CAVITÉ THORACIQUE

DOOfi, il suffit do se pénétrer des détaUs qui |);*écèdent pour voir qu'elle n*a aucun Dudeiaeul; j'aurai d'ailleurs roccasion de revenir sur celte question.

Ces notions anatonio-|)liy6iologiques nettement ()o.sées, voyons l'application qu'on Q penl faire à l'intelligence des phénomènes pathologiques.

Toute lésion qui a pour résultat de laisser pénétrer lair dans la cavité pleurale, •r €cla niéme qu'elle porte atteinte aux conditions physiques indispensables à Tacooiplissement des mouvements respiratoires, doit amener et déterfuine effectivement le graves perturbations; telles sont les plaies de poitrine, avec ou sans blessure du NminoD. iVlais il est très important de distinguer celles qui atteignent un poumon [ui joue librement et sans entrave dans la cavité pleurale, de celles qui intéressent et orgiine, alors qu'il est fixé par des adhérences auv parois costales. Or ces adliéenoes, qui constituent par le fait un état pathologique, |)ourralent presque, vu leur réquence. ôtre considérées comme une variété de l'état normal, et, |)our mon ompte, depuis plusieura années que mon attention est attirée sur cette disposition, 'est à peine si j'ai rencontré un sujet sur deux dont les poumons fussent complèteeoi libres dans la cavité pleurale. Lors d'un concours pour la place de chef des ivaoxanatomiques, en 18^6, le jury ayant donné pour sujet de pièces, les lympha< lues du poumon, je me mis à la recherche de poumons sains, et je trouve dans es DOCes que, sur soixante et quinze cadavres, trente-six fois seulement cet organe

préseola sans aucune adhérence. Il est donc intéressant de rechercher quelles Ht les conséquences qu'entraîne cette fréquente fixité du i)oumon, dans les cas de lie de poitrine (1).

Lorsqu'on ouvre le thorax d'un cadavre dont la plèvre viscérale est unie à la kvre pariétale par des adhérences, alors même que ces dernières sont peu étendues assez grêles eii apparence, elles sufTisent pour empêcher le poumon d'être emporté !rs le médiastin par la force de son tissu rétracliie, et l'on est obligé, si l'on veut laerver ce phénomène, de séparer soigneusement et complètement la surface pulmoâre de la paroi tlioracique. Souvent même, dans ces cas, on peut remarquer que le m du poumon ne revient qu'incomplètement sur lui-même ; qu'il a perdu en grande irtie sa rétractilité, et cela en l'absence de toute infiltration solide, liquide ou lieuse. Il ne serait donc pas exact d'avancer sans restriction, que la rétractilité perite même après la mort; il serait plus vrai de dire ([ue si elle subsiste ordinairement, «vent aussi elle subit des altérations notables qui ne peuvent pas être purement ilavériques, altérations dont les pathologisles n'ont peut-être pas tenu un compte iffisaut dans l'explication des phénomènes qui accompagnent les affections des lies respiratoires, ainsi que je le démontrerai plus loin.

On comprend que ces conditions physiques, faciles h constater sur le cadavre, oiveut, pendant la \ie, être rigoureusement les mêmes, et qu'un poumon ainsi Hcnu aux |)arois costales et ne pouvant se rétracter, n'en continuera pas moins h se ilaler, quelle que soit rétendue de la plaie faite à ces parois. Aussi les plaies de poirioe, dans ces conditions, sont-elles beaucoup moins graves que lorsqu'elles surienncut le |)oumon étant exempt d'adhérence et jouant librement dans la cavité

(I) On lira avec intérêt le mémoire que Roux, bien jeune alors, a publié dans la ïiiblio' èque ntédicale, année 1807, sons ce titre : Sur les avantages do V adhérence du poumon aux trois de la poitrine dans les plaies p'.'nélrantes de cette cavité. C'est le premier et le seul auur àma connaissance qui ait tenu compte de cette disposition ; il est à regretter qu'il n'ait is saisi toutes les conséquences qui en découlent.

576 ANATOMIË DES nÉGIONS.

pleurale : dans le premier cas, les fonctions respiratoires continuent à se jbire; dav le second, elles se trouvent brusquement anéanties, par suite de raiïaisseroent do tissu pulmonaire dans lequel ne peuirent plus pénétrer ni Pair ni le sang. Dans b expériences sur les animaux, sur les chiens, par exemple, la privation subite d'un moitié de l'appareil respiratoire détermine des suffocations qui n*entrainent qoe rans ment une mort immédiate ; mais il n*en est pas de même chez Thomme ; cette brusque suppression d*une aussi notable partie d*une fonction si prochainement liée à la vie, entraîne des suffocations mortelles, ainsi qu*on le verra dans Tobservation citée phn loin de Smith (!].

Mais ce n*cst pas seulement relativement aux fonctions du poumon après l'ooTerturc de la cavité pleurale, que le rôle des adhéi*ences est intéressant à étudier, il est encore un autre phénomène sur lequel elles ont une influence bien plus directe et qui ne parait pas avoir été soupçonnée que je sache, même par les auteurs modcniei: je veux parler de rcmphyscmc consécutif aux lésions du poumon.

Voyons d*al)ord comment, suivant les idées reçues, se produit ce symptôme dei plaies pénétrantes de poitrine qu'on observe également dans quelques fractures de côtes. Raisonnant comme si le ]X)umon était toujours libre d'adhérences, lesantenn disent : Si la plèvre seule est intéressée sans que le poumon soit lésé, blessure qoi, pour le dire par parenthèse, est très rare puisqu'on en connaît à peine qndqaei exemples, et qu'on ne la conçoit guère possible qu'après l'opération de la thorxocentèse, l'air extérieur se précipite, remplit la cavité pleurale, et comprime le poomon qu'il affaisse. Dans l'expiration, cet air comprimé par le resserrement de b poitrine tend à en sortir et sort on effet librement si ^a plaie est large, tandis que si elle est tortueuse ou trop étroite, il s'infiltre dans le tissu cellulaire, donnant Heu à un emphysème généralement peu considérable, le fluide ne pouvant se renouveler d'une manière indéfinie.

Dans les cas, incomparablement plus fréquents, où le poumon est blessé en mêoe temps que la plèvre, les phénomènes observés offrent, selon les mêmes chirargieii, quelques différences. Comme précédemment, l'air extérieur tend à pénétrer dam h cavité pleurale et à comprimer le poumon, mai» de plus, à chaque inspiration, il ei arrive par les cellules pulmonaires divisées une nouvelle quantité. Alors, comiM la source du fluide versé dans la plèvre est inépuisable, et que, comme dans le cas de plaie pénétrante simple, il tend, ou à sortir par la plaie extérieure, on à s'infiltrer dans le tissu cellulaire, non-seulement l'emphysème peut devenir beaoooop plus considérable, mais encore le poumon, de plus en plus et progressivement comprimé par chaque nouvelle quantité d'air qu'il apporte lui-même, finit par s'aplatir complètement.

