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IIÊGIOM PÊUMÊALE ANTÉRIEURE. 705

e continuait avec la gaine fibreuse propre de la verge, qui parait n*élre que sou ijiansion ; latéralement elle s'insère sur Tarcade pubienne, et en arrière, au lieu de e pnrioDger dans la région périnéale postérieure, elle se recourbe brusquement sur le ord postérieur des muscles transverses. De descendante qu'elle était, elle devient lonc ascendante, et après un trajet de quelques millimètres se confond avec le bord ostérieur de Taponévrose moyenne. Elle constitue ainsi dans ce point une véritable ■nite collulo-fibreuse enti^c les portions antérieure et postérieure du périnée, limite MTtifiée par la présence du muscle traiisversc dout il va bientôt être question.

Sa face inférieure, ai-je dit, est intimement unie à la couche souscutanée dont Ile est séparée par l'artère périnéale inférieure et le nerf qui l'accompagne. De sa ace supérieure émanent plusieurs cloisons fibreuses qui méritent d'arrêter un instant 'attention. Sur la ligne médiane elle est intimement unie au bulbe de Furèthre, et le chaque côté de cette adhérence antéro-postérieure par une lamelle qui, après avoir XHitoumé cet organe que recouvre le muscle bulbo-caverneux, vient s'insérer sur la ace inférieure de l'aponévrose moyenne. Tout à fait en dehors une autre lame cououme de la même manière la racine du corps caverneux et le muscle ischio-caverleux, et, comme la précédente, tombe sur celte même aponévrose moyenne. En urrière, un semblable feuillet tapisse la face antérieure du muscle trans^-erse, en sorte lue le bulbe et son muscle constricteur, la racine du corps caverneux et le muscle ]ui l'entoure, et enfin le muscle transvorse lui-même, se trouvent séparés et isolés par des prolongements de cette lame fibro-celluleuse.

k* L*aponévrose superficielle enlevée, on rencontre^ en arrière, des fibres musiHiiaires transversales se rendant de la lèvre interne de l'ischion, sur un raphé médian commun aux fibres du sphincter de Tanus et du bulbo-caverneux. Ce sont ces libres auxquelles on a donné le nom de inuscle transverse du périnée , qui complètent »ilrc les deux régions périnéales la ligne de démarcation déjà établie par la réflexion [le l'aponévrose inférieure. Elles régnent dans une hauteur de 15 à 20 millhnèlreîi niviron.

Sur la ligne médiane se voit l'extrémité |K>stérieui*e de la portion spongieuse de l'urèthre, qui se prolonge dans la région périnéale antérieure sous forme d'un cylindre allant toujours grossissant, jusqu'à ce (|ue, arrivée à 20 millimètres environ in-devant de Tanus, elle s'infléchisse, |)our se porter directement en haut du côté le la cavité pelvienne. Ottc extrémité renflée du corps spongieux a reçu le nom de hlbe uréth'aL l.e bulbe, dont la structure essentiellement veineuse a déjà étéétuliée à la région péuienne, présente, suivant les âges, de grandes variations dans son b'olume : chez les enfants, il est toujours beaucoup moins volumineux que chez Tadulte, et c'est chez le vieillard qu'il acquiert son summum de développement (^hez ce dernier, il n'est séparé de la partie antérieure de l'anus que par un intervalle de 12 à 15 millimètres, circonstance qui l'expose bien davantage à être blessé dans la taille bilatérale que chez les enfants ou les adultes. Après un court trajet dans cette direction ascendante, le bulbe se termine abruptement par un cul-de -sac, et c'est là i[u'il se trouve comme enclavé dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne dont il déborde souvent la face supérieure. Il est complètement recouvert par le muscle bulbocaverneux assez mince pour laisser voir par transparence sa couleur bleuâtre. La direction du bulbe par rapport au triangle de la région périnéale antérieure représente celle d'une perpendiculaire abaissée du sonunet à la base.

Sur les côtés de ce triangle se voient les racines des corps caverneux accolés aux

71G ANATOMIË l>liS RÉGIONS.

bulkMtuse nail de loblui-Hlrice; elle contourue le pubis pour vetitr prendre <Ub» ^ périnée sa place ordinaire. Sur nn malade taillé |)ar Schaw, et qui péril d'héimrrhagie, on trouva, coupée en iravera, uue branche surnuméraire Tenant dn inoc liypogastrique et passant sur le côté de la prostate pour gagner le dos de la verge. U honteuse interne et Tartère transverse étaient intactes (1).

Les veines sont très nombreuses; la plupart représentent de féritables amt veineux dont la présence complique beaucoup la dissection |>ar la quantité de n^t qu'ils retiennent : aussi une bonne précaution à prendre a?aut d*étudier le périiée, c'est de tenir plusieurs heures le cadavre renversé de manière que le siège soitékvr au-dessus du bassin. De cette manière, les veines se dégorgent dans les gros ima. On peut encore, avec avantage, pousser par le corps caverneux plusieurs iojectiiM d'eau tiède, en ayant soin d'ouvrir les veines iliaques ou la veine ca%e înlérîeim par laisser écouler le sang que l'eau entraîne.

