DE L*URÈTHRE ET DE LA VESSIE CHEZ LA FEMME

reoflerait pour former le tubercule sous-urélhral dont il a déjà élé précédemment question.

Plus GO s'avance du côté de la vessie, plus Turèlhre tend à se séparer du vagin, et an niveau du col vésical il existe entre ces deux conduits un intervalle rempli de tissu ceitulaire et de veines souvent flexueuses et variqueuses.

En haut et en avant, le canal est en rapport avec le tissu cellulaire qu*on rencontre au-dessous de la muqueuse vesiibulairc, tissu qui contient des veines en grand nombre et qui sépare Turèthre du ligament sous-pubien. Ce tissu prête assez pour qoe, selon IJsfranc, on puisse éloigner le canal du bord inférieur de la symphyse, et se créer un espace suffisant pour pénétrer jusqu'au col vésical par le procédé de la taille dite vestibulaire. Plus profondément Turètlire répond aux fibres que j*ai dit être Tanalogue du muscle de W'iison.

Latéralement, Turèthre est côtoyé par les fibres du muscle constricteur du vagin, et plus profondément par celles du i éleveur anal.

B. De la vessie, — La vessie de la femme, plus arrondie que celle de rhomme présente ordinairement une capacité plus considérable, ce qui tient, dit M. Cruvdlhier, à ce qu'elle est plus esclave que nous des bienséances sociales. Comme elle est dépourvue de bas-fond, et que son col forme sa partie lapins déclive, contrairement k ce que Ton observe dans le sexe masculin, elle prend la forme d'une gourde dont le col se continuerait avec Furètlire.

Ses rapports doivent être étudiés au col et au corps. Le col est en rapport en avant avec un tissu cellulaire lâche et assez abondant qui le sépare du ligament souspubien et du bord inférieur de la symphyse. On y trouve souvent de très grosses veines flexueuses et dilatées sans être variqueuses. Placés beaucoup plus bas que chez l'homme, le col vésical el la portion de la face antérieure de la vessie qui lui fait suite débordent inférieurement la symphyse, en sorte qu'un instrument plongé au-dessous delà jonction des pubis pénétrerait dans ic rései^oii urinaire.

C'est la connaissance exacte de ces rapports qui a fait naître l'idée de la lailledite vestibulaire, imaginée par Lisfranc, elqui consiste à faire au-dessus du méat urinaire et au-dessous du clitoris une incision semi-lunaire par laquelle on pénètre dans le tissu cellulaire prévésical et dans la poche urinaire sans toucher à Turèthre. Mais c'est là, je me hâte de le dire, une mauvaise opération, en ce sens qu'on ouvre une voie au calcul dans Tendroit où les pubis sont précisément le plus resserrés; de telle sorte que s'il est volumineux, il est impossible de l'extraire, à cause de l'étroitessc du détroit inférieur en ce point. Il est vrai qu'on évite par ce procédé d'intéresser l'orèthre, mais c'est là un avantage problématique; et si la lithotriiie, si facile chez la femme, n'avait fait abandonner toutes les méthodes de taille, je dirais que je préfère à tous les autres procédés celui de L. Collot, qui consiste à fendre le canal de bas en haut vers l'arcade pubienne, ce qui ajoute à toute l'étendue qu'on peut obtenir par la taille vestibulaire la dilatation dont les parois de l'urèthre sont susceptibles, et l'on a vu qu'elle était considérable.

Le col vésical est retenu à la symphyse par les ligaments antérieurs de la vessie, dans lesquels M. Larcher a trouvé des fibres musculaires, comme M. Sappey chez l'homme ; ce qui prouve bien que ces prétendus ligaments pubio-vésicaux ne sont autres que les tendons des fibres ongitudinales antérieures de la vessie. Ils sont obliques et peu résistants, aussi permettent-ils le déplacement facile du col vésical, que rien d'ailleui-s ne retient en arrière.

708 ANAÏOMIE DES K£f;lO\b.

l^téraleuuut, le col vsi en i apport a\ec Taponé^rose suiiérieure, les» fibres du rclcveur anal, le plexus \é«>ical \eineux et du tissu cellulaire.

Kn arrière, il reposa' sur le \agin, dont il est séparé |)ar un tissu cellulaire dense que traversent des veines p<*tites, mais nombreuses.

Les rapports de la \essie sont beaucoup moins importants. Sa paroi antérieure est cachée derrière la symphyse, et au-devant d'elle on trouve un lissu cellulaire assez lâche, comme chez Tliomme. Sa face postérieure est presque complètement tapissée par le péritoine ainsi que ses faces latérales, ce qui tient à ce que le corps de cet organe est beaucoup plus élevé au-dessus de l'aponéirose supérieure du périnée que dans le sexe masculin. Toutefois une assez bonne portion de la face postérieure, celle qui avoisine le col et qui répond au trigone vésical, est en rapport immédiat avec le vagin et la face antérieure de Putérus, disposition qui explique la possibilité des fistules vésico-uiérines et vésico-vaginales.

Déductions pntholotjiqws et opératoires. — La plupart ont été exposées dans le courant de la description, il ne me reste à examiner que les conditions anatomiques qui rendent le cathétérisme généralement si facile chez la femme. L'absence de portion spongieuse et de prostate fait que l'urèthre peut être parcouru avec une tige droite et sans rencontrer le moindre obstacle ; 'c'est ainsi qu'on peut explorer la vessie avc*c une sonde cannelée, un stylet droit ou tout autre instrument mousse, sans avoir recours à la sonde dite de feniiiic qu'on met généralement dans les trousses. La flexibilité de ses parois |)erinet également de le cathétériser avec les sondes à grande cannelure dont on se sert habituellement chez rhomnic. Toutefois il est des cas dans lescfuels on éprouve des difficultés sérieuses, mais il importe de savoir qu'elles tiennent alors non à la dis|M)sitioii même des |)arois de l'urèthre comme chez l'homnie, mais à la déviation que le canal ou le col \ésical, tn**s mobiles et sans fixité, peuvent subir de la part des organes environnants. C'est ainsi que les déviations de l'utérus, ses déplacements et ceux du vagin et de la >(*ssie, peuvent, ainsi que je l'ai dit précédemment, imprimer à l'urèthre une direction tout autre que celle qu'il possc^de normalement Il faut alors (|ue le chirurgien, dès qu'il rencontre une dilTiculté, explore le vagin et la paroi abdominale antérieure |K)ur s'assurer di* la nature de l'obstacle. Il n'est pas jusqu'au rectum lui même, gonflé outre mesure par les matières fécales, ainsi que cela arrive si fréquemmont chez la femme, qui ne puisse devenir ane cause de rétention d'urine et de difTicultê au cathétérisme. On avait apporté dans mon service une femme dont l'abdomen a\ait|)ris un énorme développement, et qui se plaignait de ne pouvoir uriner depuis plusieurs jours. Plusieurs médecins, en ville, avaient inutilement essayé de la sonder, et l'interne de garde avait en nwn absence renouvelé à plusieurs reprises et infructueusement ces tentatives. J'essayai à mon tour, et ne fus pas plus heureux. Introduisant alors le doigt dans le vagin pour explorer la vessie, j'y rencontrai une tuiucnr qui repoussait la paroi postérieure du vagin, l'appliquait contre Pantérinire, cl occasionnait ainsi fiindéuation très notable du canal et du col vésical. (elle luineur élail formée par P.ircunnilation de matières fécak's dans le rectum, et dès que je me fus rendu coMipte de In natiiicde l'obstacle, il me fut possible, en débarrassant l'intestin, de pénétrer a\ec facilité dans la vessie.

3* Da vagin et de l*uténu.

A. Du vagin. — Étendu de la vulve à Tutérus, le vagin fait cowmuniquer la partie profonde des organes génitaux avec Textérieur. Il donne issue aux mucosités qui ft'échappent de Tutérus et au sang menstruel ; c*estpar lui que s'opèrent la copulatioo et la fécondation, et lorsque le produit de la conception est arrivé au dernier terme de son développement, c'est encore lui qui lui livre passage.

Sa direction est pres<]ue parallèle à celle du sacrum et du coccyx, et par conséqoeut suit Taxe du petit bassin ; c*est dire que ce canal est dirigé de bas en haut et d'avant en arrière, et qu*il décrit une courbe à concavité antérieure et supérieure, tournée du côté de Turèthre et de la vessie. Il importe donc, dans l'application du Bpécolom, de présenter cet instrument d'abord d'avant en arrière, comme si Ton voahit le diriger vers la concavité du sacrum, puis une fois l'orifice vulvaire franchi, d'abaisser sou manche en le portant en arrière, de manière que son extrémité antérieare, décrivant un arc de cercle, se porte en haut et en avant comme pour remonter en arrière de la symphyse pubienne.

La direction du vagin n'est pas à beaucoup près la même chez toutes les femmes, et je m'étonne que personne n'ait attiré l'attention sur ce sujet très important, car il en résulte des difficultés telles dans l'introduction du spéculum et la recherche du Gol, que j'ai vu des élèves et même des médecins y renoncer après des tentatives multipliées et très douloureuses. Un séjour de trois années à l'hôpital de Lourcine, où j'ai rencontré plusieurs cas de ce genre, m'a permis de constater que cette déviation n'était pas très rare, portait sur la partie antérieure du conduit vulvo-utérin, et avait pour cause un abaissement considérable et une inclinaison très prononcée de la symphyse pubienne. Dans ces cas, la vulve, au lieu d'être dirigée verticalement, ain» qu'on l'observe lorsque la femme est couchée sur le dos, les jambes fléchies sur les cuisses et ces dernières relevées sur l'abdomen, est oblique en bas et en arrière, et l'entrée du vagin est située tout à fait en arrière et profondément cachée parla saillie que forme le bord inférieur de la symphyse abaissée. Si alors on présente le spéculum comme j'ai dit qu'il fallait le faire chez la plupart des femmes, c'est-à-dire en dirigeant son extrémité arrondie de haut en bas et d'avant en arrière du côté du sacrum, on heurte la paroi postérieure de l'anneau vulvaire qui s'oppose à l'inlroduction. Que si, au contraire, convaincu de l'impossibilité de pénétrer de cette manière, on se décide, après avoir touché la malade, à porter le spéculum dans la direction qu'alTecte le vagin, c'est-à-dire en haut et en avant, roblic[uité de Tinstmment devient telle en raison de l'abaissement forcé que lui fait subir la symphyse, qu'il est impossible, dans la position qu'on a donnée à la femme, d'arriver à saisir le col utérin, et encore moins à l'explorer. Il faut alors, pour remédier à cette direction vicieuse du vagin, élever le siège sur une véritable pyramide de coussins un peu résistants, afin qu'il ne s'y enfonce pas, et de manière à donner au bassin une obliquité en bas et en arrière qui corrige jusqu'à un certain point l'inclinaison de la symphyse ; on parvient alors, non toutefois sans difficulté, à saisir le col.

La paroi inférieure ou rectale du vagin est plus longue et décrit une incunation beaucoup plus prononcée que la supérieure ou vésicale; aussi antérieurement sa courbure est tellement prononcée, surtout chez les femmes qui n'ont |)as encore eu d'enfants, qu'elle fait pour ainsi dire face à la direction du vagin, et que dans Tac-

^70 AKATUMIE 1>£» HtoiaNS.

coudienient, loi-sque la tète du fœtus descend et se présente i rorilice \uhaire, elle constitue un sérieux obstacle. C'est eUe qui, conjointement avec le |)érinée, su|>porte les deniiers efforts; on la voit se tendre outre mesure, et souvent, malgré les •florts peraévéranis de l'accoucheur, qui doit soutenir le périnée, subir en même temps qno Tanneau vidvaire et le phncber périnéal une déchirure plus ou moins piofonde. Cet accident, toutefois, a rarement des suites sérieuses : le plus ordinairement la cicatrisation s'en opère sans que. le chirurgien soit obligé d*înter?euir ; mais le vagin ne se reconstitue jamais complètement, eu égard k sa direction. Si courbure inférieure, chex les femmes qui ont eu des enfants, reste toujours moins prononcée que chei les vierges ou les femmes qui n*ont jamab accouché, circoostaace qu'on doit prendre en considération lorsqu'on veut explorer ce conduit on les parties profondes de la génération.

La longueur du vagin est impossible k préciser d'une manière absolue à cause de la mobilité de Futérus et de la facilité avec laquelle se laisse déprimer le plancher périnéal. Selon M. Dubois, on peut évaluer cette longueur i 10 on 12 centimètres, tandis que M. Velpeau, revenant sur ce qu'il avait dit autrefou, ne la porte qu'à 6 ou 7 centimètres dans ses leçons orales (I). Il résulte de mes redierchei qoe le vagin n'atteint qu'exceptionnellement la longueur de 13 centimètres, et qu'il uc présente en général que 8 à 10 centimètres en mesurant de Torifice tnlvaire an col M. Legendre indique de 5 centim. 2 millim. à 9 1/2 cenllm (2> (>n remarquera que la paroi antérieure, ainsi qu'il vient d'être dit, est |)lus courte que la postérieure de deux cinquièmes environ, d'après les reclierches de madame Boivin ; d'où celle conséquence, que quand on pratique le touclier, on arrive bien plus aisément sur la lè^re antérieure que sur la postérieure, et que souvent, pour atteindre cette dernière, on est obligé de placer dans la rainua* iuterfessière les doigts qui restent en dehors de la vidve, en même teuii» qu'on déprime fortement le |)érinée pour raccourcir d'autant la fonguonr de la paroi postérieure. Malgré ces |)récaulions, il n'est point rare de trouver des femmes chez lesquelles il est trà diflicile d'atteindre le fond du cnlde-sac du vagin en arrière, ce qui tient à la fois à ce que l'utérus étant réelIcneDt plus éle\é que de coutume, le conduit vulvo-iitérin est plus alfongé, et à ce que les parties molles qui bordent la \ttlve, ayant une épaisseur considérable, éloigneot d'auUnt le boni radial de la main de l'orifice vaginal. Il faut, dans ces circonstances, forcer l'utérus li s'abaisser, soit en le dé|)riinant ou le faisant dé|>rimer par on aide qui applique la main sur l'hypogastre, soit en faisant lever hi malade et la touchiul debout; le poids des viscères dans cette dernière positioA suiBt ordinairnuent ï repousser la matrice vers le périnée assez pour qu'on puisse en atteindre le col, alon que cela étah imposable dans le décnbitus. En même tempi, pour diminuer l'obalaele qui provient de l'épaisseur du périnée, on écarte les grandes lèvres et les fosses, et, le coude appuyé sur le genou, on déprime lentement, graduellement, mais avec force, les parties molles ; il est ran» qu'on n'arrive pas ainsi à explorer toute la longueur du conduit \ulvo-utérin v\ li parcourir même la face postérieure de Tutéras.