Il est bien entendu que tous ces phénomènes sont d'ailleurs d'autant phu prononcés que la plaie extérieure est plus petite et la plaie pulmonaire plus large, et, dans le cas où la lésion fiulmonairc existe seule sans que la |)eau soit intéressée, comme dans quehpies fractures de côtes, l'air versé par les cellules divitéei dans la cavité pleurale no trouvant aucune issue à lextériour, s'infiltre inévitable ment dans le tissu cellulaire, et rcmphysème peut alors acquérir des proportions considérables, envahir, par exemple, la presque totalité du corps. L

Telle est la théorie de rcmphysème donnée par les auteurs; après l'avoir exposée

(\) Archiva demtdec'mCj 1840, f. IX, p. 489.

GAVnÊ THOBACI>}UE. 577

ajuDtc qu'on ne voit pas d'abofd quelle oèjettion ht aâreuer (1), ! mérite, SL'Ion lui, le grave reproclic do cuuiiidOrei' le poDinnu cutniiic crie laissant échapper l'air di's <|u'il est divisé, de sorte que, dans lomi st bles»^, il devrait y avoir cQi|iliysènie. Or, il couslaie qu'il est bien ainsi ; ce qui est parfailcnieiit exact. Se fondant sui' les expériences c M. Joliert, il clier<.'lic aloi's b prouver que rinriliralion sanguine qui isairenieni aprrà la lésion d'un tissu aussi perméable que le poumon obstacle ù la pruduciioii de l' emphysème eu obturant les cellules iliviM-cs; eulin, il termine en disant que l'iiistotrc éliolc^ique de et les circonstances qui le produisent ue tant point parfaitement

es lignes, extraites lexluellcment du traité de M. Malgaigne, munireut n est cucore anjnitrd'biii la science sur cette question. £u lisant le« ées il ce sujet <lans les livres de cliirurgic, il m'était toujours resté : de li-t'S eimrus dans l'esprit au sujet de la manière dont M produit

et lorsque, en1S/i6, j'ouvris un cours d'analomie médico-cbirurgicale que, api'ès avoir longtemps insisté sur cette question, je fis part aux s doutes, et ré{iOlai eu leur jirés 'iice les expériences de Hcwsou sur

Connue lui, je fus frappé de la difTicullé que l'on a i obtenir ctiei c pnenniotlinrax et rinfiltraliou de l'air sous les parois costales, au ies pénétrantes par instruments piquants; mais l'observation attentive conduisit à ei|. donner une explication bien diOéreiiie de la tienne. 11. .Malgaigiic paiait être de cet avis, la raa'lé de ce plténomJ:ne tien-

l'infillraiion sanguine, s' emparant des lèvres de la plaie pulmonaire, de à la iwrméabililé des vésicules, cl [ar conséquent à l'issue de l'air,, iltratioR ne survenant que plusieui-s lieures après la lésion, et les ceiires restant jM-iniéables un iciiips bien suiGsaiit pour donner naissance le, je UG pouvais in'c\plii|ucr comment l'air ne s'en échappe pas au M premiers moments qui suivent la blessure, et j'en concluais qu'il r une autre raison dont Dcvvson, connue >IM. Jobert et Malgaigiic, 13 rendu compte.

1 h voici. I.c |K)umon, on le sait, ne reste pas immobile dans la cavité 1 monte et descend â fraltenicut le long des parois costales, et ccUe 1 prouvée par l'expérience suivante. Un enfonce daus les espaces inierchien de longues aiguilles, de manière qu'elles pénètrent assci prou le tissu pulmonaire, puis on les abandonne i elles-mêmes; aluni nrtioH restée libre au di-liors osciller de haut eu bas d'une maniera •'élever à ciiaque inspiration et s'abaisser au contraire i clia(|ue eipi- ■meat ces monvemcuta leur sont conmmniqués par le |)ouuion dont t «actetneat le déplacement incessant. Chez l'homme, cette locoiuo-

B parait jilus coiisJdi'-raUe eucore; lorsque dans l'inspiration le dia-

li la base du poumon, il l'entraîne jusqu'au niveau

uiu, Undis que dans l'cxiHration ce inOme bord

Il de la ciaquiètuc câte, d'a|wt>l les cxpé-

tl3, S< MitioD.

57K ANATOMLE DES BÊtilÛNS.

licnccs fie M. J. Clociuel, cl inèiuc de la quatrième, selou M. Cru^eiliiier (i). Daib lue» vxiMÎriiucutalious sur le cadavre j*ai pu, de mou côté, confiUtdr de vûu ce dépiaceraeut du |Kiuuion en pratiquaul la rcspiraliou artificielle; il cul >rai de dire qu'il u'élait |)att très étendu, ce (|ui tt*eK|ilique |)ar riuijKifisibiiilé où nous nous truulions de sinuiler la contraction du diaphragme plus spécialement chargé de cette locomotion du |M)umon, main néanmoins il était assez marqué ))our qu*il ne reMâi aucun doute k cet égard. Ainsi, par suite de cet allongement et de ce raccouixisM'iiieut, tfîl point delà surface pulmonaire corres|>ond successivement b {plusieurs points dilTcrenls de la |)aroi costale.

SupiKJsoini maintenant le cas où le |)oumou a été intéressé par un instmitieut \idnér«iut, ou par un fragment de cote ; nécessairement il a dû être atteint, soit|)endant rinspiration, soit {Mandant l'expiration, soit pendant le tcm|)s de repos qui précède ou suit chacun de ces mouiemeuts, mais dans tous les cas la plaie pulmonaire ne correspond plus Tinstant d'après à celle des parois thoraci(|uc8. Or, coinne la comnumic^tion de la cavité pleurale avec l'atmosphère par rintermé<iiaire da cellules pulmonaires di\isées n'a été qu'instantanée et u*a pu suffire à faire cencr le \\i\e virtuel |)éripulmonaire, que la plèvre viscérale reste exactement appliquée contre la plèvre costale, et ({uc le parallélisme entre les plaies faites à ses deux feuillets est détruit, Tair qui circule dans les vésicules n'a |)oint de tendance à i*cu échapper, d'autant mieux que le frottement les eiïace. C'est là au moins ce qu'il in*i été donné d'olwerver dans mes expériences sur le cadavre, et tout porte à croire (|u'il doit en èlrc de même pendant la vie, la présence des caillots sanguins ne postant qu'augmenter encore la difliculté de la sortie de l'air. Telle est sans doute h raison pour laquelle, comme llewson, comme M. Jobert, je n'ai jamais pu obteair sur les chiens que tivs difficilement un épauchement d'air dans la plèvre, et nre« ment un emphysème extérieur toujours trc^s limité. Il importe d'ajouter que chef l'homme, comme chez les animaux d'ailleurs, bientôt le blessé au(|uol, tout mouicmenl fait éprouver une douleur, condamne instinctivement le côté de la poitrioc lésé à une immobilité absolue ({ui s'opimse à ce que la plaie puhnonalre vienne u mettre de nouveau en rapport avec la plaie pariétale, et |)ar conséquent à ce qu'une nouvelle (piuntilé d'air s'infilire dans le tissu cellulaire extérieur, à supposer que (pielque bulles s'y soient introduites au moment même de la blessure. L'abieocG pr4ïsque constante du pneumothorax et la rareté de l'emphysème extérieur daut le» blessures du |K)umon ne me |)araissent |)as susceptibles de recevoir une autre explien lion.

