DU

r la ligne médiane se voit l'extrémité iK>stérieure de la portion spongieuse de tbre, qui se prolonge dans la région périnéale antérieure sous forme d'un cye allant toujours gi^ossissant, jusqu'à ce (|ue, arrivée à 20 milfimètres environ avant de Tanus, elle s'infléchisse, pour se porter direciement en haut du côté

cavité pelvienne. Cette extrémité renflée du corps spongieux a reçu le nom de r uréthaL l.e bulbe, dont la structure essentiellement veineuse a déjà étéétui la région péuienne, présente, suivant les âges, de grandes variations dans son ne : cliez les enfants, il est toujours beaucoup moins volumineux que cliez Ite, et c'est chez le vieillard qu'il acquiert son summum de développement <lhez rrnier, il n'est séparé de la partie antérieure de l'anus que |)ar un intervalle de

15 millimètres, circonstance qui l'expose bien davantage à être blessé dans la

bilatérale que chez les enfants ou les adultes. Après un conrt trajet dans celte *4ion ascendante, le bulbe se termine abruptement par un cul-de -sac, et c'est là

se trouve comme enclavé dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne dont il dé- € souvent la face supérieure. Il est complètement recouvert par le muscle bolboreeux assez mince pour laisser voir par transparence sa couleur bleuâtre. La ction du bulbe par rapport au triangle de la région périnéale antérieure repré* e celle d'une perpendiculaire abaissée du sommet à la base, tnr les côtés de ce triangle se voient les racines des corps caverneux accolés aux

qn'on pénètre ; on «Napnod donc tonte l'imfrartanGe pntique qoi étoda des lignes qnilui correspondent eitérienreineni. Cba les HijM l'iiredflce triangle est uniquement occupée par do tian cellulaire < (ère bulbeuse ou transverae, et quand il est enlevé, on décoovre d'un blanc blcn&tre qui oppose une grande résistance ; chet les indi dés, on rencontre loujoure de pins nn certain nombre de fibres musc en iTant, qui de l'ischion se porttoi an fonibe ; on leur a donné le itchio^uibaire.

5* L'aponévrose moyenne, aoasi nommée ligament ftirinM pi ligament triangulaire de i'uréthre'par Abrahim Colles, aponévm par H. Velpeau, u'est pas plus use lame apoaéTrotiqoe qu'on ligai couche aplatie et résistante, dans l'épaisseur de laquelle on trouve ■ culaires et apouévrotiques, des arlëres et des veines; et si elle eu gén nul comprise par les élèves, cela tient, J'en suis coovaincn, k !• fana qn'on lui a imposée.

Envisagée dans son ensemble, elle représente ua plan mnsculo-Gb dessous de la symphyse entre les deni branches du pnbii, et de fori comme l'espace qu'elle remiriil. Son sommet, dirigé en avant, rfipi sous-pnbien ; sa base s'avance jnsqu'au voisinage du rectam ; latér^ •fere ï la lèvre inleme de l'arcade pubienne ; k son centre elle eM [ passage de l'urëthre, qu'elle protéfie et soutient : d'où le nom de / gtilaire itapenteur de l'uréthre que lai avait imposé Colles.

Par sa face infËrieure, elle est en rspport avec les ncioes des oor[ debors, le cul-de-sac du bulbe sur la ligne médiane; et j'ai dit déjk de même qne les racines cavemenaes, semblait comme enclavé dan

llÉGlUBI PÉElNÊâLË AMTÊRIEDRE. 707

V el dout les fibres se portent de là, eii divergeant, vers les branches du pubis ; ce plan musculaire, parfaitement d^rit par Gnthrie, a I raison le nom de museie de Guthrie, On y trouve de plus Tartère e. Tartère du bulbe, des veines nombreuses qui émanent de ce deres corps caverneux, et enfin les glandes dites de Méry ou de Cowper )fois rencontrées au-dessus du feuillet supérieur, cisc cette lame fibro-musculeusc perpendiculairement à sa direction, ivaincre qu'elle oiïre une épaisseur considérable, ce qui permet de î le bulbe y soit enclavé, et qo*elie enferme de plus une certaine étenm musculeuse de Turèthre. Sur la tranche de la coape on peut aussi ertain nombre d'orifices béants, ce sont les ouvertures de véritables ensés dans l'épaisseur de cette prétendue aponévrose, dont la strucn vient de le voir, est assez compliquée.

