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RËGIOK PÈR1NÉAI.E ANTËflIt^CRE C.RKZ I.A PEUUE. 759

'•i qoe peu de chose ï dire de la luniquc muqueuse dont la coloralion Tarie

hs sujels. On y a signalé quelques follicules, ir^ rares à l'état uormal, qoi

au conlraire un c«riain (liWeloppeineiii dans le catarrhe vésio); mais oa

point de papilles.

rdela vessie viennent de l'Iiypogaslrique et rampent entre ses paroii. > nombreuses forment autour du roi un plexus très remarquable qui m le bas-fond et va sejeier dans la veine hypogaslrique. ■ni nerfn, ils sont foumis par le plevus hypogaslrique composé denerfa et rachidiens, ce qui fait que la vessie échappe en partie â l'empire de 'y trouve en partie soumise.

lymphatiques se rendent dans les ganglions bypogastriques.

I VT. — RÉGIOPi PÉRINÉALE AMÉRIEURË CHEZ U FEMME.

B dans le sexe masculin, la partie anlùi ii'ure du plancher pelvien est traversée ~ g des oi^anes géniio-urinaires, a\ec cette dilTéreuce cependant, que , au lieu d'iHrc rfunis tn un seul canal, ils restent séparés et distincts ■ leur étendue, d la mSme marche, j'aurai donc à présenter successivement : 1* l'bistoire o périnéale antérieure ; 2» celle du canal et du réservoir urinaires; y enGn ■ini de l'utérus cl de ses a

t» Rrgioii p^rioéole anlirleare.

■ ■ntenrs donnent le nom de pi^riwe, chez la femme, i celte portion très do plancher pelvien qni s'éteud do la partie postérieure de la vulve h M là bien évidemineiil une di\ ision mal fondée, et, sous le nom de régitm miérieurê, on doit enteudie, comme dans le sexe masculin, tout l'espace Ara 11 symphyse, les arcades ischio-pubieimcs et la ligne bi-iscbiatiqae.

■ a donc, comme chez t'Itomme, la forme d'no triangle dont le sommet m avant vers la symphyse, et ta base tournée en arrière, du c6té de la le on périnéale iwstéricure.

' \héa formes extérieures. — Celle région, lorsque les cuisses sont rapproinie en réalité qu'une fente ou gouttière antéro-posiérieure, bordée de ir deoi bourrelets épais désignés sous le nom de gronde» lèvrei, M esl couché sur le dos, les membres abdominaux relevés, Réchis sur n même temps forlemenl écartés, die oiïre au contraire une surface t, limitée antérieurement par la réginn du mont de Ténus, on prépnbienne L latéralement par la racine des membres inférieurs, en arriére par la ide postérieure (1).

f c6l* de l'orifice vulvaire et décrivant un arc de cercle concentrique, n

s deux r^lis cntanés désignés sous le nom de grandes lèvres, réunis

iliin (nangle (>ar une commissure sans nom, tandis qu'en arrière,

ée i 12 ou 15 millimètres en avant de l'anus, a reçu celni de

Elle est très mobile, et, n*élaiit fixée au plancher |)érinéal que par soq corps et son bas-fond, |)eut s'incliner facilement à droite et à gauche. Toutefois elle ne peut se porter directement en arrière, maintenue qu elle est |)ar le péritoine qui la rattache à la paroi abdominale, et surtout par Touraquequi la fixe «i Tombilic, quoique d*une manière assez lâche. Cotte mobilité fait qu*on la rencontre quelquefois dans les hernies, soit crurales, soit inguinales, et, selon Portai, plus fréquemment k droite qu'k gauche. M. Cruveilhier pense, d*après un fait qu*il a eu Toccasion d*obsenrer, que les cyslocèles, par Tuu ou Tautre anneau, sont toujours précédées d* une hernie de Touraquc et du péritoine qui entraînent après eux la vessie (1). Je crois que iesavMt professeur d'anatomie pathologique s'est trop hâté de généraliser d'après un seul fait; je n*aieu l'occasion de disséquer qu'une seule cystocèle, qui s'était faite par Taih neau crural gauche : c'était la paroi antéro -latérale de la vessie qui s'était engagée, il n'y avait point de sac péritonéal, et l'ouraque, incliné du même côté, u'enirait poiit dans la composition de la hernie.

Lorsque la vessie ne contient point d'urine, elle est ramassée sur elle-même, son sommet incliné on avant et caché derrière le pubis* et lorsqu'on examine la cavité pelvienne, c'est à peine si on la voit former au-dessus du plancher périnéal une légère saillie recouverte par le péritoine. Dans cet état, elle présente au toucher les caractères d'un corps solide et globuleux, appliqué sur l'aponévrose périnéale postérieure et complètement caché derrière la symphyse pubienne. Dans l'état de plénitude, au contraire, elle sort du petit bassin, déborde le détroit supérieur, pénètre dans la cavité abdominale, et peut même s'élever beaucoup au-dessus de l'orobilia On l'a vue donner Mou alors à dos orrours de diagnostic d'autant plus difficilesii éviter, que les malades continuaient à uriner sans que la tumeur formée par la vessie diminuât sensiblement. J'ai vu, avec M.M. les docteurs Laillier et GuMer, médecins des hôpitaux, un individu de province chez lequel on avait diagnostiqué un kyste, et qui présentait en effet, dans la région abdominale antérieure, une tumeur volumineuse, fluctuante, datant déjà de plusieurs mois; jamais le malade n'avait discontinué d'uriner. Après examen attentif, soupçonnant, d'après les symptômes présentés par le malade, et surtout d'après l'examen direct, une rétention d'4irine, je pratiquai le cathétérisine, qui se fit sans beaucoup de difficultés, et après avoir évacué plusieurs litres d'urino, nous constatâmes que le prétendu kyste avait disparu. Le malade put, dès le lendemain, retourner dans son pays; il n'avait qu'une hypertrophie prostatique contre laquelle je conseillai l'emploi journalier de sondes métalliques de gros calibre.

On ne saurait se faire une idée du degré de dilatation que {leut acquérir la vessie dans la rétention d'urine, c'est vraiment incroyable. On y trouve souvent U, 6, 8, 10 litres d'urine, et quelquefois bien davantage; ainsi on l'a vue occuper tonte b cavité abdominale, refouler les intestins et le diaphragme, au point d'occasKHiner une grande gène de la respiration, et déterminer l'œdème des membres inférieun par compression dos veines iliaques, comme dans le cas observé par Murray (2).