Les veines occupent surlout le sommet du triangle formé jiar la région pénsnk antérieure, et sont rassemblées autour de l'urèthre et de la prosiaie ; elles oe sml donc en aucuue façon la direction des artères. La plus grande partie de cdÉftfa émergent du bulbe, après avoir traversé l'épaisseur de l'aponévrose moyeone.s'aistomosent en avant de la région musculeuse de l'urèthre avec celles qui revieasM des corps caveiiieux, du gland et de la partie antérieure de la verge. Aotoorétli prostate, toutes ces veines réunies forment les plexus prostatiques dont les [km vésicaux ne sont que la continuation.

Quelques-unes seulement des veines qui émergent du bulbe suivent le irajrf à la honteuse interne, et vont se jeicr dans les veines hypogastriques; d*aulrfs,a petit nombre, se portent directement en arrière pour s'anastomoser avec lesbén»rhoïdales.

La richesse de ces réseaux varie selon les individus, mais surtout seloa tes ign: chez les enfants, elles sont en général petites et peu nombreuses, tandis que rkii^ vieillard elles acquièrent un développement énorme ; elles encadrent litiéralemcsi ii |X)rtion musculeuse de l'uK'thre, la prostate, le col vésical et le bas-fond de la \mfi dans un lacis dont les mailles sont tellement serrées, que c'est li peine si l'oBpnitflr les sujets bien injectés, distinguer le tissu propre de ces organes. Sur les piècfs^ j'ai déposées au musée de la Faculté, on peut vérifier toutes cesiNirliculariiés,ftrfl doit à M. Lenoir(2) d'avoir fait ressortir les conséquences pratiques de cette dif>sition. Il a fait remarquer que si la taille, et en général toutes les opératioM p** quées sur le périnée des enfants, étaient si rarement suivies de phlébite, cela IMI au peu de développement du système veineux, tandis que la disposition inieiiP chn les vieillards était, sans contredit, une des causes les plus fréquentes d'insnccri.

Le»vais8eaux lymphatiques, divisés en superficiels et profonds, se rendent, leipivmiers aux ganglions de l'aine, les seconds aux ganglions pelviens. Ceux de b pt- State, étudiés pour la première fols par M. Sappey, forment autour de celle giiMlf* plexus périphérique d'où partent quatre troncs principaux qui vont se jeter, ks^ latéraux dans un ganglion situé sur les parties latérales et inférieures de rexcarali* pubienne, les deux supérieurs dans un autre ganglion placé au-dessus dn CroaMSpubien (3)

(t) DictUmnaire en 30 volumes, t. XXIII, p. 501.

(2) Thèw de Parii, 1833, p. 8, 9 ot 10.

(3) Travail cité, p. 84.

kÊGioM périnkaLe antérieure. 707

Ire l*orétbre, ei dont les fibres i»e portent de là, en divergeant, vers les branches I sj'mphyse du pubis ; ce pian musculaire, parfaitement décrit par Guthrie, a I pour cette raison le nom de muscle de Guthrie, On y trouve de plus l*artère leose îoteme, l'artère du bulbe, des veines nombreuses qui émanent de ce der- * organe et des corps caverneui, et enfin les glandes dites de Méry ou de Cowper j'ai quelquefois rencontrées an-dessus du feuillet supérieur. AfHitt'on incise cette lame fibro-musculcuse perpendiculairement à sa direction, peut se convaincre qu'elle offre une épaisseur considérable, ce qui permet de iprendre que le bulbe y soit enclavé, et qu'elle enferme de plus une certaine éten* de la portion musculeuse de l'urèthre. Sur la tranche de la coupe on peut aussi larquer un certain nombre d'orifices béants, ce sont les ouvertures de véritables H veineux creusés dans l'épaisseur de cette prétendue aponévrose, dont la struc» B, ainsi qu'on vient de le voir, est assez compliquée.

Loge fiôreuie péri néO'pénienne, ou loge pêrinéale inférieure. — Résumant mainint la description de l'aponévrose inférieure, des transverses du périnée, du be. de la racine des corps caverneux et de l'aponévrose moyenne, on voit : l"* que oaévrofie moyenne, étendue de la symphyse du pubis et des branches de cet os devant du rectum, se recourbe inférieurement derrière le transverse pour se conter avec l'aponévrose superficielle; 2** que cette deniière, après un trajet vertical 15 à 20 millimètres derrière le trausverse, se réfléchit au-dessous de leur bord Srieur, pour se porter horizontalement en avant sur le pénis qu'elle enveloppe aplélement, se fixant latéralement sur la lèvre externe du^pubis, et en avant à la e du gland où elle se termine. De là résulte que toutes les parties molles qui kcoorent à former la verge et les muscles qui y sont annexés, c'est-à-dire le corps ogieux, le bulbe, les corps caverneux, l'urèthre, les muscles trausverse du péri- U bnibo et ischio-cavemoux, sont compris dans une gatne fibreuse ayant, qu'on paaae l'expression, la forme d'un pistolet de poche dont la concavité de la crosse, igée eu liant et en avant, embrasserait la symphyse pubienne, tandis que la cou* Jté, tournée en bas et en arrière, regarderait le rectum et le sol. Sette gaine fibreuse, adhérente aux lèvres de l'arcade et de la symphyse pubienne, npe donc les deux régions pénienlie et périnéale antérieure. Elle est partout close, iepCé au liivean.du ligament suspenseur de la verge où, chez les sujets peu musclés, voit le feuillet fibro-celluleux qui la constitue s'ann'ncir et se foudre avec le tissu lulaire sous-cutané (1) ; de plus, elle est divisée à l'intérieur au niveau de la région îliéale, c'est-à-dire de la racine de la verge, en autant de gaines secondaires qu'il d'organes. C'est ainsi qu'on trouve pour le bulbe, chaque racine des corps caver^ » et le muscle transverse, des loges parfaitement isolées. Od a donné à cette grande gaine fibreuse, à laquelle concourent d'ailleurs un |)ea niue iNiroîs les branches du pubis, le nom de loge périnéale inférieure ; elle serait n mîeui désiguée sous celui de loge fibreuse périnéo-ffénierme, ou* plus simplement « fibreuâe du pénis^ puisqu'elle est affectée exclusivement à cet organe. Y An-dewus de l'aiionévrose moyenne, entre elle et l'aiwnévrose supérieure qui ■le ie périnée du c6té de la cavité pelvienne, se trouvent contenues diverses par- I dont l'étude va maintenant nous occuper ; c'est ce qu'on a appelé V étage ^ieur du périnée ou la loge périnéale supérieure. Commençons d'abord par

