ANATOMU DU BÉ6I01IS
sQspenseur se tendre, et bientôt on sent le bec de U sonde s'engager dans la portm périnéale et franchir le col vésical sans difficulté. Dans cette position l'urèthre est Gompléteiiient redressé ; TelTort que produit rinstrument sur les courbures do canal est si peu de chose, que le nialadc n'accuse aucune douleur, mais seulemenC nn peo de gôue, et les manœuvres pour rechercher et broyer le calcul se font d*âillenn sans obstacle de la part du canaL
Pour résumer toute cette discussion, je dirai : 1* que qnand on relàve la verge de manière qu'elle forme avec l'abdomen un angle de ^5 degrés, et qn*OQ eieree sur elle quelques tractions, ainsi qu'on a l'habitude de le faire quand on pralîqw le çathétérisme, l'urèthre est rectillgne depuis le méat jusqu'au-dessous de la symphyse, c'està-dirc dans ses trois quarts antérieurs, tandis qu'à partir de ce point, c'esl» è-dire dans son quart postérieur, il se relève de 15 è 20 millimètres environ, et décrit, avant de s'ouvrir dans la vessie, une légère courbure k concavité anléro» supérieure ; 2^ que quand, après avoir introduit une tige droite non flexil>le josqas dans la portion sous-symphysienne, on abaisse le pénis de manière qu'il forme avec le plan abdominal un angle de plus en plus obtus, on place la portion péniewMi do canal dans la même direction que la portion périnéale, qu'ainsi on redresse jusqu'à im certain pohit l'urèthre, et l'on rend le çathétérisme rectiligne non-seoleinent possiblo, mais facile.
Lorsque dans ma première édition j'écrivais ce qui précède sur fai directioa de l'urèthre, je ne m'appuyais que sur mes propres préparatious, c'est-à-dire sur des coupes faites par le procédé que j'ai précédemment indiqué. Aujourd'hui les belles planches, publiées par l\I. Ë. Legcndrc, prosecteur deTamphithéâtre des Mpitaux(l), sur l'anatomie du périnée, viennent pleinement confirmer ma manière de voir. Qn'oo veuille bien jeter les yeux sur les figures 1 et 2 de la planche XIII, représentait des coupes médianes antéro-postérieures du périnée sur deux sujets préalalileraeDl congelés, l'uu de vingt-H^inq et l'autre de quarante aus, et l'on restera convaincu de l'exactitude de ce que j'ai avancé.
Sur CCS deux cadavres la coupe a été faite la verge pendante sur le scrotom; ea |)eut vérifier que depuis l'extrémité du gland jusqu'à la racine du corps caverneux en E, la direction du canal est rectiligne ; et si par la pensée on redresse la verge comme lorsqu'on veut y introduire une sonde ou une bougie, on voit nettement qoe l'urèthre ne présente plus dans sa totalité que deux directions principales : une première rectiligne, étendue du méat au cukle-sac du bulbe au-dessous de fai symphyse, une deuxième légèrement courbée en avant et en haut correspondant aux portions musculeuse et prostatique.
L'examen de la figure de la planche VI du mémoire de M. Jaijavay, représentant une coupe antéro-postérieure du bassin sur le cadavre d'un homme de quarante-cinq ans égalciiiont congehS conduit aux nic^mos conséquences.
Jl faut donc que le moyen dont je me suis servi pour arriver à des résultais qui concordent si bien avec ceux obtenus par la (Congélation ne soit pas auM défectueux que le prétend IVI. J\lalgaip;ne (2) ; il me paraît, an contraire, mériter
(1) E.-Q. Lcgcndre, Anatomie chirurgicale homahgraphique, ou description et flgarei des prîDcipales râgiont du corps humain représentées de grandeur naturelle diaprés des sections pratiquées sar des cadavres congelés. Paris, 1858.
(2) Ualgaigoe, Anatomie ckêrwrgicale, L U (1858), p. iS7.
DE L*nkTHBB. IMl
ifmiuic mitai d'étra eonnrvé, qu'il n'est pat tonjonn poisible d*a«oir k u diipoiiition Mit ee qoi att néeesnire pour congeler des cadarres, ce qni coostitne bien éf idaiment le procédé par oicelleace pour obtenir dans les coupes nne exactitude amei gmdo que possible ; néanmoins» sur ce dernier point in(Hmo, je crois devoir faire quelques réserves au sujet desquelles Je m'expliquerai plus loin.
lodépeudamoient des inflexions qu'il présente dans son trajet d'arrière en avant, Tuèthre, sekin M. Jarjavay (1), présenterait des déviations latérales. Ainsi, en partant du col de la vessie, il serait très légèrement oblique à gauche» et, en remontant au-dessous et en avant delà symphyse, il se porterait obliquement de gauche à droite. Ces déviations doivent être bien peu prononcées pour qu'aucun observateur ne les ait signalées; pour mon compte, je les ai cherchées sans les trouver, je ne pubdonc que les regarder comme exceptionnelles. Elles ne |)araissent pas d'ailleurs, lorsqn'feUts existent, devoir apporter d'obstacles au cathétérisme, ainsi qu'en convient WHnéme N. Jarjavay.
2* DinwnMîonM d« turèthre. — Longueur. — Pour mesurer le canal de manière kévitar toute cause d'erreur, il (aut prendre certaines précautions indispensables. On psBt, après y avoir introduit une sonde par la vessie ouverte par rby()Ogastre, noter les points correspondants au méat et au col vésical, pois mesurer l'intervalle compris < atrs les deux points; ou bien encore, et ce mode de mensuration me paraît plus met, attacher une ficelle à la sonde, entraîner celte dernière dans le canal, et après noir massé la verge et le périnée de manière à rétablir les parties molles dans leur élat normal, mesurer la portion de ûcelle contenue dans l'urèthre. Comme 1^1. Vel« psau. comme àJ. Malgaigne, comme M. Sappey, j'ai vu que la longueur de l'urèthre chez l'homme adulte variait entre ik et 46 centimètres, et jamais je n'en ai trouvé ds plus longs, en employant cette méthode ; les chiffres de M. Jarjavay me paraissent exagérés, et il faut évidemment qu'il soit tombé sur des urèlhres pathologiques pour accorder dans le tiers des cas 18 centimètres et plus au canal. Mais si l'on tiraille la verge sur la sonde, si l'on détache le canal des parties qu'il traverse, pour le porter swr une échelle métrique, alors il [)eot acquérir 22, 24 et jusqu'à 32 centimètres de longueur : c'est ainsi qu'on s'explique comment Whately, cité par Ducamp (2), a tnmvé, sur quarante-huit sujets, que l'urèthre variait de 7 pouces S lignes (19 centimètres) à 9 |)oiices 6 lignes (25 centimètres), en moyenne 8 lignes ou 20 centimèlrai. Les sujets de haute taille présentèrent quelques lignes de plus que ceux de taiHe moyenne et de petite taille. Ducamp et Amussat se rangent à Tavis de Whately ; M. Rougier (3) et Meckel accordent à l'urèthre jusqu'à 10 ponces (26 centimètres), et enfin Sabatier, J. Cloqnet et Lisfranc portent mdme sa longueur jusqu'à 11 pouces (90 centimètres). « Undecim (amen [toUicibuê longam in ni^rita niiper in Pietatis • nosoannio ob variolam denato conspeximus (k). » Aujourd'hui il ne saurait y avoir de doute : H à 16 centimètres, telle est la longueur normale de l'urèthre non distendu, et si j'ai mentionné les opinions diverses qui ont eu cours dans la science, antérieurement aux travaux de MM. Velpeau et Malgaigne, c'est pour faire voir combien des procédés vicieux d*cxamen |)euvcnt fausser la réalité. Si Ton soumet la verge à une extension même modérée, on augmente notablement
(1) Mémoire cité, p. 195.
(2) TraUé de la rétention d'urine. Paris, 1822, p. 4.
(3) Thèse de Paris, 1820, n"* 245.
(4) Lisfranc, Competitio ad agregcUionem^ anno 1624, p. 1.
732 ANATOMU DIS BÊGIOlIft.
h longoeiir dn canal : risai. en la rdevant aor la aonde, unkioenent poor Ini donner l'indinaiaon dn 45 degrés, habtonetle an cathétériame, toul de loke on produit va allongenient de 1 on 2 centimètres, et en tiraillant beauconp, M. Malgaigne déclare VKÂT obienn jnaqn'è 22 on 2k centimètres, mais c'était le maiimnm. Unns on tahkaa anneié è Tadas d*anatomie cbimigicale de M. Yelpean et emprunté à M. Caibrd, m Toit qne Turèthre allongé sur la aonde, comme pour le cathétériame, s^accrolt de 6 ponces et qudqnes lignes, 16 à 17 centimètres, à 8 et 9 ponces et qneli|iiesfigncs, c'est-à-dire à 22 et 25 centimètres, ce qui refient à ce qne j*ai obteao de aaoncâlé.
Snifant M. Malgaigne, Turèthre, pendant l'érection, pourrait acquérir une bngnenr à peu près égale à celle qu'on lui donne en l'allongeant sur la aoiîde, c'cat-Mire 18 à 22 centimètres.
Il résulte de ces faits qne, lorsqu'on ?ent introduire une sonde dans la feasie, an peut la faire pénétrer de 22 et même 25 centimètrea a? ant d'arrirer dans la podia nrinalre, si l'on a tiraillé la verge; tandis que si l'on s'est borné à la lalaaer couler dans le canal, qu'on me paaae Texpresaion, règle générale, à 18 centimètres eHeaun franchi le coi de la Teasîe. Hais il ne faut pas se dissimuler qu'il est hîen diSôle de ne point exercer de tractions sur b Teige, et nous venons de voir combien peu i bm l'étendre pour allonger aensiblement le canal lien est de même hwvqn'on vcutoanslaler l'état d'un rétrécissement avec le porte-empreinte de Dncanip : on peut trouver qâit h aonde, avant d'avoir atteint le point coarcté, a'enfonce à plus de 16 centimètres, c'est-à-dire à une profondeur plus grande qne celle que nous avons aanpée an canal lui-même, ce qui tient évidemment à ce qne l'on a allongé le pénia. Il fmt donc se tenir en garde contre cette canae d'erreur qne n'ont pas ton|oinrs an érilnr lea chirurgiens qui ont écrit sur les rètrèdsaements.
Toutes les portions de l'urèthre ne sont pas également extensibles, H l'élongaiioa porte plua apécîalemen t sur la portion pénienne on pré-sjmphysienne. Mes recherchei sur ce sujet ne me laissent aucun doute, et je ne puis partager Topinion de M. Malgaigne, qui pense qne la partiom tout-ptéiemme dn canal est susceptible d'un allongement considérabie ; cela dépend, d'aiHeun, du point oè Ton fait inir celle porticm itmâ^/mbiemne tn arrière. Il m'a toujours paru qne toute la portion du canal comprise entre Taponévrose moyenne et le col vésical n'était susceptible que d'une élongation insensible.
La portion de Turèthre à laquelle j*ai jusqu'ici donné le nom de périnéaie comprend lea portions prostatique et muaculeuse ou OMmbranenae* pkn une trèa petite partie de b portion spongieuse. Sa longueur, à peu près invariable* est de Sàèccntimètres, ce c|ui lai»e 12 centimètres pour la ponion pénienne, bqudle icpiésen levait ainsi lea trois quarts de b longueur du canaL D'oi il résulte <|ue, puisque raHongeaaent signalé précédemment, quand on pratique le cathétériame* parte presque exclusivement sur b ponion pénienne, et qu*il est ponùble de se rendre compte du moment où b sonde quitte cette partiedu canal pour entrer dans larégisB périnéaie, soit par b nésistance cfu'on éprouve en ce point, soit en portant le doigt sous b symphyse, le chirurgien sait, d*nne mmirre certaine, qu*i ne lui reste phn abrs que 4 rentiaaèlres environ à pnroaurir pour vriver dans b vessie.