Los rapports do la vossic doivent otre étudiés avec \v. pins grand soin, à cause des nombreuses opérations qu'on pratique sur rot organe; ils varient suivant son état de vacuité ou de plénitude. Il faut surcossi\omonl examiner sa face antérieure, sa face

(i) Ànatomie descriptive A. 11, p. 711. (2) Boyer, Traité des rrialadies chirurgicales.

DE LA VtSSlL. 755

postérieure, ses faces latérales, sa base ou bas-fond eisun sommet. Quant à son col, partie très importante, il a déjà été étudié au chapitre de Turèthrc, à proi)08 de la portion prostatique de ce canal ; je n*y reviendrai pas.

La face antérieure^ dans l'état de vacuité, répond à la partie postérieure de la symphyse pubienne dont elle est séparée par un tissu cellulaire lûclie, lamelleux, parcoum par quelques veines de petit calibre. Cette face est inclinée en bas et en arrière dn sommet de Torgane à son col; ce dernier est, en effet, distant de 15 à 20 millimètres environ du bord inférieur de la symphyse, tandis que le sommet en touche presque la face postérieure. Quand la vessie est pleine d*urine, celte face antérieure se reièYe, devient de moins en moins oblique, dépasse le bord supérieur de lasymphyse, et s'applique contre la face postérieure de la région hyoogastrique, repoussant devant elle le péritoine, qui, dans aucun casd^ailleurs, ne la tapisse. Elle vient donc se mettre en rapport immédiat avec le fascia transversalis, qui remplace, dans le tiers inférieur de la paroi abdominale, Taponévrose du transverse (1). Ces rapports de la face antérieure ont de nombreuses conséquences pratiques. On comprend qu*on puisse explorer par la percussion ou la palpatiou la vessie distendue, qu'on puisse la ponctioDner au-dessus du pubis, et enfin pénétrer dans sa cavité pour en extraire les calcuk par la méthode de taille dite hypogaslrique. On a aussi proposé de la poncliottoer en perforant la symphyse; il serait plus facile de l'atteindre en portant Tinstrument au-dessous de cette articulation, et en le dirigeant un |)en obliquement en haut.

La face postérieure est tapissée^ dans toute son étendue, par le péritoine, et répond au cul-de-sac inférieur de cette séreuse, désigné sous le nom de recto- vésical. D*ai]tant plus inclinée en bas et en arrière, que la \essie contient moins de liquide, celle face est en rapport avec les circonvolutions de l'intestin, grêle qui viennent toujours s'insinuer entre elle et le rectum ; le rapport avec cet intestin, signalé par quelques analomistes, n'est donc que très rarement inmiédiat, et c'est pour avoir examiné le bassin après en avoir retiré le paquet de l'intestin grêle qui y est habituellement situi*^ qu'on a commis cette erreur.

Les régions latérales ne sont recouvertes par le péritoine que supérieurement ; en baSy elles reposent sur raponé\rose pelvienne dont elles sont séparées par cette couche de tissu cellulaire dite sous|)éritonéale, assez abondante, et qui se continue avec celle des parois du bassin et des fosses iliaques. Elles sont côtoyées par les artères ombilicales et les ligaments qui les remplacent chez l'adulte, et aussi par les canaux déférents qui croisent obliquement leur partie la plus reculée. C'est la partie inférieure de la face latérale que l'on attaque dans la taille dite latérale par les procédés de Foubert et de Thomas, et c'est par là aussi que |)énètre le trocart dans la ponction de la vessie par le périnée.

La (hise de la vessie, encore désignée sous les noms de face inférieure ou de basfond, est toute cette partie comprise entre les faces latérales, le col et la face postérieure. Elle est triangulaire, et répond en avant à la hase de la prostate, qui se prolonge sous elle, ainsi que je l'ai dit précédemment, et la soulève, contribuant à former ce qu'on appelle le trigone vésicaL Plus en arrière, on trouve les vésicules séminales et les canaux déférents qui lui adhèrent intimement, et constituent un triangle dont le sommet est dirigé vors la prostate et la base tournée en arrière et en haut. Les

'I) Voyez Ikgioti abdominale atitcricurCy p. 594.

756 ANATOVIIE DES nÉ(;ioNS.

deux côtés de ce irianj^le occupent les limites latérales du bas-fond de la vessie. Dani sou aire, les parois vésicalcs se nicttcnt eu coatict, sans antre intermédiaire que la couche cellulo-fibreusc dite prostato-péritonéale (1., avec la face antérieure du rectum. C'est ce rapport, presque immédiat, qui avait suggéré à L. J. Sanson l'idée de sa taille recto-vésicale supérieure bientôt abandonnée par son auteur.

Toute cette face inférieure de la vessie est dépourvue de péritoine ; il importe d'ajouter cependant que, dans l'état de vacuité complète, celte séreuse descend très bas sur le bas-fond vésical, tapisse la face postérieure des vésicules séminales et descend jusque sur leur col, c*est-à-dire sur le point oà elles s'abouchent aux canaoi déférents, taudis que dans l'état de réplétion elle s>n éloigne de plus en plus. Il faot d'ailleurs savoir que la couche cellulense qui unit le péritoine au rectum est assa lâche, en sorte qu'on pourrait, si besoin était, décoller facilement cette membrane en ce point ; il n'en est pas de même du côté de la vessie, oà elle constitue cette couche dense |)rostato-péritonéale que nous avons vue fixer le repli séreux recto-vésical k b face postérieure de la prostate.

Quant aux rapports du sommet, ils sont impossibles à préciser, c^r c'est laportioi de la vessie qui subit la première le changement qa*ciitraine la présence d'une plas ou moins grande quantité d'urine dans sa ca\iiè. J'ai dit déjà qu'il donnait attache^ l'ouraque, débris du pédicule ou canal allantoîdien. leqad se convertit chez l'adiÉe en ligament. On a \ u ce canal persister et \i\ rer p»sage à l'urine, et j'ai cité à b région ombilicale plusieurs cas de fistules urinaires dues » cette perméalxlité.

La caviti^ du résenoir nrinaire ne présente d'imponant à considérer que h portÎM qui répond à son bas-fond. C'est là qu*on troove le trigcme véfical^ sorte de triiBgk éqaiiatéral, dont les trois angles sont occupés par trois ouvertures : une aotériene. formée par l'orifice de l'urèthre ; les deux autres postérieorrs, par remboacbare des uretères.