Mais voici une dilliculté à la(|uelle ne paraissent même |)as avoir songé lespartium ih^ l'ancienne doctrine. Dès (fue le |K)umon est blessé, disent-ils, l'air qui l'en écha))pe s'infitn* dans le tissu cellulaire extérieur, et l'emphysème est produîL Miis (mur (pie cet air arn\e sous les tégumenis de la paroi costale en qnantlté assez itotable |Nmr être perçu, il faut de toute nécessité qu'il traverse la cavité pleurale, et roimiK^ cette dernière est suj)p()sée .sans adhérence, ou ne voit pas ce qui enipéciK« rail ce fluide de s'y épancher d'alnml; d'où cessation du \ide virtuel fiérlpuliHOli?ire, rétraction du poumon et pneumothorax.

I elle est la ('(msé(|u('nre forcéi*. de toute ommunicalion un |ieu étendue tir la r.i\ilé pleiiiiile nwc l'aUnosplirre ; en mhu s'oirorcerait-on d'y échapper |uir di's ivii-

\\) \{})VL licyion (li(iiihnigniali'iiie, p. ôUU.

CAVITÉ THOftAClQUI^;. 579

NUIS plos ou moins spécieux, ou en torturant les faits, la loi physique est là, ble, infleiibie. Seulement il faut observer que cette communication doit être irge pour que li pénétration de Tair se fasse d*une manière coulinuc, car sans Midition, ainsi 'qu'on a pu le voir par les eK|)éricnces sur les animaui el sur vre, la plaie pulmonaire s*efface, la sortie de Tair n*a pas lieu, ou n'a Heu que nanière insuffisante, et son épanclicment dans la plèvre reste insignifiant. Dans lièse que je combats, tout emphysème extérieur, suite d^uiie déchirure du 1 par un fragment de côte, par exemple, devrait donc s'accompagner d'un ithorax caractérisé par une résonnance tympanique de la iraitrine, et accom- ^imminence de suffocation, de cyanose, et quelquefois d'uue mort ra|Hde, dans le cas d'Hewson. Or, il est trop évident que ce n'est point ainsi que les «passent L'emphysème extérieur, résultant de fractures de côtes, se rencontre ^oeinment, quoi qu'en ait pu dire M. Malgaigne, et cependant c'est chose sment rare que le pneumothorax traumatique, si rare, qu'il en existe à peine s exemples dans les annales de la science. Pour mon compte, je n'en ai ré que deux cas, et dans ces deux cas il était partiel. Parfois, il est vrai, à la s plaies pénétrantes de poitrine, ou de fractures de côtes multiples, on oble suffocation plas ou moins considérable qui pourrait tout d'abord induire en !t bire croire h une rétraction du poumon et à un pneumothorax; mais un attentif ne tarde pas à démontrer que la dyspnée est due , soit à la présence ; dans les bronches ou la cavité des plèvres, soit à un emphysème extérieur e plos ou moins notablement le jeu de l'appareil respiratoire, soit même k ie la douleur, mais en tout état de cause ne saurait être attribué k un tment d'air dans la plèvre, que ni l'auscultation ni la percussion ne permet* supposer.

moins si, à la suite de plaies pénétrantes ou de fractures de côtes avec lésion ion, l'emphysème n'est pas constant, cependant il se produit; il Importe donc îrcher quelles sont les conditions qui favorisent son apparition, et pourquoi presque jamais accompagné de pneumothorax ; ce sont encore les adhé- |ni vont nous donner la solution de ce problème.

osons que chez un individu dont le poumon est adhérent, un iustrumettt dans la poitrine, y fasse une plaie large ou étroite, et intéresse ce viscère intenu en i-apport constant et à peu près invariable avec le point des parois es par où a pénétré Tinstrument. L'air continuera à pénétrer les cellules pendant les premières heures qui suivront la blessure, et si la plaie extérieure ,cet air est immédiatement rejeté au dehors; mais si elle est étroite ou tortueuse, \'en existe pas, comme dans le cas de déchirure par un fragment de côte, il ra inévitablement dans les mailles du tissu cellulaire. On s'explique très bien ; la possibilité d'un emphysème plus ou moins considérable par renouvelle- ;:essant de l'air, et l'absence du pneumothorax, et l'impossibilité de la rédu poumon, les adhérences, même partielles, même légères, suffisant k s tous ces résultats. J'ajouterai que dans les cas de fractures de côtes, la Ion du poumon sera d'autant plus facile que son tissu ne peut ni fuir les es, ni s'en dégager après la blessure.

it qu'en général l'emphysème extérieur reste assez limité et ne s'étend |)as des parois du thorax, la déchirure des vésicules pulmonaires étant rarement idue, et ne demeurant perméable que pendant les premières heures qui sui-

580 ANATOMIE IlES RÉGIONS.

vciit raccidoiil ; iiuaiiinoiiis oii conçoit quu si la blessure du poumon osi Jargi-uii lirofonde, |)éii6traat, par exemple, juscfu'à des dissions bronchiques d*uue certamc ini|)orlance, ou si elle reste longtemps perméable, comme cela parait a\oir eu lieu dans l'observation de Liitre, la source de Tair étaut intarissable l'emphysème u ail plus de limites.

Dans l'observation suivante, due à Méry, la gravité de Tcmphysemc doit rtn: attribuée plus particulièrement aux adhérences qui unissaient le |)oumon à b plèvre costale. In homme de soixante ans est renversé |)ar un carrosse qui lui fracture les quatrième et cinquième cotes; une tumeur extérieure apparaît peu de temps après l'accident, formée par de l'air infiltré, qui s'étend de prodic en proche, gagne toute la su|)erricie du corps, sauf la plante des pieds, la paume des mains et le cuir chevelu, et le malade meurt le quatrième jour. A l'autopsie, oo trouve une ouverture imperceptible sans ecchymose aux muscles intercostaux, et une petite |X)rtion de la membrane enveloppant le poumon déchirée; d'uue |>art, elle était unie aux poumons, et de l'autre attachée aux côtes rompues. On ne trouu pas une goutte de sang dans la poitrine, ce qui étonna fort. Il n'est ps non plus question d'air épanché dans la plèvre, et ce qui prouve qu'il n'y en avait pas, ctA que plus loin l'observateur dit que si l'on avait fermé la plaie faite aux pamis intercostales, on aurait à cx>up sûr forcé l'air à pénétrer dans la capacité de la ixiilrinc, c'està-dire la cavité de la plè\re (1).

