DUS ENVELOPPES DE I/ENCÉPHALE

|Mr exemple, sonfient qu'au niveau des sulures Tépaisscur des os diminue, tandis que M. Gerdy pense au contraire qu^clle augmente ; or, celte dernière assertion Di*a semblé se rapprocher davantage de la réalité, quoique cependant on puisse |)arfois constater le contraire. De même j'ai vu les apophyses mastoîdes, habituellement très opaques, présenter, chez quelques sujets, une véritable translucidité, ce qui indique toujours, ainsi que je m'en suis assuré, un développement exagéré des celiiles mastoïdiennes.

Les os du crâne oiïrent parfois une minceur anormale que rien n'aurait pu faire piévoir pendant la vie, et qui ne paraît se rattachera aucune altération pathologique. ]*ai dernièrement fait l'autopsie d'un individu mort dans mes salles des suites d'une Einctore comminutive de la jambe, et qui présentait, dans certains points de la fosse temporale, un amincissement tel que l'on pouvait avec le doigt faire ployer la lamelle osensc. Chez un autre, j'ai trouvé le long de la suture sagittale, sur les boi^ds du suras longitudinal supérieur, les pariétaux perforés sur plusieurs points; dans ces tnms, se trouvaient logés ces corps désignés sous le nom de glandes ou corps de Pêcchioni, sur la structure desquels on n'est pas encore fixé, et qui étaient d'ailleurs parfaitement sains.

En opposition avec ces faits, il faut mentionner ces cas remarquables d'hypertrophie, dans lesquels les os présentaient une telle épaisseur et avaient tellement rétréci Il cavité crânienne, qu'on avait pu croire à une ossification du cerveau. On peut w, au musée Dupuytren, plusieurs de ces pièces dont les unes présentent jusqu'à à centimètres d'épaisseur, et A. Ândral, prosectcur de la Faculté, qui en avait déposé SB bd exemple, a cherché à démontrer que cette exagération de nutrition se pro- Usait dans les cas d'hydrocéphalie, alors que le liquide commençait à se résorber. Sek» lui, cet abaissement de la table interne déterminerait la guérisou, en ramenant b cavité crânienne à des proportions plus en rapport avec le volume des centres Mneax : je crois, au contraire, qu'il n'en est que la conséquence.

La déduction pratique à tirer de tous ces faits, c'est qu'il est impossible de préciser ré|Ntisseur des os du crâne, et qu'il faut surtout se défier de ces moyennes, dont le moindre défaut est de donner au chirurgien qui applique le trépan une confiance fui pourrait devenir fatale. Ce qu'il importe de se rappeler, c'est qu'il est des points où les parois osseuses, toujours plus minces que partout ailleurs, exigent un redou- Uement de ces précautions , dont l'indication appartient aux livres de médecine epéntoire.

La structure et le mode de nutrition des os du cranc méritent d'être étudiés avec bemcoop de soin ; sous ce double rapport ils diffèrent complètement du reste du sfitèine osseux.

La plupart des os du crâne sont formés de deux lames de tissu compacte et d'une SDhstaoce intermédiaire spongieuse et aréolaire. La lame de tissu compacte, qui répond à l'extérieur, est désignée dans les livres de chirurgie sous le nom de table externe^ Il lame profonde sous celui de table interne, et la substance qui les sépare est appelée rft/ï/oe. Dans beaucoup de points, là surtout où j'ai noté une absence complète de transparence, les deux tables sont séparées par une épaisseur si considérable de diploé, qu'elles peuvent être regardées comme indépendantes; aussi arrive-t-il souvent qu'elles se fracturent isolément. Il semblerait de prime abord que cet accident ne paisse arriver qu'à la table externe : il n'en est rien, et l'expérience a démontré que souvent la table interne, nommée aussi lame vitrée, à cause de sa texture plus

2d6 ANATOMIE DES RÉGIONS.

serrée, qai lui donne le poli et le cassant du verre, pouvait (^ire seule fracturée ï II suite d*un coup violent. Dans ces cas, la laine externe, plus élastique, a cédé et le diploé intermédiaire a transmis tout le j)oids et la violence du coup à la lame vitrée qu*on a trouvée fêlée et quelquefois mOme enfoncée.