L'orifice de Turèthre situé un i^eu au-dessus du plan du trigone vésical offre, \% du aMé de la vessie, l'apparence d'une ouverture à bords mousses et arrondis, eatourée d'un Iwurrelet muqueui au-dess(ms duquel on rencontre des fibres moscQlaires. Sa forme \arie sui>ant l'âge et les sujets: circulaire ou infundibofifomie chez les enfants et les adultes, il est transversal chez les individus qui on liasse qnaranle-cinq ans. H semble alors fonné \\kv deux lèvres, l'une infèrieare. l'autre supérieure; quelquefois la lèvre inférieure se simlève sar la ligne nrdiane, et Ton y remarque une sailli'.* désignée s(»us le nom de IwUt vêiicale par Lientaud, que Deschamps croit fonntV uniquement par o» repli de la moques», mais qui certainement renferme aussi quelques fibres musculaires. On ue trouve p» cette loeite un'fhrO'Vèfn'rair chez lous les sujets : sur soixante et dix cadavres. Motgagni ne fa obsenée que trois fois f'2\ ce qui sfuiblcrait prouver qu'elle constîlr un état pathologique. Toujours est-il, suivant Descbamps 3L qu'elle peut qodqvefois se dé\elopperau p(»int dci^ènei- le c^lhélrrisme, et il rapporte <|ue sur le cadanv du maître d'hôtel du cardinal de la Hocliofoucauld, elle avait acqui.s un ici lolnor. qoelorsdo r(t{>érali(Mi de la taille praliquiH- sur cet individu, elle s'était opposéri rimrodnrtion d(^ loneiK^s. Cette luette exagérée nélait proliahleuH^nt autre rlnr qnr ce que nous apfvlons atijonrd'hni les valvules prostatiques ou du col vésical. «

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'2; MiirpAgni, Adivrfarùi anaUnuira onmiu. l'-J'.'

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bieii encore ce qu'Kverard lloiuo a designé sous le nom de saillie du lobe uioyeu ou lobe pathologique de la prostate.

Avant de s'ouvrir dans la vessie, les uretères rampent très obliquement en avant et en bas entre les trois tuniques de cet organe, et leur embouchure, cachée à la vue, est recouverte par une sorte de valvule ou repli nmqueux qui s'oppose complètement an reflux de Turine. Ainsi que Ta fait observer Roux (i), J.-L Petita donc commis une erreur en disant que, dans la rétention d'urine, lorsque la vessie est énormément distendue, l'urine peut refluer dans les uretères, et qu'il est même possible de savoir pendant la vie, le moment précis où ce reflux s'opère par le soulagement qu'en éprouvent les malades. Si le fait de la dilatation des uretères qu'il en donne comme preuve est exact, l'explication est fautive; |)lus il y a d'urine accumulée dans la vessie, plus diflicile devient l'introduction de celle que l'uretère y amène, et il arrive enfin un moment où la compression est telle qu'il n'en pénètre plus une seule goutte dans le réservoir urinaire. C'est alors que les uretères se dilatent non par reflux de l'nrine contenue dans la vessie, mais par accumulation de celle que les reins continuent de sécréter sans interruption : telle est la seule explication rationnelle.

La longueur et l'obliquité du trajet que parcourt l'uretère entre les tuniques vésicales expliquent, suivant M. Malgaigne, pourquoi les calculs rénaux éprouvent qndques diflicultés à pénétrer dans la vessie; souvent, dit-il, ils s'y arrêtent, s'y développent et font saillie dans cette localité, sans y être contenus, constituant alors une variété des calculs dits enchatonnés. Plus tard, il peut se faire qu'ils se dégagent de h membrane muqueuse et deviennent libres, circonstance qui doit rendre très réservé sur la question de savoir si, dans une première opération, on aurait laissé on calcul ou un fragment de calcul.

L'espace circonscrit entre ces trois ouvertures, ou trigone lésical^ est complètement dépourvu de rides et parfaitement lisse ; il est légèrement incliné du col au bas-fond proprement dit, en sorte que la sonde courbe ne peut que diOicilement l'explorer, puisqu'une fois arrivée dans la vessie, sa courbure se dirige en haut. Aussi, pour pratiquer le cathétérisme dit explorateur, a-t on adopté les sondes droites, mais terminées à leur extrémité par une brusque et petite courbure, analogue à celle des instruments lithotriteurs, ce qui permet d'en promener sans difficulté le bec dans tons les sens, et particulièrement de lui faire parcourir sans difficulté le bas-fond de la vessie en lui faisant décrire un arc de cercle en bas.

En arrière du Irigone vésical se trouve le bas- fond de la vessie proprement dit, qui constitue la portion la plus déclive de l'organe. Sa profondeur, qui varie suivant les sujets, est en raison de l'énergie musculaire de la vessie; ainsi, très peu sensible chez les enfants, il se prononce de plus en plus à mesure qu'on avance en ftge, et chez les vieillards, il forme un cul-de-sac profond que la contraction muscubire ne peut plus vider, et dans lequel s'accumule l'urine. Son séjour forcé dans cette dépression, d'où elle ne peut Jamais être expulsée complètement, irrite la muqueuse avec laquelle elle est en contact et détermine une subinflammatiou de cette membrane à laijuelle on a donné le nom de catarrhe vésical. (.'est dans le bas-fond de la vessie qu'on rencontre ordinairement les calculs, et sui\ant la remarque d*Amussat, ils en prennent la forme, c'est-à-dire qu'ils sont o^alaircs et aplatis sur deux faces, dont l'une répond au l>as-fond de la vessie et l'autre regai*de son sommet.

(1) Article RÉTEKTiOîi n'rRiKH, Dirtionvairc en 30 volumes.

758 ANATOMIK DES RÉGIONS.

Cette circonstance doit guider le chirurgien dans l'introduction des teneltes, dans celle du litholabe et dans la manière de saisir le calcul.