En opposition avec ces cas où le vagin présente une augmentation de longueur, on en rencontre où le col utérin n'est pas à plus de /i ou 5 centimètres de

(I) Ctifaoït. Traité (tacctmchfmehis^ p. 31.

,S) ,émQi9mie c^inwftcp» kmmmhgrmpkÊ^HV, H- 17, l§, VJ, I*ari6, is:^.

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nu VAGIff ET DE l'utérus. 771

l'orifice volvaire. On pourrait croire, il est vrai, à an abaissemeot anormal de ratéms et expliquer de cette manière la brièveté dn conduit vnho-ntérin ; mais si Ton vent bien remarquer que Ton rencontre cette disposition chez des femmes qui n*épronvent aucun symptôme morbide du côté des organes intrapelfiens, dont toutes les fonctions génlto-urinaires s'accomplissent régulièrement, et cha les* quelles Tutérus, fixé par ses insertions vaginales, ne peut être repoussé dans le bassin par le doigt qui le soulève, ce que Ton parvient toujours k faire dans l'abaissement, on sera bien forcé de conclure que dans quelques cas le vagin peut avoir une kmgoeur moindre que celle que nous lui avons assignée comme étant la plus ordinaire.

Les parois du vagin sont très extensibles, et comme l'utérus est de son côté très mobile, il y a là une double cause d'allongement qui fait que sa longueur sur le même individu est sujette à de nombreuses variations. C'est ce que l'on observe notamment sur les femmes qu'avant de passer au spéculum on a touchées pour reconnaître la position du col. A en croire Texploration par le doigt, il semblerait qu'on va trouver l'utérus à quelques centimètres de l'orifice vufvaire, tandis que c^est à peine si on le rencontre après avoir introduit la totalité du spéculum. C'est qu'alors les parois vaginales se sont allongées, ce qui a permis à l'utérus, très roobite, et fuir devant l'iostrunient. Toutefois cette extensibilité a des bornes, et M. le professeur P. Dubois (1) a fait remarquer qu'elle ne pouvait être portée au delà do détroit supérieur, ce qui est déjà considérable. Selon Chomel et M. Cazeaux, les négresses jouiraient du privilège d'avoir le vagin tout à la ibis (rfus spacieux et plos long que les femmes de la race caucasique (2).

La différence de longueur des deux parois du vagin a dicté deux sages pré^ ceptes pour le traitement des polypes utérins. Lorsque l'on veut porter une ligature sur le pédicule du polype, c'est en arrière d'abord qu'on porte le milieu de l'anse et en avant qu'on en ramène les extrémités, afin d'avoir à manœuvrer dans le lien le moins profond, lorsqu'il s'agit de Tentourer et l'étreindre, ce qui est le temps le plus difficile de Topération. Enfin le serre-noeud, laissé à demeure, doit, à cause de la moindre longueur de la paroi antérieure, être laissé en avant, d'autant mieux que la courbure naturelle de la paroi postérieure, augmentée encore par la présence du polype, ne |)ermettrait pas de le placer en arrière. Peutêtre vaudrait-il mieux cependant le faire passer sur les parois latérales (rfus rectilîgnes encore que la paroi antérieure, et pas beaucoup plus longues.

Le calibre du vagin n'est guère plus facile à apprécier qne sa longueur, en raison même de cette possibilité d'extension dont il a déjà été question. Pour en donner une idée, il suffira de rappeler que dans Taccouchement il s'élargit au point de livrer passage à la tête de l'enfant sans se déchirer, excepté toutefois à son orifice vulvaire, qui est en effet le seul point qui ne soit pas susceptible d'une extension fllimitée, qu'on me passe l'expression.

f^ capacité du vagin n'est pas la même dans tous les points de son étendue. Son entrée est, chez les vierges, rétrécie par la présence de la membrane bymen dont il sera bientôt question ; chez les femmes qui ont subi les approches de Fbomme, mais qui n'ont pas eu d'enfants, cet orifice est habitudlement resserré plr la contraction

II) Traité dei accoiichentenli, !'•• livraison, p. 192. (2) P. C«zeaui, Traité d'accouchementft p. $9.

772 ASIATOMIE DES RÉGIONS.

du coDstricteur du %agin, lequel, Gepcodant, n'oppose en géuéral qu*uue faible résû^ Unce, soit à l'introduction du doigt, soit k celle du pénis ; enfin, chez celles qui ont eu des enlanis, par suite de la rupture plus ou moins complète de ce que je nommerai Vanneau vuivaire, il est susceptible d'une distension qui toutefois ne peut jamais être portée aussi loin que celle des parois situées plus profondément

Vanneau vuicaire, sur la structure duquel je reviendrai, est en réalité, chez les \ierges, le principal, le féritable obstacle à l'introduction du pénis dans le vagin, et non pas seulement la membrane hymen, ainsi qu'on le croit généralement Cette dernière est eflectivement très peu résistante en général ; d'ailleurs chez bon nombre de femmes elle n existe pas, ou est réduite ï l'état rudimentaire, et cependant l'introduction, je ne dirai point d'un spéculum, mais même du doigt auriculaire, est diflicile et extrêmement douloureuse. Sur une jeune fille de viugt ans, chez laquelle l'hymen imperforé s opposait à Técoulement des r^es, je dus pratiquer l'incision cruciale de cette membrane, puis l'incision des quatre lambeaux à leur base, afin d'éviter plus sûrement leur adhésion, ce qui avait eu lieu déjà après une simple incision ; l'opération terminée, lorsque je voulus m'as&urer qu'il n'existait pas profondément d'autres obstacles, je constatai qu'un cercle contractile placé h l'entrée même du vagin opposait une résistance énergique à l'introduction du doigt indicateur, résistance que je Vie pus \aincre sans d*as>sez \ives souffrances. J'introduisis une mèche dans le vagin, ei lorsque la cicatrisation fut complète, je pus m'assurer de nouveau delà résistance de cet anneau \ulvaire. Il n'est point rare d'ailleurs de faire la même observation chez les penionnes qui n'ont que rarement des rapports sexuels; chez elles, l'entrée du vagin reste toujours plus ou moins resserrée, et elles redoutent les rapprochements plutôt qu'elles ne les recherchent

Chez les femmes déflorées et même chez celles qui ont eu des enfants, c'est encore lui qui s'oppose ï l'introduction du spéculum rond ou des corps étrangers volumineux, des |>essaires par exemple. C'est ce qui fait que beaucoup de chirui^iens préfèrent le spéculum bivalve au s|)éculnni plein, parce qu'il a sur lui l'avantage de se présenter à l'oriGce vaginal par une extrémité étroite et de n'exiger d'écartement qu'au delà de l'orifice vulvaire.

Dans l'accouchement, quelquefois cet anneau o|)|H)se à la sortie de la tête une résistance, dans quelques cas insurmontable. M. Charrier m'a communiqué un cas dans lequel il fut obligé de Tinciser des deux côtés; il constituait le dernier obstacle à l'accomplissement du travail qui se termina immédiatement après cette petite opération. MM. P. Dubois et Pajot ne manquent jamais de signaler dans leurs cours cette cause de dystocie.

L'anneau vulvaire jouit d'une grande élasticité plutôt encore que d'une vériuble contractilité, d'ailleurs très variable suivant les individus. Chez quelques feumirs, rinflammation de la muqueuse du vagin et de la vulve semble surexciter sa tendance au resserrement. J'ai donné des soins à une dame à laquelle Chomel avait appliqué un pessalre d'ivoire. La présence de ce corps étranger qui n'était resté que peu de temps en place a\ ail déterminé nn tel resserrement de l'anneau vulvaire, (juc l'exploration par le toucher occasionnait des spasmes sui\is de syncopes, il me fui néanmoins possible de constater que l'enlrée seule du vagin était ainsi coarclée. L'application d'une |)onimade belladones, l'usage des immersions froides fréquemment répétées» tirent cesser cet état, et quelques jours après je pus a|)pli(picr le spéculum bivalve sans occasionuer beaucoup de souffrances.

1^ vaginite, et plus particulièrement la vaginite granuleuse, déterminent quelque^ fois cliez les filles publiques cette contracture de Tanneau vulvaire, laquelle s'accompagne fréquemment de fissures et d'ulcérations très douloureuses, non spécifiques, qu'on ne guérit que par d'énei^iques cautérisations. Pendant mon séjour à Thôpital de Lourcine j'ai vu plusieurs cas de ce genre, et mes collègues, MM. Cullerier et Gosselin, m'ont dit avoir eu de leur côté l'occasion de faire la même observation.

En présence de tous ces faits, il est donc difficile de comprendre comment on a pu mettre en doute cette résistance de l'anneau vulvaire à l'introduction, soit du pénis, soit d'autres corps plus ou moins volumineux dans le conduit vaginal, et quiconque a quelquefois appliqué des pessaires doit savoir qu'aussitôt l'orifice vulvaire franchi, on n'éprouve plus d'autre obstacle, et qu'on peut alors retourner l'instrument avec la plus grande facilité et le placer dans la position qu'on désire lui donner.

Il n'est pas rare de rencontrer des femmes chez lesquelles cet anneau a perdu tont ressort, soit par l'abus du coïl, soit, et plus communément, parce qu'il a été rompu pendant l'accouchement. On voit alors les parois vaginales antérieure et posté* rieure se présenter à l'orifice vulvaire et proéminer sous forme de tumeurs plissées et ridées dès que la malade tousse ou fait un effort. C'est là une circonstance qui prédispose à la chute du vagin, au rectocèle ou au cystocèle, et même au prolapsus utérin.

Les parois du vagin n'offrent que peu de résistance et se laissent distendre par les corps étrangers au point de repousser la vessie contre le pubis, ce qui peut déterminer la rétention d'urine, ou de comprimer le rectum contre la paroi sacrée et de s'opposer à l'évacuation des fèces, accidents que l'on observe quelquefois dans les cas où l'on est obligé, pour arrêter les hémorrhagies utérines, d'appliquer le tampon. Il importe donc que le chirurgien soit bien prévenu de cette extensibilité, afin de ne point accumuler outre mesure la charpie dans le cul-de-sac du vagin.

Entre ses deux extrémités, qui restent circulaires, le vagin est aplati d'avant en arrière, de telle sorte que la paroi antérieure est en contact permanent avec la postérieure ; c'est là ce qui fait que quand on intixnluit le spéculum à deux valves, si l'on n'a pas soin de les placer de manière que l'une soutienne la paroi antérieure et l'autre repousse la paroi postérieure, la muqueuse vient faire hernie entre les lèvres de l'instrument et en obstrue complètement le champ. Telle est la raison pour laquelle les médecins peu habitués adoptent de préférence le spéculum plein, qui n'a pas cet inconvénient, avec lequel on saisit en effet plus facilement le col, mais dont l'introduction est toujours infiniment plus douloureuse pour les malades.

(in peu avant son insertion au col, le conduit vulvo-utérin présente une capacité relativement plus considérable que partout ailleurs ; il s'élargit et forme autour de l'utérus ce que l'on a appelé le cul- de-sac du vagin, dont les rapports devront être étudiés avec soin en raison des conséquences pratiques qui s'y rattachent.

Eu résumé donc, le vagin distendu représente un canal infundibuliforme dont une des extrémités, Tantérieure, est rétrécie et constituée par l'anneau vulvaire, et dont l'autre, postérieure, évasée et dilatée, est formée par le cul-de-sac dit du vagin qui entoure le col utérin.

Les rapports du vagin doivent être étudiés en avant, en arrière et sur les côtés ; on doit aussi lui distinguer une portion périnéaie et une portion sus-périnéale.

Les rapports de la portion pennéde du vagin en avant sont assez simples. L'urè-

772| ANàTOmB DBS RÉGIONS.

tbre paratl comme creusé dans sa paroi antérieure, surUMii au niveau du uûax urinairc, car plus on s^avance vers le caA de la vessie, plus ces deui canaux parau-

seot sisolcr.

La portion tm-i^érinéale répond dans le même sens au col et à la |iaroi |)OM<rrieure de la poche urinaire. Le tissu cellulaire qui les unit est assez seiré pour que dans les prolapsus utérins, qui entraînent nécessairement le %agiii, la \essie sdi obligée de suivre le déplacement Cependant, ainsi que je le dirai en parlant ^rs rapports du bas-fond vésical avec Tutérus, il est toujours |M>ssible d*en opérer, 9Mk le bistouri et le doigt, la séparation.

En ttTfnère^ la portion pcrinéale du vagin est séparée du rectum par rintenallt triangulaire recto-vaginal, déjà étudié à propos du périnée. Ce triangle présente de 95 à 38 millimètres de hauteur, va w. rétrécissant jusqu'à ce que les deu\ coudoib se touchent, et se trouve inféricurement occupé par les fibres du constrictcor do vagin, du sphincter anal et du transverse, et plus haut par du tissu cellulaire.

Quant à la portion sus-périnéale, elle est d*abord adossée sans intermédiaire iri rectum, avec la paroi duquel elle forme la cloison dite recto-vaginale : mais tout à fait en haut elle en est séparée par le cul-de-sac que forme entre r^ deux organes la séreuse péritonéale, cul-de-sac dit recto-vaginal, en sorte qu*en ce point la cavité da fagin est tapissée par un feuillet du péritoine et correspond sans intermédiaire à la grande cavité péritonéale.