Dans les endroits où la transparence est complète, les deux tables sont confondues, et il existe à peine quelques traces de tissu diploîque. C'est là une circonstance qui rend les fractures et les fêlures plus fréquentes, et dont doit surtout se préoccuper le chirurgien qui pratique la trépanation, |)arceque rien dans le changement de couleur de la sciure osseuse ne vient alors révéler rapproche de la lame vitrée et la proximité de la cavité crânienne.

A la surface des os du crâne on ne remarque qu'un très petit nombre de ces pertnis que j'ai signalés dans le tissu osseux en général (1), et par lesquels pénètrent les vaisseaux nourriciers ; aussi le périoste externe et la dure-mère n*y adhèreot-ib que très faiblement, et tous les anatomistes savent avec quelle facilité on les dénude rien qu'en raclant avec le manche du scal|)e]. C'est d'ailleurs ce que les chiruipcns ont souvent, de leur côté, l'occasion d'observer, dans les plaies de télc faites par les corps contondants, un bâton, une roue de voiture par exemple, qui décollent le périoste dans une étendue quelquefois considérable. 11 en est de même de la duremère, que les épanchements sanguins séparent avec facilité, des os, mais seulement dans certains points.

Au niveau des sutures, les membranes adhèrent beaucoup plus intimement que partout ailleurs; là elles s'enfoncent et viennent entre les os se confondre avec h membrane suturale, s'envoyant réciproquement des vaisseaux qui, tout en fortifiant les adhérences, établissent entre elles des communications vasculaires. C'est cette disposition qui avait fait repousser par plusieurs chirurgiens l'application du trépan sur les sutures, non sans quelque apparence de raison, puisqu'on est ainsi bien plus exposé à pénétrer d'emblée dans la cavité arachnoïdienne, et que d'ailleurs on n'a que bien peu de chance do tomber sur un épanchemenl, au développement duquel ces adhérences mettent obstacle.

Le diploé, interposé entre les lames externe et interne, est formé de lamelles osseuses entrecoupées, interceptant des aréoles qui communiquent toutes entre elles, et dans lesquelles circule du sang veineux. Toutes déversent leur contenu dans des rigoles qui serpentent au milieu d'elles, rigoles ou conduits décrits avec soin par Dupuytren, dans sa thèse inaugurale, sous le nom de canaux veineux^ et qui se rendent en eiïet soit dans les sinus intracrâniens, soit dans les veines extérieures. Pour bien juger de leur disposition, il faut user avec la lime ou une râpe la table externe du crâne; on met ainsi à découvert le diploèdans toute &on étendue, ce qui permet de suivre la direction de ces canaux.

Les artères pénètrent piincipaleinent par les sutures, quelques-unes cependant entrent au niveau des bosses sourciiières, des a|X)|)hyses mastoîdes, de la protubé* rance occi|)itale et de la face interne du pariétal, par des trous analogues à ceux que l'on rencontre sur les cxtréniilés articulaires des os longs et qui les conduisent directement dans le diploé

Ces conditions s'observent surtout aux os de la voûte du crâne, car les os qui composent la base sont jmurvus de vaisseaux (|ui ne diffèrent pas autant de ceuK>

(I) Voyez Syaime oaseuj^.

DES ENVELOPPES DE L'eKCÊPHALE. 2.57

qu'on trouve daos le tissu osseux en géuéral, c osl-à-direqu^ils soi!l aliiuciilés surtout par les nombreuses artérioles de ce périoste si \asculaire qui recouvre leur face inférieure.

Il résulte de cette disposition toute spéciale des artèR's et du système veineux des os du crâne plusieim$ couséquences pratiques.

La première et la plus importante, c*est que les os, ceux de la voûte surtout, ont one vitalité plus indépendante des membranes qui les recouvrent que tous les autres points du squelette ; aussi leur périoste externe peut-il être décollé dans une très grande étendue sans que la mortification s*ensuive nécessairement. J.-L. Petit et Ténou avaient beaucoup insisté sur ce point de clinique qui semblait avoir été oublié, lorsque M. Velpeau attira de nouveau sur lui Taltention des cbirurgiens. Aujourd'hui tous les praticiens s'accordent h en confirmer Texactitude. J'ai eu dans mon service on jeune enfant sur le crâne duquel avait passé en dédoiant une roue de voiture; plus des deux tiers de la voûte osseuse avaient été mis à nu. Je me bâtai, selon le conseil de J.-L. Petit, de les recouvrir avec les téguments complètement détachés et renversés, je pratiquai quelques points de suture 4K)ur les maiutenir en place, et quelcpes semaines après le petit malade sortait de l'hôpital, complètement guéri et sans qa'une seule lamelle osseuse fût nécrosée.

