CHAPITRE m

De la poitrine.

boit'on entendre parce moi poitrine, seulement la cavité dans laquelle sont renermés les organes pulmonaires el le cœur ? ou bien faut-il comprendre sous cette dénomination tout l'espace abrité par la cage osseuse du thorax depuis la pretuièrc o5le jusqu'à la douzième? Si l'on adoptait cette dernière manière d'envisager la poitrine, il y aurait, à mon sens, un grand embarras, car on serait forcé de rattacher à la description de cette partie du tronc les hypochondres, qui font bien évidemment partie de la cavité abdominale. Il faut donc restreindre le sens du mot poitrine à la cavité qui renferme les i)oumons, le cœur, les gros vaisseaux el l'œsophage; et comme le diaphragme forme inférieurement la cloison naturelle qui sépare l'abdomen an thorax, je prendrai à l'extérieur comme limite une ligne fictive qui, parlant de rappcndicc xiphoîdc et suivant les insertions de ce muscle à la face intcrae des côtes, va aboutir à la douzième vertèbre dorsale. Tout instrument pénétrant à travei*s les espaces intercostaux, au-dessus de cette ligne, donne lieu à une plaie pénétrante de poitrine, considération qui justifie cette délimitation.

Supérieurement, la poitrine est limitée par une ligne circulaire qui , partant de

(I) Noté lue à la Société de chirurgie, lo 19 février 1851.

562 ANATOMIB DES RÉGIONS.

l'apophyse épineuse de la sepliômc cervicale, suit le contour de la claTicirie et de I première côte pour se terminer au bord supérieur du sternum.

Dans les trois quarts inférieurs de sa circonférence, le thorax est limité par la cm vexité des côtes, le sternum et la région dite dorsale du rachis ; mais dans son qva supérieur, les attaches des membres supérieurs viennent interrompre la régularité d cette circonscription, et, pour la rétablir, on est obligé, à l'exemple de Blaodin eld M. Vetpeau, de faire abstraction du moignon de Tépaule et du creux de l'aissek dont la description sera bien plus naturellement rattachée à l'étude du meob supérieur.

Je n'imiterai donc point l'exemple de M. Malgaigne, qui regarde la paroi uÊt Heure de l'aisseilc, c'est-à-dire ce qu'il nomme le creux sous-claviculaire, cooM appailenant aux parois thoraciques, cette description ayant le grave désavantage à scinder en deux parties une région aussi naturelle que la région axillaire; il faudrait à ce compte, rattacher l'omoplate à la description des parois pectorales, ce qai n'cH pas admissible.

Je décrirai successivement les pa7'ois thoraciques et la cavité (koracique, poiiji présenterai des considérations générales sur la poitrine, ^

§ I. — Parois thoraciques.

Les parois thoraciques se divisent naturellement en parois antérieure, lai postérieure et inférieure : la paroi supérieure est remplacée par une ouverture établit entre la partie profonde du cou et la cavité pectorale une large comr nication.

[«a paroi antérieure sera décrite sous le nom de région sternale, les parois raies sous celui de régions costales, et la |)aroi inférieure sous la déuQminalioo région diaphragmatique. Quant à la paroi postérieure, elle fait partie de la réj rachidienne (1).

1 " R(*gion slcruale, ou paroi antérieure de la poitrine.

Cette région est limitée latéralement par les bords du sternum, en haut \ax fossette sus-sternale, en bas par l'appendice xiphoîde. M. Velpeau fait roolrer la région stcrnalc les cartilages costaux et les parties molles qui les recouvrent. Hv^ semblé qu'il y avait avantage à les réserver pour la région costale, dont ilssoBtèridcmment la partie antérieure.

Bombée chez les sujets rachitiques qui ont le sternum en carène comme lesoisM^ la région stornale est ordinairement aplatie, surtout chez les individus qui, les tonneliers et les cordonniers, appuient leurs instruments sur la partie il du sternum. Chez les femmes, la saillie des mamelles convertit cette région eoi dépression profonde.

Ou y trouve, en procédant de haut en bas, la fui de la fossette sos-stemale, banri^ par le ligament inlerclaviculaire ; de chaque côté la saillie de la tête des claficih qui marque l'articulation sterno-claviculaire ; plus bas, un enfoncement qui t^ à la première pièce du sternum, et, au-dessous de cette dépression, la saillie fcr*''

(I) Voyez Seclhfi dorsak du rachis, p. 47f .

. RÉGION STKKNALE. 5&3

r l'anioD de la première avec ]a seconde pièce de cel os, saillie (|(ielquefois très

irquée chez certains sujets. Enfin, en promenant le doigt jusqu'à la partie infé-

nre de l'appendice xiphoîde, plus ou moins enfoncé suivant les sujets, on rencontre

le série de saillies et d'enfoncements qui répondent aux articulations des diverses

^ces stemales. Sur les côtés, chez les sujets maigres, on distingue facilement le trait

loioo des cartilages costaux au sternum; chez ceux qui sont vigoureux et bien

■dés, la saillie formée par les attaches du grand pectoral masque cette disposition.

Superposition et structure des plans. — On trouve ici successivement :

i* La peau, couverte de poils chez l'homme, et présentant ce phénomène remar-

laUe signalé par ^'eber, qu'elle est à peine sensible sur la ligne médiane ; elle est

m peu mobile au devant du squelette.

3* La couche sous-cutanée, rare et d'une texture lamelleuse, contenant peu de

m graisseux , et unissant i)ar des prolongements fibreux la peau aux couches

Ds-jacentes.

3* Les aponévroses du grand i>ectoral, du stemo-mastoïdien et du grand droit, qui

confondent avec le périoste stcrnal sur la ligne médiane, en se feutrant avec Iles du côté opposé.

h* Sur les côtés et supéricuremeut, les attaches des grands pectoraux qui décrivent »ix courbures à convexité dirigée vers le sternum, de telle sorte qu'au sommet de

courbe les deux muscles se rencontrent presque sur la ligne médiane, vers le milieu e la hauteur de la région.

Inlérieurement, on trouve le faisceau sternal du muscle grand droit, qui envole aux iHn plusieurs digitations. 11 n'est point rare de trouver un petit muscle surnumém, croisant perpendiculairement les fibres du pectoral, et j'ai eu plusieurs fois l'occasion de voir ce faisceau signalé par M. Velpcau; enfin, le stcrno-mastoïdieu, pr son faisceau sternal, appartient un peu à la région qui nous occupe.

S* Le sternum, recouvert de son i)ériostc, se présente immédiateAient au-dessous des muscles et de raponévrose. Cet os, que Blainvilh a nommé la colonne vertébrale aMéricare, est composé, chez l'adulte, de trois petites pièces désignées sous les fÊiKas de poignée, corps et pointe, lesquelles ne se soudent jamais qu'à un âge très aiancé. Ainsi, la pointe ou appendice xiphoîdc ne s'unit guère, d'une manière défilitive, au corps de l'os, que vers Tàge de quarante-cin([ à cinquante ans, de même fM le corps ne se soude jamais avant l'âge de soixante ans, selon BéclardetBlandin, ioaC l'opinion se trouve confirmée par les recherches de M. Maisonueuve (1). D'après N. Cmveilhier, cette soudure n'aurait jamais lieu d'une manière complète, l'ossifiotioQ se bornerait à envahir le pourtour de l'articulation, mais il resterait toujours CMre les deux pièces osseuses une sul)st^ucc cartilagineuse intermédiaire, dont on nfnmverait la trace en faisant une section verticale du sternum. Mes observations oimfiraieut de tout |)oint celles de M. Cruveilhier.

Cette persistance de l'articulation explique la possibilité des luxations entre la XMgnée et le corps de l'os, même à un âge très avancé, ainsi que l'a démontré H. le docteur Maisonneuve dans le travail auquel j'ai fait précédemment allusion.

Cette articulation n'est maintenue que par un i>érioste très épais qui joue le rôle le ligament orbiculaire.

L'appendice xiphoîdc reste longtemps cartilagineux, et n*a pas constamment, à

(I) Archives de médecine, juillet 1842, p. 252.

5/l/| AiNA109il£ DES a&GIONS.

beaucoup près, la même directioo, tantôt faisant suite au sternum» tantôt saillaulet renversé en avant, d'autres fuis en arrière.

L'ossification du sternum ne se fait pas toujours d*une manière tK*s régulière; elk débute par des points osseux latéraux qui viennent se rejoindre, d*nne part, descOtéi vers la ligue médiane, et, d'autre part, de haut en bas. Mais quelquefois leur soudure avorte, ou, |)our parler plus exactement, ils ne |>arviennent pas à se rejoindre, et Ion voit alors persister entre eux un intervalle qui tantôt ressemble à une perforatioa faite par une couronne de tré|)an, d'autres fois représente une fissure occu|)anlle milieu de Tos, (issurc remplie par un tissu fibreux et au fond de laquelle le médiatlin se présente sans protection (i). C'est à travers ces perforations naturelles qu'on a ti quelquefois des abcès profonds se porter au deliors, selon M. Cruveilhier.

li m*a été donné d'observer un cas très curieux de fissure congénitale du sternum dans toute sa hauteur, sur un jeune homme nommé Groux, qui se montrait pir curiosité. Les deux cotés du sternum étaient sé|)arés par un intervalle de plusieon centimètres, et il était permis d'y introduire facilement plusieurs doigts. On \ojait distinctement les oreillettes, surtout la droite, se dessiner sous la |)eau à chaque battement du cwur, et lorsque le malade retenait sa respiration ou faisait uneflbrt, elles s'exprimaient pour ainsi dire à travers la fissure.

Le sternum est un os spongieux, le plus spongieux peut-être de toute réconomie, et cette stinicture n'est certainement pas étrangère à la fréquence de ses maladies. Il est formé de deux lamelles assez minces de tissu compacte, entre lesquelles sontdiiposées dos aréoles a parois très souples, et contenant une bouillie rougeâtre qui a mie grande analogie de couleur et de consistance avec la bouc splénifjue.

Le sternum présente, sur ses parties latérales, des articulations pour les clavicnin et les sept premières côtes dites, pour cette raison, côtes stemales.

I>es articulations chondro'Sternalcs sont solidement assujetties par des fibres nyotnantes; on dirait môme qu'entre la première côte et le sternum il y a fusion; ao» est-il rare de rencontrer des luxations coslo^sternalcs,

Vhvùcuhiïon stermhclaviciilaire appartient à la région stcrnale; elle jouit d'uae assez grande mobilité, et cependant des luxations y sont assez rares, ce qui tient iiiei plus à la solidité des moyens d'union (pi'à la dis|M)sition des surfaces articulaireib Ces dernières ne s'emboîtent point réciproquement, la surface sternale étant beancoop plus petite que la lèie cla\iculaire qui est beaucoup plus volumineuse et la dépaae en tous sens. La fossette sternale est inclinée en haut et en dehors, concave daus k sens vertical, convexe dans son diamètre antéro-postérieuri la fossette qu'on obserre ù la partie corres|)ondante de la tète claxiculaire est au contraire légèrement concave d'arrière en avant et un peu conv(;xe de haut en bas. (]es deux surfaces ne se ton* client point directement, elles sont séparées par un ligament interarticolairc trn fort, très puissant, qui constitue leur plus puissant mo\en d'union, et qui partage en deux portions distinctes l'articulation sterno-claviculaire. Les autres moyeos d'union sont le ligament anléiieur, le postérieur, le ligament interclaviculairc, et surtout le coslo-claviculaire, obliquement étendu en bas et en dedans de l'empreiolc rugueuse qif olîre la |>arlie inférieure de la clavicule, au cariilage de la premièrecdte.

La tète do la clavicule en arrière est en raj)port, du côté droit avec la veine mi» davlère et le tronc bracbio-cépbaliqne, à gauche avec la veine sous-clavièrc du même

^1) Meckd, Otto, Cullorier, té LXXIV du Journal général de médecine^ p. 305.

AÉGION STEBNÂLE. 565

ï Ci l'espace qui 8éj>arc la carotide de l*artère sous-clavièrc. La trachée répond liatemeot à rintenralle qui sépare Farticulation du côté droit de celle du côté che, c'est-à-dire au ligament intcrclaviculairc.

»* Au-dessous du sternum, à la partie moyenne inférieure, on trouve le muscle Dgalaire allant s*insérer aux cartilages costaux, de haut en bas et de dedans en on.

^m, sur les limites latérales du sternum, l'artère mammaire interne, qui s'en igoe d'autant plus qu'on la considère plus inférieuremcnt. f* Enfin, plus profondément, le tissu cellulaire du médiastin et les organes qui «Mil plongés , et sur lesquels j*aurai occasion d'insister à propos de la cavité radque.

Les nerfs de la région sont fournis par les plexus cervical et brachial, et par les ncbes des intercostaux ; les vaisseaux artériels proviennent de la mammaire inle, qui n'appartient pas eu propre à la région.

}OMUi aux vaisseaux lymphatiques, ils se rendent aux ganglions du cou et de Taisselle. Oéduc fions pathologiques et opératoires. — Le peu de mobilité de la peau en te région doit rendre très réservé sur les déperditions de substance qu*on doit lui e snbîp; c'est là une des causes qui rendent difTicile et longue la cicatrisaiion des les avec perte de substance (Velpeau).

'Jè position saillante du sternum, sa situation immédiate sous la peau, devraient dre ses fractures fréquenles ; mais ces désavantages sont contre'l)alancés par sa biiité, et surtout par l'élasticité dont il est redevable aux arcs cartilagineux avec [aeb il s'articule et entre lesquels il semble comme suspendu. Il ne tient, en i, au reste du squelette que par l'Intermédiaire des cartilages costaux et de la dalle, et encore est-ce sur lui que cette dernière prend son point d'appui. Touteon a observé. bon nombre.déjà de ces fractures, et l'on trouve dans la th^se de Farelier (1) et dans le Traité des fractures de iM. Malgaigne des détails iutérests sur ce sujet.

Ta fractures, en raison même de cette mobilité du sternum et aussi de son élasté, peuvent, lorsqu'elles sont le résultat de causes directes, être accompagnées contusions ou de commotions plus ou moins violentes des organes thoraciques : M le danger ne vient-il point de la fractuie elle-même, mais des accidents qui impliquent D'autre part, on a vu les fragments déplacés du côté de la cavité torale donner lieu à des accidents plus ou moins graves. UUard, chirurgien en chef de la marine à Brest, aurait été forcé, dit-on, de praler la gastrotomie pour relever l'appendice xiphoîde fracturé, et donnant lieu à accidents du côté de l'estomac.

hi possède actuellement plusieurs exemples de fractures du sternum par cause irecte, ou, pour parler plus nettement, par action musculaire, cités par David, lossicr, Sabatier, M. Martin Saint-Ange, M. Cruveilhier, M. Velpeau, M. Rolle (Favelier, Malgaigne, loc. cit,); elles se produisent par exagération de la coure du sternum et par les tractions qu'exercent sur lui en sens inverse les nmscles cou et de l'abdomen dans les brusques renversements du tronc en arrière. Malgaigne pense qu'elles ont lieu au contraire dans la flexion forcée du tronc avant iMais il est des cas dans lesquels il paraît impossible de ne pas admettre le

1) Thèses de Paris, 1842.

