CHAPITRE II

De la face.

Située à la partie antérieure et inférieure du crâne, la face renferme les organs des quatre sens supérieurs, ciir, h l'exemple de MM. Yelpeau et IVlalgaigne, fynttache l'appareil auditif, que Riandin a cru devoir en distraire pour le réunir au crâne; de plus on y rencontre les appareils de la mastication, de la déglutition et de l'articulation des sons.

Nulle antre partie du corps humain ne présente un intérêt plus grand et ne mérite d'être étudiée avec plus de soin, en raison des nombreuses opérations que l'on y pratique ; nulle n'est plus compliquée, plus difficile à décrire.

Je divise la face en deux grandes régions, une région faciale supérieure, une réjm faciale inférieure, a

La région faciale supérieure comprend la région nasale, VorbiteeiVoreiile ;\^Té^ faciale inférieure, la bouche et le pharynx. Après avoir passé en revue ces difTérentU parties, j'entrerai dans quelques considérations générales sur la face.

S 1. — Région faciale supérieure.

Cette grande région se divise naturellement, en procédant de la ligne médiane vers les parties latérales, en trois régions secondaires, qui sont les régions nûSûk, orbiiaire et ami il ire.

BÉGION FACIALE SUPÉRIEUBE. 297

1* RégioD nasale.

Je diviserai la région nasale, à Tcxemple de M. Velpcau, en région du nez^ et fkm des fosses nasales, ou narines.

K. Du nez. — De forme triangulaire, le nez peut être considéré, sous le rapport ifMlogique, comme un pavillon chargé de collecter les émanations odoriférantes et e la diriger vers la voûte des fosses nasales, là où se rencontrent les épanouisse- «Ils du nerf olfactif ; sa forme est parfaitement appropriée à ses fonctions. Anaiotnie des formes. — Le nez est plus ou moins volumineux, selon les âges, les dividus, les sexes et les races. Chez les enfants il n*a pas acquis la forme qu'il aura las tard : il est généralement aplati, ce qui est dû au peu de développement de son qoelette; par les progrès de Tâge il subit des changements considérables. Cliez les lUtes» il offre des variétés infinies et qui nous importent peu: au dire de M. Vésipà cependant, les individus qui ont le nez épaté, et sont dits camards, seraient pré- Aposés à la fistule lacrymale ; ce qui est loin d'être exact, car à ce compte les nègres défraient en être tous affectés.

Chei quelques personnes, la sous-cloison est saillante et dépasse les ailes, ce qui loone \ la physionomie une expression singulière et qui n'est pas toujours déslUPèable : chez d'autres, le lobule est légèrement dévié et plus souvent à droite qu'à gMcbe, ce qui, au dire de Béclard, tiendrait à l'habitude de se moucher de la uId droite.

Enfio, on rencontre souvent des |)ersonnes dont le nez est, ainsi qu'on le dit, tm^, c'est-à-dire qu'à sa racine il porte une échancrure profonde, de forme sigiDokic, au fond de laquelle on peut sentir les os propres enfoncés. Cette dilTormiié, ordinairement accidentelle, est produite par la carie et l'élimination du vouier, qui bise sans soutien la cloison perpendiculaire de l'ethmoîde sur laquelle reposent les 01 propres dn nez.

On distingue au nez sa racine, son lobule ou pointe, ses ailes, la sous-cloison,

roovertore des narines, et enfin le dos, qui mesure sa longueur. Il est limité en bas

pria lèvre supérieure, en haut et latéralement par les sourcils et l'angle interne de

fonl, sur les côtés enfin par le sillon naso-génien qui se continue avec le naso labial.

Superffosition des pians. — On trouve :

1* La peau ;

2* La couclic sous-cutanée ; ^ Ia couche musculo-fibreuse; &* Le squelette osseux et cartilagineux ; 5* Enfin la muqueuse.

Les artères, les veines, les nerfs et les lymphatiques sont peu importants.

Upeau du nez, généralement assez fine, surtout à sa racine, est, au niveau des ailes

ftia lobule, pointillée par l'orifice de nombreux follicules sébacés. Chez quelques

Pnsoones elle est, vers la pointe, sillonnée de petites veinules comme variqueuses ;

(ttekjuelbis même l'extrémité du nez devient d'un rouge vineux et se couvre d(»

tobreux bourgeons vasculaires qui justifient l'expression vulgaire de nez qui tro-

PoHHe. J*ai guéri par l'application d'une pince à pression continue, portée pendant

"h moi» avec persévérance, un jeune étudiant atteint prématurément de cette infir-

^ qui le désolait. Chez d'autres, la peau est le siège d'engelures qu'il ne faut pas

^inadre avec ce boui|seonnement, résultat ordinaire de l'intempérance.

• ti% <>*/«ie «.^:^-••^.rî:î#'» îni :.» v.iir.e.ai'. riH nreinent delà graisse double ;^»sat:j K^ *!*« VA»:*!» *r iuuiMti»irv. à a -givai* €v j«x. «i &a démonstration est facik fftm fj*«i to. tenw. «r ii-^»rfir tn» uik» Hk* «diière ÎDlnnemenl aux cartila^ wMi^'pfjftiW •* „ <irt-»/*a-: v>t âx!îr.:>. te ; ikoct. L» foHioiles qui y abondent app iim0!ff- vjm i» Pr^^*^. é^ i^J^ imniarjw» Mmcldlres.

t» ".-'Ae r«flfr»/'-r-y/'r%.» -» i«r inmiM(iir' ww wt ao-deflMNis. Elle est formée k i riMW- fJ9r kr i»«vi^ p^nKvâtf . w W *M^ e! Ir do§ do nez par le triangniaîre < r^l^aunr mmttvm d» f'iâ^ é« ft»^ «c 4e b IHty: les bonb de ces petits mwk vjat ttntcpar one fjmfisf: fr(r»^Mr. «^nfuMeaftooéirate.

ïmMtr^ d'aile part n «qp^^j^ et d» Imtre ao derme de la peau, ces fibre ntofucubàm fl'oot fm v» znti^ ûxf «rtaaœ. Le m^TtîfDmie, quoique se rendant i raili* Au tHfi. n'affpanifn^ jx^ €« pnçrf^ à h résioa qui nous occupe.

I/; u/u^imt^ au nez e^ fr//^ff cinmi. moitié cartilagineni. Le squelette oswmen fr^mié far le* fi* jrft^ir** dti »« artinslé^ en baut avec le frontal, sur les côtés am i'apfirrfiyv; monUnt'-. et *nr b S^zoe médiane entre eux et avec la lame perpendiciilain* (le rethfnoîdf, qui yMitiftii U loûie qu'ils forment.

Ia' M|iuflette cartilaiçineoi y- compfAe des cartilages triangulaires, de ceux da pour UiuriU'n nariiir's, et enfin de ia cloison cartilagineuse deTethmoîde, facile àsentirni lohiilo entre les cartilages des ailes, et disposé de telle manière qull est possible de k nirttre à nu sans |)énétrcr dans les narines, disposition indiquée par Bichat, et qK Hinndin a mise à profit dans une circonstance unique jusqu'ici et qui mérite d*étre ronniic.

I n jeune homme é|)erdument amoureux d*une jeune fdle, près de laqnelle il ne ponvnil se faire agréer, finit par découvrir que ce refus obstiné n*avait pas d'antre vMm* (|iie la forme disgracieuse de son nez. Il alla trouver Blandin, a après lui avoir r\pli(|né dans (piolle situation il se trouvait, le supplia de remédier à sa dliïormili. I.p ne/.. pnuligiciiHemrnt busqué dans sa partie moyenne, présentait cette C4)urbore piii li('tili(''r(* désignée sous le nom de bfic à corbin, mais exagérée et portée à un degré \ raiineiu ridirnie. Blandin rejeta d*abord bien loin toute idée d opération, et essajaée lui p(*i>tna(lrr <pie son ne/ n*était pas aussi déplaisant qu*il paraissait le croire : toit fui iniillli*. \nNHJ \oyant le désespoir profond de ce malheureux et sa résolution ïàtà nniMér iraitiMiier h ses jours <lans le cas oi^ toute espérance lui serait enlevée de ce rrité, ec chirurgien ra>ant examiné avec plus d'attention encore, après plusieurs cssaii sur \v. ^a<lavr(^ av décida à t<'uier rojH'^ration que voici : Il pratiqua sur la ligne mcdiaiie mil' incision abaissée de la racine «i la base, puis après avoir mis à nu et isolé la lame rarlilaginense piM'pendiculaire, en réséqua toute la partie exubérante et réunit ensuite Irs tégnmenis, à l'aide de la sutun» entortillée, conmie pour le bec-de-lièvre. I/opéralion eut un plein sucras, la cicatrice linéaire était invisible et le nez ramené à des proportions très acceptables, .l'ai souvent entendu dire à Blandin, qui rapportait ceue hJHtoirt* avec complaisance dans ses cours, cpi'il n'avait jamais rencontré de malade plus recoimaissant, ni éprouvé, de son c^té, de la réussite d'une opération, un plos grand bonheur (1).

La muqueusr qui tapisse la face interne du nez fait partie de celle des fosses nasales, au»c laquelle elle sera décrite.

Les artères du nez sont fournies par la faciale et rophlhalmiqne. On disdngne

(!) M. Malgaignc, sans mettre, il est vrai, le fait eu doute, dit qu*il est impossible qu'il le Mit \ia»»é ù\nsi{Anal. rhir.f 185H, t. V). J'ai donc dô recourir aux notes prises au cours de BlandiD,

RÉGION FACIALE StJFÊRIEtJRE. 299

0 ptrticiilièreinent Tartère de la sous-cloison, la dorsale du nez et la branche luooidale. Les veines se jettent dans la faciale.

Le réseao capiflaire que forment ces vaisseaux est très riche, main en raison de la mt^ de la peau, la circulation ne s*y fait que lentement, circonstance qui explique i facilité avec laquelle se congèle le lobule.

Les lymphatiques vont aux ganglions parotidiens et sous-maxillaires. Les nerfs sont très abondants : les uns viennent de la cinquième paire, les autres e b septième. On remarque parmi tes premiers le sous-trochléateur, ou nasal externe, (oi descend le long du dos du nez, et le filet naso-lombaire de l'ethmoïdal, rameau le fophthalmique qui émerge de la partie profonde au niveau de Tunion des carti- Êgti avec les os propres, pour se perdre dans la peau de Taile du nez.

Déductions pathologiques. — I^ sensibilité du nez est très développée ; aussi les iHieurs qui s'y développent donnent-elles lieu à de vives douleurs et à une sorte Haflammation érysipélateuse, qui s'explique par la texture serrée de son tissu.

la présence du nerf naso-lombaire rend compte de l'épiphora qui accompagne souiCitces petites tumeurs, lorsqu'elles s'enflamment. M. Velpeau pense que dans les ttrralgies de ce petit nerf, on pourrait facilement le couper à son point d'émergeuce.

Les plaies du nez doivent élrc réunies par la suture, aussi bien à la racine, où elles «Msou\ont à lambeaux et où la peau se trouve dans des conditions identiques avec nies du crâne, qu'à la base, où elles intéressent presque toujours toute Tépaisseur éei parois ; la vascularité des tissus assure la réussite de cette petite opération.

Les fi-actures du nez sont fréquentes, en raison de sa proéminence; elles portent m le squelette; osseux ou cartilagineux. Lorsqu'elles affectent les os propres, elles en dilmniDent l'afliaissement ; si le choc a été violent, il peut se faire que la lame perfndicnlaire de l'ethmoîde, sur laquelle ils s'appuient, transmette l'ébranlement h la laie horizontale et l'enfonce du côté de la cavité crânienne Aussi ces fractures s'ac- Mspagnent- elles quelquefois, quoique rarement, d'accidents cérébraux graves, fKiquefois aussi de perte de l'odorat, les rameaux du nerf olfactif pouvant être coinfrisés ou déchirés par le déplacement des fragments de la lame criblée. Enfin, si le dÉc se transmet à l'apophyse montante, le sac lacrymal peut être lésé. J'ai observé M cas de ce genre : la malade conserva une fistule lacrymale incurable, à cause du iteécissement consécutif du canal nasaL

Lorsque les os du nez sont enfoncés, il en résulte momentanément une grande gOne iih respiratiim, et si leurs fragments déchirent la muqueuse, on peut voir se produire ttangulier phénomène: c'est l'apparition instantanée d'une tumeur gazeuse sous les %niieots, alors que les malades veulent, en se mouchant, dégager les fosses nasales. IW contenu dans ces cavités s'infiltre, au moment de l'effort, par la plaie faite à la ■■qoeuse, et détermine un véritable emphysème qui peut envahir brusquement les Npières, ainsi que j'ai eu Toccasion de l'observer dans un cas très remafquable. Ces Hdoresa^ec enfoncement doivent d'ailleui-s, aussi bien que celles qui portent sur kiqudelte cartilagineux, éti-e traitées avec le plus grand soin, à cause des diffor- ^ith désagréables qu'elles entraînent quelquefois à leur suite.

i^ êtniê preique sous sa dictée, puisque en ma qualité de prosecteur, j'étais chargé de la pré- %atioo du cours de médecine opératoire; or, en les comparant avec mon trite, je reste cor- Hi d*avoir reodo très eiactement la pensée de l'opérateur. Mais, d'ailleurs, la seule chose m Jt pMSie aeoorder à la critique de M. Malgaigne , c'est que pour réséquer seuleneol le artilafc, TiodaioB n^aorait pu eu besoin de descendre de la racine du nez à 5a base.

2iOO ANAT0M1E DES RÊCIONS.

I^ nez, à cause de sa proéinincnco, est exposa; iioiisculeinent aux fi*aclures, mais cucorc à des |)ertes de substance, h des niutilatious d'autant plus i)éaiblos qu'elles défigurent à tout jamais. Aussi est-il de règle de chercher à remédier à la diiïonuité par le rapprochement exact des lèvres de la plaie au moyen de la suture. Dans une circonstance, j*ai, à Taide de Tautoplastie par glissement, restauré avec un tel succès le lobule du nez, dont une partie avait été arrachée avec les dents, que le tribunal hésitait à croire le récit de la malade, et aurait sans doute refusé de lui accorder rindemnité qu'elle réclamait, si elle n*eût conservé et montré le morceau qui avait été enlevé.

Dans les cas où la perle de substance est plus considérable, on a songé à réappliquer le lambeau détaché, et tout le monde connaît l'heureux résultat qui couronna la tentative de Garengeot^ accusé bien à tort de mensonge par ses contemporains, qui se refusaient à admettre la ()ossibilité des greffes animales chez l'hommo. Aujourd'hui les faits ont parlé, et pour mon compte, je ne doute pas, d'après des observations qui me sont propres, qu'on ne puisse obtenir la réunion de parties complètement séparées. Or, de toutes les régions, il n'en est pas de plus favorable, |)our cette opération, que le lobule du nez, dont la structure éminemment vasculaire, se '{ prête merveilleusement !i toutes les opérations autoplastiques, ainsi que le prouve la première et la plus anciennement connue de toutes, la rhinoplastie.

B. Des fosses nasales, ou narines, — Il faut les diviser en cavité des fosses nasoln proprement dites, et arrière- narines.

a. Cavité des fosses nasales. — Cette cavité est limitée, supérieurement par le tien antérieur de la base du crâne, inférieurement par la cavité buccale, latéralenr'^/ **« les orbites, les sinus maxillaires et les fosses zygomatiques, et en avant pat en arrière, elle répond au pharynx ; une cloison la divise sur la ligne m« deux cavités secondaires.

Il faut étudier successivement V ouverture antérieure, la voûte , la paroi ar. le plancher, la cloison, las imroi^ latérales, Vouverture postérieure, les di et enfin la membrane muqueuse, les vaisseaux et les ner/k.

\j* ouverture antérieure est dirigée vers le sol, en sorte que, pour aspi lement une odeur apportée par un courant d'air, il faut renverser la tète poi cet orifice dans la direction du vent. La peau et la muqueuse s'unissent sur libre par dégradation insensible, et des poils nombreux et roides, implantés dicuiairement aux parois, forment comme un giillage sur lequel s'arrêtent puscules qui voltigent dans l'atmosphère ; son squelette est formé |)ar le c double branche dont il a été ))récédciiHnent question.

Sa forme est ovalaire, et sa grandeur varie suivant les sujets ; elle se rétré quefois, à la suite de plaies ou d'ulcères, à un tel point, (ju'on est obligé d'y i par une opération.

La partie postérieure de rouverliu'e de la narine est formée par la lèvre sup« qui n'arrive pas jusqu'au niveau du plancher osseux des fosses nasales, ainsi i .esl facile de s'en assurer en y introduisant le doij^i. Aussi faut-il relever ass<»z foilcmenl le lobule, lorsfjn'on veut explorer l'intérieur du nez ou des fosses nasales.

La vot(i(\ telle (pie les auteurs h (lérri\ent, représentcM'aii un double plan inclinât une sorte de toit dont le pinn postérieur serait formé par la base du crâne, et l'antérieur par les os propres du nez. Mais, s'il est, à la rij^ueur, possible de soatODÎr. lorsqu'on examine une tète sèche, que les os propres du nez fassent partie de la ToOiet

HÉGIOS MCIALE SUPÉniEIiBU.

"^^^HLI^

BÉGION FACULE SUPÊSIEURC 301

({b D'est fdns adiiuBible lorsqu'on étudie les fosses nasales sur des pièces fraîches. 5i, en eiïet, od pratique sur la ligae médiane la coupe d'une télé dont on a conxni k» parties modes on ^oit que le nez constitue bieu évidemment aux fusses nisil» une paroi antérieure un peu ludinëc de haut en bas et d arnttre en avant, qui (enoe et protège ces cavités (fig 21)

Cunfw verticale et lur la fifTX^ mAlùtne, d« la fris, det fosses nasales, de la toudie, du pharynx et du larynj:.

I. («Il du ccrrcan. — 2. Le siuui iDugiladinal tuiiéricur. — 3. Siuus ttruit. — i. Siou* ■iniiiudiaal inférieur. — S. Coupe médiane du corpi rdlcut. — G. Vace iuiernr de I'IhSiiitpiiK cértbril droit. — 7. Ventritule iDnyco. — 8. Coupe du cerïclet. — 9. Iitlime * l'nui'philc. — 10. Moelle épinière. — 11. Cornel intérieur relevé pour laiaier voir l'Mvttlare ioréricure du canil natal daoi lequel une tonde a été engagée. — 13. OriBce *ls Irompe d'Euttacbe. — 13. [^cornet raoyen relevé et le méal inojcQ. — H.L'rairée 'e l'intrt d'Htftbmore. — IS. Ouierlurc <lu tinu) rronlal. — 16. Le coracl inférieur '^<iint le méat inférieur. — 17. Entrée des cellules sphénoïdalei et clbrooldalei poiié- 'ùiin.— It). Coupe du maiillairc supérieur. — 10. Voile du palaii. — 30. FoHCttc *iB|;dilitnne. — 31. Coupe de la langue où te voient lei libres du géuio-Bloste dirigées eu ritoiiLl. 22, Uiuelegénio^joïdieD. — 23. Coupe du mat i liai re inférieur. — 24. Cavité liloriiiiieoae. — 25. Epiglottc. — 26. iteplis arjrtéuo-épiijloltrqucs. — 27. Cartilage "Tiéuolile rceonvert de la membrane muqueuse. — 28. Coujic du muscle arylénaldien. — 39. Coupe du cartilage crirolde. — 30. Coupe du lliyroldr, — 31. Coupe de los hyoïde. ~ 31. Membrane ttayro-bjoldienne. — 33. Ventricule du larjrni. — 3f, Corde vocale ^Mtitur*. — 35. Corde, vocale inférieure ou (raie corde vocale. — 36. U Iracbét. — I. — 38. Coupe du corps Ihjroïdc.

Lorsque le net a été détruit en totalité, soit par ua cancer, woii autreoient, aiusi qu'où a Toccasion de l'observer quelquefois, l'œil peut plonger jusque dans le pharynx et distinguer nettement la véritable voûte, les parois latérales, et le plancher des cavités nasales. Au point de vue pratique, cette distinction ii*est donc pas sans importance, car il faut que le chirurgien sache, lorsqu'il veut enlever une tumeur située dans les fosses nasales , que le nez étant presque perpendiculairement placé au-devant d'elles, ea incisant cet oiigane sur la ligne médiane, il les attaque par leur face antérieure et non par leur voûte, et doit diriger ses instruments en conséquence. Ceci posé, je reviens à la description de la Toute telle que je la coinprends.

Constituée antérieurement par la lame criblée de l'ethmolde mince et fragile, elle n'offre qu'une faible résistance, tandis qu'en arrière le corps dtt sphénoïde, malgré les cellules dont il est creusé, présente une assez grande solidité. Elle est obliquemest dirigée d'arrière en avant, recouverte d'une membrano moqueuse épaisse, surtout en arrière, et l'on y remarque les ouvertures dei sinns spbénoidauf t situées à peu près à l'union des deux tiers antérieurs avec le postérieur.

Tout à fait en arrière, la voûte est continuée par l'apophyse bssilsire de l'occipiUL

Sa partie antérieure répond, du côté du crâne, aux fosses etlMBoldales, et en arrière, à la selle turciquc et à la tige pituitaire.

Ces rapports expliquent comment, dans les fractures du corps do sphénoïde, le liquide céphalo-rachidien qui entoure la tige pituitaire peot, locM|ue la dure- mère, les deux feuillets de l'arachnoïde et la membrane des siioi SOOl déchirés, tomber dans les binus sphénoïdaux, et de là s'écouler dans les fossst issales.

La paroi antérieure des fosses nasales, déjà étudiée à propos do nez, est constituée, en haut par les os propres du nez, en bas par les parties molles du lobule. Si direction, par rapport à la partie postérieure de la voûte, est telle, qu'un instrument poussé horizontalement, après l'avoir traversé, va se planter dans l'apophyse basilaire, ou même dans le corps du sphénoïde, c'est-lhdirc dans la voûte elle-même, nouvelle raison à ajouter à celles que j'ai déjà données pour autoriser la distinction que j'ai établie entre elle et la voûte.

IjQ plancher des fosses nasales, ou paroi inférieure, est constitué en avant par les os maxillaires supérieurs, en arrière pas les palstias; à l'état frais, il est continué par le voile du palais. Il représente deux demi-gouttières légèrement inclinées d'avant en arrière, concaves transveraalement, séparées par la cloison perpendiculaire, et présentant chacune une étendue assez considérable pour |>ouvoir y faire manœuvrer des instruments, ce qui est tout à fait impossible à la partie supérieure, beaucoup plu rétrécie. Sa longueur, sans y comprendre le voile du palais, est de & centimètres et demi environ ; il répond à la bouche ou voûte palatine.

La cloison des fosses nasales tombe per()endiculairement de la voûte sur la paroi inférieure. Sur le squelette, elle présente, en avant, une échancrure profonde dans laquelle est reçu le cartilage perpendiculaire, qui complète, à l'état frais, la séparation des fosses nasales, et vient se placer entre les cartilages des narines pour former la sous- cloison. La paitic osseuse do cette cloison est formée en arrière par le vomer, qui, de la l)ase du sphénoïde, vient obliquement s'insérer sur la suture des os palatins et maxillaires; on avant, |)ar la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, qui s'unit ii la lamelle criblée, au frontal et aux os propres du nez.

Cette cloison semi-osseuse, semi-cartilagincnse, est loin d'être toujours pcrpcndi-

KÉGION FACIALE SUPÉRIEURE. 303

obtre, aioa que sou nom I^iodique ; le plus souvent elle est déjetée à gaudie, quelvefois même elle forme un relief très sensible dans la narine de ce côté. Sur un ^et qui a seni à mes démonstrations, ce relief était si prononcé, qu'il formait comme ■e apophyse transversale, dont le sommet entrait dans le sinus maxillaire. C'est là ne disposition dont il faut se souvenir lorsque, pour l'extraction des polypes, on veut nlrodiiire des pinces dans les fosses nasales.

La ferme générale de cette cloison est assez exactement quadrangulaire, et exprime lirfuceiiient celle des fosses nasales, puisqu'elle représente un plan qui les divise nrpeodiculairement de la voûte à la base, de la paroi antérieure à l'ouverture po6« irieare, dans toute leur étendue.

Les parois latéralei des fosses nasales sont tK*s compliquées, et méritent une Mntion tonte particulière en raison des opérations qu'on est appelé à y pratiquer. iénéraleinent peu résistantes, elles sont irrégulières et anfractoeuses, et présentent les lamelles osseuses contournées sur elles-mêmes en volutes, ce qui leur a fait hnner le nom de cornets.

Ces cornets se détachent de la paroi externe et s'avancent dans l'intérieur de la avilé en se contournant sur eux-mêmes de haut en bas, de façon à laisser entre leur Mirtion ainsi recourbée et cette paroi externe un espace que Ton a désigné sous le de méat.

Étages l'un au-dessous de l'autre, ces cornets sont au nombre de trois, distingués le nom de supérieur^ moyen et inférieur ; il n'est point rare d'en rencontrer ^jMtre et quelquefois cinq. Ils ne sont pas tous de la même longueur, le supérieur est il' plus court, le plus long est l'inférieur; aussi leurs extrémités postérieures étant tates situées sur une même ligne, en résulte-t-il que le cornet inférieur,' par cela Mme qu*il est le plus long, se trouve plus rapproché que le moyen de la paroi ^lérieure, et celui-ci plus que le su|)érieur.

Entre le cornet supérieur, dit de Morgagni, et la voiite, se trouve une rainure à la pirtie supérieure de laquelle on remarque l'ouverture des sinus sphénoïdaux, déjà i%Dalé$; au-dessous du cornet le méat sn|)érieur. dans lequel s'ouvrent les cellules tAuioïdales postérieures; sur le squelette, on y voit le trou sphéno-|>alatin. Ce méat, Wi étroit, constitue une gouttière difficile à découvrir chez quelques sujets. l*lus bas on rencontre le cornet moyen, et au-dessous de lui le méat de même ; à la partie antérieure de ce méat se voient les ouvertures des cellules ethmoïantérieures, et plus en avant encore, sous la racine des os propres du nez, dans to enfoncement nommé Vinfundibulum, celle du sinns frontal, obliquement dirigée et haut en bas et d'arrière en avant.

Ensuivant cette gouttière infundibuliforme, on rencontre à la partie moyenne du ■ta un autre orifice ordinairement très |)etit à Tétat frais, toujours assez large sur ksfMlette : c'est celui du sinus maxillaire, dont la recherche est rendue très difficile, je dini même Impossible sur le vivant, par l'enroulement d'une lamelle osseuse en sens inverse de celle du cornet moyen. Enfin se présente le cornet inférieur, le plus résistant, le plus long des trois, et i le plus important à étudier. Il se tennine en avant par une saillie qu'on remarque à la partie interne de l'apophyse montante, et se prolonge en arrière jusqu*à Tapophyse ptérygoïde; il mesure donc presque toute retendue des fosses nasales. Son berd libre, épais, arrondi, descend presque jusque sur le plancher des fosses nasales, le touche luènic dans quelques cas, et convertit alors le méat en im véritable canal :

506 ANÂTOMlË DES RÉC.IONS.

il s'cloigoe de la paroi externe d'environ 6 à 8 millimètres, ce qui donne à peu prè la largeur du méat.

C'est h sa partie antérieure, à sa jonction avec l'apophyse montante, que vien s'ouvrir le canal nasal. Cette ouverture est loin d'être facile, je ne dirai pas à trouver mais à voir à l'état frais : elle est en effet fermée par un repli muqueux dont la fon» varie, qui descend un peu plus bas que l'ouverture osseuse taillée en biseau, et s'ap' plique contre cet oriûce. Aussi lorsqu'on tente de sonder le canal par la méthode de Laforest, comtammetU on déchire cette membrane, véritable valvule qui empêche, à l'état physiologique, l'air de remonter dans le sac lacrymal^ lorsqu'on fait effort pour se moucher, par exemple. Lorsque cette valvule a été détruite par l'introduction d'une canule ou seulement par le cathétérisme, et que le malade fait im effort le nez étant pincé, l'air peut pénétrer dans le sac et le gonfler. Je suis étonné de voir quelques auteurs, et en particulier M. Vésigné, nier l'existence de ce repli valvuhiirc, vy lequel j'insisterai dans le chapitre consacré aux voies lacrymales.

La distance qui sépare l'orifice de ce canal de l'ouverture nasale antérieure varie de 2 centimètres à 2 centimètres et demi.

L'oriiicc osseux du canal ^ trouve éloigné du plancher des fosses nasales d'euviron 2 centimètres.

En arrière de l'ouverture du canal nasal se remarque une lamelle osseuse asseï mince, formant paroi interne du sinus maxillaire, dans lequel il serait facile de pénétrer en la fracturant.

Enfin c'est sur le prolongement du méat inférieur que se trouve l'ouverture de h trompe d'Eustache, sur laquelle je reviendrai à propos des arrière-narines.

V ouverture postérieure des fosses nasales est quadrilatère, taillée obliquement en bas et en avant, et subdivisée eu deux orifices d'égales dimensions, représentant cbi« cun un carré long, par le vomcr, qui forme en ce point la portion la plus recalée de la cloison perpendiculaire. Celte obliquité de l'ouverture, qui la fait regaiderea bas, résulte de celle des apophyses ptérygoîdes qui en forment les côtés latérani;le côté supérieur est constitué par la jonction du vomer et du palatin avec la base de l'apophyse ptérygoidc et rinfcricur par les os palatins. La résistance de ce contour, complètement osseux, fait aisément comprendre l'efficacité du tamponnement postérieur des fosses nasales dans les héinorrhagics.

Les diamètres de la cavité nasale sont importants h étudier. Je trouve, pour le diamètre antéro-postéricur pris à la paroi inférieure ou plancher, et mesuré de l'épine nasale postérieure à rantéro-inférieure, de k et demi à 5 centimètres; poor celui de la paroi supérieure ou voûte, mesuré de la partie la plus reculée du vomier à l'épine nasale su{)éricure, de 6 centimètres à 6 centimètres et demi ; et enfiD, pour ce même diamètre antéro-postérieur, du milieu du vomer à l'extrémité ioKrieure des os propres du nez, une longueur qui varie de 6 à 7 centimètres, diSérence qui tient à la saillie plus ou moins considérable de ces os, suivant les sujets. Ces mensurations, prison sur douze tètes, n'ont pas, comme on peut le voir, donné des réiiultats sensiblement diiïérents pour les diamètres du plancher et de la voûte. En ajoutant un deini-cenlinutrc environ pour l'épaisseur des parties molles, oo aura, d*unc manière aussi certaine que |)ossible, rétendue antéro-|K)stérieure des fosses nasales sur le vivant.

1^ diamètre transversal n*a pas plus de G à 8 millimètres à la voûte, et de 3 centimètres ti la paroi inférieure.

RÉGION FACIALE SUPÉftlEURt. â05

QoauC an diamètre \eilîcal, ii est assez exactemeut mesuré, dans sa plus graudc lotear, |)ar la longueur dti nez prise de sa racine à la sous-cloison : il est donc |)oshie de se rendre compte de Tamplcnr des fosses nasales par la seule inspection de st organe.

Frises dans leur ensemble et abstraction faite de la sous-cloison et des irrégularités le leors parois citernes, les fosses nasales représentent assez exactement une pyraaide quadrangulaire dont la base serait à la voûte palatine et le sommet à la ren- OBtre des os propres du nez, du frontal, de 1 ethmoîdc et de Tapophyse montante a maxillaire. C*est là que viennent converger toutes les faces de cette pyramide, et 'cH en ce point qne le nerf de Tolfaction se plonge dans la muqueuse nasale, après ¥oir traversé les trous de la lame criblée; il se trouve donc aussi favorablement iKé que possible pour percevoir les émanations odoriférantes, colligées par Tinliaaison de tontes les parois et tendant toujours à monter en vertu de leur léjèreté.

l ne membrane muqueuse d'une nature toute spéciale tapisse toute Tétencluo des fanes nasales. Bien décrite par Sclmeider, dont elle a longtemps |)orté le nom, elle labit en passant d*une paroi sur une autre, des modrTications importantes qui méri- MM d'être notées avec soin.

Cassée par Bichat i>armi les membranes fibro-muqueuscs, é|)aisse et assez peu ribérente k la paroi inférieure, elle s'épaissit encore au niveau du cornet inférieur cl sur la cloison, tandis que sur les cornets supérieurs et moyens elle s'amincit scnlUnnent. Il est k noter qu'au niveau du boni libre des cornets, surtout de l'inférieur, elle se prolonge au delà des parties osseuses, et forme comme un bourrelet hltant qu'on a quelquefois pris pour une production polypeuse et arraché comme Id. à la voûte elle devient très adhérente, et communique par des vaisseaux nonibeui ai et les membranes intracrdniennes ; en s'approchant de l'orifice postérieur dn fosses nasales, elle devient plus lisse, plus muqueuse, si je puis m*exprimer ainsi. Al Dîvean des ouvertures des sinus elle change do nature , se réduit à une pellicule bel fine, semblable à une pelure d'oignon, et de rouge et comme chagrinée qu'elle llBît, devient rose et très lisse.

Elle se compose de deux feuillets, l'un muqueux, superficiel, et l'autre fibreux, profaiid, qui sert de |)érioste aux os qu'elle tapisse. Sa coloration d'un rouge \if est due kb présence d'un réseau capillaire très serré formé surtout par des veines, ainsi que b déoKMitrent les préparations de cette membrane que j'ai déposées dans le musée de h Faculté, lors d'un concours de prosectenr on 18/'i3. Ce réseau s'injecte avec aetrès grande facilité, soit par la veine angulaire, soit par la préparate, soit par une fRlconqne des origines de la faciale; dans les cas où l'on pousse simultanément par kl artères nne injection différemment colorée, on obsene que la muqueuse se renijfkï tel'point, qu'elle segonfie et que le réseau veineux prédomine et de beaucoup arb réseau artériel ; sous ce rapport aucune autre muqueuse ne peut lui être coni^ fvfr. Cest dans cette disposition anatomique qu'il faut voir la source de ceshémortlagies si fréquentes, auxquelles on a donné le nom iVépîslaxis, dont la gravité dans ccftaios cas de défibrination ou d'intoxication du sang, dans les fièvres typhoïdes i)ar exemple, est telle, qu'on est obligé^ pour sauver la vie des malades, de recourir à l'opémioD connue sous le nom de tamponnement des fosses nasales.

I.« fu'fères des narines scmt nombreuses et proviennent de diverses sources, de la anxilbirr îiilerne, de ro|)hthaltnique, de la faciale, de la coronaire labiale, qui leur

;(06 ANATOMIE DLS RÉcaONS.

fouraisbeut des rameaux iargcmeut anastomosés; aucun d'eux u*€st d'un \olumc assez amsîdérable ix)ur être spécialement noté.

J.es veines, ainsi que je Tai fait pressentir, sont en nombre plus grand encore que les artères qu*elles accompagnent; quelques-unes vont se jeter dans le sinus longitudinal supérieur par les trous de la lame criblée, et d'autres se rendent dans le sinus coronaire: il suit de là que la circulation des narines est jusqu'à un certain point liée à celle de la cavité crânienne.

Les nerfs sont de deux sortes. Les uus^ fournis par la cinquième paire, sont destinés à la sensibilité générale, et proviennent surtout du maxillaire supérieur pir les rameaux sphéno- palatins; il faut aussi noter le nerf nasal interne de l'oplitbalmiquc. Les autres proviennent des bulbes olfactifs couctiés dans les gouttièrn ctbmoîdales ; ils s'épuisent dans la partie su|)érieure de la muqueuse, où ils ne peuvent être suivis au delà du tiers supérieur; ils sont exclusivement destinés à l'oHaction. ËnHn, on y rencontre encore quelques filets du grand sympathique.

I>es lymphatiques vont se rendre dans les ganglions sous-maxillaires et (Nirotidiei», mais surtout dans les sous-maxillaires.

b. Arrière-narinis, — Sous ce nom il faut entendre la portion la plus reculéeda fosses nasales. Il est impossible de s'en faire une idée sur les têtes sèches, leurs parois latérales et inférieures n'étant constituées que par des |)arties molles. C'est probablement la raison pour laquelle tous les auteurs les font rentrer dans la région pharyngienne, qui contribue en effet à leur formation. Aussi est-il vrai de dire qu'intermédiaires à cette dernière région et aux fosses nasales, elles participent des propriétés de l'une et de l'autre.

Leur paroi supérieure, qui est en même temps postérieure, est constituée fur ra|M)physe basilairc, qui se continue à l'angle obtus avec la face antérieure des vertèbres cenicalcs; leurs parois latérales sont représentées par les ailes des apophyses ptérygoîdes, par le cartilage de la trompe d*Ëustache et les attaches supérieures du muscle constricteur supérieur du pharynx; enfm, le voile du palais en forme k plancher mobile.

Klles sont tapissées |)ar le pnilongemont de la muqueuse olfactive qui, en ce poiot, s'amincit, et commence à revêtir les caractères qu'elle offre plus loin , à la bpuche et au pharynx.

La paroi supérieure ne présente aucune particularité digne d'être notée; elle se continue sans ligne de démarcation tranchée avec la postérieure, et ces deux parois peuvent être considérées comme n'en formant qu'une seule.

Sur la paroi latérale se trouve l'orifice cartilaghieux de la trompe d'Kustacbc, dont la position mérite d'être bien fixée, à cause du cathétérisme que l'on y pratique. Cet orifice, dont le diamètre est d'un demi-centimètre environ, regarde en bas, eu dedans et en avant, et fait suite au fibro-cartilago de la trompe qui va s'ouvrir par un anal osseux dans la caisse tympanique. Il est situé sur le prolongement du cornet inférieor et à la même hauteur, de sorte qu'un instruinciil reclilignc qui suivrait la amcavilé du cornet ne pourrait manquer de le renconlrcr, mais ne saurait y pénétrer, son orifice étant dirigé de haut en bas ci de dehors en dedans. Aussi a-t-on donné à l'extrémité des sondes une courbure dirigée; tout ù la fois en dehors, en haut et en arrière.

Cet orifice est situé à 7 centimètres de Touverlure antérieure des fosses nasales, à 6 centimètres du bord antérieur du plancher osseux, et à 1 centimètre et demi du

' HÊGIO.N FACIALE SLiPÉUlEtKi:. :;07

ni iMi^îTivur do C4.* ilicme plaiickiT. Tel cal le ivsultat <iesiiieiibura(ioiisfaiU*b des iii côtc^ i»ur six tètes d'adultes fendues d'avant en arrière sur la ligne médiane. Cette |Miroî latérale a en outre des rapports importants avec rarlèrc carotide, la îne jugulaire, les nerfs |)neumogastri(|U(', grand hypoglosse, grand sympathique g^fio-iiliaryngien, tous situés dans cet espace triangulaire qui s'observe entre le liér)'9Didien ùiternc en dehors, la colonne vertébrale en arrière et les |)arois du pliaynx en dedans.

Le voile du palais constitue la paroi inférieure des arrière-narines ; sa mobilité peut agrandir ou diminuer cette cavité, selon qu'il s'élève ou sabaissi\ (ilie/ ipuflqnes sujets il peut se redresser au point de l)oucher l'oriûce postérieur des luMS nasales proprement dites, lorsqu'on veut, |)ar exemple, év iter de sentir des odeurs désagréables. Mais c'est par un tout autre mécanisme quedaus la déglutition mat fermées les ca>ités nasales : les recherches de Dzondi et Gerdy ont démonirr qo'alors cette occlusion était due au rap[>rocliement des parois latérales du phar>n\\ eiilre lesquelles s'inter|)ose le voik*, ([ui, bien loin de se relever, devient alors oblique dchaut en bas et d'a\ant en arrière, de manière à faire de la bouche et du pharuix ■I canal régulièrement courbe jusqu'à l'entrée de Tœsophage.

Les artères fournies aux arrière-narines sont des branches de la pharyngienne aseodante, de la ptérvgo-palatine et de la maxillaire interne, toutes d'un \olume pco OHisidérable. Les nerfs sont fournis par le glosso-pliar\ngien, les palatins |)oslérieors et le rameau pharyngien du pneumogastri(iue.

Quant aux lymphutiques, ils se jettent dans les ganglions |)rofonds du cou, c'est- Mire dans cette chaîne ganglionnaire que l'on rencontre sous le sterno-mastoîdieii d à l'origine des deux carotides interne et externe.

Déductions piU/inlufjiqucs, — La nmqueuse des fosses nasales est d'une exquise mbilité; sou attouchement détermine un chatouillement insupiH)rtable, et consécatitement une irrésistible envie d'éternuer : aussi les malades sup|)ortenl-iIs très fésUenient l'introduction des inslnimenls dans cette cavité. Cependant l'occasion t pratiquer le cathétérisme des ouvertures situées dans les fosses nasales se présente ma fréquemment ; il faut donc avoir bien |)résenles à l'esprit les dis|X)sitions de ces «i6ccs, afin de ne |)oint fatiguer inutilement les malades.

* Le cathétérisme du i-anal nasal inir son orifice inférieur est généralement très facile ■r le cadavre. îl im|)orte, pour le pratiquer a>ec rapidité et sécurité sur le vivant, le se rappeler qu'il est situé au honnnet de l'angle de réunion du cornet inférieur »ec Tapophvse montante, à 2 centimètres et demi de l'ouverture des narines, à centimètre et demi du bord antérieur du i)lancher osseux, et à 2 centimètres au- ?S8US de ce plancher.

C>lui de la trom[)c d'Eustachr est un peu plus pénible et moins familier aux élèves n pratiquent la méd<?cine opératoire ; il est indispensable qu'ils se pénètrent bien s données suivantes pour \ aiTiver sans trop de tâtonnement. On n'a |)as ix)ur se lider la saillie du cornet comme dans l'exploration du canal nasal ; il faut donc se |)peler que cet orifice, dirigé en bas et en avant, est à 7 centimètres de rou\erture itérieuro dt»s narines, h 6 centimètres du rebord osseux antérieur, et à 1 centimètre demi du rebord i)ostérieur. On glisse la ionde dans le prolongement du cornet frrieur, juMpi'à ce que Ton soit arri\é au Ixird postérieur du plancher nasal; anraiil alors d'un centimètre et demi environ, on fait exécuter au pavillon une !iiî-n>laiion en dehors |)our eu rele\er le Ix'C dans la dinction connue de la tromi)e.

308 ARATOMIE DES RÉGIONS.

Si la m)ndees»t dô iiiélal, ou n'a plus qu*li ca ixjrter le |)aviUoii (Ml dedans et en lias; !^i elle est de caoutchouc et année d*un mandrin, ou tire à soi ce dernier, en ayani soin de repousser un [teu la sonde, et l'élasticité dont elle est douée suffit habitueUcmcnt pour la faire pénétrer.

On a aussi parlé de la possibilité du calhétéritiUie des sinus maxillaires et froniaiu, mais je pense que c'est faute d'avoir suffisamment examiné la |X>sition de leurs orifices. Il m'est arri\é maintes et maintes fois, dans mes démonstrations de médectoe opératoire, alors que je croyais & la possibilité de ce cathétérisme, de vouloir y pénétrer avec des sondes préparées dans ce but. Mon-seulement je n*ai jamais pu y parvenir sans fracturer les lamelles osseuses enroulées, au fond desquelles se trouvent leurs ouvertures, mais il m'est souvent arrivé, imnr le sinus maxillaire en particulier, alors (|u*a|)rès avoir échoué je voulais constater la cause de mon échec, de ne pouvoir, ayant rorifice sous les yeux, y faire |)énétrer un instrument sans fracture ni déchi* rure. D'où je a>nclus que le cathétérisme proprement dit des sinus frontaux M maxillaires est impossible h exécuter, mais que dans des cas exceptionnels, où h fracture de quel(|ues lamelles osseuses ne serait que secondaire, eu égard à l'importance du but que Ton se proposerait d'obtenir, on iMiurrait tenter par celte voie ime sorte de cathétérisme forcé.

Le chirurgien est souvent appelé 5 explorer les cavités nasales, soit de visu, mt avec les doigts, soit avec des instruments. Pour voir dans l'intérieur des fosses uaBilei, il faut se rappeler (|ue l'ouverture des narines descendant plus bas que le plancher osseux, quoi qu'en ait dit M. Malgaigne, il faut, après avoir fait renverser la tête do malade, relever le nez avec le |K)Uce et écarter les narines avec une pince II pinseuéoL

L'exploration de la partie antérieure à l'aide des doigts est très difficile, à dOR de l'étroitesse des narines ; toutefois on peut, avc»c l'auriculaire, pénétrer qudqaefai assez profondément |)our toucher des (iolypes que Tceil n*avait pu voir. Le pen de longueur de la voûte palatine permet de parcourir avec le doigt indicateur, porté \ par la bouche, les arrière-narines et l'ouverture |M)stérieure des fosses nasaks Récemment, pratiquant l'arrachement de polypes vésiculeux, je ne pouvais parreflir à saisir quelques-uns d'entité eux, insérés très près de l'orilice |)ostérieur; cbai|iK fois que je portais les pinces à leur rencontre , ils fuyaient dans les arrière-nartei J*introduisis alors le doigt indicateur jusque dans l'orifice postérieur des fosses nasab, et je pus ainsi les |)ousser entre les mors des pinces et les extirper avec facilité.

Cette étroitesse de l'ouverture antérieure contrarie Tintroduction des instnunenll, et l'extraction ou la sortie naturelle des corps étrangers. C*est ainsi que des haricots, des pois, de véritables calculs, analogues à ceux dont M. Demarquay a fait la curie» histoire (1), n'ont pu èli-c retirés qu'après a\oir été pi-éalablemenl brisés.

La n)cmbrane muqueuse des fosses nasales présente, dans sa pathologie, pluàean particularités qui se rattachent tnip directement h sa structure et à ses disposiliofli pour qu'il soit permis do les passer sous silence. -

Elle est le sié^e. fréquent d'ulaValions de toute nature, scrofuleuses, syphilitiques L autres, (jn'il est diflicile de déeouvrir, l'i par conscMpient de traiter directement \ par une médication elïiraro, et qui engendrent des désordres de phisieni-s sortes. U,

(,\)vi l<»s enfants, elles sié^'enl à l'enlrêe des narines, font gon(leiU»s tissnsdu fl« '^

t. Vin. p 17: . •-

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RfiûlON PACUI.K SUPÉRIICtnr. :{Ù9

et déiemiiiient ie iiourMNifleinent du |N>uriour des nariaes el de la \b.\re supérieure, ee qoi donoe ft la phyitionomio cetlc expression caractérLsiiquc qui forme coromr. le cachet du lempérameDt dit scrofnleox. Bientôt les ganglions sous-oiaxillaires ot |)aro* lidUeof aoxqoclf aboutiasent les lymphatiques de cette région se tuméfieut et s'enlaDHDeot chroniqueroent, tandis que de son coté l'irritation de la pituicaire se pfopageaDl à la moqiieuse du canal nasal, et par voie de continuité à la conjonctive, Arnne niiasaiiGe à ces blépbarites rebelles également caractérisées de scrofulemes. la cantérisation directe d^e la membrane ulcérée à Taide du crayon d'azotate d'argent nlide ou avec un pinceau trempé dans une forte solution de sublimé, tel est le ■ojen qu'on emploie avec grand succès contre cette affection.

Cba les adoltes, ces ulcérations, dont le siège, suivant M. Velpeau , serait fréfMomeot dans les sinus spbénoldaux, engendrent l'ozène ou punaisie; elles peuvent, esamie odlei qui reconnaissent pour cause la syphilis, atteindre et détruire les oa, particalarité qui ne peut s'expliquer que par cette disposition anatomique en verto il laquelle la membrane muqueuse fait, par sa face profonde, office de périoste. Je ■a Ute d'ajouter toutefois que ce n'est pas toujours de cette manière que com«nencent les caries si fréquentes du vomer et de la cloison perpendiculaire dans la WfikBk^ et que cette affection, qui se termine, ainsi que je l'ai dit précédemment, par r^ffirissement des os propres du nez, est plus ordinairement la suite d'une alté* ratfon développée dans le squelette lui-même.

La richesse du réseau vasculaire de la membrane de Schneider n'est certainement pai étrangère à la fréquence des inflammations qv'on y observe, et auxquelles on a Anne le nom de coryza. Ce sont ces inflammations ré))élécs qui, en se propageant sur tous les prolongements de cette membrane , dans les sinus^ dans les trompes d*Enstache, dans le canal nasal, etc. , en altèrent les éléments anatomiques, et donnent adHaoce à des maladies qui, an premier abord, ne paraissent avoir avec elles que in rapports assez éloignés. Il n'est point rare de voir succéder à des coryzas répétés dn inflammations des sinus maxillaires, frontaux et sphénoldanx, du sac lacrymal m de l'oreille moyenne, quoique celte dernière affection soit bien plus fréquente à hnite des amygdalites. Dans ces deux derniers cas, la membrane muqueuse qui kptaM ces conduits, boursouflée par l'inflammation chronique, obstrue le canal, et ert obstacle mécanique suffit souvent à déterminer, par la rétention des larmes on Al mucus de l'oreille moyenne, des accidents contre lesquels est indiqué le cathèlé- /âne doDt il a été précédemment question.

Quant aux sinus maxillaires et frontaux, leur inflammation consécutive, quoique pins rare, s'observe cependant quelquefois et s'annonce par une vive douleur dans le lira qui correspond à ces excavations, et par l'écoulement d*un liquide séreux, légèrement verdâtre et très abondant.

Dm polypes se développent fréqnemment dans les fosses nasales ; ils sont de deuv sortes, vésiculeux ou fibreux. Ijf» premiers, mous et fragiles, se dévelo|)penl sur la muqueuse qui tapisse inférieurement les cornets, les méats ou la cloison, et peuvent ftre arrachés avec des pinces, puis extraits par l'ouverture antérieure, suffi.«amment bfge pour leur livrer passage. Il n'en est pas de même des seconds, qui prennent habituellement naissance sur la membrane fihro-muqueuse qui tapisse la base du sphénoïde et de l'apophyse basilaire, et qui, une fois engagés dans 1rs fosses nasales, les déforment, déjettent leurs parois, et ne peuvent en être extirpés que par une ouverture artificielle pratiquée ï leurs parois.

Dupuytren, daus un cas, fendit io nez sur la ligne médiane; Manne reconnit à la division du voile du palais. Dans ces derniers temps, M. Flaubert (de Rouen) eut ridée, |X)ur se, frayer un passage jusqu'au pédicule et le détruire plus sûremeiit, d'enlever le maxillaire supérieur, tandis que, de son côté, M. Nélatoa pratiqua dans le mOme but la perforation de la voûte |)alatine, à laquelle on peut joindre, sésm l'urgence, la division du voile. C'est, sans contredit, b cette dernière opération que je donne la ])référcncc; fondée sur les données anatomiques, elle conduit bien plus directement sur le lieu d'implantation habituel de ces pixi^uctions, c'est-à-dire sur l'apophyse basilaire et le sphénoïde.

Le tamponnement des fosses nasales se pratique par la métliode de Belloc, en boucluint les orifices antérieurs et postérieurs. On convertit aiasi les narines en noe cavité fermée de toutes parts, à parois complètement inextensibles, daus laquelle le sang, une fois retenu, se coagule, comprime le réseau vasculaire, et arrête nécr». saircment l'hémorrhagie. *

Se fondant sans doute sur cette remarque, M. Martin Saint-Ange a imagiiié de soumettre toute l'étendue de la muqueuse à une compression directe au moyen d'oie vessie ou peau de baudruche qu'on introduit vide dans les narines et qu'on goofe ensuite |)ar riusudlation, de manière qu'elle s'applique contre les anfraaoositÀ des panûs nasales. Cet instrument, auquel son auteur a donné le nom de rinmbfm, est avantagcus(îment remplacé par une vessie de caoutcliouc viUcanisé, à parois très minces, non susceptible d'altérations, et jouissant d'une élasticité et d'une résistance que ne |)oss(\le |X)int la |>eau de l>audrurlie.

2* Région orbi taire.

f.a région orbitaire, parfaitement limitée par le squelette dans sa partie profrade, se confond superliciellement avec les |)aupiéres et le sourcil, lesquels se coutioueat eux-mêmes sans ligne de démarcation ))récise avec les régions environnantes.

Klle comprend tout l'appareil de la vision, ainsi qtie les voies lacrymales, cc répond, par sa partie interne aux fosses nasales , par sa partie externe aux imm zygomaiiquc et temporale, par sa]>artie supérieure au crâne, par l'inféricnre enta au sinus maxillaire.

Il importe, )K)nr l'étudier avec métlnnle, de la diviser en plusieurs sections:

Hlandin y distingue une région orbitaire externe, et une région orbitaire interne.

M. Malgaigne décrit : i" les paupières, 2" le glob(^ de l'œil, 3" Torbite et ses parties molles, l\° les voies lacrymales.

M. Yel|)eau la divise en arcades orbitaires, paupières, angles palpébraux, m\ et orbilf»

Il m'a s(Mnblé que la division de Blandin, plus naturelle, plus simple, devait îHre l^référéc; seuleinont aux mots externe et interne^ qui pourraient prêter à l'équivoque, je substitue les expressions réf/ion su f)e7'fir telle et profonde.

J'étudierai donc successivement la rêtjion orbitaire su per fi ciel le et la régioê 07'tntnire profonde ; enfin, sous le titre de voies lacrymales, y axdmiïïetdX séparénieH tout ra|>pareil chargé de lubrifier l'œil.

A. Jiêqion orbitaire superficielle, — Mlle se compose du sourcil et des jMupièm,

a. />// sttnrriL — Cette petite région, peu iinprlanle d'ailleurs, est limitée ittliH rellenient par l'implantation des poils du sonnil. Silurs au-devant de rarcadcorlNtaire snpérieiire |)liis ou moins s«iillaiUe suivant les sujets, les sourcils proéminent

RÉGION PACIALE SUPÊRIECRK. :^\ |

«t ptraivent dotinés à protéger l'appareil oculaire contre l'intensité des rayons louiiieinL Aoni, à peine marqués chez les peuples du Nord, soot-ils très prononcés chei tel méridioDaux. I/>rsque aucun intervalle ne les sépare et qu'ils viennent se fqoîndre sur la ligne médiane, ils donnent à la physionomie une expression de dureté bien caractérisée.

La superposition des plans y est assez sinipUnéc; on trouve succcssiveineni la peau, une couche sous-cutanée, une couche musculaire, du tissu aponévrotique, le pMoale, et enfin le squelette.

La peau, recouverte de poils, roides, durs, implantés obliquement de haut en has, et de dehors en dedans, est douée d'une très grande mobilité qui permet de la iéplacer et de la porter sur les régions frontale et palpébrale alternativement.

La couche sous- cutanée, peu développée, est traversée à la partie externe par les libres du muscle sourcilier qui viennent se fixer au derme de la peau ; elle fait suite icdiede la région frontale, se continue avec celle de la paupière supérieure, et pnticipe des propriétés de Tune et de Tautre.

La couche musculaire se compose des fibres les plus inférieures du frontal et npérieures de l'orbiculaire, et d*un muscle qui appartient en propre à la région, kâoumVier, dont les fibres, implantées en dedans h l'arcade orbitaire, se portent lUqoement en dehors, pour s'insérer à la peau, en traversant celles de l'orbiculaire et éa frontal, et la couche sous-cutanée.

L'aponévrose est une dépendance de l'occipito-froutale, elle se confond avec le périoste et vient avec elle s'implanter sur l'arcade orbitaire.

Quant au squelette, recouvert par un périoste peu adhérent, il est constitué par b lamelle externe du sinus frontal formant une saillie variable, sur laquelle ont beaucoop disserté les phrénologistes, et qui n'est |>oint du tout en rapport avec le développement de la partie antérieure du ceneau. Bien loin de là, sur plus de trente têtes qie j'ai examinées dans ce but au musée de la Faculté, j'ai pu voir que constamméat la saillie de l'arcade orbitaire n'annonçait autre chose qu'un développement damus frontal, et correspondait toujours à une projection proportionnelle de la lame poMérieure du sinus, dans la cavité crânienne ; en sorte qu'en ce point la pulpe céréhaie aurait été plutôt refoulée. Que deviennent, en présence de ces faits, les assertions fa cranioscopes ?

Les artères de la région sont : la frontale externe ou sus-orbitaire, la frontale interne, et quelques branches des palpébrales. Toutes se dirigent verticalement pour aller gagner le front, et croisent l'arcade orbitaire. Excepté la frontale externe , iKone n'offre un calibre assez considérable pour faire redouter une hémorrhagie lérieose. Si l'on voulait mettre cette dernière à découvert, il faudrait se rappeler fi'rile émerge de l'orbite h l'union du tiers interne avec les deux tiers externes du rAord orbitaire. Quant à la frontale interne, elle n'a d'importance qu'à cause de sa pr^ence dans le lambeau qu'on prend au front lorsqu'on pratique la rhinoplastie par hméihùde indienne.

Les nerfs viennent de l'ophthalmique de AVillis et du facial, j'y reviendrai. Quant aux lymphatiques, ils se rendent aux ganglions parotidiens.

[Réductions patftoiogiques et opératoires. — I..es tumeurs des sourcils sont assez fréquentes, on y trouve des kystes sébacés, des lipomes, etc. ; et pour enlever ces loroeurs sans laisser de cicatrice apparente, on a mis à profit la facilité avec laquelle se déplace la peau. Après avoir préalablement rasé les poils, on fait glisser le sourcil

312 ANATOMIB DES RÉGIONS.

ju8qu*au-dd?ânt de la tumeur^ on y pratique une iucision longitudinale qmi permet une fadie dissection, puis la tumeur enlevée, on laisse revenir les téguments 1 leur place; lorsque les poils repoussent, ils recouTrent la cicatrice et la cachent complètement. Ce procédé n*est pas toujours applicable, par la raison que le plus grand nombre de ces petites tumeurs sont des d^*pendances de la peau et se déplacent avec elle.

Les plaies des sourcils ont été de tout temps regardées comme dangereuses; Blandin, en particulier, insiste sur cette particularité que n*admet pas M. Malgaigne, Toutefois il me semble qu'en raison de la proximité du cerveau dont rébranlement peut entraîner des accidents sérieux, qu'en raison des fractures de la Yoâte orbitaire qui accompagnent quelquefois les chutes sur le sourcil, et de l'amanrose cpie l'on a tq succéder à des plaies contuscs de cette région, H est bon de se mettre en garde et de surveiller les malades pendant quelque temps.

Quant à Tamaurose consécutive aux plaies de la région sourcilière, on ne s'expUqm pas bien à quoi elle est due. Biandin la croit causée par la lésion du nerf fhmtal, branche de la cinqui^me paire dont l'influence sur la nutrition du globe oculah^i été démontrée par Magcndie ; tandis que M. Malgaigne l'attribue à la comniodoi propagée par la voûte orbitaire au nerf optique dans son passage par le trou da même nom. Je me bornerai à faire obsener que l'explication de M. Malgaigne n'ett point applicable à ces cas d'amauroso succédant à une plaie de la région sourcHièra par instrument tranchant, et par conséquent sans ébranlement possible ou au rooiv probable du squelette.

Si l'on voulait pratiquera térébration du sinus frontal, laquelle ne présenté pis, d'ailleurs, de grandes difficultés au point de vue opératoire, il faudrait éviter de ftire l'incision sur le trajet du nerf frontal.

Dans les cas de névralgie de cette branche nerveuse, on en a pratiqué la section et même la résection. Cette opération peut être faite par la méthode sous-cutanée, et avec une très grande facilité, mais il est bien préférable, à cause des récidives si Mqueutes qui suivent les névrotomies, de recourir à l'incision à ciel ouvert, et ensdl» à la résection.

Il faut se rappeler que ce nerf qui iK^rce successivement les diverses couches ds sourcil devient de plus en plus superficiel , à uiesure qu'il s'éloigne de son poiat d'émergence, lequel est situé à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes de l'arcade orbitaire. Sur beaucoup de sujets, il est posstble de sentir, à travers \m téguments, en promenant le doigt sur le rebord orbitaire dans le lieu précité, une petite inégalité correspondant à Téchancrure par laquelle il émerge de l'orbite. C'est là qu'il faut faire porter l'incision, que l'on dirigera transversalement, afin d'être phii sûr de découvrir le tronc même du nerf.

h. Des paupières, ou r^fjion palpébrale, — Les pau|)i(Tes, plar/îcs au-devant dn globe oculaire, qu'elios sont destinées à protéger contre le contact de l'air et dei corps extérieurs, servent en même l<Mnps à étendre sur la cornée le fluide sécrété par la glande lacrymale; cette derni^^e fonction est si nécessaire, qu'il serait impossible de rester pins d'une minute sans faire ce que Ton api>elle le clignement, Ellei sont d'ailleurs tellement in(li8|>ensal)les à l'intégrité de l'appareil de la vision, qu'après leur destruction, la |>ortion de la cornée qui ne peut se cacher sous les replis cofljonctivaux qui les remplacent, et reste ex|>osée au contact de l'air, se trouble, s'ulcM et se perfore, ce qui entraîne la perle de rœil.

RÉGION FACIALB SUPÊR1BUR& 313

U ett diflfadle de leB délimiicr iielteiuent, car elles se contioaeDt sans ligne de dénircalioii prédae» la iiipérieiire avec la région sourcilière, rinférieure avec la joue, de aorte que l'on est obligé de lear assigner arUficiellement pour limites le pourtour des araadci orbilaires.

Anatomie dtê forme$. — La paupière supérieure est légèrement bombée par la

saillie da gbbe oculaire, et présente des plis longitudinaux, qui se prononcent d*au-

taet plus que la paupière, en se relovant, s'enfonce davantage sous Tarcade orbitaire.

Li paupière inférieure, plissée dans le môme sens, est obliquement dirigée en bas

MM arrière.

Oolre ces plis, la peau des paupières présente parfois de petits grains blanchâtres uilaiils, foraiés par des kystes sébacés hypertrophiés que la transparence du demie penwt de distinguer malgré leur situation sous-tégumêntaire, et que Ton désigne mlglireiiieot sous le nom de gt'êlet ou grêlons.

km angles externe et interne de Torbite, elles s'unissent pour former ce que Ton appelle les commisiures.

On distingue aux paupières un bord libre et un bord adhérent, une face antérieure A lae postérieure ; il faut ensuite étudier leur hauteur réelle et apparente, leur ipÉuenr, leurs ^wnmiissures externe et interne, et enfin la fente ou ouverture palpèMe.

Les bords libres des paupières sont épais de 1 k 3 millimètres environ, réguliers et Ml ninosités dans les cinq sixièmes externes, tandis que dans leur sixième interne b le dévient légèrement, surtout celui de la paupière inférieure, pour décrire une oorbe en forme de for à dieval dont les contours circonscrivent ce que l'on a appelé le lêt lacrymal.

La lace cutanée de ce bord libre est garnie, dans les cinq sixièmes eitemes, de poik roides, un peu incurvés on haut pour la paupière supérieure, et en bas pour rinférieure.

La face muqueuse de ce même bord présente une vive arête, et s'applique exacte- DM contre le globe oculaire ; c'est le long de cette arête que Ton obsene l'orifice im conduits des iflandule» dites de Meibomim, qu'indiquent de petits points blancUtres.

Sor cette même face muqueuse, à l'endroit oà commence le lac lacrymal signalé précédemment, on remarque deux orifices saillants qui regardent en arrière : ce sont ]a points lacrymaux^ appartenant, l'un à la paupière inférieure, l'autre à la supérimre, et sur lesquels je reviendrai plus tard.

Quelques auteurs ont prétendu que le bord libre des paupières était talUé en biseau loi dépens de sa face interne, en sorte que, dans le rapprochement des paupières, il existerait un canal triangulaire entre elles et le globe de l'œil, canal dans lequel drcoleraient les larmes pendant le sommeil ; H suffit d'une inspection attentive pour se convaincre que telle n'est point leur disposition.

Quant aux bords adhérent<i, ils se confondent insensiblement avec la peau des régions qui entourent l'orbite.

La face muqueuse, lisse et pâle, laisse voir par transparence le cartilage tarse et nne série de petites lignes sinueuses jaunâtres perpendiculaires au bord libre, qui aboutissent aux orifices signalés plus haut Ce sont les glandules de Meibomius, linéairement disposées autour de leurs conduits chargés d'n|>portor la matière cireuse qui le matin agglutine les paupières.

31 A ANATOIIIE DES BÊGI01IS.

Cet aspect lisse de la paupière» à sa face interne, est dâ à la présence de la conjonctive qui, après l'avoir tapissée, se réfléchit sur le globe oculaire en formant le sillon oculo-palpébral. Le Heu où se fait celte réflexiou est important ^ préciser. M. Malgaigue le fixe à sept ou huit lignes (15 ou 17 milliniètres) poor la ptapière supérieure, et à quatre lignes (8 millimètres) seulement, pour rinférieore ; d*où il résulterait que les paupières n*étant réellement Ubres que dans la portion tapissée par la conjonctive, un instrument pénétrant au delà des limites indiquées prér^em* ment n'intéresserait point leur face muqueuse.

Pour vérifier ces données, j'ai mesuré pendant deux mois toutes les paupières des sujets qui ont servi à la préparation de mon cours, c'est-à-dire une vingtaine environ, et je me suis convaincu que cette hauteur était beaucoup plus considérable à leur face interne que ne l'indique M. Malgaigue : ainsi j'ai trouvé 23 à 25 millimètres (dix à onze lignes] pour la paupière supérieure, et 1 i à 1 3 millimètres (cinq ï six lignes) pour l'inférieure. Les paupiettes ont donc réellement, à leur face muqueuse et & leur face cutanée, une hauteur à peu près égale.

L'épaisseur des paupières est plus grande à leur bord adhérent qu'à leur bord libre ; elle est, d'ailleurs, variable suivant les sujets, et quelquefois chez le même individu du soir au matin, en raison de la facilité que leur tissu présente à l'inlil. tration des fluides.

La fente palpébrale oiïre habituellement une étendue de 25 à 30 raillimètirs, rarement elle dépasse 35 millimètres ; elle est placée transversalement de manière, cependant , que sa partie externe soit un peu plus relevée que l'interne , disposition exagérée dans certaines races, la mongolique, par exemple, où les yeux sont presque obliques. C'est le plus ou moins d'étendue de cette fente qui détermine ce que l'on appelle vulgairement la grandeur de Vœil^ et non le volume du globe oculaire, ainsi que le croient généralement les gens du monde. Par suite de maladie elle peut se rétrécir ; j'indiquerai plus tard par quel mécanisme.

Le point où se réunissent les paupières est désigné sous le nom de commtsute. Cette jonction en dehors se fait à angle aigu à environ 5 ou 6 millimètres du reboni orbitaire ; au-dessous la conjonctive se réfléchit et forme un cul-de*sacde ^ à 5 millimètres de profondeur.

A la commissure interne, au contraire, la muqueuse, loin de former un cul-de-nc, recouvre une |)elitc éminence, désignée sous le nom de caroncule lacrymale, que Ton remarque dans le fond du lac lacrymal.

Supei*posiiion des plans, — On trouve ici successivement :

1"* La peau et un tissu cellulaire lamelleux.

2° 1^ muscle orbiculaire.

3** ru tissu cellulaire abondant

/i" Le ligament fibreux dit sus[>cnseur et les cartilages tarses.

5** I^a conjonctive.

Les artères, les veines, les nerfs et les lymphatiques seront dtVrits séparément.

l^ppaudc cette région, extrOinemont fine, est doublée par un tissu cellulaire irh fin, laniolleux, dans lequel jamais ne s'accumule de graisse.

Kn disséquant avec soin sa face profonde aux commissures externe et interne, oa en voit partir des trousseaux fibreux, véritables prolongements du derme, qui vont s'implanter jusque sur les os. A la commissure externe ils sont plus raréfiés et inoioA serrés qu'il In connuissuro interne ; mais là ils consiitueni un \érital)le teitdooqui

8*aiiH à dm troiMeani fibreux phis profondément situés. Ces derniers, qne AVinslow, a après loi Ténoo, ont désignés sous le nom de iiyaments des tarses, et dont il sera questioD pins kin, que depuis on a considérés bien à tort comme le tendon du mnscle oriMCotaire, ne doifent pas être confondus avec ces faisceaux fibreux provenant de kpeaa dont la «kscriptîon ne me parait pas avoir encore été donnée, et que j*appeU kraî ofonévrous ou tendons d'insertion des commissures.

L'aponévrose d'insertion de la commissure interne se porte sur le périoste qui tapisse Tapophyse montante et aussi sur^la paroi antérieure du sac lacrymal, tandis que l'aponévrose d'insertion de la commissure externe va se fixer sur le périoste qui Upisse l'os de la pommette et le rebord orbitaire.

La fonction de ces petites aponévroses est évidemment de fixer les commissures,

fenqne les contractions du muscle orbiculaire tendent à rapprocher les paupi^^es.

Si elles n'existaient pas, il est évident que rien n'empêcherait les angles palpébranx

de venir à la rencontre l'un de l'autre sur la ligne médiane, ainsi qu'il arrive aux

commissures des lèvres dans les contractions énergiques de leurs fibres musculaires.

