DE LA CAVITÉ CRANIENNE

tubercoles mamillaires, en ce qu'on a appelé le chiasnia des nerfs optiques qui répond I la selle turcîque, et vont ensuite, prenant une forme arrondie, gagner le trou optique. Il est facile de comprendre que les épanchements sanguins ou purulents qui oocapent l'espace sous-arachnoîdien antérieur, que les transformations fibreuses de cette portion de la pie-mère, plus fréquentes qu'on ne pense, que les tumeurs qui naissent de la partie de la base du crâne avec laquelle ils sont en rapport, et plus particulièrement delà selle turcique, puissent déterminer leur compression, et par 0Dite l'amaurose. Il est clairement démontré, pour moi, que la fréquence de cette affection est la conséquence de ce long trajet intracrânien qui cipose les bandokttes optiques à toutes les chances d'altération pathologique, si fréquentes dans cotte portion de la cavité crânienne.

Les nerfs moteurs oculaires communs, qui naissent de l'espace interpédonculaire et croisent les bandelettes optiques pour venir se placer dans la paroi externe du sinus caverneux, donnent lieu aux mêmes réilexions.

Les nerfs pathétiques, nés de la valvule de Vioussens, et les moteurs oculaires eitemes, du sillon qui sépare la protubérance annulaire du bulbe rachidien, suivent ^pea près le même trajet inlracrânien , c'est-à-dire qu'après avoir contourné la protubérance et les pédoncules cérébraux, ils viennent se placer^ avec les moteurs oculaires communs, dans l'épaisseur de la paix)i externe du sinus caverneux. Ils ne sortent de ce dédoublement de la dure-mère que pour gagner la partie interne de la fente sphénoîdale, par laquelle ils pénètrent dans l'orbite dans l'ordre suivant : le BNiteur oculaire commun et le pathétique en dedans, le moteur oculaire externe on dehors par la partie la plus large de la fente.

Ces nerfs marchent donc accolés dans une partie de leur trajet, et séparés dans l'aoUv; d'où il suit que l'on peut préciser le lieu où siège l'altération, selon que la paralysie porte sur la totalité des muscles de l'orbite ou seulement sur quelques-uns d'entre eux. Dans le premier cas, la lésion doit siéger dans le voisinage de cette portion du crâne où ils sont juxtaposés, c'est-à-dire entre le sommet du rocher et la fente sphénoîdale , tandis que dans le second elle se rapproche davantage de leur connexion aux centres nerveux, si même elle n'atteint pas le point d où ils tirent leur origine réelle.

Comparativement aux autres nerfs crâniens, la cinquième paire occupe, dans la aïité du crâne, un très large espace depuis son origine apparente sur les côu^s (l(* la protubérance jusqu'aux trous dans lesquels elle s'engage. Cet espace est représenté par on triangle dont le sommet est à la protubérance et la base à l'intervalle (|ui lépire le trou ovale de la partie moyenne de la fente sphénoîdale.

Obliquement dirigées en avant et en bas, la grosse et la petite racine réunies atteignent, après un court trajet, le bord supérieur du rocher, et s'y épanouissent en au large ganglion que la dure-mère maintient appliqué dans cette dépression digitale qui se remarque au sommet de l'apophyse pétrée. C'est de ce ganglion, dit kGasîpi\ que se dégagent les trois branches trifaciales : le maxillaire inférieur, qui sort [)ar le trou ovale; le maxillaire supérieur, par le trou grand rond; et l'ophthaliniqne, qui se place, comme les nerfs de la troisième, de la quatrième et de la sixième paire, dans la paroi externe do sinus caverneux, pour pénétrer dans l'orbite par la partie moyenne de la fente sphénoîdale.

11 résulte de cette disposition qu'une tumeur qui se développe dans l'espace coin pris entre le sommet dn rocher, le trou ovale et la fente sphénoîdale, doit en com-

S78 AlVATOMIE DES RÉGIONS.

primaot 8oU le trODC du nerf, §oit le ganglion de Gaaser, §oit iioléiiieat cbacune des branches qai en émanent, déterminer dans les fonctions de la cinquième paire, des troubles qui permettront au médecin de remonter à la source du nud (1).

ÏM septième et la huitième paire, facial et auditif, naissent toutes deux du bulbe I3ehidien, et se rendent ensemble, après un court trajet, dans le conduit auditif interne, au fond duquel elles s*engagent dans des canaux spéciaux creusés dans le rocher.

Les neuvième, dixième et onzième paires, glosso-pharyngien, pneumogastrique et spinal, qui naissent, le premier des pédoncules cérébelleux inférieurs, le seotâid des parties latérales postérieures du bulbe, le troisième des parties latérales sopérieuraB de la moelle cerr icale et du bulbe rachidien , après s*être accolés, se porteot en deliors pour venir gagner la partie antérieure du trou déchiré postérieur par lequel ils sortent du crâne.

Knrin, la douzième paire, ou grand hypoglosse, née du sillon qui sépare Tolive de la pyramide antérieure, se porte directement dans le trou condylien antérieur.