i) Voyez Ht'gion pénienney |>. 693.

708 ANATOMIK DES RÉGIONS.

décrire les parties conteaues, il sera plus facile eiisaite de comprendre le inode de distribution des aponévroses, qui est un peu compliqué.

A. Les parties contenues sont : Textrémité antérieure du releveur de Tanus, le muscle de llVilson, la prostate et les portions prostatique et musculense de Turètlire.

Le releveur de l'anus^ dont la portion la plus considérable appartient à h région périnéale postérieure, est constitué, ainsi qu'on le sait, par des fibres insérées à tout le pourtour du bassin, et venant de là se rendre sur l'extrémité inférieure du rectum, la prostate et la vessie. £n disséquant la face inférieure de ce musde recouvert au niveau du rectum par une abondante couche du tissu graisseux, on observe que, dans la région périnéale antérieure, les fibres qui le composent se partagent en deux ordres de faisceaux : les uns, plus rapprochés de la ligne médiane, après avoir longé la prostate, vont s'insérer sur le diié de la symphyse pubienne ; les autres, situés plus en dehors, se portent transversalement pour se fixer sur l'aponévrose de l'obturateur interne et la portion avoisinante du corps du pubis. Ces derniers, sur lesquels je ne vois pas que les auteurs aient insisté d'une manière suffisante, sool constants et me paraissent avoir une certaine importance au point de vue physiologique et pathologique. Envisagés dans leur ensemble, c*est-à -dire à droite et ï gauche simultanément, ces faisceaux représentent, abstraction faite de lear partie anale, de véritables muscles transverses fixés d'une part au contour du trou obturateur, et de l'autre i la face antéro-latérale du rectum. Ils rappellent, à l'étage supérieur, la disposition des transverses à l'étage inférieur. On pourrait donc leur donner, en les considérant isoléûieut du releveur, le nom de mu$cles iranêversef

supérieurs du périnée. Il ne faut pas confondre ces muscles transverses sapérieon avec les faisceaux contenus dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne, conims sous le nom de muscle de Guthrie, et que quelques auteurs désignent sous celui de muscle transverse profond. Quelle que soit l'opinion qu'on se fasse à ce sujet, cette portîoB transversale du releveur établit supérieurement entre les régions périnéales antérieure et postérieure une séparation que nous verrons bientôt être complétée par un plan fibreux.

Le mmcle de WiUon ou pubio-uréihral, que M. Cruveilhier confond, bien i tort, avec les fibres du releveur, dont il est séparé par l'aponévrose latérale de la prostate, se présente sous des formes si variées suivant les sujets, qu'il est i:éellement difficile d'en donner une idée bien nette ; je ne pense pas toutefois, comme M. Sappey, qu'A faille I énoncer à le décrire (1). Entre l'aponévrose moyenne et les faisceaux longitudinaux du releveur, en avant de la portion transversale de ce même muscle, oo trtKive des fibres musculaires qui, nées de la face postérieure de la symphyse et du corps do pubis, convergent vers la portion musculeuse de l'urèthre sur laquelle elles s'îotèmi; ce sont ces fibres, faciles à isoler sur certains sujets, qui constituent le nraiide pubîouréthral ou de Wilson. Sa forme générale est celle d'un triangle dont la base, dirigée en avant vers Iccorps du pubis, aurait son sommet tourné \ ers l'urèthre. Ilestua peu obliquement dirigé en bas et en arrière, et chez les sujets très musc4é8, on voit, ainsi que l'a constaté 3L Denonvilliers, quelques fibres se porter sur la prostate et jusque sur le rectum. M'inslow donnait à ces faisceaux le nom de muscles prostatiques supérieur et inférieur; on les a désignés depuis sous celui de puôio-prostO' tique et pubio-reclal, réservant le nom de pubio-vréthral aux fibres qui du pubb se i)ortenl dircctcinenl à l'iirèilirc.