II était très intéressant, au point de vue chirurgical^ de rechercher jusqu*où der eend sur le vagin le feuillet séreux, et s*il existe à ce sujet des variétés individuelles. Afin de déterminer ce point important, j*ai en recours à Texpérience que \oici : sur nu cadavre horizontalement placé j'enfonce daus le cul-de-sac vaginal, imroédiaiement au-dessous du col, une grosse épingle qui traverse les deux feuillets du |)éritoiii«*, 1« rectum, et se fixe dans le sacrum ; j*ouvre alors Tabdomen, et je constate, sans qae les rapports aient pu changer, le |H)intoà s*arrétele cul-de-sac séreux. Sur six fenune» examinées de cette manière, je Tai trouvé deux fois ne dépassant pas 15 millimètre, trois fuis descendante 25 millimètres et une seule fois au delà de 30 millimètres. Selon M. Legendre, qui a aussi fixt* son attention sur ce point d*anatomie, le péritoine tapi»serait dans l'étendue de quelques millimètres seulement la paroi vaginale, et ses plasches 17, 18 et 19 montrent, en effet, le cul-de-sac ne descendant que tri^ peu eotn* le vagin et le rectum. Je suis [)orté à penser qu'il y a eu une cause d'erreur dans les recherches de cet anatomiste consciencieux, soit que la glace ait rétracté les tisso» rt modifié les rapports, soit que riustrumenl n'ayant pas |M)rté exactemi nt sur la ligne médiane^ la coupe soit restée en dehors de la plus grande profondeur du cul-de-sac séreui. Toujours est-il, et c'est là ce qui doit surtout préoccufier le chirurgien, qu'on iostrument enfoncé au-dessous du col dans la paroi vaginale postérieure pénètre a coup sûr daus le péritoine, ce que démontrent mes expériences, et ce qui ne darait pas avoir lieu si les dessins de M. Legendre représentaient rigoureusement Tétat normal. Ce rapport explique encore comment il se fait que les collections purulentes ou sanguines du péritoine peuvent se faire jour en ce point; comment* parle looctMi. on peut y constater leur existence; comment enfin l'applicaiioD intempestive sur œ point d'un caustique qu'on destinait à l'iitéras a pu déterminer une inflsmmalfoi de cette grande sérfus<*, et donner lieu à une péritonite rapidemeot morteile.

Les parois latérales du vagin ré|H)ndent, dans leur portioQ périnéale, ioléricwtment, aux libres du ronstricieur, aux racines du clitoris, aux muscles iarhii^rjier-

npuii I Taponôvroso moyenno, et plu» liant, aux HhrcB du Hevoiir de l'anus; el dans leur portion su8-pérln(^ale h un tiflsu celhilairc parrouru par de nombreuses art^rotl et veines, faisant suite k la coucIn^ cellnleuse sous^p^ritonéalo du bassin et des liftamcnls larges.

Cette étndc démontrc qu*on ne peut porlcr le bistouri sans danger, ni sur la paroi •ntérictire, ni snr la paroi postérieure du vagin, et que dans les cas de rétrécissement ou d'oblitération de ce conduit, alors qu'on est obligé de débrider, ce n*est que laté* niement qu'on peut tenter cette oi)ération. Kncorc vaut-il mieux, à cause de la proiinûté du rectum, de la vessie et du |)éritoiue, et aussi des vaisseaux artériels et veineui signalés précédemment, cheminer par déchirement, apr^s avoir toutefois pratiqué une première incision |)eu profonde qui divise la muqueuse et la tunique fibreuse du vagin inclusivement.

La structure du vagin est simple; j'aurai à examiner sa membrane muqueuse et la cliarpente fibro-vasculairc qui constitue, à proprement parler, ses parois.

La membrane muqueuse vaginale, continuation de celle de la vulve, se continue elle-même avec celle de l'uténis, mais en changeant notablement de caractère ; répilhélium pavimenteiix qui la recouvre cesse en effet brusquement au niveau du col utérin. On y remarque des plicatures dirigées les unes transversalement, les autres longitudinalemenl. Les longitudinales occupent en a\ant et en arrière la ligne médiane, et se terminent en avant par un tubercule assez saillant, surtout chez les femmes qui ont eu des enfants ; on les nonunc colonnes du vagin, I/» latérales se rendent transversalement ftir les premières, et, parleur ensemble, constituent ce que l'on a nommé la lyre du vagin. Klles sont toutes d'autant plus prononcées qu'on se rapproche de l'orifice vulvairo. Ces plis s'effacent par la distension pendant Tarrouchement, et je ne crois pas fondée l'opinicm de M. Crnveilhier, qui pense qu'elles ne peuvent servir à l'ampliation du vagin.

C'est ici le lieu de parler d'un autre repli muqueux qui a beaucoup occupé les médecins légistes, et qui obture ou au moins rétrécit toujours plus ou moins l'entrée du conduit vulvo-utérin chez les vierges. Je veux parler de la membrane hymen. Sa forme est variable, cependant elle a généralement l'aspect d'un croissant h concavité dirigée en haut, occupant h partie postérieure de l'orifice vaginal, et dont la hauteur diffère beaucoup suivant les sujets. Kntre son bord concave et le contour stipérieur de l'orifice vulvaire existe une ouverture plus ou moins considérable, mais ordinairement suffisante pour (lermettre sans difficultés l'écoulement du flux menstruel et des mucosités utero -vaginales, fhiehiuefois ce repli forme un disque complet percé îi son centre d'imc très petite ouverture que le chirurgien est obligé d'agrandir il cause des accidents résultant de la dvsménorrhée; rarement la membrane est cornpiMe et obture tout à fait le vagin.

D'autres fois on ne trouve pas vestige d'hymen, inème dans des cas où il est bien avéré qu'il n'a pu y avoir destruction de cette membrane ; enfin il est des cas où elle est remplacée par une simple bride allant d'un des l)ords de l'orifice vulvaire k l'autre. J'ai vu récemment sur une jeune fille un exemple de cette variété. Généralement un premier coït rompt cette membrane; aussi a-t-ou regardé son absence comme preuve de non-virginité, opinion trop absolue qui se trouve réfutée par ce que j'ai dit précédemment: de même, des faits bien obsenés ont prouvé que sa persistance n'indiquait pas d'une manière incontestable l'alisence de tout rapprochement sexuel. Ou a efferii\eiiH*nl cité des exemples de femmes chez lesquelles elle existait

776 ANATOMIË DES RÉGIONS.

encore au moment de Tacconchement, ce qui, au dire de M. le professeur Moroao, auquel j*ai entendu, dans son cours, rapporter un fait de ce genre, n*avait pas peu contribué à induire les médecins en eiTeur sur la nature des accidents éprouvés par la malade. Quoi qu'il en soit, généralement, après le coït elle est détruite, et ses débris constituent ce que Ton a appelé les caroncules myrtiformcs, dout j*ai signalé précédemment la présence sur le contour inférieur de Torifice vaginal, au nombre de deux à quatre, rarement cinq.

L'épilhélium qui recouvre le derme de la muqueuse est très épais et intimement adhérent, le derme au contraire est assez mince. On y trouve des follicules oooibreux qui peuvent, comme partout ailleurs, devenir le siège de kystes muqueox dont les exemples se nmltiplient depuis que Tattention des chirurgiens a été appelée sur ce sujet. D*après M. Cruveilhier, les papilles y sont extrêmement développées, surtout à l'entrée, et constitueraient par leur saillie les rides et rugosités déjà signalées.

Au-dessous de la muqueuse on rencontre un tissu spongio-vasculaire contenu entre deux lames de tissu fibro-celluleux ayant une grande analogie avec le corps spongieux de Turèthre chez Thomme. La lame externe est plus dense que rUiteme, la* quelle est souvent assez difficile à démontrer, à cause de son adhérence au derme de la muqueuse. Cette couche fibro-vasculaire augmente d'épaisseur en se rapprochant de l'orifice vulvaire, et là elle se renfle pour former à l'urèthre une sorte de gaine demi-circulaire, ainsi qu'il a été dit à l'occasion de ce canal. Dans toute l'étendue de la paroi postérieure et dans la |)ortion la plus élevée «de la paroi antérieure, elle s'amincit notablement, et, à l'insertion du vagin sur le col, elle est réduite à une simple membrane fibreuse.

Indépendamment de la gaîne que fournit à l'urèthre la couche fibro-vasculaire, on dislingue encore de chaque côté de l'orifice du vagin un autre renflement qui paraît s'en isoler, quoiqu'il communique avec lui par des anastomoses nombreuses. C'est le bulbe du vagin, qu'on a comparé au bulbe uréthral de l'homme, sorte de corps spongieux qui remplit rinlervalle qui existe entre les racines du clitoris, le méat urinaire et le vagin, et se prolonge sur les côtés de l'orifice vulvaire pour se terminer inférienrement par un renflement de la grosseur d'une amande. Comme chez l'homme, le bulbe du vagin communique avec les racines du clitoris par des anastomoses nombreuses.

En dehors de la couche fibro-vasculaire, M. Cruveilhier admet encore une autre couche assez épaisse analogue au tissu du dartos, à laquelle il attribue des propriétés contractiles vcniiiculaires. Il est certain qu'on rencontre autour du vagin, surtout dans sa portion périnéalc, des fibres qui ont a\cc celles qui entourent les vésicules séminales chez l'homme une grande analogie, couche fibroîde dont il est impossible de tracer la délimitation. Elle se perd dans les tissus environnants, ce qui fait qu'il est difficile d'assigner aux parois vaginales des limites bien précises.

J'ai dit qu'à l'entrée du vagin il existait une sorte de bourrelet annulaire offrant une résistance considérable à la distension brusque, et doué d'une sorte d'élasticité qui le faisait revenir sur lui-même après avoir été violenté : c'est Vanneau vulvaire. Si, le scalpel à la main, on recherche quelle est sa structure, on remarque qu'il est constitué par un épaississement de la couche dite dartoîque unie à la membrane fibro-vasculaire et au bulbe, et renforcée par les fibr(»s du comirictor cuuni. On y trouve 3onc réunis les éléments d'une véritable contraction active, c'est-à-dire un

■iDscle, et ceux de la résistance passive, je veux parier de cette sorte de tissu fibroélastique mélangé de vaisseaux, sur la nature duquel on n*est pas encore fwé.

Le mode d'insertion du cul-de-sac vaginal sur le col utérin sera Tobjet d*imc éCode approfondie dans le paragraphe suivant.

B. De ruiérus. — L*utérus, organe de la gestation, est situé sur la ligne médiane, entre h vessie et le rectum, dans la cavité du petit bassin, où il est, on peut dire, à peu près flottant et comme en équilibre. Il n*est en effet retenu aux parois pelviennes qae par des replis péritonéaux qui lui permettent une grande mobilité, et il repose sur le plancher périnéal, à la façon d'une pyramide sur sou sommet Cette seule considération, que je développerai longuement plus tard, et qui ne peut manquer de frapper tous ceux qui examineront attentivement la situation de cet organe, fait prévoir qu'il est appelé par la nature à subir de grandes variations de volume, et, comme conséquence naturelle et forcée , qu'il est exposé à de nombreux déplacements, lesquels constituent un des points les plus importants de son histoire pathologique.

Le volume et la forme de l'utérus sont extrêmement variables, et dépendent non-seulement de l'âge, mais encore du moment où on l'examine.

Chez les jeunes filles, avant la puberté, il est peu développé, et le col est presque aussi volumineux que le corps; mais à l'époque où commence la menstruation, ce dernier acquiert une prépondérance qu'il ne perdra plus désormais, même chez les très vieilles femmes, alors que l'organe entier s'atrophie et se réduit parfois au volome d'une châtaigne.

Chez les femmes pubères et menstruées, l'utérus a la forme d'une |)oire, ou mieux d'une petite gourde aplatie sur ses deux faces, mais surtout sur l'antérieure. Il présente, un peu au-dessous du milieu de son grand diamètre ou diamètre vertical, un resserrement notable (isthmus uteri)^ qui sépare l'organe en deux portions, le corps elle coly distinction importante au point de vue anatomique, mais bien plus encore an point de vue pathologique. Sa grosse extrémité est dirigée en haut et son sommet en bas, disant saillie dans le cuUde-sac vaginal.

Lorsqu'on cherche dans les auteurs qui ont écrit sur l'utérus des notions précises sur son volume à l'état normal, ou ne tarde pas à reconnaître que la plupart d'entre eux ne donnent à ce sujet que de vagues indications, et que ceux qui en parlent d'une manière qui, au premier abord, peut paraître positive, n'émettent cependant que des assenions sans preuves. Or, on comprend difficilement un pareil oubli quand on songe qu'il n'est pas de jour où, dans la pratique, le médecin ne soit appelé h déterminer si le volume de l'utérus s'est ou non modifié, et surtout si l'on réfléchit que c'est sur ces modifications présumées que ^e base en grande partie la thérapeutique des maladies utérines.

Peut-être faudrait-il chercher les causes de l'abandon dans lequel a été laissé ce point d'anatomie, dans l'impossibilité d'arriver pendant la vie à un diagnostic certain par les seuls pmcédés d'exploration alors connus, c'est-à-dire le loucher vaginal et la palpatioii abdominale ; mais aujourd'hui qu'à l'aide du cathétérisme utérin on peut arriver, ainsi que j'es|)ère le démontrer, à des résultats d'une exactitude presque mathématique, il importe plus que jamais de faire cesser l'incertitude dans laquelle nous ont laissés les descriptions antérieures. Beaucoup de chirurgiens, il est vrai, paraissent repousser comme dangereuse, souvent même sans l'avoir expérimentée, l'intenention de l'hvslémmètre clans le diagnostic des maladies utérines ; mais c'est

là une préveuUon qui ne |)Out §e justifier, et personne, que je saclie, n*a sonfé k proscrire le cathétérisme \Y*siral ex|)iorateur, parce que Tîntroduction d'une sonde dans Turèlbre a quelquefois donné naissance à des accidents graves, parfois même à la mort D'ailleurs il est démonlri^ pour moi que l'exploration de la cavité utérin» faite avec des sondes flexibles de gutta-perclia, |>ar exemple, donne des résultats tout aussi certains qu'avec l'hystéromètre métallique, et n'expose à aucun des inconvénients qu^n a reprochés à ce dernier.

