DES ENVELOPPES DE L'ENCÉPHALE

mant point d'appui par Fintcnnédiairc des os malaircs sur les maxillaires snpéois; enfin H est à remarquer que la force d*impulsion qui arrive sur ces derniers )d plutôt à les rapprocher qu*à les disjoindre.

Si, au lieu d'être porté sur le vertex, le choc est supposé dirigé sur le pariétal, vers partie inférieure, cet os se trouve soutenu, dans TefTort qui tend à le jeter dans la rilé du crâne, par le bord postérieur du frontal taillé en biseau aux dépens de sa 4e externe, mais aussi, et surtout, par son congénère et l'occipital, dont la large tnre lui fournit un point d'appui très stable et très suffisant. 11 en est de même des chocs portés sur le frontal et l'occipital, protégés par des (pofiitîons analogues, de telle sorte que, quel que soit le point du crâne soumis aux )lences extérieures, les os sont assemblés de manière à ne pouvoir être enfoncés DS fracture préalable; d'où il résulte que la désunion ou disjonction des sutures is fracture paraît chose sinon impossible, du moins très difficile. Ainsi, quoique les os du crâne soient en quelque sorte isolés par les sutures, ils Bt si parfaitement réunis et leurs articulations sont disposées de telle sorte, qu'ils nient admirablement aux causes qui tendent à les fracturer ou à les séparer. Lorsque les sutures ont disparu par les progrès de Tossiûcation, le crâne ne repré- Bte plus qu'une boîte osseuse à parois continues, n'offrant d'interruptions qu'à sa se, là où il s'articule avec la colonne vertébrale et la face, ce qui détermine nécesirement des différences dans la transmission et l'irradiation des vibrations. Selon Sabouraut (1), Saucerotte (2) et Béclard(3}, dont MM. Velpeau et Malgaignc bptent la théorie, l'ovoïde crânien résisterait alors à I9 manière des sphères ; c'estdlre qu'un choc dirigé sur le vertex se transmet latéralement par l'intermédiaire es temporaux et du rocher à la partie moyenne du sphénoïde, tandis qu'antérieunent et postérieurement les vibrations aboutissent encore au même os, en suivant I frontal et l'occipital. Le corps du sphénoïde se trouverait donc ainsi être l'abousnat de toutes ces forces décomposées.

Poor compléter l'exposé de la théorie, il importe d'ajouter que si la force d'im-. émm atteint un autre point du crâne, les vibrations vont, en rayonnant et se iropageant par les divers os qui s'articulent avec celui qui a été percuté, aboutir non )los an sphéuoïde, mais dans le lieu diamétralement opposé.

Sans autrement critiquer la doctrine, M. Malgaigne pense que si le crâne isolé représente pour la résistance une sphère fort irrégulière et peu solide sur les c^^tis, la 08 de la face forment au-dessous de lui une autre moitié de sphère qui reçoit la première et soutient ses parties les plus faibles. Selon lui, tonte la partie antérieure k crâne, trop faiblement liée au sphénoïde, prendrait ainsi de solides points d'appui svcet appareil de renforcement de la face (6).

Quelque imposante que soit l'autorité de Sabouraut, de Saucerotte, de Béclard , rorroborée de celle de MM. Velpeau et Malgaigne, je ne puis admettre sans réserve relte théorie, à laquelle on peut faire cette objection capitale. Si le corps du sphénoïde est, dans les coups portés sur le vertex, l'aboutissant de toutes les forces dispersées, le point où elles viennent se réunir et s'entre-choquer, comment se fait-il que cet os wsoit jamais le siège de fractures par contre-coup, c'est-à-dire complètement isolées

(1) Prix de r Académie de chirurgie, t. XI.

(2) Ibidem.

(3; Anatmnie générale,

(4) llalgaigDf, Analomie chirurgicale, 1838, 1. 1, p. 304.

et indépeodaDles de colles de la voûte ? comment expliquer d'ailleurs que, de tous les 08 de la base du crâne, celui que Ton rencontre le plus ordinairement fracturé ne soit pas le corps du sphénoïde, mais bien Tapopliyse pétrée du tem|x>ral? Depuis longtemps frappé de ce désaccord entre les faits cliniques et la théorie, j*ai recherclu* quelle pouvait en être la raison.

Lorsqu'on examine avec attention la base d'un crâne desséché, on peut voir qu'il est une portion du temporal, celle ({u'ou nomme le rocher, qui , complètement privée de toute espèce de suture par engrenage avec les os qui l'entourent, représente, pour me servir d'une expression qui rend parfaitement ma pensée, une sorte de presqu'île ne tenant au reste de la boite osseuse que par sa base. Depuis le golfe de la veine jugulaire jusqu'au trou déchiré antérieur, et depuis ce dernier jusqu'à la scissure de Glaser, partout elle est isolée, soit de l'occipital, soit du sphénoïde, el à l'état frais ce sillon anfractueux qui la contourne est comblé, en arrière par la veine jugulaire et les différents nerfs qui l'accompagnent, partout ailleurs par une membrane suturale épaisse ou un libro-cartilagc qui ne s'ossifient jamais.

