DES ENVELOPPES DE L'ENCÉPHALU

*Jiinirgie Sur la convexité du pariétal gauche on volt la trace d'une division ancienne loi a intéressé toute l'épaisseur de Tos, très solide et très épais sur ce sujet. La réunion a été parfaite à Vextérieur, et na laissé qu'une trace linéaire, le long de laquelle se remarquent des inégalités et des trous vasculaires. A l'intérieur la consolilalion est moins régulière. Enfin, en arrière, près du commencement de la cicaliicc, Piisle une perforation du diamètre de 50 cenlimèlres; là l'os est remplacé \m une membrane très dure et très irritante. » Cette fracture linéaire est attribuée par les rédacteurs à un coup de sabre. Pour le moment, peu importe la cause delà lésion; la seule déduction que je veuille actuellement tirer de ce fait, c'est qu'il y avait une fracture linéaire, et que la cicatrisation s'en est opérée avec une parfaite régularité. C'est ce que prouve plus clairement encore, si cela est (K)ssible, l'observation suilante, puisée dans le même recueil (1). u Voûte du crâne provenant de l'Académie de dûrurgie. Pièce n* 35. L'état des os fait présumer que l'individu a reçu un coup TÎolent ou est tombé sur le sinciput. Il paraît avoir vécu longtemps, car le fronlal, les deux pariétaux et l'occipital, qui sont en plusieurs points fracturés, se sont presque |)artout consolidés. » J'extrais de la description de cette pièce ce qu'il y a de phB intéressant. « L'occipital est le siège d'une fracture verticale qui fait suite à un aotible écartement de la suture sagittale ; les bords de cette fracture sont écartés sapérieurcment de 5 millimètres, inférieurement de 2 millimètres, et arrivent presque au contact au niveau de la protubérance occipitale. Les bords de cette di\ i< sioQ sont épais, mousses arrondis, criblés de trous, et ne présentent aucune trace fesquîUes, ni de fibres ni d'enfoncement. Le pariétal est séparé en deux fragmenis. L'un d'eux , très considérable, est borné en dedans par la suture sagittale, dont il OGcope les trois quarts antérieurs, et en bas par la trace d'une division placée à 2 centimètres au-dessus de la ligne courbe temporale, division gui est parfaiictncvt comolidée. Enfin , le frontal présente à droite une fêlure étendue depuis la suture frooto-pariétale jusque vers la bosse frontale droite ; à l'extérieur, cette fêlure est parfaitement consolidée. «

Sur les pièces n'** 31 et /i 6 se retrouvent encore les mêmes particularités, mais je me borne à les mentionner pour ne point abuser de la patience du lecteur.

Ainsi, les fractures du crâne, linéaires ou non, peuvent se consolider, quel que soit leur siège, à la base, sur les parties latérales, ou à la voûte. Maintenant reste à détenniner pourquoi, dans la plupart des cas, le cal est si peu apparent; pourquoi enfin, bas d'autres qui ne paraissent pas très rares, il y a absence de cal.

J'ai fait voir précédemment que la nutrition des os crâniens s'effectuait d'une manière assez difTérente de celle des autres portions du squelette ; que le péricrâne et bdare-mère, ne présentant qu'une vascularité relativement peu considérable et n'adbénnt aux surfaces osseuses d'une manière intimequ'au niveau des sutures, ne |)ouvaient ftre assimilés au périoste externe et au réseau médullaire des os longs. J'ai dit que c'était dans l'épaisseur du diploé que circulait le fluide nutritif, de telle sorte que les os crâniens vivaient dans une indépendance sinon absolue , du moins très grande, des meiifbranes qui les recouvrent. Or la pathologie vient de son côté confirmer ces données anatomiques et leur apporter son appui. lorsqu'on étudie les pièces de fraclnres consolidées du crâne, on c»st tout d'abord frappé d'une chose, en opposition arec ce que l'on observe sur les os des membres, c'est l'absence à peu pria complète

(I) Ouvr. ciL, p. .n2.