' pprinéO'péniennej ou loge périnéale inférieure, — Résumant malniptiou de l'aponévrose inférieure, des transverses du |)érinéc, du inedes corps caverneux et de l'aponévrose moyenne, on voit : 1** que »yenne, étendue de la symphyse du pubis et des branches de cet os ctom, se recourbe inférieurement derrière le transverse pour se con* onévrose superficielle; V que cette dernière, après un trajet vertical limètres derrière le transverse, se réfléchit au-dessous de leur bord se porter horizontalement en avant sur le pénis qo'elle enveloppe se fixant latéralement sur la lèvre externe du.pubis, et en avant à la où elle se termine. De là résulte que toutes les parties molles qui rmer la verge et les muscles qui y sont annexés, c'est-à-dire le corps ulbe, les corps caverneux, l'urèthre, les muscles trausverse du péri-> ichio-cavemcux, sont compris dans une gatne fibreuse ayant, qu'on ession, la forme d'un pistolet de poche dont la concavité de la crosse, et en avant, embrasserait la symphyse pubienne, tandis que la con* en bas el en arrière, regarderait le rectum et le sol. ibreusc, adhérente aux lèvres de l'arcade et de la symphyse pubienne, I deux régions pénienlie et périnéale antérieure. Elle est partout close, au.du ligament suspenscur de la verge oà. chez les sujets peu musclés, et fibro-celluleux qui la constitue s'amincir et se fondre avec le tissu cutané (1) ; de plus, elle est divisée à l'intérieur au niveau de la région -à-dire de la racine de la verge, en autant de gatnes secondaires qu'il Test ainsi qu'on trouve pour le bulbe, chaque racine des corps caver-^ de transverse, des loges parfaitement isolées, à cette grande gaine fibreuse, à laquelle concourent d'ailleurs un peu es branches du pubis, le nom de toge périnéale inférieure ; elle serait guée sous celui de loge fibf^usepérinéo-fféniennef ou*plus simplement El pénig, puisqu'elle est affectée exclusivement à cet organe. I de l'aponévrose moyenne, entre elle et l'aponévrose supérieure (pil te du côté de la cavité pelvienne, se trouvent contenues diverses parde va maintenant nous occuper : c'est ce qu'on a appelé Vêlage vérifiée ou la loge périnéale Bui^érieure. Commençons d'abord par

ion pénienne, p. 6U3.

décrire les parties contenues, il sera plus facile ensuite de comprendre le mode d? distribution des aponévroses, qui est un peu compliqué.

A. Les parties contenues sont : Textrémité antérieure dn releveur de raiws, k muscle de Wilson, la prostate et les portions prostatique et mutcoleine de TorHlut

Le releveur de l'anus^ dont la portion la plus considérable appartient i h reçu périnéale postérieure, est constitué, ainsi qu'on le sait, par des ûbres insérées ï Utâ le pourtour du bassin, et venant de là se rendre sur rextréinité inférieure du rKtnm, la prostate et la vessie. En disséquant la face inférieure de ce muide rccoivert au niveau du rectum par une abondante couche du tissa graisBeax, oo daene que, dans la région périnéale antérieure, les fibres qui le composent se piili0Bt en deux ordres de faisceaux : les uns, plus rapprochés de la ligne médiane, aps avoir longé la prostate, vont s'insérer sur le ccîlé de la symphyse pubienoe; lesaotni. situés plus en dehors, se portent transversalement pour se fixer sur raponévrmf è l'obturateur interne et la portion avoisinante du corps du pubis. Ces dcmim, m lesquels je ne vois pas que les auteurs aient insisté d'une manière suffisante, ma constants et me paraissent avoir une certaine importance an point de vue pimlogique et pathologique. Envisagés dans leur ensemble, c*est-^ -dire à droite dl gauche simultanément, ces faisceaux représentent, abstraction faite de leor paé anale, de véritables muscles transverses fixés d'une part au contour do troo olilaftcur, et de l'autre à la face antéro-latéraledu rectum. Ils rappellent, à l'étage sopfrieur, la disposition des transverses à l'étage inférieur. On pourrait doar kv donner, en les considérant isoléâient du releveur, le nom de musciei trmuttrm supérieurs du périnée. Il ne faut pas confondre ces muscles transverses supéritai, avec les faisceaux contenus dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne, codbi le nom de muscle de Guthrie, et que quelques auteurs désignent sons celui de transverse profond. Quelle que soit l'opinion qu'on se fasse k ce sujet, cette transversale du releveur établit supérieurement entre les régions périnéaksvtf-; rieure et postérieure une séparation que nous verrons bioitôt être compiéléepv un plan fibreux.

Le muscle de Wilson ou pubio-uréthi^al^ que M. Cruveilhier confond, bien ï Mt avec les fibres du releveur, dont il est séparé par l'aponévrose latérale de la se présente sous des formes si variées suivant les sujets, qu'il est laêelleaieot diick| d'en donner une idée bien nette; je ne pense pas toutefob, comme M. Sappey, y1 faille lenuucer à le décrire (i). Entre l'aponévrose moyenne et les faisceaux kMgiirf*] naux du releveur, en avant de la portion transversale de ce même muscle, des libres musculaires qui, nées de la face postérieure de la symphyse et do CHfi'>| pubis, convergent vers la portion musculeuse de l'urèthre snr laquelle elles s'il ce sont ces fibres, faciles à isoler sur certains sujets, qui constituent le uréthral ou de Wilson. Sa forme générale est celle d'im triangle dont la base, en avant vers Icxorps du pubis, aurait son sommet tourné versTurèChre. iloti peu obliquement dirigé en bas et en arrière, et chex les sujets très voit, ainsi que l'a constaté 3L Denonvilliers, quelques fibres se porter sur h i et jusque sur le rectum. Wiuslow donnait à ces faisceaux le nom de i tiques supérieur et inférieur; on les a désignés depuis sous celui àtptàiù-i tique et pubio-reclal, réservant le nom de pubio^trétAral aux fibres qai da friij se |)ortent directement à l'urèilire.