Ces dispositions anatomiques bien établies, supposons un clioc violent porté sur le sommet de la t(^te, et voyons ce qui va arriver. La force d'impulsion transmise du pariétal au temporal se décomi)osera en suivant cet os en trois colonnes : une première suivra l'arcade zygomatiquc et se perdra dans les os de la face ; une deuxième parcourra cette partie écailleuse du tcmix)ral qui s'articule en avant avec la grande aile du sphénoïde, et viendra en partie travei*ser le corps de cet os, en partie se briser sur le (lourtour des larges fentes sphénoïdale et sphéno-maxillairc, bien autrement disposées pour éparpiller les vibrations que les sutures dont il a été précédemment question ; tandis que la troisième et dernière, qui n'est pas la moins considérable, se propagera selon la partie horizontale ou pétreusc du rocher. Or il me parait difficile que celte apophyse puisse transmettre au corps du sphénoïde, ainsi que le voudrait la théorie de Béclard, l'ébranlement qui l'agite, étant séparée de cet os par ce fibro-cartilagc très épais qui remplit le trou déchiré antérieur, et qu'on dirait plac^ Ih e\))rèsi)our amortir le choc : c'est à peine si l'apophyse basilaire, séparée du rocher par de simples surfaces articulaires juxtaposées et non engrenées comme les sutures de la voûte, doit recevoir quelques-unes de ces vibrations.

Je ne sais si je m'abuse, mais il me paraît impossible d'assigner un autre usage è ce fibro-cartilagc du trou déchit^é antérieur qui ne s'ossifie jamais, tajulis que toutes les autres membranes suturâtes disparaissent ; on ne comprendrait pas quelles autres fonctions il |X)urrait remplir, puisqu'il se l)orne h obturer un trou large, irrégulier, à travers lequel ne passent aucun filet nerveux, aucun vaisseau important II sertit difficile de dire, d'ailleurs, pourquoi le sommet de l'apophyse pétrée ne s'articule pi» directement avec la base du sphénoïde, et quel [)eut être le but de cette dérogation h la règle qui préside à l'assemblage, partout ailleurs si parfait, des os du crâne. Il me lirait évident, au contraire, (|ue si les ajwpliyses pélrées, si compactes, eussent été sondées avec le corps du sphénoïde, les chances d'ébranlement et de solutions de continuité dans le rocher se fussent heanroup accrues.

Ainsi les >il)ratioi)s (pii sui>ent les parois latéi^aies du crâne ne se propagent point coninic dans les sphéroïdes, puis(in'elles se perdent, soit dans les os de la face, soit sur le |M)urtonr des lari^cs fentes qui résultent de la jonction des os de la face et du crâne, soit dans l'apophyse pétrée du temporal, an lieu de se transmettre au point directement op|)osé à celui qui a été frappé.

DES ENVELOPPES DE L'Er^CÉPHALE. 267

Il en esc de même poar celles qui, suivant Béclard, scraieni transmises par le rootal au sphénoïde; et ici je retrouve avec bonheur Tappui de M. Malgaigne, qui léclare formcllemeut qu'il faut un peu forcer les analogies pour voir là le uiodo de iropagatîon des vibrations dans, les corps spliériques.

C*est qu*eo effet si le frontal s'articule avec le corps du sphénoïde , c*est surtout kir h lame criblée de Tethmoîde, laquelle en vérité est par trop mince et trop peu Mstante pour lui transmettre une force d'impidsion capable de le briser. Par ses (Mphyses orbitaires, au contraire, il prend sur les os de la face de tels points d'appui, |a*il est difficile de ne pas admettre que ce soit par cette voie que doivent passer l'imm^ise majorité des vibrations.

Reste donc Toccipital, par lequel les ébranlements de la voûte me |)araissent effeclirement pouvoir se transmettre jusqu'au corps du sphénoïde, en suivant les contûon du trou occipital et l'apophyse basilairc ; mais encore faut-il observer qu*en majeure partie ils iront se |)erdre sur les parois latérales, c'est-à-dire dans la partie postérieure du temporal, les apophyses mastoïdes, l'apophyse pétrée et même dans Il colonne vertébrale.

0*où il résulte que le crâne, qui ne représente mi ovoïde à parois continues que éins les trois quarts de sa circonférence, et alors seulement que les sutures ont dispro, ne peut être assimilé, dans son mode de résistance, aux sphéroïdes complets. OïDs la partie qui coirespnd à la face, les interruptions, les irrégularités qu'il pré- «Bte changent les conditions phyLsiques de la propagation des chocs dans les cor()s ^thériques, circonstances très favorables, en ce sens qu'elles décomposent les vibratiooset les dispersent sur les anfractuosités résultant de l'union des os de la face et 4a crâne. On comprend comment de cette manière les centres nerveux échappent m commotions, qui n'auraient pas manqué de survenir bien plus fréquemment dam l'hypothèse soutenue |)ar Bédard.

Pour résumer toute ma pensée sur ce sujet, je dirai que les parties supérieures, hlérales et postérieures de l'ovo'ide crânien, en un root tout ce que Ton a appelé vee grande vérité la voûte du crâne, résiste aux pressions et aux chocs, à la malière des voûtes architecturales; les vibrations, au lieu de se propager à la base, se perdent au contraire pres(|ue entièrement, comme dans les voûtes, sur les piliers qui les soutiennent, pour se disperser ensuite sans possibilité de recomposition.

Us piliers qui soutiennent la voûte de cet ovoïde imparfait du crâne sont les os delà fiice et la colonne vertébrale ; d'où il semble naturel de conclure d priori que li les vibrations du crâne peuvent se transmettre et se propager à ces portions du iqudette, réciproquement les ébranlements de ces pièces osseuses doivent retentir dm le crâne. Or c'est précisément ce que démontre l'observation : et de même qu'il n'est |)oint rare de voir des individus qui, à la suite de violentes percussions du crine, se plaignent de vives douleurs dans la mâchoire supérieure ; de même il est Ksra fréquent de constater des solutions de continuité du crâne, accompagnées de toas les phénomènes qui caractérisent les violentes commotions de l'encéphale résultant de coups |>ortés sur la face ou de chutes sur le siège.