Au-dessous de la peau et de sa couche sous-cutanée, on rencontre le muscle orbi*

enlaire qui présente en réalité quatre portions : une extra-^rbitaire, représentée par

b fibres qui se portent sur le front, la face et la tempe ; une deuxième orbitaire

proprement dite, par celles qui suivent la courbe des arcades orbitaires, avec les-

qnelles elles sont en rapport ; une trobiéme, qui recouvre plus spécialement les

paopîères et qui a été désignée sous le nom de palpébrale, et enfin une quatrième,

fonnée par les fibres qui vont d'un point à un autre du bord libre sans en parconrir

toDte la longueur : c'est cette dernière portion que Riolan désignait sous le nom de

muscle ciliûire. Ainsi envisagé, l'orbiculaire, qui n'est pas seulement en rapport avec

b paupières, mais couvre au loin de ses fibres les régions environnantes, donnera

lieo à des considérations intéressantes au point de vue chirurgical.

Ses fibres sont dirigées selon des arcs de cercle, dont les extrémités se coupent MDvent à angles plus ou moins aigus; près de la commissure externe, il semble que cdies qui appartiennent à la paupière supérieure se continuent sans interruption avec celles de la paupière inférieure. En de^^ns, des faisceaux considérables s*insèrent directement sur l'apophyse montante et sur la face antérieure du sac lacrymal, tandis <|oc les fibres les plus rapprochées du bord libre se jettent sur Vaponévrose d'insertion de la commissure interne et sur les ligaments des tarses. C'est cette disposition qui en a imposé aux anatomistes, et leur a fait décrire les parties fibreuses sur lesquelles se rendent les fibres musculaires comme la continuation de ces fibres, comme leur tendon, erreur déjà réfutée par Tenon (1).

Au-dessous du muscle orbiculaire on rencontre un tissu cellulaire lamelleux h larges mailles humectées de sérosité, et qui quelquefois contient de petites granulations graisseuses, jaunâtres.

Plus profondément se voit le ligament fibreux des paupières , improprement nommé suspenseur^ pQisqu'il ne peut en aucune façon suspendre la paupière inférieure, par exemple; lYinslow, mais Xénon surtout, l'ont bien décrit et en ont fait ressortir toute l'importance. C'est une lame fibreuse insérée d'une part l\ tout le |N>urtour orbitaire et de l'autre aux bords supérieurs des cartilages tarses, formant

I) RecueU d^anatomie, t. 1, 0(tserval, anatom, }iur f/uelques })artirularUés de Vœil et de^ pauptim^ l>. 303 -et i^iiv. r.iris, I80i>.

316 ANATOMie l>ES HÂGIOSift.

aingi avec eui à l'orbitts antérieurement, uue daiwm fibro-cartilagineute jqni D*efl interrompue que par la fente palpébrale. A la paupière Mipérieara ce liguneat ett beaucoup plus fort qu'«i Tinférieure, où il est réduit à une mince lamelle, principale* ment en dedans et en bas. Au niveau des commissures ils s'épaississent, s'iosàrant aax extrémités interne et externe des deux tarses qu'ils fixent, et deviennent en ce point tellement résistants, surtout en dedans, qu'ils constituent à cet cartilages de véritables ligimienUi ; d'où le nom de ligament des tanet qui leur a été imposé par "Winslow, et de ligament angulaire externe et interne que leur a donné Tenon.

Le ligament angulaire externe, très résistant, s'insère à l'extrémité du diamètra transversal sur une petite crête ou tubercule que l'on rencontre sur toufat lea tètes, et qui n'est pas destinée k lui seul, car d'autres parties aponévrotiques plna profondément situées, et dont il sera fait mention plus tard, viennent également s'f rendre.

Le ligament angulaire interne, bifurqué à son attache aux tarses, l'est tasri à son insertion profonde. Sa portion antérieure, unie à l'aponévrose d'insertkm da la commissure, se porte avec elle sur le sac lacrymal, tandis que la portion postérieure, passant derrière le sac, va se fixer sur la crête de l'os ungvfs, en confondant ses insertions avec celles du tendon orbitaire du droit interne.

Le sac lacrymal est donc comme bridé par cette bifurcation fibreuse, rattachée bien à tort par les auteurs au muscle orbiculaire, et qu'ils décrivent comme consd* tuant ce qu'ils nomment le tendon direct et le tendon réfléchi de l'orbiculaire.

De cette description il résulte que les ligaments fibreux palpébraux ferment l'orbite en avant, et attachent les tarses aux angles externe et interne du pourtour orbitaire d'une manière Çvlb et solide.

Les cartilagee tarses diffèrent l'un de l'autre : l'inférieur est beaucoup plus petit, que le supérieur, il est de forme quadrilatère très allongée ; le supérieur, au con— traire, représente une moitié de circonférence et possède une hauteur beaucoup plus considérable. Aussi est-il difficile, quelquefois môme impossible, de le faire basculer' lorsqu'on vent examiner la face interne de la paupière; on parvient toujours facile ment au contraire à renverser la paupière inférieure.

Au-dessous de cette couche ligamenteuse et fibro-cartilagineuse , on trouve à II paupière supérieure une large aponévrose s'insérant sur le cartilage tarse et faisant suite au muscle releveur de la paupière supérieure, dont elle pourrait être regardée comme le tendou.

Il n'existe pas de muscle analogue k la paupière inférieure, et cependant on sait qu'elle s'abaisse on môme temps que l'œil, sans quoi la cornée se cacherait derrière elle. Pour expliquer ce mouvement, diverses théories ont été mises en avant, et, après les avoir critiquées et en avoir démontré l'insuffisance, M. >lalgaigne déclare que la véritable explication est encore à trouver. En I8/42, lors d'un concours de pix)8ecteur à la Faculté où l'on nous avait donné pour sujet de préparation l'appareil de la vision, j'ai démontré sur des pièces dé(X)sées au musée Orfila, que le muscle droit inférieur envoyait dans la paupière un prolongement membraniforme dont l'action inévitable, loi^qne ce muscle se contracte et abaisse le globe oculaire, doit être d'entraîner la paupière dans le niOme sens. Ce prolongement, très manifeste sur certains sujels, n'est |>as sans analogie a\cc les tendons orhitaires des muscles dmils, dont il sera bientôt question, mais il est plus large et se détache du muscle vers sa partie antérieure et inférieuro «>ons forme iVxm épanouissement (ihro-celluleux. . Sur le

tlÊGlON FACIALE SVPÉRlEDnt. 317

cadavre, pour couslater ton action, il faut, après avoir détruit la conjonctive dans le point oà die ae réflécliit du globe de Vm\ sur la paupière inférieure, et avoir perforé la pam inférieure de l'orbite en Tatraquant par le sinus maiillaire, saisir le droit inférieur) et l'attirer en arrière ; on constate alors que la paupière suit encore le inouvnDent d'abaissement, ce qui prouve péremptoirement qu'il n'est en aucune façon aooa la dépendance du globe oculaire. J'ajouterai que Tenon, que je n'avais point lu I cette époque, et dont les descriptions, d'une exactitude rigoureuse, mériteraient d'être beaucoup mieux connues, mentionne ce prolongement du muscle droit infé* rieur, sans le décrire toutefois, et sans paraître y attacher d'importance.

Ces divers plans enlevés, on arrive sur cette portion de la muqueuse oculaire qu'on a désignée sous le nom de conjonctive palpéîn'ale, et dont l'histoire ne peut être séparée de celle de la conjonctive en général.

I.C8 artères des paupières sont presque toutes fournies par l'ophthalmiquc, dont elles sont des branches de terminaison. La palpébrale supérieure s'épanouit en plusieurs branches qui descendent du bord adhérent au bord libre, en croisant à angle presque droit les fibres de l'orbiculaire. Il en est de même de la palpébrale inférieure. Ces artères reçoivent des anastomoses des artères lacrymale, fiiciale et sousorhitaire.

Quant aux vei'n^s, elles se rendent dans l'ophthalmique et la faciale, et contribuent k établir la communication si remarquable entre les systèmes veineux intra et extraatniens dont les vaisseaux orbitaires sont les intermédiaires.

I/es nerft sont fournis par la cinquième paire et le facial ; les lymphatiques se rendent dans les ganglions parotidiens et sous-maxillaires.

Développement. — On voit, dit Blandin, les paupières se former graduellement de kor base vers leur bord libre, et à la deuxième semaine, suivant Meckel, elles sont arrivées au contact On sait qu'elles sont unies l'une à l'autre jusqu'à la naissance, mais qu'à cette époque s'établit la fissure interpalpébrale. Lorsque cette adhésion persiste, elle constitue le symblépharon, ou adhérence congénitale des paupières.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les paupières, dont la structure compliquée offre une si grande variété d'éléments anatomiques, sont fréquemment le* nége de petites tumeurs inflammatoires ou autres. L'orgeolct, qui affecte le bord Rbre des paupières, est généralement regardé comme un furoncle; maïs, comme aux iiords des paupières c'est à peine si l'on peut constater l'existence d'une imperceptible couche de tissu cellulaire unissant,^ il est difficile de comprendre comment les tuteurs qui regardent le furoncle comme une inflammation du tissu cellulaire peuvent voir dans l'orgeolct un furoncle. C'est qu'en effet c'est dans le follicule pilosébacé que siège la maladie, et, quoi qu'en ait dit M. Malgaigne, on y trouve souvent an bourbillon. Pour achever la démonstration il suffira de faire remarquer que Torgeolet ne se développe jamais que sur le bord même des paupières, c'est-à-dire là seulement où l'on rencontre des follicules.

Les tumeurs improprement appelées loupes des paupières ne sont autres que dos kvstes sébacés contenant ordinairement une matière blanchâtre comme du caséum, et quelquefois un liquide transparent.

Enfin il n'est pas rare d'en rencontrer dont le contenu est complètement solide ; celles-là sont dues à des dégénérescences ou à des transformations des éléments de la l^eau, ainsi que Ta démontré M. Vemeuil dans plusieurs communications ù la Société Ho chinirRÎe.

;U8 AMATOMIK DES KÊ(;iONS.

Lcif luiiicurs coiUciiaiil une matière liquide ou dcmi-Kolidc, quoique ayanl leur hiége dau« le tissu cellulaire sous-iuusculaire, font saillie à Textérieur ; aussi est-ce de ce côté que la plupart des chirurgiens conseillent de les attaquer. Aprùs les avoir lixécs, on fait, suivant les plis i)al|)ébraux, une inci«on qui dépasse un peu leur diamètre transversal, puis ou en exprime le conteim , et Ton cautérise Hntéricnir du kyste a\ec un crayon d*azotate d'argent fmemeut taillé en pointe. Le kyste, frappé de gangrène, est éliminé quelques jours après, et la cicatrice linéaire se trouve cachée dans le pli palpébral. C'est également par la face cutanée «lue doivent être attaquées les tumeurs solides.

Néanmoins M. Caron du Villards (1) et M. Malgaigne ont proposé de |)ratM|Hcr l'incision sur la face conjonctivale. Ce procédé, difficile à exécuter, surtout lorsqu'il faut traverser le cartilage taise, ce qui est le cas le plus ordinaire, p<*ut faire courir k* risque d'une inflammation diffuse de la paupière, k cause de la difficulté de l'écoulement des liquides après l'opération. Il doit donc être rejeté , d'autant mieux (|u'il n'a réellement sur le premier aucuo avantage comme résultat, et qu'il est beaucoup plus difficile dans son exécution : tout au plus |X)urrait*il être mis en usage dans ces cas exceptionnels où la tumeur, d'une tout autre nature, siégerait au-dessous du cartilage et plus près de la face conjonctivale c|ue de la peau.

Le tissu cellulaire lâche et abondant qui unit les diverses couches pal|)ébrales devient assez souvent le siège d'inflanunations diffuses auxquelles succèdent des inliltralions purulentes. Si l'on ne se hâte de donner issue au pus, et même dans quelques cas où cependant on a pratiqué l'évacuation de lionne heure, le tissu cicatriciel détermine par sa rétraction le renversement des paupières en dehors, ou ectrofàtm, affection grave, parce qu'elle compromet l'appareil de la vision et déligure liorriUcnient. C'est i)our rem('*dier à celte difformilé qu'ont été imaginés ces différents procédés de blépharoplastie , aussi hardis qu'ingénieusement cbnçns, et dont la réussite c*st due à la richesse du réseau vasculaire en même tem|>s qu'à la facilité avec laquelle les téguments avoisinauts glissent sur les tissus profonds.

Le tissu cellulaire des paupières se laisse non-seulement infiltrer par le pus, mais aussi par la sérosité et le sang : c'est ainsi qu'on voit, dans les anasarques, les |)aupièressi; gonfler et s'œdèmalier, (luelquefois avant toutes les autres régions; de même que dans les cas où l'on y pratique une opération, on les voit brusquement s'inlîltrcr de sang, à (.e {loinl que quelques heures après les malades ne peuvent pbis ks entr'ouvrir. Ces infiltrations sanguines, qui inquiètent et surprennent beaucoup les malades et les opérateurs inexpérimentt'^s, à cause de leur rapidité, n'offrent (|ue bico rarement de la gravité, et se terminent généraleincnl d'elles-mêmes ()ar résolutiou, dans l'espace de quelques jours.

Mais il n'en est pas de même de l'irritation œdémateuse qui suit quelquefois l'application des sangsues sur les paupières, et <juoique quelques chirui-giens aient déclaré cette jiratique tout à fait innocente, je m'en abstiens depuis que j'ai vu deux fois un phlegmon suivi d'ectro|)ion très grave en être le résultat. On sait, en effet, que chez (pielipies sujets, les piqûres de sangsues ont une grande tendance à s'ennammer et à suppurer, <|iioi qu'on fasse, et jMxir les raisons que j'ai dites |)rèmlemment, il faut ici soigneusement éviter tout ce ((ui peut provoipier la suppuration.

Nous avons vu le ligament suspenseur former coiiime une barrière eiilie lesctmclirs

!: Comulcnilùms sur f/ift/z/i/CvS maladies dt\s sourcils et des piwpkresiCaz. médicale^ I8:J2).

RÉGION rAGlALE SUPÉRIËURI-. 3|9

upeiticidlMi du» iMupièrcs et les {parties plus profondéuieiil situées, Idics que le lissu rllulaire Mius-coDJonctival et celui de rorbile. Il eu résulte que les épancliemenls de iquide. et piiocipalement les infiltrations sanguines orbitaires, ne |)euvent se frayer |iie knl«iuent un passage jusque dans les couches palpébrales superficielles, à moins k rupture de ce ligament Ainsi, dans les fractures do la voûte orbitaire, le sang i|iii eii\ahit le tissu cellulaire de 1 orbite vient apparaîtie d'abord sous les conjonc- Lhc» oculaires, là où il constitue ce signe important auquel on a donné le nom i'ttfàytHOie sous-conjonciivole, et ce n*est que plus tard qu'il envahit le tissu même io paupières.

L4>rbque rinflauimation s enq^re de la ix)rtion de conjonctive qui tapisse les i)au-

lims et y séjourne, elle y détermine des modifications dont il est curieux de suivre

le» K*>ultais. Après s'être vascularisée, cette membrane se couvre de granulations

ban qui lui donnent un aspect grenu et chagriné, puis s hypertrophie et s'épaissit

«Ku^iblemcnt, |)ar suite d'une sorte d'inliltration plastique dans le tissu qui la double,

le tnaaière (pi'eUe acquiert le double et même le triple de son volume onlinaire. A

la |iaupière inférieure, dont le cartilage tarse, ainsi que je l'ai dit précédemment,

eH étroit et bascule facilement, ce boursouflement provo(]ue un renversement en

Irittr», ou eciropionf dont le mécanisme de production diffère complètement de celui

pi est le résultat des plilegmons palpébraux. A la paupière supérieure, ce pliéno-

mbnc ebi sinon impossible, du moins très dillicile, en raison de la conformation par-

tioilière de son tarse. Lorsque la muqueuse qui la tapisse s'épaissit, au lieu de se

verwr, elle se déplisse et s'allonge, et si des fongosités succèdent aux granulations,

la \uit descendre insensiblement à la rencontre de l'inférieure, la croiser même

M que le uulade puisse parvenir à les écarter autrement qu'avec les doigts.

i u observé un curieux exemple de ce genre d'affection qui durait depuis plusieurs

et iNirtait sur les deux yeux, (tétait sur un garde-chasse, sujet à des blépharites

K^fipéi逻qui avaient déterminé un tel boursouflement des deux paupières, de la supé-

vienre surtout, que cette deniière recouvrait l'inférieure sans qu'il fût |)ossib]e au

le de les séparer autrement qu'avec les doigts. Aussi se considérait- il comme

eugle, quoique le globe oculaire fût encore en état de percevoir les rayons lumi-

quand ou panenait à relever la iKiupière supérieure, ce qui d'ailleurs n'était

fft chose facile. Jl est évident que, dans ces cas, c'est à la conjonctive qu'il faut

adresser, si l'on veut combattre la maladie avec quelques chances de succès ; il faut

m prati«|uer soit lexcision, soit la cautérisation directe. Je donne la préférence

k b cautérisation, et, dans un autre cas où tout avait échoué, j'ai obtenu un succrà

idiUm en touchant à plusieurs reprises la face intenie des paupières a^ec le

CMrre électrique. Cinq applications furent nécessaires pour détruire les fongosités

CNJDuctivales.

Us divers follicules et glandules des paupières [)euvent, chacun de leur côté, ënciir le siège d'inflamnuitions isolées qui |)endant un a>rtain temps y n^stent OMfiiéc»: c*est ainsi qu'on a décrit une biépharite des follicules ciliaires^ une Ue^u'Ue glanduleuse ou des glaudes de Meibomius, de même qu'on a désigné sous knoui de blcpltarile muqueuse celle qui porte plus spécialement sur la conjonctive fil|iébrale ; mais il importe de noter que ces affections ne restent pas longtem|)s kitévs aux éléments dans lesquels elles ont pris naissance, et qu'elles finissent ton- JNr>i |ur se généraliser, le luuKle orfaicttlaire des paupières est beaucoup plus fréquemment atteint qu'on

3'iO ANATOMIË DES RÉGIONS.

ne le peuse généralement de contracture succédant à des affections du globe oculaire. Chez quelques malades, elle est portée à un tel degré, que les bords des paupières se roulent en dedans, entraînant la déviation des cils dont le contact irrite la cornée. Le seul moyen de remédier eflicacement à cette affection, c'est de pratiquer la sec* tion du muscle : chez une jeune fille dont la cornée, ulcérée en plusieurs points, menaçait de se perforer, j'ai fait cesser en quelques jours un entropion dA à cette contracture, lequel avait résisté à tous les moyens inédicaui et chirurgicaux. I^a section fut faite par la méthode sous-cutanée ; je la fis porter sur les trois portions du muscle orbiculaire, que j'ai désignées sous les noms d'extra-orbitaire, iVorbilmre^ et de palpébrale^ et je ne respectai que la portion ciliaire, bien convaincu, par l'cipérience que j'en avais-faite précédemment, que la section d'un seul de cesfaisceaui ne remédie qu'imparfaitement et temporairement au mal.

Mais la contraction n'est pas toujours portée aussi loin et, dans les ca^ ordinaires, oblige seulement les malades à une demi-occlusion des paupières, d*où résulte pen à peu un rétrécissement de louverture palpéhrale par un mécanisme sur leqnel il importe d'attirer l'attention. Les fibres musculaires de la portion palpébrale qai, pir le fait de leur contraction incessante, subissent tm raccourcissement pennaneni, soulèvent les téguments et les ramènent insensiblement par-dessus la comminare externe. Il se forme donc là un petit repli cutané doublé de fiba^s musculaires qii retient les liquides acres sécrétés par les tissus enflammés dans l'angle externe de l'œil, d'où excoriation d'abord, puis ulcération des bords citiaires qui se soudent peo à peu et de proche en proche, rétrécissant d'autant la fente des paupières. Amri peut-on remarquer que, chez tous les individus atteints d'affections chroniques do globe oculaire, mais principalement des paupières, l'œil, comme on le dit vulgairement, paraît plus {Kitit, ce qui veut diix> simplement que l'ouverture palpébrale e&t moins grande.

Pour combattre cette difformité, j'ai institué une |)etite opération, calquée sur cdie qu'a imaginée Dieffenbach contre certains rétrécissements de l'ouverture buccale. Je taille au niveau de la commissure externe un \wX\\ lambeau triangulaire représentait un V, dont la base regarde le globe oculaire, et auquel je donne un peu plus de la kMigiieur présumée de rancienne fente palpébrale ; je dissècpie les téguments et k muscle orbiculaire jusqu'à la conjonctive, puis je h^s i*etrancbe complètement, M conservant que la membrane muqueuse, qui reste seule dans le fond du triangle; je la divise alors sur la lignt; médiane, ce qui me donne deux petits lambeaux floUanti que je greffe avec des serres-fines aux Iwrds de l'incision cutanée. J'ai déjà plosienn fois pratiqué cette petite autoplastie par bordnge, dont j'ai toujours obtenu d'excei* lents résultats, et j'ai publié en 1851, dans Vf'nion méd tenir, sous forme de lelW à Vidal (de Cassis), un fait de ce genre, dans leqnel se trouve décrit d*une manière plas com|>lète le procédé que je viens d'indiquer sommairement.

Je terminerai ces remarques sur la contracture du muscle orbiculaire jiar une considération qui se rattache à sa physiologie, et qui n'est pas sans importance sar la pratique, à savoir, que dans h^ cas où les |>ortions pal|)ébrale et ciliaire ont été détruites, les faisceaux rxlra-orbitaires peuvent, par des contractions puissantes et répétées, ramener sur le jiçlolw» oculaire les tissus (|iii ont écha|>|M' à la destruction. Il se fonne, de la sorte, par le refoulement de |>roche en proche des parties molles circonxMsines, des roplis qui conslilucnl comme de nouvelles |)aupièivs nmqueuses, bien lm|>arfaites sans doute, nwis (|iii pix)léy;ent oncoit» assez efficacement l'organt'

RÉGION PAGIALË SUPÉniLURH. v 32i

de h YÎsîon. On duît à Gcrdy d'avoir, par des expériences sur des animaux, dont j*ai été lémoiii, prouvé ce fait d'une manière irrécusable (t).

Sur un malhenreuxjeune homme, dont la figure avait été littéralement déjwuillée par la vapeur d'eau bouillante, lors de la catastrophe du chemin de fer de la rive gaoche, en 1663, nous avons eu l'occasion de remarquer, M. le professeur Velpeau et moi, que malgré la destruction complète des paupières, le globe oculaire trouvait k s*abriler bous des replis rougeâtrcs et saignants formés par la conjonctive oculaire. Les contractions des fibres cxtra-orbilaires du muscle orbiculaire rapprochaient nanifestement ces bourrelets lorsque le malade voulait fenner les yeux, et à l'aide de cet artifice, la cornée a conservé depuis l'accident, c'est-à-dire depuis quinze II», sa netteté et sa transparence.

Il ne faut donc point trop se hâter de désespérer, la nature ayant des ressources parfois merveilleuses et inattendues.

La paupière supérieure possède un muscle releveur qui reçoit son nerf de la troi- «ème paire, tandis que le muscle orbiculaire est animé par le facial, d'où il résulte fseces deux nerfs, dont l'origine est assez distante, étant rarement atteints simulta. •ément, la paupière supérieure continue à jouir d'un mouvement d'élévation dans la paralysies faciales, et peut encore s'abaisser et même se relever un peu dans les pralysîes de la troisième paire.

Noos avons vu, à propos du développement, que les paupières étalent primitivemt réunies et soudées, et que cet état pouvait i)ersister après la naissance. Il faut, par remédier à cette union congénitale des paupières, décoller avec le bec d'une tende cannelée, les paupières qui ne sont qu'agglutinées. Mais le symblépharon peut être accidentel; dans ce cas l'opération n'est plus aussi simple. 11 peut alors lanonr des accidents graves dus à la rétention du mucus conjonclival et des larmes oHre les paupières et le globe de l'œil. J'ai entendu rapporter au professeur HarjoUn un cas très curieux de ce genre qui avait mis en défaut sa vaste expé-

Uo jeune homme, disant avoir reçu un coup de pied de cheval sur l'orbite, se préMOte quelques semaines seulement après l'accident, à la consultation de l'hôpital feugon. Une tumeur du volume d'un œuf icmplissait l'orbite, sa couleur était kkaâtre et des veines volumineuses la sillonnaient. Blandin diagnostiqua un cancer deTceil; mais remarquant cependant dans la marche de la maladie, dans la manière dsit elle s'était développée, quelque chose d'insolite, il pria Marjolin de lui donner «1 avis avant de se décider à l'extirpation de l'organe. Le résultat de la consultation ht qu'on avait bien affaire à un cancer, mais qu'avant de commencer l'opération on pratiquerait une ponction exploratrice, ce qui fut fait. Au grand étonnement de ces den illustres praticiens, il ne s'écoula qu'un liquide filant et parfaitement transparaît, et l'on reconnut seulement alors que ce mucus n'était autre que le liquide OQOJonctival retenu entre [e globe oculaire et les paupières qui, avivées par une large excoriation, s'étaient agglutinées dans toute leur longueur et assez loin de leurs iiords ciliaires pour que les cils fussent cachés, et que leur absence ait pu induire en erreur. Blandin en pra'tiqua le décollement et trouva au-dessous le globe de l'œil parfaitement sain.

(I) Recherches historiques et pratiques sur le re.iversenient des cilSf par Gcrdy, {Journal de ^irurfj'e, 1844, p. 225.)

322 AKA'iOMlb DEb HL<^10.\5.

U. Région orbitaii^a profonde, — .rétudicrai succes»iveiueul : a, VorbUa et Ich parlie.<i molles qirellc renferme, sauf le globe oculaire; ù. le yioberoculaire.

a. De loiifite et des parties molle» quelle renferme, abstraction faite du globe oculaire.

Orbite, au parois orbitaires osseuses.' — Si sur une tète sèclieoo examine la cavité orbitaire, on reinan|uc qu'elle représente un cône dont la hase est dirigée en avant, le sommet en arrière, et que ce cùne ir régulier est formé par la réunion de quatre parois réunies i>ar des angles mousses et arrondis.

Pris à louverture de lorbile, c\sl-à-dire ù la base, le diamètre transversal prédomine constamment sur \v \ertical ; il est trrs rare, dit M. Vésigné, de les trouver égaux : en eiïei, le dianièlre transversal ^aricde /i centimètres à fi centimèti'es 5 à 6 uiillimètri^s ; le vertical est de /i centimètres et demi, rarement il atteint Zi ceatiniètres.

La base de TorlNle, irrégulièrement quadrilatère, est obliquement taillée en bas et en dehors, de telle manière (jue le bi)rd supérieur dé|)asse Tinférieur, comme riiterne délMirde lexterne. De celti^ simple considération, il résulte (|ue les |)arties contenues dans Torbite sont moins bien protégées en dehors qu'en dedans, maisausn que le sens de la >ue y gagne considérablement, le champ de la vision ne trouvant de ce coté aucun obstacle.

Le sommet de lorbite répond k la |)artie la plus lai-ge de la fente spliéuo-maiillaire, et Taxe de cette cavité, passant |)ar la partie la plus reculée de cette fente, le trouve dirigé comme le )>ourtour orbitairi*, en avant, en bas et en dehors. Mcstué de la |)artie la plus reculée de la fente sphénoïdale à la partie centrale d'un plan cou* pant la Imsc de lorbite, il m'a ollert de f\ centimèti\*s et demi à 5 centimètres et quelques millimètres de longueur; la profon<leur de l'orbite est donc susceptible de variation suivant les sujets. Celte circonstance anatomique doit entrer en ligne de amipte dans l'explication de la saillie plus ou moins prononcée du globe ocuUiit qu'on croit tenir uniquement à la présence plus ou moins considérable du tissu graisseux intra-orbitaire, ou au volume de Tœil.

La paroi su|)érieure, qui corres|K)nd aux fosses ethmoïdales de la cavité cràoienae est mince, peu résistante v{ légèn*nu*nt inclinée en arrière et en bas; à sa partie |K>stérieure se trouve le trou opliipie, formé (*n avant par le fnmtal, en arrière par la |K'tile aile du sphénoï(l(^ Kllc offre à sa partie externe la dépression ou foisetlB lacrymale, située derrière l'arcade orbilaire.

La paroi inférieure, oblicpu^ en sens inxu-seen arrière et en haut, offre également |)cu de résistance, et ré)H)n(l au sinus maxillaire dont elle forme la |)aroi supérieure; elle est traversée d'arrière en a>ant ))ar le canal sous-orbitaire, dans lequel est I09& le nerf de même nom (pii sort sous Tarcade oibitaire inféri(*ure, un peu en dedani' de la moitié interne de ce rebord osseux, (i'chl sur cette paroi inférieure, à son unioD avec rint(îrne, \\ 2 nnllimèlres en arrière de la saillie formée par l'apophyse montante du maxillaire, (jue se remanpient l'ouverture supérieure du canal et la gouttière du sac lacrwnal. Celte paroi esi constituée |)ar les os maxillaire su|)crieur et delà pommette en a\aiit, par le palatin en arrière.

La paroi iiilerin', la plus longue de loulcs, esl dirigée (lin'rlernent en arrière sdod le diamèlrr aiiiérn-prjsléritMir de la léte, n ne présenlc aucune inclinaison; constituée par des lamelles osseuses p;t|)\ racées, qui n'olTrenl «puî In's peu de résistance, elle est formée <ra\anl en arrière par rap()]>liyse montante, l'os ungnis, l'os planum de

da cuiilliire sapfTiPur, puisque c'est précisément ce pont oswni qu'il Nllrc lorsqu'on vent w^parer ce! os de celui de la pommette. Cette paroi Il fo«e lemporalc et au sommet de la fosse zygoiiialicine ; elle est formée e la pommette en avant et l'aile du xplifiioîde eu arrii^rc. 'iotif ]Kit!iii/iigi/juis et 0/uh-fitoirfx , — I.e peu de Inngnotn' "de la paroi etnparée à liiiienie fait que le globe de l'ieil, qui déhorde eu ce sens de près imètrr, peut être facilement ailernt par des instrummls dirigés de ce côté, [oelques cas jelé Iwrs de l'oibite ; tandis que rfn côté interne il est, aa . parfaiiHucnt protégé par la saillie du nez : c'est ponr cette rarsoD que les ns jiréfèreni, dans ro|)éraiioii de la cataracte, attaquer l'œil par son côlé

rnis de l'orbite étant peti épaisses, ou comprend comment un Instrament ne force même niî'diocre, peut les traverser et pénétrer dans les cavités dont leiil les limites. Aussi u'cst-il pas rare de voir des projectiles on des insiruntns p)on^^ dans l'orbrle entrer dans la cavité crânienne, les fosses nasaleii s maxillaire. C'est méuie snr la facilité avec laquelle ces parois se laissent

que .son I fondés plusieurs procédés opératoires pour ia tumeur lacrymale, ■ perfonilinn de l'un^cuis et celle du sinus ma\illairc dont il sera question . D'autre pan, il ne manque pas d'cxem]iles, dans les auteurs, de plaies ■a, )>ar des inslrumeiils tjui «ni brisé la voOte orbiiairc et M. Velpcaa fait irts jndicieusemcni qu'il n'est même pas nécessaire que les os soient transe la fente sphénuidale, {ur exemple, [raurrait livrer passage i une pointe b un imijectile peu volumineux.

: pptnt rare de voir des tumeurs nées en dehors de l'orbite déprimer ses

délogiT l'œil ât: sa |>mpre cavité ; ces exuphlhalmiGs s'expliquent par le NManre qti'olTrent la plujvirt de ces (Kiruis, mais surKrat l'interne. bnrhé i tirer parti, pour l'exliniaiion de l'u-il. de l'inclinaison et de l'iné-

32/l ANATOMIE DES BÊGIONS.

pour éviter de perforer la paroi interne, ce qui d'alllears me parait sans gravité, oa d'entrer dans la cavité cérébrale par la fente sphénoldall, ce qoi serait plus grave, on se servira de ciseaux recourbés sur le plat au lieu de bistouri, lorsqu'on arrivera au fond de Torbite.

Parties molles inira-orbitaires. — Jusque dans ces dernières années cette régioo était, pour ainsi dire, passée sous silence, et c'est à peine si l'on notait les attacha des muscles. Ainsi M. Malgaigne écrivait, en 1838 (i), que « le$ itueriiwu dis muscles à la sclérotique intéressent peu le chirurgien. » C'est qu'à cette époque, h question du strabisme et de la myotomie oculaire n'avait pas encore surgi, et que les parties molles intra-orbilaires n'avaient pas été soumises à des investigations miiiih tieuses. Depuis, des travaux en grand nombre ont été publiés sur ce sujet, et cette région, ayant élé proposée comme sujet de pièce dans un concours de prosectenres 18/i3, devint, pour moi, l'objet de recherches spéciales qu'à cette époque je oonmuniquai, sur sa demande, à M. Cruveilhier, dans une note qu'il a consignée, maii en partie seulement, dans l'édition qu'il préparait alors.

L'importance de cette étude, son influence sur la pratique chirurgicale, me fHH un devoir d'entrer dans des détails un peu minutieux peut-être, mais ayant tous dei applications; pour la vériGcation, je renvoie à la série de pièces que j'ai déposé» à cette époque au musée Orfila.

Je décrirai successivement :

l"" L'aponévrose orbito-oculaire;

2'' Les muscles de l'orbite ;

3* Les artères, veines, nerfs et lymphatiques;

k'' Le tissu ccUuIo-graisseux.

Aponévrose orbito-oculaire. — Cette aponévrose,' dont la partie la plus importaote a été décrite par Tenon, quoique incomplètement (2), est désignée par W. Malgiigoe, d'après cet analomistc, sous le nom d'albuginée.

Dans sa dissertation inaugurale soutenue en 18/ii, M. Ilèlie eu a donné une bow description, mais encore incomplète sous plusieurs rapports ; voici comment 1 fm, selon moi, concevoir cette membrane:

Continuation de la dure-mère, elle entre dans l'orbite par le trou optique et II feule sphénoîdalc, et tapisse toutes les parois orbitaires, jouant à leur égard le mêoN rôle que la dure-mère par rap|)ort aux os du crâne. Arrivée à la base de l'orUn, ^ elle se divise eu deux lames ; Tune se continue avec le périoste du contour orbitairei l'autre, la seule dont je veuille m'occuper, converge vers le globe oculaire, s'ata» au ligament suspenseur des paupières, puis à la conjonctive, et, parvenue furlegloke de l'œil, au point de réflexion de celte membrane, le tapisse dans ce» trow quarte postérieurs jusqu'au nerf optique, sur le névrilèmç duquel elle se perd. Telle esta disposition générale.

Chemin faisant, elle offre njusieui-s parlicularilés sur lesquelles il importe d'insîrtcr. Dans toute la portion, que j'a|)pollerai orbiiaire parce qu'elle tapisse les ptni osseuses de l'orbite, elle est peu adhérente, se décolle avec facilité, fournit trèipea de vaisseaux aux os qu'elle recouvre, el ne mérite point le nom de périoste orWnirt que lui ont donné les auteurs. On doit donc la regarder comme une menibnfie

(1) Anatomie chirurgicale, 1838, t. I, p. 335.

(2) Ti'non, Mémoires d'anatomieet de physiologie, p. iys el suiv.

an même Ikre que la dure-roèrc, dont elle est la coDtiauaiion et k laquelle je le €om|délemeiit

idhéreDce an niveau des sutures est plus intime ; elle envoie des prolongelans les fentes spbénoîdalc et sphéuo-maxillaire» et, arrivée an cercle osseux ne h base de l'orbite, s*y insère solidement, principalement aux extrémités s diamètres horizontal et vertical ; là se voient quatre prolongemenis mem- ; qu'on peut regarder comme une de ses dépendances, et qui méritent, k ce arrêter en ce moment notre attention.

lenx premiers, très bien décrits par Xénon sous le nom d'ailerons ligamenr terne et externe, sont solides, résistants, larges, de forme triangulaire. Chacun ^présente une sorte de diaphragme tendu transversalement entre les parois es et les muscles droits interne et externe ; un de leurs côtés répond à l'orbite, e ail bord du muscle avec lequel ils sont en rapport, et par le troisième, ou ir« ils semblent se continuer avec les ligaments des tarses déjà étudiés. A leur insertion à l'orbite, eu dedans et en dehors, on peut voir des rugosités, quelroê-nc un tubercule très saillant, comme sur un des crânes que j'ai sous les

cette occasion, je ferai remarquer combien sont multipliées ces insertions Dis fibreux aux extrémités du diamètre transversal» où Ton trouve successi-

en procédant des parties superficielles aux (uirties profondes, l'aponévrose ion des commissures, les ligaments suspenseurs des tarses et les ailerons ligai de l'aponévrose qui nous occupe.

veau de l'aileron interne, le feuillet de l'aponévrose, qui va se confondre avec Me de la face, forme un dédoublement pour recevoir le sac lacrymal; je ne

signaler ici cette particularité, sur laquelle j'aurai occasion de revenir plus

môme que sur la manière dont se trouve enveloppée la glande lacrymale, t aux prolongements membraniformes situés aux extrémités du diamètre

ils sont bien moins prononcés; l'inférieur surtout est quelquefois à l'état de ce qui s*explique par l'inutilité d'apporter une limitation à l'action des droits r et supérieur, ainsi que je le dirai dans un moment, rolongements membraniformes, ou ailerons ligamenteux, représentent donc is falcifonnes détachés de la face interne de l'aponévrose, et tendus transverl dans la cavité orbitaire, à la rencontre du ligament suspenseur des paupières Y et des muscles droits de l'œil en dedans : pour saisir complètement cette

partie de leur disposition, il est nécessaire de se reporter à la description des.

avoir fourni ces ailerons ligamenteux, l'aponévrose, toujours forte et résisrarsuit sa marche convergente et centripète vers le globe oculaire, tapisse ent fibreux dit suspenseur des paupières, puis la conjonctive dans le point où ie réfléchit de la paupière sur le globe oculaire, double et fortifie son cul-deencontre bientôt les tendons des muscles droits allant s'insérer à la sclérok, au lieu d'être simplement perforée pour le passage de ces tendons, elle

chacun d'eux une gaine fibro-celluleuse qui se prolonge en arrière jusque ibres charnues sur lesquelles elle se perd insensiblement. iC enfin à la sclérotique, elle la recouvre dans ses trois quarts postérieurs, int le nerf optique, sur lequel elle se perd à son entrée dans l'œil ; à tout le • de ce nerf, elle s'amincit au point de devenir celluleuse, ce qui permet aux aux vaisseaux ciliaires de la traverser facilement. (Voy. fig. 28, p. 326.)

33A AN&TOinB Dis iiteiom*

Il roit de ceue description que le globe ocaUre Mt rteUennit m dehon it l'apODévroee, dont la portion oculaire forme comme uue coque UnuH coDCtreoi BTint, d«E« laquelle sont logés les trois quarts postérieura de u ifihère. Pvaiiimontrer cette dispoiitioa, j'ai l'habitude de faire la préparation awviate : J'indn la conjonctive, je la âécolle avec le manche du scalpel, eu soifaot la coqpie de l'ail jusqu'aux insenions des muscles droits; je coupe leara tendons auaai près de k sclérotique que je le puis, ainsi que ceui des grand et pedt oUiqoe qu'oo mooMn un peu plus en arrière, et auxquels l'aponéTrose fournit également une gilse; arriil au nerf optique, je le sépare avec des ciseaux coorbes, et j'enlèfe «iors bcikasat l'ceil, pour ainsi dire énucléé de sa coque. On vdt très bim alors la face anténaat de la portion ocalaire de l'apoiiévrose, sorte de capsule aponévrotiqve qni n'est sépirtt de la sclérotique que |)ar un lissu cellulaire comme séreux deatîné i faciliter la la» motion du globe oculaire. C'est \i ce que Bogros avait décrit sons le nom de i&am des tendant de l'œil.

Fig. 28.

Coupe iMTpenilicuIa ire de l'orhUt it du gloht oculaire. (i).

1 , t . La dure-mèfc. — !, 3. 1.i portion orbilaire de l'aponévroie qui forme le pérmie da l'orbite et le ronlinue nni iolrrruption avrc In dure-mfcre. — 3, 3, 3. Lei portloai pilirfbralc tl oculaire de l'aponé«roie. — 4, 4, (. Va ravll^. de l'aponévroie orbilo-palpAr»««' liire occupa psr le tiiia cellulaire iDiri-oculsire, etc. — S. Le mutcie dmil Hipériear. — 6. Son tendon orbilnire. — 7. Son tendon ocnl»ire lortant de r»pondvruM'. — S. Le muscle droit inti'ricur. — 0. Son tendon oculnlre. — A, A, A. Parnit osteutM de ratUte. — B. Nerf optique. — C. Sclérotique.— D. Cornée. — E. Cliorolde. — F. Irii. — fi. U» Une. — H. Corpi vitré. — 1. Crittallin, — ■ K. Canal braloldien, — L. Chambts lalérieure. — H. Chambre po«léricurc.

Les choses étant ainsi disposées, si l'on jeitc un regard atlentif sur cette Tact antérieure de l'aponévrose, on y aperçoit les ouvcnurcs des gainés par lesqudlet passent les tendons des muscles droits et obli((ucs, et l'un peut, en saisissant ces loi-

(I) Celte [îRurc n été déclinée par U. Léveillé, d'aprèt une pièce que J'ai d«po(ée eu 1S13 au mutée de In Faculté, et qui i'r trouve encore actuellenieot. Seulement, au lieu de m bomct è repréBCitler 1c iilobe oculaire gilein tel qu'il est sur la pièce, l'arllsle. sur nies [ndicaliou H d'aprèt une planche de nourgery, a simulé, ponr éiiler île multiplier les (iRurei inntilemeat, une coupe du globr oculaire A laquelle je renverrai en lempi ri lieu. Pour étiter 11 conruMM, loul et qui regarde l'aponÉvrose a clË indique eu cltilTrei, et ce qui concerne le globe de l'ail proprement dit eu lettres.

B|!fiio\ ncMi.fi srpfimtritP. 327

li Mitent par ces ouroiluix-s, et m encrçaiil sur eu\ quHqim traciiom, r qar la (jaiiio apoiiévmticiuo qui Ipiir livri! passage est solide ment mainienuo e orHtarrp, de soiie <jue. loi-s de letirs rnniraritong. ils iloiTent ('prouver en oft nnr véritable n>l1v\ion, coninie snr une punlîcdc renvoi. Cela est Bortnot pour les droits iiiienip, eMeinc ot sii|H''iiear. fl'est aver intention que mr m miouiicux di^tails, qui mus vont trouver plus loin Irnr ap|t|icalion

wt trtHive donc ainsi rompirtenieni isol^ dii lissit celhilaîi^ Ao. l'orbite, tandis hsa CPlIula-graiKieux au niilieti duquel sont |ilnng(^ les muscles, les vaisseaux, s de rmeil, et la glande laeryinale, est renferma dans une vériiable logo fprnit'-e de tontes paris, espèce de sar, sans ouTertiirc replia en a\ani sur ip.dnnt on pourra se faire nue bonne id^ en étudiant avec soin lafif^ure !>t>. slinctie tn'-s nettoment les trois portions orbitaii^e, pitlpébrali>, et oeulaire de ifose. ro (pli jiislilie te iiotn iViD-bila-jMil pôbrO'OCttlnirr, on plus simplement ■-wiilnirf qne je lui ai doiuu- et t[ni rappelle sa disposition t^^nérale.

vnt orf-U'i-palitébro-oevlalre, rua par sa face antérieure; la rùajiinclirc a é'é enlevi-e m<nil.r> f.mmeHtln mmclw ifc i>« ia tmrtrsenl. CeiU flgHre a clf rualeimit ilfid'aw-i<: I""'- im--'- iMpcs»* o» mnj^f ilr la FucNlf, lori (Tun canrmii-' fioiir (c pr-si-r.

urtour ••anw lir rorbilp. — 2, i. L» [lortiini [>alp|î|)ro-ociil.iiri! de lapom-vmsc, vue M fiw antifrieutc. — 3. Muicle tiraiiJ oblique. — l. Muscle Jniil lupôridir. — nirk droit iuri-tirur. — G. «Ulfl( Jmit iiilcrnc ~ 7. Muscle ilroit cUernc — iube iirulaîre.

rfeuiiiant ce qui pricf-de. on voit que le bulbe oculaire logé «tans la dépression nre que préseiile en avant cotte nieinbraiic fibio-sércuse se trouve par cnnit placé en dehors d'elle, tandis que louies les autres iwrties molles, dont la iCktu va suivre, sont reiircrméiii dans sa cavité.

mufrirs rfe t'urhUe. — Ha soûl au nombre de sept, nn deKiiné à la paupière ;are, el les si\ a;ilres ii l'a-il, dont quatre dits dniits cl deux obliques. quatre droits s'insiTcnl eu arrière, an pourtour du trmi optique, le droit nr i la partie sn|iérieurn île ce trou, et les droits inférieur, intcnio et evierne it tiésigné SOHS le nom A'aponêvmte tic Zinn. Celle dernière ne form

338 ANATOMIIi HES nfiGIOM.

|us, itnsi que l'avait cm Valsalvo, un anneau fibreux complet qni, Ion de h contraction des masdea, puisse comprimer le nerf optique.

De b les fibres charnues, se dirigeant d'arrière en avant vere )e globe de Vœi, enlrent bientAt dans la gaine cDîlée que leur offre l'aimuévroBe, et, irrivéea an point où elles émergent de la gaine, se divisent en deux faisceaux. L'un, loujoun plu petit, se dirige vera les parois orbilaires, s'eoiourc du repli de l'aponëvroBe ortHlooctilaire, ou aileron ligamenteux, qui lui correspond, et s'insère dans le m^^me point que lui i l'orbite, par un petit tendon aplati ; l'autre, plus volumineux, se pofie Ten le globe de I'œI], se dirigeant en dedans et un peu en arrière, de manière ï former un coude avec sa direction première, et va s'insérer !i la sctârotiqnc par m brp tendon dont les fibres se confondent avec celles de celte membrane. Le lien prédi de cette insertiort se lait, suivant Al, Sappey, pour le droit supérieur à 8 ou 9 ndUtu en arrière du bord curnéal, ï 7 ou 8 pour le droit externe, ii 6 on 7 pour le dnii inférieur, ei ï 5 ou 6 pour le droit intenie, c'est-ï-diie suivant une ligne spinlt plus éloignée de la cornée supérieurement et s'en rapprocliani en passant succeMT^ ment par lecftté externe, puis inférieur, puis interne du globe oculaire.

J'ap|)ellerai,'avec Tenon, le premier faisceau, tendon oibUaire, et le second, tendon oculaire (fig. 30),

Fi|. 30 (1).

A. MukIc relevcur Jo la paupière sugii'rii'urc. — I{, Muscle droit supérieur de rail. — C. Gatoc aponévrii[i[|un du Icmlon du musric grand oblique, ouverte pour laitier voir h portion réfli'chiR de re tendiin près (le ton iniertion h la icl^rotique. — D. Portion eilcne ilu tendon acrriHiire (c'Mt-l-dire iiriiilaite) du droit lupéricur. — E. Portion inimicdi même tendon. — K, Corps et tendon dirrci (ou ocu luire} du niutclr droit iultnie. — li. Tendon iccesitoire (ou orliilnirr) du droit interne, — II. Corp» et tendon direct du droit etternc. — I. Tendon accessoire (on orbilaire) du droit externe. — J. Muscle drait isHricur. — K. Tendon an-esMlre de en muscle, qui passe sous le petit oblique jiour le r«odK i la [laupitre inférieure. - t. Insertion interne de l'a pou l'V rose. — M. intcrlion cilerM* laroïme aiwniïvrnse. — N. Mn^ile petit oltlii|ue. — 0, Nerf optique.

(1) Cette fijfurc est empmntde A la Ihùse de M. I.enoir : nés opération qui se praHiml

wr 1« muîcfej de l'icil (concours iMJur le professoral,* IRjO;.

Le tendon orbîuire du droit interne est relativement très volumineux, celui du lit externe l'est un peu moins; puis vient celui du droit supérieur, qui envoie en le deux prolongements latéraux, Tun en dedans, Tautrc en detiors ; quant au lit inférieur, j*ai dit déjà qu*il s*en détachait un prolongement pour la paupière irieure (1).

La connaissance de ces détails anatomiques enfouis dans l'ouvrage trop peu connu Téoon, qui ne les avait pas d'ailleurs suDisamment développés, a singulièrement idiGé les idées généralement reçues sur la physiologie des mouvements de Tceil. I enseignait simplement autrefois que chacun des muscles qui s'insèrent au globe niaire l'entrainait de son côté ; que le droit interne, par exemple, le portait en de^ m parce qu'il était situé en dedans de lui. On ne s'était pas autrement préoccupé ecene objection, bien naturelle cependant, que, lors de la contraction de ce muscle, ÎMeftion fixe étant au fond de l'orbite, et l'insertion mobile en avant, le globe ocurire aurait dû, une fois un léger mouvement en dedans ciïcctué , être entraîné Brectement en arrière et, si je puis ainsi dire, indéfiniment, l'anatomie n'ayant pas eacore-démontré ce qui pouvait limiter l'action des muscles de l'œil, et comment cet oipae lui-même était fixé. Aussi certains physiologistes admettaient-ils que, dans iiooatraction simultanée de deux ou de plusieurs de ces muscles, le rapprochement

(1) Voyez page 316. Notons ici qaeM. Malgaigne, qui accuse la plupart des auteurs cl*AVotr dté Téoon sont le comprendre, aujourd'hui encore (1858) se refuse à admettre les tendons orkitiires des muscles de Tœil, et les regarde comme un produit de VimaginiUion {ouvra gû (Hi, p. 703).

Miii r'est à propos du muscle droit inférieur et du prolongement qu'il envoie dans la piapière inférieure que sa verre caustique se donne plus particulièrement carrière. « M. Ridiel, dit-il, en 1842, expliqua les mouvements de la paupière inférieure par un prolongement RKnbraniforme que le muscle droit inférieur envoyait à la paupière; puis en 1850 M. I^- Doirémit Tidéc que c'était un véritable tendon né de la bifurcation antérieure du muscle; d'iiilrors les autres muscles possédaient également leurs tendons accessoires, et une figure artisKment dessinée montrait tous ces tendons avec une évidcur^î irrésistible. Aussi M. Rirhct s'eit-il empressé d^adopler h la fois et les tondons et la figure. Par malheur, M. Sappey, venu n dernier, a voulu s^assurcr par /ui-méme de Texistence de ces tendons, de ces prolonge- ■rtli envoyés par les muscles : •/ n^en a pas trouvé l'ofiibre, m

D'ibord il est tout à fait inexact de dire que j*ai adopté et les tendons et la figure de M. Lenoir; ma description diflëre complètement de la sienne, et si j*ai décrit avec soin le fnimgement membr ont forme que le muscle droit inférieur envoie à la paupière inférieure (foyei page 316), c'est pour Pavoir vu par moi-même^ et qui plus est, l'avoir démontré dans OK série de pièces déposées au musée Orfila. Enfin Je n'ai dit nulle part que ce prolongement nt an teniJon.

Maintenant voyons le texte de M. Sappey que M. Malgaigne, pour le besoin de la cause, Mgeen oracle. A la page 593 du tome II de son Anatomie descriptive, publié en 1855 (notez la taie)! M. Sappey affirme en effet: « l*que les muscles droits supérieur et Inférieur n>nncent aucun prolongement aux paupières ; mais il ajoute, 2* qu*une large expansion de Tapolérrose orbitaire se fixant aux cartilages tarses, et cette dernière s'nnissant intimement aux MKles, il en résulte qu'en se contractant, les droits supérieur et inférieur impriment des iOQTenienIs aux paupières, bien qu'à proprement parler, ils ne leur envoient aucun prolonge- Knt fibreux ou musculaire. Eu effet, continue-t-il, ils agissent sur les paupières à l'aide de 'ipooévrose orbitaire, h laquelle ils adhèrent comme tous les autres muscles de l'œil et dont U s'approprient en quelque sorte le prolongemefit palpébral au moment de la contraction. »>

Je ne sais si le lecteur saisira très bien la nuance qui sépare Topinion de M. Sappey de la aienne, relativement h ce prolongement palpébrai, que tous deux nous avons vu, qu^il incline intiacher h l'aponévrose orbito-oculaire, et que je regarde comme une dépendance du WHcle; mais, a coup sûr, personne, après avoir lu ce qui précède, ne dira avec M. Malgai- |nf : « .V. Sappey n'en a pas trouvé l'ombre, »

Enfin, relativement aux tendons orbitaires Je n*ai plus qu'un mot à dire. Si M. Sappey n*en uriepat, c'est que le chapitre des muscles de l'œil daic de 1847. Je ne crois pas trop n^atancer, en affirmant que dons sa deuxième édition mon collègue ne gardera pas à leur »kt le même silence.

3S0 ANATOMIE ORS KÊGIONft.

des îDscrUons fixes et mobiles avait pour résultat inévitable, en déprimant i'avaut en arrière le globe de Tœ!!, do Taplatir, de raccourcir son diamètre antéro-postérieur, et par conséquent de changer complètement les conditions de la vision ; taodb qne d'autres, moins bien avisés, prétendaient que les muscles droits, en redressant leur courbe, devaient le comprimer Intéralement et rallonger.

Tous ces raisonnements tombent devant les conditions anatomiqaes précédcnimeot énoncées.

Les muscles droits doivent être considérés comme ayant trois insertions, deux fixes et une mobile. Des deux insertions fixes, l'une est à la partie postérieure de Torbite, l'antre en avant, au point où se fixe le tendon orbitaire; l'insertion mobile est in globe oculaire presque au centre de la cavité. l>e plus, l'aponévrose orbito-ocahire constitue au tendon qui va se rendre à la sclérotique une véritable ]K)ulie de renvoi, à partir de laquelle la direction primitive du muscle se trouve sensiblement modifiée. Ainsi placé entre ces deux insertions fixes, le corps du muscle peut donc être considéré comme une anse décrivant \ l'état de repos une courbe \ concavité dirigée do côté des parois orbitaires, et de la convexité de laquelle se détache le tendon qui se porte à la sclérotique.

Supposons maintenant que le muscle se contracte : la courbe se redressant, le tendon oculaire est entraîné, non pas dircr.lement en arrière, mais suivant une direction intermédiaire à la puissmce qui le sollicite en ce sens et à la résistance placée en avant, c'est-à-dire obliquement vers un point des parois orbitaires un peu plus rapproché de la partie pastérieure que de Tantérieure. Ce mouvement de retrait oblique en arrière se trouve d'ailleurs favorisé par l'état de tension de rajKmévrose oculaire qui, par le fait raC'inc de sa liaison intime au tendon orbitaire, oiïrc au tendon oculaire un point d'appui sur lequel il se réfléchit. li suit de là que le muselé droit supérieur, par exemple, lorsqu'il entre en contraction, n'attire pas directement en arrière son insertion mobile, ainsi que cela aurait lieu si, dépourvu de tendon orbitaire et de gaine ai)onévrotique, son tendon oculaire était couché sur la sclérotique comme on l'enseignait naguère, mais obliquement en haut et en arrière, le tendon s'éloignint alors d'autant plus du globe oculaire que la contraction est plus énergique.

iSi, au lieu d'un seul muscle droit, on en suppose deux, trois, ou tons les qiutre entrant simultanément en action, il est clair que, du redressement do leurs anses musculaires il doit résulter toute autre chose qu'une compression du globe oculaire. KfTectivement, dans ce mouvement le ventre du muscle tend à s'éloigner de lui, d'oà il faut conclure que, soit que ces muscles agissent seuls, soit qu'ils agissent simultanément, l'œil ne peut jamais être comprimé.

Suivant Xénon, lorsqu'un seul des muscles droits entre en contraction, son mouvement est limité par le tendon orbitaire de son antagoniste, qui à un moment donné l'arrête court : tel serait, selon lui, le principal but de cette disposition anatomique, que le premier il a signalée; aussi noniine-t-il ces tendons, des tendom d*anét.

Mais ce rôle passif me paraît appartenir surtout à l'aj^névrose orbito-oculaire, il laquelle me semble dévolue la fonction bien aul renient importante de suspendre le globe de Vœ'i\ m milieu (U) Torhite et de V\ maintenir. C'est même là, on peut dire, son véritable usage. Qu'on se (ip;nro ini instant, par la ponsi'e, l'œil privé du soutien cjue lui donnent l'aponévrose et les tendons orbitaires; (|u(*lle est la puissanœ qni l'empêchera, lors de la contraction des muscles, d'êtn^ entraîné sans précision etstns équilibre du côté on il sera le plus fortement sollicité? CofumcMU pourra-t-il se main-

dr io niKaide l'oiiiite, toajoiin k égsle distance des ooinniiasares externe et in* tKCt des ptopières supérieare et inférieare? Seuls, lestissos fibreux, inextensibles leur nature, pouvaient donner au globe oculaire celte fixité, indispensable à ses icdoiu ; aussi la capsule fibro-ligaroentense qui Tenveloppe, et au milieu de laquelle lement, me paraft-elle aussi indispensable au jeu régulier de ses mouvements que ppareil musculaire qui lui est annexé.

L'action des muscles grand et petit oblique n'est pas moins importante à détermir que celle des muscles droits, et Ton était tombé à leur égard dans une errem* m complète encore.

Le grand oblique s*insère en arrière sur la gaine fibreuse du nerf optique ; parvenu la partie antérieure, supérieure, et interne de l'orbite, il se réfléchit dans une poulie irtBagIneose bien connue, et de là, se dirigeant en arrière et en dehors, il va s*ittsérer ir f hémisphère pottérieur de r<eil, un peu au-dessous du diamètre transversal, jonqu'on étudie 1 action du grand oblique, on ne doit donc la considérer qu'à partir la peint oà se fait cette réflexion.

Le petit oblique, inséré sur le plancher de l'orbite en dehors et en avant du sac iNrjinal, se porte également en arrière et en dehors pour venir se fixer sur l'A^mttfUre postérieur de Conl^ un peu au-dessus du diamètre transverse.

Ni l'un ni l'autre n'ont de tendons orbitaires dont ils n'avaient, en effet, nul bénin, et tous les deux s'enroulent autour du globe oculaire, au lieu d'y être simplement juxtaposés comme les muscles droits. Ils ne présentent donc, au point de vue phyiiologique, que deux insertions à considérer : une fixe et l'autre mobile, et, sous œ rapport, leur étude est plus simple et plus facile que celle des muscles droits.

lorsque le grand oblique se contracte, son tendon commence par se dérouler, et, par roitc, porte le globe de l'œil dans la rotation en bas ; puis cette rotation eflectoée, comme il agit sur l'hémisphère postérieur de l'œil, qu'il attire vers son point txe, situé en dedans, en haut et en avant, il porte l'hémisphère antérieur en sens 0|ipo8é; il dirige donc la pupille en bas, en dehors et en avant. En résumé, il est loiic d'abord rotateur de l'œil en bas, et le porte ensuite en bas, en dehors et en mot

Gomme le grand oblique, le petit oblique agit sur l'hémisphère postérieur ; en lénmlant son tendon, il porte d'abord le globe de l'œil dans la rotation en haut, puis ibsant aussi sur l'hémisphère postérieur qu'il attire, vers son insertion fixe, il porte ^hémisphère antérieur en haut, en dehors et en avant.

Si ces deux muscles agissent ensemble, leurs mouvements de rotation se neulraisent, et l'œil suit la résultante de leurs actions combinées, c'est-à-dire qu'il est irojeté en avant et en dehors. Dans ce mouvement, le globe oculaire peut-il subir ine légère compression ? Cela est possible, puisqu'il n'existe aucune aponévrose, ocim tendon d'arrêt pour limiter leur action.

Bonnet, de Lyon, auquel on doit d'avoir mis cet usage des muscles obliques ors de doute, a imaginé, pour le rendre palpable, une expérience très ingénieuse, près avoir isolé l'orbite du crâne par une coupe horizontale, on pratique sur le ijet du grand oblique un trou à la paroi orbitairc supérieure, pt après avoir saisi le orps du muscle, on y attache un fil. On saisit de même le petit oblique, dont on écoavre facilement l'insertion antérieure par une simple incision dans la direction a sac lacrvmal. Tirant alors alternativement sur chacun des fils ou sur tous les teux simultanément, on peut voir que les mouvements se produisent tels que le rai-

3S2 ANATOIflE DES RÉGIONS.

sonneinent, foodé sar les vériubles dispositions anatomiques, ravait indiqué. Celte expérience est d'autant plus probante, qu*on n*a rien changé aux coodilionsdans lesquelles CCS muscles fonctionnent pendant la vie.

De ces faits il résulte que Faction des muscles grand et petit oblique n*est point do tout celle que leur assignaient les physiologistes il y a quinze ans à peine, que c^est au muscle petit oblique que doit être donné désormais le nom de pathétique^ puisqu'il remplit le rôle qui a valu ce nom au grand oblique, et que réciproquement ce dernier doit prendre le surnom de méprisant.

Outre ces six muscles, qui appartiennent en propre au globe oculaire, il eo existe un septième, le releveur de h paupière supérieure, dont mention doit être faite ici, puisqu'il est renfermé dans la môme loge que les précédents.' Étendu du fond de l'orbite où il s'attache à l'apophyse d'Ingrassias, jusqu^au bord supérieur du cartilage tarse, il est le premier qu'on rencontr# après avoir enlevé la paroi orbitaire; il recouvre donc le droit supérieur et traverse l'orbite dans sa plus grande longueur.

Inutile d'insister sur l'imporiancc de celte étude : comment concevoir qu'on chirurgien osât se hasarder à pratiquer la section d'un muscle dont il ignorerait ^a^ tion? Ne s'exposerait-il pas à faire précisément l'inverse de ce qu'il voudrait obtenir, et cette seule réflexion ne suflit-elle pas pour justitier les détails de physiologie dans lesquels je suis entré?

Tous ces muscles sont situés dans la cavité de l'aponévrose orbito-oculaire ; senb, les tendons oculaires des muscles droits et celui du releveur de la paupière sont en dehors dans une certaine partie de leur longueur, fait important à noter, parce qo'il |)ermet d'en pratiquer la section sans entrer dans l'orbite proprement dite.

Vaisseaux et nerfs de V orbite. — Les artères sont nombreuses, mais toutes d'on |)etit calibre ; la plupart sont des branches de l'ophlbalmique ; quelques-unes proviennent de la maxillaire interne et pénètrent par la fente sphéno-maxillaire.

Le tronc de l'ophthalmique, le seul qui mérite réellement d'être noté, entre dans l'orbite avec le nerf optique et par le même trou que lui; se place d'abord )i son côté externe, puis se porte en haut entre le droit supérieur et le nerf optique, et vient ainsi gagner la partie antérieure de l'orbite, près de la poulie du grand obhque, oùil se divise en deux brancV^es terminales.

J^s veines de l'orbite sont nombreuses et se rendent dans l'ophthalmique, laquelle communique largement en avant avec la préparate ou veine frontale, et en arrière avec les sinus caverneux. Une large communication est ainsi établie, par l'intermédiaire de ce réseau, entre la circulation veineuse inlracrânienne et celle de la (ace, circonstance anatomique qui explique pourquoi on avait pro[)Osé de saigner cette veine ou l'angulaire, dans les cas de congestion cérébrale.

Les nerfs n'ont besoin que d'être mentionnes; ce sont : le nerf optique, le rootear oculaire commun, le pathétique, le moteur oculaire externe, la branche ophthalmique de AVillis, le filet orbitaire du maxillaire supérieur. Quant au nerf sous-oriritaire, il n'est point contenu dans la cavité de l'aponévrose orbito-oculaire.

Les vaisseaux lymphatiques sont ])eu connus et n'ont pu être démontrés directement par les injections; on présume, d'après les faifs pathologiques, qu'ils se rendent dans les ganglions parolidiens el sons-ma\illaires.

Tissu cellulaire intra-orbitairc. — Les six muscles de l'œil et le releveur de la |)aupièrc supérieure, tous les nerfs el vaisseaux artérioso-veineux qui viennent d'être mentionnés, sont plongés au milieu d'un tissu cellulaire jaunâtre, graisseux,

B, très abondant, et qui se déplace avec la plus grande facilité.* Le globe repose sur lui comme sur un coussinet moelleux ; c*est à lui qu'il doit de éloder les compressions, et d*éviter les commotions auxquelles Texpose sa superficielle.

Ml celhilo-graisseux» malgré son élasticité, est à peu près incompressible ; il mé dans une enveloppe ou loge fibreuse close de toutes parts, contenue elle* ans une cavité osseuse ouverte seulement en avant; en sorte que lorsqu'il te de volume par le fait de Tinflammation, ou par suite d'un épanchement de dans ses mailles, il ne peut prendre d'expansion que du côté du globe qa*il repousse, de manière à le faire saillir entre les paupières. Il ne fau- } cependant exagérer cet isolement et cette indépendance du tissu cellulaire dans la loge fibro-osseuse orbito-oculaire. D'une part, en effet, par Tinter* 3 de la fente sphéuo-maxillaire, il communique avec celui de la fosse zygomasuivant le trajet des vaisseaux, et d'autre part, malgré la présence du ligament ïur qui double le feuillet pal|)ébral de l'aponévrose, il s'établit entre lui et le Uolaire delà paupière supérieure, par l'intermédiaire de la gaîne du muscle *, une communication normale. Il faut ajouter enfin qu'en plusieurs points, ilement chez les sujets débilités, chez les enfants et les femmes, l'aponévrose ment mince, que le moindre effort suffit à établir des communications anor-

teiions paihologiqueê et opératoires, — Je crois avoir démontré que le globe : est maintenu, dans la position fixe qu'il occupe au milieu de l'orbite, par rrose orbito- oculaire, sur laquelle se réfléchissent les tendons oculaires des droits. J'ai indiqué l'action de leurs tendons orbitaires et oculaires, celle des grand et petit oblique, et j'ai montré que toutes les parties molles de l'orbite renfermées dans une loge osseuse incomplète et fibreuse complète qui les les paupières et du globe oculaire ; il me reste maintenant à faire ressortir les rations pathologiques et opératoires les plus saillantes, les plus immédiates oulent de ces dispositions anatomiques.

^traction atteint assez frécpiemmcnt les muscles de l'œil, et donne lieu à ce que »elle le strabisme. Le plus fréquent de tous est sans contredit le strabisme en , ce qui tient sans doute à ce que le muscle droit interne a sur tous les autres une prédominance de volume. Contre cette difformité la chirurgie naguère encore sarmée; aujourd'hui elle la combat avec succès par la myotomie, opération lier, et qui, grâce aux progrès de l'analomie, a rapidement acquis un grand le perfection.

qu'on pratique la section d'un des muscles dit)its, et spécialement du dn>it , ce dont il faut se garder surtout, c'est de tomber dans un de ces deux 3s, ou de trop couper, ou de ne pas couper assez. Je m'explique. Au début on lait de ne pratiquer que la section du tendon oculaire, en se rapprochant le ssible de la sclérotique ; on avait ainsi l'avantage de rester toujours en dehors avité orbito oculaire. Mais on s'aperçut bientôt que le plus souvent la diiïorétait que momentanément corrigée, quand elle l'était, et que le strabisme se lisait. On parut croire alors que cette persistance tenait à ce que l'on avait laissé e tendon orbitaire, et l'on s'empressa de porter sur lui le ténotome; mais les iptes qui sui\irent ce nouveau mode d'o|)cration forcèrent bientôt à l'aban- *, et les résultats eu furent mémo si malheureux, la déviation en sens opposé

,13/l AMATOMIE DES BÉGIONS.

survenant alor» presque constamment, que Tavcnirde h straboloiiiie fàt un moment sérieusement compromis.

Une étude attentive des fonctions des muscles droits aurait pu préserver de cei exagérations. Je viens de dire comment, lorsque ces muscles se cootractent, le tendon oculaire se trouve attiré obliciuement en arrière jusqu'il ce que ce nocovemem de retrait soit limité par le tendon orbitaire ; si donc, après avoir coupé riosertioQ idéroticale, on détruit celle qui se fait à la partie antérieure de l'orbite, le corps da muscle, abandonné à lui-même, se retire au fond de Torbite. Il arrive alors de deux choses l'une : ou bien les extrémités divisées se cicatrisent isolémeat, ou bien elks se réunissent au moyen d*une production intermédiaire très longue, et par ooné* quent sans action efficace. Le globe de l'œil reste, ainsi dans les deux cas, livré sas contre-poids à toute l'énergie des muscles antagonistes, d'où strabisme inéviaUeca sens opposé.

Il importe donc de ne pas détacher les insertions antérieures des muscles ï l'or* bite, et si, après la section du tendon oculaire, on s'aperçoit que l'cnl comerve n position vicieuse, il faut dénuder la sclérotique d'avant eo arrière pour détruire ki brides fibreuses que Ton rencontre à peu près constamment entre elle et le feoilet oculaire de l'aponévrose, et qui jouent, dans la pitNiuction de la difformité, un rôk passif et secondaire, il est vrai, mais des plus importants cependant au point de vue du rétablissement des fonctions. Si cela ne suffit point au redressement complet, m peut porter le bistouri ou les ciseaux, soit plus profondément encore, soit latéralement, jusqu*à ce que l'on ait constaté que l'actioo du muscle antagoniste rectifie la direction de l'œil ; de cette manière, on n'a à redouter ni la rétraction exagérée du muscle, que retient toujours son tendon orbitaire, ni le strabisme en sens invene.