5b6 ANATOMIË DES RÉGIONS.

mécanisme précédemment indiqué : tel est le fait, rapporté par M. Cravcilbier, d*un homme qui, assis sur le bord d*un parapet et menacé de tomber à la renverse, se redresse brusquement et se fracture le sternum.

Le sternum, comme tous les os très vasculaires, est fréquemment le siège de caries, de nécroses de nature syphilitique ou inflammatoire, faciles k reconnaître ï cause de sa |H)sition superficielle ; ses rapports avec le médiastin rendent compte des fusées purulentes qu*on y a obsenées, alors que la maladie avait déboté par sa face profonde.

Ces nécroses, quelquefois très étendues, peuvent ouvrir largement la cavité thoncique sans "compromettre la vie, comme dans le cas cité par Harvey, où l'on pooviit distinguer, à travers la perte de substance, les battements du cœur, circonstance qui a dû et doit encourager les chirurgiens h pratiquer Textraction de ces séquestres.

La trépanation du sternum a été proposée pour des cas bien divers. M. Dri?og, cité par M. Velpeau, aurait eu la pensée de découvrir le tronc brachio-céphaliqueai moyen d*une perforation pratiquée à la partie supérieure du côté droit, opératin qui n*a et ne sera probablement jamais appliquée que sur le cadavre. Dans les cas d'hydropéricarde, Skielderup et Laënnec (1) ont donné le conseil de perforer le sternum à s(m tioi*s inférieur gauche, ce qui aurait déjà été prati(|ué pr qodqnei chirurgiens, au dire dv. Uiolan (2), et Desault, croyant donner issue par cette voie à un liquide accumulé dans le péricarde, tomba sur un kyste du médiastin (5). D*autre part, Lamartinière (A) et J.-L. Petit (5) ont donné le conseil, dans les c» d*abcùs du médiastin, d*y appliquer une couronne de trépan dans le |x>int le pla déclive, conseil qui paraît avoir été mis en pratique plusieurs fois avec succès pir ce dernier.

Kniin, Percy (6) a proposé la même opération pour dégager les corps élraogcn incrustés dans le sternum, alors qu*on avait échoué par Temploi du levier.

La texture s|)ongieuse de cet os, la facilité avec laquelle il se laisse entamer parb scie et même par le scalpel, facilitent singulit-renuMU cette manœuvre opératoire. t)ans toutes les opérations qu'on praticpie dans cette région, il faut se souvenir de II position de la mammaire interne qui côtoie les bords du sternum. Un instrument, {K'nétrant dans les premiers espaces intercostaux sur les côtés de cet os, blesserait i peu près certainement celte artère, assez volumineuse en cet endroit; lonidel'eitraction des séquestres, on est également exjwsé à la déchirer, et sa lésion poomit donner lieu à un(' hémorrhagit^ sérieuse, conmie dans le cas de Royer, cité par nlandin.

La cln\icule peut éprouver, dans son articulation avec le sternum, plusieurs sortes de (léplacemenls, bien éludiès dans ces derniei-s temps. Oes luxations de rexlrérallé interne de la c1a>icule peuv(;nl se faire en haut, en arrière et en avant. î^ préseDce de la première rote n;nd impossible la luxation en bas.

Ixî mccanisnii; de la luxation en avant a été exposé par Boxer de la manière suivante. La clavicule, <lii-il, rencontre la première côte dans le milieu de sa loognear,

(1) Auscultation mrdiatey t. H, p. G7i.

(2) Manuel anatomiquCy p. 319.

(8) Blandiii, p. 267.

(i) Mémoires de rAradémic de chirurgie, t. IV.

(5) Maladies chirurgiratc<iy l. I, p. u;j.

(6) Manuel du chirurgien d'annce, p. 122.

HÉGION COSTALK. 5^7

lorsque Tépaule est portée en arrière et eu bas ; cet us représente donc alors un le\îer iuCermobîle, et son extréuûté interne, surmontant la résistance du ligament antérieur, 8*échappe de la fossette sternale en haut et en avant. M. Morel-I^valiée, qui n*admet point cette explication, cherche à démontrer que, si les-choses se passaient de h sorte, le bras de la puissance étant égal à celui de la résistance^ on ne voit point pourquoi l'articulation sternale céderait plutôt que la clavicule ou la première cote. Or, cette réfutation théorique de Topinion de Boyer n'est rien moins que concluante; mais ce qui Test davantage, c'est rexpérimcntation qui démontre que le mécanisme de cette luxation -est tout autre que ne Ta exposé ce grand chirurgien. En effet, dans la dépression du moignon de l'épaule en arrière et en bas, c'est lt< renBement de l'extrémité claviculaire interne, et non le milieu de l'os, qui appuie sur la première côte à son articulation sternale, de sorte que, le bras de la puissance étant représenté par toute la longueur de la clavicule, et celui de la résistance |>ar re qui reste de l'os entre ce renflement et l'extrémité articulaire, la tête s'échappe en haut et en avant d'autant plus facilement qu'à ce point correspondent les moyens d'unlou les plus faibles.

La luxation en haut est rare; on n'en possède que deux cas : dansTuu, la luxation étah incomplète, et, dans l'autre, complète (1).

La luxation en arrière, longtemps niée |)ar la plupart des chirurgiens, est aujourd'hui sortie de son obscurité ; on en possède plusieurs cas bien avérés depuis celui de Pellieux, qui a fait connaître le premier. Les caractères qu'elle offre pourraient pour ainsi dire être prévus, tant ils rcssortent des conditions anatomiques. Lorsque la luxation a lieu h gauche, la tète claviculaire comprime la veine et l'artère sousdavière correspondantes ; si à droite, c'est le tronc brachio-céphaliqne, et il en résulte des troubles du côté de la circulation. D'autres fois, c'est la trachée qui s'est trouvée a[rfatie, ce qui a donné lieu à des accidents de suffocation, dont la prompte cessation ne peut être attribuée qu'à la mobilité du conduit aérifère fuyant devant la pression de 1*08. Enfin on a vu l'œsophage, quoique situé bien loin de rcxtrémité claviculaire, être déprimé à ce i)oint que, les aliments ne pouvant plus passer, il s'en était suivi un notable amaigrissement. On fut obligé, pour faire cesser les accidents, de découvrir la clavicule et de i*eséquer le tiers interne de cet os, fortement dévié en arrière et en bas. La malade qui fait le sujet de cette observation reprit, après l'opération, kwt son embonpoint ; la cause première de la luxation était une déformatiofi de la colonne vertébrale (1),

2* Rëgiod costale, ou parois latérales de la poitriue.

Clette régimi est limitée en avant par les bords du sternum, eu arrière par les Uiusdes spinaux loges dans les gouttières vertébrales, en haut |)ar la circonférence de la première côte et la paroi interne du membre thoracique et de Tépaulc, en bas par une ligne oblique qui, de l'appendice xiphoïde, se porte à la douzième vertèbre dorsale et représente les attaches du diaphragme. J'ai dit déjà que tout instrument passant au-dessous de cette dernière ligne, à travers les espaces intercostaux, |M*nc-

(I) Morel-Lavallée, Essai sur la luxalion de la clavicule, mémoire présenté à l'Aradémic de médecine, 1843.

(3) A.Coc^r, traduction de Richelot et Chassaiguac.

568 ANAlOMiE DES HÊGIUNS.

trait dans la cavité péritouéale, et c*C8t ce qui in*a engagé à rejeter dans lc:> |)<iroiii abdominales cette portion des parois costales.

La région costale présente à considérer deux |)orti ( usdistinclcs : une su|)érienn', que protègent i^onioplate, la partie supérieure et interne du bras, et les muscles qui s*y rendent et forment les parois antérieure et postérieure du creux axillaire; et une inférieure, que rien jie défend et qui n*o(Tre au devant de son squelette que la peau et quelques digitations musculaires.

Anatomie des formes. — En haut et en avant au-dessous de la clavicule, on remarque la dépression sous-claviculaire, puis la saillie formée par les faisceaux du grand pectoral, au-devant duquel est placée la glande mammaire; en arrière et en haut, le scapulum, qui glisse sur la convexité des côtes au moyen d'un tissu cellulaire très lAche ; plus bas, la saillie formée par le grand dorsal qui, comme le grand pectoral, gagne obli(iuement la partie interne de Tluimérus h laquelle il s'inscrc. C'est entre les reliefs que forment ces deux muscles, que se trouve le creux dit axillaire, dont la paroi interne est formée par la région qui nous occupe, et la paroi externe par le membre thoracique. Toute cette paroi costale supérieure, lorsque le bras est ra))proché du tronc, se trouve donc protégée et recouverte par des couches osseuses et musculaires dont l'épaisseur varie suivant les sujets, mais qui ne lui appartiennent |)oint tontes en propre.

La paroi costal^ inférieure au contraire, fortement convexe, offre une série de saillies et d'enfoncements qui répondent aux côtes, aux cs|)aces intercostaux, etaus digitations des muscles grand pectoral, grand dorsal, grand dentelé et grand oblique, lesquels prennent, en s'entrecroisant, insertion sur les arcs costaux. Dans les eiïorls, chez les individus bien musclés, on voit ces faisceaux se dessiner fortement sous la peau.

Superposition et structure des plans, — On trouve successivement :

1* La peau, qui ne présente ici rien de s|)écial; elle est unie assez lâchement aax tissus sous-jacents, ce qui lui permet une grande mobilité.

2" Ixi couche sous-cutanée, qui communique avec celle de l'aisselle, du dos et de la région slernale, et se continue également avec celle des parois abdominales; elle est formée de tissu adipeux dis{)osé en couches lamelleuses.

3 L'aponévrose, expansion de celle qui recouvre les divers muscles de cette région ; elle se continue dans le creux axillaire avec l'aponévrose brachiale, et ne forme d'ailleurs qu'une couche de {wu d'importance, tant elle est mince et celluleuse.

/r La couche musculaire présente ici des différences considérables selon les divers points de la région où on Texamine. Dans la jiartie supérieure, on rencontre en avaoi les faisceaux du grand pectoral qui s'insèrent par des digitations aux portions osseuse et cartilagineuse des sixième, cinquième, quatrième, troisième et deuxième côtes, sur lesquelles ce muscle est apj)liqué ; toutefois il est séparé par les faisceaux da petit pectoral des troisième, quatrième et cincfuième côtes sur lesquelles ce jKilil muscle se fixe.

En arrière et (]isi)osé b peu de chose près de In même manière, on trouve le grand doi^al, dont quelques digitations insérées aux douzième, onzième, dixième et neuvième côtes, et entrecroisées avec celles corresjwndantes du grand oblique, se portent en avant et de bas en haut, avec le reste du corps du nmscle, pour s'insérer à la partie interne de l'humérus.

Entre les deux insertions costales de ces muscles, se voient celles du gnod

RÉGION COSTALE. 52i9

dentelé, qui s'entrecroisent en bas et en avant avec celles du grand oblique. Sesdigilatioas naissent selon une ligne courbe à concavité postérieure et sont dirigées obliquement, les inférieures de bas en haut, les supérieures de haut en bas, et toutes d'avant en arrière depuis la dixième côte jusqu'à la première, pour aller s'insérer sur le bord spinal de l'omoplate.

En bas et en avant, le grand droit de l'abdomen et le graud oblique couvrent de leurs digitations, le premier les carlilages des cinquième, sixième et septième côtes, le deuxième la portion osseuse des huit dernières côtes. Tous ces faisceaux digités ascendants s'entrecroisent avec ceux descendants du grand pectoral, du graud den* lelé et du grand dorsal.

Enfin, tout à fait en haut et en arrière, au-dessous du scapulum et de ces diverses cooches musculaires, on trouve une partie du trapèze et le rhomboïde. C'est enti*e le bord inférieur du rhomboïde, celui du trapèze et le bord postérieur du grand dorsal, que se trouve, en arrière de l'angle scapulaire inférieur, un espace triangulaire où les côtes ne sont séparées de h peau que par du tissu cellulaire. La couche cellulaire BOQS-cnlanée communique donc là avec celle qui, au-dessous des attaches du grand dentelé au scapulum, facilite les glissements de l'épaule sur la convexité du thorax; et comme ce tissu lamellcux cl lâche se continue lui-môme avec celui du creux suscbviculaire, en arrière de la première digitation du grand dentelé, on comprend que des abcès de la région du cou puissent fuser jusque derrière l'angle du scapulum ec apparaître dans cet espace en suivant ces traînées celluleuses.

La disposition de ces divers faisceaux musculaires, très intéressante à étudier sous le rapport physiologique, l'est beaucoup moins au point de vue chirurgical. On pourrait croire qu'étant tous très favorablement situés pour agir sur les côtes, ils doivent, lorsqu'elles sont brisccs, exercer sur les fragments une puissante influence. n n'en est rien ; on peut même dire que, excepté les cas rares où un grand nombre de CCS arcs osseux sont simultanément fracturés et eu plusieurs endroits, leur action est réellement peu sensible, par cette raison que les fragments restent maintenus par les intercostaux, qui les fixent aux côtes restées intactes. Je reviendrai d'ailleurs plus loin sur cette importante question.

5* Au-dessous de cette couche niusculaire dont les diverses parties constituantes offrent tant de variétés et de diiïéreuces dans leur direction et leur épaisseur, on rencontre la paroi thoracique proprement dite, beaucoup plus uniforme et régulière, constituée par la série des côtes entre lesquelles se trouvent situés les deux plans de nnscles intercostaux.

Les muscles intercostaux externes, recouverts par une mince lamelle aponévrotîqne brillante et nacrée, commencent en arrière au niveau de l'insertion des côtes aux apophyses transverses, et leurs fibres, obliquement dirigées en bas et en avant, cessent brusciuement au niveau des carlilages costaux, laissant à nu le plan des intercostaux internes.