On comprend toute l'importance qui s'attache à cette élude du mode de résistance dwosdu crâne, lorsqu^on réfléchit que c'est d'après l'idée qu'ils s'en sont faite que les chirurgiens modernes ont fondé leurs diverses théories île» fractures du crâne. Effectivement ceux qui, avec Saucerotlc, admettent que le crâne représente un ovoïde parfait, lui ont appliqué rigoureusement les raisonnements physico-mathématiques

268 ANATOMIB DES RÉGIONS.

qui régissent la résistance des sphéroïdes, et ont conclu à la possibilité des fractures par contre-coup, c'est-à-dire se produisant dans un lieu diamétralement opposé, ou au moins fort éloigné de celui qui a été frappé.

La possibilité de ces fractures suppose, suivant Boyer, 1° une solidité inégale da crâne dans les divers points de son étendue; 2" une certaine largeur du corps vul* nérant. En effet, si le crâne offrait partout une résistance égale, il ne pourrait jamaki se fracturer que dans Tendroit percuté, puisque le mouvement imprimé aux es Ta toujours en diminuant. D*autre part, si le corps vulnérant avait une surface peu étendue, la force du coup se trouvant concentrée sur un seul point, la fracture se produirait dans le lieu même de la percussion, r>e qui couperait court aux vibrations. D'où il suivrait que, si réellement le crâne résistait à la manière des sphéroïdes, les fractures par contre-coup devraient y être très fréquentes, puisque ces deux couditions, inégalité de résistance des parois du crâne et largeur du corps vulnérant, se rencontrent, la première toujours, puisqu'elle tient à la cqnstitution anatomique, et la seconde très souvent, puisque ce sont en général des corps contondants qui agissent.

Or, Texpérience prouve que c'est précisément le contraire qui a lieu, et, comme !^l. Âran (1), je n*ai trouvé dans la science aucune observation concluante de fracture par contre-coup. Rien ne pouvait mieux confirmer la théorie que j'ai dévelopi)ée, et à son tour la clinique doit y chercher un ai)pui.

Sans nier donc d'une manière absolue ces sortes de fractures, je maintiens qu'elles sont encore à démontrer, et que si les raisons physiques mises en avant par Saucerotte et Béclard pour expliquer leur production étaient exactes, elles devraient, pour les raisons invoquées par Boyer, être la règle et non l'exception.

Une objection bien naturelle a dû se présenter à l'esprit du lecteur : Comment se fait-il que la hase du crâne, si profondément cachée, et qui échappe dans la plus grande partie de son étendue à l'action des causes qui déterminent habituellement les fractures du crâne, en soit cependant assez fréquemment le siège? Les recherches et les expériences si intéressantes de I\l. Aran répondent d'une manière péremptoire; il a démontré que les fractures qui intéressent les os de la base ne sont jamais isolées et doivent être regardées comme la continuation de fractures dont le point de départ est, soit à la voûte, soit aux parois, mais toujours dans le lieu directement {Mîrcuté. D'où il résulte que ces soi-disant fractures par contre-coup ne sont que des irradiations de la fracture principale, et ne peuvent être considérées tout au plus que C4)mme des fractures indirectes. Personne, depuis cette époque, n'a publié, que je sache, un seul fait en opposition avec ce qui a été avancé par M. Aran.

J'ai dit précédemment que de tous les os de la base celui qu'on trouvait le plus» fréquemment fracturé était le temporal dans sa portion pétrée, ce qui serait une anomalie dans l'hypothèse de Béclard, qui fait porter tout l'effort sur le sphénoïde. Pour se rendre compte de cette fréquence, il faut rappeler les conditions anatomiques dans lesquelles se trouve le rocher.

Horizontalement et obliquement dirigé d'arrière en avant, il est exclusivement composé de tissu compacte, toujoni^s peu flexible et très cassant. Des cavités nombreuses y sont creusées |)our loger l'organe de l'ouïe, et de plus il est traversé parcte larges canaux qui livrent passage à des nerfs et vaisseaux volumineux, en sorte qa*if

(1) Rechercher sur les fractures du crâne (Archives de médecine f octobre 1844)*

D£S ENVELOPPES DE L'eNCÊPHALE. 269

esl plusieurs points, un particulièrement, où la substance osseuse est tellement affaiblie, qu'elle u*oiïre en réalité, malgré son apparente solidité extérieure, qu'une résistance relativement peu considérable. Ce point correspond au fond du conduit auditif eiterne, là où se rencontrent la caisse du tympan, le limaçon, le trou carotidicn et ré^idement formé par la fosse jugulaire. J'ai dit, d'autre part, que presque complétenieut isolé et représentant une presqu'île, il n'avait de rapport immédiat avec les os qui l'environnent qu'au-devant de cette fosse, là où il s'articule par juxtaposition afec roccipital. D'où il suit que la partie la plus affaiblie de l'apophyse i)étrée se trouve précisément être dépounue de point d'appui, qu'elle porte à faux comme on dit, puisque sa base est soutenue par le reste du temporal , avec lequel elle se continue, tandis que son sommet repose sur l'apophyse basilaire.

Ces conditions anatomiques bien établies, supposons un choc porté soit sur le sommet de la tète, soit latéralement sur le crâne ou la face. Toute cette portion des forces impulsives qui se propage suivant la i)artie moyenne du temporal et la racine de Tircade zygomatique rencontrant le rocher obliquement dirigé d'arrière en avant, le prend en travers, c'est-à-dire dans un sens très défavorable, et tend à le pousser en vrière. Pour résister, le sommet de l'apophyse pétrée s'appuie sur l'apophyse basiliire, taudis que sa base est fixée par l'occipital ; alors la partie moyenne, c'est-à-dire b plus affaiblie, la moins flexible, celle qui porte à faux, ne trouvant aucun point d*appui, cède et se brise sous les efforts qui tendent à la courber et à la déjeter dans b fosse jugulaire.