(i) Recherches sur rurcthre de l'homin% p. 53

BÊGION PÊBINÉALE ANTÊftlEDRE. 709

En i*é8iiiné donc, le muscle dit de Wilson^ et mieux pubio-uréthral^ se couipose principalement de fibres ayant des attaches fixes au squelette et des attaches mobiles à l'urèthre, quelquefois à la prostate et même au rectum. Quelle peut être Tactîon d'un pareil muscle? Évidemment, lorsqu'il se contracte, il rapproche ses insertions mobiles de ses insertions fixes ; en d'autres termes, il attire l'urèthre contre le pubis, de la même manière que le bulbocavcrucux comprime le corps q)ongio-vasculaire et h portion du canal qui le traverse contre les corps caverneux. Aussi pourrait-on considérer le muscle pubio-uréthrai comme remplissant, par rapport aux portions prostatique et musculeuse, le même rôle que le bulbo-caverneux vis-à-vis de la portion spongieuse. Comme ce dernier, il accélère le cours du sperme et de l'urine, et de |du8 il ferme les portions du canal auxquelles il s'attache, et doit, pour cette raison, être considéré, non comme un sphincter, ainsi qu'on l'a dit bien à tort, puisqu'il ii'eutoure pas circulairement le canal, mais comme un constricteur de l'urèthre, analogue par exemple aux constricteurs du pharynx. C'est à lui qu'est confiée l'expulsion des dermères gouttes d*urine séjournant dans le canal, et c'est lui encore qui, de concert avec les fibres circulaires qui appartiennent en propre au canal, s'oppose par ses contractions spasmodiques au catbétérisme, et arrête la sonde dans cette affection connue des chirurgiens sous le nom de spasme uréthral ou rétrécmemmt spasmodique. Ces diverses considérations justifient les détails un peu minutieux peut-être dans lesquels je suis entré à son sujet.

lie centre de l'étage périuéal supérieur est occupé en avant et en bas par la portion musculeuse de l'urèthre, qu'on a quelque peine à isoler d'une manière bien nette, à cause des insertions multipliées qu'elle donne aux fibres des muscles de Guthrie et de Wilson, et aussi des fibres propres qui l'environnent et lui forment un véritable sphincter. Enfin, en arrière et eu haut, on trouve la prostate, dont l'histoire ne peut être séparée de celle de riirèthre qui la traverse, et sera étudiée dans un chapitre spécial.

B. Toutes les parties que nous venons de décrire sont contenues entre des plans aponévrotiques dont la disposition est assez compliquée, et qui sont, inférieurement l'aponévrose moyenne, supérieurement l'aponévrose périnéale supérieure ou pelvienne, en arrière une couche fibro-celluleuse, désignée sous le nom de prostato-péritonéale. Gel étage supérieur est subdivisé lui-même en deux loges secondaires par un plan fibrenx allant du pubis au rectum, et nommé pour cette raison aponévrose pubic^ rectale ou encore latérale de la prostate. Examinons successivement chacun de ces plans fibreux, sauf l'aponévrose moyenne déjà étudiée.

Vaponévrose supérieure (fascia pelvia de M, J. Cloquet, aponévrose recto-vêsicale de 31. Cmveilhierj n'appartient point en propre à la région périnéale antérieure, puisqu'elle représente un plan fibreux en entonnoir qui ferme le bassin, une sorte d'infundibulum au centre duquel se trouvent placés la vessie en avant, le rectum en arrière; je la décrirai donc immédiatement dans sa totalité.

Sa préparation est de la plus grande facilité, et doit être faite par sa partie supérieure, c'est-à-dire par le bassin. Il suffît, pour la mettre en évidence, d'enlever le péritoine qui revêt le plancher pelvien et avec lui le tissu cellulaire qui le double ; on découvre alors un plan fibreux, blanchâtre, très réâstant, considéré bien à tort, dit M. Denonvilliers, comme constituant l'aponévrose supérieure du relevêur de l'anus ( 1 ).

(i) Denonvilliert, thèse citée, p. 17.

71G ANATOMIË OtS RÉGIONS.

bulkMtuse nail de rublui*Hlrice; elle contourne le pub» pour venir prmdrc dans le périnée sa place ordinaire. Sur un malade taillé |)ar Schaw, el qui péril d'hdnrrhagie, on trouva, coupée en travers, une branchu sumuuDéraire venani du imc liypogastrique et passant sur le côté de la prostate pour gagner le dos de la verge. U honteuse interne et Tartëre transverse étaient intactes (i).

Les veines sont très nombreuses; la plupart représentent de véritables omk veineux dont la présence complique beaucoup la dissection |>ar la quantité de mu qu'ils retiennent : aussi une bonne précaution à prendre avant d*étudier le périaée. c'est de tenir plusieura heures le cadavre renversé de manière que le siège soiiélné au-dessus du bassin. De cette manière, les veines se dégorgent dans les gros umk On peut encore, avec avantage, pousser par le corps caverneux plusieurs isjectiiM d*eau tiède, en ayant soin d'ouvrir les veines iliaques ou la veine ca%e infériewe par laisser écouler le sang que l'eau entraîne.

I^s veines occupent surlout le sommet du triangle formé |iar la région pénaide antérieure, et sont rassemblées autour de l'urèthre et de la prostate ; elles oe smmé donc en aucune façon la direction des artères. La plus grande partie de cdle^a émergent du bulbe, après avoir traversé l'épaisseur de l'aponévrose nio\eoiie,s'aistomosent en avant de la région musculeuse de l'urèthre avec celles qui reiieMai des corps caveiiieux, du gland et de la partie antérieure de la verge. Antoardtk prostate, toutes ces veines réunies forment les plexus prostatiques dont les pin» vésicaux ne sont que la continuation.