L'opération de la myotomie oculaire est très rarement suivie d'accidents inflammatoires; cela tient-il à ce que l'on reste en dehors de la grande cavité orbito-ocubire, dans laquelle on ne pénètre que dans le cas où l'on veut faire poiter la section sur le tendon orbitaire? Je le crois, et c'est une raison de plus à faire valoir en fâveurda procédé dans lequel on s'en lient à l'iRcision du tendon oculaire et à la destmctioa des brides.

L'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite constitue le phlegmon orbitaire* Cette affection, qui s'annonce par un œdème des paupières et par une saillie du globe oculaire, détermine souvent des accidents très graves du côté de l'encéphale. Il est facile, à l'aide des dispositions anatomiques précédemment étudiées, de se rendre compte de ces phénomènes : l'œdème des paupières est déterminé par la compres» sion que le tissu gt aissetix de l'orbite gonflé par rinflamination exerce sur les vail« seaux palpébraux, et l'inflammation des méninges s'explique |)ar la communauté de vaisseaux des deux cavités et la continuité de l'afionévrose orbitaire avec la dore* mère»

Quant à la saillie de l'œil, elle est due à l'impossibilité où se trouve le pus de se porter ailleurs qu'à la partie antérieure de la loge ostéo-fibreose dans laquelle il est renfermé. Aussi la propulsion du glol)e oculaire se prononce-t-elle chaque jour davantage, jusifu'à ce que l'art intervienne ou que la maladie emporte le malade, car il est rare que ces phlegmons s'ouvrent s|)ontanément. Dans deux cas de phlegmons orbitaires que j'ai ol)servés, il survint une méningite intense qui se tcnnina par la mort.

On comprend cependant, ii la rigueur, que la suppuration puisse se faire jour sok

lus la raimire oculo-palpébrale, soil dans les i>aupiùrcs, eu perforant la portion ilpêbralc de Tapouévrose, et M. Vclpeau dit avoir vu le pus fuser dans le crâne ir la fente sphénoidale, ou dans la fosse zygomatique par la fente sphéno-maxilire (1).

Pour prévenir tous ces accidents, il faiit pnunptemcnt donner issue au pus. M. Rieri a proposé, pour atteindre ce but, un procédé opératoire qui me paraît bien omplîqné et non sans danger ; il enfonce un bistouri à l'angle interne de Tceil, ouvre urgicment le foyer, puis, décollant les tissus jusque Vers la partie interne de la paroi lasalc de Torhitc, il la perfore dans le but de faire écouler le liquide purulent dans es fosses nasales (2). Il me semble que le lieu le plus favorable pour ouvrir un fMfiage aux liifuides est le sillon oculo-palpébral de la conjonctive, si toutefois le pu avait de la teiiflance à se porter de ce côté, et mieux encore, le bord adliérent it la paupière inférieure ; eu plongeant un bistouri à lame étroite vers le bord Mbîtaire inférieur, dans sa moitié externe, on ne courrait risque de blesser aucun ^KffM im|M>rtani, et Ton donnerait issue au pus dans un endroit très favorable par là déclivité.

Toujours est-il qu*il est rare de voir le globe de Tœil participer à ces phlegmons leTorbite.

Ce tissu cellulaire, par sa finesse, par la laxité de ses mailles, est exposé à devenir leaége d'une suiïusion séreuse ix)uvant donner lieu à des symptômes alarmants, tels fMeiophtlialmie, trouble de la vision, céphalalgies opiniâtres.

J'ai observé l'un des premiers deux cas de ce genre : l'un a été publié dans un tmail de M. Demarquay sur les tuiueurs de l'orbite (3) , et l'autre dans la thèse d'un de mes élèves {U). Dans le premier cas, Tœdème, qui s'était manifesté dans plusieurs Nlrtt régions et à diverses reprises, me mit sur la voie du diagnostic, et, à Taide finUaitement général, mais surtout d'une compression légère exercée sur l'orbite, h naïade guérit rapidement et définitivement Ici, comme dans les cas de phleg- ■OK orbitaires, tous les symptômes s'expliquent par les dispositions anatomiqucs.

 la suite des fractures de la voûte orbitaire, le sang peut fuser dans l'orbite, mais i cette condition que la portion orbitaire de l'aponévrose, qui joue le rôle de périoste, mit déchirée. Rien ne s'opposti alors à ce qu'il tombe dans la cavité de l'aponévrose, traverse œ tissu cellulaire perméable, et descende dans la rainure oculo-palpébrale, où h transparence des tissus peitnet de l'apercevoir : c'est là V ecchymose sous-conjonc- Cini/f, dont la signification, on le comprend, est d'une certaine gravité, surtout si et n'apparaît que quelques jours après l'accident, car alors on ne peut supposer qn'elle est le résultat d'une contusion directe.

Si l'aponévrose orbitaire n'e^ point déchirée, l'épanchement de sang est limité par kl adhérences de la membrane aux parois osseuses. Très rarement alors il s'inlîltre dais les paupières à cause de la présence du feuillet palpébral et du ligament suspen-^ seQr qui forme barrière.

Il ne faudrait pas cependant s'exagérer la portée de ces phénomènes au |)oint de m du diagnostic : il peut arriver eu effet que l'ecchymose sous-conjoncti^-ale ne soit lerésDlut que de la rupture de quelques vaisseaux sans importance; et, d'autre |)art,

(I) Analomic chirurgirale, t. I, p. 320.

i) IVniarqaay, Tlièsc pour l*agrégation, 1833, p. 74.

3 Ilid., isri3, p. 84.

t; G. DatiD, Thèses de Paris, 1854.

33Ô ANATOMIE DES BÊGIONS.

dans des fraclurcs de la voûte, alors même que Taponévroso ctt déchirée, elle pcui faire défaut, si récoulement du sang n'est pas considérable.

Les vaisseaux artériels et veineux de Torbitc sont de petit calibre, avons-nous dit, mais ils sont nombreux, mal assujettis, et comme flottants au milieu du tissu cclialaire mollasse (fui les envelop|)e; aussi obsene-t-on quelquefois leur rupture à la suite de contusions violentes. C'était le cas du docteur Beunati, rapporté par M. Garon du Villards^i), chez lequel on trouva Forbite remplie par un énorme caillot sanguin qui provenait d'une déchirure de Tartère et de la veine ophthalmique, et repoussait l'œil.

On a observé l'anévrysme de l'artère ophthalmique (2) ; mais on a surtout signalé dans l'orbite la présence de tumeurs fongueuses sanguines artérielles oo veineuses. Les premières |)araisscnt être assez fréquentes, et comme les artères de l'orbite proviennent toutes de la carotide, on leur a appliqué avec apparence de succès le traitement des anévrysmes proprement dits, c'est-à-dire la ligature de b carotide primitive. On ne peut se dissimuler que les nombretises anastomoses qd existent entre les artères carotides droites et gauches puissent ramener le sang dus la tumeur; et quand on analyse les observations déjà nombreuses qui ont été puUiéei comme des cas de guérison, on voit que, dans quelques-unes, les malades ont conservé un |)eu d'exophlbalmie, preuve manifeste que la maladie n'avait pas complètement disparu.

Il n'est point rare d'observer la paralysie d'un ou de plusieurs des muscles de l'œil, et il importe au médecin de reconnaître, par l'analyse des symptômes, quel est le nerf qui est atteint, afin de remonter à la source du mal.

Les lésions du moteur oculaire conmmn qui fournit aux muscles droits supérieur, interne et inférieur, au relevenr de la |)aupière, au petit oblique et aux fibres irieooes, se révèlent par une chute de la paupière, par une dilatation do la pupille, et paroa strabisme externe. Ce dernier phénomène est produit, par la i)ersistancc de coatrac; tion du droit externe animé par le nerf de la sixième paire demeuré intact, etdoot l'action n'est plus contre-balancée par celle du droit interne. Alais il est encore un autre symptôme sur lequel l'attention des observateurs n'a pas été attirée, que je sache, c'est la projection en avant et en bas du globe oculaire produite par la coatraction du grand oblic^ue animé par le nerf de la quatrième paire.

Le malade sur leciuei j ai observé pour la première fois ce phénomène était placé dans le service de Cerdy, que je remplaçais alors (18^5), et j'avais prié M. Looget de venir l'examiner. Son œil, fortement dé\ié en dehors, était de plus tourné dans la ^j rotation en bas et projeté en avant; nous ne pûmes nous expliquer cette dernière '\ particularité que par raction exagérée du grand oblique, que ne contre-balaoçaieot I plus, ni celle du petit oblique, ni celle des autres droits |)aralysés. Je ne sais si l'on retrouvera dans toutes les |)aralysie^ du moteur oculaire commun ce symptôme que j'ai encore constaté une fois depuis, et qui serait conlirmatif des fonctions iioBvelles attribuées aux muscles ohlicpies.

La paralysie du droit externe entraîne seulement le strabisme interne. Enfin, ïi peut arriver (pi'un seul des lilets du moteur oculaire commun soil atteint, et dans ce cas le muscle auquel se rend ce lilet sera seul frapjH} : c'est ce (jue l'on obscrrc j

(1) Guide pratique des maladies dd ycu.i\ 1. 1, p. 470. (2| CaruD du Villards, lac. cil. y t. I; p. i8i.

fréquciumenC pour le relevcur de la paupière supérieure, ce qui donne lieu à la blépkarojàiose^ ou cliute de la paupière.

Toute tumeur un peu volumineuse qui pénètre dans Torbite produit Texoplithalnùe^ en raîsoii de la foriuc conique de cette cavité à parois inflexibfes et ouverte Kulemcnl à sa partie antérieure.

Ma» aussi cette solidité des parois orbitaires favorise Tcmploi d*un puissant moyen hémosutique, le seul peut-être que l'on puisse meure en usage, après l'extirpation 4t cet organe : je veux parler de la compression. Il est difficile, en eiïet, de jeter au Ind de cette cavité un fd sur les artères lésées, et il serait dangereux, à cause du VMÎnage du cerveau, d'y porter un fer incandescent ; on est donc obligé d'avoir nooars au tamponnement.

k Ùu globe oculaire (1).—- Le globe de l'œil a la forme d'un sphéroïde surmonté k sa partie antérieure d'une saillie convexe formée par la cornée, ce qui donne au lètreantéro-posiérieur, que l'on a nommé axe de Vœil^ une légère prédominance les diamètres transversal et vertical. I^ diamètre transversal varie de 23 à 25 mil- ^ et le diamètre antéro-postérieur ou axe, de 23 à 27. Pourfour du Petit dit liTNivé des yeux tout à fait sphériques. M. Sappey est arrivé a des résultats à près identiques; suivant lui, l'œil de la femme serait sensiblement plus petit que Il de l'homme : néanmoins il a trouvé à ce fait général de nombreuses exceptions. Examiné |)ar sa partie antérieure, alors que l'insertion des muscles droits n'est pas détruite, l'œil paraît carré. Morand, Pourfour du Petit, et d'autres auatoattribuent cette particularité à la compression que les muscles droits exercent, eux, sur la coque oculaire ; mais nous avons vu que cette compression ne sau- É avoir lieu, et, en réalité, cette forme quadrilatère n'est qu'une apparence due à ^'^ klnctioD qu'exercent les contractions musculaires sur la partie antérieure du globe

iAl^cil: il suffit, en effet, de détacher les insertions des tendons oculaires pour la -Aht Asparaître.

. Uvoloroe des yeux n'est pas le même chez tous lé^ sujets, et quelquefois il varie k même individu ; ils font une légère saillie sous les paupières, qu'ils soulèvent, 9 il est facile de le constater lorsqu'elles sont rapprochées. En dehors, ils déun peu le cercle osseux de l'orbite : aussi sont-ils plus exposés en ce point P>rtoat ailleurs aux blessures et aux contusions. ^'^^foe les paupières sont ouvertes, on n'aperçoit que le quart antérieur environ '^ oculaire, et c'est la cornée surtout qui est à découvert. Ce que l'on voit ^'^rotique est tapissé par la conjonctive assez transparente pour permettre d'en h couleur à l'état normal, et, dans les inflammations, de reconnaître les ^ sanguins qui rampent entre ses fibres. ^^ ^*>Qis quarts postérieurs son enchâssés dans la dépression de l'apouévroso r^ H»c«laire dgà décrite. En arrière, l'œil reçoit le nerf optique, dont l'i user lion

* * ^1^*^ ^ ^^ centre même, mais à quelques millimètres en dedans et plus bas

I point où vient aboutir l'axe de i'œiL "** L .^^Ac de l'œil offre à étudier successivement la cornée et la sclérotique^ Yiris^

* ùT^*"*"* *^ ^^"^ ^^^^^^^ ^'^«^ ^* choroïde, la rétine, et le corpslvitré. ' m-^^^^^sera présentée au point de vue purement pratique; je m'abstiendrai,

Tt^^ que possible, de tout détail qui ne se rattacherait pas directement à la |)atho-

J'ai fnii«rttiittf, pour U description qui va suivre, un grand nombre de foiu Intéressants

338 ANATOMIE DBS RÉGIONS.

Cornée et sclérodque. — Ces deux membranes, désignées aussi, Tune sous le nom de cornée ti'amparente^ el l'autre sous celui de cornée oj/oque, forment l'enveloppe protectrice de Tœil ; elles retiennent les milieux transparents qui le composent et qui s'écoulent dès qu'elles sont intéressées. La difficulté qu'on éprouve à les séparer, leur union intime au point où elles s'unissent les ont fait regarder comme une seule et même membrane par quelques anatomistes.

La sclérotique^ disent les auteurs d'anatomie descriptive, occupe les quatre dd* quièmes postérieurs de l'œil, la cornée constituant le cinquième antérieur. C'est il une grave erreur que Pourfour du Petit a victorieusement renversée, et qn'oo s'étonne de voir reproduite dans les livres modemes; ainsi qu'il sera démontré plus loin, elle occupe les huit neuvièmes postérieurs de la sphère oculaire. Elle est d'autant plus résistante qu'on l'examine plus en arrière ; en avant elle s'amincit, surtout au niveau de l'insertion des muscles droits.

La structure de la sclérotique est très simple, elle ap|)artient à la classe des mem* brancs fibreuses. M. Sappey dit y avoir trouvé des fibres élastiques, mais en trèi petit nombre. Elle est formée de fibres parallèles dirigées dans le sens anténn postérieur, plus fortes et beaucoup plus apparentes que les fibres circulaires destinées à les relier; entre elles s'insinuent des vaisseaux fins, nombreux, qui neW appartiennent pas en propre, et sont destinés aux membranes plus profondéuwiC situées, c'est-à-dire à l'iris et à la choroïde. Ces vaisseaux suivent tous la directiofl des fibres longitudinales, disposition qu'il importe de se bien graver dans la mémoire, parce qu'elle donne la clef de plusieurs phénomènes importants de la pathologie octilaire.

La cornée, dite transparente, h raison de sa translucidité, est convexe en avant « concave en arrière, et, suivant Pourfour du Petit, appartient à un segment de sphère ayant ordinairement 15 à \6 millimètres de circonférence. Quelquefois, dit-il, die n'est pas régulièrement convexe, mais un peu aplatie à sa circonférence; les calcub récents de M. Ghossat et ceux de M. Sturm ont démontré qu'elle était loin, en cSet, d'être toujours régulièrement convexe.

La corde qui sous-tend l'arc de cercle qu'elle représente a 10 à il millimètres dfl longueur, et celte corde, qui donne le diamètre de la cornée, est représentée parle diaphragme irien ; la perpendiculaire abaissée du sommet de la courbe sur la corde a 2 à 2 millimètres 1/2, et représente la largeur au centre de la chambre antérieure.

Or, le diamètre antéro-postèrienr ou axe de l'œil est de 23 à 27 millimètres; ai soustrayant 2 millimètres 1/2 pour le relief de la cornée, restent 21 à 25 millimètrei; la sclérotique n'occupe donc, ainsi que je l'ai dit précédemment, qu'environ les huit neuvièmes postérieurs de la sphère oculaire, l'autre neuvième appartenant ï la saillie coméale.

L'épaisseur des parois de la cornée est tW'S grande, ainsi que l'on peut s'en assurer en faisant la section de cotte membrane : d'après Petit, elle est de 2 à 3 douzièmei de ligne, soit 1/2 millimètre; il faut observer que le moyen de mensuration qti*il employait devait facilement comprimer la membrane el réduire un peu son épaisseur. Évitant cet inconvénient, M. Sappey lui a trouvé à peu près de 0,7 h 0,9 de milfr

aux Mémoires de Pourfour du Polit, publid-i dans VAradémie des sciences, cii 1723, 1725, I7M fet 1730, et à ceux de TéQoo (Mémoires d'anat., 1800).

KÉGiOM FACiALE SUPÉRiËURl*. 339

lêlre, et quelquefois jusqu'à 1 millimètre d*c|)aisscur. Il a conslaté, de plus, que etie épaisseur éiait moins grande au cenlre que sur les bords chez les adultes. Son tissu, d'une densité cartilaginiformc, se laisse difficilement traverser, si ce 'est par un instrument mince et acéré ; mais alors la pointe risque de s*y casser t d'y rester engagée : aussi faut-il qu'il soit manié avec beaucoup de dextérité et iliahitude. Son union avec la sclérotique se fait selon plusieurs modes qui ont leaucoup exercé la sagacité des anatomistes, mais dont la connaissance préalable, iori même qu'elle |)ourrait être prévue par le chirurgien» ne lui serait d'aucune iScé pntique.

L*étiidc de sa structure, faite avec le plus grand soin, n*a pas |)ermis dV constater Télat normal la présence de vaisseaux sanguins. Fobmann dit y avoir démontré n lymphatiques nombreux; j'ai vu entre les mains de Brcschet les pièces prépafctparcet habile anatomiste, et j'ai le regret de dire que je ne puis en aucune nçoù partager son opinion. Le mercure é[)ancbé entre les lames qui composent la MBée y forme des magmas irréguliers qui ne ressemblent en nen à des ilêséaux 01^ QC domient naissance à aucun tronc lymphatique. Mais quoique privée de MKan\ sanguins et lymphatiques , la cornée n'en est pas moins un tissu vivant, ■b d'une \ie toute spéciale, qui n'est pas sans analogie avec celle du cartilage, et |ri M ressemble en aucune façon à celle des tissus qui contiennent des vaisseaux

■gniiis.

Elle est formée de plusieurs lamelles superposées,, transparentes et minces comme b pelure d*oignon, réunies entre elles par un tissu aréolaire très délié qui contient mt sérosité limpide. Cette sérosité s'écoule des qu'on divise les lamelles, et circule Aranent dans les aréoles interlamellaires, ainsi que le démontre l'expérience sui-i Vite : si Ton presse le globe de l'œil latéralement , on voit la cornée s'obscurcir et pmàn une teinte laiteuse, qui disparaît dès que cesse la compression. D'où vient Me opacité momentanée et le retour rapide à la translucidité 7 L'explication de IL J. Cloquet, qui pense que ces phénomènes sont dus à l'afflux de la lymphe dans iik vaisseaux imperceptibles rampant dans le tissu interposé aux lamelles , ne me ÉliUe pas acceptable, car jamais ni les injections les mieux réussies, ni les investiptes micrographiqucs n*ont pu parvenir à démontrer cette prétendue vascularisa- Toat ce que Ton peut dire , c'est qu'il existe là de la sérosité , qu'elle peut se entre les lamelles cornéales, s'y mouvoir, ce qui fait supposer que c'est par intermédiaire que se font dans la cornée les changements moléculaires qui suf- 1 1 l'entretien de sa vitalité inférieure. Ce mode de nutrition rapprocherait la des cartilages diarthrodiaux.

La sensibilité exquise de cette membrane y a fait de tout temps admettre la pré- ■ee de filets nerveux, mais ce n'est que dans ces denûères années qu'ils y ont été iiMHUés; MM. Papenheim, Yalentin et Kôlliker y ont suivi des ûlets nerveux pMvcnaDt de la brandie ophthalmique de >Villis. Quelques années avant cette dé- MMraiion anatomique, les expériences de Magendie, confirmées par celles de kLonget, avaient prouvé que sur des chiens et des lapins la section de la cinquième tkt dans le crâne, en privant la cornée d'influx nerveux, entraînait son obscur- ^Kment d'abord, puis sa perforation.

Les foiis pathologiques viennent démontrer que, malgré cette absence do vaisseaux, le tiffu de la cornée est susceptible de devenir le siège de la plupart des phénomènes ^lthnk»giquet dont les antres tissus sont le théâtre.

3A0 AMATOMIE DES HÉGI0N8.

La cornée est-elle tapissée antérieurement par la conjonctive ? Sur ce point, de grandes dissidences existaient autrefois entre les auteurs, mais aujourd'hui, grâce ï Tanatomie comparée et au microscope, la question est résolue : répitliélium conjonc- Uval seul passe au-devant d'elle.

A la |)artie postérieure de la cornée quelques anatomistes décrivent une membrane qui tapisserait toute la cavité où est renfermée Tliumeur aqueuse ; on l'a nommée membrane de Demours ou de DescemeL

Iris. — Cette membrane, placée perpendiculairement à la partie antérieure de l'œil, entre les chambres antérieure et postérieure, est percée vers son centre d'an trou circulaire qui a reçu le nom de pupille ; elle représente un diaphragme optique destiné à permettre ou exclure l'entrée des rayons lumineux dans le fond de l'œil.

Galien et Vésalc la croyaient bombée en avant, disposition qu'elle présente, en effet, chez les enfants, mais qui disparaît chez les adultes, ainsi que Ta prouvé Pourlour du Petit. Selon le même auteur, rouvorlure pupillaire ne serait pas située au centre même de l'iris, mais un peu rapprochée de l'angle interne; ses dimensîoos sont sujettes lu des variations nombreuses qui se produisent sous l'influence de la lumière, de certains agents médicamenteux, on de certaines maladies.

Sa face antérieure, qui semble formée de fibres radiées convergentes, est toroenteuse et veloutée, et présente, suivant les sujets, des différences de coloration qn'il serait utile de connaître à l'avance, puiscjue l'un des premiers symptômes des ioflan>niations iricnncs, c'est le changement de couleur. Toutefois, comme les deux iris sont de même nuance et qu'il est rare que tous deux soient atteints en môme temps, on peut souvent juger des changements survenus dans l'organe malade |)ar la cooil>araison avec l'œil sain. Cette face forme la limite postérieure de la chambre anté* rieure.

Quant à la face postérieure, tapissée par la membrane uvée qui lui fournit on pigment abondant, elle constitue la paroi antérieure de la chambre postérieure. L'oaverture. pupillaire établit donc une communication entre les deux chambres.

11 est très im})ortant de préciser le point auquel correspond extérieurement h circonférence de l'iris, puisque, dans l'opération de la cataracte par abaissemeit, comme dans plusieurs procédés de pupille arlidcielle, il s'agit de pénétrer juste en arrière de cette membrane. Or, d'une part l'union de la sclérotique à la cornée le faisant par un biseau taillé aux dépens de chacune d'elles, la sclérotique recouvrait la cornée ; d'autre part, l'iris venant s'unir à celte dernière là précisément où finit k biseau de la cornée, qui a une longueur de 3 millimètres environ , c'est ii nn pn plus de 3 uiillimètres on arrière du point où semble fmir extérieurement la cornée qu'il faudra plonger l'aiguille, pour ne point intéresser la circonférence de l'iris.

En arrière, Tiris adhère assez peu intimement au cercle ciliaire et aux procès ciliaires, pour qu'il ne soil point difficile de l'en séparer, d'où le procédé de la papille artificielle par décollement, ou iridodialyse.

Sa structure a été fort controversée. Quelques auteurs la croient composée exclo' sivement de vaisseaux, d'autres y admettent des fibres musculaires, quelqaes-oos enfin des fibres élastiques; l'cxainon microscopique a tranché la question e» y démontrant la présence iiréciisable de libres musculaires de deux sortes, les unes radiées, qui remportent de beaucoup sur les circnlaires, lesquelles n'occupent, selon M. Sap|)cy, que le pourtour ])upillaire. L'iris en outre renferme beaucoup de Taisseaux. Les artères y forment deux cercles vasculaires, un grand et un |)elil, d'où

iotiient des ramuscules rcpréseulant des rayons convergents de la circonférence an xslre. Les îeines y sont également en grand nombre, et c'est entre les vaisseaux que le trouvent les fibres musculaires.

U n'est pas besoin d'ailleurs du microscope pour prouver que le tissu de l'iris n'est pis uniquement composé de vaisseaux, les faits physiologiques et pathologiques suffisent à cette démonstration. Nysten, et après lui iM. Longet, y ont, à l'aide du galvanisme appliqué au nerf de la troisième paire, déterminé, après la mort, des ensCrKtiotts non douteuses, et, d'autre part, les chirurgiens avaient depuis longtemps icmrqué que dans les paralysies du nerf moteur oculaire commun, la pupille restait ■alée sans possibilité de resserrement par ses excitants habituels. Ces phénomènes /apUquent par les dispositions auatomiques suivantes :

Les nerfs dç l'iris émanent tous du ganglion ciliaire, qui lui-même les reçoit du pnglion ophtiialmique ; les racines de ce dernier proviennent du nerf moteur oculÉre commun, de la cinquième paire et du grand sympathique. Les filets de la cinfÉftme paire et du nerf sympathique présidant aux phénomènes de sensibilité et de nMrition, c'est à la troisième |)aire qu'est dévolue la motililé. Toutefois je dois noter id que >J. CL Bernard, rappelant l'attention sur des expériences de Petit, a cherclié i^èmontrer que le nerf grand sympathique exerçait sur les mouvements de l'iris une IkiDn Uvs manifeste, et que sa section à la région cervicale achevait de paralyser feittNes musculaires (1).

: Le développement de l'iris est important à noter. Chez le fœtus, l'ouverture puf/lkàre est très large, et l'iris représente un anneau circulaire qui n'a pas plus de llBillimètres de hauteur. i>lais cette lai^e pupille semble comme voilée par un réseau 'VKulaire que Macbendorf et 3L Jules Cloquet ont désigné sous le nom de mem" >kme puptiiaire , et ce n'est qu'à travers les vaisseaux qui le forment que l'on peut |||ntevoir l'ouverture pupiilaire et la membrane irienne.

J'ai plusieurs fois réussi à injecter aussi heureusement que possible ce réseau vas-

\ et si j'ai constaté, comme M. J. Cloquet, que les anses ou arcades vasculaires

les constituent ne font que s'entrelacer au centre, quelques-unes d'entre elles

faisant même que se toucher par leur convexité, il m'est démontré que ce lacis

laltfeaux n'appartient réellement pas à l'iris. Kn eiïet, lorsqu'on enlève la cornée,

trouve accolée à sa face interne celte prétendue membrane pupiilaire, ce qui

Ère péremptoirement qu'elle n'a avec l'iris que des rapports de voisinage; j'ai D M. Velpcau témoin de ce fait anatomique, et ce professeur m'a dit avoir eu HMNi de faire la même remarque. C'est là d'ailleurs l'opinion de M. Longet, qui ÂBacbe ce réseau, que j'appellerais volontiers prépupillaire, à la formation du sac §k capsuiu-pupillaire, et qui ajoute que la question n'est point encore résolue et a fané lieu récemment à de vives discussions (2). Quelle que soit d'ailleurs l'opinion ^mTon adopte sur son origine et sa formation, il est certain que plus tard il dispaail, eC que vers le septième mois de la vie intra-utérine environ, il n'en reste plus lllraces. C'est à sa persistance que l'on a attribué ces occlusions pupiliaires qui liteBÎlent une opération spéciale; les faits analomiques que je viens d'énoncer me it beaucoup de doute sur cette étiologie.

(I) a. nernard, Recherckes sur l'action du grand sympathique, lues à la Société de biolo{;ic, Ureflibre18r»3.

<St Vojr» l^ongel. Du développement de Vemhryon, p. 196, et tienic, Disiert. de memlr,

mj^L. Bonn, IS32.

3/l2 ANATOMIË DES ItÊGlONS.

I/iris peut manquer complètement, on en ciio des exemples (i). Quelques auteurs attriiniont à un arrôt de déve]o])i)emcnt la fissure irienne, ou coloboma iridis. Selon eux, celte membrane, comme les paupi{*res, se développerait par doux |Uirties latérales se rejoignant sur la ligne médiane; c*est encore Ih une erreur dont les recherches modernes ont feit justice. L*iris apparaît dans le courant de la septième semaine, soos forme d'une membrane qui n*est ni fendue ni perforée ; il faut donc chercher ailleurs l'origine du coloboma iridis.

Cristallin, — C'est un corps transparent, plus dur à son centre qu'à sa drconférenco, et qui présente l'apparence d'une lentille biconvexe ; chez les enfants, il le rapproche de la forme ronde, et semble s'aplatir à mesure qu'on avance en âga

Sa circonférence est ordinairement arrondie; Pourfour du Petit Ta trouvée ofilalre. Son diamètre Iransverse, chez les adultes, est de 9 à 10 millimAtres ; cbQ les enfants, il ne présente que 6 à 7 millimètres. Au contraire, son épaisseur, chei les adultes, est de (( à 4 millimètres 1/2 , et chez les enfants , de 5 millimètres. Gei mesures sont confirmées par les recherches plus récentes de I^I. Sappey.

Sa convexité antérieure est généralement moins prononcée que la postérieure, mais les auteurs classiques ne paraissent faire aucune résenc à (fet égard. Pourfour du Petit a observé cependant des variétés nombreuses sous ce rapport : ainsi il a tq des cristallins aussi convexes en avant qu'en arrière, d'autres qui l'étaient plus en arrière qu'en avant, et il ajoute : je loi trouvé ainsi plus d* une fois,

T.a convexité |)ostéricure appartient à un segment de sphère dont le diamètre varie de 9 à 11 millimètres ; quelquefois cej)endant elle est comme parabolique. Qnaotk la convexité antérieure, elle représente un segment de sphère dont le diamètre varie entre 10 et 5/( millimètres; le diamètre ordinaire serait 19 à 20 millimètres.

Sa pesanteur varie de 15 h 2.") et mi^mc 27 centigrammes ; en moyenne, 20 centigrammes. Selon M. Sappey, le plus léger qu'il ait trouvé pesait 20 centigrammes et le plus lourd 29; il lui accorde en moyenne 21 centigrammes.

Sa consistance augmente avec l'Age : ainsi, jusqu'à quinze ou vingt ans, il est partout mollasse, plus tard son centre durcit; et enfin, chez le vieillard, il acquiert une grande consistance, et son noyau central devient de plus en plus résistant

Il commence h perdre un peu de sa transparence dans l'âge adulte; entre cinquante et soixante ans, il jaunit et devient d'une couleur ambrée.

Plongé dans l'eau aiguisée avec un acide, il s'obscurcit, et souvent alors on le voit se partager en trois ou un plus grand nombre de segments cunéiformes, dont le sommet est dirigé vers le centre; il se décompose, lorsciu'onl'a fait bouillir, en plusieurs couches concentriques faciles à démontrer.

On admet généralement que le cristallin est un produit sécrété par la membrane dite capsulaire, comparée par (îalien h une pelure d'oignon, et qui a été longtemps niée. Pourfour du Petit l'assimile «i l'arachnoïde et la regarde comme se continoint avec l'hyaloïde, ce qui se voit, dit-il, aussi bien qu'on voit la penu de rnvant-brasse continuer avec fa main. Klle est mince et transparente, très peu résistante, et ilsnHit de la plus petite on\(Mtnre pour que tout de suite elle se déchire six)ntanén)ent dans toute sa longueur.

Knlre elle el le cristallin se; trouve une matière toujours un peu liquide, maispea abondante, à ce point ((ur» du Petit n'a jamais pu en recueillir assez jwur l'analyser;

(I) Cruveilhicr, t. IV, p. 103.

Rfir.lON FACIALE SUl^ÉniEUUK. 3/|S

rcUe coucbe semi-fluide a reçu le nom d'humeur de Morgagm, On s exagère gén^!mleiuent beaucoup ta quantité. M. Sapjioy va même jusqu'à nier son existence, nais j'aioue que les preuves qu'il fournil ne m ont point (Saru sans réplique.

Far sa circouférence, laxapsule adhère aux procès ciliaires d'une manière intime, detofteqall csttoujoum très- difficile de l'en séparer; en avant elle répond à la chuafare pcNdérieurc, en arrière elle est logée dans une dépression du corps vitré.

Sa iiructurc a beaucoup occupé les analoroistcs. Rnysch et Pourfour du Petit diienl avoir trouvé à sa partie antérieure des vaisseaux provenant des procès ciliaires. L'artère byalofdienne arrive, il est vrai, jusqu'au contact de sa face postérieure, et b ne teruiine par une ampoule, ainsi qu'on peut le constater sur les pièces que M. Oeuon^iliiers cl moi-même avons déposées au musée de la Faculté; mais je n'ai jNBab pa, quelque pénétrantes que fussent les injections dont je me suis servi, ittnNif er lea vaisseaux annoncés par Ruyscli, et comme, d'autre part, l'examen miooaoopîque ne donne que des résultats négatifs, il faut bien ranger la capsule dans ht tis»us dépourvus de vaisseaux comme la cornée et les canilages, et vivant par conséquent comme eux par une sorte d'imbibition.

Chez le fœtus, M. Ch. Robin a vu et décrit des vaisseaux capsulaires qu'il a pournivb non -seulement sur la capsule postérieure, mais encore sur l'antérieure et jusque ik fais la membrane pupillaire. J'incline à penser que c'était aussi sur le fœtus que t naysch et Petit ont vu des vaisseaux sur la face antérieure de la capsule, car chez

* Fadulli* personne depuis n'a pu en démontrer.

» Elle n*adhère en aucune manière au cristallin, et Pourfour du Petit a parfaitement

^ réfuté Hovius, qui croyait avoir démontré que les prétendus vaisseaux de la capsule

ft'eofouçaient dans les segments du cristallin pour les nourrir.

Lne particularité bien digne d'être notée par les pathologistes, c'est qu'il est très

^ dfficiie de lui faire perdre sa translucidité, quelle que soit la manière dont on la traite

* par les acides étendus d'eau ou les alcalis, lesquels au contraire rendent tout de suite ^ le cristallin opaque ; toutefois, d'après M. Sappey, l'acide nitrique monohydraté lui

^ faiit perdre sa transparence. C'est sur celte particularité que s'était fondé Petit '^ pour avancer que jamais la cataracte n'a son siège dans la capsule, opinion sur -^ hqnelleje reviendrai bientôt. Personne n'y a démontré de nerfs; Dugès y admet, on ' lésait trop pourquoi, un prolongement de la rétine.

^- Des chamhrti antérieure et postérieure. — Entre la cornée, concave en arrière, et

^ |p cristalliD, nn peu convexe en avant, existe un espace rempli par un liquide trans-

n^ ftnàL Cet espace est divisé en deux compartiments par l'iris verticalement tendu :

Pun est désigné sous le nom de chambre antérieure, l'autre sous celui de chambre

^ fùtlériewe.

^ La chambre antérieure est limitée en avant par la face postérieure de la cornée, - m amère par l'iris; la ciuimbre postérieure est bornée en arrière |>ar le cristallin, fo avant par l'iris, qui forme ainsi la cloison commune des deux chambres et les iiMie communiquer par rt)uverture pupillaire.

Une perpendiculaire abaissée du sommet de la courbe cornéale au point culminant de la convexité antérieure du cristallin donne k millimètres environ, d'où il faut déduire un peu plus de 1/2 millimètre pour l'épaisseur de la coniée et de l'iris, ce qui laMie pour le diamètre des deux chambres pas tout à fait 3 millimètres 1 /2, dont 2 millimètres 1/2 pour l'antérieure, et 2/3 de millimètre pour la postérieure. I^ rapport des deux chambres est donc de 5 à 1 ; celui de 3 à 1 , donné par M. Cru-

ZUU ANATOMTB DES RÉGIONS.

veilher, est exagéré au profit de la cliambi « postérieure. La chambre aniérieurc est d'autant moins large qu'on se rappi*oclie de la circonférence : c'est tout l'opposé pour la chambre postérieure, ce dont la courbure du cristallin, opposée à la concavité de la cornée, reud parfaitement compte.

Tout cet espace est rempli par le liquide de l'humeur aqueuse que l'on a dit être produit par une membrane distincte, tapissant toutes les parois des chambres, sauf la surface du cristallin, membrane décrite par Zinn, et désignée cependant sons le nom de membrane de Demours ou de Descemet

Choroïde. — Cette membrane est de toutes la plus vasculaire. Selon Arnold, elle se composerait de deux feuillets^ l'un externe, séreux, qui a reçu le nom de ment" hrane d' Arnold ^ l'autre interne, vasculaire. Je n'insisterai point sur la dispositioa tourbillonnée des vaisseaux choroîdiens ; je me bornerai à rappeler la termioaisoQ antérieure de cette membrane au cercle ciliaire, d'une part, où elle semble se continuer avec l'iris, et aux procès ciliaires, d'autre part, qui paraissent être rédleaMnt sa prolongation. Klle paraît destinée à favoriser la subdivision des diiïéreuts vaisseaoz de la coque oculaire et à les conduire à leur destination ultérieure; c'est dans ton épaisseur que rampent les nerfs ciliaires. C'est par l'intermédiaire des procès ciliaira que le cristallin et sa capsule se trouvent fixés et suspendus au-devant du coifi vitré.

Jiétinc, — C'est la membrane sentante de l'ccil. Continue en arrière avec le nerf optique, en avant ('Ile se termine à la zone de Zinn, à laquelle elle adhère intimement Selon Jacob, elle présenterait deux lames, une externe, séreuse, et une plus interoe, composée elle-même de deux couches secondaires, l'une nerveuse, l'autre vasculttre. (i'est dans la couche séreuse que, selon cet auteur, se ferait l'accumulation anormale de sérosité constituant l'hydropisic ou staphylôme postérieur de l'œil. Celte membrane, si sensible à l'action de la lumière, est insensible aux excitants méci* niques.

Du corps vitré, — C'est un liquide transparent ccmtenu dans une soiie de tissa aréolaire, et occupant tout l'espace qui existe entre le cristallin et la rétine. C'est sur sa convexité qu'est moulée cette membrane; aussi l'écoulement de ce liquide, dont la reproduction ne se fait jamais qu'imparfaitement, a-t-il pour conséquence de laisser l'œil flétri el la rétine plissée et flottant sans soutien ; d'où, sinon la perte totale de la vision, au moins raiïaiblisscmcnt delà faculté de voir nettement

Le corps vitré est sécrété et enveloppé par une membrane flne et translucide, désignée sous le nom de membrane hyaloïde^ sur l'existence de laquelle se sont élevéei récemment des discussions; niée par M. Robin, elle est admise par M. Sappeyet tous les anatomisles. De la face interne de cette membrane partent des prolongements qui cloisonnent sa cavité en plusieurs loges ou cellules dont le but paraît être de diviser la masse du liquide, de manière que les ébranlements n'y produisent pis de trop fortes ondulations.

Les cellules hyaloïdiennes communiquent-elles entre elles? On l'admet généralement, se fondant sur ce que toute riiumeur titrée s'écoule par la déchirure d'une seule de ces cellules. Janin a pron\é cependant, par une expérience concluante, que r^ phénomène est dii à une transsudalion du licpiide à travers les parois membraneuses, plutôt qu'il la présence de roinmunicatious ré^ulières et constantes. Si d'ailleurs cette communication e\isU\ elle ne s(! fait pas. ainsi que li» remanfuc iM. Cru>('ilhier, par iV'^ ouvertures très larges, car il ani\f souNcnl que le corps

RÉGION FACIALE SDPÉRIKDRE. S65

ré, quoMine asseï largement ouvert dans beaucoup d'opérations de cataracte par ractioa, ne s'écoule cependant qu*en |)arlic et très lentement. Les vaisseaux de la membrane hyaloïde seraient fournis par l'artère centrale de réiiiie el l'un d'eux, traversant 1^ corps vitré, se porterait à travers un canal, dit aWdkD pftT Al. Cloquet, jusqu'à la partie postérieure de la capsule cristalline, sybgck a rapporté un cas d'anévrysrae de cette artère centrale de la rétine, qui lie acquis le volume d'une plume à écrire et déterminé Tamaurose (i). Jtemûrgueê générales sur les vaisseaux et nerfs du globe oculaire, — Les artères i doivent pénétrer dans l'œil perforent la sclérotique en deux points différents: en rière« an pourtour du trou optique ; en avant, ii 3 ou 4 millimètres de Finserlion

la oomée. Les premières sont les ciliaires courtes postérieures et les ciliaires Ion • a, les deuxièmes les ciliaires courtes antérieures.

Les ciliaires courtes postérieures s'épuisent presque complètement dans la cho- Ue et les procès ciliaires ; les ciliaires longues marchent entre la sclérotique et la oraide, dans c« que Pourfour du Petit appelle le cercle horizontal de l'œil, c'est- •dire aux deux extrémités du diamètre transverse, pour de là se rendre cxclusive- KUt dans le grand cercle do l'iris. Les artères ciliaires courtes antérieures, au •nfare de quatre, comme les artères des muscles droits dont elles émanent, plongent lai l'œil à k millimètres de la circonférence coméale, et se jettent dans le grand wde irien , en s'anastomosant avec les ciliaires longues. Cette disposition est mise taitout son jour sur les pièces déposées au musée de la Faculté, par i>l. Denonvilliers (S 4839, et par moi même en 18^2, et je l'invoquerai bientôt pour l'explication de CHtaias pliénomèncs pathologiques, particulièrement la formation du cercle iridien.

Les veines ne présentent rien de particulier à noter, si ce n'est qu'elles sont nomivoMs et comme variqueuses dans la choroïde.

Les neris émanent tous du ganglion oplithalmique ; ils perforent la sclérotique a pourtour du nerf optique, se logent entre cette membrane et la choroïde, et les den plus volumineux suivent le trajet des artères ciliaires longues.

Les vaisseaux lymphatiques du globe de l'œil ne sont point connus.

Déductions pathologiques et opératoires. — La coque de l'œil, formée par la iboliqne et la cornée, est, comme tous les tissus fibreux, à peu près inextensible; M les ophtbalmites ou inflammations de toutes les parties constituantes de cet apne, les hydropisies, toutes les maladies en un mot qui tendent à augmenter npidemeut son volume, sont-elles extrêmement douloureuses. Pour faire cesser fétnagiement, le chirui^ien est souvent obligé d'intervenir, de débrider la sclérotique, pir exemple, ou de faire la ponction de l'œil. Après l'opération de la cataracte par ninction, alors que la plaie de la cornée étant déjà cicatrisée, l'œil s'enflamme tartfcment, d'atroces douleurs surviennent, jusqu'au moment où, rompant la cicatrice, les humeurs de l'œil trouvent un écoulement facile.

Les maladies chroniques de la cornée et de l'iris quelquefois déterminent des douesn tdlement atroces et persistantes, sans que l'on puisse d'ailleurs conserver l'espoir In rétablissement de la vision, que le chirurgien, pour les faire cesser, se trouve dans 'obligation de pratiquer l'amputation partielle de l'œil. Il faut, dans ce cas, faire l'inisioB en avant de l'insertion des tendons oculaires des muscles droits, afin de conerver au moignon, sur lequel on adaptera un œil artificiel, une mobilité qui lui

(I) Cravcilliîfr, Analûtnic fMthologique, p. 107.

|)ormeUra de suivre dans tous bv» luouvoinenls rœil resté &«iu. H impor:c ('*galfinonl d cnlover Tiris, de crainte que celle membrane, venant h se resserrer, ne rclienuc l*hnmeur vitrée, ce qui obligerait à recommencer l'opération.

I/exophthalmie est plutôt un symptôme de maladies de Torbite que du globe oculaire ; cependant l'accumulation de sérosité dans l'œil |)eut on déterminer b proéminence entre les paupières. Ces épancbements, dont le siège est tantôt dans les chambres antérieure et postérieure, tantôt dans le corps vitré, d'autres fois entre la choroïde et la sclérotique, ont pour effet de distendre inégalement le globe oculaire. Tantôt c'est la coméc qui se trouve |)0U8sée en avant, d'autres fois c'est la sclérotique dont les fibres écartées laissent saillir entre elles la choroïde, d'où les diverses variétéi de Btapbylômes décrites par les auteurs.

Il n'est point rare d'observer dans l'œil des épancbements sanguins: leur siégeât tantôt dans le corps vitré, tantôt dans les chambres antérieure et postérieure. La dbposition des vaisseaux, leur finesse et la manière dont ils se ramifient dans la choroïde, rendent à meneillo compte de leur rupture dans les commotions directes et même indirectes de cet organe.

Sur un malade que j'ai obsené |)endant deux mois à la consultation du baren central, et qui vint me trouver le lendemain d'une chute dans laquelle ton œilafiit porté sur l'angle d'un meuble, je trouvai l'iris déchiré et toute bi cavité de l'ai convertie en un magma sanguin. Après six semaines, l'épanchcment s'était réaorhé, mais les humeurs de l'œil étaient encore colorées d'une légère teinte groseille, et l'on voyait distinctement flotter dans le cor])s vitré des portions membraneuses que je crus d'abord appartenir à la rétine. Cependant comme, malgré cette grave Moo, le malade distinguait encore les gros objets, je rejetai cette idée et pensai que ces lan)beaux n'étaient qiie dos débris fibrineux. Quelque temps après, en effet, ils avaient disparu, et le malade avait recouvré pri'sque complètement la vision, preuve manifeste de celte puissance de résor|)tion dans l'œil, sur la connaissance de laquelle est fondé le procédé de la cataracte par abaissement,

La consistance de la coi^née^ sa résistance, font que les plaies accidentelles qu'oD y observe sont presque toujours accompagnées d'une commotion plus ou moins violente do l'œil lui-même ; tout le danger n'est donc pas dans la solution de continuité. Lorsque ces plaies sont nettes et faites avec un instrument bien acéré, comme k couteau à cataracte, et surtout sans perte de substance, elles peuvent se cicatriNr linéairement et presque sans opacité. Mais il ne faut {Kiint perdre de vue que toate solution de continuité de la cornée exigeant pour se guérir le dé|)ôl d'une matière plastique plus ou moins opaque, selon l'étendue et la profondeur de la plaie, seioQ aussi qu'elle a mis un temps plus long à se cicatriser, il ne doit rester que bien pea de chance de remédier par l'ablation ou, comme on l'a dit, par Vabrasion, auxopicités de cette monibrano.

Les maladies de la cornée, que les oculistes du xviii* siècle avaient laissées daos l'ombre, ont été l'objet des études suivies de la plupart des chirurgiens moderao, parmi lesquels il faut citer principaloinenl Wardrop, Sanson et M. Velpeau. Suivaot eux, les phlep;inasi(*s de* cott(^ inonihrane seraient fréquentes et susceptibles de débatfr primitivement soit dans son épaissiMir mémo, soit h sa face superficielle ou profonde; les descriptions qu'ils ont données de ces maladies sont d'une exactitude parfaite, mais il faut convenir que rinlrrprétation laisse; beaucoup à désirer. Couunent concevoir, en effet, ({u'uii tissu dépour>u de \aissoau\ puisse devenir le siège de i'inflainoui-

RÊUiO.N FACIALE SUPÉHiEUlU:. 3/i7

Joo, qui soppoM comme premier phénomène, un développenicnl exagéré du syslùnio ^aBCubire? Depuis plus de dix ans je melévc contre celle dénomination d'inflammalion appliquée à des lissus dans lesquels les investigations anatomiques ne démontrent le Taissctax d'aucune espèce, et M. Broca vient de faire pour la cornée et la capsule citeUine ce que j'avais, dès 18/i/i, tenté de faire pour les cartilages et les tissus fibreux. II a cherché à démontrer (1) que les altérations que Ton rencontre dans la ooraée. n'étant précédées d*aucune vascularisation, devaient être considérées comme des tffecUons distinctes de ce que Ton est convenu d'appeler Vétai inflammatoire, Bt que par conséquent la dénomination de kératite devrait disparaître. Sans aller lOMÎ loin que M. Broca, je pense qu'un très grand nombre d'affections de la cornée reconnaissent pour cause des troubles de nutrition ayant pour point de départ le tissu mêoie de cet organe, tissu non vasculaire, et par conséquent non susceptible d'inlammation dans le sens qu'on attache à ce mot. Mais je crois cependant que beau* eoap de lésions du tissu coméal ont pour point do départ Télément- inflammatoire liéfBant, non dans cette membrane elle-même, mais dans celles qui Tavoisinent, Intinction d'autant plus importante à établir au point de vue clinique, qu'elle conduit « leul traitement rationnel.

Gomme les cartilages, comme les tissus fibreux, la cornée et la capsule cristalline aeiont donc pas susceptibles de s'enflammer d'emblée, ce qui ne veut pas dire qu'elles K puissent devenir le siège d'altérations développées primitivement dans leur tissu, M nbir le contre-coup de phénomènes inflammatoires ayant pris naissance dans les tiv» qui les avoisinent

Nais si la cornée ne s'injecte point, lorsqu'elle devient malade, les vaisseaux qui «rivent jusqu'à sa circonférence, en suivant les fibres longitudinales de la sclérotique, le remplissent de sang, et forment alors, par leur convergence autour de sa circonfémce, comme un anneau d'un rouge vif à fibres radiées, et d'autant plus serrées, qa'on les examine plus près de la limite d'insertion à la sclérotique, où elles s'arrêtent krosquement. Cet anneau est, en général, le signe d'une vive irritation du tissu coriM lui-même, et c'est à tort qu'il a été regardé comme caractérisant une inflammalipo spéciale de la sclérotique, de nature rhumatismale, et qu'on lui a donné le nom k eereie arthritique. On le rencontre, en effet, dans toutes les affections non-seule- ■ntde la cornée, mais même des autres membranes plus profondément situées, alors fi'elles sont déterminées par le traumatisme et sur des individus qui n'ont jamais eu de rhumatisme.

Lorsque les irritations se sont ainsi répétées plusieurs fois, qu'elles sont devenues foor cette membrane comme une habitude, on voit se dévclopf»er, non-seulement ï n surface, mais quelquefois même dans son épaisseur, des vaisseaux qui paraismt n'être que le prolongement de ceux de la conjonctive et de la sclérotique. C'est dors que l'on peut donner à cette maladie le nom de kératite, car le tissu cornéal échangé de nature et pris tous les caractères des tissi^ vasculaires : cette affection cit décrite dans les auteurs sous le nom de kératite à répétition, qui indique bien M propension à la récidive, ou encore de kératite vasculaire, en raison du grand iKNnbre de vaisseaux que l'on y observe.

(I) P. Broca, Mémoire sur la cataracte capsulaire, avec queU^ues réflexions sur les affections i^ignétt sous les noms vicieu.r de capsulite et kératite {Bulletins de la Société anatomique.

us ANATOMIE DES RÉGIONS.

I»r8(iu*on pratique la section de la cornée avec le couteau de ftichier ou de Weniel, dans Topérationde la cataracte par extraction, il faut ne pas oublier que la corné; a plus d*un dcmi-inillimètre d'épaisseur, et qu*en relevant et inclinant trop tôt la pointe de riuslrument, on s'expose à le faire filer entre les lames de cette membrane, et par conséquent à ne i^as ouvrir la chambre antérieure, ou au moins à ne tailler qu*un lambeau incomplet.

L'im, à l'état normal, placé verticalement entre les deux chambres, y est main« tenu fixe et immobile par la présence de l'humeur aqueuse, et dans les divers mouvements de l'œil ne se déplace ni eu avant, ni en arrière. Mais dès qu'à la suite d'une solution de continuité des membranes qui forment la coque oculaire, les liumeun des deux chambres s'écoulent, l'iris se précipite vers le lieu qui leur donue issue et s'engage entre les lèvres de la plaie. C'est lit un fait sans exception, que l'on a cherché à utiliser pour déplacer le centre pupillaire et l'attirer vers les points où la cornée a conservé sa transparence. Cette tendance au déplacement à la suite des plaies de la cornée, des perforations ulcéreuses de cette membrane, ou des opérations de cataracte par extraction, rend compte des hernies si fréquentes de l'iris.

La mobilité de la pupille à Télat normal est subordonnée à l'influence des rayou lumineux, non pas qu'ils agissent sur l'iris directement, mais parce qu'ils détermiaeot sur la rétine une sensation dont l'impression, transmise au cerveau par le nerf optique, entraîne la contraction de cette membrane |)ar l'intermédiaire des nerfs iriens : c'ot là ce que l'on a appelé V action réflexe. Les chirurgiens ont utilisé ces notions physiologiques pour chercher si, dans les cataractes, la rétine est encore ou non sensible derrière l'opacité, rarement portée au point d'empêcher le passjige de tous les rayons lumineux; seulement il faut avoir soin, lorsqu'on fait l'expérience, de voiler l'œil opposé, les contractions des deux iris étant synergiques.

Ia belladone dilate largement l'iris, probablement en paralysant son système mmculaire, de la même manière qu'en le surexcitant l'inflammation le resserre. Aussi, ])Our vaincre ces coarctations de la pupille qui accompagnent les phlegmasies de l'iris et pour empêcher ou détruire des adhérences commençantes, les chirurgieBS emploient-ils avec succès les frictions bclladonées autour de l'orbite. C'est encore dans le but de mieux découvrir le cristallin cataracte, et pour manœuvrer plus bci* lement et sans crainte de déchirer la membrane irienne, qu'avant l'opératiou de l'abaissement on instille entre les paupières une ou deux gouttes d'extrait aqueux de lielladone.

La pupille, dans les phlegmasies de l'iris, prend des formes variées, ce qui dépend, non de la spécificité de l'inflammation, comme le professent les auteurs allemands, mais de toute autre cause, et surtout de ce que la maladie ne porte pas k un égal degré sur tous les )K)ints de la membrane. O qui prouve d'ailleurs sans réplique que telle ou telle déformation n'est pas nécessairement liée h telle ou telle nature d'inflammation, c'est qu'il n'est poii\t rare de voir, dans une iritis simple, la pupille prendre successivement toutes les déformations diverses indiquées par Becr et son école comme pathognotnoniques de Tirilis syphilitique, arthritique, etc.

L'iris, ai-je dit, reçoit ses vaisseaux de deux sources, des artères ciliaires longues et courtes |)ostérieures qui percent le globe oculaire en arrière près du nerf optique, et di»s artères ciliaires C4)urt(\s antérieures (jiii traversent la sclérotique ù 3 ou h millimètres environ, en arrière de l'union delà sclérotique à la cornée. Dans les injections bien réussies on \(>it ces orlérioles, (|iii rampent à la surface i\v la sclérotique se

RÉGION FACIALE SUPÉRIEURE. 3/l9

dniser et sobdiiiser, puis tout à coup disparaiti*c brusquement entre les fibres de la sclérociqDC pour plonger dans le cercle de Tins. Là, à quelques millimètres de h drcooférence cornéale, ces vaisseaux forment un véritable réseau radié, un cercle roageitre tranchant sur le fond blanc de la sclérotique et d'autant plus prononcé, que par transparence le cercle ciliaire artériel se laisse au-dessous entrevoir et deriner. Dans les irilis la phlegmasie reproduit cette apparence annulaire que donne rîDJedioo artificielle, mais à un bien plus haut degré, parce qu'alors les plus |)etits capîUaires, tant artérieb que veineux, sont distendus par l'abord du sang. C'est à (H anneau vasculaire que l'on a donné le nom de cercle ou iVanneau iridien, qu'il M faut pas confondre avec Vanneau kératidien précédemment décrit : l'anneau iridira laisse entre lui et la cornée un espace d'un blanc bleuâtre non injecté, au moins an débot, car bientôt la phlegmasie se propageant aux membranes adjacentes, tous Irt tissus y participent; tandis que l'anneau kératidien s'avance dès le princi|)e jusqa au bord même de la cornée. Quelques chirurgiens donnent le nom iïanneaxi iri* iien à cet espace blanchâtre qui reste entre le cercle vasculaire et la cornée.

L*anneau iridien, d'après les ophthalmologistes allemands, serait également le signe de certaines affections spéciales de l'œil; c'est encore une erreur. Il démontre uniquement que l'iris est le siège d'une inflammation qui fait affluer le sang dans son tJBH et qui exagère une disposition normale. On peut le voir au début de toutes les Mb, et s'il est et reste plus longtemps marqué dans celle de nature syphilitique, c'est que ces dernières ne sont presque jamais accompagnées d'une grande irritation, débotent pour ainsi dire par l'état chronique, et s'y maintiennent longtemps avant de se propager aux tissus adjacents.

Les inflammations de l'iris produisent souvent dans les chambres de l'œil un trouble liios ou moins prononcé ; l'humeur aqueuse, en grande partie sécrétée par les surtac» de liris, devient louche, et quelquefois on y aperçoit comme des flocons. Ce «wt ci-s flocons qui obstruent la pupille, s'y organisent et déterminent ces adhérences à (réquentes de l'iris avec la capsule cristalloîde, plus rares avec la cornée à cause de la différence de largeur des deux chambres.

Jjorsque l'iris est blessé, il se contracte; la pupille se resserre, ainsi qu'il est facile des'en assurer lorsqu'on pratique l'abaissement du cristallin, et cette contraction a iea alors même qu'à l'aide de la belladone on a préalablement dilaté l'ouverture papiUaire.

Toalefois il faut avouer que ces fibres musculaires n'ont point une grande puisde rétraction, car après l'opération de la pupille artificielle par incision, c'est à si les lèvres de la plaie s'écartent, et si par ce procédé il est rare que Ton obtienne heureux résultat, c'est que le plus souvent la réunion s'effectue quelques jours entre les bords de la solution de continuité. Aussi, malgré le brillant succès ifatcoa |»ar Cheselden sur son aveugle né, l'excision doit-elle être préférée à l'incision ■Tïipfr. dans tous les cas où l'on n'a pas affaire à une occlusion congénitale. Quant w procédé de Scarpa, fondé sur la facilité avec laquelle on peut décoller l'iris à sa (raode circonférence, outre l'écoulement abondant du sang dont il est habituellement miu, paisqne l'on divise le grand cercle de l'iris, il n'offre pas d'assez grands avanpoor élre préféré à l'excision, ou in'dccfomie. Les blessures et pi<iûresde l'iris, comme ses inflammations d'ailleurs, sbnl souvent auÎYÎcs de dimleuis crâniennes intolérables et comme névralgiques, et (|uelquefois de tonissienienls; on attribue ces divers phénomènes à la présence des nombreux filets

550 ANàTOMlE DES RÉGIONS.

nerveux qui abondent dans son tissu, et qui émanent du ganglion ophthalmiquc. Peut-ôtre faut-il les rattacher plus spécialement à Tinflammation on à la lésion do cercle ciliaire regardé par Sœmmering comme un ganglion nerveux, qu'il désignait sous le nom de ganglion annulaire?

La capsule cristalline est dépourvue de vaisseaux sanguins, et n*est douée par conséquent que d'une vitalité obscure analogue à celle dont jouissent les autres tissus invasculaires. Il est un fait cependant qui prouve que les phénom^nes vitaux donl elle est le siège ont encore une certaine activité : c'est la reproduction du cristallin qu'elle paraît chargée de sécréter, phénomène que lesexpériences de MM. Cocteau et Leroy (d'Étiolles) me semblent mettre hors de doute. Ayant, en effet, extrait le cristallin à des chiens, à des lapins et ù des chats, ils ont, chacun de leur côté, constaté que lorsque la membrane capsulaire n'avait pas été désorganisée trop compléteineot, Il se reformait un cristallin parfaitement translucide et présentant comme le premier un noyau central. Ces expériences, reprises par le professeur Mayer de Bonn (1), ont dotmé des résultats analogues, et ont démontré que le cristallin nouveau se reproduisait par couches superposées de la périphérie au centre.

Sœmmering fds, au dire de M. Leroy (d'Étiolles), aurait six fois constaté la repro« duction du cristallin sur des yeux humains, examinés une ou plusieurs années nj^rh roi>ération de la cataracte. Il est vrai que Maître- Jan (2), que Tenon, que Tarira, que Roux, qui ont aussi disséifué des yeux oj)érés, n'ont pu constater ce phénomène^ et ont vu que le cristallin était alors remplacé par une saillie du cor|)9 vitré, bombé en avant, ce qui prouve simplement, en bonne logique, que cette reproduction n'a pas toujours lieu.

Si donc le cristallin se régénère, il faut l'assimiler aux produits de sécrétion, et le raisonnement indique que, comme eux, il ne doit subir que des altérations physiques, tandis que la capsule, organe de sécrétion, peut, comme les tissus vivants, devenir le siège de modifications pathologiques et morbides.

Néanmoins ces altérations du tissu propre de la capsule ont été niées, et déjii j'ai dit que Pourfour du Petit, se fondant sur la difficulté que l'on a de faire perdre à h capsule sa transparence par les agents chimiques après la mort, rejetait comme non démontrées les cataractes capsulaires, dont l'existence alors.n'était mise en doute par personne. On comprend combien peu est rigoureuse cette sorte d'expérience cadavérique, qui prouve simplement que la orislalloïde résiste mieux que le cristallin, par exemple, aux décompositions chimiques ; nous allons bientôt voir d'ailleurs qu'il n'en est pas de même pendant la vie. f^)uoi qu'il en soit, cette opinion a trouvé de nos jours dans M. ÎMalgaigne un énergique défenseur, et, après avoir disséqué plus de soixante yeux cataractes, ce professeur, n'ayant jamais rencontré l'opacité de la capsule, crut pouvoir avancer que l'histoire de cette affection ne reposait sur aucune obsenation propre à en établir la réalité.

En présence de celte assertion soutenue avec autant de vigueur que de logique, Popinion publique s'émut, et quand on voulut aller au fond des choses et répliquera 31. Malgaigne, il arriva ce qui arrive souvent en pareille circonstance, c'est qtic la plupart des chimrgiens s'apernuont qu'ils n'étaient point prùls pour la discussion et que les faits positifs leur nian(niaienl. Aussi les cataractes capsulaires furent-elles

(l; Journal de (iru'fe cl Walllior, ls;>:> ol IS.i.l. (2) Traité des waladi's des ycuj\ 1707.

RÉGION PACiàL£ SUPÉRIEURE. 351

ir le point d*étre rayées du cadre nosologique. En effet, pour opposer une digue à Bite théorie qui commençait à envahir pix>gres8ivement les esprits, il fallait coor- Baaer les faits déjà connus, produire des observations nouvelles, chose toujours nie et difficile, et avant que ce travail pût s'accomplir, Tancieune opinion perdit s»i wm le terriio, que bientôt on eu vint à n'admettre plus que des cataractes lenticu- ■rct, et qu*uii instant il ne fut plus question de cataracte capsulaire que comme l'Me hérésie.

iojourd'hoi la réaction commence à se faire contre cette tliéorie exclusive, et je aiieiposer brièvement les faits sur lesquels je me fondais dans mon cours de 1867, MT rendre aux opacités de la capsule la place légitime qu'elles doivent occuper dans tktoire des cataractes.

Ia capsule cristalline, dit-ou, ne possédant pas de vaisseaux, ne saurait en aucune ^m devenir le siège d*un travail pathologique ? Mais ne voit-on pas la coniéc, qui ■ trouve absolument dans le même cas, se troubler et perdre sa translucidité sous riiliience des causes irritantes, soit traumatiques, soit spontanées, qui jettent la pcrlion dans son mode de nutrition.

Tnt le monde sait que les blessures de la cornée déterminent dans cette mem* une opacité que personne n'a songé à nier ; or, les mêmes phénomènes suivent lésioQS traumatiques de la capsule. Les expérimentations sur les animaux ont tré avec quelle facilité on fait naître des cataractes par la simple piqûre de la iÉbBoide, et j'ai pour mon compte bien des fois déterminé avec intention des opadtfi de cette membrane sur des chiens et des lapins, pour exercer les élèves aux ■MBOvres opératoires, rien qu'en l'effleurant avec la pointe d'une aiguille. L'exa* ■b du cristallin extrait m'a démontré que, dans ces cas, il restait étranger à i'opa- Éé, tandis que la capsule perdait sa transparence. De leur côté, les chirurgiens fl^lporent pas que la blessure accidentelle de la capsule, dans les opérations de fipiie artificielle, par exemple, entraine très rapidement, chez l'homme, des résulte analogues.

J'ai assisté M. Veipeau dans une opération de cataracte par extraction dont la cou^ lir blanche et l'aspect granuleux l'avaient frappé par son étrangcté. L'incisionde la taée pratiquée, lorsqu'il voulut entamer la capsule avec le kystitome de Boyer, il ipot y parvenir et crut l'instrument émoussé ; l'ayant retiré, il me pria de l'exaet sur l'assurance que je lui donnai , que l'instrument était bien acéré, il fda ses tentatives, et putenfm, non sans une grande résistance, inciser la cap- It cristalline. Il s'échappa aussitôt et très brusquement un liquide blanchâtre et Hueox, dont la présence dans la chambre antérieure nous cacha momentanément I fsi s'était passé. L'instant d'après nous vîmes que l'aspect granuleux avait dism, mnb qu'il restait encore une opacité très marquée qui tenait, non au CTistallin, m i n'en existait point, mais à la membrane capsulaire épaissie qu'on eut beaucoup k entraîner avec de petites pinces. Je recueillis avec soin un de ces petits , je l'examinai à la loupe, et je constatai que dans l'épaisseur même de la ■farine, devenue comme fibreuse, existait une espèce de petit sablé opaque très qne ni le grattage, ni la macération, ne purent faire entièrement disparaître. liquide blanchâtre et floconneux, dont la sortie impétueuse nous avait si fft étonnés, c*était, sans aucun doute, un li(iui(le sécrété par la membrane cristaline malade, dans lequel le cristallin s'éuit dissous. Était-ce du pus? L'épaississencnt de la membrane était-il le résultat d'une sourde irritation 7 C'est ce qu'il est

permis (le supposer sans pouvoir rioii affirmer, puisque, comme bien on pense, nous n*avons pu i^ecueillir le liquide pour l'examiner. Toujours est-il certain que dans ce cas la membrane cristalline était le siège d*une altératioD qu*on s'efforcerait en vain de nier.

J*ai trouvé dans Ténou deux faits absolument semblables. Dans le premier, qui lui appartient, il est question d*un œil dans lequel cet auteur trouva le cristallin corn* plétcment dissous, et la capsule antérieure épaissie et résistante comme un parchemin; l'opération fut laborieuse, mais cependant on parvint à fendre la capsule. Le deuxième fait est rapporté par Morgagni, qui le tenait de J.-B. Vulpius : la capsule opposa un obstacle comme aurait fait un parchemin (1).

Il est une autre considération qui me parait propre à démontrer combien est phs fréquente qu'on ne le pense Taltération de la capsule dans les cataractes; j'ai extrait et vu extraire plusieurs cristallins dont la couleur, d'un jaune ambré, ne diOîérut pas sensiblement de celle que l'on observe sur des cadavres de vieillards dont la vue était dans un état parfait d'intégrité; avant l'opération, on aurait juré qu'ils éudeot opaques, tant la cataracte paraissait d'un beau gris de perle. A quoi attribuer cette diiïérence d'aspect que présentait le cristallin dans l'œil et hors de l'œil ? Serait-elk duc à la réfraction des rayons lumineux dans l'humeur aqueuse? Mais cescriitallins, mis dans l'eau, présentaient encore, leur couleur ambrée et consenraieit leur transparence. Aussi Méry, qui le premier avait fait cette remarque, dit-il: « Je laisse à ceux qui savent plus d'optique que moi, à rendre raison pourquoi n cristallin giaucomatique parait, dans l'humeur aqueuse, sous des caractères diliérentsdc ceux qu'on y remarque quand il est exposé à l'air (2). » Je pense que cet aspect est dû à l'opacité toujours plus ou tnoins considérable qui siège dans ces as sur la membrane capsulaire, ce qui modiûe les conditions de réfraction des rayon lumineux.

On pourrait dire, il est vrai, que ces opacités de la capsule ne sont point itmï des altérations du tissu mOme de cette membrane, mais à des pseudo- membranes 8e déposant sur sa surface interne, comme dans le cas observé par Petit, qui put rendre à la oapsule sa translucidité après avoir enlevé la tache opaque qui la recouvrait. Je ferai observer d'abord que dans la bouche d'un chirurgien l'objection ne serait pv sérieuse, car si l'étude de l'anatomie pathologique est réellement utile, c'est à h COB* dition de tourner au pi-ofit de la pratique, et de ne |)oint rester stérile comme un bit d'histoire naturelle. Or, je le demande, (|u'importe au point de vue de la médeciae opératoire, que ce soit la ca))sulc elle-même qui ait perdu sa transparence, on qoe de fausses membranes adhérentes se soient déposées à sa face interne? il n'en faudn pas moins que le chirurgien, après avoir extrait ou abaissé le cristallin, dégage la pupille des lambeaux de tissu opaque dont la présence empêcherait h coup sûr le rétablissement complet de la vision. Mais d'ailleurs ce dernier refuge «de la doctrine qui nie les cataractes capsulaires n'est plus même possible aujourd'hui, et l'oo trouvera dans le travail de 1>1. Broca, déjà cité, quatre observations de cataractes capsulaires dans lesquelles les lambeaux de cette membrane ayant été examinés au mi' croscope, il fut constaté que raltération sirgeait dans le tissu capsulaire lui-même. Tout s'accorde dune à démontrer la (K)ssil)ilitc des opacités capsulaires; resterait

(1) Tenon, Mémoires cl ohervalùms sur l'anatomie cl la physioloyic, elc , t. I, p. i57.

