CHAPITRE IV

De 1* Abdomen.

V abdomen ou ventre est cette vaste cavité qui recèle la plus grande partie 4ai organes digestifs et génito-uriuaires, et qui termine le tronc inférieureinent.

L'abdomen doit être divisé en deux portions distinctes : Vabdomen propremoil dit et le bassin, quoique les deux cavités pelvienne et abdominale n'en fassent qu'une. C'est pour celle raison que Blandin, décrivant l'abdomen et le bassin comme oae seule ca\ilé, donne pour limite inférieure à l'alMlomen le plancher périnéal, qu'il regarde comme Tantagoniste de la paroi supérieure de cette cavité, c'est-à-dire di diaphragme. Mais celte manière de voir, très raticmneile sans doute, a néanmoins k désavantage très grand de réunir sous un même chef des considérations chirurgicakf d'ordres très différents. Je me rallie donc à l'opinion de MM. Velpeau et Malgiignf, ipii (>nvi.sagent sé))arémenl et successiveinent ralxlonien et le bassin.

Extérieuren)enl, le burd des côtes et la saillie des os coxaux délimitent assez uetli'-

Il rabdomcQ, mais la cavité |>ropreinenl dite tt*élend bien au €leià, le diaiihi-agiiie, h iépare de la poitrine, s'inclinanl suivant une ligne oblique allant de rextrémilé fieiire du sternum k la douzième apophyse épineuse dorsale. l;nc bonne portion la cavité abdominale remonte donc sous les parois costales. le même, inférieurement, les fosses iliaques font incontestablement partie de l'ab- , quoique situées dans l'aire de ce qu'on est convenu d'appeler le grand bassin, le détroit supérieur qu'on regarde comme la limite artificielle des cavités riennc et abdominale. Il suit de là qu'un instrument pénétrant dans les derniers leei Intercostaux, ou traversant l'os iliaque, peut produire une plaie |)énétranto Tabdomen.

kinal envisagé, l'abdomen présente extérieurement de très notables différences 10 les individus, les sexes, les âges, l'état de santé ou de maladie. Ses parois, ■que partout formées de parties molles et contractiles, se prélent facilement ii ( les changements qui surviennent dans la capacité de la cavité qu'elles circonvent Klles se laissent distendre, dans certains cas d'accumulation de graisse ou de IdflB, & un point qu'on pourrait à peine soupçonner, et qui dépasse de beaucoup ulome qu'acquiert normalement le ventre dans la grossesse ; dans d'autres cas ( le rétractent sur la colonne vertébrale, donnant ainsi à l'abdomen cette forme «léristîque connue sous le nom de venire en bateau^ qu'on observe chez les cho- |nes, par exemple, ou les individus épuisés |)ar une longue maladie. Chez U*s mes le ventre est plus saillant et plus volumineux en général que chez l'homme, et ( elles révasement du bassin lui donne inférieuremcnt une plus grande largeur, et enfants oui également le ventre plus saillant et plus bombé que les adultes, ce lient au i)eu de développement du thorax et du bassin, séparé alors par un in- •Ile beaucoup plus considérable qu'il ne le sera plus tard. L Malgaigne a appelé l'attention des praticiens sur une forme particulière de donicn que présentent quelques sujets prédisposés aux hernies. Chez ces indivi- « pendant la toux ou l'effort, toute cette partie moyenne du ventre qui correspond nnscles droits se bombe, projetée en avant par l'impulsion des viscères sImIolaax, tandis que deux saillies semblables se manifestent vers les parties inférieures btérales, immédiatement au-dessus de l'arcade de Fallope. C'est à cette dis|X)si- I que ce professeur a donné le nom de venire à triple saillie^ qui lui |>aratt tenir I faiblesse ou au relâchement des fibres musculaires. *

L'abdomen se compose de parties contenantes et de parties contenues; il faut donc lisager successivement l(*s parois et la cavité. Dans un dernier |)aragraphe, je «enterai quelques considérations générales sur l'abdomen et j'étudierai son déoppcment.

§ I. — Parois de i/AimoMEN.

Les parois abdominales se divisent en siipfhieuret antéro-latérale et postérieure, i dit déjà qu'il n'y avait poiiil de paroi inférieure, à moins que l'on ne considère BDie telle, avec Blandin, le plancher périnéal. La paroi supérieure a été décrite H le nom de région diaphraginalique (1); il en est de môme de la région posté-

(I) Vojcx page 561.

592 AiNATOMIE DES RÉGIONS.

rieui t% qui entre comme partie constituante dans la grande région rachidicunc boih le nom de section lombaire (1). lleste donc ^ examiner la paroi antéro-latéralc.

Cette |)an)i, comprise entre le boni inférieur des cotes et du sternum, le bord supérieur des os du Ixissin et les masses musculaires lombo-sacrées, est exclusif emeai constituée |>ar des couches musculaires et aponévrotiqucs.

Considérée dans son ensemble, elle représente une sorte de sangle conlractik. jouissant d*unc certaine élasticité, et fixée au squelette, en haut, en bas et en arrière, par des insertions multiples, dis|)osition qui seule, déjài, doit faire supi)oser qu'elle est destinée à exercer sur les viscères renfermés dans la cavité abdominale une prtfssion continue. C*est, en effet, ce qu'achèvera de démontrer une étude plus approfondie, et Ion verra qu'une partie de ces viscères réagissant à son tour contre la pression «i laquelle elle est constamment soumise, M existe entre les parois et les organes contenus une sorte d'antagonisme permanent indispensable k i'accomplissemeM des diverses fonctions dont Tabdomen est le siège.

La paroi alxlominale aiitérolatérale a la forme d'un losange ou mieux d'une cmii de iMalte, dont les angles latéraux se prolongeraient dans l'intervalle que laisieol entre eux le bord des dernières cotes et les crêtes iliaques, tandis que les angles verticaux seraient reçus, le supérieur dans l'écbancrure que laissent entre elles les cota en s'écartant du sternum, l'inférieur dans celle que circonscrivent les épines iliaqss antérieures.

Chez les sujets maigres et bien musclés, on reconnaît sur la ligne médiane: l'ci haut, une dépression dans le fond de laquelle on vojt onduler les parties molles, ï < chaque battement du cœur : c'est le scrobicule du cœw\ ou creux de l'estomac, w centre épùjnstrique ; 2' à la partie moyenne, la cicatrice ombilicale ; 3*" enfin, toot à fait inféricurement, une éminence recouverte de poils chez l'adulte et qui fonoek pénil chez riioinme, le mont de Vénus chez la femme.