U longnenr dn canal ne varie pas bcnucnup suivant les âges : ainsi, cbex les unlalNnnnbusttmAnlaaaimnqpBechnles vietibrds; chei les enfants de h ^ ^^UNBi imila exirloMS, de 9 à 13 centiroètm
f Ifr prtferaiiavmr de FinfhMncesar cette bn-
DE L*UBÈTHIl£. 753
gucur totale de i'urèllire; mes recherches sont eu désaccord avec les résultats obtenus par cet anatomiste, et je lis dans mes notes que c'est précisément sur un sujet de petite taille que j'ai trouvé Turèthre le plus long, un peu plus de 16 centimètres. Kafin, M. Malgaignè, et après lui M. Sappey, disent avoir remarqué que la longueur do pénis n'influe point sur ceUe de l'urèthre, et qu'avec des verges très petites, ils ont trouvé des urèthres très longs, ce qui parait inexplicable théoriquement, et ce qui est d'ailleurs en opposition formelle avec mes observations. Il est évident que œs deux anatomistes, dont l'exactitude ne saurait être mise en doute, ont voulu dire qo'excqMionnellement un canal de longueur ordinaire pouvait se rencontrer avec un pénb relativement peu développé. Je ne puis expliquer que de celte manière le désaccord qui règne sur ce point entre leurs investigations et les miennes.
Largeur ou calibre de l'urèthre, — Lorsqu'on' introduit dans le canal une sonde de gros calibre chez un adulte n'ayant jamais eu d'afléction des voies urinaires, on trouve en certains points une résistance qui annonce qu'il n'a pas partout la m£me amplitude; c'est également ce que l'on constate lorsqu'on coule de la cire fondue dans l'urèthre d'un cadavre, ou bien encore quand on fend simplement l'urèthre d'avant en arrière dans toute sa longueur. H devient donc important : 1* de flxer les points où le canal subit des variations dans son calibre ; 2° quel est son état habituel d'ampliation et de resserrement, alors qu'il est ou n'est pas traversé par le jet d'urine, jusqu'à quel degré, eu un mot, on peut, sans rupture, porter sa dilatation. AGn d'éclaircir ces différents points, on a rois en usage plusieurs moyens plus ou mmns ingénieux; aucun, nialbeurcuscmeut, n'est complètement exempt d'inconvénients. On a imaginé d'injecter le canal avec une substance solidifiante, afin d'examiner ensuite le moule ; mais on a reproché, non sans raison, à ce mode de préparation de dilater outre mesure les parois de l'urèthre et de donner ainsi des résultats exagérés. Toutefois, en prenant les précautions que je vais indiquer, on peut éviter une partie de ces inconvénients. On plonge la préparation dans un bain d'eau à 30 degrés centigrades (1), et l'on coule plutôt qu'on ti injecte dans le canal un mélange de dre jaune, de suif et de thérébentine, qui a la propriété, tout en restant flexible, de se durcir très rapidement. Dès que la vessie commence à se remplir, on refroidit le bain» et la composition qui remplit le canal se solidifie presque instantanément, en sorte que le canal n'est pas plus distendu que quand le jet d'urine le traverse.
Amussat a imaginé de disséquer l'urèthre, de le débarrasser de tous les tissus qui l'enveloppent et del'insufiler ; à peine est-il besoin de faire remarquer que c'est là un mode de préparation aussi défectueux que possible.
Celui auquel je me suis adressé le plus souvent, et que je recommande parce qu'il n*exige pas, comme le cx>ulage du moule en cire, les appareils et l'habitude néccssures aux préparations anatomiques, c'est de détacher l'urèthre du périnée, y compris le réscnoir urinaire, de le fendre d'arrière en avant, de l'étendre, sans exercer de tractions, sur une planche de liégo, et de mesurer ensuite l'intervalle qui existe d*on des bords de la coupe à l'autre dans toute son étendue.
En examinant le moule en cire coulé dans l'urèthre par le procédé que j'ai indiqué, on obsene des dilatations au nombre de trois, alternant avec des resserrements dans l'ordre suivant Presque immédiatement en arrière du méat urinaire, se voit on renflement fusifonne, long de 6 à 8 millimètres, auquel succède un resserrement
(1) Et non à 3 degrés, ainsi que me le fait dire M. Ilalgaigne (t. II, p. 489).
75^ A>AT0NIE DES RtolONS.
qui sr |K»ursuil iiiseiisiblenieiil an-^lessous de h symphyse. \ partir âv a* |Hiiiii a|*paratt un nouTcau renflement plus ronsidérable que 1«* premier, qui se fenninr a^fiei hniM|ueinent au niveau du point m re«se le biilhe. et où commence la portion aietiihraneuse. Kn arrière se voit un cylindre ordinairement assez inr^^ulier et d*un dijmètre plus petit que par tout ailleurs, auquel snrcède un dernier renflement qui. pfnir le volume, tient le milieu entre les deu\ antres, ef se termine an col vésical par un léger h!'trécissefiient. I^ premier renflement répond & ce que l'on a nommé la fosse nariculain*. le second au cul-de-sar du bulbe, et le troisième k la portion prostatiqtie. Kntrc la fosse na\irulaire et le cid-de-sar du bulbe, le premier resserrement, trù allongé. ré|)ond ^ la |)ortion spongieuse ; le second, étendu du col -de-sac du bulbe i la prostate, plus étroit que le premier, à la portion membraneuse ; le troisième enfin, très |)eu sensibk*, an col de la vessie.
Les résultats auxquels ou arrive en mesurant la largeur du canal, après VwMÂr fendu d'avant en arrière, sont en parfait accord avec ceni que je viens d'eiposer; mais le proréilé de la mensuration a, sur le premier, cet immense avantage de perinettix* d'établir, au moins approximativement, la capacité relative et le degré d*eitension au(|uel peut parvenir chacun des différents points alternativement dilatés et ressern'-s de rnrètbre. Apn-s avoir ouvert le canal par sa prtie supérieure, on étik la nniqtieuse avec le doi^t prntncné d'avant en arritTe, et Ton procède à la mcmontion d'un Imrd de la coupe è l'autre, sans exercer la [Aus légère extension ; puis, pour rechercher ^ (|nel degré de dilatation peuvent parvenir les parois du canal, on lis étend transversalement et assez fortement, de manière cependant 2i ne polm les romiMT, et après les a^oir fixées avec des épingles, on procède de miinean ï fciif mensuration.
Les tableaux suivants n*snment les résultats ainsi obtenus sur des sujets morts dafls mon service d'affections étrangères aux voies urinaires. et qui n'en avaient jainin eu, d'apK*s les renseignements pris pendant la vie.
Sujef âgé fie trente-chiq ans.
A rorifipe du iiii^al urinair^ 15 miU. Presque iaeiteuiiblp.
Au crnirf du ffland 92 30 nIH.
A la portion luuyeDue du curpi ï'poiigîoui. ....••. 13 30
Au rul-d«*-5ar du hu!bo 21 40
Au roUel du buItH" 12 2S
Au iniliru de la purliuu inustrulrase . 18 35
Au coiniueiicnunil de la rrgiuii prualatique 25 40
Au fcnlrp do la prostate 35 45
Au rui vésiral 10 45
Sujet tigfi de Ifenie ans.
Au mral Il mui. f s mîU.
Avcaairt éaglui.*. 18 3^
j^ii M.tiL . ^yingiemc 1 :, 3g
-«"^ J'é fi 20
.ioaUtc 15 38
DE L'URÈTHBlù 7S5
Sujet âge de seize um,
^ urioaire • ISmill. 18 mill.
re da gfaod 16 25
n de la portion spongieuae 12 22
e-sac du bulbe 18 28
iX du bulbe 9 18
re de la portion membraneuse 9 28
ntncfloieDi de la portion proatatique 12 26
re de la portion prostatique 20 32
ésical 30 15
permettent d'établir d*une manière assez positive quelles sont les porhre les plus étroites, quelles sont les pins larges, quelles sont les plus nénie jusqu'à quel p(»nt on peut les dilater sans courir le risque de les peut voir, d'ailleurs, en les comparant, qu'ils ne différent pas sensi- DS des autres, ce qui autorise à penser que ce mode d*eiploration est \ sûr qu'on ne pouvait le présumer d'abord, et que les résultats auxrrivé sont l'expression de la réalité.
inaire est on des ixiints les plus étroits du canal, et surtout le moins
sorte qu'on peut affirmer qu'une sonde qui a franchi cet orifice sera outes les antres portions de l'urèthre si le canal est sain. On voit bien,
consultant les tableaux, que d'autres points mesurés avaut extension, ilbe, par exemple, et la portion membraneuse, sont notés plus étroits, marquer qu'ils prêtent bien davantage lorsqu'on cherche à les dilater; it donc constituer on obstacle sérieux.
du méat et correspondant au renflement fusifonnc précédemment
moule en cire, se trouve la dilatation ovalaire, désignée sous le nom iculaxre, qn'Amnssat, dans son excellent travail, se refuse à adette dilatation est pour aiusi dire creusée dans le gland, elle est susccpande extension, et souvent, après la lithotritle, les fragments de calculs
la fosse iiaviculairc, on voit Turèthre se rétrécir, et au centre de la iea^e il est plus étroit que le méat lui-même ; mais quelle différence bilité ! M. Sappey place le point le plus rétréci de la portion spongieuse
ligament suspenseur, ce qui s'accorde avec mes obsen'ations ; ^)eul-étrc it ce ligament est doué n'esl-elle pas étrangère à ce resserrement. INMtérieure de la portion s|)ongieuse, le canal s'élargit tout à coup et »îeau dn bulbe une dilatation considérable qui |)orte surtout sur sa paroi est le Cftl-de-snc du bulbe, le golfe de l^urcthre de Lecat, Là les parois
naturellement dilatées, se laissent facilement distendre, et leur degré 'est sur])assé que par celui de la portion prostatique.
de ce cul-de-sac du bulbe le canal se rétrécit tout à coup, et en prome-
stir la surface muqueuse d'avant en arrière, on peut constater que ce it est dû à une sorte de bride circulaire qui sera plus tard l'objet d'une )ndie. On lui a donné le nom de eolief du bulbe. C'est, après le méat, tm
cité, p. 547.
736 ANA10IUE DES BKfilONS.
des points les plus élroiui, cl s'il prélc plus que lui, il faut dire cependant qu'on aticiDi vite les limites de son extension.
Au collet du bulbe succède un long resserrement de 12 millimèUes environ de longueur, qui comprend toute l'étendue de la région membraneuse. Mais 1^ les parob uréthrales se laissent facilement distendre, elles paraissent même sur le cadavre dépourv ues d'élasticité, car elles reviennent peu sur eUes-mèmes après avoir été distendues ; je reviendrai bientôt sur cette particularité.
Enfin, en arrière du rétrécissement formé par b portion membraneuse, on trouve la portion prostatique naturellement très dilatée, mais susceptible d'ime distension dont les limites peuvent être reculées encore an deOi dn chiffre que l'on troore indiqué dans les tableaux. Seulement on court alors le risque de fissurer la moqoeoie. Il en est de même du col vésical, qui prête assez pour que, sans l'inciser, on puisse y faire passer des sphéroïdes d'un diamètre considérable. A l'état normal, le doigt intro> doit par la vessie peut s'y engager et parcourir toute la portion prostatique; il se trouve arrêté en avant par le resserrement de h portion membraneuse.
