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RÉGION PÉRINÊALC ANTÉRIEURE. 721

riodicatear, laissé toujours dans Tintérieur du rectum, la paroi antérieure de Tinteslin, ainsi maintenue d'une manière certaine, et attirée en arrière pour l'éloigner de rinstrament J'arrivai de la sorte jusqu'au sommet de la prostate, sans môme avoir découTert le bulbe que le doigt d'un aide repoussait en avant contre le cathéter : ce fat là le second temps.

Dans un troisième temps, avec le doigt indicateur gauche retiré du rectum, qui désormais n*était plus exposé, je reconnus au-dessous du bec de la prostate la canndare du cathéter dans la portion musculeuse de l'urèthre, j'ouvris le canal, et le reste de l'opération s'acheva comme dans la taille bilatérale.

Cette opération, qui n'est eu réalité qu'une dissection de la paroi antérieure du rectum, est d'une facilité d'exécution et d'une sûreté vraiment surprenantes, et comme l'incision de toutes les parties molles extérieures au canal se fait sur les limites extrêmes de la région périnéale antérieure, et par conséquent porte sur l'endroit le plus large de celte cloison, la voie frayée au calcul est atissi étendue que possible, et permet son extraction sans difficulté et surtout sans lacération du canal de la plaie, abrs même qu'il est très volumineux.

Chez le premier malade que j'ai opéré par ce procédé, j'avais hésité à faire la taille périnéale, tant la pierre m'avait paru dépasser les limites habituelles : elle offrait, en effet, 8 centimètres dans son plus grand diamètre, 5 1/2 dans son plus petit, et pesait 190 grammes; cependant je pus l'extraire sans beaucoup de peine, et le malade guérit parfaitement. Jamais je n'aurais pu y panenir par la taille latéralisée, et j'aurais certainement éprouvé bien des difficultés par la taille bilatérale ordinaire. Je me bornerai ici à cet exposé sommaire, qui suffira pour montrer que ce procédé est appelé à rendre de grands services, et je laisserai à son auteur le soin de développer les autres avantages.

Déductions pathologiques. — Les principales déductions opératoires ayant été exposées dans le courant de la description, Jl ne me reste à indiquer que celles qui le rapportent à la pathologie.

La région périnéale antérieure est assez fréquemment le siège de collections purulentes et d'infiltrations de pus, de sang ou d'urine, quelquefois môme de matières fécales, dont la marche et le développement subissent ici plus que partout ailleurs peut-ôtre l'influence de la structure anatomique.

Les collections purulentes peuvent s'établir primitivement et d*emblée dans chacun des trois plans périnéaux. Les plus fiéqucntes sont celles que l'on observe dans le plan inférieur ou couche sous-cutanée; celles-ci diffèrent selon qu'elles se développent en avant ou en arrière. Dans le premier cas, elles s'étendent en nappe et fusent dans le scrotum, en raison de la disposition lamellcuse précédemment signalée; tandis que dans le second, la structure aréolaire arrête longtemps leurs progrès et les empoche de s'étaler. Aussi rarement voit-on les phlegmons sous-culaués s'étendre d'une région |)érinéale à l'autre.

Les collections qui ont pour point de dépari le tissu cellulaire du iriangle ischiobulbaire y resleul longtemps emprisonnées, et font sur les côtés du raphé périnéal ime saillie considérable, refoulant au-dessous d'elle la couche sous-cutanée; il n*cst point rare de les voir se propager du côté du pénis, en suivant la racine de cet organe et l'aponévrose inférieure qui s'y prolonge. Le plus souvent, ce|)endant, elle!* se poiient vers la surface cutanée [)érinéale, très rarement en arrière du côté de l'espa* pelvi-rectal inférieur.