Ces six dernières paires de nerfs, qui naissent dans des points très voisins, ont m trajet crdnien très court et une direction commune, oblique en avant et en deboa Les trous par lesquels elles émergent sont superposés et situés sur une- ligne perpeo* diculaire tirée du bord supérieur du rocher au trou occipiul, en sorte qu*il n*entte entre elles que très peu d'espace, et qu'une tumeur, dont le volume dépasserait celai d'un noyau de cerise, pourrait difficilement n'en comprimer qu'une seule.

Les vaisseaux que recèle la cavité crânienne sont de deux ordres, artérieb et veineux. J'ai dit déjà que l'on n'y trouvait point de lymphatiques, si ce n'est peutêtre sur la dure-mère, et encore n'a-t-on jamais pu conduire jusque dans des ganglions ces prétendus vaisseaux séreux (2).

J..es artères sont nombreuses et volumineuses; les principales sont les deux carotides internes et les deux vertébrales réservées à la pulpe encéphalique. 11 en est qoet* ques autres encore, moins importantes sans doute, mais qu'il faut noter cependant: ce sont les méningées, antérieures, moyennes et postérieures, exclusivement destinées aux enveloppes osseuses et membraneuses des centres nerveux.

Les carotides pénètrent dans le crâne par le canal inflexc du rocher, au scMtir duquel elles entrent dans le sinus caverneux, puis se dirigeant obliquement en avant et en haut le long de la selle turcique, se redressent tout à coup pour gagner la baie de l'encéphale, au niveau de la scissure de Sylvius. Là elles se partagent en plusieurs branches : les cérébrales antérieures, qui s'anastomosent sur la ligne médiane peu après leur origine , par une branche transversale de quelques millimètres seulement do longueur, appelée communicante antérieure; les cérébrales moyennes, qui s*enfMio^ cent dans les scissures de Sylvius; et les communicantes postérieures, qui, par leur abouchement avec les cérébrales postérieures, branches du tronc basilaire, établis-* sent une solidarité entre les vertébrales et les carotides.

(t) Voyez le chapitre consacré aux nerfs de la face,

(2) Ce n*e8l pai sans élonnement que, visitant, eu septembre 1853, le musée anatomiqtie de rAcadéroic Joséphiue de Vienoe, je vis représentés, sur de magnifiques pièces de cire, les réseaux lymphatiques du cerveau et du cervelet que Tartiste avait conduite dans de trèf beaw ganglions intracrAniens, situés à la base du cerveau. LVcole étant fermer^ et les conser^ateatfi absents à cause des vacances, il m*a été impossible d*avoir des renseignements oncielf ssr l'origine de ces pièces, attribuées à tort, sans doute, an chevalier Fontana.

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QmiH aux vêriéhrales, après avoir pénétré dans le crâne par le trou occipital, les se réonissent en un seul tronc, dit basilaire ; ce dernier, après avoir fourni les xâs cérébeileases, se termine par les cérébrales postérieures, qui reçoivent les coinmokintes postérieures.

Aioai se trouve constitué ï la base du cerveau un polygone ou cercle artériel dont % cMs latéraux antérieurs sont formés par les cérébrales antérieures et la commu* iente intérieure, tandis que les côtés latéraux postérieurs sont constitués par les ommiuiicantes postérieures unies aux cérébrales postérieures et au tronc basirira.

D'où il suit : 1* que les artères du côté droit et du côté gauche d'une part, les Btérieures et les postérieures de l'autre, entrent en communication facile et dans m int physiologique évident, celui d'assurer la circulation cérébrale en cas d*obliératioa d'un des troncs principaux ; 2"* que le sang se trouve ainsi plus également répirti à tous les centres nerveux; S'' enfin, que les colonnes sanguines, abordant ie cercle artériel dans deux directions opposées, doivent, lorsqu'elles se heurtent, engérer le mouvement d'expansion auquel toutes les artères sont soumises, et par QHiéquent imprimer ^ la masse cérébrale qui repose sur elles un soulèvement isodaine aux battementadu cœur. Toutes ces particularités trouveront plus tard leur ilflîcatioiL

les artères cérébrales et cérébelleuses se divisent et subdivisent dans la trame cdhlense de la pie-mère, et, réduites à l'état de capillaires très ténus, pénètrent la nbitaDce nerveuse dans laquelle, en faisant l'histoire du système nerveux en gêné ni, nous les avons vues s'anastomoser avec les veines, de manière à former un lacis lacolaire autour des tubes nerveux. A chaque contraction du cœur, ces vaisseaux l'emplissent, et comme ils sont très nombreux, que la pulpe cérébrale est trop molle pour opposer une résistance à leur dilatation, il en résulte un gonflement, une turgncence, une érectilité de la pulpe nerveuse, si Ton veut me passer cette expression, iiiMQtrée par l'expérimentation et les faits cliniques.