De même, lorsque la dure-mère a été décollée par un épanchement sanguin, il est rare de voir sunenir la mortification de la lame vitrée correspondante.

Cette indépendance dans laquelle vivent les os du crâne entrante une autre conséfience, mais celle-là. est fâcheuse : les membranes qui les recouvrent étant incaj)alies de verser les substances propres à leur régénération en raison de leur peu de fscolarité, et le tissu diploîque n'étant pas suffisamment riche en vaisseaux artériels (Nmr accomplir seul ce travail, il eil lésulle qu'ils ne peuvent pas toujours, comme b autres os, réparer leurs pertes. C'est en particulier ce que l'on observe après l'opération du trépau , dont les perforations restent toujours fibreuses au ceutre , et persistent indéfiniment dans cet état, ainsi que l'ont démontré les dissections faites pirFaget, Morand, Larrey (1), et les descriptions des pièces d'anatomie pathologique du musée Dupuylren (2).

H n'est donc pas possible d'assimiler le périoste externe des os du crâne au périoste ées autres os, et bien moins encore la dure-mère au réseau \asculaire qu'on trouve ao centre des os longs des membres. Jamais on ne voit cette membrane fournir à la réparation des perles de substance des parois crânieiines, et je re|)ousse complètement le rapprochement que M. Malgaigne (3) a voulu établir entre elle et la membrane médullaire des os longs. Quant aux faits qu'il cite à l'appui, ils me paraissent plotôt déposer œnlre : « J'ai vu, dit-il (Zi), dans la collection de Larrey, un cas de fracture avec enfoncement de l'aj^physe orbitaire externe : la soudure s'est faite entre les surfaces osseuses correspondantes, mais les portions enfoncées n'ont \mni \\ns part au cal, et leur table iuterne tapissée par la dure-mère a gardé ses saillies rtses dépressions, et n'a été le siège d'aucun dépôt de matière coagulable, d'aucun phénomène de réparation. /» Certes si la dure-mèrc possédait réellement cette vascuUrisation et celte puissance de reproduction du réseau central des os longs, impro-

y\) Larrey, C/iniV/ik? c/iirwr</ica/(T, l. V, p. 5.

'T. Muséum d'anatomie pathologique de la FacuUc de Pam, publié au Dom de la Facullc. Paris, 1842, p. 31, 45, 69, et passiin. 3) Anatomie chirurgicalCy 1838, l. I, p. 305. i) Op, at., page 306.

258 ANATOMIË DfeS RÉGIONS.

prement uominé membrane liiéduilaire, nul douliï que des adhérences et des dépôts plastiques n'eussent témoigné de sa participation aux phénomènes de réparation de Tos. Les pièces du musée Dupuytren, en tout conformes sur ce point à celle de Larrey, prouvent d'ailleurs que ce n'est pas là un accident, mais la règle (1). Qu'il me soit permis de faire observer combien est favorable à la conservation et à l'intégrité des fonctions cérébrales cette absence presque constante du cal après les fractures du crâne, et quels accidents aurait pu entraîner le contact sur la pulpe cérébrale des sécrétions |)ériostiques.

Ces réflexions conduisent naturellement à se demander par quels moyens se réparent les solutions de continuité et les pertes de substance des os crâniens ; pour résoudre cette importante question, j*aidû mettre à contribution les pièces du musée Dnpu)tren et celles que j'ai pu rassembler moi-même.