Souvent les adhérences sont partielles et assez lûchcs |)our |)erineUrc au poumon déjouer assez librement dans la poitrine, tout en s'opposant à ce qu'il se rétracte complètement; d'autres fois elles n'attachent qu'un seul ou deux des lobes pulox)naires, l'autre ou le.s doux autres restant libres, et la cavité pleurale se trouve alon subdivisée en deux ou plusieurs ca>ités secondaires n'ayant quelquefois entre dis aucune c^nuuunication. Dans tous ces cas, qui sont loin d'être rares, on comprend que los é()anchements de liquide ou d'air, au lieu d'occuper la totalité de la pierre, soient plus ou moins Umités, et que la plus grande partie du poumon, échappant anx conséquences de la pénétration de l'air dans la |K)itrine, continue à fonctionner régulièrement. L'empliysrme extérieur peut alors être compliqué d'un pneumothorax partiel, comme dans les deux observations suivantes :

On ap|)orta dans mon service un homme de soixante ans environ, sur la poitrine diKiuel une voilure pesamment chargée avait pabsé et fracturé sept ou huitcôtei In emphysème extérieur |k*u considérable s'en était suivi, et cependant le malade, dont la peau avait pris une couleur bleuâtre, dont le |)ouls était devenu petit et concentré, la respiration haletante et précipitée, semblait menacé d'une suffocation prochaine. l!)n |>ercutaiil et auscultant le thorax, je trouvai une résonnancc tympanique et une absence presque complète de la respiration dans tout le côté gauche en avant; mais sous TaisselU; et en arrière le murmure res])iratoire s'entendait assez bien. Les accidents se dissii)èrent progressivement quoique très lentement, et trois mois après cet homme était à peu près rétabli ; et si je dis à peu près, c'est que la résonuauce était encore considérable en avant et la respiration à peine |>erceplible. Cette asphyxie imminente, celle résonnance limitée à la partie antérieure de la poitrine, celle absence de lu respiration dans le même |)oint, sa persistance surlescôt^ et en arrière : tels sont les symi)tomes qui me paraissent démontrer, jus<iu'à l'éti-

(I) Acadàuie royale des wicnces, année 1713, p. ii.'î.

CAVITÉ THORACIQUE. .'tSl

nce, que des adhérences retenaient le poumon aux parois costales, s*opposaienl à 1 affaûscinent complet, et limitaient Tépanchemeut d*air. Uu homme de quarante-cinq ans, fort et vigoureux, est renversé par un omnibus. iporté hnmédiatement à Thôpital Saint-Louis, nous constatons une gène extrême la respiration, avec crachement de sang et affaissement général ; le pouls est petit concentré, la face vuitueuse, la peau froide et couverte de sueur. La clavicule ndie est fracturée comminutivemcnt, et les fragments, déprimés du côté du tliorax, t enfoncé la preuiière côte; sept côtes du même côté sont également fracturées, deuxième, troisième et quatrième en plusieurs endroits. Point de plaie aux tégusat& Un emphysème extérieur occupe la |)artie inférieure du cou, tout le côté nche du thorax et s*étend en arrière dans raissellc et sous Tomoplate. J^ pcrcusui ne révèle en avant aucune sonorité anormale ; en arrière on trouve une matité «due à la presque tolalité du thorax ; un seul point parait offrir une résonnance 18 grande qu*à Tétat normal, c*est sur le côté et en bas au-dessous de Faisselle. annsoins la respiration se fait entendre en ce point presque aussi clairement qu'en iDt, elle est mêlée de quelques râles muqueux ; en arrière il y a absence à peu ss complète du murmure respiratoire. Le côté droit du thorax u*offre rien de re* irqoable, la respiration y est partout à peu près normale ; le malade ne présente :DBe antre lésion.

le diagnostique une déchirure du poumon retenu aux parois costales par des liérences. déchirure ayant déterminé Temphysème extérieur; un épanchement de ig occupant la partie postérieure de la cavité pleurale gauche ; ( nfm je mets en Die l'existence d*un pneumothorax partiel, sans oser cependant me prononcer p affirmativement sur ce dernier point. Le malade succombe cinquante-six heures rës l'accident.

Nous procédons li Tautopsie trente heures après la mort. lii percussion permet constater exactement les mêmes phénomènes obsenés pendant la vie. Je découvre hnitième espace intercostal, précisément au niveau du point où la sonorité est pins manifeste^ et, après avoir mis la plèvre pariétale à découvert, je fais remarer à mon collègue M. Richard et aux élèves qui assistaient à Tautopsie, que le lillec de la séreuse est légèrement bombé en deliors, mais que malgré sa trahspaice, on ne peut apercevoir le poumon. Je fais alors verser de l'eau dans le fond do Dlonnoir que représente la plaie, puis je pratique une piqûre à la séreuse, et au Une instant nous constatons la sortie d'une petite quantité d'air; presque aussitôt diaphragme vient s'appliquer contre la |)aroi costale et boucher l'imvertnre. Nous rrons ensuite largement la cavité tboraciquc, et nous voyons le poumon baignant, r sa partie postérieure, dans du sang très fluide dont la quantité fut évaluée à 0 on 600 grammes environ. Quant au poumon, il était séparé de la plèvre diaragmalique et repoussé vers la partie supérieure du tliorax, dont il occupait les IX tiers de la hauteur environ ; là il était adhérent aux parois costales dans •sque toute son étendue, mais surtout en avant et en dehors, par des adhérences e nous reconnûmes être fort anciennes, car elles étaient parfaitement organisées : elqnes-unes contenaient des vaisseaux et étaient la plupart fort résistantes. Aussi ne fut pas sans quelque peine que nous pûmes les rompre pour détacher le imon. Alors il fut facile de constater que le sommet de cet organe avait été blessé * un fragment de la première côte qui faisait une saillie de plusieurs millimètres DS la cavité pleurale. Les muscles intercostaux et le feuillet pariétal de la ])lèvre

582 ANATOMIB DES RÉGIONS.

étaient largement lUclûr^, et c'était bien évidemment par Ih qne l*air s'était infiltré dan» le tissu cellulaire extérieur. Qnant à la blessure du poumon, elle était déjà recouverte par une exsudation plastique, et ne liiss» écliapper aucune bulle d'air lors de Tinsufilation faite par la trachée. Le tissu pulmonaire éuit tout autour, daoi retendue de 6 à 8 centimètres, gorgé de sang et induré, pas au point cependant de ne pas surnager quand on le plongeait dans Teau.

