DE LA FACE EN GÉ^ÉUAL

permis qu'on remarque au sommet de chaque raciue ; ils émanent de la cinquième paire, dont on coonail les propriétés scnsitives, ce qui explique ces douleurs atroces et générales qui parcourent toutes les ramifications du trifacial h la suite des caries dentaires. Aussi est-il très fréquent d*obscrver des maladies de la totalité de celte paire nerveuse résultant d*odontalgies répétées ; et maintes fois il m*e8t arrivé de faire cesser déGnitivement des névralgies oculaires ou faciales, continues ou i)ériodiques, par Tai obion d'une ou de plusieurs dents depuis longtemps cariées, alors même que ces dents n'avaient, au dire des malades, occasionné aucunes souffrances appréciables depuis un temps déjà fort long. J'ai souvent entendu M. le professeur Yelpeau insister sur ce |X)int de clinique, et regretter qu'un travail spécial n'ait pas été entrepris sur ce sujet, bien digne d'attirer toutes les méditations du chirurgien.

I/érolution des dents est, pour le médecin, un des |)oints les plus intéressants de iear liistoire, à cause de la gravité des accidents auxquels elle expose les enfants; elle se dif ise en deux périodes, la dentition temporaire, et la dentition permanente.

Dentition temporaire, — L'ordre dans lequel apparaissent les dents de la première dcotitibn est assez constant et a été indiqué avec beaucoup de soin par MM. Trousseau et Henrieux (1). Dans la grande majorité des cas les premières qui apparaissent sont ks incisives moyennes hiférieures, puis les incisives moyennes supérieures ; viennent eosaite les incisives latérales supérieures et les latérales inférieures, puis les canines, et en dernier lieu les petites molaires supérieures et inférieures et les secondes mohires. M. Trousseau difTèrc cependant de M. llervieux , en ce qu'il fait naître les Cttines après les petites molaires.

Ces deux auteurs sont moins bien d'accord sur répoc|ue à laquelle elles ap|)arai.s« irnL y}. Henieux pense qu'en général, les enfants (57 sur 63) ne sont guère pourvus de leurs incisives moyennes inférieures que vei-s le onzième mois, taudis que M. Trousseau affirme, sans donner de chiffre, que c'est vei-s le treizième mois que MNlent les premières incisives. J'ai, pour mon compte, très souvent observé des enfants dont les premières incisives avaient paru bien avant cette époque ; aussi je me range bien plus volontiers à l'opinion de M, Oudet, qui admet que, règle générale, cHes apparaissent du septième au huitième mois. Tout le monde sait d'ailleurs qu'il est des enfants qui viennent au monde avec des incisives : Louis XIV et Mirabeau étaient dans ce cas.

Quelque temps après seulement, se montrent les incisives supérieures et les inciiifes latérales, qui apparaissent du dixième au quinzième mois. M. llervieux les ajourne à deux ans, ce qui me parait exagéré.

L'éruption des canines se fait du vingtième au vingt-quatrième mois; celle des premières molaires est en général un peu plus tardive, et n'aurait lieu , suivant M. Hervieux, qu'entre le vingtième et le vingt-sixième mois.

Les secondes molaires n'apparaissent en général qu'après le vingt-quatrième mois, etnoovent à la fm de la troisième année seulement.

Dentition permanente, — Elle comprend deux phénomènes, l'éruption des grosses molaires et celle des dents de remplacement. La première dent permanente qui se développe, est la première grosse molaire dite dent de sept ans^ à cause de répo(|uc ^laquelle elle apparaît J'ai dit déjà que de toutes c'était la plus solidement implantée,

(1^ Sur quelques circonstances rehtives'aux phases de l'évolulion dentaire, par le docteur E. llervicai (Union médicale, 1853, p. 405 et iU).

^^8 ANATOMIË DES BÉGIONS.

luOiiKs. Ce mouvement est facilité par la largeur de la fosse glénoïdîeune à ses deux extrémités, et, i)Our l'exécuter, la face postérieure du condyle 8'ap|>uie sur la saillie que Ton remarque uu |)cu au-devant de la scissure de Glaser. Dés que la uiarixiirc s'abaisse, on sent les condUes descendre et s'avancer sous la racine transverse de ra|M>pliyse zygomatique, de manière à \enir se placer, lors du plus grand degré d'ouverture possible de la lx>uclie, directement au-dessous d'elle ; en même teinpb l'angle de la mâchoire se |)orte en arriiTc et' se relève. Dès que les muscles élévateurs se coutractent et que les mâchoires se rappix>chent , le condyle revient parle même chemin reprendre sa place dans la cavité glénoîde.

Tel est le mécanisme physiologique suivant lequel s'abaÎ8s.c et se relève le maxillaire inférieur. Mais si, par suite d'une contraction convulsive et involontaire des muscles abaisseurs et des pténgoïdiens externes, ainsi qu'il arrive dans le bâilleuKiit et le vomissement, les condyles viennent à être plus al)aissés encore et bru.squemeat attirés on avant, si surtout lesrd)res antérieures de la capsule se rom|>ent, ceséodnences arrondies glissent au-devant de la racine zygomatique, et la luxation est produite.

