DE LA CAVITÉ CRANIENNE

réeUement impossible, ainsi qu*on le verra par la suite, de séparer leur descrip-

Ilin tout en ne formant qu'une seule et même cavité, il faut reconnaître ccpen- Dl qu'elles présentent entre elles de notables différences, suivant qu'on les examine r des enfants ou des adultes ou qu*on prend en considération la constitution de m parois ou l'agencement des parties qu'elles contiennent C'est de l'appréciam de ces différences que ressort clairement le rôle que chacune d'elles est appelé jouer dansles phénomènes si importants de la circulation intracrânienne ; aussi, loiqu'ils nous soient déjà en partie connus, vais-je en présenter un résumé suciict(l).

Chez les nouveau-nés et chez les jemies enfants, les parois du crâne se sont pas MBplétement osseuses, elles sont interrompues par des espaces dits fontanelles, scopés seulement par des membranes. Ces parois sont facilement dépressibles, ce ni tient non-seulement à la présence des fontanelles, mais encore à la flexibilité ont sont doués les os, qui représentent alors des lamelles minces, souples et é!as- Njnes, séparées par de larges intenalles, ce qui les empêche de se prêter un mutuel ppu.

Chez l'adulte, la disposition de ces parois a complètement changé : d'abord les ofllaielles ont disparu, puis les os, qui ont acquis une épaisseur considérable, sont :éBDis d'une manière aussi solide et aussi fixe que possible par des sutures, que les jngrés de l'ossification finissent même par faire disparaître complètement Ils forint donc un tout continu, une cavité à parois incompressibles et parfaitement close, le présentant d'interruption nulle part, pas même au niveau des trous ou fentes que r« y observe sur le squelette. Ces derniers, à l'état frais, sont en eiïet solidement ït complètement fermés par les organes qui s'y engagent ou les membranes qui les Kcompagnent

Uoe seule ouverture reste toujours libre, c'est le trou occipital, dont le diamètre st beaucoup plus considérable que celui de la moelle épinière, à laquelle il livre ^mg», et qui, n'étant obstrué par aucune membrane, permet une communication ^ermaoente et facile entre les deux cavités crânienne et rachidienne.

Soit qu'on les envisage chez l'enfant nouveau-né ou chez l'adulte, les parois de la Enilé rachidienne, au contraire, offrent des caractères identiques. Au lieu de former BBloat continu, elles sont constituées par des pièces osseuses mobiles que réunissent fasmebranes dont l'élasticité est indispensable aux mouvements du rachis. Elles Dit interrompues régulièrement, de distance en distance, par les trous de conju- SÛSOD dont la largeur est considérable surtout à la région lombaire, et qui diffèrent ieceax de la base du crâne eu ce qu'ils ne sont pas, à beaucoup près, comblés par leTohime relativement très grêle des paires nerveuses.

l'espace qui reste entre eux et les nerfs est rempli par une graisse molle et semi- Inde qui n'est que la prolongation d'une couche analogue que l'on rencontre entre i dore-mère rachidienne et les parties osseuses, et se continue sans interruption avec cdlequc Ion voit à l'extérieur du canal. Une pression, même légère, la déplace avec iDtaot de facilité qu'elle ferait d'un liquide, ce dont on peut s'assurer en introduisant c doigt dans la cavité rachidienne ; ou la voit alors se réfugier, par les trous de conju-

(1) l^s détails qui vont suivre sont eitrails (l*un long travail sur cette matière, que le BUDqœ de temps nr m'a pas encore permis de publier.

282 ANATOHIB DES BÊGIONS.

gaison, dans les tissus environnants. On peut donc dire avec tonle vérité que, dans tonte sa hauteur, l'intérieur du canal vorlébral est en communication indirecte, mais facile, avec l'extérieur par leur intermédiaire.

Les parois rachidiennes, en partie osseuses, en partie membraneuses, mobiles, interrompues de distance en distance par des ouvertures larges et multipliées, ne sont donc pas sans analogie avec le crâne des nouveau-nés ; par conséquent elles diffèrent complètement des parties osseuses de la cavité crânienne des adultes.

L'opposition entre ces deux portions de la grande cavité encéphalo-rachidieime n'est pas moins marquée si l'on porte son attention sur les parties contenues.

Les centres nerveux que renferme la cavité crânienne, principalement le cerveiQ ' et le cervelet, sont pénétrés par de si nombreux vaisseaux, la circulation y est tellement active, qu'à chaque contraction du cœur, on les voit se gonfler, devenir targides, et s'appliquer contre les parois qui les contiennent Quatre artèi*es considérables, les deux carotides et les deux vertébrales, sans compter les méningées, leur sont en effet exclusivement destinées, et un appareil veineux considérable, présentant one disposition toute particulière, est s|)écialement chargé de reverser dans la circnlation générale la prodigieuse quantité de sang qui a ser\i à leurs fonctions.

Knfin le liquide sous-arachnoïdien, répandu à toute la surface des centres nervenx, ot pénétrant dans l'intérieur de leurs ventricules, comble toutes les anfractaositéi, toutes les inégalités de cette vaste cavité, remplaçant ainsi le tissu cellulaire adipein, qui, partout ailleurs, remplit ces fonctions, mais dont on ne trouve dans le ciiiie aucun vestige.

La moelle épinière au contraire, d'une structure serrée et fibrillaire, n'est ponme que d'un réseau vasculaire |)eu riche, si on le compare à celui de la substance céfébrale, et la quantité de sang qui la pénètre est relativement bien minime. Amri n*éprouvc-t-elle aucun phénomène do turgescence lorsqu'elle est abordée par le sang artériel, d'autant mieux, ainsi que je l'ai exposé précédemment (i), qu'elle est étroitement serrée dans une enveloppe fibro-celluleuso complètement inextensibleet qui s'oppose h tout mouvement d'expansion. D'autre part, ses diamètres, sartOQl dans la région cervicale et lombaire, étant bien inférieurs à ceux du canal vertébral, il reste entre elle et les parois du rachis un espace considérable.

Les artères qui pénètrent dans la cavité rachidicnnc sont toutes grêles et en trèi petit nombre*: ce sont les artères spinales et quelques ramuscules intercostani et lombaires.

