CHAPITRE II

INi cou*

Câ^csl par l'intermédiaire du cou que la tête se rattache au tronc ; aussi peut-on considérer, qu'on me passe l'expression , comme une région de passage, dans [odUe on ne trouve, pour ainsi dire, aucun organe qui lui soit propre. Les vaism artériels et veineux, la trachée, l'œsophage, la moelle épiuière et tous les nerfs 'OD y rencontre, ne font, en effet, que le traverser pour se rendre à Içur dcsiitim ultérieure ; seuls, le larynx, organe de la phonation, et la thyroïde, lui apparooent en propre.

L'étude du cou n'en est pas moins de la plus haute importance, car souvent le irorgîen est appelé à agir sur lui, soit pour y pratiquer des opérations dont le buî ;de rétablir la continuité des voies aériennes ou digestives momentanément intci mpue, soit pour remédier à des accidents graves provenant de la lésion des vais • nix« soit enfin pour toute autre cause.

Sa forme varie selon l'âge et le sexe. Anguleux chez l'homme, et présentant des Oies en rapport avec l'énergie musculaire, il est généralement arrondi chez la et chez l'enlant, ce qui tient an relief moins considérable, non-seulement des , des éminences osseuses et du cartilage thyroïde, mais encore à une plus ande quantité de graisse, dont l'accumulation peut quelquefois beaucoup gêner les cherches du chirurgien.

Sa longueur, qui semble varier suivant les personnes, reste cependant à peu près oiêaie, sauf les cas, bien constatés aujourd'hui, où une vertèbre cervicale vient à nquer. Les individus dont le cou parait court sont .ceux dont les épaules et les ifkules sont relevées par une conformation particulière, mais la distance du sterm au menton est approximativement la même que chez les individus dont le cou ntt allongé; je me suis plusieurs fois assuré de ce fait par la mensuration. Aussi disposition apoplectique que l'on croit leur être particulière ne tient-elle pas tant :ette brièveté du cou, plutôt apparente que réelle, qu'à l'embonpoint considérable i presque toujours accompagne cette disposition. Je crois donc qu'il faudrait au uns soumettre à révision cette idée que, chez les individus dont le cou parait plus nrt, les vaisseaux qui portent le sang au cerveau ayant moins de longueur, Tim- Ition de ce liquide sur la pulpe cérébrale est plus immédiate et plus dangereuse. Mais si la longueur effective du cou ne varie pas sensiblement, il n'en est pas de âme de sa largeur. Quelle différence entre le cou de ces athlètes herculéens qui iradent dans nos foires publiques, et celui de ces pauvres créatures amaigries par la isère et l'inaction? C'est qu'en effet la largeur ne tient point, comme la longueur, la conformation du squelette; elle est due au développement musculaire, lequel :at acquérir par l'exercice des proportions considérables. Je n'ai point à m'occuper ici de l'anatoniie des formes extérieures du cou ; je lemionnerai en temps et lieu les diverses saillies qu'on y remarque et dont le chiirgien doit savoir tirer parti.

La mobilité de la tête sur le cou est très grande, si grande même que, soit dans la exion, soit dans l'extension, soit dans les mouvements de latéralité, le menton , ocdpat ou l'oreille peuvent venir toucher le sternum, le dos on les épaules. Or, ces

A90 ANATOMIE DKS RÉGIONS.

grands mouvements ne peuvent avoir lieu sans que le c <W opposé à celui dans Ip sens duquel la tc^te se |)orlc augmente de longueur, disposition que le chinirgiefi utilise pour se donner |>lus d'espace lorsqu'il pratique des opérations sur ces di\er«8 régions.

Cette mobilité do la uHe est surlout considérable dans le sens de la flexion, et, dans le cas de paralysie des extenseurs, elle |>eut être portée h ce point que le menton, par son contact avec les téguments qui recouvrent le sternum, en prodnitth mortification. C'est ce qui eut lieu chez Tillustrc maestro Donizetti , atteint de ramollissement cérébral pour avoir demandé h sa noble intelligence plus qu'elle ne |K)uvait donner, peut-être.

f^ cou se divise naturellement en deux régions principales : 1" une postérienre ou rôlro-xuirtêbrali', (|ui rentre dans la grande région rachidiennc; et 2* une antérieure, que j'appellerai pré vertébrale, trnchélienne de Chaussicr, de beaucoup la plus importante.

La région rétro-vertébrale a déjà été décrite, je n'y reviendrai pas; cpiant à II région prévertébrale, elle se divise elle-même en deux régions secondaires, sépiréei par le muscle sterno-mastoïdien : Tune antérieure, que je nommerai itt/otdienne, l'autre latérale, qui a reçu le nom de ms-clnviculaire. J'indiquerai sommairement, cliemin faisant et ))our obéir à l'ordre topographi(|ue, la disposition dos lames apK névrotiques dans chaque région, mais je les décrirai d'une manière générale dus un chapitre intitulé Aponévroses du cou,

§ ï. — llÊ(;iON IlYOïl)IE^^E.

Cette grande région est ainsi limitée : latéralement, par les deux muscles stemomastofdiens, que j'y fais rentrer complètement, afin de ne |)oinl scinder lenrétnde si intéressante; supérieurement, par la base du maxillaire inférieur et |)ar une ligne rpii, prolongeant sa direction, viendrait rencontrer les sterno- mastoïdiens ; inférievrement, par le bord supérieur du sternum et des clavicules. Ces limites se JostHieBl d'elles-mêmes tant elles sont naturelles, et il n'est pas besoin de séparer la peands parties sous-jacentes |)Our les reconnaître ; il suffit , en effet , de faire porter II tite en arrière |)our voir saillir les steruo-mastoïdiens, et, au besoin, une ligne tirée de la partie postérieure de l'apophyse inastoïde au tiers interne de la clayiculc remplicerait parfaitement cette indication.

Étudions d'al)ord l'anatoinie des foriii(>s (extérieures au point de vue chîrurgieaL

De haut en bas sur la ligne iiK'dinne, la première saillie que Ton rencontre à pirtir du menton, c'est l'angle du cariila'^e thyroïde, >ul^airemenl nommé />ommerf'i4rfflm. (!hez l'homme, surtout che/ Irs sujets inaif,'res, on peut reconnaître avec rextrémlt^ du doigt rérartcment de ses drux larries, ce qui est tout à fait impossible chez les femmes [)our\ues d'einhonpcnnt ci cIh'z les jaunes sujfîis. Kn remontant à quelques millimètres au-drssus de col an^le, on peut sentir, vn déprimant fortement les tégoments, un cor[>s dur et nSisiant coininc perdu an milieu dès chairs, c'est la basedf l'os hyoïde qui se d(^plare avec facilité.

Au-dessous du r.arlilaji;c llnioïdc, on rcnconhiî un enfoncement qui répond i la membrane crico-thyroïdienne, cl iniinédialenieni j)lns bas, la partie anlérienrede Tanneau du criroïde, aii-dcssons diKiuel existe une dépression qrii permet de sentir, chez les sujets dépourvus de graisse et dont In thyroïde n'est |)as très développée, Ifl

KÈidlOtt IIÏOI01E.M<<E. &II5

n d'un petit repli flolUnt de la muqueuse. Il résulte de cette dis|M)si[iou cuudée fse Too éprouve quelques difficultés à catliétériser ce conduit, mais «[ue , par la ■éme niMHi, et surtout à cause de rextréme mobilité de sa portiou antérieure , les arp> éinugera n'y pénètrent que bien raremeoi (1).

I,ea gjutdes suUiagualea uiériient d'attirer plus spécialement notre atteiiliuii, [lar CMC raMM que, Jusqu'à ce jour, elles out été mal ou iucom|>lélcmeni décrites,

Kig. 37.

lUghH» *iu-'«f itna-hytAiltfnne met Je prn/U, tt région caroUditntic

OH du Utnm-masioidie»,

'•Le itcTDo-maitoidieii, doot I» raiscraui ilrrnal H clivkiiUirc ont été ilrlachn tl rpilnnn pour mettre i du tel patlîci prorondr*. — 3. Cbaino de gsnglisni liiiipbaliqiiu diti Bga*-tterno-iii*italdirn<. — ,1. Nfff !:|iiiiil, — t. Muscle omo-hjoïdiPii. — S. Miisrle mnma hyoïdien. — 6. Muirle ili^9lrii]iir. rentre intérieur. -- 6". Son ventre post^rii-nr. -• 1. Aiïèra oeiipilcle. — fl. Glande Hnis-maiilliire. — 9, Qrande «troe de lui hyoïde.

— tO. Uuicle m jrlo- hyoïdien. — 1 1. .^rlérc rarotiile primitive. — 12. Braorbe di^fceutiagnoA hypogioMe formant l'amw nerveuse de ce nom. — 13. Artère ihjroMieiine

- 14. .\rl*re et vrtne lingnalea. — l^. An*re ftcttle. — ta. Veine firinle. — 17. Veine Jugnliire inleme. Derrière elle rarlltto • voulu aignaler le grlnd ïTOili^tM"*'

— IS. Nerf pneumogastrique. - IS'. Serf laryngé supérienr. — 10. Nerl ; rand hy|j»rtwi>. — 10. Nerf laryngi^ sup^rteur. - 31. Qnilrii^nie liranche du pletiit rertieil dit

— II. Nerf diapbraiimiiique- — 13. UuKle Ka1èn« antérieur. - 31. Artère ia.«la«iire. — 15. Veine Mui-clavtirc cl jugulaire interDe.

[1) Voyei page *0l.

1!):! A^ATOUlli DES R£(iiUKS.

Iciiicnt h sa grande cnriio, de fairu saillir ut m pour s'en servir, avant cl (lenduii

rop(>rali»ii, cavaiiK d'un point <lc rcpt^rc sùrei indispensable.

Sup^jxitition des plans. — l.n peau est couverte de |>oils nombreux, cl l'on imuw

de face.

r6ié droit. - n^gim iu;NT/lej>((e. - !, Mojcie sierno-rosstoïilien otm ut deui IiiWMii s(<Iiari<B inr^riPuTMDCiit, cl dniis rhilorialle deeqnrls $c voit In jottulnirt iolernr. — 2, Vrw ]ugutiir« eilerne traversant ro musric. — 3. Miiirlc onio- hyoïdien. — *. MD«ele tttmth)oIdiea. — 5. UuHie ileniu-lbyrnldicn. — fi. Arltrc lliTruldieDne wpérirure. — 7. *^ 1ère rirolide primitive. — S. ArliTC linguale, dont on n'aperçoit quE l'origine i la nnlUi Pilrrne. —0. Nerf Rrand hypoglosin. — 10. Musrls dinaslriquiî. — tl. Glande woi-niiiillaire. — fOli (lauchr. — Région jirofonde. — 12. Trnrhfe-irlèrf. — 13- Ple»n« Teinen Ihjruldirn qui wjcltp dausia ïcinn iou»-cl«ïi*rc. — U. Vpitic «nus-clavière. —15. Veine iuguiaire interne. — If). Arljre soui-clavitrf. — n. Artère «riîrale aseendinle. — IB, Artère Ihiroïdieiinr infprii>ure.,— 19. Arlèrc fdrolide primilive. — 20. Nerf pneim»- KSilrique. — 21. l.'»Esoi>1ia(re, qui déborde k «oufhc In iraihfc. — ïï. Lobe ganchedeli lliyroïdc. — 23. Nerf diapliragmaliquc flu tnomenl oii il croise le scalène «utérieor, - 2*. La coupe du muscle stpruo-mosloMipii. — 2,^. Muscle crico-iliïtoldien. — SB. Uwlirane rrico-thirnldiruup qnc traverse la petite arllredece niini. — S7. Aogle lailliol* cartilage tlirroïde. — 28. Muscle lli>ro liyuMien.— 39. t>wpP des muscici ilcrno- elon»hyoïdiens. — 30. Meuibranc Iliïro-h}ol<liei)iie. — 31. Arlèrc raroiide eiterne avec <lt« (le tes brnuches, la 1iti|^i:ile i-l l.i facinle. — 32, N'crrRrand hypoglosse, plus visible âatHi opposé. — 33. Muscle digastrique. — 3t. Muscle uiylo- hyoïdien. —35. Artère el«i" faclalei.

(l) J"ai fait reprétenler sur In même planche, d'un c6lé le» purties sniierflcielles, et de l'intrï les proroDdes ; il m'a semhié que par relie inéihndc on prenait une connaissance plus comjwi' tiet rapports que l'on embraite ainsi dan* leur enaenible.

RÉGION HYOIDIBNNE. 693

lUs SOI) é|)aisseur des follicules sébacés , dont Touverture, lorsqu'elle s*oblitère , inne uaissance à ces faunes ou kystes sébacés qu'on y rencontre assez fréquemenL

Au-dessous de la peau se présente le fascia supe^'fidalis, entre les lames duquel l renfermé le peaucîer, dont les fibres, un peu obliquement dirigées en bas et en Akmts, sont très apparentes.

Au-dessous du fascia stiperficiaiis apparaît l'aponévrose dite cervicale, dont la spositiou est ici assez simple : elle s'insère d'une part au bord du maxillaire inféeiir, et, d'autre part, à la base de l'os hyoïde. Latéralement elh; enveloppe, en se -doublant, le sterno-mastoïdieu, tandis que de sa face profonde se détachent des mdies qui se dédoublent également pour envelopper les différents muscles de la >gion et la glande sous- maxillaire, renfermée dans une loge complète que nous errons être parfois très résistante.

Vers l'angle de la mâchoire, l'aponévrose cervicale s'unit à l'aponévrose parotieoae pour fermer solidement, de ce côté, la loge fibreuse de la parotide dont j'ai »nné la description (i), et établir, entre ces deux régions, une ligne de démarcam que respectent pendant assez longtemps les collections purulentes, i/aponévrose cei*vicale est ici d'ailleurs plus ou moins marquée selon les sujets ; lez quelques-uns, c'est une simple couche lamelleuse méritant à peine le nom aponévrose, tandis que chez d'autres elle existe à l'état de membrane à hbres lodensées. Ainsi s'explique la tendance qu'ont chez certains sujets les abcès ganionnaires ou autres à se faire jour plutôt en arrière, du côté des parois pharynennes, que vers la partie médiane antérieure. Comme le fait remarquer 31. Velsao (2)^ la fluctuation dans cette région est souvent obscure, ce qu'il attribue à la ande résistance qu'offre cette lame fibreuse; je ne puis partager l'opinion du savant ofesseur, et il me paraît bien plus probable que ce phénomène tient à ce que foyer manquant de point d'appui en arrière, le Hquide fuit sous la pression (3). L'aponévrose enlevée, on découvre plusieurs couches musculaires dans l'ordre ivaiit :

Sur un premier plan le digastrique, dont le tendon, maintenu à l'os hyoïde par des taches fibreuses dépendances du fascia cerviçalis, perfore le stylo-hyoïdien. Dans courbe à concavité supérieure que décrit le digastrique, se trouvent compris la mde sous- maxillaire et des ganglions lymphatiques assez nombreux qui ont reçu clément le nom de sous-maxillaires.

Plus profondément, et sur le second plan, on trouve le mylo-hyoïdien, séparé de muqueuse buccale par la glande sublinguale, et des muscles génio-glosse ethyo- Mse par un prolongement de la sous-maxillaire, le r^rf hypoglosse et l'artère linlale.

Sur la ligne médiane, au-dessous du ventre 'intérieur du digastrique et du mylofoidien, on découvre les génio-hyoïdieus, ',juis, et un peu plus en dehors, les fibres es muscles hyo-gicsse et stylo-glosse, et enfm, tout à fait au centre, les géniolofses qui traversent la lésion d'avant en arrière, des a|)ophyscs géni supérieures à à base de la langue.

(1) Voyex page 419.

(2) Analomie chirurgicale, p. 420.

(3) Voyez, pour la disposition générale de cette aponévrose, le chapitre consacre aus aponérrcMs du cou.

/l9A ANATOMIR OBS RÉGIONS.

liCft rapports cl les fonctions de ces derniers muscles ayant acquis une certaine ini|)ortance depuis qu'on a proposé d'en faire la section dans le bégayetnent, je yaii m'y arrêter un instant , (|ii()iquc je considère cette op^*raiion comme irrationnelle, par les considérations <{U(' j*ai dévclop))ées précédemment (i).

l..es apophyses géni su|M*rionres, qui donnent attache aux génio-gkmes, sont situées inimédiaUMncnt au-dossons de la muqueuse buccale, sur la ligne médianCf ea avant des replis flottants sur Icscfu^ se renuirque Torifice des conduits dfi Wharton. !.à les muscles génio-glosses sont ramassés en un faisceau arrondi dont il n*est pas ditlicile de faire la section par la bouche, soit avec des ciseaux courbes, soit au moyen du ténotome. Mais il existe en ce |)oint de nombreuses ramifications des artères soo»mentales dont la lésion peut occasionner des hémorrhagies sérieuses.

Je reviens actuellement sur plusieurs points importants.

La g1and(* sous-niaxillaire, h Tétat normal, forme un relief k peine sensible, audessous du maxillaire ; elle est en effet maintenue dans sa fossette osseuse par l'aponévrose cervicale qui s'oppose à son déplacement, et ce n^est qu*apr^s avoir enlevé cette lame fibreuse, qu'elle tend à faire saillie. M. Cruveilhier dit (2) que, dans le renversement de la tête en arrière, elle se dégage et apparaît presque en entier au-dessous du maxillaire ; je crois que c'est là une inexactitude. Je me suis assuré maintes fois cpie ce déplacement est Impossible lorsque Taponévrose rs( intacte, et il ne faut pas que le chirurgien qui entreprend l'extirpation de cette glande se fasse illusion à ce sujet, cette saillie ne pouvant avoir lieu que lorsqu'on l'a complètement isolée par la dissection don tissus euvironnantïi.

Cette petite glande, allongée transversalement, de la grosseur d'nnc amande, et dont la structure est la même que celle des autres glandes salivalres, est logée dans une enveloppe fibreuse plus complète encore que celle de la parotide; cette enveloppe lui est fournie par un dédoublement du fascia cervicalis déjà décrit. Il est extr(îln^ ment rare de voir les deux glandes parotide et sous-maxiltalre se toucher, se coniiiiuer pour ainsi din*. et former comme une chaîne non interrompue jusqu'à la glande sublinguale. Mais, comme M. Velpeau, j'ai eu occasion d'observer cette particularité, et je ()ense que M. Oruveilhier a été trop absolu en disant que jamais cela n'arrive.

Uecouverte inférieurement |>ar la peau, te peaucler et l'aponérrose, elle est en* tourée de nombreux ganglions lymphatiques : en arrière elle répond à l'extrémité inférieure de la ))arotido, et en haut h la face interne du muscle ptérygoldlen Interne. \']\\ dedans elle reiwsesur le umscle hyo-glosse, et surtout sur le mylo«hyoîdien, derrière lequel elle envoie un petit prolongement; enfin elle répond au nerf lingual cl îi la muqueuse buccale.

De son extrémité aniéricnro émane son conduit excréteur dit de 'Wharton, qtd s'engage au-dessus du nmscle myio- hyoïdien, se dirige obliqtiement en avant et parallèlement au nerf lingual au-^dessous de la nmqueuse, sous les bords de la langue^ en se glissant entre le génio-glosse et la glande subihiguale, à la face Interne de laquelle il est accolé. Jusque sur les côtés du frein, sa direction est rectiligne; mail arrivé lîi, il se reconrho (rariii-rc en a\ant pour s'ouvrir h la surface buccale par un petit orifice un |)cu déprimé li son centre [ostiolum ombilicole de Bordeu), situé au

(1) Voyez page 412.

(2) Analomie descriptive ^ t. li, p. -425.