Le poutnon du côté droit présentait des adhérences anciennes et organisées coniine celles du côté gauche, mais siégeant à la base et non au sommet

En outre de la première côte nous trouvâmes les sept côtes suivantes fracturéei m plusieurs points, mais sans déi)lacement notable des fragments, et surtout lam déchirure de la plèvre pariétale.

En résumant cette observation, que j'ai dû rapporter avec quelques détails, en raison de son importance décisive pour la question que je débats, on voit que k biosure du sommet du poumon par un fragment de côte avait déterminé : 1* oa emphysème extérieur considérable, 2' un épanchement de sang limité dans la caillé pleurale, et S' enfin, un pneumothorax peu étendu, sans affaissement du tissu patimiiaire, que retenaient aux parois costales des adhérences anciennes et nombreuiei.

t'U fait etnprunlé h IJttre prouve que l'emphysème extérieur compliqué de pneumothorax partiel peut ne |>as rester ainsi limité, mais envahir la totalité du cor|)s et acquérir des proportions monstrueuses.

On homme de trente ans reçoit un coupd'épée dans la poitrine; l'air s'iofiltn dans le tissu cellulaire des parois thoraciques et envahit de proche en proche la tonlité du corps, sauf la plante des pieds, la {Kiume des mains et le cuir chevelu, exacl^ ment comme dans le cas de Méry. Au devant de la poitrine, les téguments soolevéi présentaient 30 centimètres d'épaisseur, 24 sur le ventre, 16 au cou et 11 dam la autres parties du corps; les globes oculaires étaient eux-mêmes infiUK'S d'air. Avant d'ouvrir la |H)itrine, on y flt un trou à la partie moyenne entre deux côtes, piiii, en presnnnt sur le ventre et les parois thoraciques, on fit sortir pir ce tn» a forme de vapeur de l'air en assez grande quantité^ qui était fort puant A l'oaverture de la |K)itrine, du côté droit, on trouve deux poOlettes de sang purulent; la pMe pénétrait dans la capacité et aussi dans un des trois lobes; les deux lobes où le csnp n'avait pas porté étaient tendus et un peu enflammés. Le lobe blessé était dar et noirâtre; la plaie de ce lobe était encore ouverte, elle avait de sept à huit Ugneide largeur et une de profondeur. La plaie était aussi ouverte à l'endroit de la plèvre et des muscles intercostaux, mais elle était déjh fermée V la peau par une cicalrieede deut lignes (i).

Peut-être pourrait-on conlestcr qu'ici il y eût seulement pneumothorax partiel; effectivement il n'est pas parlé d'adhérences, et il n'est pas dit que l'épanchemesi purulent fût circonscrit. Mais ce qui me parait prouver clairement qu'une partir seulement de la cavité pleurale était envahie, c'est que les deux lobes, t|ai n'avaient pas été blessés, Haient tendus. Comment serait-il possible de concilier cette tension des deux tiers du i)ouinoii avec un pneumothorax, alors qu'on eât dû les tnmvrr n'irarlés, s'ils avaient été sans adhérences? Remarquez d'ailleon qu'on fut obligé, pour faire sortir l'air de la |H)itrine, de presser sur le ventre rt If thorax, ce qui prouve qu'il n'en existait pas en très grande quantité, car on a m

(I) Aciult^mic voihtle Ji'.'J H-inncea^ anni^C 1713, p. 13.

CAVITÉ THORAGIQUË. 583

dans mes expériences sur le cadavre, l'air se précipitait spontanément par Toii-

ore faite aux parois tlmraciqucs, et sans qu'on fût obligé d'exercer aucune

irion. Le pneumothorax était donc bien partiel, et ce qu'il y a de très intéressant

I ce cas, c'est la perméabilité de la |)laie pulmonaire cinq jours après l'accident,

■omèDe en contradiction avec ce que nous apprennent les expériences sur les

naux.

lemarquons encore que cette perméabilité n'était sans doute pas étrangère

'^noroie développement de l'emphysème extérieur, le poumon, grâce aux

érenc^s, ftouiant continuer à fonctionner et h verser dans la plèvre, et de lu

I le lissn cellulaire sous-cutané, une quantité d'air sans cesse renouvelée, et qui

ponvait trouver d'issue nulle part ailleurs, la plaie aux téguments étant cira*

la.

tons l'opération de l'empyème, telle qu'on la pratiquait autrefois, c'est-à-dire

prendre de précautions pour em|)éclier la pénétration de l'air dans la cavité ralo, c'était encore à un pneumothorax partiel qu'on avait aiïairc; heureuse* it, car san^ les adhérences salutaires qui empéchaieut le poumon de s'aiTaisser, lalade eût été promptement asphyxié.

Mpech, en effet, a démoutré cpie répauchomcnt li(|uidc est toujours limité |)ar adhérences formant ce qu'il appelle le sac pseudo-pleural, adhérences qui atta - Mlle poumon aux |)arois thoraciques, et rom|)échent d'ol)éir à la rétractilité qui irificite d'une manière incessante.

Beste maintenant li examiner ce qui advient dans les cas où la cavité pleurale est iMhie par l'air extérieur, le poumon étant libre d'adhérences, et si c'est l'emphy* •c meneur qu'on doit redouter alors.

ti l'on s'en rapfmrtait aux expériences sur les animaux, on pourrait cmire que Iféoétratiun de l'air dans une des deux plèvres sans blessure du poumon n'est ^>n accident grave; sur des chiens, j'ai |>lusieurs fois ouvert l'un des côtés de la ^'Mne, de manière ii être bien certain que la rétractilité du poumon pût s'eiïec- ^' ^t j(> n'ai pas vu que leur vie en fût compromise, immédiatement au moins: '^Ue que chez eux une moilié de l'appareil respiratoire suffise )X)ur que l'hémadu saug continue. D'ailleurs, dès qu'on les abandonne k eux-mêmes, la mobilité ^utiionts est telle, que le parallélisme entre la plaie du thorax et celle des tégu- ■ "^ trouve détruit, ce qui empêche l'air extérieur de pénétrer de nouveau, et ^ '<! résorption de celui qui s'est épanché dans la plèvre. Quant à l'emphyscMue ^^f , lorsqu'il se produit, il reste très limité : une seule fois je l'ai vu s'étendre

••U roté du thorax.