£n dehors de la ligne médiane on |)eut, surtout dans k*s efforts, constater la pré* sence de deux saillies longitudinales et |>arallèles sous forme de bandes larges de tn» ou quatre travers de doigt, inlerrom))ues par des dépressions tran.sversales ; cei saillies sont ducs aux muscles droits. £n delM)rs d'elles, se remarquent deux Ui^a dépressions (|ui correspondent aux muscles obliques et transverses, dépressions qii s'enfoncent dans rinlervalie des côtes et du bassin, et qui deviennent d'autant plus |)rofondc's qu'on se ra|)pr()c]ie du rachis.

Dès la plus haute antiquité, on avait senti le besoin, |)Our la précision du langage scientincpie et la facilité des descriptions, de subdiviser toute cette vaste paroi es neuf régions secondaires par quatre lignes fictives : deux verticales, montant perpeo • diculairement des épines pubiennes au bord des côtes ; deux horizontales, coupant les premières à angle di oit et tirées , la su|)érieure au-dessous des fausses côtes, l'inférieure an niveau des épines iliaques antérieures. On obtient ainsi trois zones, et dans chaque zone trois c()m))arliinents ou régions secondaires. Dans la zone sui)érieurc se trouvent, sur la ligne médiane, Vépiyastre, et sur les côtés, les hyfjOchondres;i^ la zone moyenne, V ombilic et les flancs; dans la zone inférieure, Vhj/pogastre eiks fosses iliaques. Ces subdivisions artificielles, indispensables h la pi*écision dulanglge pathologique, méritent pour cette raison d être conservées, mais elles ne sauraiflrt convenir en anatomie to))ographique, n'étant basées sur aucune appréciation de sU1l^

(I) Voyez page 473.

PÀROlS DE L* ABDOMEN. 593

lore et purement fictives. Il faut donc cheixber une division qui réponde à cette dernière condition, et la plus naturelle est celle qui établit deux réglons secondaires : nne antérieure^ limitée par le bord externe des muscles droits, dont le relief est lODJoars facile à trouver même en Tabsence de toute contraction ; et une latérale, bornée en arrière par le bord antérieur du carré des lombes et la masse sacrolombaire.

i** Région abdominale anténeare.

Limitée ainsi que je viens de le dire, en dehors par le boni externe du muscle droit, en bas par la symphyse pubienne, en haut par Tapophyse ensiforme du sternum et les côtes, cette région offre une dépression assez marquée dans la partie sus-om- \Âl\cz)ey tandis qu*au voisinage du pubis, le pénil chez Thommc et le mont de Vénus chez la femme forment une élévation ombragée de poils nombreux et très longs. Superposition et structure des pians. — On rencontre successivement : 1* Jjipean, assez lâchement unie aux couches sous-jacentes dans toute Tétendue le h région, excepté au niveau de la cicatrice ombilicale où il n'est point difficile de roir qu'elle adhère solidement par une sorte de cordon ligamenteux très résistant

2* La couche sous-cutanée, qui présente chez quelques sujets une grande épaislear dne à la quantité considérable de graisse qui s*y accumule, et qu'on peut dédoubler facilement eu deux couches formant deux lamelles cellulo-graisscuscs, deux bicias, Fun soperficiel et l'autre profond. Les fibres celluleuses qui com])asent ces deux feuillets viennent en général, sur la ligne médiane, s'entrecroiser avec celles du eAlé opposé ; quelques-unes se fixent solidement h la ligne blanche, ainsi que le démontrait Thompson dans ses dissections. D'où découle cette conséquence, que les phlegmons qui ont leur point de départ sur un des côtés de la ligne médiane éprouvent quelques difficultés et comme un temps d'arrêt avant que de passer au coté opposé, phénomène dont les chirurgiens sont assez souvent témoins, et que j'ai pour mon compte obsené plusieurs fois et tout récemment encore sur un malade de mon service & l'hôpital Saint-Louis.

Lorsqu'on approche du pourtour de la cicatrice ombilicale, le tissu graisseux disparait insensiblement, les lamelles s'amincissent, deviennent blanchâtres et se terminent en moorant sur le pourtour du ligament qui traverse la cicatrice ombilicale et unit la peau aux tissus sous-jacents.

Dans la partie inférieure de la région, non loin du pubis, lorsqu'on procède à la dissection avec quelque soin, on reconnaît dans l'épaisseur de cette couche sous- CQlanée, des fibres plus blanches que les fibres celluleuses, plus élastiques qu'elles, et qui se dirigent obliquement en bas pour gagner le scrotum. Ces fibres sont une des origines des dartos ; quelques-unes d'entre elles gagnent le dos du pénis, où elles vont renforcer le ligament snspenseur de la verge auquel elles donnent cette élasticité que tout le monde lui connaît.

3* Lorsqu'on a enlevé la couche sous-cutanée on découvre une aponévrose blanche, resplendissante, dont les fibres s'entrecroisent h angles plus ou moins aigus sur la ligne médiane, pour constituer la ligne blanche abdominale. Cette aponévrose est formée par la réunion des feuillets fibreux qui font suite aux muscles obliques et au transverse de l'abdomen ; leur disposition mérite une descripiion toute spéciale. Toutes les fibres du grand oblique qui se dirigent vers la région abdominale anté-

594 ANATOMlË DES RÉGIONS.

rieure aboutissent k un feuillet fibreux très résistant, qui ne devieut très ap|)areui qu*ài quelques millimùlres en dehors du bord externe du muscle grand droit; il eo est de n)<}ine des fibres des muscles petit oblique et transverso, avec cette différence cependant que Taponévrose qui reçoit les fibres du petit oblique est manifcsteiiieoi formée de deux feuillets. On trouve donc, en dehors du muscle droit, quatre feuiUeb aponévrotiques superposés dans Tordre suivant : celui du grand oblique, les deux du l>ctil oblique et celui du transversc formant par leur réunion une lame a|K)ucvrt>tiquc forte et résistante. Parvenus au bord externe de ce muscle ces feuillets se séparent : celui du grand oblique, réuni au su()erficiel du petit oblique, passe enauni du grand droit, tandis que le feuillet profond de ce dernier muscle, uni à celui du transverse, se |)orte en arriére, et grâce à cette disposition, le muscle droit se trouve enfermé dans une gaine aponévrolique solide et résistante qui le maintient pendaat ses contractions.