Mais on rencontre, dans l'intérieur du canal, des plexus veineux considérablei, situés entre la dure-mère et les os, constituant un système particulier, sur lequel Dupuytren et Breschet ont appelé l'attention des anatomistes. Il n'est pas posûble d'établir la moindre analogie entre cet appareil et celui des sinus de la dure-mère crânienne. Les veines qui tapissent l'intéricnr du canal vertébral n'ont avec la doremère rachidienne aucun rapport; leurs parois, très minces, ne sauraient résister 9ili plus légère compression ; le sang qu'elles contiennent ne provient point de la moelle épinière. ot la circulation y est si lento, qu'on les a considérées comme une sorte de réservoir ou diverliculum du système voinonv. Lorsqu'il existe un obstacle au cour» du sang, soit do la \oino cave, soit dans l'azygos, on los^ trouve ronsidérablemenl

(I) Voyei Système uerveur.

DE tk CAVITÉ CRANIENNE. 28S

•tées, el même à l'état normal elles occupent dans le canal vertébral une plac« Midénbie.

Bieo pins encore que dans la cavité crânienne, le liquide sous-arachnoîdicn occupe, nt le canal vertébral, une large place ; logé dans le tissu ûlamentenx sous-arachnoîm, entre l'arachnoïde et la pie-mère, il entoure la moelle et se porte jusqu'à strémité du canal sacré, en suivant les divisions de la queue de cheval C'est surit dans la région lombaire qu'il est abondant, et lorsqu'on a pn ouvrir cette partie Meure dn canal rachidien sans entamer la dure-mère, et après avoir pris toutem la précaution de faire une perforation aux parois du crâne, et qu'on redresse le linre, on le voit s'accumuler dans cette région, distendre les parois membraneuses tks appliquer contre les parois osseuses. Dans cet état on comprend qu'il suffise à cnplir aeni l'eq^ce resté libre entre la moelle et le rachis; mais pendant la vie, le aag veineux cont^u dans le plexus et la couche graisseuse mentionnée précédemaest contribuent avec lui à combler les vides.

Es résumant donc les conditions anatomiques qui caractérisent chez l'adulte la •gfiléencéphala-rachidienne, nous voyons*: l*" Du côté du crâne, des parois osseuses sompressîbles, partout continues, ne présentant d'autre ouverture de libre commuûcation que le trou occipital ; et une cavité exactement remplie par une substance fiftaae^ du sang et le fluide sous-arachnoidien. 2* Du côté du rachis, des parois en pvtie osseuses, en partie membraneuses, interrompues régulièrement, dans toute Inr loDguenr, par de larges ouvertures; et une cavité occupée par un cordon nermt d'un volume relativement peu considérable, par des plexus veineux, le liquide DépbikHracliidien et une notable quantité de graisse semi-fluide qui peut, par les uHWUucs latérales des trous de conjugaison, refluer en dehors du canal en cas de

MB|Rt8IÎ0n.

S maintenant on compare ces deux portions de la cavité encéphalo-rachidienne au pote de vue des relations qu'elles entretiennent avec l'organisme, on trouve encore fadUérences non moins sensibles.

A chaque contraction du cœur, il entre dans le crâne, par les nombreuses et voluriMoies artères précédemment mentionnées, un énorme volume de sang, et c'est à pose s'il en pénètre quelques grammes dans le canal rachidien. Le même antaffÊÙsoè se présente lorsque l'on considère la manière dont s'eiïectue la circulation eu ntoiir; dans la cavité crânienne, les vaisseaux veineux reçus dans des replis de la JBMDère tendus d'une manière Gxe et immobile, sont à l'abri de toute compression, Ë comme, d'autre part, ils se continuent directement avec le système des veines du (H par les jugulaires internes, ib sont soumis aux mêmes influences qu'elles pendant tapration et l'inspiration. Dans le rachis, au contraire, les plexus veineux întralachififlis sont presque étrangers à la circulation spinale, et subissent toutes les miMloos que présente le cours du sang en retour dans les veines abdominales et liiBdpaiement dans la veine aiygos où ils se jettent II en résulte que si dans le crtaarexpiration, par le reflux du sang dans les veines jugulaires, reUrde et même anête momenunément la circulation en retour, et si l'inspiration l'accélère, an radiisc'est tout l'opposé qu'on observe, l'inspiration, alors que le diaphragme s'abaisse et refoule les viscères abdominaux, faisant pénétrer dans les plexus rachidiens une phn grande quantité de sang, Undis que l'expiration, qui vide le système veineux abdominal, en facilite la déplétion.

te considérations anatomiques et physiologiques, qui révèlent, entre les cavités

28/| ANATOIIIK DES BÊCIONS.

crânienne et rachidîenne, une sorte d'antagonisme qu*on est loin de soupçonner an premier abord, me paraissent donner la clef d*un phénomène auquel se rattache Taccomplissement d*une des fonctions les plus importantes de Téconomie : je venx parier des battements du ceneau et de la circulation intracrânienne.

Lorsqu*on examine la tête d'un enfant nouveau-né ou celle d'un adulte dont les parois crâniennes, ayant subi une déperdition de substance, laissent la dure-mère à découvert, on voit les membranes qui remplacent les parois osseuses être agitées d'un double soulèvement : l'un, plus faible, isochrone aux pulsations artérielks, l'autre, plus marqué, correspondant à l'expiration. L'un et l'autre sont suivis d'no affaissement, d'une sorte de retrait Si la pulpe cérébrale elle-même est sortie da crâne, comme dans l'encéphalocèle, on observe alors que non-seulement ellec|)roQve ce double soulèvement, mais que dans celui qui correspond à l'expiration, die 8*épanouit, pour ainsi dire, par suite d'un véritable mouvement d'expansion de si substance propre, qui n'est pas salis analogie avec celui que l'on observe dans les tumeurs érectiles.

Tous les physiologistes sont d'accord sur la cause de ces battements qui sont dos, le premier h l'abord brusque et saccadé de l'ondée sanguine artérielle dans la cavité crânienne, et le secx)nd au reflux du sang veineuux dans les veines jugulaires, et par suite dans tout le système veineux intracrânien pendant l'expiration.