Ui veineê suivent, dans la substance cérébrale et la pie-mère, le même trajet que les mères, mais au sortir de cette membrane elles s'en éloignent et se jettent dans b BOUS de la dure-mère, sur la disposition desquels j'ai insisté déjà en faisant rkirtoire des enveloppes de l'encéphale. Comme les artères, le système veineux iccope dans la cavité crânienne une place considérable, et il importe de rappeler fi*il D'est pourvu, de même que les veines jugulaires internes dans lesquelles il ihiitit, que de rudiments valvulaircs insuffisants et complètement incapables de i^eiiposer au reflux du sang veineux, circonstance anatomique qui explique pourquoi, ànl'eipîration, le cerveau tuméfié et gorgé de sang fait eiïort sur ces parois, tandis fMdans l'inspiration il s'aff'aisse.

hlifuide smis-arachnoidien, placé dans le tissu cellulaire lâche et filamenteux fri onit la pie-mère à l'arachnoïde, enveloppe toute la périphérie des centres nei'veux, msibien la moelle épinière que les organes encéphaliques. Il n'occupe pas sculenent,en effet, la cavité crânienne, mais encore la cavité rachidicnne, dans laquelle i descend jusqu'à l'extrémité du canal sacré, se portant librement ot avec facilité «le l'une à l'autre par l'intermédiaire du trou occipital. De plus» il pénètre dans toutes les gaines que l'arachnoïde envoie autour des nerfs tant crânions que rachidiens, et eafifl s'introduit dans les ventricules de la moelle allongée et du cerveau par le raiamut scriptorivs, situé à l'extrémité inférieure du quatrième ventricule. On peut

donc considérer le système nerveux central, et plus particulièrement Tencéphale, comme plongé au milieu de ce fluide.

Des conséquences pratiques d'une grande importance découlent de cette di^Msilion. Le liquide céphalo-rachidien s'étend en nappe à toute la périphérie des centres nerveux, et on le rencontre en grande abondance, surtout dans les parties déclives, c/est-à-dirc à la base du crâne. Il repose là sur le feuillet viscéral arachnoîdien; en sorte que si dans les fractures les membranes qui tapissent les parois osseuses, c*est-à* dire la dure-mère et les deux feuillets de l'arachnoïde sont déchirés, la cavité soos* arachnoïdienne est ouverte et communique librement avec le foyer de la fracture. Dès lors rien ne s'oppose à ce que le liquide qu'elle contient s'inPdtre entre les fragments, et il n'est pas impossible que par sa présence il puisse troubler le traviil de consolidation. Mais ce n'est pas là certainement la cause ordinaire de cette absence de cal unissant signalée dans quelques fractures avec écartement, et j'ai dit précé* demment à quoi il fallait rattacher le phénomène.

Pour que le liquide céphalo-rachidien puisse s'introduire dans le foyer de la frac* turc, il faut déjà une réunion de circonstances exceptionnelles qui se rencontre rarement; mais pour qu'il puisse s'écouler au dehors, il faut de plus que les membranes qui tapissent extérieurement les os soient elles-mêmes rompues, c^e qui est plus rare encore. Toutes ces conditions se trouvent cependant remplies dans certaines fractures du rocher, lorsque la cavité de l'oreille moyenne est ouverte et la membrane do tympan déchirée, ou bien encore dans C4;lles du corps du sphénoïde ou de l'ethmoide, quand la muqueuse qui tapisse les sinus sphénoïdaux ou les fosses nasales est intéressée. I^ sortie du liquide se fait dans le premier cas par le conduit auditif externe, quelquefois mémo par la trompe d'Rustache, et dans le second par les fosses nasales ou la bouche. Enfin les fractures de la voilte elles-mêmes ont quelquefois donné lien à cet écoulement ; à peine est-il besoin d'ajouter qu'il faut alors de toute nécessité une plaie des parties molles pour conduire le liquide à l'extérieur.

O'estdonc là un signe précieux de diagnostic non plus seulement des fractures dn rocher, comme on l'avait cru d*abord, mais des fractures du crâne en général, et c'est à M. le professeur Laugier que l'on doit d'en avoir enrichi la science.

Ce fluide sous-arachnoïdien étant commun aux cavités crânienne et racliidienoc, et enveloppant aussi bien la moelle épinière que les centres encéphaliques, il était penms de prévoir que les lésions de la colonne vertébrale |)ourraient aussi donner lieu à ce phénomène; on trouvera dans un exa^llent travail de M. Robert (1) une obsenatkm très curieuse de plaie pénétrante du rachis due à M. Lenoir, dans laquelle fut constaté l'écoulement du liquide céphalo-rachidien.

C'est encore ce liquide qui remplit les |)oches membraneuses, agitées de batte* ments isochrones à ceux du |)ouls et à la respiration, que l'on obseiTe dans les maladies connues sous les noms d'encép/talocèle et de spina-bifida,

h. De lu caviti' encôphalo-rachidicime. — Fermée de toutes parts, la cavité dn crânt» communique largement cependant avec celle du rachis par l'intermédiaire dn trou occipital ; on peut donc considérer le canal vertébral comme une arrière-cavité du crâne, ei, au point de vue des phénomènes pliysiologicpies et pathologiques, il

(I) Robert , Mrmnirr sur /r? fraiture^ du rr/Ue, dan» los Mi'moires de h Sœiété df ckS* rurgie, t. I, p. r»OîK