^ ^l)sen'ations de plaies de {witrine dans les mêmes conditions sont si rares

nomme, qu'on ne peut que présumer ce qui arriverait dans le cas où l'air, |)é- '^^ ^n quantité suflisaute, ferait cesser le vide virtuel péripulmonaire ; mais nous ^^*^ du moins savoir ce qui se passe dans le cas où l'air venant, non plus de ^^ur, mais du poumon déchiré, envahit une cavité pleurale sans adhérences. ^î^uoe homme se précipite d'un second étage sur le pavé et se fracture le crâne. ^ i^lève sans connaissance. Le même soir, diflirulté de respirer, emphysème: ^ ^ minuit. A l'autopsie, Hewson trouve un épanclR^ment considérable dans le .^f mais l'état du thorax appela surtout l'attention. L'alxlomen ouvert en pre- '^tien, le diaphragme parut déprimé du côté droit, connue chez les cadavres aux- ^hna a omert la poitrine. Kn incisant la poitrine même, il en sonit de l'air, <'t

58a ANATOMIK DES RÉGIONS.

les |K)uii)onH |)arureiit fort aiïaisâos. La première côte élail fraclarée vers sou milieu, et la plèvre coKtalo un peu déchirée au niveau de la fracture, sans aucune lésion de la plèvre ou du poumon en cel endroit. Mais à la face concave du poumon, qui répond au diaphragme, on ti'ou\a plusieurs vésicules de réftaisseur de Tongie, et parmi ces vésicules une petite déchirure qui laissait échapper Tair qu*on insufflait dans le poumon (1).

Doit-on, comme parait le penser Hewson, attribuer la mort plutôt à Tépancliemeot d'air dans le thorax qu*à la plaie de tête et à l'épanchement intracrânlen ? C'est b une question dinicilc à décider.

11 n'en est pas de même dans l'observation suivante, due «i Smith: Un homme eit écrasé par une malle-poste, et meurt trois quarts d'heure après son entrée à riiôpital, avec une dys))née considérable, et prtsentant un emphysème limité au cou et à uw partie du tronc. A l'autopsie, on trouve un épanchement d'air tellement considérable dans la plèvre droite, qu'on ne put voir d'abord le poumon, tant il était refoulé contre la colonne vertébrale. Il était déchiré en trois endroits. Il n'y avait aucune oôle fracturée, et les plèvres des deuxcôlé$ étaient intactes. On .trouva de plus un épaachement de sang considérable autour des artères sous-clavières et carotides.

Il est clair qu'ici la mort rapide et par suffocation était due à la pénétratioo de l'air dans la plèvre suivie de rétraction du poumon, d'où privation brusque deplnsde la moitié de l'appareil respiratoire, le |)oumon droit étant un |)en plus voluniineoi que le gauche. Quant h l'emphysème extèrienr, il devait évidemment provenir d'une rupture de la trachée ou des bronches, puisque le sac pleural intact ne pouvait biner sortir l'air qu'il renfennait. L'auteur rapporte avoir eu trois fois l'occasion défaire des aulo|)sics dans des circonslancos analogues (2): une, entre autres, sur un cbn qui avait été écrasé par une charrette, les poumons avaient été lacérés, mais aucune côte n'était fracturée.

Ces faits pathologi(iues, en concordance parfaite avec les résultats de mes expériences sur le cadavre, démontrent deux points im|>ortants : en premier lieu, que la ue chez rhomme est incompatible .avec rap|)arition brus(iue et instantanée d'an pneumothorax occupant toute l'étendue d'une cavité pleurale; et en second lieu, que l'eniphysème extérieur, comme dans Tobser^ation d'iiev^son, n'a pas le temps de se produire alors, si ce n^est assez limité. Voilà des conclusions qui s'accordent mal avec ce (ju'a écrit M. >Ialgaigne, h savoir, que Cemphy&bme intrnpleural ne parmi nullement grave jinr lui-même (.'i). Mais c'est que le savant pmfesseur s'est appuyé sur ce que l'on observe chez les chieHs, où nous avons vu eiïectivement que les choses se passent tout anlreiuent que chez l'homme.

D'autre part, [)our réfuter ma manière de \oir relativement à la rareté de l'emphysème extérieur bois les cas d'adhérences, et |K>ur appuyer la sienne, à savoir, que les grands emphysèmes traumatiques coïncident au contraire avec un épancbcmeot ' d'air iiitrapleural, M. Malj^aigne (/j) seinhle m'o|)i)oser encore les trois faits de Cheston, de Hicksetde Dupuytren. Mais dans le fait de Cheston, où l'emphysème extérieur fut traité pur les scarifications,* on trou\a ii l'autopsie les dixième et (Hizième

(1) linUPlinde thn-apeutique, 18i2, t. XXII, p. 3:>8.

(2) Archives de mcderine, 1K40, l. IX, p. 4SI». ^

(3) Malgaigno, Iht tniilcment r/rv ynnuls cmphji^hi.es trammiliques {liuUetin de thérapftitique, 1842, p. 3()0'.

(4) Anatomie chirurgicale f 1858, t, II, p. 214.

C^TirÊ THORACIQUE. 585

Kes fraclnrées et le poumon blessé au niveau de la fracture» sans aunine- tmcc Vpmèehement on d'emphysème interne (1). .

Dans celui de Hicks (2), il est dit qu*il se manifesta un emphysème cUérieur conliérablc à la suite de violents accès de toux, et qu'à Tautopsie on vit, en gonflant le ninoD, que Tair s'extravasait sous la plèvre, pour se porter de là dans le médiastin, : non en gagnant la plèvre, comme Ta écrit M. Malgaigne; il n*y est d'ailleurs nulle* mt question d'épanchement d*air Intrapleural, et la cavité pleurale n'était même ■ intéressée.

De même dans le fait de Dupuytrcn : un emphysème extérieur considérable s'était •nifeslé poodant la vie, et à l'autopsie on trouva, outre une grande quantité d'air UBf les deux médiastins antérieur et postérieur, trois côtes fracturées et la face latérale MTCipondante du poumon blessée; mais il n'est nulle part fait mention d'épanlement d'air dans la plèvre, et le poumon, loin d'être affaissé, était infiltré d'air entre s kbnles (5). D'où je serais plutôt en droit de conclure qu'il y avait, aussi bien ledans le cas de Cheston, des adhérences s'opposant à la rétractilité pulmonaire; s même que je pourrais interpréter roi)servation de Hicks en ma faveur, l'air qui itait échappé du côté du médiastin, et qui n'avait pas eu à traverser la cavité pieule, 8*étant comporté comme dans le cas d'adhérences. Mais ces trois fails, à cause f rinsuffisance des détails, sont en réalité peu propres à éclairer la question, et i prouvant ni pour ni contre, doivent être mis de côté. Bn résumant cette discussion, je me crois donc en droit de conclure : 1" que dans » plaies pénétrantes de poitrine, avec ou sans lésion du poumon, de même que ne les déchirures de cet organe, sans plaie extérieure, la rétraction de ce viscère K vo phénomène redoutable, mais rare, qui ne se produit que quand le poumon t libre d'adhérences, ces dernières s'opposant efïicacement à sou affaissement ;

que Temphysème extérieur est rare lorsqu'il n'existe point d'adhérences; 3"* que ins ce dernier cas le pneumothorax est grandement à redouter; /i« enfln, le les adhérences favorisent la production de Temphysèmc extérieur; alors le leumothorax complet est impossible, aussi bien que la rétraction pulmonaire, ais on peut observer un pneumothorax partiel plus ou moins étendu.

