CHAPITRE m

De la poitrine.

n entendre par ce mot ;)otVr{ ne, seulement la cavité dans laquelle sont renrs organes pulmonaires cl le cœur ? ou bien faut-il comprendre sous cette Uion tout l'espace abrité par la cage osseuse du thorax depuis la première u'à la douzième? Si l'on adoptait celte dernière manière d*envisagcr la |>oil' aurait, à mon sens, un grand embarras, car on serait forcé de rattacher à ption de cette partie du tronc les hypochondres, qui font bien évidemment ; la cavité abdominale. Il faut donc restreindre le sens du mot poitrine à I qui renferme les iioumons, le cœur, les gros vaisseaux et l'œsophage; et e diaphragme forme inféricurement la cloison naturelle qui sépare Talxlomen I, je prendrai à l'extérieur comme limite une ligne fictive qui, partant de ice xiphoîde et suivant les insertions de ce muscle à la face interne des aboutir h la douzième vertèbre dorsale. Tout instrument pénétrant à travers es intercostaux, au-dessus de cette ligne, donne lieu à une plaie i)énétrante ne, considération qui justifie cette délimitation, iearement, la poitrine est limitée par une ligne circulaire qui , partant de

te lue à la Société de chirurgie, lo 19 février 1851.

Tapophyse épineuse de la septième cervicale, suit le contour de la clavicirie et de b première côte pour se terminer au bord supérieur du stenium.

Dans les trois quarts inférieurs de sa circonférence, le thorax est limité par il coi* vexité des côtes, le sternum et la région dite dorsale du rachis; mais dans son qoat supérieur, les attaches des membres supérieurs viennent interrompre la régularité de cette circonscription, et, pour la rétablir, on est obligé, à l'exemple de Blandin et à M. Velpeau, de faire abstraction du moignon de Tépaule et du creux de Fai

dont la description sera bien plus naturellement rattachée à l'étude du roemke supérieur.

Je n'imiterai donc point l'exemple de i\l. Malgaigne, qui regarde la paroi aolé« Heure de l'aisselle, c'est-à-dire ce qu'il nomme le creux sous-claviculaîre, caam appartenant aux parois thoraciques, cette description ayant le grave désavantage è scinder en deux parties une région aussi naturelle que la région axillaire; il faadni^ à ce compte, rattacher l'omoplate à la description des parois pectorales, ce qui n'ai pas admissible.

Je décrirai successivement les parois thoraciques et la cavité ikoracique, paiijf présenterai des considérations générales sur la poitrine,

§ I. — Parois thoraciques.

Les parois thoraciques se divisent naturellement en parois antérieure, latérale^ postérieure et inférieure : la paroi supérieure est remplacée par une ouverture qi établit entre la partie profonde du cou et la cavité pectorale une large comm»-^ nication.

f«a paroi antérieure sera décrite sous le nom de région sternale, les parois IHe-' raies sous celui de régions costales, et la paroi inférieure sous la déuQminatioQ de région diaphragmait que. Quant à la paroi postérieure, elle fait partie de la régioi. rachidienne (I).

1** Région slcrnale, ou paroi antérieure de la poitrine.

Celle région est limitée latéralement par les bords du sternum, en haut par h fossette sus-sternale, en bas par Tappendice xiphoîde. M. Yelpcaa fait rentrer la région slcrnale les cartilages costaux et les parties molles qui les recouvrent. Hn'^ semblé qu'il y avait avantage à les réserver pour la région costale, dont ibsontèri* I demmont la partie antérieure.

Bombée chez les sujets rachitiques qui ont le sternum en carène comme les oiseafif la région steruale est ordinairement aplatie, surtout chez les individus qui, coiiiaB les tonneliers et les cordonniers, appuient leurs instruments sur la partie ioférieflff du sternum. Chez les femmes, la saillie des mamelles convertit cette région eo M dépression profonde.

On y trouve, en procédant de haut en bas, la fin de la fossette sus-sternale, bonfc par le ligament inlerclaviculaire ; de chaque côté la saillie de la tête des davicakii» qui marque rarliculation sterno-claviculaire ; plus bas, un enfoncement qui rêpoi' à la première pièce du sternum, et, au-dessous de cette dépression, la saillie fornée

(I) Voyez Seciiw dorsak du rachis, p. 471.