(2) Mvm, (le l'Acad. (Us sccnccs, année 1708.

ûnlenant à vlablir leur degré de fréquence, mais en traitant cette question, je lirais des lîmiles que je me suis tracées (1).

II. Caoïpaignac (2) pense que les cataractes sont toutes le résultat d*uue sécrétion irbide de la capsule cristalline : cette opinion me parait acceptable ix)ur un grand oibre d'entre elles, et, comme le fait remarquer iM..Ve]|)eau, elle n*a d'autre tort ied*étrc exclusive ; é\ldemment un très grand nombre jde cataractes reconnaissent NT cause unique Topacité du cristallin sans altération de la ca])sule. £u effet, les Kpéneoces de Pourfour du Petit, celles de Ténou, ayant démontré que ce produit e aécrétioa est susceptible de diverses altérations de couleur, selon les liquides où 1 le plonge, on comprend qu'il puisse subir dans Toeil des modifications physiques lÉDgues, puisque Topacité n*est que le fait d'un changement surveuu dans Tarranmeot de ses molécules.

L'éfode des modifications que subissent par les progrès de Tclge la membrane cris- Étae et le cristallin permet de se rendre compte de quelques phénomènes consécufcl ropération. (Jiez les adultes et les enfants, le cristallin est mou, presque dif- JMit, surtout quand il est cataracte ; aussi sa résorption- est-elle facile et prompte, AnoBstancc qui favorise la réussite de rabaisscmeut. Chez les vieillards, au contraire, lidureté oppose à la résorption des obstacles tels, qu'on Ta trouvé encore intact frirais années après l'opèratiou. M. iMalgaigne pense que c'est qu'alors on a rikévé en masse et tout à la fois la capsule et le cristallin ; on verra plus loin ce ^"H iaut penser de cet abaissement en masse : pour le moment je me bornerai à citer ■ bit qui dé|K>se eu faveur de la diQiculté de résorption du cristallin induré. Ayant 9 Toccasion de disséquer l'œil d'un malade opéré six mois auparavant par abais- ÎptfQt, j*ai trouvé le cristallin dur et jauni engagé à la partie inférieure du cor|)s l|rt, sans apparence aucune do résorption, quoiqu'il ne fiit envelop|)é ni de la ,l^piile, ni des procès ciliaires que je trouvai à leur place, i \£st-il indiiïcrent de laisser ainsi dans l'œil un cristallin dur et résistant qui joue le d'un corps étranger? Je ne le pense pas; et quoique la rétine, sur le bord ieur de laquelle il doit appuyer, soit insensible aux excitants autres que la , il ne me parait pas impossible qu'il devienne la cause de cette irritation le ei profonde, de ces douleurs si vives et si persistantes dont se plaignent es-uus des malades opérés par abaissement. Pour cette raison et à cause de lÉBÎslance qu1l oppose à la résorption, l'extraction me paraît, chez les vieillards,

être préférée à l'abaissement.

b fluidité de la cataracte et la transparence de la capsule cristalline sont deux Mitions indispensables à la réussite du procédé ingénieux de M. Laugier, qui couift à aspirer le liquide opaque à l'aide d'une aiguille à pompe.

Seiait-ii possible, comme parait l'avoir pensé Xénon, de se borner, dans les cas 4 cataracte capsulaire, à enlever la membrane opaque sans toucher à la lentille fritfaliac? C'est là une de ces vues théoriques qui me paraissent impossibles à réaliser 4b» fa pratique, et contraires d'ailleurs à toutes les notions physiologiques.

Oo a pensé pouvoir arrêter, par un traitement médical, la marche de la cataracte, e fondant sur ce qu'elle était souvent produite par un état morbide de la capsule.

[ï) Oft faitt paraissent avoir modiOé Topiuion première de M . Malgaigae, qui déclare aujour- 4|uc < la cataracte capsuliiire eiiste sans duulc, mats cxcessiveoicut rare, et dans de loules comliti.iDs que ceUes qu*on lui avait assignées. » {Anal, chirurgie. ^ 18j8, 1. 1, p. 683.) 'si} TIm-sc iuaugurale. i*aris, 1821).

Certainemenl ce sont 1^ des tentatives rationnelles; mais, d'un autre côté, on ne saurait se dissimuler le peu de cliancos (|u'on a d^arrOter ce travail une fois commencé, sortont lorsqu'on réfléchit qu'une médication, même très active, ne doit agir que bien faiblement sur un organe qui participe si peu aux phénomènes de la vie générale.

Où faut -il piquer pour introduire dans Tœil raignîile destinée à abaisser le cristallin? Pourfour du Petit, appuyé sur ses recherclies si précises (1), me paraît avoir résolu la question : il conseille de pénétrer au-dessous du cercle horizontal de l'ail, c'est-à-dire à 2 millimètres au-dessous du diamètre transverse, afin d'éviter Fartèrv ciliaire longue et le nerf qui l'accompagne, et à 6 ou 5 millimètres en arrière de l'insertion de la sclérotique à la cornée ; à 7 millimètres, on traverserait la rétine. En plongeant l'aiguille entre 6 et 5 millimètres, on rencontre la conjonctive, la sclérotique, la choroïde, le corps vitré, quelquefois les procès ciliaires, et l'on pénètre en arrière de l'iris, dans la chambre postérieure.

Où faut-il ouvrir la capsule? Si elle est opaque, toujours h sa partie antérieure, afin d'en disperser les lambeaux ; mais, si elle paraît transparente, peut-on, & l'exemple de Pourfour du Petit, la déchirer en arrière et en bas, pour conserver ainsi intacte sa partie antérieure? Il faut convenir que c'est là un précepte plus facile à donser qu'à suivre.

Les adhérences intimes de la membrane cristalline aux procès ciliaires rendent, à mon avis, presque impossible le procédé de M. -A. Petit, qui croyait abaisser, sans l'ouvrir, le cristallm avec sa capsule. Telle est d'ailleurs l'opinion de M. Gosselin,(|ni jamais n'a pu i>arvenir, dans ses expériences sur le cadavre, à opérer cet abaissement en masse, et qui le déclare impossible, sauf les cas où l'opération est pratiquée longtemps après la mort, alors que déjà la putréfaction a ramolli les adhérences si intimes de la capsule cristalline à la zone de Zinn (2) ; telle est encore la manière de voir de xM. Nélalon (5), confirmée par les recherches anatomiques de M. Sappey. Ce dernier observateur déclare, en effet, qu'on ne parvient jamais à détacher en masse le cristallin et sa membrane, alors mOme qu'après avoir enlevé la cornée et l'iris, on agit sur la circonférence supérieure de l'appareil cristallinien avec un iostrameM mousse. La capsule se rompt toujours avant qu'on ne parvienne à la séparer de la zone ciliaire (li).

Dansro])érationde la cataracte par extraction, on voit quelquefois, après l'indÉA de la cornée, le cristallin sortir sans que Ton ait eu besoin d'ouvrir la capsnie : c'est qu'alors elle s'est déchirée d'elle-nicmc; néanmoins le plus ordinairement oo est obligé de la fendre, ce qui, à part les cas où elle est épaissie outre mesure, ne présente aucune difiiculté. La tonicité des membranes oculaires, unie à la contractioo des muscles, suffit (pielquefois à expulser le cristallin, mais plus souvent on estobHgi de presser légèrement sur le globe oculaire pour le faire sortir ; si alors la capnle n'a pas été bien ouverte, ses adhérences au cercle ciliaire par l'interniédiairc des procès ciliaires sont telles, que le corps vitré sortira plutôt que le cristallin.

La chambre postérieure, n'ayant guère plus d'un demi-railliniètre de diamètre.

(1) Acad. des scien(:cs, I72<i, p. 2oi>.

(2) Gossoliti, fjtudes i^ur l\ipcrali(jn de la rudivacte par ahn':>>ement {Mémoires de h Sociêtc de chirurgie, t. I, p. 053).

(3) Thèse (Je ronrours pour le professoral : Parallèle des divers modc< o/^ra/otres dam U traitement de la cataracte, p. t1 .

(4) Sflppcy, Anatomic descriptive, t. Il, p. «iUO.

nÉGlOM FACIALE SUPÉRIEURE. 355

) comprend combien difljcUes doivent être les manœuvres dans un aussi petit espace ; iBii très souvent l*iris est-il blessé dans les o|)ératious qu*on pratique sur le crisllîn. Celte blessure de l'iris ne détermine point toujours ces accidents primitifs et «sécutifs si redoutés par Béclard; M. Maunoir a rassemblé 21 cas d'opérations m lesquelles l'iris a été blessé, et sur ce nombre il y avait 13 succès (1), proporon naimeot très satisfaisante.

QniDl à la chambre antérieure, qui présente 2 1/2 millimètres de profondeur au 9lre, elle permet un jeu plus facile aux instruments, aussi est-ce par elle que l'on Mtre avec le plus d'avantage dans les opérations de pupille artificielle; on s'expose oins d'ailleurs à blesser la ca|>sulc cristalline, dont les lésions sont si graves en raisod i Topacité qu'elles entraînent.

La choroïde, la plus vascidaire de toutes les membranes de l'œil, est très souvent» j'en juge d'après mes observations, le siège de phénomènes inflammatoires, et il A étrange que jusqu'ici ses maladies aient à peine été étudiées. Cela tient sans doute h difficulté de l'observation directe de visu, dont les résultats ont é(é si satisfaisants oor Vétude des aflcctions de la cornée, de l'iris et du cristallin. Il est très probable joe dans Vophthalmite, c'est à sa turgescence que sont dus en grande partie ces phénomènes d'étranglement et ces vives douleurs qu'on observe alors, et c'est certésement au développement variqueux des vaisseaux choroîdiens, conséquence des iriUminatious souvent ré|)éices des membranes oculaires, qu'il faut attribuer la pro-^ diction des staphylômes scléroticaux ; au reste, l'usage de plus en plus répandu de ro|ilithalmo8copedans l'élude des maladies profondes de l'œil ne peut manquer de faire iB|ir des travaux sérieux sur ce sujet.

Vinsensibilité de la rfUine à l'action des agents autres que la lumière porte à penser que ce n'est point dans cette membrane que prennent naissance les douleui*s atroces qui accompagnent l'ophthalmite, mais bien dans la compression des nerfs dGaircs. Quant à la sensation lumineuse qui accompagne ces inflanmiations de la Mafité du globe oculaire, elle démontre que la rétine participe «i la phlegmasic des ntres membranes. Sa mollesse, sa consistance pulpeuse, la facilité avec laquelle elle le déchire aux moindres tractions, la manière dont elle est maintenue étalée sur la OOBTCxité du corps vitré, tout s'accorde à démontrer la possibilité de sa déchirure, •naa moins de l'ébranlement de ses molécules, c'est-à-dire de sa commotion, dans b cas où l'œil est soumis à des secousses violentes : c'est, en ciïet, ce que prouve fshaervation.

En abaissant le cristallin, peut-on déterminer le décollement de la rétine? Pour vérifier ce point de pathologie, il faudrait des expériences cadavériques nombreuses. Tu disséqué bien des fois des yeux sur lesquels l'opération de la cataracte par abais- KOKDt avait été pratiquée par des élèves qui s'exerçaient aux manœuvres opéra* Uiires, et je n'ai jamais vu que la rétine fût déchirée par le cristallin déplacé, mais dIeFest souvent par la pointe de l'aiguiDe, du côté opposé à celui par lequel on l'a (ail pénétrer.

C. AyiHireil lacrymal, ou région des voies lacrymales.-^ Cei appareil se compose :

n. De la glande lacrymale ;

&. De la conjonctive et du lac lacrymal ;

(i) Maunoir, Essai sur la cataracte {MémoifeS dé la Société fnédkak d'émulation, et Prestt ^dicale, 1. 1). •

c. Des points et conduits lacrymaux ;

d. Ou sac et du canal nasal.

a. La glande lacrymale ^ innominéc des auatomistes qui avaient précédé Sténon, est située à Fangle externe et supérieur de Torbite, et peut être considérée comme formée de deux parties distinctes, la glande lacrymale proprement dite et la glande accessoire. La première est logée dans une fossette désignée, en ostéologie, soosle nom de fossette lacrymale, à Iv millimètres et quelquefois 2 seiilement en arrière do rebord orbitaire supérieur ; la glande accessoire est située sur le trajet du conduit vecteur de la glande princi|)ale, et s*étend depuis son bord antérieur jusqu'au bord supérieur de la paupière.

D*une couleur rosée, d*un tissu serré, légèrement aplatie de haut en bas, la glande lacrymale reçoit, par sa partie postérieure, le nerf lacrymal de ropbtbalmique de "Willis, et le filet lacrymal du rameau orbitaire du maxillaire supérieur; quelques-nos de ces nerfs ne font que traverser la glande pour se rendre à la paupière supérieure. Son artère dite lacrymale vient de Tophtlialmique, et Von suppose que quelques branches du grand sympathique se jettent dans la glande en suivant cette artère. Elle est enveloppée dans un dédoublement du feuillet orbitaire de Taponévrose orfailooculaire, et se trouve séparée de la peau par son enveloppe aponévrotique d'abonl, puis par le ligament palpéhral, le tissu cellulaire sous-musculaire, le muscle orbiciilairc, et la couche sous-cutanée.

Le liquide qu*ellc sécrète est amené sur la surface conjonctivale par plusiears canaux dont le nombre, d*aprùs les travaux de M. Sappey (1), parait n*étre que de six à sept, s'ouvrant à la surface palpébralc de la conjonctive, vers le bord externe de la paupière supérieure, par de jKîtits pcrtuis dont quelques-uns, deux ou trois au plus, sont l'aboutissant des conduits de la glande accessoire. Ces pertuis, visiblei à Tœil nu, sont beaucoup trop t)etits pour que Ton puisse songer à les catbétériseï, d'autant mieux qu'ils s'ouvrent au fond du sillon oculo-palpébral, et qu'il est Uiès difficile, pour les raisons que j'ai dites précédemment, de renverser la paupière supérieure.

La profondeur à laquelle est située la glande lacrymale proprement dite ne permet pas de l'explorer avec le doigt ; la glande accessoire, au contraire, lorsqu'elle est gonflée, peut être touchée par l'indicateur introduit entre la paupière et le bord osseu de Torbile. \

b. La conjonctive est la muqueuse de l'appareil oculaire ; pâle et blanche à l'éUl 1 physiologique, d'un rouge briqueté lorsqu'elle est injectée, elle tapisse la face aoté- j rieure du globe de l'œil et les paupières.

Pendant la vie intra-utérine, alors que les paupières ne sont |)as encore séparéfs, la conjonctive constitue réellement le réservoir de la sécrétion lacrymale, au méoie \ titre, selon l'expression de.T.-L. Petit, que la \essie est celui de l'urine, et lonqu'àprès la naissance les paupières sont désunies, elle n'en continue pas moins à les recevoir et à les conduire dans le sac lacrymal, considérations suflisantes pour ne pas séparer son histoire de celle des voies lacrymales.

La conjonctive se confond sur le bord libre des paupières avec le tégument externe, et, en ce point, elle est très adliénnle, tandis qu'à la face postérieure des paupières elle est unie aux couches sous-jaccnles par un tissu cellulaire niodérc-

(I) Travail lu à la Sovidlc de biolofjic , aoùl !8j3.

RÉGION FACIALE SUPÊRIEUBE. 357

ment serré. Des paupières elle se porte .sur le globe oculaire, dont elle recouvre le tiers antérieur jusqu'à la circonférence de la cornée, où, selon quelques anatomîstes, elle s'arrête net, tandis que, selon d'autres, elle passe au-devant d'elle sans interroplioiL

Au point de vue pratique, c'est là, il faut en convenir, une question de peu d'importance; que le microscope a d'ailleurs tranchée en démontrant que le feuillet épithélial seul recouvre la cornée. Dans les divers points de son passage sur le globe ÎKolaîre eDe est doublée par un tissu cellulaire à mailles lâches et allongées, parcouru par de nombreux vaisseaux faciles à remplir au moyen des injections artificielles, et susceptible de devenir le siège d'un cedème quelquefois très prononcé.

Le lieu où la conjonctive se réfléchit des paupières sur le globe de l'œil est désigné soos le nom de eul-de-sac ou sillon oculo-palpébraL Ainsi que je l'ai dit précédmment (1), le fond de ce sillon est éloigné du bord libre de la paupière supérieure de 22 à 25 millimètres, et de lia 13 de l'inférieure. A l'angle externe, la muqueuse l'cafoDce sous la commissure palpébrale de 4 ou 5 millimètres, tandis qu'à l'angle iHeiiie elle forme à peine un léger cul-de-sac. Dans le fond du fer à cheval, repréttolé par l'union des bords palpébraux supérieurs et inférieurs, elle s'épaissit et hroe an repli prononcé, considéré comme le vestige de la troisième paupière ou i)CtitaDte des oiseaux ; là elle recouvre un petit amas de glandiilcs que l'on désigne «N» le nom de caroncule lacrymale.

A la loupe, sur beaucoup de sujets, ou peut, sur la saillie caronculaire, distinguer fKlqiies poils follets et les orifices de quelques follicules. De cette disposit'on de la coDJoBCtive, de la cai*oncule lacrymale et des boi*ds palpébraux, résulte tu petit eaibocement où viennent s'accumuler les larmes : c'est le lac lacrymal, que nous lerroDS jouer un rôle physiologique important.

Les artères de la conjonctive lui sont fournies par les musculaires et les palpébraies, et ses veines se rendent dans l'ophtlialmique et la veine angulaire. La manière doQt ces vaisseaux sont disposés dans le tissu sous-conjonctival doit être étudiée avec soiii; flexueux et entortillés, ils constituent un réseau à mailles irrégulières, suscepiiUes de s'allonger, ce qui leur permet de s'accommoder à la locomotion et au déplacement de la membrane à laquelle ils appartiennent A cette disposition toilucuse qu'ils conservent lorsque l'inflammation s'en empare, il est facile de distinguer les OMJooctivites simples des autres maladies de l'œil.

Quant aux nerUs, ils viennent tous de la cinquième paire et donnent à la conjonctive l'exquise sensibilité qui la distingue.

Elle est le siège d'une exhalation que démontre péremptoirement l'expérience suivante : on renverse la paupière inférieure, que l'on choisit parce qu'elle est déponnue de canaux lacrymaux, on l'essuie, et au bout de quelque temps, on peat voir qu'elle se recouvre d'un suintement qui perle à sa surface , et bientôt devient assez abondant pour s'écouler par gouttelettes. Sur un animal, Janin s'étant assuré que la œrnée était le siège d'une exhalation semblable, en conclut logiquement que la source du liquide qui humecte l'œil n'est pas exclusivement dans la glande lacr}'male.

\1. .^lalgaigne, se fondant sur les cas d'extirpation de la glande lacrymale dans lesquels la surface de la conjonctive n'avait pas cessé d'être lubrifiée, se demande

(|Ucl6 peuvent être les usages de cette glande (1). Il ne parait pas éloig;né de la c^n- Mdôrer, sinon comme inutile, du moins comme peu importante aux fonctions de Tappareil oculaire, d'autant mieux que dans la dégénérescence cutanée de la conjonctive, maladie désignée sous le nom de Xifrop/tt/tahuie, la persistance d 'action delà glande lacrymale n'empéclie pas la surface de l'œil de se dessécher.

Avec tout le monde, j'admets l'eilicacilé et l'utilité de l'exhalation qui s'effectue i la surface de la conjonctive comme de toutes les muqueuses, mais il me répogoe de penser que tout l'appareil lacrymal soit un hors-d'œuvre inutile, une superfluilé. Il me semble, d'ailleurs, que les faits et les raisonnements sur lesquels s'appuie M. Malgaignc ne sont pas sans réplique. Ne peut-on pas dire, par exemple, que li après l'ablation de la glande lacrymale dégénérée, la surface conjonctivale est restée lubrifiée, c'est que l'on n'avait enlevé que la glande pmprement dite, et que la glao* dule dite accessoire, dont les canaux sont à ceux de la glande princifKile ce que sont ceux de Rivinus à la glande sous-maxiilaire, avait échappé à l'instrument Qtuat à l'argument tiré de la sécheresse de la conjonctive dans la xérophthaimie, on pett tout aussi bien s'en servir pour combattre que pour appuyer l'opinion du siviat professeur; la question de savoir si cette maladie tient plutôt à un défaut d'action de la glande lacrymale qu'à une inflamniation ou une lésion de sécrétion des glandnki qui dépendent de la conjonctive n'étant pas tranchée.

Les glandulcB muqueuses do la conjonctive, découvertes par Krause et Mûller, et mieux décrites par M. Sappey, occupent la i)ariie du sillon oculo-palpébral la plat rapprochée de l'angle interne. Elles sont au nombre de vingt à vingt-cinq, d'oa Tolume quelquefois assez cousidérable pour être vues à l'œil nu, et s'ouvrent dans le fond du sillon par un conduit unique. Elles sont le siège d'une sécrétion mugoeoM abondante h Tétat normal, et qu'augmente encore l'étal fmthologique. Néanmoins 8 me paraît évident que là n'est point l'unique source de cette sécrétion continue qne Ton observe sur la surface conjonctivale, et l'expérience de Janin citée précédemment démontre que le réseau vasculaire si riche dont est pourvue cette muqueoie est de son cMé le siège d'une perspi ration très active.

Je terminerai ce qui a rapport h la structure de cette membrane en disant qoft Ton y découvre, avec le secours de la loupe, une couche de papilles très fioei comme mamelonnée, dont rindammation paraît augmenter le volume. Elles apparaiisent alors sous la forme de granulations faciles à voir à l'œil nu, lorsqu'on renvene la paupière inférieure et que l'on regarde sa face muqueuse à contre jour. Cette couche papillaire est soutenue par un derme à fibres déliées, dans les mailles duquel se croi* sent les ramifications vasculair^s et nerveuses dont il a été précédemment question.

c. Points et conduits lacrymaux. — A quelques millimètres en dehors de II commissure interne, on observe, sur le bord libre des deux paupières, surtout lowqu'on les renverse un peu en dehors, deux tubercules saillants, au sommet desqaeb se trouve un orifice tourné du côté du globe oculaire : ce sont les points lacrymaux. Le supérieur est plus étroit que l'inférieur. Chacun de ces points (ait l'origine d'un canal creusé dans répaisseur des paupières, et dont la direction raérile d'arrêter un instant l'allcntion. Ces deux condnits, d'abord perpendiculaires an bord palpébral, s'infléchissent ensuite l\ angle obtus pour gagner le sac lacrymal, en prenant une direction parallèle h celle de l'aponévrose d'insertion de la

(1) Anatomie chirurgicale. 1838, 1. 1, p. 380.

RÊGIO^ FACIALE SUP^.RfEURE. .^59

commissure. Aa moment de s'ouvrir clans le ivsonoir des larmes, habitnelleiiieol ifci se remissent ; jai cependant plusieurs fois ol)ser\é qu'ils s'y abouchaient •^•pirvnieni. £o attirant en dehors les lK)nls palfiébraux, il est facile de redresser leur ronrtMire.

Leur structure est très simple ; ils ont pour tunique extérieure un tissu ccllulairo roudensé, qui leur sert de paroi fibreuse, et sont doublés \k l'intérieur par la memkfOK muqueuse ronjonctivalc dont la continuité avec celle du sac se trouve ainsi rUUîe par leur iutenuédiaire. Ils reçoivent l'insertion de petites fibres muscidaires qœ quelques anatumistcs regardent comme une dépendance de Torbicidaire, tandis qne Du^eraey, Horner et M. Taul Dubois (1), les ont décrites comme un faisceau bolé, destiné spécialement aux conduits lacrymaux. J^ vérité est que ces rd)res ont la même direction cpie ces canaux, et s'insèrent d'ime part sur leur tunique fd)reuse, d'autre part sur le sac lacrymal. Il faut observer que chaque |X)int lacrvmal est paorru d'un petit anneau comme cartilaçineuv à son orifice, et cpie le conduit qui M (ah suite est beaucoup plus rapproché de la face muqueuse que de la face cutanée Ici paupières.

A, Uume lacrymal et du canal nasal. — Le sac lacrymal n*est que la partie supéfifure et renfli'*e du canal nasal. Toutefois ce ivnllement n'est pas toujours très mani- Itsle, et j'ai \u quelquefois le sac lacrymal n'avoir pas un diamètre transversal beaucoup plus éliiidu que celui du canal nasal, c'est- li -dire o ou f\ millimètres : terme Mnen, il est de 7 millimètres, et va souvent jusqu'ch 9 ou 10, comme il est facile de l'en assurer sur les pièces que j'ai dé|)osées au cabinet de la Faculté. Sa hauteur firifdeOà 1^ niillimùtres ; ces ditférences en largeur et euHiauteur expliquent les Micultés que Ton éprouve quelquefois à y |>énétrer.

Il est logé dans la gouttière que l'on observe en arrière de l'apophyse montante du maviilaire, dont la crête saillante forme en ce point le relK)nl orbitaire inférieur et iBierne, gouttière complétée en dedans et en arrière par la réunion de l'ungnis avec crtti* af)oph>se montante, et qui conduit dans le canal nasal.

I.e Mr Intri/mnl a la forme d'une poire, dont la petite, extrémité plonge dans le raaal na>af ; sfui fond dé|>asse, dans la grande majorité dos cas, ce que l'on a nommé împroprenuMil le frndon flr rorhivulnirc. Par son côté interne et postérieur il est wkmé 3k la gouttière osseuse ci-dessus mentionnée, mais il est libre par son coté même et antérieur, qui donne insertion en haut et en bas h de nombreuses fibres ép l'orbicnlaire, dans lesquelles M. Bourjot Saint-llilairc a cru pouvoir distingDpr deux muscles, un dilatateur supérieur et un dilatateur inférieur du sac. Sa partie moyenne est bridée et comme étranglée par un dédoublement de ce que j'ai ifipelé Wytfmtfvroiie rl'inserlion de la cmnmisstirp (2), laquelle constitue le tendon èi muscle orbîculaire des auteurs. La bifurcation antérieure d(^ cette bride fibreuse »pnfif sur le Iwrd antérieur de la gouttière lacrymale et répond au tendon nommé éirerf, la postérieure s'insère sur la lèvre de l'ungnis et représente le tendon rédéchi. En résumé, le sac lacrymal est en rapport : en dedans, avec la paroi externe des lusses nasales, et répond à la partie antérieure du méat moyen ; en arrière, avec le tissu r ijlidaire contenu dans la loge de l'aponévrose orbilo-oculaii e ; en dehors, avec la Qmucule lacr) tnale et la conjonctive ; en a\ ant, avec les i>aupières, l'inférieure surtout.

(I) Tb(«e pour ragrégation, t82i il) Vi>«fip. 315.

360 ANATOme DES RÉGIONS.

Sa Structure est très simple. La porliou de i*aponévroBC oculo-orbîtaire qai i tapissé la paroi interne de Toriiitc, arrivée au niveau de la crête de rangois, se divise en deux feuillets et enferme le sac dans son dédoublement Sa face interne est tapissée par une muqueuse dont la disposition sera- étudiée d*une manière plus proGtabie, quand il sera question du canal nasal.

Il reçoit des nerfs et des vaisseaux nouibreux.

Le canal nasal, qui lui fait suite, est constitué en avant par Tapophv'se montante du maxillaire supérieur, en arrière par Tos unguis, et tout à fait inféricurement par ii partie supérieure du cornet inférieur. Ainsi creusé dans la paroi commune aux foeseï nasales situées en dedans, au sinus maxillaire placé on dehors, et dont il n^est séparé que par une cloison très mince, il est étendu depuis la base de Torbite jusqu'il la partie antérieure du méat inférieur.

Sa longueur, mesurée sur le squelette, varie de 7 à 11 millimètres (1), M. Yésigné dit même 6 lignes {\U millimètres) (2). M. Paul Dubois, qui ne lui donne que 7 mfllimètres (3), me paraît n^avoir pris que le chiffre inférieur, car sur plus de (rente tètes, je Fai trouvé d'une longueur variant de 7 à 11 millimètres. En admettait donc 2 millimètres environ pour la prolongation de sa membrane muqueuse dai» le méat inférieur, on arrive au chiffre approximatif de 10 à 15 millimètres.

Il serait très important, pour la longueur h donner aux canules, de counaitre) l'avance celle du canal. M Grenier (A) prétend qu'en mesurant la distance qui sépare le bord saillant de l'apophyse montante, du sillon de l'aile du nez, on a cette longueur d'une manière très satisfaisante; j'ai cherché ù vérifier ces données, et je dois dire qu'en déduisant U ou 51 millimètres de la mensuration ainsi obtenue, on arrive à des résultats assez exacts. .Te conseille donc, loi-squon veut choisir une canule, de h ])ortcr préalablement dans la direction indiquée et de rejeter celles qui dépassent la limites du sillon nasal.

La largeur du canal varie dt? 2 à 5 millimètres, et quelquefois je l'ai trouvé tellement rétréci,' que c'est k peine si je pouvais y introduire un stylet de trousse ordinaire. Ainsi que le remarque M. Vésigné, il faut noter que ^a forme est toujoon ovalaire, de telle sorte que le diamètre antéro-|)oslcrieur l'emporte de 1 millimètre au moins sur le transversal.

Sa direction est obli({ue en bas et en dehors, comme la paroi des fosses nasales, dans laquelle il est creusé ; de plus il est incliné d'avant en arrière, et présente qud- (pfefois h sa partie moyenne une légère convexité antérieure; il va en se rétrécissant de son orifice supérieur ù l'inférieur.

L'orifice supérieur mérite d'être noté avec soin, puisque c'est lui qu\>n cherche dans l'opération de la fistule lacrymale. Il est situé immédiatement derrière l'apophyse montante dont la crèle est facile à sentir, en sorte qu'après s'être assuré, aTec l'cmgle du doigt indicateur gauche, par exemple, du bord tranchant de celte saillie osseuse, il suffit, pour entrer dans le canal, de laisser glisser sur le doigt ainsi placé la lame du bistouri, tenu de la main droite. Kn suivant ce précepte, sur lequel j'ai l'habitude d'insister dans mes cours, il me paraît ini|)ossil)le de se fourvoyer, d'autant

(1) Vésigné, Thèse de Pnris, 182i. u" 202. — Boarjot Saint- llilnirc, Journal dés cnnnahsancesmcdico^chirurgicales, 1838.

(2)* Pnge 8.

(3) Loc. cit. y p. 3.

(4) Thèse de Paris, 1825, n" lin, p. 10.

Biienx qu'on lombe en ce point sur la partie inférieure du sac, qui n'est pas sujette

à déplacement comme la partie supérieure. Il faut d'ailleurs, pour faciliter encore

l'opéniiion, «uivre le précepte habituel et faire tendre les paupières; on trouve con-

ilamment rorifice du canal ii 5 ou 6 millimètres au-dessous du relief que fait alors le

tendon, c'^est-à-dire Tapouévrose dlnsertion^de la commissure interne. Quant à ces

variations de position du sac lui-même dont parle M. Vésigné, je ne les ai pour mon

compte jamais rencontrées ; elles ne paraissent d'ailleurs jamais prononcées au point

d'induire en erreur, quand on a recours au procédé dont il vient d*ôtre parlé.

L'orifice inférieur du canal nasal a été étudié à propos des fosses nasales (1) ; je n'i retiendrai ici que pour ajouter que la distance qui le sépare du plancher de cette Cif ité tarie entre 20 et 22 millimètres, point important à retenir pour ne pas donner nne trop grande longueur smi canules.

La structure du canal nasal est très simple : il est pourvu d'une membrane fibreuse, CMliauatjon de celle du sac jouant le riVIe de périoste, et d'une muqueuse faisant aile à celle des fosses nasales et du sac, et par conséquent établissant entre la con<* 4 JMKtive et la piluitaire une communication directe et non interrompue. ^ La disposition de la muqueuse à rorifice inférieur du canal offre des variations nombreuses. Tantôt elle se prolonge de 1 à 2 millimètres au delà de l'ouver* «. ne oneuse, constituant ainsi un repli flottant au sommet duquel se trouve une *■ âme, souvent impossible à trouver, à moins d'introduire, comme le conseille M. Cru- ]f 'Valliin', un stylet par l'orifice supérieur; tantôt elle forme simplement une valvule ^ appiqoée sur l'orifice taillé en biseau, ainsi que l'avait noté Moi*gagni (2). M. Taille- Ar, dans \ingt cas où il l'a cherchée d'une manière spéciale, dit l'avoir constamment '. «Bcontrée; il résulte de nu*s recherches, qui |X)rtent sur un bien plus grand nombre Mjels, que c'est là en effet la disposition la plus fréquente. Quelquefois cette t ^ahole semble manquer, elle est alors remplacée par un diaphragme occupant l'ori- Ç Bcp infcricur du canal et percé à son centre d'un très petit trou. Mais, dans ce cas, j'ai toujours trouvé plus haut, soit dans la longueur du canal, soit dans cette partie -alisac Iacr>mal qui correspond à l'orifice supérieur du canal nasal, une et quelquefûideux taltules analogues à celles qu'on trouve dans les veines et disposées de à faciliter le cours des larmes dans les fosses nasales, en même temps qu'à F tout reflux soit de liquide, soit d'air, de ces cavités dans les voies lacry* supérieures.

Je suis donc étonné de voir M. Vésigné, si exact d'ordinaire, contredire, dans une , l'opinion de iMorgagni. Je suis porté à croire qu'il n'aura examiné cet orifice qu'après l'avoir soudé, ce qui détruit en effet la disposition valvulaire. Quant klL Sappey, il ne s'explique pas clairement à ce sujet, qui ne parait pas avoir fixé m attention ; il dit que souvent cet orifice inférieur du canal prend la forme d'un ovale éottt le pourtour est formé par un repli de la muqueuse qui simule assez bien une fabule. Comme M. Cruveilhier, comme moi, il a vu des cas où l'orifice est conpiftmient invisible.

là muqueuse du canal, comme celle du sac, est généralement pâle, assez épaisse, nnoot ter» l'orifice inférieur, et douée d'une vive sensibilité ; on y trouve des Xnmlules mucipares assez petites, et dans les cas d'inflammation, elle est parcourue

(I) Voyet p. 304-307.

2) A4vers, cMlom. Msrf., animad. xu, p. 53.

362 AHATOIIIE DES BÉGIOHft.

par oa réfeav eapUbire très apparent. Kilc est très adhérente anx tissai Gbreax sons* jacents, aussi comprend-on difTicilenient qu*à moins de pnêdispositioiis spéciales, dit [Niisse, dans les cat ou le canal a sa largeur normale^ se gonfler au point d'oca« Bîonner un rétrécissement pennauent assez considéraUe pour mettre définitivemett obstacle au cours des larmes.

Le mécanisme suivant lequel les larmes arrivent dans le lac lacrymal et ba^eal i'orifici! des points lacrymaux est des plus simples, cl ne soulève aucune controverse; il n*cn est pas de même de celui cpii préside à leur entrée dans les points lacr%'nian: c'est là une question de physiologie toucliant de trop près à la pratique chimiigicile pour que je puisse me dispenser de la discuter.

Selon J. -L. Petit , les voies lacr\'inales représentent un siphon parfait doM h longue branche, ri^inY*e par le canal nasal, attire les lanncs dans les fosses nasrin, en vertu du principe de physique qui régit cet instrument, tandis qno de learoôlé les paupières, en se rapprochant, forcent le liquide du sac lacrymal à pénétrer dan les points lacrymaux.

Il ne fut pas difficile à Molinelli de démontrer Terreur dans laquelle était loalié J.-L. Petit; force fut donc de chercher une autre explication. Ilunauld soutint qne c'était la pression atmosphérique qni poussait les larmes dans le sac lacrymal, il Al. Sédillot, qui a reproduit cette explication, prétend que, dans non passage ï Vmm les fosses nasales, la colonne atmosphérique, en se raréfiant, tend à produire le ?ifc dans le sac lacrymal, et y appelle les liquides restés à la surface de la conjooclivf. Comme preuve h Tappui, on a cité l'exemple de cette m^re qui, d'après le connl d'un chirurgien anglais, aurait guéri son enfant d'une tumeur lacr\'male en exercaïf des succions sur le nez (1).

dette théorie tombe devant cette seule objection, que dans les cas assez fréqneoli où la muqueuse se prolonge au delà du canal osseux pour former un repli flottant sir lequel se trouve la fente qui sert d'orifice aux voies lacrymales, la tendance an vide dans les fosses nasales aurait pour eiïet inévitable d'en appliquer Tune contre l'aulre les deux lèvres, et, en les fermant, de rendre impossible cet appel des larmes.

Molinelli et Janin ont invoqué la capillarité des conduits lacrymaux, et ce dernier ajoutait qu'au moment où les panpit'res se ferment, on peut voir les condoits lacrymaux s'allonger, plonger dans le lac lacrymal, puis revenir sur eux-mêmes, faisant ainsi roOicc de pistons qui soiitiroraiont le li(piido à chaque clignotement; il suffit d'un examen de quelques minutes pour reconnaître que cette théorie n'est qu'ingénieuse.

En 18^i2, dans son cours de physiologie, P. -H. Bérard, tout en admettent b théorie de M. StVlillot, qu'il combinait avec celle de Janin, terminait en disant : » H ne serait pas iwpomhle que le muscle orbiculaire fît sur le sac office de ventouse, « Cette opinion qno le professeur venait de formuler ainsi sous forme dubitative et sans paraître y attacher d'importance, fut pour moi le point le départ d'une série de recherches sur l'appareil naso-lacrynial, et dès l'aiinre suivante, dans mes coorsde l'École pratique, en exposant le mécanisme de la |)énétration des larmes dans le sac lacrymal, je cherchai h drmontrer qu'elh» s'effectuait sous rinduence de la pression atmosphérique, dont je comprenais toutefois rinlervention d'une manière toute différente de Ilunauld cl de M. Sédillot.

fi) CoiiM (lo pliyhioloRio do P.-lî. HérnnI, 18i2.

RÉGION FACIALE SUPÉRIEURE. 3b3

Li Talîule dont le canal nasal est pourvu à sou o\lréniité inférieure est ilis|)osée detello sorte qac, tout en laissant un libre cours aux liquides qui se clirigcnt^ch* i'ceil vers If nez, elle s*o|)pose à toute r^*lro^radation en sens inverse. Celle occlusion est même si complète, que Tair ne peut, en aucun cas, y refluer, et tout le monde sait que si, lorsqu on fait eiïort pour s<; mouclier, le fluide atuiospbérifiue couiprinié dans If» fosset nasales peut s'introduire dans la caisse du tympan, par Tonlicede la trompe d*Eivijrhj, jamais îLne |x^nètretlans le sac lacrymal. C'est ce que prouve bien mieux rneorp re\périence suivante.

Ayant lié les conduits lacrymaux, j'introduisis l'extrémité d'une serin$;ue d'Anel diD9 le sac préalablement isolé et dont les |)arois furent assujetties, à l'aide d'un fd, iw la canule; les choses ainsi disposées, je pratiquai le vide en attirant le piston, et, migré tous mi*s efforts, je ne pus parvenir à faire pénétrée dans l'appareil lacrvmat ime seule bulle d'air. Il me parait donc de toute impossibilité que soit des liquides, •oil de» gaz , puissent refluer des fosses nasales dans le sac lacrymal , lorsque l'apfirnl valv ulaire qui siège à l'extrémité inférieure du canal nasal est intact.

Supposons maintenant qne la paroi antérietîre du sac lacrymal, mobile, flottante .. pnr ainsi dire, et libre de toute adhérence au s(|uelette, soit écartée de la paroi -». pntérieare, fixée aux os; comme il en résultera néc(>ssairement une tendance h la I femiation du vide dans sa cavité, et que le canal nasal est hemiétiquement fermé, i tmdb que les conduits lacrv'uianx restent libres, les larmes, ou à leur défaut l'air ^^ MDOiplM'rique, y seront aspinVs. Or cette dilatation du sac n'est pas une hy|M>thèsc* i c'est une réalité, car les fibres de l'orbiculaire qui s'y insèrent directement doivent - ÛÊ toute nécessité avoir pour usage d'écarter la paroi antérieure de la |)ann postérieure, {lorsqu'elles se contractent : aussi quelques auteurs, M. Bourjot Saint-Hilaire ' pir exemple, ont-ils vu, dans cette portion du muscle pal|H*bral, un dilatateur su|)é- * >vurri un dilatateur inférieur du suc lacrvmai. Quant aux conduits lacrymaux, leurs ^ritoN yint mtniis de |>etits cercles cartilagineux pour résister à rafTaisscment que ' fourrait produire sur eux la pi-ession atmosphérique, qui y précipite les larmes accu- ■ulées dans l'angle interne de l'œil.

On pense bien qu'il ne faut pas de grands efl'orts musculaires pour produire ce ffsiiltat. une léi^ére contraction de l'orbiculaire suflit. et chaque clignement est un coup de piston qui fait entrer une nouvelle quantité de liquide dans cette p4Hn|)e a^iînnte en miniature. Dés que les larmes ont disparu du lac lacrymal, le besoin de cligner C4^sse de se faire sentir.

Tel «-s! le mwle suivant lequel, selon moi, se fait la pénétration des larmes dans le Sir lacrvmal. Si la théorie est vraie, les faits pathologiques doivent lui ser\ir de CMfinnation. Dans les tumeurs lacrymales, alors que le canal nasal est complélemw oblitéré, comment expliquer, dans la théorie de Himauld et de M. S<'»dillot, qn'one certaine quantité do larmes puisse encore pénétrer dans le sac? On sait, en effet, que jwu de leinp» aprt»s l'avoir vidé par pression, on le trouve de nouveau r^pli de liquiile. Dans l'hypothèse que je soutiens, cette réplétion du sac s'explique ^ Toerreille, et doit même être d'autant plus rapide qu'il a été plus dilaté et qu'il est pin» herni*''tiquempnt fermé à sa partie inférieure.

Dan«* les fistules lacrymales on sait que s'il sécoulc par la fistule une certaine quaniitr de liquide purulent mélangé de larmes, l'épiphora ceiv»ndant ne cesse pxn ^'inipléienient ; souvent même il est aussi al>on(lant qu'avant, c^e cpii. dans la théoi':e 'l" Moliiiolli ot de .lanin. ne devrait ce]>endanl pas avoir lien, puisque la capillarité

S6i^ ANATOVIB DES BÊGIONS.

des conduits lacrymaui n*a éprouvé aucune atleinte, que les paupières continuent à y chasser le liquide, et qu'une fois rendu dans le sac, rien ne 8*oppose à son écoulement Dans ThypotHèse de l'attraction des larmes par les dilatations successives da sac, tout s'explique. Lorsque la fistule est largement ouverte, les lannes se déversent sur la joue sans passer par le sac, dans lequel la tendance au vide n'est plus possible; si, au conti'airc, le trajet est tortueux et la pénétration de l'air difficile, le jcn de pompe aspirante pouvant encore se produire, les liquides de .la conjonctive, après avoir pénétré dans le sac, prennent cours par la fistule.

Sur une jeune dame que j'ai traitée d'une fistule lacryinale par la dilatation, j'ai observé un curieux phénomène qui vient encore à l'appui de cette théorie de Tas* piration. £lle avait été deux ans auparavant opérée par la méthode de Foubert, et oo lui avait mis une canule , .que je fus obligé de retirer à cause d*un vaste abcès de l'angle interne, dont son engorgement avait été la cause, bepuis cette époque, il était resté une si large ouverture au sac, et le trajet était si direct, que la malade ellemême pouvait se sonder ; or, chez elle, presque toutes les larmes coulaient sur la joue sans iiasser par le sac. Je lui plaçai d'aiiord dans le canal une tK*s petite bougie de gutta-percha, que je croyais devoir servir de conducteur aux larmes dans lei fosses nasales ; le larmoiement incessant dont la malade se plaignait en fut ï peine diminué. Plus tard je substituai à cette bougie un très petit clou de plomb, muni d'une large tête aplatie pour l'empêcher de glisser dans le canal ; et je ne fus pas peu sur|)ris do voir l'épiphora cesser le jour même et à peu près complètement. J'acquis alors la certitude que c'était en fermant parfaitement, comme aurait fait une soupape, l'orifice fisluleux et en facilitant la tendance au vide dans le sac lacrymal, qae ce clou à large plaque remédiait h rècouleincnt des larmes. Ëiïectivomeut chaque fois que je le retirais pour lui substituer une bougie de même calibre, l'écoulemeiU par la fistule reparaissait.

L'anatomie, le raisonnement et l'expérience clinique s'accordent donc à démontrer que deu( conditions sont indispensables à la pénétration des larmes dans le sac lacrymal : 1» refiicacité des contractions du muscle orbiculaire ; 2" l'intégrité de la valvule du canal : si l'une des deux viont à faire défaut, la fonction est compromise. C'est ce qui explique |)our([uoi les lésions du nerf facial qui cntrahienl la paraljiie de l'orbiculaire sont toujours accom|)agnées d'épipliora. Les auteui-s disent que c'est parc« que les |X)ints lacr) maux sont alors renversés en dehors et ne plongent plus dans le lac des larmes, mais c'est là une explication tout hypothétique que rien œ vient confirmer ; la véritable raison, c'est que le sac ne peut plus se dilater. De même, lorsque par suite d'un traitement chirurgical on a détruit la valvule, le larmoiement persiste, quoi qu'on fasse, circonstance qui explique comment le traitement parles canules, ou le cathétérisme par les fosses nasales, ont pu faire disparaître la tumeur lacrymale sans remédier au larmoiement dont les malades continuent à se plaindre amèrement. Aussi M. Malgaiguc, ne sachant à quoi tiennent ces succès incspérétH ces revers inattendus dans le traitement des fisttdes lacrymales ^ à en juger parle larmoiement qui reste, a-t-il cru devoir les attribuer à des dispositions individuelles toutes spéciales (1).

Quoi qu'il en soit, ces vues sur les fonctions de l'appareil lacrymal et les consé- • quences pathologiques que j'ai cru de\oir en déduire iront pas rapprol>ation du

(1) Anaiomie chirurgicale, 1838, t. I, p. 387.

BÊGiON FACIALE SUPÊRIBURE. 365

tiaiit proiinseDr de médecine opératoire. Après avoir rappelé très sommairement, . sans leur donner les développements nécessaires poar être compris, les iaits et ■MMmemcDts sur lesquels je ra*appuie, il ajoute : « On ne s'attend pas à ce que je ■CBte férteusement de telles assertions (1). » C'est là sans doute un mode de réfucommode et eipéditif , mais ou conviendra qu'il ne porte pas avec lui la ; il est d'ailleurs tellement opposé à l'esprit éminemment critique de M. Mal- % que ce qu'il y a de plus naturel à en conclure, c'est qu'il n'a pas d'objection k m'adresser. Je ne puis effectivement regarder comme telle celle qu'il fait rexpérience relative à l'aspiration de l'air dans le canal nasal à l'aide d'une seringue rAad fixée aux parois du sac lacrymal : • L'expérience, dit-il, est ingénieuse sans iMrte, mais prouve-t-elle bien ce que M. Richct veut lui faire prouver ? Est-ce bien I f alvale qui fait obstacle à l'entrée de l'air, ou tout simplement le contact de la mqftense du canal rendu plus étroit \ax Taspiration de la seringue? Je m'imagine |i*uie seringue adaptée à la vessie n'y ferait pas arriver une seule bulle d'air par toèthre, où cependant if n'y a pas de valvule. » Je serais désireux de savoir comment L Malgaigne comprend que l'aspiration de l'air puisse rendre plus étroit le canal I, c'est-à-dire un canal osseux tapissé par une muqueuse tellement adhérente (, qu'on a une certaine peine à l'en détacher à l'aide du scalpel ; et je lui deman- M s'il est possible d'établir le moindre rapprochement entre un canal ainsi dis- |Bê et l'urèthre, dout les parois membraneuses et flasques n'opposeraient aucune ihalaBce à la pression atmosphérique. Mais j'admets que, par impossible, ces parois b canal viennent au contact et que l'appareil valvulaire soit un hors-d'œuvre, une iMililé, il n'en restera pas moins établi que dans les dilatations du sac il y a impos- Aililé de pénétration de l'air par le canal nasal, et, comme conséquence, introduc- |hi forcée des larmes dans le sac par le mécanisme que j'ai indiqué.

Que dire encore de cette autre objection dirigée contre ce que j'ai avancé relatif iment à l'occlusion du canal nasal, à savoir : que lorsqu'on fait effort pour se mouékr, l'air |)eut bien s'introduire dans la caisse du tympan par la trompe d'Eustachi, Itttb dans le sac lacrymal. « Cette assertion, dit M. Malgaigne, est encore exagérée. ^1^ Morgagni avait vu plusieurs personnes qui renvoyaient la fumée par les points kcnmaui; moi-même j'en ai observé un exemple; et M. Arnal a rapporté le cas ilmt épistaxis combattue par le tamponnement des fosses nasales et qui se fît jour par kl points lacrymaux. »£n vérité, M. Malgaigne me fait beau jeu. Comment, avec les ressources de son immense érudition, il est parvenu à grand'peine à rassrces quelques cas très exceptionnels^ ainsi qu'il le dit lui-même, et c'est avec I, qui sont et resteront toujours une imperceptible exception, qu'il croit rennoc théorie basée sur l'observation de phénomènes aussi généraux, aussi faciles IfMMlaier que ceux que j'ai invoqués? Cela n'est pas logique. k ne crois donc en droit de conclure : que la théorie de l'aspiration des larmes fkiaclacrymal, telle que je l'ai exposée, subsiste tout entière, et que les objecde M. Malgaigne ne l'ont même pas ébranlée. Quant aux conséquences pathoiniques que j'en ai déduites, et qui ont pour base l'observation clinique, j'attendrai, Nr les défendre, qu'elles soient plus sérieusement attaquées que [)ar des assertions ^ des aflinuations magistrales.

Déductions pathologiques et opératoins, — Il est très rare de voir la glande la-

(I; Outr. cUè, 1808, t.l, p. 142.

366 ANATOMIE DES BÊGtONS.

crymale atteinte d'inflammation ou de dégénérescence cancéreuse. Dans ce dernier cas, et lorsqu'il faut en venir à l'extirpation, on doit inciser la paupière parallèlement à Tarcade orbitaire et à 30 ou 35 millimètres du bord libre, afm de ne point intéresser le repli conjonctival que j'ai dit remonter à 22 on 25 millimètres. Il est également important de se rappeler la position de la glande accessoire, beaucoup plus rapprochée de la paupière que la glande principale, afin de ne point la laisser échapper dans le cas où elle participerait à la maladie.

J'ai déjà parlé de cette singulière aiïection de la conjonctive désignée sous le nom de xérosi$ ou xprop/Uhnlmie, qui se manifeste par une cutisation ic la surface conjonctivale (1), dont jusqu'ici on n'a pu découvrir la cause. Sur une vieille femme, j'ai observé que cette maladie coïncidait avec une névralgie frontale très donkmreuse, et je me suis demandé si l'aiïection nerveuse, qui avait précédé la sécheresse de la conjonctive, n'en avait |>as été le point de dé])arl. Les expériences des physiologistes sur la cinquième paire, ayant prouvé que cette branche nerveuse préside au fonctions de sécrétion et de nutiition, ainsi qu'à la sensibilité, donneraient un certain poids à cette manière de voir, encore confirmée |)ar cette opinion de Magendie, qoc la section de la cinquième paire supprime les fonctions sécrétoires de la ooojonctive.

L'inflammation de la conjonctive se reconnaît aux caractères suivants : le rdsean injecté est supiTficiellement placé, constitué par des vaisseaux entortillés, tortaen et tellement gorgés de sang, qu'ils en deviennent moniliformes et comme variqaeni; ils |)euvent enfin être déplacés en masse dans les mouvements imprimés aux paupières, ciixonstancc qui tient à la laxité du tissu sous-conjonctival.

Si, au contraire, l'inflammation |)orte sur les parties constituantes du globe de l'œil, le réseau injecté est formé de vaisseaux fixes, i>arce qu'ils sont enchâssés cnire les libres de la sclérotique, très déliés, ayant h peu près le même calibre, et venant se rendre à la circonférence de la cornée connue les ravons d'une roue sur lemojeo, c'esl-h-dire à peu près parallèlement et sans se mélanger. Ces caractères suflisent ï distinguer nettement les conjonctivites des autres maladies de l'œil. Telles sont les particularités que la clinique a mises en lumière, que les notions anatomiqncs pouvaient faire prévoir et dont elles rendent coïnpte.

Dans les inflammations rapides et intenses de la conjonctive, on voit se former autour de la cornée un l)oursouflement qui quelquefois empiète assez sur elle poor la dérolMîr presque rompléteuient aux regards. Cet état particulier est dû à Tinfil-' tration du tissu cellulaire qui double la muqueuse oculo-palpébrale ; on lui a dooné le nom de chémosis. Cette laxité du tissu sbus-conjonclival favorise encore la formation de ces œdèmes passifs qu'on voit survenir dans quelques cas de dlathèseï générales, dans ((uelques afl'ections du gloho oculaire, de l'orbite ou des organes contenus dans la cavité crânienne, cl dont il faut chercher la cause dans la gène qu'éprome alors la circulation en retour. Toutes les fois donc que le médecin voit se manifester cet œdème souS'ConJoncfival, son attention doit 0\rv éveillée, et il doit rechercher soit dans l'état général, soit clans les orçanes dont il vient d'cMre question, la raison de ce phénomène.

Il semble ([uv le peu (rélindiu.' (In (liatuèlre des conduits lacrymaux devrait les présener des lésions auxquelles sont sujets le canal nasal et le sac lacrymal: il n'en

(1) Consulter, pour plus amples di^lails, la thèse »le M. î)upré (Paris, 1830, n" 21).

RÉGION FACIALE SUPÉBIBURE. 867

ert rien. J.-L Pclk y a m une véritable tumeur lacrymale, et filaiidiu disait dans

iM coors avoir observé une fistuleUe du condoit lacrymal inférieur sur un de ses

aiemes. D*autrc part leur oblitération paraît avoir été observée par J.-L. Petit et

C FelUer, qui prétendent même avoir pu forer de nouveaux conduits lacrymaux ;

comme Blandin et M. Velpeau, je suis porté à penser que ces deux chirurgiens

^é induits en erreur, car il me parait impossible de maintenir artificielle^

des conduits d'un si petit calibre.

Oa oonrott diflBcilement la possibilité de la formation de calculs lacrymaux dans

parcours, et cependant les observations n'en sont point très rares. . Le docteur

Oritcheit, chirurgien de rbopital ophtlialmologiquc de Londres, dit en avoir observé

; M. Bowmann en rapporte un autre; M. Haynes Walton en retira un du

bcrv mal supérieur, de la grosseur et de la forme d*nn grain de blé. Il est

curieux, ainsi que le fait remarquer M. le docteur (Iliéreau, que toutes ces

allons aient été recueillies sur des femmes, dont on connaît les dispositions à

des pleurs abondant» (1).

Le cathétérisme par les conduits lacrymaux dans les affections du sac lacrymal est

|eat-ètre trop négligé de nos jours, et sa difficulté n*esl certainement pas étrangère

I cet abandon. Pour mon compte, j'ai eu bien souvent Toccasion de m'en louer, et

.Un ne saurait trop recommander aux élèves de s'y exercer, ce qui ne peut se faire

Ml une connaissance parfaite de leur direction. Si l'on veut simplement faire des

kjictions, c'est le point lacrymal inférieur qu'il faut choisir, à cause de l'appui

^*ollre la joue; si, au contraire, on veut cathétériser, c'est au conduit lacrymal supé-

finir qo^il faut s'adresser. Il est plus facile, en effet, d'effacer sa courbure et de la

mdre recliligne en tirant la paupière supérieure en haut et en dehors; lorsqu'il est

i redressé, sa direction se confond presque avec celle du sac et du canal nasal,

lesquels le stylet dit de i>léjean s'engage sans arc-bouler contre la paroi interne

Éi sac, ce qui arrive infailliblement lorsqu'on essaye de l'introduire par le point

kmmat inférieur.

L« rapports du sac lacrvmal avec la paupière inférieure, avec la caroncule, derrière

: kqudle il est situé, et avec le lissu cellulaire de lorhilc en arrière, expliquent com*

Mnt le pus qti'il renferme peut fuser dans ces diverses directions. Le plus ordinai-

icnent il se porte antérieurement du côté de in peau et s'ouvre entre la saillie que

krme l'aponévrose d'insertion de la commissure interne, ou tendon de l'orbiculaire

Ibanteun, et le bord de l'orbite; plus rarement on le voit, ulcérant le ligament

p^bral el décollant le périoste, se porter du côté de la joue. Quelquefois enfm on

fl va se faire jour, soit sur la conjonctive, au ni\eau de la caroncule, soit en arrière

la loge de l'aponévrose orbito-oculaire, soit enfin dans les fosses nasales, en

it et perforant l'os unguis.

La cUmrgîeus ont suivi tontes ces indications, celle de l'ouverture dans la loge

^mévroiique exceptée, dans le traitement de la fistule lacrvmale. Par le procédé

fc J.-L Petit on incise le sac en avant, en pénétrant k travers la paupière; par celui

k Pouteau on l'attaque par sa partie interne, en plongeant le bistouri demère la

finpière inférieure, au niveau de la caroncule, tandis qu'euRn dans le procédé de

Woolhonse on perfore l'os unguis pour diriger les liquid(*s dans les fosses nasales.

h me hâte de dire que la .«icule méthode véritablement rationnelle, celle qui a cours

[t] Vnim médicale^ 1843, p. 570.

dans la pratique et offre des avantages incontestés sur toutes les autres, c*cst celle de J.-L. Petit, probablement parce qu'elle se rapproche davantage du procédé habituellement suivi par la nature.

J*ai déjà indiqué la manière la plus sûre d*ouvrir la |)artie inférieure et antérieure du sac et de pénétrer dans l'orifice supérieur du canal; il me reste à indiquer comment, d'apK's les données anatomiqucs, il faut diriger riustrument. Le diamètre anléro-postérieur du canal étant plus considérable que le transverse, il serait rationnd de diriger le bistouri en ce sens, c'est-à-dire le tranchant dirigé en avant et le dos en arrière, ainsi que le recommandent MM. Yésigné et Malgaigne. Cependant l'usage a prévalu de porter Tinstrument de manière que le dos regarde le nez et le tranchant l'os de la pommette ; le fait est qu'il n'y a pas grand inconvénient à agir ainsi, puisqu'il n'est pas absolument nécessaire de faire entrer la pointe de l'instrument dans l'orifice du canal nasal.

L'incision faite, il s'agit de donner à la sonde qu'on veut y introduire la direction connue du canal : or, nous avons vu qu'il est incliné en arrière et eu dehors; il laat donc diriger en ce sens le bec de la sonde, et par conséquent la plaque en avant et en dedans.

Quant à la largeur des canules, lettr diamètre ne devrait point dépasser 4 ou 5 millimètres, aQn de rester dans les limites normales du canal, ni avoir moins de 2 millimètres, car leur engorgement aurait lieu trop rapidement Leur longueur, calculée sur celle du canal, ne doit pas dé|)asscr 12 à 15 millimètres; on doit d'ailleun, lorsqu'on pratique l'opération, en avoir de plusieura calibres et de plusieurs longueurs, puisque Ton ne peut connaître avant l'incision l'ampleur du canal sur lequel on agit Comme tous les opérateurs, j'ai rencontré le canal si petit, que c'était ï peine si je pouvais y faire pénétrer un stylet de forme ordinaire : serait-il raisonnable d'essayer dans ces cas d'y placer une canule ? Il faut se borner alors à faire ia dilatation à l'aide d'une tige métallique, seul traitement dont j'aie d'ailleurs jusqo'ici retiré de durables succès : c'est vraiment chose très remarquable que de voir arec quelle facilité le canal osseux {Kîut, dans ces cas, acquérir rapidement des dimensions considérables.

Toutes les canules, quelle que soit leur forme, cl on les a bien variées, ont des inconvénients nombreux : tantôt elles remontent, à cause de la conicité du canal, qui va en se rétrécissant vers son orifice inférieur et tend à les chasser; tantôt elles descendent, leur présence déterminant cette dilaUition dont il vient d'être question, et alors les malades les mouchent ou les avalent ; tantôt entin elles s'engorgent Poor remédiera cette ascension, le plus fréquent de tous les inconvénients attacliésà la canule, M. Lenoir a imaginé d'en faire confectionner qui, une fois placées dans le canal, s'ouvrent par un mécanisme ingénieux destiné à s'opposer à ce qu'elles remontent. J'ai plusieurs fois déjà placé de ces canules, et n'en al pas été satisfait davantage. Aussi, fondé sur les faits que j'ai recueillis de|)uis dix ans, j'ai aa|uis la conviction que la canule ne guérit, quand elle guérit, que moinentanément, parce qu'elle joue le rôle d'un corps dilaunl, et que mieux vaudrait employer de prime abord la dilatation.

Le cathélérisine j)ar les fosses nasales est difficile à pratiquer sur le vivant pour tous les chirurgiens, même pour ceux qui en ont Ut plus l'habitude sur le cadavre. H e>l suivi d'un ccoulemcnl de sang ([uehpicfois trrs abondant, et une fois que les malades l'ont subi, ils répugnent beaucoup à s'y soumellre de nouveau : or, ou sait

HÊ(;iON FACIALE SUHÉRJEUKE. 36U

r être efficace, il faut qu'il soit renouvelé souvent. C*est fiiaucbi qui, au dire ésigné, eo aurait eu le premier l*idée, et c'est Lafori^t (1) qui a voulu Tériméthode générale. Cette difliculté est probablement la cause principale du dans lequel il est tombé, mais il faut bien avouer aussi qu'il ne compte pas p de succès, et a priori on aurait pu avancer qu'il devait en être ainsi, si t réfléchi aux fonctions et à la disposition de la valvule. Ou moment que par érisme on a détruit cette soupape, l'appareil lacrymal, au |K)int de vue phyle, reste nécessairement incomplet. Pour moi, après l'avoir expérimenté à I reprises, je le rejette complètement (2).

XHise a proposé de perforer l'os unguis pour diriger les larmes dans les isales; se fondant également sur les dispositions auatomiques, M. Laugier (3) le conseil de perforer la paroi externe du canal nasal, très mince, ainsi que , et de pénétrer dans le sinus maxillaire, dans lequel seraient déversées les

i point à apprécier ici ces procédés autrcmenl qu'au point de vue des rapports lues ; aussi me bomerai-jc à faire observer qu'il me parait bien difficile de c canule dans cette direction, et surtout de la maintenir dans une simple perqoe la présence d'un corps étranger ne manquera pas d'agrandir encore. Tous , d*ailleurs, intervertissent trop l'ordre des phénomènes physiologiques, pour elés à de grands succès et iH)ur devenir jamais autre chose que des procédés Doels.

dérés dans leur ensemble, les conduits lacrymaux, le sac, et le canal nasal ent un conduit intermédiaire à l'œil et aux fosses nasales, et établissent une lîcation directe entre les muqueuses qui tapissent ces deux appareils. Il le là que les maladies de la piluitaire, comme celles de la conjonctive, peuvent mettre par continuité de tissus à la membrane des voies lacrymales : l'obserlémoiitre, en effet, qu'une des causes les plus fréquentes des tumeurs les sont les coryzas répétés et les inflammations de la conjonctive. C'est Bte la raison qui a œnduit quelques chirurgiens à proposer l'application 9oes dans la narine pour combattre la tuméfaction inflammatoire du sac

3* Région auditive ou de Poreille.

e sur les limites du crâne et de la face, cette région m'a paru devoir être

ànoires de V Académie de chirurgie^ U II.

vjtt, pour la position eiacte de ToriGce nasal inférieur, le chapitre des fosses nasales, I et 307. Là j*ai écrit que, sur le cadavre, le calhétérisme par les voies inférieures , pour peu qu'on s'y soit exercé, et, comme tous ceui qui ont professé la niédrcinc e. J'en avais acquis une grande habitude, si grande, qu'il m'arrivait souvent de le ries yeuY fermés; mais sur le vivant Teipérience clinique m'a démontré que c'était •oirc affaire. Effectivement, les conditions ne sont plus les mômes; la muqueuse A d'une telle sensibilité, que l'introduction d'un corps étranger provoque toujours des rats dont le malade n'est point maître, mou\ements qui rendent impossible la con- I du calhétérisme, surtout pour peu qu'il y ait d'hésitation dans la recherche de ire du canal. Voilà ce qui m'a fait dire que facile sur le cadavre, cette opération étoil m le fivant; et je ne crains pas d'être contredit sur ce point par les chirurgiens L mise en pratique. C'est faute sans doute d'y avoir réfléchi, que M. Malgaigne veut IBC contradiction.

reàweM de médecine^ 2* série, t. V, p. 48. de M. Vésigoé, p. 43.

370 ANATOMIË 1)£S nÈGlON'S.

rattachée à cette deriiiiM'c, parce quo, d'une part, son hiiitoire ne peut être séparév de celle des autrc*s sens (pii s*y trouvent tous ^rou|)és, et que, d*autre part, s'il m vrai que la [)artic profonde de Tappareil auditif soit creusée dans les parois du crâne, le pavillon de Toreille, la caisse du tympan et la trompe d*Ea$tacbi, sur lesquels le chirurgien est plus spécialement appelé à agir, font hien réellement partie de la face.

L'appareil de l'audition se compose de trois portions distinctes : VoreilU externe^ V oreille moyenne et Voroille interne, toutes minutieusement décrites dans les ouvragei d'anatomie descriptive, mais dont je n'indiquerai que ce qui a directement rapport à la pathologie et à la médecine o()ératoire.

A. Oreille externe, — l/oreillc externe comprend le pavillon ci le conduit auditif externe; j'y rattache la membrane du tympan, que les auteurs font rentrer dans l'oreille moyenne, et dont l'élude, au |)oint de vue pratique, m'a paru se lier plis naturellement au conduit auriculaire <iu*elle ferme et sépare de la caisse.

a. Uu pavillon. — C'est lui qui forme ce que vulgairement on appelle Toreille; souple, élastique, et de forme irrégulière, il présente des saillies et des enfoncements en rapport avec ses fonctions, qui sont de rassembler les ondes sonores.

Il sé[)are les régions mastoïdienne et |)arotidienne, et offre à étudier deux portions: une verticale, située à l'extérieur, qui amsiilue le pavillon proprement dit; l'autre horizontale, continue avec la première, dont elle n'est séparée par aucune ligne de démarcation sensible, et qui forme l'entrée du conduit auditif.

Le pavillon, dans sa iiarlie verticale, est situé complètement à l'extérieur, libredaos toute sa circonférence cl complètement détaché des parois du crâne, dont il est séparé par un sillon dit auriculaire ; la |K'au y est très fme, et par cela même plus susceptible de s'excorier, ainsi qu'on le remarque chez les nouveau-nés et même chez les enfants.

Son indépendant, son isolement, expliquent la facilité avec laquelle il penl sa température propre et se congèle dans les cas d'al)aissement de température, de même que son écartemcnl et sa sé|>aratioi) des parois du crAne rendent compte de la fréquence des pertes de substance et des solutions de continuité auxquelles il est exposé.

Les saillies el enfoiicenienls que Ton y remarque ont reçu des dénominations qu'il me suffira de rappeler. On donne le nom iVliôlix à l'ourlet qui parcourt la circonféi*ence, et le nom iVnnt hélix \\ la saillie inscrite dans la précédente, et qui entoure la conque ou enfoncement cpii mène dans le conduit auditif. Le tragus est cette saillie triangulaire placée au-de\ant de la con(|ue, et qui, en s'abaissant, peut servir d'opercule à l'ouverture du conduit auditif, et Vantifrat/us représente cet autre mameloo opposé au tragus qui termine infèrieurement ranlhélix et surmonte ce que l'on a ap|>elé le lobule. Enfin, on a encore désigné sous le nom de fosse scaphotde, ou fusette de rnnthélix, cet enfoncement (pi'iiiterreple en a\ant el supérieuremenl la bifurcation de rantliélix.

Le tragus est pourvu à son sommet d'une petite toniïe de |)oils longs et frisés ffoi remplissent ^is-à-vis du conduit auditif le rôle des cils par rapport au globe oculaire.

La superjHwilion des plans est fort simple : on lrou\e d'abord la peau fine, lisse, très adhérente au cartilage en avant, un peu moins en arri<'re, et doublée sculeraenf par un tissu lamelleux.

Partout elle se moule sur les ondulalious du cartilage; cependant au niveau dii

RÉGION FACIALE SUPÉRIEUBE. 371

ébul<N là OÙ le cartilage est absent, elle s^adosse à elle-même, devienl plus dense et jirésente une vascnlarité plus prononcée. En ce point elle forme un rcpli'qui attache "éreille à la peau de la région parotidienne. Elle renferme d'ailleurs quelques follicries sébacés que nous trouverons plus abondants et modifiés vers Tonfice du conduit

Liiif, dans lequel elle 8*en fonce.

