PAROIS LATÊBALES ET VOUTE DU CRANE

Tapophyse, par iesplénius doot on ne voit que la partie supérieure, et par le peiit Bsde aariculairc postérieur qui appartient en propre à cette région, ainsi que le amcnt postérieur de Toreille. Ce dernier, dirigé transversalement, est facilement tt en relief lorsqu'on attire en avant le pavillon de Torcille. L'apophyse mastoMe recouverte de son périoste se présente ensuite; verticalement ligée, elle offre, ainsi que je Tai dit, une saillie plus ou moins prononcée suivant iflujets.

Sa structure intéresse à un haut degré le chirurgien ; elle est creusée à Tintéior de nombreuses cellules de capacité variable , communiquant généralement Btes entre elles, et occupant chez les vieillards la totalité de l'éminence. En haut et en avant, ces cellules offrent avec l'oreille moyenne une communication le Yésale paraît avoii* le premier constatée et qui depuis a été l'objet des travaux de iolan, de Jasser, de Murray et de beaucoup d'autres auatomistes. Murray a établi, le ces cellules n'existent point chez les jeunes enfants, qu'elles se creusent pendant idolescence et sont chez le vieillard à leur maximum de développement Dès qu'elles it acquis une certaine ampleur, la communication avec la caisse du tympan s'établit lAnemann, qui a vérifié l'exactitude de la description de Murray, pense qu'elle 'ciectue vers l'âge de seize à dix-sept ans.

J'ai trouvé trois fois cette communication bien établie sur des têtes d'enfants de loalone à quinze ans. Sur un sujet adulte dont l'apophyse mastoïde me semblait peu iéfdoppée, il me fallut opérer une térébration profonde, pour arriver à quelques ■bactoositéscelluleuses qui n'avaient de débouché nulle part, et, de sou côté, Huschke dit que, dans les cas exceptionnels, il a trouvé entre les cellules et l'oreille moyenne me membrane tendue. Mais ce sont là des faits très rares, et toutes les fois que l'apo- |è|[8e présente un volume notable, on peut être certain de trouver de laides cellules s'oovrant largement dans Toreille moyenne. Chez les vieillards elles creusent le temponlde manière à ne plus être séparées de la cavité encéphalique que par une lamelle im demi-millimètre d'épaisseur.

S l'on veut pénétrer dans les cellules mastoïdiennes à l'aide d'un perforateur, ce l'cit point le aommett c'est la partie externe de l'apophyse qu'il faut attaquer : là eBes ne soat'iterées de l'extérieur que par une couche osseuse, généralement assez

Bks sont tapissées par une membrane très fine, pcllucide, que l'on peut regarder c«me un prolongement de la muqueuse de l'oreille moyenne.

U portion du rocher qui correspond du côté de la cavité crânienne à l'apophyse iMMde, est creusée d'un sillon profond pour loger le sinus latéral, la dure-mère Jidbère assez faiblement ; en arrière du sinus, la face interne de l'apophyse répond ft cervelet.

Les artères sont fournies par l'auriculaire postérieure, située sur les limites de la ivgioQ dans le sillon auriculo-mastoîdien, et par l'artère occipitale, qui rampe plus en iniére dans la couclie sous-aponévrotique.

Uae seule veine importante, la mastoïdienne, sort par le trou mastoïdien et corn- Duique avec le sinus latéral.

Les ganglions lymphatiques sont très petits, mais quelquefois assez nombreux, et tçÛTent une partie des lymphatiques des régions pariétale et occipitale ; ils sont iitoés principalement dans le sillon auriculo-mastoîdien et logés dans la couche sous- :iuanée.

Quant aux nerfs, ils proviennent surtout des branches auriculaire et mastoïdienne du plexus cervical: quelques-uns sont fournis par le facial.

Variétés. — Blandin et M. Velpeau parlent d'un jeune enfant qui présentait dans cette région rorificc d*un conduit auditif accidenlcl, communiquant avec le conduit normal.

. Déductions pathologiques, — I^s plaies y sont rarement suivies d*hémorrhagies, à moins qu'elles n'atteignent le tronc de Tartère auriculaire postérieure ou de Toccipitale, qui n'appartiennent pas, à proprement parler, à la région.

I^s engorgements ganglionnaires y sont fréquents, et faciles à apprécier dès le principe, à cause du plan résistant sur lequel ils se trouvent et du peu d'épaisseur de la couche de parties molles.

Selon Blandin, ou y verrait souvent des exostoscs; i)our ne pas les confondre avec la simple hypertrophie de Tapophyse, il suffira d'en comparer le volume avec celle du côté opposé.

Les suppurations de l'oreille moyenne peuvent se faire jour à l'extérieur par Tiatennédiaire des cellules mastoïdiennes, et réciproquement. Valsalva rapporte qu'ayant eu à traiter une carie de cette a|)ophyse, il fut fort étonné, en faisant des injections, de voir le liquide refluer dans le pharynx par la trompe d'Ëustache, et d'autre part, on trouve dans Duvcrney, J.-L. Petit et Lescheviu, des cas de suppuration deb caisse dans lesquels on voit le pus se frayer |)assage par ra})ophyse mastoïde.