(I) Recherdies sur Vurèihre de Vhomm\ p. 53

BÊ6I0N PÊBINÉàLB ANTÊBIEURE. 709

^iiiné donc» le muscle dit de Wihon, et mieux pubio-uréthral^ se compose Icmeot de fibres ayant des attaches fixes au squelette et des attaches mobiles ire, quelquefois à la prostate et même au rectum. Quelle peut être Taction rell muscle? Évidemment, lorsqu'il se contracte, il rapproche ses insertions de ses insertions fixes ; en d'autres termes, il attire Turèthre contre le pobis, léroe manière que le bulbo-caveruenx comprime le corps spongio-Tasculaire riion du canal qui le traverse contre les corps caverneux. Aussi pourrait-on 1er le muscle pubio-uréthral comme remplissant, par rapport aux portions |ae et musculeuse, le même rôle que le bulbo-cavemeux vis-à-vis de la poriigiense. Comme ce dernier, il accélère le cours du sperme et de l'urine, et de rme les portions du canal auxquelles il s'attache, et doit, pour cette raison, être -é, non comme un sphincter, ainsi qu'on l'a dit bien à tort, puisqu'il n'enm circulai rement le canal, mais comme un constricteur de l'urèthre, analogue tii|)le aux constricteurs du pharynx. C'est à lui qu'est confiée Texpolsion des *8 gouttes d*urine séjournant dans le canal, et c'est lui encore qui, de con* c les fibres circulaires qui appartiennent en propre au canal, s'oppose par ses ions spasmodiques au cathétérisme, et arrête la sonde dans cette affection des chirurgiens sous le nom de spasme uréthral ou t^étrécissenietit spasf. Ces diverses considérations justifient les détails un peu minutieux peut-être quels je suis entré à son sujet.

'Otre de l'étage périnéal supérieur est occupé en avant et en bas par la portion ;usc do l'urèthrc, qu'on a quelque peine à isoler d'ime manière bien nette, à BS insertions multipliées qu'elle donne aux fibres des muscles de Guthrie et on, et aussi des fibres propres qui l'environnent et lui forment im véritable .^r. Enfin, en arrière et en haut, on trouve la pi*ostate, dont l'histoire ne peut Mrée de celle de l'urèthrc qui la traverse, et sera étudiée dans un chapitre

outes les parties que nous venons de décrire sont contenues entre des plans xitiques dont la disposition est assez compliquée, et qui sont, inférieurement «rose moyenne, supérieurement l'aponévrose pérînéale supérieureou pelvienne, re une couche fibro-cellulense, désignée sous le nom de prortato-péritonéale, le supérieur est subdivisé lui-même en deux loges secondaires par un plan

allant du pubis au rectum, et nommé pour cette raison aponévrose pubicou encore latérale de la prostate. Examinons successivement chacun de ces breux, sauf l'aponévrose moyenne déjà étudiée.

mévrose supérieure {fascia pelvia de !>l. J. Cloquet, aponéwrose recto^vésicaie Cruveilhier; n'appartient point en propre k la région périnéale antérieure, elle représente un plan fibreux en entonnoir qui ferme le bassin, une sorte iîbuluin au centre duquel se trouvent placés la vessie en avant, le rectum en ; je la décrirai donc immédiatement dans sa totalité, réparation est de la plus grande facilité, et doit être faite par sa partie snpé-

c'est-à-dire par le bassin. Il suffit, pour la mettre en évidence, d'enlever le le qui revêt le plancher pelvien et avec lui le tissu cellulaire qui le double ; ou re alors un plan fibreux, blaucliâtre, très résistant, considéré bien à tort, dit ooviUiers, comme constituant l'aponévrose supérieure du relevêur de l'anus (1).

tenoovillteri, thèie citée, p. 17.

706 ANATOIllL blîS HtolONS.

branche» de Tischioii et du pabts ; elles toot recouvertes en de point ptr fei fibrft des muscles ischio-eavemeax.

Le muscle trausverse, le bulbe, cl les racines des corps caverneux, tonl doncë»

posés de manière à représenter deux triangles ayant un c6té commua ooDslkoé pv

le bulbe, un côté externe par la racine caverneuse, et une baie par le masde tnai*

verse ; le sommet résulte de la rencontre des corps caverneux et tpoogieax. Ces don

triangles, qu'on peut désigner sous le nom d'ischio-àuibaîres^ repnMlnisent tee

assez exactement, pour les parties profondes, la divîsioD indiquée pour les pma

snperficidllcs, puisque la ligne bi-iscliiatique est représentée par la diractioa en

trausverses, situés toutefois un peu plus antérieurement, le bulbe par le raphépéri-

néal, et les racines des corps caverneux par les branches de l'itchion et du pakà

Dans l'opération de la taille latéralisée, c'est par la partie postérieure de ce tmife

qu'on |)énètre; on comprend donc toute Timportance pratique qui s'attache ïatu

étude des lignes qui lui correspondent extérieurement. Chex les sujets peu vigoorai.