Qa'on ouvre les ouvrages de chirurgie, qu'on parcoure les recueils périodiques, et Ton pourra se convaincre que dans la très grande majorité des cas de fractures du rocher où la direction de la fissure a été nettement précisée, elle tombe toujours dans 00 point correspondant à la large fosse jugulaire, c'est-à-dire dans l'intervalle qui sépare la base du sommet de cet os. Or, il est impossible qu'il n'y ait pas là autre diose qu'une coïncidence, et les considérations anatomo-physiologiques que je viens féoumérer me semblent de nature à expliquer la constance des fractures eu cet adroit.

J'aurai occasion de revenir sur toutes ces particularités à la région auditive, à propos des symptômes auxquels donnent lieu ces solutions de continuité par suite de l'ooverture des cavités de l'oreille moyenne, du conduit auditif interne et de l'aqueduc de Fallope.

B. Enveloppes membraneuses. — Ces enveloppes se composent de la dure-mère, è l'arachnoïde et de la pie-mère, déjà étudiées dans leur disposition générale et dans leur structure (t). J'indiquerai ici seulement celles de leurs dispositions anatomiques qui se raUachent plus spécialement à la physiologie de la cavité crânienne.

La dure-mère tapisse toute la face interne des os du crâne et se prolonge dans le rachis; aussi lui décrit-on deux portions distinctes, une crânienne et l'autre rachidieooe. Très forte, très résistante, elle se présente sous l'apparence d'une membrane du genre des aponévroses à fibres nacrées et entrecroisées, entre lesquelles peuvent se remarquer un assez grand nombre de vaisseaux sanguins, contrairement à ce qu'on obsenedans les tissus fibreux en général. Os vaisseaux, dont les uns sont artériels et les autres veineux, sont destinés aux os du crâne dans lesquels ils pénètrent, surtout au niveau des sutures, rarement ailleurs, ce qui établit en ce point, entre eux

(t) Système nerveux en général.

et la dure-mère une adhérence rcndae plas intime encore par la présence dos membranes sutorales, qu*avcc Himauld et Ferrein je regarde comme en étant une dépendance.

C*est cette disposition vascuiaire qui avait fait sup|)oscr h beaucoup d*anatomistcs que la dure-mère jouait, par rapport aux os du crâne, le rôle de périoste interne, opinion dont les recherches d*ostéogénie et Tanatomie pathologique ont démontré le peu de fondement. Sans revenir sur les preuves que j'ai précédemment données de l'indépendance dans laquelle vivent les os du crâne des deux membranes qui les enveloppent, et particulièrement de la membrane interne, je ferai ol)ser\'er cependant qu'il ne faudrait pas se jeter dans Texcès contraire, el croire qu'elles leur sont inutiles, puis(|u'il est avéré ({uc c'est en partie par leur intermédiaire que les parois du crâne reçoivent les vaisseaux qui les nourrissent. Mais de là à jouer le rôle de périoste, c'est-à-dire d'organe reproducteur de la substance osseuse, il y a loin, et j'ai démontré par des faits que la dure-mère en est incapable.

ï^ dure-mère présente des replis et des prolongements à la disposition desquels se rattachent quelques considérations chirurgicales.

La faux du cerveau, étendue du trou borgne à la tente du cenelet, traverse d'ar* rière en avant la cavité crânienne dans sa plus grande longueur et la divise ainsi en deux compartiments d'égale dimension, ne communiquant que |)ar l'intervalle que son bord inférieur laisse entre lui et la base du crâne, intervalle rempli par le corps calleux et la protubérance annulaire. Il suit de là que si l'on trépanait sur le coté gauche du repli falciforme, par exemple, pour donner issue à un é|)anrhement qui siégerait de l'autre côté, on serait dans rim|K)ssibilité d'évacuer le liquide, et qu'il faudrait renouveler l'opération sur le côté droit. On a dit, il est vrai , que dans le doute et pour ne pas appliquer deux couronnes do trépan, il vaudrait mieux en placer une à cheval sur le milieu du repli, de manière à ouvrir à la fois les deux compaftiments de la cavité encéphalique ; mais cette pratique me semble irrationnelle et dangereuse. Klle est irrationnelle j)arce que le bord supérieur du repli falciforme, à son insertion aux os, n'étant pas linéaire, mais occupant im très large es|)ace et renfermant le sinus longitudinal supérieur dans le dédoublement des deux replis de h dure-mère qui le constituent, il faudrait une couronne d'un diamètre énorme |)our dépasser d'une manière suflisante à droite et à gauche la largeur de cette insertion; elle est dangereuse parce que l'on ouvrirait infailliblement ce sinus, et que Thémorrhagie pourrait déterminer immédiatement, soit un épanchement à la convexité des lobes cérébraux, soit une syncope, à cause de ralwndance et de la difficulté d'arrêter le sang sans obturer le trou extérieur, ce qui augmenterait les chances d'écoulement dans la ca\ité crânienne.

Le bord supérieur de la grande faux cérébrale correspond extérieurement à une ligne courbe étendue de la racine du nez à la protubérance occipitale, suivant la suture sagittale et la partie antérieure de la suture lamlKloide; c'est donc tout le long de celte ligne qu'on rencontrera le sinus longitudinal supérieur contenu dans l'épaisseur de ce repli et accolé aux parois osscmiscs. Pour avoir une bonne idée de la largeur de ce sinus à son insertion aux os, il faut faire sur une tête fraîche une coupe trans* versale du crâne : on juge; alors parfail(»ment de sa disposition triangulaire, à base dirigée en haut et l\ sommet inférieur: il s'élargit d'autant plus qu'on se rapproche (le la proliiJK'rance, cl c<M|ue j'ai dit précédeinment du (lang<'r de son ouverture s'api)ii([uo surtout à ses deux tiers postéricins.