. RÉGION STEKNALE. 5&3

■r ruilioli de ia première avec la seconde pièce de cet os, saillie quelquefois Ires larqucc chez certains sujets. Enfin, en promenant le doigt jusqu'à la partie infécure de l'appendice xiphoîde, plus ou moins enfonce suivant les sujets, on rencontre série de saillies et d'enfoncements qui répondent aux articulations des diverses ftiemales. Sur les côtés, chez les sujets maigres, on dislingue facilement le trait des cartilages costaux au sternum; chez ceux qui sont vigoureux et bien , la saillie formée par les attaches du grand pectoral masque cette disposition. Smperpùsition et structure des plans. — On trouve ici successivement : 1* La peau, couverte de poils chez l'homme, et présentant ce phénomène remarinble signale par \^ eber, qu'elle est à (K^ine seiLsible sur la ligne médiane ; elle est peu mobile au devant du sffuclette.

!t* La couche sous-cutanée, rare et d'une texture lamelleuse, contenant peu de graisseux , et unissant |)ar des prolongements fibreux la peau aux couches jaceates.

S* Les a|)onévroses du grand |>ectoral, du stenio-mastoïdicn et du grand droit, qui confondent avec le périoste sternal sur la ligue médiane, en se feutrant avec

du côté opposé.

h* Sur les côtés et supérieurement, les attaches des grands pectoraux qui décrivent IX courbures à convexité dirigée vers le sternum, de telle sorte qu'au sommet de courbe les deux muscles se rencontrent presque sur la ligne médiane, vers le milieu ! la hauteur de la région.

loférieurement, on trouve le faisceau sternal du muscle grand droit, qui envoie aux plusieurs digitations. 11 n'est point rare de trouver un petit muscle surnumé- . croisant |)erpendicu1airement les fibres du pectoral, et j'ai eu plusieurs fois «•ccasion de voir ce faisceau signalé par M. Velpeau; enfin, le sterno-mastoïdien, son faisceau sternal, appartient un |)eu à la région {\\\\ nous occupe. 5* U' sternum, recouvert de son périoste, se présente immédiateilient au-dessous muscles et de Taponéxrose. Cet os, que BiainvilL' a nommé la colonne vertébrale euro, est composé, chez l'adulte, de trois petites pièces désignées sous les de j)oignvt\ corps et pointe, lesquelles ne se soudent jamais qu'à un âge très Dcé. Ainsi, la pointe ou appendice xiphoîde ne s'unit guère, d'une manière défii^e, au COITES de l'os, que vers l'âge de quarante-cinq à cinquante ans, de même ^W le cor|)s ne se soude jamais avant l'âge de soixante ans, selon Béclard et Blandin, i8m l'opinion se trouve confirmée par les recherches de M. iMaisonneuve (1). D'après H. Cnneilhicr, cette soudure n'aurait jamais lieu d'une manière complète, Tossifise bornerait à envahir le pourtour de l'articulation, mais il resterait toujours les deux pièces osseuses une sulistancc cartilagineuse intermédiaire, dont on «UuuTerait la trace en faisant une section verticale du sternum. ^les observations «■firaieut de tout point celles de iM. Cruveilhier.

Otte persistance de l'articulation explique la possibilité des luxations entre la

yoîgiiée et le corps de l'os, même à im âge très a\ancé, ainsi que l'a démontré

JL le docteur Maisonneuve dans te travail auquel j'ai fait précédemment allusion.

Cette articulation n'est maintenue €[ue par un périoste très épais qui joue le rôle

Kgiment orbiculaire.

icc xipiioîde reste longtemps cartilagineux, et n'a pas constamment, à

[ij Àrchit€$ de médecine^ Jaillcl 1842, p. 252.

5/iO ANATOMIE DRS RÉGIONS.

Quoi d'étonnant, dès lors, qno la dostrticllon de ces foutlIelB aponéTrottqnes, dans une grande ^'tendue, puisse détennincr des symptômes de snflbcalion comme dinn les cas cités par Béclard, Blandin, 1^1 >l. Velpeau et Laugier? Ijcs parois veineuses, H'ôtant plus protégées contre la pression atmosphérique, s'affaissent ; la circulation s'embarrasse, non-seulement dans les petites \eines thyroïdiennes et jugulaires antérieures, mais aussi dans les jugulaires et les sous-claviùres • d'où l'agitation et l'anxiété présentées par les malades.

Voici une autre conséquence de cette disposiliou.

