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750 ANATOMIE DBS BÈGIONS.

imfiiie temps que le fait aiiatomique auquel dies éulent trop ioUinemeut liées pourtn ètri' distraites; mais j'ai résené pour ce chapitre spécial les coosidérations sur une des o|)érations les [Am fréquenti^s, les \ûus urgentes et en même temps les plus dîlicates (le la prdti(|uecliirui*gicale, je veii\ parler du catliéténsme.

On {Miurrait dire du catliétéiisme co(|n*un accoucheur célèbre disait de^ accouchements : Jden nf$t plus facile quand ce$l facile ; rien nett ftlus difficile quand cc$i (liffirile. On irattend pas de moi une description en règle du catllétéri^^)e, ce 84*rait empiéter sur le domaine de la médecine opératoire : je veux uie borner à signakr les obstacles qu'on est exposé k rencontrer lorsqu'on |)asse nue soude dans TuK'thre d*un cadavre, et en les couiparant à ceux qu on (»bsenre sur le \iuDt, chercher à eu tirer quelques conséquences pratiques. Ainsi que Tout constaté Blaodin, Amussat, la soude ou bougie peut être arrêtée en trois endroits : dans la portion s|>on^iouse, au ni\eau du collet du bulbe, ou, si l'on |)ré/ere, à l'entrée de la portion membraneuse, et enGn au col de la vessie.

I.e tem|is d'arrêt de la région spongieuse est dû à la présence de la grande lacuDt de Mni^agni, que nous a%oos vue occuper la paroi supérieure de l'urèthre; mais il est rare qu'une sonde métallique s'y engage, son bec UKMisseet volumineux déplbsant le canal et aplatissant les parois de cette sorte d'appareil «al^ulaire. Au contrain* a>i'C de> SiHides |>etites et flexibles, mais surtout avec desboogîes pointues, il e>t diflicilo dejré\iier quand elle est très développée. Je ne vob guère que cette grande lacune qui puisse ainsi faire obstacle, car les autres sont trop petites ; Déanuioîu>. de crainte de s'y engager, il faut suivre non b paroi supérieure, ainsi qo'oo Ta couseillé par suite de l'erreur dans laquelle on était relativement à l«^ur posâtioa. mab la paroi inférieure, sur laquelle on n'en rencontre quVcideutelienienL Lorsque. malgK* œs précautions, ou a ainsi |>éuétK* dans une lacune, il suffit, pour se dégager, de retirer la bougie et de dirii^ersa pointe dans le sens opposé.

llè'Je générale, la sonde arrive facilement jusiqu 'au-dessous de la suu|>ln>e: mais là. très souvent, on e>t ari*êlé, quel que soit le genre de sonde qu'on ait eoiftloyé. qu'elle soit droite ou coudée, à grande ou à petite et brusque courbure, ';'e^t quo c*est là, en effet, que l'urèihre chauge brusquement de direction, que finit sa poniuii pénieune, c'est-à-dire reciiligiie, et que commence sa portion périnéale on courbe. la première saboochanl avet- l'autre sous un angle très obtus. Il faut donc, avant bien*préseut à la méuK>ire ce qui a été dît précédemment sur la direction du canal, procéder avec ménagement, et $av«.>ir ipie souvent les phis habiles, là. sont obligés de tâtonner. L'obstacle peut provenir, ou bien de ce que la sood*.^ étant tmp courbée et son bec trop relevé, elîe arc-b< uie. ainsi que l'a prouvé Bbndio. contre la |«>rtioD de l'apouévro^* nî4»vi;iiue placé** ûu d*>»us du crllet du bulbe; il suffit alors de coucher la ver^e sur rab.lvm»-'U. ce qui alMi>se le bec de la soude, pimr que >oa extrémité se prèseuîo directeai^.Mit à Ij iH»rtiou !i]eîiibran-:ii>e. D'antre* fois, ces! le contraire, surtout >i l'on a^tt i%evuue N*.>ad'' dn*i:e: rexlrvmilédermstruujeul. >ui\aiit la dirwli^Hide la portion fvuieiUK, ^'viif'.mce djusk* cul de -sac du bulbe, le défïnm»* en bas, en >«>rte t|ue IVntîce dr* la f>rtion nj^iribraiîtost rv^e en luut tr-l tu avan:. lu imiiti» t*ajji>. la hr^*^'^ t:î>-eu>^ i:vi U-nu*: W c«.«iJc lii buîbe. bride sijr !a<}uei< j ai i*»ii.:oiMieir. iu>ni'. ;'f»:v>A> n:!»;- i.\ s ; p»n"«.i:» ♦* <»; !»fnd dav jntai:»\ ta >orl» quo l\*\tu'iiiiu* \\*' ij >*w»Ov -^e plac*)i:C \'.j.-*:r^s**i^ »i ••<.»■ ^! It^i coatinu*. !*• ff<irt sins chjn^er de direcîwu. cm ^vriore uK*viUi.i» ui-nt k> |><inx:> dn canal eo ce point II suffit» pour suruMOtvr cvfi obtfUcle, d abaisser le paviUue de la soude, afin de relevti