Enfin, s'il fallait absolument prouver combien il importe de déterminer anatomiqucment le volume exacide l'utérus, je rappellerais que dans la mémorable discussioii qui eut lieu à l'Académie de médecine, en 1869, sur les maladies de cet organe, M. Velpeau put soutenir victorieusement, en apparence du moins, contre Liifraoc et toute son école, dont les idées régnaient alors exclusivement dans la science, qu'il n'existait point (Si engorgement chronique de la matrice, que l'on avait été dupe d'une fausse sensation, et que ce que l'on avait pris pour un engorgement n'était autre qu'une déviation du corps sur le col, en nn mot une nntôflexion. Sans discuter ici la question de savoir si l'engorgement de l'utérus existe ou n'existe pas, je ferai observer que si Lisfranc, au lieu de se borner à des allégations aussi vagues que celles sur lesquelles il se basait, et qui ne pouvaient être autres à cause de l'imperfection des moyens de diagnostic qu'on possédait alors, eilt donné des observations appuyées sur la mensuration de l'utérus à l'aide de l'hystéromètre, il eOt fort emliarrassé son éloquent contradicteur.

Ces considérations étaient nécessaires pour faire comprendre toute l'importance qui s'attache à la détermination du volume normal de l'utérus, et justifier les détails dans lesquels je vais entrer.

Voici maintenant dix ans que je m'occu|)€ sans relâche de ce sujet, et lorsque, en 1857, parut la première édition de ce traité, j'avais déjà rassemblé soixante-luiit autopsies de femmes ayant succomlx;, dans mon service ou datis ceux de mes collègues, il des maladies autres que des alTections utérines. Sur ce nombre, j'en avaiK trouvé quarante qui ne présentaient point de déviation sensible de la matrice, dont le col n'était le siège d'aucune ulcération ou érosion, dont l'utérus, enfin, |)ouvait être regardé comme parfaitement normal. Depuis j'ai contintié ces rechercliest et U*^ nouvelles observations que je vais ajouter k la série de celles dans lesquelles Tuténis était parfaitement sain ne devant modifier en rien les résultats obtenus à cette époque, j'ai pensé qu'il ne serait pas sans intérêt pour conserver à mes premiers travaux leur cachet primitif, de les reproduire d'abord purement et simplement, puis de les faire suivre de mes dernières recherches, et enfin de les comparer à cenx qui ont surgi depuis, et voir en quoi ils en diiïèrent, en quoi ils s'en rapprochent.

Afin (ju'on puisse embrasser d'un seul coup d'œil l'ensemble des résultats auxquels j'étais arri\é d(''sl857, j'ai résumé eu un tableau général les dilTérentcs parlicularités qui se rattachent à l'âge, à la parturition et à la mensuration des divers diamètres de l'utérus; mais il importe auparavant de dire comment j'ai procédé ii cette mensuration.

L'utérus étant intact cl en place, j'ai commencé par mesurer sa cavité à l'aide du cathétérisme; puis l'ayant extrait de la cavité pelvienne, je l'ai fendu d'avant en arrière sur la ligne tnédiane, suivant son diamètre vertical, pour le mesurer de nonveau du col au fond de la cavité d'abord, puis du col k son bord postérietu*, en y CfMuprenant l'épaisseur des parois. Les résultats obtenus li l'aide de la sonde utérine

ou TàAlll ET DB L'OTtaUS. 779

\m toiyoani été gMiMbloMat les ménm que cêux recodllii l'utérus étant extrait ei I Afisé ainsi qu*il a été dit, ce qui prouve que le cathétérisme indique d*une manière précise que possible le diamètre vertical de la cavité utérine. Quant à la difféqui eziste entre ce dernier diamètre et celui de Tutéms, parois comprises, il [lidique» on le comprend, Tépaisseur des parois; et Ton verra bientôt le parti qiu* Vêa peut tirer de cette notion.

Enfin le diamètre trausverse de la cavité utérine a été pris entre les deux orifices Inhaires» et le trans verse extérieur dans la plus grande largeur du bord supérieur.

TMeau résumant ies diamètres de l'utérus à fétat physiologique mr /iO femtttes

de iè à 50 ans.

Age.

Diam^lra vertical

do U

caviUi iitirinu.

Diamèiro vertical

de Tulorus, paroto cumpritM.

Diamètre

transironie

de la

cavité utérine

on intertabairo.

I)iaiii(*tro

Iransvertc

extérieur.

Femmes ayant eu un ou plusieurs enfants.

De 20 à 50 ans.

50à72milliin.

en moyenne,

61 millim.

55 à 82 miUim.

en moyenne,

68 millim.

25 à 38 millim.

en moyenne,

31 millim.

45à50mtlltni.

eu moyenne, 47 1/2 millim.

AYANT SU DES SAFPOSTS SEXUELS, HAIS PAS D*BNFANT<t.

9 )Dfl8Ai5an8.

45 à 65 millim.

en moyenne,

55 millim.

55 à 72 millim.

en moyenne,

68 millim.

20 à 35 millim.

en moyenne,

27 millim.

40 à 50 millim.

en moyenne,

45 millim.

30 ans.

Femme vierge.

46 millim. 1 55 millim.

15 millim.

30 millim.

Avant de ciiercher à déduire de a> tableau les conséquences qui eu découlent, il importe de faire remarquer que les cliiiïres extrêmes de 82 et do 72 millimètres pour le diamètre vertical, de 38 et 35 millimètres pour le trausverse ou intertubaire, et de 50 inillimèlres pour le transverse extérieur, oui tous, sans exception, été obtenus sur des femmes qui, d'après les renseignements pris pendant la vie et les signes fournis par les ovaires et la muqueuse utérine, avaient leurs règles au moment de la mort ou venaient de les avoir. Les chiffres les plus inférieurs se sont au contraire toujours rencontrés chez des femmes qui, à en juger du moins par les signes négatifs, étaient loin de leur époque, en sorte que Ton peut dire que le volume de rotérus à letat physiologique est variable sur les menées sujets, qu'il atteint son maximum au moment des périodes menslruelles, et son nunimum dans Tintenalle qui les sépare. Ces résultats sont d'ailleurs d'accord avec ce que l'on observe pendant la vie lorsqu'on explore la matrice à l'aide du cathétérisme ; ainsi souvent il m'est arrivé, sur des malades soumises à mon observation immédiatement après les règles et douze ou quinze jouis après, de constater une différence de 5 à 10 millimètres dans le diamètre vertical de la r>avité, pliénomène qui se repn*sente lorscfu^m

780 AMilTOIlIE DES RÉGIONS.

fait Texploration avant les règles, Tutérns commençant à se fluxionner quatre on cinq jours avant leur apparition.

De ces considérations découle cette conséquence, qu'il est difficile, pour ne pas dire impossible, de fixer d*unc manière absolue le volume normal de l'utérus, ci que les moyennes exprimées dans ce tableau offrent ici plus particulièrement encore que partout ailleurs rincouvénient propre aux moyeunesen général, à savoir, de ne s'appliquer rigoureusement à aucun cas particulier. Or, on ne saurait iiier que pour la circonstance actuelle ce soit là un grand désavantage. Néanmoins c'est encore, H faut bien en convenir, le meilleur moyen d'arriver à la vérité, dont on se rappro* chera déjà beaucoup, je crois, en disant :

1" Chez les femmes qui ont eu des enfants, le diamètre vertical de la cavilé utériof à Télat physiologique, pris du col au fond de cette cavité, offre 60 millimètres. Ce même diamètre, parois comprises, est de 68 millimètres. Le diamètre transverse de la cavité, entre les orifices lubaires, est de 30 millimètres.

Enfin le diamètre transverse extérieur, entre les insertions des trompes, est de 67 1/2 millimètres.

S"" Chez les fenimes qui ont eu des rapports sexuels, mais point d'enfants, le diamètre vertical de la cavité est de 55 millimètres. Celui de l'utérus, parois comprises, de 63 millimètres. Le transverse ou intertuhaire, de 27 millimètres. Enfin le transverse extérieur, de Ub millimètres.

S** Chez les vierges, le diamètre vertical de la cavité, d'après le seul fait qu'il m'a été donné de recueillir, serait de /!i5 millimètres; Celui de l'utérus, de 55 millimètres; Le transverse ou intertuhaire, de 15 millimètres; Enfin le transverse extérieur, de 30 millimètres.

Je dis que ces chiffres se rapprochent déjà beaucoup de la vérité, mais je pense que l'on en sera bien plus près encore si, prenant en considération les variations que la proximité de l'époque menstruelle fait subir à l'utérus, on ajoute : Dans le$ cinq ou six jours qui précèdent ou suivent l'apparition des règles^ les diamètres utérins dépasseront généralement les moyennes précédemment indiquées^ tandis que dam la période intermédiaire ils s'abaisseront un peu au-dessous.

J'ai dit précédemment que la différence entre les deux chiffres exprimant, l'un h longueur de la cavité utérine, et l'autre celle de l'utérus, parois comprises, donnait l'épaisseur môme de ces parois. Or, on peut voir sur le tableau, en comparant Ifs moyennes, que ce chiffre serait de 8 millimètres ; mais en consultant mes obsenations et non plus leur résumé, je trouve que cette moyenne de 8 millimètres n'est pas l'expression fidèle de la réalité, puisque dans 26 cas sur IxO cette épaisseur des parois dépassait 10 millimètres, et que dans quelques cas elle allait jusqu'à 13 et même 15 millimètres. Cette épaisseur normale des parois utérines, qui varie de 5 millimètres, chiffre commun, ù 15 millimètres, chiffre maximum, se trouve donc être en réalité de 10 millimètres environ au fond de la cavité, car aux cornes utérines elle est un peu plus considérable, ainsi qu'il résulte de la comparaison des diamèlrrs transverses. Il est donc possible, sur le vivant, à l'aide du cathétérisme, d'apprécier non-seulement d'une manière rigoureuse le diamètre vertical de la cavilé utérine, mais encore assez exactement, quoique d'une façon moins certaine, celui de l'utérus

iMt entier* du col à la surface péritooéale, puisqu'il suflBra d'ajouter à l'étendue coiiDiie du diamètre obtenu à l'aide de la sonde une quantité de 10 millimètres. Mais

n*e8t pas tout, et nous allons Toir celte même donnée conduire à des résultats ftai importants. ^

En comparant dans chaque observation l'étendue des diamètres verticaux et transou intertubaires, je vois que ces derniers suivent les premiers d'une manière régulière dans leur progression, et que si, par exemple, les verticaux augmcntat, les transverses s'accroissent, et réciproquement. Seulement je n'ai pu jusqu'à prfttot saisir la proportion rigoureuse suivant laquelle se fait cet accroissement, en lorte qu'ici encore j'en suis réduit à des données approximatives, mais suOisantes ■éamnoiDS pour arriver à un résultat satisfaisant Effectivement, en rapprochant les moyennes des diamètres verticaux de la cavité utérine obtenus chez les femmes ayant eu des rapports sexuels ou des enfants, et les opposant aux moyennes des diamètres transverses intra-utérins, on voit que les prcmiei-s sont aux seconds comme 2 est à 1, de telle sorte que le diamètre vertical, par exemple, étant de 61 millimètres, le transverse est de 31 millimètres; d'où il suivrait, la proportion restant toujours la même, que si le diamètre vertical descendait à 50, le transversal serait de 25, de même que le premier, remontant à 70, le second atteindrait 36. Or c'est là, à peu de chose près, ce que l'observation démontre. Quant au diamètre transverse extérieur, il se maintient toujours à 16 ou 18 millimètres au-dessus du transverse intra-utérin.

On voit, d'après ce qui précède, que la connaissance du diamètre vertical de la cavité utérine conduit non-seulement à celle du diamètre vertical de l'organe tout entier, mais encore des diamètres transverses intra-utérin et extérieur. Or, comme il est toujours facile, pendant la vie, d'obtenir par le simple cathétérisme l'étendue de ce diamètre, et qu'il suffit, pour apprécier le volume d'un organe, d'en coimaîlrc les dimensions principales, on comprend qu'il devienne possible de préciser celui de Totérusau moyen de cette petite opération. Je vais plus loin, et je dis que Ion peut, connaissant le diamètre vertical intra-utérin, et par conséquent tous les autres précédemment indiqués, reconstituer pour ainsi dire l'organe et en tracer un dessin dont l'exactitude laisse très peu à désirer : c'est ce que j'ai souvent l'habitude de faire à l'amphithéâtre devant les élèves de mon service.

Pour mieux fixer les idées, je prends un exemple. Je suppose qu'à l'aide de la sonde j'aie constaté que le diamètre vertical de la cavité utérine soit de 55 millimètres, je trace sur le papier une première ligne verticale de 55 millimètres (1) ; pois, comme je sais que le diamètre intertubaire de cette même cavité est au premier comme 1 est à 2, je trace à l'extrémité de cette verticale une deuxième ligne transversale à laquelle je donne 27 1/2 millimètres (2). L'étendue de cette ligne transversale donne la largeur de la cavité entre les deux orifices tubaires, de même que la verticale en représente la longueur. Maintenant, pour obtenir l'épaisseur des parois utérines, il suffit de prolonger la ligne ÂA' jusqu'en B, c'est-à-dire de 10 millimètres, qui représentent en moyenne cette épaisseur, et enfin de couper la ligne A'B par une autre transversale EF, à laquelle on donne la longueur corres|)ondante du diamètre traasversc extérieur, c'est-à-dire UU à /(5 millimètres. Cela fait, il de-

(!) Voyez figure 51, A A'.

(2) Voyez flgare 51, CD.

ANilTOMl£ DES RÈdlONS.

vieut facile, avec un |)eu d*babitade, de tracer â*abord, eu passant par les poinU extrêmes AA', CD, la forme de la cavité extérieure, puis ensuite de dessiner le con- i

Fig. 5i (i).

AA'. Diamètre vertical de la cavité utêriof,

55 millimètres.

AB. Dianitre veriieti de I*ut4rai, ftiém

rompriiefl, 65 millim.

CD. Diamètre transverse inlra«>utériD ioter-

mbaire, n mUlimètref f /S.

EF. Diamètre traasverse eitérieur, 45 nillh !

mètres. j

tour extérieur de Tutérus eu passant par les |)oin(s AB, ËF, ou bien encore en ^e tenant à 10 millimètres environ du trait qui représente la cavité utérine.

En résumé donc, le diamètre vertical de la cavité utérine étant donné, je dis qu'il devient possible de reconnaître, à très peu de chose près, le volume de Tutérns, et même d'en tracer approximativement la figure ; mais je me hâte d'^uCer que ce moyen d'investigation, à rinfaillibilité duquel je u*ai pas la prélention de croire, sans donner des résultats matliémali(|ues, conduit cependant à une appréciation plus juste et plus certaine qu'aucun des autres moyens de diagnostic que nous possédons déjà, à savoir: la percussion, In pal|)ation et le toucher vaginal.