Mais s'il est incontestable que les centres nerveux encéphaliques, lorsqu'ils sont dans les conditions anatomiques précédemment exposées, c'est-à-dire renfermés dan une cavité à parois osseuses et membraneuses, sont agités d'un double mouvement d'élévation et d'affaissement, on peut se demander si, dans un crâne d'adulte complètement ossifié, les choses se passent de la même manière. Or, les chirurgiens de tous les temps, raisonnant sans doute par analogie et sans bien se rendre compte des objections qu'on y pouvait faire, avaient admis le fait comme constant, lorsque se fondant sur l'impossibilité dans laquelle sont les parois du crâne de se prêter à b moindre extension, sur l'état de plénitude dans lequel se trouve toujours la cavité crânienne, sur l'incompressibilité des liquides et de la substance cérébrale, PeUetaa, professeur de physique à la Faculté, avança, à priori, qu'à l'étai no)*mal chez rodtiltt, ces mouvement» étaient impossibles .

C'est à peine si cette assertion, qui heurtait de front toutes les idées reçues, panit, au moment où elle fut émise, digne d'être discutée, et il fallut que quelques années plus lard, M. le docteur Bourgougnon (1) en entreprit la démonstration expérimentale, |)oiir qu'elle entrât dans la science, où l'on peut dire qu'elle règne aujourd'hoi sans contestation, grâce aux hommes émincnls qui l'ont prise sous leur patronage.

\jà première fois ce|)eiidant que je l'entendis exposer par le professeur P. -H. Bèiwl qui l'adoptait , une chose me frappa, c'est la différence des conditions physiques qui régiraient le crâne des nouveau-nés et celui des adultes dans l'hypothèse de sa réalité, les manifestations physiologiques restant néanmoins les mêmes. Feu de temps après, le hasard m'ayant permis d'observer un homme qui , dans son enfance, avait |)erdu une grande partie du coronal et des pariétaux, et dont le cerv€»au présentait i travers c tie fontanelle arcidentcllc des balleineiits identiques avec ceux qu'on observe chez les nouveau-nés, je fus très surpris de voir que cet individu, d'ailleurs fort intelligent, n'offrait pas le plus lépjer symptôme pouvant faire soupçonner une déro-

(I) Thèse inaugurale, 1839, avec planrlios.

HkNi aussi complète aux lois physiques auxquelles, dans Tliypolbèse de Pellelan, sraîeot soumis les centres nerveux contenus dans rcncéphale. L'obsenation de ce malade ne fit donc qn*augmeuter mes doutes, et les réflexions livantes vinrent encore les fortifier. On admet généralement que la présence de Mite cavité séreuse est un indice certain d*une locomotion quelconque des organes lu y sont plongés; comment donc^ dans Thypothèse de Timmobilité des centres ner- (cox, expliquer Texistence de l'arachnoïde? Dire avec M. Louget qiïelie est pour mi dire le vestige d'un état transitoire (1), c'est rc'poudre par une fin de nouivcevoir, et avouer, conmie il le dit d'ailleurs un peu plus loin, que c'est l^n prolAme tout entier à résoudre.

Ces réflexions m'ayant porte à supposer qu'il s'était glissé dans le travail de M. Boargougnon, dont les recherches paraissent si décisives, quelque erreur d'expérimentation, je voulus m'en assurer en les répétant A mon grand étonnement, je Aais presque à mon grand désappointement, je constatai exactement les mêmes phénomènes, c'est-à-dire que lorsque j'eus trépané le crâne, et mis le cerveau en contact direct avec le tube rempli de liquide sans communication avec l'atmosphère, CMniDC lui je n'aperçus aucune oscillation, tandis qu'à l'instant même où je le faisais coffloiuniquer avec l'extérieur, le double battement apparaissait tel qu'on l'observe dm les enfants ou les individus trépanés.

C'est alors seulement que je reconnus que si l'expérimentation était exacte, les iiioctions qu'on en avait tirées étaient fausses, et ne prouvaient en aucune façon ce (pei'on prétendait démontrer.

Qoe fait M. fiourgougnon ? Il visse dans on trou pratiqué à la voûte du crâne un tobe rempli d'eau préalablement bouillie pour en expulser toutes les bulles d'air, et qu'on peut faire à volonté communiquer avec l'atmosphère au moyen d'un robinet; en d'antres termes, il surajoute à la cavité crânienne une sorte de cavité ou d'appendice exactement placé dans les mêmes conditions qu'elle, c'est-à-dire forme de parois JBCompressibles et rempli d'un liquide rendu de son côté d'autant plus incompresliUe, qu'il a été purgé d'air. Il faudrait donc, ix)ur que le liquide oscillât dans un tibe présentant ces conditions physiques, qu'il se produisît un vide dans la cavité crânienne, ce qui est physiquement impossible. C'est là ce que démontre péremploireiDent l'expérience très ingénieuse de M. Bourgougnou, mais elle ne prouve que oda; et vouloir en inférer qu'il ne s'eiïectue dans le crâne aucun déplacement de iipiide, et que le cerveau reste parfaitement immobile dans sa boite osseuse, c'est «tirer des conséquences qu'elle ne comporte pas.

Sopposons, en eiïet, que le fluide sous-arachnoîdien contenu dans le crâne, et fafant devant la pression qu'exercent l'arrivée du sang artériel et le reflux du sang maenx dans cette ca\ité, soit forcé de se réfugier momentanément dans le canal nchidien , cx)mme ce n'est en définitive qu'un liquide qui on déplace un autre, et (pe cette substitution s'efl^ectue sans qu'il y ait dévide produit, le tube, dont les parois sont aussi inflexibles que celles du crâne, résiste comme lui à toute teiitalive d'cipausion et de soulèvement. On comprend donc que le double mouvement qui s'accomplit alors dans la cavité encéphalique, c'est-à-dire : Pl'expinsion du cerveau gonflé par la présence d'une plus grande quantité de sang; 2° le dénlacemenl d'une (|Muiité proportionnelle de liquide céphalo-rachidien, puisse s'eifectuer sans que

(1) îiouget, Tiaité de physwlogiCj p. 163.

286 ÀNATOMIE t)ES RÉGIONS.

rinstrument le révèle aux yeux de Tobservatear. D*où il soit que la Uiéorie de Pelletau, malgré les recherches de M. Bourgougnon, reste encore à Tétat d'hypothèse et ne s'appuie que sur l'impossibilité d'expliquer comment dans une cavité à parob inflexibles, et exactement remplie de liquides ou substances incompressibles, oo mouvement quelconque puisse avoir lieu.