V2h AXATOMIC MS ft£GIO!l&

tout de la syiiiphyie pubienne, pRtqne bornoolakmcnt diii^ée chei h ptopait des sojeu, et iK» Teilicafeiiieni, coniDieoB panto fe croire. 11 ca ré^^ apiès eai, %tA complu ii répéter que remfaoacbore Téncalede rarèthre r»fqiffHitf ca arrière, au niveau Ae la moitié portérienre de oette sjmpkise, enrenr maniinlr que je ra'eflorcerai de iaîre revortir. C'at donc à me mettre en garde contre œi deux CMMS d*appréciaiJoa erronée que j'ai dû nulont m*attacker, et c'ert pv Texponlîon du mode de préparation au moyen duquel je crob y être par? enn que je ? aîi commencer lliistoire de la direction du canaL

Sur un cadavre d'adulte, dont les organes génito-nrinaireisont préamés aini, le sujet étant couché sur le dos, j'cnlonce un peu ohliqucment de bas en hant et d'avant en arrière, immédiatement an-dcaaons de la symphyse pubienne et jusqu'à b rencontre du sacrum, une première tige métallique pointue que j'y fiie wlfdfmeit : c'est ordinairement le corps de la quatrième «ertébre sacrée dans lequel fiimimisii pénètre; une autre tige semblable, passant an-dcsns de la symphyse, est ^jp'^-'ft^ fichée dans les corps vertébraux au-dessous de r»g|e saoo-vertttraL Tons ki organes traversés, et en prticuiier la vessie et le rectum, se trouvant ainsi mâitcnns et fixés dans leur position respective, je procède à la disserlion Foor ceh, je divise d'abord les légiunenls an niveau de la symphyse des pubis, puis la symphyse cHe-méme; je luxe l'os iliaque dans son artimblion sacro-coxale ; puis je étuîkt les parties molles de h bot interne de cet os, que j'enlève complètement, et ai ce Ini le membre pelvien correspondant J'ai ainsi lue large ouverture qui me permet de procéder à Texamen des orgvies contenus dans la cavité pelvienne, sans qn'ib puissent dévier de leur position normale. On achève h préparation en fendant fe pénii sur la ligne médiane et en ouvrant les portions mnscnleuse et prostatiqne du canal.

Le cadavre ainsi placé dans la position borixontale et la verge pendinlff sur le scnh tmn, l'urètbre, en égard à sa direction, peut être considéré comme famé ik deax portioas, une antérieure, ascendante, i^ectiligne, étendue du méat urinaire an %k ment suspenseur de la verge ; une postérieure, curviligne, à concavité embrassant h symphyse, commençant au niveau du ligament suspenseur vers le miSeo de b hauteur du corps du pubis et se termioanl au col de la vessie. La partie aniérîenre répond an gland et an corps de la verge ; la postérieure, ^ la racine de cet organe et à la région périnéale antérieure qu'elle traverse dans toute son étendue. A leur point de réaiiion an-devant du pubis, elles lormeni un angle aign oiivert en arrière et en hs, dont le sommet est maintenu fixe par linsertion du ligament suspenseur sur le corps

La portion antérieure est essentieBement mobile et peut sabir tontes de variations dans sa direction ; ainsi, on peut, en relevant la verge de qu'elle iuse avec Tabdomen un angle de 45 d^rés environ, b ramener dans b rection ck b postérieure, laodis que cette dernière conserve presque invariablement sa courbure première, (fuelque variées que soient les positions qu'on bit prendre au pénis, quelque paissantes que soient les tractions qu'on exerce sur InL llans cette situation nouvelle, l'urètbre présente bien encore, rebtivement à sa di-

'une aniérienre, Taulre postérieure; anii

les aiémes, b preaûère s'étant accnse aux

i||i 4n cval qui sétend de rinsertinn du 1^

iplfse pubienne La portion antérieure

AlPnr otte raison, appelée pémiemm

OE L*DRbTHRE. 725

que h postérieure, qni trtvene les couches périoéales, doit être nommée péritiéale. Or, comme cette positioa de la verge ainsi relevée sor l'abdomen est, on pont dire, sa posilioD vraie, on si l*on veut active, celle qu'elle prend dans Térection, celle qu'on loi donne quand on veut uriner, celle enfin dans laquelle la met le chirurgien lorsqoril veut introduire des instruments dans la vessie, il importe au médecin de connaître quelle est alors la direction du canal, et non celle qu'il prend quand cet organe est pendant entre les cuisses. Contraii^ment aux auteurs qui m'ont précédé, je n'attacherai donc uniquement ^ l'étude de l'urèthre ainsi disposé.