l'aire de ce triangle est uniquement occupée par du tiwu cellulaire que travenel'v*

tère bulbeuse ou transverse, et quand il est enlevé, on découvre une roemhnK

d'un blanc bleuâtre qui oppose une grande résistance ; chex les individus bien ans*

clés, on rencontre toujours de plus un certain nombre de fibres muscolaires obëfui

en avant, qui de l'ischion se portent au bulbe ; on leur a donné le nom de

i$chi(hbulbaire,

5' Vaponévrose moyenne, aussi nommée ligament périnéal ptr ligament triangulaire de Vurethre 'par Abraham Colles, aponévrose ano-pMem par M. Velpeau, n'est pas plus une lame aponévrotique qu'un ligament C'en tf couche aplatie et résistante, dans l'épaisseur de laquelle on trouve des fUins nvculaires et aponévrotiques, des artères et des veines; et si elle est généralement mé mal comprise par les élèves, cela tient, j'en suis convaincu, h la fausse dénonustfiBi qu'on lui a imposée.

Envisagée dans son ensemble, elle représente un plan musculo-fibreox tesAi • dessous de la symphyse entre les deux branches du |)ubis, et de forme friasgoUt comme l'espace qu'elle remplit. Son sommet, dirigé en avant, répond ao lipifli sous-pubien; sa base s'avance jusqu'au voisinage du rectum ; latéralement de A* sère à la lèvre interne de l'arcade pubienne; k son centre elle est perforée piv^ passage de l'urètlire, qu'elle protège et soutient : d'où le nom de lifûment tfi0 guhnre êuipeneeur de l'urèthre que lui avait imposé Colles.

Par sa face inférieure, elle est en rapport avec les racines des corps cavmiiif dehors, le cul-de-sac du bulbe sur la ligne médiane ; et j'ai dit déjl qoe oe àaéf* de même que les racines caverneuses, semblait comme enclavé dans m^fd^ et paraissait en faire réellement partie.

Par sa face supérieure, elle est en rapport avec le muscle de Wibsa, h f^ musculeuse de l'urèthre, et les fibres du releveur de l'aous.

M. Denonvilliers (1), lui, décrit deux feuillets : l'un, iniérieurt qui, pvMtf'' devant du rectum, se recourbe pour se continuer avee l'aponévrose •spiii**' l'autre, supérieur, qui latéralement s'unit au premier, naaii dont la partie wtf^ se prolonge sur la face antérieure du rectum. Entre ces deux feuillets, dsslli^ fibreuse ne saurait être contestée, on rencontre un plan musculaire Mà^^fl^P

(1) Tbète inaugarale, 1837, n* 2B5, p. 20.

ilÉGlUBI PÉE1N^;aLE AMTÊRIKDRE. 707

i l'aréUire, el dout les fii^res se portent de iè, en divergeant, Vers les branches symphyse du pubis ; ce plan musculaire, parfaitement décrit par Guthrie, a [war cette raison le nom de muscle de Guthrie. On y trouve de plus l'artère use interne, Tartère du bulbe, des veines nombreuses qui émanent de ce derrgine et des corps caverneux, et enfin les glandes dites de Méry ou de Cowper ai quelquefois rencontrées an-dessus du feuillet supérieur. Bqa'on incise cette lame fibro-musculeusc perpendiculairement à sa direction, iOt se convaincre qu'elle oiïre imc épaisseur considérable, ce qui permet de rendre que le bulbe y soit enclavé, et qu'elle enferme de plus une certaine étene b portion muscnlense de l'urèthre. Sur la tranche de la coape on peut aussi qoer im certain nombre d'oriûces béants, ce sont les ouvertures de véritables veiiienx creusés dans l'épaisseur de cette prétendue aponévrose, dont la strucainsi qu'on vient de le voir, est assez compliquée.

fêfiàreuie pMnéO'pénietme, ou loge pértnéale inférieure. — Résumant maîn- : Il description de Taponévrosc inférieure, des transverses du |>érinéc, du , de la racine des corps caverneux et de l'aponévrose moyenne, on voit : 1<^ que émse moyenne, étendue de la symphyse du pubis et des branches de cet os iranC du rectum, se recourbe inférieurement derrière le transverse ponr se con-

* avec l'aponévrose superficielle; 2** que cette dernière, après un trajet vertical à 20 millimètres derrière le transverse, se réfléchit au-dessous de leur bord )ar, ponr se porter horizontalement en avant sur le pénis qu'elle en\eloppe élenient, se fixant latéralement sur la lèvre externe du^pubis, et en avant k la la gland où elle se termine. De là résulte que toutes les parties molles qui uretit à former la verge et les muscles qui y sont annexés, c'est-à-dire le corps ieax, le bulbe, les corps caverneux, l'urèthre, les muscles trausverse du péritmlbo et ischio-cavemeux, sont compris dans une gaine fibreuse ayant, qu'on me l'expression, la forme d'un pistolet de poche dont la concavité de la crosse, e en liant et en avant, embrasserait la symphyse pubienne, tandis que la con- 5, tournée en bas el en arrière, regarderait le rectum et le sol.