Tels étaient les résultats auxquels j'avais été conduit par mes recherches premières, et déjà j*ai dit que ceux obtenus d'observations recueillies depuis u*ont fait que les confirmer. C'est ce dont on pourra se convaincre en jetant les yeux sur le tableau qui suit :

(1) Cette Bgure représente une coupe verticale de l'uti^ms divisant les ravîtes du corps et du col suivant le diamètre transversal.

DU VAGIN St DE L^liTÉRtS.

TaUeau 9'ésumant lesdiamèirti de i'utiru9 à l'éiai phyëMogique êur 12 femme»

de 22 à 65 an$, -

Moabre

Age.

Diamèlro veriic«l

de la

cavité utériue.

Diamètre verlical

de riilérus, parois comidiMa.

Diamètre

trana^Kn*

de la

cavité ulërine

ou inlertubairt.

Diamètre traoïverac •xlérifvr.

FEMlIfS AYANT BU UN OU PLUSIEURS ENFANTS.

De 22 à 65 «oi.

50 à 68 millim.

CD moyenne,

59 millim.

55 à 75 millim.

eu moyenne,

65 millim.

22 à 36 millim.

eu moyenne,

29 millim.

U i 50 millim.

en moyenne,

47 millim.

Femmes ayant eu des rapports sexuei^, mais pas d'enfants. De 25 à 60 ans.

50 i 60 millim.

en moyenne,

55 millim.

58 il 70 millim.

eo moyenne,

64 millim.

20 à 30 millim.

en moyenne,

25 millim.

40 i 50 millim.

en moyenne,

45 millim.

Ces douze femmes étaient morles dans mou service d'afTcitions étrangères au.\ organes génitaux urinaires, et Tutérus ne présentait chez elles aucune déviation sensible, condition que je regarde comme indispensable à la solution de la question du Tolume normal de cet organe ; de plus, ce qui n*avait pas eu lieu dans mes recherches antérieures, aucune d*elles n^était au moment de la mort à Tépoque de la menstruation. Cette dernière circonstance explique les légères variantes que présentent les chiffres de ce tableau avec ceux du précédent. Eiïectivement^ à Texceptiou du diamètre vertical intra-utérin chez les femmes n*ayant pas eu d'enfants, lequel reste exactement le même, les autres offrent une très légère diminution.

Appuyé sur ce chiffre imposant de cinquante-deux observations cadavériques, patiemment recueillies pendant dix ans sur des sujets ayant succombé dans mon service à des maladies autres que des affections des oi-ganes génitaux urinaires, et dont Tutérus était dans des conditions normales, je suis donc aujourd'hui fondé à dire, pliis encore qu'en 1857, que le problème que je m'étais proposé de résoudre, à savoir, la détermination pendant la vie du volume normal de la matrice et de ses principaux diamètres, a reçu une solution satisfaisante. Je me crois d*aillears d'autant plus autorisé à tenir ce langage, que deux obsenateurs assurément fort compétents, M>1. Aran et F. Guyon, qui depuis se sont livrés aux mêmes recherches, sont arrivés à des conclusions qui ne diffèrent pas sensiblement des miennes. Je dois dire cependant que M. Malgaigne, s'appuyant précisément et uniquement sur leurs travaux, a cru pouvoir, tout en adoptant la plupart des conséquences de mon travail, en rejeter quelques autres. J 'ai dû dès lors rechercher la cause de celte dissidence, et j'espère démontrer que si les chiffres donnés par mes collé - ^ue8 ne sont pas toujours identiques avec les miens, nos résultats concordent en définitive, et que dans quelques-unes de ses appréciations au moins le savant professeur de médecine opératoire est tombé dans une erreur manifeste.

Voyons d'abord ce que dit M. Aran : « Le diamètre longitudinal desdetix cavités réunies varie entre 50 et 65 milliinèlres, dont plus de la moitié chez la femme déflorée.

l%ti ANATOMIE DES RÉGIONS.

ù fortiori chez la foinme uuipare ou multipare, appartient à la cavité du corps. Si maintenant, comme Ta proposé M. Richet et comme faipu le vérifier plusieurs fois moi-même y on veut avoir le dhrtnètre transversal de cette même cavité, il suffit de prendre la moitié de ce diamètre longitudinal, le diamètre vertical interne étant au transversal interne comme 2 est à 1 ; autrement dit, étant donné un diamètre longitudinal ou vertical interuc de 60 millimètres par exemple, le diamètre transversal interne est de 30 millimètres (1). » Je noterai que les observations de mon savant collègue ont été faites sur 33 utérus, chiffre déjà fort respectable. Ainsi, en ce qui concerne les diamètres et la mensuration de la cavité utérine, M. Aran adopte complètement et sans restriction mes conclusions ; on ne s^explique donc pas comment M. Malgaignea pu écrire : << M. Richet s'en tenant à ses moyennes, en avait déduit que le diamètre transversal de la cavité était à peu près la moitié du diamètre vertical; ce rapport est absolument infirmé par les recherches de M. Aran et de M. Guyon (2). « On verra plus loin que cette assertion n*est pas plus fondée en ce qui regarde M. Guyon.

Relativement à l'évaluation non plus de la cavité, mais du volume total dcl*utérus, M. Aran arrive à des conclusions un peu dilTérenles des miennes, et peut-être est-ce là ce qui a induit en erreur le savant professeur de médecine opératoire. « Mais M. Richet, dit M. Aran, a voulu aller plus loin, et il a pensé que Ton pourrait avoir par cette méthode (le cathétérisme utérin) le volume total de Tulérus, en ajoutant au diamètre transversal interne de 16 à 18 millimètres formant Tépaisseur ordinaire des parois du corps de l'utérus. Sur ce })oint je ne suis plus d'accord avec lui , et iM. Richet me semble ne pas tenir un compte sulTisaut de cette é|)aisseur variable des |)arois. Cette épaisseur n'est pas toujours, comme il le sup|)ose, de 8 à 9 millimètres, elle varie suivant les âges et les conditions d*uniparité ou de multiparité, entre 6, 13 et 15 millimètres, de sorte que, suivant les circonstances, ce n'est pas seulement de 16 5 18 millimètres, mais de 12 à 30 qu'il faut ajouter au diamètre transversal interne pour avoir le diamètre transversal externe du fond de l'organe (3). •

Je répondrai à M. Aran par les chiffres puisés dans son travail ; seulement je ferai observer qu'il est à regretter qu'il ait cru devoir ne donner que des moyennes, sans même indiquer sur combien d'observations porte chaque série de faits.

Tableau donnant , d'oitrbs M, Aran^ les diamètres de l'utérus chez 33 femmes

de 17 ^i 80 ans.

Moyenne

Moyenne

Moyenne

«lu diamètre vertical

du diamclro vertical

do

tic rulcnis,

do

diamètre transversal

parois comprises.

la

cavité utérine.

extérieur.

Vierge de 1 7 à 27 ans

Nullipores de 22 h 27 ans

NoUipAtesde 45 à 55 nns

Unipares ou muUipArcs de 21 à 30 ans.

Idem idem de 31 à 40 ans.

Idem idem de 50 à 60 ans.

Idem idem de 76 à 80 ans.

(1) F. A. Aran» Leiofi^ diniquea sur les maladies del'utcrus. Paris, 1858, p. 18.

(2) Maigaigne, Anatomie chirurgicale, t. 11, p. 525.

(3) Travail cité, p. i9.

DC VilGIM ET DE L'uTÊRUS. 785

£n jetant les yeux sur la colonne indiquant la moyenne du diamètre vertical de b cavité utérine, on voit qu'il est de ti5 pour les vierges, de kl et 65 pour les deux séries de nullipares, de 66, 65, 55 et 50 à 60 pour les quatre dernières séries de multipares. Or, nous venons de voir que M. Aran admet comme démontré que le diamètre transversc de la cavilé utériuc, qu*il ne donne pas d*ailleurs dans ses tableaux, est la moitié du diamètre vertical inlenie. Si donc ou prend la moitié de ce diamètre vcrlical représentant le diamètre trausverse inlernc, et qu*on le compare au diamètre transverse externe, la diiïérence exprimera rigoureusement l'épaisseur des parois utérines au fond de Tulérus. Voici le résultat de celte petite opération arithmétique :

DilTérciice enlre les DUroèlro Innsvcrsc Diamètre transversc ^'f'»*»''*» transverMS.

Moyenne du (Hamètre vertical

intra-utérin.

Chfi lei vierges . . .

Nullipares, V* série.

— 2'^ série.

Multipares, r' série.

— 2" série.

— 3* série.

— 4" série.

inlra-ulérin.

extérieur.

' intwne et externe, exprimant l'épaisacur des parois utérines.

7 1/2, soil 8

15 1/2, soit 16

15 1/2, soil 16

8 1/2, soit 9

12 1/2, soit 13

Ainsi l'épaisseur des deux parois utérines au niveau du fond de l'utérus, d'après les cliiiïrcs mêmes de M. Aran, varierait de 8 à 20 millimètres, la moyenne se rapprochant sensiblement de 16 millimètres ; or mes chiffres m'ont conduit à une évaluation de 1 6 à 1 8 millimètres, la différence est donc vraiment insigniûaute, et en tout état de cause, ne justifie point la divergence d'opinion de M. Aran, disant que je n*ai pas tenu un compte suffisant de l'épaisseur des parois de l'utérus, et que ce n*esl pas de 16 à 18 millimètres, mais de 12 à 30 qu'il faut ajouter au diamètre transversal interne |X)ur avoir le diamètre transversal externe. Ce chiffre 30, en s'en rapportant même uniquement h ses tableaux, est en effet sensiblement trop élevé, et ne répond qu'à des cas exceptionnels. Ce qui me paraît avoir causé l'erreur de mon collègue, c'est que la mensuration d'épaisseur des parois utérines a toujours été faite, ainsi qu'il a soin de le dire lui-même, dans lendroit le plus épais de Torgane, tandis qu'il aurait dû la prendre au fond même de l'utérus pour juger la question. Telle est sans aucun doute la raison des variantes, d'ailleurs assez minimes, que présentent nos résultats sur ce point. Je me crois donc en droit de maintenir, contre l'opinion de iM. Âran lui-même, et en m'appuyant sur ses observations, mon évaluation relative à la mesure du volume total de l'utérus, telle que je l'ai présentée dans ma première édition.

De son côté, un de mes anciens internes, aujourd'hui prosecteur de la Faculté, M. F. Guyon, qui avait assisté à mes premières recherches, et qui depuis les a continuées et en a consigné le résultat dans sa thèse inaugurale (1), est ariivé à des résultats qui conOrment également les miens, ainsi qu'on le verra par les chiffres suivants extraits de son travail. Il importe de remarquer que M. Guyon a laissé complètement de côté l'étude du diamètre extérieur de l'utérus pour ne s'occuper que de ceux des cavités du col et du corps.

(1) J.-C.-F. Guyoo, Êlvide sur les cavités d» Vulérus à Vétat de vacuité. Paris, 1858, n" 48.

786 AftÀTOMIÊ DES RÊGtONS.

Sur trots vierges le diam^trc vertical de la cavité a mesuré /i7, 50 et 55 millimètres, les deux premiers utérus obsenés en dehors des règles, omission de renseignements pour le troisième.

Sur 11 femmes n*ayant ()oint eu d'enfants, la moyenne du diamètre fut de 5/i millimètres. I>e chiffre maximum de 60 fut trouvé sur deux femmes que la niort a\aii surprises au moment de la menstruation.

Le diamètre transverse de la cavité a donné 20, 23 et 2ti millimètres chez les vierges; et, chez les il femmes impares, la moyenne, en ne tenant compte que des chiffres extrêmes, fut de 24 millimètres.

Sur 12 femmes multipares le diamètre vertical de la cavité a varié de 55 à 72 millimètres, ce qui donnerait en moyenne 03 ; mais i^l. Guyon fait observer que le chiffre 72 coïncidait avec une rétroflexion, et il Técarle avec raison ; di*s lors le chiffre de la moyenne s'abaisse à 62. De plus, cet observateur fait remarquer que sur deux mensurations faites au moment des règles il a troii\é 64 et 70, en sorte que |)oiir Otre dans la réalité il faudrait, selon lui, fixer de 55 ù 60 millimètres le diamètre Vertical de la cavité utérine chez les multipares hoi-s de ré|)0(|ue des rc'glos.

Pour le diamètre Iransverse, c'est de 30 à 33 millimètres que s'étendent les chiffres, la moyenne de 31 1/2 se ra|)prochant cependant sensiblement de 30 m Ton consulte non plus la moyenne, niais les observations.

Ainsi en résumé :

,,, ,. .•111 •!' .2* IHamclrc lran<vcrfle inlra-itlériit

Diainulrc vcrlical de la aivitc utérino. . ., ,.

3 aléms de vierges 47 à 55 millim.; en moyenne, 51 miil. 20 à 24 ; eo moyenne, 22.

il utérus de Tcmmcs ayante

eu des rapports sexuels,' > eu nioyeune, 5 i millimètres en moyenne, 21 millim.

mais point d^enfants. ... ;

\i utérus de femmes multipares en moyenne, de 55 à 60 mitlim ... en moyenne, de 30 à 31 m.

D*une manière générale, ce qui ressort delà comparaison des chiffres de M. Guyon avec les miens et avec ceux de M. Aran, c'est leur concordance, h quelques millimètres près : ce qui démontre péremptoirement que les résultats obtenus par nous sont bien l'expression rigoureuse de la réalité.

Mais il est un point sur lequel je dois attirer rallenlion, parce que sur celui-là peut-être les observations de M. (iuyon sont un peu en désaccord avec les mienne^; H s'agit de la corrélation que j'ai cru remanfuer dans l'accroissement des deux diamètres intra-utérins verticaux et transverses. Selon lui, cette corrélation chez les Vierges et les multipares, l\ en jnj^er du moins par quelques-uns de ses faits, ne serait pas constante (1); au contraire, chez les multipares le rapport de 1 h 2 que j'ai indiqué se trouverait vérifié (2).