Lorsqu'on jette les yeux sor une coupe du bassin, faite dans les conditions que j'ai indiquées précédemment, et le pénis étant relevé à /iS degrés, on voit que l'urèthre est presque rectiligne jusqu'au voisinage de la symphyse des pubis, mais qu'à partir de cet endroit, il change de direction, de descendant qu'il était devient ascendant, décrivant une légère courbure dont la concavité est dirigée en haut et en avant et la convexité en arrière et en bas du côté de l'anus. Il s'agit donc de déterminer quelle est la direction réelle de chacune des portions pénienne et périnéale prise isolément; puis celle qui résulte de leur réunion, c'est-à-dire la direction de l'urèthre loi-méme.

A. Direction des portions pénienne et périnéale considérées isolément» — La portioM pénienne, étendue du gland au-dessous de la symphyse pubienne, est descendante et rectiligne ; cependant on peut voir qu'elle offre inférieuremcnt, au moment où de parvient au-dessous de la symphyse, une légère courbure à concavité supérieure. Biais cette courbure s'efface facilement, soit en attirant la verge obliquement en haut, soit en y introduisant une tige droite, en sorte que tout en tenant compte de cette légère inflexion, il importe de se rappeler qu'on h fait disparaître avec la plus grande facilité. D'ailleurs, cette portion du canal est unie à des parois tellement flexibles, que Ton peut y faire pénétrer avec facilité des instruments à courbure plus ou moins brusque, ce qui suppose une grande malléabilité. Nous verrons bientôt, en étudiant la direction générale de l'urèthre, qu'à la faveur de cette mobilité qui permet de l'incliner à gauche ou à droite, de l'élever ou de l'abaisser, et qui ne reconnaît d'autres limites que celles que lui impose le ligament suspenseur, la portion pénienne de l'urèthre peutêtre ramenée en lignepresquedirecteavecla portion périnéale.

La portion périnéale, qui correspond au cul-de-sac du bulbe, aux conçues musculaires désignées sous le nom de muscles de Guthrie et de Wilson, et à U prostate, s'étend de la partie inférieure de la symphyse au col vésical ; elle est aussi légèrement courbe, mais en sens inverse de la précédente, et sa courbure régulière porte non uniquement sur une de ses extrémités, comme celle de la portion pénienne, mais se trouve répartie uniformément sur sa totalité.

Si la portion pénienne est essentiellement mobile, il n'en est pas de même de la portion périnéale, qui reste, je dirais presque invariable dans sa position, s'il ne fallait tenir compte d'un léger déplacement possible de la prostate, qui imprime à sa courbure une diminution ou augmentation insensibles, selon qu'elle s'élève ou s'abaisse. J'ai fait de nombreuses expériences dans le but de déterminer quelles pouvaient être ces variations de position de la prostate, suivant que la vessie ou le rectum sont 011 non à l'état de vacuité, et j'ai acquis la conviction qu'on s'en est beaucoup exagéré la |N)iiée. Voici les résultats auxquels je suis arrivé. Si Ton remplit le rectum avec du coton, de manière à distendre modérément sa paroi, comme à l'état normal, la prostate n'épronve presque aucun déplacement ; si on le bourre outre mesure,