DES ENVEtOPPES DE L*ENCÊPHALE. 2Îi

La base da tefii felciforme tombe perpeodicalaircment sur la tente du cervelet, et 00 bord inférieur longe le corps calleux.

La tente cérébelleuse, horizontalemeot étendue de Toccipital aux temporaux, a la orme d'un croissant ouvert en avant, et présente deux circonférences : une antéVieure, dos pedte, qui complète avec ta gouttière basilaire ce que Ton a désigné sous le mm de h'i>u ovale de Pacchioni; une postérieure, qui s'insère en arrière aux gouttières latérales de Toccipital, en dehors aux bords supérieurs du rocher, et loge dans son dédoublement les sinus latéraux et pétreux supérieurs. La portion de cette drconférence postérieure dans laquelle sont contenus les sinus latéraux correspond eitèfienrement à la ligne courbe occipitale supérieure, et se trouve représentée par ooe ligne se portant de la protubérance occipitale à la base de Tapophyse mastofde; les sinus pétreux supérieurs répondent au bord supérieur de l'apophyse * pétrée.

C'est dans le point d'intersection de la faux cérébrale et de la tente cérébelleuse qoe se trouve le pressoir d'Hérophile, confluent des sinus longitudinal supérieur, droit et latéraux ; il répond directement à la protubérance occipitale.

La tente du cervelet complète le plan moitié osseux, moitié membraneux, sur lequel reposent les lobes cérébraux, «t forme, d'autre part, la paroi supérieure des kges cérébelleuses, dont la communication avec les loges cérébrales et la cavité rachidknne est établie par le trou ovale de Pacchioni et le trou occipital.

La faux da cervelet, bien moins prononcée que celle du cerveau, sépare les lobes cérébelleux.

Quant au repli qui maintient dans la selle turcique la glande pituitaire, il n'offre rien.qui mérite d'être noté.

Le bot de ces séparations membraneuses ne saurait être douteux : elles sont destinées^ protéger la masse encéphalique contre les ébranlements qui lui sont comnmniqoés. En fractionnant l'encéphale eu trois grandes subdivisions, les deux lobes cérébraux et le cervelet, elles s'opposent à ce que les ondulations qui, dans les secoosses violentes, agitent la pulpe nerveuse, aient une aussi grande longueur ; elles les brisent, et par conséquent diminuent de beaucoup leur intensité. Formés d'une mlière molle, pulpeuse et dépourvue de cohésion, les centres nerveux, s'ils avaient été placés dans ime cavité sans cloisonnements, eussent couru le risque d'être broyés et réduits en bouillie dans les chocs violents, directs ou indirects, auxquels le crâne al si fréquemment exposé. Dans les chutes d'un lieu élevé, sur l'occiput, sur les pieds, les genoux ou le siège, les lobes cérébraux, par leur poids et la vitesse acquise, eveot écrasé les lobes cérébelleux, que protège la tente du cervelet, de même que dam les chutes latérales, sans la faux du cerveau, l'un des lobes cérébraux eût déprimé l'autre. Ainsi,, ces cloisons membraneuses non-seulement soutiennent la pulpe Berreuse, mais encore coupent court aux vibrations qui l'agitent.

U dore-mère envoie des prolongements dans différents points qui méditent d'être notés. Elle enveloppe tous les nerfs et leur forme une gaîne extérieure qui les accompagne jusqu'à leur sortie du crâne; là elle les quitte pour se confondre avec Je périoste externe. D'autre part, elle se prolonge sur le nerf optique, et le conduit jusqu'à la sclérotique, à la structure de laquelle elle contribue ; tandis que, par la hle sphénoîdale, elle pénètre dans l'orbite, s' unissant au périoste assez intimement pour qu'il soit possible de soutenir qu'elle le constitue. Nous verrons plus loin, h la ivgiou orbilairc , que cette même membrane périostique se continue avec ra|)oné-

%ros€ orbiiO'Oculaire mus aucune interruptiou, eu sorte que l'œil cl les parliesqui rcmirouoeot paraissent véritablement être une dépendance de la cavité cérébrale: ainsi «^expliquent les retentissements que déterminent quelquefois les maladies de cet orgibe sur le ceneau.

Dans le trou borgne la dure-mère envoie un autre prolongement où se rend ud<j petite veine des narines qui se jette dans le sinus longitudinal supérieur. Je pense qu'on a attaché une importance exagérée à cette communication, et en général à celle des veines extérieures avec les sinus, qui se font en d'autres points du crâne, à la région mastoïdienne par exemple. Lorsqu'on veut agir sur la circulation inlracrùnienne, on y arrive tout aussi directement, je dirai même plus directement, par la saignée du bras que \)ar des sangsues appliquées dans les narines ou aux apophyses mastoîdes, ce qui né veut pa^ dire que je repousse ce dernier moyen, qui a l'avantage de procurer une révulsion plus durable en congestionnant les parties molles sur lesquelles on agit. Mais lorsqu'on veut obtenir rapidement et sûrement une déplétion dans un point quelconque de l'économie, aussi bien dans le cerveau qu'ailleurs, c'est à la phlébotomie qu'il faut avoir recours ; la saine physiologie le démontre péremptoirement et la pratique le confirme.

C'est peut-être à cette vascularité, sur laquelle j'ai insisté précédemment, que la dure-mère doit d'être si fréquemment le siège de ces tumeurs, dites fongm de k dure mère, qu'on y observe, et sur lesquelles les recherches de Louis ont jeté un grand jour, quoiqu'il ait confondu sous une même dénomination des affections dont le point de départ n'est pas toujours cette membrane.