Dans les fractures les phénomènes diffèrent sensiblement, selon que les fragments demeurent ou non écartés. Si la fracture est comminutive et qu'un des fragments complètement détaché soit expulsé, la perte de substance qu*i] laisse n'est jamais complètement réparée, et il reste une perforation obturée par une membrane. Si an contraire les fragments sont simplement déplacés et repoussés soit en dehors, soit en dedans, alors même que le délabrement est considérable, la consolidation peut s'en effectuer dans un laps de tem|)s variable, mais qui me paraît, d'après les faits que j'ai observés, devoir être beaucoup plus long que pour les os des membres. Cette dernière particularité se rattache évidemment à la moindre vitalité des os crâniens précédemment signalée. Les exemples de ces consolidations de solution de continuité de h voûte ne sont point rares, et l'on en trouve de nombreux exemples dans la collection du musée Dupuytren (2). J'en possède de mon côté un très beau cas, recueilli par un de mes internes, >L Heurteaux : on voit sur le pariétal gauche un fragment déjeté du côté de la cavité crânienne parfaitement consolidé. A la partie antérieure du fragtnent existe une perte de substance allongée de 15 millimètres de longueur sur 5 de largeur, qui provient, selon toute apparence, d'une esquille détachée ; cette perforation était fermée à l'état frais par une membrane à laquelle adhéraient h dure-mère et les téguments. Quant au fragment, il csi si intimement soudé au reste du crâne, que n'étaient l'enfoncement et la perte de substance, la fracture pourrait passer inaperçue. Aucun doute ne saurait donc être élevé sur la possibilité d'un cal osseux plus ou moins régulier des os du crâne , malgré leur moindre vitalité, et cela même dans les cas où la violence extérieure a détaché complètement et déplacé m ou plusieurs fragments.

Ces faits avaient naturellement conduit à penser que dans les cas bien plus fréquents où les fragments restent en contact parfait, comme dans les fêlures ou fissures, la consolidation était mieux assurée encore et plus régulière : telle était du moins l'opinion générale, lorsque M. Malgaigne d'abord, puis M. Houel (3), se fondant également surTobservalion, mirent en doute la i)ossibilité de cicatrisation des fractures linéaires de la voilte et do la base. Celte question, portée par le consenateur du nmsée Dupuytren devant la Société de chirurgie, étonna plus(iu'rll(' n'émut la docte compagnie, et

()) Vojcz Ihsoiptwn Jh jnusccy p. G".

(J) Ouïr, vit., p. r>2-()7 (;8-U9-7l. '

;3) Absoivc (le cirait tsatuni dos fractuK's tinccurcs <U'^ us plats cl (/o fissure- t/t.s os longf.

Note lue ù In Scuiclé de cliirur^^i*', pm M. Iloiiel, ((MihPrvnlcur du iiiumm» l)iipu\tren {Gazetù

des hi>jtitau.r, IHÔT, p. :>3l'.

était d'environ une ligne ; la nature [wraissail n'avoir fait aucun effort pour rer la réunion (2). On le voit, l'observation, quoique peu détaillée, est très sexplicite, et j'ajouterai parfaitement probante. iMais il n'en est pas de môiuede lauran, où il est dit que la fracture avait séparé une portion du rocher, et qu'M« 'ait développé alentour. Il est clair que si l'os était nécrosé, la réunion n'avait •e. Reste donc le fait unique de Duverncy auquel, jwur mon compte, j'accorde grande valeur. 11 s'agit maintenant de déterminer si ce fait est ou non une excep- ^lierclierai ensuite la raison pour laquelle il y a eu absence de consolidation. lans ma première édition, combattant ce qu'avait d'exagéré la manière de voir

professeur de médecine opératoire, j'avais rapporté le cas suivant. Un individu rla face et s'enfonce l'os de la pommette ; M. Velpcau et moi, appelés à l'examiatant une fracture de la base du crâne et des accidents du côté du cerveau en s signes observés, le soumettons à un traitement préventif énergique des

cérébraux; sept semaines après, alors que nous considérions ce malade uéri, il est pris tout à coup de strabisme, puis de suffocation, et succombe. «ie, faite cinquante jours après l'accident, nous trouvâmes une fracture du

de l'aile du sphénoïde si bien consolidée, qu'afirès une macération de trois cal était encore aussi solide que les premiers jours, .l'ajoutais à l'appui de enation que j'avais vu d'ailleurs plusieurs pièces de fractures transversales r réunies par un cal osseux. Mais ces pièces que je n'avais plus entre les : les citais de mémoire (3) ; plus heureux aujourd'hui, je puis en décrire j*ai en ce moment sous les yeux.