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el souvent absolue de loul cal exiérieur, de ce que, dans les idées de Dupuylren.on nommait le cal provisoire. Dans les fractures linéaires, les fissures et les fêlures, la cicatrisation est tcllomenl peu apparente, que s'il n'existait i)as ailleurs des témoignages irrécusables de solution de conlinuilé, si Ton ne pratiquait pas des coupes pour en rechercher les traces dans rinlérieur de Tos, on iK)urrait souvent rester dans l'incertitude sur son existence. Tour mon compte, je suis convaincu que c'est là une des raison^s pour lesquelles les pièces de consolidation de fractures de la base sont si rares dans nos musées, et si peu en rapport avec le nombre d'individus, encore asKi considérable, qui guérissent après avoir offert les signes non équivoques de ces lésiong.

J)'où vient donc cette absence de tout cal extérieur. Je crois devoir l'attribuer à deux causes principales : la non-participation du péricrâne et de la dure-mère au travail réparateur, et la vitalité relativement inférieure des os crâniens. Effectivement la lymphe plastique, |)ar l'intermédiaire de laquelle doit se faire la réunion, n'est ici sécrétée que parles surfaces osseuses elles-mêmes; aussi est-elle peu abondante et n'a-t-elle pisde tendance à s'extravaser, comme cela s'observe dans les fractures des os des membres où eUe est versée tout à la fois par les surfaces fragmentaires, le réseau médullaire, le période externe, et même les parties molles environnantes. Ajoutez l'immobilité absolue dans laquelle sont icainleniLs les fragments dans une fracture du crâne, et vous aurez b raison de cette cicatrice linéaire strictement contenue entre les fragments, contrairement à ce qui se passe dans les os longs sans cesse sollicités au déplacement, par conséquent aux cicatrices difformes, par la contraction incessante des muscles.

Or c'est cette moindre vitalité des surfaces fracturées, attestée par le peu de traces vasculaires que l'on trouve habituellement au voisinage des fractures du crâne, qui va nous donner encore la solution du problème de non -consolidation.

L'inflanmiation d(' la sul>stance osseuse paraît, sauf quelques cas exceptioDDels, être toujours contenue dans des limites extrêmement restreintes, suffisantes pour la réunion quand les surfaces brisc'^es sont en contact, mais ne pouvant subvenir à la réparation des |)ertes de substance, ou combler l'intervalle qui sépare les fragments, lorsqu'ils sont à dislance. (]'est ce qui arrive dans les cas où l'on a appliqué le trépan, dans ceux où uue es((uille s*est détachée, dans ceux encore où une portion nécrosée a été éliminée ; alors, ainsi (fu'on a pu le \oir dans les observations qui précèdent, la réparation osseuse fait défaut, el la perforation se ferme au n)oyen d'une membrane. C'est encore ce qui advient dans les disjonctions de sulure, et enfin dans les fractures avec écarlement . L'observation citée précédemment, dans laquelle on voit sur la même pièce une fracture de l'occipital avec écartement de 2 milUmètres non consolidés, el plusieurs fractures linéaires des pariétaux parfaitement cicatrisées, en est une preuve convaincante. Il semble (fue dans tous ces cas le travail de la nature ne puisse être porté an delà de la cicatrisation sur place, ne puisse se prolonger au dc^à des .surfaces fragmentaires, contrairement à ce que l'on observe jwnr les os longs. C'est que dans ces dernici-s la membrane qui les enveloppe et le réseau médullaire cenwl jouent un si grand rôle dans les plièiioinèncs de nutrition, qu'ils suffisent à eux seuls •I reproduire l'os, comme dans les expériences de Troja. conmie dans les cas d'ablation de la clavicule ou d'une |)<)rlion du maxillaire inférieur sur 1 homnus tandis que le péricrâne el la dure-mère ne prennent jamais qu'une part fort indirecte aux phénomènes de réparation. L'examen des surfaces osseuses dans les disjonctions de suture ou dans les fractures avec écarleinenl vient d'ailleurs confniner la difficulté, je dirais presque l'impossibilité de celle cicatrisation à distance des os crâniens; leurs bords

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Bt mouiseê a»rvndiêf toute (race de dentelures ou d'iuégalilés a dispani : évidemmt ib se soot cicatrisés Lsolémeut, comme ceux d*une plaie des parties molles, des kTCt par exemple, que Fou a négligé de rapprocher.