RÉGION IIÏOlDIENNt. U5

wt d'uD petit repli flolUnt de la muqueuse. 1) résulte de cette dis|Kwitiou coudée 'oo éprouve quelques difiîculléi il caibétérlser ce conduit, iiuii que, par la B raÏMMi, et surtout <i cause de l'exlrëme mobilité de sa portion autéricure , les .élraDgen n'î pénètrent que bien rarement (1),

t glaiidea sublinguales mÉriient d'attirer plus spécialement notre attention, )Mr nnoa que, JuMju'à ce jour, elles ont été mal ou incouipléleiuent décrites,

Kig. 37.

ilcnw-mutoïdieii, doDi \rs rai^-ccaui slcrnil M diviruhirc ont éli: di'lachéa «i rniitt pour mellrt k nn Im p«tlici prorondM. — 3. Cbaloe de gaDiliMi iTiiipbslique* dili l-Herno-miilDÏdifni. — 3. tint spiDil. — t. Miiicle umo-hTOÏdicii. — !t. Mairie M»-hToldlpn. — 6. Mntrlc digii!triiii)e. Tenirp intérlrur. - 6' Son vriilrc poil^rinir. 1. Arlirc DTcipilile. — *. Glaode »iHi«-nMiilla)re. — 9, Grande corne de loi hjrulde. 10. Mutclc mTlohfoldifn. — il. Artère carotiite primitiTr. — li. Branche d<!fceale du grand hypogloiie rormant \'êuse nprvcusc de ce nom. — 1 3. Artirr IhyruMienoc irifure. — U. Antre «I veine liiwinlM. — t8, Anère hdile. — 16. VHne r»ci«le. — Veiiie Jaguttire ialerne. Derrière elle l'artliie a voulu lignaler le grtnil »i>mpilbii|ue. IS. Nerr iinrumogastriquc. - IS'. tifti larrugé supérieur. — 10. Nerf griiid liTpo- IM. — 10. Nerr larjatft siip<<rirur. - 2t. Oiinlriimc branche du pleiu* cervlfal dit liMd. — 99. Nerr diapiM-aiimaiique- — 33. Huicle icalène aotérienr. - 3t. Ari^rr it-clivière. — 33. Veine lous-clatière et Jugulaire inlerae.

/lOS ANA'IOMIL t>£S RÉGIONS.

pfiur voiiir s'épuiser dans les attaclK*s des muscles qui s'iusèrciil derrière la s\inpliyse du inenlon.

l/artèrc faciale, av(>c les indications aiiatoinifjues qui \ieiinci]td*0(redonii^'es,i!al facile il lii»r sur loul sou trajet, et il n'est |)as besoin, j)Our exécuter celle oi)éraiioa, de recourir «'i des procMés o|H>ra(oires s|K'*ciau\.

Il n'en est pas de même de la linguale. NY*e de la carotide, tantôt (Nir un troue conunun a^ec la précédenle, d'autres fois séparément, elle est située un |icu plv tnféricuromrnl. Au lieu de monter, elle marche transversalement et parallèlement k la [grande corne de l'os hyoïde et au nerf grand hy|K»i;l<»sse placés un peu au-dc9ioai d'elle, tandis cpic le tendon du digastri<]ue, qui aiïi^cte également la inômc diroctiofl^ occupe un rang supérieur ; l'artère (*st d*ailleui*s située sur un plan |)lus profond Arrivée \ers le tiers nioyou <h» la grande corne de Fos hyoïde, elle s'enfonce entre Iq libres du muscle hyo-glosse, (piitle alors sa direction transversale, devient asccudanlCi gagne la face inférieure de la langue, après avoir fourni la sous-linguale, et s*y é|iiiii& j

Les \ élues accompagn(>ut les artères et vont se jeter dans les jugulaires.

Les nerfs sont nombreux ; les plus superficiels proviennent du plexus cervical û du facial; ou les rencontre, entre la peau et l'aponévrose ccnicale, dans l'épaiflMr de la couche dite du fascio super/ichlls ou sous-cutanée ; leurs rameaux marclM tous transversalement.

I^s nerfs profonds sont le lingual, riiy|M)glosse et quelques rameaux du gtomhrj pharyngien, le m\ lo-hyoïdien et le laryngé supérieur.

Le lingual, branche du trifacial (|ue nous avons déjà rencontré dans la région de fosse ptérygo-maxillaire descendant le long de la branche de la mâchoire, appai dans la région sus -hyoïdienne, en (fcdans et au-dessus <le la glande sous-maxillaire, entre elle et la muqueuse buccale. Puis après avoir longé un instant le bord de b langue, il i)énètrc profondément dans son tissu, à travers les fibres de Thyo-glonect du génio-glosse, {xmr se perdre dans les |)a|)illes. (/est nu nerf exclusivement destiié à la sensibilité générale et gustati\e, et Von se demande conunent on a pu propoKT sa section dans le bégayemenl; une névralgie seule pourrait la nécessiter. Je croh avec M. ^rlj)cau, qu'il sciait dillicile de l'attaquer par la région sus-liyoTdicnnc, M qu'il vaudrait mieux aller le chorcher, non pas derrière la mîlchoîre, comme le pro- |)ose ce profossiMu, mais iiu-di'vanl du massétor, eu pénétrant par la région ptér^i»' m<ixillaire.

L'hypoglnsse, exclusivement destiné ;ni mouvement de l'appareil hyoïdien et de b langue, descend dans la réi^ion \erliralenïenl et parallèlement aux carotides, ea avant desquelles il es! situé (vo\. lia;. !)). f> nerf passe en dedans du ventre poslél'ienr du digastriquc et du sl\lo-hy()ïdien, croise les a ri ère<^ faciale et linguale à Icnr origine, se plaçant entre elles el leui*s ^«Mm's respecli\es, suit le trajet de celte dernière im peu au-dessous d'elle, |)nis s*enff)iice dans les libres de l'hyo-glosse et du génin-glosse, aux((nels il se distribue, après sVlre anastomosé avec le lingual. i

Le laryngé sii|)érienr appartient égalenient à la région sus-h\oïdieune, mais mît l un plan bien plus j>rnfond; il e-l, en elTet , apjilicpié siu- h.»s libivs du conslricfrtff inférieur, (pi'il tra\erse pour se porlt-r à l'orlfief supérieur du larynx. Il est obligw de haut en bas et croise la direction de rii\poj^lnss<\

.le n'ai rien à dire de spécial ni du ^an.i^linu sous-maxillnire, ni du rameau m}M' hvoùlien du dentaire inféririir.

Glandes sonsniaxillaire «'l sublinguale, ganglions ixiilphatiqiies. artères, >ciue>ci

• HÊGION HYOÏDIENNE. /l99

S loos sont plongés, au itiilicu d*un tissu cdlalairc assez lâche, granuleux, et qui Dommnniqae nulle part avec ce tissu graisseux lamellaire situé eulre rapoucvrosc rieale et la peau.

?«! dans h couche dite sous-cutanée, que s'accumule la graisse qui constitue R|iîs désignés sous le nom de double et de triple menton. Le squelette de là région, c'est Thyoîde, os mobile et flottant au milieu des muscles ■bren ■Uiquelsil donne attache. Mais cette mobilité ne le préserve pas toujours iftictores, ainsi que le prouvent les observations de MM. Orfila (1), (;azauvieilh(2), Mqiie (3}« DielTenbach {h). Auberge (5) , Marcinkowski (6). Dans les cas de L Lalcsqne et Auberge, la fracture avait eu lieu par la pression vigoureuse d'une fti CDoemie sur le derant du cou.

DàhÊcHfKU pathologiques et opératoires, — De lexposé que je viens de faire, il ■ke qu'un instrument divisant tous lestissus de cette région sur la ligne médiane loontre successivement la peau, la couche sous-ciitanée, les nuiscles digaslriquc, khhyoldien, génio-hyoldien, génio-glossc et la langue, peu d'artères, |M)int do Ife importanis. Sur les côtés, on trouve la peau, le peaucier entre deux couches ttlQ cellnlaire lamelleux, Faponévrose, les ganglions lymphatiques, la partie infé- Itade la ^nde sous-maxillaire, les muscles mylo-hyoîdien, hyo-glosse, et la langue; ^tii8«-on peut rencontrer les artères linguale et faciale et le nerf grand hypoglosse. ■ta fait en arrière cnfm, l'instrument, ]>énétrant à travers les parois pharyn- Mi, pourrait blesser, outre les vaisseaux et nerfs ci-dessus mentionnés, le romeau pigé sapérienr. Je ne parle pas de la lésion des artères carotides, situées sur les Itas postérieures de la région sus-hyoïdienne, et qui appartiennent à la région nMHmastoIdienner

B Ot généralement facile de se rendre compte, d'aprOs ce rapide exposé, du plus UMihiB de gravité des blessures de la région sus-hyoïdienne, et en tenant compte; .tnjet qu'a suivi l'instrument vidnérant, de délenniner, dans les cas d'hemurjdpe, qtielle est l'artère blessée. Voilà un fait propre à prouver cependant que, Îb certains cas, on peut se trouver fort embarrassé.

fin jeune banquier que de fausses s|)écu1ations avaient ruiné avait été conduit h tirer un coup de pistolet sous le menton ; la balle, après avoir traversé toute la IJton sus-hyoTdienne, presque sur la ligne médiane, avait perforé la base de la mue, et s'était perdue quelque part dans la voûte palatine. Appelé au niomonl Éne de l'accident h lui donner des soins, je me contentai de faire un pansement hfle en Talisencede toute hémorrhagie, et le lendemain, lorsque je vis le malade M Bbndin et M. Maisonneuve, nous ne constatâmes rien de particulier. Au troi- IHk jour, survint un écoulement de sang peu al)ondant d'abord, et dont nous pAroes nous rendre maîtres assez facilement par le tamponnement; mais le lendemain, lie répéta plus grave, et nous eûmes plus de peine h l'arrêter; enfui, il se renouvela rikéqnemmcnt, que nous agitâmes la question de savoir s'il fallait lier la linguale ou bcarolide externe. Pour des raisons qu'il serait trop long d'exposer Ici, ou se décida

(1) MfdeciHC légale, p. 423.

(2) Du suicide, 1840, p. 221.

(3) Journal hefntomadaire, mars 1833.

(4) Gasettc médicale, 1834, p. 187.

f.ô) Hevuc //jedic'a/e,juiUcl 183:i.

C^) Gazette médicale, 1833, p. 3:>l.

500 ANATOMIË DES R£GIO^S. •

pour la linguale. Mais à Jaqiiollc des deux linguales fallait-Il s^adresser? I^ plair extérieure 6(ait un pou oblique de droite à gauche, et la langue était perforée m pr de la ligne médiane, qu*il était de toute impossibilité de savoir au juste si c'élahh linguale gauche ou la dmile qui fournissait le sang. Dans rincerlitudc, et vu la dificulte d*alhT chorchcr successivement ces deux artères au milieu d'un gonflemfol énorme déterminé par les tamponnements antérieurSt nous nous décidâmes à tenter directement la ligature de Tartére blessée au fond de la plaie qu*on élargirait avlaM qu'il serait nécessaire. L'oi)ération, habilement faite |)ar M. Maisouneitve, dura prh d'une heure, et eut d'abord un plein succès, mais, quelques jours après, le malade, épuisé par une nouvelle hémorrhagie, succomba.

Si pareil cas se représentait, Je n'hésiterais pas, dès qu'une liémorrhagic sérienc apparaîtrait, h lier les deux linguales successivement, sans chercher môme <i agraidir la plaie pour trouver rartére ble.ssée. Témoin des difficuhés d'une |)areille opératio, je ne conseillerais h personne de l'entreprendre.

I^*s suppurations sont fréquentes dans la région sus-hyoïdienne; les superficiels n'oiïrent rien de particulier h noter. 11 n'en est pas de même de cdics qui preniot naissance dans la profondeur des iiarties, et qui, en raison de la continuité du tia cellulaire sou$-aiK)névrotique avec celui des régions sterno-mastoldicnne, 8oiis-ln# dieunc et pharyngienne, peuvent fuser au loin et jusque dans les niédiastins.

]1 est quelquefois diflicile de constater nettement la présence du pus, ce qui tiol au défaut de résistance du plan musculaire et à l'absence de squelette. Pour remédier h cet inconvénient, il faut introduire un doigt dans la ca\ité buccale afm de fixer la parois déprossibles de la région sus-hyoïdienne; on obtient ainsi la sensation deflhotuation aussi nettement, si ce n'est plus nettement encore c|ue partout ailleurs.

Les incisions |)our donner issue au pus doivent, autant que possible, se rapprotker de la direction transversale, c'est-à-dire être faites })arallélement au corps de II màclioire, afin d'éviter la lésion des filets du facial, celle du plexus cervical oada vaisseaux qui, presque tous, marchent dans ce sens, et aussi |)arce qu'il est (ta facile de rapprocher ensuite les lèvres di; la plaie.

11 est rare que la glande sous-maxillaire soit envahie |)ar le cancer ; le plus oïdinairement ce sont les ganglions environnants qui deviennent le siège du mal» et i ne manque pas d'exemples c|ui témoignent qu'alors même cpie l'on avait cru d'aboid avoir extir|)é la glande, on ifavait ce)K*ndant enlevé que des ganglions. M. Velpoi en cite un exemple, emprunté à la Clinique de Bougon (1) ; Colles (2) et Bums (3) rapportent des faits analogues. J'ai cependant entendu Blandiu [k) affirmer qdl avait bien réellement enlevé une fois la glande sous- maxillaire malade, mais que celle o|>ération avait été extrêmement laborieuse; il a\ait acquis, parla disscclioo, U certitude que c'était bien la glande elle-même qui a\ait été extirpée.

C'est par la régi(m sus-hyoïdienne que Wm pratique la ligature de la langoe àm les cas de cancer de cet organe s'élendant jusqu'à la base, par les pmcédésde MN. Vfrault et J. Cloquet. Je ne puis décrire ici c^ mode o|)éraloire; je dois me borner! faire remarquer que c'est sur la ligne médiane de la région, c*esl-à-dire làoàilri ' le luoins de vaisseaux à léser, et en se maintenant autant que |)ossible entre lesdeit "

(I) Lov. cil , p. 42«.

• (2} Surgk. Anal., IKil, p. i37.

(3: Surgir, Anal, of Ihe hcnd and ncck, p. û'I, (ï) Cours (le mtdcci^tt opàaloirCf 1847.

RÉGION HYOÏDIENNE. 501

les, qne ces deux chirurgiens ont proposé de faire passer leurs fils pour la bsse de la langue, et frapper/siuou de mortification, au moins d*alrophie, malade.

ooeors de diverse nature peuvent se développer dans cette région. J*y ai , sur une femme de trente-huit ans, un kyste hydatique de la grosseur de pigeon ; il était situé entre les génio-glosses et proéminait surtout du cavité buccale. Ayant résolu de l'enlever par la bouche, je fis sur la ligne sous la langue, une incision longitudinale par laquelle je pus énucléer lus grande facilité cette poche, qui présenta à Tceil nu et au microscope iractèrcs des kystes renfermant des êchinocoques. Je pus ménager de cette es conduits de W harton et les artères ranines, et la guérison s*opéra rapi- . sans la difformité qu'aurait nécessairement amenée l'opération faite par la lée.

2" Région sous-hyoïdienne.

ion sous-hyoïdienne occupe tout l'espace compris entre les sterno-mastoThase de l'os hyoïde et le sternum.

déroger à l'ordre de description par superposition des plans que j'ai jus(|u'à C presque toujours adopté. Ici il n'offrirait aucuu avantage et aurait de nnvénients.

joo sous-hyoïdienne, dont nous connaissons déjà l'anatomie des formes e M?), est impaire et symétrique, comme la région précédente. pour limites en dehors, les muscles sterno-mastoldiens , les artères caroveines jugulaires et les nerds pneumogastrique et grand sympathique; en est bornée par l'os hyoïde et la base de la langue ; en bas par le bord supésternum et l'ouverture qui conduit dans les médiastins ; enfin elle repose onoe vertébrale, dont elle n'est séparée que par les muscles longs du cou, elle est unie par un tissu cellulaire très lâche, qui permet une grande moralement et de bas en haut à l'ensemble des éléments qui la constituent, éments sont le larynx, la trachée-artère, et la glande thyroïde en avant, (e eu arrière, tous les muscles qui recouvrent et entourent ces organes, et aux et nerfs qui s'y distribuent.

u qui la recouvre est fine, très sensible, ne se recouvre jamais de poils et i facilement sur les parties sous-jacentes.

iche sous-cutanée est lamelleusc et se décompose sur les parties latérales en illets, dans le dédoublement desquels on retrouve le peaucier. ssous on rencontre une aponévrose, dite cefwicaie superficielie, continuation ie la région précédente, et qui, comme elle, présente de grandes différences, sujets et les sexes : peu marquée chez la femme, elle est très forte et résistz les hommes fortement musclés et un peu maigres. Simple supérieurement . ligne médiane, elle enveloppe dans ses dédoublements les muscles slerno* cnsy et s'insère inférieurcment au bord supérieur du sternum et des cla*

névrose enlevée, on découvre le larynx et la trachée-artère; celte dernière est

e recouverte par les muscles stemo- et thyro-hyoïdien et par la thyroïde, lyn chapitre III, Des aponévroses du cou en général.

U'h muëcles sier^w-hyoUdieus, plus superGciels, §out unù sur la ligne médiane |iar uue lau)c aponévroticfue ; très rapprocliés eu haut, îIk s'écartent d'autant plus qu^ik s'approchent du sternum. Dans l'intervalle triangulaire qui les si^pare on peut wk^ lora<juc ra|)onévrosc est enlevée, tout à fait en liaut, la membrane thyro-hyoldienne, puis eu descendant Tangle du cartilage thyroïde, la membrane crico-thyroîdienne, k cricoïde, le premier ou les premiers anneaux de la trachée, selon que l'isthme de h glande thyroïde que Ton découvre immédiatement au-dessous est \tIvls ou moim proiHmcé, le plexus thyroïdien, et enfm la portion de b tracliée qui va plongerdan le médiastin antérieur. C'est dans Taire de ce triangle que Ton manœuvre lorsqu'on pratique la hronchotomie.

Inférieurement le sterno-hyoïdien , lorsqu'il s'engage derrière le sternum, M recouvert par le faisa'au sl<>rnal du sterno-mastoîdicn, dont il est séparé par Unie réj)aisseur de rarticulation sterno-claviculaire.

hnmédialement au-dessous de ces deux muscles, ou rcncontt*e les sterno-^ltyroiflittis, également séparés par un intervalle triangulaire, mais dirigé eu sens invent du premier.

' b' scajmlo'/iyotdien ou umo-hyoidieiu attaché à Tos hyoïde en dehon du stenohyoïdieu et sur le même pian que lui, s'engage au-dessous du slemo-iuafitiddiei, cprii croise à angle aigu pour se i)ortcr dans la région sous-claviculaire. Par snitede cette direction obli<pie en dehors, ce petit miuîclc divise la région sous-hyoldiemi sur les côtés en deux triangles secondaires sur lesquels M. le professeur Vdpen i appelé l'attention des anatomistes, l'un su{>érieur, qu'il désigne sous le nom d'flMhifuidien^ Tautre inférieur, sous celui iïomo'trachi'ul,

\sC triangle stiiHirieur ou es|)ace omo-hyoîdien est limité |)ar Tus hyoïde en iiul, par le sterne- mastoïdien en dehors, et le muscle scapulo-hyoldieii en dedans. On f rencontre une |K)rtion de la carotide, qu'on ne |)eut voir qu'en rejetant uu peo a dehors le lM)rd interne du slerno-mastoïdien, la lhyroîdieun<* supérieure et la laryngés sniMMieiire qui en émane, le nerf laryngé su|)éricur qui l'accompagne, la portin antérieure des constricteurs moyen et inférieur, enfin les faces latérales du cartih|e thyroïde et de la membrane thyro-hyoïdicime.