;ture part de la voûte du crâne, du côté gauche, et s'irradie jusqu'à la base; 1 fracturé est déprimé et parfaitement consolidé ; la suture occipito temporale 10 disjonction qui porte principalement sur la portion qui avoisine le sinus I Técartement est d'environ 2 millimèlros, et le fond du sinus est criblé d'ouvasculaires dénotant une \ive indanunation. A l'endroit où elle traverse le »alure se resserre, et au moment où elle rencontre la base du rocher, elle est

foncer une poinle craiguillc dans la fissure. Dans toule la parlie |)oslcneurcj\'|)rou\ai une résistance invincible; antérieurement, au contraire, rinstrunienl pnt |)énélrer de quelques lignes : c*( st que là eiïectivement il était resté un léger écarleinent enirc les deux portions divisées du rocher. Je pratiquai alors une coupe de Tos passant un |>eu en arrière du trou auditif interne, et coupant la ligne de la fracture i)erpcndiciilaireinenl à sa direction. Je vis alors très distinctement que le rocher avait été divisé dans toute sou épaisseur, et que la fracture, qui avait iutéressé le limaçon et roreijjc moyenne, avait laissé en dedans d*elle le fond du trou auditif interne. iMais, chose singulière, la réunion de toute cette i)ortion du rocher, en arrière du trait de scie, comprenant une parlie de la caisse du tympan, l'oreille mterue et la fusse jugulaire, s'est faite d'une manière tellement exacte et parfaite, que Timmobilité est absolue, et (fu'à grand'pcine on peut suivre de Tœil la trace linéaire de la fracture à travers le promontoire et les anfractuosités delà caisse ; tandis que sur la portion qui répoodau sommet de Tapophysc pétrée , là oii j*ai signalé un écartement assez notable, il a sudi de Tébranlement déterminé par le passage de la scie jmur séparer le fragineat. Kn examinant la surface de fracture de ce dernier, je pus voir quViïectivement la réunion n'en était pas eiïectuée, et probablement ne se serait jamais faite, car les fragments paraissaient s'être cicatrisés isolément comme ceux de la suture occipitotenq)orale. Je n'ai pu avoir sur cette pièce pathologique aucun renseignement, mais on peut aflirmerquc la fracture remontait déjà à une époque assez éloignée, puisque la consolidation du fragment de la voi'^te était aussi parfaite que celle de la base da rocher et de la portion osseuse qui concourt à former la gouttière du sinus latéral

Voici donc un point hors de toule contestation, à savoir, que les fractures linéaires de la buse du crâne peuvent se consolider. En est-il de même de celles de la voûte? Ici encore les faits vont répondre, et ils ne sont point rares.

« Si j'examine, dit M. Ilouel dans son mémoire, les pièces déposées au musée, je j trouve que dans toutes les fractures de la base la mort est survenue assez rapideinenl ^ l)our que le travail de consolidation n'ait pas eu le ten)i)s de s'eiïectuer, ces pièces de peuvent donc senir à juger la question, et je suis forcé de les mettre de coté. » Il ae lui reste donc plus, pourappuyer son opinion, que les exemples de fractures hnéaires ou de fissures simples de la voûte, d'ailleurs peu nombreux. Et ici M. Ilouel cite avec complaisance les pièces n"' 16, 17, 18 et 19, sur lesquelles effectivement on ne trouve pas trace de cicatrisation de la fracture. Mais à cela quoi d'étonnant? Ilien ne pixMiïc (jue chez ces individus la vie se soit assez prolongée pour que la consolîdatiott ail pu se faire. Aussi M Ilouel, qui a bien compris la portée de l'objection, se hâle-t-il d'ajouter qu'il est assez probable que quelques-uns de ces individus ont vécu asseï longtemps après l'accident, et que, nolanunent sur la pièce n" 19, la fracture est très probablement de date ancienne. Quant à moi, aprè^ avoir examiné ces pièces, je déclare que rien ne prouve que les lésions remontent à ime époque assez reculée |)our que l'on soit en droit de dire que la consolidation n'aurait pu s'en faire. Ce n'est pas sur des probabilités, sur des hypothèses plus ou moins plausibles, que Ton peut étayer une théorie en désaccord complet avec les faits connus et bien étudiés.

Mais d'ailleurs il y a dans le musée, tout à cote des pièces citées précédemment par M. Ilouel, d'autres pièces qui auraient pu nmdilier son oj^inion, s'il eût \oulu les examiner d'un œil moins prévenu. Ainsi je lis dans la description des pièces du musée Du puytren (1): c Pièce n"2^. Voûte du crâne provenant de l'Académie de

(I) Musée Dupuylreiï, 1. 1, p. 34.