Le reste de la surface interne de la vessie ne présente rien de particulier; elle esi sillonnée de rides nombreuses qui disparaissent par la distensiou. Mais chez les individus qui, pendant leur vie, étaient sujets à des difficultés dans l'émission de l'urine, on y rencontre de véritables brides analogues aux colonnes charnues du cœur, entre lesquelles se trouvent des dépressions en cul-de-sac dans lesquelles s'enfonce la muqueuse ; on a donné à ces vessies le nom de vessies à colonnes. J'ai vu de ces cobde-fac aussi spacieux que la cavité primitive, et j'ai longtemps conservé une vessie «I laquelle on aurait pu donner le nom de biiocuiaire: les colonnes étaient formées par les fibres charnues de la tunique musculeuse, considérablement hypertrophiée et épaissie. La prostate, énormément hypertrophiée, avait dévié le canal et déterminé une rétention qui durait depuis fort longtemps.

La structure de la vessie est des plus simples : on y trouve une tunique muqueuse et une musculeuse ; de plus, le péritoine qui tapisse son sommet, sa face postérieare et une partie de ses faces latérales, est généralement considéré comme faisant partie de son organisation.

Je n'ai rien à dire de la membrane périlonéale, si ce n'est qu'elle est assez lâchement unie à la musculeuse.

La membrane musculeuse est formée de fibres longitudinales obliques et circulaires, qui semblent partir de son sommet, c'est-à-dire de l'ouraque. et se dirigent presque toutes vers le col vésical. On les trouve rares et espacées chez les sujets dont le cours de Turine était libre ; elles s'hypertrophient au contraire, et se rapprochent quand il existe un obstacle et qu'elles sont obligées de lutter contre hii. En faisant l'histoire de la prostate, j'ai déjà Indiqué la direction et la terminaison des fibres longitudinales, je n'y reviendrai pas ; quant aux fibres circulaires et obliques, elles se réunissent au niveau de l'embouchure de l'urèthre en un faisceau blanchâtre décrit depuis Fallope sous le nom de sphincter vésical. Cet anneau musculeux» loin de devenir plus prononcé dans les cas de rétrécissement de l'urèthre ou d'hypertrophie prostatique, alorsque la tunique muqueuse devient plus épaisse et les fibres charnues plus prononcées, semble s'atrophier, ce qui s'explique par l'inaction dans laquelle il tombe, .le crois d'ailleurs qu'A mussat, iM. Sappeyet M. Jarjavay ont beaucoup exagéré riinportancc de ce s))liincter qui, chez quelques sujets, est réellement réduit à un faisceau offrant à peine i ou 2 millimètres d'épaisseur. M. Jarjavay le considère même comme indépendant des fibres musculaires de la vessie, et pour lui il est constitué par les fibres les plus élevées de ce qu'il appelle Torbiculaire de l'urèthre, étendu depuis la réunion des racines des corps caverneux jusqu'au réservoir urinaire (1 j. Toujours est-il que sur le cadavre, en introduisant le doigt, de la vessie dans la portion prostatique, et en rexplorant à travers la muqueuse, c'est à peine si l'on peut sentir le léger relief qu'il forme au |X)urtour vésical. Je partage donc l'avis de M. Cruveilhier, qui dit que le vague el rincohércncc des descriptions de ce sphincter prouvent assez qu'il n'existe aucune dis|)Osition anatomique bien évidente au col de la vessie. Je terminerai en disant qu'il cède d'ailleurs assez facilement à la distension aussi bien sur le vivant que sur le cadavre, el j'ai donné précédemment la mesure de l'extension à laquelle il pouvait ïinr\ cnir sans se déchirer (2).

(1) Op. cit,, p. 173.

\2) Voyez page 73i et suiv.

RÉGION PÊRIlNÊALE ANTÉRIEURE CHEZ LA FEMME. 759

Je n*ai qae peu de chose à dire de la tanique muqueuse dont la coloration Tarie suhrant les sujets. On y a signalé quelques follicules, très rares à l'état normal, qui prenoent au contraire un certain développement dans le catarrhe vésical ; mais on o*y foit point de papilles.

Les artères de la vessie viennent de Thypogastrique et rampent entre ses parois.

Des veines nombreuses forment autour du col un plexus très remarquable qui se prokHigc sur le bas-fond et va se jeter dans la veine hypogastrique.

Quant aux nerfs, ils sont fournis par le plexus liypogastrique composé de ner6 gnaglionnaires et rachidiens, ce qui fait que la vessie échappe en partie à Tempire de k vofenté et s'y trouve en partie soumise.

Les vaisseaux lymphatiques se rendent dans les ganglions hypogastriques.

§ VI. — Région pêrinêale antérieure chez la femme.

Comme dans le sexe masculin, la partie antérieure du plancher pelvien est traversée par les conduits des organes géuito-urinaires, avec cette différence cependant, que chez la femme, au lieu d'être réunis en un seul canal, ils restent séparés et distincts dans toute leur étendue.

Adoptant la môme marche, j'aurai donc à présenter successivement : 1* l'histoire de la région périnéale antérieure ; 2<> celle du canal et du réservoir urinaires ; S"* enfin celie du vagin, de l'utérus et de ses annexes.

10 Région périnéale antérieure.

Quelques auteurs donnent le nom de périnée, chez la femme, à cette portion très rertreinte du plancher pelvien qui s'étend de la partie postérieure de la vulve à ranut. C'est là bien évidemment une division mal fondée, et, sous le nom de région périnéale antérieure, on doit entendre, comme dans le sexe masculin, tout l'espace compris entre la symphyse, les arcades ischio-pubiennes et la ligne bi-ischiatique. Cette région a donc, comme chez l'homme, la forme d'un triangle dont le sommet est dirigé en avant vers la symphyse, et la base tournée en arrière, du côté de la région anale ou périnéale postérieure.

Anutomie des fortnes extérieures. — Celte région, lorsque les cuisses sont rapprochées, ne présente en réalité qu'une fente ou gouttière antéro-postérieure, bordée de chaque côté par deux bourrelets épais désignés sous le nom de grandes lèvres. Lorsque le sujet est couché sur le dos, les membres abdominaux relevés, fléchis sur le ventre et en même temps fortement écartés, elle offre au contraire une surface assez étendue, limitée antérieurement par la région du mont de Vénus, ou prépubienne déjii décrite, latéralement par la racine des membres inférieurs, en arrière par la région périnéale postérieure (i).

De chaque côté de l'orifice vulvaire et décrivant un arc de cercle concentrique, se remarquent les deux replis cutanés désignés sous le nom de grandes lèvres, réunis en avant au sommet du triangle par une commissure sans nom, tandis qu'en arrière, la postérieure, située à 12 ou 15 millimètres en avant de l'anus, a reçu celui de fourcltefte,

(I) Voyez page «90.