Quelques-unes seulement des veines qui émergent du bulbe suivent le trajtt k la honteuse interne, et vont se jeter dans les veines hypogastriques; d'aotro.» petit nombre, se portent dii^ectement en arrière pour s'anastomoser avec les bémirrhoïdales.

La richesse de ces réseaux varie selon les individus, mais surtout selon les aidiez les enfants, elles sont en général petites et peu nombreuses, tandis que chair vieillard elles acquièrent un développement énorme; elles encadrent litiéralemcaili |X)rtion musculeuse de l'urèthre, la prostate, le col vésical et le has-food de la lÂ dans un lacis dont les mailles sont tellement serrées, que c'est ï peine si Ton pnit. or les sujets bien injectés, distinguer le tissu propre de ces organes. Sur les piècfs^ j'ai déposées au musée de la Faculté, on peut vérifier toutes ces|Ninicularités,«tr« doit à M. Lenoir(2) d'avoir fait ressortir les conséquences pratiques de cette diipisition. Il a fait remarquer que si la taille, et en général toutes les opératioM piquées sur le périnée des enfants, étaient si rarement suivies de phlébite, cela Mt au peu de développement du système veineux, tandis que la disposition inverv d* les vieillards était, sans contredit, une des causes les plus fréquentes d'insoccrs.

Le»vaisseaux lymphatiques, divisés en superficiels et profonds, se rendent, leipi^ miers aux ganglions de l'aine, les seconds aux ganglions pelviens. Ceux de b pit- State, étudiés pour la première fois par M. Sappey, forment autour de cette giiMlr* plexus périphérique d'où partent quatre troncs principaux qui vont se jeter, ksdc« latéraux dans un ganglion situé sur les parties latérales et inférieures de Texcataiiii pubienne, les deux supérieurs dans un autre ganglion placé au-dessus du Itm*^ pubien (3)

(t) Dictionnaire en 30 volumes, t. XXIII, p. 501.

(2) Thèw de Parii, 1833, p. 8, 9 ot 10.

(3) Travail cité, p. 84.

duii» c'xcréieun du sperme, vieoneul se perdre sur ie boni postérieur et supérn-ui de la prosute ; elles sont élastiques, ainsi qu'il résulte des recheixiiesde M. Ilougel (1), et vraîsembiablemeut constituent un appareil contractile destiné ï favoriser l'entrée du spcmie dans Turétlire.

Inférieoreuieni, entre la face postérieure de la prostate et le rectum, cette couche prostato-péritonéalc est réduite à une simple coudie celluleuse ; aussi, en ce point, la région périnéale antérieure est-elle moins isolée que partout ailleurs. Je reviendrai .sur ce (ait important, dans le chapitre consacré aux déductions patbologiqiies.

Vétnge supérieur du pértuée, ou loge périnéale supérieure des autenn, représente un prisme triangulaire dont ic sommet tronqué est dirigé eu a^ant et regarde la symphyse, tandis que sa base est tournée du côlé du rectum.

Sa paroi inférieure eaiiwmén par la face supérieure de l'aponévrose moyenne; elle est parallèle à la paroi supérieure, mais bien moins étendue qu'elle, ce qui tieM en partie li la distance moindre qui sépare inférieurement les arcades pubiennes.

Sa paroi supérieure, i*eprésentée par la partie antérieure de l'aponévrose pelvienne ou supérieure du périnée, présente une surface \Am considérable tant à cause de l'é^asemcnt des |)arois du bassin sur lesquelles die s'insère, qu'en raison de son pro< longcment |)liis considérable en arrière du côté du rectum, prolongement défcrmioé par la projection en arrière do la prostralc et du bas-fond de la vessie.

Sa/Miroi fMjslêrieure, constituée parla couche cellulo-ûbreuse prostato-péritonéale, est étendue de Teitrémité postérieure de l'aponévrose moyenne, avec le iéoillet su- |iérieur de laquelle elle se confond k la face inférieure de l'aponévrose supérieure ei du cuMe-sac péritonéal recto-vésical ; elle est donc oblique en haut et en arrière.

ïj» parois latérales , enfin , sont formées par les contours osseux du bassin dam l'intervalle qui sépare les insertions des afionévroses supérieure et moyenne, ei par les parois du muscle obturateur interne recouvert de son aponévrose.

Ainsi constituée, cette loge, dans laquelle on trou\c la prostate, les portions prostatique et membraneuse de l'urèthre, la portion antérieure du releveur et le muscle de llVilson, contient de plus des veines nombreuses, entrelacées et anastomosées, qui rampent autour de la prostate, et constituent des plexus connus sous le nom de prostatiques, et un |>eu de tissu cellulaire rongeâtre.