Ite gaine fibreuse, adhérente aux lèvres de l'arcade et de la symphyse pubienne, ^ donc les deux régions pénienhe et périnéale antérieure. Elle est partout close, ^ au niveau.du ligament suspenseur de la verge où, chez les sujets peu musclée, oit le feuillet fibro-cclluleux qui la constitue s'amincir et se fondre avec le tissu ikire sous-cutané (1) ; de plus, elle est divisée à l'intérieur au niveau de la région iWe, c'est-à-dire de la racine de la verge, en autant de gatnes secondaires qu'il Panganes. C'est ainsi qu'on trouve pour le bulbe, chaque racine des corps caver-^ ^tCle muscle transverse, des loges parfaitement isolées.

* a donné à cette grande gaine fibreuse, à laquelle concourent d'ailleurs un petl U€ parois les branches du pubis, le nom de loge périnéale inférieure; elle serait >iieu\ désignée sous celui de loge flùf^usepérinéo-ffénienne, ou*plus simplement CAreiife du pénis, puisqu'elle est affectée exclusivement à cet organe. An-deiBUs de l'aponévrose moyenne, entre elle et l'aponévrose supérieure (pii

le périnée du côté de la cavité pelvienne, se trouvent contenues diverses par- ^t l'étude va maintenant nous occuper : c'est ce qu'on a appelé Vétagc ^^mr du périnée ou la loge périnéale supérieure. Commençons d'abord par

^oyez Région pénienne, p. 693.

708 AKàTOMlE DES RÉGIONS.

décrire les parties coulenues, ii sera plus facile ensuite de comprendre le inode dk distribution des aponévroses, qui est un peu compliqué.

A. Les parties contenues sont : Textrémité antérieure dn releveur de ranos^k muscle de Wilson, la prostate et les portions prostatique et muscoleme de rari'iliit

Le releveur de l'anus^ dont la portion la plus considérable appartient i la régioi périnéale postérieure, est constitué, ainsi qu'on le sait, par des ûbres inaérées ï \aà le pourtour du bassin, et venant de là se rendre sur reitrémité inférieure do rKtum, la prostate et la vessie. En disséquant la face inférieure de ce moide motvert au niveau du rectum par une abondante couche du tisso gnûaseai, oo daene que, dans la région périnéale antérieure, les fibres qui le composent se puUgot en deux ordres de faisceaux : les uns, plus rapprochés de la ligne médiane, iprii avoir longé la prostate, vont s'insérer sur le côté de la symphyse pnbienoe ; lesaotni. situés plus en dehors, se portent transversalement pour se fixer sur l'aponénupè l'obturateur interne et la portion avoisinante du corps du pubis. Ces derniers, m lesquels je ne vois pas que les auteurs aient insisté d'une manière soffisaate, wà constants et me paraissent avoir une certaine importance an point de vœ pimlexique et pathologique. £n\isagés dans leur ensemble, c*est-à -dire à droite cl k gauche simultanément, ces faisceaux représrateut, abstraction faite de leor ptlk anale, de véritables muscles transverses fixés d'une part au contour du tnw olilaftcur, et de l'autre à la face antéro-latérale du rectum. Ils rappellent, à l'étage sopfrieur, la disposition des transverses à l'étage inférieur. On pourrait doar \m donner, en les considérant isoléttaent du releveur, le nom de muMclei /nnuMmu supérieurs du périnée. Il ne faut pas confondre ces muscles transverses sopéMB avec les faisceaux contenus dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne, coodbMI le nom de muscle de Guthrie, et que quelques auteurs désignent sous celui de transverse profond. Quelle que soit l'opinion qu'on se fasse âi ce sujet, cette transversale du releveur établit supérieurement entre les régions périnéale» wàrieure et postérieure une séparation que nous verrons bioitôt être compiéléepv un plan fibreux.

Le muscle de Wtlsoti ou pubio-uréthral^ que M. Cruveilhier confond, bien ï Mt avec les fibres du releveur, dont il est séparé par l'aponévrose latérale de la pnrt*. se présente sous des formes si variées suivant les sujets, qu'il est céelleoieat éÊA d'en donner une idée bien nette; je ne pense pas toutefois, comme M. SsppeVv^l faille renoncer à le décrire (i). Entre l'aponévrose moyenne et les faisceaux IcMgiirf* iiaux du releveur, en avant de la portion transversale de ce même muscle, oa liii* des fibres musculaires qui, nées de la face postérieure de la symphyse et do cnfi'i pubis, convergent vers la portion musculeuse de l'urèthre sur laquelle elles s'î ce sont ces fibres, faciles à isoler sur certains sujets, qui constituent le urélhral ou de Wilson. Sa forme générale est celle d'im triangle dont la basr, dirfk en avant vers lexorps du pubis, aurait son sommet tourné vers l'urèthre. Il peu obliquement dirigé en bas et en arrière, et chex les sujets très voit, ainsi que l'a constaté 3L Denonvilliers, quelques fibres se porter sur h et jusque sur le rectum. M'inslow donnait à ces faisceaux le nom de m tiques supérieur et inférieur; on les a désignés depuis sous celui de jpuàfio-^ tique et j^bio-reclal^ réservant le nom de pubio-vréthral aux fibres qui da f'I^ se |)orlenl directement à rnrèîhre. f^