Acrel et A. Bérard ont observé, chacun de leur côté, un fait dans lequel la surdité et les douleurs disparurent par l'ouverture spontanée de l'apophyse : il suffisait méine, dit A. Bérard (1), de boucher la perforation pour ramener à l'instant la surdité.

I^ latnelle osseuse qui recouvre les ci>1lules est quelquefois assez mince pour k fracturer, être déjetée en dedans et faire croire à une fracture du crâne, avec enfon* cernent dans la cavité encéphalique : Blandin cite un cas de ce genre.

Déductions opératoires, — Autrefois on pratiquait la saignée de l'auriculaire poitérieure : cette opération est aujourd'hui abandonnée, mais la région mastoïdienne est restée un lieu d'élection pour l'application des sangsues et des ventouses dans les cas d'affections cérébrales, sans doute en raison de la communication des veines mastoïdiennes avec le système veineux intracrânien.

L'anatomie normale ayant démontré la communication directe des cellules mastoïdiennes avec l'oreille moyenne, et les faits pathologiques ayant prouvé que la perforation spontanée de l'apophyse, en permettant le retour de l'air dans la caisse tympanale, pouvait guérir la surdité, il ne restait que bien peu de chemin à parcourir pour arriver à proposer la trépanation de l'apophyse.

Hioian, dit-on, aurait eu l'idée de cette opération, mais c'est à Jasser, chirurgiea prussien, que revient l'honneur d'avoir le premier, on 1770, osé pratiquer celle perforation avec un plein succès. Plusieurs chirurgiens l'imitèrent, et parmi eux il faut citer Fielitz et Lœfler (2) ; c'est le retentissement de leurs succè^s qui détermina Just Berger, médecin du roi de Danemark, à se faire opérer. Mais la mort de cet homme illustre survenue douze jours après la trépanation de l'apophyse, |)ar suite de la pn>- |)agation de rinflammation aii\ méninges, jeta un tel discrédit sur celte opération • qu'elle fut à partir de ce moment proscrite et abandonnée, conune trop dangereuse.

(1) Art. Oreille du Dictionnaire en 30 vol., p. 418.

(2) Dcîcimeris, journal VEji'pcricncey 1838, p. 520.

DES ËMVELOPPEd ÙU, L*£NGÉPIIALE. 353

Peut-être s*est-oa trop hâté. Certes il ii*cst jamais sans danger d'agir sur les os, artout au Toîsioage du cerveau ; cependant il faut remarquer que Tapophyse mas- Me n*est qu'un appendice du crâne, et non à proprement parler une de ses parois; [a*il n'est pas nécessaire d'ailleurs, pour obtenir le résultat que Ton cherche, c'est-àire la pénétration de l'air dans la caisse, d'opérer un grand délabrement, en sorte n'one slm{^e perforation suffisant à obtenir ce résultat, une inflammation intense oit être un fait exceptionnel et très rare. Entreprise d'ailleurs par d'autres chirurîens, par Weber de Hammelbourg, par exemple, et par notre prudent Boyer, cette pération n'a déterminé aucun accident grave, et quoique ce dernier n'en ait retiré ncun résultat avantageux, les brillants succès obtenus par d'autres contre une aiïeckm aussi incurable et aussi pénible que la surdité autorisent, illbe semble, de noueUes tentatives.

§ II. — Des EPiVELOPPES DE l'encéphale.

Je les diviserai en enveloppe ossetise et en enveloppes memln^aneuses. A. Enveloppe osseuse du crâne , ou ovoïde crânien, — Si, après avoir désarticulé la face sur une tête d'adulte, on examine attentivement la forme du crâne ainsi isolé, on peot i^marquer qu'il représente un ovoïde assez régulier dont la petite extrémité est irigée en avant, l'autre, plus volumineuse^ répondant à l'occipital. Si on le place alors me on plan horizontal et qu'on le laisse reposer naturellement sur l'occipital et le^ apophyses mastoîdes, on peut voir que dans cette position son grand diamètre est notablement incliné, comme sa base, en bas et en arrière, et qu'il reste au-dessous de b portion frontale, entre elle et la surface plane, un espace triangulaire que remplit le maxillaire supérieur. Or cette direction oblique est précisément celle qu'il afliecte dans la station verticale, et elle se trouve parfaitement représentée par une ligne tirée de la bosse frontale à la protubérance occipitale.

Il résulte de cette disposition, sur laquelle l'attention des anatomistes et des chinHgiens ne s'est peut-être pas suffisamment arrêtée jusqu'à ce jour, que l'apophyse hsilaire et le trou occipital se trouvent sur la prolongation d'une ligne horizontale qui continuerait la voûte palatine; en sorte que le doigt, plongé dans la bouche sui- T»t cette ligne, peut parcourir sans peine la face inférieure de cette apophyse (1). Si la tête, au lieu d'être horizontalement placée, est renversée en arrière, cette explora tkn devient plus facile encore, car dans ce mouvement la base de l'occipital tend de phs en plus à se présenter de face à l'ouverture buccale.