Tel est le mécanisme indiqué par Boyer; il rejette comjJélement l'explicatiM pro|)osée par J.-L. Petit et reproduite par Pinel, lesquels pensaient que, |>ar s«te de la projection en avant et de l'abaissement du condyle, l'angle maxillaire se relevant et se |K)rtant en arrière, il arrivait un moment où les fibres les plus postériews des inasséters et ptér^goïdiens internes, dépassant en arrière l'interligne articulaire, devaient, en se contractant, |)ousscr et fixer le condyle en avant.

Tout en admettant, avec Boyer et tous les auteurs qui l'ont suivie qu'en effet la libres du massétcr, et surtout du ptérygoïdien, dépass(;ut rarement, je n'oserais pu dire jamais, en arrière rinlerligne articulaire, qui se trouve tran.K|H)ilé dans les nn»vements d'abaissement forcé au-devant de la racine zygomatique, j'ai été frappé qu'aucun d'eux n'eût fait cette observation, que le condyle, lorsqu'il a dépassé ceUe saillie de la racine transverse, repose sur un plan lisse et poli, incliné en haut, sar lequel il doit rif'cessairewenC tendre à glisser dans la fosse zygomatique^ pour pei qu'il y soit sollicité par la puissance musculaire. Pour produire ce résultat, pei | importe que les libres des masséters et des ptérygoïdiens internes aient passé ei totalité ou en partie en arrière des condUes, par suite de l'élévation de l'angle maxillaire et sa projection en arrière; il suflit (pi'ils se contractent pour que les éminenoei condyliennes, lisses et arrondies, une fois luxées, suivent l'inclinaison du plan ipi les conduit dans la fosse zygomatique et s'y enfoncent davantage. Si donc il ne semble démontré ([ue la contraction des muscles ptérygoïdiens externes prodoiw, avec le concours des abaisseurs, le premier degré du déplacement, il me parait noa moins incontestable (fuc ce déplacenient, une fois produit, puisse être augmeiUéit rendu permanent par celle «les masséters et ptérygoïdiens internes.

ce \\\\ admettant le déplacement tel que le supposent Boyer et les chirurgiens ma* diM-nes, on ne voit pas, dit M. Nélaton (1), ce qui empêcherait le condyle de reatrer dans la cavité glénoîde du t(mqK)ral , car la saillie que forme la racine transveCK n'est pas très considérable, vx il est facile de comprendre «pie cette saillie, fiJt-eilc \ même considérable, ne pourrait mettre obstacle ù la réduction. »»

Se fondant sur des expériences cadavériques, le savant professeur |)ense que la

(I) EkmcuU de imiholofiiv, l 11, p. 311.

DE LA FACE EN GÉNÉRAL. 6(l9

seole cause qui puisse ainsi maintenir le déplacement est rarc-bou(ement du sommet de l'apophyse ooronoîde contre Tangle inférieur de Tos malaire, en dehors du tubercule qui résulte de la jonction de cet os avec la tubérosité maxillaire, opinion d'ailleurs qui régnait exclusivement dans la science avant J.-L. Petit. .le ne puis adopter cette manière de voir : l'* Parce qn*il mo semble impossible que dans ta projection en af int et en bas de l'apophyse coronoïde , le nmscle temporal qui Tenveloppe de Hisertîons puissantes ne soit pas fortement tendu, et que la tension de ces libres s'opposer énergiquement à ce que la saillie osseuse puisse ainsi s'accrocher au rebord malaire. Si, sur des têtes qui ont macéré et sur le cadavre, on obtient cet are-boatement, c'est que la contraction nmsculaire est absente. 2' Parce que rinclinasioa du plan osseux préarticulaire et la contraction musculaire expliquent suffisamment l'impossibilité où se trouve le condyle de revenir eu arrière, et par conséquent la permanence du déplacement.

Le périoste qui entoure le col du maxillaire inférieur est si peu adhérent, qu'il est possible de le décoller circulai rement et dans une étendue assez considérable à l'aide d'nn instrument mousse, introduit par une incision longitudinale de cette membrane d'on denii-centiniMre au plus d'étendue, (i'est cette disposition qui m'a donné l'idée de proposer, dès 1850, la section de celte portion de l'os dans les cas d'ankylose de rartîcalation temporo-maxillaire, afm d'y établir une fausse articulation, tout en rapectant le périoste qui servirait d'abord à nourrir les fragments et plus lard à fnrmer les moyens d'union de la pseudarthrose.

Cette opération, dont le manuel opératoire est facile sur le cadavre, peut être cxécntée avec une grande rapidité. Pour plus de précision j'ai divisé l'exécution du Muniel opératoire en quatre temps.

Premier temps. -^ !.e chirurgien pratiquera, vis-à-vis du col du condyle, à 1 centimètre au-dessous de l'arcade zygomatique, une incision de li centimètres de Ionpeur, partant du bord antérieur du conduit auditif. Cette incision transversale permet, d'une part, d'éviter la blessure des artères transverses de la face, et des rameaux du facial qui marclient parallèlement à l'incision, car je ne parle pas du omduU de Sténon, au-dessus duquel on doit toujours se trouver ; ou a de plus l'avantage de découvrir le col du condyle, selon la direction que doit avoir la section qu'on f pratiquera.