I.(^ triangle inférieur ou espace omo-trachéal, plus étendu que le premier, ert limité |Kir le sca|)iilohyoï(lien en haut et en dehors, parle stcrno-mastoldien en bu et en dehors, et par la trachée en dedans. On y remarque les muscles sUïmotliyroïdien et hyoïdien, k lohe delà thyroïde, les artères thyroïdiennes supérieoK ! et inférieure, le plexus descendant du grand hypoglosse, les faces latérales du cirtila^e cricoïde cl d(î la trachée, l'œsophage, mais «i gauche seulement, et enfin le nerf récurrent.

Je ne puis admettre, avec M. Velpeau, que l'artère camtidc, et encore moins b i vertébrale et la veine jugulaire interms (pii sont là complètement recoovertei tf > cachées par le muscle sterno-mastoïdien, puissent être regardées comme faifluri réellement partie de la région, si ce n'est tout à fait en bas, ofi la carotide droilf, cnûsant la trachée derrière le slerimm, contracte a\ec elle des rapf)orU{ de iaptai hant(^ importance. La connaissance a]>prof()ndie de ces deux triangles est indisposable an (>oint de ^ue d(^ la mé<lecine o(M''ratoire et de la clinique externe.

Quant aux muscles thyro-h\oï(lien et crico-thyroïdien , qui appartiennent po pro|)n> an lai\n\, ils sont ))lus pntfondémeut situés et ap))liqiiés sur les paroisi^trlalrs (!<• cet oruMnc.

nÊGlON HYOIOIENNF. 503

Celle simple indication lopogr»phique de ce qui se présente au premier coup d*ceil, ffiqa'on rient de terminer la prépai'ation, ne saurait suflire, et je dois revenir sur wioorB points importants. Ainsi, quoique le larynx, la trachce-artère et Tœsitpluigc lifiit décrits a?ec détail dans les livres d'anatomic descriptive , je ne crois })oint Sfiir, k Texemple -de Blandin , renvoyer le lecteur purement et simplement à ces iWi spéciaux qui ne se préoccupent point de faire ressortir les points de vue cbi- Hgicaox, ni, d'autre part, à riinitation de M, Malgaigne, me borner à une simple I lipide nomenclature.

I« eànnl laryngo^tvachéal est situé normalement sur la ligne médiane, mais il est nofaile, soit de liaut en bas, soit latéralement, que ses rapports avec les parties roisiDaalcs changent, pour ainsi dire, à chaque instant. Cette mobilité, qui est la Nuéqiience naturelle de ses fonctions, est favorisée par la laxité du tissu cellulaire ineileux et sans graisse dont il est envelop|)é. On peut même dire qu*il est plongé I milieu d*nno atmosphère collulouse 5 laides mailles, qui n*est pas sans une ceriae analogie avec les bourses dites séreuses qui se développent accidentellement rtonr des parties douées d'une grande mobilité. Cette atmosphère se continue avec tim ceilalaire des médiastins, en suivant la trachée et Tœsophage. n rfiialte de Ik : 1« que los suppurations, lorsqu'elles se développent dans les ladm celioleuses situées immédiatement autour du larynx, de la trachée ou de iiophage, peuvent s'étendre très facilement et avec une grande rapidhé jusque ■f b poitrine, ainsi que j'en ai vu un exemple frappant chez un homme atteint ■B rétréciisement oesophagien siégeant au niveau du cartilage cricoîde, lequel ait été le point de départ d'un véritable phlegmon diffus de toute la couche celluise profonde du cou et du médiastin postérieur;

2* Que dans l'opération de la bronchotomie, les mouvements d'ascension et de •oente du lar^-nx résultant do la déglutition, et la facilité avec laquelle se déplace étalement cet organe, rendent l'ouverture du canal aérien assez difficile pour que ttchot ait cru devoir proix)sor un instnnnent \)om le fixer ; S* Qu'enfin une fois l'incision des téguments pratiquée, il faut faire en sorte que lie de la trachée- artère lui corresponde exactement, et pour cela ne pas craindre de rc une large ouverture facile à maintenir en rapport avec celle des téguments. Sans tte précaution on peut être ex|)osé, quand on introduit la canule, à la faire glisser r les parois du canal , ainsi que cela est arrivé à Dupuytren lui-même, selon . Malgaigne (1), et, à ma connaissance, à un o[>érateur encore inext)érimenté. Les rapports généraux du canal laryngo-trachéal sont très simples. Sur la ligne édiane et dans toute son étendue, depuis la membrane thyro-hyoîdienne jusqu'au sranm, il est uniquement recouvert par la peau, le fascia sous-cutané et les aponéoses cervicales ; les premiers cerceaux de la trachée seuls sont en rapport imméit avec l'isthme de la glande thyroïde, en sorte que l'instrument tranchant, dans la onchotomie, n'a en définitive qu'une couche assez miuce de tissus à traverser. ate couche est par elle-même peu vasculaire, et permettrait de faire l'opération, «r ainsi dire , a blanc, si l'on ne rencontrait dans divers points que j'indiquerai ec précision quelques vaisseaux artériels et veineux qui ne lui appartiennent point dont la lésion peul-occasionner de graves embarras. Sur les côtés, ses rapports sont plus compliqués : il est recouvert, en outre des

^1) Anatcmir rhirurgiralr.

riO'i ANATOMIE DF.S nf^CIONS.

coiirlics SUS moiilionnéos, parles muscles slorno- cl tiiyro-hyoTdieii,stcnio-thyroîdii'ii, omo-hyoTdicn el crico -thyroïdien; il se trouve en rapport direct et iinmédial avec les lobes de la thyroïde, les branches terminales des artères thyroïdiennes iniï'rieore et siip^'rieure, les plexus veineux thyn)îdiens et les nerfs récurrents.

Il est côtoyé, mais h une certaine distance, par les artères carotides droite a gauche, les nerfs pneumogastrique et grand sympathique, et les veines juguiaîrp& Les artères carotides, plus rappi-orhées, en sont encore séparées ce{)eudanl par toute l'épaisseur des lobes delà thyroïde, en sorte qu'on sVxpliqne difficilement comment quelques auteurs ont pu donner ces rapports avec les gros vaisseaux du cou comme immédiats. Ce nVst qu'au bas de la région, derrière le sternum, que la trarlKe contracte avec ces artères des rap|)0i'ts sur lesquels jinsisteraî plus loin.

Kn arrière et supérieurement, le larynx répnd au plian nx, dont il forme la paroi antérieure; plus bas, la trachée repose sur l'crsophagc, qui se dévie légèrenienli gauche et la délwrde en ce sens.

Le canal laryngo-trachéal se ci)mposc de plusieurs parties ou pièces sur chacDoo descpielles se pra!i(|nenl des opérations.

La membrane ihyro- hyoïdienne, ([ui unit le cartilage thyroïde h la lèvre postérieure de riiyoïde, ne présente, sur la ligne médiane, qu'un très petit intcnalle par lequel ou puisse arriver h elle sans léser les couches musculaires, qui la recouvrent presque complètement, l^lle est en rapport, en outre, avec des rameaux artériels dits thyro-hyoïdiens, pi*ovenant de la thyroïdienne sufx'Tieure, rameaux qu'il est fort difficile d'éviter dans la Inri/urjotomie dite sus-hyoïdienne, inventée h la même époepic par Vidal et par ^1. Malgaigne. l^nfiu elle donne passage, mais tout h fait en Ims, et sur les cotés, h l'artère el au nerf laryngés su piVieurs.

Sa hauteur est de 30 \i 35 millimètres ; par sa face postérieure elle ré|)ond à an tissu cellulaire graiss(*ux logé entre elle et Tépiglotte, el ce cartilage est Ini-mème situé un |)eu plus bas. Tue incision qui la divise h sa partie moyenne et transveralement, comme le \eul !M. Malgaigne, pénètre donc au-dintsus de Pépiglotle, et par <'()nsé(pienl dans le phar> iix, ce qui fait de cette o]H'Tation une phtmjnffotomie, et ooo une lavifiujntnmio.

Sur la face antérieure de celte membrane se trouve une bourse séreuse qui sert ï faciliter les mouvements du ihvroïde sur l'hvoïde.

Il est une erreur généralement accréditée el partout i-éix'tée, qui consiste i prétendre que le couteau des suicides el des assassins porte sur celte membrane. ï/s faits de Dieiïenbnch (1) prouvent que le plus oitlinairemcnt, el surtout chez ks femmes el les vieillards, c'esi le larynx, souvent même la trachée, qui sont atteint!;. J'ai eu si>uvenlde mon coté l'occasion de conslaler l'exactilude de ces remarques, et notammenl sur un individu que j'ai présenté eu janvier 185r> à la Société de chirurgie, et (pii, dans un moment d'ivresse, s'était donné un C4)up de rasoir sur b partie antérieure du cou. L'instrument avait di\isé complètement la trachée-artère en lravei*s, en pénétrant entre le troisième et le (|nntnème cerceau cartilagineuYjce qu'il y eut de pins singulier, c'est qu'immèdialemenl il se produisit un écarteineiil considérable entre les deiiv extrémités du tube aéri<;n divisé, éc^irtement qui, portr au delh fie 0 ceiitiinèircs, s'opiM)sa \\ toute teul ilive de réunion et nécessita l'emploi d'un appareil pn)lliéli(pie spécial cpie j'imaginai pour ce cas |)arliculier (2). \^\^

(h Obscrrulifuis sur 1rs plaict du cou {.irrhirrs de méderine, 2* st'rio, l. VI. p. 2X\\. ■!Î) Voyi'/ CtazrW^ des hôriiuur, <»i HuKctin de ihértiiiCHtique^ février 1855.

RÉGION HYOIDIENNi:. 505

ai oiMenré un autre cas offrant avec celui-ci la plus frappante analogie; la malade faut succombé je présentai les pièces à la Société de chirurgie, et Ton put voir ae la section avait porté sur Tintcrvalle qui sépare le premier cerceau du miième (1).

Ao-dessous de la membrane thyroïdienne, on rencontre le cartilage thyroïde, OBI les lames s'ossiûent quelquefois de très bonne heure, ce qui peut rendre très Bficile la laryngotomie selon le procédé de Desauit, lequel consiste à fendre ce car- Huge lur la ligne médiane. Il faut se rappeler, lorsqu'on veut pratiquer cette opéra- Ihi, qœ les cordes vocales s'insèrent dans l'angle rentrant de ce cartilage, très près fl la ligne médiane, et qu'il faut, pour les éviter, ne pas dévier dans la division ; leur Min entraînerait la perte de la voix.

Les Tentricules du larynx ont leur ouverture très rapprochée de la circonférence npédeare du cartilage, ce qu'il faut noter lorsqu'on pratique la laryngotomie pour a corps étrangers que l'on soupçonne s'y Ôtre arrêtés.

Le cricolde, situé au-dessous du thyroïde avec lequel il s'articule, ne présente» nr la ligne médiane antérieure, qu'une hauteur de quelques millimètres ; sur les Atét se remarquent les muscles crico-thyroïdiens. Dans le procédé de laryngo-tra- Uolomie de Boyer, on incise ce cartilage en avant. Je n'ai jamais fait cette opéraioB sur le vivant, mais je sais qu'il est très difficile, sur le cadavre, de maintenir iOHtés les deux bords de cet anneau cartilagineux, qui tendent d'une manière incesaale à se rapprocher par le fait seul de leur élasticité. Si j'en juge par l'expérience adaTérique, il ne doit pas être facile sur le vivant d'y maintenir une canule k lemeureir

La membrane crico-thyroîdienne, qui réunit les deux cartilages, se trouve aussi iacisée dans le procédé de Boyer. Au-devant d'elle se rencontre la branche anastonoiique, qui unit les deux artères crico-thyroldicnnes, branches de la thyroïdienne npérienre (2). Ces rameaux sont quelquefois assez volumineux pour donner lieu à ve béooorrhagie, plus gênante d'ailleurs que redoutable. On peut éviter de les blésler, dit M. Yelpeau, en explorant la membrane avec l'indicateur avant de l'inciser. l'aroue que je ne me fierais point à ce moyen, car on sait que, même les grosses utères, lorsqu'elles sont découvertes, n'ont que des battements en général peu apiréciables. J'ai l'habitude, lorsque je pratique la trachéotomie, de me munir de jibsiears pinces à pression continue, dont je me sers pour saisir les vaisseaux au hr et à mesure que je les divise, afin de ne point perdre mon temps à faire des Sgalnres ; or, j'aimerais mieux inciser d'abord la membrane et appliquer ensuite ces pinces sur les bords de la division, s'ils fournissaient un écoulement de sang un peu eoasidérable.

La trachée-artère, qui fait suite au cricoîde, ne présente, ainsi qu'on le sait, de cerceaux cartilagineux que dans ses quatre cinquièmes antérieurs, en arrière elle est aplatie et membraneuse. Recliligne et située sur la ligne médiane, elle a 'cependant une direction légèrement oblique en bas et en arrière, et importante à noter, |Miisqu*il en résulte que, très superficielle et très accessible en haut, elle est beaucoup plus profonde et difficile à découvrir à la partie inférieure de la région, près du sternum.

(1) BuUflint de la Société de chirurgie, janvier 1859.

(2) Voyez flgure 37, p. 495.

506 ANATOIIIE DEft RÉGIONS.

Ses rap|)or(8 doivent surtout lixcr vivement l'altentiun. La glande tliyroldo, qui l'embrasse h sa partie supérieure, est appliqu^^e immédiatement sur elle, et ses devi lobes latéraux sont unis sur la ligne médiane |>ar ce qu'on ap|)elle Tii/Am^ filusoo moins développé solon les sujets. Kn général, chez la femme, il est, comme toute h glande d'ailleurs, plus volumineux que chez rhommc. Or, ceci im|)orte beauconp dans la trachéotomie, et l'on peut ac(|uérir, |)ar la palpatiou de la région avant Topèralion, des données qui ne sont |)as sans utilité. J'ai noté que chez les individn dont les lobes latéraux peuvent être reconnus ï travers les téguments, Tîslbnie tb)* roîdien est toujours très développé.

L'isthme, dont je dois m'occuper plus particulièrement, à cause des conséqueactt chirurgicales qui découlent do sa |K)sition, recouvre les deuxième, troisième et qvh trième cerceaux de la trachée, ci l'état de développement ordinaire et normal; nnis il remonte souvent juscfue sur le crtcolde, et, d'autre part, descend quelquefois tellement bas, qu'il peut rendre impossible, ou au moins très difficile, la découverte it la trachée.

Sa partie postérieure adhère très intimement à la membrane qui sépare les anneau fiirtilagineux, et c'est là qu'on a cru exister des conduits excréteurs.

De son bord supérieur on voit souvent se détacher un prolongement chamn A pyramide de Laloueite, qui se ix)rte quehjucfois jusqu'à l'hyoïde, et que quelqnei auatomistes ont cru être un muscle.

(l'est également sur ce bord que se fait l'anastomose des artères tbyroldieinm supérieures, comme c'est sur le l)ord inférieur que se rejoignent les thyroîdienno inférieures ; il résulte de là que la section de l'isthme entraine celle de oe cerrfc artériel, lequel est d'autant plus prononcé que la glande est plus volumineuse.

Pour en terminer avec la thyroïde, je dirai qu'elle est traversée en tous sens pv de nombreux vaisseaux et enveloppée d'une membrane fibreuse assez résistante pov former, dans h^ cas de suppuration ou de développement de liquide dans ses aréoki, une poche dont les parois kystiques peuvent acquérir une grande épaisseur. M. YW- |)eau y a injecté des liquides irritants avec succès : ces kystes constituent une an variétés de raiïoction désignée sous le nom {VhydrocHv du cou,

La thyroïde acquiert quelquefois un déveIop|>enient assez considérable, et comme alors son accroissement en delioi*s est gêné par la rigidité des |>lans musculaira qui la recouvrent, la trachée sur laquelle elle re|H)se pcMil se trouver comprimée, (M même que les artères carotides et les veines jugulaires qui côtoient ses lobes lil^raux ; d'oi^ suffocation et gène très sérieuse dans la circulation cérébrale. C'est pour remédiera cet état de choses et éviter l'extirpation d'un organe aussi voluminenx et d'une telle richesse vasciiiaire, que Bonnet a pi of)<)sé de pratiquer la ténotomie des muscles sterno-mastoïdiens (1).

Plus bas que la thyroïde, dans l'épaisseur des feuillets de l'aponévrose qac j'ai nommée omo-rlnuiculnire (2), on rencontre toujours, au-devant de la tracliée, de» plexus veineux plus ou moins dév(>l()p|)és suivant les sujets, auxquels on a donné le nom de plexus thyroUiem^, Leur présence gêne d'autant plus pendant la tncliéatomie, que la circulation veineuse est déjà rendue plus diflicile |)ar la gène de II respiration.

(1) IVtrcqiiiii, Analomio chirnv<iicnlr, p. 20R.

[2) Voyez lecliapilrc des J/wuri'ro.srs du rtnt.

RÉGION hyoïdienne. 507

C*etl au-detaoïtt de ces plexus, et iDimédialeiuent appliquée sur la tracliée, que 'oo a rencontré quelquefois uue artère signalée pour la première fois par Neubauer OUI le iMNn de thyroïdienne moyenne^ et qui, née dircctemcut de la crosse aortique, ait la partie antérieure de la tracliée |)our aborder l'istlmie de la glande |)ar sa Urtie iuférieure. C^est là une disposition analomique heureusement fort rare, car la utence de ce vaisteau |)ourrait rendre Touverture du conduit aérien très péril-

Pins on se rapproche du sternum, plus, ai-je dit, la trachée devient profonde : lana le point qui correspond à la dépression sus-steruale on trouve, entre elle et 'aponéTrose, un tissu celhilaire rougeatre au milieu duquel sont plongés des gaujiam lymphatiques très développés chez certains sujets. C'est le commencement In cette chaîne de ganglions dits bronchiques, qui accompagnent dans hi poitrine 'arbre aérien; leur développement anormal et mahdif peut, ahisi que le démontre ine obaenation que j'ai transmise à M. Marchai (de Calvi), fiour un travail qu'il a a aur ce sujet à l'Académie de médecine, déterminer l'asphyxie, qui survient alors îea plutôt par compression des nerfs respiratoires que par rétrécissement des tuyaux ninchiques. Sur le sujet qui a servi à la préparation de la planche S7, et qui était neînt de phthisie hryngée, ils éuient très développés, et au-devant de h membrane rico-thyroldieone j'en ai trouvé deux, dont la grosseur égalait celle d'un noyau de

Les artères carotides ne sont véritablement en rapport immédiat avec la trachée |ne tout à fait en bas, derrière le sternum. La carotide primitive droite, aussitôt près sa naissance du tronc brachio-céphalique, la croise pour venir se placer eunite sur son côté latéral droit ; mais bientôt elle s'en écarte pour se porter plus en idiors, en sorte qu'à 3 centimètres au-dessus du sternum, elle se trouve cachée DUS le faisceau sternal du sterno-mastoldien. On n'aurait donc à redouter sa lésion [ne dans le cas où l'on serait obligé de pratiquer la trachéotomie tout à fait ii)fé* ienrenaent.

Quant à la carotide primitive gauche, elle se trouve dès l'origine placée htéraleimt, et, à son entrée dans la région sous-hyoîdienne, elle côtoie, mais à quelques nillimètres de distance, la trachée, dont elle s'éloigne ensuite de plus en plus.

Le tronc brachio-céphalique , qui exceptionnellement remonte assez haut chez pielques sujets, me parait difficilement pouvoir être lésé dans la trachéotomie, et 'étudiant en médecine dont parle Béclard, auquel un de ses amis avait pratiqué *Ate opération pour le sauver de l'asphyxie par submersion, et qui mourut d'hé* norriiagie, périt sans doute par lésion de la carotide droite.