Je résumerai toute cette discussion en disant : i° Que les solutions de continuité a aine, alors même qu'elles sont accompagnées d'enfoncement des fragments, raient se cicatriser si les os restent en contact ; 2^ que les pertes de substance, à Mans d'être très légères, ne se réparent qu'au moyen d'une membrane plus ou moins [laiaae s'insérant solidement au pourtour de la perforation ; 3' que les fractures oéaires, les fissures, les ftMures sans écartement, se cicatrisent en général d'une lanière tellement parfaite, qu'il est souvent très difficile d'en retrouver la trace, mais D'elles semblent mettre un long temps à arriver à une consolidation parfaite, surtout aaa les os, dans la structure desquels la substance compacte entre pour la majeure aitie : 6<* enfin, que dans les cas où les fragments restent écartés, la cicatrisation des arfiKes fracturées se fait isolément, et que les fentes qui restent entre elles persistent MWinîment, fermées seulement par une membrane.

la réparation des plaies des os du crâne exposées au contact de l'air ne diffère pas EMiblement de celle que l'on observe partout ailleurs.

LoTMiiie la table externe a été intéressée et mise à découvert avec ou sans perte lesobstanco du diploé, la cicatrisation de la portion entamée se fait par des bourfooM émanés de l'os lui-même, mais toujours avec cette différence que le périoste tteme ne participe que d'une manière insensible au travail de réparation. Si enfin I perte de substance intéresse toute l'épaisseur des parois crâniennes , l'élément Nseux ne pouvant suffire seul à la reproduction et les membranes ne lui venant point '0 aide, il s'établit, comme dans les cas de fracture avec détachement d'une esquille, me simple cicatrice fibreuse, analogue à la membrane qui ferme les fontanelles chez es enfants. Les malades restent exposés à toutes les chances malheureuses d'une wotection aussi inefficace, et l'on est obligé de recouvrir cx^tte cicatrice avec un ippareil spécial : j'ai eu longtemps sous les yeux un jeune liommc qui portait une ibtle de cuir bouilli pour protéger une perte de substance considérable, qui avait lacoédé âi l'extraction d'une partie d'os détachée par un coup de pied do cheval.

En résumé donc, les os du crâne trouvent en eux-mOmes les éléments de leur mritioo, de leur cicatrisation, quelquefois même de leur réparation, et les memraies externe et interne qui les recouvrent n'y concourent que dans des limites 1^ restreintes.

De cette organisation toute spéciale découlent encore quelques autres conséquences pratiques. Toute fracture et même toute fêlure des os du crâne ouvre naturellement ■•certain nombre d'anVoles du diploé: or, comme elles communiquent toutes entre efci. qu'elles constituent une sorte de réservoir toujours plein de sang veineux, et fie les parois osseuses divisées ne peuvent, comme des parois membraneuses, se «■mer pour arrêter l'hémorrhagie, il en résulte, pendant les premiers jours qui «arîfol l'accident, une filtralion continue du sang entre les bords de la solution de caatinuité. f:'<«t ce sang qui, dans les fractures simples et sans plaies, en s'accnmuhai sous la dore-mérc et quelquefois sous le péricrAne, donne lieu à ces épanchemnUqui ont tant occupé les chirurgiens du dernier siècle, et sur l'influence desquels je m'étendrai longuement lors de la description de la cavité crânienne. Ïx)r5que la Incmre siège à la base du crâne, sur la face inférieure du rocher, sur le corps du S*é«Me, ou sur la lame criblée de i'elhmoîde, et que la membrane qui rtcoune

ces 08 est elle-mAme rompue, le sang, au lieu de rester sous le périoste, s^écoulo au dehors par le conduit auditif, le pharynx ou les fosses nasales, et donne ainsi naissance à des hémorrhagies continues dont la présence met le chirurgien sur ki voie du diagnostic.