Toutefois celte gaine est incomplète, les feuillets aponévrotiques qui la compowot se comportant dilTcremniLMU dans le quart inférieur de la région. Effectivement le i feuillet postérieur du petit oblique semble là faire défaut, c*cst-à-dire s'amincit ao point de ne plus constituer qu'une lame celluleuse; puis les fibres apouévrotiqoei du transver.<ie |)araissenl graduellement et insensiblement se porter do la partie postérieure «a la partie antérieure, en sorte que dans son quart inférieur la gaine do muscle droit est réellement interrompue en arrière. Les fibres de ce muscle repoaeraienl donc Va sans intermédiaire sur la couche sous-péritonéale, si une autre laine fibreuse que nous verrons \Am tard constituer le fascia transvenalis^ mais qui n*i aucun rapport avec les précédentes, ne venait les protéger (i).

En résumé donc, le nmscle droit se trouve |)Ourvu dans ses tro'is quarts sopéricnn d'une gaine fibreuse présentant deux feuillets en avant et deux en arriére, tandii que dans son quart inférieur, s'il offre trois feuillets en avant, il en est dépounn en arrière. On ne s'explique |>oint cette dis|>osition bizarre, et quoique ses conséquences nous écliappent, il n'en faut pas moins la signaler, toute vérité étant bonne h connaître ; peut-être un jour trouvera-t-on sa raison d'être et ses applications pratiques.

Ces quatre feuillets aponévrotiques, réunis de nouveau eu dedans des mnsdei droits, constituent alors une membrane solide, résistante, à peu près inextensible, dont les fibres fasciculéos se [lortent obliquement vers la ligne médiane pour s'entrecroiiKT avec celles du coté opposé sous des angles plus ou moins aigus. Dans le pont d'intersection de ces faisceaux se remarquent des ouvertures, irrégulièrement losafr* giques, plus ou moins larges, qui livrent passage à des vaisseaux artériels et veincosi à des nerfs, souvent aussi à des pelotons graisseux qui s'y engagent simuitauément, et l'anneau ombilical peut être regardé comme une de ces ouvertures plus grande que les autres.

Quelques auteurs semblent considérer la ligne blanche abdominale comme oniqueinent constituée par cette série linéaire d'intersections fibreuses; c'est là une interprétation trop restreinte. La ligne blanche, c'est tout l'intervalle qui existe entre les bords internes des muscles droits, intervalle rempli |)ar les aponévroses réunies des trois muscles oblifpies et itansverse. Ainsi envisagée, elle présente une laideur qui varie suivant les sujets, et ([ui est d'autant plus considérable que les muscles soot

(I) Vojfx Héyio.i lalcrafc de l'abdoènen.

^AHOiS DE L*A6D0VIEN. 595

ix-mèuies plus voluuiioeux. Chez les enfants et chez les femmes, les fibres umscuires étant moins développées que chez Thorame, la ligne blanche est beaucoup plus

Ghei tons les sujets, dans sa portion sus-ombilicale, elle présente une largeur ■i farie de 2 à 3 centimètres^ tandis qu'iuférieurement, à 3 centimètres aundes- NM de Tombilic, elle se rétrécit brusquement, au point de se trouver réduite à ■ simple raphé aponévrotiquc séparant à peine les deux bords internes des. muscles Mts.

Cbesi les femmes qui ont eu plusieurs enfants, elle offre une largeur quelquefois nés considérable, même en Tabsence de toute rupture des fibres aponévrotiques, et aiqnement par le fait d'une distension des tissus albuginés qui la composent et qui, ne fois distendus, ne sont plus susceptibles de revenir sur eux-mêmes. A* Dans la gaine aponévrolique, constituée ainsi qu'il vient d'être dit, on trouve coache musculaire de la région composée des muscles droits. Ces muscles, formés e Bbres longitudinales et parallèles, sont interrompus de distance en dislance par des ilmeclious fibreuses très adhérentes, mais en avant seulement, à la gaîne aponévrofoc, circoostance qui s'opposerait k ce que les abcès, développés dans celte gaine, i aisément envahir sa totalité. Inférieurement ces muscles se terminent par larges tendons; entre eux se voient les petits muscles pyramidaux, qut-.ne sont iparèt Tun de l'autre que par un intervalle peu apparent, à travers lequel il faut ■Mer poar arriver à la vessie dans la cystotomie sus-pubienne.

5* En arrière des muscles droits et de leur gaine on arrive sur le tissu cellulaire oaa-péritonéal, dont l'abondance varie suivant les sujets ; c'est dans cette couche pe SL Yelpeau place ce qu'il appelje le fascia propria^ dont l'existence me parait création du scalpel.

Getic couche celluleuse offre des différences notables, suivant qu'on Texaminc parties supérieure et moyenne de la région ou à la partie inférieure. Ainsi tout I fail eo Ims, là où les feuillets aponévrotiques se portent au-devant des muscles Iroits, on rencontre souvent mais non toujours, entre elle et les fibres nmsculaires, ches les sujets maigres ou robustes, la portion médiane d'un fascia dit transvet^salis qpe uoos retrouverons dans la région abdominale latérale. Au-dessous de ce fascia bnqo'il existe, la couche cellulaire est très lâche et très abondante, et après l'avoir tratenée on arrive sur la paroi antérieure de la vessie sans rencontrer le péritoine) il ûuit pour cela que la poche urinaire soit distendue par du liquide et que son I, remontant an-dessns de la symphyse pubienne, ait refoulé la séreuse abdo- Ce tissu cellulaire se continue avec celui que l'on rencontre entre la vessie elle pobb» et qu'on a nommé prévésical ; il est très lâche, facile ii décoller avec le ioigl et sa perméabilité permet aux liquides qui s'y épanchent, pus, sang ou urine, d'eiTahîr de proche en proche toute la région.

Date les parties supérieure et moyenne, cette couche sous-péritonéale est, ait Ciatraire, peu abondante et assez serrée et le feuillet séreux se trouve plus intime- Mil lié à la face profoude des aponévroses abdominales ; en certains points inêmej ma les moscles droits par exemple, il sérail tout à fait impossible de l'isoler tant Fiibèfeoce est intime.

6^ Enfin, au-dessous de la couche celluleuse âous-péritonéale, on rencontre l(* pèritoiiie et la cavité péritonéale.

Les vaisseaux et nerfs de la région he présentent aucune importance an pbiul de

596 ANATOMIE DES RÊGIOTI^

vue chirurgical, et lie sont pas assez considérables pour inspirer des craintes sérieuses lorsqu'ils sont divisés.

I^es artèî^es sont fournies par la terminaison de la mammaire interne qui s'auasHh mosc de haut eu bas avec Tépigastrique, et latéralement avec les branches termioala des artères lombaires et intercostales, ce qui établit entre la sous-claviére, la féinonle et Filiaque externe, des communications qui peuvent se développer lorsque le coon du sang, est interrompu dans Taortc.