7()'l ANAIOMII' DIvS KKC.IONS.

réllt'chit derrière le transverse pour se conlinucr a\ec ra|X)]ié\ rose inférieure. KIW est ici traversée iionseulcment par l'urèthrc, mais encore par le %'agio, sur Icsparob latérales duquel elle s'insère en se confondant avec la gaine fibreuse qui enveloppe k bulbe vaginal. On pourrait, à la rigueur, lui décrire, comme chez rhomine, deui lames, entre lesquelles on rencontre des veines, mais je u*ai jamais pu y découvrir de fibres musculaires analogues au muscle de Guthrie.

Enfin, au-dessus de l'aponévrose moyenne, on rencontre sur les côtés et fn arrière les fibres du releveur de l'anus, et en avant deux petits faisceaux chamtis q« représentent jusqu'à un certain point le muscle de Wilson. Les fibres de ces dnix petits muscles s'insèrent les unes sur l'urètbre même, les autres se portent jusqu'au bulbe du vagin.

Vaponévrose pelvienne ou supérieure^ beaucoup plus faible que chez rhomme, présente en outre une large ouverture pour le passage du vagin, et au-devaot de la vessie se réduit à une simple lame celluleuse. Au pourtour du bassin, sa dispositioo et ses attaches sont les mêmes que dans le sexe masculin.

Les artères de celte région sont fournies exactement de la même manière que dm Thomme par la honteuse interne, seulement les branches cJitoridieune et caverneuse qui représentent la terminaison de cette artère sont peu pi ononcées, tandis que U branche vulvaire ou périiiéale inférieure est relativement beaucoup plus développée. On y trouve encore desartérioles provenant des hémorrhoïdales.

Quant aux veines elles suivent le trajet des artères; celles qui émanent des racino du clitoris et du bulbe du vagin sont nombreuses, et se portent dans le plexus qti entoure le col vésical.

Les lymphatiques superficiels se rendent, comme chez l'homme, aux ganglions à/t l'aine.

Le nerf honteux interne a la même distribution.

De cette description, il résulte que la partie antérieure du plancher périnéal cbex la femme présente avec celui de l'homme de nombreuses analogies, et que tous les éléments qu'on rencontre chez ce dernier, aponévroses, muscles, vaisseaux et ner{^ y sont représentés ; seulement ils y sont beaucoup moins prononcés, et comme amoiadris, qu'on me passe l'expression.

On p(>nt également y reconnaître trois couches ou plans superposés : i"" un pbo inférieur, compris entre la peau et l'aponévrose superficielle ; 2* un plan moyen, coostitué par l'intervalle qui existe entre l'aponévrose superficielle et moyenne; 3* enûo. un plan supérieur entre les aponévroses moyenne et supérieure. I«e plan inféneor, qui renferme les deux couches celluleuses sous-cutanées et les branches vascolaiits superficielles qui proviennent des hémorrhoïdales et de l'artère périnéale inférieure, comnmnique facilement en avant avec le mont de Vénus, en arrière avec le rectum. Le plan moyen, dans lequel on trouve les muscles transverse, ischio-clitoridien, constricteur du vagin, la glande vulvo-vaginale, les artères bulbeuse et transverse, do veines nombreuses appartenant au bulbe vaginal et à l'urèthre, et des ramtficatioii» du nerf honteux interne, ne communique directement ni avec la région pério^ postérieure, ni avec le mont de Vénus, mais les limites ne sont cependant pas aa» bien établies que chez l'homme ; les abcès qui s'y manifestent ont de la tendance i se porter du côté de la peau, quelquefois ils se frayent une issue du côté du rectuff ou par le vagin. Le tronc de l'artère honteuse interne, appliqué contre les parois* l'ischion par l'aponévrose de l'obturateur interne, peut à peine être considéré roiWBf

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sous io noiiulelaiiic profoiulc du fascia superiicialis. Cofeuillol, qu on pouisuil sans interruption des grandes lèvres dans les régions du mont de Vénus et périnéalc postérieure, s'insère latéralement sur la brandie de Fischion. D'où il suit que si les infiltrations sanguines, séreuses ou purulentes, qui se font dans Tépaisseur de la première couclie, peuvent se propager sans diflicuité à toutes les régions environnanles, il n*ei\ est pas tout à fait de même de celles qui ont lieu dans la deuxième couche ; celles-là fusent bien encore en avant dans le mont de Vénus et en arrière sur les côtés de Tanus, mais en debors l'insertion à la branche ischio-pubienne les arrête et les empêche de se porter du côté des cuisses.

C*est dans la couche profonde du fascia superficiaiis que se rencontrent les fibres élastiques du dartos dont M. Brocaa donnj une minutieuse description sous le nom^ impropre selon moi, de sac dartotgue. Effectivement, on ne peut pas plus considérer ces fibres disséminées et rares, qui constituent le dartos chez la femme, comme formant un véritable sac, qu'on ne peut regarder les fibres éparses du crétnaster chez rhouime comme une enveloppe continue. La plupart des fibres dartoîques prennent naissance dans la couche sous-cutanée abdominale, au pourtour de l'anneau inguinal externe et sur les œtés du ligament suspenseur, pour descendre jusque dans le fond de la grande le vie,' où elles s'adossent au niveau de la fourchette a?ec celles du côté oppo.se. De là les unes se continuent avec la couche sous-cutanée |)ériDéale et les autres remontent pour s'insérer au pubis.

Âa-dessous des fibres du dartos se voit ra|)onévïDse superficielle, continuation de l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique de Tabdomen, et qui, comme chez l'homme, semble descendre du pourtour de l'anneau inguinal externe pour se porter * jusque dans le fond des grandes lèvres. Comme chez l'homme encore, cette lamelle cellulo- fibreuse représente une sorte de bourse allongée dont l'ouverture serait à Torifice du canal inguinal et le fond dans les grandes lèvres (1). Les fibres du dartos se trouvent ainsi placées à l'extérieur de cette lamelle membraneuse qui semble les relier entre elles, et c'est cette dis|)osiiioii qui en aura imposé sans doute à M. Broca, et lui aura fait croire à un sac dartoïque.

ÏA cavité de cette bourse celhilo-libreuse est occupée par le ligament rond et un tissu cellulaire jçraisseux abondant en communication directe avec celui qui remplit le canal inguinal.