Ce point important acquis au débat, reste à démontrer la réalité de cette locomotion du cerveau et de ce déplacement du liquide céphalo-rachidien, et à dire «o moyen de quel mécanisme s'accomplisHcnt ces phénomènes.

En répétant Texpéfience de M. Bourgougnon, j'avais remarqué que lors de la sjv. tôle ventriculaire et de l'expiration, la surface du cerveau semblait s'élever et le presser contre les parois du crâne, tandis que dans la diastole, mais surtout dansl'in. spiration, elle semblait s'en écarter, mCme en l'absence de toute oscillation dans le tube. Il se passait donc, dans cette cavité encéphalique, un mouvement, mais leqod et comment le démontrer? Là était la difficulté.

Dans mon intime conviction, c'était le fluide céphalo-rachidien qui se trouvait refoulé dans le canal vertébral au moment de l'expiration, pour faire place au sang ^ afflue en ce moment dans la cavité crânienne. Je me rappelai alors que Nagendieiviit institué des expériences pour constater les phénomènes qui se rattachent aux moovcincnts de ce liquide. J'ouvris donc sou mémoire, et j'y lus qu'après avoir adapté l la cavité rachidienne, au-dessous de l'occiput, un tube contenant de l'eau colorée, il vit la colonne de liquide descendre à chaque inspiration et monter à chaque expiration; d'où il conclut que, pendant V inspiration, le liquide afflue dans la civité spinale, tandis que, pendant V expiration, il est refoulé dans le crftne et les ventricules (1).

Ainsi qu'on peut le remarquer, c'était tout le contraire de ce que j'avais supposé ; toutefois, comme précédemment, je voulus recourir à l'expérimentatioD, je répétai donc les expériences de Magendie, et j'obtins identiquement les mêmes résnl* tats. Réfléchissant alors, je ne tardai pas à m'aperccvoir que, comme M. Bouifoognon, si Magendie avait bien vu, il avait mal interprété. En effet, si le liquide coiort descend dans le tube à chaque inspiration, c'est parce qu'il remonte dans la cavilé encéphalique, qui le repompe, qu'on veuille bien me passer l'expression, etnei parce qu'il afflue dans la cavité du racbis ; de même que s'il redescend à chaque expiration, c'est qu'à ce moment il est refoulé dans le canal vertébral, et par conséqiieat dans le tube lui-même, et non dans le crâne et les ventricules.

J'avais fait d'abord mes expériences dans le lieu choisi par Magendie, c'est-à^n entre l'occipital et l'axis, mais on pouvait leur reprocher : 1" d'être faites dans oa lieu trop rapproché de la cavité crânienne, ce ^jui peut laisser quelques incertitudtt sur les oscillations du liquide dans le tube ; 2" de ne pas s'être placé dans des coni* tions identiques avec celtes où se trouve le fluide céphalo-rachidien danslecaaii vertébral.

Pour parer autant que possible à ces doux reproches, j'apportai dans l'expérimei* tation les deux modifications suivantes : 1° Je fis pénétrer le tube dans la régiot lombaire; 2^* je recouvris son cxtrcinilé libre d'un disque de peau qui le fermait he^ métiquemeut, de manière à remplacer les parties molles que j'étais obligé d'indser

(i) Magendie, Hccherchea phyMoyiqucs cL chimiques sur lo liquide céphalo-rachidien, Pirif} 1842, p. 40.

DE LA CAVriÊ CRANIENNE. 289

mlieioeut dos à Tissue du liquide, puisque, dans les cas où Ion se bornait à inciser nnsversalemenl les parties molles de la nuque sans intéresser la cavité rachidienne, ■ I» f o\ait se produire d'une manière tout aussi sensible.

C'est qo*ea effet, loin de servir à comprimer les centres nerveux, le liquide céphalo* icUdieD a des usages tout à fait opposés : il est destiné à permettre l'expansion du et k lui éviter toute chance de compression.

t que les conditions physiques qui régissent la circulation intracrânienne coonaes, on se fera facilement une idée des désordres qui fussent survenus dans nerveux, si le crâne eût été converti par Tocclusion du trou occipital et la du tuyau d'échappement rachidien en une cavité close de toutes parts, et de parois incompressibles. Au contraire, avec l'existence d'un canal de dégant rendant possible le déplacement du liquide sous-aracbnoïdien, on s'ex- |l|De, et la présence de la séreuse arachnoïdienne, et la régularité des fonctions céréknles chez les adultes, les nouveau-nés et les trépanés, malgré les différences plus Ifpirentes que réelles qu'on observe dans les conditions physiques de leur crâne. ' De tout ce qui précède, je peux donc conclure :

4 V Que les centres nen eux encéphaliques, et plus particulièrement les lobes céré- |kinx, quoique renfermés dans une boite osseuse incompressible, sont cependant PÉmis, chez les adoltes comme chez les nouveau-nés, à des alternatives d'expansion Ml de retrait qui correspondent aux contractions du cœur et aux mouvement respiï>Moires;

2" Que le liquide céphalo-rachidien, par ses oscillations, remplit l'office d'un régu- Âhteur des courants artériels et veineux intracrâniens, dont l'irrégularité aurait

CMDpromis les fonctions des organes cérébraux ; • 3* Enfin, que le canal rachidien doit être regardé comme le tuyau d'échappement Iti de dégagement au moyen duquel s'effectuent ces oscillations antagonistes du sang M du liquide céphalo-rachidien, sans lequel elles eussent été impossibles.

il reste maintenant à prouver que dans les faits ))athologiques se trouve la conOrde ces conclusions, et à démontrer que la pratique chirurgicale peut en tirer lies conséquences utiles.

. Dans l'encéphalocèle congénitale, mais surtout dans le spina-biûda, qui consiste ane hernie des membranes qui enveloppent la moelle et renferment du liquide arachnoîdieu, on peut constater des battements analogues à ceux que présentent fooianelles des nouveau-nés. A chaque expiration et contraction ventriculaire, la se gonfle et se soulève; à chaque inspiration, à chaque diastole, elle s'affaisse, lie me parait pas possible de trouver une preuve plus manifeste de ce flux et reflux 4li(|aide céplialo- rachidien hors de la cavité crânienne; on ne peut raisonnabletat pas supposer que ces oscillations soient dues aux pulsations des grêles artères , et les volumineuses artères intracrànienues seules sont susceptibles de les ire C'est donc là une expérience toute faite à laquelle la nature nous |>ermet r, et contre laquelle on ne peut pas élever les objections qu'on |)ourrait rà celles que nous instituons nous-mêmes. Entre ce que nous observons dans kosde spina-biûda et ce qui se i>asse à TéUt normal, il n'existe que cette seule ^Breoce, k savoir, que dans'lc premier cas, les parois membraneuses du canal •îrtidicn présentent une étendue beaucoup plus considérables et sont plus amincies, ^qni nous facilite la constatation d'un pliénomène qui, dans les circonstances orditercs, se dérobe à nos veux.