Au-denous de la peau se rencontre la couche cellulaire composée de lamelles très qui l'unissent aux tissns sous-jacents, et dans laquelle rampent les vaisseaux. Cte au milieu de cette couche cellulcuse que se rencontrent ces fibres pâles qui OMdtaent les muscles intrinsèques du pavillon , les deux tragiens et les deux

Ce tissu sous-cutané se continue en arrière avec celui des régions épicrânienne et ■ntoldienne, en avant avec celui de la face ; ce qui explique comment, dans les in- Itaunations érysipélateuses, la phlogose, en passant de Tune à Tautre de ces régions, tt manque jamais d'envahir l'oreille, dont toutes les parties se gonflent, prennent un :t luisant et triplent de volume.

Au-dessous de cette couche lamelliforme on rencontre le cartilage qui constitue le j|Klettedn pavillon, auquel il donne sa forme anfractueusc : on lui distingue une »n verticale et une antre horizontale. Il est d'une minceur qui le rend transit, d'une souplesse et d'une élasticité qu'on ne peut comparer qu'à celle d'une de caoutchouc, en sorte que, quoi qu'en ait dit Celse, ses fractures sont impos- Les auteurs qui croient en avoir observé ont été victimes d'une illusion, et ont Ipis une séparation ou une rupture pour une fracture, ce qui est tout difTérent Les ^ et les vrais cartilages se fracturent, mais les tissus fibreux se rompent : or, le IpKtîlage de l'oreille droit, par sa structure, doit être rangé parmi les tissus fibreux, SriH|Q*on n'y rencontre que des fibres de tissu cellulaire condensé au milieu des- MKlies se voient de rares cellules cartilagineuses.

"^ Li portion horizontale du pavillon qui fait suite à la conque forme un véritable

qui, par sa circonférence, vient s'insérer sur le pourtour du canal auditif

Ces insertions se font, en bas surtout, d'une manière très solide sur des

tités très prononcées, tandis que partout ailleurs elles ont lieu à l'aide d'un

cellulaire assez lâche et qui permet le jeu facile de la portion verticale du pavil-

nr la portion horizontale. A sa partie antérieure, près du tragus, le cartilage est

ipu par quelques petites fentes transversales remplies de tissu fibreux; ces

I, qu'on a comparées aux espaces qui séparent les cerceaux de la trachée, ont

lie nom d'incisuros de Santorini, On a prétendu que c'était par elles que passait

^ pB des abcès parotidîens, qui quelquefois se fait jour dans le conduit auditif;

K^Jlcn» que c'est là une déduction a priori plutôt que le résultat de l'observation

- incte, et je pense qu'il est bien plus probable que c'est en perforant le tissu fibreux

fiinadie le cartilage aux os, que se fait ce suintement, car ce n'est jamais qu'un

nintement.

Lfs artères du pavillon sont fournies par les auriculaires postérieure et antérieure, klDcbes de la carotide externe; elles s'anastomosent sur la concavité de l'hélix • n'offrent pas un volume assez considérable pour que leur hémorrhagie soit à ^■ooter.

Les veines n'ofTrent rien de particulier.

Quant aux nerfs, ils proviennent du plexus cenical par le filet auriculaire, et de ' cinquième paire |iar le rameau auriculo-lemiwral ; queU^ues filets du facial se

portent aux moscles intrinsèques et extrinsèques du pavillou. Lorsqu*on piuce, soit le lobule, soit le tragus, soit Thélix» on constate qu'aucune de ces parties ne jouit d*une exquise sensibilité, il semble môme qu'elles soient un peu engourdies; et cependant tout le monde sait par expérience combien sont douloureux les renversements, les plissements un peu prolongés du pavillon. Aussi faut-il, lorsqu'on fait passer des jets de bande sur l'oreille, avoir bien soin de la déployer; faute de cette précaution bien simple, j'ai vu des malades défaire un bandage qu'ils ne pouvaient supporter.

b. Du conduit auditif externe. — Moitié osseux, moitié fibro-cartllagineux, le conduit auriculaire constitue un enfoncement infundibuliforme commençant à l'origine de la conque, derrière le tragus, et se terminant en biseau au cercle tympanal, qui forme la limite entre lui et l'oreille moyenne ou caisse du tympan.

La peau du pavillon s'y enfonce, et subit dès son entrée des modifications profondes; elle se couvre de poils d'autant plus courts et grêles qu'ils sont plus profondément situés, et se termine par un cul-de-sal en se réfléchissant sur la membrane du tympan. A mesure qu'elle s'enfonce dans le canal, elle prend un aspect muquen, se déi)ouille de son derme, qui s'amincit et finit par disparaître complètement ao voisinage de la membrane tympanale, sur laquelle, d'ailleurs, on ne trouve plus qoe la |)ellicule épidermique. C'est Ik un point facile à constater, et sur une tète qoi a macéré quelque temps, si l'on saisit avec des pinces Tépidenne sur les bords de h conque, et si on l'attire avec douceur et précaution, on {Hîut amener le cul-de-aac épidermique en forme de doigt de gant, qui tapisse toute la longueur du conduit auditif.

Au-dessous de l'épidcrme, groupées près de l'orifice extenie, on trouve des giandules dont l'analogie avec celles de l'aisselle est frap|)ante, et qui sécrètent en abondance une matière jaunâtre, de consistance cireuse, à laquelle on a donné le nom do cérumen. Mélangée avec les débris épidermiques et les petits poils qui croissent k la surface de la membrane, cette matière peut s'accumuler, se dessécher, et obstrocr complètement le conduit auditif, dans lequel elle forme un véritable corps étranger.

Cette |)eau, transformée en muqueuse, qui tapisse le conduit auriculaire, est unie au cartilage et aux os par un tissu fibro-ceilulairo condensé dont l'inflammation en suivie de la foruiation de petits abcès très douloureux.

Considéré chez l'adulte, le conduit auriculaire présente une longueur variable suivant les individus, et qui porte seulement sur la portion fi bro-cartilagineuse. Cette longueur est en général de 25 millimètres, mais en raison de l'obliquité du cercle tympanal dirigé en bas et en avant, les parois supérieure et postérieure sont on peu plus courtes que les parois inférieure et antérieure. Selon Valsalva, ce conduit, mesuré en ligne droite, n'aurait guère plus de 22 uïillimètres, et M. Sappey admet de son côté ce chifl'rc comme exact. Sa forme est elliptique, et l'ellipse est un pen oblique en arrière et en bas; à son ouverture, il a de 8 à 9 millimètres dans son plus grand diamètre, et de 6 h 7 dans le plus petit. Mais il ne conserve pas partoal cette largeur ; ainsi il va en se rétrécissant juscfu'à l'union de ses deux tiers externes avec le tiers interne, pour reprendre ensuite des dimensions un tant soit peuplas grandes. Cette disposition cxpli(iue pourquoi dos corps élrangei-s, des noyaux de cerise, par exemple, qui déjà ont eu de la peine à pénétrer dans la première portion, ne |H»uvent franchir la seconde. Je nie hâte d'ajouter que rien n'est plus variable que cette largeur du conduit auditif; et récemment, passant en revue tous les malades d'une de mes salles, j'ai été frappé des diiïérences considérables (ju'ils oITraienl «otb

e ra(>pori : c'est d'ailleurs ce dont on peut s'assurer d'une autre manière eu jetant m coup d'œil sur les têtes sèches conservées dans les musées.

Sa directiou, prise d'une manière générale, est représentée par celle de rapoi)l)ysc élrée du rocher, à la face inférieure de laquelle il est creusé ; il est d(»nc oblique » awit, eu dedans et en bas. Toutefois il est loin d'être rectiligne, et Ton peut lui reouoDaitre au moins deux inflexions : une externe^ qui s'étend de son orifice à priqoo millimètres en a\ant des insertions du cartilage à l'os, longue de 15 [i 18 millimètres et se dirigeant légèrement en bas et en arrière; une interne, qui coni- ^nnd prcs(|ue toute la portion osseuse, ayant de 10 à 12 millimètres seulement, et » portant en bas et en avant. Ces deux |X)rtions sont donc inclinées en sens inverse el de manière à former un angle très obtus ouvert en bas et en avant, ou bien encore WÊ/t sorte d*arcaile convexe dont le sonnnct se trouve à peu près au point de réunion ÉB porti<uis osseuse et cartilagineuse. D'où il résulte que lorsqu'on veut explorer le ind du conduit, il faut d'abord effacer cette courbure, et l'on y parvient en attirant p arrière et en haut le pavillon, de manière à relever sa portion horizontale. Ces 4hi inflexions ne sont pas d'ailleurs les seules qu'il présente : en effet, le plâtre Ai*QD ) coule prend une forme contournée en pas de vis, et semble conune tordu de ^lK>rs en (le<lans ; mais c'est là un point qui intéresse plus encore le physiologiste ^ÊÊ le chirurgien.

^ Son ouverture externe est cachée sous le tragus; elle est dirigée en arrière et se iPDuTe située dans un enfoncement que dominent en avant la racine de l'apophyse iJH'^inatique et le condyle de la mâchoire inférieure, en haut et en arrière la base ^ Tapophyse mastoïde. Lorsque le maxillaire s'abaisse, le condyle, en s'éloignant, Ipkpt la portion la plus externe du conduit auriculaire, ainsi qu'il est facile de s'en pnrer en y introduisant l'extrémité du petit doigt.

iib Le conduit auditif osseux, fonné, dans sa demi-circonférence supérieure, par une creusée dans l'épaisseur de la base du crâne, est complété en bas par une Ile osseuse, contournée, assez mince, qui le sépare de l'articulation tempoix)ire, dont elle constitue la paroi postérieure. On conçoit la possibihté de la ^hcture de cette cloison osseuse, mais je n'en connais aucun exemple. p Le conduit auditif est donc en rapport, par sa demi- circonférence antérieure et pBrieure, avec l'articulation de la mâchoire inférieure, tandis que, supérieurement, ■ fiipoiid à l'apophyse pétrée du rocher.

^ Les artères et les veines qui rampent dans ses parois membraneuses y sont à l'état ,iP|ibire. Quant aux nerfs, ils viennent de la cinquième paire ; ils donnent à la menw ÉlpaKipii les tapisse une sensibiUté tellement exquise, que le contact des instruments M d'uD corps étranger peut déterminer de véritables mouvements convidsifs. - le conduit auditif est fermé par la membrane du tympan, qui le convertit en un nMe-sac, et le sépare de l'oreille moyenne.

c. Membrane du tympan, — Très obliquement insérée de haut en bas et un peu ildeftors eo dedans, elle semble continuer la paroi supérieure du conduit auditif, Iw est prononcée son obliquité. Elle est encadrée dans le cercle tympanal, mais elle €m point tendue entre ses insertions ; aussi offre-t-elle au centre une dépiYssion 4m la concavité est dirigée du coté du pavillon, undis que la face qui regarde la '4m €si bombée. Il résulte de là qu'jcUe peut se relâcher, changer même complétaieot de forme et se renverser vers le conduit auditif, ce qui lui eût été im{)ossible < elle avait en la disposition d'une peau de Umbour, à laquelle on l'a malencontreu-

ailIlVXCSy un Uil9t:i^t: i|uvuautiL-9 Lauacs iJcu^iriii uiU/Uii' l*acii.i.i sut viii; h

(aiae influence. Ainsi M. Maissiat a démontrô (1) que si, pour déglutir, on bouche et le nez, i>ar suite de la leiidance au vide qui se produit alors dans! pharyngienne, la membrane du tympan est arrivée violemment vers la caia raréfaction de Fair. De môme dans Texpiralion forcée , le nez et la boud maintenus fermés, le refoulement du lluide atmosphérique |)ar les trompes d'J la repousse brusquement en dehors, phénomènes qui s'annoncent, dans Tun t cas, par un claquement caractéristique dans Toreillc, suivi de bourdonnemc manifestes.

Elle est composée de trois feuillets : un externe, que constitue Tépider interne, formé par la muqueuse de la caisse, et un intermédiaire, qu'on a a temps musculaire, à cause de Tapparence rayonnée qu'il présente, mais qui D fibreux. C'est dans Tépaisseur de ce dernier feuillet, qui constitue, à prof parler, la membrane du tympan, que se ramifie ce très beau réseau d'artèr veines qu'on remarque sur les pièces déposées au musée Orfda.

£ntre les feuillets muqueux et ûbreux se trouvent placés le manche du i et ce filet nerveux détaché du facial , connu sous le nom de corde du if/mp a joué un si grand rôle dans les diverses théories physiologiques des nei niens.

Ce nerf croise la membrane, mais sans descendre au-dessous de sa moitié su|M circonstance qui permet à l'opérateur de |X)rter, sans crainte de le léser, I ment sur cette moitié inférieui*e. Malgré ce rapport intime, ce nerf ne loi aucun filet; ceux qui lui appartiennent en propre émanent de la cinquième | viennent des nerfs auriculo-tenq)oral et temporal superficiel. Aussi, comme < conduit auditif, la sensibilité de la membrane du tympan est-elle exquise, et le contact même d'un liquide détermine -t-il des souffrances atroces. J'ai vu m auquel un élève pratiquait, sans précaution il est vrai, une injection dVau tii le conduit auditif, tomber sans connaissance^ puis se relever quelques instan

.rr.»..» ^t- •^......^..«^A. ...^ 1..: A -fi

RÉGION FACIALE SUPÉlilEURK. 375

ir la membrane du tympan, la ))arui interne qui lui fait face ré|)oud à l'oreitle itenie.

Ve haat en bas, la paroi interne offre à considérer la saillie que forme l'aqueduc a Vallope, qui renferme l«? nerf facial, dont la compression ou la rupture dans les rectum du rocher peut déterminer des paralysies faciales, ainsi que j'ai eu deux fois de l'observer; la fenêtre ovale, bouchée par la basedel'étrier; le promon* \ rrrusé de petits sillons dans lesquels on rencontre les filets du plf^xus ttjnifjaiffiir ; enfin la fenêtre ronde, fermée par une membrane anal(»gue à celle du tympan, Hb beaucoup plus |)e(ite, et qu'on a nonmiée pour cette raison tympanum sef^tin-

La rirroii/ërencede la caisse, c'esl-(i-dire la |)ortion circulaire qui est comprise ■Ire les deux parois externe et interne, pi*éscnte h sa partie pstérieure une arrièreaiîtr dans laquelle s'ouvrent les cellules mastoïdiennes, dis|H)sition sur laquelle j'ai la région de ce nom (1). En avant, c'est-à-dire au )x>int diamétralement é, se \t»ient deux ouvertures superposées, dont la supérieure livre passage au ;le interne du marteau, et l'inférieure n'est autre que le conduit osseux qui fait k la troniju; cartilagineuse» d'Kustachi.

La fiartie supérieure de la circonférence, qu'on pourrait ii la rigueur nommer paroi ■pèrieure, est formée par une lamelle osseuse tri^s n)ince, surtout chez certains ^jets. et qui répond à une fossette que Ton remarque sur la face antérieure du roclier, M-dpiaut de la bosselure due au relief des conduits demi-circulaires de l'oreille hlfrne. Là existent plusieurs |)ertuisqui livrent |)assage à des \ aisseaux communs à hdiir«>uiére et à la membrane mu(|ueus(; de la caisse, dette fossette fait partie de la faie»phénoïdale, et st> trouve elle-même en rap|)ortavec la corne dite spbénoïdale dtorf'nean. Ainsi s'explique comment,' dans les phlegmasies intenses de l'oreille Menne, cette variété d'innamiiialion que <;erdy a si justement nommée {h voisi- WÊQr\ |)eut envahir les méninges et se propager jusqu'il la substance cérébrale elle- ■fme. comme Morgagni l'a noté, et connue depuis lui mi grand nombre de cliirur- #019 ont eu occasion de le constater. On remarque encore, en se rapprochant de htruin|ve d'Kustachi, deux |)ctites fissures, l'une |)our le niusrlc antérieur du marteau, haire pmir la corde du tympan, mais qui n'ont aucun intérêt pratique.

La prtie inférieure de la circonférence est formée i>ar la continuation de cette harile osseuse qui ferme inféricurement le conduit auditif externe et qui correspond IFartirulation temporo-maxillaire ; on y remarque la scissure de Gloser.

La caisse du tympan est tapissée |)ar une membrane muqueuse très fine, très Une et qui adiière assez intimement aux os; à l'état normal, elle est prescfue trans- PRMe, mais lorsque Tinflaunnation s'en est emparée, on y trouve un réseau vasculire très fin et très délié. Elle double les mt^mbranes de la fenêtre ronde et du tfspu. maintient l'étrier dans la fenêtre ovale, se pi-olonge dans les cellules mastaUianes, et |)ar l'intermédiaire du conduit guttural de la trompe, se continue avec. Qlr du ptiarvnx, ce qui rend compte de la propagati<m des inflammatiojis pharyuflinoes à la caisse du tympan.

La clnlne des osselets traverse, ainsi qu'mi sait, la caisse de la paroi interne à ''eiterne, et établit ainsi une comuuinication directe entre l'oreille inl tanbraoe du tympan; la distance de crtte membrane h la fenêtre * millimètres, ce qui reprissent e le diauiMre transversal de^

acceptant lYïvaluatîon de M. Sappcy, il ne parait plus lui accorder que U2 millimètres. Il va en s*évasant de la caisse ani parois pharyngiennes, et il de se rappeler que si son orifice interne est assez large pour admettre Te arrondie d*un stylet de trousse ordinaire, cet instrument ne saurait pénét le canal osseux, qui ne présente pas plus de 1 millimètre de diamètre sur le M Il ne faut donc point espérer, loi*squ*on veut y introduire la sonde porte-ca de pénétrer à plus de quelques millimètres de profondeur. Sa direction, qui tiligne, est telle qu'une tige métallique très fme, introduite par son extrémil raie et poussée dans Toreille moyenne va heurter, la partie postérieure de cette cavité où s'ouvrent les cellules mastoïdiennes (2). Prolongée do côté de k des fasses nasales, cette tige formerait avec cette cloison un angle de 1 SO à 1 60 La direction générale du conduit d'Kustachi, de la paroi pharyngienne* à fa est donc oblique en haut, en dehors et en arrière.

I/ouverture du pavillon de la trompe est elliptique, et présente en hai dedans une saillie ciirtilagineuse qui dé()a$se la |)aroi pharyngienne. Son gn mètre présente 8 millimètres d'étendue, et le petit ou transversal, (i à 5 milU

J'ai indiqué, à propos du calhétérisme de ce conduit par les fosses na position précise par rapport à louvcrture antérieure des narines (3).

La portion fibro-cartiUgineuse de la trompe est mobile, et son fibroH s'insère sur le contour de rorifice osseux, qui présente des irrégularités recevoir.

Une portion des fibres des péristaphylins, à laquelle lîhaussier donnait le muscle salpingO'Staphylin, s'y insère et lui imprime C|ue1qiies mouvement

Quant au conduit osseux, il est creusé dans la partie inférieure de Ti pétrée.

Ce conduit est tapissé par la muqueuse pbarvngienne qui s'y prolonge, cl nature, devient insensiblement plus mince, nK)ins vasculaire, jusqu'à ce qn son entrée dans la caisse, elle prenne l'apparence d'une véritable pelliculeL

BÊGION FACIALE SUPÉRIEURE. 377

relie daas rendrait le plus déclive de la caisse tympanale, soit plus spécialement tfioée k laisser librement écouler les sécrétions muqueuses qui s'y accumulent si Nuptement, comme on Tobsene dans certaines inflammations des amygdales et du aryni, où elle se trouve même momentanément oblitérée. C'est encore la cinquième paire qui founiit des rameaux nerveux à la trompe, et fMndant sa sensibilité est beaucoup plus obtuse que celle du conduit auditif externe 4e là membrane du tympan.

C. Oreille ifUerne, — Celte portion de l'organe de l'audition, qui ouvre un champ vaste aux hypothèses et aux théories des physiologistes, a été l'objet des recherches inalieiises des anatomistes modernes ; son étude, au point de vue pratique, ne nous he pas cependant un grand intérêt.

Ble se compose du vestibule , du conduit audiiif interne^ des canaux demi-cirat' rrff et du limocnn. Tous sont creusés dans le rocher, à la base de l'apophyse pétrée, fkr conséquent en arrière du conduit auditif externe et de la caisse du tympan. JHÎ que je l'ai dit déjà, l'oreille interne n'est pas en communication directe avec MPrille moyenne, puisque la fenêtre ronde et la fenêtre ovale sont exactement

La direction du conduit auditif interne mérite d'être signalée. Oblique en arriéra t CB dehors, il s'avance, dans l'épaisseur du rocher, jusqu'au niveau de la protubélace que forment les conduits demi-circulaires et le limaçon, c'e8t-à-<llro qu'il ime jusqu'au niveau de cette fossette signalée précédemment comme répondant à I partie supérieure de la circonférence de la caisse. Une fracture qui diviserait Ms^ersalement l'apophyse pétrée en ce point intéresserait donc simultanément le ■doit auditif interne et la caisse tympanale, et établirait ainsi une communication ■m ces deux cavités. Or si, dans cette solution de continuité, le cul-de-sac memiiMox sous-arachnofdien qui accompagne le nerf auditif était intéressé, ce liquide Mrrait s'écouler dans la caisse, et de là par le conduit auditif externe à l'extérieur, ih condition que la membrane du tympan serait également rompue.

9ar une femme, chez laquelle j'avais obsené pendant la vie l'écoulement d'un i)iide séreux par l'oreille, mais en petite quantité, je trouvai à l'autopsie que la radnre passait à 6 millimètres en avant de l'extrémité du conduit auditif interne, • KHle qu'il était impossible de supposer que dans ce cas le liquide céphalo-rachidien k pn s'écouler. La pièce, préparée avec soin, fut soumise à mes collègues de la iadété de chirurgie : on pouvait constater que les cavités labyrinthiques avaient été ■rartes, et que la fissuro pénétrait dans le golfe de la veine jugulaire, établissant km avec la caisse et le omduit auditif externe remplis de sang une large commu- ÉMkNL Je crus donc pouvoir émettre cette opinion que le liquide séreux, dont la IMliié d'ailleurs avait été peu abondante, ne pouvait avoir été fourni que par la ■abnoe qui sécrète la périlymplie, ou par le saug épanché, mais à coup sûr n'avait ^pn sa source dans le liquide céphalo-rachidien.

R domeure donc évident qne la sérosité qui sort par le conduit auditif externe h liBte des fractures du rocher n'a |)as toujours la même origine, et je pense qu'il t lécessaire d'établir une distinction entro les écoulements abondants qui permet- M de recueillir en quelques heures une grande quantité de liquide et ceux qui en fournissent que quelques grammes. Dans le premier cas, il est indubitable qu'on aiaire à du liquide céphalo-rachidien, et que la cavité sous-aradmoldienne a été iverte ; dans le second, la question reste indécise. C'est alors qu'il faut recourir \

376 ANATOMIB DES RÉGIONS.

sctnent comparée. Ses usages paraissent en effet se rapporter autant à la proteciioa des organes plus profondément situés, qu'elle préserve du contact de Tair extérieur, c|u*à la propagation des vibrations sonores, ainsi que je rétablirai plus loin.

Elle est mince et transparente, et ne présente d'interruption nulle part, ainsi qu*on Tavait autrefois pensé : elle constitue donc une séparation complète entre le conduit auditif et la caisse du tympan.

Sa dépression centrale est maintenue par le manche du marteau, qui s*y inière et dont le jeu règle son degré de tension. Kn dehors de l'action qu*out sur les nioavements de cette membrane le petit appareil des osselets et des muscles qui leur loot annexés, on observe que d'aulres causes |)euvent encore exercer sur elle une certaine influence. Ainsi M. Maissiat a démontré (i) que si, pour déglutir, on ferme la bouche et le nez, par suite de la tendance au vide qui se produit alors dans la cavité pharyngienne, la membrane du tympan est arrivée violemment vers la caisse parla raréfaction de l'air. De mémo dans l'expiration forcée , le nez et la bouche était maintenus fermés, le refoulement du fluide atmosphérique par les trompes d'Ëustachi la repousse brusquement en dehors, phénomènes qui s'annoncent, dans l'un et Faolre cas, par un claquement caractéristique dans l'oreille, suivi de bourdonnements très manifestes.

Elle est com|)osée de trois feuillets : un externe, que conslhue l'épidémie;!» interne, formé parla muqueuse de la caisse, et un intermédiaire, qu'on a cru longtemps musculaire, à c^usede l'appai^ence rayonnée qu'il présente, mais qui n'ivtqw libreux. C'est dans l'épaisseur de ce dernier feuillet, qui constitue, à propremeot parler, la membrane du tympan, que se ramifie ce très l)eau réseau d'artères et de veines qu'on remarque sur les pièces dé()osées au musée Orfila.

Entre les feuillets muqiieux et fibreux se trouvent placés le manche du martem et ce filet nerveux détaché du facial , connu sous le nom de coMe du tympan, qui a joué un si grand rôle dans les diverses théories physiologiques des nerfs criniens.

Ce nerf croise la membrane, mais sans descendre au-dessous de sa moitié supériearv, circonstance qui permet h l'opérateur de |)orler, sans crainte de le léser, l'inatiTH ment sur cette moitié inférieure. Malgré ce rapport intime, ce nerf ne lui fournil ] aucim filet; ceux qui lui appartiennent en propre émanent de la cinquième paire, et viennent des nerfs auriculo-teinporal et temporal suiKîrficiel. Aussi, comme celledB conduit auditif, la sensibilité de la membrane du tympan est-elle exquise, et le rimple contact même d'un liquide détermine t-il des soufl'rances atroces. J'ai vu un enhat auquel un élève pratiquait, sans précaution il est vrai, une injection d'eau tièdedam le conduit auditif, tomber sans connaissance^ puis se relever quelques instants aprèi en poussant des cris afl'reux et tournoyant sur lui-même, comme s'il eût été frappé de vertige. Quelques minutes sufTireni pour dissiper ces accidents vraiment effrayaoti, et le calme revint.

B. Oreille moyenne. — Celte partie du sens de l'ouïe, intermédiaire à l'oreille externe et h l'oreille interne dont elle est complètement isolée, conununique fadlement en arrière avec les cellules mastoïdiennes, cl en avant avec le pharjnx paria trom[)e d'Euslache.

EHe représente une cavité aplatie de dehors en dedans ; la paroi externe est formée

(!) Maissiat, Thèse pour le floclornt, 1838.

UÉ6I0N FACIALE SUPÉBIEUHE. 370

mptement k la troisième cellule primitive du cerveau ; Undb que les parties ?SM>ire9 sont Toreille moyenne et l'oreille externe, qui proviennent de la transforioii de la fente située entre la mâchoire inférieure et le second arc viscéral. 11 ille de I2i que dans les arrêts de développement, on peut trouver Tune des deux tîn de Tappareil auditif parfaitement développée, tandis que l'autre manque en tie 00 en totalité. Ainsi s'expliquent ces cas d'absence du conduit auditif externe ta pavillon, avec |)ersi8tance du sens de l'ouïe, rapportés par Samuel Cooper. l'après Meckel, c'est seulement vers la fm du second mois qu'apparaissent les iments du conduit auditif externe et du pavillon, en sorte que c'est par un arrêt lévelo|)pement antérieur à cette époque que s'expliquent ces cas dans lesquels la D, passant des os du crâne sur ceux de la face, sans interruption, on ne trouve vestige, extérieurement du moins, du conduit auriculaire. Cette occlusion peut lleurs se présenter à des degrés variables : tantôt le conduit auditif existe, et la n forme seulement un 0|)erculc ; tantôt il manque complètement. Dans le premier b chirurgie put intervenir efficacement en détruisant, soit par les caustiques, I par le bistouri, la cloison cutanée, tandis que l'absence du conduit auditif externe sans rom(*de.

Le même vice de conformation peut porter sur la trom|)e d'Kustachi ou sur la ase tympanique, qui tantôt alors n'existent |)as, tantôt sont rudimentaires ou seu- MBt oblitérées.

A h naissance, la caisse du tympan et la trompe d'Eustachi sont très développées; i osw'leis présentent un volume presque égal à celui des adultes. La trompe est NOS longue et moins oblique, disposition qui permet l'écoulement facile de) niucoes dont la caisse est alors remplie.

Qnant à la membrane du tympan, insérée dans un cercle osseux, com|détement furt du rocher, désigné sous le nom d'oi tympanal , elle est presque parallèle à haK du crâne, et si rapprochée de l'orifice externe du conduit auriculaire» qu'on ■t dire que ce dernier n'existe pas encore.

Pins lard, par suite du développement de la [yartie centrale de la base du crâne, et ■cipalement de celui de l'apopliyse mastoide, la membrane tympaniquese redresse ensiMeinent, mais en gardant cependant cette disposition oblique que nous lui naissons chez l'adulte.

Lt conduit auditif, de son côté, s'allonge, puis prend une disposition elliptique nvenale qn'il échangera plus tard contre celle qui a été signalée précédemment, fii est oblique en bas et en arrière. Il résulte de cette disposition que chez les tttt enfants, l'extraction des corps étrangers globulaires doit être pratiquée autre- ■t que chez l'adulte, c'est-à-dire que les instruments dont on se sert pour les lir, les pinces par exemple , doivent être introduits transversalement chez les enicrs et obliquement chez les seconds, de manière que les branches placées aux R extrémités de l'ellipse puissent glisser dans l'espace laissé libre entre les parois b corps à extraire.

ia trompe d'Eustachi, d'abord presque transversalement dirigée, devient de plus plus oblique, en même temps qu'elle augmente de longueur, tandis que les cel- 9 mastoïdiennes se creusent et se dilatent de manière à s'ouvrir une communica- I avec la caisse dès la septième année, ainsi que je l'ai dit ailleurs (1).

I) Voyn paieSSI.

Pour GOinpIélcr Thiftloirc de la caisse, il me reste à ))arior de ]a trom})e d*EuMachi. C*est un conduit moitié rd)ro-cartilagineiix, moitié osseux, dont nous c4)nnai8sons déjà les deux orifices, l'un externe, qui s'ouvre dans la caisse, l'autre interne, qu'on remarque sur les parois latérales des arrière-narines, et qui a déjà été l'objet d'une description spéciale (1). La longueur totale de ce conduit est de ûO millimètres environ; M. Malgaigne, qui lui donne deux pouces ou 66 millimètres, a certainement été induit en erreur par quelcpie circonstance que je ne m'explique pas. C'est à peine si la |)ortion osseuse a de 18 à 20 millim^lres de longueur, et la portioo fibrocartilagineuse n'en a guore davantage ; il est vrai que dans sa deuxième édition, acceptant l'évaluation de M. Sappey, il ne paraît plus lui accorder que de 32 i 62 millimètres. H va en s'évasant de la caisse aux parois pliaryngiennes, et il importe de se rappeler que si son orifice interne est assez large pour admettre rcxtrémité arrondie d'un stylet de trousse ordinaire, cet instrument ne saurait pénétrer dm le canal osseux, qui ne présente pas plus de 1 millimètre de diamètre sur le squelette. Il ne faut donc point espérer, lorsqu'on veut y introduire la sonde porte-caostiqae, de pénétrer à plus de quelques millimètres de profondeur. Sa direction, qui est rec* tiligne, est telle qu'une tige niétallique très fine, introduite par son extrémité gottoraie et pouss4*e dans l'oreille moyenne va heurter, la partie postérieure de cette arrièi^ cavité où s'ouvrent les cellules mastoïdiennes (2). Prolongée du côté de la cloison des fosses nasales, celte tige formerait avec cette cloison un angle de ISO à 160 degrés. La direction générale du conduit d'Kustaclii, de la |)aroi pharyngienne à la caiae, est donc oblique en haut, en dehors et en arrière.

L'ouverture du pavillon de la trompe est elliptique, et présente en haut et en dedans une saillie cartilagineuse qui dépasse la paroi pharyngienne. Son grand diimètre présente 8 millimètres d'étendue, et le |)etit ou transversal, li à 5 millimNrci

J'ai indiqué, à pro|M)s du cathétérisme de ce conduit par les fosses nasales, a position précise |)ar rap|)ort à l'ouverture antérieure des narines (3).

La portion fibro-cartilagineusti de la trompe est mobile, et son fibro-cardlage s'insère sur le contour de l'orifice osseux, qui présente des irrégularités poarle recevoir.

Cne portion des fibres des péristaphylins, à laquelle Chaussier donnait le nom de muscle mlpingo-siaphylin^ s'y insère et lui imprime cfuelques mouvements.

Quant au conduit osseux, il est creusé dans la partie inférieure de l'apophyse pétrée.

Ce conduit est tapissé par la muqueuse pharyngienne qui s'y prolonge, change de nature, devient insensiblement plus mince, moins vasculaire, jusqu'à ce qu'enfia, i son entrée dans la cais.se, elle prenne l'apparence d'une véritable pellicule. MfiUera démontré, contrairement à l'opinion généralement reçue alors, que se^s parois, toujours appliquées, ne mettaient la caisse en communication avec le pharynx que dans des circonstances exceptionnelles; qu'en un mot, le canal n'étant point constamment béant, il n'y avait pas, comme on l'a dit par erreur, circulation de l'air, et qu'il fallait un effort pour que c^'hii que contient la cais.se pi1t .se renouveler. Il semble d 'ailleurs que par sa direction oblicjuc en bas, en avant et en dedans, la trompe d'FusUK-lH,

(1) Voyez page 300.

(2) Gozp, Thèse de Paris 1827, n» 201.

(3) Voyez page 307.

BÊGION FACIALE SUPÉRIEURE. 377

iveiie dans Teiidroit le plus déclive de la caisse tympanale, soit plus spécialement Uinéo k laisser librement écouler les sécrétions muqueuses qui s'y accumulent si ompleoieut, comme on Tobsene dans certaines inflammations des amygdales et du larmi, où elle se trouve même momentanément oblitérée.

C'est encore la cinquième paire qui founiit des rameaux nerveux à la trompe, et epcndant m sensibilité est beaucoup plus obtuse que celle du conduit auditif externe 1 4e la membrane du tympan.

C. Oreille inleme. — Cette portion de l'organe de Taudition, qui ouvre un champ vaste aux hypothèses et aux théories des physiologistes, a été l'objet des recherches iaolieosesdcs anatomistes modernes ; son étude, au point de vue pratique, ne nous Ire pas cependant un grand intérêt.

EBese compose du vesliàule, du conduit auditif interne, des canaux demi-circU'' ùre$ et du limaron. Tous sont creusés dans le rocher, à la base de l'apophyse pétrée, tpar conséquent en arrière du conduit auditif externe et de la caisse du tympan, tei que je l'ai dit déjà, l'oreille interne n'est pas en communication directe avec '«ville moyenne, puisque la fenêtre ronde et la fenêtre ovale sont exactement

La direction do conduit auditif interne mérite d'être signalée. Oblique on arrière A CB dehors, il s'avance, dans l'épaisseur du rocher, jusqu'au niveau de la protubénce que forment les conduits demi-circu[aires et le limaçon, c'est-à-dire qu'il ■rive jusqu'au niveau de cette fossette signalée précédemment comme répondant à k partie supérieure de la circonférence de la caisse. Une fracture qui diviserait ftiKversalement l'apophyse pétrée en ce point intéresserait donc simultanément le ■idnit auditif interne et la caisse tympanale, et établirait ainsi une communication Me c» deux cavités. Or si, dans cette solution de continuité, le cul-de-sac memhaBCQX sous-arachnoîdien qui accompagne le nerf auditif était intéressé, ce liquide fnmit s'écouler dans la caisse, et de là par le conduit auditif externe à l'extérieur, Ih condition que la membrane du tympan serait également rompue.

Sur une femme, chez laquelle j'avais obsené pendant la vie l'écoulement d'un ifaîde séreux par l'oreille, mab en petite quantité, je trouvai à l'autopsie que la iKlare passait à 6 millimètres en avant de l'extrémité du conduit auditif interne, ■sorte qu'il était impossible de supposer que dans ce cas le liquide céphalo-rachidien ril pu s'écouler. La pièce, préparée avec soin, fut soumise à mes collègues de la ladété de chirurgie : on pouvait constater que les cavités labyrinthiques avaient été , et que la fissure pénétrait dans le golfe de la veine jugulaire, établissant î avec la caisse et le conduit auditif externe remplis de sang une large commu- Je crus donc pouvoir émettre cette opinion que le liquide séreux, dont la ilé d'ailleurs avait été peu abondante, ne pouvait avoir été fourni que par la e qui sécrète la périlymplie, ou par le sang éi)anché, mais à coup sûr n'avait fvprii sa source dans le liquide céphalo-rachidien.

Il demeure donc évident que la sérosité qui sort par le conduit auditif externe à bnte des fractures du rocher n'a pas toujours la même origine, et je pense qu'il tv aéoessaîre d'établir une distinction entre les écoulements abondants qui permet- W de recueillir en quelques heures une grande quantité de liquide et ceux qui *eD fournissent que quelques grammes. Dans le premier cas, il est indubitable qu'on affaire à du liquide céphalo-rachidien, et que la cavité sous-arachnoldienne a été dvene ; dans le second, la question reste indécise. C'est alors qu'il faut recourir à

878 AllATOMIE DBS BÉGI0N8.

raualyae chimique, qui ine parait seule appelée à décider la question peodaai rexistence du malade (1).

La situation des cxpansiooa du nerf acoustique, étalées sur les lamelles de b substance compacte du limaçon, partie intégrante du rocher, rendent compte du phénomène de la transmission des ondes sonores par rintermédiaire des os du crâne et de la face. Tout le monde connaît Texpéricnce qui consiste à appliquer une montre outre les dents, les oreilles étant parfaitcuient bouchées : tant que les dents toucbcot la montre, on entend à merveille les battement!^; dès qu'elle n*a plus de rapport qu*avec les parties molles, la perception des sons cesse d'avoir lieu.

A. Cooper a tiré ingénieusement parti de cette expérience pour déterminer li, dans les cas de surdité, l'absence d'audition tient à une lésion des parties accessoirei du sens de l'ouïe, soit de la membrane du tympan par exemple, soit de la caisse, oa à une altération dos parties dites essentielles, c'est-à-dire du limaçon, des cauaox demi-circulaires ou du vestibule. Jl est facile de comprendre en eiïet qne si le nerf acoustique n'est pas complètement paralysé, dans le cas même où le conduit auditif et la trompe d'Eustachi seraient obstrués, les vibrations sonores pourraient encore hn être transmises par l'interniédiaiix' des parois osseuses. Kt ce n'est point seulemeat |)ar les maxillaires supérieurs ou inférieurs que les vibrations peuvent ainsi se pro- |)ager, mais |)ar tous les os de la tête, ainsi qu'on |K'Ut en faire i'ex|)éricncc ur soi-même. C'est ce qui explique comment ces individus trépanés auxquels on boudait les oreilles ont pu, dans les expériences de Larrey et de Savart, entendre parla cicatrice; il suOisait de l'interposition de la main pour arrêter les vibrations (2).

Lue chose qui mérite d'être notée, c'est (|ue dans l'expérience de la montre, la battements s'entendent à peine lors(|n'on la laisse reposer sur les dents de la mâchoire inférieure, quoique, |)ar ses œndyles, le maxillaire soit en rapport immédiat avec l'organe de l'ouïe ; il n'en est |)as de même lorsque les dents supérieures s'y appliquent, les vibrations doublent d'intensité : c<^ qui lient sans doute à ce que la transinittioa, dans ce dernier cas, se fait sans psser par l'intermédiaire d'une articulation.

On s'est demandé si dans les fractures du rocher qui intéressent l'oreille iatene, le sens de louïe |M)uvaii être aboli. J'ai fait voir à la Société de chirurgie (octobre 1857| un garçon meunier qui avait présenté, à la suite d'une chute d'un lieu élevé sur h tête, faite six mois aupara\ant, tous les signes d'une fracture du rocher, et qui s'était complètement rétabli. Il n'avait conservé de son accident qu'une surdité qu'il aurait patiemment supportée, si elle n'eût été accompagnée de douleurs parfois assez vivo, et surtout de bourdonnements et tintements d'oreille pour lesquels il était venu à Parii réclamer les soins de l'arL Je lui fis appliquer à |>lusieurs reprises des ventouses, dei sangsues et des exutoires autour du pavillon et k l'apophyse mastoîde, maisnai résultat satisfaisant, et le malade sortit de mes salles un mois après son entrée, saot être notablement soulagé.

Ddveioppemnit do i' appareil de i'audition, — Le dévelop|)ement de cet appareil prouve qu'il se compose do deux |)ortionK bien distinctes, une fondamentale et l'autre accessoire. U partie fondamentale, c'est l'oreille interne, dont la formation se rattache à celle du système nerveux central, ))nis((u'elle émane ou au moins se rattaclie très

(1) Voyez dans lei BuUclins delà Sociéic de rhirurgk't tome IV. paîçc 110, pour Tobservatioû, ctl'arliclfî Cavité crdnuuinc, page 270, pour ce (|iii conroriio riiisloirc de réroulemenl s<^rfui considf'ré comme syiiipt^mc don frarluros du rrAiip.

(2) Journal hefidonuhhi ire, dôrcmbrc \HX\.

RÉGION FACIALE SUPÉBIEUHE. S79

optemoit )i U troisième cellule primitive du cerveau ; Undis que les parties Moires sont l'oreille moyenne et Foreille externe, qui proviennent de la transforkm de la fente située entre la mâchoire inférieure et le second arc viscéral. U iltc de Ui que dans les arrêts de développement, on peut trouver Tune des deux ies de l'appareil auditif parfaitement développée, tandis que l'autre manque en te 00 eo totalité. Ainsi s'expliquent ces cas d'absence du conduit auditif externe m pavillon, avec persistance du sens de l'ouïe, rapportés par Sanmel Cooper. »'«prè8 Meckel, c'est seulement vers la fin du second mois qu'apparaissent les ments du conduit auditif externe et du pavillon, en sorte que c'est par un arrêt iéveloppement antérieur à cette époque que s'expliquent ces cas dans lesquels la i« passant des os du crâne sur ceux de la face, sans interruption, on ne trouve reslige, extérieurement du moins, du conduit auriculaire. Cette occlusiott peut leurs se présenter li des degrés variables : tantôt le conduit auditif existe, et la I forme seulement un 0{)erculc ; tantôt il manque complètement. Dans le premier la chirurgie peut intervenir efficacement en détruisant, soit par les caustiques, par le bistouri, la cloison cutanée, tandis que l'absence du conduit auditif externe sans rcmC-de.

« même vice de conformation peut porter sur la trompe d'Ëustachi ou sur la se tjrmpanique, qui tantôt alors n'existent pas, tantôt sont rudimentaires ou seu- «Ht oblitérées.

i b naissance, la caisse du tympan et la trompe d'Eustacbi sont très développées; osselets présentent un volume presque égal à celui des adultes. La trompe est isB longue et moins oblique, di^>osition qui permet l'écoulement facile de) mucof dont la caisse est alors remplie.

}iiaot à la membrane du tympan, insérée dans uu cercle osseux, complètement lié du rocher, désigné sous le nom d'oi tympanal , elle est presque parallèle à MK du crâne, et si rapprochée de l'orifice externe du conduit auriculairei qu'on t dire que ce dernier n'existe pas encore.

*iii8 tard, par suite du développement de la partie centrale de la base du crâne, et «paiement de celui de l'apophyse mastoïdc, la membrane tympaniquese redresse nsiblement, mais en gardant cependant cette disposition oblique que nous lui Biissoiis chef l'adulte.

e conduit auditif, de son côté, s*allonge, puis prend une disposition elliptique iversale qu'il échangera plus tard contre celle qui a été signalée précédemment, tri est oblique en bas et en arrière. U résulte de cette disposition que chez les M enfants, l'extraction des corps étrangers globulaires doit être pratiquée autreit que chez l'adulte, c'est-à-dire que les instruments dont on se sert pour les ir, les pinces par exemple , doivent être introduits transversalement chez les niers et obliquement chez les seconds, de manière que les branches placées aux X extrémités de l'ellipse puissent glisser dans l'espace laissé libre entre les parois e corps à extraire.

A trompe d'Eustacbi, d'abord presque transversalement dirigée, devient de plus phis oblique, en même temps qu'elle augmente de longueur, tandis que les celïs mastoïdiennes se creusent et se dilatent de manière à s'ouvrir une communicanavcc la caisse dès la septième année, ainsi que je l'ai dit ailleurs (1).

1) Voyfi pnire 251 .

SBO ANATOMIE*DES BÊGIONS.

Quant au développement des parties qui composent l'oreille interne, il est ù rapide, que dès le troisième mois, ainsi que Ta constaté Meckel (1), le limaçon, le labyrinthe et le vestibule sont recouverts par les parois du rocher devenu cartilagineux, ce qui rend les observations de plus eu plus difficiles. Le nerf audilif parait se former d'une manière indépendante, puisque dans le cas cité par Nuhn, d'un sourdmuet de naissance, le nerf auditif manquait, bien que toutes les parties de l'oreille interne fussent dans un état parfait d'intégrité et sans traces d'altérations pathologiques (2). C'est là un fait fpji, |)our le dire en luissant, prouve que l'opinion d'Itard, qui pensait que chez les sourds-muots de naissance l'atrophie du nerf auditif était toujours l'effet et non la cause de la surdité, ne doit pas être généralisée.

Je terminerai ce qui a trait au développement, en rappelant que Blandio H M. Velpeau ont cité un cas de monstruosité par excès de développement, le snl connu jusqu'ici: c'est celui d'un enfant qui, en outre du conduit auditif naturel, po offrait un autre ouvert dans la région mastoïdienne ; l'audition ne paraissait pas en souffrir.

lUditctionî pathologique» et opératoires. — Le pavillon sert à colliger les oodfii sonores ; de plus, il concourt à la régularité des formes, et à ce double titre sa roih servation est précieuse. Il est donc indiqué d'en réunir immédiatement les lambeni dans les solutions de continuité, ot m(^tne dans les cas de perte complète de l'un d'em, de pratiquer VotoplaMie, I^s lèvres de la plaie doivent être rapprochées par k suture, et il ne faut pas craindre d'y comprendre le cartilage , quoi qu'en ait dk A. Paré.

\A ténuité du tissu cellulaire qui double la peau y rend les suppurations trèsrarei, et dans les ér^sipèles de la face ou du cuir chevelu qui l'envahissent si souvent, l'isflammation se termine rarement par suppuration, si ce n'est dans le lobule.

Mais on y observe une autre espèce de maladie, c'est une accumulation deséroiité sanguinolente, qui se fait sotis la |)eau décollée par le frottement ; c'est là bien éfidemment une affection analogue aux l)Oflses sanguines qu'on observe aux tégumenli du crâne.

Malgré la texture serrée des |)arois membraneuses du conduit auditif externe, os y voit assez fréquemment, ainsi que l'a fait observer Blandin, de petits abcès circonscrits, dont l'ouverture spontanée se fait quelquefois longtemps attendre et dét«^ mine de vives douleurs. Souvent aussi sa muqueuse devient le siège d'une énifUion herpétique ayant une grande tendance à devenir chronique; ces diverses affectioBB, en hypertrophiant les parois membraneuses, finissent par déterminer des rétrédnements contre lesquels échouent tous les moyens dilatants ou autres, et qui entraloeat parfois des oblitérations complètes. H est donc urgent de s'opposer, dès le débat, i leur progrès, et d'en empêcher les récidives ; ix>ur cela il faut ouvrir les abcès de bonne heure et combattre rherp(*s par les moyens appropriés.

J'ai dit combien était exquise la sensibilité du conduit auditif et de la membnuie tympanique; la présence des cx)rps étrangers l'exagère à un |)oint dont il est difficile de se faire une idée quand on n'en a pas été témoin, et qui rend nécessaire leur extraction immédiate, dette opération se pratique, soit à l'aide de la curette ordinaire, soit h l'aide do colle dite arliciiloo do M. Leroy (d'ÉtioUes), soit au moyen de pinces

(1) Manuel d'analomic, t. lit, p. 205.

(2) Niihn, IHnertalio de vitiis quœ surdo-mutitati siibeise soient, Heidelborg, tSii, p. tT'

RÉGION FACIALE SUPÊltlEURË. 381

très fines k dénis de souris, dont l'introdoclioii ne peut avoir Jivu qu*en connaissance Nirfaîie de Ions les détails anatomiques précédemment indiqués.

Mais il est quelques points pratiques sur lesquels il importe d'insister d'une malîère toute particulière. Tous les chirurgiens recommandent de glisser l'instrument e long de la paroi inférieure et antérieure du conduit, par cette raiiion qu'étant plus oagne que la supérieure, on a ainsi plus de chance d'éviter la lésion de la membrane ia tympan et d'engager la curette derrière le corps étranger, qui supérieurement fîeot arc-bouter contre elle. Cela serait vrai, dit M. Malgaigne, si l'instrument ne ipittait point cette paroi ; mais comme, pour le porter derrière le corps étranger, il SmI te relever et lui imprimer un mouvement de bascule, on le dirige alors presque perpendiculairement contre la membrane du tympan qu'on blesse inévitablement La conclusion, c'est qu'il faut, pour les raisons inverses, porter l'iustrument le long te la paroi supérieure. I^ critique du savant professeur, parfaitement juste lorsqu'on R sert de la curette fixe ordinaire, tombe devant l'emploi de la curette articulée, éont l'extrémité, longue de 1 millimètre au plus, se redresse par un mouvement lent et uniforme incapable même de froisser la membrane, et calculé de manière à éviter Wmt moirvement de bascule. C'est donc la paroi inférieure qu'il faut choisir torsqu'on aàsa disposiUon celte curette articulée, parce qu'elle est incontestablement la plus faranUe pour engager l'instrument derrière le corps étranger.

L'inflammation de la muqueuse qui tapisse la caisse n'est point rare, on l'observe nivent ï la suite des amygdalites et des pharyngites, ce qui s'explique par la contiiQlté de tissu et le voisinage. Lorsqu'elle se termine par suppuration, et que la trompe d'Eustacbi se ferme par gonflement de ses parois muqueuses, le pus, enfermé ée kMites parts, fait irruption tantôt dans le conduit auditif en perforant, mais plutôt mifcallani à ses insertions inférieures la membrane du tympan, tantôt dans les celhies mastoïdiennes qu'il détruit pour se porter sous les téguments, tantôt enfin , mis très rarement, dans la cavité crânienne, en perforant la fossette qui répond à a paroi supérieure. Chose remarquable , dans les deux premiers cas la maladie se tennine souvent sans que le malade perde l'ouïe, et alors même que la chaîne des onelets se trouve détruite.

Aa dire de J.-L. Petit et de Boyer, les abcès nés dans les cellules mastoïdiennes l'aoraient point de tendance à s'ouvrir dans l'oreille moyenne, ce que l'on ne s'expique guère d'après ce qui se passe dans les cas de suppuration de la caisse.

U membrane du tympan, quoique peu tendue, et plus large que le cercle osseux, an lequel elle s'insère, peut être déchirée dans les commotions violentes qui agitait l'air atmosphérique, lors de la déflagration de la poudre à canon. Cette rupture doBoe toujours lieu à un écoulement de sang assez abondant, provenant de la lésion èi plexus artériel et veineux qui rampe dans l'épaisseur du feuillet moyen. Telle est eacore peut-être la source de quelques-uns de ces saignements qu'on obsene par le coudait auditif externe, à la suite des ébranlements violents de la tête sans fracture du crâne. Mais je ne puis admettre en aucune façon, ainsi que paraît le croire N. Ferri, que la petite membrane de la fenêtre ronde puisse se rupturer par ce iDècanisme; ainsi que je l'ai soutenu au sein de la Société de chirurgie, la déchirure delà fenêtre ronde ne me parait point possible sans fracture du cercle osseux qui reocadre, à cause du peu d'étendue de ses excursions vibratoires (1).

(l) Voyez BuUetins de la Société de chirurgie, l. IV, p. 4(>9.

382 ANATOMIE DES BÊGIONS.

11 est remarquable que dans la plupart des cas où la meiiibranc est ainsi brusiiucluent déchirée, de même que dans ceux où elle est perforée par le pus accumulé dans la caisse, te sens de Touîe conserve, je ne dirai pas sa finesse, mais en grande partie son intégrité ; bien pins, tous Ips auteurs ont cilé des cas dans lesquels cet écoulement du pus h travers la membrane du tympan avait rétabli les fonctioDs auditives, depuis longtemps abolies. Il semble que cette dernière circonstance eût dû mettre plus tôt les chirurgiens sur la voie de la perforation artificielle de la membrane tympanale, déjà formellement conseillée par Riolan, par Cheselden, et par Julien Busson (1), et qui ne fut cependant mise en pratique qu'en 1800, par A. Cooper. C*est qn'il ne suffit pas de proposer un moyen opératoire, il faut Tappuyer sur dei faits, et surtout démontrer qu'il est rationnel, ce que n'avaient pas fait les auteurs qui avaient précédé l'illustre chirurgien de î/)ndres ; aujourd'hui la perforation de la membrane du tympan se présente avec ce double caractère.

Si, en effet, la pathologie démontre que son intégrité n'est pas indispensable à la l)erception des ondes sonores, de son cùtr la physiologie enseigne qu'elle n'est qu'an appareil de renforcement et de perfectionnement, et que son concours n'est pas indis|)cnsable à la transmission des vibrations aux ramifications du nerf acoustique, ce que prouve sans réplique l'cxi^Vience précédemment citée de la montre mise en rap|)ort avec les os de la face et du crâne. On cite, il est vrai , des cas dans lesqueli les malades, après avoir recouvré l'ouïe pendant les premiers temps qui suivirent h perforation de cette membrane, sont ensuite insensiblement retombés dans un état de surdité h peu pr^s complet. Mais il n'y a là rien qui doive surprendre, si Ton veol se rappeler que le rôle de la membrane du tympan n'est pas seulement de transmettre les vibrations aux feniHres ronde et ovale, par l'intermédiaire des fluides gazeux de la caisse et de la chaîne des osselets, mais encore de mettre tout le reste de l'appareil auditif à l'abri du contact de l'air. Si donc, au lieu de pratiquer uof simple perforation, on détruit cette membrane dans une trop grande étendue, l'air extérieur sec, froid et irritant, qui circule d'une mani^re continue dans la caisse, enflamme la membrane muqueuse, et bientôt Tirritation se propageant à l'oreille inlornc par conlimiité et par voisinage, tout Tappareil physicpie de l'audition se désorganise, ce qui équivaut à une paralysie du nerf acoustique.

I^' rôle protecteur que joue la membrane du tympan, vis-à-vis de la caisse et de l'oreille interne, est tellement manifeste, qu'au moment où elle est détruite, les sensations auditives s'exagèrent au point de déterminer d(>s douleurs excessives. Des chiens auxquels Esser avait crevé cette membrane poussaient des cris aigus d^ qu'ils le voyaient remuer les lèvres, sup|)osant sans doute qu'il allait proférer des sons ; et M. !\Iaunoir rapporte que, sur un homme qu'il venait d'opérer, les vibrations étaient tellement douloureuses, qu'un des assistants ayant prononcé quelques paroles à voix basse, le malade s'écria : « Au nom de Dieu, monsieur, ne criez pas si fort, vous me faites horriblement souffrir. »

Dirigé par les ccmsidéralions qui précèdent, je pense que la perforation de la membrane du tympan devant avoir pour but de rétablir les communications de h cavité de la caisse avec l'extérieiir, (»n se rapprochant le plus possible des conditions dans lescpiellcs elle se trouve lors de la peritiéabilité de la lix)mpe d'Kustachi, les pertes de substance (ju'occasionnent le irocarl d'A. Oooper ou reni|>orte-piècedc

(I) Dmcrlalion. lii-t, Paris, 17 il.

nÉGION FACIALE INFÉRIEURE. 38S

brûi sont trop coiisidérables cl ouvrent à Tair extérieur une voie beaucoup trop ce et beaucoup trop peruiaiieiite. Si cette manière de voir est en opposition coni- -le à\ec le but que se sont propose tous les opérateurs, qui, jusqu'ici, ont paru Mot craindre la ciratrisation trop rapide de la plaie faite à la membrane, elle se Nive d'accord avec les notions physiologiques et les faits pathologiques. MOlier, en kl, a démontré que ce n'est qu'à de rares intervalles que la caisse communique iec la cavité pharyngienne, dont l'air humide est toujours, d'ailleurs, à une douce nprralurc ; il importe donc de se conformer, aussi rigoureusement que possible, k s conditions, et je crois que la meilleure méthode serait celle qui se rapprocherait plus du procédé employé par la nature pour l'ouverture des abcès de l'oreille oyenne. Or, la nature se borne à décoller simplement les insertions de la memme II la partie inférieure du cercle tympanal; le chirorgien ferait de même sans inquiéter de la cicatrisation de la déchirure, et il recommencerait ainsi plusieurs

■ Topération jusqu'à ce que l'audition fût rétablie ou que la portion décollée formât Mpape.

GeCte opération est facile et sans danger. Facile, parce qu'il suffit, ainsi que je l'ai il bien souvent sur le cadavre, de porter le long de la paroi antéro-inférieure du lit auriculaire un ténotome mousse qu'on pousse contre la membrane dès qu'on arrêté par elle ; on peut agrandir ensuite, autant qu'on le désire, la perforation, promenant en haut et en bas le tranchant de l'instrument, suivant la circonfétympanique. Sans danger, en ce que l'on ne risque de blesser ni la corde du IfBpiD ni la chaîne des osselets situés dans la moitié supérieure de la membrane, et pela paroi interne de la caisse, éloignée en cet endroit de 5 millimètres environ, ■iprésenle rien d'important à léser, vts-à-vis du point où se pratique le decolletnent, il contraire, i>ar le procédé ordinaire, on risque de toucher la fenêtre ronde.

I II. — KÊGIOIf FACIALE INFÊRIITRE, OU RÉGION BUCCO-PHARYNGIENNE.

Sons cette dénomination, je comprends l'ensemble des régions faciales situées auinouB de celles que je viens de décrire.

Les limites en sont établies supérieuroment par une ligne partant de la sous* cIhoo du nez, longeant le sillon qui sépare cet organe de la joue, puis les arcades ■Mtaires inférieure et zygomatique, et venant aboutir en passant au-dessous de IWeiBe, au sommet de i'apoph\se mastoîde.

QMOt aux limites postérieures et inférieures, elles sont établies par une ligne ficiRc menée de ra|)ophyse mastoîde à l'angle du maxillaire inférieur pour se terminer

■ nhrant le bord inférieur de cet os au sommet du menton.

Celte grande région bucco-pharyngiennc doit être subdivisée en plusieurs régions Miadaines toutes groupées autour de la bouche et du pharynx, comme autour d'un QMre. Elles sont disposées de manière à servir de parois à ces cavités, et dans leur ^pneor se logent des glandes qui y versent des liquides, et des muscles destinés, bms à l'expression faciale, à l'articulation des sons, ou à la déglutition, les autres à ■wvoir le maxillaire inférieur sur le supérieur.

I m*a donc paru logique de décrire en premier lieu les régions pariétales de la ^^die, apm quoi j'enlrerai dans quelques considérations générales sur la cavité ^tak ; j'étudierai ensuite les régions parotidienne et ptérjgo-maxillaire, formant ^ parois de la cavité pharyngienne, et enfin le pharynx lui-même.

386 AMATOMlË DES RÉGIONS.

Voici dans quel ordre j'exaiiiiae les régioos pariéules de la cavîlé buccale : i"" Région labiale, ou des lèvres; 2** Région du menton ;

3"* Région de la joue, subdivisée elle-inénie en trois régions secondaires : massétérine, sous-orbitaire, génienne ou iiUer-maxillaire. &* Région de la voûte palatine; 5* Région linguale; 6* Région tonsillaire ou Lsthine du gosier.

i* Région labiale, ou des lèvres.

Les lèvres ne sont, à proprement parler, que la partie antérieure et libre des joues, aussi est-il difficile de leur im|K)ser une délimitation nette et précise, et, à ce titre, peut-être faudrait-il rattacher leur description à celle de la région génieime. Mais si l'on considère rimportancc des considérations chirui*gica]cs auxquelles ella donnent lieu et les usages qu'elles remplissent dans les fonctions de la mastication et de la prononciation, on comprendra la nécessité de les envisager séparément J*a»signe donc pour limites : à la lèvre supérieure, la partie inférieure du nez et le silloi uaso-labial ; à la lèvre inférieure, le sillon mento-labial.

Les lèvres circonscrivent l'ouverture buccale, elles se réunissent en dehors pour former les commissures, et présentent, selon les races et les individus, des formel très variables. Épaisses et proéminentes dans la race nègre, disposition qu'elles doivent en partie à la saillie des arcades dentaires dirigées obliquement en avant, et partie à la prédominance de la couche musculaire, les lèvres sont, dans la racecancasique, plus minces et verticales.

1/épaisseur accidentelle des lèvres est regardée par quelques pathologistcs comme un des caractères les plus significatifs de la constitution dite scrofuleuse, et portées général sur la lèvre supérieure. Klle parait reconnaître |M)ur cause la stase de la lymphe dans les réseaux capillaires, suite de l'engorgement des ganglions sous-maxillairei, auxquels ils alx)utissent; on rencontre fréquemment cette dis|)osition chez les enfaili et les adultes.de constitution débile et chétive.

1^ lèvre supérieure présente, sur la ligne médiane, un tubercule saillant sur lequel s'est arrêtée, dans ces dernières années, l'attention des chirurgiens, qui ont cherché, par divers procédés ingénieux , à le reproduire artificiellement après ropératioa du bec'de-lièvre ; la lèvre inférieure offre au contraire, en ce point, une légère dépression.

En procédant, de dehoi's en dedans, ii la dissection des lèvres, on rencontre successivement la peau, une couche musculaire, une couche cellulo-glanduleuse, et eola la muqueuse.

La pcau^ ombragée de poils à la lèvre su|)érieure chez l'honnne, est intimement adhérente à la couche musculaire sous-jacenle, à ce point qu'il est très difficile de l'en séparer nettement. Soii derme donne attache aux fibres nmsculaires, et dans kl intervalles que laissent entre elles ces fibres, se trouvent quelques globules graisiein qui représentent la couche adipeuse sous-cutanée , très raréfiée et très serrée dans cette région.

1^ couche musculaire Qsl représentée par renlrecroisemenl des fibres de prcsqtK tous les muscles sous-cutanés de lu face, qui viennent, pour ainsi dire, se deiUKr

rendez- VOUS autoar derorificG buccal, cl y consliluer ce que quelques auteurs ont Doiniuc Vorbiculaire des lèvres. Il n*cxistc point d'orbiculaire dans le sens propre que ccruios anatomistes, M. Sappey entre autres, paraissent attacher à ce mot; je cruis, avec M. Cniveilhier, que les fibres des buccinateurs, arrivées aux commis- Mires, se partagent en deux faisceaux , Tun pour la lèvre supérieure, l'autre pour rinlëneure, et que ce sont eux qui constituent les Gbres longitudinales qu'on y rencontre. Je pense de plus que les fibres des triangulaires des lèvres se portent obliquement dans la lèvre supérieure, ainsi cpie celles de l'élévateur commun, de l'élévatenr propre et du canin, tandis que les fibres des grands et petits zygomaiiques se rendent de la même manière dans Tinférieure , concurremment avec celles du curé do menton.

Cest de Tentrecroisement vraiment inextricable de toutes ces fibres que résulte

celle cooche musculaire, qui constitue les trois quarts de l'épaisseur de la lèvre, et

je dédare qu'il m'a toujours été impossible de disséc|uer et de démontrer nettement

fcûstenccdc fibres orbiculaires constituant un sphincter de l'orifice buccal. H n'est

|M d'ailleurs nécessaire, pour comprendre l'occlusion de la bouche, de recourir

ft Tmienention d'une disposition anatomique que n'appuie point l'inspection di-

Sicte, ainsi que le déclare M. Sappey lui-même ; rentrée roisement et l'obliquité de

iMitcs ces fibres musculaires suffisent pour rendre parfaitement compte du pliéno-

MàML Bien plus, l'intenention de fibres orbiculaires ne s'expliquerait point, car

Tint normal des sphincters étant le resserrement, l'orifice buccal devrait être tou-

Jun fermé ou an moins en lutte perpétuelle contre les muscles dilatateurs : or on

. 'flritfp'il n'en est rien, et que les lèvres restent habituellement entr 'ouvertes etsim-

ykneiit appliquées sans apparence de contraction.

Au-dessous de la couche musculaire, on rencontre, dans le cinquième postérieur

A TéftiisBeur des lèvres, un tissu cellulaire assez mollasse et lâchement uni aux

■ ■•do, au milieu duquel sont semés de petits corps rougcatres, dont la structure

. '^ frinte, avec celle des granulations salivaires, la plus grande analogie ; ces glandules

\ ^Miet s'ouvrent par un petit conduit tortueux à la surface muqueuse. Elles sont

[ ci>i * ; •*P«fois très développées chez certains sujets, à ce point qu'elles repoussent et

' ^>*ncneQi les lèvres, dont la face muqueuse forme au dehors un relief saillant et

i^k^* * 'Vncieax, auquel j'ai opposé plusieurs fois l'excision avec avantage.

•î^ * '^^^n^yeuse buccale, beaucoup moins adhérente que la peau, recouvre celte

cdlolo-glanduleuse, et forme sur la partie moyenne des lèvres un repli peu

ifr'y

auquel on a donné le nom de frein de la lèvre. ' . ^ ortères des lèvres viennent de la fadale, dont elles se détachent au-dessous de '*'** ^"■■*>iwire ; connues sous le nom de coronaires labiales, parce (|u'elles forment OBe couronne artérielle autour de l'orifice buccal, elles rampent dans le Postérieur de l'épaisseur des lèvres, c'est-à-dire très près de la couche glandu- ^ à 6 ou 8 millimètres du bord libre. La direction de la coronaire labiale inparfaitement exprimée par celle du sillon sous-labial. Elles s'anastomosent entre elles et avec leâ dentaires inférieures et d'autres branches terminales i^^xillairc interne.

^' jj^ ^ne$ vont se rendre dans la faciale, et forment avec les extrémités capillaires

/[^^^t«s un réseau d'une richesse qui approche de celle du tissu érectile. * w .A^ ^jfmphaiiquct se rendent dans les ganglions sous-maxillaires, et forment uu

^^*5qoc résean aoos-dermiqae et sous-muqueux.

«Il

^i' 'ek

386 ANATOMIfi DES RÉGIONS.

Les nerfs viennent de deux sources, du facial pour le mouvement, de la dnquièiue paire pour le sentiment.

Les lèyrcs sont soutenues par les arcades alvéolaires et les dents, qui forment k squelette de la région ; je renvoie ce que j'ai à en dire à Tarticle des os de la face, envisagés d'une manière générale. Il en est de môme du développenient, qui ne peot être séparé de celui de la face en général, et auquel se rattache l'iotéressante histoire des vices de conformation, et particuli^Temenl du bec-de-lièvre.

Déductions pathologiques et opératoires, — Les plaies des lèvres sont fréquentes; contuses ou non, quand elles eu intéressent toute l'épaisseur, il faut les réunir : car, ainsi que je l'ai établi précédemment, la couche musculaire labiale tendant plutôt i dilater rorifice qu'à le resserrer, les lambeaux seraient emportés à distance et se cicatriseraient isolément, d'où résulterait un bec-dc-liùvre ou coloboma accidentel, qo'il faudrait opérer plus tard ; seulement dans les cas de plaie coutuse, quelquefois il faut, avant de réunir, égaliser les lambeaux. Une perte de substance même considérable ne doit |>as dans ce cas arrêter le chirurgien ; on sait par expérience aujouitl'hui, qae les joues, auxquelles les lèvres font suite, prêtent merveilleusement et |)cuvent senir à les reconstituer presque de toutes |)ièces. C'est même la facilité qu'ont les ûstm environnants à |)ouvoir être ramenés de très loin vers l'orifice buccal, qui a donné naissance à cette variété d'autoplastie qu'on a nommée par glissement, et qui rend de si grands services dans les cas de cancer, où l'on est obligé de faire subir aux lèvre d'énormes déperditions.

Toutes ces oi)érations chéiloplastigues réussissent généralement très bien , grke à l'homogénéité des tissus jointe à leur richesse vasculaire.

La texture des lèvres est si serrée, il y entre si peu de tissu cellulaire, que les ioflammations diffuses ou circonscrites y déterminent rarement de la supiHiration; an» celles qu'on y observe sont-elles, à cause des dis|X)sitions anatomiques, accompagnées d'une tuméfaction considérable, de très vives douleurs, et retentissent-elles promptement dans les ganglions sous-maxillaires.

Les lèvres ne sont pas seulement des organes indispensables à une prononciatiofl régulière et h la préhension des aliments, elles servent encore à retenir dans la civile buccale la salive et les mucosités qu'y versent d'une manière incessante toutes Is glandes et glandules salivaires. C'est à l'inférieure surtout, on en comprend les raisons, (|u'cst dévolue celle im|>ortante fonction, et j'ai vu, comme beaucoup d'aatres chirurgiens d'ailleurs, des malades dont la lèvre inférieure était collée au mentoi par une cicatrice vicieuse, maigrir et tomber dans le marasme, épuisés qu'lb étnent par un écoulement continuel de salive, que le contact de l'air semblait surexciter encore. Nul doute que dans ces cas il ne faille recourir aux procédés autoptastiques pour remédier non plus à une difformité seulement, mais à une maladie qui compromet l'existence.

