sur l'artère temporale qu'a été pratiquée Tartériotomic. Le tronc de cette artère se trouve à 10 ou 12 millimètres en avant du conduit auditif externe et se divise à 6 ou 8 millimètres au-dessus de l'arcade zygomatique. C'est là qu'il faut b découvrir par une incision transversale ; on l'ouvre aloi^ en travers, en cherchant k De l'intéresser que dans ses deux tiers, antérieurs, puisqu'il est démontré (1) que b plaies transversales incomplètes des vaisseaux artériels donnent lieu à un écoukoeot de sang plus considérable que celles qui les divisent en totalité. Seulement, oa aura soin d'achever la section dès que l'on aura obtenu la quantité de sang désirée.

Je ne sache pas qu'on ait jamais appliqué le trépan dans la région temporale; mais siles circonstances le nécessitaient, les dispositions anatomiques permettraienteUes cette application? Blandin et M. Yelpeau répondent affirmativement et pensent que ni l'épaisseur des parties molles à traverser, ni même la présence de l'artère néoiogée nx>yenne ne sauraient constituer un obstacle insunnontable, et ils conseilieoi, pour évit^ de couper un trop grand nombre de fibres du muscle temporal, détailler suivant leur direction un lambeau en foime de V, à base dirigée en haut, et qu'on disséquerait de la base au sommet.

Certainement ce ne doit pas être chose facile de traverser toutes les couches de la ihfffm temporale, quand on songe à leur épaisseur et aux nombreux vaisseaux qui les parcourent Mais ces difficultés ne sont rien en comparaison des dangers qui se préseotent lorsqu'on est arrivé sur le squelette et qu'il s'agit d'y placer le trépan ; si Ton peut en effet être à peu près certain d'éviter le tronc même de la méningée, quelle garantie a-t-on contre la blessure de ses branches souvent très volumineuses, doot on ne peut prévoir la disposition ? Et celles-ci ouvertes, croit-on qu'il soit facile d'aller au fond de cette plaie profonde, à travers le petit trou circulaire de la couroDoe, en faire la ligature ? Dans le cas que j'ai cité précédemment, où la lai*geur de b solution de continuité permettait cependant de manœuvrer facilement, j'ai éprouvé de telles difficultés, que j'hésiterais beaucoup devant cette éventualité. Je crois donc, malgré l'autorité de Blandin et de M. Velpeau, qu'en présence des difficultés et des

(1) Voyez Système vasculaire.

250 ANATOMIË DES RÉGIONS.

dangers d*uiic telle opération, le cliirui^ien doit se montrer très réservé ; el pour mon compte je préférerais m'abstenir, d'autant mieux que l'utilité de la trépaualiou en général ne m'est rien moins que démontrée.

3* Région mastoïiienuc.

Cette région, que iM. Velpeau réunit à la partie postérieure du crûne, sous le nom à^occipito-masloïdiennCy a des limites assez bien marquées : en avant par le silIo.i auriculaire |X)slérieur, on haut et in arrière par cette ligne courbe que forme Tiraplantation des cheveux, en bas enfui parle sommet de l'apopliysc mastoïde.

Les parties molles y sont réduites à une couche assez mince, le squelette offre au contraire une grande épaisseur ; elle est importante h connaître en raison des g^hlions qu'on y pratique.

Sa forme, qui dépend de la configuration de l'apophyse mastoïde, varie l>eaucoQp suivant les âges et les individus. Chez les enfants, cette a|X)physe, très peu développée, est située à la base du crâne , tandis qu'au fur et à mesure que l'homme avance en âge, elle se déjette sur les parties latérales ; on verra bientôt que ces changeiuents extérieurs ne sont que la conséquence de son développement. J'ajouterai qu'elle présente des variations individuelles el que, très volumineuses chez quelques sujets, chez d'autres, particulièrement chez les femmes, elle est à peine proéminente.

Superposition des plans. — On rencontre successivement :

1° La peau;

2" La couche souscutanée ;

3* Une couche aponévrotique et musculaire;

U" Le squelette;

5" Knfm la dure-mère, l'arachnoïde et le cerveau.

Des artères, de^ veines, des nerfs et des ganglions lymphatiques complètent soa organisation.

Structure et disposition de ces divers plans, — La peau, dépourvue de poils, est fme et très lisse; chez les enfants et les femmes, l'habitude de porter presque constamment des coiiïures serrées la met en contact avec celle du pavilloO'jtle l'oreille, ce qui y entrelient une humidité, cause fréquente d'excoriations et par suite d'en* gorgements ganglionnaires.

La couche sous-cutanée est très serrée, elle contient dans ses aréoles une graisse rougeâtre, et çà et là quelques très petits ganglions lymphatiques; elle est intimement unie à l'aponévrose dont il est très difTicih* île la séparer, et s(^ continue avecle tissu cellulo-graisseux sous-tégumentaire de la région occipilo-pariélo-fronlalc, et plus particulièrement de la partie postérieure du cou.

La couche apnévrotique diiïère selon qu'on l'examine à la partie supérieure ou à la partie inférieure de la région. Resplendissante à la |)ariie supérieure, où elle n'est que la terminaison de l'aponévrose du muscle occipito-frontal, elle se fixe à la ligne courbe supérieunî de l'occipital. Inférieurenient elle est formée par la lame fil)rcu.se qui recouvre l'extréaiilé supérieure di's muscles splénins el slerno-nia.sloïilien et s'implante sur celle même ligne courbe; mais il est très dillicile, pour ne pas dire impossible, de la séparer des libres UMidineuses par lesquelles ces muscles s'insèrcut supérieurement.

'La couche musculaire est formée par le sterno-masloïdien qui embrasse le mamelon