DE L'UBfeTHRE. 754

<uii bec et de le mettre dans ia projection de la portion périnéale; ou pénètre alors dans la région mnsculeuse après avoir éprouvé une sorte de soubresaut.

Convîcnl-il, pour franchir cet obstacle, d'allonger la verge sur la sonde, afin de tendre, comme le voulait Blandin, la paroi inférieure du canal? Sans cherchera réfuter ce qu'il peut y avoir de problcmalique dans cette tension de la paroi inférieure qoi ne nie parait possible et eflicace que pour la région pénienne, je dirai cefiendaiit que cette manœuvre réussit souvent, de même que celle qui consiste à abandonner Il verge à elle-même, ainsi que le voulait J.-L. Petit. Le mieux, à mon avis, est de OMiintenir le pénis, ni tendu, ni relâché dans la position qui redresse la portion |)énienne de l'urèthre, c'est à-dire en lui faisant faire avec l'abdomen un angle de 45 degrés.

Mais l'aponévrose moyenne, le cul-de-sac du bulbe et la bride qui forme son colict, ne sont pas les seuls obstacles que rencontre la sonde dans la courbure sous-pubienne; il en est un autre encore, plus rare à la vérité, mais dont il faut néanmoins tenir compte, c'est la rigidité musculaire cadavérique des fibres de la portion musculeuse sur laquelle j'ai déjà appelé Taltention. Lorsqu'on s'est assuré que c'est bien là la cause du temps d'arrêt que l'on éprouve, et non une autre, il faut introduire le doigt dans le rectum pour diriger le bec de la sonde, pendant qu'on presse doucement, mais d'une manière continue, dans la direction connue de la portion membraneuse; il est rare qu'avec un peu de patience on ne finisse pas par pénétrer.

Cet obstacle franchi, on n'est plus ex|)osé à en rencontrer qu'un seul au niveau du col vésical, et encore est-il de peu d'importance ; il est formé par le soulèvement de la muqueuse au niveau du sphincter de la vessie, soulèvement qui élève cette menibrane au-dessus du léger cul-de-sac que forme en arrière du verumontanum Tutricule prostatique. La dépression qui en résulte, et dans laquelle le bec de la sonde peut arc-bouter, est quelquefois augmentée par le développement exagéré que prend la portion moyenne de la prostate ; mais il suflit d'être prévenu de ceïte diiliculte, et pour la surmonter, on abaisse le pavillon de l'instrument, ce qui fait remonter son Ihîc, le décroche, qu'on me passe l'expression, et permet, en |X)ussant la sonde en droite ligne, de |)énétrcr dans la vessie.

Il résulte des considérations dans lesquelles je viens d'entrer, que, dans le cathétérisme cadavérique, les obstacles naturels et prévus se rencontrent, les uns sur la paroi supérieure du canal, tels sont les replis muqueux des lacunes de Morgagni el la saillie de l'aponévrose moyenne; les autres sur sa paroi inférieure, ce sont le cul-de-sac et la bride du collet du bulbe, et enfin, le soulèvement du col vésical ou dépression prostatique. On ne saurait donc les éviter tons, en suivant le précepte donné par Amussai, de suivre la paroi supérieure du canal, quoiqu'il faille reconnaître que, de cette manière, on élude le plus fréquent et le plus sérieux de tous, je veux parler du cul-de-sac et de la bride fibreuse du collet du bulbe.

Telle est sans doute la raison jwur laquelle la plupart des fausses routes siègent en avant de cet obstacle, c'est-à-dire sur la paroi inférieure du canal, au-devant du culde-sac du bulbe. C'est donc à l'éditer que le chirurgien doit surtout s'attacher, el c'est par une prati(|ue réitérée du cathétérisnie sur le cadavre qu'il y parviendra.