Tout à fait profondément, la trachée est longée à droite par le nerf récurrent droit, I gauche par le récurrent gauche qui passe entre elle et Tcesophage ; ce dernier léborde de quelques millimètres le conduit aérien à gauche.

V œsophage, qui fait suite au pharynx, occupe la partie la plus reculée de la fcgîou ; il sépare le conduit laryngo-trachéal de la partie antérieure des corps vertéraux, dont il est lui-même séparé par les nmsclcs grand droit et long du cou. Son riûce supérieur répond , en avant au cartilage cricoîde, en arrière au corps de la iuquièmc vertèbre cenicale, ft non de la quatrième, comme le dit M. Velpeau ; il st fermé |)ar un véritable anneau musculeux qui s'attache au cartilage cricoîde, .ont il suit tous les mouvements, et auquel Chaussicr avait doimé le nom de cricor*sophagien. Il est très difficile, pour ne pas dire impossible, quoi qu'eu ait dit

M. Foiliii (-1), d*aUeindre cet orifice avec le doigt, sur le vivant, et sur le cadavre on a inOine de la peine à y pan cuir; tous les cliirargiens savent, en elTct, qu1l u*estpas toujours possible d'explorer les replis aryténo-épiglottiques, situés cet)ondant beaucoup plus haut et beaucoup plus en avant. Il suit de là, ainsi que je Tai dit précédemment (2), qu'il ne faut espérer ni |)ouvoir conduire la sonde cesopliagienne sur le , doigt jusqu'à Teutrée du canal, ni reconnaître i>ar le toucher les cor|)8 étrangers qui s'arnHent en CAti endroit.

D*abord placé sur la ligne médiane et immédiatement derrière le larynx et la trachée, Tœsophage se dévie ensuite légèrement à gauche, où il se met en rapport avec la ciirotide primitive gauche et le nerf récurrent, puis il plonge dans la partie la plus reculée du médiastin, en suivant l'inflexion que forme la colonne vertébrale eu arrière.

f^a connaissance exacte de ces dispositions a amduit les chirurgiens à tenter Topsophagotomie, et au dire de M. Malgaigne, il serait /ac//^ de reconnaître au f(Nul de la plaie le canal alimentaire à sa couleur rougeâtre, à sa forme arrondie, à a mobilité et à sa densité, surtout lors(]u\)n fait déglutir le malade (3). Je n*ai été qu'une fois dans la nécessité de pratiquer l'œsophagotonue |)our un cas de rétrécissement infranchissable, siégeant au niveau du a)rps de la deuxième vertèbre dorsaie et je puis dire que, quoique ro))ération n'ait pas présenté de très grandes diflTicolt^ il n'était ce|)endant |)as facile de reconnaître le canal alimentaire, et que ce n'est nia sa couleur i-ougeutie, ni à sa forme arrondie, bien moins enœre à sa mobilité eti n densité, que j'ai pu le distinguer des parties environnantes. Effectivement, d'une |)ail, le sang qui tombe dans le fond d'une plaie aussi profonde que celle qu'on est oblige de faire pour arriver jusqu'à lui masque complètement la coloration des tissus, et d'autre part raKiOi)liage n'est ni mobile ni dense; il est, au contraire, très flasque et assez fixe à la région cervicale au moins. C'est grâce au conducteur de Yacca Berlinghieri que j'ai pu l'inciser sans trop de difliculté, puis arriver ensuite jusque sur le rétrécissement que je franchis d'abord avec un gros stylet boutonné, puis une soude de femme, et enfin le lendemain avec une sonde <eso])hagienne que je laissai il demeure.

Les rap|)orts de l'œsophage avc^c la carotide primitive gauche (>erinettent d'appliquer à cette opération les pmcédés pro|)osés |>our aller à la recherche de cette artère; le tubercule carotidien est donc, comme pour la ligature de ce vaisseau, un utile point de repère. Mais le meilleur guide sans contredit, celui contre lequel il faut se serrer pendant toute la durée de ro|)éralion, c'est la trachée-artère, par cette raison capitale que plus on s'en rapproche, plus on s'éloigne des gros vaisseaux. La présence de l'artère thyroïdienne inférieure, qui croise l'œsophage en décrivant une courbure à concavité dirigée en bas, complique singulièrement le manuel opératoire lorsqu'on est forcé d'inciser l'œsophage le plus près possible de son entrée dans le médiastin, comme j'étais obligé de le faire; j'ai pu cependant éviter de l'ouvrir en la faisant attirer en haut à l'aide d'une aiguille de Cooper. Quant au nerf récurrent, on sait qu'il est couché et maintenu fixe dans le sillon trachéo-a^o|)hagien ; on |)euldunr être certain de ne |)<)int l'intéresser, ù la condition de pratiquer Touverture du canal alimentaire plutôt en dehors ((u'eii avant.

(1) Thèse de concours pour l'agrégation, 1853, p. 5.

(2) Voyez Pharynx.

(3) Malgaigne, Analomie chirurgicale, 1858. t. H, p. !!>(>.

RÉGION HYOIDIElNNE. 509

Jl ne lue reste plus à signaler que la disposition des arières thyroïdiennes^ dont D*aî fait qu'indiquer la présence. La supérieure, première brandie de la carotide terne, se porte, immédiatement après sa naissance , obliquement en bas et en ïdans, traverse le triangle omo-hyoîdien, se glisse au-dessous des muscles omo-, mo-hyoldien et thyroïdien , puis apparaît dans le triangle omo-traciiéal, et enfin enl gagner la corne supérieure du lobe thyroïdien (1),

La thyroïdienne inférieure, née de la sous-clavière, monte obliquement en haut eo dedans, croise dans son trajet la carotide primitive, derrière laquelle elle se ice, passe en avant de Toesophage à gauche (2), puis vient gagner la corne infésare du lobe thyroïdien.

La thyroïdienne su|)érieurc peut être liée dans le triangle omo-hyoïdien, en preini poor guide le bord supérieur de ce muscle ; quant à Tartère thyroïdienne inféeore, c'est dans le triangle omo-tracliéal qu'il faudrait la chercher, immédiatement i-dessus et en dedans de ce tubercule carotidien, dont j*ai déjà signalé riui|)or- Bce. Mais ce sont là, il faut en convenir, deux opérations inusitées et dont la néccsé, d'ailleurs, ne s'est pas fait souvent sentir.

Les veines prof ondes suivent les artères pour la plupart. J'ai déjà parlé des plexus ineux thyroïdiens, qui vont se rendre directement dans la sous-clavicre en snivant partie antérieure de la trachée ; il me reste à signaler une veine superficielle, née dans l'épaisseur du fascia superficialis, c'est la jugulaire antérieure. Son istence n'est pas constante, et sa position varie; située presque sur la ligne médiane, le prend naissance dans la région sus-hyoïdienne par plusieurs ramuscules se unissant en un tronc qui longe le faisceau sternal du mastoïdien, pour se plonger -dessous de lui près du sternum et se jeter dans la sous-clavicre. Lorsque ce tronc mmun est volumineux, il peut gêner pour pratiquer la trachéotomie, et l'on est lige, ou de le couper entre deux ligatures, ou de le rejeter en dehors. La Yeine sous-clavièrc, où aboutissent toutes les jugulaires, est très volumineuse; née derrière le stemo-mastoïdien, elle ne peut se voir dans la région sous-hyoïdienne le do côté gauche, et encore lorsqu'elle est très gonflée par le sang (3). Les nerfs de la région doivent seulement être mentionnés. Les plus superficie's partiennent au plexus cervical ; on les rencontre dans l'épaisseur de la couche souslanée, où ils marchent transversalement. Dans la région profonde, il faut noter les meaux qui émanent de l'anse nerveuse de l'hypoglosse et animent les muscles no-, thyro- et omo-hyoïdien, puis les nerfis laryngés supérieur et inférieur, dont i signalé précédemment les rapports.

Le laryngé supérieur, nerf de sentiment, est destiné à donner à l'orifice supérieur [ laniix et à la muqueuse de cet organe cette sensibilité toute spéciale qui lui fait DflTrir si impatiemment le contact des corps étrangers, tandis qu'ils séjournent dans tradiéc sans déterminer beaucoup de gène.

Le laryngé inférieur est réservé aux muscles intrinsèques du larynx, et sa lésion,

ivant les recherches des physiologistes modernes, entraine la raucité de la voix,

une grande gêne dans la déglutition des liquides, à cause de l'impossibilité où se

ouve alors le malade de fermer la glotte.

Déductions pathologiques et opératoires, — Elles ont été signalées dans le cours

(t) Voyez figure 37.

(2, Voyez figure 37.

(3) Voyez figure 36.

510 ANATOMIE t>ES RÉGIONS.

de la description ; quelques antres trouveront leur place lorsque je i)i*occu|)erai dfs aponévroses du cou en g^>n^ra1.

r\« R<(gioii du !(t(*rn(i-nin8lo'Mllpn on rarotidirnn^.

La délimitation do cette r^^inn n'a pas M comprise par totit le monde de la niéim» manière. M. Vel|)eau, par exemple, la fait rentrer dans le» r^ons sus- cl sous-hyoldicnne; mais il en résulte que IVlude chirurgicale du muscle sicmo-mastoîdien, et suHout c^lle des carotides, si intéressante au point de vue de la clinique eiteme et de la médecine oiïéraloin», se trouvent scindées et ne présentent pas cet ensemble de vue qu'il importerait tant de ne pint leur faire perdre. De leur cOlé, Blandin ei M. Malgalgne en fimt une région distincte ; mais Blandin en distrait arbitrairemrnt toute la couche superficielle, c*est-k-dlre Tétude du stemo- mastoïdien Iui-mônip« qu'il rejette ailleurs , ce qui entrahin h des répétitions fatigantes, et qui vont i rencontre du Inil de simplification qu'il s'était proposé, tandis que M. ^lalgaigne k borne à une simple énoncialion des couches, et encore la regtreînt-îl à la partie inférieure de la région.

Ces divergences dans la manière de comprendre cette région tiennent, j'en siils convaincu, h ce que l'on n'a pas sulTisamment démontré la solidarité qui existe entre le stemo-mastoTdien et ce faisceau vasculo-nervcux, composé des art?»rcs c^rotidps, de la veine jugtdairc interne, des nerfs pneumogastriqne et grand sympathique qu'il recouvre et protège. On croit généralement, en effet, que ce mnsclc, après s\m inférîenrement pawé au-devant des vaisseaux, se déjette ensuite en dehors, et n'a pim avec eux que des rapports de voisinage. Cela est vrai si l'on étudie les rapports apn-s avoir isolé le muscle des lames aponévrotiques qui l'enveloppent, car alors il m ramasse sur lui-même, s'arrondit, devient flasque et s'infléchit en arrière, laissant ainsi «'i découvert tout le faisceau vasculo-neneux. Mais si, ati contraire, on dissiipic les fibres musculaires en consenant l'aponévrose, ainsi qu'on doit toujours le faire en anatomiechimrgicale, on voit que, maintenu par les feuillets fibreux, le muscle reste étalé et recouvre complélenieni et dans tonte leur étendue, non-senleinnit la carotide primitive, mais enrore les carotides externe el interne, ainsi (proii le voil sur la |)lanche ."iS.

Voici une autre preuve. Plongez un scalpel horizon lalemenl jusqtie dans les parliw profondes, sur le bord interne du muscle, mis h décotlvert avec les précautions que j'indique, puis disséquez; \(ms verrez que la lame tombe totijoui-s en avant dt* la carotide externe, les autres vaisseaux el nerfs reslani, à bien plus forte raison, kaiicoiip plus en arriére el en dehoi-s. J'ai rendu maintes fois témoins de ce fait les/^lî-vw qui ont suivi mes cours. Depuis longtemps d'ailleni-s j'avais remarqué que snr k cada\re, dans l'opéralion de !a liiçaliire des carotides, lorsqu'on ne pratique qti'ano incision assez limitée, ({iii ne détache qu'une faible porlion des attaches apnnôvmtiques, on est toujours obligé de rejeter le bord interne du muscle en arrière. An»l, rectifiant d'après ces remarques le procédé opératoire habituellement suivi, m'a-l-il été permis de pratiquer facileiueiii el a\ec précision, sur le \ivant, la ligature do la carotide interne el celle de la carotide |)rimilive <i sa bifurcation, oiHTalions qui. j^' crois, n'onl élé ré|)niées dilliriles ((n'en raison des fausses notions anatomiqiies cp" jusqu'à présent ont en coin> <laus la science.

Il résulte de là : 1" Ouc le innsch' sierno-masloïdieii, qui est bien réellement !•'

ntelON IITOtDtBllHE. 511

fl, non pÊâ teniemeiit de l'n-lère carotide primllive, comme le dit U. Cm- T, nuis des irlëres carotides, de Ii veine jugulaire inleme et des nerfs wgMriqne et gnnd sympathique, ne doit pas être enviBagâ imlËment de cea !•! 2* qn'eiisemble ils constituent bien réellement une région distincte, qu'on It bire rentrer ni dans la région parotidienne, ni dini la lus-hyoldtenne, ni 1 wns-hyoldienne, ni dans la sus-claviculaire, ni dans celle de la nui|Uc. Hais id'allleurs une division si naturelle, ({u'il faudrait encore l'adoplcr, alors même i*f aunit pas aTantage il ne point morceler l'Iiistnire chimrgicalc dn steroodkii et celle des vaisseaui cl nerfs sous-jacents eu autant de fractions qu'il j lgloNaa«|adle8 ils serteni de limites.

Fig. 3S.

Mgion Ueno-intttloiditnM Où CitfolUUnnt taperfcltltf.

lBirl« slrrno-miistoldini raton rMonvert d« ion apon^vrme. — S. Son raiierao clii*liK. — 3. Sud raiKMii itérai! — 4. AponëTrnn d'iniertion parotidienne. — B. Apo- ■ose d'ioiFrlion «e renilanl au plérjgoldien ioierne. — 6. AponévruM cervicitc- — ■fine jugalaire eiirrnp. — 8. Vci.nei Jugulaires antirieiircj. — 9, Artère ttijrotdieunc litarr (l'ipoDérnne « éli divit^e pour iniiiw Tufr cftte arlèn alnaique (««uKlnUI). 0. Tronc comniua dn artère» lingaali et r»ciale. — Nert grand liTpogltMM. — 11. tche auriculaire du [ilctus cervical. — 13- Pctilc mnituldiennc. — 13. Grande mastnl- H. — Il NfrT raclai et sa branche aurieulalre. — 15. Branche ccrvirale transverae. 6. Draochei sus-clivirulairea. — 17. <îaQg1iuns iTmiibatiques superficiels. — 18. Nerf al. — ig. Branche* i>osl^rieurca du pleiua cervical. — 20. Ugae» ponctuée* indiquant -ajet iIm artËrei carotides soaalcsterno-masloldicn. — 21. Ligne* punctnjci lodiqnani cment celui de l'artère suna-claviérc.

I^ i-égioii slcnio-mastoîdicuDc se délimite naturellement |)ar les înserliuit» cl les bords du muscle qui lui donne son nom ; elle représente un véritable quadrilatère allongiS dont les petits côtés sont formés par ses insertions supérieures et inférieures, cl les côtés latéraux par ses bords externe et interne.

En haut et en avant, elle répond à la région parolidienne, au-dessous du maxilbire inférieur à la région sus-liyoîdienne, plus bas à la sous-hyoîdiennc ; en arrière, elle limite en haut la région de la nuque , et inférieurcment la sus*claviculaîre. Ek est donc étendue comme une diagonale entre les régions antérieure cl postérieure du cou.

Superposition des plans. — La peau qui recouvre le stcr no- mastoïdien ne présente rien à noter.

Âu-dessous, on rencontre la couche sous-cutanée, qui présente des différeocei sensibles selon qu*on roxaminc : à la partie su|>érieure, où elle est formée d'aréote fibreuses contenant une graisse rougeâtre et unissant solidement la peau avec les lU^ ches fibro-charnues du muscle; h la partie moyenne, où elle devient lamellcose et se dédouble |)Our recevoir le i)eaucicr ; ou tout à fait en bas, où elle rcvét la fonnc ap<mévrotiqiie. C*esi dans celte couche que se rencontrent les branches du pleiii dit cervical superficiel, qui, à leur émergence des parties profondes, se rccourfaeit en avant sur le bord postérieur du muscle, pour gagner : les cervicales, transveralement la ligne médiane ; les susclaviculaires, obliquement la partie inférieure (h cou ; les mastoïdiennes et occipitales, la région auriculaire postérieure. La surface (h sterno- mastoïdien se trouve donc littéralement recouverte par ce réseau nerven chargé de distribuer la sensibilité à toute la peau du cou. ()*est aussi dans TéiMisseor de celle lamelle que rampe la jugulaire externe qui croise le sterno-mastoïdien oUtqiiement en bas et en dehors, vers sa partie moyenne, i)our plonger dans le cren' sus-claviculaire et se jeter dans la sous-claviére (1).

Au-dessous du fascia superficialis se voit Taponévrose cenicale, qui se dédonble |K)ur former au muscle sterno-mastoïdien une gaine complète. Avant de séparer le muscle de ra))oné\rose, on peut observer qu'il est comme étalé, aplati, et bien différent de ce qu'il devient lorsque les fibres musculaires sont complètement misc»i nu ; les deux faisceaux sternal et claviculaire sont réunis, et il faut artificiellemcH k»s séparer.

Au-dessous du nnisdep sur lequel je reviendrai, on rencontre supérieurement le splenius capitis , puis l'extrémité |X)stérieure du digastrique, et le petit coinpiexos en a\aiu ; les artères et veines auriculaires et occipitales sont plus en arrière, clloui à fait profondément se voient les nmscles obliques de la tète, le bord du grand cornplexus, et enfin Tartère vertébrale entre Tatlas et l'occipital.

A la partie moyenne, entre l'angle de la mâchoire et le scapulo-hyoîdien , par conséquent dans la portion qui répond h la région sus-hyoïdienne, on voit l'origiBe des branches du plexus cervical sui)erficiel, entre les mailles duquel sont logés beaucoup de ganglions lymphatiques, (les ganglions forment enti*e eux coiiune une cluûoe non interrompue (2), et communiiiuent avec ceux des régions |)a rot idienne, siurt sous-hyoïdienne, et de la nutiue, ei aussi avec ceux plus su|>erficiels (pie l'on reocontre au-devanl du muscle. Sur un plan un |)eu plus profond se remarquciil b

(1) Voyez figure 3H.

(2) Voyez figure 39.

KÉGION inolhlEMNË. 513

arlércsi carotides iuleme et extcruc, i'aiise iier\(*nse du grand hypo;j;k)!>!>c, le ))neuniogastrique, le ^oglîon cervical supérieur du grand sympathique et le coixlou qui y bîl suite ; puis, tout ci fait profondément, la branche cenicale ascendante de la thy roîdiciinc inférieure, couchée sur les insertions des grand droit antérieur, scalènes, angulaire du scapulum et spiénius du col aux apophyses transverses des vertèbres.

Eufin, dans la porliou qui répond au-dessous du scapulo-h\oî(lien, se remarquent ■ne couche du tissu cellulaire lâche dans lar|uelle un trouve des ganglions lympliatiqncs, les veines jugulaire antérieure et externe, les muscles sterno- et thyro-hyoïdîea, et au milieu des feuillets profonds de Taponévrose cervicale les veines jugulaires iolcmc et sous-clavière, qui reçoivent, celle de droite la grande \eine lymphatique, celle de gauche le canal ihuraciquc. Au-dessous de ces veines et un peu en dehors, tse voit le nerf phrénique, couché sur le scaléne antérieur, plus en dedans le pneumogastrique et les récurrents, et au milieu le grand sympathique avec son ganglion cervical inférieur. Puis, on ]>eut apercevoir du côté droit, cheZ'les sujets dont les chvicules sont fortement abaissées, l'extrémité du tronc brachio-céphalique avec sa Ihision en deux branches, la carotide primitive et la sous-clavière ; à gauche, mais nr un plan un peu plus profond, ces deux mêmes artères, qui ne tardent pas à se aéparcp angulairement, la carotide se portant obliquement en haut et en dehors, la ioiis-clavière fournissant ses collatérales et s'iniléchissant en arc au-dessus de la pre- ■ière côte; enfin, tout à fait profondément, vient la colonne vertébrale revêtue du ■oscle long du cou,^ur lequel est couchée Tartère vertébrale.