Ces derniers sont dirigés en sens inverse, c'est-à-dire en bas et en arrière ; ils naissent près du sternum et se terminent vers l'angle des côtes, laissant ainsi les iotercostanx externes remplir seuls en arrière l'espace intercostal. Les deux couches musculaires n'existent donc qu'au milieu de la région; tout à fait en avant on ne trouve que les intercostaux internes, et en arrière, les externes. Les intercostaux internes sont revêtus, à leur face profonde, d'une mince aponévrose analogue à celle qui nM*onvre les externes, et ces deux plans musculaires ne sont séparés l'un de

rifiO ANA.TOIIIE DES BÊOIONS.

Taiitro que par une légère ci>ucho de tirau cellulaire lamelleux. Je ne parle que pour mémoire des sur-costaux, des sons-costaux et du petit dentek'; inférieur, dont Tarlion doit rtre fort bornée, et qui n^oiïrent aucun intérêt pratique.

Les cô/es entre lesquelles sont situés ces petits muscles sont au nombre de douM; toutes s*articnlent avec la cx)lonne vertébrale en arriére; en avant, Uiê dix pre* miéres seules se joignent au sternum par T intermédiaire de cartilages qui souvent s*ossirient chez les vieillards; les huitième, neuvième et dixième se réunisaent en ui seul cartilage qui se soude avec la partie la plus inférieure de rosstcrnal, tandis que les sept premières ont un cartilage isolé. Quant aux deux dernières, on les désigne sous le nom de flottantes, v\\ raison de huir mobilité. On donne encore aux sept premières cotes, directement nrticuU*es avec le sternum, le nom de vraiet cùiti on sternnlcs ; les cinq dernières portent le nom de fausses côtes ou astemales.

Les eûtes sont aplaties et forniées par deux lames de tissu compacte, entre lesquelles on rencontre du tissu spongieux ; elles sont flexibles et présentent deux courbures : une première dans le sens de leur aplatissement, à convexité dirigée en deJiors; une deuxième sur leur bord su|>érienr, dont la convexité est dirigée en bas. I)e plus, elles sont tordues sur leur axe.

La première côte, malgré la très grande niobilité dont elle jouit à son articulation vertébrale, mobilité plus prononci^e que celle des autres côtes, est cependant, de toutes, celle qui s*élève ou s*abaisse le moins. Viennent ensuite la seconde, pub la troisième, et ainsi de suite ; de sorte que les plus inférieures sont, de toutes» le moini fixes, circonstance qui tient <i la flexibilité do leurs cartilages d'union au sternum, et non h la mobilité dont elles jouissent à leurs articulations vertébrales, qui sont u contraire d*antant plus serrées ()n*rlles sont plus inférieures.

Ainsi s*expliquenl l(>s difl'érences plutôt apparentes que réelles, dans les imitait obtenus par llaller et Magendie, le premier disant que les côtes inférieures sont Ici plus mobiles, le second prétendant, au contraire , que l'avantage sous ce rapport appartient aux premières, chacun n'envisageant la question que par un de tes côtés.

Les espaces inlorcosianx n'ont pas tous la même largeur : le plus large est le troisième, puis vient le piemier, puis le second. Le quatrième, le cinquième, le sixième et le septième, difl'èrent peu l'un de l'autre; les derniers sont les plus^étroits. Ils sont plus larges |)endant l'inspiration ; et, tandis qu'en avant et en arrière ils cunsenent presque toujours 1rs mrmes proportions, dans le milieu de leur longueur ils se resserrent tclIcMiicnl dans l'oxpiralion, que, chez quelques sujets, les fausses côtes simbriquent, la supérieure plus courte entrant dans la concavité de l'inférieure. Cette circonstance peut rendre difficile la |)énétralion d'un instnunent et empêcher Tintm- * dnclion d'une grosse canule» dans ro|Mîration de l'empyème.

0" Au-dessous (1(* la c/)(icli(* constituée par les côtes et les muscles intercostaui, on rencontre le tissu cellnlaire sons-pleural, et la plèvre, qui devra plus tard nous occuper spécialement.

7" \ (lissf'fiux et twrfs de la ref/ioa. — Les artères de la région costale sont la mammain^ interne, les intercostales et les artères thoraciques externes; ou y trouve de plus quelques brai)cli(*s peu importantes provenant d'antres divisions de l'artère axillain». Quant à Taxillaire ell(>-uième, quoi(|u'elle appartienne un peu k la partie su|)(Vieure de la région, son élude se rattache trop directement au membre tbonciqiio auquel elle se distribue, |)our pouvoir en être distraite.

RÉGION COSTALE. 551

L'trtère mammaire interac, branche de la sous-claviùre, so détache k angle droit

0 ce tronc artériel, croise la clavicule près de son extr^Mnité interne, |)our venir se lacer derrière le cartilage des premières côtes, à 5 millimètres environ en dehors u ftternum ; elle arrive ainsi jusqu*à la huitième côte, au niveau de laquelle elle se i%iie eu deux branches. Elle est située dans le tissu sous-pleural, entre la plèvre et

1 paroi Cboracique; sa direction est veilicale et 5 peu près parallèle au bord du Mnum; ou ne trouve au-devant d'elle que le plau des intercostaux internes, le ma cellulaire et la peau, excepté en haut de la région, où les fibres, du grand pec- Mil s^aJQUtcnt à ces diverses couches; elle est accompagnée d'une seule veine située n avant et en dedans. Chemin faisant, elle fournit des branches qui perforent les ipaciet intercostaux et viennent se jeter dans le grand pectoral, la mamelle et les figuments, tandis que d'autres rameaux, qui suivent le bord inférieur des côtes, vont 'anaatomoaer dans l'épaisseur des muscles intercostaux, avec l'extrémité des artères Bleroostalea.

Les artères intercostales, au nombre de neuf, quelquefois dix, naissent directement leTaorte thoracique, excepté rintercoslalc supérieure, qui, lorsqu'elle existe, fournit ai trois premiers espaces. Celles qui naissent de l'aorte gagnent le bord inférieur la la e6te correspondante et se divisent en deux branches, une postérieure ou dorso- |MMle« qui s'enfonce dans la masse des muscles spinaux, Tautra antérieure, qui se ilaca à la partie inférieure des côtes, dans le sillon qu'on y signale en ostéologic. Cette Imiièrc, arrivée aux deux tiers antérieurs de la convexité costale, se sépare en deux raaieanx, dont l'un, suivant la directicm première, s'anastomose avec la branche Dormpondante de la mammaire interne, tandis que l'autre, traversant obliquement m bis et en avant l'espace intercostal, gagne le bord supérieur de la côte inférieure et l'épuise dans les digitations musculaires. D'abord immédiatement situées sous la plèfre, les intercostales, arrivées au tiers postérieur des côtes, perforent le plan des iitercostaux internes, et se placent entre eux et les externes pour y rester désormais.

lies artères tboraciques externes, branches de l'axillaire, sont la manmiaire externe, Tacromio^thoracique et des rameaux de la sous-scapulaire. Toutes ces artères, diriges de haut en bas, viennent s'épuiser dans la mamelle, les muscles grand pectoral, pand dorsal et les téguments.

Les veines suivent le trajet des artères et n'oiïrent rien de particulier à noter, si :e n*est qu'il n'existe qu*une seule veine mammaire interne.

Le^ nerfs sont les intercostaux, qui accompagnent dans leur trajet et leurdistribuion les artères intercostales. A la partie supérieure, on trouve de plus des rameaux lu plexus cervical et du plexus brachial, destinés aux muscles et aux téguments qui ecouvrcnt les côtes en ce |)oint. Je signalerai entre autres le nerf du grand dentelé, NI ro»piratoire inférieur externe de Cliaiies Bell, dont on a assez souvent occasion robserver la paralysie isolée. Ce nerf émane du plexus brachial, et plus spécialement les cinquième et sixième paires cervicales , quelquefois de la septième, et se porte wrpendiculaircment en bas, parallèlement au bord |)ostérieur de l'aisselle, donnant m filet à chaque digitation du grand dentelé.

Les vaisseaux lymphatiques doivent être divisés en externes et internes : les premiers vont se rendre dans les ganglions de l'aisselle et du cou, et les seconds dans les ganglions thoraciques, situés derrière le sternum, les côtes et au-devant de la colonne vertébrale. Parmi ces derniers, les uns accompagnent l'artère et la veine mammaires internes» les autres suivent le trajet des vaisseaux et nerfs intercostaux. C'est là un

552 ANATOMIE DES nËGIONS.

point d'analomic d'une haute importance, et j'aurai occasion d*y insisler lors des déductions pathologiques.

De la mamelle. — Je n*ai pas cru devoir imiter les auteurs d'anatomie chirurgicale qui font de la mamelle une région à part sous le nom de région mammam. Il m*a semblé que Teiistence de cette glande surajoutée, pour ainsi dire, et développée dans Fépaisseur de la couche cellulo- graisseuse qui recouvre le grand pectoral, ne changeait que très peu les rapports de la région costale, soit qu*elle atteigne son état de développement complet comme chez la femme adulte, soit qu'elle reste ï l'état nidimentairc comme chez Thomme. Je n'envisagerai la glande mammaire que dans ses rapports avec la pratique soit médicale, soit chirurgicale.

Située au-devant des faisceaux du grand pectoral, la mamelle offre de grandci variétés relatives à son volume et h sa cx)nsistance ; mollasse et pendante chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants et les ont allaités, elle est au contraire ferme et arrondie chez les jeunes filles. Généralement elle a la forme d*uue dcnii-spbère reposant par sa base sur le devant de la paroi i)ectorale. Elle est très mobile et peut être facilement déplacée en masse.

On y distingue le mamelon et le rx)rps de la glande. Autour du mameloa m remarque Fauréole, parsemée de petits grains glanduleux au nombre de 15 à 20,qii acquièrent un volume considérable dès le début de la grossesse, et deviennent aini un des premiers et des meilleurs signes de l'état de gestation. Rosée chez les jeonei Glles, Fauréole prend une teinte brune chez les femmes qui ont eu des enfants.

Le mamelon, affaissé et mOme rentrant dans l'état ordinaire, s'érige sons l'influence de la plus légère titillation ; il doit cette propriété à la présence de fibres élasIiqneiL

Même à l'état normal, il présente de petites fissures ou gerçures du fond desquelles on voit sourdre le lait lorsqu'on presse la glande ; ce sont ces mêmes fissures, nub ulcérées par la succion répétée, qui donnent naissance à ces atroces douleurs ani* quelles sont sujettes les femmes qui nourrissent.

Au pourtour de l'aréole, la peau est très fine et se laisse soulever chez les nouvelles accouchées par les sinuosités variqueuses des conduits galactophores qui regorgent de lait, et se dessinent tortueusement autour du mamelon.

La glande mainniaire se com{H)se de plusieurs lobules appréciables par le toucher à travers les téguments qui les recouvrent, et l'exploration de la glande à l'état normal doit être très familière au chirui*gien si souvent appelé à décider la nature des tumeurs qu'on y rencontre. Il lui importe donc de savoir que ces lobules ne présentent pas tous la même consistance, et surtout que, selon qu'on explore la glaode dans tel ou tel sens, cette consistance semble varier. Je m'explique. Lorsqu'on saisit la mamelle transversalement et à pleine main, on apprécie parfaitement la résistioce et la dureté qu'offrent les lobules, et il n'est point rare d'en rencontrer un quisur- ))asse les autres en densité, même à l'état normal. Or si l'on n'était prévenu de ce fait, on {X)nrrait croire ù rexislonce d'une tumeur, et j'ai vu, non-seulement dff malades, mais des médecins eux-mêmes cummetlre celte erreur. Pour Féviter, il suffit d explorer la glande dans un autre sens, c'est-à-dire qu'au lieu de la saisir transversalement , il faut l'appli(iuer sur la paroi |HHUorale et la pal|)er dans cetle position. Si Fon n'a alTaire qu'h une simple différence de consistance enliTi les lobab, elle n'est plus appréciable, elle a disparu; dans le cas contraire, la tumeur persiste et Fon {H'ut en saisir toutes lesinégahtés. Il m'est plusieurs fois arrivé dédissipcr les craintes très vives des malades en leur faisant explorer clles*méiDes leur

RÉGION COSTALE. 553

I de cette ouioière, et de les renvoyer tout étonnées de ne plus retrouver leur wyemenL

Superposition des plans et structure, — La peau qui recouvre la niauielie est fine pieiquefois pourvue de poils rares et longs au pourtour du mamelon. (Ile est doublée par un fïonnicule graisseux jaunâtre et abondaut partout, excepté Mveau de l'auréole et du mamelon ; en cet endroit le derme adhère assez intimeit aox parties sous-jacentes. Cette couche sous-cutanée enveloppe complètement jlmde et se continue sans interruption avec la couche celluleuse interposée entre

el le grand pectoral.

'jà couche celluleuse sous-mammaire, continuation de la lame profonde ou lamelle da iascia superûcialis des régions voisines, est constituée par les vastes aréoles m tiasia cellulaire lâche et facile à distendre par TinsuOlation. C'est dans cette iche qu'on a décrit une bourse séreuse sous-mammaire ou post- mammaire, dont jslence n'est pas admise par tous les analomistes, ce qui prouve simplement, à

II tvîs, qu'elle n'est pas constanle J'ai pu, en effet, plusieurs fois la démontrer it mes cours d'une manière irrécusable, tandis que d'autres fois cela m'a été peaûble. M. Chassaignac (1) a donne un excellent procédé pour en prendre une

idée. Avec un couteau à amputation, on divise verticalement la mamelle et i costale elle-même jusqu'au s<iucletlc; alors la tranche externe, emportée par I poids du côté de l'aisselle, permet de constater, entre la face profonde de la nde et le grand pectoral , l'existence d'une véritable bourse celluleuse multilocu* re, divisée par des cloisons irrégolières.

H. Giraldès, qui n'admet pas cette bourse séreuse, dit avoir reconnu dans ce tissu lobire post-mammaire, des fibres jaunes dépendantes du fascia superfidalis, leseUes, s'attachant au bord inférieur de la clavicule, constituent un véritable liga- »t suspenseur de la mamelle (2). 11 ne m'a pas été donné de voir ce ligament. La glande mammaire est donc développée dans l'épaisseur de la couche soustanée.

Celte glande est formée par une agglomération d'acini ou granulations vésiculaires chacune desquelles part un petit canal excréteur. Ces granulations sont disposées r gn>ui)es, lesquels forment des lobules, et ceux-ci des lobes. Les lobes sont enveipés dans un réseau fibreux blanchâtre, très résistant, d'où partent des prolongeais qui pénètrent entre chaque grain glanduleux.