Les difficultés qu'on rencoiïtre sur le vivant, chez les individus dont le canal est exeni|)tde rétrécissement, sont prt»sque toutes de même nature el se retrouvent dans les mêmes points ; seulement, il m'a toujours paru qu'il était plus facile que sur le cadavre, de ne point acavchef^ qu'on me passe Tcxpression, la bride du collet du

bulbe, ou, M Ton aime mieux, de ne point tomber dans le cui-de-sac du bulbe. A quoi peut-on attribuer ce résultat? Selon moi, h ce que la rontraciiou du bulbocaverneux et la réplélion sanguine eiïacent pendant la \ie la dépression bulbaire, tandis que sur le cadavre les parois du canal restent molles et flasques et |)ermelieiii plus facilement à Tinstruroent de s'égarer.

Mais il est un obstacle qu*on ne rencontre |)as sur le cada\re, h moins qu on ne veuille lui assimiler cette rigidité /ws/ mortem déjà signalée : c'est la conlraciion brusque et inslanianéc des fibres musculairespropresderurètbrc et de celles qui Tentourent, phénomène qui a beaucoup occupé les chirurgiens et auquel on a donné le nom de spasme uréthraL

(Jiez les individus jeunes, vigoureux et impressionnables, lorsqu'on essaye d'introduire une sonde ou une bougie d*un certain volume dans la vessie, souvent ou observe, alors qu'on a dépassé les limites de la région spongieuse, que riustminenl est serré, pincé, comme on dit, et l'on a quelquefois de la peine à le dégager. Si ou l'abandonne alors à lui-même, on le voit sortir du canal lentement, insensiblemeni, et sou\ent même ce mouvement d'expulsion ne s'arrête que quand il en a été complètement chassé. Si, con\aincu |)ar l(*s renseignements puisés dans l'interrogation du malade qu'il n'y a pas de rétrécissement, le chirurgien cherche alors à passer outre, il ac<iuiert bientôt la con\iction qu'un obstacle invincible s'op|)ose à la |)énétratiou de rinstriiment, et qu'en insistant il courrait risque de perforer les parois du canal el de faire ce que l'on appelle une fausse route. Quelques heures, souvent même (jnel- (|Uos instants après, une nouvelle teniative vient démontrer qu'eiïectivement il n'\ avait point de rétrécissement pmprement dit, puisqu'une soude de gros calibre passe alors sans didiculté.

On a rencontré cet obstacle tantôt au niveau du bulbe, tantôt dans la portion musculeuse, quelquefois enfin au col vésical. Au niveau du bulbe, il est dû à la contraction du "bulbo-caverneux ; dans la portion musculeuse, à celles des fibres propres de l'urèthrc et du muscle de AVilson; et enfin au niveau du col \ésical, au sphincter qui l'entoure. Toutefois c est le sphincter uréihral qui parait être l'agent princiiwl de ce resserren.ent passager, et ce qui semble corroborer cette ophiion, c'est qu'apics la mort, (m \oii ces mêmes fibres, soumises à la rigidité cadavérique, produire un phénomène analogue.

1 e spasme x.rcihral doit donc être considéré comme le lésultat de la coiitraciiun instantanée des fibres charnues du canal, ayant pour cause la plus ordinaire la présence des corps étrangers qu'on y introduit. Toutefois les auteurs ne sont pas tous d'accord sur ce fait, el quelques-uns, parmi lesquels il faut citer surtout Anmssatel négin, pensent que cette difliculté au cathétérisme pouvant se rencontrer dans la portion spongieuse, là où l'on ne trouve point de fibres musculaires, force est biend'iu- \oquer une autre cause. Je dirai d'abord qu'on ne connaît pas d'exemple irrécusable de spasme vrclhrol siégeant dans la région spongieuse. M. Malgaigne, sans rejeter absolument cette possibilité, déclare n'en a\oir point rencqntré, et de mon coté, j'ai souvent interrogé sur ce point mes collègues, leur réjwnse a toujours été négali\e. Kxaminons cependant les raisons sur lesquelles se fonde cette opinion. Bégin dit que lorsqu'on introduit la sonde porte empreinte de Ducamp dans la portion s|)ongieuse, sans aller au delà, souvent la cire qui la termine revient allongée comme une plume de corbeau, poriani les marques d'une striction évidente. Oeçi, à mou a\ is, n'est rien moins que décisif, et démontie sim|)lenienl que lu cire, lors(]uelle est ramollie

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