On sait, depuis les travaux de Barry et le rap})oit fait sur son Mémoire ï TAcadémie des sciences par M.M. Duméril et (luvier, que lors de l'inspiration et par suite de l'élargissement de la poitrine dans tous ses diamètres, il y a tendance à la forroatioa d'un vide que viennent remplir brusquement deuxiluides, l'un, l'air atmosphérîqae, qui se précipite par la trachée, l'autre, le sang veineux, qui accourt par les veiwi maintenues l)éai)tes au moyen du mécanisme qui vient d'être dit. Or il peut se faire que le canal veineux venant à être ouvert, au nrament où le sang est ainsi appelé dans la poitrine, le fluide atmosphérique s'y précipite en même temps, d*oà Vintroduction de Vair dans les veines. Celle terrible complication des plaies, inconnoe des anciens, et que les chirurgiens modernes ont beaucoup étudiée, parait être, d'après les faits observés jusqu'ici, très lapidement mortelle. Je dis paraît Mrf, car quelques chirurgiens éininents, M. Velpeau, par exemple, ne sont pas éloignés de rmiro qu'on a beaucoup exagéré ses dangers.

Je ne puis, on le conçoit, présenter ici une dissertation sur l'entrée de l'air dans les veines pendant les opérations ; je me bornerai donc à dire, comme conséqncnce des dispositions anatomiques signalées précédenunent, que le chinirgien, quand i opèrodans cette région, doit toujours maintenir le doigt appliqué sur la lèvrodcla division la plus raj)))rochée de la poitrine, afm d'eiïacer les veines qui pourraient rt^ler béantes, et qu'il importe surtout de chercher ù mettre le malade dans une |)osition telle, que les aponévroses soient tendues le moins possible. Il faut se souvenir, d'ailleurs, que cette tendance des veines à rester béantes et à aspirer les fluides qni se présentent à leur ouverture n'appartient pas uniquement à celles de la région inférieure du cou, mais s'étend encore à celles du creux axillaire, de la i>artie supérieure de répaiile et des régions sus-hyoïdienne et parotidienne (1).

Les suppurations sont-elles régies par les dispositions aponévroliques dans les régions antérieures du cou ? C'est là une question qu'il est permis de poser de notifeau, lorsqu'on voit des chirurgiens du plus grand mérite se partager sur la solution qu'on doit lui donner.

M. iMalgaigne a, selon moi, fait bonne justice des pi^étentions outrées des cbirargiens trop exclusivement anatomistes; mais il ne faudtait pas cependant tomber dans l'excès contraire. Tout le monde sait aujourd'hui que les aponévroses les plas résistantes ne sont pas toujours des barrières infranchissables pour le pus, et l'on n'ignore pas que les inflammations n'ont nullement besoin de membranes fibreuses poursr limiter. Il faut avouer cependant qu'une collection purulente, située au-dessoosde ra|>onévrose cervicale superficielle, par exemple, a |)lus de peine à parvenir à Ynlkrieur que lorsqu'elle est placée sous la peau ; il faut bien admettre aussi qnc le pas suit généralement plutôt telle direction que telle autre, et qu'il passe, par exemple?.

(1) Voyez Système vcinour on (jéncral^ p. 168.

I>K LA POITAINË. 5&t

f ec une grande facilité de la régioa slcrno-mastoîdienuc profonde daus le creux susbvîcalaire, et réciproquemeni, ce qui ne peut s'eipliqucr que par la résistance que li offrent les plans musculo-aponévrotiqucs, résistance qui force les liquides à suivre Bt traînées cellaleuses.

Lorsque la suppuration 8*est développée dans les régions profondes, entre Taponérose omo-claviculaire et les gaines tradiéalcs et carotidicnnes, elle a une grande eadance à descendre du côté de la poitrine, en suivant la trachée, Fccsophage et les aineaux, d'autant plus qu'elle y est, pour ainsi dire, invitée par la pesanteur. Je Ms faire observer cependant que la position horizontale du malade neutralise en [raode partie celte dernière influence.

Je ne puis admettre que l'aponévrose cervicale su|)erricielle seule puisse enipeclMr a tomears de se développer en dehoi*s, mais je crois que les muscles reliés par les pooéfroses opposent une résistance qui mérite d'être prise en considération.

Depuis Mannoir (de Genève), qui le premier les a décrites, les hydrocèles du cou Mient dans la pathologie chirurgicale un rôle important ; toutefois leur siège n'a pu m encore suffisamment précisé, les uns les faisant naître dans la thyroïde, lesauties Ions les cellules assez s|)acicuses du tissu cellulaire du cou, dentelles constitueraient iosi nne sorte d'hydropisie. M. A. Richard (1) a démontré que les ganglions lymihatiques dégénérés pouvaient devenir le point de départ d'une variété de ces colcelions aqueuses. Ce qu'il y avait de remarquable sur la pièce qu'il a présentée à la Société de chirurgie, c'était raplatlssemcnt subi par ces tumeurs qui, bien qu'en-^ ijstées, avaient été refoulées dans les parties profondes du cou, et cet aplatissement (Konve, pour le dire en passant, l'influence que peuvent exercer les plans musculo'^ qiooévrotîques sur les collections liquides.