Il faut revenir maintenant sur plusieurs points importants que, dans cette revue lopograpfaique, je n'ai pu que mentionner rapidement.

Le sterno-çléido- mastoïdien qu'Albiuus décrivait comme deux nmscles séparés (1), opinion que, de nos jours, M. J. Guérin a voulu faire revivre ('2j, est en eiïel séparé en deux faisceaux à sa partie inférietire ; mais il y a loin de là à la duplicité anatonique, physiologique et pathologique qu*a voulu établir Thabile orthopédiste, car In deux faisceaux se rejoignent à ;> centimètres au plus de leurs insertions infériforcs pour ne plus former désormais qu'un seul nmscle.

Le sterno-cléido-masloîdien a été envisagé d'une manière si peu exacte, et surtout lia été si mal représenté dans les planches d'analoniie descriptive et topographique, que 'j'ai cru devoir, à cause de Timporlance de ses rapports, lui consacrer deux piaoches, et insister sur certaines dis[)ositions qui me paraissent avoir échappé aux laaloniistes.

Si l'on veut bien voir ce que je vais décrire, il faut, lorsqu'on dissèque ce muscle, se borner, ainsi que je lai dit déjà, à enlever le fascia sufKM'ficialis en laissant intacte l'aponévrose d enveloppe ; on remai*que alors qu'il est quadrilatère et à peu près aussi laige à sa partie moyenne qu'à ses insertions, et qu'il est ainsi maintenu étalé par des libres aponévrotiques qui, nées de sa face antérieure, se portent en divergeant dans ks régions voisines. C'est surtout à la partie supérieure du muscle, celle qui correspond aux régions parotidienne et sus-hyoïdienne, que ces prolongements fibreux sont rcuarquables ; ainsi ou voit partir de ses deux faces su (>erficielle et profonde, mais surtout de la face superficielle, des trousseaux fibreux, obliques en haut et en dedans, qui tout se confondre avec l'aponévrose si dense cjui recouvre la parotide. Sur le

(1) Annolaliones analomicœ. Lugduni Batavoruin, 1767.

(2) Mémoire sur le torticolis, lu à IWcadéniic des sciciicc!», juin 1838.

5i/l ANATOMIE DES HÊGlONS.

cadavre qui fait le sujet de la figure 08, fis ôtalent lellemcnt proiioiic([*8, que roii put dit une véritable aponévrose d'insertion. De la face profonde du muscle, on ^oii partir des libres (1) qui se jettent sur Taponévmse du ptérygoîdîen interne, et sur celle qui enveloppe et maiiilienl la courbure du digastrique.

Il résulte de celte disposition, qui n*a pas encore été signalée, que je sache: 1- Que le sterno-niastoîdien se trouve fixé h la branche du maxillaire, dont iloe s'éearte qu^aprés la division de ces trousseaux fibreux, que j'apj)ellerais volontiers pour préciser, aponévrose d'insertion faciale; 2" qu'il n'existe entre le boni antérieur de ce nniscle et Tangle maxillaire aucun intervalle, et qu*eu conséquence les artères carotides interne et externe sont complètement recouvertes par loi; 3* que pour découvrir ces vaisseaux même en ce point, il faut d'abord diviser cette apouévrose dinsertion, puis repousser en arriére son bord antérieur; /i" enfin que les procédés o|K>ratoires, basés sur une anatomie chirurgicale inexacte, qui dit que cet artères ne sont dnns lem* partie sus-liyoîdienife recouvertes par aucune courlic musculaire, doivent être revisés et réformés. On aura peine «1 s'expliquer, iwul-élrc, comment une disposition si simple et si évidente n'a pas été décrite; cela tient, je l>ense, à ce que trop souvent on n'aborde les recherches cadavériques qu'avec des idées préconru(*s et un peu routinières.

Le bord postérieur du muscle est également de son côté maintenu i)ar i'a|)oné\'r(ise cpii l'unit au tra()è/e.

L'insertion à ra|K)physe mastoïde et h la ligne courlie occipitale su|)ériet]re se fait en éventail, tandis que l'insertion inférieure se fait par deux tendons qu'on {leul regarder comme isolés. Le ))lns intcTue, ramassé, se |)orte au sternum ; rexicme, très élargi et aplati, occupe le [)Ius ordinairement la moitié interne de la cla\icuks et non le tiers interne, ainsi qu'on le dit habituellement ; il en résulte qu'entre lui cl le trapèze, il n'existe qu'un inler\ aile assez étmit, lequel se trouve encore rétréd lors(jue ces deux muscles entrent en contiaclion. (l'est là une circonstance qn'H importera de se rajipeier, lorsqu'on opérera dans la région sus-cla\icidaire.

Le réseau n(M'\(*u\ (|ui recouvre le niastoïdien est très riche, surtout à sa partie 8U|)érieure, où l'on rencontre les deux mastoïdiennes et l'auriculaiie, brandies du plexus cenicnl, plus le rameau auriculaire du facial; <i sa partie moyenne, oh remaniue une ou deux branches cervicales Iransverses quehpiefois très lolumiiieuses, et inférieiirement des ramuscules émanant des rameaux sus-claviculaires.

Il est croisé obliquemenl en bas et en dehors par une veine \olumineuse, la jugulaire externe ; inférieureuKMit, en dedans de son faisceau sternal, plonge la jugulaire antérieure.

Si on le reinersc après l'avoir détaché, ou observe (pi'h l'union du tiers su j>ériedr avec le mo\eii, il reçoit |)nr sa face |)rof<)nde un rameau considérable : c'est Icneif spinal, qui ne s'é|>nise qu'en partie dans son épaisseur; et de plus, inférieuretnent, quel(iues rameaiiv de la branche d(*scenda!i(e du grand hyp(»glosse. Il n'est pas une de ces doimées qui ne trouve son application chirurgicale.

Les artères que l'on rencontre dans la région slerno-inastoïdienne sont nombreuses! elles diffëreiils(?lon qu'on les examine à droite ou à gauche.

A droile, « liez les sujets (huit les clavicules sont abaiss«'es et rorifice sU|HTieiir de la poitrine éNasé, on peut apeirooir rexliéinilé supérieure du Imiic brachio-ccplw-

(t) Voyez I». ôl 1, figure 38, n' îi.

RÉGION HY01D1EN^E. 5t5

II» le plus ordinairement, reste caché derrière le sleruuni. Parvenu au niveau irchette sternale, ce vaisseau se divise en deux troncs, la sous-clavière et la primitive droite.

n-clavière droite appartient presque enlièreinenl à la région qui nous occu|)e, les auteurs s'accordent à la décrire dans la région sus-claviculaire ; elle est, diDS toute la portion qui s'étend de sa naissance à son entrée entre les sca- COttverte parles insertions inférieures du muscle sterno-inastoTdien. Oblique et en dehors à son origine, plus courte que la gauche de toute la longueur ; brachio-céphalique, elle décrit une courbe à convexité supérieure, dont le dépasse la clavicule vers son tiers inlenie, et dont la concavité embrasse la Bcôte. Elle répond en avant à Tarticulation stcruo claviculaire, et aux attamuscles sterno* et thyro-hyoîdien, dont elle est séparée par les veines jugula ire !t sous-clavière ; elle est croisée par les nerfs grand sympathique et pneumoe; le nerf récurrent qui s'en détache l'embrasse dans son anse; le nerf ^matique, (pii i*epose sur le scaléne antéHetl('« panie en ce point au-devant Sn arrière, elle est en rapport Mvec l'apophyse (l'ailltene de la septième cern dedaiis avec la carotide primitive ; en bas et en dedoMf elle n'est séparée ion que par le feuillet dti médlMfliltl : aussi faut-il, diOi U recherche de cette )rocéder avec beaucoup de ménagertlèlit pour ne p«i OtttfJi* la cavité pleurale, e cela arrive aMec souvent aux élèves rfatls les ré)H*tltI(Hlt) Opératoires. us-clavière gÉtfthe^ tiaiflMlilt de la partie Im plus reculée de la crosse aorti(iue, e, dès son drigide, f)tacée proibmiémetti sur la colonne vertébrale ; elle se isuite pre8((M tertltalemetil èH haut et obliquement en avant |)our venir la région stemo-niMMdlefilief AâHn laquelle elle entre à 3 centimètres en de l'extrémité interM de la tl«titttle, t-él^ditlt ainsi au faisceau claviculaire oîdien. Elle se porté alori eh dehors Eût la première cote, \)om pénétrer ( scalènes, mais en déeH^^int titie tdtirbordi d(9llt le somniet n'atteint pas aussi e celui de la sous-clatièt'é droite* Elle e^t (lotte plus longue que la droite et enie, située plaaell arHè^êde la elatlcule, et moins saillante au-dessus de son périeur. Elle préMIté «lie pdrtlotl terileale, eattiée^ans la ca\ ité thoracique, lorizoutale qui apt^irtlétlt t II rAgioti stertto-ttiHldldienne. Ses rapports sont : Il en dehors, avec la piètre et le (MUmOft, c'eit-fc-dire à peu près les mêmes côté droit; en dedans, elle longe la carotide prlfnitit^, qui lui est parallèle I moment où elle se recourbe en dehors, tille n'a avec les nerfs pneumogast grand sympathique de rapports immédiats que dans sa |>orUon verticale, car )n horizontale en est éloignée et n'en conserve qu'avec le diaphragmatique «trise au moment où elle s'engage sons le scalène antérieur. de la portion horizontale des sous-clavière.s, c'est-à-dire de celle qui corresla région du sterno-mastoîdien, que naissent les sept branches collatérales (oumit presque toujours avant de pénétrer entre les deux scalènes. Ces sept s sont : la vertébrale et la thyroïdienne inférieure, qui naissent de sa conte mammaire interne et l'intercostale su|>érieure, de sa concavité; enfm, les ires postérieure et supérieure, et la cervicale profonde, qui sont destinées à i et à la partie profonde du cou.

i seulement de ces artères appartiennent en propre h la région, ce sont la verel la thyroïdienne inférieure, ertébrale se porte directement en haut, appliquée contre la coloime verte-

:tiri .WATUMIK HEU RÈtilUNS-

lirait', t>»ui; >tt)ii' ga);iiei- lu (rui< (|u'iiii reinarqac à li baw de l'ajwphysti iruutenH' du b sixième cervicale, quciqucfuis de la cinquième uu de la qualrième, et Rifnie <t la truisièiue, rarohH'iit de la scpliènie. Le tubercule carolidiea est donc un puuLde repère prOcieu\ loi'!M|ti'on veut pratiigucr la ligature de celte artère , et c'est immédiaiciucDt au-dessous de lui qu'il faut ta chercher, en laissaut l'artêrc carotide ts dchoi's. Au nioiuenl où elle t>énêlre dans le canal des apophyses iraiisteraes, elle Ht cuiiipléteuieiil recouterle par le!> libres musculaires des muscJes prévertébnui, u milieu desquels il faut la découvrir, (juanl k la ibyroldieunc iuférieure, j'eii al déji lougtKineiii iKirlé ei n'y resirtidra; point (1;.

ic prufoHdt.

ii-ma»lol'lipij, liant Ici hisceaui (tprosl cl clavrciiUire unt élc dstacbit U W \nsf.i pour niellre i nii Im psrlips pror.inilM, — 2. Cliilnc àet Banfllloni Ijùiphtl^Bti ililïiinJi-.lprno-m»stnïdii-ns. — 3. Nprf spinnl. — l. Masdc nmo-hToHLen. — S. Mmtlt stcrno-hyuïJien. — li. M«sf li" diRasirique, Wtilre acit^ricur. — 0'. Son ventre pMliriew. -■ 7. Arlerc wciiiilalr. - « liiarKlc aom-m.iiillBirr. — •}. (innde ciroe de Iw *?«*- 10. UasclemTlu-hyiiïdiciï — it. Arièrc carotide priniHivi?. — tî. Dranche deitendin» ilu griiiil hypogliniic rurmnnl l'iiui- nmms* de rp nom. — 1.1. Artèrp thyroldieuM lafrricure. - ll.Arti-repl ïriiics linmialps. — ir.. Afl*re farialc. ~ ifi. Veine f»eUI(, n. Venir Jiii^ilaire îiilcriiP. Drrriiîrp rlle rurtiite a voulu sisnali-r le Rraod tjinpiUiilK — 18. Nerf |innniM>»<<triqiiP. — 18'. Nirf larinBi* f\ip6t\eiir. - 19. Sert griod ijr Kloise. ■ - 20. NcrflarjHRf soj^ricur. —21. (juatrit-nii- branehe du pleiui rtn-W * ivuruud. — S2. Nrrf diiphragmaljque. — 2S, Muscle scalèufi anlrrieur. - ïf. *rt*fr witidïvicrc. — s:,. Vfin.-s ><ms-<■^»^U^t<■ K Jiigiilaîrr interne.

RÉGION HÏOIDIENNK. 517

Les artères rarotides diffèrent également, selon qu'on les étudie à droite ou h ocbe.

la carotide primitive droite, aussitôt après s*ètre détachée du troue hrachiophalique, se porte obliquement en haut et en dehors, croise eu avant la trachée, \h se place à sa droite, gagne le boixl postérieur de la glande thyroïde, et se di\is(> I nheao du bord supérieur du cartilage thyroïde en carotide interne et externe. 'A gauche, la carotide, née de la crosse de Taorte, se porte en haut, mais un peu iliquement de dedans en dehors, et d*arrière en avant; elle vient ensuite se placer fl^ucfae de la trachée, dont elle est séparée par Tœsophage et le lobe correspondant ! la thyroïde, puis se termine comme celle du côté droit.

J*ai déjà dit que la sous-clavière et la carotide gauches, par suite de leur origine à partie la plus reculée de la crosse aortique, étaient, à leur apparition dans la région >nio-raastoIdienue, placées sur un plan beaucoup plus profond que les sous-clavière carotide droites. C'était là une disposition trop importante pour se borner à des licatioas approximatives, aussi ai-je \oulu préciser la distance qui sépare ris rerses artères du bord de la clavicule, afin que le chirurgien sût au juste In ))ro- [ideur à laquelle il doit pénétrer lorsqu'il veut en pratiquer la ligature. I^a sous-clavière^ gauche, la plus profonde de toutes, est distante de la clavicule /^ ceutimètres 1/2, la carotide gauche de fi centimètres, la carotide dmite de centimètres 1/2, et la sous-clavière, la plus superficielle de toutes, de 3 et même de centimètres 1/2. Ces mesures, qui ne paraissent pas sujettes à beaucoup de varia> ms, ont été prises sur cinq sujets, le cou étant d'ailleurs modérément renversé. Les carotides interne et externe restent accolées après la bifurcation, et paraissent I former qu'un seul tronc, dont la' direction oblique en haut et en deliors semble •ntinuer celle des carotides primitives. Aussi la direction générale des carotides du lé droit peut-elle être très bien exprimée par une ligue qui, partant du milieu de space compris entre la branche de la mâchoire et l'a] ophyse mastoïde, viendrait mber sur l'extrémité interne de la clavicule ; celle des carotides gauches, par même ligne aboutissant à l'intervalle qui sépare les deux faisceaux du sterno- Mtoîdien.

I^es carotides primitives ne présentent aucune flexuosilé, et leur calibre est à peu es égal dans toute leur longueur; elles ne fournissent, dans leur trajet, aucune inchc, circonstance importante au \\o\ut de vue chirurgical, puisque c'est sur elle 'est fondé le principe du traitement des anévrysmes, par la méthode dite de Brasdor. tte méthode, qui consiste, ainsi qu'on le sait, à lier l'artère entre les capillaires et sac, afin de convenir ce dernier en une impasse où le sang, immobile, puisse se igaler^ n'aurait, en effet, suivant son inventeur, chance de réussir qu'autant qu'il se trouve entre la ligature et la poche anévrysmale aucune collatérale d'un cer- D volume ; or, cette proi)ositioif a été combattue et renversée par le raisonnemoni la pratique de Wardrop.

On obsene, au point où elles se bifurquent, un léger renflement fusiforme qui a ro à quelques pathologistes une prédisposition aux anévrysmes, qu'on y rencontre, effet, beaucoup plus fréquemment là que dans tout autre point de leur longueur. uécs tout à fait profondément, à leur entrée dans la région slcriio-mastoïdienne. es deviennent de plus eu plus superficielles : ainsi, inférieurement, elles sont parées du sterno -mastoïdien, non-seulement par toute l'épaisseur de la clavicul«^ do sternum, mais encore par les muscles stemo hyoïdien et stemo-lhyroïdien, puis

518 ANATOMIK DES BÊGIONS.

|)M* Icft X'iiics soiitt-r]a\iùros, cv qui fait c|u*ciitrr fîlles et lo faûuu^au slornal il y a au moins nii intervnllo i\v .') ccntiiiKMrcs 1/2 à droitr, ot de .'i ccntimètros à gauche. Ym la pallie inoyoïUKs roiuo-liyoîdic]) srul i»'intiTp<)s<! entre elles et le muscle stemoinastoïdicn ([ui, au niveau du cariilage thyroïde, leur est inimédiatcuicnt a|)|)liqué.

Leurs rapports a\ee les parties <Mi\ironnantes ne sont pas tout k fait lea mëniesà gauelH' (pi'ii droite. Toutes deux sont côto)ées en dehors |)ar la veine jugulaire interne qui, sur le \i\anl, les ren)u\ re, surtout ()endant respiration, et par les nerfs pncumogaslri(pie K grand sxnipatJiique, situés un peu plus en arrière et renfermés daosb mrMue gaine. Toutes deu\ sont enlacées par les filets provenant de lansc ner\euse du grand Iiypoi;losse et du grand s\uq)athique. La carotide primitive gauche est en rapport iniutédiat a\ee roisopliagc, surtout inférieuremcnt, tandis que la droite en est ass4'Z éloignée. D'autre part, rett(> dernière affecte, avec le nerf récurrent droit, qui la croise en arrière et inférirMireiuent, des rappoits bien plus immédiats que la carotide gaucho avec le nVurrent du même côté.

Les carotides primitives re|)osent médialement en arrière sur le plan osseusquf leur pré.sentenl les corps des vertèbres cervicales, sur lesquels il serait possible, i h rigueur, (1(* les comprimer; elles se rappnK'hent iN'aucoup de la ligne des tul)erruln antérieurs des apophys<*s transverses. L'un de ces tnl)crcules, celui de la sixieini* vertéhnN plus prononcé (|ue les autres et facile à reconnaître même à travers b téguments, peut servir de |M)int de re|)j*re pour la ligature de ces artères. M, CIm»saignac, cpii le premier a signalé cette particularité à l'attention des chirurgicosi'l , a in)i>osé l\ ce lubermlc 1(* nom de caroiidien.

ÏA\ arrière de la carotide je dois rapp(*ler encore la présence de Tartèrc ihyroîdienDc inférieure, qui la eioise à angh^ droit, et celle de la vertébrale, qui en suit la dirertioD ascendante.