Kn résumé, le calibre de l'urèthre n'offre aucune uniformité ; naturellement rétréci et d'une manière permanente et passive, si je puis ainsi dire, en trois points, le méat urinaire, le milieu de la portion spongieuse et le collet du bulbe, il présente de ph» dans la portion musculeuse un resserrement de 12 millimètres produit par la contraction muscubire, et par conséquent actif et passager, ainsi que je le démontreni bientôt. D'autre part, on y observe trois dilatations successives, b fossette navicalaire, le cul-desac du bulbe et la portion prostatique, b première plus petite qpieb secoude, et celle-ci que b troisième, gradation décroissante qui n'est certainement pas sans influence sur b projection du jet d'urine passant ainsi successifement d'un lieu plus large dans un plus étroit, condition physique très favorable à l'acoéléralion du cours des liquides. On verra plus loin l'importance de ces notions anatomiques sur l'étude des faits pathologiques et b pratique du cathétérisme.
Maintenant que nous connaissons quels sont les points de l'urèthre qui sont rétrécis, quels sont ceux qui sont dilatés, et l'ordre dans lequel ils se succèdent, il faut étudier le canal alors qu'il n'est traversé par aucun liquide; rechercher ensuite mm état de dilatation normal ; et enfin quel est le plus haut degré d'ampliatioo dont il est susceptible.
Par des coupes faites successivement du méat urinaire à la prostate, sur un adavre dont les muscles sont encore rigides et qui n'a pas commencé à subir b putréfaction, il est facile de constater que les parois uréthrales sont partout appliquées l'une contre l'autre, quand toutefois on n'a fait d'injection ni dans les veines ni dans les artères. Autour de l'orifice central on voit la muqueuse froncée circubirement et déprimée au centre, excepte au niveau du gland, du bulbe et dans b portion prostatique où les parois du canal, soutenues par b résistance des tissus sous-jaceols, s'opposent à son plissemcnL M. Jarjavay, qui a de son côté étudié ce sujet, ne parait pas avoir constaté ce froncement circulaire de la muqueuse,, au moins ses figures n'en fournissent aucun exemple. Sur le \ivant, ce froncement de la muqueuse s'accompagne quelquefois d'une légère rétraction, et l'on parait dans ces cas aroir éprouvé des difficultés à retrouver l'orifice de l'urèthre après les amputations de la verge. J'ai traité ailleurs cette question, et je n'ai rien à y ajouter (1).
(I) Voyez Région pubio-péniennef p. 699.
1>Ë L'ilRkTIlBË. 7:^7
d»iA dans la rcgiou ineiubrancuKe que s*oiM»cne ce phéiioiiièiic du fitiuceiiieiit de la inuqtieuse à son plus haut degré, et il est produit par nue disposition aiiatomicpie qui a trop dlmportance et qui se rattache trop directement à la pratique pour que je ne ui'y arrête pas un instant. H u*est point rare, lorsqu'on veut passer la soude dios Turèthre d*un cadavre, de trouver au-dessous et un peu en arrière de la symphyse, nne résistance inattendue et qu'on a quelquefois de la peine à surmonter. Une fois vaincue, la sonde passe avec la plus grande facilité, et, chose singulière, ou peol la retirer et la repasser de nouveau sans retrouver trace de cette résistance qui avail semblé d'abord infranchissable. On a généralement attribué cet obstacle, soit k h présence de Taponévrose moyenne, soil à la bride circulaire formée par le collet du bulbe. Seul y,, i^lalgaigne dit n'avoir pu se rendre compte de ce phénomène passager qu*en admettant une constriction de ce qu'Amussat nomme le sphincter utéihral^ constriction qui persisterait après la mort et fermerait la portion muscnicusc (1). Mais le savant professeur, dont l'esprit d'ortlinaire se contente peu d'hypothèses, ne va |)as plus loin et n'a pas songé à s'assurer du fait. Gomme tous ceux qui eut pn)fessé la médecine o|)ératoire, j'avais é] ruuvé cette difficulté à sonder certains cadavres, et j'en avais été assez frappé pour vouloir eu connaître la cause. Sur un sujet dont la sonde était restée ainsi arrêtée an-devant de l'obstacle et que j'y Ixai eu cette position, je procédai à la dissection, et je constatai que c'était la portioo musculeuse de l'urèthre resserrée pnr une contraction énergique, que je ne puis nieux comparer (]u'à la rigidité cadavérique, qui s'opposait ainsi au passage de la loode. Saisissant alors une sonde cannelée, j'essayai d'en engager la i>ointe dans la INNtion membraneuse, ce que je fis sans trop d'effort, et à peine étais-je arrivé dans k portion prostatique, que déjà Turine coulait goutte à goutte le long de la cannelure de rinstrumenL Depuis, j'ai plusieurs fois renouvelé ces recherches et toi|joursa\ec les mêmes résultats, et j'ai remarqué qu'une fuis vaincue, cette coarctation n'avait plus de tendance à se reproduire ; que les parois uréthrales de cette portion du canal, ainsi que je l'ai établi précédemment, une fois dilatées, |>erdaient toute élasticité et ne revenaient plus sur elles-mcnu s, circonstance qui rapproche encore ce phénomène de la rigidité omsculaire cadavérique.
Le resserrement que présente l'urèthre sur le cadavre dans sa ix)rliou membraneuse ne ressemble donc en rien ù celui qu'où trouve au méat urinaire ou au collet du bulbe ; il est dû à la contraction des fibres umsculaires propres de l'urèthre et probablement aussi du muscle de AVilson, ce qui permet déjà de présumer que, sur le vivant, les fiarois du canal qui sont également partout aj)pliquées à elles-mêmes, abrs qu'il n'est dilaté ni par un liquide, ni par un cor|)s solide, le sont bien davantage encore dans cette même région musculeuse. C'est eu effet ce que démontre rex|)crience du cathétérisme chez les individus qui n'ont point de rétrécissement, car arrivée en ce |)oint, la Iraugie est iN>ur ainsi dire comme pincée, et si l'exploration du canal a été faite avec le iwrlC'Cmpreinlc de Ducamp, la cire en rapporte comme l'indice d'un rétrécissement.
Il est encore nii autre nioycn de s'assurer de la résistance de ce sphincter uré- Ihrni, c'est d'introduire le doigt par la vessie dans le col vésical ; après avoir traversé la région prostatique, qui se laisse dilater sans beaucoup de peine, on est tout à coup arrêté |>ar le resserrement énergique des fibres musculaires de la région membra-
0; Anatomic chirurgicale, \S3^j t. II, p. 2<Ja.
7i8 AMATOMIB DBS KÊGtOMS.
descendante, recliligne dans ses deux tiers antérieurs, un peu hilléf hie dans son tien postérieur, la deuxièiue ou périuéale, ascendante et légèrement cuniligne dans toute sa longueur, forment nécessairement à Tendroit où elles se réunissent, au-dessous de la symphyse puhieime, un coude, une courbure k convexité dirigée en haut et ea arrière et embrassant la symphyse. L'urèthre est donc recliligne dans ses deux tien antérieurs, curviligne dans son tiers postérieur, lorsque la verge est simplement relevée sur l'abdomen, de manière k former un augle de 45 degrés.
Mais j'ai dit précédemment que, si Ton exerçait des tractions sur le pénis ainsi disposé, on ramenait très facilement à la ligne droite toute la portion pénienne dn canal jusqu'au-dessous de la symphyse. Ce n'est donc plus alors une courbure que forment à leur réunion les deux portions pénienne et périnéale, mais un angle arrondi, constitué par l'intersection de deux lignes, Tune droite, obliquement dirigée en bas et en arrière, l'autre courbe et très légèrement oblique en sens inverse, c'est* k-dire en laut et en arrière. C'est ce que l'on peut voir très nettement sur une coupe médiane aniéro-posiérieure du bassin et des organes génito-urinaires, laite avec les précautions cjue j'ai indiquées : la portion pénienne du canal étant ainsi inaintenne dans la rectitude par de légères tractions, on peut constater que ces deux ligues constituent, par leur rencontre, un angle obtus dont le sinus, largement ouvert, est tourné en haut et en arrière. Or cet angle n'a rien de fixe, et l'on peut, à volonté, eo faire varier l'ouverture suivant qu'on abaisse ou qu'on élève le pénis, de telle sorte que la vergi* étant ramenée contre la paroi abdominale, l'angle devient droit et même aigu, tandis que si on l'abaisse, il devient au contraire de plus en plus obtus, et il arrive même un moment où il s'eiïace si complètement, que la direction des deux portions pénienne et périnéale se confond preiçue en une ligne droite.
Toutefois ce dernier résultat ne peut jamais être complètement obtenu par de simples tractious, car le ligament suspenseur s'oppose li l'abaissement exagéré de la portion do pénis sur laquelle il s'insère, et plus on attire la verge en bas, pins k canal se rapproclie de la direction qu'il a lorsc|u'elle pend naturellement entre les cuisses, c'est-à-dire qu'il oiïrc une première portion ascendante et rectiligne, étendue du méat aux attaclies du ligament suspenseur, et une deuxième curvîllgiie, de ce dernier point au col vésical. Il faut, si l'on veut redresser complètement le canal et mettre les deux portions |)érinéale et pénienne sur une ligne presque droite, ou bien couper le ligament suspenseur qui est bien réellement l'obstacle au redressement, ou bien introduire dans la |X)rtion pénienne et jusqu'au-dessous de la symphyse una tige droite qui eiïace la courbure déterminée par ce ligament, dont la tension prouva alors qu'on a fait un |)eu violence à la direction normale de la verge.
Il ne reste plus dès lors à franchir pour arriver dans la vessie que la très légère incurvation de la portion |)érinéale qui n'est pas un obstacle sérieux à la pénétration de l'instrument recliligne, mais que les tractions sur le i)énis sont toujours insuliisantes h effacer.
Mes recJierches me conduisent donc à repousser, et l'opinion de ceux qui, avec MM. Velpeau et Malgaigne, attribuent k l'urèthre une énorme courbure sous-symphysienne, et celle d'Amussat qui le considère comme tout \ fait droit L'urèthre est curviligne daos sa portion sous-symphysienne, cela est incontestable ; mais s'il Tétait autant que le disent les deux savants professeurs dont ]e combau la manière de voir, c'est-à-dire si, relevé et fixé eu avant par \e ligament suspenseur vers le ■Dita de la symphyse pubienne, il de^enAati à Kl mllUmètres au-dessous de son
DE L'UftÈTHRC. 730
bord iafériear pour remonler ensnite en arrière d'elle jniqu'au niveau de sa moitié pottérieore, il décrirait ime courbure telle, que jamais insirumenl droit ne pourrait 8*7 engager. Or, tout le monde sait que le cathétérismc recliligne est possible et nêoie facile, et que l'urètbre prend facilement et sans beaucoup d*eiïons cette direction; il Suffit d'aillenra, pour s'en convaincre, de réfléchir qu'avec les sondes onlinaires, lorsque l'instrument est dans la vessie, il n'en reste plus dans le canal que la portion droite, la courbure étant tout entière dans la vessie. Mais, de son cdté, Amoasal, qui voulait prouver la possibilité d'introduire dans Turèthre des cathéters droits, a été beaucoup trop loin, en concluant de celte possibilité à la rectitude du caoal, car il but évidemment effacer sa légère courbure naturelle sous-symphysienne, pour pénétrer avec ces instruments dans le réservoir urioaire.
Pour avoir une idée parfaitement exacte de la direction générale du canal, il ne bnt pas seulement l'examiner, le cadavre étant mis dans la position horizontale, il lanl encore l'étudier, le sujet étant suspendu par les bras et placé verticalement. Plus de doute alors : il devient manifeste que l'ouverture vésicale ne remonte pas au-dessus de lA ligne coccy-pubienne, et qu'elle ne saurait, en aucun cas, se placer au niveau de la moitié postérieure de la symphyse. Mais je n'insisterai pas davantage sur ce que l'on peut constater alors, le chirurgien ayant bien rarement l'occasion d'explorer le canal dans ces conditions.