736 ANATOIIII DM itolONS.

en ïïïhne (etnps qu'ego m rehVve, etif glande eit légôr^ment r«foulé«) coulro le pih bit, ce qui augmenfe un peu la courbure de la portion muaculo-proeiatique du canal Mais il eat indispensable de faire remarquer qu*à Tétat normal le rectum eat rarement aussi distendu, et que, dans cet eat mêmes, la déflation de la prostate se réduite peu de chose, parce que Tampliation de l'intestio se fait plutôt latéralement que directement en avant

L'influence de la vessie, pour (Hre un peu plus prononcée, ne modifie cependant encore que bien légèrement la direction du canal ; et si, lorsque l'on pousse une injection dans la vessie, la prostate et avec elle la portion du canal qui la traverse subissent en effet un abaissement sinsi que Ta noté M. Sappey, qui me parait y atu* cher une trop grande importance (1), ce déplacement se réduit à si |)eu de chose, il est tellement limité par les ligaments pubio-prostatiques ou antérieurs de U vessie st les autres plans fibreui, qu'il ne peut influer en sucime façon sur )e catbétérisins. On peut donc dire que la courbe décrite par la portion périnéalo ne subit que des variations insigninantes, par conséquent que cette portion elle-même peut êtreooiisidérée comme fixe, surtout comparée k la portion pénienne.

La courbure décrite* par la portion périnéale est, somme toute, peu prononcée, st peut être redi*essée, sans beaucoup de difficultés, par un instrument rectiligoe introduit dans Turèthre. Mais, sinsi que je l'si dit déjk. les tractions sur la verge neb modifient pas d'une manière sensible. Il n'en est pas de même de celles qu'on eserce avec le doigt introduit dans le rectum : lorsqu'on porte c^t intestin vers le coccyi, (m voit le col vésical et la prostate se déplacer eu arrière, s abaisser, et la courbure périnéale se redresser légèrement ; au contraire, lorsqu'on presse en avant, on refoule le col vésical par l'intermédiaire de la prostate et l'on augmente l'inflexion du canal. L'action qu'on exerce ainsi sur l'urèthre est tellement directe, que l'on ne comprmid pas que, dans les cas où le cathétérisme est difficile, on ne suive pat plus souvent le conseil de diriger Is sonde avec le doigt porté dans le rectunu

|>e combien s'élève l'embouchure vésicale de l'urèthre au-dessus de sa portion la plus déclive? en d'autres termes, à quelle hauteur se trouvent respectivement les deux extrémités de Is portion périnéale T Blandin, MM. Yelpeauet Malgaigne placent l'embouchure vésicale do l'nréthre au niveau de la moitié postérieure de la symphyse pubienne, et comme ils donnent 2h à 36 lignes de hsateur à cette articnbitioui et que l'urèthre descend k /i lignes et demie environ au-dessous de la symphyse, il en résulte qu'ils font remonter l'orifico vésical ï 15 ou 16 lignes, c'est-à-dire S3 k 35 millimètres au-dessus du point le plus déclive, ce qui explique la courbure énonm qu'ils accordent k l'urèthre, pour me servir de l'expression mOmc de M . Malgaigne (2).

M. Sappey place l'embouchure du canal un peu plus lias, k l'union du quart ia« fériour avec les trois quarts supérieurs, et comme la symphyse a 5 centimètres et demi de hauteur rhex l'homme, et que le canal descend au-dessous d'elle d'un ctn* limètre, il fixe k 2/i millimètres seulement l'élévation du col vésical ao-deesusdQ point le plus déclive du canal, ce qui se rapproche déjk beaucoup plus de la vérité.

Voici ce que j'ai observé : 1<» La tige métallique que j'enfonce au-dessous de la symphyse, et que jo fixe dans le corps de la quatrième vertèbre sacrée, passe foii/ovrs au-dessus de l'embouchure vésicale de l'urèthre. 2° lorsqu'on a pratiqué la coupe

(I) Travail cite, p. 12.

{%) ànç^iimw chirurgicale, t. Il, p. 281 (1838).