Lorsqu'on fend la glande, on reconnaît en outre l'existence de traînées adipeuses I SQÎvent les prolongements fibreux et s'interposent entre les lobules et les granuions; ce tissu adipeux est d'un jaune foncé, et la graisse qu'il contient y est îM|iie à l'état liquide. C'est à la promptitude avec laquelle il disparaît ou s'accude qu'il fant attribuer ces brusques variations de volume auxquelles les mamelles it sujettes hors l'état de lactation, et qui ne peuvent porter en effet ni sur le tissu indulaire, ni sur le tissu fibreux.

Lorsque, sur une femme morte en couche, on dissèque la glande mammaire, on

trouve comme sillonnée de conduits moniliformes dont le diamètre égale quelque-

ii celui d'une plume de corbeau. Ces conduits résultent de la réunion de tous les

(1) Séance de la Société de chirurgie, f'iuin 1853.

(2) Considérations sur Canatomie ciiirurgicale de la régiofi mammaire ( Méinoires de la cciété de chirurgie, i. Il, p. 198).

55b ANATOMIB DES BtolOMS.

canaux oxcrétonni qxiï vionnonl on serpenlaDt gaf^ner le pourtour de TanrMe : ils soin cnveloppéH par lo tissu n)iUrac(ilo.piY*c6dcniiiieiU signal^\ et s*ouvront au nombre de dix à qninze dans le fond des fiasurcs du mamelon.

La mamelle roçoii chez la femme des artères nombreuses, mais toutes de |)etit calibre; elles proviennent de la mammaire interne, de h tboracique externe et doh intercostales.

Les veincÈ y sont très développées, surtout à l'époque do la lactation, où on lemoit se dessiner sous la peau.

Los vaisseaux itjni/j/iatiques doivent être divisés en superficiels et profonds; presque tous pi*cnnent naissance autour du mamelon, dans les téguments qui rpoonvrent Tauréolo. Los superficiels gagnent directement le creux axillaire en suivant h face profonde de la peau ou en rampant tortueusement dans la couche sous•cnUiDé^ tandis que les profonds accompagnent les conduits galactophores, s'Insinuent dans h pmfondeur de la glande, qu'ils traversent de part en part pour se porter dans le thn celliilaire sous-manunaire. Le plus grand nombre de ces derniers se rend enoon dans les ganglions axillaires; mais quelques-uns, ainsi que Ta constaté M. Giraldèi, se jettent directement dans les ganglions intra-thoraciqucs (^ette disposijlîon expliqw l'engorgement de ces ganglions dans les maladies de la mamelle qui envahissent oetu couche profonde.

Les nerfs mammaires proviennent des intercostaux et des plexus cervical el brachial.

Déductions patholofjiques et opératoires, -^ I^es suppurations de la couche sou* cutanée ont ici de la tendance à s'étaler en nap|>e à cause de la disposition lamd* leuse du tissu cellulaire. Elles |>euvent gagner du côté de l'aisselle, de W passer dini la couche qui se prolonge sous les muscles grand dorsal et grand pectoral, et ainsi dt superficielles devenir profondes. Oite couche sous-cutanée n'est, en eiïet, séparée de la couche sous-musculaire que par une mince lamelle aponévrotique^ en forle qu'on peut l<*s dire continues.

Lorsque la phlegmasie se développe primitivement sous ces muscles larges, lepv peut fuser au-ilessous d'eux juscpi'à leui's attaches au squelette. J'ai vu, dit J.-L Petit, le grand dorsal disséqué pour ainsi dire jusqu'aux vertèbres et à la crête de l'oi des iles (1). Plus loin il cite de nombreuses observations d'abcès semblables, déte» loppés sous lo grand d(>ntelé, le grand pectoral, le rhomboïde, et il ajoute: « Que d'abcès alors n'a-t-ou pas à ouvrir, el quels abcès (2) !» 11 est un fait très curieai, c'est que la présence de ces suppurations, qui ne sont séparées de la plèvre qm par ré|)aisseur dos muscles intorrostaux et des côtes, occasionne quelquefois oui innanimation de cette niombrane suivie d'épanchcment ; j'ai observé plusleun eu de ce gonre. Quant à roinorUno spontanée de ces abcès dans la cavité pleurale, elle n'est pas h redouter, cpioi qu'on in\ ait dit; bien plus, les collections nées dans le tissu sons-plonral au-dossoiis (l(>s côtes, mais on dehors de la plèvre, ont plmde tendance h s<* porlor au dehors, ce qui s'explique {>ar l'épaississement considérabif qu'acquiert la {)l(Hre dans tous ces cas. Il est probable que c'est la présence derft éjKinchement concomiiant, (jui aura fait supposer que ces abcès profonds ponviicot s'ouvrir dans la cavité pleurale.

(1) Maladies chirurgicales, 1. 1, p. 125.

(2) Loc. ci7., p. 153,

RÉGION GOSTiitE. 555

Dans les suppuratious qui partent des côtes, le pus, à cause de la résistance du ^rioslo très dense qui les recouvre, reste assez longtemps retenu en contact avec Ifs et suit forcément leur direction oblique, ce qui fournil un excellent signe pour I diagnostic de ces abcès ossifluents au début.

Les pbies qui n'intéressent que les parties molles situées au devant des côtes sont rament le siège dliémorrhagies graves, à cause du petit calibre des vaisseaux. Beli|iiefois elles sont accompagnées d*emphysème, ce qui pourrait faire croire ii une wmdu poumon, alors cependant que cet organe est intact. J.-L. Petit a parfaitement piqué ce phénomène (1), dû k Textréme mobilité des téguments sur la cage thora* pie mobile elle*niême. Selon lui, si l'instrument tranchant pénètre obliquement iqM dus un des points où se rencontre beaucoup de tissu cellulaire, comme au* suons des pectoraux et du grand dorsal, Tair extérieur, aspiré pour ainsi dire dans Ibod de la plaie par le retrait des côtes lors de l'inspiration, s*y trouve emprisonné r lu défaut de parallélisme qui se produit pendant Texpiration, et s'infdtre dans liaso cellulaire environnant A chaque inspiration le même phénomène se renoule» et ainsi peut se former un emphysème quelquefois considérable. G*est encore ■ne impossibilité de conserver au canal delà plaie, dans des paities aussi mobiles^ s parois toujours parallèles, que sont dues ces infiltrations sanguines et purulentes ron ne peut guérir que par de larges incisions ou en rectifiant le tr^et de la solum de continuité.

SI rinstniment a pénétré plus profondément et traversé l'espace intercostal, on ■tolMenrery si c'est en avant, la lésion de la mammaire interne; si c'est en arrière I sur les côtes, celle de l'intercostale.

Pour remédier à la blessure de la mammaire, ou a proposé d'en faire la ligature, Is facile, en effet, dans les premiers espaces intercostaux ; le troisième étant le plus i|S, devrait être choisi de préférence, si la lésion le permettait On se rappelle que !tta artère, immédiatement appliquée sur le feuillet pariétal de la plèvre, n'est ^oompagnée que d'une seule veine située en avant et en dedans, ce qui pourrait dnire en erreur si l'on n'était prévenu de cette singularité. Serait-il possible de ■1er une ligature sur ce vaisseau au-dessus de la clavicule, à son origine à la sous- Mère? Sur le cadavre on peut à la rigueur exécuter cette opération, mais elle iteote des diflBcultés telles que je ne crois pas qu'on ose jamais la tenter sur bmme vivant

Quant à Tartère intercostale, il est possible sans doute qu'elle soit intéressée, mais h est rare* à ce point qu'on a pu dire, avec vérité, que les procédés proposés pour néler Técoulement sanguin provenant de sa lésion étaient plus nombreux que les Knrations authentiques de sa blessure. Sa position dans la gouttière costale la met 'abri du danger dans ses deux tiers postérieurs, et ce qu'il y a de remarquable, stque c'est précisément cette circonstance analomique qui rend très difficile l'em- A des moyens hémostatiques ordinaires, parce qu'on ne peut ni la saisir, ni la "dre, ni y jeter une ligature. Dans le cas où l'on aurait à remédier à cet accident, meilleur moyen pour arrêter l'hémorrhagie serait l'introduction dans l'espace tercostal d'une petite chemise de toile formant cul-de-sac du côté de la plèvre et 1*00 bourrerait ensuite de charpie ; il suffirait alors de l'attirer k soi assez fortement

■1) Loc. cit., p. 162.

566 ANATOMIE DES nÊCIONS.

rencontre plusieurs organes importants que nous étudierons avec ro^Mhode, apm ) avoir toutefois donné une idée générale de la forme et de la direction du médiastii. l

Ainsi que (.haussier Ta remarqué, il représente h peu près un sablier dont l'éTi- j sèment supérieur serait dirigé vci-s la région cervicale, révaseinent inférieur corm» | ixindaut aux insertions du |>érican1e sur le centre diaphragmât iquc, et la partie moyenne un peu rétrécie aux pédicules pulmonaires. On Ta encore comparé i un X; mais il ne faut pas s*cxagérer le plus ou moins d*exactitudc de ces companison, destinées à frapper Tcsprit des débutants et à fixer leur attention. En réalité, h forme du médiaslin est assez irréguliére, ainsi qu*on peut s'en assurer par ia préparation suivante : Knicvez les côtes à |)artir des cartilages intercostaux mais eu respectant le sternum et en ménageant surtout la réflexion des plèvres derrière cet oi, ce qui est le i)oint difïiciie de la préparation ; puis liez le pédicule des |)ouuioas et enlevez-les. Vous verrez alors que les parois latérales du médiastin n*éprou\entniile pari un resserrement bien évident, et que si dans la |)artie suiHTicurc de la cavité ihoraciquc, elles offrent dans toute retendue du diamètre antéro-|)ostérieur un écirtcment assez considérable, il est bien plus marc|ué encore en bas et en avant à OBie de la présence du cœur; en l)as et en arrière, là où Ton rencontre seulement roenphage et Taorte, il est presque nul. Cette préparation permet en outre de voir, i travers la trans|)arence des feuillets séreux, la dis|)osition des nerfs pliréniquesd des artères diapliragmatiques supérieures qui rampent sous les plèvres du luotei bas de la région.

Le médiastin mesure tout l'intervalle qui séf^re le sternum du corps des vertèbni et la circonférence supérieure de la poitrine de sa paroi inférieure ou diaphragmalique.

Sa direction est verticale et parallèle à celle de la colonne vertébrale et du stcmoai; toutefois, la direction oblique du cœur de droite 5 gauche semble lui imprimer une légère déviation en ce sens. Pour décrire d'une nianière fructueuse les rapports d(f divers organes qu'il contient, je le diviserai, à l'exemple de Blandin, en deux portions, une suiH'rieure et l'autre inférieure, corresjwndant à chacun des deux cvasements précédemment signalés, sans oublier cependant que rien ne les sépare et qu'entre eux existe la plus facile communication.

Dans la |K)rtion médiastine supérieurs on rencontre d'avant en arrière : i*" imoiédiatement derrière le sternum, une couche très mince d'un tissu cellulaire assez làdic interposé sur la ligne médiane entre les deux i)lèvres, mais qui n'empêche pas le boni tranchant du i)oumon de s'avancer notablement sous le sternum; 2"* la |)artieMip^ rieure du péricarde qui se continue avec le feuillet profond de l'aponévrose cervicale profonde des auteurs, que j'ai, pour celte raison, nommé cervico-péricardique ; h veine sous-clavière gauche est située au-devant de ce fascia ; 3° la crosse de Tiorte recouverte à son origine par l'artère pulmonaire, laquelle plus loin est à son tour située au-dessous de la crosse aortiqne. Ces deux troncs représentent deux C s'embrassanl par leur concavité. Toujoui-s sur le même plan, on rencontre : à droite, letronc brarhio réphaliqne et la veine ravr supérieure : îi gauche, la carotide primitive cl la sous-clavière qui. eu raison de l'inclinaison de l'aorte vers la colonne vertébrale, sont déjà nn peu plus profondément situées. IMiis, sur 1rs côtés, les nerfs pnt'umogastriques et les récnrrrnts, el |)lnsen dehors encore les phréni(|nes. li" La iradweartère, puis les hroiiclics droite et gauche qui lui font suite, se portent en arriîrcH vont former la racine <ln poumon ; dans leur écartement se voient des ganglions

UÉlilON COSTALE. 557

ouurburc de Tas, ou |>ar cause direcle, c'est-à-dire par pression de dehors en dedans, professait que les fragments, obéissant h l'impulsion de la cause vulnôraute, faisaient, dans le premier cas, une saillie angulaire en dehors, et, dans le deuxi{>mc cas, se portaient en dedans. Yacca Berlinghieri, Richerand et Giraud soutinrent, au cootraire, que, quelle que fût la cause de la fracture, tout déplacement était inipos- Ale, d*uQe part, à cause de l'élasticité des côtes restées intactes, d'autre part, à GMiie de la contraction des muscles intercostaux attachés aux faces supérieure et iaifcrieiire des fragments, contraction dont le résultat inévitable devait être de nmener les fragments au contact.

En présence d'assertions aussi opposées, et qui semblaient cependant si ration- ■elieaicnt déduites des conditions anatomiques, lexamcn des pièces pathologiques pcHiTait seoi trancher la question. C'est ce que fit iM. Malgaigne, qui a démontré que, aï le plus habituellement il n'y avait |)oint de déplacement, cependant il n*était ftm impomôle. Il a prouvé qu'il pouvait avoir lieu selon l'épaisseur et même selon h longueur; que dans aucun cas les deux fragments ne se portaient angulairement ■oit en dehors, soit en dedans, comme l'avait dit J.-L. Petit; que le fragment anlérieor subissait seul une déviation, laquelle avait lieu tantôt en dehors, tantôt en de- AttM, rarement en haut ou en bas; que très rarement enGn il croisait le postérieur. Lofsque la fracture n'atteint qu'une sctile côte et qu'elle est simple, c'est-à-dire i|a*0 n*y a que deux fragments, le déplacement est très léger, ainsi qu'on le peut voir sur les pièces du musée Dupuytren; mais si plusieurs côtes sont brisées, ou si la frtcture est multiple sur une seule c(Mc, les arcs costaux qui n'ont point souffert ne ]mvent plus s*opposer aussi efficacement que dans le premier cas à la déviation des fagments, laquelle peut alors être considérable.

U iaat donc reconnaître que l'étude des conditions anatomiques norniales et le monnement ont été impuissants à faire prévoir tous ces résultats, et qu'ici, comme Ci beaucoup d'autres occasions, la théorie a dû céder le pas à la pratique.