Cbei les sujets de dix à douze ans, j'ai trouvé l'urètbre dans les mêmes conditions qne celui des adidles, eu égard à la direction ; seulement, le ligament suspenseur relève davantage encore la portion pénienne qu'il ramène presque au niveau du bord supérieur de la symphyse.
Chez les vieilhrds, c'est l'inverse : les tractions sur la verge ont fait céder le ligament suspensenr, la portion pénienne a descendu, en sorte que la moitié antérieure de la courbe sous-symphysienne est bien moins forte que chez l'adulte; mais, de son côté, ia prostate, généralement plus volumineuse, a imprimé à la portion périnéale de l'urètbre ime inflexion un peu plus prononcée, en repoussant l'orifice vésical contre la symphyse, circonstance qui influe beaucoup sur le cathétérisme.
D'après ce qui vient d'être dit, il est facile de comprendre qu'on puisse pénétrer dans ia vessie avec des sondes de courbures bien différentes, puisque la portion pénienne du canal se prête à toutes les inflexions qu'on veut lui donner; néanmoins on ne peut se dissimuler que les plus faciles à introduire sont celles qui, rectilignos dans leur longueur, ne commencent à s'inflécliir que dans leur tiers postérieur, et suivent une courbe qui se rapproche de celle que décrit normalement le canal, c'està-dire très peu prononcée. Chez les vieillards, on est souvent obligé de relever le bec de la sonde, de manière à suivre la courbure à petit rayon qu'imprime & la portion périnéale l'hypertrophie prostatique ; chez les enfants, au contraire, les sondes trop recourbées ont de la peine à pénétrer.
Quant au cathétérisme avec les instruments tout à fait droits, comme étaient primitivement les instruments litliotriteurs, la pince à trois branches par exemple, ou presque droits, c'est-à-dire rectilignes jusqu'à 3 centimètres de leur extrémité, il est aussi simple que facile. Après avoir fait parcourir au litholahe toute la |K)rtion pénienne du canal jusqu'au-dessous de la symphyse pubienne, ce qui se fait avec la plus grande facilité, on abaisse l'instrument, et avec lui le pénis, de manière à mettre, ainsi que je l'ai dit précédemment, cette partie du canal dans la projection de la portion péri-, néale ; dans le mouvement d'arc de cercle que décrit l'instrument, on voit le UgameHl:
citérk'aitMiicDl ce reufleineot, se replie pour se coBtiauer aier celle que U|n^&€ la iiitH|iieiise, et il en râsolte une sorte de bride fibreose, signiiée àèp soos le oom de collel du bulbe, laquelle joue no grand rôle dans llvstoire do caifaéfcrisaie, aîos4 que Dous le verroos plus tard.
Portion metnbraneuse on muscMleiae. — Eleodne dn coUet do bidbe an somoici de U prosute, cette portion de l'orètlve o'a que 12 à là miHimètres de loogoeor; elle diflere complètement de la précédente par son organisation; elecst entourée de fibrvs musculaires dont les unes lui sont propres et dont les autres appartiennent aa muscle de >l^ilsoo qoi Tient s*f fiier. Inlérienremcnt, die répond ao mncle df Gutbrie et à des plexus f eineux asMX considérables^ Ses rapports ai ec les plans nM&culairts lui ont fait donner le oom de miBcoleose, qni loi confient bien mieox qof cdoi de membraneuse. Noos connaissons déjà la disposition des coocbes contractiles qui appartienoeot aox muscles dits de Gothrie et de Ult'ilsDO ^1} : reste donc à e\amiDcr les ûbres propres du caoaL Elles Ibrmeot deox plans : Fun superficid, cimipoe»é de fibres loogitodioaks, Taotre profond, de fibres circulaires, tons lesdmi sôparés de U niuqueose pr un plexus f eioeox à oiailles fines et serrées Cette conck cliamuc forme \éntablenieot ooe enveloppe oo tnoiqne analogue à celle cpi'on ob- M*r\e sor les artères, et ses fibres, eo cootractioo perauoente, ferment actiiemat le canal; ao^si le oom de tphincter urtikrmL qni lenr a été donné par Amnaal, i!oit-il être cooser^é. Lenr fonction est de s'opposer efficacement à l'issue des arn» que le sphincter du col lésical, trop laîble, serait soo%ent impoissant à retenir seol i:'c:>t à l'ensemble de ces fibres propres du canal et dn mmcle de 11 ison qne 3L J«jaia% propose de donner le nom de muscle oréiemlairt de fwrtikrt^ qni, selon In, s'étendrait aiosi depuis le col de b messie jnsqo a rinunersion de la portion umbciileu^ie dao> le corps spoogio-fascolaire 2 . Je ne pub adopter cette manière de loir, le mnsde de Hli ikon me paraissant tout à lait indépendant des fibres propres do cinal.
pnriftfti itrosiahqne, — La portion de Torètlire qni traverse la prosCale ■Kritede fixer toute Tattention do cbimrgicn. Qooique la prostate n'appartienne pas esckbitenient à rorèihre, poisqo'elle entoore le col de b f essie et ilonnf pmigt' aux cauMi éjacobteors, son histoire, oéaomoins, ne peot être séparée de celle dn canal excréteur de l'urine.
1^ forme de cette glande eu celle d'ooe cbàtaigoe on d'un cône apbti obiiqoement dirî^* en bas et en avant, dont b base embrasse le col xésical et le soumet répond à b rêçion membraneuse de l'nrêtbre.
Rudioientaire chex l'enbnt, die ne coomience i se déielopper cfse f ers Tépoqur de b puberté, et cbez les i ieilbrds tfMe aneint, mais presque loujoun pnhoirigiqor ment, un lolume coondérable. ^oîci quefles sont ses dî»r Minni de xingl-cinq à cinquante ans :
Loo^neor «k U bre sopcri«v? 16 à 18 mtliB.
— éf b r»ce ioféncwr « 25 À a:î
HwifeMr aa oheaa de U base :*3 à »
Cn> éeuK ^^'^ ■^■■■it mm en dîminuani pn)çn!i»si^efflent à mesore qa'uu
ft 't h fPHUi^^ q|at :âe vermine en pointe.
DE l'urèthbe. 7/it
Elle est sitnée h 12 ou 15 millimélres environ derrière la symphyse pubienne et r le nireau de la ligne coccy-pabieune, qu'elle déborde inférieurcment par son mmer.
Par suite de sa situation très oblique en bas et en avant, elle oiïre à considérer le fade iuférleure et postérieure, une supérieure et antérieure, deux latérales, uno se et un sommet.
.Sa face inférieure, qui est en mémo temps postérieure, est en rapport avec la face térieure du rectum sur laquelle elle repose, et dont elle est séparée par la couche llolo-fibreuse proslato-péritonéale. La partie la plus reculée de cette face, c'est-àre celle qui avoisiue son bord supérieur, répond à cette portion du rectum coudée avant ; mais son extrémité antérieure, par suite de la direction oblique en avant la glande, s*en écarte d'autant plus que l'intestin, à partir de ce point, se porte i-méroe en arrière et en bas. L'union de cette portion de la face inférieure de la ostate et de l'angle rectal forme donc le sommet du triangle rccto-uréthral sur juei déjà j'ai appelé Tnltention (1).
En avant et supérieurement, la prostate répond à un tissu cellulaire assez lâche «it elle est séparée par nn plexus veineux ; elle est donc inédiaiement recouverte r celte portion île l'aponévrose périnéale supérieure qui, de la vessie, se porte au ibis, et par les ligaments antérieurs de la vessie ou pubio-prostatiques que . Sappey regarde avec raison comme les tendons des fibres musculaires lougitunales antérieures de la vessie. Latéralement, la prostate est séparée des fibres du leveur de l'anus par l'aponévrose latérale de la prostate ; entre elle et cette lauic ireuse, on retrouve le plexus veineux prostatique qui entoure presque complète* mt la glande.
lie sommet de la prostate, dirigé en avaut, embrasse le commencement de la [)or- \n musculaire du canal; il est distant de l'aponévrose moyenne de 10 millimètres iviron.
Enfin, la base de la glande, obliquement taillée en bas et en arrière aux dépens do face supérieure, entoure le col vésical en se prolongeant sur sa face postérieure, I, pour parler plus exactement, en s'avançant sur son bas-fond. I^ prostate est un peu obliquement traversée de sa base h son sommet et de sa :e supérieure à sa face inférieure par l'urèthre, tandis que les canaux éjaculateurs perforent obliquement en bas et en avant, pour s'aboucher sous un angle très aigu ec le canal de l'urine. Les rapi)orts de l'urèthre avec la prostate sont encore ijourd'hui l'objet d'appréciations bien différentes de la part des auteurs, qui ont pendant dirigé, d'une manière toute spéciale, leur attention sur ce point d'anatoie. Ainsi, tandis (|ue MM. Velpeau et Denoiivilliers annoncent que la prostate cnure presque toujours complètement l'urèthre à la manière d'un anneau, Amussal, . Jarjavay, déclarent qu'elle ne forme au canal qu'une gouttière ouverte en avant supérieuremenf , et qu'ils n'ont jamais rencontré aucune portion de la glande au- *ssus du canal. M. Sappey, appuyé sur de nonibreuses dissections, se range à la remière opinion, et de mon côté, ayant eu des occasions fréquentes de disséquer « voies séminales, notamment dans un concours pour le prosectorat, où celte uestion m'élait échue en partage, j'ai toujours vu qu'une languette de tissu proslaque, quelquefois, il est vrai, très mince, passait au-devant de l'urèthre. Il est rare
(1) Voyoz article Périnée, p. 719.
7^2 ANATOMÎB DES RÊOIONS.
f|nc colle portion soit considérable ; rôRle générnle, Turèlbrc laisse an-df ssous de lui une parlie de h (glande, qui est à la portion sus-jaccnle, snivant les cliiffres de M. Sappcy, comme 1 est h fi on 5. (/est là sans doule ce qui a induit en erreur ceux qui ont cru, avec Amussat, que la prostate ne formait qu'une gouttit^re ii rnrètbrc ; ils ont pris pour du lissu musculaire la |>elite portion de celle glande qui passe en avant, d'autant niieux que son as|)ecl rougeâlre lui donne Tapparence de la rd)ro charnue. Quant à cette disposition suivant laquelle l'urMlirc laisserait audevant de lui la portion la plus considérable de la prostate, elle est rare, mais elle existe : ainsi j'en ai déposé jadis un exemple dans le musée de la Faculté, et loul récemment encore (1857) j'en ai rencontré un autre ras sur le cadavre d'nn adulte mort dans mon service ; la pièce a été présentée par un de mes internes à la Société anatomique. C'est donc à tort que M. Sappey élève des doutes sur cette disposition, uniquement parce qu'il ne Ta pas rencontrée, un analomisle, si lal)orienx qu'il soit, ne pouvant tout voir. Dans* es cas exceptionnels les conduits prostatiques, dont jamais on ne rencontre l'orilice sur la face supérieure de l'urèthre, s'y ouvraient pour la plupart, et les conduits éjacidalenrs traversaient comme de coutume la portion inférieure de la glande, dont le rapport avec la supérieure était comme 2 est ii 3.
î^a structure de la prostate intéresse autant le chirurgien que ranatomiste. Son tifsti, d'une couleur rougeâlre, comme charnu, est friable cependant, et n'est pas sans analogie avec celui du rein. Il est constitué ])ar des ctds-de-sac agglomérés, de chacun desquels partent de petits conduits, qui se réunissent de manière à former 10 h 12 canaux qui vont s'ouvrir sur la paroi inférieure de l'urèthre, en arri^re et de chaque c>oté du verumantnnnm. 11 n'est point rare de rencontrer dans ces culsde-sac glandidaires de petits corps arrondis, noirâtres, semblables à des grains de milt véritables calculs prostatiques, qui pro\oqnent souvent, par leur séjour, des accidents graves du côté des voies urinaircs.