Les veines présentent la môme disposition.

Les lymphatiques se rendent dans les ganglions axillaires et inguinaux, et qnelques-uns dans les ganglions qui entourent Tartère iliaque. . Les nerfs sont fournis par les dernières branches dorsales et les premières loA* baires ; ils se portent transversalement et pénètrent la gaine des muscles droits a arrière, pour aborder les fibres musculaires par leur partie profonde. Au sortir dei muscles, ils se distribuent h la peau.

Anneau ombiiicai. — L'entrecroisement des aponévroses abdominales rar b ligne médiane ne se fait |>oint fibre à fibre, mais bien au moyen de faisceaux apMi et rubanés, qui se nattent avec ceux du côté opposé, laissant dans le point où sefÉ rcntrclacement de petits intervalles losangiques on irrégulièrement quadrilatèm, dans lesquels s'engagent des vaisseaux, des nerfs, et quelquefois du tissu graissen. Si Tintervalle est plus considérable, les bandelettes sont plus larges, et celles q« circonscrivent Tanncau ombilical, qu'on pourrait à la rigueur considérer comme OK de ces ouvertures très élargie, sont très prononcées.

L'étude de celle ouverture naturelle a été jusqu'ici très négligée; de trèsmunbreuses dissections, entreprises dans le but d'élucider ce point d'anatomic, m'ost j)erinis de reciifier quelques-unes des idées ayant généralement cours, et qui m'oil paru entachées d'erreur.

J'étudierai successivement le contour fibreux de cet orifice, les parties qoi k traversent, la manière dont se coin|X)rtent, par rapport à lui, les téguments et le péritoine, et enfin son mode de formation et son développement

!• Contour fibreux de l'orifice ombilical, — Sa description doit passer en preinicre ligne, car c'est pour ainsi dire le squelette de la i*égion. Examiné par sa Ike antérieure, alors qu'on a détaché la peau et le fascia superficiah's^ qui y adhèreit d'une manière intime surtout inférieureinent, l'anneau ombilical oiïre TappireMe d'un orifice qui, de prime abord, peut passer pour arrondi, mais qui, en réalité, ot irrégulièrement quadrilatère lorequ'on l'examine plus attentivement. C'est qi'a effet les bords en sont constitués i)ar l'entrecroisement d'assez gros rubans fibren aplatis, à fibres très serrées, dont la fusion quoique intime n'est jamais poussée toal^ fois au point d'effacer complètement ses angles. Lorsqu'on s'applique à disséquer avec patience ei précniition chacun de ces faisceaux, on arrive à démontrer qu'ils le sont qu'une dépendance des a)K)névroses alxlominales et que chacune des Bbresaikoginées qui les composent reçoit, par ses deux extrémités, l'insertion de Bbres mv* culaircs. C'est à Thompson qu'est due cette démonstration, qu'il a étendue d'ailleon k toutes les fibres des aponévroses de l'abdomen, et sur les pièces qu'il avait déposées en 1838 au musée de la Faculté, cette \érité anatomique éclatait daos l0Sl sou jour.

Si, d'autre pari, après avoir enlevé le péritoine cl le plan fibreux très manlfew qui le double, on étudie l'anucau i>ar sa partie profonde, on observe qu'il csl imBi'

Cttleuieail formé par deux faisceaux de fibres curvilignes, demi -circulaires, qui, apri^s avoir parcouru, le supérieur, la moitié supérieure de Touverturc ombilicale, Tiuférieur, h moitié correspoudanle, s*eutrecroiseot aux deux extrémités du diamètre Inuisversal pour se perdre iuseosiblement sur la face postérieure des aponévroses abdominales. Ces deux faisceaux font au pourtour de Tanneau, en arrière, un certain idief, et semblent comme surajoutés aux fibres de la ligne blanche proprement dite ; Is me paraissent d'ailleurs la transformation d*un tissu de nature toute particulière, i fibres disposées circulaircment autour du cordon ombilical à son entrée dans l'ab* domen, et dont il sera question i propos du développement.

Le contour fibreux de Tanneau ombilical se trouve donc constitué par deux sortes de fibres : les unes superficielles faisant suite aux aponévroses qui forment la ligue blanche et ayant la même disposition qu'elles ; les autres profondes, curvilignes, qm en paraissent indépendantes. C'est faute d'avoir reconnu cette disposition que Thompson a pu avancer que, puisque chacun des faisceaux qui circonscrivent les eorertures abdominales faisait suite à des fibres musculaires, lors de la contraction ée ces dernières tous les anneaux étaient susceptibles de se rétrécir et par conséquent d'eiercer sur les viscères lierniés un véritable étranglement. Or, en ce qui concerne l'erilice orobiiical, c'est là une erreur manifeste, d'abord parce qu'il n'est point consliloé» ainsi que nous venons de le voir, seulement par des fibres aponévrotiques insertion à des fibres musculaires, et en second lieu parce que les faisceaux qui reçoivent ces fibres sont tellement fusionnés au pourtour de l'anneau que toDle action indépendante est réellement anéantie, et que tous les efforts des plans charnus viennent s'épuiser sur son contour sans pouvoir en changer la forme.

2* ûe$ partiei gui traversent Vanneau ombilical. — Chez l'adulte, l'ombilic est rsprésenté par une cicatrice froncée et déprimée, au fond de laquelle vient se rendre ■n cordon fibreux qui traverse l'anneau. Dans ce cordon il est, jusqu'à un certain lge« possible de retrouver, à l'aide d'une dissection minutieuse, les éléments qui pendant la vie intra-utérine établissaient entre le fœtus et la mère des rapports vaseulaîres; ces éléments sont les deux artères ombilicales, la veine de ce nom, et enfin rooraqne que je ne rappelle que pour mémoire, puisque ces fonctions n'appartiennent qu'aux premiers mois de la vie embryonnaire. Lorsque, après la naissance, ces eiganes, devenus inutiles à la vie nouvelle qui s'établit, sont divisés au niveau du peint où la peau se réfléchit sur le cordon, par les progrès d'un travail, dit à tort afaisi qne nous le verrons, ulcératif, ils se soudent entre eux et avec le derme au BOjren d'une cicatrice qui, de jour en jour, devient plus fibreuse, plus résistante, et qni, comme tous les tissus inodulaires, a une certaine tendance à se rétracter et à attirer \ elle les parties environnantes.