Les carotides primitives s(mt enfermées dans une gaine cellulo-fibreuse asm dense, ({ue quelques auteius (mt désignée sous le nom de gaine tungenliclU, et qui maintient étroitement appliqués sur elles les nerfs pneunK)gastrique, grand svinpatliicpu', et l(rs filets drse<'ndants de la branche de l'hypoglosse. Cette dis|)Qsilion rrad (]n<lqucfois très dillicile l'isolement de Tarière; aussi n'est-il pas rare de voirda» les observations de iigaime sur le vivant, que tantôt l'un, tantôt l'autre de ces ucrf^ ont été compris dans l'anse de fil. Dans une discussion k la Société de chirurj^ (novembre IK.Vi ), me fondant sur des e\|H*riences sur les animaux, j'ai émis cette opinion (pic les trouble.i (d)servés après cette oiM''ration dans les phénomènes de la respiration, de la cireuhition. et in(Mue de la phonation, devaient être attribués, dans (pi(>l(pi(*s cas où les oi)érat(MU's étaient certains de n'avoir compris dans l'anse de (il ni le tronc du purumogastrique, ni celui du grand sympathique, à la lésion des filets cardiaques de ce dernier nerf iiccolés àrarlére, et qu'on n'est jamais silr d'avoir ménagés.

Plongées an milini de Pal mosplière rellideuse générale à larges mailles, que j'ai déjà signalée en parlant du larvnx, (;t qui les enveloppe d<.' toutes parts, elles»»! j très mobiles ri faciles à déplarcr eu masse, mais seulement lorsqu'on agit directement sur <>lles : cardans les mouvements de nHation de la tète et du cou, elk<soc changent point leurs rapi)orts {Hofonds, ainsi que je m'en suis assuré maintes et mainles fois; ce sont alors les téguments et un |H*u aussi le sterno-mastoklien qui

(I) Arrhivoi ,]n mM^ciuo, T série, t. IV, p. 4.^8.

BfiAION HYOIDIBNNE. 519

varient. Il faut donc, une fois que l*on a pratiqué l'incision à la |)eau, dans la direc- Ikm présumée de Tartère, ne plus changer la position de la tête, car on courrait le risque de déranger le parallélisme entre la plaie superficielle et la gaine artérielle.

La carotide primitive, ai-jedit, se divise, au niveau du bord supérieur du thyroïde dies l'homme, un peu plus bas chez la femme, en deux troncs, la carotide externe «t r»terne.

La carotide externe^ ainsi nommée parce qu'elle alimente surtout la face et les pirtîes extenies du crâne, et non à cause de sa position, est située, à sa naissance, ^■s en dedans et en avant de l'interne. C'est elle d'abord que Ton découvre quand OQ pratique une incision sur le bord antérieur du sterno- mastoïdien ; il est d'ailleurs un autre moyen encore de la reconnaître, c'est que seule elle fournit des branches collalcraleSi Après avoir successivement émis la thyix)ïdienne supérieure, la linguale, ta iaciale, elle se dévie en dehors et un peu en arrière, donne l'occipitale, l'auriculaire al la pliaryngienne inférieure, gagne la région parotidienne en arrière du digastrique al du gtylo-hyoîdieu, et se termine en se divisant en maxillaire interne et temporale (1) an niveau du col du condyle.

La naissance de ces collatérales a lieu quelquefois dans un poinl- si rapproché de h bifurcation, qu'il n'existe, à proprement parler, point de tronc; elle s'épanouit en •ne iorte de bouquet.

La carotide interne^ située plus profondément et plus en dehors h son origine, 'se porte ensuite un peu en avant de l'cxlernc qu'elle croise à angle très aigu, mais reste toujours accolée à la colonne vertébrale. Elle monte le loug des parois pharyngiennes jiisqu*à la base du crâne, pour s'engager dans le canal inflexe, ne fournissant aucune branche importante jusqu'à son entrée dans le crâne.

J*ai déjà dit que les deux troncs carotidlens restaient accolés, et qu'ils semblaient continuer la direction de la carotide primitive. Leurs rapports sont, en avant, avec ie siemo-mastoïdien, qui, à leur origine, n'en est séparé que par du tissu cellulaire, Ml milieu duquel se rencontrent beaucoup de ganglions lymphatiques ; plus elles iKUtent, plus elles deviennent profondes et s'éloignent des téguments. Au niveau de l'angle maxillaire, elles sont croisées par l'hypoglosse, s enfoncent sous le digastrique et le stylo-hyoïdien^ puis viennent se placer au-dessous de la parotide, dans l'espace triangulaire qui existe entre cette glande, la colonne vertébrale et les parois pharynpennes (2).

En arrière, ces carotides, surtout riiiterno, sont en rapport avec les muscles longs il con; en dehors avec la veine jugulaire interne et les nerfs pneumogastrique et pand sympathique, qui, plus haut, ainsi que l'hypoglosse, le glosso-pharyngien et k hryngé supérieur, sont placés en arrière.

Ces deux troncs sont destinés, l'externe à la langue, à la face, et aux téguments do crâne, l'interne aux cavités crânienne et orbitaire; ils s'anastomosent fréquemment entre eux, et communiquent si largement avec ceux du coté opposé et avec les vertébrales, qu'il est le plus souvent impossible d'arrêter l'hémorrhagie, quand un d'eux a été ouvert, si l'on se Iwrne à lier seulement le bout inférieur (îî).

Les carotides et sous-clavières présentent quelqnefois des anomalies; je me bor-

(1) Voyei Réfjion parotidienne,

(2) Voyez Régions parotidienne^ tonsiltaire et pharyngienne.

(3) Voyez la discussion que j'ai établie h ce sujet, à propos des pluies de la région parotidtt^nf, p. 430.

:)20 . ANA'IOMIK OKS BÊGiONS.

lierai à cUer celles qui paraissent le plus communes, quoique ce ne soit pas d'ote grande utilité pratique, puisque uiallieureusement on ne saurait prévoir à Ta^anceca irrégularités; heureusement elles sont fort rares et n*ont pas encore donné iieo, fi je sache, à des mécomptes pendant une opération.

On les a vues naître d'un seul tronc qui s*élevait jusqu'au-dessus du slernaai(tl M. Velpeau dit avoir rencontré celle anomalie (2). Burns a vu le tronc brachi^ céphalique arriver jusqu'au bord inférieur de la thyroïde ; une autre foison Ta irouié se portant à gauche et fournissant lés artères de ce côté (3). Quelquefois la bifuroh tion des deux carotides se fait beaucoup plus bas que de coutume, et d autr» seulement vers l'angle maxillaire. Enfin, on a noté la naissance de la carotide k la crosse aor tique et venant passer entre l'oesophage et la trachée (/i).

La sous-clavière droite naît (juelquefois directement de la crosse de l'aorte, l anomalie assez fréquente mentionnée par tous les auteurs, c'est son |>assage en du scalène antérieur. Il m'est arrivé, faisant un cours public de médecine opérât) de chercher en vain l'artère sm* la première côte; certain de mon point de le tubercule d'insertion du scalène, j'annonçai qu'il devait y avoir une anomalif, la dissection établit qu'elle passait en eiïet avec la veine en avant du m (l'est peut-être le seul cas où Ton puisse, en raison de la constance de ceUe ai de position, la prévoir et la mettre ù profit (5). D'autres fois il y a întenersîM: veine prend la place de l'artère, et réciproquement. M. Velpeau a trouvé la clavière bifurquée, embrassant le scalène. Knfin, comme beaucoup d'antres mistes, j'ai vu la courbure de la sous-clavière droite très exagérée, dé()asser ment le bord supérieur de la clavicule (6).

Les veines de la région sterno- mastoïdienne sont superficielles ou profond»; superficielles sont la jugulaire externe et la jugulaire antérieure.

La jugulaire externe, iiée des veines parotidiennes et faciale, descend d'abord rallèlement au bord interne du muscle sterno-inastoîdien, qu'elle croise ensuite le milieu de sa longueur, obliquement en bas et en dehors (7), pour se jeter la sous-clavière en se recourbant sous le faisceau claviculaire. La jugulaire rieure a été décrite dans la région sous-hyoïdienne f8).

Les veines profondes sont la jugulaire interne et les sousclavières. La jugulaire interne, située en dehors de l'urtère carotide, est ordinairemeit volumineuse, d'autant |)lus, d'ailleurs, que les jugulaires superficielles le sont elle correspond, et re|)résente pour le courant veineux, les courants artériels df vertébrale, de la carotide interne, et une partie de celui de la carotide externe, quelques sujets elle est si volumineuse, lors de l'expiration^ qu'elle recouvre teuient l'artère, Klle s'unit à la sous-clavière derrière la tôle de la clavicule, * son embouchure se rencontrent constamment deux valvules tout «i fait h l)our empêcher le reflux du sang veineux dans sa cavité. Elle a lesméines que la carotide.

(1) Kurns, Op, ri/., p. 416.

(2) Anatomie chirurgicale, t. I, p. 449.

(3) Velpeau, p. 487.

(4) Robert, Journal des progrès, l. VU, p. 193.

(5) Voyez Région sus- claviculaire.

(6) Robert, loc. cit,, p. 204.

(7) Voyez p. 511, planche 38, n" 7.

(8) Voyez page 509.

RÉGION HYOIMKNNE. 521

La soos-ckitière droite, née de la rénuion de tootes les veines du membre thora- |iie et de répiale, longe la clavicnie, derrière laquelle elle est immédiatement pUqoée, se place entre le scalène antérieur et les faisceatix du sterno-mastoîdien, débonle an peu le bord claviculaire. De sa réunion à la jugulaire interne résulte tronc brachio-céphalique veineux droit, qui correspond au tronc artériel de même MU, aa-devant duquel il se trouve placé. A gauche, les rapports sont les mômes, et tronc brachio-céphalique veineux gauche s*nnit au droit derrière le sternum. Le poeumogastrique, dans la partie supérieure de la région, est situé en arrière ! la carotide interne ; à la partie moyenne, il se place en arrière de la carolid(* ÎBiitive, entre elle et la jugulaire interne. Tout à fait en bas, il se jyortc un pou en ant pour passer à droite entre l'artère sous-clavière et la veine de même nom, ndisqn'à gauche il continue à descendre parallèlement à la carotide primitive, mais r 800 côté externe.

Le grand sympathique, avec ses ganglions, est placé un peu plus profondément et is en arrière que le pneumogastrique.-

Le diaphragmatique, né des troisième et quatrième paires cervicales, se place •detant da scalène antérieur. Recouvert par le sterno-mastoîdibn, et descendant liqnement en bas et en dedans, il pénètre dans la poitrine entre Tartère et la veine is-da?ières, de telle sorte qu'on est très exposé à le blesser dans la ligature de celte ère en dedans des scalèues.

Le tissu cellulaire de la région sterno-mastoidienne forme trois couches, une surfidelle entre le sterno-mastoïdien et la peau, une moyenne entre lui et les vaislox, et une profonde au-dessous de la gaine des vaisseaux eux-nfièmes. Déductions pathologiques et opératoires, — Les plaies de la région sternontoidienne sont très graves, surtout lorsqu'elles pénètrent profondément; elles Ht d'ailleurs d'autant plus redoutables, qu'elles se rapprochent davantage de la nrkule, parce que là se rencontrent non-seulement des troncs artériels plus voluneux, mais encore des troncs veineux dont l'ouverture peut donner lieu ù l'entrée Taîr dans les veines, accident presque constamment et instantanément mortel, et ut le mécanisme a été précédemment étudié (1).

L*accolement à chaque tronc artériel d'une grosse veine qui le recouvre et l'enveppe rend parfaitement compte de la possibilité des blessures simultanées de ces !« ordres de vaisseaux, auxquelles succèdent les anévrysmes arlérioso-veineux. La multiplicité des opérations dont la région sterno-mastoïdienne est le théâtre llifie pleinement les détails dans lesquels je suis eutré. C'est là, en eiïet, qu'on ntique la ligature des carotides, du tronc brachio-céphalique, et de la portion de iions-clavière située en dedans des scalènes; il s'y développe souvent des tumeurs e toute sorte, dont l'extirpation, à cause des nombreux organes qu'il faut ménager, m entraîner de grandes difficultés et de grands périls; des collections purulentes d'oq ne peut ouvrir sans de grandes précautions s'y montrent fréquemment; enûn I section sous-cutanée du sterno-mastoïdien rétracté, une des plus brillantes con- Bétes de la chirui*gie moderne, ne peut y être exécutée que par un opérateur famiariflé avec les dispositions anatomiqnes.

Cette ténotomie du stcrno-mastoîdien a été faite dans presque tous les points de m étendue. M. Bouvier, en 1836, la pratiqua dans son tiers supérieur; l'opération

(I) Voyex Syftèmô tfinpujr, p. 169. •

S^ A3IAT0II1R DES BtalONS.

M im, àvF jttMée, Im doolcurs ayant été idteiiiêol vivei, qne la inalado fut priso u^ i^«wn»nu âi I oo «eot jeter Im yeux ur la figure S8, on verra qn*en effet, ei fi» ruffiii. le moftcîe est liitéralcnH-nt cou%ert de filets nerveux, et, de filus, que «M é «îCfe pim étroit qu'à sa |>artic ino>eone ou même inférieure, comme le ym H UMtpàspit, il est au moins aiisaû étalé et plus épais.

Jl «a partie motenoe la sectioii est tout aussi impraticable; il est traversé eo a pcirât par le nerf spinal qui l'anime, et dont U section entraînerait sa paralyiie e( rendrait lopération inutile, si ce n'est même nuisible (1).

(/est donc sur son tiers inférieur qu'il faut agir. Blandin voulait qu'on pratiquât sa section à 1 centinirtre, au plus, de la clavicule; il y trouvait Tavantagc d'opérer dans le lieu ^mj il s'îlois^ne lo plus des vaisseaux ; nous avons vu, en effet, que lii il eit séparé des reines par toute l'épaisseur de la clavicule, et dos artères carotidai et fir»tii-cla\it'rf> par un intcr\allc de 3 à /i ceiuiniètres à droite, et de /i à 5 à gauche. En cet endroit toutefois il est encore trî-s large, et Ton a à redouter la lésion an leioes jugulaires, soit externe, soit antérieure, et même de la sous-clavière.

A r> centimètre» auHlessu!» de la clavicule, au contraire, le muscle est plusninasé, il n*a plus que di^ rap|H)rt:i éloignés avec les artère et veine sous-clavières, la are* tide en e>t encore assez distante et se trouve protégée d'ailleurs pr les muscles sterash>uî(lien et sterno-tli>n>î(lien; on n'a donc ^ craindre que la blessure de la jngiilm externe. .\u>si e^t-ce dans ce liiu <|uc, suivant le conseil de Royer, jo pratique catH section. M. J.Guérin a proposé de la faire quelques millimètres plus bu; ooBe saisit pas bien la raison de cette préférence.

I.e« pmcédés pçur la ligature des carotides, ai-je dit. auraient besoin d'être reiiiii et mis d'accord a\ec ranalomie normale de leur nmscle satellite.

On peut voir, d*apri*s la ligne ponctuée figurée planclie 38, que l'artère carotide primitive, et les carotides externe et interne qui lui font suite, restent sous le hori interne du faisceau stenial du mastoïdien dans toute l'étendue de leur trajet; d'intre part, j*ai dit que la direction générale des carotides était représentée très exactemait par une ligne qui, partant de l'intervalle qui sé|)are l'apopbyse mastoîde de la braod» du maxillaire, tomberait à droite sur l'extrémité interne de la clavicule, à ganehe dans Tintenalle des deux faisceaux sternal et claviculaire. <:'est donc tout le long de cette ligne, et en prenant pour guide le lK)rd interne du faisceau sternal, cpi'il fiodri cberclier Tartère. Une fois le liord du nmscle mis h nu, on lu rR|)oiissc en dehon, et, pour pins de sûreté s'il s'agit de la c^mtidc j)rimitive, il faut s'assurer du tubercule canitidien, guide précieux et certain qu'on rencontre à 7 centimètres environ M* dessus de la clavicule.

Dans le tiers inférieur de la région, outre la peau, la cx)uche sous-cutanée, l'iponé^rose, et le muscle sterno-mastoïdien, le bistouri rencontre encore les mmclei siemo-hyoîdien, sterno-tliyroïdien et omo-bioïdien, tandis (pio dans les danx tim supérieur», le l>ord interne du faisceau sieiiial ('carte, on tombe immédiatenuot nr la caîne des vaisseaux.

t^t nvnprendra que je ne veuille pas entrer dans des détails plus circonstindà, •fi TL i:ii\artiennenl à la mr-decine opéraloire, mais ce que j'ai dit suffîra« j'cspèfv, ! *«■• isii-Y «r-ntir qu'à dniile, par exemple, le procédé de M. Sédillot, qui veut qu'on •iH* 9tfrr.\ifr u carotide entre les deux faisceaux du slerno-mastoîdien, est impnti-

BftGION HTÛIDIENME. 523

rabic, et qu'on lomberait infaiUiblemeiit sur la veine jugulairo interne et même an peu en dehors d'elle ; tandis qu'à gauche, anatomiquetnent^ mais non chirurgicale* Mèii/, il serait à b rigueur possible. Je dis analomiquement, car ce procédé ne saunil être pratiqué avec avantage sur le vivant, et me paraît devoir être relégué parmi les procédés d'amphithéâtre. M. Malgaigne, en eiïet, a fait observer avec raison qu'il «e serait pas possible d'aller, à U centimètres de profondeur et plus, à travers une boolomiière contractile, chercher la carotide recouverte par la veine juguUire in«terne et le troue veineux brachio-céphaliquc gauche.

Quanta la ligature des carotides externe et interne, si elle a été regardée jusqu'à présent comme une opération très difficile (1), cela tient, je le répète, à ce que leur posirinOt par rapport au muscle sterno^mastoîdien, a été méconnue.

Il est dit partout, en eiïet, que ces artères sont situées en avant du muscle, et il M lésolte que lorsqu'on a découvert son bord interne, se croyant trop en arrière, on se rejette en avant; or, comme précisément elles sont situées au-dessous de lui, on peut être fort longtem))s avant de reconnaître Terreur résultant de ces fausses no* tions : avec celles que j'ai indiquées, je crois qu'il est impossible de se fourvoyer.

La ligature du tronc brachio-céphaliquc, tentée deux fois sans succès par Grseiïe et V. Mott, est cependant à la rigueur possible, puisque j'ai dit qu'en renversant • fartcmcnt le cou, on pouvait apercevoir dans la région sterno-mastoîdiennc son ex- IrtaHté supérieure ; mais il faudrait, pour le découvrir sur le vivant, imiter ces deux npératetirs, pratiquer une incision en L, et couper le sterno-if^astoTdien à ses «Itaches.

L'artère sous-clavière a été liée entre les scalènes par Dupuytren, et en dedans des scalènes par Colles. La direction de cette artère parallèle à la clavicule, et comfléCement recouverte par le faisceau claviculaire du sterno-mastoldlen, indique assez -qn'il n'est possible d'arriver sur elle en cet endroit qu'en détachant les insertions de .ce muscle. Il y aurait à ménager le nerf diaphragmatique, l'artère mammaire interne et à droite le pneumogastrique qui la croise.

Les tumeurs qui se développent au milieu d'un si grand nombre d'organes ne peuvent manquer de faire naître de graves désordres ; eiïectivement, la pathologie démontre que les anévrysmes des carotides ou des sous-clavières peuvent, en comfrimant le récurrent, déterminer la raucilé de la voix, de même qu'une hypertrophie gum^nnairc peut, en comprimant le pneumogastrique, entraîner l'asphyxie, ainsi qee j'ai eu l'occasion d'en observer plusieui*s cas.

Quant aux abcès, rarement ils fusent dans la |)oitrine quand ils sont superficiels. Lorsqu'ils siègent dans les ganglions situés sous le sterno-mastoîdien, ils soulèvent tt muscle et viennent se faire jour sur les ci^tés, tantôt en avant, tantôt en arrière; Peaveloppe fibreuse des ganglions s'hypertrophie, s'épaissit, et les enkyste. Si la «ppuration est développée daus la partie profonde de la région et en dehors des sucions, c'est alors seulement que le pus peut de proche en proche gagner l'orifice des médiastins par l'intermédiaire de la couche lamelleuse profonde et y^nétrer.