Ce tissu glandulaire est entouré de toutes parts, souvent même traversé par des rd)res musculaires provenant des plans vésicaux, h ce point que quelques analomisles ont pu croire que la prostate n'était qu'un muscle semé de glandnles. Ces faisceaux charnus se rencontrent plus spécialement sur les cftlés de la pmstaie, d'où on les voit se prolonger sur la portion niusculcuse de l'urèthre : h la face su])érieure ils •forment une languette charnue, décrite avec soin par Amussat, qui, n'ayant pu y reconnaître les granulations glandulaires, a nié, ainsi que je l'ai dit précédemment, que la prostate fît le tour du canal.
En dehors de ces plans niusculaires, on renconti*e les mailles du plexus veineux prostatique, soutenues par des lamelles ceiluleuses émanant des plans fibreux qui entourent la prostate, et principalement des aponévroses dites latérales, on sorte qu'on éprouve les plus grandes diflicultés à isoler le lissu propre de la glande de tous ces éléments divers. C'est cerlainenjcnt Ih une des causes principales des dissidences qui ont si longlem|is régné entre les analomisles sur la nature et la délimitation de la prostate.
Fa prostate peut donc être considérée comme un organe glanduleux plongé dans une triple enveloppe musculaire, vasculaire et fibreuse. L'enveloppe nuisculairc, constituée par les Âbres charnues de la vessie, est intermédiaire au tissu glandulaire et aux iJft^— • ~ ^'^nyeloppe vasculaire est comprise entre les plans char-
DE L*UllfcTHRE. 7&3
nus et Abreiit ; enfin, Tenveloppc fibreuse, déjii minutieusement décrite (1), est tout à fait extérieure, et c'est elle qui sépare tout l*appareii prostatique des organes environnants, et principalement du ti8>u cellulaire sous-péritonéal et ischio-rectal, circonstance anatomique sur laquelle je ?ais bientôt attirer Tattention.
La portion prostatique de Vurèthre dont il va être maintenant question ne pouvait être étudiée avec fruit qu'après l'exposé qui précède, puisqu'elle fait^ pour ainsi dire, partie de la prostate, qu'elle traverse obliquement de haut en bas, de sa base à son sommet et de sa face supérieure à l'inférieure. Ses |>arois muqueuses, soutenues par le tissu de la glande auquel elles sont intimement unies, ne sont pas, comme dans le reste de l'urèthre, exactement appliquées, en sorte qu'au centre de la portion prostatique, au niveau du verumontanum, il existe comme une cavité, ainsi qu'on peut s'en assurer par une coupe perpendiculaire de la prostate en ce point. Ce n'est pas que cette cavité soit libre, mais elle existe virtuellement, qu'on me passe l'expression, prête à recevoir soit du sperme, Isoit du liquide prostatique, soit de l'urine. Elle se trouve fermée du côté de la vessie par le sphincter vésical, et du côté de la région musculeuse par le spliiiicter uréthral ; la crête uréthrale y fait une saillie prononcée.
J'ai souvent rencontré cette cavité très dilatée chez des vieillards dont la prostate était énormément hypertrophiée ; elle était remplie d'un liquide trouble et sentant fortement l'urine, quoique cependant elle fût séparée nettement de la vessie, avec laquelle elle ne communiquait que quand le sphincter vésical s'ouvrait pour l'émission de l'urine. Sur un malade de mon service, âgé de soixante et dix-huit ans, et chez lequel, durant la vie, on n'avait jamais pu obtenir par le cathétérisme que quelques cuillerées d'urine, quoique la vessie fût énormément distendue Je trouvai, à l'autopsie, la portion prostatique de l'urèthre énormément dilatée en forme de poche audevant du sphincter vésical, et constituant véritablement un appendice au réservoir urinaire. Cette poche communiquait avec la vessie par l'intermédiaire d'nn orifice assez étroit, situé à sa partie supérieure, et que nous reconnûmes être le col vésical ; lorsqu'on introduisait la sonde, on tombait dans cette poche, sans pouvoir parvenir dans le véritable réservoir urinaire. Je m'expliquai alors à merveille comment, pendant la vie, nous n'avions jamais pu faire cesser la distension de la vessie, quoique nous parussions pénétrer dans sa cavité. Sur ce sujet, la prostate, énormément hypertrophiée, mais non détruite, formait les parois de celte poche qui pouvait être considérée comme l'exagération de ce que l'on obscne à l'état normal ; en un mot, ce n'était point, comme on l'a vu quelquefois, la prostate détruite par la suppuration qui formait cette dilatation anormale, mais bien la portion pi*ostatique de l'urèthre qui avait été énormément distendue.
Chez les sujets qui ont eu des blennorrhagies fréquentes, et surtout de longue durée, il n'est point rare de voir la première goutte d'urine entraîner des filaments blanchâtres, ayant l'apparence de fausses membranes; je pense que ces flocons ne sont autre chose que du liquide prostatique et du sperme amassés dans cette cavité centrale de la portion prostaii(|ue, dans l'intervalle de dei>x mictions.
La médecine opératoire a le plus grand intérêt à connaître quelles sont les dimensions normales de la portion prostatique de l'urèthre et du col vésical, et jusqu'à quel point peut être portée leur dilatation. En effet, dans les tailles dites uréthrales,
(1) Voyez article Périnée, p 712 et sulv.
lllU ANATOMie OtS RÉGIONS.
c*est-à-dirc dans celles qui consistent, après avoir otivcrl la portion niusculeusc. ii inciser la portion prostatique ei le col pour pénétrer dans la vessie, il importe a?ani tout de savoir jusqu'à quel point on peut les distendre sans les déchirer, afin de donnera Tincision une longueur suflSsantc pour faire la voie au calcul. Le diamètre de l'orifice urétliral dilaté a été diversement apprécié, ce qui tient évidemment à la diùercnce de dilatabilité que présentent les divers sujets. D'après Dcscliamps (1). ce diamètre peut atteindre 7 lignes ou 16 millimètres, ce qui donne une circonférence de 68 millimètres. Mes recherches confirment celles de Deschamfs, car j'ai trouvé 65 millimètres de circonférence, en distendant fortement le col vésical, ainsi qu'on peut le voir dans les tableaux que j'ai dressés (2). Senn lui donne en moyenne 27 millimètres, et M. Sappey 26, ce qui est évidemment bien inférieur h ce que l'on peut obtenir. Ce dernier, il est vrai, dit qu'on peut, sans beaucoup de difficuliés, faire travei-ser au col vésical des corps ayant 12 millimètres de diamètre ou 36 millimètres de circonférence, résultat qui se rap|>roche déjà beaucoup plus de ceux que Descbam|)set moi-même avons obtenus. Ainsi, 15 millimètres de diamètre, voilà le degré de dilatation extrême que peut aa]uérir le col vésical sans se déchirer. Cette ouverture, on le comprend, ne pourrait en aucune manière suffire au passage d'un cidcul de ce diamètre, puisqu'il faut ajouter le volume des tenettes, en sorte que c'est à peine si l'on pourrait extraire de la vessie, sans inciser le col, un calcul du diamètre de 10 à 12 millimètres, c*c*st-à-dire de 30 à 36 millimètres de circonférence. D'ailleurs, ainsi qu'il ressort des expériences de fJeschamps, la pointe de la prostate est bien moins dilatable que le col, en sorte qu'il serait réellement impossible de faire |)asser, sans désorganiser l'extréniité et le corps de cette glande, un calcul ayant seulement ces dimensions. Ces simples réflexions sufliseut pour faire rejeter les procédés d'extraction de la pierre par dilatation simple.
Pour remédier à cette insuffisance de l'ouverture que donne la dilatation simple de la portion prostatique et du col vésical, il faut donc recourir à l'incision de ces deux parties dans une certaine étendue ; et conimc on a pensé qu'il y avait un immense avantage à ne point dépasser les limites du tissu glandulaire de la prostate, on a naturellement attaché nue grande im))ortance à préciser la distance qui existe entre la circonférence du col vésical et les limites extrêmes de la glande, afin d'y maintenir les incisions. Sans doute, il serait très avantageux de ne point sortir du cercle prostatique, car on aurait ainsi beaucoup plus de chances d*é\iter les hémorrhagies et la phlébite, suites fréquentes de la lésion des plexus qui enveloppent la prostate, et les infiltrations urineuses provenant de la |)énétraiion de l'incision dans la couche celluleuse sous-péritonéale; mais il s'agit de savoir si cela est possible, et si l'on peut, en restant dans les limites du tissu prostatique glandulaire, donner aux incisions une é:endue suffisante |)our livrer passage aux calculs de dimension moyenne. Je vais chercher à démontrer qu'on s'est fait complélcmcnt illusion.
Voici, d'après M. Senti (3), qui a traité ces questions plutôt en analomiste qu'en chirurgien, quelle est l'étendue des divers rayons de la prostate, prise do l'uièthre à la circonférence de la glande :
De l*urèltire & \a partie moyenne et inférieure. 7 à 8 lignes, ou 15 à 18 milliui.
Directement en dehors 9 lignes, ou 20
A la partie hiférieure et eitcrnc 10 à 11 lignes, ou 22 à 25
(I) Deschamps, Traité de la taille, t. III.
(2} Voyez p. 734.
(3) F.-L. Senn, Thèmde Paris, n« 108, 182."..
DE L'UBËTBHE. 7'l5
D*où il suit qo'en incisant la prostate suivant ces différents rayons, et en donnant à chaque incision les limites extrêmes que je viens d'indiquer, on aura une fente dont chaque côté ayant la longueur de l'incision elle-môme cx>n8tituei a une onvcrtore ayant en circonférence le double de celte longueur. En ajoutant cette nouvelle quantité ï la quantité constante du col vésical dilaté, que j'ai dit pouvoir atteindre k5 millimètres de circonférence, on aura, au maximum et avec dilatation extrOmc, pour l'incision du rayon inférieur, une ouverture totale de 81 millimètres; pour le rayon transverse, de 85 millimèli*es; et enûn, pour le rayon oblique, de 95 millimètres, pouvant livrer passage, la première à un sphéroïde de 27 millimètres, la seconde de 28, et la troisième de 31 millimètres.
En incisant la prostate dans deux de ces rayons à la fois, c*e8t-h*dirc en même temps à droite et à gauche du col, on arrive, on le comprend tout de suite, non à doubler l'étendue de l'ouverture primitive, puisque le diamètre du col ne varie pas, mais à l'augmenter du double de l'étendue qu'on a donnée à la nouvelle incision. 'En combinant l'incision oblique 5 gauche avec la transversale à droite, ce qui, selon M. Senn, donne l'ouverture la plus favoi*able possible, et en prenant toujours pour limites extrêmes de la dilatation du col, le chiffre de h5 millimètres bien supéiieur à celui admis par cet auteur, on arriverait à trouver une ouverture ayant 135 millimètres de diamètre, pouvant livrer passage à un corps sphéroîdal ayant /t5 millimètres de dia* mètre, ce qui serait bien suffisant dans l'immense majorité des cas.
Mais pour arriver à ce résultat, j'ai pris les chiffres extrêmes de M. Senn, j'ai supposé la dilatation du col portée à son maximum, j'ai négligé le volume des tenettes, la difficulté de saisir toujours le calcul par son plus petit diamètre, et enfin je n'ai tenu compte que de l'incision de la |)ortion de la prostate qui enveloppe le col vésical, c'est-à-dire sa partie la plus large : toutes particularités qu'il faut bien cependant faire entrer en ligne de compte.