Quelquefois les brûlures, au lieu de renverser les lèvres, produisent l'effet contnirp, c'est-à-dire qu'elles les font adhérer et rétrécissent l'orifice buccal à un degré qui compromet l'alimentation. J'ai assisté M. Veli>eau dans une opération qu'il pratiqua pour un ras de ro genre, sur une Jcnno fille de seize ans; imitant la conduite de nieffenbach et mettant à profit les données anatomiques qui démontrent la possibflité de séparer la couche glandulo-muqueuse de la couche musculaire», ce chirurgiffl commença par pratiquer de chaque aMé de l'ouverture circulaire et froncée qui représentait la bouche, deux incisions formant un V horizonul (> ), dont la base le

igeait du côté de ]a ligiic médiane et le sommet vers la joue, fl disséqua et enleva Dpictement toute l'épaisseur des tissus compris dans cet espace triangulaire jusqu'à rouche glandalo-muqueuse exclusivement, puis il fendit cette membrane selon uue ne abaissée du sommet du Y à la l)ase, et les lambeaux en furent rabattus sur la an, avec laquelle on les sutura. De cette manière les bords de la plaie se trouvèrent mmB d*nne surface muqueuse dont la présence s'opposa à la reproduction de la catrire, et la malade guérit, conservant une ouverture buccale très convenable et i» BoflEsante.

J'ai rapporté ce fait entre mille, comme exemple de procédé ingénieux, mais il t Cidle de comprendre combien le chirurgien pénétré des détails anatomlques Mm les varier selon les cas.

Les tumeurs ércctiles des lèvres ne sauraient être combattues avec avantage par la pture, soit de la coronaire, soit de la faciale, soit mOmc de la carotide externe, à HK des anastomoses que présente le réseau artériel avec les branches qui provicn- Cit, soit de la maxillaire interne, soit môme de Tophtlialniique, branche de la caro- He bteme. Il faudrait d'ailleurs, dans le cas où l'on se déciderait à lier la faciale ou hcarotide externe, agir simultanément sur celles de gauche et de droite, à cause des ■■tomoses par inosculation qu'elles présentent sur la ligne médiane.

Oo obsen e quelquefois à la face postérieure des lèvres des tumeurs transparentes CMeoanr un liquide fdant, et ayant avec les tumeurs érectiles veineuses, à cause de kir couleur noirâtre, quelques points de ressemblance ; ce sont des kystes salivaires 4(vekippés dans les glandules sous-muqueuses, dont l'orifice s'est oblitéré accidentelhtteot Si je voulais faire un rapprochement entre les faces muqueuses et cutanées 4b lèvres, je dirais que ces kystes salivaires sont à leur paroi postérieure ce que sont ftlnr proi antérieure les kystes sébacés. Dans quel sens faut-il pratiquer les incisions aux lèvres? Blandin veut qu'on les verticales, afin d'éviter le renversement en dehors : c'est là , selon mol , une inte illusoire ; et en les faisant horizontales, il me semble qu'on courrait moins le B|M de l'écartement des bords de la plaie, et surtout qu'on éviterait plus sûrement bllararc des artères coronaires. Ce n'est pas que leur hémorrhagie soit beaucoup IndoQtcr, puisqu'on peut facilement s'en rendre maître en comprimant les lèvres |rts des commissures entre le pouce et l'index, mais elle peut effrayer le malade, ter le pansement, et même nécessiter de poser une ligature, dont la présence relarbnk la guérison.

Dans l'opération du bec-de-lièvre, lorsque après avoir avivé les lambeaux, le chirnr'» Ss^OÊe k passer les aiguilles pour les rapprocher, il importe qu'il leur fasse les trois quarts antérieurs de l'épaisseur de la lèvre, de manière que les des vaisseaux ne restent pas en arrière. Si les aiguilles sont passées en avant adèics qui rampent, ainsi qu'il a été dit précédemment, dans le quart postérieur, restent béantes dans l'intervalle triangulaire ouvert en arrière que forme la Boo réimie de la lèvre. Elles continuent alors à donner du sang que l'enfant cl avale, ei la mort peut arriver sans que les |)er8onnes qui entourent aient pu de la cause de l'accident

2* Eégion mentonnière.

La forme da menton varie beaucoup suivant les individus, et ces différences sont n sqodetle sur lequel reposent les parties molles. La fossette qu'il présente

clicz quelques individus est duc à la traction qu*excrccnt sur la face profonde de la peau les fibres du muscle de la houppe, qui s*y insèrent. Toutes les parties molles qui composent cet le région sont très mobiles sur le squelette, et peuvent être déplacées en masse; nous verrons bientôt le parti qu'on peut tirer de cette disposition.

On y rencontre successivement la peau^ doublée d'une couche cellulo-graisseuse plus abondante et moins serrée que celle des lèvres, également cloisonnée par des fibres musculaires, et contenant des follicules pileux très abondants dans Tâge adulte.

Au-d(^ssous de cette couche cellulo-graisseuse se voit la couche musculaire, composée des fibres du carré du menton et du muscle de la houppe ; ce dernier sinsère au-dessous des incisives inférieures et se dirige de haut en bas, tandis que le carré se dirige de bas en haut Les fibres du carré sont traversées par celles du muscle de la houp|)e.

Au-dessous des fibres musculaires, on trouve la partie antérieure du maxillaire inférieur recouverte de son périoste, et présentant en avant, sur la ligne médiane, une crête saillante, la symphyse mentonnière, qui renforce Tos et rend plus difficiles et plus rares ses fractures en ce point. En arrière de la symphyse sont quatre tubercules, pour l'insertion des deux géuio-glosses et des deux génio- hyoïdiens.

J'ai, sur quelques sujeLo, rencontré au sommet du menton, entre les parties molles cl le périoste, une bourse muqueuse dont je ne vois l'existence signalée nulle part Celle bourse prémentonnière ne présente rien de particulier à noter ; raremeat je l'ai trouvée complète, c'est-à-dire formée d'une cavité unique, le plus ordinairement elle était constituée par des parois très épaisses, et sa cavité traversée par des brides lamelleuses. L'inflammation, lorsqu'elle s'en empare, donne lieu à un abcès, qui, une fois ouvert, peut devenir fistuleux , comme il arrive si souvent aux pUegmasies des bourses séreuses. J'en ai vu un cas très remarquable sur une vieille femme de la campagne, dont le menton décrivait une courbe très prononcée en avant, et qui [)ortait depuis longtemps une fistule que le chirurgien de son endroit In avait dit tenir à une pourriture des os. Après examen avec le stylet, ne trooTiat point le squelette à nu, et soupçoimant une erreur, j'incisai les parois du loyer, j'ei pratiquai la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent ; une guérisou rapide et radicale suivit de près cetle petite opération.

Les vaisseaux artériels viennent de la coronaire labiale inférieure et de la soosmenlalc , et sont d'un petit volume , ainsi que les veines qui se rendent dans h faciale.

Les nerfs proviennent du facial, du dentaire inférieur et de quelques rameaux do plexus cervical.

Les incisions qu'on y pratique doivent être dirigées verticalement, afin d'éviter k^ section des fibres musculaires, qui écarteraient les l>ords de la plaie ; mais si l'on avait à enlever une tumeur, il faudrait imiter la conduite de Roux.

Dans un cas d*exoslose de la partie moyenne et antérieure du maxillaire inférieur, qui donnait au menton la forme de celui d'un polichinelle , cet habile praticien, pour éviler une cicalrice trop visible cl toujours désagréable, surtout pour une jeune rdle, imagina de tailler son lambeau dans la région sous-hyoïdienne, et de profiter de la mobilité des tissus pour les relever ensuite jusqu'à ce que la saillie osseuse qu'il voulait enlever fût amenée au niveau de rouverture. L'exoslosc délachée à l'aide de la scie, on laissa les légumenls reprendre leur place, et lors<iue la guérisou, qui ne 8e

BfiGION FACIALE INFÉRIEURE. 380

: pas longtenips attendre, fut complète, la cicatrice, dans la position habituelle de la Me, était à bien cachée sons la mâchoire, qu'on ne pouvait soupçonner qu'une opé* Hioo eût été pratiquée dans cette région.

30 Région de la Joae.

Celte importante région me parait devoir être limitée de la manière suivante : en leduis, par le nez et le sillon naso-labial, qui la sépare des lèvres; en haut, par le «bord orbitaire inférieur et Tarcade zygomatique; en arrière, par le bord postérieur bk branche de la mâchoire; en bas, par le bord inférieur du maxillaire, jusqu'à la 4poo mentonnière.

Elle doit être étudiée dans son ensemble d'abord, puis dans ses détails; et pour |K ces derniers puissent être fructueusement exposés, il m'a semblé qu'on devait Il sobdiviser en trois portions secondaires, une massétérine, une zygomaio-sousmkUaire^ et une génienne ou intermaxiiiaire. Mais cette subdivision ne s'appliquera fA la description des couches profondes, les plans superficiels étant uniformes et Mottiques dans toute la région de la joue.

' Anaiomie des formes. — La joue est quadrilatère ; elle présente des saillies, dues kl unes à la présence des muscles, les autres à celle des os ; elle offre aussi des enlacements qui varient selon les âges, l'état de santé ou de maladie. ^

Son épaisseur n'est pas à beaucoup près la même dans les divers points où on taiDiine ; soutenue par un squelette résistant dans ses portions massétérine et zygojMo-sous-orbiiaire, elle en est dépourvue dans sa partie intermaxillaire, et pi*ésente 4brt i sa partie profonde une doublure muqueuse qui fait partie de la cavité buccale. - . Arrondie chez les jeunes sujets , disposition qu'elle doit an peu de développement ^m arcades dentaires qui repoussent en dehors le tissu cellulaire graisseux interposé ■ÊÊHn le buccinateur et la brauche de la mâchoire, la joue se creuse chez les adultes,

STon obsene alors, au-dessus de cette excavation dite génienne, une saillie pronon- K, celle de la pommette, dont la coloration varie suivant les individus, les maladies h l'état moral.

En arrière, le reUef que fait le masséter se dessine sous les téguments, surtout knqne l'on fait effort pour rapprocher les mâchoires. C'est dans la partie supérieure ik cette portion massétérine que l'on voit, pendant la mastication, rouler le condyle .limaxillaire. ^

Ed avant de la saillie formée par la pommette, on observe un sillon plus ou moins pMMNicé suivant les sujets, qui part de l'angle interne de l'œil, descend obliquede dedans en dehors et de haut en bas pour se perdre dans l'excavation gé- : c'est le sillon naso-jugal ou trait ocula-zygomaiique, auquel .ladelot faisait jMer ra si grand rôle dans le diagnostic des maladies des enfants.

Superposition des plans, — J'ai dit que je considérerais à la joue des couches OMBOfies et superficielles, et des couches profondes et variables, suivant les divers friMsde k région.

A. Couches communes. — Ce sont la peau et la couché sous-cutanée. iMpeau dans toute cette région est fine et pourvue de nombreux vaisseaux, à ce Mit qw ks injections veineuses et artérielles, même grossières, la couvix*iil d'un ^ beMi rêseto. Pourvue de poils, surtout au devant du masséter et du corps de la iniérievre, eUe ne posrtde au niveau de la pommette qu'un léger duvet ;

SOO ANATOMiE DES BÊGI0!f9^

chei les individus adonnés aux boissons alcooliques, les veines cuunécs dovioniiem variqueuses ot paraissent fonner comme des sinus creusés dans l'épaisieur du derme. Sa face profonde adlière l)icn moins aux parties sous-jacentes qu'à la région labiale, ce qui tient à ce que les fibres musculaires n*y prennent point directement attache. .MOme chez les individus les plus émaciés, ou y rencontre de petites vésicules graisfieuses, jaunâtres, intercalées entre les aréoles du derme.

La eoucks sous-cuianée prend ici la forme lamclleuse; on peut y distinguer deux plans : l'un superficiel, qui s'unit au derme ; l'autre profond, qui revêt la forme niembraneuse et apouévrotiquo, surtout au niveau du masséter. Entre ces deux plans le trouvent les fibres du muscle peaucier, qui forme ainsi partie intégrante, de la couche sous-cutanée au milieu de laquelle il est développé. Chez les sujets vigoureux, les fibres antérieures de ce muscle se rendent obliquement k la commissure Ubialc, où elles se perdent en se confondant avec celles du triangulaire et du grand zygomatîque. C'est ^ ce petit faisceau qu'on a donné le nom de risùf^iuê de SantoritiL Quelques fibres postérieures du peaucier s'iusérent sur l'arèade zygomatiquo. Cette couche aous-cutanée se continue & la région du cou, où elle va former le fascia super ficialU cervicalis.

B. Couches profondes. — Elles présentent des différences notables et importanici ti signaler.

Dans la portion zygomaio-sous-orbitaire^ au-dessous du plan sous-cutané, oa rencontre les insertions supérieures des muscles grand et petit zygomatîque, canin et élévateur conuuun de l'aile du nez et de la lèvre, recouvertes par une portion do nmscle orbiculaire des paupières. Au-dessous des fibres de l'élévateur, entre ce muscle et le périoste, se trouve l'anastomose remarquable des branches antérieurai du facial et du sous-orbitaire, anastomose qui a reçu le nom de plexus sous-orbitaire; les ramifications du sous-orbitaire sont mélangées aux branches de l'artère soui* prbitairc.

l.e squelette est constitué en dehors par l'os carré, fort, résistant et proéminest, et on dedans par cette portion du maxillaire supérieur, qui forme la paroi antérieure du sinus maxillaire. On y remarque la fosse canine et le trou sous*orbitaire, litué sur la prolongation d'une ligne qui passerait entre les deux premières molaires, et k quelques millimètres au-dessous du rebord orbitaire inférieur. Ce trou est l'aboutia* SQUt d'un canal qui livre passage au nerf sous-orbitaire et à l'artère de même nom.

Ln portion massétérincdch joue, que MM. Velpeau et Malgaigrie décrivent amuoe une région distincte, est limitée i)ar le relief du masséter. Dans toute la ri^ion, c'est ce muscle seul que l'on rencontre au-dessous de la couche sous-cutanée ; recouvert d'une faible aponévrose, épais, composé de fibres parallèles à la branche de h mâchoire sur laquelle il repose et qu'il recouvre complètement, il descend de l'apophyse zygomatiquo pour venir se fixer à Taugle de la mâchoire dans l'étendue de /i à 5 centimètres.

Dans son tiers supérieur il est recouvert par la parotide accessoire, et croisé par le canal de Slénon cl l'artère dite lraiisv(;rsaIo do la face, qui rampent dans la couche sous-cutanoo avec les branches du nerf facial.

Au-dessous de lui on rencontre la branche de la mâchoire qui |)résente en haut l'échancrure sigmo'uh^ où passent les nerfs et vaisseaux dits niassétérins; en avant de l'échancrure, l'apophyse coronoïde, et en arrière le condyle du maxillaire. C'est à la partie interne ou profonde de la branche maxillaire que se voit l'entrée du canal

ntairc inférietir, ricuée sur ]c milieu d'une ligne élenduc du tragus aux limites ilMeares eitrêines des insertions masséténnes inférieures, ou, si Ton aime mieux, 35 milUoiètres au-dessous de la saillie condylienne, mais toujours sur le trajet de ite même ligne. C'est encore suivant celte ligne que se dirige le canal dentaire 1118 toute sa porticm verticale. Ce canal livre passage au nerf et à l'artère dentaires iéricnrs.

la branche de la mâchoire forme la limite de la région zygomato-roaxillaire dont sera question plus loin.

La portion génienne ou intermaxitlaire, ainsi nommée parce qu'elle comprend aies les parties molles situées entre les arcades maxillaires supérieure et inférieure, I presque partout libre et doublée par la muqueuse buccale, excepté en bas, où le' adhère an corps de la mâchoire inférieure.

Aibdessous de la couche sous-cutanée, on rencontre le muscle bucûinaieur, re- OTert d'une expansion fibreuse à laquelle Blandin a donné le nom ô*aponéoroie mienne^ et que M. Velpeau fait provenir d'une expansion de l'enveloppe fibreuse 1 oonduit de Sténon, dont il se dépouillerait au moment où il pénètre entre les fibres ncnlaires; cette lame ne me parait pas être autre chose que l'aponévrose d'enveppe qui recouvre tous les muscles. Blandin décrit, en arrière, ci cette aponévrose, !oi hmes, une s'insérant à la branche de la mâchoire, l'autre se continuant sur le niKle lui-même; antérieurement, il la regarde comme forméed'un seul feuillet Cette eKription me paraît exacte, et c'est dans l'écartement de ces deux feuillets postérieurs K se trouve logé ce paquet graisseux, si volumineux chez les enfants, qui remplit nt l'intervalle compris entre le ptérygoîdien interne, le buccinateur et le masséter. e tim cetlulo-graisseux, plus connu sous le nom de boule graisseuse de Bichat^ se ntiniie avec celui des fosses temporale et zygomatique. I.^ fibres du buccinateur et dirigées transversalement, très serrées , et appliquées immédiatement sur la

Dche sous-muqueuse.

Dans la portion de la joue qui repose sur le corps de la mâchoire, la couche musiaire est représentée par le triangulaire ; au-dessous de ce muscle, on rencontre le pxvsdit mentonnier, qui résulte de Tanastomose des filets extrêmes du nerf dentaire Krienr et du facial. C'est à cette partie du corps du maxillaire qu'appartient la ftion horizontale du canal dentaire, lequel suit la direction du bord inférieur de s, à la distance de 30 millimètres environ, et aboutit au trou dit mentonnière qui pond k l'intervalle qui sépare la dent canine de la première molaire. An-dessous du plan du buccinateur, on trouve un tissu cellulaire assez serré qui lit ce muscle à la muqueuse. Naguère on y admettait encore des glandules ana- {Des à celles des joues ; au dire de M. Sappey, elles n'existeraient pas, an moins dans 1 endroit. Il place ces glandules à la face externe du buccinateur, autour du conduit

* Sténon.

La muqueuse buccale forme en haut et en bas, dans le point où elle se réfléchit

* la joue sur les arcades gingivales, deux sillons désignés sous le nom de geniolohlaireSf qui se rejoignent en arrière des dernières molaires. Là cette membrane tpisse la saillie de l'apophyse coronoîde , et plus en dedans se porte de la dernière M)bire supérieure à la dernière inférieure, en formant un repli épais et saillant qui ^e la cavité buccale de l'isthme du pharynx.

De celle description des diverses couches profondes de la joue, il résulte que la lortion dite intermaxillaire est la seule libre et revêtue de muqueuse, et que toutes

392 ANATOMIB DES BÊGIONS.

leg «atres reposent sur le squelette, auquel elles se lient d'une manière intime.

Le conduit de Stcnon appartient à la r^on de la joue, et si, en anatomie desciiptive, mm hisUrire ne peut Otre séparée de celle de la parotide, il n*en est pas de même en anatomie chirurgicale, où Ton doit tout sacrifier aux rapports.

J*ai déjà dit qu'il croisait les fibres du masséter dans leur tiers supérieur, mais il faut une plus grande précision. Sa direction est oblique en bas de l'oreille, vers la ligne médiane, et son trajet est représenté par une ligne tirée du tragus ï la commissure labiale.

Il s'isole de la glande parotide vera le bord postérieur du masséter, se place dans l'épaisseur de la couche cellulo-graisseuse qui sépare ce muscle de la peau, dépasR son bord antérieur de 8 à 10 millimètres, puis change brusquement de direction, le porte en dedans, traverse la boule graisseuse de la joue, les fibres du buccioateor et la couche glanduleuse, pour s'ouvrir obliquement sur la face interne de la joue, ao niveau de la deuxième dent molaire.

11 présente donc deux portions : l'une, massétérine, moulée sur la saillie du muscle, superficielle, oblique en bas et en avant, à peu près rectiligne; l'autre, buceinairice, plus profondément située, coudée à angle obtus ouvert en arrière, et dirigée de dehors'en dedans.

Son orifice, situé à 30 millimètres de la commissure et à 7 millimètres du food dn sillon alvéolo-génien , est très obliquement coupé.

11 est accompagné dans son trajet par l'artère transverse de la face, et reçoit, ch^ min faisant, un petit conduit que lui envoie la parotide accessoire.

H est formé de deux membranes, une extérieure, fibreuse, et une muqueuse; h tunique fibreuse, épaisse et résistante, est doublée et fortifiée par l'aponévrose do buccinateur jusqu'à l'endroit où il traverse les fibres de ce muscle; en ce point il présente comme une intumescence, à laquelle ne correspond point cependant une augmentation de calibre, comme on pourrait le penser de prime abord.

En coupant ce conduit en travers, dans sa ])ortion massétérine, ou s*assure qw ses parois ont relativement une grande épaisseur, puisque son calibre est susceptible d'admettre à peine un stylet de Méjean.

La membrane muqueuse est très ténue, blanchâtre, et se continue avec la muqueuse buccale, dont elle ne paraît Otrc qu'une prolongation.

J^s vaisseaux et nerfs de la région de la joue sont volumineux il multipliés.

Les artères proviennent des carotides externe et interne ; les nerfs de la cinquième, de la septième paire et de quelques rameaux ascendants du plexus dit cenical superficiel. D*une manière générale, on peut dire que les plus gros troncs artériels, veineox et nerveux, rampent dans la couche sous-cutanée.

Les artères principales sont, la transversale de la face, branche de la carotide externe, dont la direction est parallèle à celle du conduit de Sténon, et la faciale, provenant également de la carotide externe. Celte dernière, d*uii volume souvent cx)nsidèral)le, entre dans la région, à ((uclques millimètres en avant des attaches antérieures et inférieures du masséter, se dirige ol)li(|ucnient en haut et en avant, comme pour venir gagner l'aile du nez, et s^anastomose largement avec la transversale dcb face, et les branches terminales de la maxillaire interne et de Tophllialmique. Dans tout son trajet elle décrit de nombreuses (lexiiosités , et reste toujours .«osculanée.

Ou y trouve encore les ramifications de Tarière sous-orbitaire, de la massétérine,

■tGIOlf FACIALE INFÉBIEDRE. 393

le la buccale» de la denlaire inférieure et de quelques autres de moindre impor- •noe, tooCei fournies par la maxillaire interne.

La veine faciale, toujours située en dehors de Fartère, suit à peu près la même lirectioo; toutefois, si Ton voulait figurer son trajet par une ligne, il faudrait, la waiit partir du même point, la conduire, non à l'aile do nez, mais à l'angle interne feTceS, Ui où elle vient s'aboucher avec la préparate et l'ophthahnique, pour contrîloer h la formation de la veine angulaire. Cette veine est la seule vraiment importante.

Les nerfê sont nombreux, et quelques-uns d'un volume assez considérable; ils ifrent au chirurgien un haut intérêt à cause des opérations dont ils sont l'objet et les létkMM qui peuvent les atteindre. Excepté quelques rameaux ascendants du plexus «rvical, situés dans l'épaisseur de la couche sous-cutanée, tous sont fournis parles naxiOaires supérieur et inférieur, branches de la cinquième paire, ou par le facial

Les rameaux du facial sont tous dirigés dans le même sens, c'est-à-dire transveralemeot d'arrière en avant; ils couvrent de leurs ramifications dirigées en éventail oole l'étendue de la région génienne, et se rendent dans chacun des muscles cutanés le la face, qu'ils animent. Presque tous ces filets restent superficiels pendant leur lajei, qnelques-uns cependant pénètrent plus profondément pour former les plexus nentonnier et sous-orbitaire dont il a été déjà question.

Le nerf maxillaire supérieur n'appartient à la région génienne que par le plexus NNii-orbîtaire, et déjà j'ai indiqué le point précis où l'on peut le saisir. Quant au ■axillaire inférieur, il envoie dans h joue des ramifications nombreuses : ainsi, outre ie na'f dentaire inférieur dont j'ai déjà décrit le trajet et les rapports, on y trouve ncore le massétérin, le buccal et quelques rameaux de l'auriculo-temporal.

Le massétérin accompagne, dans Téchancrure sigmoïde, Tartère de même nom, !t te perd dans le masséter qu'il aborde par sa face profonde ; c'est un nerf de mou- «ment Le buccal apparaît dans la région alors seulement qu'il s'est dégagé de la ioase zygomato-maxillaire, sort de dessous la branche de la mâchoire, au niveau de a hase de l'apophyse coronoîde, se porte sur la face externe du buccinateur dans squel il pénètre pour se distribuer à la muqueuse. Quant à l'auriculo-temporal, après ;*être anastomosé derrière le col du condyle avec le facial, il n'envoie directement I la région génienne que quelques rameaux antérieurs insignifiants. Ces deux derniers lerfo sont aiïectés à la sensibilité.

Le nerf lingual et les rameaux ptérygoîdiciis n'appartiennent point en propre à la ooe et seront mentionnés plus tard.

Les lymphatiques sont nombreux, ils forment un magnifique réseau d'où émanent les troncs qui vont s'aboucher dans les ganglions parotidiens, et surtout sous-maxilaires.

Déductions pathologiques et opératoires, — Les passions, les maladies, l'âge, impriment sur les joues des traces tantôt profondes et durables, plus ordinairement fugitives. Chez les individus jeunes et bien portants, elles sont fraîches et présentent oa vif coloris ; dès que la santé chancelle , leur coloration augmente, quelquefois diminue, mais peut toujours fournir au médecin attentif des indications qu'il ne doit p» négliger. Seules, en effet, elles conduisent quelquefois des personnes intelligentes, dépourvues cependant de toutes notions médicales, à reconnaître un mal qui avait kdiappé aux hommes de l'art.

C'est à l'active circulation dont elles sont le siège qu'il faut attribuer tous ces phénomènes et aussi la rapide cicatrisation de leurs solutions de continuité.

I^es plaies des joues peuvent se compliquer dlu'tmoiTliagie, et l'on est souveni ^Uonnédc raboiidancc de sang qui s*écoule; ainsi que Ta bit observer Blandin, il eit fourni à toute la circouféreuce de la pUic |)ar les larges anastomoses signalées précédemment. J^ conséquence pratique à tirer de cette remarque, c'est qu'il faut recourir soit à la compression directe, soit à la lif^aturc des vaisseaux dans le fond même de la plaie, celle d'un seul tronc, pratiquée loin de la blessure, ne potnam suffire à arrêter le sang.

Elles sont également suivies do paralvRic, soit du mouvement, soit du sentiment, ce qui tient à la position superficielle et à la direction des nerfs; enfin, les blensaits de la région massélérine peuvent offrir une complication spéciale : je veux parier de l'ouverture du conduit de Slénon.

Les plaies des joues veulent être réunies immédiatement par la suture, à cause de la flaccidité des tissus, qui so prêtent peu à l'emploi des agglutinatifs. fioyor a signalé la hernie graisseuse de la l)0ule buccinato-massétérinc comme une de leurs complications ; si la portion berniée lient encon^ |)ar un pédicule suffisant pour sa nutrition, il conseille de la réduire. M. Velpeau fait observer qu'un instrument dirigé obliquement d'avant en arrière et pénétrant profondément entre la branche de la mâchoire cl le bnccinateur, |M)urrait traverser la fosse zygomatique et blesser l'artère maxillaire interne et même la carotide.

Malgré l'abondance du tissu cellulaire, les aba>s idiopathiquesde la joue sont rares; mais des suppurations nées dans les régions voisines, ou provenant du squelefle, l>euvent y ap|)araîtrc>. C'est ainsi qu'on voit des al)cès développés dans les régiooi t(>ni|M)rale ou ptérygo-maxillaire, fuser au-devant du buccinaleur et se frayer na passage jusque sous la peau du creux interniaxiliaire, ensuivant la traînée cclluleuse (pii établit une communication entre ces régions et celle de la joue, de même qa» récipr(K|uement on voit des abcès de la région génienne envahir les fosses temponb et zygomatique. !^l. Vel|)eau a cilé rexeiiiplc d'un abcès dentaire qui s'était ouvert près de l'ajiophyse orbiiairc externe; dans un cas semblable, il faudrait suivre le conseil de Gerdy, et faire la compression sur la fosse temporale, de manière I es expulser le pus.

Quant dux abcès ossifluents, i(*s abcès dentaires par exemple, ils viennent I peu près in\aria})lcni(Mil si* rendre dans le sillon qui sépare la joue des gencives; les dis- |)osilions anatomiques rendent parfaitement compte de ce fait. En effet, le pus formé sous le périoste alvéolo-denlnirc ne peut, «i cause de la texture serrée du tissu dei gencives (pii étreint la dent à son collet, se |K)rler de ce côté ; d'autre part, les insertions musculaires lui ])arrent i<; passage, il est donc forcé de se porter dans le tisra cHInlaire sous-muqueux do la joue, plus lAclie, plus vasculaire et se laissant plus facilement envahir, (les aba'^s soulèvent le repli muqueux qui tapisse le fond du sillon alvéolo-génien, et s'ouvrent ordinairement d'eux-mêmes dans la cavité buccale; mais il vaut mieux donner issue de l)onne heure au pus en y plongeant le bistouri parallèlement aux arcades alvéolaires. On évite ainsi lem* terminaison par fistule, et surtoot leur ouverture ii la surface cutanée de la région génienne, qui, quoique rare, s'olwerve cependant quelquefois, surtout au maxillaire inférieur.

lorsqu'on pratique des incisions h la joue, dans quel sens faul-il les diriger? 11 est inii)ossible de donner à ce sujet une règle de conduite absolue; ce qui me parait devoir déterminer surtout le chirurgien , c'est la direction de l'artère faciale, des rameaux du facial, et surtout du conduit de Slénon. Dans toute la partie |)o$térieore

b région génjenne, je conseillerais donc de les faire transversales, c'est-à-dire, •Uèies aux branches du facial et du conduit de Sténon, tandis que dans la |>artie érieurc, on se guiderait d'après la direction connue de Tartère faciale. le crois cependant qu'on s'est beaucoup exagéré les inconvénients qui pourraient mhcr d'une dérogation à cette règle générale ; et si la section des filets du facial Iffdiie ^ u suite la paralysie des muscles et une légère diiïorinité, elle n*esl que MueiiUtoéev disparaît en général assez promptemeut et n'est que bien rarement iwU%e; quant à la lésion de la faciale, c'est un accident beaucoup moins grave oore, auquel il est facile de remédier et qui n'entraîne jamais par lui-même de iMiérieuses.

Relativement aux blessures du conduit de Slénou, les avis sont paruigés. Porcy, li a\ait eu fréquemment roccasiou devoir des plaies des joues, dit que les blessures ce couduit se cicatrisent très bien, sans fistules et sans le secours de l'art; mais wer est d'un avis opposé, et Blandin cl M. Vclpeau expliquent par la saillie de la iWBiettc, la rareté des plaies, et par conséquent des Cstules salivaires. Quant à moi, ;ft*ai eu qu'une fois l'occasion d'observer la blessure du conduit parotidien en nu du masséter : j'en fus fort effrayé, mais à mon grand étonnement la cicatrice M Ken promptemeut et sans fistule; je me rallierais doue volontiers à l'opinion de in).

J'ai dit qu'il fallait distinguer à ce canal, au point de vue chirurgical, deux poriw, une massétérine et une buccinatricc ; la première est séparée de la cavité buccale 9 une éfiaisseur considérable de tissus, tandis que la seconde est pour ainsi dire Viermée dans ses parois. 11 résulte de cette disposition que tous les procédés, tels que ■B de Du Iloy, de Duphénix et de Déguise, qui consistent à substituer une fistule Mme à une fistule externe, sont frappés d'impuissance lorsque l'ouverture siège sur Ifortion massétérine, et ne sont applicables qu'à celles de la portion buccinatricc. 4 oii!me remarque s'applique au procédé de Langeubcck.

le catbétérisme du canal est difficile, et pour l'exécuter il faut être bien familiarisé ne les dispositions anatomiques. Morand et Louis outdonué le conseil, qui doit être rivi scrupuleusement, d'attirer et de renverser en dehors la face interne de la joue, • manière à faire proéminer l'orifice du canal parotidien, mais surtout à effacer la nrbore qu'il décrit lorsque, abandonnant le masi^élcr, il traverse la boule graisseuse Ik buccinateur.

Sêq orifice buccal n'est point garni de valvule, et cependant il est très rare que ■ corps étrangers s'y introduisent pendant la mastication, ce qui ne peut s'expliquer M par le trajet très oblique qu'il parcourt sous la muqueuse, h la manière des iHirei à leur embouchure dans la vessie.

yolensibiUté des tissus de la joue est si grande, ainsi que celle des régions qui amHMal, qu*après la chute d'eschares considérables comme celles qui succèdent a ckirkoo, à la gangrène, on voit la cicatrice se faire sans que l'art intervienne et m$ que la difformité soit à beaucoup près aussi considérable qu'on pouvait le nadrç. Ce sont sans doute ces faits bien observés qui ont conduit les chirurgiens làgênioplasiie dite par glissement, dont on obtient de si bons résultats après l'abla- M de ces vastes cancers des lèvres qui se propagent à la joue. Me conformant aux iffc(|)les donnés par Dupuytren, Dieffenbach et Lisfranc, j'ai pu, après avoir enlevé m CMcer qui avait détruit la moitié de la lèvre supérieure, une grande partie de la ÎBie et le tiers de la lèvre inférieure du même côté, combler cette horrible perti* do

396 ANATOMIE DES BÊGIONS.

substance à l'akled^ua lambeau (aillé dans la région sua-hyoldienne, que je fis remonicr, après ravoir décollé, jusqu'au niveau de la lèvre supérieure où je le greOaL Je m'at* tendais avant l'opération à beaucoup de difficultés, et je fus surpris de trouver dans les tissus une souplesse, une extensibilité que je ne soupçonnais pas li un si haut degré. Il est encore une autre circonstance qui favorise beaucoup ces opérations, c'est h facilité avec laquelle la muqueuse se laisse séparer de la peau : dans le cas qui précède, comme la dégénérescence dans une partie de son étendue n'attaquait que h peau et la couche sous-culauée, je pus ainsi ménager une bonne portion de celte membrane qui me servit à doubler le lambeau cutané de la région sus-hy<>!dieoiie. Ainsi furent évitées les adhérences vicieuses de la nouvelle joue avec les gencives, et le succès fut complet.

4" Région de la voûte palatine et du voile du palais.

La voûte palatine et son prolongement, le voile du palais, forment entre la boucke et les fosses nasales une cloison incomplète, osseuse et solide en avant, membraneme et mobile en arrière, laissant entre le bord libre du voile et la paroi pbar^ngienae un espace qui permet entre les deux cavités une communication indirecte.

La voûte palatine est impaire et symétrique, elle présente deux courbures : une antéro-postérieure qui forme la première partie d'un canal courbe conduisant ks aliments de la bouche dans l'estomac, et devenant d'autant pins sensible que le voile du palais s'abaisse davantage ; une transversale, principalement due à la saillie dei relx)rds alvéolaires qui en font paraître le centre plus enfoncé et dont la profondeur varie beaucoup suivant les individus. Chez quelques personnes il existe sur la ligne médiane, dans Tendroit où les deux maxillaires s'unissent par une suture antéropostérieure, une saillie, à laquelle M. Cliassaignac attache, à tort selon moi, une grande importance séniéiologique, puiscpril la considère comme un swnptôme de syphib; il l'a désignée sous le nom d'exosiuse nmiio-imlatine, .Vai rencontré cette saillie Irii prononcée chez de jeunes fenmics qu'aucun soupçon de syphilis ne pouvait atteindra

La longueur de la voûte palatine et du voile du palais, prise des dents à la luette, varie entre 7 ou 8 centimètres ; celle de la voûte palatine seule ei^t de 5 cenlimétm et demi environ. Sa largeur entre les dernières dents molaires, c'est-à-dire dans le point où elle est le plus considérable, varie entre 3 et 3 centimètres et demi.

Kn avant, immédiatement derrière les dents incisives, elle présente un relief on bourrelet sur lequel on peut voir des inégalités moulées sur celles que l'on observe h la face palatine des niaxillaires. Sur la ligne médiane est un raphé blanchâtre, qui se continue sur le voile, et à rexlrémilé duquel est située la luette. Cette dernière, tantôt siniple , tantôt bifide, est quelquefois très longue et dépassant beaucoup le voile, d'autres fois très courte et formant comme un simple tubercule ou mamelon.

De chaque côté de la luette partent (l(;ux replis formant deux arcs qui s'écarteot d'autant plus qu'ils descendent da\antage, et dont l'un, antérieur, se porte sur la lare dorsale de la langno, c'est le ]nli('r antMeui\ ol l'autre, postériein*, se peixldansla paix)i |)haryngienne, c'est le iiilier poslérieur. (]es replis, qui fixent le voile, doivent leur relief h des faisceaux nuisculaires dont l'usage sera étudié plus loin ; c'est dans leur éc^rtement (jn'est logée l'amygdale.

Superposition des plans, — La nuiqueuse buccale revèl toute la région; elle est pâle, surtout en avant, rt adhère si intimement à la couche sous-jacenle dans tonte

l'êceiitluc de la voûte palatine, qa*el]c fait corps avec. elle; elle lui est, au contraire, anez lâcheiucot unie au voile du palais.

Au-desâous d'elle on trouve une couche formée par un tissu cellulaire graisseux lardacé, très abondant, et dans lequel sont plongées des glandules de môme nature que celles qui ont été signalées h la face interne des lèvres. Cette couche sousmixiiieuse est, à la voûte palatine, si intimement liée avec la muqueuse et le périoste, cpi'il est réellement impossible de les isoler nettement h l'aide du scalpel. Au point de «ne pathologique et chirurgical, elles doivent donc être considérées comme ne Ibniiant qu'une seule couche, épaisse en certains points de 6 à 8 millimètres, homogène et impossible à séparer en lames uniformes. Vers les bords alvéolaires, elle devient fibro-cartilagineusc, et au niveau du collet des dents forme un anneau qui leur adhère fi intiinenient, qu*on a beaucoup de peine à i*en séparer.

An voile, au^conlrairc, la couche sous-muqueuse, encore assez adhérente à la

0Biiqueu2»c, se laisse facilement séparer des muscles et des aponévroses; elle se con-

lisiie au honl libre avec celle qui recouvre la face supérieure ou nasale. D*où il résulte

les muscles du voile du palais sont enfermés dans une espèce de gaine muqueuse

IJbnduleuse, qui, sous Tinfluence de Pinflammation, |)eut se gorger de liquides,

de volume, et faire croire à des abcès, alors qu*il n*existe encore qu'une

lie tuméfaction inflammatoire.

La voûte palatine osseuse, sur laquelle repose la couche glandulo-celluleuse, est

par la réunion des deux maxillaires et des deux palatins qui présentent une

ire médiane et une transversale. C'est sur la suture antéro-postérieure que vient

' frciptiidiculairenieut s'insérer le vomer, dont les caries jouent un si grand rôle dans

"A^ phénomènes pathologiques qui se passent h la voiUe palatine.

Quant au voile du palais, eu procédant d'avant en arrière, on trouve au-dessus de ^ couche glanduleuse buccale une a|)onévrose qui s'insère au bord postérieur de la le osseuse, et se continue avec les fibres des deux périsla|)hylins externes ; plus idebors apparaissent les glosso et pharyngo-staphylins. Une deuxième couche musure plus profonde est formée par les péristaphylins internes et l'uvulo-palatin, iverts eux-mêmes par la couche muqueuse nasale dont il a été précédemment "^iiiUon.

1.. fjes nerf$ de cette région sont fournis par la cinquième paire et le glosso-pharyn* Sur des pièces déposées au musée de la Faculté, en 18(ii, j'ai démontré qu'un du nerf facial allait quelquefois se rendre directement dans le voile du palais, ^■ftkabrilé qui vient à l'appui de la théorie de iM. Longet, sur les nerfs moteurs du palatin. Un aide d'auatoniie, M. Gros, habile préparateur, a signalé également, lis, cette disposition, qu'il regarde comme à peu près constante, ce qui me i^araît

La nerb pahtins, au sortir du canal palatin |)ostérieur, se séparent en rameaux et postérieurs pour la voûte et le voile; les antérieurs viennent se jeter les glandules et la muqueuse, ils suivent la courbure des bords alvéolaires ; les postérieuis envoient des filets dans les muscles staphylins.

Les arières sont les palatines supérieures, branches de la maxillaire interne, qui iiiiveDt le même trajet que les nerfs, et quelques branches de la linguale et de la faciale. ïje développement de la voûte [lalatine, fort important au point de vue des divisions congénitales de cette région, ne peut être séparé de celui des lèvres et de la bec Je renvoie donc au chapitre qui en traite.

398 ANATOMIE DES RtCIOflS.

Déductions pathologiques et opératoires. — I^ voûte palatine et le voile du palais ne sont doués de la sensibilité générale que d*une manière très obtiue, ce qui aurait lieu d*étonner si l'on ne savait que la richesse de leur appareil nerveux est en rapport avec les sécrétions muqueuses et la sensibilité gustative, ainsi que l'ont démontré les expériences de MM. Guyot et Admirault. De plus, le voile du palais pourrait être regardé comme le siège do la nausée, puisqu'il suffit d'une titillation de son bord postérieur, pariiculiùronicnl de la luette, pour déterminer le vomissement

J^es mouvements du \\a\a\s sont-ils ou non volontaires? quels sont les nerfs qui président à ses mouvements? Je puis affirmer que le voile du palais peut se mouvoir sons l'induence de la volonté, et je |)ourrais me citer comme exemple d'an fait que j'ai retrouvé d'ailleurs sur d'autres personnes. Évidemment, c'est là une exception, mais (|uolle peut eu Olre la cause?

Depuis longtemps je mo suis demandé si l'on ne iwurrait pas s'expliquer cette particularité par la présence ou Tabsence de ce petit filet direct du facial précédeinment signalé. D'après M. f^ongct, les filets palatins qui se rendent aux muscles do voile ne sont autres que des nerfs émanés du rameau vidien du facial, ayant travené le ganglion de Meckel; aussi regarde-t-il les muscles staphylins comme placés son la dépendance de la septième paire. Ne pourrait-on pas dire que dans le cas oA k facial se rend diroclemonl au voile du palais, sans passer par l'intermédiaire d'an ganglion, la motilité reste sous l'empire de la volonté, tandis qu'elle s'y soustrait dans le cas contraire, qui est certainement le plus fréquent?

On s'expliquerait encore, dans cette hy|K)tlièse, la variabilité d'un des symptAn» de la |>aralysie du facial, la déviation de la luette, qui tantôt existe manifestement, d'autres fois, au contraire, fait complètement défaut Le nerf vidien, en effet, énu* nant du premier coude du facial, doit échapper souvent aux causes de paralysie, Uindis que le filet direct, qui naît h la sortie du trou stylo-mastoïdien, ne peut manqoer d'être atteint.

I.es abcès idiopathiquos de la région palatine sont rares, et l'on n'en observe qol la face antérieure du voile du palais ; à la voilte proprement dite on n'en rencontre que très rarement, et cela en raison de la texture seri-ée qu'elle présente. Quant atii abcès ossifluenls, ils restent toujours très circonscrits, et offrent pendant très longtemps une grande dureté, à c^use de la difficulté qu'ils ont à décoller les tissus.

Malgi-é la didicullé (|ne l'on éprouve h disséquer les lambeaux dans les parti» molles de la voille, on a |)roposé d'y pratiquer l'autoplastic dans le but de combler les |>erforations que laissent après elles les caries syphilitiques ou autres. Celte opération, désignée sous le nom H'uranoplnstic, n'a pas de grandes chances de succès, el pour mon compte je l'ai pratiquée deux fois sur une même malade, sans résolut satisfaisant. La perforation, de la largeur d'une pièce d'un franc, occupait la ligne médiane à égale distanco des bords antérieur et postérieur de la voûte osseuse, .l'épnmvai d'abord la plus grande difficulté à tailler doux la?nl)eaux latéraux, auxqneb je conser\'ai un |>édicule h la rirconférence de l'ouverture, mais je pus ensuite asw facilement les renverser dans l'ouverture, ort je les maintins appliqués par leur face saignante à l'aide d'une suture dont les fils, passant par les fosses nasales, forent arrêtés sur un bourdonnei à l'entrée de ces cavités. Toutefois, comme ils n'avaient pu consener des vaisseaux suffisants \m\v leur nnlriiion, ils se gangrenèrent, et l'opération échoua complètement. .l'ai la conviction que c'est là un obstacle qu'on ne |)ourra jamais surmonter tout que l'on voudra prendre les latnbeaux à la voûte die-

RÉGION FACIALE INFÉRIEURI2. 399

DC .Mais il o'eo est pas de même dans le cas où l*on peut les emprunicr au voile lalab : là la dissccliou est facile, la vascularité plus grande : aussi des succès sérieux oraMcs ont-ils été obtenus.

/iaoleiiient du Toile du |)alais a donné à Récamier Tidée de cerner les tumeurs céreoses qu'on y observe quelquefois, au moyen d'anses de fils qui les étranglent A iiTOToquent la chute sans danger d'hémorrhagie. J'ai vu en 1865, à riIôtel-Dieu, indin employer ce procédé dit de la ligature à anses successives, sur un malade i portait uoe énorme ulcération à base indurée, occupant non-seulement la moitié ■le da Toilc, mais encore le pilier antérieur et une portion de l'amygdale corres- MbDtcî. Pour pouvoir porter plus sûrement et plus facilement les ligatures qui aient corner l'amygdale et le pilier antérieur, ce chirurgien pratiqua préalablement long du boni antérieur du steriio-mastoîdien une incision profonde au fond de orllc, pendant l'opération , il portait de temps à autre le doigt indicateur pour iger la marche des aiguilles et protéger les artères carotides. La tumeur une fois née de toutes parts, les anses furent serrées, et instantanément on la vit bleuir; elquf'S jours après elle se détacha complètement et le malade, guéri, fut présenté rAcadéiiiie. Malheureusement quelque temps après, l'ulcération reparut, et cet mnc, jugé inopérable par Blandin lui-même, fut envoyé à Bicètre, où M. Mai- Henve, de qui je tiens ces détails, eut l'heureuse idée de lui administrer, d'apK's iclques soupçons d'affection syphilitique, Tiodure de potassium qui le guérit radica- Aient i't en très peu de temps. Sans ni'arrèter aux réflexions que |)ourrait faire ikre cette guèrison inespérée, je me bornerai à constater que le voile du palais se ite merveilleusement à l'application du procédé de Récamier, qui ouvre, il faut le BBonnaitre, un nouveau et vaste champ à la médecine opératoire.

ies inflammations réitérées dont le voile du palais est si fréquemment le siège, Mnrent déterminer une tuméfaction cedémateuse chronique de la luette; on la voit Iv9 s'allonger, traîner sur la base de la langue, et déterminer une titillation contiet insupportable qui excite la toux et quelquefois des nausées semblables à que provoque son attouchement à l'état normal. On fait cesser tous ces phé- Mènes par son excision, opération facile et sans danger.

Lorsqu'on examine le pharynx d'un malade atteint d'une division du voile du iab, on peut voir que les lèvres de la division, lors des efforts de déglutition, tendent m rapprocher au lieu de s'écarter, ainsi qu'on le dit généralement. Roux, auquel ^phénomène n'avait point échappé, n'avait pu s'en rendre compte, mais P. -H. Ré- ■d en a donné une explication th^ satisfaisante (1). Selon Gerdy, le voile du palais, m de la déglutition, loin de se relever et de s'applique[ contre l'ouverture posté* des fosses nasales, comme l'écrivent tous les auteurs, s'abaisse au contraire par des pharyngo et glosso-staphylins, en même temps qu'il se trouve refoulé m ta ligne médiane par le resserrement des constricteurs pharyngiens. Or, comme m nNnes phénomènes doivent se produire chez les personnes affectées de division ■ fide, on ne voit pas pourquoi les deux lambeaux avec les piliers ({ni les suppor- ■I s'écarteraient, alors que toutes les parties qui constituent l'isthme du gosier et \iix tendent, par une action synergique et convulsive, à se rapprocher de la médiane comme pour happer le corps présenté à la déglutition.

J'ajODlerai que si, aprC's l'opération de la staphyloraphie , les parties suturées ne

(I) Cifun de pk$»iologiôt profeiië en 1843 à la Faculté.

2iOO ANATOMIE DBS RÉGIONS.

soot |>at> filiis souvent déchirées, iiialg;ré les nHmvemenls de déglalilion incessants cl irrésistibles qui tourmentent les malades, c*est qu'effectivement, dans Taccompllnement de cette fonction, les parties latérales du voile ne sont nullement sollicitéci es dehors. Selon moi , le plus grand obstacle k la réunioii ne réride ni dans le tiraillement des lèvres de la plaie, ni dans la difficulté de placer convcnabiemeot les poiau de suture, mais dans celle d'affronter exactement les bords avivés, et de serrer ks fils à un degré convenable.

D*après ce qui précède, on comprend que le voile du palais servant à fermer la arrière-narines lors de la déglutition, il doive en résulter des troubles graves dam cette importante fonction, dans les cas où cet organe bit défaut, lorsqu'il est pafdysè, par exemple, ou détruit par des ulcérations ; c'est en effet ce que l'on observe . Les aliments, et plus particulièrement les boissons, refluent alors par les fosses nasales; ct« dans b simple division coogcnitale, les enfants peuvent encore assez coDvenaUemeat déglutir, c'est qu'il n'y a ni défaut de motUUé^ ni perte de substance^ et que le canal pbaryngo-palatin peut encore, malgré son imperfection, se resserrer au point d'oblitérer momentanément la fissure.

Aussi n'est-ce point lài la raison qui a décidé les chirurgiens à combattre cette iofi^ mité, c'est l'impossibilité dans laquelle se trouvent les individus qui en sont atteinti de pouvoir librement communiquer leurs impressions ^ leurs semblables par riolermédiaire de la phonation, dans laquelle le voile du palais joue un si grand r6le.

5" Région linguale, ou paroi ioféricure de la bouche.

Bhndin et M. 3lalgaigne, réunissant la langue \ h région sus-byoîdienne, en bat une seule région sous le nom de gloêto^sm-hyoidienne, M. Velpcau, au conuaire, regarde la langue comme remplissant la cavité buccale, et la sépare du cou. Sans nier les avantages que peut présenter, pour la médecine opératoire, cette manière d'envisager, avec Blandin et M. Malgaigne, la langue dans ses rapports avec la régioo sus-hyoïdienne, il m*a semblé cependant que peut-être s'était-on laissé entraîner Uvp loin par cette unique considération, puisque ce n'est qu'exceptionnellement que l'on attaque la langue par la région cenicale antérieure. C'est par la bouche que se pratiquent la plupart des opérations que l'on est appelé à y faire, c'est par là qu'on l'explore, c'est die qui forme réellement la paroi inférieure de cette cavité dans laqadk elle se meut librement, et ses fonctions enfin, toutes relatives à la déglutition, à II gustation, à l'articulation des sons, n ont avec le cou proprement dit que des rebtioii de voisinage. Pour toutes ces raisons, j'ai cru devoir rattacher son élude à ceUe dei parois buccales, sans oublier cependant que ses rapports avec la région sus-hyoUBeone doivent être l'objet d'une sérieuse attention.

La langue, de forme ovalaire, remplit exactement la parabole que décrit le maxS* hirc inférieur sur lequel elle semble moulée; lorsque la bouche est fermée, dleie loge dans la voussure de la voûte palatine.

Étendue de la base de l'os hyoïde, auquel elle est fixée par une membrane et des muscles, jusqu'aux incisives, contre lesquelles elle s'applique, son épaisseur va toujours augmentant de la pointe à la base, excepté toutefois dans la portion la plos np|>rochée de l'os hyoïde où elle diminue sensiblement.

Sa mobilité très grande lui permet de se porter presque tout entière au dehors de h bouche, circonstance que le chirurgien met à profil pour rcxlir|)alion des tumeurs de cet organe.

RÉGION FACIALE IMFÉlilELKK. ÛOi

âia directiou u*esl |)as toujours la méiue : aini»i, daus l'élai de repus, alors que les Bàcboires sool rapprochées, elle présente une brusque courbure ù couvexité dirigée en haat, dont le sommet regarde Tangle que forment à leur union la base du crâne avec la colonne vertébrale (\oy. fig. 27, p. 301). La partie antérieure horizoutalo de ce coude appartient en propre au plancher de la bouche, et la portion verticale peut être regardée comme formant au pharynx une paroi antérieure. C'est à l'union de In portion verticale avec Thorizontale que s<ï trouve Tlsthme du gosier qui fixe la liniito du pharynx et de la bouche.

Lorsque la langue, au contraire, est attirée hors de la cavité buccale, la portion verticale» entraînée en avant, devient horizontale, et tout Torgane prend une directiou oblique de haut en bas et d'avant en arrière. De même dans la déglutition, lorsque sa pointe est appuyée contre la partie antérieure de la voûte palatine et que sa base ae déprime, elle représente un plan incliné de haut en bas de la pointe à la base, €Ooduisant directement à la partie supérieure de Tœsophage par-dessus Torifice du larynx abrité sous Fépigiotte. C'est dans ce moment que la voûte palatine, le voile dn palais et le pharynx constituent la paroi su|)érieure de ce canal courbe temporaire, dont la face supérieure de la langue forme la paroi inférieure et que parcourt le bol alimentaire.

Libre et isolée à sa pointe, sur ses bords et à sa face dorsale, la langue est, dans les deux tiers postérieurs de sa face inférieure, attachée à Tos hyoïde et au maxillaire inférieur par des muscles puissants ou des membranes ligamenteuses ; de plus, le stylo-giossc la fixe supérieurement au rocher, et le glosso-slaphylin à la voûte palatine. C*est par cette partie adhérente qu'elle reçoit ses nerfs et ses vaisseaux, et qu'elle émet ses veines et ses lymphatiques.

Partout où elle est libre, elle est recouverte par la nmqueuse de la bouche, dont la dbposition mérite une attention toute spéciale. De la face postérieme des gencives, tttte membrane descend et va gagner la langue dans le iwiiit où les fibres les plus antérieures des génio-glosses abordent cet oi'gane ; elle se réfléchit alors sur sa face infêrietire et sur ses bords, gagne la face dorsale, et, après l'avoir tapissée complètement» passe sur l'épiglotle en formant les replis glosso-épiglot tiques.

Lorsqu'on soulève la pointe de la langue, on peut voir que le |)lancher de la bouche Cit complété au-de\ant d'elle par la muqueuse, sous laquelle font relief antérieurement les attaches des génio -glosses aux apophyses géni sui)érieures ; sur les côtés, •e dessinent les glandes sublinguales, c'est-h-dire les parties les plus antérieures de ccsglandules récemment décrites avec soin par M. Tillaux (1), auxquelles >L Guyon, pnsccteur de la Faculté, voudrait qu'on réservât le nom de glandes de Bartholin, nais qui me paraîtraient plus justement devoir être appelées glandes de Itivinus ; quelquefois des ganglions lymphatiques hypertmphiés soulèvent la muqueuse. Sur la ligne médiane, celte membrane s'adosse à elle-même pour former le frein de la langue, à la base duquel on observe deux pctils orifices supportés par des replis flottants; oe sont les ouvertures des conduits de la glande sous-maxillaire; un peu en dehors soavrent les conduits des deux glandes de llivinus, qui ne paraissent pas constants et dont les oriflces sont très difficiles à découvrir, même sur le cadavre, sans prépara- Ibn préalable. Leur dis))osition est parfaitement évidente sur les pièces que MM. Tillaux et Guvoii ont bien voulu me faire examiner. J'v reviendrai plus loin avec détail (voyez /légion sous-hyoldiennc),

11] flazcUc m'(W:ale de Pari5, Compte rendu des scances de la Société de liiologic, ISÎiS, i». Î>8T.

f|02 ANÀ'IOMIE DES RÉGIONS.

Knfin, sur les côiés de la langue, daus le fond du sillon qui sépare cet orgaue du maxillaire, on peut voir à la loupe, et même à Foeil nu, une série de petites ouvertures ponctuées qui 8*étendent de la partie antérieure de ce sillon JQsqu*à sa partie b plus reculée : ce sont les orifices des conduits des glandes sublinguales proprement dites, au nombre de 18 à 30.

Sur la face inférieure de la langue, la muqueuse est lâche, et présente, sur la ligne médiane, une couleur bleuâtre due à la présence des veines ranines. A un ceotimètre environ de la pointe, sur les côtés du sillon médian, se voit un léger relief dû à la présence de la glande dite de Nuhn ou deBlandin. Quatre ou cinq conduits excréteurs qui en partent viennent s*ouvrir sur cette face inférieure.

Sur ta face dorsale et sur les bords, elle devient frés adhérente aux couches sons- Jacentes, et présente une série de petites élévations ou papilles, les unes coniques, les autres fungiformes : ces dernières sont spécialement dis|)osées en forme de V ouvert en avant; elles n'existent que vers la base de l'organe.

Quant aux papilles dites lenticulaires, ce sont d(* |)etites glandules sali^ aires analogues à celles des joues et des lèvres. Le foramem cœcum, qui n'existe pas toajours, est situé au sommet du V ; on le regarde généralement comme un follicule aforté.

La structure de la langue a été parfaitement étudiée par Gerdy dans sa thèse inangurale (1), et par Blandin (2); il résulte des travaux de cjcs anatomistcs que la iangoe est com[M)séc : i"* de muscles intrinsèques dont les fibres sont, les unes longitudinales, les autres verticales ou horizontales, allant toutes s'insérer au derme de la moqueuse, ce que démontrent les coupes diverses pratiquées sur la langue ; 2* de ooicles extrinsèques, qui sont : les génio-glosses, dont les fibres se dirigent en fonne d'éventail des apophyses géni su|)érieures à toute la longueur de l'organe, sans s'écarter de la ligne médiane: les stylo- glosses, dont la direction est oblique début en bas et d'arrière en avant; les hyo-glosses, dont les faisceaux sont dirigés de bas en haut, et un peu d'arrière en avant; et enfin les glosso-staphylins, vcrticalemenl dirigés de haut en bas, et les amygdalo-glosses.

Blandin a, de plus, décrit à la base de l'organe et sur la ligne médiane, un cartilage placé perpendiculairement , et dont l'existence ne me paraît pas constante, or je n'ai jamais trouvé autre chose qu'un raphé fibreux, qui sert de point d'insertion aux fibres musculaires intrinsèques. Je vois ((ue, de son côté, M. Sappcy a fait h même observation ; il va même plus loin que moi , car il nie résolument l'existence de ce cartilage.

On voit, d'après cet expose succinct , que la langue possède des fibres dlrigCes en tous sens, de manière à lui permettre de remplir ses nombreuses et importanta fonctions.

Une remar(|ue générale se présente concernant ta disposition de ces fibres mùscttlaires, c'est qu'elles sont tellement serrées, qu'à peine existe-t-il daiLs leur intcmBe un peu de tissu cellulaire, excepté toutefois à la base, où Ton rencontre entre les différents plans musculaires une graisse fluide assez abondante. La langue offre donc le caractère des organes muscnleux renfermas dans les cavités splanchniques, le cœur, l'utérus, par exemple, et celte remarque permettra de mieux comprendre certains phénomènes patholoj^icjues sur les<piels jMubisterui |>lus loin.

.1) iichivfs ijcnCraks de inolo tnCf l. Nll,|». oUl.

(;2) Ibd., t. I, p. ir,7.

RÉGION FACIALE IMFÉRlEUftL. 403

! la hngtie à Tos hyoïde se fait par rintcrmédiaii-e d'une membrane èce humaine, parfaitement décrite par Blandin, et qu*il appelle glosso-

T$ volumineuses, branches de la carotide externe, lui sont à peu près t destinées, ce sont les artères linguales ; elles pénètrent dans roi*gane entre Thyo-glossc cl le génio-glosse, au niveau des petites cornes de niueiu d'arrière en avant jusqu'à la pointe, fournissant plusieurs radaires dont la description ne doit pas ici m'occupcr. La disposition des s artères, avant d'entrer dans l'organe, sera étudiée à la région suslans la langue même elles sont situées plus près de la face intérieure que irsalc, et toujours séparées par les génio-glosses, à travei^s les fibres s communiquent par des anastomoses.

; linguales se rendent dans les jugiilaires interne et externe et dans la

tiennent de plusieurs sources : Y hypoglosse, exclusivemeiu destiné aux la direction de l'artère; le lingual du maxillaire inférieur, dirigé de marche parallèlement à la branche, puis au corps de la mâchoire iuféentre cet os et le constricteur supérieur du pharynx, vient se placer 1 linguo-alvéolaire, immédiatement au-dessous de la muqueuse, pour itôt dans l'épaisseur de la langue, au niveau de la glande sublinguale, Lans les |>apilles ; le glosso- pharyngien aborde la langue par sa face dort», et s'épuise dans les papilles de cette partie , sans aller plus loin que enne. Le facial lui fournit aussi quelques filets, mais indirectement, tel I qui anime le slylo-glosse, et la corde du tympan qui s'unit au lingual ; lerai (|ue pour mémoire les filets du pneumogastrique et du grand , qu'un y a démontré vers la base.

\âtif/ues de la langue forment au-dessus du derme nmqueux de magni- K, d*oii parlent des troncs qui se rendent aux ganglions sous-maxillaircs, iiastoîdiens et préihyroîdiens.

s pathologiques et opératoires, — La langue, organe à fonctions mulsiège h peu près exclusif de la gustation ; elle participe largement ù 1 et à rarliculalion des sons ; elle commande, |)ar sa situatiou, l'entrée »tives et respiratoires. Aussi l'étude des troubles si graves et si variés os lésions fonctionnelles oiïre-t-elle un puissant intérêt au médecin et

lens de tous les temps ont accordé à l'inspection de la langue, dans les le grande importance, et ont tiré, des changements qu'elle présente, MNir le diagnostic, le pronostic et le traitement» icmenls sont très superficiels et se passent dans la couche papillaire et sans jamais la dépasser, à moins d*alTection spéciale de l'organe. En géiquent assez sûrement les modifications qui se passent dans l'économie, alement dans les voies digesiives gastro-intestinales, d'après ce princi|)e i quelconque d'un appareil ne peut pâtir, sans que toutes les autres par^

ou moins vivement à ses souffrances.

uî a donné lieu à cet apliorisine dont on a vainement cherché à contester

: ht langue est le miroir de l'estomac,

cwur, comme l'utérus, elle est essentiellement com|Misée de fibres mus-

/iO/i ÂMAIOMIL DES RÉGIONS.

culaii^cs liés serrées, eiilrc lesquelles n'existe qu'au tissu cellulaire lauidleu\ li(> lÎD ; coiume ces orgaues, elle peut devenir le siège d'une inflammation diffuse et gcuérale, à laquelle on a donné le nom de glossite. C'est là une maladie très rare, comme le sont en général toutes les myosifes, et il serait difficile de décider ceue question si controversée, de savoir si l'inflammation siège dans la fibre elle-même m dans le tissu cellulaire interfibrillaire. Mais ce qu'il y a de certain, c'est que parsnile de l'imprégnation des liquides, chaque fibrille acquiert un volume plus considérable, d'où résulte un gonflement général de l'organe qui peut être porté au point de fût naître des accidents de nature à compromettre l'existence. La langue, en effet, cifermée dans la cavité buccale, fait effort^ sur ses parois, se porte en avant, entre b maxillaires écartés, où l'on peut la voir pendre livide et comme étranglée, tandis qo*co arrière, sa base, refoulée dans le pharynx , recouvre et bouche l'orifice lanogMfl, menaçant le malade d'une prompte asphyxie.

Arrivée à ce degré, la glossite ne peut plus guérir que pardes scariGcations pr^ fondes destinées à donner issue aux liquides infiltrés et à débrider Torgane. Eles doivent être pratiquées dans le sens antéro-poslérieur, sur la face dorsale, en%eaf- |)elant que les artères linguales situées sur les côtés de la ligne médiane sont d'aottit plus superficielles qu'elles sont plus antérieures.

Il est très rare que l'inflammation partielle ou générale de la langue se tennis par suppuration; mais cependant cela peut arriver, et lorsqu'on est appelé àpoitr un diagnostic sur une tumeur de cet organe, il faut toujours avoir la possibilité il ce fait présente à la mémoire. J'ai entendu dire à Blandin (1) qu'il avait failli enfeNTj comme un cancer un abcès situé dans l'épaisseur de la i>artie moyenne de la h Si la suppuration est si rarement la suite des myosùes en général et des glassiiai particulier, c'est que l'élément celluleux y est très peu abondant, et partout difri-j miné sous forme de lamelles très ténues.

La fusion intime de la muqueuse avec la couche musculaire fait que tODlo lij ulcérations qui pénètrent au-dessous de cette membrane , ou qui en com| seulement toute l'épaisseur, s'accompagnent à'êcarlemenC et dégénèrent en fit quelle que soit d'ailleurs leur nature, qu'elles reconnaissent pour cause la simpkifl^] tation d'un chicot dentaire, la syphilis ou le cancer. Il faut donc, avant de se cer, recourir aux 'antécédents, l'aspect uniforme qu'elles présentent ne dans la plupart des cas, suflire à établir un diagnostic positif.

Les chirurgiens sont souvent obligés de recourir à Tablation partielle ou toUki la langue dans des cas de cancer, de charbon, etc. Tant que Tamputatioa IK porter que sur le tiers antérieur de lorgane, l'emploi de l'instrument traiichiit |)ossible; il l'est même encore, à la rigueur, tant qu'on n'a pas besoin d'aller de l'endroit où elle se recourbe pour pénétrer dans le pharynx : mais lorsque k dépasse ces limites, c'est à la ligature ou à l'écraseur Ihiéaire de M. Chassaignaci faut nécessairement recourir, à cause des difficultés que l'on éprouverait i aiiC rbémorrhagie.

Lorsqu'en effet on a amputé la moitié antérieure de la langue, par exeiii|fe4l qu'on a arrêté le sang soit à l'aide des ligatures, soit, ainsi quon le pratique ivi^A^*' nairement, à l'aide du fer rouge, le moignon se rétracte vers l'istlime du gosier, lij il faut l'abandonner à lui-même sans pansement |)ossible. Or, s'il sur\ ient uoebéaif^|

(i)^Coun de mvdecinv oitcralvire, tSii-

RÉGION FACIALE INF^IRIEURK. fiOvi

iMgic seooodaire, ainsi que cela arrive si fréqueinuienl à la chute des eschares iroduiles parle cautère acluel, on éprouve toutes les peines du monde à ressaisir ce ■oigooD, et il faut, pour atteindre le point d*où le sang s*écoule, plonger un cautère Ihs le fond de la bouche, ce qui n'est ni silr ni commode.

Par h ligature eu masse ou Técrasement linéaire, on évite tous ces incouvénieuLs, A h langue, à cause de son isolément et de son indépendance, se prête à merveille h CM procédés opératoires. Dans Topération de la ligature, c*est ordinairement par la 'igfoa sa»-hyoîdienne qu'on porte les fils, je renvoie donc ce que j'ai à en dire à De chapitre.

On sait maintenant, depuis les observations si connues de A Paré, de Louis, de lokiid, de Tuipius et de Jussieu, que si la langue est i'organe principal de Tarticuition des sons, son intégrité n'est point indispensable à l'accomplissement de cette MKiMMi. Pourvu (|u*il en reste un moignon assez long pour s'appliquer contre In Mâle palatine ou contre un instrument introduit dans la bouche à cet eiïel, le manie parvient à articuler des sons intelligibles.

L Après l'amputation delà partie nioyenne.du maxillaire inférieur, et la section des et replis muqueux ({ui fixent la langue à cet os, on a quelquefois observé

singulier phénomène qui a beaucoup préoccupé les chirurgiens du commencede ce siècle, .le veux parler du renversement ou rétraction de la langue en arrière ■r le larynx, avec menace de suffocation.

Signalée d*abord par J.-L. Petit, qui dit avoir vu des enfants auxquels on avaif Mpé le filet, succomber, et avoir trouvé à l'autopsie la langue renversée par delà la mbmle du gosier (I), cette rétraction fut, de la part de Delpech, l'objet d'un mé- Mire lu à rinstitut en 1827. Depuis elle fut admisi^ p.ir tous les chirurgiens, et DDpoytren souvent y insistait dans ses cours. Néanmoins c'est à M, Bégin qu'on ioit d'avoir plus particulièrement fixé l'attention sur ce sujet, dans un court mais ■dbtantiel mémoire présenté à l'Académie des sciences en 18^3 (2).

Cet habile chirui*gien rapporte que, pratiquant une amputation du maxillaire inférieur pendant laquelle il avait confié à un aide le soin de maintenir la langue, oehii-ci, par distraction, laissa échapper le fd qui devait la retenir. « La langue, est -il lil dans l'observation, se rejetant eu arrière, s'y pelotonna j formant une espèce de llobe appliqué avec force contre le fond de l 'arrière-gorge. » La respiration fut MMitôt suspendue, le sujet s'affaissa sur lui-même, des secousses convulsives ap;ilèrent ses membres, et l'asphyxie menaçait de devenir complète, lorsque l'opérateur, l'apercevant de la cause de ces désordres, saisit le fil, ramena la langue en avant et Bl cesser instantanément les accidents.

Lisfranc, Vidal, MM. Veipeau et Nélaton signalent, de leur côté, la possibilité de ce renversement, et, au dire de Vidal, un opéré de Gerdy aurait même succomlx' de la sorte. Celui de M. Bégin mourut également, mais consécutivement et par le (ait d'une sorte de rétraction lente et secondaire, qui détermina invinciblement Tasphyxie.