*i88 ANATOMIE DES BÊCiiONS.

Cet appareil, c*est le canal vertébral et le fluide céphalo-rachidien ou soos-araclinoîdicn.

F.e canal vertébral, ainsi que je Tai fait pressentir, possède toutes les conditions d'un tuyau d'échappement ou de dégagement ; situé à la |)artie la plus déclive a postérieure de la cavité crânienne, avec laquelle il communique par une large ouverture en forme d'entonnoir, il s'étend de l'occipital à la pointe du sacrum. Diog toute sa longueur, vraiment considérable, il est constitué par des parois en partie osseuses et en partie membraneuses, par conséquent susceptibles d'une certain extensibilité, et de plus, entre la dure mère, tr^s lâche, et les parois osseuses, exih tcnt des plexus veineux multipliés et une sorte de graisse semi-fluide qui peut, de méiue que le sang, au besoin, refluer au dehors ^c la cavité rachidienne, ainsi que je l'ai prouvé préc^*demmcnt. '

Le liquide sous-arachnoîdien, de son côté, est commun aux deux cavités encéphilique et rachidienne, et peut facilement se porter de l'ime à l'autre par l'intemiédiaire du trou occipital et de l'ouverture postérieure du quatrième ventricule.

Si donc on suppose que la pression augmente, dans la cavité crânienne, au delà des limites compatibles avec le peu de compressibilité des parties contenues, le liquide céphalo-rachidien fuit devant cette pression et s*échappe par le tuyau que j'â appelé de dégagement. Il se réfugie dans le canal rachidien, dont les parois sont nuut inextensibles que celles du crâne, et dans lequel il remplace le sang des plexus veineux, qu'à son tour il expulse. JhI pressiim vient-elle à cesser dans le crâne, et la tendance au vide commence-t-elle à se manifester, il reprend la place qu'il occapiil d*al)ord, favorisé, dans ce mouvement de reflux, par Téiasticité en retour de toutes les parties qu'il a déplacées, et par Tapi^l qui le sollicite du côté de l'encéphale.

Tel est le mode suivant lequel s'effectue ce mouvement oscillatoire, ce flui et reflux incessant que beaucoup de physiologistes ont constaté, sans |)Ouvolr en indiquer les causes véritables ni en préciser le mécanisme.

C'est lui qui permet aux centres nerveux encéphaliques de subir, dans leur cavité à parois incompressibles, cette locomotion, cette expansion qu'avaient admises sa« preuve les physiologistes et les chirurgiens, et que Pelletan déclarait impossible, faute d*avoir pris une suffisante connaissiince des conditions physiques que présenteit les parois et la cavité encéphalo-rachidienne.

il n'est pas dans mes intentions d'énumérer, bien moins encore de discuter b diverses opinions émises sur les usages du liquide céphalo-rachidien, mais je ne puis cependant passer complètement sous silence la plus célèbre de toutes, la ploi universellement adoptée, celle de Magendic^ qui suppose que le fluide céphakh rachidien est destiné à exercer sur les centres nerveux un certain degré de cmpression indispensable à l'accomplissement régulier de leurs fonctions. Il se fonde sur ce que les animaux, même les plus féroces, sitôt qu'on leur a soustrait ce liquide, semblent comme ivres, ne peuvent se tenir sur leurs pattes, et flnissent par tomber sans pouvoir avancer autrement qu'en se traînant. Mais IVlagendie, pour faire écouler le liquide soiis-arachnoïdien, incisait préalablement toutes les parties molles de la nuque, en sorte que la tête, privée de ses muscles extenseurs, se fléchissait fortement sans que l'animal pût parvenir à la redresser. Or, M. Longct a démontré que les phénomènes de titubaiion constatés par 31agcndic tenaient, soit à une compression du bulbe déterminée par le violent mouvomcnl de flexion de la tète, soit à nn défaut d'équilibration dans les mouvements musculaires, mais ù coup sûr u'élaicnl

\X«ÎÇl^ ^^'«S. rA CAVITÉ CRANIENNE. 291

*^^Vv^^ Vftv^ chien au niveau du sinus longitudinal su|)érieur,

le sang s*épanchâl dans la cavité crânienne, pnLs,

courir Tanimal, qui ne parut s'apercevoir de rien ;

panchcmcnt de sang considérable , et qui aurait du,

^iner rapidement des convulsions, la paralysie et la

». ^ 'branl avec un poinçon le crâne d*un lapin, y

'«"nts se manifester que dans le cas où la quan-

v. ' I^ ca|)acité du crâne ; et encore, lorsque

'.^. - -H)uvait renouveler l'injection, Tcau se

i.'S d'ailleurs, répétées à plusieurs

^.iigiKS que se fondant : 1° sur la minime

.lUché dans le crâne à la suite des fractures ou

ucturc, laquelle, selon A. Coo|)cr, ne dépasse jamais

t'ius souvent se réduit «i une ou deux cuillerées; 2* sur la

..aer ^^ ^ ^^% épanché et sur la dissémination qui s'oppose à ce qu'on

.irfnett^^Vn ^* ^^^ l'absence de symptômes propres à la présence de

'iLflolwû r^ri^^ ^^^ ^"* doivent être rap|K)rtés bien plutôt à la contusion ou

"^nu'il u *'^'® <iu*à la compression, il s'élève avec force contre l'opération

V* ' .1^ ^^>*it complètement comme moyen de remédier aux accidents qui

"^ Atfirin '^ ^" crâne. « Dans ma conviction la plus profonde, s'écrie-l-il,

. il la 'Académie de chirurgie sur la compression du cerveau dans

itoi^ ^^ et sur la nécessité du trépan me parait une longue et dép]oi*able

0^ encore, de nos jours, de trop nombreuses victimes. »

j^ opinion, quç jg partage complètement, n'a pas trouvé, il faut bien le dire,

p6i<P "^bo parmi les chirurgiens de nos jours, et dernièrement encore, dans

I fimiflioii sur ce sujet, M. Denonvilliers^ devant lequel j'examinais, au musée iWtreo, les pièces de fractures du crâne, me disait qu'il restait convaincu de fcwte de cette opération, et qu'il croyait qu'on en restreignait aujourd'hui

l*^ Tapplicalion. A l'appui de sa manière de voir, il invoquait ces cas de giiérisons cités par les auteurs, lesquels prouvent tout simplement, à

■ WB, que le trépan n'est point en lui-même une opération nécessairement mor-

h cl qae les malades ont guéri malgré la tiépanation.