C'est donc faute de s'être rendu compte de ceUe inclinaison de la base du crâne, et puticolièrement de l'apophyse basilaire, que quelques chirurgiens, pénétrés de l'idée qoe la paroi pharyngienne postérieure n'était formée que par la face antérieure des vertèbres cervicales, et s'en rapportant d'ailleurs uniquement à l'exploration sur le mut, ont pu avancer que les polypes du pharynx proviennent toujours du périoste ()Qi recouvre ces vertèbres, tandis qu'en réalité ils s'implantent, ainsi que l'a démontré l'anatomie pathologique, sur la base du crâne. C'est là une considération qui n'est pesaas inportance, soit pour le diagnostic, soit pour le traitement de ces polypes, et sur laquelle je me réserve de revenir, à la région pharyngieime. Parfaitement régulier, à parois lisses, arrondies et continues dans les quatre cin*

\t) Voyei 6g. 27.

25& AMATOMIE DES RÉGIONS.

quîèincs de sa circonférence, Tovoîdc du crâne ne présente d'interruption dans cette régularité que dans sa portion antéro-inférieure, par le moyen de laquelle il s*articiik avec la face et la colonne vertébrale. C'est là que Ton rencontre, en effet, tontes cm fentes, tous ces trous par lesquels rencéphale se met en rapport avec le reste de Top* ganisme, et toutes ces anfractuosités qui, en s'unissant à celles de la face, complète^ les diverses fosses orbitaires, nasales et zygomatiques. D*où il est permis de tirer i priori ces deux conséquences qui trouveront plus tard leur développement, à savoirf 1« que toute cette portion arrondie du crâne, qui ne forme pour ainsi dire qu^unterf* os lorsque les sutures sont complètement soudées, résiste à la manière des voûtei 2** que les chocs qui heurtent la face ou la colonne vertébrale, peuvent se trans aux parois du crâne *d*une manière presque aussi directe que s'ils étaient appli âur ses parois mêmes.

L'épaisseur des os du crâne varie selon les sujets, les âges et les lieux où on F mine ; mais cette question, qui intéressait à un si haut degré les chirurgiens xviir siècle en raison de la fréquente application qu'ils faisaient du trépan, a coup perdu de son importance, depuis que cette opération a été restreinte à un nombre de cas particuliers. Il ne sera pas inutile cependant d'entrer dans qnehpÉ détails à ce sujet, ne serait-ce qu'au point de vue de la résistance différente qu'offi aux causes vulnérantes les divers points de cette sphère osseuse.

D'une manière générale on peut dire que les os les plus épais, sinon les pins tants, se trouvent à la base, de même que l'on y rencontre également les plus fragiles aucun n'est plus épais que Tapophyse basilaire, nul n'est plus fragile que la criblée de i'ethmoîde, et, chez quelques sujets, la face inférieure du frontal est lement papyracée. Quant à la voûte, elle est constituée par une couche d'épal à peu près uniforme, offrant parfois, suivant les sujets, des différences considéi et impossibles à prévoir, filandin, et après lui plusieurs chirurgiens et ana ont cependant voulu établir une moyenne qui serait, selon eux, de trois lignes demie à quatre lignes ; comme si les moyennes avaient jamais été de quelque ntiM lorsqu'il s'agit de résoudre des problèmes dont chaque application est nécessai et toujours individuelle. %

Je vais néanmoins essayer d'indiquer d'une manière aussi précise que possible M points qui offrent ordinairement une épaisseur plus considérable que les autiOL'' Pour arriver à ce but, voici le moyen dont je me suis ser\i : tantôt j'ai regardé II contre-jour, par le trou occipital, l'intérieur du crâne ; tantôt j'y ai introduit VÊÊt bougie, et jugeant du degré d'épaisseur par la difficulté qu'avait la lumière à tn^! verser les parois du crâne, j'ai constaté que les parties les plus transparentes, tf par conséquent les plus minces, étaient : la région temporale, les bosses frontahl^^ les parties latérales et antérieures de la suture sagittale, la partie postéro-inS* rieure du pariétal, les voûtes orbitaires et olfactives, les parties latérales du tint occipital et le fond de la cavité giénoïde ; tandis que les parties opaques, et par conséquent épaisses, sont la crête occipitale, les parties antérieures du frontal, TapopIniS orbitaire externe, le sommet du crâne à l'union des sutures sagittale et larobdoide» les apophyses mastoïdes, enfin toute la base du crâne, sauf les points nientioDiiél ci^iessus.

Ces données, qui résultent de Texamen d'un très grand nombre de crânes, penveil | être considérées comme la règle ; mais je dois ajouter que j'ai observé qnetqnei ; variétés qui rendent compte des dissidences qui se sont élevées à ce sujet. M. Yefpeii,