Mais ce ne sont pas- seulement les artères ombilicales, la veine et le derme qui estttractent ainsi adhérence, le pourtour de l'anneau ombilical lui-même y participe tes h moitié inférieure de sa circonférence, la moitié supérieure restant sinon tout liait libre, du moins assez faiblement unie à la veine, ainsi que l'ont constaté Blandin et M. Velpeau. Des recherches attentives et multipliées m'ont démontré que non- Rolcroeut ces adhérences de la veine à la partie supérieure de l'anneau étaient très bibles dans les premières années de l'existence, mais qu'elles semblaient môme dnninner par les progrès de l'âge, en sorte que chez les adultes loi-sque apK's avoir détadié le péritoine et le plan fibreux qui le double, on glisse un stylet le long de la paroi supérieure de la veine ombilicale, on le fait pénétrer sans résistance jusque

59H ANATOMIB DES RÉGIONS.

mus la peau, immédialcmciil au^essus de la cicatrice ombilicale. Dans son passagp, le stylet déplace presque toujours un petit peloton adipeux qui occupe entre la cir« conférence aupérieurc de Tanneau et la veine, l'espace déponnu d'adhérence, H cette boule adipeuse, qui est tout à fait sous-cutanée, se continue avec un tissu gruiseux abondant qu'on rencoutue autour de la veine ombilicale, dans la gouitière (»»• bilicale. Quant à la demi- circonférence inférieure de l'anneau, elle est au contraire solidement fermée par les adhérences que contractent avec elles les artères ombilicales et aussi lea vestiges celluleux de la veine.

En résumé, donc, la moitié et pour parler plus exactement, les trois quarts iofi^ rieurs de l'ouverture ombilicale sont occupés par un noyau fibreux, résultant de la fusion des artères, de la veine ombilicale et de l'ouraqne, noyau qui adhère solidenient aux bords de rorificc et l'obture, tandis que le quart supérieur n'offre qo'mi peu de tissu graisseux n'ayant avec la veine et le contour fibreux qu'une faible union, et reste pennéable pendant toute l'existence.

Quelle peut être la cause de cette disposition ?

I^es (Héments qui traversent l'anneau ombilical, aussitôt après leur conversioo ei tissu fibreux, peuvent être considérés comme un ligament, dont les parties constituantes divergent dès qu'elles sont arrivées au-dessous du péritoine; trois d'eslre elles se portent du côté du bassin, l'ouraque au somtuet de la vessie, les artères ombilicales plus profondément encore. Seule la veine ombilicale se dirige vert la liions supérieures, et cette disposition permet de prévoir que si des tractioai viennent b s'exercer sur le ligament ombilical, la force et la résistance dont mt doués les artères ombilicales et l'ouraque i-éunis, l'emporteront nécessairement lar la faiblesse et l'isolenieut de la veine. Or c'est précisément ce qui arrive lorsque par suite des progrès de Tàge, le bassin, les pai:ois abdominales et généralement tonlai les parties sous-diaphragmatiques, acquièrent un développement rapide eu égani surtout b celui des parties sus-diaphragmalicpies ; les artères ombilicales et l'ouraque devenus fibreux, |)eu extensibles, et ne participant plus d'ailleurs b l'accroissement général, restent proportionnellement trop courts, et exercent sur leurs deux poiou extrêmes d'insertion une traction continue d'où résultent, du côté du bassin la forniation de trois replis dont l'histoire appartient b la région péritonéale, eidu côté de l'ombilic une dépression de plus en plus prononcée de la cicatrice cutanée qoi ae trouve entrahiéc en bas et en arrière du côté de la vessie. La veine, au contraire, n'étant que faiblement sollicitée vers le foie, dont le développement reste longtemps stationiiaire après la naissance, et d'autre paît adhérant intimement au cordon ligamouteux des artères et de l'ouraque, se laisse entraîner en bas, en sorte que, déttchée et maintenue à distance du ]K)rd sui)érieur de l'anneau, elle ne peut contracter avec lui qu'une union très précaire. Quant aux artères ombilicales et b l'ouraque, on comprend qu'appliqués d'une manière continue contre le bord inférieur de l'orifice, ils s'y soudent d'autant plus intimement que leur tissu présente avec celui des aponévroses une certaine aflinité.

Telles sont les causes de la faiblesse des adhérences qui unissent les débris de h veine b la |)artic supérieure de l'anneau et de l'union intime des artères avec u circonférence inférieure. J'indiquerai bientôt les conséquences de cette curieM disposition.

y De In manière dont se comportent ies tégwnents, le péritoine et le feuitltt fibreux qui le double, par rapport n la cicatrice ombilicale, — I^ peau, par sa fafC

PAROIS DE I/ADDOMEN. 500

profonde, adhère iotiiuement au noyau fibreux cicatriciel, cl les fibres du derme se oonfondeot si Goroplétement avec lui, qu'il est impossible de démêler ce qui leur afipaniciit respectivement Ces adhérences sont si solides que les tractions les plus éoergîqoei ne parviennent que difficilement à les rompre, et on les voit souvent persister dans les hernies même volumineuses et très anciennes ; chez les personnes chargées d*emboupoint, malgré Taccumulation de la graisse, on remarque que la cicatrice cutanée, invinciblement attachée aux parties fibreuses, reste toujours cnfon* cée, opposant une résistance insurmontable à la distension incessante qu*exerce sur eUe Tahondance du tissu adipeux.

Quant au fascia superficialii peu développé au pourtour de la cicatrice ombili* cale, ainsi que je Tai dit précédemment, il vient mourir insensiblement sur ses bords en se confondant avec le noyau fibreux cicatriciel.

Lorsqu'on examine la paroi abdominale par sa face postérieure, on peut, avant d'en avoir détaché le péritoine, suivre Jusqu'au voisinage de l*anneau la marche des artères et de la veine ombilicale, grAce au relief qu'elles font sous celte membrane mince et transparente. Toutefois* ces vaisseaux ne présentent point, par rapport à la aéreuse, des dispositions identiques : ainsi au voisinage de Tanneau les artères et l'oonque sont collés à la paroi même par le feuillet péritonéal et ne font qu'un relief peu sensible, tandis que la veine le soulève, le détache de la face postérieure de l'abdomen, et s'enveloppe dans un repli triangulaire connu sous le nom de faux de la veine ombilicale, obliquement dirigé en haut et à droite |)our gagner la face inférienre du foie. D'où il résulte que le péritoine supérieurement à l'anneau ombilical se trouve maintenu à distance de la ligne blanclie, tandis qu*inférieurement il reste appliqué contre la paroi abdominale, dont cependant il n'est pas difficile de le détacber à l'aide du manche du scalpel. Vis-ài-vis la cicatrice ombilicale niêmc, il présente rehtivement k son plus ou moins d'adhérence quelques variétés, mais jamais, eioepté chez les jeunes sujets, on ne le trouve aussi intimement uni à l'anneau que le disent les auteurs; ordinairement il est facile de l'isoler, et même préalablement ^ toute dissection, on peut voir qu'il glisse sur les parties fibreuses sous-jacentcs, ce qui est dû à l'interposition d'une couche de tissu cellulaire très mince.