On a voulu faire jouer un grand rôle à ce prétendu sac dartoïque, et lo considérer, par exemple, comme le siège de Thydrocèle chez la femme (2). Mais il suffira, pour réfuter celte manière de voir, de faire observer : 1" que le dartos, qui n'est pas un sac, bien moins encore une membrane continue, est constitué par des fibres élastiques, et ne peut en aucune façon sécréter un liquide séreux ; 2" qu'on ne trouve dans la cavité que recouvrent ses libres que de la graisse, et l'extrémité pénicillée du ligament rond ; 3" que les débris du corps de Rosenniiiller, ou le corps innominé décrit par M. Giraldès chez Tbommc, dans le voisinage de l'épididyme, et qui sont regardés comme l'origine des bydrocèles enkystées du cordon, n'existent pas ici; U^ qu'enfin aucune observation pathologique probante n'a encore été apportée h l'appui de celte o|)inion, qui n'a même pas pour elle l'analogie, puiscpi'il n'existe point d'hydrocèle du dartos chez l'homme.

{%) Voy p. 614, Région ilio-inguinale chex Vhomme.

(2) Brocijon, Essai sur rhydrocèle darloiquc chez la feinme. Thftse de Pflris, 18ri9, n" 172.

Nous verrons d'ailleurs plus loin, que Thydrocèle, chez la femme, reconnaît pour cause tantôt une hydropisie d*an ancien sac heniiaire, c'était le cas de la malade de M. Robert, cité dans la thèse de M. Brochon, tantôt un kyste de la glande tuWo. vaginale (Huguier), tantôt enfin des collections séreuses dans les débris du canal de Nuck ou d'anciennes collections sanguines transformées.

Des follicules mocipares nombreux, sur lesquels M. Huguier a plus particulièrpment appelé Tattention des chirurgiens (1 ), siègent dans Tépaisseur de la couclie sonscutanée; quelques-uns sont isolés, la plupart sont agminés, c'est-à-dire réunis par groupes, et doivent être divisés avec cet auteur en veslibulaires, uréthraux et uréthrolatéraux. Les follicules veslibulaires, décrits avec détail par M. Robert, au nombre de huit à dix, sont groupés à la racine du clitoris et sécrètent une matière sébacée Uancbâtre et fortement 'odorante, analogue à celle que l'on rencontre autour de la couronne du gland. Les follicules uréthraux, plus nombreux, sont situés sur le tubercule antérieur du vagin et disposés autour de l'oriGce du canal urinaire; ils s'enfoncent beaucoup plus avant dans la couclie sous-cutanée par lenr cnl-de-sac quelquefois ramifié que les précédents. Enfin les follicules uréthro-latéraiix, sembbbles aux premiers, sont situés plus en dehors et plus superficiellement. On rencontre encore quelques cryptes muqueux isolés, décrits par Morgagni, sur les côtés de l'entrée du vagin ; il ne faut pas les confondre avec la glande vulvo-vaginale, qui appartient à une couche beaucoup plus profonde.

On doit à MM. Robert et Hugiiier d'avoir attiré l'attention ^es chirurgiens sur l'inflammation de ces petits organes glanduleux, et j'ai vu vérifier souvent l'exactitude *de leurs remarques pendant les trois années que j'ai passées à l'hôpital de Loarcine. Lorsque ces follicules s'enflamment, ils sécrètent une matière purulente, acre et corrosive, qui donne lieu par son contact à une irritation violente de tonte la surfKe muqueuse vulvaire, irritation qui se traduit souvent par un prurit des plus désagréables et très diflficile à faire disparaître. La cautérisation, les lotions astringentes, échouent souvent contre cette maladie, qui cède parfois très rapidement à un pansement assez simple, consistant à isoler les surfaces muqueuses au moyen de petits tampons de coton ou de charpie saupoudrés d'alun.

Aponévrose inférimre, — Au-dessous de la couche sous-cutanée on rencontre une lame ceiiuleuse pou résistante, analogue à celle que Ton voit chez l'homme, et à laquelle on a donné pour cette raison le nom d'aponévrose inférieure ou superficielle. D'après Blandin, elle se comporterait exactement comme chez l'homme, c'est-à-dire qu'en arrière elle se recourberait sur le muscle iransverse pour se continuer avec l'aponévrose moyenne, tandis que latéralement elle s'insérerait sur les brancJies de l'ischion (2).

En avant, elle se perd sur le clitoris comme chez l'homme sur le pénis, et au niveau de h fente vulvaire elle se confond insensiblement avec le tissu cellulaire des grandes lèvres. Si cette lame aponévrotiquo était aussi dense que chez l'homme, et surtout doublée par une couche sous-cutanée aussi feutrée, on comprendrait qu'elle pût s'opposer à ce que les épanchements situés au-dessus d'elfe fusent du côté de l'anus. Mais elle est la plupart du temps si peu marquée, qu'elle est incapable de résister à

(1) P.-C. Huguier, Mémoire sur les appareils sécrcleurs des organes génitaux extôruaches la femme^elc, lu à l*Acadéinie de Diédecioe le 3! uiars 1846; el Annales des se. •alureUes, t. XIII, avril 1850.

(2) Blandiu, Anatof nie topographique ^ p. 421.

UÊGION PÉRINÊALE ANTÉRIEURE CRFE LA FEMME. 763

rirruption des liquides. Aussi les voit-on passer avec assez de facilité de la région antérieure du périnée dans la région postérieure, et réciproquement; les fistules anovnhaires sous-cutanées sont eiïectivement très communes, ainsi qu*ont pu 8*en assurer tous les chirurgiens de Lourcine.

Lorsqu'on a enlevé Taponévrose inférieure ou superficielle, on découvre en avant les racines du clitoris, analogues à celles des corps caverneux, et recouvertes comme chez rhomme d'un muscle qui a reçu le nom d'ischio-clitoridien ou ischiocavcrneux.

Sur la ligne médiane on voit de chaque côté de la fente vulvaire un faisceau cbama, exceptionnellement très manifeste et très prononcé, qui représente chez la femme le bulho-caverneux : c'est le constricteur du vagin.

En arrière, au-devant de Fanus, ces deux faisceaux se réunissent au transverse du périnée et au sphincter anal, formant ainsi un entrecroisement en tout semblable, moins la force des faisceaux charnus, à celui que nous avons signalé dans le sexe masculin ; en avant, les fibres charnues se terminent sur les côtés du clitoris, quelquesunes se portent jusqu'au ligament suspenseur de cet organe.