Les nerfs de la dure-mère viennent tous de la cinquième paire ; ils sont rares et ne paraissent pas lui donner une grande sensibilité, puisqu'on peut la diviser sur le vivant sans que le malade paraisse en éprouver de douleurs, ainsi que j'ai eu l'occasion de le faire dans un cas de fracture du crâne avec enfoncement; quelques patliologistes en ont cependant voulu faire le siège de la migraine.

Mascagni et M. Sappey paraissent y avoir trouvé quelques lymphatiques.

Quant aux sinus, ib n'appartiennent pas, à proprement parler, à la dure-mère, qui leur fournit seulement des parois. Ces sinus, qui ne sont autres que des veines, reçoivent tout le sang dos parties contenues dans la cavité encéphalique, une grande partie de celui des parois crâniennes, et, de plus, sont l'aboutissant de quelques vaisseaui qui reviennent des fosses nasales , de Tœil , et de la fosse ptérygoîdienne. Tous viennent se rendre dans les sinus latéraux, qui se continuent avec les veines jugulaires internes.

V arachnoïde, sitiièc entre la dure-mère et la pie-mère, formerait, au dire des auteurs qui avec Bichat admettent qu'elle représente un sac sans ouverture, une double enveloppe, aux centres nerveux. J'ai dit ailleurs (1) que cette disposition, impossible à démontrer le scalpel à la main, reposait sur une fiction qui n'était pas admissible en analomie^ Klle se continue sur les nerfs, auxquels elle forme une gaine qui les accompagne jusqu'à leur sortie; elle est peu vasculaire, très mince et facile à déchirer.

Des Iractus cellulaires à larges mailles l'unissent h la pie-mère, et c'est dans ce tissu t dit tissu cellulaire sous-arachnoïdien, et non dans la cavité séreuse arachnoïdiemie, que l'on trouve à l'èlal normal le liquide cé|)halo-rachidien ou sous-arachnoïdien, cf

(I) Voyez Système scrcuj: ol Système nerveux.

DE LA CAVITÉ CRÂMONE. 21 o

laos ks inflauimalious» des méniuges cette sorosité trouble et flocouiieuse qui caracérbe celte maladie. Je reviendrai bientôt sur toutes ces fiarticuiarités.

Qiiani à la pie-inère, véritable membrane vasculairc formée par rentrecroisement les Taisseaux artériels et veineux qui se divisent et subdivisent avant de pénétrer Uns la pulpe cérébrale, elle ne possède que très peu de tissu cellulaire ; j*ai insisté HMT sa disposition générale et sa structure en faisant l'histoire du système nerveux.

§ III. — De la cavité CRANIENNE.

i*étadierai successivement les organes contenus dans la cavité crânienne, et celte civité elle-même.

A. Des organes ccntenus dans la cavité crânienne, — Ces organes sont, outre les iwmbraues dont il a déjà été question, les divers renflements nerveux dont l'ensemble constitue ce que Ton nomme rcuccphale, les nerfs qui en émanent, les différents Tiiseanx qui s'y rendent ou en revieiment, le sang qu'ils renferment, et enfin le Kquide céphalo-rachidien.

Vencép/uile^ constitué par la réunion des deux lobes cérébraux, du cervelet et de la moelle allongée, ne se moule pas si exactement sur les parois osseuses du crâne, qo'on puisse, ainsi qu'on Ta prétendu, en reproduire la fonne en coulant du plâtre du» la cavité crânienne; on n'obtient de cette manière qu'une masse ne rap|)elant qoe très imparfaitement l'ensemble de l'encéphale. Ce serait d'ailleurs se faire une ilée très fausse de ses rapports avec le crâne que de croire qu'il le remplit à lui kqI; les nerfs crâniens, au nombre de vingt-quatre, douze de chaque côté, le sang contenu dans les nombreux vaisseaux, sinus et plexus, tant artériels que veineux, et enfin le liquide sous-arachnoîdien, contribuent de leur côté, sans parler des membranes, à combler toutes les anfractuosités de celle boîte osseuse à parois incompressibles.

Ainsi, lorsque sur un cada\rc dont les centres ner\eux ne sont plus gonflés \yav la présence du sang, et dont le liquide sous-arachnoîdicn s'est déjà en partie résorbé, on pratique sur la voûte du crâne une perforation à l'aide d*une couronne de trépan, après avoir incisé la dure-mère, on trouve les circonvolutions cérébrales affaissées et éloignées des parois osseuses de près d'un travers de doigt. Sur le vivant, au contraire, la pulpe cérébrale, turgescente, se presse à chaque systole du cœur et à chaque eipiration contre les bords de l'ouverture, et dans les jours qui suivent l'opération, QO la voit près de faire hernie par la perforation. La substance nerveuse propreneot dite n'occupe donc pas en réalité toute la cavité crânienne : pendant la vie deux liquides, le sang et le fluide céphalo-rachidien, s'y introduisent et en sortent alternativement ; je me borne pour le moment à noter ces faits importants.

Il ne me reste que peu de chose à ajouter à ce que j'ai dit déjà sur l'encéphale; j'ai en effet expose, en faisant l'histoire du système nerveux, les particularités qui se ratucheut à sa conformation, à sa structure et à ses propriétés; je me bornerai à étudier ici ce qui a plus particulièrement trait à ses rapports et à présenter les considérations pratiques qui s'y rattachent.

Par leur convexité, les lobes du cerveau répondent à toute la voûte du crâne, depuis te» arcades sou rcilières jusqu'à la protubérance occipitale, depuis l'arcado zygoma-

ikiucct la i)asc* de l'apophyse mastoïde d'un côté, à celles du côté opposé.

ilU ANATOMIE DES RÉGIONS.