INB L'UBÈTmS. 121

que j'ai indiquée préeédeinment, après avoir ainsi préalablement Gxé les viscérei pelviens» on voit* en tirant une ligne étendue du coccyx à la partie inférieure de b symphyse pubienne, que cet orifice se trouve quelquefois au-dessous, rarement an-dessus d'elle, et que, dans la grande majorité des cas, il est situé. sur le mômef niveau, résultat qui, se trouvant en désaccord complet avec celui annoncé par les auteurs que je viens de citer, m'a forcé à une sévérité et à des précautions d'autant plus grandes qu'il était inattendu.

L'extrémité supérieure de la courbe périnéale de l'urèthrc est donc bien loin de correspondre à la moitié postérieure de la symphyse, ni même à l'union de son quart inférieur avec le supérieur, puisqu'elle se trouve sur le prolongement de la ligne coccy-pubienne, c'est-à-dire à peu près au niveau du bord inférieur de celte articulalMMiv plutôt uu peu plus bas qu'uu peu plus haut. Néanmoins dans des recherches que j'ai tout récemment faites avec l'aide de 31. le docteur Bastien, prosecteur de l'amphithéâtre des hôpitaux, je me suis convaincu que la position du col vésical est sujette à quelques variations par rapport à la symphyse : amsi sur un homme déjà âgé et dont la prostate était évidemment hypertrophiée, nous avons constaté que l'cmboachure du canal était située plusieurs millimètres au-dessus de la ligne coccypubienne. On comprend que, par suite de cette élévation du col vésical, la courbure aous-fymphysiennc se trouve naturellement augmentée, et qu'il faille tenir compte de ces variations dues, je le crois, au volume de la prostate plutôt qu'à une disposi*» tioD individuelle.

Pour en terminer avec l'orifice vésical du canal, je diiai qu'il est distant de 15 à 25 millimètres de la face postérieure de la symphyse.

L'extrémité inférieure de la courbe périnéale, c'est-à-dire la partie la plus déclivç dn canal, celle qui répond à la partie inférieure de la symphyse, en est séparée par un intervalle que d'après des recherches nouvelles je porterai à 15 ou 20 millimètres environ, et se trouve par conséquent située à 15 et quelquefois même 20 millimètres plus bas que l'orifice vésical, puisque ce dernier est situé au niveau même du bord sympbysaire inférieur.

D'où il résulte que, bien réellement, la portion périnéale de l'urèthre, à partir du point où elle s'unit à la portion pénienne, remonte en s'incurvant légèrement en avant, mais que cette inflexion ascendante est bien loin d'être aussi considérable qu'on le croit généralement, puisque l'urèthre remonte au maximum à 20 millimètres au-dessus de son point le plus déclive, et non point à 2/i, comme l'a écrit M. Sappey, et bien moins encore à 35, comme le pense i\I. Alalgaigne.

Amussat, qui a longuement étudié cette question (1), et qui veut démontrer que l'urèthre, dans toute son étendue, est rectiligne, donne à la portion périnéale une direction qui fait suite à la portion pénienne, c'est-à-dire qu'il la déclare descendante et oblique d'avant en arrière et de haut en bas. Mais c'est là une exagération en sens contraire de celle dans laquelle sont tombés les anatomistes que j'ai cités précMemment, et |)onr la réfuter, il suffit de les op|)oser l'un à l'autre. Évidemment, Amussat a fait ses dissections avant d'avoir préalablement fixé les organes, et l'on ne peut s'expliquer son erreur que de cette manière.

B. Direction géntrale de i'urèt/ire. — Les deux pottions du canal que nous venons d'étudier séparément ayant une direction différente, la première ou pénienne, .

(i) Voyci letdeni Mémoires, Archipe» généraUt de médecinêj année 183é, t. IV, p. 31 •t.&4T. .