Enfin, le transverse du périnée occupe, comme chez l'homme, les limites des deux régions périuéales antérieure et postérieure, et forme entre elles une barrière bien autrement puissante et eflicace que le repli celluleux de l'aponévrose superficielle qui se rencontre sur son bord i)ostérieur.

C'est dans cette couche, c'cst-h-dire entre l'aponévrose inférieure et ra|X)névrose moyenne dont il va être bientôt question, que l'on rencontre la glande vulvo vaginale, découverte par Gaspard Bartholin sur la femme, et avant lui sur la vache par Duvemey, puis décrite par Garengeot, Cowper, Lamettrie, et sur laquelle M. Huguier a publié, dans ces derniers temps, un travail très complet (1). Pour le volume et la forme, on ne peut mieux la comparer qu'à une amande d'abricot ; elle est située sur les limites de la vulve et du vagin, sur les parties latéralesde ce dernier, à un centimètre environ au-dessus de la face supérieure de l'hymen ou des caroncules, dans cet espace triangulaire que forment parleur réunion le vagin en avant et le rectum en arrière. En introduisant le doigt indicateur dans le vagin et en plaçant le pouce sur le bord inférieur de la grande lèvre, en peut très bien apprécier son volume à travers les téguments chez la plupart des femmes : là on sent, en pressant légèrement, une résistance analogue à celle qu%donnerait un ganglion lymphatique non hypertrophié et roulant sous le doigt. Sa couleur est celle de la glande lacrymale, avec laquelle elle a beaucoup de rapport. De son extrémité antérieure part un conduit dont la longueur, d'après M. Huguier, ne dépasserait pas, à l'état normal, 9 à 13 millimètres, mais qui pourrait acquérir par suite de maladies jusqu'à 27 millimètres. Ce conduit se dirige obliquement en haut et en dedans, et vient s'ouvrir à la face interne de la grande lèvre, un peu au-dessus de la circonférence inférieure de l'orifice du vagin. Cette glande sécrète un mucus qui paraît destiné à lubrifier !a vulve au moment du coït ; aussi l'abus de cette fonction chez les filles publiques développe-t-il cet organe outre mesure, et engendre-t-il des maladies auxquelles ne sont que rarement sujettes les autres femmes. L'oblitération du conduit donne assez souvent naissance à des kystes, et consécutivement à des fistules qu'on ne guérit que par l'incision et la cautérisation promenée jusqu'au fond du foyer.

Vaponévrose moyenne, beaucoup moins forte et résistante que chez lliomme, se

(1) Annales des sciences natureïlesy t. Xtll, avril 1850.

(il)}lll ei Id HILi: aiiiei nui i; uc ■ u.l-i ua, uisihibiiiuii <|ii> vij»h|u<: m jni»

lulcs v^^ico-utËrines pt vésico-taginalcs.

Déductions fKilholoijifpus l'f l'/réyatoires. — La iiltipart ont t^té n courant dn la dcscripiina, il ne me n>sle i cxaniincr i^iie les cori(lilio»!i qui rendent lu caiht'Iéritime Ki^néraknieiii si Tacite cliez la remnie. L'ah liuii s|iui)gieusc cl de prostate Tait que l'urMlin* pi'Ui l'ire iiarouru droite et sans renconitef \c moindre ubsiacle j "c'i-st ainsi (jh'oii i>e tcssie avec nue sonde caimelée. un stylet droit ou tout autre insirutiieu atoir recours fi la sonde dite de reinme qu'on nie) t^éni'ralonieiit dans l< flexibilité de ses parois |>ertiiet é)i;3lpineni de le cai)ii!>lériser aire les m cannelure dont on se sert liabitu elle meut chez rbumnic Toutefois il v. lesfinels ou épii)nve des difTicultés sérieuses, mais il importe de saioir nent alors non à la dis])ositinu même des parois de l'uri-tlirc comme t mais h la déviation que le canal ou le eol \ésical, tris mobiles et sans 1 subir dtia part des organes «'iivirannaiils. C'est ainsi que lesdétiatioi sesdéplacenienLsetcetix du iat;inetdeta%essie, peniciil, ainsi que je demmcnl, imprimer hrurètlire une dinctioii tout autre que ciJle qu'i malement. 11 faut alor.s que le etiirurgien. dès qu'il rencontre une difl le vagin et la paroi abdominale antérieure |)our s'assurer de la nature Il n'est pas jusqu'au reilum lui iiiêtne.gonllé outre mesure par tesmî ainsi que cela arrive si fré<p rem ment chez la femme, qui ne puis.sc devi deriïtcntion d'urine et dcdillicultê au eatliéii^nsnie. Ou avait appoi lu < vice une femme dont ralKloine» ai ait pris un énorrtie développement, gnait de ne jxiuvoir uriner depuis plusieurs jours. l'Intiienrs inéde< avaient ini>tilement essayé de la sonder, et l'interne de garde avait en renouvelé â plusieurs reprises et infructueusemeiit ces tentatives. J'i

lE L'UKfeTHRE ET DE I.A VKSSl. CHEZ TA FEMME. 76.1

ànt |)aiiie de cette région; cependant, c^eslplus particulièrement à ce plan moyen "H répond. Quant au plan supérieur, il est réellement de très peu d^importance, contient que des fibres musculaires appartenant au muscle de Wilson et au eur anal. iprès avoir signalé les analogies de la région périnéale de la femme et de celle de me, il faut indiquer les dilTérences, elles sont sensibles. L'absence de la pro- , qae rien ne représente dans le périnée de la«femme, réduit tellement sa hauteur h ligne médiane, que les aponévroses supérieure et moyenne ne sont séparées par les plexus veineux vésicaux et les fibres du releveur anal. Mais ce n^est pas ent cette couche supérieure qui a une moindre épaisseur, c'est encore la couche ne et aussi rinférieure. D'autre part, la présence de la vulve et du vagin fait ÉÉM rcupace triangulaire que présente cette portion du plancher pelvien se trouve Vfejpirt en deux portions latérales dans presque toute son étendue, eu sorte qu'il reste i.j^|idue entre les branches ischio-pubiennes et les parois vaginales un espace suffisant iIftÊir loger les éléments peu développés que nous y avons rencontrés. En avant entre f^ftièthre et la symphyse, en arrière entre le rectum et le canal vulvo-utérin, il en 0tfi de même. La région périnéale antérieure n'existe donc pas sur la ligne médiane Mhpropremeut parler, elle est remplacée par l'ouverture vnlvaire, et c'est là, sans PMIft» la raison qui explique pourquoi son étude a été pour ainsi dire abandonnée. HKNm allons voir cependant qu'il eût été difficile de faire Thistoire de l'urèthre et de V Vfoaie, du vagin et de l'utérus, sans une connaissance préalable des parties molles ^'i^ MMitiennent ces organes, et livrent passage à leurs conduits.