Par suite de la projection en dedans des fragments hérissés de dentelures, le pou- ■00, qui est toujours exactement appliqué contre la paroi costale, se trouve quelque- Um déchiré; l'air, s'échappanl alors des vésicules ouvertes, peut s'infiltrer dans le limi cellulairc et déterminer un emphysème que l'on a vu s'étendre à toute la surface du corps, la paume des mains et la plante des pieds exceptées. Mais pour que cet accident, qui est loin d'ailleurs d'être constant, se produise, il faut des conditions inrticnlières qui seront exposées plus loin avec détail sr propos de l'emphysème qui aocompagne les plaies de poitrine (1). Je me bornerai à dire ici que si les dentelures t*ont été que projetées en dedans et réduites immédiatement par l'élasticité de la paroi natale, et si, d'autre part, le poumon lésé joue librement dans la cavité pleurale, il f a de grandes probabilités pour que l'emphysème ne se produise pas. Mais si le poomon est accidentellement adhérent, ou si le fragment déplacé est assez saillant pour maintenir la plaie du poumon en rapport avec le foyer de la fracture, TinGItralion d'air dans le tissu cellulairc se produira alors presque infailliblement. Sa présence annonce donc de deux choses l'une, ou l'adhérence du poumon à la plèvre costale, on la saillie considérable et permanente des dentelures fragmentaires.

Quant à la déchirure de l'artère intei*costaIe, on n'en connaît qu'un seul cas attribué à Amesbury (2;.

(1) Voyez Bégion des plèvres et du poumon, ;2) Malgaigne, Traité des fractures.

qu*oo a vu du pus contenu dans la poitrine passer dans le tissu cellulaire soospéritonéal, fait rare et tout à fait exceptionnel.

Sur chacune des faces latérales du médiastin se trouve le pédicule du poumos fonné d'avant eu arrière par les veines pulmonaires, Tartère pulmonaire et la broDche correspondante. Ce pédicule, entouré de ganglions lymphatiques, se rapproche ijeiicoup plus de la colonne vertébrale que du sternum, et de la partie supérieure èi médiastin que de l'inférieure; c'est le seul point par lequel le poumon, lorsqu'il cit exempt d'adhérences, tient au reste de l'économie.

Quant aux anomalies assez nombreuses qu'offrent les vaisseaux artériels que rai« ferme le médiastin, elles sont sans doute fort intéressantes à connaître, mais ffa ne sont d'aucune utilité pratique en ce qu'on ne les reconnaît généralement qil l'examen cadavérique.

Déductions pathologiques et opératoires. — Le tissu cellulaire qui enveloppe ton les organes plongés dans le médiastin peut devenir le siège d'abcès spontanés M migrateurs; mais, il faut le dire, les uns et les autres sont rares. Ils s'annoncent ai général par de grands troubles dans la respiration, et, lorsqu'ils en occupent la piilii postérieure, ils apportent une grande gène dans la déglutition en comprimant l'c» phagc. Ils paraissent avoir une certaine tendance à se porter en avant, derrière b sternum, et c'est pour leur faire jour que les chirurgiens du xviu' siéde, et particulièrement J.-L. Petit et Lamartinière, avaient proposé la trépanation du steroBii, opération tombée à juste titre en désuétude.

Il est peu de régions qui présentent une aussi grande quantité de ganglions Ijaphatiques, et j'ai dit qu'ils se groupaient autour de la racine des bronches qs'ib enveloppent de toutes parts. On en trouve aussi autour de l'œsophage, des grosvM seaux et des nerfs pneumogastriques, diaphragmatiques et grands symphatiques. Il résulte de là que lorsque ces 'ganglions se tuméfient, soit primitivement, soitpir suite de maladies des organes dont ils reçoivent les lymphatiques, ils déterminent da compressions redoutables et quel(|uefois mortelles. J'ai recueilli, dans le senicedi '] M. Velpeau, en 18/42, l'observation d'un homme qui était entré dans les salles pov une fracture simple du radius; il était sur le point de sortir, après vingt-c4nq joori de traitement i>endant lesquels il n'avait présenté d'autres symptômes qu'une ton continuelle mais sans expectoration, a\ec raucité de la voix, lorsqu'il mourut brtiquement dans le milieu de la nuit. Nous ne trouvâmes à l'autopsie, pour expliquer la mort, d'autre lésion qu'un état emphysémateux du poumon droit dont les vé»cules et les bronches étaient remplies d'une écume jaunâtre. En disséquant avecsoifl le pneumogastrique du côté correspondant, je constatai qu'il passait au milieu d'oae masse de ganglions dont les uns étaient en suppuration et les autres infiltrés seolement d'une matière blanchâtre non ramollie. Le nerf, dans l'étendue dedcuxcealimètres environ, était hypertrophié au point de présenter le volume d'une plaine i écrire; là son névrilème était le siège d'une rougeur intense, d'une vascularisatioo très prononcée et la substance nerveuse était raniollie. Nul doute que cette brusque asphyxie n'ait été détern)inéc par la désorganisation du pneumogastrique.

Non-seulement les nerfs peu\enl Olre ainsi comprimés, mais encore les brooches et l'œsophage, (|ui ont été lrou\és aplatis, rétrécis et leur calibre presque complètement effacé. iMM. Marchai (de Calvi), Barthez et Rilliet, ont rassemblé d« , cas nombreux de ce genre, et ont désigné cette affection sous le nom de phihm ganglionnaire.

itGION GOSTÂtK. 5S9

que c'est entre les sixième et quatrième côtes que se font ordinairement les ouvertores spontanées des épanchements pleurétiqoes abandonnés à eux-mêmes nie paraît encore venir à l'appui de cette manière de voir.

Il n*est nnllement nécessaire de porter l'instrument tout à fait en arrière, il suflit àt le plonger h égale distance des lignes médianes antérieure et postérieure; ou pourrait, d'ailleurs, évacuer ainsi la presque totalité du liquide, si on le désirait, en lodioant légèrement le malade sur le côté, une fois la ponction faite.

Si Ton pratique la thoracocentèse par incision, il faut toujours se guider sur le bord supérieur de la côte inférieure pour éviter l'artère intercostale; si c'est par poBction, il faut encore prendre les mêmes précautions, quoiqu'on ait ainsi lieanconp ■MiiM de chances de la léser*

Ce n*est pas Ici le lieu d'Indiquer les précautions ii prendre pour empêcher la pteétralîon de l'air dans la plèvre; je'dirai seulement plus loin dans quelles con- HliooB physiologiques se trouve le poumon après cette ouverture faite aux parois liiorodqiies.

lit oiamelle, k cause des fluxions périodiques auxquelles elle est soumise à chaque Ipo^oc menstruelle, et surtout en raison des fonctions dont elle est chargée après Tacwchcinept, est le siège fréquent d'affections de toutes sortes, luirticcdièrement des MumnaiionB et des formations accidentelles.

Lei inflammations peuvent occuper tes différentes couches et les divers éléments ^*oii y rencontre, et, dans son Traité des maladies du sein et de la région mamwmire, M. Velpeau les a divisées en ; 1 * inflammations superficielles on sous-cutanées; S* inflammations profondes ou sous-mamniaires ; 3' inflammatioas glandulaires ou iNvachymateuses. Dans chacune de ces couches, elles peuvent débuter par Tua M Taotre des éléments constitutifs, et il en résulte autant de maladies ayant des cmetères différents.

Il «■ est de même des su|^urations ou abcès qui en sont la conséquence , et qui liégeut tantôt dans la couche cellulo-graisscuse sous-cutanée, tantôt dans la concbe Mia-ntammaire, le plus souvent enfin dans la glande elle-même. Ces derniers ne l'observent guère que chez les femmes qui viennent d'accoucher, et spécialement ehexcoHes qni nourrissent ; car, ainsi que le fait obsener l'éminent professeur que je riens de citer, J.-J. Rousseau commet une grossière erreur eu avançant que les hnmes qui n'allaitent point leurs enfants sont plus fréquemment atteintes d'abcès lawin que celles qui nourrissent (i). Il faut ajouter que parmi ces dernières, les jlnm exposées sont celles qni cessent brusquement l'allaitement, le sang continuant k afloer dans la glande, tandis que la sécrétion lactée ne trouve plus d'écoulement. Il résolte de ce simple exposé que les engorgements laiteux et les abcès qui leur succMeiit sont, de tous, les ])lus nombreux.

L'mflammation de la couche sous-cutanée n'est pas très rare ; mais il n'est |kis omimun, au dire de M. Vel|)eau, de lui voir prendre la forme érysipélateuse, c'est-" k-dire diffuse (2). Ce phlegmon diffus de la mamelle peut devenir très grave, et chez une de mes malades toute la peau du sein en avait été détruite , moins celle qui recouvre l'auréole et le mamelon ; ce qui s'explique par l'absence de tissu celhi-

(1) Traité des maladies du sein et de la tjlande maminaire, par A. Velpeau, io-8, avec flgures. t^irit, 1858, p. 93.

(2) Velpeau, <oc. cit., p* 50.

560 ANATOUIE DES RÉGIONS.

laire dans celte région. Plus tard les brides cicatricielles occasionnèrent chez a*Ue malheureuse femme des accidents d*étranglement de la mamelle extrêmeineot |)énibles.

Lors(|ue la suppuration, au contraire, se développe dans la région sous-mammaire elle envahit généralement d*emblée toute la couche celluleuse qui sépare la gbode du grand pectoral; la mamelle, soulevée en masse par le pus, se trouve alors projetét en avant (^ comme décollée de la |)aroi |)ectorale.

L^inflammation de la troisième cs|)èce, c'est-à-dire celle qui débute dans la maawOe et non dans les couches celluleuscs qui Tenvironnent, peut elle-même avoir pour |)oint de départ et pour siège, soit le tissu cellulaire interlobulaire, soit les granubtiens glandulaires, soit enfin la surface des conduits galactophores, c'est-à-dire h muqueuse qui les tapisse, ce qui constitue une véritable galaciWTàée.

Dans les cas, de beaucoup les plus nombrinix, où Tinflammation se développe daa le tissu glandulaire, elle n'attaque primitivement qu'un des lobules; mais raremett elle y reste concentrée : en général, elle se propage par continuité de tissu aux lobols voisins, en sorte, ainsi que le fait remarquer M. Velpeau, qu'on voit souvent oitin une série d'abcès dont chacun parcourt successivement ses périodes, et qui peoveit ainsi prolonger pendant plusieurs mois la maladie. Les efforts du cliirurglen doivett donc tendre à circonscrire l'inflammation dans le lobule où elle s*est installée d'abord, et il importe de savoir que cette inflammation, une fois déclarée, arrivera à peupitt mévitablement à suppuration, quoi qu'on fasse ; c'est eiïeclivenient une chose digie de remarque que dans cette variété de phlegmon, la thérapeutique reste iropuisnale à conjurer la formation du pus.

Ces abcès du .sein deviennent facilement fisluleux et intarissables, par suite de h mollesse du sein chez certaines femmes, de l'aiïaissement qui en est la suite et In em|)èche de se vider, .le n'hésite pas, dans ces cas, à pratiquer tout de suite, dans le lieu le plus déclive, une contre-ouverture, et à y passer un séton que je maintiens jusqu'au complet resserrement du foyer.

Selon iM. Nélaton, très fréquemment les abcès mammaires superficiels ou profonds reconnaîtraient pour cause une inflammation des vaisseaux lymphatiques, une véritable angioleucile ayant elle-même pour point de départ une fissure du mamelon (1). La disposition |)rècédemmonl indiquée des vaisseaux lymphatiques traversant la mnielle de l'auréole à sa partie profonde, en suivant les canaux galactophores et les cloisons fibreuses iiit(.*rlolnilaires, est invoquée par ce professeur à l'appui de son ouînjoo, à laquelle je me rallierai d'autant plus volontiers que j'ai fait souvent la mémcohse^ vation. iNéanmoins je dois faire une réserve relativement à l'action du froid; j'ai to eiïecti\einent des femmes chez lesquelles il n'existait ou n'avait existé aucune fissure être atteintes d'aiigioleucile superficielle et profonde qu'on ne |)ouvait raisonnablement attribuer qu'à l'impression subite du froid humide sur la surface du seio neodant rallaiteiiienl en |)Iein air. On sait d'ailleurs qu'il n'est point rare de voir une cause semblable détei miner, cIh^z de très j(>unes enfants dont la ))eau est très ioi- } pressiunnable, un engorgement subit des ganglions sous-maxillaires.

La mamelle est, de tous les organes peut-être, celui qui est le plus sujet aux productions accidentelles de toutes sortes; on y observe des h)|KTtrophies, des engorgements simples, des kystes, des tumeurs de toute espèce, cancéreuses ou autres. On

(I) Nélaton, ElcmL'tils de pathologie, t. IV, p. 18.

RÉGION COSTALE. 561

y rencoutre de plus une variété de tumeurs sur laquelle MM. Maisoniicuve, Yvareu eC moi avons les premiers appelé raltention (1). Dans la deuxième édition de son Traité des maladies du sein, M. Velpeau (2) a publié une analyse de l'obier vation que j'avais recueillie en 1848 dans mon service de Lourcine, et dont j'ai donné déjà u résumé dans ma première édition.' Cette affection survient sous l'influence de la fiaihèse syphilitique; je l'appellerais volontiers h Ittmeur syphilitique du sein, analogoe à cette tumeur de nom semblable qu'on trouve au testicule, et dont j'ai %riement recueilli quelques observations pour l'ovaire.

GeUe tumeur se présente dans l'origine avec tous les caractères d'une tumeur •qoirrliease, et j*avoue, dans un cas, avoir été sur le point de pratiquer l'extirpation ia wàn lorsque la découverte d'une autre tumeur sinon. semblable, au moins analogue, dans l'épaisseur du mollet, m'arrêta et me ût réfléchir. La disparition simultanée de ces deux tumeurs, sous Tinfluencc d'un traitement approprié, acheva de ■'ouvrir les yeux.

Les lymphatiques de la mamelle se portant dans les ganglions axillaircs, il faut, lors- |Q*on â affaire à une tumeur du sein et spécialement à une tumeur de nature ma- , ne pas manquer d'explorer ces ganglions avant de procéder à l'opération. i la maladie s'est avancée jusqu'au contact du grand pectoral et si elle a envahi h CDOcbe celluleuse sous-mammaire, il est très probable que les ganglions thoraciques participait è la dégénérescence. J'ai eu l'occasion de montrer à ma clinique un cas Irts remarquable de ce fait déjà signalé par Blandin à l'attention des praticiens ; mte h face interne du thorax était parsemée de ganglions remplis de matière candreose, et les ganglions formaient le long des espaces intercostaux une chaîne non klerrompue jusqu'au-devant de la colonne vertébrale.