Dans certaines aiïections du crâne et de la face, on saigne la jugulaire externe dans le point où elle croise obliquement le sterno-mastoîdien. La compression de ceUe veine doit être faite à la partie externe et inférieure du muscle, et l'incision dirigée en bas et en dedans, afin de couper transversalement les fibres du peaucier, car si

(I) Ph. Bérard, article Carotidsi da IHetUmmaire en S5 volmnef.

ii'IU ANATOMIE DES RÉGIONS.

on la faisait en sens inverse, c*cst-à-dirc parallèlement, la sortie du Hang se fcraii difficilement. Lorsque l*incision est faite un peu haut, il faut redouter la lésion dc^ branches si nombreuses en ce point des filets du plexus cenical. Bosquillon prétend avoir vu deux cas de mort occasionnés chez des enfants par la blessure de ces filfb nerveux, constatée à l'autopsie; il faut une foi robuste pour croire à cette cause df mort Néanmoins il est prudent de s'en éloigner autant que possible, et poiirtp^ éviter, l'incision doit Otre pratiquée à ^i centhnètres au-dessus de la clavicule.

L'introduction de l'ait* par la piqûre peut-elle avoir lieu? Cela est à la ngtienr|K«ssible ; aussi doit-on suivre le conseil de I^rrey, qui recommandait de ne làclier la compression inférieure qu'après avoir fermé la plaie.

Bichat avait proposé d'introduire un stylet par la veine jugulaire externe, dansb cas d'asphyxie, |)our aller stimuler l'oreillette dmite ; c'est là un moyen plus ingénioiu que pratique, et que nul chirurgien n'a osé employer, que je sache. I^ découverif de l'intHMluction de l'air dans les veines, accident inconnu de Bichat et si bien étiKJH^ de nos jours, n'est pas de nature a les encourager dans cette tentative.

S II. — KÉ(;iON si;s-(:f.AViCLi.AiRK.

Otte région, par suite de la description de la région sterno-mastoïdienne telle que je l'ai conçue, se trouve réduite au creux sus-claviculaire, c'esi-à-dirc à l'intenaUe rircons<Tit par le trapèze, le sterno- mastoïdien et la clavicule, (i'est 15 unedélimiution des plus naturelles, et qui est la cons('K]uençe du groupement si simple que j*ai adopté. Aussi n'ai-je éprouvé ni l'enibarras de ;\l. Velpeau faisant rentrer le stemoniastoîdien, et une |)arlie des organes qu'il recouvre, dans cette région avec laqii4>llr ils n'ont bien évidemment que des rapports de voisinage, ni celui de M. Malgaigne, qui |)artage équitablement ce nmscle par le milieu, et en attribue moitié à la région sous-hyoîdienne, et moitié à* la sus-claviculaire.

I/)rs(|u'on a complélenient séparé de ra))onévrose les insertions qui unissent In bords du sterno-mastoïdien et du trapèze, la région su.s-claviculaire représente m triangle dont la base est ù la clavicule, et le sommet à l'angle de réunion de ces deux muscles, c'est-à-dire à 5 centimètres au-dessous de l'occipital. Mais lorsqu'on se contente d'enlever la couche sous-cutanée sans toucher à ra|>onévrose, on pool voir que l'intervalle qui les sépare est loin d'être aussi considérable qu'on le croirait, si l'on s'en rapportait aux |)lanches et dessins (|ui en ont été donnés : c<'t inlenallr est plutôt ovalaire que triangulaire; il présente une grosse exirémilé dirigée en bas, un sonunel dirigé en arrière et en haut, et se termine au niveau de la troisième vertèbre cervicale environ. Or, ceci n'est pas tout à fait sans in)iM»rtance ; il nc6n* drait pas, en eiïc^t, laisser cmire aux élèves que, sur le >ivant, ils manœu\reroni aussi à l'aise dans ce prétendu triangle* sHs-cla\ iculaire que pourraient le faire supposer Ja d(^scriptif)n et 1rs planches; et d'ailleurs cela n'aurait-il aucune importance pratique, (]u'il faudrait bien encore décrire la nature telle qu'elle est et non idlr que nous la faisons à l'aide du scalpel.

Anatomie des formes extérieures. — La région sus-claviculaire est en enliff constituée par le creux sus-claviculaire, lequel est essentiellement variable, seloab individus, les sexes et les divei-scs |)osilions. (Ihez les personnes grasses ou fooraift d*un embonpinl raisonnable, il ne disparaît jamais complètement, mais il sVITyo

RÉGION SUS-CLAVlCtl.AlKI-. 525

; taudis que chez les individus inaigi-es, il se prououce quelquefois d*uue ! 1res disgracieuse. On voit alurs la clavicule former iuférieurcmenl uu relief tttl, sur lequel viennent tomber plus ou moins obliquement les deux saillies lires du trapèze eu arrière, du sterno-mastoîdien en avant

les mouvements violents d'inspiration, tels que ceux nécessités par le chant, 'oa peut le voir au théâtre, ou déterminés par un obstacle à l'entrée de l'air poitrine, le creux sus-claviculairc se déprime considérablement, et Ton peut rsdans l'expiration qui suit, le pouls veineux l)attre derrière la clavicule. eut d'ailleurs l'agrandir ou le diminuer à volonté, en abaissant ou élevant le par son intermédiaire la clavicule, circonstance que le chirurgien doit mettre

lorsqu'il veut y pratiquer une opération.

:Yax sus-claviculaire correspond au sommet du poumon, qu'on y a vu fain* [1); et comme c'est là que se développent en général les premiers tubercules, cin doit, avant toute chose, percuter et ausculter cette région. rpositiondes plans, — Au-dessous de la i)ean, qui ne présente rien à noter, x>ntre la couche lamelleuse du fascia superficialis , renfermant antérieureoelques libres du peaucier; puis vient l'aixinévrose cervicale, qui se |)orte 1 externe du sterno-mastoïdien au bord antérieur du trapèze. Chez quelques elle est vraiment très forte, tandis que chez d'autres elle représente à peine QG celluleuse. C'est an-dessus d'elle que rampent les branches descendantes as cervical, dites sttS'acrojniaies et sus-claviculaires. Au-dessous on tombe tissu cellulo-graisseux entremêlé de ganglions lymphatiques rougeatres qui 'eut le muscle omo-hyoïdien et son aponévrose.

sous cette deuxième lame aponévrotique que sont situés les organes impor- ; la région, c*est-à-(h*rc les veine et artère sous-clavières et les vaisseaux qui sent ou s'y rendent , les plexus brachial et cervical superliciel, ainsi que les ( scalènes et angulaire de l'omoplate ; tous sont plongés au milieu d'un tissu re abondant, et reposent sur le squelette de la région que constituent la preste en bas, les apophyses transverses des vertèbres cervicales en haut. Alais in éléments ne sont pas tous situés sur le même plan : tout à fait eu bas, la pparalt d'abord, plus antérieure et parallèle au bord de la clavicule, qu'elle

de la moitié de sa largeur; ses parois sont comprises dans un dédoublement mévrose omo-rlaviculaire ; plus haut, en arrière, se voit l'artère sous-cla\ ière ; I, sur un plan plus profond encore et plus supérieur, les. racines du plexus L Les scalènes et l'angulaire de l'omoplate sont relégués sut' les côtés, les pre- D dedans et en avant, le deuxième on arrière et en dehoi*s. Enfin, les ai)ophyses rses des vertèbres en haut, la clavicule et la première cote en bas, fonnent le te de la région, qui se trouve fermée du c^ité du thorax par le sous-clavier de son aponévrose.

«nous maintenant sur plusieurs points imi)ortants. Les seuls muscles de la

puisque je n'y fais rentrer ni le sterno-mastoïdien, ni le irapt'ze, sont donc lyoîdien, l'angulaire de l 'omoplate et Jes scalènes.

Khhyoïdien, après avoir croisé le sterno-mastoïdien, entre dans le creux suslaire à /i centimètres environ au-dessous de la clavicule, sous l'extrémitr ! de laquelle il vient s'engager pour s'insérer à l'omoplate. Il forme donc, avec

^Unique des hôpitaujCf l. \\\ p. 20.

526 ANATOHIK DES lltGIOKS.

\a clavtcalc et le BtCTUv-inasIuIdlt'ii, un IrtaDule dit mno-chviculant, datis iHjnH iv trouTC la vc-ine Nius-clavitro, l'artère du rniïme aom, l> scapulairc supérieure, li cervicale profonde, la scajiulairc posiéricurc, enfin, et tout i fait en dctiors. kt [ré demicni nerfs cctTlcaux et le premier dorsal , tous recouverts par l'iponfvroK onio-claviculaire. Maïs il iuipcirle de faiic observer qu'il arrive assez souvent que ce triangle n'existe pas, ou du inoiiiH se trouve réduit b un intervalle linéaire , l'on»* liyoTdicn kc rapprorluni ijuclqucrnis lellctncul de la claficulc, qu'il toucbe la tcIk suus-claviùre, laiiuclle longe cet os.

Ou a (loiinC> le noiu de triangle ou espace oiiio-trapéxien à l'inlcrvalle que ce maxk circonscril eu arrière et en liant avec le trapde et le stemo-maRtoTdico ; ce dendv est !«<i[is ini|)uriaucc.

Les Kuléiiea, àéjh inentîotinèi (I], rorineni le plan interne et profont} de la rfeioa,

Ri'ghii JUJ-rim

A. CJaviculc, — tl. lusertiuui du Ertnd iiprtural. — C. Iiisrrlioiis du dcKoIile. — 0. AfitK toui'Clavièrc appirnliinnl riitr<< Wa ànn r.iisrr.iiit ilii drltoTitc rt du Rrand ptcturiî, ndcMuiis lie la l'Intimlc. — K. Kaisci'.iii sliTiml du [iiusclc Ucrna-mMUMito. hf fiiiNH l'IitirulAirc a tlf ri>u|ir el trlni |iuiir iiiiviii ili'iiafcr Iti iiarlin loiii-iaceatei. — F. L( ididcIp ln|W-zii. — li. I;i> iiiusrlr imiii-liiiilcljpn, — II. I.r frol^nr anl^rirur, — I. Le Ml^nr itniiii'rinir. — KK. Arli-rp HMiii-i'liit IAr<- avant et a|>ri>:i §na rntrik-eiiiri! tpt sralinM.— t.. Arlèn> si'a|iu1airr ^mtii'rii'iire — M Aril'ïrp !i-a|iulBirp poUiTiMire. — >. ArUre «Tileile ■■raruude. — (), llraiiiix- n-rviiaU- aoitid.ioli-. — I'. Arlùrc iiilrrrnslalc, — QQ. Vd« juKUlAirci>U<>m«. — U, Vi-im- jnaiilair.' niitfrii'iir.'. -- P. Vi'iric smn-olavi^rc — T.VtiK Jugulaire iniprnr. — V, Nprfs su s -«l' nu ni a m. — U. I)rnn>')irii tu^-Rlaviruliim. — -^' llmnchi^ defCRiidanli^ iiitenin du iilciu* rfriical. - Y. l'Ieiiis ttr.vhial. — '/.. Serf *i* lihraijmatiqur.

(I) VoïM Hé-jia\

asloidimne.

RÉGION SUS-CLAVlCULAlRE. 52)

aire de l'omophte, |)ar ses insertions aux tubercules postérieurs des a|)oinsTerses, le plan opposé.

lao8 récartcment triangulaire représenté par les attaches des scalèncs à la et à la deuxième côte, que se fait le passage de l'artère sous-clàvière et des tout constituer le plexus brachial.

'ë ious-^lavière , à sa sortie des scalènes où nous Tàvons laissée dans la

îrno-mastoldienne, d'ascendante et horizontale qu'elle était, devient descen-

porte obliquement en bas et en dehors, et, après un trajet dont la longueur

DGonp, selon la position donnée au bras et à la clavicule, croise cet os, au-

loqtiel elle passe à 6 centimètres environ de son extrémité interne, ou, si

fere, à quelques millimètre» en dehors du tiers interne de cet os chez les

!ll confortnés. Dans toute cette étendue, elle ne fournit aucune branche et

très rapprochée des téguments, circonstances qui expliquent pourquoi on

itte région de préférence pour y porter les ligatures. Lisfranc avait rhabiludc

er dans ses cours uti point de repère précieux, et qui permet de la trouver

fermés, pour ainsi dire, une fois l'incision de la peau faite : c'est le tubercule

rencontre sur la face supérieure de la première côte, et auquel s'insère le

utérieur ; l'artère passant en effet en arrière du scalène eu croisant la côte,

le tubercule reconnu, pour saisir le vaisseau, il ne s'agit plus que de

sonde cannelée un peu en arrière et en suivant du doigt le contour de

irrivait qu'après avoir suffisamment cherché, on ne la trouvât point, soupçxin-

anomalie que j'ai signalée précédemment (1), le chirui^ieu devrait diriger

tigations en avant du scalène, où presque à coup sûr il rencontrerait ce

'ox sus-claviculaire est encore traversé à sa partie inférieure et presque en I par des artères d'un assez fort calibre, provenant toutes de la sous-clavière Telle se dégage des scalènes. Sur un plan antérieur et marchant parai-

à la clavicule, c'est d'abord la scapulairc supérieure que nous rc^icontroiis, millimètres du bord supérieur de cet os, eu avant du muscle omo-hyoïdi(Mi ; capulaire postérieure, qui très rarement naît en dehors des scalènes, se I dehors et en arrière, passe au-devant des cordons du plexus brachial, bis les traverse, [wur se porter sur le bord du trapèze et s'incliner eu arrière; cervicale profonde, qui, sur un plan tout à fait postérieur, s'enfonce entre

la première côte et Tapophyse transverse de la sixième cervicale, pour se ans les muscles de la région spinale antérieure et latérale, us volumineuse de ces bi anches est l'artère scapulaire postérieure, puis la *e supérieure, et enfm la cervicale profonde.

îne souS'Clavicve, très volumineuse et se gonflant pendant l'expiration sous ce du reflux \eineux, est située en avant du scalène antérieur, sur un plan r à l'artère, mais un peu inférieur, et assez ias pour ne point gêner dans sa le. A moitié cachée par la clavicule, sur le cadavre principalement, où on s souvent >ide et aplatie, elle répond inférieu rement au sous-clavier, contre Ue est maintenue par l'aponévrose omo-clavicuiaire, qui s'y fixe, rieurement, elle réjMmd au scalène, et supérieurement ti l'omo-hyoïdicn et à rose cervicale superficielle. Elle ne reçoit, dans le creux sous-claviculairô

)|ez page 5iO.

:r2^ AiNAlOMlL DIS UÈiao^S.

proprcniciU dit, aucune umik* par sa face supérieure, ce qui facilit«; encore rabord (le rarlèrc; iiiférieiireiiieiit, la \eiiH* intercostale 6ui)érieur vient s*y jeter.

Les nerfs de la région mmU nombreux vX volumineux. J*ai déjà mentionné In branches sus-cla\iculaires et sns-acroiniales du plexus cervical; il me reste à parler des branches d origiiu* du plexus brachial (>t du plexus cervical dit superficiel

Le pIcLUs ùrm/iiai, foi nié par rentrecroisement des quatre dernières pairies ccf- \icales et de ta priMuière dorsale à leur sortie des a|)opliyses transverses, se trouve placé en arrière du scalène aniérienr et au-de\ant du postérieur. L'ailùrt% d'abord située au-<lessoiis de ses branches les plus inférieures, au moinenl de sou {tassagt entre les scalènes, se place ensuite en a\ant, et connue les cortions nerveux oot à peu |)rès \v. \olume du tronc artériel, il n*est pas sans exemple que des chirurgien» distingués aient saisi un nerf au lieu de Tartèrc (1). On évitera la méprise en sobg(^nt que les nerfs, sur le vi\anl, sont plus durs, plus pleins, plus solides, pi» arrondis que Tartère, cpii est molle et facile à aplatir avec rcxtrémité du doigl sur h première cote, dont elle ne se sépare pas, tandis que les nerfs restent toujours à uac certaine distance. Sur le ca(la\re, Terreur est plus dilTicilc, impo.ssible même, et (fa que 1 on a rectuniu qu'on a affaire a un tronc ner\eux, il faut se |>ortcr en a^aotd en bas et recherchcM* le tubercule signalé précédennnent.

Le plexus brachial, par sou origine même la |)lus élevée, a|)partient encore au cren sus*cla\icnlaire, mais il n\'\i est plus de même du plexus cervical dit prof(Hid. lequel se trou\e situé dans la région stcrno-masioïdienne. Quant aux rameaux decemOiK plexus, dont rentrelarement a été improprement désigné sous le nom dc///(fxu cvrricni stf/fcr/îcirl, ils occupent la partie antérieure et supérieure de la régioi .su.s-cla\iculaire, puisipie c'i*st dans Tinterulle compris entre le tra|)è/.e et le sterne.! mastoïdien (pfils s'échappent |N)ur se ramifier dans les té'guments du cou, de lafacei ' (le la partie supérieure de la |>oitrine, de ré|)aule, el inférieure de la tête.

Le fissu rc/litlairr peut être inférieurement divisé en trois couches : une superficielle coinpiiNe entre la peau et rap(»né\rose cer\icale su|K*rficielle, une inoyeUi entre cettff dernière et celle du muscle omo-h\oïdien (aponé\roseoino-claviculaire]t une troisième* cniin qui entoure les \aisseaux et nerfs. A la partie su|)éricuredell région, l'apon'M'oseomo-claviculaire faisant défaut, on ne trouve plus qu'une seule couche sous aponéM'oiique, dans laquelle sont plongés des ganglions lymphati(piei| et qui comin;ini(pie a\(>c le tissu cellulaire des régions stcrno- mastoïdienne, sos-rt sous-h\oïdienne, d'une part, et d'autre part en suivant les vaisseaux, avec cduiqii entoun> l'apophyse masloïde, et aussi avec celui qui se renc4)ntrc sous le trapèie

Blandin a\anc<* (pie les gangli(»ns lyin))hatiques du creux sus-claviculairc reçoivot (les lyinphali(pies du sommet du poumon , el il exj)li(|ue ainsi leur cngoiigeiiMBl assez fré(pient dans les phthisies pulmonaires. <;'(>sl 15, je crois, une erreur. Appelé, dans un concours pour la place de chef des travaux anatomiques, à injecter la lym])hatiques pulmonaires, je lésai toujours \usse rriidre, en suivant les ramificalions broiuhiipies, dans les .L;aui;lions de iiuMiie nom, el jamais ailleurs, à l'étal ' normal, du moins. (Juaiit au ^^onlleuienl (hvs ganglions dans les alfections tuberculeuses, ^onlleuieiit (pii rs\ fré;|ui>iil, en e.'Irt, je dirai (pi'il s'ex{)li(|ue iiaturellemcat prcefait, cpie les vaisseaux l\in])liati(|n(*s (pii parlenl i\u feuillet externe delà H'reflfc pulmonaire se rendent dans lr> yauglituis s'His-cla\iers; en sorte que, lurMiiicW

(I) J. Couper, hwlvmnmvc de chinirific, niiuW Anlnrvsmi .

RÉGION SUSCLAVICULAIHE. 529

les dé%'«loppé8 dau8 le poumon ont enflammé les deux feuillets de la plèvre et né kar adhésion, Firritation se transmet jusqu'aux ganglions du creux susaire.

ictions pathologiques et opératoires, — Les plaies de la région susclavicu^ Ht d*aQtaut pins graves qu'elles se rapprochent delà cla?icule, et les nippons ,^re avec la veine sous-clavière expliquent la présence dans cette région des mes artérioso-veineux qui y ont été observés. A la partie supérieure, les lê peuvent donner lieu à des phénomènes de paralysie dans le membre thora- MTGspondant, à cause de la présence des racines du plexus brachial. Il eu est le des tumeurs qui s'y développent.

su pendant longtemps dans mon service une jeune femme qui présentait, si e rapérieure de la région sus-claviculaire, une tumeur oblongue, profonde, k«, dont l'apparition avait été suivie d'une paralysie progressive des mouve-^ n bras, de l'avant-bras et de la main. Les antécédenls m'ayant porté à dia^ ler une exostose syphilitique des vertèbres cervicales comprimant les racines ■s brachial à leur sortie des trous de conjugaison, j'administrai un traitement ié, et la guérison qui suivit la médication antisyphilitique vint démontrer la de ces prévisions.