Mais elle ne forme pas une cavité unique; elle est di\iM*een deux loges secondaires par tme lame fibreuse, à laquelle i\l. Dcnonvilliers a donné le nom d'aponévrose latérale de la prostate ou puhio^ rectale , de ses deux insertions |M'incipales ; c'cit un plan fibreux irrégulièrement quadrilatère, tendu de haut en bas entre les aponévroses supérieure et moyenne d'une part, et d'avant en airière entre le pubis et le rectum. Elle présente à étudier quatre bords : le su|)éricur s*insère à l'aponévrose pelvienne dans tout l'intervalle qui sé|)arc le pubis du rectum; l'inCêrieur se fixe sur l'aponévrose moyenne dans toute l'étendue do cette couche nmsculo-fibreuse; quant à son bord antérieur, il prend insertion au cor|)s du pubis, tandis que son bord postérieur va se |)erdre sur les faces latérales du rectum, en s'entrecroisant avec les fibres musculaires de cet intestin. Klle n'est i)oint tendue verticalement de la paroi supérieure à l'inférieure, elle est au contraire fortement incurvée, et dans la concavité qu'elle forme et qui est dirigée en dehors, se trouvent reçues les fibres du releveur anal qui se trouve ainsi isolé de la prosute, de l'urèthre et du muscle de

(1 ) Thèse de PariSp lêM.

RÉGION PÊBUDÊALE ANTÉRIEURE. 113

st h 8R0S doQle ce qui a fait considérer aotérieuremeot k celte apooévroae deux lions : une supérieure, verticale ; l'autre inférieure, borizoulale. Cette dernière, au ment où elle s'approche de l'aponévrose moyenne, se recourbe, prend la direction celte lame fibreuse et recouvre le muscle dit de Wilson, ainsi compris entre ces IX feuillets apunévrotiqucs. A cette description, qui peut eiubarrasser les élèves, iréfère celle que j*ai donnée précédemment, et qui consiste à considérer cette lame "euse comme iucun ée en dehors et en avant.

^ face externe de cette aponévrose pubio-reclale est doue en rapport avec le »vear anal qui lui adlière assez faiblement, tandis que sa face interne est a|)pliquée le muscle de W ilson d'abord, puis sur la face latérale de la prostate, et toul à fait térieuremeut sur les côlos du rectum.

in résumé, et considérée dans sou ensemble, cette aponévrose pubio-rectale réseute une lame fibreuse curviligne en avant, verticale en arrière, reliant Tapo-* roRe su|)érieure à k moyenne, et étendue du pubis au rectum ; elle sépare l'étage érîeur du périnée en trois loges.: deux cxternes,pairesetsymétriques, qui renferment fibres du releveur de l'anus, je les désignerai sous le nom de loge» dv rtieveur; i médiane, impaire et symétrique, destinée à la prostate et à la portion musculeuse l'iirèchre, et que, pour la distinguer de l'autre, je nommerai uréth^o-inrostatique. Jk loge du releveur ne nous intéresse que très peu; elle renferme des fibres Bculaires et un peu de tissu cellulaire.

Jk loge uréthrc'prosiûligue, au contraire, est un des points les plus controversés fanatomie du périnée. La prostate en occupe à elle seule la partie postéro supérieure, es plans fibreux sont partout si exactement appliqués sur celte glande, qu'on dirait ils lui constituent une enveloppe spéciale : en arrière, on trouve la couche fibrouleuse prostato-péritonéaie ; en bas, l'aponévrose moyenne; latéralement, les apo* roses pubio-rectales; supérieurement, l'aponévrose supérieure; il n'y a que sa iace Prieure qui en soit dépourvue. En avant de la prostate et inférieurement, on ive la portion musculeuse de l'urèthre au centre, et en dehors le muscle de IsoQ, dont les fibres sont traversées par des veines nombreuses ; ces dernières sont ompagnées par des prolongements fibreux qui semblent émaner de la face interne l'aponévrose pubio-rectale, et assujettissent leurs parois, en sorte que lorsqu'on incise, elles restent béantes, et représentent de véritables sinus ou canaux vci- IX. Cette deniière particularité donne à tous les tissus situés entre l'urèthre, la i antérieure de la prostate, la face postérieure de la symphyse et les aponéses supérieure et inférieure , une apparence spongieuse érectile. C'est là, sans on doute , ce qui rend la dissection de celte portion du périnée si difficile. Ces aux veineux, entrelacés avec les fibres musculaires et entremêlés d'un tissu cellue rougeâlre, font suite aux veines bulbeuses, caverneuses et dorsales de la ge, et se rendent dans les plexus qu'on trouve sur les faces antérieure et latés de la prostate , plexus qu'il est si difficile de séparer du tissu propre de la Dde.

I** Au-dessus de l'aponévrose périnéale supérieure on rencontre un tissu cellulaire lie, très abondant, qui communique et se continue avec celui des fosses iliaques et la région hypogastrique, en sorte que les abcès qui se déclarent dans l'une ou itre de ces régions fusent facilement en décollant le péritoine, jusqu'à la face supéare de l'aponévrose périnéale supérieure. Le col et le bas-fond de la vessie occupent la panie la plus élevée de la région

7t4 ahatomie nfes BiGtoN?.

périnétie antérieure ; ils sont plongén dans ci!ttc conchc celItilotMe, et séparés de la cavité pelvl^péritmiéale seolement par le péritoine, qni se réflérhit des parob do bassin snr le réservoir urinaire.

8* Vaisêeaux ei nerfs. — f^es artèrei de la région périaéale antérietirc viennent de denx sources : les unes, celles de Tétage supérieur, sont fournies par les vésicales, tandis que celles de l'étage inférieur émanent de la honteuse interne.

I^s premières n'intéressent pas directement le chirurgien; elles sont de petit calibre et peu nombreuses, et alors même qu'on les divise dans les opérations de taille, donnent rarement Heu k des hémorrhagies inquiétantes.