728 ANATOIIIB DBS ftftGIONS.

descendante, recUUgne dans ses deux tiers intérieurs, un pea infléchie dans son lien postérieur, la denxièiue ou pérluéale, ascendante et légèrement cun'iligne dans toute sa longueur, forment nécessairement à l'endroit où elles se réunissent, au-dessous de la symphyse puhieime, un coude, une courbure à cônTexité dirigée en haut et ea arrière et embrassant h symphyse. L*urèthre est donc rectiligne dans ses deux tien antérieurs, curviligne dans son tiers postérieur, lorsque la ?erge est simplement relevée sur l'abdomen, de manière à former un angle de ti5 degrés.

I^lais j*ai dit précédemment que, si l'on exerçait des tractions sur le pénis ainsi disposé, on ramenait très facilement à la ligne droite toute U portion |)énienne do canal jusqu'au-dessous de la symphyse. Ce n*est donc plus alors une courbure que forment à leur réunion les deux portions pénienne et périnéale, mais un angle arrondi, constitué par l'intersection de deux lignes, l'une droite, obliquement dir%6e en bas et en arrière, l'antre courbe et très légèrement oblique en sens inireree, c'est* k-dirc en haut et en arrière. C'est ce que l'on peut voir très nettement sur une coupe médiane aniéro-posiérieure du bassin et des organes génito-urinaires, laite avec les précautions (^ue j'ai indiquées : la portion pénienne du canal étant ainsi maintenue dans la rectitude par de légères tractions, on peut constater que ces deux lignes constituent, par leur rencontre, un angle obtus dont le sinus, largement ouYert, est tout-né en haut et eu arrière. Or cet angle n'a rien de fixe, et l'on peut, à volonté, en faire varier l'ouverture suivant qu'on abaisse ou qu'on élève le pénis, de telle sorte que la verge* étant ramenée contre la paroi abdominale, l'angle devient droit et même aigu, tandis que si on l'abaisse, il devient au contraire de plus en plus obtus, et il arrive même un moment où il s'efface si complètement, que bi direction des deux portions pénienne et périnéale se confond preêçue en une ligne droite.

Toutefois ce dernier résultat ne peut jamais être complétemenl obtenu par de simples tractions, car le ligament suspenseur s'oppose à l'abaissement exagéré de la portion do pénis sur laquelle il s'insère, et plus on attire la ^ergc en bas, phis le canal se rapproclie de la direction qu'il a lorscju'elle pend naturellement entre ks cuisses, c'est-à-dire qu'il offre une première portion ascendante et rectiligne, étendue du méat aux attaches du ligament suspenseur, et une deuxième curviligne, de œ dernier point au col vésical. Il faut, si l'on veut redresser compléteaient le canal et mettre les deux portions |)érinéale et pénienne sur une ligne presque droite, ou bien couper le ligament suspenseur qui est bien réellement l'obstacle au redressement, ou bien introduire dans la iwrtion pénienne et jusqu'au-dessous de la symphyse une tige droite qui efface la courbure déterminée par ce ligament, dont hi tension prouve alors qu'on a fait un |)cu violence k la direction normale de la verge.

Il ne reste plus des lors ï franchir pour arriver dans la vessie que la très légère incurvation de la portion périnéale qui n'est pas un obstacle sérieux à la pénétratiou de l'instrument rectiligne, mais que les tractions sur le |)énis sont toujours insuffisantes il effacer.

Mes recherches me conduisent donc à repousser, et l'opinion de ceux qui, avec BIM. Ycipcau et Malgaigne, attribuent II l'urèthre une énorme courbure sous-symphysienne, et celle d'Amussat qui le considère comme tout II fait droit. L'urèthre est curviligne dans sa portion sous-symphysienne, cela est incontestable ; mais s'il Tétait autant que le disent les deux savants professeurs dont je combats la manière de voir, c'est-à-dire si, relevé et fixé en avant |)ar le ligament suspenseur vers le milieu de la symphyse pubienne, il descendait à 12 millimètres au-dessous de son