Telle est la disposition du péritoine ; il me reste à parler maintenant d'une lamelle fibreuse qui le double, mais dans la |)artic seulement qui avoisiuc Tanneau, lamelle qui n'est pas sans analogie avec celle qu'A. Cooper a décrite sous le nom de faicia lrmuver$alis à la région inguinale, et sur laquelle l'attention d'aucun auteur, à ma coonaissance du moins, ne s'est arrêtée. Elle m'a paru remplir, par rapport au trajet ouihilîcal, le même rôle que le fascia iransversalis par rapport au canal ou trajet iagninal, et je propose, pour cette raison, de lui donner le nom de fascia transver^ uitie umbilicalis^ ou plus simplement de fascia umbilicalis (fig. ^3).

Ce fascia présente, suivant les sujets, des différences assez tranchées. Pour en avoir une idée aussi complète que possible, il faut choisir un cadavre pi*éscntant tous les attributs de la force et de I énergie musculaires; on obsenc alors que le péritoine qui enveloppe la veine ombilicale est, depuis l'anneau jusqu'à trois ou quatre centimètres au-dessus de cette ouverture, doublé par une lamelle blanchâtre à fibres dirigées transversalement, et coupant à angle droit la direction de la veine. Ces fibres peuvent être suivies jusque sur les bords des muscles droils, où elles se confondent oianifestement avec le feuillet postérieur de leur gaine aponévrotique.

Inférieurement, ce fascia ne descend point au-dessous de la cicatrice ombilicale,

£00 ANATOUII! DES lËGIOM.

(IiioIquefoJB cependant on le voit w prolonger sur le cordon librcui ait irièreB d : terminer d'une manière insensible.

Supériouremcnt, tintût il finit nettement ï 3 oo A cantimètres au-desMu l'anneau, d'autres foi» il se comporte comme iaHrieuremcol, c'cM- k-dire qu'il împoMible de lui wsigncr des limites précises.

Fig. 43 (I).

A. L'uuraque cl \rt arUrri ombilicuk* soudées 1 h ciMirice ombilicale. — D. I^ fcinc bilicalr. — C.C- OnvrrtuK |iar laquelle )■ vrine ombilif«le pt'nèlre dan* la Boaltite ranal oniliilical. — 11. Katria iinibilicalii dont lu Qbrci (erniFnt en arrière la goall iimbilicalF. — K, V. Ik'cuicj graisiruics s'échaiiuaQl h Iravert In fraillun;) du faidi

blllcall».

Ce fatcia unibilicali», si marqué chez certains sujets, l'est si peu cbei d'aM qnu c'vs,l à piiiiic si l'on aporçint alors quelques rires fibres aponcvrotiques dook la séreuse panéiale; ainsi s'explique comment sa présence a pu échapper il servation d'investigaleurs ids que lilatidin et Thompson, que AIM. VdpeM Malgaignc.

Chez Ion femme.» qui nnt eu plusieurs gi'osscsses, il est on général peu appar ce qu'il faul ailrihner h la di-Hiciisioii exagi^réi- qu'oui éprouvée les parois abdomiai

Destiné à pruié(;cr l'enlrét! de Is veiiit! umbilkiilu daiiii raiineau, il renforce

(I] C'^ltr Dffur.' n-pr^icnte li Tare pviléririirc un boamic aUullc, lijjuurL-ui ci bien muitiL'.

I |>i^riluii('al« do la région ombtljralc,

PAROIS D£ L*ABI)OMEN. 6Ul

iM présence la partie supérieure de cet orifice, que j'ai dit être dépourvue d'adhérences solides et obstruée seuleineut par un petit peloton adipeux. Souvent, de chaque 9&tè du relief que forme la veine, se voient des éraillurcs plus ou moins larges, à travers lesquelles la transparence du feuillet séreux permet d'apercevoir la graisse funnâtre qu'on rencontre toujours en abondance au-dessous de lui. C'est h travers ces éraillures que les intestins, dans un grand nombre de hernies ombilicales, se liliwent dans la gouttière ombilicale, dont la description formera le complément de tout ce qui vient d'être dit.

&* De la gouttière ombilicale ou trajet ombilicaL — Sous ce nom je désigne respace compris entre la face postérieure de la ligne blanche abdominale, le bord interne des muscles droits, et le fascia umhilicalis, espace dans lequel s'insinue, à A ou 5 centimètres environ au-dessus de la cicatrice ombilicale, la veine de ce nom accompagnée d'une grande quantité de tissu cellulaire chargé de graisse. Pour bien voir cette gouttière, voici la préparation très simple qu'il suffit de faire : après avoir détaché la paroi abdominale et l'avoir appliquée sur une table de manière qu'elle lirésente sa face péritonéale, on incise sur la ligne médiane et à gauche de la veine ombilicale le péritoine et le fascia umbilicalii, à partir de 5 ou 6 centimètres audessus de la cicatrice ombilicale jusqu'il cet orifice. La gouttière ombilicale ainsi caverte, on enlève avec le minche du scalpel, en raclant, le tissu graisseux qui la remplit, et l'on découvre alors les fibres nacrées et s*entrecroisant à angle très aigu de la ligne blanche abdominale (fig. kk).

Pour être bien comprise, la description de la gouttière ombilicale, telle que je la eonçois, doit être faite avec méthode. J'étudierai donc successivement sa paroi antérieure, sa paroi postérieure^ ses limites supérieure et inférieure, et enfin les parties qui y sont contenues.

Sa paroi atUérieure est formée par la face postérieure de la ligne blanche abdominale qui oiïre, entre les reliefs que font les bords internes des muscles droits, de 2 i 3 centimètres de largeur. Elle est constituée par des faisceaux de fibres blanchâtres, aaués, laissant entre eux de petits espaces losangiques dans le.squels s'engagent des vaisseaux et nerfs, quelquefois de la graisse, et qui sont d'autant plus nombreux et plus larges qu'on se rapproche davantage de l'ombilic.

La paroi postérieure est formée par la face antérieure du fascia umbilicalis déjà décrit et doublé du péritoine ; cite est souvent très affaiblie par les éraillures dont il a déjà été question, et se trouve alors réduite dans ces points au feuillet séreux.