)sition de l'artère entre la première côte immobile, et la clavicule exécutant bras et l'épaule des mouvements de circumduclion, dont son articulation :bviculaire est le centre, permet de comprendre comment, lorsque l'épaule ment portée en arrière, l'artère peut être rx)mprimée entre ces deux os, au e suspendH; le pouls radial. On s'explique ainsi l'engourdissement du bras rtaines positions exagérées, et celui qui survient dans le cas de tumeurs dévederrière la clavicule, d'exostose, par exemple, comme j'en ai vu un cas à ! de Lourcine.

rat, à travers les téguments, la clavicule étant abaissée, sentir les battements ^ dans le creux sus-claviculaire, et la comprimer sur la première côte ; dans llcnlation de l'épaule, on parvient ainsi à se rendre maître du cours du sang, Taulant mieux que la veine échappe à la compression. Quelques chirurgiens, it que le doigt ne puisse suffire, ont proposé l'emploi d'un cachet recouvert pour protéger la peau ; je crois qu'il est bien préférable d'employer les 'un aide intelligent. J'ai eu à pratiquer deux fois la désarticulation de l'épaule, lans des circonstances extrêmement difficiles, puisque dans ces deux cas il t de ces énoimes tumeurs pulsatiles du moignon de l'épaule, dont la vascu-> t 81 développée; les malades étaient très affaiblis^ et je voulais éviter absoluperte du sang. Mon collègue, M. Desprès, voulut bien, dans un de ces cas, ;er de la compression, et c'est à peine si le malade en peixlit deux palettes, second cas, au contraire, la compression, exercée par un aide peu expérifut moins heureuse, mais comme je me méfiais de ses résultats, je liais les gfos 1 an fur et à mesure que je les coupais.

mimité des vaisseaux et nerfs n fait supposer à beaucoup de chirurgiens que, fractures de la clavicule, ils pourraient être lésés. C'est là une crainte mal ;ans doute, car en consultant les archives de la science, on ne ironve aucune ion où cet accident soit mentionné ; et cependant les fractures de cet os sont tre rares, opporaiions qui se développent dans la couche celldleuse profoilde peiivent

360 A.NAIOMIE DES RÊG10>S.

fuser dans Taisselie et derrière Tonioplate, elles peuvent aussi remonter dans la n''gioo htemo-mastoîdiennc et sous- hyoïdienne, mais c*est plus rare; elles trouvent dans le tissu lamcllenx qui entoure les vaisseaux un aliment, et dans les vaisseaux et nerfi eux-m<înics des conducteurs.

Pour arriver à la sous-cla\ière, qui repose, ainsi que je l'ai dit, sur le squelette d( la région, il faut traverser la |)eau, le fascia supcrficiaÛs, l'aponévrose cervicale, celle deTomo-liyoîdieu, et les trois couches de tissu cellulaire énamérées précédemment, et contenant des ganglions lymphatiques. I^ profondeur de la plaie sur les indhridv maigres n'est généralement pas très grande, surtout lorsqu'on a soin de porter Tépanle en bas et en arrière, ce qui force la clavicule à s'appliquer contre la première côte; mais sur les sujets gras, surtout si Ton ne prend pas les précautions que j'ai indi* quées, Tartèrc; peut se trouver à 3 et même U centimètres de profondeur. On ne rencontre d*ailtcurs d'autres vaisseaux que la scapulaire supérieure, qu'il faut rejeter vers la clavicule, et l'opération |)eut réellement, sur le vivant, se pratiquer pouraiaa dire à blanc, ainsi que j'ai eu l'occasion de le faire ; les veines sus- et sous-scapi* lairesqui se rendent dans la jugulaire externe peuvent être évitées, et l'on nedim que quelques ranmscules de très peu d'importance.

8 III. — • Des APONÊvnosES du cou.

Jus(|u*ici les auteurs d'anatomie chirurgicale ont piésenté la description desapo* névroses du cou par région, ce qui est conforme au but et au plan de l'anatoniie topographique. 31ais comme il est résulté de cette étude, ainsi fractionnée, qm obscurité que personne ne peut se dissimuler, j'ai pensé que pour faciliter l'inteK* gence de leur marche un peu compliquée, il serait utile de revenir exceptionnelleineBt h la méthode descnpli\e, et cela |>our deux raisons : la première, c'est que l'anatoiue j descriptive des aponévroses du cou est à peine ébauchée; la seconde, c'est qa'eVe me permettra d'entrer dans des considérations physiologiques et chirurgicales qni n'auraient pu ({uc diffîcilemcnt trouver place ailleurs. Ceci posé, il était rationocl de ne commencer l'étude des ai)onévroses du cou qu'après celle de toutes lesrégioas cenicalcs.

Avant d'entrer dans la description, j*ai besoin de rappeler ce principe général, déjà émis à propos de la formation dos membranes fibreuses, à savoir : que toat organe, vaisseau, nerf, nmsclc ou conduit, par cela même qu'il se trouve ptoofi dans une atmosphère colluleuse, peut convertir les lames du tissu cellulaire qti l'avoisinent en une membrane plus ou moins dense, dont il se forme une véritable gaine ou enveloppe. Quelle est la cause de cette transformation, est-ce le mouveoeot ou le déplacement auxquels sont soumis les muscles, les vaisseaux, les nerfs evxmèmes par leur accolciiicnl h ces derniers ? Cela est probable ; et ce qui me parait donner plus do |)oi(ls encore à celle opinion, c'est que chez les fœtus et les tout jcanei enfants, ces laincllos n'existent point ou sont h peine appréciables, tandis qu'db vont augmentant de densité avec l'Age et avec le développement de l'énergie mascolaire. Quoi ({u'il on soit de l'oxpliralion, le fait est positif, et faisant applicatioa de ce grand principe à la région du cou, je dirai, avec M. le professeur Velpeaa, q« tous les organes de celte région sont pourvus d'une gaine membraneuse quisenp' proche beaucoup de la forme aponéMolique pour certains d'entre eux, maisqffl est très variable et présente de grandes diiïcrences, suivant les sujets, les sexes et

DKS APONÉVROSES DU COU. 53i

i'ajoDterai que toutes ces gaines ou enveloppes S3 relient entre elles, qu'elles it, qu'elles se confondent même, qu*il faut alors artificiellement les séparer, iplique les divergences dans les descriptions, et aussi la confusion qui plane ajet. Que faire donc 7 Selon moi, ne pas s'absorber dans les détails, et n'ad- «KDoie divisions que celles qui sont bien tranchées, et dont l'utilité ou les races pratiques peuvent être déterminées. C'est guidé par ces idées généle j'aborderai la description des a|)onévroses cervicales. letiK super ficialis ou couche sous-cutanée, que quelques auteurs ont nommé Me superficielle du cou, à tort, puisqu'il n'appartient nullement en propre à I, enveloppe en totalité les régions ceniqiles antérieure, latérale et postéle continuant, d'une part, avec celle de la poitrine, et, d'autre part, avec ta tête. C'est dans un dédoublement de ce fascia qu'est reçu le peaucier et ipent les rameaux du plexus cenical et les jugulaires antérieure et externe, issous de lui se rencontre l'aponévrose cervicale superficielle proprement Dt la disposition, très importante à connaître, a été très bien exposée par mvilliers dans ses cours particuliers d'anatomie^ alors qu'il était prosecteur Dite.

h facilité de la description, je la supposerai partir de la ligne cervicale postéoù elle adhère intimement au ligament dit cervical. Elle recouvre d'abord ce, auquel elle fournit, en se dédoublant, un feuillet antérieur et un autre nr, qui se réunissent sur le bord externe du muscle, là môme où ce bord I limite du creux sus-claviculaire ; puis, traversant comme un pont cet l'aponévrose rencontre bientôt le sterno- mastoïdien, qu'elle enveloppe dans ubleroent analogue, pour-se porter ensuite jusque sur la ligne médiane anté- >ù, se fusionnant avec celle du côté opposé, elle adhère aux parties profondes, ant là ce que quelques auteurs ont nommé improprement la ligne blanche î antérieure.

îeurcment^ elle s'insère en arrière à la ligne courbe occipitale supérieure et lyse mastoîde, où elle se confond avec les insertions du trapèze et du slernoien, dont elle réunit, sans aucune ligne de démarcation, les deux bords; nent elle fortifie cette expansion aponévrotique considérable qui du bord r du sterno- mastoïdien se porte sur Taponévrose parotidienne, et que j'ai i aponévrose d'insertion parotidienne ou faciale (1) ; antérieurement, elle (or le corps du maxillaire inférieur en se confondant avec les aponévroses i:e.

teurement, dans la région dorsale, elle se continue sans ligne de démarcation . aponévroses du dos et de l'épaule, tandis qu'en avant elle prend insertion ord antérieur de la clavicule et du sternum.

I face profonde, dans le point où elle passe au-devant des apophyses trauservicales, là précisément où elle quitte le bord antérieur du trapèze pour T le creux sus-claviculaire, se détachent perpendiculairement à sa direction taie deux lames qui, suivant les insertions des muscles scalènes antérieur et nr, viennent se fixer solidement sur la bifurcation des apophyses transverses ; embrassent dans un dédoublement triangulaire. C'est dans l'écartemcnt de

Toyez Bgures 38 et 39.

532 ANATOMlË DES RÉGIONS.

CCS deux lamelles que se logent les racines des plexus cervical el bracbiaU auxqudiei elles fournissent un prolongement fibreux.

Si maintenant, i)our prendre une vue d*enscmble de la disposition de cette ineiiH brane, on pratique, vers la partie moyenne du cou, une coupe perpendiculaire, Toid ce qu'on observe. Elle divise la totalité du cou en deux loges d*iDégale grandeur, une antérieure et Tautre postérieure, séparées |)ar les deux lames verticales qoi le fixent aux apophyses trausverses. L'antérieure, plus vaste, répond aux régions mi- d sous-hyoïdiennes, sterno-mastoîdienne et sus-claviculaire; la postérieure, k la régiDn dite de la nuque, laquelle fait |)ariie de la grande région racliidienne (fig. Al).

Coujye hof isontale du cou au niveau de la sixième vertèbre cervicale, pour démontrer la dUposiUon de l'aponévrose cervicale superficielle^ et tes deux loges antérieure et postérieure qui en résultent

1, I. La peau et le fascia supcrUcialii». — 2. Aponévroic cervicale superficielle sedédoobM au niveau dei muscles. — 3,3. Muscles s terno- mastoïdiens. — 4, 4. Trapèies. — 5,5. Scalènes AnK^riciirs. — 6, 6. Scalènrs postérieurs, égalemeut enveloppés dans uo éétm». blemeut de cette même lame fibreuse qui va se porter aui tubercules des apophysfs trw* verses. — A. Loge aotérleure. — BB. l-oge postérieure. — C. Corps de la siiième vfrtèlR cervicale.

Telle est l'ai^névrose corviralc .suporficielle raincncc 2i son plus grand état dcwnplicité, et la description que je viens d'en donner esta peu près, sauf le probig^ ment sur la glande paix)tido, cHIe qu'en donnait M. Denonviiliers dés 1839. Dans ta <létails (|ui \onl suivre, je suis forcé de différer d'opinion avec ce professeur*

l'* La logo postérieure, qui répond à la région do la nuque, est d'une ttmpliciié e\lronuMlans sa stmcUiro. Autant de muscles, autant de loges aponévrollqn€$ ; d oommo (OS nuisclos partent dos apoj)hyses épineuses |)our se rendre aux apopbîio transverses ou à l'occipilal, los fonil'ols aponévroliqnos qui forment les parobdco» logos secondaires ont tous à pou prùs la inomo direction. Il suffit donc de connaâre |a direction cl la siiporposilion dos nuisclos ;i) |)onr connaître celle* des gaîao (ibreusos qui los onveloppcnl. M. Honlard, prosoclour de la Faculté, a déposé d» les cabinets d'anatomio deux piocos qui démontrent cotte dlsiX)sition jusqu'à fée dence : en los ovaininant, on voit noltoinont que la disposition des a|K)névroscs, («r

I (1) J'ai fait voir celle dispo^iti• ii, liguio iJ.

DES APONÉVfloses nu rm\ 5S3

rippon IBX mutclea, eet naclcmeiit h mC-mc qu'aux m(tmbrcii Infùrloiirs et siipriliênn, oà elle a été «i bien (]£inonti-i:'[! |iar In )iri'pavatioQs des prorcsseiirs Vcliwaii, BlaodiD et Gonly.

S* ta k^e intérieure, qui comprend les régions sus- et sous-hyoïdienne, slenio- WMoklieoue et Eus-cIaYÏculaire, est beaucoup plus compliquée.

A. Li région sus-bvDidicime est assez nettement séparée ^es autres pour que l'on iDÎfe la décrire ï part. £11 elTei, l'aponévrose cervicale, au moment où elle quitte le livdda stcrao-mastoldien pour entrer dans la région tius-hyoldieunc, rencontre la ghnde »Ds-maxillairr, à laquelle elle Touniit une gaine complète, tout en conlribuani k h séparer en arilère de la parotide dont elle renforce, en s'y réunissant, le feuille! de •épantion (1). Au-dessous de la glande suus-maxilkire, l'aponévrose adhère an teodoD du digastriquc, qu'elle embrasse dans un dédoublement et qu'elle fixe à l'oe hyoïde, lequel devient ainsi pour elle une ligne d'insertion dans toute son étendue.

Kig. *2.

ÙÊup» horitoalaU du cou au niveau de la siriéme wriibre cervicale, dmlitée à montrer loui Im orgames confmui entre lei feuillels aponévrotiques et cet feuiUtU eax-mtmet.

1,1. Pem el rsicia luperDcitlit. — 2, 2. Aponévrose eervicsli; («perlltielle. — 3, 3- Uuscle» Mcno-niwlDldirD». — I, t. Vtinps jagiilnires eilcrnes. — S.r>. Mustlu iralèDC* «nlétkmn. — G, n. Muscle* calènti poil^riciirs. — 7. Aponévrose omo-cUvicnlaire. — S. ■wele iletDO-hïoïaien. — a. Muscle omo-h|roïJien. — 10. UumIe 6lerQ0-lhyroïdiea. — II. VriuM Jugulaires ■nléricurcs et Ihyruï'ilenncs. ~ 12. Pseudo-apondvroie MrTlCO-pérl- ' nnbqoe te dtdoublint eu deu) fcnillets pour envelopper les vaisieani et lu nerfi aniquels dlc krmc une gitne iptciile. — 13. Coufie de U trachée. — M. l-obet de la glinde Ihj- Mde réanit en avant par l'isihme ihjroidien. — 13. Coupe de lŒiophngp- — 16. Nerf

■érarrent n. Veine jugulaire inlernc. — 18. Artère carotide.— 19. Nerf pneumogas-

IriqiK. — M. Nerf grand i)mpalfalque. — 2i . AponéTrojc prëverl*brBlc. — 32. Orand dnil et long du cou.— 33 Corpi de la siiiftmc vertèbre cen-ieale.— Si. Arlère vertébrale. — 55. UuKie trop*K. - 36. Muscle ongulaire tle l'omoplale. — 27. Spiénius — 28. Le» dm compleiu*. — 39. Faisceau des muscles couchés daus la gouliière rcrlébrale.

Il résulte de celte disposition que, comme l'aponévrose cer\icale se trouve fiïée '« haol i la base du maxillaire, inférien rement à l'os hyoïde, sur les côtes, et snpertmllemeal au tendon du digastriquc et â h glande sou s-maiill aire, la région sushynldieDue se trouve circonscrite et forme une loge secondaire qui n'est oaverte que

(I) rojei page 419.

53^ ANATOMIL DES RÉGIONS.

derrière Tangle maxillaire et profondément, dans le point où y péDùtrcnt les muscles stylo-hyoïdien et digastrique ; c*est par l<i qu'elle communique avec ta partie supérieure de la région stcrno-mastoîdienne.

Je dois faire obsencr qu'il arrive souvent que dans toute cette région sus-byoîdienne, Taponévrosc est réduite à une mince couche cdiuleusc qui peut à peioe prendre le nom de membrane, tandis que, sur certains sujets, elle est réellement tm forte et tr^s résistante.

Reste maintenant à exposer la distribution des lames aponévrotiques dans la partie i profonde ; elle est ici d'une assez grande simplicité. Le mylo-hyoîdien est enveloppé de deux feuillets qui semblent faire suite à celui de la glande sous-maxillaire; cet feuillets s'insèrent h la ligne myloïdienne et à l'os hyoïde et forment un plan sousjacent h l'aponévrose cervicale superficielle-; ils se réunissent sur la ligue médiane. Quant aux autres muscles de la région, le génio-hyoïdien, et surtout l'hyogloase et le génio-glosse, ils sont recouverts par une mince couclie celluleusc qui les sépare et les accompagne jusque dans la langue, et dans laquelle je ne puis voir une aponévrose.

B. Dans les régions sous-hyoïdienne, sterno-mastoïdienne et sus-claviculairc, les feuillets aponévrotiques ont une importance bien autrement grande, et, comme ik sont communs h ces trois régions, il faut les étudier simultanément.

Au-dessous de l'aponévrose cervicale superficielle déjà étudiée, se rencontre une lame aponévrotitiuc qui joue, selon moi , un grand rôle physiologique, sur leqod M. P. -H. Rérard a attiré l'attention des chirurgiens (1), mais que ce professeur rapporte à un mécanisme autre que celui que je me propose d'invoquer.

(^ette aponévrose, que je désignerai sous le nom d'omO'Claviculaîre, qui rappellera ses insertions principales, n'occupe pas, à beaucoup près, toute l'étendue des régioof sous-hyoïdienne, sterno*mastoîdiennc et sous-claviculaire. Elle est triangulaire ; a base est représentée par ses attaches au sternum et aux deux tiers internes de h clavicule : son sommet est a l'os hyoïde, et ses côtés sont formés par les musdei omo-hyoïdiens.

Pour faciliter l'intelligence de sa disposition, supposons-la naissant de l'os byoide et des muscles omo-hyoïdiens. Elle rencontre d'abord en descendant les muscb stcrno-hyoïdiens, auxquels elle fournit une gaîne complète ; arrivée au niveau di cartilage thyroïde, elle s'y fixe, se jette sur les muscles sterno-thyroîdiens, qu'elle s'adjoint et qu'elle applique aux sterno-hyoîdiens, et vient, enfermant ainsi dans set dédoublements les omo-hyoïdiens en dehors, les stemo -hyoïdiens et thyroïdiens en dedans, gagner, avec ces deux derniers muscles, la face postérieure du sternum. Il est facile de voir que dans son trajet elle jette aussi sur les troncs bracbio-céphaliqoa veineux droit et gauche des prolongements fibreux qui fixent ces vaisseaux ï la ceinture osseuse supérieure de la poitrine, tandis que, plus en dehors, elle gagne les veines sous-davières qu'elle enveloppe dans un dédoublement analogue et qu'elle Çi\c en avant à la clavicule, <;n arrière à la première côte, et en bas au sous-clavier; elle les accompagne ainsi jusqu'à leur entrée dans le creux axillaire.

Là elle s'amincit, dcNient celluleuse, ne conserve qu'un centimètre au plus de largeur, le muscle omo-hyoïdien sur lequel elle se perd étant en ce point très rapproché de la clavicule.

(1) Mémoire sur un point d'analomic et de physiologie du système veineux {Àrckivetit midecinet l. XXlll, 1" série).