■M, en effet, difficile d'admettre que ces deux ou trois cuillerées de sang aux-

■Bon a donné issue eussent pu occ^ionner la mort par compression, lorsqu'on

II àiB des observations qui offrent toutes garanties, recneillies par des hommes •1»MM. Audral (1) et Cruveilhier (2), par exemple, d'énormes tumeurs, des ■VMoos très prononcées du crâne, ou des collections considérables, avoir détcr-' 'à peine quelques symptômes appréciables.

lia objecté, il est vrai, que dans les cas d'épanchetnent suite de fracture, ou de liions violentes sur le crâne, la rapidité avec laquelle se faisait l'écoulement du 01 changeant bnisquement les conditions dans lesquelles se trouvait le cerveau, lildélemiinerdes accidents auxquels ne donnait pas lieu une compression lente

G. Aatfral, Clinique de ta Charilê, 1. V, p. 408 et suiv. J. Ghnpeilliier, Analomle pathologique, it* livraliOD, (. VI.

200 ANATOMlK DES RÉGIONS.

Lorsque Ton exerce sur la poche du spina-bifida une pression leute et modérée, mais qui force le liquide à rentrer dans la cavité encéphalo-rachidienoe, od voit progressivement survenir tous les symptômes de la compression du cerveia, tels que le coma, la résolution musculaire, quelquefois mCme des convulsions, tous phéno* mènes qui disparaissent dès qu'on permet à la tumeur de reprendre son volume primitif. Cette expérience ne démontre-t-elle pas clairement que c'est en s'opposent i l'expansion des centres nerveux encéphaliques, expansi<m indispensable an libre exercice de leurs fonctions, que la rentrée du liquide contenu dans la heniie, et refoulé dans le canal rachidien et le crâne, détermine si rapidement tons ces accidents?

La pléthore sanguine, et peut-être aussi l'embonpoint excessif qui B*accompig9e toujours, ainsi qu'on sait, d'un développement considérable du système veineux, me paraissent susceptibles, par suite du refoulement du sang dans la cavité encéphilo* ^ rachidienne, d'entraver l'oscillation du liquide céphalo-rachidien, et le libre exercice des fonctions du cerveau.

Je donnais des soins, il y a quelques années, avec MM. les professeurs Velpeaud Nélaton, à un homme de cinquante ans, de moyenne stature, chez lequel le tissu adipeux s'était développé à ce point qu'il |)esait 270 livres ; il ne traînait qu'à gnol* peine son énorme et informe masse, et, ainsi qu'on le dit vulgairement, il sembUt. plutôt rouler que marcher. Il était, dans les derniers temps de sa vie, persécuté pir un assoupissement continuel pendant leciucl on voyait ses muscles agités de treanillements convulsifs, et cet assoupissement était tellement impossible à maîtriser, qu'il donnait en mangeant, malgré un appétit que rien ne pouvait satisfaire. Dans me opération de trachéotomie que je fus obligé de lui pratiquer avec M. Nélaton, nom constatâmes que la couche graisseuse sous-cutanée avait plus de trois travers de doigt d'épaisseur. Or, ce qui ne rend pas douteux, pour moi, que cet assoupissement Irrésistible fût dû à la compression des centres nerveux par la trop grande abondance do sang veineux qui remplissait les plexus rachidiens et les sinus crâniens, c'est que toutes les fois qu'on lui pratiquait une saignée, il restait plusieurs jours sans aucme tendance au sommeil.

On pense généralement que les centres nerveux, remplissant exactement la cavité crânienne et n'y laissant aucun vide, doivent éprouver une gène plus ou moins considérable dès qu'une collection sanguine séreuse ou purulente vient leur disputer b place qui leur est normalement dévolue. Cette compression, dont les sympttoKi seraient, suivant les auteurs, d'autant plus marqués qu'elle surviendrait brusquement, aurait dos résultats très graves, et pourrait même troubler les fonctions cér6* braies au point de coniproiiiettre très rapidement l'existence.

Cette doctrine, qui était celle des médecins de l'antiquité, a été soutenue et développée par les chirui'giens du xviir siècle, et en particulier par les membres de l'illustre Acadéniie de chirurgie, et l'on peut dire qu'elle était adoptée de confiance p» tous les médecins de nos jours, jusqu'au moment où elle fut vigoureusement attaquée par MM. Serres (1) et Malgaigiic (2), qui cherchèrent à démontivr par des ex|>ériences directes, qu'on pouvait, sans déterniinci: d'accidents, faire Supporter aux centres nerveux une |)ressi()n considérable.

(I) ^CTTPi^ Anuuairc i)u;dico-chh'ui</. (les hùpiUiu.i., ISll), p. 24(i.

<2) Malg.ii^nc, Ijiainviic chiruvfficiili', I. I, p. 31 4 Cl siiiv , cl De la thdoric cl du Itaitcmc^^t des ilaies de Ivle {Gazette mcdivale, I83G, p. il»)*

idait un certain laps ae temps, on pouvait renouTeier nnjecaon^ rcau se l très rapidement.