En ce qui concerne les vierges, je dois faire remarquer que n'ayant pu recueillir qu*un seul fait, j'ai dû laisser celle catégorie en dehors de la question, d'autant mieux que ce fait uni(|ue était loin de venir à l'appui de ma nïanièrc de voir. EfTecti- Vement, le rapport du diainèlre transverse au vertical y esi de 1 ii 3; dans les trois faits de M, Guyon il se rapproche an contraire sensiblement de 1 à 2, tandis que M. Aran ne signale sous ce rapport aucune difTércncc entre les utérus de viei'ges et de nullipares.

(1) Omit, cit., p. 50.

(2) Page 58.

Je n'ai donc eu et n'ai pu avoir en vue, pour ce qui regarde la corrélation des deux diamètres, que les utérus de femmes ayant eu des enfants ou des rapprochements aeioebb Or, relativement aux premières, les onze faits de la troisième catégorie de M. Guyon ne fout que conûmier purement et simplement les miens et ceux de M. Aran; et quant aux onze faits de la deuxième catégorie, tout eu reconnaissant que le rapport du diamètre transverse au vertical n*est pas précisément de 1 à 2, puisqu'il est de 26 à 54, je ferai remarquer que cette difTéreucc, d'ailleurs assez minime, et qui ne porte en définitive que sur quelques-uus de ces onze faits, ainsi que le déclare M. Guyon, n'est pas suffisante pour infirmer la règle que j'ai essayé de formuler, eu in*appuyant sur un nombre considérable d'observations.

Fondé snr ce qui pi^écède et aussi sur les études cliniques faites d'abord à l'bopital de Loorcine pendant trois années sur une grande écbelle, puis dans les autres lw\ntaux, et notamment à l'hôpital Saint-Louis, je crois pouvoir déduire les conclusions Riivantes :

1* Tontes les fois que le diamètre vertical de la cavité utérine, aux approches de h période menstruelle, dépasse 70 millimètres, et 65 d.ins l'intervalle des règles, il existe nn état anatomique anormal de l'utérus; constamment j'ai vu cet état s'acoompigner de symptômes morbides plus ou moins graves.

2* Pour apprécier le volume de l'utérus, le cathélérisme utérin seul peut donner des renseignements positifs; la percussion, la pal|>ation abdominale, le toucher va* gînal on rectal, ne fournissent que des données très approximatives.

3** Mais si le cathétérisroe est un précieux moyen de diagnostic, il faut savoir cependant qn*il peut exposer à des dangers et qu'on ne saurait en user sans ménagement et surtout sans nécessité; c'est dire qu'il faut le réserver pour l'état palhologi(|ue. Dans ce cas, les indications fournies par la mensuration de l'utérus sont tout aussi précises que dans l'état normal, ainsi qu'il résulte des autopsies aujourd'hui très nombreuses que j'ai eu l'occasion de faire ; mais insister davantage ici sur ces diverses particularités, qui doivent faire l'objet d'un travail spécial, serait s'exposer I sortir des limites que je me suis imposées.

Néanmoins je ne quitterai pas ce sujet sans faire observer que le diamètre vertical de la cavité utérine, qui, chez les femmes ayant eu des enfants, est de 50 millimètres au minimum et de 72 au maximum, descend, chez celles qui ont eu des rap|)orts sexuels, mais point d'enfants, à 65 millimètres au minimum et 65 au maximum, tandis qu'enfin, chez les vierges, à en juger par le fait unique qu'il m'a été donné d'observer, il s'abaisse encore de 10 millimètres. D'où il semblerait résulter que par le fait de la parturition et du coït, la cavité utérine augmente de ca|>acité, puiscpic chez les vierges elle est moindre que chez les femmes qui ont eu des i*apiK)rts sexuels, et un peu moindre encore chez ces dernières que chez celles qui ont eu des enfants. On serait donc fondé à dire que, toutes choses égales d'ailleurs, l'abondance de la menstruation devant être en raison de la capacité de la matrice, cette fonction doit être en général moindre chez les vierges que chez les femmes mariées, et, parmi ces dernières, plus considérable chez celles qui ont eu dt»s enfants. D'où résulte enfin cette conséquence : c'est qu'on a raison de conseiller le mariage aux jeunes (illes dont la menstruation s'établit difficilement, comme devant déterminer le développement de cette importante fonction.

La direction de tutérus a été récemment l'objet de recherches nombreuses dont l'historique n'est pas inutile à rappeler, ne fût-ce que pour démonuer une fois de

788 ANATOMIE DES BÊGIONS.

plus combien sout pau\res et insuffisantes la plupart dei imMîods fouruies |«r Ws livres d*anatomie dite descripti\e.

Il y a quelques années à peine, tous les anatomistes et chirurgiens senibUienl fiii» sur la direction de Tutérus, et dans les traités classiques il était dit que Taxe de cd organe se rapproche et même se confond avec celui du détroit supériear. Opeudart M. Vel|)eau ayant, dans la discussion à laquelle j*ai déjà fait allusion, dédaré qui avait très souvent trouvé le corps de Tutérus porté en avant et infléchi accideotdirment sur le col, il vint à Tidée de quelques-uns de ses élèves que Ton u*aiâtpas bien examiné, et que peut-être la direction de Tutérus indiquée comme normale n'était qu'une exception. C'est alors que M. Piachaud (1) et M. Boullard (2), eiaptrant outre mesure l'opinion du maître, déclarèrent carrément que l'utérus, ao lin d'être à l'état normal légèrement curviligne et de se diriger selon Taxe du ban, était fortement infléchi en avant, embrassant dans la concavité de son inflexioi le bas-fond et la face |)ostêrieure de la vessie, de telle sorte enfin que le oorps éiaic presque toujoui*s incliné en avant sur le col, à la manière d'une cornue. Adreséeà la Société de chirurçie, la tinsse de M. Boullard fut l'objet d'un rapport circoibtJBcif de la part de M. Vemeuil, qui soutint l'opinion nouvelle, et apporta de nouveaux arguments à Tappui de ceux invoqués dans les travaux précédemment nieotioiioci Prise à l'improviste, la Société de chinirgie ne voulut se prononcer qu'eu coonaiiMice de cause, et ajournant toute discussion, décida qu'une commission serait nomméf pour faire des recherches sur ce sujet, en même temps que chacun de ses membres serait invité à examiner la question de son côté. iMais la commission. D'ayant pas encore jugé à propos de présenter le résultat de ses investigations, j'ai cherché k ïcsoudre la question avec les faits que j'ai i*ecueiiUs et qui présentent par leur naabct une certaine importance.

A peine est-il préalablement besoin de faire ressortir l'importance de cette è»cussion.

Suivant les auteurs classiques, qui sont d'ailleurs très brefs, l'utérus, ai-je dit. serait dirigé selon l'axe du détroit supérieur, et le col ferait ainsi directement suite ao corps de Torgane, c'est-à-dire, pour éviter toute équivoque, que les cavités do cnrps et du col suivraient à peu près la même direction. Puis l'utérus étant très mobile et maintenu seulement par des replis péritonéaux, on admettait qu'il pouvait quelqoefciis se déplacer en totalité, tantôt en avant, tantôt en arrière, d'autres fois latéralement, doù les noms (Vanléversion y de rétroversion^ de latérovcrsion^ donnés à ces états regradés comme pathologiques.

Dans ces dernières années, rallentioii des chirurgiens s'élant plus particolièrcflKOt encore fixée sur ce sujet, ou s'aperçut que ces déplacements de l'utérus eo inaatf n'étaient point les seuls dont cet organe fiH susceptible, et que Je corps et le oui oe jouissant pas d'une égale mobilité, le col étant mieux flxé que Je cor|«, ce denier pouvait se fléchir seul tantôt en avant, tantôt en arrière, plus rarement sur lecôiÀ M. Velpcaii, auquel on doit surtout d'avoir fait connaître ces états anomiaoi, ^ désigna sous les noms caractéristiques d'anté flexion, de rétroflexian et de Iti'f^ flexion. De toutes ces déviations, Tantéflexion fut regardée comme la ploscommme. et les observations s'en multiplièrent bientôt au point qu'on ne Unla pasà lac*-

(i) Thèse de Paris, n' 76, 1852.

(2; Thèse de Paris, n* 87, 1853.

sidérer comme une dos maladies les plus fréquentes de la matrice, et on lui décrivi uo cortège de symptômes des plus compliqués et surtout des plus variés. Telle était la disposition des esprits lorsciuc surgit l'opinion que l'utérus était natiudiement en antéflexjon; d'où cette conséquence que ce que Ion avait regardé jusqu'alors comme une maladie, pouvait bien n'élre en réalité que l'état normal. Voyons donc ce qu'il y a de fondé dans cette manière de voir.

La première chose qui frappera tonte personne non prévenue, c'est l'unanimité. des auteurs qui ont écrit sur l'utérus, et qui tous s'accordent à lui donner la mémo direction. Il est vrai qu'ils se bornent à une simple assertion ; mais loi*squ'il s'agit d*UQ fait aussi facile à constater et qui n'exige aucune préparation, n'est-ce pas quelque chose d'imposant déjà qu'un pareil consensus, et ne semble-t-il pas impossible que tous se soient accordés ù donner comme normale une direction vicieuse? Cette seule considération est déjà une forte présomption que là se trouve la vérité et que MM. Piachaud, fionllard et Verneuil ont été induits en erreur par quelque circouslance dont il faut chercher à se rendre compte.

Sur 107 observations rap|)oitées par 31. Boullard, nombre imposant, assurément, 27 ont trait à des femmes adultes n'ayant pas ou d'enfants et dont l'âge n'a pas été noté, et toutes les autres, c esl-àdire 80, concernent des fœtus a\ant terme, 5 tenue, ou de très jeunes enfants. Sur ce nombre total il y a 98 cas d'antéflexion et 2 cas seulement de rétrodexion ; dans les 7 autres cas, l'anténexion était peu marquée, n'oti M. Boullard conclut que chez le fœtus, la petite fille et la femme qui n'a pas eu d'enfants, le corps et le col de l'utérus n'ont pas la même dirction, et qu'rV iCe»t pas tout à fait exact de dire que l'axe de Vutérus soit celui du détroit supérieur (1).

En ce qui regarde le fœtus, les enfants à terme et les très jeunes enfants, je ferai d'abord remarquer que si MM. Boullard et Piachaud ont plus souvent rencontré Pantéflexion, d'autre part un ancien interne des hôpitaux, qui s'est occu{)éspécialement de ce sujet, M. Lala, dit formellement que presque tous les enfants nouveaunés qu'il a ouverts ont présenté l'utérus en rétroflexion (2). Pour mon compte, j'ai trouvé l'utérus des très jeunes enfants dans des positions si variables, que je suis disposé à croire que, jusqu'à dix ou douze ans, on ne |>eut assigner à cet organe aucune position déterminée, parce qu'il obéit à toutes les impulsions. Effectivement, à cet âge, l'utérus représente un organe fusiforme, allongé, sans consistance, dont le col, beaucoup plus développé relativement que le corps, est séparé de lui par une sorte de rétrécissement très marqué qu'on no trouve plus, à beaucoup près, aussi prononcé, chez la femme adulte, et qui diminue singulièrement la résistance de son tissu en ce point. Si à cela on ajoute qu'à cette é|)oque de l'existence, cet organe, situé non dans le bassin, mais dans la partie inférieure de la cavité abdominale, n'est pas encore définitivement fixé par les replis péritonoanx cpii doivent plus tard l'attacher aux parois pelviennes, on comprendra que, soumis aux pressions de l'intestin grèlc, toujours si développé chez les enfants, son corps puisse être déplacé et fléchi sur le col, tantôt et le plus souvent en avant, tantôt en arrière, quelquefois même sur le côté, sans qu'on puisse dire qu'aucune de ces positions constitue l'état normal. Ce qui prouve bien qu'il en est ainsi, c'est cpie chez les fœtus ou les enfants dont le corps

(I) Page 12.

\;i) Lala, Enai nur les dt'ptacements deVutérux, thèse hiAug., n" 253, I8N7, p. 20.

de l'utérus esl ainsi fléchi sur le col, si l*on soulè?e le bassin en l'életant au-desm de rabdomen, après avoir écarté le paquet intestinal, la matrice, livrée à elle-même, et par le fait seul de la pesanteur, se redresse et se place en ligne directe avec le col Que si l'on objectait que les circonvolutions de Tintestin grcle sont trop molles poor exercer une compression efficace sur un organe d'un tissu aussi rigide que rntér», je répondrais que l'observation attentive démontre que très souvent les anses d'intestins s'iniprinient et laissent un sillon quelquefois assez marqué sur Tutéms, ce qui témoigne de l'énergie de la compression qu'elles peuvent exercer.

D'où je conclus que si eiïeclivement, chez le fœtus ou l'enfant, on trouve sonveot, très souvent même, l'utérus antéfléchi, et quelquefois rétro- ou latérofléchi, ceb tient à des condilions analomiques particulières à cet âge, conditions qu'on retroauquelquefois, mais jamais au même degré, chez la femme adulte. D'ailleurs, cornue c'est chez cette dernière seulement que le médecin esl appelé à examiner la direction de la matrice, et non chez le fœtus ou l'enfant en bas âge, les faits précédeoU n'ont dans le débat ({u'unc valeur tout à fait accessoire.

Restent donc, des 107 observations de M. Boullard, les 27 cas appartenant à do cadavres de femmes adultes, les seules qu'il faille faire rentrer en ligne de compte. Malheureusement l'autour n'a pas jugé ti propos d'entrer dans des détails qui n'eussent certainement pas été inutiles pour établir un fait qui heurtait de front toutes les idées reçues ; ainsi on ne sait pas au juste combien il y avait d'antéversions sur co 27 cas, (|nel était le degré d'inclinaison du corps sur le col, et enûn s'il existait» non un état pathologique des parois utérines. Si toutefois on s'en rapporte à la proposition qui résume sa pensée, à savoir que le corps et le col de Tutérus n'onl pis h mcMue direction, et qui/ n'est pas tout à fait exact de dire que l'axe de fulénts soit celui du d/Uj^oit supérieur (1), on doit croire que la déviation à la règle géoérak posée par les classiques n'était pas aussi sensible que pourrait d'abord le Élire supposer la lecture do la thèse. Gomment croire, en effet, que si, dans tous les cas, le corps de la matrice eût été constamment trouvé, ainsi qu'il est dit plus loin, flécliieD avant ot horizontalement dirigé, iM. Boullard se fut contenté d'écrire celte proposition : // N\'st pas fout ù fait exact de dire que l'axe de V utérus soit celui du détroit sup(}rinur. II y a là, entre les résultats annoncés et la formule qui les résume, un dosacron! flagrant que je me borne à signaler.