La face inférieure des lobes antérieurs qui repose sur la voûte orbilaire, très mince, n'est séparée de l'extérieur que par la paupière supérieure et le tissu graisseux de l'orbite; les lobes moyens répondent au sommet de la fosse zygomato-maxillaire ; la face inférieure des lobes occipitaux est séparée par la tente du cenrdet des lobes cérébelleux.

Sur la ligne médiane, les lobes cérébraux antérieurs, isolés Tun de Taotre par Tapophyse crisia-gaili, ne sont en rapport avec la lame criblée de l'ethmoïde que médiatement, le renflement bulbeux des nerfs olfactifs occupant les deux gouttières qu'on remarque sur les côtés de cette éminencc osseuse. Plus en arrière, sur le corps du sphénoïde, repose cette portion moyenne de la base du cerveau sur laquelle on remarque le plancher antérieur du troisième ventricule, les éminences mamillaires, le tuber cinereum et la tige pituitaire; elle n'est donc séparée des sinus sphénoldanx que par une lamelle osseuse, assez mince sur le plus grand nombre des sujets. Toutes ces parties répondent à la paroi supérieure ou voûte des fosses nasales.

Le cervelet occui)e les fosses occipitales inférieures, étendues de la protubénoGe occipitale au trou de mOme nom, et d'un côté à l'autre entre les apophyses mastofdes.

Enfin la moelle allongée et le bulbe, profondément cachés sous la base du cerveau, qui les recouvre, reposent sur rai)ophyse basilaire, dont la face inférieure obliqne, en bas et en arrière, et formant la paroi postérieure du pharynx, est située sur le prolongement direct de la voûte palatine (1).

Il suit de là que la convexité des hémisphères cérébraux est la partie la plus exposée des centres nerveux, et dans une étendue considérable, s'étendant de la protub^ioce occipitale aux arcades sourciiièrcs et d'une apophyse zygomatique à l'autre. La base du cerveau, quoique plus profondément cachée, peut cependant être lésée par on instrument qui pénétrerait au-dessous de l'arcade zygomatique dans la fosse zygonuitomaxillaire, ou qui traverserait la paroi supérieure de l'orbite, ou bien encore la voûte des fosses nasales; on trouve, dans les annales de la science, des observations nombreuses attestant cette possibilité.

Quant au cervelet, protégé par l'obliquité et Tépaisseur plus considérable des « qui forment les fosses occipitales inférieures, et aussi par les masses musculaires qoi les recouvrent, il est très rarement intéressé.

Il en est de môme de la moelle allongée et du bulbe, Qii ne sont accessibles que du côté de l'apophyse basilaire ; c'est effectivement par là qu'ont eu lieu les lésions traumatiques dont on a recueilli quelques rares observations. J'ai eu deux Ms l'occasion de voir, à la suite de coups de feu tirés dans la cavité buccale, l'apophyse basilaire fracturée et la moelle allongée déchirée par le projectile; dans les deux cas, la mort avait été instantanée.

Malgré cette triple enveloppe de parties molles , de parois osseuses et de mem* branes, les centres nerveux encéphaliques ne sont donc pas complètement à l'abri de toute lésion , et l'on se ferait difficilement une idée de la facilité avec laquelle, chez quelques sujets, les os du crâne se laissent traverser par des instruments tranchants. Je ne connais aucun fait j)Ius propre à démontrer cette proposition que le suivant :

l n honinic de (luaranle-cinq aiiH, cordonnier, vivait depuis longtemps enélal de (X)ncubinage avec une lille publique, virago aux formes herculéennes, (*t d'une grande

(I) Voyez fig. 27, p. 301.

I)E LA cAviTÉ CRANIENNE. 275

isohitioii de €aracttM*e. Â la saite d'une discussion, cette femme, saisissant le traulel doot ce malheureux, tranquillement assis, se servait pour traTaiUer, lui en asséna

I figooreux coup dans la fosse temporale droite, et, retirant l'instrument, s'apprôit 3i redoubler lorsqu'on Tarrèta. L'homme, tombé sans connaissance, fut transporté IBS mon service. Le lendemain , à la visite, je trouvai, à trois travers de doigt au- SBOS do pavillon de Toreille, une blessure dont les boi-ds étaient déjà agglutinés, s ayant légèrement écartés, je glissai un stylet fin jusqu'aux os, et je crus, vu la ofondear à laquelle Thistrument s'enfonça sans rencontrer d'obstacle, qu'il s'agis*

II d*Qne plaie pénétrante , sans toutefois oser pousser plus loin mon investigation. 3 jour- là et les suivants, aucun symptôme ne vint confirmer ce diagnostic; le aiade se levait, allait, venait, répondait nettement aux questions qui lui étaient fré^ nemment adressées par le juge d'instruction, lorsque tout à coup, et malgré un aitement antiphlogistique préventif très énergique, il fut pris, le huitième jour, de Mileurs de tête très vives, et succomba vingt-quatre heures après le début des cddents.

À l'atitoprie, faite en présence des élèves de l'hôpital et du juge d'instruction , IDOB trouvâmes : 1" sur le pariétal droit, qui présentait l'épaisseur ordinaire, une pk étroite obliquement étendue en bas et en arrière de deux centimètres et demi oninm , à bords nets et sans éclats et n'ayant que juste la largeur de l'instrument qd avait servi à commettre le crime ; 2*' un épanchement de sang coagulé très cireoDBcrit entre la dure-mère et l'os; 3° entre la pie-mère et le cerveau, une couche Mpdne considérable, inégale, ayant en quelques points plusieurs millimètres d'épais- MT et pouvant représenter environ quatre cuillerées h soupe de liquide ; U"" une phie à la surface du lobe cérébral droit, conduisant dans le ventricule, traversant oUiqnement toute l'épaisseur de ce lobe, entamant le corps calleux, pénétrant dans lebbe cérébral gauche, traversant le ventricule gauche, et venant se terminer à la Iminlérieure du lobe moyen ; S"" enfin, une eutamure assez profonde sur la portion aHérienre du rocher, au-devant du trou auditif interne, et dans le fond de cette (Ue, h pointe du tranchet qui y était restée incrustée ; en ce point existait aussi un épachement sanguin.