Ciiezles vieilles femmes, l'atrophie du tissu glandulaire et la dureté qu'acquiert le IImi fibreux et aréolaire, donnent à la mamelle une dureté dont il faut que le chimgien soit prévenu pour se mettre en garde contre Terreur.

3* RëgioD diapbragmalique. — Paroi inférieure de la poitrine.

Le diaphragme représente une cloison musculo-aponévrotique occupant l'aire de il circonférence inférieure de la poitrine et séparant la cavité thoracique de la cavité abdominale.

Ce muscle est le plus important de l'économie après le cœur, suivant l'expression de Haller; il se compose de deux parties : l'une horizontale et l'autre verticale; il a b forme d'un éventail auquel on l'a effectivement comparé.

Sa partie centrale est occupée par une aponévrose en forme de trèfle, à laquelle on a donné le nom de centî^c phrénique , de laquelle partent les fibres musculaires qui Tont en rayonnant s'insérer au pourtour du thorax. Les antérieures se fixent à la lace interne et inférieure du sternum, laissant entre elles un intervalle triangulaire qui établit une communication entre les cavités thoracique et abdonn'nale : les latérales, au bord supérieur des cartilages des six dernières côtes, par des digitations qui s'entrecroisent avec celles du muscle transverse de l'abdomen ; une partie de ces

dernières se porte en arrière, sur les arcades dites cintrées du diaphragme, et par

(1) Des mètamorphosei de la syphilis, par Yvaren, p. 432, obs. i 17 et 118.

(2) Velpeau, Traite des maladies du sein et de la glande mammaire, p. 535.

562 A^AI0\11E DLS RÉGIONS.

riotcrinédiairc de ses deux piliers ce iDusclc s*iiiscre aux corpK des seconde el troi* sièmc vertèbres lombaires.

Cette cloison musculaire est |)crcée de plusieurs ouvertures ])our le |>as!»agti des organes qui se portent de la cavité abdominale «i la poitrine cl réciproquement. A dnnte, presque au centre de la partie ai)onévroliquc, on trouve rorifice quadrilatère de la veine cave inférieure complètement fibreux ; à gauche, ceux de Fcesopliage et de Taorle formés par Tentrecroisement en 8 de cliiiïrc des deux faisceaux qui C4)nsliluent les piliers. I/orifice antérieur ou œsophagien, qui livre également pass^ aux imeumogastriques, est complètement musculaire, tandis que le i>ostérieur ou aortlque est circonscrit par des fibres apomHrotiques; la veine azygo.s ci le canal tlioracique s*y engagent avx*c Taorte. Knnn, tout à fait en arrière et sur les côtés, oo remarque les arcades fibreuses cintrées au-dessous desquelles s*engagcnt les musda |)8oas et carré des lombes.

La face suiK^Tieun^ du diaphragme est recouverte latéralement |)ar la plèvre, qui en co point prend le nom de pU'uro diaphrmjmatique ; la base dc*s poumons repose sur elle. Sa partie centrale reçoit les insertions du i)éricarde qui la maintient, jt ne dirai point fixe et immobile, mais ne lui permet pas un abaissement C4>nsidérabie. Cette face supérieure est naturellement bombée, disposition qu*ellc doit |>lutot ao refoulement qu'exerawU sur elle les viscères abdominaux, qu'à la pression atniusphérique; si, en effet, après avoir ouvert la poitrine, on décoii\re le muscle daia toute son étendue, la voussure n*en persiste pas moins.

Cette convexité augmente ou diminue selon retendue des mouvements respiratoires. Dans rinspiration elle tend à s'elTacer, surtout dans la |)ortioii qui répond aux plèvres, car j*ai dit que la portion moyenne se trouvait fixée par le i)cricarde; daii| les fortes expirations elle peut s'exagérer au point de remonter jusqu'à la sixième côte, selon i\l. Jules Clocfuet, et même, selon M. Cruveilhier, jus(|u'à la quatrièiueà droite et la cinquième à gauche (i). Il suit de là que la paroi supérieure du muscle s'applique nécessairement contre la face interne de la paroi costale jus<iu*au uivcn du sixième (>space intercostal, et qu'un instrument pénétrant au-desbousde la sixième côte au moment de l'expiration, pourrait, sans blesser le poumon, ouvrir la cavité pleurale, tra\erser le diaphragme et s'introduire ensuite dans la cavité abdominale.

La face supérieure du diaphragme n'est pas seulement convexe, elle est encore obliquement dirigée en bas el en arrière. Ses insertions antérieures se font en effet, en avant, à la partie inférieure du sternum, en arrière, aux a{>ophyses transverscsde la douzième xerlèbre dorsale, et latéralement, suivant une ligne étendue entre ces deux)H)inls. Celle ligue présente donc nécessairement une notable obliquité, puisque l'extrémité inférieure du sternum est située en ligne dmite au niveau du corps de la huilième dorsale ; il suit de là que lo diamètre vertical de la |)oilrine est beaucoup plusélendii en arrière qu'en a\ant, et (pi'un instrument qui traverserait le onzième espace intercostal en arrière, pénétrerait encore dans la poitrine.

La partie inférieure du diaphragme est recouverte |)ar le péritoine, et n*jxmdàb cavité périlonèale. Mlle esl concave; du roté droit sa ronravilé se moule sur le foie, du côté gauche sur l'esloinac <'n avant et la rate en arrière. (^elt<* voussure est Jiuinlenue, ainsi que je l'ai déjà dèuHmtrè, par la présence de ces viscères; mais alo« même que le muscle est |)ri\é de \va\v soutien, si la cavité pleurale n'a pas étèi'jitamée, il se niaintienl dans celte position par l'effet de la pression atmosj>hérique. Toflï

(1) CruYcilliicr, Analomic descriptive^ i. II, p. 70.

BÉGION COSTALE. 563

oioiide sait que lorsqu'on dissèque ce muscle par sa face abdominale, il suffit de plus petite perforation de la plèvre, pour qu*à rinstanl même il s*aiïaisse. /usque dans ces derniers temi)s on avait admis que quand le diapliragnie se conctait, par TefTet du redressement de la courbe qu*il présente du côté de la iK>ine, le diamètre vertical du thorax se trouvait agrandi, tandis que par suite de LtracUon des côtes inférieures et du sternum vers le centre plirénique, les diamètres téro-postérieur et latéral se trouvaient rétrécis. Aussi lorsque, dans leurs recherches r les Dionvements respiratoires, MM. Beau et Maissial annoncèrent que le diaragme, lorsqu'il entrait en action, élevait les côtes et, par conséquent, agrandissait is les diamètres de la cavité thoraciquo, on ne put se défendre d*abord d*un mounent d'incrédulité. En réfléchissant cependant que toutes les fibres qui se portent sternum et aux côtes partent du centre phrénique pour se diriger obliquement en iy et que ce dernier est fixé [)ar le péricarde, on ne peut s*empécher de convenir 'en cfiet, prenant un point d'appui supérieurement, elles n*aiei)t une certaine tdaocc à élever les côtes ; or toute côte qui s'élève agrandit les diamètres transversal aotéro-postérieur.

Hais celte concession faite, je me hàle d'ajouter que ce mouvement d'élévation it être bien peu marqué, et que, portant plus particulièrement sur des côtes qui HU avec le sternum et la cavité thoracique que des rapports, je pourrais dire inledt» il Dc doit avoir sur l'ampliation de la poitrine dans le sens latéral qu'un effet iensible.

Penoone ne conteste que, lors de la contraction du diaphragme, l'anneau œsophan ne soit resserré, puisqu'il est formé exclusivement de libres musculaires entreobêes dont la contraction peut niOme s'opposer au passage de la sonde œsophafEone; mais les opinions sont partagées relativement aux ouvertures a])onévrotiques Kb Yciuc cave et de l'aorte. M. Malgaigne nie leur rétrécissement, mais, d'autre Ht, M. Cniveilhier Taflirme, et llaller dit a\oir vu, sur un animal vivant, Torifice bh Teiue cave se resserrer très po.siti\ement durant l'insjnralion.

On a attribué, non sans quelque apparence de vérité, la fréquence des anévrysmes braorte au niveau de son passage h travers les fibres aponévrotiques des piliers du hphragmc, à la compression qu'elles exercent sur ce vaisseau. Nous verrons plus ily i la l'égion inguinale, qu'un orifice composé cependant exclusivement de fibres QBévrotiques, mais faisant suite directement à des fibres musculaires, peut parfois rcuserrer activement.

Lps artères de la région sont le^ diaphragmatiques, qui viennent directement de une, et quelques branches de la mammaire interne.

Le nerf phrénique ou diaphragmatique émane des troisième, quatrième et cinîème paires cervicales, ce qui explique la persistance de> mouvements respirares, dans tous les cas où la lésion de la moelle épinière est située au-dessous de le dernière paire neneuse, et alors même que tous les nerfs intercostaux sont ralysés.

les vaisseaux lymphati(|ues de la région, depuis longtemps décrits ))ar 0. Rudbeck, jettent pour la plupart dans les ganglions prévertébraux; quelques-uns se joigneni 1% vaisseaux mammaires internes.

[iiductiona pn(/iologi(/ues ot oprratoirps, — f.e diaphragme peut être blessé, mais .o^ais il n'est seul atteint, toujours il existe en même temps une plaie pénétrante de oitrine. ou de l'abdomen, ou des deux cavités à la fois; on a prétendu que sa lésion

57^ ANATOMIË DES BÉGIOXS.

part coutre les parois costales antérieures et latérales par des ad/térenccs asiez courkt mais nombreuses.

Du côté opiK)sé, les résultats présentèrent quelques diiïércuccs : aîasi le pou»M)D insulllé se détacha de la paroi costale, mais pas assez |M)ur que nous pussions le perdre de vue. A chaque nouvelle insuillalion on le voyait se gonfler et se rapprocher de la plè\re pariétale, sans jamais arriver toutefois jus(iu*au contact. I/eiamcn du thorax nous le ntontra attaché à la face interne de la paroi costale au ni\eaude U quatrième côte, k 5 centimètres environ du sternum par une bride |)seudo-meiiibi)neuse ayant plus d'un centimètre de longueur et qu'une faible traction suflit à rompre, il semblerait qu'une fois rendu libre le |)oumon dût s'affaisser immédiatement; il n'en fut rien, il resta distendu, son tissu semblait a\oir perdu sa rétrartiUlé. Lu l'incisant, nous constatâmes un |)eu d'em))liysème interlobulaire et nous attribuâmes cette iKTte d'élasticité à Tinliltralion d'air dans le tissu cellulaire sous-pleural, infiltration occasionnée peut-être par rinsufllalion que nous avions, dans ce c^is, iMmssécà desMÛn plus loin que dans les cas précédents. Peut-être aussi les adhérences, en gênant la loconiotion du poumon, lui font-elles perdre en partie son élasticité.

Dans uiH! autre circonstance où le pneumothorai ne s'était produit que d'une manière incomplète, je constatai que le |M)umon était cependant libre d'adhérences. Lorsqu'on le distendait par rinsudlation, de manière à lui faire remplir la plaçai qu'il occupait normalement dans la cage thoraci(pie, il revenait bien im peu sur lui-méroe, mais d'une manière incon)plèle et ne s'alTaisisait jamais au delà d'un certain degré; il restait alors inerte comme une éponge. En l'incisant, je le trouvai iufdlré desaog et d(> sén)sité comme dans la piKîumonie dite hy()ostati(|ue, ce qui explique aile absence ou, iM)ur parler |)his exactement, cette diminution de la rétractilité.

De ces expériences dérouhMit plusieurs conséquences importantes, qui trouveront l(*ur place plus loin; la srule chose que je veuille faire remarquer |H>ur le moincat, c'est que la cage thoraci(pie restant intacte, si l'air s'introduit dans la cavité pleurale par les bronches, la rétractilité pulmonaire s'exerce exactement comme dans les cas où la c(nnmunicalion s'eiïectue par les espaces intercostaux, et le pneumothorax se produit de la môme manière.

Jleste maintenant ù déterminer sous quelle influence la périphérie du |)Ounioii est ainsi sollicitée vers les prois thoracicpies hn^scpie la cavité pleurale est intacte; quelle est la force ([ui lutte el tnom()he de celte rétractilité pulmonaire. Or, c'est, en premier lieu, l'élasticité des cotes et des cartilages qui jouent le rôle d'agens |)assifs, d^ en second lieu, les puissances nmsculaires qui tendent, en écartant les parois thoraciques, à faire le vide dans la cavité pleurale, vide que vient combler le pouiuoo pressé par ralmosjdiènr ()esant sur tous les culs-desac bronchiques.

Ainsi, d'une part, à la périphérie du poumon, tendance à la formation d'un vide, en vertu duquel cet organe est appelé vers les parois thoracicpies; d'autre part, attraction vers sa racine parle tissu rétrai tile (pii lui est propre: telles sont les deux forces <pii luttent sans cesse enln* elles, et dont l'équilibri; est indispensable au jeu régulier des fonctions respiratoires. Si, |>ar la j)énélration de l'air dans la cavité ph'urale, Iv vide virtuel est snpprinié, le poumon, livré à la toule-))uissance do tissu rétraclile, s'aiïaisse; si c'est, an contraire, 1 action de ee iis^u qui vient à faire défaut, il ne revient plus sur lui-même que d'uni; nianière in.sndisante, el, dans les deux cas, les fonctions de l'appareil sont gravement compromisrs.

Quant il la force d'expansion dont queUpies auteurs se sont plu à doter les pou-

CAVITÉ THOAACtQUB. 565

EUcs peuvent se faire à travers les fibres charnues, ou bien s'engager dans l'estriangalaire signalé en arrière du sternum entre les digitalions musculaires qui riflftèrent à cet os. Une observation rapportée par A. Bérard (1 ) en fournil un rcmarpnble exemple. Enfin, je signalerai un fait bien digne d'aiteiition : c*est que ces hernies ne paraissent que très rarement avoir donné lieu, je ne dirai point à des )ftittoaiènes d'étranglement, mais à des accidents qui eussent pu, pendant la vie, kin soupçonner leur présence, ce qui est bien fait pour étonner lorsque Ton con* iièit qoe les organes que Ton a le plus souvent rencontrés dans cette hernie, sont* b cttloQy Testomac, Tépiploon, et qu'ils avaient traversé les fibres charnues d'un ■nde qoi est presque toujours en action. Même bénignité d'ailleurs du côté des irguies respiratoires, toujours plus ou moins refoulés.