J'ai eu, de mon côté, l'occasion d'obser\er un fait analogue en 1839, h l'hôpital Saint-Louis. M. Jobert avait, sur une jeune femme, amputé le maxillaire inférieur

;l) J.-L. Petit, Traité des maladici chirurgicales, l. JII, p. 269.

(2) J.-L. Bégin, Mémoire xur la résection de la mâchoire inférieure, comidcrée damt i^es rapprtsavec le pharynx et le larynx (Annales delà chirurgie française et étrangère, l, VU, II. 385}.

AOO AFCATOUIR ORS UÎCIOHÈ,

dans la portion moyenne ; aprH Topération ou fiKa la langue aux deots qui avaient été conaenées, àTaidc iVun (il ciré qui la traTemit priK de la ligne médiane; Mab la ligature ayant déchiré les tissus, la malade, pendant la nuit qui suivit l'opératioa, fut prise de symptômes de suffocation tellemem rapides, que malgré la précipitation (|ue nous mimes, mon collègue, M. De Laurés et moi, k accourir, nous trouvâmes la malade violette et déjà froide. Heureusement nous pâmea, non sans difficulté, saisir et ramener en avant la langue, dont la base refoulait d'autant plus le lar«m que l'appel de Tair dans la poitrine se faisait plus énergiquement et l'aspirait poor ainsi dire. Notons, pour en tirer plus tard des conséquences importantes, qneles deux moitiés du maxillaire n'avaient point été rapprocliéea, et qu'il n'y avait eu, par conséquent, aucun rétrécissement de l'espace parabolique dans lequel la langue le trouve comprise à Tétat normal.

I^ question en était le, cl le renversement de la langue dans le pharynx , après la destruction de ses altaclies au maxillaire inférieur, était regardé comme un phénomène sinon inévitable, du moins très redoutable et contre lequel les chimrgieM devaient grandement se mettre en garde, lorsque M. Maisonneuve annonça ï II Société de chirurgie que sur deux malades opérés par lui, et qui avaient snhi one perte considérable du maxillaire inférieur, non-seulement la langue n'était poîM rétractée en arriére, mais au contraire pendait au dehors, et ne pouvait plus eiécnter de mouvements que ((uand, d*uno manière quelconque, on lui fournissait na pointd'appui(r.Desoncôté, M. Larrey lit voir un militaire auquel un projectile avait enlevé complètement la mâchoire inférieure, et chez lequel la langue, loin deie rétracter, était également pendante, et rapporta, en outre, avoir obscr>é deux antra faits en tout semblables au premier. Knlin, la plupart des chirurgiens présents dédi* rèrent que s'ils n'avaient |)oint observé cette pmjection de la langue au dehon, w nioins n'avaient-ils i)oint vu son renvers^Mmnit dans le pliarynx.

Kn présence de ces ol>senations, en apparence contradictoires, il devient indii* pensable de recliercher quelles sont, après Tamputation du maxillaire inférieur, ks causes de ce renversement de la langue en arrière ; pourquoi, dans quelques m très rares à la vérité, le phénomène inveise, c'est-à-dire la projection de la langue « avant, s'est présenté; |Mmrr(iioi le plus souvent, enfin, on n'observe ni l'usai l'autre de ces phénomènes.

Parmi les nmscles extrinsèques qui se rendent à la langue ou à l'os de la bagve, c'est-à-dire à l'os hyoïde, et qui, par conséquent, exercent égalementleur action nr cet organe , il en est qui, comme les génio-glosses et les génio-hyoldiens, la finot nu maxillaire inférieur et la porU*nl en avant, tandis que d'autres, les stylo-gloMii les stylo -hyoïdiens et digaslriques, et même les constricteurs pharyngiens, l'attireot, l(*s uns directement en arrière, les autres en arrière et un pen en haut. Cesdeoi ordres de muscles, eu égard à leur action, i)euvenl donc être considérés comme en antagonisme constant, et l'on conçoit que si les uns viennent à faire défaut, l'équilibre sv Irouvanl lompu, la langue soit entrainèe par ceux dont la toute-puissance n'eH plus contre -balancé^'. Or, c'est là précisément ccîquc l'cm observe après l'amputation de la partie médiane du maxillaire, alors que les insertiimsdesgénio-glosses etgéoiohyoïdiens ont été (létacliées; la langue se imuK' livrée sans contre-poids à raciion combinée des nuisries st\lo-j;l()sses, stylo -hyoïdiens, digastriques et constricteur

(Il HnVpti'K'lc 'n Snri'fr (le chinufjir, ! V, p. 2(>5. aim«^«» isr»5.

RÉGION FACIALE LNFÉBIEUAE. 407

pharyogieDg, qui teacUmt k Tcntrainer vers leur» attaches tixes, c'est-à-dire en arrière aC M haut, d'où résulte Tocclusion du larynx par renversement do l*épigiotce et la ■Bhfirion L'observation, citée précédemment, de M. Bégin et celle qui m'est eo août deux exemples frappants; dans le cas de M. Bégîn, comme dans le V b laogue était aiiirée avec force et comme pelotonnée dans le pharynx, et ce ■• fut pas sans peine que je pus la saisir et la porter en avant.

Haia cette contnictilité non contre-balancée des muscles qui attirent la langue en arrière est-die Tunique cause de ce renversement, et n'en est-il pas d'autres qui ^giaBcnt oDBJointement avec elle, et qui même peuvent seules produire ce phéno nèM eu l'absence de toute contraction? Pour mon compte, je n'hésite pas ii réfMMadre affirmativement.

Déjà depuis longtemps ou avait signalé, comme pouvant déterminer la suffocation, le refimlemeni de la langue en arrière par rétrécissement de l'espace parabolique i|B*eile occupe entre les branches des maxillaires, lorsque, après l'amputation de sa partie médiane, on veut les trop rapprocher. Le fait suivant démontrera celte propolitioD mieux que ne |X)urraient le faire tous les raisonnements. Sur un liomme de HiianCe-qualre ans auquel je venais de pratiquer l'aUation de la symphyse menton- ■ilret dans le service de M. le professeur Laugier que je remplaçais alors à l'Hôtel- Mes, j'avais scié les deux branches de la mâchoire un peu obliquement en dehors et au arrièFe, de manière à pouvoir les affronter après l'opération. Déjà je les avais liées avec un fil métallique, lorsque je m'aperçus que le malade éprouvait une gène de la fcspiration qui augmentait de minute en minute. L'exploration de la buuche me ttnonira que la langue était portée en arrière dans le pharynx , mais-passivemeut, ■je puis ainsi dire, car il me fut facile de l'attirer en avant sans que les muscles de liliBae opposassent de résistance; une fois ramenée, je constatai qu'elle n'avait plus it tendance k se rejeter en arrière. Je voulus alors faire une nouvelle tentative d'affrontement des fragments, mais la difficulté de respiration reparut si menaçante, qie je ne crus pas devoir insister davantage ; seulement je puis dire que, pour tous hs aasbtants, il fut clairement démontré que le renversement de la langue sur l'oriice du larynx était bien dû au rétrécissement de l'espace qu'elle occupe entre les kranches du maxillaire, et non à la contraction musculaire ; qu'en un mot, ce n'était fÊÊ une rétraction, mais un refoulement. Ici ce refoulement avait agi seul ; mais 10 conçoit que, dans d'autres circonstances, son action puisse se combiner avec celle la la ooDtractillté musculaire.

Enfin, ii est encore deux autres causes moins puissantes que les premières, qui, à dtaa seules, peuvent parfois produire la suffocation par renversement de la langue , ■ala qui ne me paraissent cependant agir, la plupart du temps, que comme adjurantes et dans une certaine mesure : c'est, d'une part, la pesanteur spécifique de 'organe dans le décubitus dorsal, et, d'autre part, la pression atmosphérique au noment où la colonne d'air, appelée par d'énergiques inspirations, se précipite avec Soree dans la trachée.

I»r9 de l'examen qu'il fit des malades de M. Maisonneuve, M. Michon signala le premier l'influence du poids de la langue: sur l'un d'eux, qui avait subi la perte complète du maxillaire, il observa que la langue pendait d'autaut plus qu'on faisait davantage incliner la tête eo avant, tandis qu'au contraire elle tendait à se reporter en arrière lorsqu'on la faisait relever ; il en conclut, et avec lui iMM. Fieury et Vcrnpnil, que la pesanteur de Torgane devait grandement entrer en ligne de compte dans

'lOH ANATOMIF. DES RÉGIONS.

l'i^ifilicaïkiii d#w iihhi0mH'niHt> uljbonvt» «pi*è(» Tanifiulalion de b màtbnur** inipnifiir».

Il me Miiible cqiHidant que les faits rar lesquels se sont wppa^im r^m hMv^ rhinirgîeii.H poomienl Oin*. sujetn; ii discussioii comme diffénac beaacfinp de cm oâ le renTenemenl a /*té ol)senc. KiïeciivcmeDl, on pourrait objectpr qa'i|)ria l'eKirpalion du inai[illaire en totalité ou sa destruction dans une écimiiae cnoodr» rable, comme dans les cas de M^. Larrey et Maisonneuve, la langue, ciwnpfeteuw Holée et privée de point d*appui, flotte, |)our ainsi dire, au milieu d*aa« cmté boréale dont le plancher n*existe plus: tandis qu'après rampnlalioQ dp la pan» iiit>>enue du maxillaire, la langue, quoique séparée de ses attaches aox apnfbiw» »*ji, esX uéaiimoius retenue suffisamment enrx)re par lej replis maqoniY h, €i par les 6b(>s d»'s muscles qui de Thyoîde se |)ortent aux branches de b

»? tiHîM céd**r j Taction de la pesanteur. r.es faits, à eui seaU. ne me para»- 4i»NM: {.«liiit pn»{)n*s à entraîner b conviction, en raison dos nH^ltûcaiîmis pn- ^»tiiitf«« ffu ti^ jppmteiit au\ conditions |>hysiologiques.

Hmb i *^ iiiif <>iMi«frvatif»i qui pmu^e bien mieux, à mon sens, tcmie riofanve •foe >tf«jr j« '>ir .i' [Hutis de la laniiue sur mmi dépbc<*ment dans le décubîti» dor^d '^a'fiuijiit iiwn\ ipi jiinine inutiJatiim n'inlenient : cV-st ce qui se pa»6edaasqKl- ■rnt;*^ •'» 'I»' -fn^triiorniNaïKin <»•! \'*}a e>£ obli9é de porter la résolutioo nniscolaîre u*i|ri i <«:^ iH«~iif;ri^ jfnif*f*h > MMMfv-^Mi» alufs OU loît b respiratiou s'enibamwr, • 11^ ^ -xiimrinfrr rMir i 'niop. par 'm rvnvii>em<iit inseiisiNe et proî^ressif de b ioi^h- î»i ii^-trrf f»- rfili- «i-#* *fir *i, couimt* Ta rouM>ili4> M. Iticord et comme jp il &J1 iiUHHtin' «ii>w la 3if f« âiveiic <i'« (4>ner !•• doît^ dans rarrièrc-bnuclie poar a -finKMM!' f!r i-^ni . /«s?ft^v>^a^ tarderait pas à ^ur\<•nîr. Qu** s*«'s»t-il donc passé? .4 biiipiif. .-^iiiioiif'^ii'TiïC pani^vc*' dan« >«^ musclt*^ intriusi'(|ue!» et estrinsît|ws iiiv>i I u iwsunv'jir çJBs<tfen arrière dauslfpliar^ux, refoule Tépi^lotle. et s'appiiqor p<'-!*: i! BOian: /iNh^ ^ K'ivr >ur ( ot ilke Mqiérit'ur du lar} nx, que Tappel de l'air tba« t. r-ii»:lM>f- es' ri^R> «'s^râqu*' vt l'a-^r»?. (Hjur aiii>î «lin*. Or ce qui arrive. aloi$ qiir ;: liim'm h «s: âtiTKvnnuv d'jucuu i!^ ^«f-^ UHAi'ns dr fixité. |m.'uI. à plus forte nisoa, <ti**tf*niT npn*< la <^'vt» u d**> uiu^t«f> qui TattaclM-nt au iiiaxilbin*, ft cela en rahseare infMMf Ae iriii'^ or^rtrirti-'U de ri'ux qui b sïdicitf ut l'U arrière.

v^HiimfiirN H Ukix rtt>»ntiaitrH ipn- cett»' influ«-iici' du piiids de la laut^ie. qui m wHt: fi ftil>t.>;H sVxerviT que dans iedrrubilUNdor>al. ne suflirail pas elle seule à niraiif j /v«ô-4i-r. ft^uv^r Toritice ^upiTieur du larviix et anu*ner b sufibcation, h b rftua»nf À jur qui <e précipite dans la l'àtrim' m* \euait l'appliquer comme im operitbi.' >4ur JVeiKv dt*s \f>ii>s respiratdin-s. Ces deux causes agissent donc toujoDis Nfrr>7i):i.rh«)e«:. ^i il en tsi de méuH* dans l«*s ra^ où la rétraction est due k l'actioB tf«M<«^ire, i-r. au reu\ers(*m«'iit {tar ri*r<>uleiiii'nt : là encore il serait très difficile de v^ v»^ (>'«n^«' di* b Miflocaiioii. sj l'dii no fai«^it int4'r\('tiir la pression aliiio»-

î ' À:A>'xitH*fii de la lanuut> vu uw'wiv, apré> raiii|uilalii»n de lamàchoiiv, rec4Niuj. ^.\.o *;iiJîiY cjusos priniipl**s. <|iii nin'incni imisNeni sép«irément. et qui soûl: \" j »\Hurji*ii«ni dos nuiscl»*>qui temlent l^ raliircr en arrière, ce qui constitue la \ên lable - a :; . : *2 le ri*>MMTeiii«'iit (!«' rcsjKtrc |Kir.'ilH)li(pi(> qu'elle occupa' entre les tiiiiiiche< lie lav. Ltjiîil pnnhiil un n jruh mt-nt : :i Ir •^lir>seiiuiit de Tor^ane en ar- •vre {^1 S4>n pn^iV jH»id>. soi te de r/inTyfinpjit pn.mif; V" enlin l'attraction parla tioiin** ir.iii' '\\u fH'nitre ilanN la traclit'c, qu'on ponrr.iil noninior rrnrrrscthf nt i>^^n' .. îfi. , I o\w •iniii-ri' «juno n'n?Jl jainais siMilr, <'ll«' ronipiêti» 1rs antn's, sijV

IIÊGION FACIALE INPÊRIEUnE. ti09

pm «insi m'exprioicr, en ce sens qne c'est à elle qu'est due en déûnitive Tasphyxie. RelaCif ement anx cas dans lesquels la langue est restée pendante au dehors de la bouche après ropératîon, il faut d'abord reconnaître qu'ils sont plus exceptionnels eMore qae ceux où l'on a observé son renversement dans le pharynx. Ainsi que l'a fait biendil M. lUicbon, le poids de la langue joue bien évidemment ici le princii)al rftle ; et dans le cas où le maxillaire tout entier avait été enlevé, elle avait acquis un firiome tellement considérable, par suite du gonflement cedémateux dont elle était le iiéget qu'il était réellement impossible qu'il en fût autrement, et qu'on avait ■taie dû lui donner un suspensoir. Mais est-ce bien là d'ailleurs la seule cause, et ne faudrait-il pas chercher dans un trouble de l'innenatiou bien explicable après de n grandes mutilations, la raison de cet affaiblissement des muscles intrinsèques et exiriiisèqaes? Ce qui donne un certain poids à cette hypothèse, c'est qne la langue, •Ion même qu'on lui fournissait un point d'appui, pouvait à peine se mouvoir soit pour l'articulation des sons, soit pour l'alimeniation. Toujours est-il que ce sont U en faits dont il faut tenir grand compte, et qui démontrent une fois de plus combien il flot être réservé lorsqu'il s*agit de généraliser.

De tout ce qui précède il ressort qu'on s'est beaucoup exagéré la fréquence de ce lonersement de la langue sur l'orifice des voies aériennes après l'amputation de la ■Ichoire. C'est là bien évidemment un phénomène exceptionnel, et il serait difficile ée dire pourquoi il s'est produit dans certains cas, et pourquoi pas dans d'autres. Cett néanmoins un accident contre lequel le chirurgien doit se mettre en garde, d pendant et après l'opération , puisque l'expérience a démontré qu'il pouvait surleair immédiatement ou consécutivement. 11 suffira pour cela, soit de saisir la langue arec des pinces, soit, et mieux, de porter l'indicateur recourbé en crochet dans l'arrière-gorge pour accrocher sa base et la ramener en avant De cette manière, on débarrasse l'orifice supérieur du larynx et l'on fait instantanément cesser la suffocation.

Malgré la grande autorité de J.-L. Petit et les autopsies qu'il a données à l'appui desoD dire, j'ai bien de la peine à admettre que le renversement puisse sunenir après la simple section du filet chez les nouveau -nés. A une épocfuc qui n'est pas encore bien Un de nous, on avait imaginé, pour remédier au bégayement, de couper les génioglosses à leurs insertions aux apophyses géni; or, cette opération, dans laquelle on détruit les attaches de la langue au maxillaire d'une manière bien autrement complète que par la section du filet, n'a jamais donné lieu, que je sache, à ce renver- KflrienL C'est qu'effectivement, à supposer même qu'on eût coupé complètement les iaKrtions des génio-glosses au maxillaire, il reste encore celles des génio-hyoîdiens H même des mylo-hyoîdiens qui retiennent l'os hyoïde et, par conséquent, b langue dans sa position normale, sans parler des replis fibro-muqueux, qui ont bien aussi, il faut en convenir, une certaine résistance. Que dire, après cela, de ces historiens «de ces gens dignes de foi quiont assuré fi J.-L Petit {i) avoir vu des nègres qui, pour se venger de leur maître, avaient avalé leur langue!

Mais si ce n'est point le frein qui retient la langue et la fixe en avant, il n'en est pas moins vrai que, dans quelques cas, ce repli muqueux , s'avançant trop près de k pointe, peut chez les nouveau-nés gêner la succion, au point de nécessiter sa serlion. Cette opération, toute l^ère qu'elle est, peut entraîner des accidents, à cause

(I) J.-L. Petit, Traité iUfi maiadiet ehirurgicaies, t. Il(, p. 270 (1783).

410 ANATOMIK DES RtolONfl.

lie la division de quelques artériolcs sous-muqueuses et peut-ôlra da quelques n« mesux anlérieurs de la linguale, si Ton allaii trop profondémeat. i.-L. Petit ditam eu dans un cas les plus grandes difficultés à réprimer Fécoulement de sang, et n*avoir pu y parvenir qu*à l'aide d*un tamponnement énergique ; j'ai observé de mon oôté, sur un jeune homme de seize ans qui avait subi la section des génio-glosseï, use hémorrhagie, dont on ne put se rendre maître que très difficilement, et égalemeat |)8r le tamponnement à l'aide de boulettes de cliarpie.

Dans cotte portion du planciier de la bouche que cache h pointe de la langue, et que circonscrit la face postérieure de la courbe maxillaire, on observe qiielquefoii des tumeurs transparentes nommées gretiouiiletteê^ contenant un liquide fUant, st snr la nature desquelles on a beaucoup discuté dans ces derniers tempsL Depws le mémoire de Louis ou les considérait comme Tonnées par la rétention de k aalive dam le conduit de la glande sous-maxillaire que j'ai dit ramper sous la moqueuse, dsM le sillon linguo-maxillaire, jusqu'à ce que le docteur Fleischmann, ayant cru avoir trouvé là une bourse muqueuse sous-linguale (i), on s'empressa de supposer que la grenouilleltc pouvait bien C'ivo duo à l'accumulation d'un liquide dans cette uvilé. Aujourd'hui la plupart des auteurs ne voient dans cette affection autre chote qa*uii kyste glandulaire analogue i ceux qui ont été signalés k bi face interne des ièvrei et des joues.

Relativement k l'opinion qui place ces tumeurs dans une bourse séreuse, elle m me paraît |>as admissible, par la raison que si cette bourse existe, elle doit iHre fat rare; pour mon compte, je l'ai bien souvent cherchée sans jamais la renrontrer. D'autre part; j'admets bien volontiers que souvent des kystes glanduleux dévekippéi sons la muqueuse peuvent simuler la grenouillette proprement dite ; mais je croit qu'il ne faut pas, par une réaction dont les annales de la science n'offrent que trop d'exemples, rejeter tonte idée de dilatation ampullaire du conduit de lIV'hartOB, de Rartholin ou dos glandes sublinguales. Ayant eu, le premier je crois, l'ocram de diss^'quer une grenouillette que j'avais opérée deux années auparavant, j'ai pa constater l'cxaciitude de l'opinion qui place cette tumeur dans le conduit dibté de la glande sous-maxillaire (2), et Ton trouve une observation analogue dans la chinii|ie plastique de M, Jobert, de Lamballe : la maladie, qui existait des deux côtés, siégeeit bien effectivement sur le conduit de Wharton, de plus un kyste semblable s'était développé sur un de$ condnili de la glande sublinguale (3). Il me paraît d'aillenrs tonjoun possible de distinguer ces deux sortes de tumeurs par les symptAmes : les grenouBlettes proprement dites détenninent constamment une rétention de la salive dam lei glandes sous-maxillaires, d'où résulte un gonflement parfois indolent, mais quelquefois aussi très douloureux et considérable de cet organe, ainsi que cela avait lifn chez le malade dont j'ai publié l'obsonation, tandis que los kystes glanduleux se bornent à produire une gène pro|K)rtionnée au volume qu'ils occupent sous la langue. Je

(i) Del'eTistencr d'une capsule muqueuse sous la lanffue^ considérée comme cauee éehgre' nouiUette {Anliives de médecine, 1842, t. XUI, p. 3(i0). Je ferai remarquer qu'il cjl bieo rfeclivemciit que>tion daii:» ce travail d'une pelite bourse muqueuse os a\&iro siluéo au-dessous do frein, au-dessus des grnio-glosses ; mais sa cnviU^, ajoute l'auteur, est toujours divisée m locules par des cloisons celluleuses. En d'autres termei, cela lignifie, si je ne m*abuae, qu'il eiiHf là du tissu cellulaire à larges mailles, mais nou uue véritable cavité; ce quiiïipliquc cojnineat, eu Frnnre, udus n'avons jamais pu retrouver celte prétendue bourse inu(|ueuse.

(2j Alénioircs de lu Socictv de chirui'f/ic^ t. III, p. 521, rapport do M, Torgel.

l^) Jobert, de l.nmballe. Traité de chirurgtt plastique, 1. 1, p. 422.

RÉGION FACIALK 1NFÊRIKURE. Ali

nnîiicrai en disant quo ces doniicrs mot incomparablcMiient ))Iuh fivquonts qno la laiaiioii «Kh» conduits de AVharlon, de Bartliolin ou des glandes sublinguales, avec fration (le la salive.

Peu d'organes reçoivent autant de nerfs, et de nerfs différents, que la langue, et Ton fr prat expliquer cette variété et cette richesse dans les agents incitateurs que par I divernlé des fonctions qui lui sont dévolues. Je n*ai point l'intention de suivre les fiTviofof(îsles dans toutes les discussions qui ont sen i h établir les usages de chacun * cp!» norfs; je me bornerai à examiner quelques-uns des points qui se rattachent érfalement à la pathologie.

Aver la très grande majorité des physiol(^istes, je regarde le gf*and hffpogiosse^ li s*fpi]ise dans les fibres dn génîo-glosse, de Thyo-glosse et des muscles intrin* quiA de la langue , comme exclusivement destiné aux mouvements ; mais il n'en t p» le senl nerf moteur, puisque, conjointement avec lui, le facial anime le stylokase. et senl fournit au glosso-staphylin par Tintermédiaire des nerfs palatins (1). a septième paire donne en outre la corde du tympan , qui s'unit au lingual pour taétrer avec lut jusque dans les papilles.

Dans l'hémiplégie com|>lète, les fonctions de ces deux nerfs moteurs étant anéanla, H une moitié de la langue |)aralysée en même temps que la moitié correH|)oniBte de la face, le raisonnement semblerait indiquer que puisqu'il la face la moitié ■raly^ée est emportée vers celle qui a conservé sa musculation , il doit en être de Mme h la langue. Or on observe, sinon toujours, du moins habituellement, le C4>nnire; M. Malgaigne, qui admet qu'elle est foujoftrs portée du «Mé paralysé, pense |»*fl est facile de se rendre compte de ce phénomène, en réfléchissant que le géniohase et le génio-hyoTdien, restés sains, attirent en avant le crtté correspondant de ^hyoTd«\ et impriment par snite, à la langue, un mouvement de rotation qui la Bam«^ du côté ])aralysé.

Celle explication ne peut plus être invoquée pour les cas oî^ la langue est, en effet, iMée du côté paralysé, mais elle est admissible dans ceux assez nombreux où Ton ob- WTP le contraire. Ainsi, dans une obsenation de MM. Montault et Choizy (2), il est h que la forme de la langue était bizarre, et que, n'obéissant plus qu'à la contraction iHKiilafre du côté droit non paralysé, toutes les fois que le malade la portait hors le fa honche, elle était aussitôt entraînée à droite, à tel |)oint que le raphé formait ■ arc de cercle à convexité dirigée à gauche ; à l'autopsie, on trouva une tumeur ydaliquo occu|)ant le trou condylien antérieur gauche et ayant atrophié le nerf graud fpoglossede ce côté. De son côté, M. Rocheux dit formellement que dans les hémi- Hgîes, il a obsené que la pointe de la langue se portait quelquefois du côté liB (3\

Il est donc bien démonti'é que dans les hémiplégies comme dans les |)aralysies du iraod hypoglosse seul, la langue |)eut se ])orter quelquefois du côté sain, le plus rdiiuirement du côté paralysé.

Je pense que dans le premier cas la déviation est duc à l'action prédominante du MKie M}lo-glosse sur les génio-glosse et génio-hyoîdien, tandis que dans le second, ■i C5i le plus commun, les génio-glossc et génio-hyoîdien l'emportent sur lui et

(I) Voyer Hégitm de la voùtê #< du voile du palais, :t) Hevue médicale française el étrangère, 1833, 1. 1, p. 392. T fhrUfmnaire en no vol,, art. Ai>(»plfxic riatsiiALR, p. 47C.

/|12 ANATOMIK 1>KS BÉC.IONS.

inipriniciil à Tos liyoîclerCC à la langue c« inuu\cmenl de bascule ludique par M. >U1gaigne.

Le bégaycnienl est-il une aiïoclion propre à la langue? Je n*hé«le pas k réponda' uégaliveuient avec rimuiense majorité des physiologistes. Mais comoie, dans ces derniers temps, les opérations pratiquées sur cet organe, dans le but de reiuédier à celle infirmité, ont eu un certain relcnlisscmont et ont séduit même quelques chirurgieib d'une grande autorité, j*ai pensé qu'il ne serait pas inutile d'entrer dans quelques détails à ce sujet.

Dans Topinion où il était que le bégayement était dû à la contracture ou au défaut de langueur des muscles génio-glosses, Dieiïenbach avait proposé d'en pratiquer h section ; il les coupait dans le voisinage des apophyses géoi, eu pénétrant par la cavité buccale, tandis que, de son côté, M. Bonnet a proposé d'efTectuer cette opératioapu' la méthode sous-cutanée. On alléguait, comme preuve de ce raccourcissement des génio-gltisses chez les bègues, rim]X)ssibilité où auraient été certains d'entre eux de |)orter la pointe de la langue à la rencontre de la sous-cloison du nez.

D'autres praticiens, pensant que cette difficulté dans la prononciation était bieo plutôt le résultat d'une épaisseur trop grande du tissu charnu de la langue, avaient |)ensé qu'il fallait en enlc\er une tranche.

Avant de pratiquer œs différentes opérations, on aurait dû cependant réfléchir, ainsi que l'a fait si judicieusement obsener l\-ll. Bérard, que ce ne sont pai seulement les syllabes linguales que les bègues ont de la difficulté à prononcer, nuii encore, et surtout peut-être, celles qu*on articule avec les lèvres, le B, par exemple, d'où le nom {{q bégayement, et touies les voyelles «i la prononciation des(|uelles fiarticipe uniquement le larynx. En bonne logique, il eût donc fallu porter rinstrumml tranchant non-seulement sur les muscles de la langue, mais encore sur ceux des lèvres et du larynx.

D'ailleurs, a-t-on jantais prouvé que les bègues eussent les nmscles génio-gloittos trop courts ou les linguaux trop épais. Si quelques-uns d'entre eux ne peuvent toucher la sous- cloison avec la |K)inte de la langue, ils ont cela de commun avec bien des individus qui cependant jouissent d'une certaine facilité d'élocution. Il ne faut donc point s'étonner que cette o|)ération si irrationnelle ait été promptement abandonnée, car elle n'a donné que des insuccès, et n'est pas d'ailleurs exempte d'accidents graves, mortels même.

Enfui, en supposant que l'on pût et que l'on voulût agii non-seulement surb muscles de la langue, mais encore sur ceux du larynx et des lè>res, il resterait encore k démontrer que le bégayement siège dans les organes matériels de rarticulaiion des sons, et non dans l'encéphale, ainsi que tout porte û le penser. On sait en effet que les personnes affectées de cette infirmité peuvent lire, chanter ou réciter des vers sans bégayer, ce qui prouve que quand il n'y a |)as chez eux d'hésitation intellectuelle, qu'ils n'ont à faire que peu d'efforts d'imagination pour lrou\er ce qu'ils onti dire, la prononcialion, c'est-à-dire la mécanique du langage, n'est pas entra^(H.^ .le ne crois donc pas devoir insister davantage sur une niéthode que condamnent définitivement la théorie et la pratique, et je lorniinerai en disant qne la section d(s muscles de In langues est un <'liapitre \\ rayr des livi*es de médecine opératoire.

Jusqu'à présent il n'a élé question que des nerfs qui présid(>nt à la musculation de la langue, mais il en est d'antres qui sont chargés de lui apporter la sensihiliU'

n£GION FACIALE JNPÉKIKLRB. /il 3

slatîve et la sensibiliié générale : ces nerfs sont, le lingual du maxillaire inférieur, le glosso-pharyngien.

L*anatouiic dénx)nlrant, d'une part, qu'aucun de ses nerfs ne se distribue à la fois oate l'étendue de la langue, ou le lingual étant réserré à la pointe et le glossoaryngien à la base ; la physiologie prouvant, d'autre part, que la sensibilité gênéte et la sensibilité gustative s'étendent à toute la face dorsale de la langue et même mie partie de la voûte palatine et du voile, il devient impossible d'admettre qu'un ni e( unique nerf préside au sens du goût, et que ce nerf soit SfMaL Le goût, en effet, n'est qu'un toucher perfectionné, et n'a pas besoin d'un nerf édal et unique comme celui que reçoivent les appareils de la vision, de l'olfaction 1 de Taudition. Aussi les mômes nerfs qui président, dans la langue, à la sensibilité néraie, transmettent-ils les impressions gustati\es, et la conséquence pratique à er de ce fait, c'est que pour paralyser complètement le sens du goût, il faudrait •ii-sealement que les fonctions de tous les nerfs de sensibilité de la langue fussent éanties, mais encore celles des nerfs de la voûte palatine, ce qui n'est possible qu'à œadiliou de lésions qui entraîneraient rapidement la mort. C'est là sans doute la ■oo qui fait qu'on n'a jamais rencontré de malades ayant perdu complètement le us do guût, quoiqu'on ait cité un assez bon nombre d'exemples de troubles dans gustation par suite de lésions isolées, soit du lingual, soit du glosso- pharyngien. Il l à noter que dans tous ces cas, on a constaté que la sensibilité générale était plus I nMMOs penertie en même temps que la sensibilité gustative, de telle sorte que la igné n*étant plus avertie du contact des aliments, ne se contractait plus pour les ire glisser dans le pharynx, et se laissait surprendre et déchirer par les dents sans le le malade en eût conscience et songeât à la soustraire.

G" Région tonsillairc, ou istlime du gosier.

Cette petite région circonscrit l'ouverture postérieure de la cavité buccale, et étalit, entre elle et le pharynx, une communication qui ne peut jamais être complètelent interceptée; sous ce rapport, elle diff'ère de l'ouverture antérieure ou labiale.

Examiné par sa partie antérieure, la bouche étant ouverte, l'isthme du gosier a la rme d'un cintre avec pendentif représenté par le voile palatin et la luette ; sur les kés se voient les piliers, et à la base la face dorsale de la langue, dans le point où \ ùàl la jonction des portions verticale et horizontale de cet organe.

Si» après avoir fendu la bouche sur la ligne médiane, on examine l'isthme du goier latéralement, on voit que les piliers antérieur et postérieur, réunis supérieure- Mot, dans le point où ils s'insèrent au voile dn palais, divergent inférieuremenl oor se porter, l'antérieur à la base de la langue, le postérieur sur les parties phar\nîennes, de manière à intercepter un espace triangulaire circonscrit entre eux et la lœ dorsale de la langue.

Cet espace, c'est la fossette amygdalienne, dans laquelle est logée l'amygdale ou oosille, d'où le nom de région tonsillaire donné à ce triangle ainsi délimité, et qui ^a iaire l'objet d'une description spéciale, les autres parties de l'isthme du gosier, l'est-à-dire le bord libre du voile et la langue, ayant été étudiées précédemment.

La région tonsillairc est donc située entre le pharynx et la bouche, un peu oblilueinent dirigée en arrière et en dedans, ce qui tient à la disposition respective des Mliers, dont les deux |)osléricurs se rapproclient plus de la ligne médiane f[ue les

t^iti ANATOMIë des HbGlONtt.

antérieure. Gricc a cette obliquité légère, il est |K»8Îble d'eiplorer t/e vi>u la tobseltc aiiiygdalieiinc, lorsque les mâchoires sont fortement écartées ; b contraction inévitable des piliere postérieurs vient d'ailleurs ajouter encore à leur «aillic naturelle. L'amygdale, qui remplit l'intervalle résultant de la divergence des deux piliers, est formée par un amas de follicules mnqueux dont la sécrétion est destinée k faciliter le passage du bol alimentaire ; c'est l'organe important de la région. Son volume varie suivant les individus : réduite cliez quelques-uns à une simple plaque ovabirc, faisaut à peine relief sous la muqueuse, elle acquiert quelquefois le volume d'un gros marron, et pour peu que celle du côté opposé atteigne les mêmes dimensions, l'isthme du gosier s'en trouve singulièrement réti-éci. (l'esl qu'en eflot le développement de ces glandes ne |)eut guùi-c se faire que vera la ligne médiane, en raison de k résistance des plans musculaires sur lesquels elles rcixMent. L'amygdale offre rarement une surface lisse et uniforme, le plus souvent on y obsene des ouvertures larges et anfrao> tueuses qui conduisent k des cavités dans lesquelles on trouve des i^elotonsde nuitière caséeuse, pouvant acquérir, par un séjour |)roIongé, une certaine solidité et former parfois de véritables calculs. La muqueuse buccale, qui se prolonge sur l'amygdale, tapisse ces anfractuosités, au fond desquelles on trouve des follicules dont les on* fices sont imperceptibles, si tant est qu'il y en ait ; i^l. Sappcy, en effet, les considèfe comme des follicules clos. Au-dessous de la muqueuse on trouve un tissu ceUufaâre abondant qui réunit tous les follicules, et cet ensemble constitue la tomille.

La face interne ou adhérente de l'amygdale est ap|)liquée sur les fibres ém petit muscle amygdalo-glosse qui la sépare du phar^ngo-glosseetdu constricteur mipériew du pharynx. Le pilier antérieur, formé par les fibres du petit muscle glasso-staphy* lin, (*!»l lOgèrcMiient saillant au-de\'ant de la tonsille; le pilier ])ostérieBr est oonstilné |)ar le pharyiigoslaphyliii, et la dépasse beaucoup plus encore en arrière.

Les rapports de la région lonsillairc avec celles qui l'emiroiinent méritent d'èlrc envisagés avec l)eaucoup d(^ soin, en raison des cx)iisidéralions o|)éraloircs qui s'y rattachent. .Pai dit que l'amygdale re{)osail sur le conslricleur pharyngien supérieur, et en ce ]M)int réjiondait au ptérygoïdien interne; mais cv. dernier rapport n'est qae médiat, car un tissu cellulaire graissc^ux et abondant, qui communique avec oeW de la fosse zygomatiquc cl dn cou, s'intcr|K>se entre ces deux miracles. C'est dans ce imsa cellulairc, mais à un centimètre et demi environ en anière de la tonsille et beaucnqi pins en dehors, que se trouve le faisceau des vaisseaux et nerfs qui du cou se portent à la tète, (le faisceau se compose, de la carotide interne qu'on découvre la première) des nerfs pneumogastriques et grand sympathique, et de la jugulaire interne, sitnée tout à fait en arrière.

Les vaisseaux de la région tonsillairc sont fournis par les rameaux dits tonsillaÎNa de l'artère dorsale de la langue et de la palatine inférieure. Les nerfs viennent de la cinquième paire et du glosso-pharyngien.

Dcductious o/jf-rataires vt patlioloyiques. — Les inflammations sont fréquentes I la région tonsillairc ; clk^ portent tantôt sur la nuKjueuse, tantôt sur les follicules glanduleux, tantôt sur le tissu cellulaire sous-jacenl. Lorsqu'elles s'emparent des follicules, la sécrétion muqueuse augmente, et l'on voit alors sortir des excavaliosi mentionnées ci-dessus des grumeaux de matière caséeuse, blanchâtre et puante que l'on a souvent confondus a\(»c de fausses membranes, et qui ont pu faire cmire li des angines |)seudo-men»l)rane«ses. Si ces plilegniasies se répètent, elh's déienninenl rh> |)ertrophie de tous ces follicules et du tissu cellulaire qui les entoure, et c'est alore

RÈ610N FACIALE INFÉRIEURE. 615

le I OU obsene ces dégénérescences comme charnues de ranijgdale pouvant acquér le Toinme d*une grosse noix, faire naître quelquefois des accidents de suiïocalion I interceptant le passage de l'air, et occasionner la surdité en refoulant et compri- Mt la trompe d*Eastachi, située dans le voisinage.

Celle hypertrophie des amygdales , alors môme que la période inflammatoire a lipvii, change le timbre de la voix et gêne la déglutition ; chez les enfants, lorf:* n'ctte est portée à un haut degré, elle peut nuire au développement des organes Bipvaloîfes» en diminuant la colonne d*air qui doit traverser l'isthme pour se porter I poumon et hématoser le sang.

C*e9l ponr remédier à ces divers acddents qu'on pratique Tcxcision des amygdales, ■s entrer dans des détails opératoires qui m'entraîneraient loin de mon sujet, je «niionDerai une dispostliou anatomique qui peut beaucoup gêner le manuel opéraire. lors4|u'on veut se servir de Tinstrument inventé par Fahnestock , aujourd'hui

I perfectionné. Voici en quoi consiste celte disposition très fréquente d'ailleurs : en Étae temps que Famygdale a acquis un volume considérable, les piliers se sont Ivdoppés, en sorte que, tendus et proéminents, ils ne laissent saillir entre eux que eiommet de la glande. Si, dans ces conditions, on présente à ramygdaleTanneau du ■nBtome à plat et directement, les piliers se contractent, et Ton ne parvient ë saisir fm la portion qui fait saillie entre eux ; on ne fait en un mot que moucher la glande.

ft un grave inconvénient, car ce qu'on a laissé se gonfle de nouveau, la maladie tons ses inconvénients se reproduit, et les malades prétendent avec raison qu'ils été mal opérés; telle est encore sans doute l'origine de cette opinion, très accré* dans le vulgaire, que les amygdales repoussent. J'ai vu des chirurgiens, pour rflvuir pas bien saisi la raison de cet insuccès, renoncer à l'emploi du tonsillitome m regardant comme un mauvais instrument, tandis qu'en réalité il s'agit seulement

II If bien conduire. Dans les cas que je viens de signaler, il faut se garder de pré- ■ater l'aoneau à plat; on l'insinue obliquement entre l'amygdale et le pilier postérieur, U manière à repousser ce dernier en arrière. La glande alors s'engage d'elle-même I complètement dans l'ouverture, et il devient facile de déprimer ii sou tour le pilier nifiiiiii On peut ainsi opérer son éradication, car avec le tonsillitome on arrache m cflel Tamygdale plutôt qu'on ne la coupe.

Après l'opération, rarement l'hémorrhagie cbt grave, les artères tonsillaires sont np petites; d'ailleurs l'instrumenl de Fahnestock, qui agit en pressant plutôt qu'en I, h» mâche, ce qui rend l'écoulement sanguin moins à redouter qu'après l'expar le bistouri. J'ai entendu cependant Biandin dire que dans un cas, le malade exsangue, il avait été obligé de recourir à la cautérisation avec le fer rouge. In a dté encore quelques autres faits analogues, et moi-même j'ai été appelé à remébr à on accident très pressant de ce genre chez un enfant de huit ans. Mais au lieu reanéu^er le cautère, toujours très effrayant et surtout très difficile à manier au fond le la banche, j*ens recours à la compression exercée au moyen d'une longue pince

polypes, dont une des branches, préalablement garnie d'agaric, fut introduite dans I cavité boccale et placée sur la plaie amygdalienne, tandis que l'autre, appliquée à mériear, en arrière de Tangle maxillaire, servait de point d'appui. L n fil passé nire les anneaux de la pince la mainlinl ainsi en place pendant six heures, cl Thénorrhagie ne reparut plus; on |)ourrait encore, imitant la conduite de M. Chaslàgnac, iiiaiutenir pendant quelque temps un morceau de glace dans la fossette inygdalieune, au moyen d'une simple pince ii pansement.

JA>nKiue iliinainiiialion envahit ie tissu cellulaire qui entoure les grains glanduleux, 11 peut se former des abcès dont Touverture d'ordinaire se fait spontanémcni dans le pharynx : mais quehiuefois on est dans Tobligation de donner issue au pus, a(jn d'éviter le décollement de la muqueuse pharyngienne. CVst alors qu'il faut m rap|)eler la direction et les rapports de l'artère carotide interne, et plonger l'inslrunienl non obliquement en dehors et en arrière, mais, pour plus de si^reté, presque parallèlement à l'axe antcro-|)ostérieur de la ca\ité buccale.

M. Velpeau rappelle quatre cas dans lesquels, au dire de Burns, Portai, Bédardct Barcla\, l'artère ayant été blessée, la mort s'en serait suivie; mais il ajoute que cet accident doit être fort rare, ce c|uc je crois également En eiïet, d'après ce que j'ai dit précédemment des rapports anatomiques de l'artère et de la glande, il faut qu'un chirurgien soit bien |>eu familiarisé avec les o|)éralions pour commettre un pareil malheur, d'autant mieux que le faisceau vasculo -nerveux doit être alors fortement iTpoussé en arrière et en dehors par la suppuration.

On a vu de ces abcès perforer le constricteur pharyngien, pénétrer dans la région piérygo-maxillaire, et de là fuser vers le cou ; M. Velpeau eu rapiK>rtc plusieurs cas.

Des kystes muqueux et hydatiques ont été observés dans les amygdales : Dnpuy- Iren, croyant enlever une amygdale hy|)ertrophiée, tomba sur un kyste hydaliquc (1).

Les ulcérations vénériennes ont, ainsi qu'on le sait, une fâcheuse prédilection pour l'arrière-gorge; on en observe souvent sur les piliers du voile et dans la fossicUe amygdalienne. Il faut se rappeler, |)our éviter toute erreur, que la surface de la toosilk à l'état normal présente parfois de larges ouvertures irrégulières, qui pourraient en im|K)ser d'autant plus facilemenl |)our des ulcérations, qu'on en voit sortir une matière blanche comme du pus ou une pseudo -membrane.

le cancer attaque quelquefois l'amygdale. Kn raison de la profondeur de la région, on a toujours reculé devant les o|)érations que l'on dirige ailleurs contre cette affection, et quoique M. Velpeau, en 1835, ait cherché à démontrer la |)ossibilité de la attaquer i)ar l'instrument tranchant (2), je ne sache pas que personne ait tenté de le faire. !\lais il serait possible de leur applicpier le procédé de la lif/aiitre à amei gHccessives^ (|ue j'ai dit déjà avoir été employé par Blandin pour un cancer d'une partie du voile et de ses piliers (3).

7** De la liouclic en général.

Après avoir passé en revue successivement les diverses panns qui forment la cavité buccale, il ne me reste que peu de choses à dire sur la bouche en général, dont la description api)artienl plutôt aux traités d'anatomie descriptive.

Elle constitue la partie supérieure du tube digestif au même litre que les fosses nasales forment la partie supérieure des voies respiratoires, et l'on observe qu'en général les inflammations respectent cette continuité physiologique : c'est ainsi qu'on voit habituellement les coryzas passer dans les voies broncho- laryngées sans envahir le pharynx, et les sloinatites se propager bien rarement dans le larvnx.

(1) H\aiu\\u,Coui'sdela h'acnllc, iSI.'i.

(2) Loc. cil., p. .'ioG.

{:\) Vojrz page [VM).

« a ane forme ovalairc cl une direction qui varie avec Télévaliou ou itdc la mâchoire inférieure. Il en est de môme de sa capacité, qui change islant par suite de l'écarlement plus ou moins considérable dos maxilportc de remarquer toutefois que cette variation n*existe que pour la îcure, la partie postérieure restant beaucoup plus fixe. c est fennée en avant et sur les côtés, lorsque les mâchoires sont rapir un double plan, Tun superficiel, membraneux, constitué par les lèvres 'autre plus profond, formé par les arcades dentaires et les gencives. Le destiné à retenir dans la cavité buccale les liquides qui se seraient échappés intervalles dentaires; le second doit opposer une barrière résistante aux

les dentaires forment une rangée continue en avant et latéralement ; en leu\ dernières molaires il existe, entre elles et le bord antérieur del'apoloîde, im espace dans lequel peuvent s'engager, dans les stomatites, la mujoues, les gencives et même la langue. Souvent sur ces replis boursouflés ulcérations très douloureuses, que Pexcisiou et la cautérisation parités à guérir.

'Iqoes cas cet espace n'existe point, et les dernières dents supérieures les inférieures avant que les arcades dentaires puissent se correspondre eor étendue, les mâchoires restent écartées antérieurement et les incisives r un espace considérable. Je vois souvent dans le monde une jeune fille 3 un exemple de cette difformité, et j'ai en pendant longtemps, dans mon itipital Bon- Secours, une jeune femme dç vingt ans qui offrait la même Bile ne voulut pas consentir h se laisser extraire les deux dernières périeures,dontravulsion aurait fait place aux molaires inférieures et perrochemeut des dents incisives.

e et le voile du palais sont les deux seules parois de la bouche qui jouisde mobilité pour aller à la rencontre Tune de l'autre. Sans cette mobilité, ffi serait sinon impossible, du moins très difficile : c'est ce que l'on observe affection, désignée sous le nom d'anktjloglossCy où la langue est immodes brides cicatricielles.

! buccale est tapissée dans sa totalité par une membrane muqueuse dont ) varie selon les diverses parois sur lesquelles ou l'examine ; j'ai suflisam' \ sur toutes ses particularités. H me reste à signaler ici sa continuité avec Hsse les conduits excréteurs des glandes et glandules salivaires, continuité ic l'action des médicaments dits sialagogues, la propagation des stomatites indulaire, et par suite les salivations qui accompagnent les stomatites s. Ces dernières, en effet, ne sont point dues, ainsi qu'on l'avait d'abord le action s|)éciale et primitive du mercure sur les glandes elles-mêmes, à une propagation de l'inflammation de la muqueuse buccale à leur

ne vasciilaire des parois de la bouche est très développé; arussi les plaies suivies d'une cicatrisation prompte et facile, circonstance bien connue du . que les chirurgiens utilisent pour les opérations au topl astiques. ^ k propos des différentes régions pariéto-buccales, des vices de conformamaient les affecter, et j'insiste plus loin sur leur développement; ici je ment indiquer une singulière aiiouialic : c'est l'absence de la bouche, ^u

A18 ANATOUIB DES KÈGIONS.

astomte. Uanscecis, ditBlandia, on trouve (oujonrs sur les parties btéralesq

traces dea pièces qui devaient la former.

S" R^ioD paralIdieDDe.

Cette région, que M. Velpeau réoDit îi celle de l'oreille sous le nom d'atirîi parotidietme, m'a paru, en raison de ses limites bien déterminées, devoir être réedu conduit auditif, avec lequel elle n'a d'autres rapports qne c«ui de voirii Elle constitue une (urtie des parois latérales du pbaryni, et c'est h ce titre f place ici sa description.

Fig. 31.

CtlU fyure npréttnu k crtuse paroMiendtiguelj' ai extrait la gUmdeparotUt m a .

et leulp'anl, pour ainsi 4ire, dam ton tissu, les arlèrei, veinet et mt{s qui la tnfé l'apomivrote a été méitagée avec loin, en sorle qu'a» ne voit nvUe part les eoudm ■<■■ lairet gui la dcubltTii. '

À, A, A. L'ipon^TroHpsrolldieane. — B. Repli de l'apoD^v rote formé parla itticheiflMB qu'elle MiToie t l'iDglc du maiilUire inrérieur. —C. U coudait de SUooa diiirfNl ment où il pëoèlre dans la gliode icceMoire. — D. Ugameal ttylo-muilliirc — K Jugjlaire eitenie. — F. Carotide etiernp. — G. Arlère cl veine occipitalea. '

a éiteDUméepoar leimoDirerau motneDl où elles l'earoncent dan* le* mu»

delaptrtiepotlériourtdawu — 11. Artère auriculaire. — l.AriAre traniT(nala4ali^ — J. Artère maiillaire interoe. — &. Artèrei temporale!. — L. Nerf facial. — M. • aurinil»- temporal au moment où il etiTole m branche anailomotique avee le hciil.

dlTM mm

tfBucaH

RÊGlOPi FACIALE INFÉRIEURE. &19

urement die est limitée : en avant, par la branche de la mâchoire oblique* |ée en bas et en avant; en arrière, par l'apophyse mastoîdc continuée par itériear du sterno-mastoïdien ; en haut, par la paroi inférieure du conduit "e et Tarticulation teniporo-maxillaire. En bas on est obligé de lui assigner îment pour limite une ligne qui, prolongeant le bord inférieur du corps du e« aboutirait au muscle stcrno-mastoidien ; encore faut-il observer que tou- ^iande parotide déborde un peu l'angle de la mâchoire inférieurement. idément la région parotidienne confine à la paroi pharyngienne, à l'apophyse >t au bouquet de Riolaii ; médiatement elle est en rapport avec les apophyses les de Taxis et des vertèbres cervicales, dont elle est séparée par des organes its sur lesquels j'insuterai spécialenient.

eurement, elle ne représentei k proprement parler, qu'un sillon plus ou -ofond suivant les sujets, susceptible de s'agrandir dans certaines situations de la mâchoire inférieure. Ainsi, dans le simple abaissement du maxillaire, de l'éloigneuient du condyle, la capacité du creux parotidien augmente en ais diminue d'autant en bas par la bascule de l'angle, qui se rapproche en a paroi postérieure ou stemo-maitoîdienne. Lorsque l'os est en totalité porté comme dans le mouvement qui fait passer les dents incisives inférieures en s supérieures, la rainure parotidienne s'agrandit de près d'un centimètre te sa longueur. .

irriver k une connaissance précite et complète des divers éléments analo- :ui composent cette région, il faut décrire d'abord le creux parotidien, c'estexcavation profonde et irrégulière dans laquelle est logée la glande parotide, .éléments qui remplissent cette excavation. On fera donc les deux prépara- •antes» possibles sur le même sujet : d'un côté, on videra le creux parotidien int la glande, les ganglions, les artères et nerfs qui y sont contenus, menailement ses parois aponévrotiqueset musculaires ; de l'autre côté, on disse- \x. soin tous les vaisseaux et filets nerveux qui traversent la glande, sans avoir tissu de la glande elle-même; on prendra ainsi une connaissance parfaite naot et du contenu, si je puis ainsi m'exprimer.

ae la glande a été enlevée avec tous ses prolongements, ou a sous les yeux e cavité dont l'ouverture est ovalaire, qui va se rétrécissant obliquement et en dedans du côté du pharynx, et s'enfonce derrière la branche du maxilérieur, eu arrière du muscle ptérygoïdien interne, iroi postérieure est inclinée et présente dans toute son étendue une couche ire formée de dehors en dedans, et en procédant des parties superficielles ties profondes, par le sterno-mastoîdien, le ventre supérieur du digastrique par l'apophyse transverse de l'axis, le stylo-hyoïdien, le stylo -pharyngien et filoise. Tous ces muscles sont enveloppés et recouverts par une a|>onévroso Mr et rébistante, qui les relie entre eux, et de laquelle se détache inférieure- M lame qiii se recourbe en avant pour se fixer à l'angle du maxillaire. ce dernier plan fibreux qui s'interpose entre les glandes parotide et sousne, ferme eu bas le creux parotidien et le séi)are de la région sus-hyoïdienne. rah être qu'une dépendance, au moins dans sa partie la plus superficielle, ■éf roae cervicale antérieure, qui du muscle stemo-inastoîdien se porte sur laire et la ftce antérieure du masséter, tandis que profondément il est reprér le ligament stylo-maxillaire et les attaches fibreuses très résisUntes du

hVt ANATOMIt Des RÈ<ilONS.

niuïdc sljlo-gloBse, i la f«e inlerne de l'angle de )a mâcboirc. Je in'tlonnc du *iiif les auteurs clasgiiioes ne pas insisicr davantige Hur les inscnions maxillaires de ce petit muwle, lesquelles sont cousi.intes, très prononcées, et doivent déterminer dm son aciioii sur h langue des modilications impurtanips; elles fortifient et corof^ilcot la séparation des rfgions paroiidieiine cl sus-hyoïdienne.

ta paroi autérieurcdu creux |)arotidicn, inclin<!c en avant, s'enroiico suus la brancfe de la mâchoire, et se trouve limitée par le bord postérienr du muscle ptérjgoidiM interne.

Ftg. 33.

Celle figure rcprésenlt l« ceux paralidien ionl j'ai (xlrait la parotide tant m^nagtr latét teaux- et nerfi qui la iravcrsenl. L'aponévrose a tgalemeal ili enlevée pour laitiernirk cowhei miuculairn low-jacenlts ; la branche ilu maxillaire a été altirée m avant i Ték i'wte iiigne pour agrandir le tillon auriculo-majcillairt, et permettre à i veil de pto^itrim te fond du rreux parotidien. Kifin, tei muiclei sti/tieas ont iti itparctet v,npev.ét*tl(tf» laitier voir la pmition dti faisiraiij- et ncrfi profondi.

l,l.['#briiil«rapDnévruicparoliilioiinc. — 3. Muteledigattrique. — 3.HuMleil|lo-b)«Mia.

— I. Muiclc ililo-phnrfiiElrn, — 3, Muicir tlflo-glostc. — 6. t.igamrnt itylo-iMiilMK

— T. Vrine jugulaire nti^rne. — 8. Coupe Je l'artère cirotlde citcrue, — 9. Aittfeligutle qu'oïl aiicrtoil à travers udc fenêtre railc à j'aponévrote. — tO. Arttre aarkilwt

— II. Antre iranivcrinlc ûe la faee. — i^. Artère tnatillairc iDierne. — 13. Artèn leni|iora1ej. — 14, 14'. Arlère earoliilc interne. — IS, Nrrt grand hypoglonè. — IS. M gloMO-phirjrnf ieu. —17. Tronc du nerf Tarial. — I S. Conduit de Si^oon.

La paroi suj^t'Hcure est ciinstiluée par Us |)urlions cartilagincuKC et osseuK k nwloil auditif cMerne, et par raniculaiiou lcii>[wni-inaxillaire.

Le suuiRict, fornié |)ar la réunion des paroi.s i>oslùrieure cl anléiicurc, est ol (•aiaiit et situé au deMsnu.s et en avant de Taimpliyse MUoîdc. Cette dernière ■ÉK- (|iH'lquefois assez fortement jhiui' (|ue la [ariK la plus reculée de l'eicataliM fmUidieMue ne puisse être explorée ipi'à la eoiidiiiun d'attirer eu avant la ml in de dégager et d éclairer celte ariièrc-cavité. L'wil cl le doigt p

RÉGION FACIALE INFÈRIEDRE. /|!>i

r les parois du pharynx , recouvertes d*an tissu cellulaire graisseux kbottdant, interposé entre elles et le ptérygoîdicn interne. ilqiiefoîs on rencontre, entre ce muscle et la branche de la mâclioire, derrière da condyle, un peu au-dessous du lieu où s'engage la maxillaire interne, une dftpression dans laquelle la glande envoie un prolongement; plus rarement e 0 existe, entre le digastrique et le sterno-mastoîdien, un enfoncement ana« (fig. 31 et 32).

le est la loge parotidienne. Une membrane fibreuse, dense et blanchâtre la î dans toute son étendue, excepté toutefois dans le point qui répond aux pamis igîennes, c'est-à-dire là où le sommet de la glande s'enfonce en avant de l'apo* styioîde, au-dessous du ptérygoklien interne ; en cet endroit, bien évidemment, ? fibreuse est interrompue, et la forte aponévrose décrite en ce point par cerluteurs n existe que dans leur imagination. La forme de cette loge parotidienne le assez exactement celle d'un prisme triangulaire dont la base serait dirigée furement du côté de la peau, et le sommet vers lé pharynx ; la glande salivairc, t moule sur cette excavation, a donc la même apparence , moins régulière DIS, à cause des prolongements qu'elle envoie dans les culs*de-sac ci-dessus onnés.

t-s l'étude des parties contenantes vient celle des parties contenues, à savoir, la ; et les divers vaisseaux, nerfs et ganglions qui la traversent, parotide, dont l'histoire complète appartient à l'anatomie descriptive, reprédonc un prisme triangulaire, dont la base est tournée vers la peau, et le sommet lé du pharynx. Sa densité, toujours très considérable, est due à la présence tunique fibreuse qui non-seulement l'enveloppe en totalité et la fixe solidelans l'excavation, mais pénètre entre chaque grain glanduleux, qu'elle entoure e. l ne portion de la glande sort du creux parotidien, et s'avance, d'une part, a région sous-hyoîdienne, et, de l'autre, sur la branche du maxillaire, empiétant r£gk>n massétérine et se prolongeant sur le conduit de Sténon. C'est à ce lobule, [Mfois assez bien isolé, ainsi qu'on peut le voir sur la figure 31, que l'on a è le nom de pntvtide acceisoire fort improprement, car il ne diffère en rien, M structure, des autres prolongements profonds de la glande, mni CCS derniers, un surtout doit appeler notre attention, c'est celui qui s'insinue vttt de l'apophyse styloîde, au-dessous et en arrière du muscle ptérygoîdien, et ■petit appeler, avec M. Triquet, stylo-pharyngien ou, plus simplement, pharynk U n'est pas constant, et, lorsqu'il n'existe pas, sa place est remplie par un tissu ^inissoux abondant qui se continue avec c«lui qui recouvre les parois du l^t Quelquefois il est très volumineux, représente en réalité le sommet de la 1*^1 H alors s'avance jusqu'à la rencontre des parois pharyngiennes, laissant en "■•rartèrc carotide interne, la veine de même nom et les nerfe glosso-pharyn- '•fiBal et pneumogastrique. Ainsi qu'il sera dit plus loin, dans nu cas dedégé- ^•^fe cancéreuse de la parotide, je l'ai trouvé occupant l'espace rétro-pharyngien ^Muatles vaisseaux et nerfs. Il résulte de dissections entreprises depuis que ^^ièfif édition a été publiée, que cinq fois sur douze il manquait complètement, " fie dans les sept autres cas je l'ai trouvé plus ou moins développé; je me ^ de poursuivre ces recherches, car c'est Ib, selon moi, un point important !*>niÛBer. Kflectivement, dans les cas où ce prolongement pharyngien n'existe <M M peu développé , l'extirpation de la parotide no rencontre que peu de

difficulté; dans le cas contraire, elle devient une opération laborieuse et périlleuse.

Les autres prolongements que la parotide envoie souvent, mais non constamment, soit entre le ptérygoîdien interne et la branche du maxillaire, soit entre le dîgastriqw et les muscles styliens, méritent simplement d'être signalés.

Kllc est sillonnée par plusieurs artères dont quelques-unes sont très volamîneuscs; la principale est la carotide externe, qui pénètre dans la région parotidienne à traven les muscles du bouquet de Riolan (voy. fig. 32), en arrière de l'angle du maxillaire, , et se plonge, en se redressant d*arrière en avant, dans le tissu de la glande, très près de son sommet. Sa position dans la glande même est sujette à quelques variations: tantôt elle est entourée de tous côtés |)ar le tissu glandulaire, qui lui forme alors on canal complet; d'autres fois elle est logée dans un simple sillon creusé sur sa face antérieure près de son sommet. Mais cette dernière disposition est de beaucoaph moins fréquente, et dioit même être considérée comme fort rare : pour mon compte, je ne Tai jamais vue d'une manière bien manifeste; et il paraît en être de même de M. Sappey, qui la déclare très exceptionnelle, et ajoute, que sur huit individus ruminés avec l)Ç9uc^up de soin, elle n'existait ni d*un côté ni de l'autre. Que dire de cette autre disposition mentionnée par M. Triqnct (1), dans laquelle l'artère f<n* tenue dans une gaine ccllulcuso serait complètement isolée de la parotide^ et passcrÉ en avant et en dedans du sommet de la glande, si ce n'est qu'elle doit être bien plos rare encore, car je ne sache pas qu'aucun autre anatomiste l'ait rencontrée : et ce|)endant, d'après cet auteur, elle serait assez fré(|uente, puis({ue sur vingt dissections il l'aurait rencontrée quatre ou cinq foie. Le plus ordinairement, pour ne pu dire presque constamment, la carotide externe pénètre donc dans le tissu même de la glande, et se dirige de bas en haut, suivant une ligne parallèle au ))ord postérieor de la branche du maxillaire. Dans son trajet intra-parotidien, elle donne naissance à des branches nombreuses, rayonnant en tout sens, et qui sont : les artères ompitalc et auriculaire , qui se dirigent en arrière ; les artères dites parotidiermes,^ se |)orlent dans toutes les directions; une on plusieurs branches dites facialci tram^ verbes. Parvenue à un travers de doigt au-dessous du condyle, elle se divise en dcu troncs terminaux, la maxillaire interne et la temporale.

La maxillaire interne s'infléchit en avant, gagne le col du condyle, au-desmi duquel elle s'engage, protégée et soutenue par une lamelle fibreuse spéciale, et reste ainsi toujours profondément située; tandis que la temporale se rapproche insensiblement de la face su|)erficicllc de la parotide, et se ]K)rtc vers la racine de l'arcade xygomatique, en se dirigeant toujours verliriilement, selon la direction primitive di tronc principal.

Toutes ces artères décrivent, dans leur trajet |)arotidien, des flexuosités nombreuses, et sont accompagnées par des veines qui n'oiïrent rien de particulier à noter. Artères et veines sont tellement confondues avec le tissu propre de la glande et f adhèrent si intimement , qu'il est diflicile de songer à enlever la parotide sans h intéresser toutes.

Il en est de même des nerfs, qui sont le facial etl'auriculo-temporal du maxillaire inférieur. \

Le tronc du facial, sorti du trou stylo-mastoïdien, s'infléchit en avant pour s'in-

(I) Souvtiles recherches d'anatomie et de pathologie sur la région parotidienne ( Archives it médecine, 1852. t. XXIX. p. ICi).

BÊGION PACIALE INFÉRIEURE. A2S

troduiie dans la parotide par sa partie moyenne et postérieure ; 11 la traverse d'arrière en avant et de dedans eu dehors, et dans le milieu môme de son trajet |)arotidien le diviae en deux brandies principales. Tune cervico- faciale, qui affecte une marche descendante, l'autre temporo- faciale, qui se porte en haut, vers la région temporale.

Les rameaux qui émanent de ces deux branches sortent isolément de la glande à divenei hauteurs, pour couvrir la face et le cou de leurs subdivisions, qui s'étalent en éventail; un seul rameau se porte en arrière, aux muscles de l'oreille, trois antres se détachent de la partie interne pour se jeter dans les muscles stylo-glossc, atylo-hyoldien et digastrique.

Sekm M. Triquet, cette disposition du nerf facial serait sujette à quelques variations : ainsi, au lieu de traverser la glande, tantôt il gagnerait immédiatement son bord antérieur à demi recouvert par quelques granulations plus saillantes du sommet oa prolongement phai7ngien ; d*autres fois, il s'accolerait simplement à sa face pro- HDodev d*où Ton pourrait facilement le séparer. Je ne vois pas qu'aucun autre anatomîstc ait retrouvé ces dispositions que je regarde comme des anomalies; dans les trèi nombreuses préparations qu'il m'a été donné de faire sur cette région, j'ai toujonrs et constamment trouvé le tronc du facial entouré de tous côtés par les granubtions ptrotidienues.

Quant à Vauriculo-temporal , il traverse également la parotide, de sa partie profonde à sa partie superficielle, mais dans un sens opposé au facial, c'est-à-dire d'avant en arrière, et tout à fait en haut de la région. Son tronc principal, aprte avoir fourni un gros rameau qui aborde la branche temporo-faciale par sa face profonde, et se fusionne avec elle, vient se placer dans le sillon qui règne entre le condyle et la portion cartilagineuse du conduit auditif externe, pour sortir de la glande précisément au niveau de la tète du condyle.

C'est en ce point qu'on a proposé de pratiquer une incision pour combattre certaines névralgies dentaires opiniâtres, et j'ai vu plusieurs personnes se disant avoir été iostantanément guéries de cette façon par un chaudronnier de la rue dos Fèves, qui jouissait depuis plus de trente ans dans tout le quartier d'une grande réputation. Je se puis encore m'expliquer comment agit cette division, non pas du tronc principal, mais des rameaux de ce nerf; seulement ce que je puis aHirmer, c'est que l'ayant essayée sur un malade de mon service, tourmenté par une névralgie dentaire rebelle et horriblement douloureuse, je fis cesser, comme par enchantement, à mon grand éUHineuient comme à celui des élèves et du malade, une douleur que rien n'avait pu adoucir. L'incisi(m , faite avec un bistouri étroit et pointu, doit être pratiquée verticalement dans l'espace qui sépare la tête du condyle de l'antitragus, en lui donnant tout au plus 10 millimètres de largeur et 5 de profondeur.

Les vaisseaux lymphatiques de la parotide n'ont été l'objet d'aucune éttide particulière; il est probable qu'ils sont nombreux, si Ton en juge par l'importance de l'organe et sou activité secrétoire ; jusqu'à ce jour ils n'ont pu être injectés. Quant aux ganglious, connus depuis longtemps, ils sont désignés sous le nom de ganglions parotidiens, et reçoivent des lymphatiques qui reviennent des téguments de la tète et de la face. Ils sont de deux ordres, superficiels et profonds : les premiers, appliqués à la face exterue de la parotide, mais sous Tapouévrosc, se rencontrent au-devant du tragus et sur le bord postérieur de la glande, ils reçoivent les lymphatiques qui émergent du pavillon et du conduit auditif externe ; les seconds sont disséminés dans le tissu de la parotide elle-même, et c'est à eux que viennent se rendre les

tl2k ANAlOmË DES BÊGIONS.

vaisseaux séreux do la partie antérieure du cuir chevelu et de la fac^. Sdon A. Déranl, ces derniers ne seraient pas constants; il in*a paru au moins qu^ils éîaieul, suivant les sujets, tantôt plus, tantôt moins volumineux et apparents : en général ils sont petits et rougeâtres. Knfin, pour terminer ce qui concerncles ganglions lympliatiques de cette région, je dirai qu*il en est de plus profonds encore, situés en deliors de l'excavation parolidienne, dans le tissu cellulaii*e rétro-pharyngien, autour de Tartère carotide et de la veine jugulaire internes. Ces ganglions reçoivent les lyoi* phatiques de Tisthme du pharynx, du voile et probablement aussi, selon A. Bérard, des parois de Tarrière-bouche et des dernières dents molaires. Ëflcctivement on la a vus se tuméfier dans les aiïections de ces organes, et repousser le sommet de h parotide de la fossette qu'elle occupe sur les côtés du pharynx.

Super/wsition des plans. — Toutes ces particularités étant connues, il ne me restt plus qu*à indiciucr Tordre 1res simple de superposition des plans.

La peau de la région pai^otidieime est épaisse, dense et serrée surtout en arrière.

I^ fascia supei^ficinlis, ou couche sous-cutanée, contient quelques globules graisseux, rougeâtres, circonscrits par des tractus fibreux qui s'implantent d*une part k h peau, d'autre part à l'aponévrose. C'est dans cette couche sous-cutanée que se dis^ tribuent les rameaux auriculaires et mastoïdiens du plexus cervical superficiel et ceux de rauriculo-tcm|)oral. On y rencontre aussi quelques ganglions lymphatiques superficicls, en général assez petits, qu'il n'est pas rare de trouver tuméfiés par suite d'exulcéralions des oreilles, de la tète, des yeux, du nez ou de la bouche.

V aponévrose pavot idienne, liahituelleiueiit forte et résistante, oiïre au contraire, chez certains sujets, une apparence vraiment celluleuse; elle se continue avec cdle du masséter en avant, et du slcnio- mastoïdien en arrière.