Lorsqu'on poursuit sur les côtés avec le manche du scalpel, la dissection de cette paroi postérieure (1), on voit qu'elle vient se confondre avec la gaînc des muscles droits, sur laquelle s'insèrent effectivement les fibres albuginées du fascia umbilica^ lis, à quelques millimètres en dehors du bord interne de ces muscles.

C*est doue par la fusion des parois antérieure et postérieure que, sur les côtés, la gMittière ombilicale se trouve fermée ; en d'autres termes, cette gouttière résulte de l'enfoncement que laissent entre eux les muscles droits, enfoncement limité en avant par la face postérieure de la ligne blanche abdominale, en arrière par le fascia umbilicalis.

Chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, et chez lesquelles la lamelle libr«>-séreuse s'est affaiblie par la distension au point de disparaître presque complé-

(1) Figure 41, F,F,F,F.

A03 ANA.'TOUIE DES HËGIOm.

tcmeiit, la gouttière ombilicale est i peu pré* effacée, et ta lipK Uandie abdomimlc. tiraillée et élargie, se trouve presque de niveau avec les muscles droits dont k> relitf eii arrière a beaucoup diminué. Niais cbes les iadividus dont lei parois abdoimula n'ont Jamais subi aucuoe dinleniion, alors nafiiDe que le fiaêcia vmbilieali$ est pn marqué, la guuilièrc ombilicale n'en etiste pas moins entre le* sailliet niuscnlaini, d cette paroi postérieure est sloni uniquement constituée pir le péritoine douU de quelques Tibrcs nacrées IransversalOB dont la disposition rappelle celles du faieit umbilicaiis.

Supérieurement, la gouttière ombilicale commence au point oit s'y inirodiiitl) veine ombilicale, point variable suivant les sujets, toujours diflîrile à préciser, et qas j'ai trouvé t>tre de 3 k 6 ceniimétree la-denus de l'uiuean ombilical; c'est «é-

Pif. it (1).

•f. uiiitiilii-ilr ou fiitiou île l'uuriqur, ilr* nrtËrri el de II ttine omtiiliriles. — B. U ntiilicalr. — ('. Terminai:.!)!! île In koiiIIUtc ombilirilc au roDiI de Itiiufllt h loil I drmi rirr<iiiri<iTnrp »ii[H'ririirt df l'annpan H )■ ckitrlce. -

— K.K. I.a fiiiutti^rpombilicBln: h graiue ■ vU cnkvée, litriv ïrcili()i|p,* qui firnicnt le fund dp la gouttière diM^utn.— lion du fasri.iuiiibilii'.ilîs. — <],<■.(>. ViitSPim pén^lranl iin-

— 11.11. I.cj raiii'Ctiiit fitirpui iiiii ruriiiPnl la iwiroi inlMnn*

11,11. Arlirpi umbilitdi iHilpp, pt Ipi librci a|i F.F.K.I-. Wbrijdplin \rTt Ips faisrraui Obrp la )[uiiitière.

;l^ Tptlf lîliurp rpprpSPnlPla (Huil H'Nl'tiM'iirii (Uil fU fnW\f» Jiisiin'aii aMituiinalr*.

PABOIS DE L'ADDOMBN. 603

niirement là que oominencent à paraître les fibres les plus supérieures du faicia umhUiealis.

Inférkuremini^ la gouttière aboutit à cette partie supérieure de Tanneau ombi- Keal. que j'ai dit être dépourvue d*adhéreuces solides et fermée par un peloton adipMUt reoouTert seulement par la peau.

Il soit de là que la gouttière ombilicale représente véritablement un canal et mieux m trajet, qui reçoit, à quelques centimètres au-dessus de l'anneau, la veine onibi- Ijeale, et aboutit à la cicatrice cutanée. 11 n'est séparé de la peau que par un paquet inineux contiun avec le tissu adipeux qui entoure la veine, de telle sorte qu'un stylet qui suit, ainsi que je Tai dit précédemment, les vestiges celluleui de ce ^aislem, arrive sans difficulté jusque sous les téguments.

Quant aux parties renfermées dans la gouttière, elles sont en elles-mêmes de peu riniporCance : c'est d'abord la veine ombilicale chez l'enfant, et plus tard chez *adotte le cordon fibro-celluleux qui lui fait suite, puis autour de ce coi*don un tissu relluleux dont les mailles se chargent d'une graissé jaunâtre très abondante chez |uelqoes sujets.

Tdie est la gouttière de la veine ombilicale à laquelle le nom de trajtt ombilical eaoTiendrait d'autant mieux, qu'il rappellerait des analogies faciles à saisir avec le ffra/W inguinal. Gomme lui, en effet, le trajet ombilical traverse obliquement les iMiiiis abdominales, du péritoine ii la surface cutanée, sans présenter plus que lui d'orifices, soit supérieur, soit inférieur, dans le sens propre qu'on attache généralement à ce mot; comme lui, pendant la vie intra-utérine, il livre passage à des vaisseaux qui se portent au dehors de la cavité abdominale, et ce n'est que plus tard, alors que les organes qui traversaient l'anneau ombilical se sont oblitérés, qu'il- se pitente dans des conditions physiologiques autres que celles qui persistent pendant loate la vie pour le trajet inguinal; comme lui, enfin, il est pourvu d'une paroi postérieure fibro-péritonéale dont il semblera iirains étonnant de voir l'histoire passée complètement sous silence, si l'on veut bien se rappeler que jusqu'à A. Cooper le fucia transversalis, quoique constant, quoique bien plus manifeste et appartenant I une région bien autrement importante et explorée que l'ombilic, n'avait cependant pis assez frappé l'attention des observateurs pour devenir l'objet d'une description spéciale.

Il n'existe pour les artères ombilicales et l'ouraque aucune disposition analogue i celle que je viens de signaler pour la veine. Non-seulement, en effet, ces organes sont collés k la paroi abdominale par le péritoine ici réduit à son feuillet séreux, mais encore il n'y a plus de gouttière entre les muscles droits, puisque, ainsi que je l'ai dit prkédemment, les muscles, à 2 centimètres au-dessous de Tanneau, se rapprochent de telle sorte que leurs bords internes se touchent, et que la ligne blanche se trouve iMuite II un raplié fibreux.

Gea diapositions anatomiques ont une influence décisive sur la manifestation des phénomènes pathologiques, et nous verrons bientôt que la partie supérieure de Tan- Beau, celle qui correspond h la gouttière ombilicale, est le siège à peu près exclusif de la hernie des adultes.