Voici roque, do mon côté, j'ai observé sur 90 femmes examinées depuis plusieurs annéos daris lo but do rochorchor la fréquence des déviations utérines, et avec l'aide do nios intoinos, >ni. Guyon, Millard, Dewalz, Joseph, Maugiu et Capelle. J'en « trouvé .V2 chez losijuollos le corps de l'utérus ne présentait aucune déviation prononcoo, flexion ou \oision, soit on avant, soit en arrière, soit sur les côtés. Cbezb plupart d'entre elles la face antérieure de l'organe, corps et col compris, était plus ou moins uniformomont incurvée en avant, ne se confondant pas avec l'axe do détroit su[)oriour, mais s'en rapprochant, ainsi que le disent quelques auteurs, M. O zoau\ |)ar oxotn[)lo (2), ot mieux suivant la courbe que décrit le canal pelvien. Lrt cavités du roi ot du corps no faisaient qu'une et se continuaient par une coorboie uniforme, à concavité anlériouro. Quelques-unes, mais en bien plus petit norabfe. avaient l'uiorus presque roctiligne, la cavité du corps faisant immédiatement suite, et

(1) Page 12.

(2) Traité théorique et pratique de Vart des accouchemeniSj p. iS.

en ligne droite, ^ celte du col. Celles-là oiïraieut eu général une unobilité exlréme de la cotalilé de loi^gane, qui ne |X)rlait aisénienl en avant ou eu arrière, selon qu*on jocliDait le bassin, ou qu*on distendait la vcssio ou le rectum. Il ne faudrait pas croire cependant que Tétat de plénitude ou de vacuité do a*s deux réscrvcûrs influe beaucoup sur la direction de l'uiérus; il n*est guère que ceux dont les ligaments sont tout à fait relâchés qui se laissent ainsi déplacer, au moins d'une manière uotaUe,

Sur les 38 autres la matrice fut trouvée ;

En antéversioD 0 fois (1),

En rëtrovcrgioii 4

En la Introversion * 3

Ed antédeiion 17

Eu rélroflciiop 5

Eq latérofleiiou 3

Ainsi Tantéflexion domine parmi les dé\iations, et elle est dans la proportion do près d'un cinquième sur tous les cas que j'ai pu rassembler.

Il importe ici de faire remarquer cjue je ne considère comme déviation que ces Tersions ou flexions de Tutérus qui sont permanentes et ne se réduisent ni par le fait seul de rinclinaison variable du bassin, ni par le simple déplacemeut des anses intestinales. Chez la plupart de ces femmes, mais non chez toutes, le tissu de Tutérus dévié était plus ou moins gorgé de sang, il existait des ulcérations plus ou moins étendues à l'orifice et même dans la ca\ilé du col, enfm les diamètres de l'organe étaient en général considérablement agrandis. D'où résulte {)our moi celte conviction, que les déviations entraînent un état maladif ou au moins en sont fréquemment accompagnées et sont loin de constituer un étal normal. Kiifm, ce qui vient encore corroborer cette opinion, c'est que souvent nous a\()ns rencontré des adhérences péritouéales qui retenaient la matrice dans .««a position vicieuse et s'opposaient à touto réduction, même forcée.

Chez toutes les femmes atteintes d'antéflexion, le corps de la matrice était coudé aar le col à angle plus ou moins droit, souvent même aigu, eu sorte que les axes des deux cavités, au lieu de se contiimer par une courbe insensible, se coupaient au niveau du col et du corps sous un angle plus ou moins aigu ouvert en avant; la face postérieure était devenue supérieure, et l'anlérieure inférieure. Chez deux d'entre elles, qui ne présentaient aucune adhérence péritonéale, la réduction de la déviation était cependant difficile : le corps redressé revenait sur lui-même comme un i-essort, et au niveau du coude je trouvai un véritable tissu fibreux manifestement plus dur que le reste des parois utérines. Cette dernière circonstance prouve sans réplique que la déviation était ancienne el maladive, et non le fait de la pression tem|)oraire des intestins. Dans tous les autres cas, la réduction était ])ossible, à l'aide de la sonde utérine, et chez quel(|ues-unes même assez facile.

Chez les 52 femmes, au contraire, dont l'utérus légèrement incnr\é suivait la direction du canal twlvien ou était presque recliligne, j'ai dit déjà que je n'avais trouvé aucune altération sérieuse dans le tissu de l'organe, et qu'il i)ouvaitêlre con-

(1) Dans ma proniiôrc («ililion une faute d'impression m'avait Tait mettre 7 cas d*ant^vcr' lion au Ueu de 5 ; d«*puis cette époque je n'en ni retrouvé qu*un seul.

788 ANATOMIE DES BÊGIONS.

plus combien sont pauvi*es et insuffisantes la plu|>art dea notions fournies \m b livres d'anatomie dite descriptive.

Il y a quelques années à peine, tous les anatomistes et cbirui^ens serabbieiit Tiiô sur la direction de Tutérus, et dans les traités classiques il était dit que Taxe de cH organe se rapproche et même se confond avec celui du détroit supérieur. Opeadasi M. yel|)eau ayant, dans la discussion à laquelle j*ai déjà fait allusion, déclaré qu'û avait très souvent trouvé le corps de Tutérus porté en avant et infléchi accidentdiement sur le col, il vint à l'idée de quelques-uns de ses élèves que Ton u aiaîipis bien examiné, et que peut-être la direction de Tutérus indiquée comme normale n'était qu'une exception. C'est alors que M. Piachaud (1) et M. fioullard (2), cwérant outre mesure l'opinion du maître, déclarèrent carrément que l'uiérus, an lin d'être à l'état normal légèrement cun iligne et de se diriger selon Taxe du basao, était fortement infléchi en avant, embrassant dans la concavité de son inOexioi le bas-fond et la face |)ostérieure de la vessie, de telle sorte enfin que le corps était presque toujours incliné en avant sur le col, à la manière d'une cornue Adressée à la Société de chirurçie, la thèse de M. Boullard fut l'objet d'un rapport circoostaficié de la part de M. Verneuil, qui soutint l'opinion nouvelle, et apporta de nouveaux arguments à l'appui de ceux invoqués dans les travaux précédemment uientiooftN Prise à l'improviste, la Société de chimrgie ne voulut se prononcer qu'en connaiasiDrr de cause, et ajournant toute discussion, décida qu'une commission serait Bommée pour faire des recherches sur ce sujet, en môme temps que cliacun de ses meiahr» serait invité à examiner la question de sou côté. iMais la commission, o'ayaot pas encore jugé à propos de présenter le résultat de ses investigations, j'ai cherché k résoudre la question avec les fails que j'ai recueillis et qui présentent par leur nombiT une certaine im|)ortance.

A peine est-il préalablement besoin de faire ressortir riniportance de celle discussion.

Suivant les auteurs classiques, qui sont d'ailleurs très brefs, l'utérus, ai-je dit. serait dirigé selon l'axe du détroit supérieur, et le col ferait ainsi directement sniieaa corps de l'organe, c'est-à-dire, pour éviter toute équivoque, que les cavités di coq» et du col suivraient à peu près la même direction. Puis l'utérus étant très moUe et maintenu seulement par des replis |)éritonéaux, on admettait qu'il pouvait quelqucâHs se déplacer en totalité, tantôt en avant, tantôt en arrière, d'autres fois latéraloDem doù les noms û'antcversion, de léhvversion^ de latérovcrsion^ donnés à ceséUJs regradés comme pathol(^iques.

Dans ces dernières années, l'attention des chirurgiens s'étant plus particulierweH encore fixée sur ce sujet, on s'aperçut que ces déplacements de rntérus eo o&tf n'étaient point les seuls dont cet organe fiU susceptible, et que le corps et If cd ae jouissant pas d'une égale mobilité, le col étant mieux fixé que le cor}», cedcnvr pouvait se fléchir seul tantôt en avant, tantôt en arrière, plus rarement sur lescûiri M. Vel|)ean, auquel on doit surtout d'avoir fait connaître ces étals anorroan. b désigna sous les noms caractéristiques d*an(é flexion, de rétroflexion « de /«frwflexion. De toutes ces déviations, Tantéflexion fut regardée comme la plnscomMr< et les observations s'en multiplièrent bientôt au point qu'on ne Urda pas à lac*-

(I) Thèw de Parw, n" 76, 1852.

(2; Thèse de Parii, n' 87, 1853.

sidérer comme une des maladies les plus fiéquenies de la matrice, cl on luidécrivi un corlége de symptômes des plus compliqués et surtout des plus variés. Telle était la disposition des esprits lorsque sui*git Fopiniou que Tutérus était naturellement en antéflexion ; d'où cette conséquence que ce que Ton avait regardé jusqu'alors comme one maladie, pouvait bien n*é(rc en réalité que i elat normal. Voyons donc ce qu*il y a de fondé dans cette manière de \oir.

La première chose qui frappera (ouïe personne non prévenue, c'est runanimité, des auteurs qui ont écrit sur Tutérus, et qui tous s'accordent à lui donner la même direction. Il est vrai qu'ils se bornent à une simple assertion ; mais loi*squ'il s'agit d*uu fait aussi facile à constater et qui n'exige aucune préparation, n'est-ce pas quelque chose d'imposant déjà qu'un pareil consensus, et ne semble-t-il pas impossible que tous se soient accordés ù donner comme normale une direction \icieuse? Cette seule considération est déjà une forte présomption que là se trouve la vérité et que MM. Piachaud, fioullard et Verneuil ont été induits en erreur par quelque circonstance dont il faut chercher à se rendre compte.

Sur 107 observations rap|X)rlées par iM. fioullard, nombre imposant, assurément, 27 ont trait à des femmes adultes n'ayant pas eu d'enfants et dont l'âge n'a pas été noté» et toutes les autres, c'est-à-dire 80, concernent des fœtus avant terme, à terme, ou de très jeunes enfants. Sur ce nombre total il y a 98 cas d'antéflexion et 3 cas seulement de rétroflexion ; dans les 7 autres cas, l'anténexion était peu marquée. D'oi> M. fioullard conclut que chez le fœtus, la petite fille et la femme qui n'a pas eu d'enfants, le corps et le col de l'utérus n'ont pas la même dirction, et qu'fV n'est pas tout à fait exact de dire que l'axe de l*utérus soit celui du détroit supérieur (1).

En ce qui regarde le fœtus, les enfants à terme et les très jeunes enfants, je ferai d*abord remarquer que si MM. fioullard et Piachaud ont plus souvent rencontré Fantéflexion, d'autre part un ancien interne des hôpitaux, qui s'est occupéspécialement de ce sujet, M. Lala, dit formellement que presque tous les enfants nouveaulié* qu*il a ouverts ont présenté l'utérus en rétro flexion (2). Pour mon compte, j'ai trouvé l'utérus des très jeunes enfants dans des positions si variables, que je suis disposé à croire que, jusqu'à dix ou douze ans, on ne i)eut assigner à cet organe aucune position déterminée, parce qu'il obéit à toutes les impulsions. Effectivement, à cet âge, l'utérus représente un organe fusiforme, allongé, sans consistance, dont le col, beaucoup plus développé relativement que le corps, est séparé de lui par une sorte de rétrécissement très marqué qu'on ne trouve plus, à beaucoup près, aussi prononcé, chez la femme adulte, et qui diminue singulièrement la résistance de son tissu en ce point. Si à œla on ajoute qu'à cette épo(|ue de l'existence, cet organe, situé non dans le bassin, mais dans la partie inférieure de la ca>ité aklominale, n'est pas encore défmitivement fixé par les replis péritonéaux qui doivent plus tard l'attacher aux parois pelviennes, on comprendra que, soumis aux pressions de l'intestin grêle, toujours si développé chez les enfants, son corps puisse être déplacé et fléchi sur le col, tantôt et le plus souvent en avant, tantôt en arrière, quelquefois même sur le Gôlé, sans qu'on puisse dire qu'aucune de ces positions constitue l'état normal. Ce qui prouve bien qu'il en est ainsi, c'est que chez les fœtus ou les enfants dont le corps

(1) Pagc!2.

(2) I.ala, E%$a% .tur lei déplacements deVulérus^ thè$e iii«ug., n'* 2ri3, ISra, p. 20.

788 ANATOMIE DES BÊGIONS.

plus combien sont pauvres el insuffisantes la plupart des notions fournie» |>ar In livres d*anatoniie dite descriptive.

Il y a quelques années à peine, tous les analomistcs et chiruipens setubbient ûi» sur la direction de Tutérus, et dans les traités classiques il était dit qae Taxe de cH organe se rapproche et même se confond avec celui du détroit supérieur. OpendaBt M. ye]|)eau ayant, dans la discussion à laquelle j*ai déjà fait allusion, déclaré qn'il avait très souvent trouvé le corps de Tutérus porté en avant et infléchi accidentdkv ment sur le col, il vint à Tidée de quelques-uns de ses élèves que Ton u^avaiti» bien examiné, et que peut-être la direction de Tutérus indiquée comme normale n*étai( qu'une exception. C'est alors que M. Piachaud (1) et M. fioullard (2), eu^ rant outre mesure Topinion du maître, déclarèrent carrément que l'utérus, ao hta d'être à l'état normal légèrement curviligne et de se diriger selon l'axe du bassio, était fortement infléchi en avant, embrassant dans la concavité de son inOeiioa le bas-fond et la face i)o$térieure de la vessie, de telle sorte enfin que le corps était presque toujours incliné en avant sur le col, à la manière d'une cornue. Adressée j la Société de chirurgie, la thèse de M. Boullard fut l'objet d'un rapport circonstancié de la part de M. Vcrneuil, qui souiint l'opinion nouvelle, et apporta de nouveaox arguments à l'appui de ceux invoqués dans les travaux précédeninient nieotiouiki Prise à l'improviste, la Société de chirurgie ne voulut se prononcer qu*en connaissaocf de cause, et ajournant toute discussion, décida qu'une commission serait nomore pour faire des recherches sur ce sujet, en même temps que chacun de ses meinbm serait invité à examiner la question de son côté. Riais la commission, n'ayiDt ^ encore jugé à propos de présenter le résultat de ses investigations, j'ai cherché i résoudre la question avec les faits que j'ai i*ecueillis et qui présentent par leur nombre une certaine importance.