(l'est elle qui enveloppe la glande, pénètre entre les grains glanduleux , tapisse l'excavation parotidienne et la cloisonne inférieurement, toutes particularités que j'ai fait précédemment connaître en détail.

Sous la couche aponévmlique se rencontrent les granulations rosées de la glaode, au milieu desquelles sont plongés les ganglions lymphatiques, les artères, veines el nerfs déjii décrits.

I^s rapports de la parotide avec les organes qui l'avoisiiient, quoique déjà en partie indiqués lors de la description de la loge parotidienne, méritent cependant , 5 cause de leur importance dans les manœuvres opératoires, d'être envisagés d'une maiiièro toute s|)éciale.

Antérieurement, la parotide ré|X)nd au bord postérieur de la branche du maxillaire, au-dessous duquel elle s'engage; là elle se trouve en rap|)ort avec le ligament latéral interne de Tarticulation tomporo-maxillaire, et le bord postérieur du ptérygoldien interne. Il iiujyorle d(î rappehT que c'est au-dessous du roiulyle, entre lui et le hgamenl latéral interne de rarliculaiion teinporo-maxillaire (|ue s'engage la maxiU laire interne, et que le col de ce niOme condyle est contourné par le nerf auriciilotein|)oraI.

Foslérieurcment, la s'iuide repose sur les muscles slerno-mastoïdien, digastriqne, et le lH)uquel de lliolan. Au-dessous de ces muscles (voy. [ij;ure \V2), entre l(»s apophyses slyloïde et transverscs des vertèbres, se voient les nerfs spinal et gloss«-pliïryngien, la veine jugulaire inicrne, el un peu en dedans el en avant de celle \einc, la carotide interne. Tous ces organes sont plongés dans le tissu cellulaire rétro-plia-

, dam lequel rampent encore, mais pins profondéoieui, les nerfs pncunioe« grand hypoglosse et grand sympathique.

muiet de la parotide, ou prolongement pharyngien, s*engage en avant de l'apo- .floide« dans une arrtùre-ca^ilé signalée précédemment, au fond de laquelle peut apprécier la mobilité et la flaccidité des parois du pharynx. Sur le sujet I tout les yeux en ce moment, un ganglion lymphatique hypertrophié, qui se à la chaîne de ceux que Ton rencontre sur les côtés du pharynx, occupe rière-cavité et en a repoussé le sommet de la parotide. aot* à l'extrémité supérieure de Tovale parotidien, la glande répond au conlitîf externe et è Tarticulatiou temporo-maxillaire.

is, elle repose sur la concavité des digastrique, st\Io-hyo!dien et slylo-glosse. Ils et reliés entre eux par Taponévrose. C'est au-dessous du digastrique et du laryngien, eiUre ce dernier muscle et le stylo-glosse, que l'on^oit la carotide s*inflécliir en avant pour pénétrer de bas en haut dans la loge parotidienne aoière qui a été dite.

I description qui vient d*ôlre faite, il résulte :

ne la parotide est contenue dans une excavation tapissée par une membrane ) résistante, qui isole cette glande des organes qui Tavoisinent, excepté toutei parois pharyngiennes, protégées seulement par une lamelle cdlulo-grais-

fae Tartère carotide externe et toutes ses branches, avec les veines qui les kagnent, que les nerfs facial et auriculo-temporal, sont divisés, lorsqu'on s à énucléer sur le cadavre la glande parotide de la loge Gbreuse qui l'en-

afin, que dans cette préparation^ le pharynx, la veine jugulaire et l'artère caro* :emes, les nerfs spinal et glosso-pharyngien, quoique placés e)i dehors de ation /àorolidienne, sont misa découvert, mais dans les cas seulement où l'on une le prolongement pbar) ngien très développé, et où l'on est obligé de pour* 10 loin sa dissection.

fêctions jtalhologiques et opératoires. — On a beaucoup agité , dans ces derlonées, la question de savoir si la glande parotide tout entière pouvait être

lorsqu'elle ett devenue cancéreuse. Dans une thèse de concours soutenue en A. Bérard, contrairement à l'opinion exprimée d'abord par Allan Bums, \ Richerand et Boyer, l'a résolue affirmativement, se fondant sur plusieurs itions qui lui ont paru propres è établir ce fait de pratique d'une manière irré* • (1). Selon cet habile chirurgien, la lésion de l'artère carotide et celle du nerf Mt, dans ce cas, inévitables; aussi fait-il de ces deux accidents inséparables de lion comme un critérium à l'aide duquel on peut établir que l'extirpation a Boo complète.

lard MM. Nélaton et Denonvilliers, qui avaient concouru à la rédaction de la 'A. Bérard, et qui avaient partagé son opinion, la soutinrent et la propa-

eC enfin plus récemment encore M. Malgaigne, dans un rapport à TAcadémii* cdne, vient de prétendre que non-seulement l'extirpation de la parotide dé- » était chose possible, mais qu'elle pouvait même être pratiquée sans lésion de

k«s ùpérati<m$ que r^lament te$ tumeur» développées t1an$ la région parolidienne, par rd. Parti, tSII.p. 219.

A 26 ANATOMIK DES RÉGIONS.

la carotide externe et du nerf facial (1 ). Je ne puis complètement partager ni TopinioD d*A. Rérard, ni à plus forte raison celle de M. .^lalgaigne ; et malgré d'aussi imposantes autorités, je suis amené, après un examen nouveau et approfondi de cette question, à persister dans Topinion que j'avais émise dans ma première édition.

Avant d'aller plus loin, il importe de déterminer nettement les points sur lesqneb doit porter la discussion, c*est le plus sûr moyen d'arriver I une solution. Pour moi, en eiïet, la question n'est pas de savoir si l'on peut ou non enlever la totalité de li parotide alors qu'elle n'est pas complètement dégénérée; j'admets, au contraire, que cette opération, quoique laborieuse et non sans danger, est praticable. Mais ce que j'ai conto^sté, et ce que je ne puis encore concéder aujourd'hui, c'est que quand h parotide tout entière est envaliie par cette variété de dégénérescence à laquelle on a donné le nom de cancer ^ on puisse extirper la totalité du mal sans exposer le malade I des chances Tie mort, qu'un chirurgien prudent ne doit poin^lui faire courir.

Voilà simplement en que j'ai mis en question et ce I quoi M. Malgaigne n'a nullement ré|)ondu. l'eut-ctre no suis-je pas entré dans des développements suffinDli pour ôtre bien compris, alors je vais essayer de compléter ma pensée.

La parotide imt sujette à des dégénérescences nombreuses, on y rencontre des hypertrophies ganglionnaires ^ des hypertrophies glandulaii^cê, des tumeurs dha adénoïdes par M. Velpeau, enchondromes par M. Nélaton, et enfin, mais beaucoop plus rarement, le véritable cancer, Vencéphnlolde proprement dit. Ces distinctioBi, qui jusqu'ici n'ont point été faites lorsqu'il s'est agi de résoudre la question de médecine opératoire, à mon sens, la dominent cependant tout entière. Je mets de côté tout d'abord les hypertrophies dos ganglions parotidiens, et les hypertrophies de la glande ello-mome, qui aujourd'hui, grâce aux progrès de l'anatomie pathologique, ne peuvent plus donner lieu à des méprises ; restent dont les chondromcs, les adénoïdes et les tumeurs dites malignes, c'est-à-dire les véritables cancers.

F^es clK)ndmmes |)aroti(liens, confondus jusqu'à ccsdernières années avec les toinem encéphaloîdes, et oiïrant avec elles effectivement de nombreux points de contact, s'en distinguent cependant par plusieurs caractères sur quolques-ims desquels je ven fixer pour le moment l'attention. Nées au sein de la glande même, les cellules cboodroïdos, au début, écailent et pressent de dedans en deliors les éléments ghmduhnreij les reix)ussant du centre à la circonférence, à la manière des ganglions iutra-parolidiens hypertrophiés, tandis que les productions encéphaloïdes envahissent tout d'abord les granulations parotidicnnes, les détruisent, les ulcèrent et les convertissent en une substance analogue à la leur : le chondmnie se fait donc jour en refoulant les éléments parotidiens, tandis que le cancer se les assimile et les fait disparaître. De D résulte que le clioudrome, offrant toujours, surtout au début, une c^Ttaine dureté et une notable élasticité, tend à se porter du coté où il éprouve le moins de résistance, c'est-à-dire vers les surfaces cutanées, qu'il prend mOnie un point d'appui sur te parois profondes ot solides de l'excavation parotidienne pour en sortir et venir faire saillie dans la rainure n)ast4)ïdo-nia\illaire ; tandis que l'encéphaloïde, au contraire, mou et sans beaucoup de consistance dos son origine , ne progressant d'ailleurs qoe par destruction, n'apparail extériouremonl dans le sillon parotidien que quand déji il s'est propagé dans toutes los directions, aussi bien du coté du pharynx que vcnles téguments. Enfin rarement le chondrome occupe la totalité de la glande, presque

(1) Académie de médecine j séance du 2G octobre 1858.

RÉGION PAGTALE INFÉRIEURE. /|27

omnlainiiient on trouve une portion notable du tissu parotidien, resté sain, qui échappe à h maladie et se trouve refoulé excentriqucment ; tandis que dans la dégénérescenoe cancéreuse proprement dite, les productions de mauvaise nature s'infiltrent irrégulièrement, non-seulement dans la glande même, mais poussent au loin des ramifications dans les régions circonvoisines.

Antre chose est donc d*avoir à extirper une parotide affectée de chondrome, d'adénoïde ou de toute autre dégénérescence analogue ; autre chose de faire cette opération dans un cas où cette glande est envahie par le cancer encéphaloîde.

Dans le premier cas, l'opération, quoique difficile et périlleuse, est possible ; dans le deaiième, elle sera, sinon toujours, du moins souvent impraticable. A Tappui de cette proposition je rapporterai, dans ce qu'ils ont d'important, deux faits qui me paraissent de nature à trancher la question mieux que ne le pourraient faire tous les raisonnements.

Le premier est tiré de la thèse même d'A. Bérard. Il s'agit d'un malade auquel Béchrd se proposait d'extirper la parotide, et qui succomba, heureusement pour le chirurgien, quelques jours avant l'époque fixée pour l'opération. P. -H. Bérard disséqua h iumeur, et reconnut qu'elle envoyait un prolongement qui s'intix)duisait dans la veme jugulaire interne (1).

• On conçoit, dit l'auteur, l'embarras où une pareille complication, qu'on nepoth mit prénoir à f avance, eût pu jeter le chirurgien ; mais est-ce une raison pour rejeter toujours l'opération? 4 Toujours serait beaucoup dire; mais par cela même que pareille complication ne peut être prévue à l'avance, m'est avis que même les |dns hardis devront hésiter et s'abstenir, surtout si, au moment de commencer l'opé- ' ration, ils veulent bien se rappeler encore l'observation suivante.

J'avais dans mon service un malade atteint d'une énorme tumeur de la région parotidienne, contre laquelle on avait dirigé pendant six mois un traitement bomœojiathiquc à l'hôpital Sainte-Marguerite. Ce malheureux , poursuivi par d'atroces douleurs qui ne lui laissaient de repos ni jour ni nuit, pouvait à peine desserrer les Biftchoires pour avaler de petites parcelles d'aliments ; il me suppliait chaque jour de lui faire une opération que quelques personnes jugeaient praticable, mais que je me gardai bien de tenter, redoutant de rencontrer une complication du genre de celle qu'avait signalée Rérard aîné. Quelques semaines après son entrée, le malade succomba dans un état d'émaciation difficile à imaginer. Voulant alors simuler l'opération, je procédai à l'extirpation de la parotide, comme j'aurais fait sur le vivant, mais je ne fus pas longtemps à m'apercevoir que c'était là, même sur le cadavre, une entreprise impossible. La parotide était entièrement convertie en une substance demisolide, d'un blanc crémeux, presque liquide au centre, et ce ne fut qu'avec une difficulté inouïe que je parvins à l'énucléer complètement de sa loge ; et encore, loreque je crus avoir tout enlevé, je trouvai au-dessous du ptér^goïdien interne, entre les muscles styliens, et tout autour de l'artère carotide interne et des nerfs pneumogastrique et grand sympathique, des prolongements du tissu malade que je ne pus parvenir à déraciner qu'avec le manche du scalpel. Certainenient il n'eût pas été possible dé les extirper sur le vivant sans léser ces oi^anes, et je n'eus qu'à m'applaudir d'avœr résisté aux instances du malade.

M. Malgaigne, il est vrai, tout partisan qu'il est de l'extirpation de la parotide,

(1) Loc.cit,f p. 223.

tl2S ANATOMIE DES RÉGIONS.

prévoyant les difficuliés insurmuiuablcs d'uue opéralion failc dans ces condiiions, pense que si lalléralion s*éleud au delà de la glande et de son eoveloppe, c*cst une auli'c question, et qu*il ne faut pas opérer : « Pci-soune ne voudrait, dit-il, tenter d'enlever un cancer du sein se prolongeant jiiscprau |)ounK>n, ce qui n'cinpéche pas Textirpation du sein d'Clre une oj)ération parfaitement exécutable (1). • D'ailleurs, pour arrêter les progrès du mal et le limiter à Texcavatiou parotidienne, il |)arail I>eaucoup compter ici sur les barrières fibreuses dont ailleurs, cependant, il faits! l)on marché.

Faisons remarquer d'abord qu'il n*y a de membrane fibreuse d'aucune sorte du côté du prolongement pharyngien de la glande, c'est-à-dire, entre l'apopbyse styliMde et le ptéi'ygoïdicn interne ; de telle sorte que la destructivité cancéreuse, qui se jooe de bien autres obstacles, n'éprouvera pas môme de ce côté un simple temps d'arrêt, et se pro|>agera vers le pharynx et les vaisseaux et nerfs rétro-pbaryngiens avec la plus grande facilité : c'est ce que démontre, d'aiUeurs, |)éremptoirement l'autopsie que j'ai précédemment rapportée. Mais ce qui parait surtout inadmissible, c'est cette comparaison entre le cancer de la parotide et celui du sein. Pei*sonne, dit M. lUalgaigne, ne s'avisera d'enlever un cancer du sein se propageant jusqu'au poumon. Sans doute, et par cette raison bien simple, que l'on peut reconnaître avec certitude et facilité jusqu'où s'étend le mal. Mais, pour la parotide, quels sont les signes qui permettront de constater que le cancer est limité à la glande, qu'il n'est pas sorti de l'excavation parotidienne ? Comment saura-t-on si l'artère carotide interne, Icpliarj'ox, les nerfs spinal et grand liy|)oglosse sont ou ne sont pas plongés au milieu du tis» morbide, comme chez le malade de l'hôpital Sainte-Marguerite; si, enfin, comme sur le sujet de Béclard, un prolongement de la tumeur n'a pas pénétré dans la jugulaire interne?

Quant à moi, toutes ces complications me paraissent, comme à P. Bérard, imjx>8siùle8 â prévoir: aussi longtemps donc qu'on n'aura pas indiqué d'une maoière positive les signes qui les déci'lent pendant la vie, je me crois en droit de persistcf dans ma proposition première, et de dire : V extirpation de la parotide atteinte n totalité de dégénérescence cancéreuse étant une opération impraticable^ dam le doute il vaut mieux s'abstenir.

Heureusement le cancer de la parotide est chose rare, beaucoup plus rare qu'on ne le pensait il y a quelques années seulement, et que ne le croient encore Imn nombre de chirurgiens. Déjà M. Velpeau avait émis des doutes à ce sujet; appuyé sur un relevé de quatre-vingts faits, il avait cherché à démontrer que c'était dans les ganglions, et non dans le tissu glandulaire lui-même, que s'était développée la maladie. Mais aujourd'hui les observations nouvelles de ce professeur, celles de M. Nélalon, ont prouvé que la |)lupart de ces prétendus cancers n'élaiat que des adénoïdes ou des chondromes, c'est-à-dire des dégénérescences ayant, ainsi qu'il vient d*étrc dit, une grande tendance à se porter à l'extérieur, respectant la plupart du temps la partie ))rofondc de la glande ((u'ellcs refoulent et atrophient, demeurant enfin limitées à Texcavation parotidi(Mme. (Iliaque jour ces faits semuU tiplienl, et vicMiiienl monlrer avec (luclle réserve il faut désormais accepter les ohser\ations publiées antérieurement ù ces derniers travaux, et portant pour titre: /extirpation de la (jlande parotide Sf/uirr/u'usc ou cmurrense. Ce qui prouve

(1) Traité d'anatomic chirurgicale^ l. l, p. 778, 2* (^«lit.

RÉGrON FACIALE INFÉRIEURE. &29

d'aillcars Terreur daus laquelle on tombait, relativement à la nature <lu mal qu*on rroyail enlcier, c'est l'absence presque constante de récidive ; en eût-il été de même ill se fût agi de véritables cancers? £u égard aux autres dégénérescences dont la parotide peut être le siège, le cancer est donc rare, et dès lors le chirui^ien ft*aiirai pas souvent Toccasion de se poser Talternative de savoir s'il doit ou non opérer.

liais si je repousse Textirpaiion de la parotide dans les cas de cancer généralisé à tonte la glande, il n*en est pas de même dans les cas de tumM^ hypertrophiques, fiDglîonnaires ou autres, de chondromcs, et même de cancers parfaitement limités. L'analyse des observations récemment publiées parles élèves de MM. Nélaton, Velpeau sC DcDonvillicrs, démontre même qu*on n'éprouve pas toujours d'aussi grandes difliraités qu'on aurait pu le craindre d'après les dispositions anatomiques; effectivement, Ml Toit que le plus souvent une portion plus ou moins considérable du tissu glandulaire avait été refoulé, vers les parties profondes de l'excavation, ce qui avait permis k le détacher avec l'ongle, et de vider ainsi plus ou moins exactement le creux ptrocidien. EnGn, on conçoit que dans les cas mêmes où la maladie aurait envahi les prolongements glandulaires, comme la dégénérescence n'a point de tendance à Uirnire et à pousser au loin des ramifications, il serait encore possible de songer à rmirpation complète.* Il ne faut pas se dissimuler, ce|)endant, que l'opération pourrait devenir très laborieuse et exposer à des dangers sérieux , si le prolongement pharyngien était trés développé. C'est alors qu'on suivrait l'exemple de M. Denonvilliers, et qu'on arracherait avec le doigt plutôt qu'on ne disséquerait avec le bistouri, de crainte d'intéresser la paroi du pharvnx et la carotide interne, qu'on sentait kttre à mt au fond de la plaie (1).

Reste, enfin, la question de savoir s'il est possible d'enlever toute la glande parotide ans intéresser la carotide externe et le facial. Si je m'en rapportais exclusivement il mes dissections, je n'hésiterais pas à répondre négativement, et ici je pourrais Moore m'appuyer sur l'autorité imposante de M. Sappey et de l'immense majorité des anatomistes. En effet, ainsi que je l'ai dit précédemment, j'ai toujours trouvé l'artère carotide externe et le nerf facial disposés de telle sorte qu'il eût été impossible de ne pas les couper en extirpant la glande (ont entière. Cependant je comprends qn'il soit à la rigueur possible de séparer, de disséquer la carotide externe, alors qn'ellc se trouve rejetée sur les limites antérieures de la i)arotide et cachée sur le boffd du maxillaire, ainsi que disent l'avoir vu A. Bérard, Naegele et •>!. Triquet; nau, ce que j'ai plus de peine à m'expliquer, c'est que le nerf facial puisse échapper I rinstrumenl. Néanmoins je m'incline devant les faits de Nœgele (2) et de M. Triqoct (3), me bornant à faire observer qu'il y avait très certainement, dans ces cas, one anomalie fort rare, et qu'on ne peut pas compter sur les anomalies.

On observe souvent dans la région parotidienne des engorgements inflammatoires soivis de suppuration : lorsqu'ils siègent dans la couche su|)erficielle, ils sont généralement peu graves; lorsque, au contraire, ils ont pris naissance dans les couches profondes, ils donnent lieu à des accidents sérieux. Le pus, en cITet, retenu par les phns fibreux et concentré dans l'excavation parotidienne, fait effort sur ses parois, et comme en dehors l'aponévrose est très résistante, il arrive qu'au lieu de se porter

(I) Archives de médecine, 1852, t. XXIX, p. ISO.

12} Nxgclc, Archives de médecine, 1827, t. Xlil, p. 27G.

(3} Triqucl, travail cité, p. 168.

A^tO AMATOIIIB DES KtelONft.

de ce côté, il fose le long des vaiiflseaDx, vers la région sus-hyoïdienne, d*où il peut gagner la poitrine (1). Mais ce travail ne peot s'accomplir sans de grands désordres, tels que la compression et la destruction des filets nerveux, d'où résultent des paralysies incurables.

Pour faire cesser ces accidents, on recommande de donner issue au pus dès qu'on y a reconnu sa présence, et J. -L. Petit (2) insiste pour que Ton ne se borne pas ï l'incision de la peau et de la couche sous-cutanée, et que Ton divise aussi la membrane: c'est ainsi qu'il dés^pe l'aponévrose. Ce précepte est très sage; mais pour qu'il produise son entier eiïct, il faudrait pouvoir débrider largement, et c'est là ce qu'il n'est pas toujours possible de faire, ainsi qu'on le verra bientôt Sur une jeune fille atteinte d'une parotidite aigiu*, et que les douleurs rendaient vraiment folle, je pratiquai selon les règles, c'est-h-dire couche par couche, une incision profonde, delà longueur de 2 centimètres, qui ne donna issue qu'à de la sérosité purulente. Malgré ce débridement, les tissus étranglés n'en furent pas moins frappés de gangrène, et, quelques jours après, il sortit par l'ouverture une portion considérable de la glande, dans laquelle le microscope permit de retrouver les culs-de*sac glandulaires; ce n'eit qu'à partir de cette élimination que les douleurs cessèrent.

Ordinairement, dans toutes les inflammations, le pus occupe le tissu cellulaire extra -glandulaire. MM. Rostan et Cruveilhier ont cependant cité des exemples de suppuration dans les conduits glandulaires eux-mômes, ainsi que le démontrait le passage du pus dans le conduit de Sténon, lorsqu'on exerçait une compression sur la parotide.

I.es incisions pratiquées dans la région parotidienne doivent être dirigées d'une manière difl'ércnte, selon qu'elles doivent rester superficielles ou pénétrer profondément. Dans le premier cas, il importe de les conduire parallèlement aux ramifications du facial dont la section entraînerait une paralysie plus ou moins étendue des musdei de la face; dans le second, il faut les diriger longitudinalement suivant la direclioD de la carotide externe, afin d'éviter la lésion de ce tronc artériel. Mais alors on court le risque d'intéresser une des branches qui s'en détachent transversalement, c'est àdirc en haut la maxillaire interne, inférieuremcnt l'occipitale et l'auriculaire, sibi compter les diverses autres petites branches parotidiennes et faciales transvencs; ce qui constitue, à cause de la difficulté d'arrêter l'écoulement de sang, un danger sérieux.

Pour celte dernière raison, les plaies de la région parotidienne doivent être Iega^ dées comme très graves, lorsqu'elles s'accom|)agncnt d'hémorrhagie.

Supposons, en eiïct, un écoulement de sang considérable sunenant à la suite delà pénétration d'un instrument ou d'un projectile dans la partie profonde de la région. Ira-t-on chercher dans le fond de la plaie les deux bouts de l'artère blessée? Maison ne peut savoir au juste quelle est celle qui a été intéressée, et il devient très difficile, ainsi que le faisait observer Marjolin dans ses cours, de diriger d'une manière fruc* tueuse des recherches aussi délicates, à une profondeur aussi considérable, et au milieu d'un tissu si dense, si serré et si va^iculaire.

Que faire alors? Lier la carotide externe à sou origine? C'est là sans doute uo moyen qui paraît de prime abord très rationnel, et l'on |>ourrait invoquer en sa

(1) A. Bérard, loc. cit., p. 28r».

(2) Trailc des maladies chirurgicales y l. I, p. 1G8.

BÉGlOfI PAGIALË INlfÊftlEURE. &31

eur la sanclioo da fait acquis, puisqu'il a réussi entre les maios d*un chirurgien ^pur Hebdnstreit (1). P. -H. Bérard, cependant, dans l'excellent article qu'il a WÊtwé aux blessures de la carotide (2), sans rejeter absolument ce moyeu, est té à penser qu'on éprouTerait de grandes difficultés à reconnaître la carotide enie de Tinterne, méprise, dit-il, que le meilleur anatomiste ne serait pas toujoun rtfèvilcr.

Ce a'cit point II, je Tavoue, ce qui me ferait renoncer à cette opération ; il est, flSK • plusieurs moyens de distinguer Tune de l'autre ces deux artères. Ainsi,

■ parler de leur position respective, qui est telle que l'externe est toujours

■ en dedans et plus profonde que rinleme, il suffirait, après avoir découvert le ■eia qu'on soupçonne par sa position être la carotide externe, de le dénuder ipi'ài ce que l'on rencontre une collatérale, pour être bien certain de n'avoir pas rire à h carotide interne qui n'en fournit jamais^ à ce niveau du moins. Pour ■4e sûreté, on pourrait d'ailleurs suspendre momentanément dans ce tronc la ciriMioD, et si l'on avait saisi la carotide interne, l'bémorrhagie augmenterait plutôt Mfe ne diminuerait; le contraire aurait lieu si c'était la carotide externe. Dans le Muer cas, en effet, on aurait forcé le courant sanguin qui suit la carotide primile k passer en entier par le tronc dont les divisions ont été lésées; dans le second, I aarait ralenti, sinon suspendu ce même courant Notez que je dis ralenti; car il ■I se faire que, nonobstant l'interruption du courant dans la carotide externe, hlBorrhagie continue, à cause des larges et nombreuses anastomoses des deux iMides externes entre elles et avec l'interne ; et c'est même là, il faut bien le re- Mrilre tout de suite , une des raisons qui s'opposent à ce qu'aucun des procédés lipoiés ait une efficacité complète.

Ainsi donc, ce n'est pas la difficulté opératoire qui devrait arrêter ; ce qu'il fauil redouter, ce serait de tomber sur une disposition anatomique qu'on rencontre fréquemment, et qui consiste dans la division de la carotide externe en plusieurs , presque immédiatement après sa naissance. Dans ce cas, en effet, on serait ^pl de placer le fil si près de cette dernière, qu'à la chute de la ligature, on pourloiindre que la cicatrice artérielle ne pût résister à l'effort du courant sanguin i continuerait à traverser la carotide interne, et qu'alors une hémorrhagie seconn n'apparût.

Lkra-t-on alors la carotide primitive ? Mais la carotide inlerue, qui s'anastomose si lenent avec celle du côté opposé et avec les vertébrales, ne tardera pas à ramer k sang dans le tronc blessé. Il est vrai que celte ligature, pratiquée pour des ■nés non de la région parotidienne proprement dite, mais des parties profondes hbee on du cou présentant la plus grande analogie avec celles qui nous occupent m aMMiiefit, a été suivie de succès. Mais ce n'est point là une méthode qu'on conseiller d'une nuinière formelle, car si l'observation prouve qu'elle peut ; de montre aussi ses insuccès pour les raisons anatomiques précédenmient A la suite d'une plaie d'arme à feu qui avait intéressé la maxillaire interne 'occipitale, Marjolin lie la carotide primitive: le lendemain, l'bémorrhagie reparait le malade meurt Dans un cas analogue, un malade traité par Giroux éprouva sort (5;.

;i) Hodgm, l. II. p. 33.

Il) Dieikmnaire eo 30 volâmes, art. Cakotide.

1) Horion, U U, p. 44-45.

tiyl ANATOMIE DliS RÉGIONS.

C*est |K)ur prévenir ce retour du sang par les anaslomoses de la carotide intenic, qu*un chirurgieu anglais, Herbert- Mayo, a proposé de lier tout à la Fois la caruiide externe et rinleme. P. -H. Bérard, tout eu donnant sou approbation à ce procédé, se demande si Ton n*atleindrait pas aussi bien ce but, et d'une manière beaucoup plus simple, en découvrant au niveau de sa bifurcation la carotide primitive dont on pratiquerait la ligature, en niOnie temps qu^on jetterait un fd sur Tune des deux carotides externe ou interne, n1m|)orte laquelle. C*est là sans doute un procédé tri's rationnel auquel je me rallie complètement; mais, avant de le mettre en pratique, je voudrais cependant découvrir d*alK>rd la carotide externe pour m*a$surer s*il n*exi^ terait pas entre son origine et la première CGillatérale un espace assez considérable pour permettre rétablissement d*un caillot solide : dans ce cas, je me bornerais ï cette o|)éi*a(iuu; dans le cas contraire, je suivrais le conseil de Bérard.

Pour résumer toute ma pensée sur ce sujet, je dirai que, si dans les plaies de la carotide externe ou d'une de ses branches, la compression, qui compte quelques succès, avait échoué ; si la ligature dans le fond de la plaie des deux bouts de Tartère ouverte m*était démontrée trop périlleuse ou trop difficile, je tenterais d*abord la ligature de Tartère carotide externe, prêt à pratiquer celle de la carotide primitive, ou de la carotide interne, si les conditions anatomiques exposées précédemment me faisaient redouter une hémorrhagie consécutive à la chute du ûl.

Tout ce qui vient d*étre dit touchant les plaies de la région parotidienne s*ap|)liqiie aussi bien aux blessures de toutes les i*égions auxquelles se distribuent les brancha de la carotide externe; et si j'ai placé ici de préférence ces considérations, c'est que le chirurgien, ayant souvent à agir dans cette région, doit être prévenu des daogen auxquels il s*exj)08e, et savoir ce qui lui reste à faire en cas de malheur.

9" R<^gion de la fosse ptérygo-maiinalre.

Je désigne, sous ce nom, tout l'espace cx)mpris entre la face interne de la brandie du maxillaire inférieur, d'une part, et, d'autre part, la tubérosité du maxiltain su|)érieur et l'apophyse ptérygoïde; d'où le nom de région piir y go-maxillaire. Set limites sur le squelette doivent être examinées d'abord.

Mlle est bornée en avant par la réunion du maxillaire supérieur avec l'os de h pummette; en dedans, par l'apophyse ptérygoïde et l'os palatin; en haut, parle sphénoïde et la racine de l'apophyse zygomaiique; en dehors et en arrière, pv l'articulation lemporo-maxillaire et la branche de la mâchoire.

Celte fosse ptérygo-maxiilaire connnunique avec l'orbite par la fente sphénomaxillaire, et avec le crâne par la fente ptérygo-maxiilaire, lesquelles s'uuisseal ï angle droit. Kllc fuit suite à la fosse ten)|)orale, avec laquelle elle csl en large cornmunicali<m par cette vaste ouverture ovalaire circonscrite dans ses trois quarts antérieur et externe par l'apophyse zygomatique et l'os malaire ; enfin le trou sphénopalatin établit un passage entre elle et les fosses nasales. Je mentionnerai encore, comme venant y alwutir, les trous ovale, vidien et palatin |)Oslérieur.

Cet examen fuit sur le squelette, passons à la description de la région sur le cadavre (wurvu de parties inollrs.

La régioîï plér\go-inn\illaire ne peut être étudiée <nraj)rcs avoir pris connaissance d(»s régions génienne el inassélériiic (pii la recouvrent en avant, et pamlidienncqni la limite en airiùre. Lors donc qu'on a enlevé la boule graisseuse de la joue cl

sscquê le inasséter, il faut le détacher de bas en haut et .i'C|)ou!»ser la parotide en TR're; on coupe le condyle vers son col, on scie l'apophyse corouoïde à sa base, consenrcr les attaches du ptérygoîdien externe et du temporal, et Ton peut alors,

versant le maxillaire inférieur divisé sur la symphyse, mettre h jour et étudier la |ilêry go- maxillaire.

Parofdrc de su|)erpo8ition, le premier muscle qu'on renccmlre est le ptérygoîdien ilenie obliquement situé d'avant en arrière, de la base de l'apophyse ptérygoïde à I Ace antérieure et interne du condyle; au-dessous de lui et en bas, le ptérygoîdien Herne rtendu de la fossette ptérygoîdienne à l'angle interne du maxillaire.

Plos en avant, on remarque le tendon du muscle temporal qui embrasse l'apoplnse oitmoide.

L'artère maxillaire interne, que nous avons laissée dans la région parotidiennc;

■ moment où elle contourne le col du condyle |)onr pénétrer dans la région ptérygo* wdllaire, passe, chez le plus grand nombre des sujets, entre les deux ptérygoîdiens ft triTei-se d'arrière en avant toute la région {vour entrer dans les fosses nasales par Itlrou sphéno-|)alat!U. Chemin faisant, elle fournit treize branches peu importantes, ■M la description est du ressort de l'anatomie descriptive.

' Les veines maxillaires internes qui l'accompagnent sont volumineuses et conunuîlfKul largement avec celles de l'orbite, avec les jugulaires et la faciale. ^Ics nerfs ont ici une grande im|)ortance et sont très nombi*eux : les plus superliwh lont le massétérin, qui passe par l'échancrure sigmoîde ])our aborder le masséter

tsa (ace profonde, et le buccal. Ce dernier traverse le ptérygoîdien externe qu'il \e on deux faisceaux, se dirige de haut en bas et d'arrière eu avant, et vient r^erdans la région génienne au-devant du bord antérieur du masséter, précisé* t sur le milieu d'une ligne étendue du lobule de l'oreille à la commissure labiale, ib nerf devient quelquefois le siège de névralgies horriblement douloureuses, et ifet eu suivant ces indications qu'on peut en o|)érer la section, ainsi (pie l'a fait

■ NélaloH avec un succès complet (i).

n,'auriculo-temporal, dont il a déjà été question, se trouve sur les limites iwstékires de la région.

Ptes profondément, entre les deux ptérygoîdiens, se voit le dentaire, inférieur qui ■dirige de haut en bas pour gagner le trou dentaire, et serait accessible ou par (Uiancrure sigmoîde, ou mieux encore après la trépanation de l'os maxillaire, à limèlrc au-dessotis du condyle (2), ainsi que M. Waren prétend l'avoir fait. Le de cette opération, que j'ai l'habitude d'exposer dans mes cours d'opération, iW d'ailleurs pas très compliqué.

fafin, un peu plus avant, se remarque le lingual, qui descend pour gagner le bord tnwt de la branche de la mâchoire et se placer sous la muqueuse.

Je mt borne 5 signaler les temporaux profonds, antérieurs et postérieurs.

Tool ï fait en avant de la région et dans le sommet de la fosse ptérygoïde, on |)eut IKftevoir le nerf maxillaire su|)érieur, avec le ganglion de Meckel et les rameaux

■ en émanent, |)arliculièrement les nerfs palatins i)ostérieur8 qui viennent émerger Il partie |K)8térieure de la voûte palatine, et dont M. Velpeau dit a\oir o|>éré a\ec Kcès la destruction par la rupture du bord alvéolaire [wstérieur, dans un cas ilo

(I) Commuoictiion orale.

fS) Voyez pa«c 390.

li^k ANAiOMIE OES KÉ4;iaKft.

nêvrnlyie faciale dalaiil do i\n\\ue. aus ^1). J'avoue que j(ï no iiiVik|>lH|U(> bit'ii ni le mode o|)éraUNi'e, ni le succc*s obtenu.

I^s vaiw»eaux lymphatiques de celte région, i)eu connus d*aiUeure, se reudeiildaiu les ganglions profonds de la région |)arotidienDe et sous-mavillaire, au luoius si Toi s'en rapporte aux faits |)atl)oIogiques.

La région ptérygo-maxillaire |)eut être divisée eu deux parties distinctes, eu égard à la description des plans profonds sur lesquels elle re|X)se ; toute sa partie supérieure et antérieure est |X)ur\ ue d'un squelette, dont j*ai déjà analysé les priiici|)ales |)artiei, tandis que la partie |)ostérieure et inférieure est ad(»ssée aux parois pharyngiennes.

Cette portion de la région qui re|)ose sur le s(|uelette est remplie d'un tissu cellulaire rougeùtre, graisseux, tra\ersé par les nombreuses ramifications des tioio vascuiaires et nerveux sus-mentionnés. Ce tissu se continue avec la fosse leniponle au-dessous du muscle de ce nom, avec l'orbite par la fente s(>béno -maxillaire, et a\ec le crâne |)ar la fente ptérygo-maxillaire ; mais les autres trous signalés précédenimeiii, et particulièrement le trou spliéno-palatiu, sont, à l'état frais, complètement fenuéi, en sorte que toute communication directe et facile avec la cavité des fosses nasalei est imix)ssil)lc.

XliWii simple lamelle osseuse sépare, en avant, la fosse ptérygoïde du sinus maxillaire.

Quant à la partie non |)ourvue de squelette, elle est en rap|x>i1, en arrière de Tailerou de Tapopbyse ptérygoïde, avec les muscles |)éristaphylins, avec les cooslriclean supérieur et moyen du pharynx, et enlin avec la face adhérente de l'amygdale. £■■ mot, la face profonde de la région ptérygo-maxillaire confine à la paroi pliaryngieiM supérieure et moyenne et à la n'^gion de Tisthme du gosier oîi tonsiilairc ; toutàfÉ en arrière on rencontre l'excavation parotidienne.

Ùéducdum pu(/iologû/u€s et opératoires, — Les œmmunicatious que je viemdc signaler entre la région |)tér y go-maxillaire, les cavités crânienne et (Abitaire, la km temporale et les régions |>arolidienne et génienne, par l'intermédiaire d'une cooche celluleuse continue, permettent de comprendre le mécanisme de œs migrations panlenles à travers ces diverses régions, signalises par tons les auteurs. Ainsi s'explique comment des abcès orbiiaires et paroiidiens ont pu se faire jour dans la régjn génienne après avoir traversé celle qui nous occupe.

Les mêmes dis|)ositions rendent compte de ren\al]issement de la fosse |)térygomaxillaire |)ar des poly()es développés dans les fosses nasales (2), ainsi que de la piésence sinmltanée dans l'orbite, le nez, le crâne et la fosse ptérygoïde, de cette tumeor née du nerf maxillaire supérieur, observée |)ar le docteur del Greco et prise pcNir n |)oly|)e des fosses nasales (.'5;.

filandin, dans une séance du concours qui eut lieu a la Faculté eu i8£ii, inoatn une énorme exostose qu'il avait enlevée a\ec succès de la fosse ptérygoïde, qo'cHe occupait en totalité ; celle exoslose avait d'abord été prise |)our un |)olype.

Ëuiin M. Velpeau \k) cite le fait d'un jeune honnne auquel il lia la carotide pour une tumeur pulsatile développée dans cette n'^ion. L'autopsie démontra que cette tumeur, qui n'avait aucun rap|)ort direct avec les vaisseaux, était de nature cancé-

(Ij Analottue rhhuninnU'. l. I. |). 38:>.

(2) Dlauiliii, Volpoaii, Anuhmie chtriiujimlc.

(3) Arrhirr.s d" malcrim\ L XXIII, p. t:;i. (4^ Anahmie chirufUficaU', p. 38.'^.

ftÉGlOM FACIALE INFÉRlËUttE. 435

ce proilesseur atlribuc les pulsaiioûs dont eile était agitée aux soulèvelui communiquaient le grand nombre de vaisseaux que renferme la fosse ixiUure. Je doute qu*aujourd'hui iM. Velpeau ait encore conservé cetti* B a, en ofTet, prouvé bien souvent depuis (c'est même à lui plus spécialerevient Thonueur de cette démonstration}, que beaucoup de tumeurs on- I iNPésentent des pulsations et un bruit de souflDe très prononcés, et ne les 'aux vaisseaux artériels développés dans leur tissu. i*tt en soit, on comprend à la rigueur qu'une tumeur, siégeant dans la imure de la région ptérygo-maiillaire, puisse être soulevée par les nomères qui s'y trouvent, sans que d'ailleurs elle-même présente une vasculien notable, parce que, cernée de toutes parts par des plans résistants, avant, eHe se trouve à chaque pulsation du cœur repoussée de ce côté.'

10* Du pharynt, ou arrière-bouche.

|)é, eu partie seulement il est vrai, dans la profomlrur de la face, le pkalite immédiatement aux fosses nasales et à la bopche, eu sorte qu'on ue 0 pénétrer des instruments qu'eu passant par l'pue où l'antre de ces deux constance qui m*a déterminé a placer ici SK>n histoire. •n étudier le pharynx, il faut faire la coupe suivante : l"" détaclier par uu 4it de scie toute la voûte du crâne et vider la cavité crânienne; 2*" par s traits de scie, qui suivent les bords postérieurs des deux rochers et )mber au-devant du trou occipital, enlever toute la partie postérieure du ; k| colonne vertébrale cervicale : alors apparaît I4 paroi posléneqfe du le n'est qu'après avoir étudié les rapports de sa face postérieure et de ses s latérales qu'on ou\re sa cavité.

i posUriew*e est en rapport avec le corps des vertèbres cervicales, et ne

> séparée sur les côtés que par les muscles droits et longs du cou ; un tissu lâche et filainenteux, interposé entre l'aponévrose d'enveloppe de ces lee couches musculaires du pharynx, permet les libres mouvements que ter a*t organe.

k'elo|)pe quei(|uefois des inflanmiations dans ce tissu rétro-pharyngien, et les mailles que s'accumule le pus des abcès provenant de la carie des preèbres; aussi, dans le principe, cette affection de la colonne cervicale s'aule par une très grande gène dans la déglutition.

he musculaire qui entre dans la composition de la paroi pharyngienuc ! est très mince ; elle est formée par les constricteurs imbriqués de bas en irîeur recouvrant le moyen, et ce dernier le supérieur de manière à facilement du l)ol alhncnlaire ; on n'y observe aucun vaisseau important. Le iseur de la couche musculaire et celluleuse qui i^ecouvre les corps vertenet d'explorer de visu, ou avec le doigt introduit jusque dans l'arrière* déplacements subis par les pièces osseuses dans les cas de luxation ou de c la colonne cervicale.

)n a reconnu par le même procédé la présence d'abcès rétro-pharyngiens,

> ouvrir par la cavité buccale, soit à l'aide du pliaryngotome, soit et mieux d*un bistouri long, étroit et pointu, sans crainte de léser aucun organe |X)urvu qu'on se tienne toujours assez près de la ligne médiane.

^56 ANATOMitî DES BÉGiONS.

Les pamis latérales du pharynx soiil en rapport, en procédant de la partie |Nji>iérieure à la partie antérieure : 1" avec les nerfs grand sympathique, glosso-pharyugien, spinal, pncuniogastiique, hypoglosse, la veine jugulaire interne et rarlèrc carotide interne. Tous ces organes sont plongés au milieu d*un lissn cellulaire lâche qui se continue avec celui de la partie |)Ostérieure du pharynx, et sont situés dans un espace triangulaire limité en arrière par la colonne vertébrale, en dehors |)ar U région parotidicnne et le bouquet de Riolan, et en dedans |)ar la couche musculaire du pharynx, c*est-à-dire par la portion recourbée des constricteurs. 2" En avant do faisceau des vaisseaux et nerfs, les parois pharyngiennes ré|)ondent supérieurenieflt à la région ptérygo-maxillaire et à Isr face interne des apophyses ptérygoîdes; vers leur partie moyenne, au sommet de la parotide, et à la région ptérygo-uiaxillairc ; et enlin tout à fait inféricuremcnt aux parties latérales de la région sus* hyoïdienne. Tous ces rap[K)rts ont d'ailleurs été déjà indiqués aux régions parotidienne et ptcrygo maxillaire, et j'y renvoie, ainsi qu'à la région sus-hyoïdienne, pour de plus amples détails.

Il suit de là que les abcès profonds de la parotide, de même que ceux qui sont ne dans la fosse ptérygo-maxillaire, peuvent se porter du côté du pharynx; mais, avant de s'ouvrir (fans cette cavité , ils décollent souvent au loin ses parois, car la couche nmsculairc dos constricteurs résiste l)eaucoup plus longtemps que ne pourrait le faire supposer son peu d'épaisseur.

Lorsqu'on ouvre la cavité pliaryngienn(; par sa ])artie postérieure, on reconmll que les parois f)ostérieure et latérales, (]ue Ton |)eut inspecter d'ailleurs pendant li vie lorsque la bouche est largement ouverte, sont ta|)issées par une membnne miu|ueuse d'une couleur rouge foncé sur le vivant, et sillonnée par des vaisseaoi nombreux, la plupart veineux, qui circonscrivent des espaces elliptiques. Habituellemenl elle est pai-somée de petites saillies arrondies, plus ou moins volumineosn suivant les sujets, et qui me paraissent bien évidemment un produit pathologiqoe, puisqu'on ne les rencontre pas constamment et que la muqueuse pharyngienne des -J enfants en est dépourvue. C'est à ces saillies, qu'il ne faut pas confondre avec le : soulèvement normal de la nuiqueuse, déterminé par la présence des glandulessoBh jacenles à cette membrane, qu'on a donné le nom de granulutiona p/taryngienneê. Cette nmqueusc est d'ailleurs assez peu intimement unie à la couche musculaire sousjacente, et se continue sans démarcation sensible avec celle des fosses nasales et de la bouche supérieurement, du larynx et de l'œsophage inférieurement.

La paroi antérieure du pharynx est très oblique en arrière et en bas; on y reinarqoet supériemement, l'ouvertun; postérieure des fosses nasales, qui conduit dans les arrière-narines et de là dans le pharynx, et qui est séparée de l'isthme du gosier par le voile du palais. Au-dessous du voile qui représente, lorsqu'il est abaissé, un|ta incliné conduisant les mucosités nasales dans l 'arrière-bouche, on remarque l'orifice buccal postérieur circonscrit par les deux piliers postérieurs ; et au-dessous de cette ou\erture, la portion de la langue que j'ai appelée verticale, dont la direction semble continuer celle du voile palatin. A la base de la langue, on peut voir Tépiglottc redressée et retenue h rorifico laryngien par deux replis latéraux formés par la moqueuse adossée à ellc-méine, replis auxquels on a donné le nom d'nrf/téno-épùjlol' tiques, parce (lu'ils s'insèrent aux bords antérieurs des cartilages aruénoïdeselde l'épiglolle.

Dans CCS re|)lis. qui renfennent un (issu cellulaire très lùclic, quelquefois il fc'ac-

introduire le doigl, ce qui permet : i " d'explorer, dans Y œdème de la gloUc, d'épaississement de ces ligaments ; 2*" de diriger des instruments courbes ns le larynx, soit le tube à insufflation laryngienne de Chaussier, soit dos ur saisir les corps étrangers arrêtés au-dessus de la glotte. Il ne faudrait pas rendant que ces o()éra(ions, toutes simples qu'elles paraissent, soient d'une lution; il faut pour les pratiquer une connaissance exacte de ranâtomie et ine habileté pratique. On risque, en effet, d'incliner Finstrument un peu îliors de la ligne médiane, et de tomber dans les gouttières latérales qu'on

de chaque côté des replis aryténo-épiglottiques, gouttières dont Pusage % pour le dire incidemment, de laisser couler les liquides dans Tcesophage, m boit à la régalade, le larynx restant ouverL

M>us et en arrière de l'orifice laryngien, que l'élasticité des c^irtilages main- >urs ouvert, se remarque l'entrée de l'œsophage, qui est, au contraire, esserrée et contractée ; c'est là le lieu le plus déclive de la cavité pliaryn- 'extrémité inférieure de l'entonnoir membraneux qu'il représente. \\\ ttentif montre que l'ouverture œsophagienne fait suite à la paroi poslé- ?8t donc elle qu'il faut suivre lorsqu'on veut y introduire des instruments, sonder le canal œsophagien, soit pour en retirer des corps étrangers. Ces t8 doivent d'ailleurs toujours passer par la cavité buccale, et ce n'est qu'ex- . lemcnt que l'on doit emprunter la voie des fosses nasales. 7nx, organe principal de la déglutition, jouit d'une si grande mobilité, que

quoique présentant un écartement considérable à l'état de repos, peuvent, Obrts du vomissement ou de la déglutition, se rapprocher convulsivement, le se toucher sur la ligne médiane. Pour s'assurer de la réalité de ce phé- )n peut s'inti*oduire le doigt dans le gosier ; la constriction dn pharynx est s'y trou\e comme pincé. Si cetle mobilité vient à être troublée par une ou gênée par des adhérences, il peut en résulter des troubles graves : les n*étant pins conduits directement dans le canal œsophagien, refluent soit

/|?»8 ANATOMfE DKS nfCGlOKS.

Jj lll. —De la face en (iÈNÉRVL.

Kl) dôcrivanl isoléinenl l(^s dixoracs régions dont rcnsoinblc constitue la faco, jai dû ivscTvor, pour viro préscnlécs sous forme de généralités, plusieurs considérations (|ni ont trait à son scjucletlc, à nos vaisseaux et k seii nerfs.

1° Des oft de In face, — Pris dans leur ensemble, ils représentent une sorte de cuIm* osscuv fort irri*gulier, ap|K*ndu à la partie antérieure de la base du crâne, évidi^ et creusé de ca\ités multiples. De ces cavités, les unes sont destinées à loger (lf>s organes plus ou moins im])ortanis, les autres à laisser circuler lair atmospiiériqui* ou k permettre le passage des substances destinées k Talimentation, mais toutes concourent k ce but évident d*allég<'r le poids de la masse osseuse, tout en lui conscr* vaut mie grande solidité.

Ces os sont nombreux, leurs articulations multipliées sont Tobjet d^une minutieiM description dans les livres d'anatomie descriptive ; mais le chirurgien, négligeant tons ces détails, doit n'envisager la face que comme réellement formée de deux os, rnn repréMuitant la màchuire supérieure et Tautre la tmcfioire inférieure,

C*(ïst (pi'en eiïet les maxillaires supérieurs, unis entic eux sur la ligne médiane, .sont si intimement liés aux autres petits os qui vienneut se grouper autour d'eux ponr rouîpléter les cavités et aufractuosilés faciales, qu'ils ne forment en Hn de cause qu'oi tout solidement articulé avec la base du crâne. Aussi lorsque le chirurgien veutpnticpier l'amputation d'un de ces os, ne peut-il l'emjHirter qu'en enlevant avec loi |)lusieurs autres ^K)rlions osseuses.

J'examinerai successivement la mâchoire supérieur et la tnAchoirc inférieure,

A. De la mâchoire supérieure. — Sous cette dénomination, je comprends tous les os qui constituent cette |)orlion du squelette facial (ixé au crâne d'une manière immobile.

Les os qui composent la mâchoire suiM'rieun? sont solidement articulés ciUre eut sur la ligne médiane palatine |>ar une suture antéro-i>ostérieure; ils sont soutenu en dehors par l'arcade qui résulte de la réunion de l'apophyse zygomatique du temporal avec l'os carré et W. maxillaire supérieur. Toute pression latérale a donc pour réraltil de n^sserrer leur union, ahisi que je l'ai préanlemuient exjwsé (1).

La niâchoire supérieure prend sur la base du crâne six [)oints d'appui solides par l'intermédiaire de six [>iliers osseux qui sont : 1 les deux apophyses montantes des maxillaires qui s'articulent avec Textrémité inférieure du frontal, et qu*on peut désigner sous le nom de piliers internes ; T les deux apophyses orbitaires de l'oi malaire qui s'unissent aux a|)ophyses de même nom du frontal, et foraient lesdcoi piliers cxf crues; 3" enfin, 1rs deux tubérosilés molaires des maxillaires, soudées aux a|H)physes pléi ygoïdes, et (|ui constituejil les deux piliers postérieurs. Quant aux points intermédiaires aux piliers, quoi(|ue moins solidement soutenus, ils ne soot cependant point dépourvus d'ap|)ui. Ainsi que l'avait démontré Uordeu, dans l'écartement <|ue présentent inférieurenjenl les deux piliers internes, existe une voiilf renversée, roiivexr en bas, représentée par l'ouverture nasale, et bien évideiiniM'Dl destinée à sonicnir les rhocs ((iii portent sur les dents incisives; entre les piliers

(I) Voyoz |)nK<* 2iU, Mvra^imnc de rv'si^tancc des on (Ik rrdnc.

e résistance de la mâchoire supérieure est d'ailleurs indispensable à Pacte de tication, ainsi que Ta fait si judicieusement obsener Bordeu ; et lorsque nous is broyer un corps dur, casser un noyau, par exemple, nous le mettons 'tÎTement sous la première dent molaire, parce qu'elle répond au pilier externe ( solide de tous, et non sous les dernières qui ne portent que sur le plancher Ds, très mince chez beaucoup de sujets.

mâchoire supérieure est formée surtout de tissu compacte, circonstance qui le encore la transmission du mouvement aux os du crâne, mais qui donne Doe plus grande résistance avec des parois relativement minces. On trouve tant du tissu spongieux à la voûte palatine, aux arcades dentaires, et dans leurdeTos mnlaire; partout ailloui*s c*-est une substance vitreuse analogue à in'on rencontre dans les tables evlcrne et interne des os du crâne, et qui, B elle, se fracture et se fissure avec facilité. En quelques endroits, l'os est Si une lamelle si mince, qu*il ploie sous le doigt.

os qui composent la mâchoire supérieure concourent à former les cavités I, orbitaires, et la fosse zygomato-maxillaire, toutes complétées par les os de la n crâne.

8 il est une autre cavité creusée dans l'épaisseur même du maxillaire supérieur, 5 $inu8 maxillaire, qui mérite d'attirer l'attention à cause des maladies dont ? siège et des opérations qu'elles nécessitent. Ce sinus représente une sorte de prismatique triangulaire à sommet tronqué dirigé du côté de la voûte palatine *arcade alvéolaire, et dont la base conslilue le plancher de Torbite. De ses trois l'un, antérieur, aplati, répond h la fosse canine et se trouve recouvert par les

molles de la région génienne sous-orbitaire; l'autre, postérieur, représenté i tubérosités molaires, est arrondi et forme la partie antérieure de la fosse ato-maxillaire ; le troisième , interne, répond h la paroi externe des fosses I. C'est sur ce dernier que se voit l'orifice qui fait communiquer le sinus avec té des fosses nasales, orifice sur la situation duquel j'ai suflisamment insisté

/,/,0 ANATOMIE DES BÊGIONS.

la iroisièine uK)lairc sonl .séparées de la cavité du siiias par une cloison si mince, qiio Tcxlraclion de cette dent l'ouvre à peu près inévitablement , accident peu grave dont j'ai moi-même été atteint et qui n'entraîne, en général, aucune suite fâclicuse.

C'est fondés sur ces données que les chirurgiens ont tour à tour proposé, dans les cas d'accumulation de liquide séreux ou purulent dans cette cavité, de perforer, les uns avec Desault, la paroi antérieure, les autres avec I^moricr, la paroi postérieure, tandis que d'autres s'attaquent à la paroi interne, et le plus grand nombre, enfin, à la paroi inférieure, c'est-à-dire au sommet C'est à ce dernier procédé que jo donne la préférence, par la raison que l'ouverture, située dans le lien le plm déclive, permet Técoulement facile des liquides et la pratique des injections médiramenteusos. On couïmcnco par enlever une des molaires, et comme toutes répondent au sinus, s'il en est de cariées, ce sont celles-là qu'il faut choisir; si toutes ao contraire sont inlacles, c'est la deuxième ou la troisième qu'il faut arracher de préférence.

I.e sinus maxillaire est tapissé par une membrane fine et transparente qui se continue avec celle des fosses nasales ; sa structure a été étudiée avec beaucoup de soin par M. Ciraldès (1), (lui a reconnu qu'elle était composée d'un feuillet périostique, d'une couche celluleuse, et d'une couche plus interne purement muqueuse. Elle eit pourvue de glandules tabulées, munies de conduits excréteurs dont Foblitératioo peut déterminer la formation de kystes muquenx susceptibles d'acquérir un dévekip- |)emenl considérable, et d(; donner lieu à tous les phénoniènes de la maladie que Ton a désignée jusqu'à ce jour sous le nom iV/iydropisie du sinus maxillaire. J'adopte vohmiiers la manière de voir do .M. Ciraldès, qui n'a d'autre tort, selon nwi, qne d'être trop exclusive.

La mâchoire supérieure est fréipioinment le siège d'aiïections cancéreuses, qui ont une grande tendance h se propager au sinus maxillaire et exigent l'ahlatiôn d'in;e ))ortion considérable de celte partie de la face. Cette opération, à laquelle on a donné le nom de dhartlculation du maxillaire supérieur, et qui passait, il y a quelques années, pour une opération d'exécution difficile, i>eul être regardée aujouixl'hui comme facile, grâce aux progrès de l'analoiiiie chirurgicale qui en a marqué tous les temps avec certitude.

Avant d'entrer dans r<>\anien des conditions anatomiques qui ont seni à la n'^gnlariser, je crois iuiportanl de faire observer que le maxillaire supérieur, qui s'unit sur la ligne médiane avec son congénère, en arrière avec le palatin et ra|)ophyse ptérygoide, en haut et en d(*dans avec le coronal, l'unguiset l'os planum, endeliors enfin avec Tos de la pommette, présente partout des articulations si serrées, que sa désarticulât i ou, dans le sens propre (pi'on attache à celle expression, esl réellement impossible. Or, connue d'une part, on n'enlève {presque jamais cet os tout entier, cl que, d'autre part, on emporte toujours avec lui une ccrlnine portion de ceux qni l'avoisinenl, il esl déjà plus exact de qualifier cette opération iVamputatiim portidlt de la mnchnre sapôrirure. Mais comme dans \o plus grand nombre dos C3S rrttp amputation partielle de la mâchoire îi pcuir but |>rincipal de ceruer le sinus maxillaire, et de remporter en totalité, clh* serait bien mieux désignée encore Sf»us le nom iVo.rîiriuitiitu du sinus W(i,rillniro.

(!) (îiral<l«'"5, />rs- Uiisla miKitirn)- ,]ii siint^ i)}n.rHI<iirr { )l,'iin>irr: ilr la Su' ir'lr th' rhirunjii', l. m, p. 47^», n\<M' pinmlHs .

t:i lus pidiiuiii, ut' iiiaiiieru a aiieiiiure la fiuriie la [mus recuiec uv la lume -maiillaire. H est le plus souvent inutile et il serait d^ailleurs très diflicilc de wler Tapophyse montante à son union avec le frontal, c^est donc une portion JUairc supérieur qu'on laisse en place.

L le troisième temps, on plonge dans la partie antérieure de la fente sphénoire une aiguille courbe, entraînant une scie à chaîne, qu'on fait ressortir par zygomatique. au-dessous de Tos carré; on détache ainsi une portion notable 06» en même temps que le maxillaire.

oatrième temps est destiné à achever la séparation de la masse osseuse, qui 1 plus au reste du squelette que par Tunion de l'apophyse molaire à la face urc de l'apophyse ptérygoïde ; pour cela il suffit d'abaisser un peu le maxilpérieur devenu flexible, el de glisser le long de sa paroi orbitaire une cisaille courbe, bien coupante, qui permet de diviser d'un seul coup, et le nerf souse dans le point où il s'engage dans le cunal de ce nom , et les connexions g des apophyses molaires et ptérygoïdes.

eurs artères sont intéressées dans le cours de cette opération, mais elles sont et de peu d'importance; les plus \olumineuses sont divisées dans le dernier teulement , ce sont les branches sous-orbitaire, ptérygo-palatine et palatine ore, terminaisons de la maxillaire interne.

le la mâchoire inférieure, — Le maxillaire inférieur, qui à lui seul la conest la seule |)orlion mobile du scpielette facial ; on lui décrit un corps et des ». Primitivement formé de deux parties latérales qui se réunissent sur la édiane pour former la symphyse menlonniùre, il présente en ce point une ûsiteur, que Boyer y croyait les fractures impossibles, opinion renversée par srvations dues à Callisen, à P. -11. Dérard, à M. J. Cloquet et à quelques autres

orps du maxillaire inférieur est parabolique, et représente une courbe plus [ue celle du maxillaire supérieur, dans laquelle elle se trouve inscrite. C'est

Iik2 ANATOUIK DES HtofONS.

niiisf lp temporal ot ^'enfonce profondément sous TapophTsc ZTgomatiqoe. Dans la (lésartirolation de la mâchoire inférieure, on éprouve quelques difficultés il la contourner avec les ciseaux ou le bistouri.

Les variations de forme du maxillaire, selon les âges, appartiennent ï Tétnde do développement de la face, et il on sera question plus tard; je veux cependant^airv remarquer que sa hauteur difTcre beaucoup suivant les snjets, ainsi que son épai^ seur, ce qui doit influer sur Faction des causes fracturantes. Il est formé en grande partie de tissu compacte, ce qui rend sa section tH^ difTicile; il présente deux taMn épaisses, une externe et l'autre interne, entre lesquelles on rencontre, principalemei\t dans le voisinage du boni alvéolaire, des aréoles de tissu spongieux, qui, dans certaines maladies, peuvent acquérir un développement énorme et paraissent devnir le siège de cette aiïcction, encore fort mal connue dans sa nature intime, et qoeToo a désignée sous le nom de kijaies celluleux du maxillaire inférieur. Cette dispontion lamellaire permet, dans 1rs maladies qui n*aiïecteni que sa partie superflcielle, de ménager sa table interne.

11 est parcouru, dans une grande partie de sa longueur, par un conduit qui mferme le nerf el l'arlènî dentaires inférieurs : c'est le canal dentaire^ sur lequel j*ii Suffisamment insisté ailleurs (1).

S<m bord inférieur souscutané se détache de la région sous- hyoïdienne, et forme sous la peau im relief sensible et facile à explorer ; Il en est de même de sa fice externe et de son l)ord alvéolaire, disposition qui a donné aux chirurgiens l'idéf d'appareils plus ou moins ingénieux , pour maintenir les fractures auxquelles il H assez fréquemmonl ex|>osé.

Quant à sa face interne, ((uoiqne en partie cachet; par les insertions musculiim, il est possible de la parcourir ii Taide du doigt |)orlé dans la bouche. C'est m^ par ce moyen qu'on peut procéder avec le plus d'avantage à la réduction des fn|ments déplacés du côté de cette cavité, dans les solutions de continuité qui atteignm les branches et plus parliculièrement le col du condyle.

le maxillaire inférieur offre au niveau de son bord alvéolaire une particularité qui doit attirer l'attention, et dont on n'a pas assez fait ressortir les conséqoeiicei pratiques.

Le périoste qui le tapisse se com))orte comme sur les autres os, excepté au niveio des alvéoles; là il se confond avec le tissu dos gencives, se réduit à une mince lamelle, et tapisse ces cavités sous le nom <le périoste alvéolo-dentaire, contractant abrsavec le tissu osseux des adhérences telles, qu'il est diflicilede comprendre qu'une solotioQ de continuité puisse intéresser toute la hauteur de l'os sans déchirer égalenient le tissu gingival et le périoste alvéolo-deiitaire. C*(*st en effet ce que l'on obsene dim l'immense majorité des cas ; or il en résulte que toutes ces fractures, si simples qti*OD les suppose eu égard h la direction , au nombre el au déplacement des fragments, présonteni copondant cotte complication importante, que leur foyer communique avec l'air atmosphérique cl (|u 'elles ne penveul plus dos lors être regardées comme constituant des lésions soiis-cutanoes. Aussi n'est-il point rare de les voir s'accompagner de su|)purnti(>ii, ot au lieu do se consolidor, se terminer par fausse articulation, circonstanco (ju'on pourrait, il est vrai, attribuer à l'extrême mobilité de la mâchoire. 11 faut l)ion adinoltro, on offoi, que roito dernière cause exerce une ccrtaiw

(I) Voyez pa^ps .11)0-3?»!.

§riosto aUêolo-dcntaire et gingival s'enflamme rapidemoiit dans les diverses es; il se d6cf)Ile alors, et laisse h nu les arcades ahi^olaires, qui se nécroseiu le étendue quelquefois considérable, ainsi qu'on Tobsene dans tes saKvations ielles ou dans les inflammations dues à Tinflueuce des vapeurs phosphorées. marquablo que dans tous ces cas, le maxillaire inférieur soit presque toujours profondément atteint, sans doute à cause du contact continuel de la salive

w dents. — On distingue aux dents la racine, le collet et la couronne. Elles

nombre de vingt seulemcni chez l'enfant, cl de li-entc-deux cliei Tadulte.

ez ce dernier, elles se trouvent souvent réduites de deux, el même de quatre,

e de l'apparition tardive des dents de sagesse, el quelquefois même de leur

avortement.

lents sont simplement reçues dans les alvéoles par leurs racines, el c'est le ahéolo-dentaire d'une part, et le tissu gingival de l'autre, qui les y fixent înt. dette proposition est démontrée par la vacillation de ces ostéides sur ihoirequi a macéré (|nelque temps, et l'ébranlement qui succède au déchausses gencives et à rinflammation du périoste alvéolo-dentaii*e. ne mâchoire présente quatre incisi\es, deuv canines et dix molaires, dont ictites et six grosses. Les incisives et les canines n'ont jamais qu'une racine; »s molaires, les supérieures smtoiit, en présentent quelquefois deux, ou presque toujours une rainure qui simule et rappelle celte division ; quant iscs molaires, elles en offrent tantôt deux, tantôt trois, rarement quatre. (les jont généralement divergentes, quelquefois réunies en cône, dis|)osition qu'on souvent aux dents dites de sagesse; lorsqu'elles sont recourbées à leur exelles sont dites barrées, circonstance qui i-end leur avulsion plus dilTicile, lie même sans fracture.

acines des dents supérieures sont généralement plus longues el plus fortes » des inférieures, celles des canines s'enfoncent plus profondément que toutes

IM ANAT0M1E DES nÉGIONS.

grosses molaires sont inclinées eu dedans. En conséquence, toutes les dents do la mâchoire supérieure et toutes les incisives, canines et petites molaires de la mâchoire inférieure, doivent être, lorsqu^on se sert de la clef de Garengeot, luxées en dehors, le panneton de Tinstrument étant placé dans ce sens ; mais si pour les grosses molaires inférieures il est encore possible de les renverser en dehors, il est bien plus facile de les luner en dedans, d'autant n)ieu\ que pour la dernière, la présence de l'apophyse coronoïde rend très difficile Tapplicalion de la clef on dehors. Il est d*ailleurs très rare , quelle que soit Thabilclé de Topéraieur, d'éviter dans ce cas la fractare d'une petite |)ortion du l)ord alvéolaire; je dirai plus, c'est souvent impossible, à caase de la divergence des racines.

Il n'est point rare d'observer des déviations dans la direction des dents, et cela en raison du peu de développement qu'offrent quelquefois les arcades dentaires, dont l'étendue n'est pas suffisante pour que toutes puissent s*y placer à Taise. Il faut dans ce cas enlever celles qui sont le plus déviées, de manière à faire place aux autres; c'est d'ailleurs une chose remarquable que la rapidité avec laquelle l'alvéole se res* serre. Dans le [cas au contraire où la déviation tient simplement à une mauvaise direction et non au défaut d'espace, il suffit, pour opérer le redressement , d'ane pression lente mais continue, telle que celle qu'on obtient a l'aide d'un simple fil; tous les jours on a l'occasion de voir combien ces mo\ens, si simples en apparence, sont cependant efficaces.

La structure des dents ne doit i)oint m'occuper; je rapi>ellerai qu^ellcs sont essentiellement constituées par une substance blanche à laquelle on a donné le nom (V ivoire, et qu'on doit regarder comme un os, creusé au centre d'une cauté dans laquelle se trouve renfermé le bulbe dentaire, véritable canal médullaire analogue a celui des os longs. L'os dentaire, à l'extérieur, est recouvert dans la portion qui re|>résente la couronne par l'émail, et dans celle qui repiésente la racine par le périoste aUéolo-dentaire, véritable périoste externe. Ainsi |)our\ues d'un |>érioste externe ei d'un canal central, dans lequel |)énètre un riche réseau vasculaii e et neneuY, les dents doivent être regardées comme de véritables os, susceptibles de se consolider lorsqu'elles ont été fracturées. M. Delestre, chirurgien-dentiste de l'hôpital des Knfants, m'a fait voir dans sa collection plusieurs exemples non douteux de cab dentaires.

C'est par l'intermédiaire du périoste alvéolo-dentaire que s'<»nlretient surtout cette vitalité, l'appareil vasculo-nerveux qu'elles recèlent dans leur cavité étant destiné surtout cl leur accroissement et à leur sensibilité tactile, très développée, ainsi qu'on sait. Comme preuve de cette puissance de nutrition dévolue au périoste dentaire, je citerai ces exemples de dents saines arrachées par erreur, replacées immédiatement dans l'ahéole, et qui n'en ont pas moins continué à vi\re, malgré la destruction bien avérée du bulbe dentaire. Ne voit-on pas d'ailleurs, tous les jours, des dent.sdoiU on a détruit le bulbe par la cautérisation avec un stylet rougi, cl qui sont devenues insensibles, continuer h vi\re dans l'alvéole sans exciter autour d'elles la moindre suppuration, la plus petite tentative (réiiminatiou , ce que ne manqueraient |>as de faire des corps élranp;ers, aiixcjnels on a voulu alors les assiuiiler? On ne saurait Injp s'élever contre l'idée d'enNisa^er les dents rounne des produits de ^éerétio^ analojçnes aux oncles et aux cheveux, idée qui, dans ma conviction, a singulièreinonl contribué à retarder les progrès de la pathologie dentaire.

Les nerfs des dnWH |x''nètrenl dans la cavité centrale de l'os dentaire par lo|vlit