(I) Recherches sur Vurèlhre de Vhomm% p. 53

BÊ6I0N PÊBINÉàLB ANTÊBIEURE. 709

«limé donc, le muscle dit de Wihon^ et mieux pubio-uréthral^ se compose lement de fibres ayani des attaches fixes au squelette et des attaches mobiles ire, quelquefois à la prostate et même au rectum. Quelle peut être ractkm reil muscle? Évidemment, lorsqu'il se contracte, il rapproche ses insertions de ses insertions fixes ; en d'autres termes, il attire l'urèthre contre le pubis, ôme manière que le bulbo-caverueux comprime le corps spongio-fasculaire -lion du canal qui le traverse contre les corps caverneux. Aussi pourrait-on er le muscle pubio-uréthral comme remplissant, par rapport aux portions [oe et musculeuse, le même rôle que le bulbo-cavemeux vis-à-vis de la porigîeuse. Comme ce dernier, il accélère le cours du sperme et de rurine, et de rme les portions du canal auxquelles il s'attache, et doit, pour cette raison, être 6, non comme un sphincter, ainsi qu'on l'a dit bien à tort, puisqu'il n'en* s circulaireraent le canal, mais comme un constricteur de l'urèthre, analogue ii|)le aux constricteurs du |)harynx. C'est k lui qu'est confiée l'expolsion des s gouttes d*urine séjournant dans le canal, et c'est lui encore qui, de con* c les fibres circulaires qui appartiennent en propre au canal, s'oppose par ses ions spasmodiques au catbétérisme, et arrête la sonde dans celte affection des chirurgiens sous le nom de spasme uréthrcJ ou rétrécissenietit spas- \ Ces diverses considérations justifient les détails un peu minutieux peut-être [piels je suis entré h son sujet.

ntre de l'étage périnéal supérieur est occupé en avant et en bas par la portion fusc de rurèthrc, qu'on a quelque peine à isoler d'une manière bien nette, à » insertions multipliées qu'elle donne aux fibres des muscles de Guthrie et Ml, et aussi des fibres propres qui l'environnent et lui forment un véritable T. Enfin, en arrière et en haut, on trouve la pi*ostate, dont l'histoire ne peut an^e de celle de l'nrèthre qui la traverse, et sera étudiée dans un chapitre

[>utes les parties que nous venons de décrire sont contenues entre des plans otîques dont la disposition est assez compliquée, et qui sont, inférieurement rose moyenne, supérieurement l'aponévrose périnéale supérieure ou pelvienne, vo une couche fibro-cellnleuse, désignée sous le nom de prostaio-périlonéale, [e supérieur est subdivisé lui-même en deux loges secondaires par un plan allant du pubis au rectum, et nommé pour cette raison aponévrose pubic-ou encore latérale de la prostate. Examinons successivement chacun de ces >reux, sauf l'aponévrose moyenne déjà étudiée.

mévrose supérieure {fascia pelvia de M. J. Cloquet, aponévrose redo-vésicale Qruveilhier^ n'appartient point en propre à la région périnéale antérieure, elle représente un plan fibreux en entonnoir qui ferme le bassin, une sorte liboluin au centre duquel se trouvent placés la vessie en avant, le rectum en

je la décrirai donc immédiatement dans sa totalité, réparation est de la plus grande facilité, et doit être faite par sa partie supéc'est-à-dire par le bassin. Il suffit, pour la mettre en évidence, d'enlever le le qui revêt le plancher pelvien et avec lui le tissu cellulaire qui le double ; ou re alors un plan fibreux, blaucliâtre, très résistant, considéré bien à tort, dit Dovilliers, comme constituant l'aponévrose supérieure du reievêur de l'anus ( 1 ).

enoofillten, thèie citée, p. 17.

710 ABTATOMIE DES RÉGIONS.

Ce professeur a démontré que ce plancher fibreux était formé, non ptr on seul plan, mais par la réunion de quatre aponévroses appartenant aux quatre inosrles qui mncourent à fermer le bassin, et qui sont : l'obturateur interne, le pyramidal, Tischiococcygien et le releveur anal. Il faut donc, pour connaître raponérrose supérienre. étudier successivement les diverses lames qui la constituent, et ici je ne pais mien faire que de laisser parler M. r)enon\illiers :

« L'aponévrose de l'obturateur interne s*insére : 1* sur les côtés de la sympln» » pubienne; 2* sur la circonférence du détroit supérieur du bassiu; 3* sur la portîM » de l'os iliaque qui limite en avant la grande écliancrure sciatique et sur Pépiie » sciatique ; /i" sur le bord inférieur du grand ligament sciatique et silr la branck » descendante du pubis et ascendante de l'ischion. Le muscle pyramidal est lapifll ■ par une lame celliilo-fibreuse insérée en arrière sur le sacrum, le long drs Irm » sacrés antérienrs, en avant sur l'aponévrose de l'obturateur interne ci-dessus d^ r crite, en bas sur le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique ; en haat «Of » aponévrose présente une échancrurc qui laisse passer les vaisseaai et les Dofc » fessiers : elle est en outre percée vers le milieu pour le passage des vaisseaoi cl

• nerfs sciatiques. L'ischio-coccygien est lui-même recouvert d'un feuillet trti u mince, de forme triangulaire, fixé par sa base sur le côté du sacrum et du rorm, » par son sommet sur l'épine sciatique, par ses deux bords sur les bords correspm- 0 dants du |)etit ligament sacro-sciatique. Reste le relevenr de Tanus On saitqar » son bord supérieur se dirige obliquement, de haut en bas et d'avant en arrière, de