;périeiices, comme celles de M. Serres d*ailleurs, répétées à plusieurs avaient tellement frappé M. Malgaignc, que se fondant : l"" sur la minime de sang que Ton trouve épanché dans le crâne à la suite des fractures ou nsions violentes sans fracture, laquelle, selon A. Gooper, ne dépasse jamais I grammes, et le plus souvent se réduit à une ou deux cuillerées ; 2* sur la on rapide de ce sang épanché et sur la dissémination qui s*opposc à ce qu'on i donner issuf ; 3° sur l'absence de symptômes propres à la présence de sment, symptômes qui doivent être rapportés bien plutôt à la contusion ou motion cérébrale qu*à la compression, il s'élève avec force contre l'opération ), qu'il proscrit complètement comme moyen de remédier aux accidents qui es blessures du crâne. « Dans ma conviction la plus profonde, s*écrie-t-il, foctrine de l'Académie de cliirurgie sur la compression du cerveau dans de la tête et sur la nécessité du trépan me parait une longue et déplorable ai fait encore, de nos jours, de trop nombreuses victimes. » opinion, que je partage complètement, n'a pas trouvé, il faut bien le dire, p d'écho parmi les chirurgiens de nos jours, et dernièrement encore, dans osaion sur ce sujet, M. Denonvillici*»^ devant lequel j'examinais, au musée en, les pièces de fractures du crâne, me disait qu'il restait convaincu de té de cette opération, et qu'il croyait qu'on en restreignait aujourd'hui p trop l'application. A l'appui de sa manière de voir, il invoquait ces cas IX de guérisons cités par les auteurs, lesquels prouvent tout simplement, à s, que le trépan n'est point en lui-même une opération nécessairement morgue les malades ont guéri malgré la tiépanation.

, en effet, difficile d'admettre que ces deux ou trois cuillerées de sang aux- (ma donné issue eussent pu occasionner la mort par compression, lorsqu'on 16 des observations qui offrent toutes garanties, recueillies par des hommes

Cl |)mgrei»sive. Or, c'est là une erreur, au moins en ce qui concerne la rapidité de l'épancliement, car on semble oublier que dans les cas de solution de continuité da crâne, ou de contusion, le sang ne s'épanche brusquement que lorsque de gros troncs artériels ou veineux, comme la méningée moyenne ou un sinus, ont été ODverLs ce qui est, on en conviendra, un cas assez rare. Dans les épanchenicnts ordinaires, ceux contre lesquels les auteurs ont entendu appliquer le trépan, la collection sanguine ne se fait que lentement, par filtration pour ainsi dire, parce que les Taisseaox déchirés sont toujoui^s de très petit calibre, souvent même presque capillaires; d'ail- ' leurs elle n'est jamais considérable.

Comment donc se fait-il qu'en présence de ces faits et des raisons si péremptoires, adonnées par M. Malgaignc , un grand nombre de chirurgiens persistent encore ï soutenir l'utilité du trépan, en théorie il est vrai, car il est à remarquer qu'aocoi d'eux n'y a recours dans sa pratique. C'est que la physiologie enseigne que la carité crânienne étant constituée par des parois incompressibles, et remplie exactement pir des organes ou des liquides qui ne peuvent subir la moindre réduction de volume, et n'ont aucune issue possible, l'introduction d'un élément étranger doit inévitablement jeter le trouble dans un semblable appareil. En d'autres termes, c'est qal est imi)ossible , dans l'état actuel de la science , de donner une raison plausible de rimnmnité de ces collections, soit séreuses, soit sanguines, soit purulentes, et qn'ot a mieux aimé fermer les yeux que d'admettre l'existence d'un fait qui clioqoait I» idées reçues.

Les développements dans lesquels je suis entré précédemment sur les usages du liquide céphalo-rachidien me semblent destinés à lever cette difficulté.

J'ai dit que le liquide sous-arachnoïdien, qui occupe dans la cavité crânienne uoe place considérable, était toujours prOl à la céder et à se réfugier, momentaoément au moins, dans le canal rachidicn , dès qu'une pression un ])eu plus considérable s'exerçait dans la cavité crânienne. Or, ce qui est vrai pour l'état physiologique Te* également pour les cas pathologiques, et dès que les organes encéphaliques sort gênés par la présence d'un élément étranger, ils réagissent sur ce fluide, le cbasseit , et esquivent ainsi la compression. Il est certain que, sous ce rapport, les épanchenieuis de sang qui s'étalent sur une grande surface sont moins susceptiUes de déterminer des accidents que les tumeurs qui n'agissent que sur un seul pohH d 1 peuvent occasionner autre chose qu'une simple action compressive.

On pourrait objecter, il est vrai, que si l'on comprend un refoulement temporaire et passer du liquide céphalo-rachidien à l'état physiologique, on ne s'explique pkfr aussi bien cette expulsion permanente qui doit nécessairement avoir lieu dans leicafr pathologiques. Mais il suffira, pour répondre à celte objection, de réfléchir que k quantité de sérosité sous-arachnoïdienne sécrétée n'est jamais que proportioonelt et en raison directe de la nécessité de remplir l'espace laissé libre enti-e les pani» crâniennes et les centres nerveux encéphaliques, en sorte qu'eu peu de temps to* ce qui est devenu inutile rentre dans le torrent circulatoire, avec la même facilité qu'il en sortira lorscjue le besoin s'en fera sentir.

C'est, en effet, une idée tout à fait erronée que celle qui consiste à croire que là quantité normale du liquide sous-arachnoïdien est toujours la même à toutes les épt»' ques de la vie et chez tous les individus. Si je m'en rapporte aux recherches cadavériques que j'ai faites à ce sujet, rien n'est plus variable, et c'est ce qui ei^^e comment Magendie la porte à 62 grammes seulement, taudis que M. Longct dit qo'ofl

cérébrale. Le matras étant exactement rempli, et son col bouché, si on le percate, dit Gama, en différentg points, tantôt avec la main, tantôt autrement, on constate, lorsque la secousse est modérée, que la gélatine ne s'agite que dans le point corro^ pondant à la percussion ; tandis que si elle est plus violente , la gélatine se détache des parois dans l'endroit percuté, en môme temps que pareil décollement s'opère sur le point diamétralement opposé. Quant aux fils colorés, ils s'ébranlent tous de la circonférence au centre, indiquant ainsi le sens dans lequel se fout les vibratîoii dans cette masse gélatineuse. D'où il conclut, les choses devant se passer de la même manière dans la cavité crânienne, que dans les percussions le cerveau se trouve cooh primé dans le sens du diamètre qui fait suite à la direction du coup.