§ II. — Cavité thoracique.

la cavité thoracique, constituée en avant par la région stemale, en arrière par la fiffoa rachidienne, latéralement par les régions costales, est fermée inférieurement

fr le diaphragme, et communique supérieurement avec la partie profonde du cou moyen d'an espace que circonscrivent, en arrière, la colonne vertébrale, en avant latéralement, le stenium et les deux premières côtes. Selon MM. Deville et Depoaae (2), cet espace serait fermé par un diaphragme aponévrotique qu'ils ont ÉMuné cervico-thoracîque ; mais j'ai dit déjà que je n'avais jamais pu reconnaître là Ifetre chose qu'une adhérence assez intime de tous les vaisseaux, nerfs et canaux fui se portent du cou dans la poitrine, adhérence qui est établie par l'intermédiaire ieiianielles de cette pseudo-aponévrose que j'ai appelée cervico-péricardique. r la cavité thoracique est séparée par l'adossement des deux plèvres en trois por- -Ihas distinctes : le médiastiu et les cavités pleurales droite et gauche qu'il faut Maintenant décrire successivement

r Du médiaslio.

Après avoir tapissé la face interne des parois costales, les deux plèvres, arrivées Inrîère le sternum et sur les parties latérales du corps des vertèbres, se réfléchissent nr le pédicule des poumons qu'elles enveloppent complètement

Derrière le sternum, les deux plèvres, qui s'étaient un moment adossées, s'écartent l»entôt, et c'est l'intervalle qu'elles laissent entre elles, depuis la face postérieure de la région stemale jusqu'au pédicule du poumon, qui a été désigné par quelques auteurs iMis le nom de médiastin antérieur; tandis qu'on a réservé le nom de médiastin wttérieur à l'espace compris entre la réflexion de ces deux séreuses depuis les côtés In corps des vertèbres jusqu'à la partie postérieure de ce même pédicule pulmoaûre. D'après cette manière de voir, il y aurait donc deux médiastins. Mais cette di- , bonne peut-être en anatomie descriptive, n'est, eu réalité, qu'une fiction et saurait convenir lorsqu'il s'agit d'anatomie appliquée aux phénomènes patholo- ^ques. Il n'existe en efl'el qu'un seul et unique médiastin, constitué par l'espace qui sépare la plèvre droite de la plèvre gauche; et dans cet écartement des plèvres on

(1) huVelins de la Société analomiqw, février I83G.

(2) Vojei Aponévroses du cou, page 558.

566 ANATOUIË DES KfXMONS.

rencontre plusieurs organes importanis que nous fMudierons avec méthode, apm avoir toutefois donné une idée générale de la fonne et de la direction du médiastia. Ainsi cpic Chaussier Ta remarqué, il représente 5 peu près u» sablier dont l'érasenient sui)érieur serait dirigé vers la région cervicale, Tévasement inféricor comspondant aux insertions du péricarde sur le centre diaphragmai îquc, et la pirtie moyenne un peu rétrécie aux pédicules pulmonaires. On Ta encore comparé) un X; mais il ne faut |>as s*exagérer le plus ou moins d^exactitude de ces comparaison, destinées h frapper l'esprit des débutants et à fixer leur attention. En réalité, Il forme du médiastin est assez irréguliére, ainsi qu'on peut s'en assurer par la prépration suivante : Knievez les cOtes à partir des cartilap;es intercostaux mais en retpectant le sternum et en ménageant surtout la réflexion des plèvres derrière cet oi, a qui est le iH>int difïicilc de la préparation ; puis liez le pédicule des pounioi» d enlevez-les. Vous verrez alors que les parois latérales du médiastin nV;prouvent Dsle part un resserrement bien évident, et que si dans la partie su^W^rieurc de la caiité thoracique, elles oiïrent dans toute Télendue du diamètre antéro-i)ostérieur un écvtement assez considérable, il est bien plus marqué encore en bas et en avant icaiM de la présence du cœur; en bas et eu arrière, là où 1 on rencontre seulement IW phage et Taorte, il est presque nul. Cette préparation permet en outre de voir, I ; travers la transiiarence des feuillets séreux, la dis|)ositi()n des nerfs phréniquei d des artères diaphragmatiques supérieures qui rampent sous les |)lèvrc8 du liaat( bas de la région.

Le médiastin mesure tout l'intervalle qui sépare le sternum du corps des vertèbra ; et la circonférence supérieure de la poitrine de sa paroi inférieure ou diapbrag* matique.

Sa direction est V(;rticale et parallèle à celle de la colonne vertébrale et da stemoa; toutefois, la direction oblique du cœur de droite à gauche semble lui imprimer me légère déviation en ce sens. Pour décrire d'une manière fructueuse les rapportiiia divers organes qu'il contient, je le di\iserai, à l'exemple de Blandin, en deux pot- ^ tions, une su|)érieure et l'autre inférieure, cxjrrespondant à chacun des deux éviiements précédemn)ent signalés, sans oublier cependant que rien ne les sépare et qu'entre eux existe la plus facile communication.

Dans la portion médiastine supérieure, on rencontre d'avant en arrière : l'immidiaienient derrière le sternum, une couche très mince d'un tissu cellulaire assez lâche interposé sur la ligne médiane entre les deux plèvres, mais qui n'empOclie pas le bori tranchant du i)oumon de s'avancer notablement sous le sternum; 2" la |)artie supérieure du |)érirarde (pii se continue avec le feuillet prof<md de l'aponévrose cer^icà profonde des auteurs, que j'ai, pour celte raison, nommé cervico-péricardique;li veine sous-clavière gauche est située au-devant de ce fascia ; 3° la crosse de Taoïtt recouverte h son origine par l'artère pulmonaire, laquelle plus loin est à son tour stnée au-dessous de la crosse aoriiqiie. Ces deux troncs représentent deux C s'cmbraaiBl par leur concavité. 'J'onjoui-s sur le même plan, on rencontre : à droite, lelwoc brachio céphaliqnc et In veine cave supérieure ; l\ gauche, la carotide primitive rt la sous-cla\ière qui, en raison de l'inclinaison de l'aorte vers la colonne vertébrale, sont déjh nn peu phis profondémonl situées. Puis» sur les côtés, h'S nerfs pneumogastriques et les rénirrcnls, el |)Insen dehors encore les phréni(pies. /i" La Iracbé^ artère, |)uis 1rs bronches droile cl gauche (pii lui font suite, se portent eu arrièrf rt vont former la racine du poumon; dans leur écartenient se voient des gangfio"*

CAVITÉ TIIOBACFQUE. 567

lympliaiiqiii's nombreux ; 5" l'œsophage ; 6"* la veînc azygos et le canal llioracique ; 7* le rachîs, au-dcvaut duquel rampent des rameaux du tiispianclmiquc plongés dans un tissu cellulaire quelquefois assez aboudaut.

Dans la portion inrérjeure du médiastin ré|)ondant à Tévasement inférieur, et sitaée derrière la moitié inférieure du sternum, on rencontre : 1° un lissu cellulaire analogue et continu à celui de la partie supérieure ; 2" le péricarde sur lequel cmpiôte, surtout à gauche, à cause de l'obliquité du cœur, la portion réfléchie des plèvres; 3" le cœur, qui se présente par sa pointe d*abord et de (elle sorte que le ventricule droit et rarlère pulmonaire sont antérieurs ; au-dessous d'eux, le ventricule gauche; entre les deux, l'artère coronaire antérieure: d'' sur un plan un peu plus postérieur, l'origine de l'aorte, les oreillettes, la veine cave inférieure et les veines pulmonaires ; 5** la portion postérieure du j)éricardc ; 6" l'tesophage dévié un peu à droite et enlacé dans des rameaux que s'envoient les nerfs pneumogastriques ; à sa gauche l'aorle thoracique ; 7" la veine azygos, le canal thoraciquc et les nerfs splanchniques rampant au milieu d'un tissu cellulaire très lâche ; 8" le corps des vertèbres.

Tous ces organes sont plongés, le cœur excepté, dans un tissu cellulaire très lâche qui permet une assez grande mobilité, dont avaient en particulier besoin, pour Mscomplir leurs fonctions, l'œsophage, la trachée et même les gros vaisseaux constamment déplacés par l'impulsion que leur communique l'ondée sanguine.

Il n*y a donc, comme il est maintenant facile de le concevoir, qu'un seul médiastin dont toutes les portions sont liées et unies entre elles. Il communique supérieurement ifcc la partie inférieure et profonde de la région cervicale, tandis qu'fnférieurement il est fermé par le centre |)hrénique sur lequel s'insère le feuillet fibreux du péricarde. II résulte de là que ce feuillet fibreux, auquel j'ai donné le nom de pseudoaponévrose rervico'pfjricardifjue, se continue par Tintermédiaire de l'enveloppe du cœur avec l'aponévrose centrale du diaphragme dont il concourt h fixer la convexité. C*est 2i cette disposition que le diaphragme doit, dans les profondes inspirations, de n'être pas déjeté et renversé dans la ca\ité abdominale, et j'avoue qu'il m'est impossible de comprendre l'action régulière (le ce muscle sans cette fixité de sa partie centrale. En veut-on, d'ailleurs, une preuve physiologique ? Qu'on examine le larynx d'une personne qui fait une violente inspiration, il s'abaisse très sensiblement et se rapproche du sternum de plusieurs millimètres. D'où provient ce mouvement? De h traction que le péricarde, abaissé par le redressement du diaphragme, exerce sur Taponévrose corvico-péricardique qui enveloppe la trachée et la glande thyroïde, ainsi que je Tai démontré précédemment (1).

D*ailleurs, sur le cadavre, de visu, on peut se convaincre du fait, puisqu'en abaissant la partie moyenne du diaphragme on attire très visiblement le larynx et la trachée. C'est donc h ces connexions que cette aponévrose centrale du diaphragme doit d'être à peu près invariable, tandis que les parties latérales font alteniativement et sans cesse de Itmgues excursions en bas et en haut. Je tirerai bientôt parti de ces importantes considérations,

Si la communication entre le cou et la partie supérieure du médiastin est facile en raison de l'abyence de toute cloison, il n'en est pas de même inférieurement. \À\ le diaphragme forme toute issue, excepté en un point déjà signalé où le tissu cellulaire dr l'abdomen se continue avec celui du médiasiin derrière le sternum, (/est parla

(I) Voypz page 5^*7 , Aponrcrnafli dn cou.

568 ANATO^^liË DES RÊr.tONS.

qu*on a tu du pus contenu dans la poitrine passer dans le tissu cellulaire soospéritonéal, fait rare et tout à fait exceptionnel.

Sur chacune des faces latt*rales du médiastin se trouve le pédicule du poaoran formé d'avant en arrière par les veines pulmonaires, Tarière pulmonaire et la bronche correspondante. Ce pédicule, entouré de ganglions lymphatiques, se rapproche l)eaocoup plus de la colonne vertébrale que du sternum, et de la partie supérieure da médiastin que de rinféricure; c*est le seul point par lequel le poumon, lorsqu'il ot exempt d'adhérences, tient au reste de rérx)nomie.

Quant aux anomalies assez nombreuses qu'offrent les vai^^seaux artériels que renferme le médiastin, elles sont sans doute fort intéressantes à connaître, mais elles ne sont d'aucune utilité pratique en ce qu'on ne les reconnaît généralement qo'à l'examen cadavérique.

Déductions pathologiques et opératoires. — Le tissu cellulaire qui enveloppe tou les organes plongés dans le médiastin peut devenir le siège d'abcès spontapés oq migrateurs; mais, il faut le dire, les uns et les autres sont rares. Ils s'annoncent ci général par de grands troubles dans la respiration, et, lorsqu'ils en occupent la partie postérieure, ils apportent une grande gène dans ki déglutition en comprimant l'onophagc. Ils paraissent avoir une certaine tendance à se porter en avant, derrière le sternum, et c'est pour leur faire jour que les chirurgiens du xviir siècle, et particulièrement J.-L. Petit et Lamartinière, avaient proposé la trépanation du slemnm, opération tombée à juste titre en désuétude.

Il est peu de régions qui présentent une aussi grande quantité de ganglions lymphatiques, et j'ai dit qu'ils se groupaient autour de la racine des bronches qnlk enveloppent de toutes parts. On en trouve aussi autour de l'œsophage, des gros lai^ seaux et des nerfs pneumogastriques, diaphragmatiques et grands symplia tiques. Il résulte de là que lorsque ces 'ganglions se tuméfient, soit primitivement, soitpv suite de maladies des organes dont ils reçoivent les lymphatiques, ils détcnninent dei compressions redoutables et quelquefois mortelles. J'ai recueilli, dans le senicede M. Velpeau, en 18/42, l'observation d'un homme qui était entré dans les salles poif une fracture sim|)le du radius; il était sur le point de sortir, après vingt-cinq joQn de traitement pendant lesquels il n'avait présenté d'autres symptômes qu'une looi continuelle mais sans expectoration, avec raucité de la voix, lorsqu'il mourut bitiiquement dans le milieu de la nuit. Nous ne trouvâmes à l'autopsie, pour expliquer la mort, d'autre lésion qu'un état emphysémateux du poumon droit dont les vésicules et les bronches étaient remplies d'une écume jaunâtre. En disséquant avec soin le pneumogastrique du côté correspondant, je constatai qu'il passait au milieu d'une masse de ganglions dont les uns étaient en suppuration et les autres infiltrés wolement d'une niaiière blanchâtre non ramollie. Le nerf, dans l'étendue de deux centimètres environ, était hypertrophié au point de présenter le volume d'une plume à écrire; h son névrilèmc était le siège d'une rougeur intense, d'une vascularisatioD très prononcée et la substance nerveuse était ramollie. Nul doute que cette bmsqoe asphyxie n'ait été déterminée par la désorganisation du pneumogastrique.

Non-seulement les nerfs peuvcnl être ainsi comprimés, mais encore les brooches et l'œsophage, qui ont été trou\és aplatis, rétrécis et leur calibre presque complètement effacé. MM. Marchai (de CaUi), Rarthez et Rilliet, ont rassemblé d«s cas nombreux de ce genre, et ont désigné celle affection sous le nom de phtliifif ganglioimaire.

CAVITÉ lUORACIQUe. 560

Eafiu filandio,^ d*aprè8 Léveillé, a cité TobserfatioD d'un malade chez lequel les inglîons suppures s'étalent ouverts dans Tcesopliage et la bronche gauche.

Les anévr^'snies sont fréquents dans la région médiastine supérieure ; s'ils siègent ir la convexité de la crosse aortique ou sur les artères qui en partent, ils ont en îoéral de la tendance à se porter vers l'ouverture cervico-thoracique et viennent tiémiDer à la partie inférieure de la région cervicale. Quelquefois ils remontent Iki haut le long de la trachée pour simuler des anévrysmes de la carotide primitive, , dans an cas de cette nature, Wardrop ayant opéré par la méthode de Brasdor, ne iODonot son erreur qu'à l'autopsie (1).