• la partie supérieure du corps du pubis sur l'épine sciatique ; eh bien, son apoi^

• vrose interne ou supérieure s'ins^re suivant cette ligne sur l'aponévrose de TnAn- » rateur interne, puis elle se fixe au l)ord inférieur du petit ligament sacro-sdatiqnr.' » partie de ces points d'attache, elle va se confondre avec celle du côté opposa àm n l'intenalle qui s'étend de la |)ointe du coccyx au itsctum. •

Ainsi constituée par la réunion de ces huit plans fibreux, quatre de chaque oM, l'aponévrose pelvienne ou supérieure du périnée, vue par le bassin, paraît rependail formée par une lame fibreuse unique, infundibuliforme, dont le pourtour est M I la rircx)nférence du bassin, et dont la partie centrale embrasse en avant lecoldeli vessie et en arriére le rectum.

Telle est sa disposition générale ; étudions-la maintenant d'une manière tonte sp^ rialedansia partie antérieure du périnée. De ses attaches à la partie supérieure à trou sous-pnbien et à l'arcade du pubis, elle descend sur les faisceaux antérieurs à n*lev(Mir et la face su|XM'ieure de la prostate qu'elle recouvre, embrasse le «J * h vessie, et en avant de cet organe vient se fixer à la partie postérieure de la s^'m|èw pubienne par deux faisceaux ligamenteux, connus sous le nom de ligaynenlt m!^ ricvrfi flf la venaie. Ces deux faisceaux, tendus entre la symphyse et le résenroir ufi" naire, recouvrent une couche de tissu cellulaire rougeâtre qu'on rencontre an-deaU de la prostatf, ei sont fort résistants; entre eux existe une menôbrane celloN^ déprimée en godet'et percée de trous pour le passage de quelques veines dn \ém qui vont gagner les plexus vésicaux. C^^s faisceaux, qui avaient été jasqu'ici rtfW* comme une dépendance de l'aponévrose supérieure du périnée, quoique décrites* le nom de ligaments antérieurs de la vessie, sont considérés par M. Sappey cooar les tendons des fibres longitudinales antérieures de cet organe, ce qiiej'adffl* comme parraiieiuenl exact (1) ; l'aponévrose supérieure \iendrait seulemeoC s m*ént

(I) Op, cxi.^ p. 21.

RÉGION PÊRINÉAr.E ANTÈIIIBURE. 711

9or les côtés de ces tendons: Qooi f|iril m soit de celte minière d^envisager ces trous* sctox Hgamenlenx, il n*en reste pss moins ceci de bien constaté, c'est que Is W*gioQ périiiéale antérieore est parfaitement limitée du côté de la cavité pelvienne par Taponévrosc supérieure.

En arrière, l'étage supérieur est fermé par une lame celiulo-ribreuse, interposée entre le rectum et la face postérieure de la prostate, à laquelle M. Denonvilliers, qui k premier l'a décrite, a donné le nom û'oponévrose prostato pMtonéaie (1). Selon lui, elle représente un plan fibreux triangulaire li sommet tronqué, tendu de hatif eo bas et d'arrière en avant entre l'aponévrose supérieure et l'aponévrose moyenne. Sa base, tournée en haut, se porte au-dessous du bas-fond de la vessie jusqu'à la bce inférieure du péritoine, auquel elle adhère au nivean du cnl-de-sac recto*vésical qu'elle contribue à former en attirant et maintenant la séreuse en bas; de là elle descend en arrière de la prostate, à laquelle elle s'unit intimement par sa face anté» rieure, tandis que par son sommet elle se confond an-dessous d'elle avec la lame lapérieare de l'aponévrose moyenne, fermant ainsi complètement en arrière l'èiagc Sopérieur. Latéralement elle se perd dans le tissu cellulaire au milieu duquel se ramifient les plexus vésicaux, et en arrière recouvre le rectum qui glisse sur elle saBs adhérence

Quelle est la structure de cette couche fibro-celluleuse? reprèsente-i-elle réelle*

■eut une aponévrose? Je n'hésite i>as à répondre négativement, et des dissections

Bombrrases et variées m'ont convaincu que si, par une habile dissection et mieux

encore par la dessiccation, on parvient à isoler une couche membranilorme ayant

Tappareoce d'un pian continu, il n'existe cependant point là de lame aponévrotique,

è proprement parler, et dans le sens qu'on attache à cette expression. Kst-ce k dire

qoe je nie l'importance de la description faite par IVI. !>enon\illiers? Kn ancnne

façon ; seulement, là où il croit démontrer une aponévrose, je ne puis voir qu'une

Qoache fibro-celluleuse très dense, et je pense qu'il est indispensable d'en prévenir

lea élèves qui, le scalpel à la main, clierclient à vérifier les dispositions indiqnées

ptr leurs maîtres. Il existe donc en arrière de la prostate, entre r^tte glande et le

l-ectmn, DU tissu cellulo-fibreux, très dense, à mailles serrées, qu'on peut à la rigueur

équer en couche membraniforme, et qui s'étend de la face inférieure del'aponé*

pelvienne et du cul-de-sac péritonéal recto-vésical à la face su|)érieure de

l'aponévrose moyenne. Cette couche forme, entre l'étage supérieur de la région péri-

Héale antérieure et la partie la plus élevée de la région périnéale postérieure ou anale

des antenrs, une barrière, une séparation plus résistante peut-être qu'une lame

aponévrotique véritable et unique. Ixirsqu'on envisage ainsi les choses, on comprend

ipie ^1. Denonvilliers n'ait pu assigner latéralement aucune limite à son aponévrose

proiitato-péritonéale, et qu'il ait été obligé de reconnaître qu'elle se confond insensi-

bl^nent avec le tissu cellulaire qui enveloppe les plexus vésicaux.