On ne comprend pas, en vérité, la faveur dont ont joui ces expériences, et l'on m s'explique pas comment les chirurgiens ne se sont pas élevés plus tôt contre cette assimilation de la cavité encéphalique à un matras de verre, dont le col allongé a h prétention de simuler le canal vertébral. Gomment a-t-on pu admettre que cette gélatine qu'on y coule et qui se prend en une seule et unique masse complétemeot dépourvue de soutien cl sans aucuns liens avec les parois qui la renferment, poisR représenter le cerveau, le cervelet, la moelle épinière et allongée, les divers ner&qri en partent, les artères et les sinus veineux, l'appareil du liquide sous-aracbnoidieB, et enfin toutes les membranes avec leui^ replis tendus, fixes et immobiles, destiséi à isoler et assujettir les divers départements du système nerveux?

M. Nélaton, qui a répété les expériences de Gama, assisté de M. Denonvillien, déclare n'avoir pu parvenir à constater les résultats annoncés par le chirurgien di Val-de-Grâce. Je vais plus loin, et je déclare que, fussent-ils reconnus exacts, je n'es persisterais pas moins «i repousser toute assimilation avec ceux qui se passent du» l'encéphale, par celte seule raison qu'il n'y a aucune analogie à établir entre une sphère de verre etl es parois du crâne, entre les conditions dans lesquelles se trouve la masse gélatineuse qu'on y introduit et celles des centres nerveux dans la caiité encéphalo-rachidieime.

Développement du crâne, — Le crâne apparaît promptement chez l'embryon sov l'apparence d'une vésicule membraneuse qui surmonte la ligne vertébrale. Son mrfication, selon Béclard (1), procéderait de la base à la voûte, le contour du tm occipital étant toujours la première partie qui s'ossifie ; selon J.-F. Meckcl et Blandio, au contraire, les premiers points osseux apparaîtraient à la voûte.

Quoi qu'il en soit, il est certain que la base est à la naissance complètement oenfiée, et, par conséquent, susceptible d'une grande résistance, undis que la voûte etki parties latérales conservent longtemps des espaces membraneux, les fontandln, dont l'ossification ne s'empare qu'après la première année de l'existence.

Plus tard, lorsque les os se sont engrenés au moyen des dentelures qu'ils porteM à leur circonférence, il reste encore entre eux une membrane, dite suiurale, q« joue le rôle d'un cartilage d'ossification, en ce sens qu'elle est destinée, suivant h remarque de Gall, à favoriser l'amplialion progressive de la cavité crânienne, jusqal ce que le cerveau ait acquis son complet développement. Cette membrane ne disparaît guère que vers l'âge de trente-cinq à quarante ans ; alors les sutures s'eflacent progressivement, tous les os de la voûte et des parties latérales se soudent, et la botte osseuse du crâne ne forme plus qu'une seule pièce.

^i) Article Ciamb, du Dictionnairti eu 30 vol., p. 279.

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(e centre de la cavité. Aassi voit-on alors chex lesvieiHards la table interne [MNir ainsi dire, et se séparer de la table externe, les cdlnies du diploé *os tout entier devenir plus léger, plus poreux, mais aussi plus épais. k« en un root, un phénomène en tout semblable à celui que j*ai signalé ait pour la guérison de Thydrocéphalie, et par suite duquel la cavité I trouve rétréde.

fou des sinus frontaux est due an mémo mécanisme: presque nuls chez 3s sont d*autadt plus larges et spacieux qu*on les examine chez des indiiTancés en âge. Cliose remarquable, dans tous ces cas rabaissement de me n*influe presque en aucune façon sur la table externe, dont la confite la même.

it sur le mode suivant lequel s'ossifie le crâne, plusieurs chirurgiens , els il faut citer Boyer et M. Velpcau, ont pensé que les cncéphalocèles conient le résultat d*un défaut d'ossification ; mais, ainsi que l'a fait remarilgaignc, tous les enfants viennent au monde avec des fontanelles non cependant l'encéphalocèle est une affection extrêmement rare. D'ailleurs de beaucoup que l'on trouve toujours, lorsqu'on dissèque ces tumeurs, ede la fontanelle au-devant des organes hernies, qui ne sont quelquefois [ue par les téguments. D'où il est permis de conclure que dans ces cas i*a point fait véritablement heniie à travers les membranes qui devaient mais qu'il s'est développé simultanément au dedans et au dehors de la

nière de voir trouve d'ailleurs un appui imposant dans ces cas de mousésignés sous le nom de notencéphalie, dans lesquels on trouve le crâne )pé, mais rempli seulement de liquide, tandis que le cencau tout entier dans un kyste situé hors de la cavité crânienne, laion pratique à tirer de ces considérations , c'est que ce n'est pas sans

*\«.«««1/tt»«*/k ^t«*il Tmif Innf At* la /*iii«a /In 1*Aiir>Anna1/\f*2>1n /*f\nrrAnîtal£k miicmii'îl

296 ANATOMIE DES BÊGIONS.

enfant à lerme bien conformé. Ce pauvre petit être était littéralement arrêté dan son développeiqent physique et intellectuel, il était resté faible et cacochyme, et c*esi à peine s'il prononçait quelques syllabes intelligibles ; ses parents l'avaient amené \ Paris pour savoir s'il ne serait pas possible de remédier à ce malheureux état. Non apprîmes du médecin de la famille qu'il était né sans fontanelles. Nous basant sur dei faits analogues dans lesquels la compression du cerveau par défaut d'espace snflba^f à son dévdoppement avait déterminé la mort, nous crûmes devoir porter an pni* nostic très grave, et prévenir les parents que l'enfant pourrait périr soit lentement, soit brusquement dans des convulsions, ou tout au moins resterait dans un état voisin de l'idiotie, à supposer qu'il pût arriver jusqu'à l'âge adulte. Ce malheureux pn» nostic ne s'est que trop vérifié, car huit mois après l'enfant s'éteignait sans qu'il fk possible d'assigner un nom à son état maladif.

Chez l'enfant, les os du crâne sont souples, élastiques et très vasculaires; il a résulte qu'ils peuvent ployer sans se rompre, ainsi que Chaussier et M. Velpeiatt ont vu des exemples. Cette élasticité, jointe à la présence de ces larges espaces m ossifiés que laissent entre eux les os de la voûte et des parois latérales, facilite le passage de la tête à travers le canal du bassin.

La vascularité des os du crâne des nouveau-nés explique la ft^équence de cei extravasations sanguines sous-périostiques désignées sous le nom de céph(démùtme$ souS'pén'crâniens, qui paraissent déterminées par les pressions que subit la têtepoh dant l'accouchement.