DB L'UBÈTHRE. 730

bord brfiriear poar remonter eniaite en arrière d'elle jusqu'au niveau de sa moitié pottérienret 3 décrirait une courbure telle, qoe jamais instrument droit ne pourrait 8*7 engager. Or« tout le monde sait que le cathétérismo recliligne est possible et mtaie facile, et que l'nrètbre prend facilement et sans beaucoup d'eflbrfs celle direction ; il Suffit d'ailleura« pour s'en convaincre, de réfléchir qu'avec les sondes ordinaires, lorsque l'instrument est dans la vessie, il n'en reste plus dans le canal c|ue la porlkHi droite, la courbure étant tout entière dans la vessie. Mais, de son cdté, Amoasal, qui voulait prouver la possibilité d'introduire dans l'urèthre des cathéters droits, a été beaucoup trop loin, en concluant de cette possibilité à la rectitude du caoal, car il but évidemment effacer sa légère courbure naturelle sous-symphysîenue, poar pénétrer avec ces instruments dans le réservoir urinaire.

Four avoir une idée parfaitement exacte de la direction générale do canal, il ne (mI pas seulement l'examiner, le cadavre étant mis dans la position horizontale, il ImU encore l'étudier, le sujet étant suspendu par les bras et placé verticalement. Plus de doute alors : il devirnt manifeste que Touvertui^e vésicale ne remonte pas au-dessus delà ligne coccy*pobienne, et qu'elle ne saurait, en aucun cas, se placer au niveau de ia moitié postérieure de la symphyse. Mais je n'insisterai pas davantage sur ce qne l'on peut constater alors, le chirurgien ayant bien rarement l'occasion d'explorer le canal dans ces conditions.

Cbei les sujets de dix à douze ans, j'ai trouvé l'urèthre dans les mêmes conditions qw celui des adidtes, eu égard à la direction ; seulement, le ligament suspenseur relève davantage encore la portion pénienne qu'il ramène presque au niveau du bord supérieur de la symphyse.

Chez les vieiibrds, c'est l'inverse : les tractions sur la verge ont fait céder le ligament suspenseor, la portion pénienne a descendu, en sorte que la moitié antérieure de la courbe sous^ymphysienne est bien moins forte que chez l'adollc; mais, de son côté, la prostate, généralement plus volumineuse, a imprimé à la portion périnéale de Furèthre ime inflexion un peu plus prononcée, en repoussant l'orifice vésical contre la symphyse, circonstance qui influe beaucoup sur le cathétérisme.

D'après ce qui vient d'être dit, il est facile de comprendre qu'on puisse pénétrer dans la vessie avec des sondes de courbures bien différentes, puisque la portion pénienne du canal se prête à toutes les inflexions qu'on veut lui donner ; néanmoins on ne peut se dissimuler que les plus faciles à introduire sont celles qui, rectilignes dans leur longueur, ne commencent à s'inflécliir que daus leur tiers postérieur, et suivent une courbe qui se rapproche de celle que décrit normalement le canal, c'està-dire très peu prononcée. Chez les vieillards, on est souvent obligé de relever le bec de la sonde, de manière à suivre la courbure à petit rayon qu'imprime & la portion périnéale Thypertrophie prostatique ; chez les enfants, au contraire, les sondes trop recourbées ont de la peine à pénétrer.

Quant au cathétérisme avec les instruments tout à fait droits, comme étaient primitivement les instruments litliotriteurs, la pince à trois branches par exemple, ou presque droits, c'est-à-dire rectilignes jusqu'à 3 centimètres de leur extrémité, il est aussi simple que facile. Après avoir fait parcourir au litholabe toute la portion pénienne du canal jusqu'au-dessous de la symphyse pubienne, ce qui se fait a\oc la plus grande facilité, on abaisse l'instrument, et avec lui le pénis, de manière à mettre, ainsi que je l'ai dit précédemment, cette partie du canal dans la projection de la portion périnéale ; dans le mouvement d'are de cercle que décrit l'instrument, on voit le ligament