Les tumeurs de la crosse aortique, de l'origine du tronc braciûo-céphaliquc, des tères aoos-clavière et carotide gauche, s'annoncent toujours dès le début par des 'mptômes qu'expliquent parfaitement leurs rapports avec les gros nerfs, les bronles. et les veines qui les avoisincnt, et pour les détails desquels je renvoie aux ailés, de pathologie spéciale. Mais il est une variété de ces tumeurs qui donne naisnoe à des symptômes encore trop peu connus pour que je ne croie point nécesire de les mettre en lumière, d'autant mieux qu'ils découlent immédiatement des ppoits anatomiques; ce sont les anévrysmes de l'aorte thoracique proprement dite I descendante.

J*ai dit que cette artère, située à la partie la plus profonde du médiastin, est appli* lée contre la paroi latérale gauche de la colonne vertébrale, et se met en rapport ec le nerf grand sympathique qui y est également accolé. Dès que la poche anéysaiale commence à se développer, elle tend à comprimer ce tronc neveux, et son isCence n*est révélée, vu la profondeur à laquelle elle est située, que par des troues dans les organes qui reçoivent leurs filets de cette portion du sympathique ; or s troubles sont de nalurc si singulière qu'il est réellement impossible, si l'on n'est évenu, de les rattacher à la présence de cette affection. J'ai eu l'occasion de voir, Y a quelques années, avec MM. Bouillaud et Trousseau, un malade auquel je don- 18 des soins depuis plus de cinq ans, pour des douleurs atroces et persistantes ns les testicules et la région abdominale profonde, douleurs que, ne sachant à quoi tiacher, j'avais attribuées d'abord à une affection néphrétique. Tous les traitements is en usage avaient été inutiles, et conmif^ le malade éprouvait depuis quelques ois des souffrances et une anxiété qui allaient croissant chaque jour, ces deux pro- ■eurs furent appelés pour m'aider de leurs lumières. Après un examen approfondi

Tauscultation minutieuse du thorax, ils déclarèrent qu'il s'agissait d'un état ner> (ux inconnu se rattachant probablement à une affection de la moelle épinière. In 0» plus tard, nous revîmes le malade en commun une deuxième fois, et alors . Troasseau se rappelant un fait analoguequ'il avaiteu l'occasion d'observerqnelques inées auparavant, et précisément avec M. le professeur Bouillaud, émit cette opiioD, que nous avions affaire ti une tumeur auévrysmale de l'aorte descendante. Le laladefut ausculté et percuté de nouveau avec le plus grand soin, mais rien ne vint *véler la présence d'un auévrysmc. Quelques semaines plus tard, il fut pris d'un xès de suffocaiion et succomba en quelques minutes. A l'autopsie, on trouva sur lorte descendante, au niveau de son passage à travers le diaphragme, une tumeur lévrysmale de la grosseur du poing qui s'était brusquement rompue. Le nerf grand fmpathique droit était perdu dans les parois de la tumeur, les corps vertébraux

(1) Article Carotidb du Dictionnaire en 30 folumei.

570 ANATOMtE DES RÉGIONS.

étaient intacis, en sorte que tous les symptômes devaient être rap|H>rtés non k une lésion (le la moelle, mais à une compression du grand splanchnique.

Los plaies du médiastin sont toujours eicessivement graves, tu Timportance des organes qu'il renferme; mais comme il est protégé par le sternum en avant, et la colonne vertébrale en arrière, elles sont beaucoup moins fréquentes que celles des cavités pleuro-pulmonaires. Si le corps vulnérant a pénétré dans la partie sapérieure et on avant, les premiers organes blessés seront le tronc de i*art&re pulmonaire, la crosse do l'aorte, la veine cave supérieure, les troncs brachio-céplialique veineux et artériel, les artères et veines sous- clavlères gauches; si rinstruroent a pénétré dans la partie inférieure, c'est le cœur qui sera lésé et en premier lien le yenlricule droit et l'oreille droite.

Des observations nombreuses démontrent que les plaies des ventricules ne sont point nécessairement mortelles, et sont plus fréquentes que celles des oreilletta situées sur un plan postérieur. Quant aux organes plus profondément placés, comme l'o^sopliage et le canal thoracique, quoiqu'on ait signalé leurs blessures, elles soai beaucoup plus rares; Blandin a rap|K)rté un cas de division de la veine azygos par une balle près de sa courbure terminale (1).

2** Des plèvres et du poumon.

Les plèvres fonnont, ainsi qu*on le dit pour la facilité de la description, dessao sans oinorturo; on leur distingue un feuillet viscéral et un feuillet pariétal. Cesdetu feuillets, toujours exactoinent ap))liqnés, sont, dans l'état normal, lisses et humecté! de sérosité, ce qui [>orniot le glissement facile du poumon dans les mouvements de dilatation et do rcsserremont, d'allongement et de raccourcissement qu'il eiécute (l'est entre ces doux fenillots que se trouve la cavité de la plèvre, cavité qui. Il proprement parler, n'existe qno dans l'étal pathologique, puisqu'à l'état normal le poumon glisso h frolloinenl contrôles parois thoraciques. Le feuillet viscéral est adhérent à la surface pulmonaire et il est très facile de l'en séparer; il n'en est pas dero^me du feuillet pariétal qui, excepté sur le diaphragme, se décolle partout assez (adlomont.

Le poumon droit est con)|)osé de trois lobes ; le poumon gauche n'en présente qne doux , le troisiùmo semble remplacé par le cœur. Leur volume est à peu près ^, c^r ce qui manque au |X)uinon gaucho on largeur est compensé par une plus grande longueur, la voussure du diaphragme moindre h gauche qu'à droite lui permettant do descendre quelques travers de doigt plus bas. Néanmoins, tout compte fait, je pense que lo iwuuion droit a une capacité réellement un peu supérieure h celle da |)ouinon gaucho.

Par leur surface oxlorno, les [K>umons so moulent sur la concavité des côtes; Nr base repose sur la voussino du dia|)hra^me, et ils doscondonl en arrière jusqn'w niveau do la douzirnio cote, dans la rainure costo diaphragmatique. Par leurs borib antérieurs auiinris ils s'a\anroul sous lo slomuui : leur .sommet so moule surlenildo-sac do la \)\v\vo déjà signalé à la région sus-rla\iculairo et qui dépasse qtiHqiHifois cet os et la proniicro ente de ti*ois à quatre coulimètros.

O'esl par leur faco luédiasliuo c<>nca\o (^l'ils roroi\onl leurs nerfs, leurs \aiffleaot

(t) Blandin, AnaUnnic (opoyraphiiiUCy p. 287.

• CAVITÉ THORACIQUE. J)7i

rtéiids Pt Tcineux, ot les canaux amfèrcs dont la division ultime en culs de-sac (institue la partie essentielle de leur organisation. Ces éléments se ramassent en un lîsceau court et un peu aplati d'avant en arrière |)our fonner la f^acine ou le pétfi- *ile du poumon, dont j*ai déjà signalé la position sur les faces latérales du médiasn, plus près de la circonférence su{)érieure de la poitrine que du diaphragme, et e lâ colonne vertébrale que du stemnnT. C*est par ce seul et unique lien que, dans état normal et piiysiologiipie, le pcmmon tient au reste de Téconomie; sa péripliéie, que recouvre la plèvre viscéral*, est en effet isolée des parois thoraciques, diahragmatiques et médiastines, par la cavité pleurale.

Le tissu pulmonaire, d'une couleur gris rosé, tacheté de noir, est mou, spongieux, répîlanl sous la main qui le presse, opposant une assez grande résistance aux lacéations malgré sa flaccidité ; il est en outre doué d'une propriété toute spéciale, la êiraciilitô, peu étudiée jusqu'ici, et sans la connaissance de laquelle cependant il îraJt impossible de suivre les développements pathologiques dans lesquels je me roposc d'entrer; telle est la raison quj m'engage à en traiter avec quelques étails.

Sur an cadavre dont les poumons sont parfaitement sains et exempts d'adhéences, chose fort rare d'ailleurs, lorsqu'on ouvre avec précaution le thorax, au mo- )cnt où l'on divise le feuillet pariétal de la plèvre, un léger sifflement annonçant la éoétration de l'air dans la cavité pleurale se fait entendre, et on peut les voir aussitôt 'affaisser et se rétracter sur leur pédicule. Si alors, après avoir introduit un tube ans la trachée-artère on essaye d'y pousser de l'air, on les voit se gonfler et reprendre iir forme normale; mais rinsufllation n'a j^as plutôt cessé que de nouveau ils se (tractent, expulsant avec vivacité Tair qu'on y a introduit.

Pourquoi donc le poumon qui, avant l'ouverture de la poitrine la remplissait exacîment cl était maintenu appliqué par toute sa périphérie aux parois costales, s'afline-t-il ainsi dès que l'air a pénétré dans la cavité pleurale? On a dit, et beaucoup e personnes répèlent encore, que le jwumon est soustrait dans la cavité thoracique

la pression atmosphérique, de telle sorte qu'après l'ouverture de la poitrine la oloiiue d'air qui s'y précipite le déprime et le refoule contre les corps vertébraux. Test là une explication qui repose sur une analyse bien évidemment incomplète des ihénomènes respiratoires. On comprendrait à la rigueur que l'entrée de l'air dans la 4èvrc pendant l'inspiration, alors que les poumons sont sollicités vers les parois ostales et diaphragmai icpie par la tendance au vide, de la même manière que les figumenls sont aspirés dans une ventouse, fasse cesser brusquement l'expansion lahnonaire, et (|ue le ix)umon revienne h la place qu'il occupait avant l'effort musalaîre; mais ce dont on ne se rend plus un compte satisfaisant dans cette hypothèse c la pression atmosphérique agissant seide, c'est que quand il est au repos, quand ien ne rap|)elle à la périphérie du thorax, comme cela a lieu dans l'expiration ou après I mort, la communication de la cavité pleurale avec l'extérieur, soit encore suivie de Ml affaissement. Si la pression de l'atmosphère, en effet, pèse de toute sa puissance sur I face externe d'un poumon dont la plèvre est ouverte, il est «Clément incontestable ue par rinlermédiairo de la trachée-artère et des canaux bronchiques, elles'exerir M même degré sur toute sa surface interne, en sorte que ces deux pressions se lisant nécessairement équilibre, le poumon, 57/ ctm't inerhu ne devrait pas avoir >lns de tendance à s'affaisser qu'à se dilater, et que, de même qu'une éponge, il Icvrait rester dans un état Intennédiairo à la dilatation el à raffaissemenl.

572 ANATOMIE DES BÊGIONS.

Mais e*est qu*il n*est pas inerte : il jouit au contraire d'une élasticité telle, qu'aussitôt après avoir été distendu, il tend à revenir brusquement sar lui-même, et c'est là ce qui constitue sa rétractilité. Peu importe pour le moment la question de savoir si celte propriété rétractilc est ou non due à la présence des fibre$ élastiques signalées par les micrographes dans les parois des vésicules pulmonaires; ce qu'il faut établir, et ce qui me parait ressortir clairement des expériences qui précèdent, c'est que cette rétractilité existe et qu'elle est tellement inhérente au tissu puhnonaire qu'elle subsiste même après la mort

Pendant la vie, cette tendance à la rétraction est plus marquée encore peut-être, et pour s'en assurer, il faut, ainsi que je ne manquais jamais de le iaire dans mes cours publics lorsque je traitais ce sujet, ouvrir les deux côtés de la poitrine d'un chien, en ayant soin de maintenir béantes les lèvres de la plaie ; dès qu'on a euteodn le sifflement caractéristique qui annonce la pénétration de l'air dans les caûtés pleurales, on voit l'animal s'agiter, haleter, et bientôt après mourir asphyxié, les poumons fortement rétractés ne permettant plus au sang et à l'air de pénétrer leur tissu. Notons qu'ici comme sur le cadavre, la rétraction du poumon est la came de la pénétration de l'air, non son effets et que si le poumon n'était pas sollicité par une force propre qui l'attire vers son pédicule, la pression atmosphérique n'aurait sur lui aucune action et l'air aucune tendance à occuper la cavité pleurale.

Quelle que soit la voie par laquelle l'air s'introduit dans la cavité pleurale, qu'il vienne de l'extérieur par une plaie faite aux parois thoraciques, ou des broocbei par une rupture ou déchirure des vésicules pulmonaires, le résultat est le même, c'est-à-dire que le poiunon reste livré à sa rétractilité et que la plèvre se remplit d'air. L'expérience suivante démontre ce point important mieux que ne pourraient le faire tous les raisonnements :

Sur un cadavre mort d'une affection autre qu'une maladie des organes res{»raloires, et dont les ))ouinons me paraissaient à la percussion parfaitement sains, j'enlevai au niveau du troisième espace intercostal, dans l'étendue de trois centimètres en viroo, la peau et les muscles intercostaux jusqu'à la plèvre pariétale exclusivement, en prenant les plus grandes précautions pour ne pas intéresser cette membrane, et par conséquent ne pas ouvrir la cavité pleurale. Grâce à la transparence du feuillet séreox, je pus voir que le poumon d'un gris rosé était exactement appliqué contre la paroi costale, et que, dans ce point au moins, il n'existait aucune adhérence.

Ceci bien constaté, je soulevai la peau qui recouvrait le quatrième espace intercostal en arrière, et, à la base de ce pli, je fis pénétrer dans la poitrine un ténotome aigu et recourbé en forme de canif, avec tout le soin nécessaire pour que l'air extérieur ne s'introduisit point dans la plèvre ; je pratiquai alors au poumon une plaie de l'étendue d'un demi-centimètre environ, autant qu'il me fut permis d'en juger parle mouvement que j'imprimai à l'instrument. Pendant ce temps, l'œil fixé sur le point où j'avais mis la plèvre à découvert, je constatais qu'il ne s'était pas opéré le plus léger changement dans les rapports du poumon avec la paroi costale ; j[e retirai alors mon ténotome avec les inùracs préc^nlionsque j'avais pris pour l'introduire.

J'avais donc ainsi fait au poumon une plaie qui mettait la ca\ilé pleurale ea rapport avec l'atmosphère par l'intermédinirc des culs-de-sac bronchiques, et sila théorie précédemment exposée de la rétractilité pulmonaire était vraie, en pratiquant la respiration artificielle, l'air devait pénétrer dans la plèvre, et le poumon s'affaisser. Or, c'est précisément ce qui cul lieu ; un aide fit, à l'aide d'un tube préalaUemeot