Du mode de formation de la cicatrice et de l'anneau ombilical; développement lu trajet ombilical. — Pendant les premières semaines de la lie intra-utérine, *ombilic livre passage : 1*" au pédicule de la vésicule ombilicale sur lequel ramant os vaisseaux omphalo-inésentériqnes; 2** à une portion du tube digestif qui s'infléchit

GOa ANATOMIK DES RÉGIONS.

uonualcmciit hors de i*abdocncQ; S* à Touraque; k*^ aux artères ombilicales el ^ b ^cinc du même nom. Mais bientôt disparaissent le pédicule de la lésicule et les vaisseaux qu'elle soutenait, tandis que, d'autre part» l'intestin rentre dans rabdomcn. Il ne reste plus, dès lors, que i'ouraque et les vaisseaux ombilicaux plongés dans ce tissu particulier qui a reçu le nom de gélatine de llVharton. À la aaissance, queiq«e> fois on trouve logée au milieu des éléments du cordon une anse intestinale qui o'ot pas encore rentrée. iMais c'est tii un fait anormal, que néanmoins le chirurgien doit connaître, parce qu'il expose au danger de comprendre dans la ligature cette portioi d'intestin herniée, ainsi que cela a été vu trois fois ptr Sabatier, et sept à huit foi par Dupuytren (1).

Dès que le fœtus, vivant d'une vie nouvelle, n'a plus besoin de recevoir le saig placentaire, les vaisseaux ombilicaux sont séparés au niveau de h paroi posténesre de l'ouverture ombilicale, ils s'oblitèrent, et l'anneau par lequel ils s'échappaient s ferme défmitivemcut. I^ manière dont s'accomplit ce travail est un des points kt plus intéressants de l'iiistoire de la région ombilicale.

Voyons d'abord ce que dit ï ce sujet P. -H. Bérard, dans son savant article Oytujc du Dicfîonnaire en 30 volumes. « La cicatrice qui résulte de la séparation do coi-don repose, pour ainsi dire, sur le péritoine, dont elle n'est séparée que par di tissu celluleux, car il n'y a là ni muscles ni tissu aponévrotigue^ l'anneau fibnn se trouvant un peu plus en dehors que cette cicatrice; la veine et les artères ombili* cales, qui ont été divisées par le même travail uicératif quia causé la cliute du conloa, aboutissent ï la cicatrice par leurs extrémités oblitérées. Plus tard la cicatrice «le tissu celluleux qui les supportent, obéissant à la loi des tissus inoduUires, se condoh seront de plus en plus, formeront un nœud résistant qui s'attachera à la face extene du péritoine. L'anneau aponévrotique, lui-même, deviendra plus dense, plus élis* tique, plus é|)ais ; en même temps les vaisseaux oblitérés adhéreront davantage ï b cicatrice, et leurs extrémités seront séparées par un moindre intervalle. Il faut envim deux mois, et quelquefois davantage, pour que ce travail soit avancé; avant ce termei la cicatrice est encore souple et dilatable. »

D'après mes recherches ce n'est point ainsi que les choses se passent. D'abord l'anneau n'acquiert que beaucoup plus tard une certaine résbtance, et sur les enfaoU que j'ai examinés dans ce but, jusqu'au quatrième mois j'ai trouvé la cicatrice quoique fermée, encore molle, extensible, non complètement fibreuse et cédant facilement sons la pression d'un stylet ou d'une sonde. Le point le plus faible est sans contredit celui qui répond à la demi-circonférence supérieure de l'anneau; là les adhérences sont celluleuses alors que déjà les artères ombilicales et I'ouraque ne font qu'un tout avec le derme et la demi-circonférence inférieure du contour fibreux. Sur ce dernier point la plupart des auteurs sont d'accord, mais ce qu'ils ne disent point, c'est que ceue dis|)osition non-seulement persiste toute la vie, mais qu'elle va même en s'exagéraot, c'est-à-dire que, par suite de l'attraction qu'exerce sur la cicatrice le cordon Gbreox des artères ombilicales et de I'ouraque réunis, elle se détache du bord su|)érieurde l'anneau et que du tissu adipeuv remplit l'intenalle laissé libre. Quant au péritoioe, ce n'est qu'excoptionneiienient et dans les premiers jours qui suivent la chute do cordon, que j'y ai rencontré ces adhérences à la cicatrice dont parle Bérard ; d'ailleurs elles ne persistent point, la séreuse redevient promptement libre, et ce u'est

(I) Thèse de M. Borrct, 1833, n** 162.

MROIS im l'abdomen. 909

rd qa'oa peut y signaler la présence de ces Rbres aponérrotiqiies qui wr le fatcia umbUiealii.

pMnoménes ne sont point les seuh que i'on observe, ei ïb ne rendeat a mode iIg resserrement <le l'anneiu ombilical, ni de la nuoière dont se ition des éléments (]nî constituent le cordon dans nn point tonjonrs le

«nt au mode de resserrement de l'anneao, on a invoqué la contraction igissant sur chacun des faisceaux llbrenx qui contriboeot ï le former, montré qu'au point d'entrecroisement ils se soudent de telle sorte que cnlairc ne peut leur âtre transmise, et il est facile sur l'enfant comme ! de se convaincre de visu en exerçant des tractions sur chacun d'eux, it, soit simultanément, que rooverliirG ne subît abcun rétrécissement ; même semble se produire : c'est du moins ce qnc l'on obserre dans les nac ou d'ascilc, où les tractions, loin de resserrer l'oinbilic, tendent t i l'élargir. L'opinion de Bérard, qui fait iiitenrenir la rétraction dont tissus inodulaires, n'est pas davanlage admissible, puisque pour proet et attirera clic comme vers un centre le contour de l'innean fibreux, mnbilicale devrait adhérer i tout son pourtour, et nous avons vu que la Rrencc supérieure était i peu près libre.

puissance lorsqu'il s'agit d'expliquer pourquoi la aéparalioa des divers cordon s'effectue constamment au mûme point, quelle que soit la haule on applique la ligatare, car lorsque (es auteurs disent que cette dîijlar suite d'un travail nicératif, ils se contentent de constater un fait sans I raison. Il faudrait faire voir, en effet, en vertu de quoi se produit ce ^tiou ; pourquoi cette inflammaiion ulcéreuse atteint loojonrs le même don ; pourquoi elle reste ainsi limitée sans se propager, si ce n'est dans k fait exceptionnels, soit au péritoine, soit aux tuniques des v

Fig. *s.

gw» rtpriitntt la fact pûitérieure dt Vanneau ombîUeal rket un enfmt, quarante-huil heurtt aprii la naittance.

\aarht — B. 1.1 it'me ombilifale. — C.C. Lei ariirt* onbilicatn. — D. L'oo- - E L'aniiHU éltilique vu t|ibiiicl«f «mbilkâl. — F. !.« p^J-i— .m— lu