Deuxième temps. — 1^ peau incisée, on traverse l'aponévrose parotidienne ; on rencontre une petite partie de la glande de ce nom, qu'on traverse ou qu'on refoule en arrière ; on laisse en avant le bord postérieur du masséter, et l'on arrive sur le col, un peu plus profondément situé.

Troisième temps. — On incise le périoste longitudinalement, dans le but de pouvoir décoller ensuite circulairement cette membrane, et de la consener, pour servir de moyen d'union, de capsule articulaire aux deux bouts de l'os dans la pseudarthrose qu'on se propose d'établir. I^ disposition anatomique du périoste sur ce point permet l'exécution de cette manœuvre, qui est vraiment très facile. J'ai tenté sur le col fémoral d'agir de la même manière, et cela ne m'a pas été possible.

L'incision pratiquée au périoste doit avoir une longueur sufTisanie pour jmuvoir

introduire jusqu'au-dessous de l'os une sonde cannelée mousse et très courbe, h

Taide de laquelle ou décolle a'ttc membrane en airière, comme on l'avait fait en

a\anL

fJuotrii'Hte tcmpf. — Alors, dans la roncavité de cette sonde cannelée , un fait

»ia

&50 AMATOMIE DE» bAgIOAS.

glisser uae aiguille courbe et mousse, ou un stylet entrahiaut aue scie k chaîne, i l'aide de laquelle oo opère la section de Tos avec la plus grande facililé.

On n'ouvre que peu de vaisseaux ; il faut se rappeler seulement la disposition de la roaiillaire interne, située immédiatement en arrière du col, qu'elle contourne, par* UcuUrité anatomique qui doime encore plus de poids au procédé du décolleuieDl du périoste.

JLe panscineut se fera comme iKiur une plaie simple des os; ou reconiuiandan au malade d'exécutiM* des mouvements, alin de prévenir la réunion ; on pourra même mettre un coin de l)ois entre les dénis, comme l'ont fait .MM. Toirac et Geoffei Buch , dans les cas de Miction de brides rétractées , pour guérir l'ankylose inoomplète (1).

2" Des vaisseauju de la face, — l^s artères de la face peuvent être considéries comme formant deux réseaux , Tun su|)erriciel, destiné presque exclusivement au téguments, l'autre profond.

I^ réseau superficiel résulte des anastomoses nombreuses que s^envoienl lei artères faciale, sous-mentale, transversale de la face, et de quelques ramuscules dci' frontale et temporale. De plus, il entre en communication fréquente avec des brancha du réseau profond dans des |)oints que j'indiquerai ultérieurement.

Sur la ligne médiane, toutes ces artères s'anastomosent par inosculation avec calki du cdté opposé, eu sorte qu'il s'établit, par l'intermédiaire de ce réseau superTidfl, nue véritable solidarité entre toutes les portions tégumentaires de la lace, et quels circulation capillaire acquiert une activité et une rapidité qu'on ne retrouve au même degré nulle part ailleurs. C'est là sans doute ce qui explique l'inslantanéilé avec laquelle, sous rinfliienco de certaines passions, rougit ou pâlit le visage; et couime cette rapidité dans la coloration de la face annonce toujours une accélération ou un raleitissement des mouvements du cxeur, elle devient un symptôme de grande important dans certains états pathologiques. Les chirurgiens savent, par exemple, que cheiki individus qu'cm soumet à Tinlluence des vapeurs de chloroforme, la rapide déoob* ration de la face est un symptôme dos plus alarmants, en ce qu'il annonce rimminenei de la sus|)en8lon des battements du cœur, de même que la teinte violacée et i'ùqafr- Uon du globe oculaire sont un signe certain de la diflliculté qu'éprouve le sauf ft traverser les capillaires du poumon.

Jl est impossible de préciser d'une manière générale la direction des artères qui composent le réseau superiiciel ; j'ai d'ailleurs insisté sur la manière dont cbacMe d'elles se comporte, en décrivant les divei*ses régions de la face. Toutes elles offrol ce caractère d'être flexueuses, de décrire des sinuosités multipliées pour s'acco»moder à la mobilité des téguments, et d'être enlîn très superficielles. Elles sootg^ néralcment peu \olumineuses, et pro\iennent toutes de la carotide externe, sauf l« artères frontales, (fui émanent d(; l'oplithalmique, branche d<! la carotide interne.

Le réseau profond, formé par les branches de la linguale, des pliarviigienncs, de la niaxiliairc interne et de l'(»phthalmiqne, est très C4»mpliqué, en ce sens que hs ranu.'aux (pii le coiistiluenl décriyent souvent de très longs trajets et traversent de longs canaux <»sseux,des enfoncements et des ra\ités. a\ant d'arriver il leur de»" tination.

(l) Dh opérations applicables au.i uiikylosps, lhî>(h TIip.kc pour le cuncour» de uiéderiof opératoire, par k. Richet.