2" De rarèlhre et de la vessie chez la femme.

A. De l'urèthre, — Ainsi que l'a fait remarquer Amussat, l'urèthre de la femme, c'est l'urèthre de l'homme moins la portion pénienne, ou pour parler plus exacte nent, moins la portion spongieuse. Sa longueur est de 27 à 36 millimètres, et sa largeur, beaucoup plus considérable que celle de l'homme, ne peut être évaluée d'une teanlère positive; ce que l'on peut dire de certain, c'est qu'il est susceptible d'une grande dilatation, et qu'on a pu y introduire des pinces et même des tenettes à l'aide desquelles on a extrait des calculs sans être obligé de l'inciser. Ce procédé, je ne ' dirai point de taille urethrale^ mais d'extraction de la pierre, imaginé par Tolet, a été peut-être trop négligé.

Son calibre n'est pas le même partout : ainsi, rétréci au niveau du méat urinaire, fls*élargit ensuite graduellement jusqu'à 8 ou 10 millimètres du col vésical, où il se rétrécit beaucoup.

Son orifice, situé, ainsi qu'il a été dit, au-dessous du vestibule, en avaiU et audessus de l'entrée du vagin, présente, à sa partie inférieure, un tubercule saillant, signalé par Blandin et i>L Yelpeau qui le croient dil à un relief que forme extérieurement la colonne antérieure du vagin, tandis que M. Larcher (1) l'attribue à un renflement de la membrane externe du canal urinaire lui-même. Ce tubercule a une certaine importance, car lorsqu'il s'agit de sonder sans regarder, ainsi qu'on est quelquefois obligé de le faire, il suffit, une fois reconnu avec le doigt indicateur de la main

(I) Con aide râlions $ur Vurèthre et soii^ ca'hétcrisme ches la femme. Tlièse de Paris, ii" 33l>,

766 ANATOUIË DES RIIONS.

gauche, de glisser la sonde sar la pulpe de ce doigt, d'en porter le bec en haut et en avant pour pénétrer sans dilficulté dans la vessie. Le meilleur moyen de reconnaître ce tubercule sans être exposé à s*égarer, c'est de ramener le doigt de bas en haut de la fourchette à Torifice vaginal, car lorsqu'on veut le chercher de haut en bas, il arrive fréquemment qu'on le manque.

La direction de Turèthre chez la fenmie est celle des portions mosculeuse et prostatique chez rhomme ; il décrit une petite courbe à concavité supérieure, mais assez sujette à varier à cause du peu de ûxité qu'offre le col vésical. Ce dernier, en effet, n'est point maintenu par la prostate, ni par les plans fibreux qui, chez i'Iiomme, enveloppent cette glande, et d'autre part, les ligaments antériears de la vessie soni beaucoup moins résistants. Aussi quand la vessie se remplit, on que l'utéms gonikpar le produit de la conception acquiert un volume qui le force i sortir do petit bassin, la portion de l'urèthrc qui avoisine le col se fléchit de plus en plus et la courbure naturelle du canal augmente sensiblement. D'autres fob, il se redresse, comme dans la rétroversion utérine. Enfin, dans quelques cas fort rares, la conrbore peut se faire en sens inverse ; c'^t là ce que l'on observe quand la vessie, par exemple, fait hernie à travers la paroi supérieure du vagin, autrement dit, dans la cystocèle vaginale. On peut alors constater, avec la sonde introduite dans la vessie, tandis que le doigt est porté dans le vagin« qu'il a subi une déviation considérable et qu'il décrit une courbure très prononcée en bas et en arrière. On comprend que ces déviations puissent entraîner de grandes difficultés dans le caibélérisiDe, et peut-être est-ce là la cause qui a empiVhé Roux de sonder la malade dont il est qoestim dans la thèse de M. Larcher (1) : je ne puis croire, en effet, à la possibilité d'un rétrécissement spasmodiquc aussi complet et aussi durable dans un canal presque complètement dépourvu de fibres musculaires.

I^ $(ruciure de Furèthre de la femme est des plus simples. Il présente uoe membrane muqueuse sur laquelle on ne trouve point de lacunes analogues à celles de Morgagni, mais seulement quelques cryptes muqueux, et une membrane fibreuse que M. Malgaigne dote de propriétés contractiles. J'ai eu bien souvent l'occasion d'introduire le crayon d'azotate d'argent dans le canal, soit pour cautériser le col vésical, soit pour détruire ces fongosités saignantes qu'on rencontre si fréquemment à son orifice chez les malades qui ont de fréquentes inflammations de la lulve, et jamais je n'ai constaté cette contraclilité. Le fait de M. Costallat, rapporté dans la thèse de M. Larcher, me paraît d'ailleurs insuffisant pour établir cette opinion, et je crob prudent, a\ant de l'adopter d'une manière définitive, d'attendre de nouvelles observations. Il est bien vrai que chez quelques femmes on rencontre, à quelques millimètres en aval du col vésical, des fibres musculaires qui se rendent sur les parois du canal à la manière du muscle de W'ilson, et Ton pourrait expliquer par leur contraction le spasme que quelques auteurs paraissent > avoir rencontré ; mais je ne puis admettre dans la membrane fibreuse de Turèthrc une contractilité que rien ne démontre, ni l'examen auatomique, ni les études clini(|ues.

L'urèthrc parait creusé dans la paroi supérieure du \agin,qui lui fournit comme une sorte de gaine érectile à laquelle Blandin donne le nom de buiàe np^élhynL Évidemment ce tis^u spongieux appartient en propre an vagin. La tunique fibreuse qui en\eloppe Turèthre peut être suivie jusqu'au méat, et 15, suivant .M. Larcher, elle se

(t) Travail cite, p. 14 et 15.