D'après tout ce qui vient d'être dit concernant la manière dont se fait la dilatation

le resserrement du poumon, on a quelque peine k comprendre comment, dans alains cas fort rares, il est vrai, mais parfaitement constatés, le poumon a pu faire nie à travers les espaces intercostaux ; aussi le mécanisme de cette lésion a-t-il eancoup exercé l'esprit des chirut^iens.

Je ne m'arrêterai point à réfuter l'opinion de ceux qui, attribuant au |)oumon une rce d'expansion propre, parce qu'il se meut dans le thorax, donnent ensuite, par s singulier abus de raisonnement, ce mouvement comme la preuve de celte force ipansive.

Convaincus que la rétractilité du poumon doit inévitablement triompher dès qu'il M soustrait au vide virtuel qui s'exerce autour de lui, Richerand et P. -11. Bérard eosent que la pneumocèle ne peut se produire que dans les cas où son tissu infiltré perdu sa piilssance rélractile; l'examen des pièces ^lalhologiques a démontré que ?tle supposition n'était point fondée.

(t) Bulletin de thérapeutique, 1842, p. 358.

(2) GaieUe médicale, 1837, p. 553.

(3) Dupuylren, Clinique chirurgicale , l. Il, p. 210.

5H6 ANATOMIE DBA BÊGIONS.

Vient ensuite l'opinion de M. Halgaigne, qui admet que la hernie pulmonaire n'est possible que dans Tcxpi ration.. Si, dit-il, après rouverture de la poitrine, le pouiuoi resté intact vient à expulser brusquement l'air qu'il contient, la glotte étant feroicf ou au moins tr^s resserrée, comme dans Teflort ou les cris, une portion de cet «r refluant dans le poumon blessé, le |)ousse à travers les lèvres de la plaie. Danftki expériences que j'ai faites sur les chiens, j'ai bien vu, comme M. Malgaigne, le IHiuraon rétracté sautiller lors de l'expiration au milieu de la cavité pleurale remplie d'air, mais il ne m'a pns été donné de le voir jamais, je ne dis point faire hernie, mais s'approcher de la plaie faite aux parois thuraciques.

M. Jules Cloquet, dont M. Morel-l^valléc ne me luirait point difl'érer sensiblement (i), donne de la pneumocèle une raison bien plus satisfaisante. Ce profiesMiir commence par corroborer de preuves nouvelles la théorie développée d'abord par Is. Bourdon, que tout elîort violent et énergicfue s'accompagne d'une occlusioa de la glotte; les |>arois de la |)oitrinc immobilisées offrent alors aux muscles on poiat d'appui plus solide, et lo poumon, se trouvant comprimé de toutes parts dans la cavité qui le recèle, par la tendance qu'ont les parois thoraciqncs b se resserrer sous Tlsfluenrx? de la contraction musculaire, |>eut, si ces parois sont affaiblies ou détmilci, se |)orter au dehors et s'y fixer d'une manière permanente. ^1. Morcl-lJitallée >eM que ce soit, non pendant l'effort, ei alors que la glotte est fermée, que se prodiùe la hernie, mais pendant l'expiration brusque. J'avoue, pour mon compte, ne pv bien saisir en quoi sa théorie diffère de celle de M. J. Cloc|uct, dont il combat l'opinion, puisque, \\o\\v lui, la condition essentielle pour que le ))ouniou km hernie, c'est (|ue les pamis thoraciques se rétractent avec plus de rapidité que l'ar contenu dans les vésicules n'en |>eut mettre à sortir des bronclies. Or, cette coh dltion se trouve aussi bien, sinon mieux, remplie dans les cas où la glotte ot fermée ou resserrée que dans ceux où elle reste béante, comme dans l'expintioi bruscpio.

Kn résumé donc, il faut, pour qu'une hernie du poumon se produise, que Ici parois du thorax compriment activement et brusquement le |>oumon gorgé d'air et ne pouvant s'en débarrasser assez promptement |Mmr échapper à cette compreMoa. On s'expli(]ne ainsi comment, dans les efforts d'une toux opiniâtre ou de l'accoucbemeni, a pu se pnxhiire la pneumocèle; comment aussi, la |K)itrinc étant ouverte ai moment nn^me d'une brusque expiration ou d'un effort, le |mumon, blessi* ou dMi a pu s'engager entre les lèvres de la plaie, et y rester i-etenu, malgré la rétractilité non contestée dont il est doué à un si èminent degré.

Le tissu pulmonaire est riche (*n vaisst*aux sanguins, artériels et veineux, et ces vaisseaux sont d'autant plus volumineux qu'on s'approche du pédicule. Aunî lei plaies superficielles, quoicjue larges, sont-elles rarement suivies d'hémorrhagies abufldames, tandis que les plaies profondes, (pioique étroites, iK>u\ent donner lieu à de» é|>anchen)enls sanguins considérables.

l ne circonstance particulière à ces plaies doit être notée avec soin : c'est la bciiitr avec laquelle le sang s'inlillre dans le tissu qui aw)isine la solution de continuité, n dont il est d'ailleurs facih; de se rendre cuinj)te lorsipi'on se rappelle la texture |wrfnèahle et spongieuse du tissu pulmonaire.

(I) Mrinoires Je !(i Sociélt de chinn'gif : Sur ks hernies du poumon ^ par Morcl-Liviilff) t. I, p. 7. S.

GA?ITÊ THORACIQDE. 587

newson (i) et M. Jobert (2), dans leara expériences sur les animaux, onl obsené lue quelques heures après la blessure, le tissu pulmonaire prenait une teinte markrte, détenait dur et imperméable, phénomène qui, non-seulement rendait Tem- Ayséme plus diflicite, ainsi qu*il a été dit précédemment, mais de plus opposait une barrière à récoulemeut du sang. Aussi rhémorrhagie u*est-elle pas un phénomène XMistant des plaies du poumon ; elle manque souvent dans les lésions superficiellrs

10 par instruments piquants.