Et d'abord, M. Senn a singulièrement exagéré l'étendue des rayons prostatiques. HJ. Sappey, qui a consciencieusement soumis à révision toutes les données de cet anatomiste, présente les chiffres suivants comme résultats de ses recherches niidiiplii*es :
Rayon ioféricur 17 millim.
— transverse iT>
— oblique en bas et en dedans 22
Ces chiffres sont bien inférieurs à ceux de M. Senn, et eu les comparant on voit le diamètre transverse descendre de 20 millimètres à 15, l'oblique de 25 h 22, et l'inférieur ou médian de 18 5 17; d'où il réi^ulte qu'en admettant les appréciations de M. Sappey, et mes recherches personnelles nje les font considérer comme très exactes, ce n'est déjà plus 135 millimètres d'ouverture maximum qu'on pourrait obtenir sans sortir des limites de la prostate, mais tout au plus 119 pouvant livrer passage à un sphéroïde de /|0 millimètres de diamètre, ce qui serait sans doute encore un furt beau résultat.
Relativement au chiffre que j'ai adopté comme représentant la dilatation extrême que peut atteindre le col, je n'ai rien h en retrancher; je ferai seulement remarquer que, d'après les partisans eux-mêmes de la doctrine qui pose en principe que, dans la taille urétbrale, l'incision ne doit pas dépasser les limites de la prostate, 11 serait beaucoup moins considérable. Mais ou comprend que l'épaisseur des tenettes qui \ioiit
Ih6 ANATOMIE DU Rfe6i0>&
s'ajouter aa diamètre du calcaK que l'irréf^larité. les aiipfnt^ que ce dernier présente, seroot autant de circonslanres qui diminiieront eorore cet espace; eo «rie qu'en tenant compte de toutes les diflicultés, et tout en calcnbnt a%e€ tes chiffres eitrènies. c'est à peine si, tliéoriqueroent, on arrÎTe k tmoTer nn libre pa?s3^ pour un calcul présentant de 30 ^ 33 niîlliiuètres de diamètre.
Oserait là toutefois un résultat assez satisfaisant. s*il êuit vrai qn on put l'obtenir sans franchir le cercle prostatique; mais c*est qu'il eM loin d en être ainsL II est une circonstance sur laquelle Deschamps a beaucoup insiMé. et qai ne paraît pas af oir suffisamment frappé l'attention des chirurgiens de nos jours : r'esi quon n'oqit f^ti $eulfment sur laft^rtion </<• fa glande qm avoin'ne ie co/, mah e» ww-? /^?'i/k tw celie qui nUour^ /'mwAi-e. Or, comme cette dernière a des diamètres d'aotani moin> étendus qu'on se rapproche da^antaçe de la portion mtetcolense, et qn1l est impossible qu'une incision faite à la base de la prostate n'ait pas b mHnd profoodeor dans toute la lotfgueur de la s^lande. si peo qu'on divise le col, on dépassa nécessairement les limites de la pnjtstate à sa pointe. Que sera-ce donc, s'il faut mcè^t la base dam les trois quarts de son étendue? On franchira nécessaurement la triple enveloppe dn tisso sdandulaire dans h moitié au moins de sa hauteur, c'est-à-dire qfi*on ififisen la couche mnscoleuse, l«' plexus. feineuT, et enfin la seaîne fibreuse, et qa'oo sera exposé à tous ces accidents qu'on redoute tant. Je |vise en fait qu'il est impcmblede pratiquer une opération de taille nréihrale. sans sortir plus on moins d^ limites d^ la prostate, d'autant mieux que Turèthre. an niveau dn sommet de cette s:faiMle. e5t bien loin d'offrir une dilatation aussi çrande qu'au niveau dn col lésical : ^fi qu*on tWTre le litliotonie. la'portion antérieure de b prmtate est divisée, et ceb lon^sfemps ai ant que la lame ait atteint le col. J'avais l'habitude, dans mes cours de médecine opératoire, de faire disséquer, par les élèves qui avaient fait l'opération de b taîBe, le périnée sur It^el ils fanaient pratiquée». J'ai eo aitt«i maintes foisl'occasîoade vérifier l'étendue des incisions de b portion prostaticfuede l'urèthre: or. je puis affirmer que toutes les fois que le col fésical est intéressé au deb de 8 à 16 millimètres, h portion de prostate qni environne l'orèthre est dixtçée dans foute soq épaisseur.
t^n pourrait dire, ile>t ^rai. que ce qu'il importe de ménager par-dessus tout, c'est la ha>e île b pnvstale. »n quim y panienl par les incbions t>ibteraies de Doportra et de ^î. S'nn, et mieux encore «]ua«irilat» raies de ^idal de Cassis ; mais c'est bone fin de non-r»'ceToir iuadnussiiMt?. car I»?s rîs«piesqoe l'on lent éviter, on les court aussi bitu tu dê{\i5sant les Iiu)i:e5 »îe b prostate dacs ^♦'s deux tiers inférieurs que dans sou tiers supérienr.
Ainsi, dans routes 1^ taiiies uréi braies, quelque soit le procédé eœplr>yé. dés qu'on f eut pratiquer une înciMon sur le o>l. «^n dé| asse toujours et nécessairefiient, peu on beaucoup, tes limites d«» b pr«>«tare. laque^ti^n d»* sav^'r <'H y azrami afanta^pà ne pas donner anx ncistiMisqni il i visant sa l^as». îjn,> tn*r» zran^ ê*emine devient donc facile à rés^Khe. et sur ce point j*» parta?*» l'opiniiHi de M. ^Jalçaiine. c'est-i-dire qoi^ comme lui. je pense qu'il vaut mieux, sj K* calcul est volumineux, loi ouvrir une br^ voie avec TiBstmiiiest tranchnat qu^ d^ >>xpo«er à déchirer le col,
fû ravotsiamt. en vnijlant le faire passer aa
teCHMi trop éCTvnte. Mais ce que ]e oe pois
MlÉUvaile mieux pour rendre li taille moios
lD|[p. ^JKvwr br^ement la prostate d'aï seol
' 4» b vfvie et le tim cdMiire fd
DE L*URËTHRB. 1kl
iTOtsine (i). Je crois qu'il vaut beaucoup mieux inciser la prostate dans ses deux aiiièlres obliques, comme le faisait Dupuytren, et prolonger ensuite un peu Tune ï CCS incisions au delà de la base de la prostate, si cela devient nécessaire; cufm, m'inquiéterais peu du danger redouté par M. Malgaignc, de séparer complèteenl la moitié antérieure de la prostate de sa moitié |)Oslérieurc. En agissant de la rie, on aurait plus de chance d'éviter la lésion des artères qui entourent le col ^ical et celle des grosses veines qui les accompagnent, que par une seule et protide incision. A Tappui de ma manière de voir, j'invoquerai encore la dilatation lorme que peut acquérir le col vésical dès que la prostate a été divisée dans toute n épaisseur, dilatation dont il est facile de s'assurer sur les sujets auxquels on a atiqué la taille bilatérale. Lorsque la double incision est parvenue jusqu'aux derères limites de la glande, le col, n'ayant plus d'obstacles à son déplissement, peut quérir des dimensions considérables et qui dépassent beaucoup ce que l'on obtient iDS les cas où l'on ne veut pas franchir le cercle prostatique. Je crois enfin, avec psdiamps, que sur le vivant, les tissus prêtent bien davantage que sur le cadavre. Je dirai donc, pour résumer toute ma pensée :
1* Qu'il est impossible de pratiquer la taille uréthrale sans sortir peu ou beaucoup m limites de la prostate ;
3" Qu'il vaut mieux, mais seulement quand le volume du calcul l'exige, diviser incbement toute l'épaisseur du tissu prostatique et dans toute sa hauteur, que de txposer à déchirer et contondre les tissus par des tractions intempestives ; 3® Que dans tous les cas, aussi bien quand le volume du calcul ne nécessite pas de rlir du cercle prostatique que quand il l'exige, Tincision bilatérale de la prostate at mieux que l'incision unilatérale.
Muqueme de l'urèthre. — Le canal excréteur du sperme et de l'urine est tapissé us toute son étendue par une membrane muqueuse fine, transparente, dont la nleur varie suivant les points où on l'examine. Au niveau du gland, elle est touirg rosée sur le vivant, et violacée sur le cadavre; elle est généralement blanche ns cette partie de la portion spongieuse qui correspond au corps de la verge; mais ns le cul-de-sac du bulbe elle conserve toujours une couleur foncée. Enfin, elle est K colorée dans la région membraneuse, et toujours plus ou moins blanche dans la rtion prostatique et an niveau du col vésical. Ces différences de coloration tiennent m évidemment à la plus ou moins grande quantité de sang que retiennent les tissus Bc lesquels elle est en rapport ; et ce qui le prouve, c'est que lorsqu'on a poussé ns les veines une injection d'eau tiède qui a entraîné tout le sang contenu dans le Bti érectile et les plexus veineux qui la doublent, elle devient partout également inche. Le même phénomène s'observe sur le vivant, et dans l'inflammation bienrrhagique, par cxoniple, lorsqu'on écarte les lèvres du méat urinaire, si loin que Hl peut plonger dans la fosse naviculaire, on constate qu'elle a acquis une cololion d'un rouge violacé intense, en rapport avec la quantité de sang qui remplit le sn spongieux et ses vaisseaitx propres.
Les adhérences de cotte mcn)brane aux parties sous-jacentes se font h l'aide d'un su cellulaire fin et serré, ce qui n'empêche pas toutefois qu'elle ne puisse être souée et former dos plis longitudinaux, des rides, ainsi qu'on peut le constater par s coupes transversales du canal. Mais ces plis s'eiïacent très facilement lors du pasce de l'urine ou du spcrnio.
[1) Anatomie chirurgicale, 1838, t. II, p. 319.
7â2 ANATOMIË DES RÉGIONS.
bulbe, OU, si 1*011 aiiuc mieux, de ne point tomber dans le cul-dc-^ac du buUr. \ ({iiui peut-on allribuer ce résultat? Selon nioi, à ce que la cunliaction du bulbi»caverneux et la réplétion sanguine. eiïacent pendant la \ie la dép^e^^ion bullKiip-. tandis que sur le cadavre les parois du canal restent molles et flascfues et |KM'uidUii! plus facilement à Tinstrument de 8*égarcr.
Mais il est un obstacle qu'on ne rencontre |)as sur le cadavre, à moins qu ou o*: veuille lui assimiler cette rigidité />oàï moriom déjà signalée : c'est la cuii(raiii<« brusque et inslanianée des fibres musculaires propres de Turètlire et de celk» qui Tentourent, phénomène qui a beaucoup occupé les chirurgiens et auquel oua doum le nom de spasnte uréthral,
(Jiez les indi\idus jeunes, vigoureux et impressionnables, lorscpron essaye diutroduire une sonde ou une bougie d'un certain volume dans la \cs!»ie, M)u\outiMi observe, alors qu'on a dépassé les limites de la région spongieuse, que rinMruin.Bi isl serré, pincé, comme on dit, et l'on a quelquefois de la peine à le dégager. Si m l'abandonne alors l\ lui-même, on le voit sortir du canal lentement, inseu>ii)k-fmii . et sou\eul même ce mouvement d'expubiion ne s'arrête que quand il en a été ci..plétemeut chassé. Si, convaincu par les renseignements puisés daus riuterit>?aiHc du malade qu'il n'y a pas de rétrécissement, le chinirgien cherche alors à passer uuii'. il ac(|uiert bientôt la conviction qu'un ol)stacle invincible s'op|x>se à la iKiiéitaU'^i de rinstniment, et qu'en insistant il courrait risque de perforer les |)arois du c^uain de faire ce que l'on appelle une fausse route. Quelques heures, souvent méuie i\\hiqucs instants après, une nou\elle tenialive vient démontrer qu^eiïectivt nient il n; avait point de rétrécissement proprement dit, puis^iu'une sonde do gros calibiv |a^^.alors sans diflicullé.