<:*eat en arrière des vésicules séminales et du bas-fond de la vessie que celte couche prostato-péritonéale acquiert sa plus grande résistance, et là, ainsi que l'a parfaitement démontré M. Denonvilliers, on y rencontre des fibres rougefllres mOlées anic fibres celluleuses, lesquelles, chex les sujets vigoureux et lorsqu'on fait la disseclion peu de temps après la mort, ressemblent de tout point à ce que l'on a appelé le tîsmi dartolque. Ces fibres, qui enveloppent les vésicules et accompagnent les con-

(I) Voyes tbè^e citée, p. 33.

70/i AMATOMIK DES BÉGIOMS.

par le raphé médian dit périnéal, qui, de la racine des boarsos, c e&t-à-dîro du sommet, vient tomber perpendiculairement sur la base au-devant de Tanus.

La région périnéale aniérieure, chez l'homme comme chez la femme, livre passage aux organes génito-urinaires ; lorsque les cuisses sont rapprochées, elle se réduit à un sillon et disparaît presque complètement, ou du moins semble disparaître, car ses limites osseuses ne permettent pas de variations dans ses dimensions. 11 faul, pour Tétudier, mettre le sujet sur le dos, le siège rapproché du bord de la table, puis les membres inférieurs étant écartés, faire fléchir les jambes sur les cuisses, et les cuisses sur le bassin. Dans cette position, la région périnéale antérieure offre sur la ligne médiane une saillie antéro-postérieure due à la présence du pénis, dont la racine s'enfonce et disparaît dans les parties molles du plancher pelvien.

Superposition et structure des plans. — £n procédante la dissection, on trouve successivement, de la peau à la cavité pelvienne :

1* I^ peau^ pourvue de poils dont le bulbe soulève le derme et fait un léger relief. A la partie antérieure elle participe de la mobilité des téguments du scrotum , avec lesqueb elle se continue, mais elle devient de plus en plus adhérente à mesure que Ton se rapproche de Tanus.

2" Couche sous-cutanée, — Elle est représentée par plusieurs lamelles dont l'isolement a été la source de discussions qui me paraissent tout à fait oiseuses. Je ne saurais admettre en aucune manière les cinq couches que Thomson, et d'après lui M, Velpeau, ont décrites; ici, comme à la partie inférieure de l'abdomen, le fascM superficialis général peut être à la rigueur séparé en deux couches, et c'est déjà bien assez ; Blandin n'en admet qu'une seule. La couche cellulo- graisseuse superncielle reçoit en arrière les insertions du sphincter anal superficiel, et se prolonge en avant dans le scrotum et sur la verge, mais sans se confondit; avec les dartos, au-dessus desquels elle est située. Sur les côtés et en arrière, elle se continue avec la couclie semblable des régions fessiùre et périnéale postérieure. En avant, elle présente une texture lamelleuse, tandis qu'en arrière et latéralement elle prend la forme aréolaire, contient des pelotons graisseux, et se trouve traversée par des filaments résistants qui étabUsseut entre elle, la peau et les tissus sous*jacents, des adhérences intimes.

Au-dessous de ce premier feuillet, on en rencontre un deuxième qui m'a paru se rapporter plus particulièrement à la description de ce que iM. Velpeau désigne sous le nom d'aponévrose ano-scrotaie ; il reçoit en arrière une partie des insertions du sphincter de l'anus, et sur les côtés de l'intestin se plonge dans les fosses ischio-rectales. Kn avant, il est représenté par une couche lamelleuse composée de Olamenb blanchâtres, souvent infiltrée de sérosité rougeâtre et de graisse, puis se prolonge dans le scrotum, où il s'entrecroise avec les fibres des dartos. On peut le poursuivresur le pénis et jusque dans la région prépubienne, où il se confond avec la couche sou.scutanée abdominale. latéralement, sur la racine du membre pelvien, ses filaïuenls se fixent aux aponévroses d'en\eloppe.

3' Aponévrose inférieure. — C'est une lamelle mince et celluleiise qui, cliei quelques sujets, n'a réellement d'aponévrose que le nom. On se ferait donc une tr(*s fausse idée de sa résistance, si on ne la considérait qu'isolée par le scalpel, ce qui, d'ailleurs, n'est pas chose aussi simple qu'on pourrait le croire en lisant les descrijH tiootqsi fltt Mt él6 kilaii niis soii union intime à la couche sous-cutanée, qui la dooW^* e vue grande force. Déjà j'ai dit (1) qu'en avant elle

Sa

Igsi