Il n'en est pas de même des secondes, qui méritent une étude toute spéciale, li honteuse interne, qui les fournit toutes, est, ainsi qu'on sait, une des deux branches terminales de l'hypogastrique. Après être sortie du bassin au-dessus de Tépine ischiitique qu'elle contmime, elle y rentre, et, selon la plupart des auteurs, s'applique I la face Interne de la tubérosité de Tischion. M. Sappey fait remarquer avec raison qu'elle se place beaucoup plus haut vers la partie moyenne de la branche iscMopubienne, en décrivant nne légère courbure dont la concavité regarde en haut, et qu'an lieu d'être appliquée contre la face interne de l'ischion , elle se loge dafis tn dédoublement du muscle obturateur interne dont toute l'épaisseur la sépare aiin de l'os. Snr sit sujets injectés pour la préparation des pièces qui ont servi i faire mes planches, j'ai mesuré des deux cAtés là distance qui séparait la honteiue interne de la partie inférieure de la tubérosité ischiatique, et j'ai trouvé quatre Ibis 3 centimètres, six fois 3 centimètres 1/2, et deux fois seulement h centimètres.

En dehors, l'artère honteuse est en rapport avec le releveur de Tanus, donteDe longe le bord supérieur.

Parvenue aux limites de la région périnéale antérieure, elle s'abaisse, s^engage entn les deux feuillets de l'aponévrose moyenne, qui lui fournit une sorte de canal Obreox et la maintient contre l'arcade pubienne; en s'approchant de la partie antérieore, die devient de moins en moins profonde, et se place enfin an-dessous de la racine do corps ca?emeux. qu'elle longe jusqu'k ce qu'elle se termine en artères dorsale de b verge et caverneuse.

Le tronc de la honteuse interne se trouve donc ainsi fixé par les plans muscoioa|>onévi'otiques stir le cAté externe du triangle périnéal antérieur, de telle sorte qne, quelles que soient l'attitude du malade et les tractions que le chirurgien exerce sur le périnée pendant l'opération de la taille, elle conserve toujours sa position excentrique.

Elle fournit, chemin faisant, plusieurs branches dont les plus importuites sont les hémorrhoîdales inférieures, la périnéale inférieure et la transverse du périnée.

r^s hèfnorrhoidnlei infrrietires, en nombre variable de deux ou trois, suifent on trajet descendant et rétrograde du côté de l'anus, et appartieiment par conséquent ) la région périnéale |)ostérieiirp.

Vartère périnéale inférieure ou superficielle du périnée se détache du tronc de h honteuse & iO ou 12 millimètres en arrière du transverse du périnée. Elle contounie le bord de ce muscle, quelquefois passe au travers de ses fibres, se porte tout de suite dans la couche sous-cutanée, au-dessous de l'aponévrose superficielle on inférieure, pour se réfléchir (l'arrifTo on avant et de bas en haut, et gagner la racine des bourses, où nous l'avons vue s'anastomoser avec la terminaison de la honteuse externe. Elle

RÊGIOM PÊtUMÊALE ANTÉIIEUIIE. US

loage pendiDt tout son trajet pMnéal le côté externe dn tritugle ischio-bnlbaire, et ftMirnît pliMiean ramoscolefl transversiux dont aucun n'a d'importance rédic.

Varièrê irannverse du périnée^ encore nommée bvlbtune parce qu'elle est destinée au bulbe uréthral, se détaclie du tronc de la honteuse an nifeao de l'origine du transverse. Elle est très volumineuse, et son tronc égale quelquefois celui de la hontenae. dont elle semble une bifurcation; sa direction est transversale, ainsi que son nom l'indique, cependant elle se porte en même temps un peu obliquement en bas et en avant pour gagner le bulbe, dans lequel elle pénMre k 1? ou 1 5 millimètres en avant de sa base. Dans l'aire du triangle ischio-bulbaire elle se divise ordinairement en irolB rameaui, dont l'nn, postérieur, est destiné h l'anus, et les deux autres au taribe.

Rarement le tronc et les branches de la honteuse interne offrent des anomalies. Toutefois on a dit que le ln>nc de la honteuse pouvait s'écarter de la branche ischlopubienne, et se rapprocher du bulbe; c'est même à cette anomalie supposée, car personne» que je sache, n'a vérifié le fait, qu'on a eu recours pour expliquer sa blessure dans l'opération de la taille laiéralisée, ahisi que cela parait être arrivé k Physick et à Roux. J'ai observé un exemple de cette déviation de la honteuse interne, sur un cadavre injecté qui servait h mes démonstrations d'anatomie chimrgicale. Je venais de pratiquer en présence des élèves la taille latéralisée pour leur montrer les diverses parties successivement traversées par rinstrument, et je disséquais avec soin le canal de la plaie, lorscpi'à mon grand étonnement je trouvai la honteuse Interne coupée obliquement, quoique je fusse exactement resté dans les limites prescrites. Or voici quelle était sa disposition : immédiatement après son entrée dans la région périnéale antérieure, elle se détachait de l'arcade ischio-pubienne et venait se placer au-dessous de Taponévrosc moyenne, à laquelle elle restait accolée dans l'aire du triangle Ischio-bulbaire, se rapprochant beaucoup du cul-de-sac du bulbe et suivant presque la direction du muscle transverse. L'artère bulbeuse, très courte, était fournie plus tard que de coutume, et antérieurement les artères caverneuse et dorsale de la verge naissaient et se comportaient comme à l'état normal.