Ainsi, après avoir travei*sé les parties molles, les os et les membranes qui protêt l'encéphale, puis toute l'épaisseur des deux lobes cérébraux, l'instrument ne iëii arrêté que devant la résistance de cette portion de rocher qu'on a nommée fHrée, en raison de sa structure dense et compacte comme la pien*e.

Il sembierait que dans les lésions traumatiques de l'encéphale il soit plus facile fétablir le rapport des symptômes à la lésion que dans les affections spontanées ; il l'eoest rien, et l'on peut dire que, malgré les expériences multipliées des physiologbtes, et les occasions, si fréquentes cependant, qui s'offrent aux chirurgiens, il est inpossible non-seulement de diagnostiquer quelle est la portion des centres ner> eux pa été lésée, mais même de savoir s'ils l'ont été.

On trouve sans doute dans les auteurs beaucoup d'observations qui présentent avec cdie qui précède de grandes analogies ; aucune n'est plus propre à démontrer com- Imd sont illusoires tous les signes au moyen desquels on a cs|)éré arriver à un Agnostic précis. On reste confondu en pensant qu'une lésion profonde des deux lobes cérébraux à leur partie moyenne, compliquée de trois épanchemcnts sanguins^ n'a révélé sou existence par aucun symptôme pendant huit jours qu'a vécu lé malade.

Il ifeii csl pas luul à fail de inèuic des blessures qui intéi^esseut les faisceaux uiédullaires situés à la base du cerveau, et tous les faits s'accordent à prouver que les lésions des pédoncules cérébraux de Tisthme de l'eucéphale, mais surtout do bulbe rachidieu, sont toujours, et promptemeut , suivis d'accidents redoutables, souvent même de la mon immédiate. Mais dans ces cas encore , les rapports des symptômes à la lésion sont impossibles à établir d'une manière bien nette, et les expériences des physiologistes, qui fourmillent de contradictions, ne me paraissent pas, jusqu'à présent, avoir jeté une bien vive lumière sur ce sujet, malgré la possibilité, dans les vivisections, de limiter la lésion à la portion du système nerveux sur laquelle on veut expérimenter.

En résumé, de la lecture comparative d'un grand nombre d'observations de pbies du cerveau, du corps calleux, du cervelet et des différentes autres portions desceotrès nerveux qui constituent l'encéphale, il est résulté pour moi cette conviclioQ. <|u'il n'était |)oiut possU)le de préciser le lieu de la lésion par les signes obsenés |)endant la vie.

1^ seule chose qu'on puisse établir, c'est que les blessures sont d'autant plus dangereuses et plus rapidement suivies d'accidents mortels qu'elles se rapprochent davantage du nœud de l'encéphale et de la moelle allongée.

Ou a dit : Savoir quon ne sait tien, c'est déjà beaucoup savoir. Cette remarque si juste tron\e ici d'autant mieux son application, qu'il est beaucoup de médecins qû n'hésitent pas à diagnostiquer hardiment des altérations dont on ne trou\epa$de traces à rauto))sie , ou qui siègent partout ailleurs que dans le lieu si bien précisé.

Les considérations qui précèdent s'appliquent à plus forte raison aux lésions spon* tunées. J'ai relevé dans VAnatomie pathologique de M. Cruveilhier, dans celle de M. Andral, dans les Lettres de M. Lallemand sur V encéphale, dans le traité de M. Hostan, dans les Bulletins de la Société anatomique et dans les recueils périodiques, pour uu travail que j'avais entrepris sur ce point spécial de physiologie^ '^ plus de cent observations se rapportant à dos lésions des différentes parties des centres i nerveux. Or je puis affirmer qu'on peut trouver à volonté, dans les symptômes ob- i serves, la confirmation ou la négation de toutes les théories qui ont été jusqu'à ce jour mises en avant. Est-ce à dire que découragé par ces recherches jusqu'ici stériles, le médecin doive renoncer à recueillir attentivement les observations et à les coordoimer? Non sans doute; mais il importe de se mettre en garde contre de fausse» espérances, et ne pas entretenir d'illusions qui pourraient conduire à une pratique dangereuse ou inspirer une confiance trompeuse.

Les nerfs qui émanent des diverses parties de l'encéphale sont, pendant unepaiti0 de leur trajet, renfermés dans la cavité crânienne.

Les nerfs olfactifs et leurs renflements sont logés de chaque côté de l'apopbys^ cristn-yolli, dans la gouttière que forme la lame criblée de l'ethmoîde, à laquelle 3s sont intimement adhérents par les prolongements qui s'en détachent et qui s'inuo^ duisent dans la partie supérieure des fosses nasales; d'où la possibilité de leur déchirure, contusion ou compression dans les fractures de la lame criblée de l'ethmoîde» et comme conséquence la perte de l'odorat.

Les bandelettes et nerfs optiques suivent, à la base de l'encéphale, un très kog trajet depuis leur origine réelle aux tubercules quadrijumeaux et ajpparentc H» couches optiques, jusqu'à leur entrée dans l'orbite. Après avoir contourné les pédoncules du cerveau, ces deux bandelettes aplaties viennent se fusionner au-devaat 1I0