On a rencontré cet obstacle tantôt au niveau du bulbe, tantôt dans la |Mnitoii uiu^culeuse, quelquefois enfin au col vésicaL Au niveau du bulbe, il (\vt dii à laconirjclion du "bullio-caverneux ; dans la |)orti(:n musculeusc, à celles des fibres pi uproill'urèthrc et du muscle de >ViIson; et enfin au niveau du col vésical, au N)>liiiKKi qui l'entoure. Toutefois c est le sphincter uréthral qui {Miait ètie l'agent piiiiùj^l (le ce resserreii:eiit passager, et cequi semble corrolM)rer cette opiiiioji, c'isl qu'apM> la mort, on \oil ces mêmes fibres, soumises à la rigidité cadavérique, prodnin* n.: phénomène analogue.
I e sf;asmv i rcthral doit donc être considéré comme le lésnllat de la conliaruit instantanée des fibres charnues du canal, ayant pour cause la plus ordinaire la pi*sence des corps étrangers qu'on y introduit. Toutefois les auteurs ne sont {«as ifu^ d'accord sur ce fait, el(iuelqiies-uns, parmi lesquels il faut citer suitout Aiiiii>sa{(: négin, pensent (jue cette difiiculté au cathétérisine |)ouvant se rencontrer daih h portion s|M)i)gieuse, là où l'on ne trouve point de fibres musculaires, force e^t bieud'iu voquer une autre cause. Je dirai d'abord qu'on ne connaît pas d*e\euiple irrécusiiiJt de SfjdSfitc vrvt lirai siégeant dans la région s|K)ngieuse. M. Malgaigue, >ans iTJ<tH absolument cette possibilité, déclare n'en a\oir point rencontré, et de mou o'rté. i^> souvent interiogé sur ce point mes collègues, leur ré|X)nse a toujours été négaint examinons cependant les raisons sur lesquelles se fonde cette opinion. Bigiod': que lois<)u'on introduit la sonde porte empreinte de Ducamp dans la portion >(>•<:gieuse, sans aller au delà, souvent la cire, qui la termine revient allongée* CfMnnK* un* plume de corbeau, portant les marques d'une striction évidente. (le^', à inouatis, uVi rien moins que décisif, et démontre simplement qiu* la cire, lorM|uoIle est raïucH*-
C*csl dans ces glaiidulcs, qui se rapix>rleal par leur slruclure au grouiic des glaudcs tubuleuses, qu'est sécrété le muco-pus dans la bleimorrbagie.
Daus la portion musculeuse on trouve le groupe des glandes dites de Litre, dont M. Jarja?ay a trouvé les tubes glandulaires très dilatés dans on cas de rétrécissement avec dilatation considérable des parois du canal (1).
Cn voit également quelques autres glandules muqueuses au niveau de la prostate.
A 2 centimètres environ en avant du collet du bulbe et sur la paroi inférieure, se voit une petite saillie sur les côtés de laquelle s'ouvrent les conduits des glandes dites de Méry ou de Cowpcr. Quelquefois les canaux excréteurs, après avoir rampé sous la muqueuse, s'ouvrent l)eaucoup plus antérieurement, ainsi que Ta constaté M. Gubler (2). En pressant sur le corps de la glande, on en exprime le contenu, et Ton peut ainsi découvrir le point où ils s'abouchent dans l'urèthre, ce qui serait assez difficile sans cet artifice.
Dans la portion prostatique, sur la partie inférieure et sur la ligne médiane, on rencontre le verumonlanum ou crCtc uréllirale, qui se prolonge quelquefois jusijue dans la portion membraneuse; plus on arrière se \oit louverture de Vairicule prostatique^ sorte de cul-dc-sac soûs-nmqueux analogue aux lacunes de Morgagui, dans lequel la pointe des bougies et même le bec de la sonde peut s'engager. Kntin sur les côtés de cet orifice apparaît l'embouchure des conduits éjaculateurs, et plus en delmrs Fouverture des conduits prostatiques.
Kn arrière du vcntmontanum on observe une saillie formée par les fibres du sphincter vésical qui soulèvent la nmqueuse du col. Ce relief est quelquefois a>sez prononcé ix)ur arrêter le bec de la sonde, surtout quand la partie moyenne de la prostate, ce que l'on a nomme le lobe médian ou pathologique de cette glande, a pris un grand développement.
Le réseau vasculaire de la membrane muqueuse uréihrale est surtout veineux, comme d'ailleurs celui de toutes les muqueuses; dans la région nmsculeuse, cette membrane repose même sur un plexus veineux qui lui appartient en propre.
Les vaisseaux lymphatiques, grêles et disséminés dans la régiuu bulbeuse, forment, à mesure qu'ils s'avancent vers le méat urinaire, un tri s beau réseau. Les préparations de M. Sappey, en opposition avec les recherches de Panizza, démontrent que tous ces vaisseaux viennent aboutir dans un plexus situé à la partie antérieure de l'urèthre, au niveau du sein de la verge, et de 15 se rendent avec les lymphatiques du gland dans le tronc unique et médian, ou les deux troncs latéraux, que nous avons vus constituer l'abuutissant de tous les réseaux lymphatiques du pénis. Ainsi s'ex • plique comment les blennorrhagies ou les chancres intra-urélhraux donnent lieu au gonflement des ganglions inguinaux, exactement comme la balano-poslhiie et les chancres extérieurs.
Quant à la sensibilité de la nmqueuse uréthrale, on sait combien elle est (lé\cloppée et s'exagère sous l'influence de l'irritation la plus légère. IJIe est t;ous la i!épendancedu nerf honteux interne et des rameaux sympathiques des plexus prostatiques dont les ramificaiionsne peuvent cependant être suivies jusque dans cette membrane.
Le développement dcTurèthre sera présenté cn même temps (|ue celui des organes génito-urinaires en général.
Déductions pathologiques et opératoires, — La plupart ont été présentées en
[\) Ouvrogc cité, p. i6.
,2} Thèse inaugurale, 18i9, u" 172.
750 ANATOMIB DES RÉGIONS.
même temps que le fail aiiatomique auquel elles étaient trop intimement liées pour en cire (lislraiies; mais j'ai réservé |)our ce chapitre spécial les considérations sur nue des oi)érations les plus fréquentes, les plus urgentes et en même temps les plus délicates (le la pratique chirurgicale, je veux parler du cathétérisme.
Ou pourrait dire du catliétéi isme ce qu'un accoucheur célèbre disait des accouchements : Hien ncst pitts facile quand c*e8t facile ; rien nest plus difficile quand c'est difficile. On n^^atteud pas de moi une description en régie du cathétérisme, ce serait empiéter sur le domaine de la médecine opératoire ; je veux me borner i signaler les obstacles qu'on est exposé à rencontrer lorsqu'on passe une sonde dans Turèthre d'un cadavre, et en les comparant à ceux qu'on obsenx' sur le vivant, chercher à en tirer quelques conséquences pratiques. Ainsi que l'ont constaté Blandin, Anmssat, la soude ou bougie peut être arrêtée en trois endroits : dans la portion spongieuse, au niveau du collet du bulbe, ou, si l'on préfère, à l'entrée de la portion membraneuse, et enfin au col de la vessie.
Le temps d'arrêt de la région spongieuse est dû à la présence de la grande lacuoe de Morgagni, que nous avons vue occuper la paroi supérieure de l'urèthre; mais il est rare qu'une sonde métallique s'y engage, son bec mousse et volumineux déplissant le canal et aplatissant les parois de cette sorte d'appareil valvulaire. Au contraire, avec des soudes petites et flexibles, mais surtout avec des bougies pointues, il est diflicile deiréviter quand elle est très développée. Je ne vois guère que cette grande lacune qui puisse ainsi faire obstacle, car les autres sont trop petites ; néanmoins, de crainte de s'y engager, il faut suivre non la paroi supérieure, ainsi qu'on l'a conseillé par suite de l'erreur dans laquelle on était relativement à leur position, mais la paroi inférieure, sur laquelle on n'en rencontre qu'accidentellement. Lorsque, malgré a*s précautions, on a ainsi pénétré dans une lacune, il suffit, pour se dégager, de retirer la bougie et de diriger sa pointe dans le sens opposé.
Règle générale, la sonde arrive facilement jusqu'au-dessous de la symphyse; mais là, très souvent, on est arrêté, quel que soit le genre de sonde qu'on ait employé, qu'elle soit droite ou coudée, à grande ou à petite et brusque courbure. C'est que c'est là, en elTet, que l'urèthre change brusquement de direction, que finit sa portion pénienne, c'est-à-dire rectiligue, et que commence sa portion périnéale ou courbe, la première s'abouchant a\ec l'autre sous un angle très obtus. Il faut donc, ayant bien'préseut à la mémoire ce qui a été dit précédemment sur la direction du canal, procéder avec ménagement, et savoir que souvent les plus habiles, là, sont obligés de tâtonner. L'obstacle peut provenir, ou bien de ce que la sonde étant trop courbée et son bec trop relové, elle arc-boule, ainsi que l'a prouvé Blandin, contre la |)ortion de ra)X)névrose moyenne pincée nu dessus du collet du bulbe; il suffit alors de coucher la verge sur l'abdomen, ce qui abaisse le bec de la soude, jwur que son extrémité se présenie directement à la |)ortion membraneuse. D'autres fois, c'est le contraire, surtout SI l'on agit avec une sonde droite; l'extrémité de l'instrument, 8ui\anl la direction de la portion pénienne, s'enfonce dans le cul-de-sac du bulbe, le déprime en bas, en sorte que l'orifice de la portion menïbraueuse reste en haut et en a\anl. Vn miMne temps, la bride fibreuse qui fonne le collet du bulbe, bride sur laquelle j ai louguement insisli' précèdcnunenl, se prononce cl se tend davantage, en sorte que l'exlrémilé de In sonde se placaul au-desMuis d'elle, si Ton continue l'effort sans changer de direction, on perfore inévilahlenienl les parois du canal en co point. Il suffit, pour surmonter cet obstacle, d'abaisser le pavillon de la sonde, afin de relever
D£ L'URfeTHRE. 751
sioii bec et de le mettre dans la projection de la portion périnéale; ou pOnètrc alors dans la région musculensc après avoir éprouvé une sorte de soubresaut.
IkNivîent-il, pour franchir cet obstacle, d'allonger la verge sur la sonde, afin de tendre, comme le \oulait Blandin, la paroi inférieure du canal? Sans cherchera réfuter ce qu*il peut y avoir de problématique dans cette tension de la paroi inférieure qai ne roe parait possible et eHicacc que pour la région pénienne, je dirai ce|)endant que cette manœuvre réussit souvent, de même que celle qui consiste à abandonner la verge à elle-même, ainsi que le voulait J.-L. Petit. Le mieux, à mon avis, est de maintenir le pénis, ni tendu, ni relâché dans la position qui redresse la |)oilion |>énienne de Turèthre, c'est à-dirc en lui faisant faire avec TalKlomen un angle de 45 degrés.
Mais Taponévrose moyenne, le cul-de-sac du bulbe et la bride qui forme son collet, ne sont pas les seuls obstacles que rencontre la sonde dans la courbure sous-pubienne; il eo est un antre encore, plus rare à la vérité, mais dont il faut néanmoins tenir compte, c'est la rigidité musculaire cadavérique des fibres de la poilion musculeuse snr laquelle j'ai déjà appelé l'attention. Lorsqu'on s'est assuré que c'est bien là la cause du temps d'arrêt que l'on éprouve, et non une autre, il faut introduire le doigt dans le rectum pour diriger le bec de la sonde, pendant qu'on presse doucement, mais d'une manière continue, dans la direction connue de la portion membranease; il est rare qu'avec un peu de patience on ne finisse pas par pénétrer.