M. Belmas a vu l'artère bulbeuse se détacher de la honteuse an-dessous du petit ligament sacro-scialique, pour se i)orter de lli au bulbe, en se dirigeant en avant et en deliors.

Sur une de mes planches on peut voir deux artères bulbeuses : Tune, fournie par la honteuse interne, a sa direction et son trajet normal ; l'antre, provenant de la périnéale superficielle , perforait le muscle transverse, se plaçant ensuite dans l'aire du triangle ischlo-bulbaire« Celle-ci, aussi volumineuse au moins que la première, efit été infailliblement lésée dans l'opération de la taille latéralisée. Du côté opposé, la disposition de la bulbeuse était normale.

Descliamps, Robert, M. yelpeau(l), ont vu l'hémorrhoTdale inférienre naître si près du traasverse, qu'elle eût été infailliblement intéressée dans la taille latéralisée ; ce qui ne constituerait pas un danger sérieux.

Knfin, on a vu le tronc de la honteuse fourni par l'obturatrice, les vésicales ou rischiatique. Dans tous ces cas indiqués par AVinslow,Tiedemann, Meckel, A. Rnms, Monro, M. Vclpeau, l'artère qui la remplaçait rampait sur les côtés de la prostate : M. Denonvilliers a déposé à la Faculté une pièce sur laquelle l'artère transverse ou

(i) Anatomie chirurgicale, t. II, p. 228.

716 ANATOMIE l>àS BÊniONS.

bulbeii.se oail de rul>lurairico; elle coDiuorne le pub» pour venir prendre dans k |)érîncM' sa place ordinaire. Sur un malade taillé par Sdiaw, et qui périt d*hémorrhagie, on trouva, coupée en travers, une branchu surnuméraire venant du tronc hypogastrîque et passant sur le côté de la prostate pour gagner le dos de la f eiige. La honteuse interne et Fartère transverse étaient intactes '1).

Les veines sont très nombreuses; la plupart représentent de véritables canaoi veineux dont la présence complique beaucoup la dissection par la quantité de sann qu*ils retiennent : aussi une bonne précaution ï prendre avant d'étudier le périnée, c*est de tenir plusieurs heures Je cadavre renversé de manière que le siège soit élevé au-dessus du bassin. De cette manière, les veines se dégorgent dans les gros tronci On peut encore, avec avantage, pousser par le corps caverneux plusieurs injectiom d*eau tiède, en a\ant soin d*ouvrir les veines Hiaqnesou la veine cave ioférieure pour hisser écouler le sang que Teau entraine.

I^es veines occupent suriout le sommet du triangle formé jiar U région périnéale antérieure, et sont rxssemblées autour de Furèthre et de la prostate ; elle» ne suivcat donc en aucune façon la direction des artères. La plus grande partie de celles q« émergent du bulbe, après avoir traversé Tépaisseur de Taponévrose moyenne, 8*aMstomosent en a«an( de la région musculeuse de Turèthre avec celles qui reviemient des corps caverneux, du gland et de la partie antérieure de te verge. Autour de la prostate, toutes ces veines réunies forment les plexus prostatiques dont les plex» vésicaux ne sont que la continuation.

Quelques-unes seulement des veines qui émergent du bulbe suivent le trajet de la honteuse interne, et vont se jeter dans les veines hypogastriques; d'antres, eo petit nombre, se portent directement en arrière pour s'anastomoser avec lesbéinorrhoidales.

La richesse de ces réseaux varie selon les individus, mais surtout selon les âgo : cliez les enfants, elles sont en général petites et peu nombreuses, tandis que chez le vieilterd elles acciuièrent un développement énorme ; elles encadrent littéralement U portion musculeuse de Turèthre, U prostate, le col vésical et le bas-fond de te Msàe, dans un tecis dont les mailles sont tellement serrées, que c*est ï peine si Ton peut, sur les sujets bien injectés, distinguer le tissu propre de ces organes. Sur les pièces qœ j*ai déposées au musée de la Faculté, on peut vérifier toutes ces |>articuterilé8, etl'oa doit à M. Lenoir (2) d'avoir fait ressortir les conséquences pratiques de cette disposition. Il a fait remarquer que si te taille, et en générai toutes les opérations pialiquées sur le périnée des enfants, étaient si rarement suivies de plilébite» cete tenait au peu de développement du système veineux, tandis que la disposition inverw cha les vieilterds était, sans contredit, une des causes les plus fréquentes d'insuccès.

l.e» vaisseaux lymphatiques, divisés en superficieb et profonds, se rendent, les premiers aux ganglions de l'aine, les seconds aux ganglions pelviens, (^ux de te prostate, étudiés pour la première fois par M. Sappey, forment autour de cette glande no plexus périphérique d'où partent quatre troncs principaux qui vont se jeter, lesdeut tetéraux dans un ganglion situé sur les parties latérales et inférieures de l'excavatioo pubienne, les deux supérieurs dans un autre ganglion placé au-dessus du trou souspubien (3)

(1) DieHommin m 30 vil— IM, t. XMI, p. 501. (8) TlièM et PÉHi. «ftsu^ u, g.» H 10.