Il n*est point rare de trouver chez les individus qui succombent aux accidents qui suivent les plaies de télé, spécialement celles qui intéressent les os, des abc^ multiples dans les viscères, et particulièrement dans le foie. Cette corrélation n'avait point échappé aux anciens chirurgiens; ils avaient même cherché à donner de ce phénomène, dont ils soupçonnaient toute l'importance, des explications théoriques; aucune ne peut supporter un examen sérieux. Aujouixl'hui il est démontré que ces abcès métastaticfues sont la conséquence de Tinflammation du réseau veineux dipbîqœ, c'est-à-dire d'une phlébite osseuse, ce qui rend très naturellement compte de la fréquence de cet accident h la suite des plaies du crâne (pii entrent en suppuration.

L'ovoïde crânien est composé de huit os assemblés par des sutures; c«s arUcalations, formées de dentelures osseuses qui s'engrènent et se reçoivent réciproquement, établissent entre ces divers os une très grande solidarité, et doivent être regardées comme interrompant jusqu'à un certain point leur continuité. Plus tard, vers l'âge de trente-cinq à quarante ans, elles disparaissent par les progrès de l'ossification, et le crâne peut alors être considéré comme formé d'une seule pièce. H faut donc, lorsqu'on étudie la manière dont l'enveloppe osseuse de l'encéphale résiste aux violences extérieures, tenir compte de ces deux états anatomiques bien diiïérents.

Chez les individus dont les sutures ne sont pas effacées, on a pensé que ces lignes sinueuses et anfractueuses , quoique ne permettant aux diverses pièces osseuses aucune mobilité, |)ouvaient cependant avoir |)our résultat, sinon même pour but, d'amortir les coups portés sur un point quelconque de la circonférence du crâne, en divisant et éparpillant la force d'impulsion. IMais il importe de ne point exagérer la possibilité de ce fait ; cl si l'on peut admettre qu'à la rigueur une faible percussion puisse en |)assant d'un os à l'autre épuiser son action, il ne faut point oublier que leor engrenage, encore fortifié par la présence de la membrane sutiirale, est tellement serré, que, dans les chocs un peu violents, la transmission des vibrations de l'un à l'antre se fait presque aussi complètement que s'ils étaient entièrement soudés. En eiïet, il ne manque pas dans la science de faits qui démontrent que les fractures se jouent de cet obstacle et se continuent sans interruption à travers une ou plusieurs sutures iwrfailement conservées.

\Ai mode suivant lequel les os sont assemblés par leurs bords et se prêtent respectivement un mutuel appui a été parfaitement étudié par Hunauld d'Angers (i), qui a démontré que quel que soit le point de la circonférence du crâne qui supporte ^ le choc, l'écartement des sutures, et par suite l'enfoncement des os, se trouve prévenu.

Supposons un coup porté sur le vertex : les pariétaux sont soutenus par les lem- ))oraux qui les reçoivent dans une suture taillée aux dépens de leur table interne, et disposée de manière à s'opposer en même temps à leur enfoncement et à leur écartement.

I>e leur côté les temporaux, ainsi jK)usst''s en dehors, ne sauraient résister à celte propulsion, s'ils n'étaient maintenus par les arcade.s zygomatiqnes, et ces dernières, ainsi que l'a fait remarquer M. Mafeaip;no, jouent à leuré^ard le rôle d'arcs- boulants

(I) Mmoires de V Académie des sciences, 1730.