Cet obstacle franchi, on n'est plus ex|)osé à en rencontrer qu'un seul au niveau du col vésical, et encore est-il de peu d'im|>ortance ; il est formé par le soulèvement de la muqueuse au niveau du sphincter de la vessie, soulèvement qui élève cette membrane au-dessus du léger cul-de-sac que forme en arrière du verumontanum l'otricule prostatique. La dépression qui en résulte, et dans laquelle le bec de la sonde peut arc-bouter, est quelquefois augmentée par le développement exagéré que prend la portion moyenne de la prostate ; mais il suflit d'être prévenu de celte dilliculté, et pour la surmonter, on abaisse le pavillon de l'instrument, ce qui fait remonter son l)ec, le décroche, qu'on me passe l'expression, et permet, en |)oussant la sonde en droite ligne, de ))énétr('r dans la vessie.
Il résulte des considérations dans lesffuelles je viens d'entrer, que, dans le cathétérisme cada\érique, les obstacles naturels et pré\us se rencontrent, les uns sur la paroi supérieure du canal, tels sont les replis nmqueux des lacunes de Morgagni el la saillie de l'aponévrose moyenne; les autres sur sa paroi inférieure, ce sont le col-de-sac et la bride du collet du bulbe, et enfin, le soulèvement du col \ésical ou dépression prostati(pie. On ne saurait donc les éviter tous, en suivant le précepte donné par Anmssat, de suivre la paroi supérieure du canal, quoiqu'il faille reconnaître que, de celte manière, on élude le plus fréquent et le plus sérieux de tous, je vent parler du cul-de-sac el de la bride fibreuse du collet du bulbe.
Telle est sans doute la raison pour laquelle la plupart des fausses routes siègent en avant de cet obstacle, c'cft-à-dire sur la paroi inférieure du canal, au-devant du culdc-sac du bulbe. C'est donc à ré\iter que le chirurgien doit surtout s'atiacher, et c'est par une prali(|ue réitérée du calhétéiisuje sur le cadavre qu'il y parviendra.
Les difficullés qu'on rencontre sur le vivant, chez les individus dont le c^nal est exempt de rélrécissiMiient, sont i>res(pie toutes de même nature et se retrouvent dans les mèfues points ; seulement, il m'a toujours paru qu'il était plus facile que sur le cadavre, de ne point accrothev, qu'on me passe l'expression, la bride du collet du
I)ullii', i>ii, si l'un aiiiit: mieux, ilc ni' puiiil luiiilu.'!* ilmt» k ciil-ilc-bai; ilti bulU'. A <]tiiii |H'uI-»ii attribui'r a: ifsuliai? Selon moi, a ce i|tJi' la nmliailiuii ihi bulLolavmicu): et la i'é|)10iion saiiguîiiu ciïaccnl pcnilanl la i k' la dc)>r(.i>.Mun bnlluliv, laiiilis (|iic sur lu cadavre les parois du canal reslcnl uiollcs et flasfjUfS et iH'rmelieni plus racilcnient i l'inslruuienl du s'égarer.
Mais il est un obstacle (jn'oa ne i-enconlre jias sur le cudatn-, à iiiuiiK (ju on ne \enillc lui assimiler celle ligiditii posl moili-in (I6jà siguiili'e : c'est la coniraiiien bnisciue et irisiuQtanéedes fibres nmsculaircs propres de l'urèilire et de colles i|ui rinlourenl, pliénomèno qui a lieaucutip occupé lescliiiur^ions etiiu<iiii-l on a doniiii lu nom de njio^me iirétliral.
(.lie/, les imliudus jeunes, rigoureux et iinpiessionnables, lors<|iron essaye d'iii- Iruduite une sonde ou une Iwugie d'un cerlain volume dans la icsiiie, suiitent on oberw. alors ()u'oti a déiussé les limites de la région fiiion(;teuse, <|ue l'iuslrumi'nl l'St serré, pimi';, ruinme on dit, cl l'on a fiuelijiiefois de la jK-ine à le dégager. Si on l'yliandimnc alors à lui-uième, oji le voit sortir du canal leiilemeul, iitseiisililemeni. et sonn'iii nH"'nie ce uioufenieiit d'expulsion ne s'arrête que quijid il en a clé coinplélemenl dinssé. Si, contaiuru par l<'S renseignements ]>uisés daos riiilerru^alion du malade qu'il n'y a |>as de rélrécisscmcnt, le cliirurgicndierclie nlor^ à passer onlre, il aciiniert hieiitôt la conucliou qu'un oltslarle inviniihic s'opjxise à la jM-iiétratiiHi (le i'insln-.nicnl, et qu'en insistant il courrait risque de |)errorci le^ |)arois du canal et de (aire te que l'onapiielle une fausse muie. Qoelques heures, souvent même (|udqucs inNianis ajirès, une nouvelle teniaiive vient démontrer qu'elTectivemeut il n'i avait point de léirécissemeui pmprement dit, puisqu'une sonde de gros calibre pas.v.' aloi» sans diUicullé.
Ou a r(.-nronti-é cet obstacle lantôl au niveau du ])ulbe, lanlôt dans la poniuu musluletise, quelfpictois enfin au col vésical. Au niveau du bulbe, il e^t Aii a la coiitraclion du 4)ull>o-caveri)eux ; dans la |iortii.ii iiiuscnleuse, à celles dis libivs |)ropr<-.s di' l'urèilire et du nmscle de AVilson; et eulin au niveau du co) vésical, au spliincler (|ui renlouie. Toutefois c est le s|iliin('Ier mêlbral qui jiaiait être l'agent piinci|ul de ce resserreii.eiil passager, et ce qui semble corroborer celle opitiioji, c'est qu'ajnt's la mort, on voit ces mêmes libres, soumises à la rigidité cadavérique, piudiiireiin phénomène analogue.
te nj-nsmi- 1 n'i/irtil iuh donc être consi<léié connue le lésullai de la cunlraniuii instaiitaiiée de^ libres charnues du canal, avant i>our cause la plus ordinaire la présence des toips étrangers qu'on ; introduit. Toutefois les auteurs ne wnil [»s tous d'accord mr ce lait, et quelques-uns, parmi lesiiuels il faut citer surtout Aiuiismi il llégin, peiisint que celle diUiculté au catliéiérisme (wniant se renconti-er daiw li ponion siMlUgieuse, là ou l'on ne trouve point delibresuiusculaires, force est biend'iuvoquer une autre cause. Je dirai d'abord qu'on ne connaît pas d' exemple irri'CUsaMr de f/Hisme vrtt/iiul siégeant dau s U r^^n spongieuse. SI. Mnlgaigne, ^aiis rejeln' ubsolumeul telle possibilité, déclare n'en amii point rencijHiré. et de mon cdU; \)i souvent inicriogë sur ce poiul tntViçolKKties. letir ré|)oiise a toujours été négaiiic. Kvamiuoiis cependant les ninwwr lesquelles ge fonde celte opinion. Wgindil que luis(|u'on inti'oduit h auiilf ' •niiiiiile de Ducainp dans la joilioii 9|wiigieuse, sans aller an àfàik, • ^^f,M termine revient allongée cJiniiu.' unt
plmiic de corbeau. IV" ^^Hstiction évidente. (:ei;i,àmouutis,ii'ni
rie» nioius tiuc / ^^^^bklttSJ? *-'"''' '"' ^<|i>*'"<^ '"^i ''
Itifi ANATOMIE DES RÉGIONS
s'ajouter au diamètre du cakol, que l*îrrégolarité, les aspérités qnc ce dernier pr(>sente, «seront autant de circonstances qui diminueront encore cet espace ; en sorte qu*en tenant compte de touti^s les difficultés, et tout en calculant a^oc les chiffres extrOmes, c'est à peine si, théoriquement, on arrive à trouver un libre passage pour un calcul présentant de 50 à 33 millimètres de diamètre.
Ce serait là toutefois un résultat assez satisfai^ant, s*il était vrai qu'on ptM l'obtenir sans franchir le cercle prostatique; mais c'est qu*il est loin d'en être ainsi. Il est ooe circonstance sur laquelle Deschamps a beaucoup insisté, et qni ne paraît pas avoir suffisamment frapp*'» l'attention des chirurgiens de nos jours : c'e$( qti*on nogil /vii geulemeut sur In portion de la glande quiavomne le col^ mai» en même tempn fur celle qui entoure iurHfn^. Or, comme celte dernière a des diamètres d'autant moins étendus qu'on se rapproche da\antage de la portion mnsculeuse, et qu'il est impcssihle qu'une incision faite à la base de la prostate n*ait pas la même profondeur dans toute la loifgueur de la glande, si peu qu'on divise le col, on dépasse n(V(*ssaireinent les limites de la pn)state à sa pointe. Que sera-ce donc, s'il faut inciser la base dans les trois quarts de son étendue? On franchira nécessairement la triple enveloppe dn tissu glandulaire dans la moitié au moins de sa hauteur, c'est-à-dire qu'on divisera la couche musculeiise, lo plexus veineux, et enfin la gaine fibreuse, et qu'on sera exposé à tous ces accidents qu'on redoute tant. Je |K>se en fait qu'il est im|>ossible de pratiquer une opération de taille oréthralc, sans sortir phis ou moins des limites de la prostate, d'autant mieux que l'urèthre, au niveau dti sonmiet de cette glande, est bien loin d'offrir une dilatation aussi grande qu'an niveau du col \ésîcal : dès qu'on ouvre le lithotoine, lafportion antérieure de la prostate est divisée, et cela longtemps avant que la lame ait atteint le col. J'avais l'habitude, dans mes cours de médecine o|)ératoire, de faire disséquer, )>ar les élèves qui avaient fait l'opération de la taille, le périnée sur lequel ils l'avaient pratiquée. J'ai eu ainsi maintes fois l'occasion de vérifier l'étendue des incisions de la portion prostatique de l'urèthre; or, je puis affirmer que toutes les fois que le col vésical est intéressé au delà de 8 à 10 millimètres, la j)ortion de prostate qni environne l'urèthre est divisée dans tonte son épaisseur.
On pourrait dire, il est vrai, que ce qu'il importe de ménager pardessus tout, c'est la base de la prostate, et qu'on y par\ienl par les incisions bilatérales de Dupnytren et de M. Senn, et mieux encore quadrilatérales de Vidal (de Cassis); mais c'est là une fin de non-recevoir inadmissible, car les risques que l'on vent éviter, on les court aussi bien en dépassant les limites de la prostate dans ses deux tiers inférieurs qae dans son tiers supérieur.
Ainsi, dans loutes les tailles uréihrales, quelque soit le procédé employé, dèsqn'on veut pratiquer une incision sur le col, on dépasse toujours et nécessairement, peu on beaucoup, les limites de la prostate. l^que>tion do savoir s'il y a grand avantagea ne pas donner aux incisions qni divisent sa hase une trop grande étendue devient donr facile il résoudre, et sur ce point jo partaire l'opinion de M. Malgaigne, c'est-à-dire que comme lui, je pense qu'il vaut mieux, si \v calc^d est volumineux, lui ouvrir une large voie avor rinslriumiii irancli.ui! que dr s'exposer à déchirer le col, l'urèthre, laprostate et tons les ti>sns qui l'avoisinfnl, en voidant le faire passer aa moyen de tractions violentes par ime ini isicni trop étroite. Mais ce que je ne pu» admettre avec le savant professeur, c'est qu'il vaille mieux, pour rendre In taille moins |)érilleuse, et si le volume du calcul l'exige, diviser largement la prostate d'nn seul côléao delà de Mi liiiiitct,«ienitnMiitle corps de la vessie et le tisso ceUoliire qui
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