Lorsque la pénétration de l'air dans la plèvre détermine TafTaissement du poumon,

11 drcubtioa s*y trouvant suspendue rhémorrhagie s'arrête ; c'est cette considératioii qui avait engagé iM. Chassaiguac à donner le conseil, non-seulement de ne point »*oppoMr h sa rétraction en fermant la plaie, mais encore à la favoriser en insufilant le r«jr dans la cavité pleurale pour parvenir plus sûrement à ce but (3).

Sî le poumon blessé, au lieu d'être libre dans la cavité pleurale, est retenu aux paroto costales par des adhérences, sa rétraction ne pourra plus avoir lieu ; il conti- HMra à 86 dilater et à recevoir du sang, circonstances qui contribueront à produire IVMBphysdme et à entretenir rhémorrhagie. Doit-on suivre, dans ce cas, le conseil iiBDé par Larrey, de chercher à obtenir, par la fermeture de la plaie extérieure, un lillot obturateur? Cette pratique n'est pas sans danger^ mais on ne peut se disinMier qu'on n'a pas d'autres moyens à sa disposition dans les bémorrhagies

Le poDOOon peut être regardé comme l'organe le plus vasculaire de Técononne, Wiqne, dans un très court espace de temps, tout le sang que contient l'organisme bit nécessairement le traverser pour s'y vivifier. On s'explique ainsi la fréquence le ses inflammations, de ses bémorrhagies, soit interstitielles, dites apoplexies pul^ wmaireif soit à la surface des bronches dites hémoptysies^ et les nombreux abd*s HtB méiastatiques^ qu'on y rencontre dans les infections purulentes du sang, ou igokémtci.

Outre ces vaisseaux sanguins si nombreux, il est pourvu d'un réseau lymphatique dmirable, et qu'on injecte, par un point quelconque de la surface pleurale, dans DQte son étendue et avec la plus grande facilité. Chaque lobule est ]K)ur\u d'un éseau qui lui est propre et qui se met en communication avec tous les autres par des roDCS lymphatiques qui, après avoir parcouru quelquefois toute la hauteur d'un lobe mlmonaire , s'enfoncent brusquement pour gagner, en suivant les bronches, ces (nglioiii situés à la racine du poumon dont j'ai signalé la présence dans le mé- UmUd (à).

Oms les affections cancéreuses du poumon, ces réseaux sont souvent remplis d'une natière blanchâtre qui les dilate, les rend très évidents et les obstrue complètement. ter une pièce que j'ai fait dessiner par M. Lakerbaiier et que j'ai déposée au musée le la Faculté, on peut voir cette particularité de la manière la plus manifeste.

ÎJà matière purulente ou tuberculeuse parait avoir beaucoup moins de facilité à ilBsinuer dans ces réseaux lymphatiques du |K)umon ; au moins est-il rare de les trouver injectés de pus, même dans les désorganisations tuberculeuses très avanct^es et si communes de cet organe.

(1J Hcwsoo, Opération de la thoracocentèse, dans Obseirations et recherches des médecins de lAmdret, traduit pur Vaomorel, t. H, p. 97.

(2) Jobert, Traité des plaies d'armes à feu, p. 181 .

(3) Chasiaignac, thèse inaugurale, 188&, p. 82. W Voyci page 568.

les nerfs du |)ouinon proviennent du pneumogastrique et dn grand synipatliiqie; leurs rameaux ne pénètrent dans le tissu pulmonaire qu*apii« s'Olrc auastomo&ésd avoir formé les plexus pulmonaires antérieurs et postérieurs, qui accompagnent W i bronches jusqu'à leurs dernières ramifications.

§ IH. — De la poitrine en général.

La poitrine, envisagée sous le point de vue de sa conformation extérieure, oIr des considéralions dont TinténH pratique ne saurait être révoqué en doute, etqa sont cependant trop souvent négligées par la plupart des médecins, même ceux qâ s'occupent des aiïeclions des organes thoraciqucs d*une manière toute spéciale.

Sa forme, prise sur le squelette, est celle d*un cône dont la base regarde le baaii, le sommet se dirigeant vers la tête.

lorsque, sur le cadavre, on a enlevé les membres supérieurs, y compris le moigiMi de l'épaule, cette disposition conique devient plus manifeste encore à cause de Ténsement plus considérable de la l)ase déterminée par la saillie des viscères abdomuaiL Mais si Ton envisage le thorax, les membres supérieurs étant laissés en place, m aspect change, le d^ne est renversé, la^base se tit)uvc transportée en liaut, etlapvlii inférieure devient le sommet, dis))osition due 2k la présence des moignons 8Ci|Hlaircs dont l'épaisseur s'ajoute au diamètre transversal de la poitrine. Il faut dote, loi^qu'on pratique la mensuration du thorax, tenir compte, sous |>eine d'erreiirgme, des nmdifications qu'apportent nécessairement dans Tétendue apparente de la cira» férence su|)érieure les changements de volume auxquels sont soumis les musclcsqn meuvent le scapulum et les membres su|)érieurs.

O n'est pas chose commune que de rencontrer une poitrine normalement conlbr mée. Chez les femmes adultes, cda est h |>eu près im|)ossil)le, à cause de l'usage da corsets qui send)Ient avoir pour but de lutter contre la forme naturelle du thorn; en cherchant h arrondir la taille et h la faire fine autant que possible, ils tendent a effet à rendre h; diamètre transversal égal au diamètre autéro-|)ostérieur et h ressenvr sa partit* natun'llement la plus évasée. Chez les hommes, les vêtements apporteotde moindres mcMlifications ; mais, en revanche, les pmfessions, les habitudes, etsortoit les maladies, entrahient des déformations fréqtientes et variées.

Voici, d'après les recherches multipliées que j'ai faites sur ce sujet, les conditioB que doit remplir un thorax d'adulte bien conformé : i"* Il doit être un peu apU d'a\aiU on arrière, de telle sorte que le diamètre transversal ou bicoslal prédomiM toujours sur le diamètre antéro-postérieur ou stenio- vertébral ; 2** présenter un développement plus considérable du côté droit que du cxMé gauche ; 3"* enfin, offrir k h mensuration, pratiquée d'une manière rationnelle, c'est-à-dire abstraction faite dece c|ui appartient aux membres supérieurs, des diamètres inférieurs qui l'emportnit toujours natahlnivut s'ir les diamètres supérieurs. Os données viennent de reccioir imo éclatante conOrmation des recherches d'un observateur distingué, M. le dortfor Jules Guillet, ancien élève de THcole polytc^chnique, qui a démontré matbématiqorment dans un travail spéri.)! (I) que pins un fliorax est aplati et conique, plusilest (lilalal)le, et (|ue, en général, Ta} lalissement et la conicité sont pro|K)rtionni''S »

(l) SurqueU/ucif lUffircncef^ individueUes des organes respiratoires, Ihèie de Parif, 18*'9. n-35.