A peine est-il préalablement besoin de faire ressortir riniportauce de cette Htcussion.

Suivant les auteurs classiques, qui sont d'ailleurs tW» brefs, Tutérus, ai-je dit, serait dirigé selon l'axe du détroit supérieur, et le col ferait ainsi directement suite au corps de l'organe, c'est-à-dire, pour éviter toute équivoque, que les cavités da coqv et du col suivraient à peu près la même direction. Puis l'utérus étant tm mobik n maintenu seulement par des replis péritonéaux, on admettait qu'il pouvait qudqoeitMS se déplacer en totalité, tantôt en avant, tantôt en arrière, d'autres fois latéralemeat. d où les noms d^antévet^sion, de rétroversion, de latéroversion^ donnés à ces éta<s regradés comme pathologiques.

Dans ces dernières années, l'attention des chirurgiens s'étant piusparticulièreoKOl encore fixée sur ce sujet, on s'aperçut que ces déplacements de l'uténiseo ma* n'étaient point les seuls dont cet organe fiU susceptible, et que le corps el Ip cdoc jouissant pas d'une égale mobilité, le col étant mieux fixé que le corps, cederairr pouvait se fléchir seul tantôt eu avant, tantôt en arrière, plus rarement sur lesoùiés M. Velpean, auquel on doit surtout d'avoir fait connaître ces étals anonnaai, ^ désigna sous les noms caractéristiques étante flexion, de rétroflexion « de Mrf^ flexion. De toutes ces déviations, l'antéflexion fut regardée comme la ploscommise. et les observations s'en multiplièrent bientôt au point qu*on ne Uràa pas à la c«-

(i) Thèse de Parw, n' 76, 1852. (2; Thè«c de Parii, n' 87, 1853.

DU VAGIN kT DE L*UTÊRUS. 789

sidérer comme une des maladies les plus fréquculos de la matrice, et on lui décrivi un cortège de symptômes des plus compliqués et surtout des plus variés. Telle était b dispositioD des esprits lorsque surgit Topinion que Tutérus était naturellement en antéflexion; d*où cette conséquence que ce que Ion avait regardé jusqu'alors comme nae maladie, pouvait bien n*ô(re en réalité que l'élat normal. Voyons donc ce qu'il y a de fondé dans cette manière de voir.

La première chose qui frappera toute personne non prévenue, c'est Tunanimité. des auteurs qui ont écrit sur Tutérus, et qui tous s'accordent lu lui donner la même direction. 11 est vrai qu'ils se bornent h une simple assertion ; mais lorsqu'il s'agit d'un fait aussi facile à constater et qui n'exige aucune préparation, n'est-ce pas quelque chose d'imposant déjà qu'un pareil consensus, et ne semble-t-il pas impossible que tous se soient accordés ù donner comme normale une direction vicieuse? Cette seule considération est déjà une forte présomi)tion que là se trouve la vérité et que MvM. Piachaud, fioullard et Verneuil ont été induits en erreur par quelque circonstance dont il faut chercher à se rendre compte.

Sur 107 observations rap|H)rtées par M, Bouliaid, nombre imposant, assurément, 37 ont trait à des femmes adultes n'ayant pas eu d'enfants et dont l'âge n'a pas été noté, et toutes les autres, c'est-à-dire 80, concernent des fœtus avant terme, à terme, ou de très jeunes enfants. Sur ce nombre total il y a 98 cas d'antéflexion et 2 cas seulement de rétroflexion ; dans les 7 autres cas, l'antéflexion était peu marquée, n'oi^ M. Boullard conclut que chez le fœtus, la petite fille et la femme qui n'a pas eu d'enfants, le corps et le col de l'utérus n'ont pas la même dirction, et qu'iV n'est pas tout à fait exact de dire que l'axe de l*utérus soit celui du détroit supe'rieur (1).

En ce qui regarde le fœtus, les enfants à terme et les très jeunes enfants, je ferai d'abord remarquer que si MM. Boullard et Piachaud ont plus souvent rciicontré Tantéflexion, d'autre part un ancien interne des hôpitaux, qui s'est occupéspécialement de ce sujet, M. Laia, dit formellement que presqwt tous les enfants nouveaunés qu'il a ouverts ont présenté l'utérus en rétroflexion (2). Pour mon compte, j'ai trouvé l'utérus des très jeunes enfants dans des i)ositions si variables, que je suis disposé à croire que, jusqu'à dix ou douze ans, on ne |)eut assigner à cet organe aucune position déterminée, parce qu'il obéit à toutes les impulsions. Effectivement, à cet âge, l'utérus représente un organe fusiforme, allongé, sans consistance, dont le col, beaucoup plus développé relativement que le corps, est séparé de lui par une sorte de rétrécissement très marqué qu'on no trouve plus, à beaucoup près, aussi prononcé, chez la femme adulte, et qui diminue singulièrement la résistance de son tissu en ce |)oint. Si à cela on ajoute qu'à cette époque de l'existence, cet organe, situé non dans le bassin, mais dans la partie inférieure de la caiilé abdominale, n'est pas encore défmitivement fixé par les rephs péritonéaux qui doivent plus tard l'attacher aux parois pelviennes, on comprendra que, soumis aux pressions de l'intestin grêle, toujours si développé chez les enfants, son corps puisse être déplacé et fléchi sur le col, tantôt et le plus souvent en avant, tantôt en arrière, quelquefois même sur le côté, sans qu'on puisse dire qu'aucune de ces positions constitue l'état normal. Ce qui prouve bien qu'il en est ainsi, c'est que chez les fœtus ou les enfants dont le corps

(1) Page 12.

(2) î-ala, Es^ai ^ur les iWitlacemeuti deVulérux^ thè«e iimug., n" 2r»3, 18^7, p. 20.

790 ANATOMIE DES BtolONS.

de Tutérus est ainsi fléchi sur le col, si Ton soulève le bassin en l'élevant au-dessus de rabdomcn, après avoir écarté le paquet intestinal, la matrice, livrée à elle-même, et par le fait sou! de la pesanteur, se redresse et se place en ligne directe avec le col. Que si l'on objectait que les circonvolutions de Tintestin grêle sont trop molles pour exercer une compression efficace sur un organe d'un tissu aussi rigide que Tatéms, je répondrais (pie rol)servalion attentive démontre que très souvent les anses d'intestins s'impriment et laissent un sillon (juekpiefois assez marqué sur l'utérus, ce qui témoigne de l'énergie delà compression qu'elles peuvent exercer.

D'où je conclus que si eiïeclivement, chez le fœtus ou l'enfant, on trouve souvent, très souvent mOine, l'utérus antéfléchi , et quelquefois rétro- ou latérofléchi, cela tient à des conditions anatomiques particulières à cet âge, conditions qu'on retrouve quelquefois, mais jamais au même degré, chez la femme adulte. D'ailleurs, comme c'est chez cetle dernière seulement que le médecin est appelé à examiner la direction de la matrice, et non chez le fœtus ou l'enfant en bas âge, les faits précédent! n'ont dans le débat ({u'unc valeur tout à fait accessoire.

Restent donc, des 107 observations de M. Boullard, les 27 cas appartenant à des cadavres de femmes adultes, les seides qu'il faille faire rentrer en ligne de compte. Malheureusement l'autour n'a pas jugé à propos d'entrer dans des détails qui n'eussent certainement pas été inutiles )M)ur établir un fait qui heurtait de front toutes les idées reçues; ainsi on ne sait pas au juste combien il y avait d'antéversious sur ces 27 cas, quel était le degré d'inclinaison du corps sur le col, et enfin s'il existait ou non un état pathologicjue des parois utérines. Si toutefois on s'en rapporte à la proposition qui résume sa pensée, à savoir que le corps et le col de l'utérus n'ont pas la même direction, cl qu il n'est pas fout à fait exact de dire que l'axe de l'ulérus soit celai du détroit supérieur (1), on doit croire que la déviation à la règle générale posée par les classiques n'était pas aussi sensible que [)ourrait d'abord le faire supposer la lecture de la thèse (Jonunent croire, en efl'et, que si, dans tous les cas, le cor))s de la matrice eût été constamment trouvé, ainsi qu'il est dit plus loin, fléchi en a\ant et hori/ontalement dirigé, IM. Boullard se fût contenté d'écrire cette proposition : il n'est pas tout à fait exact de dire que l'axe de l'utérus soit celui du détroit supérieur. Il y a là, entre les résultats annoncés et la formule qui les résmne, un désaccord flaj^ranl que je MielK)rneh signaler.

Voici ce, que, de mon côté, j'ai observé sur 90 femmes examinées depuis plusieurs années dans le ])nl do rechercher la fréciuence des déviations utérines, cl avec l'aide de mes internes, >LM. (iuyon, Alillard, Devvalz, Joseph, iMaugin et Capelle. J'en ai trou\é r)2 chez Jescjuellcs le cor()s de l'ulérus ne présentait aucune déviation prononcée, flexion ou version, soit on avant, soit en arrière, soit sur les côtés. Chez la plupart d'entre elles la face antérieure de l'organe, corps et col conjpris, était plus ou moins uniforniéiiicnt incurvée en a^anl, ne se confondant pas avec l'axe du détroit supérieur, mais s'en ropprochaat.'Anm que le disent quelques auteui-s, M. Cazeaux par exemple (1>), el nneiix suivant la courbe que décrit le canal |)elvien. Les cavités du col el du corps ne faisaierii (ju'in)e el se continuaient par une courbure uniforme, à conca^ilc anlérienn\ Quelques-unes, mais en bien plus petit nombre, avaienl l'ulérus presque reclili^nc, la ca\ité du corps faisant immédiatement suite, el

(O Page 12.

(2) Traité théorique el pratique de Vart des accouchements, p. 43.

DU VA6IN ET DE L'tiTÊBlS. 79t

ea Vgm droile» à eeUe du col. €e)les-tii offraient en général une wobilité extrême de h lolalité de Torgane, qui se portait aisénieul en avant ou en arrière, selon qu'on incUnait le bassin, ou qu'on distendait la vessie ou le rectum. Il ne faudrait pas onoire cependant que Tétat de plénitude ou de vacuité de ces deux réscnoii-s influe beiucoup sur la direction de Tulérus; il n*est guère que ceux dont tes ligaments sont toot k (ait relâcha qui se laissent ainsi déplacer, an moins d'une manière uoiaUe,

Sur les 38 antres la matrice fut trouvée :

En aotéversioD r> fois (I ),

Eo rétroversion 4

En latéroversioD 3

Eq aoténeiion 17

En rétrofleiioQ 5

Eq latérofleiioQ. 3

Ainsi l'antéflexion domine parmi les dé\iaiions, et elle est dans la proportion de près d'un cinquième sur tous les cas que j*ai pu rassembler.

Il importe ici de faire remarquer que je ne considère comme déviation que ces Tersions ou flexions de Tutérus qui sont permanentes et ne se réduisent ni par le lait seul de l'inclinaison variable du bassin, ni |>ar le simple déplacement des anses intestinales. Chez la plupart de ces femmes, mais non cliez toutes, le tissu de l'utérus défié était plus ou moins gorgé de sang, il existait des ulcérations plus ou moins étendues à l'orifice et même dans la cavité du col, enfui les diamètres de l'oi^ane étûent en général considérablement agrandis. D'où résulte pour moi cette conviction, que les déviations entraînent un état maladif ou au moins en sont fréquemment ac^ compagnées et sont loin de constituer un état normal. Eufin, ce qui vient encore corroborer cette opinion, c'est que souvent nous a\ons rencontré dc^ adhérences péritonéales qui retenaient la matrice dans sa position vicieuse et s'opposaient à toute réduction, même forcée.

Chez toutes les femmes atteintes d'anléflexion, le corps de la matrice était coudé sur le col ^ angle plus ou moins droit, souvent même aigu, en sorte que les axes des deux cavités, au lieu de se continuer |)ar une courbe insensible, se coupaient au niveau du col et du corps sous un angle plus ou moins aigu ouvert en avant; la face postérieure était devenue supérieure, et l'antérieure inférieure. (Jiez deux d'entre elles, qui ne présentaient aucune adhérence péritonéale, la réduction de la déviation était cependant diffîcile : le corps redressé revenait sur lui-même comme un ressort, et au niveau du coude je trouvai un uM'itablf ii>su fibreux manifestement plus dur que le reste des parois utérines. Cette derni«re circonstance prou\e sans réplique qne la déviation était ancienne et maladive, et non le fait di* la pression t^*n)|)oraire des intestins. Dan^ tous les autres cas, la réduction était possible, à Taide de la sonde utérine, et cliez quelques-unes même assez facile.

Chez les 52 fomm('>, au contraire, dont l'utérus légèrement incurvé suivait la direction du canal pelvien ou était presque rectiligne, j'ai dit déjà que je n'avais trouvé aucune altération sérieuse dans le tissu de l'oreane, et qu'il pouvait être con-

I) Dans ma p- n.' • :c fdil'on aoe faute tïifitifTf-^i'n.iï m'avait fait mfttrf 7 fjf d'ant^er sioQ au lica df 5 : «J \m y 'el»e ^i^xjup j> nVu ai rflrou^riju'un *4»ul.

sidéré comme parfaitement normal. Parmi elles, 15 n'aTaieot point eu d'enfants (i), tandis que parmi les 38 qui offraient des déviations, toutes, trois exceptées, en avaient eu, et ces dernières étaient atteintes, l'une de latéroflexion et les deux auu« d'antéflexion. Ces résultats, on le voit, concordent bien peu avec ceux des anatomistes dont je combats l'opinion, puisque c'est précisément chez les femmes qui ont eu des enfants que j'ai trouvé le plus grand nombre d'antéflexions, ce qui est tout l'opposé du résultat annoncé par M. fioullard.

Voici maintenant les résultats de M. Aran. Ses recherches ont porté sur 37 sujets, et il a trouvé l'utérus :

En aotéfleiloD ou antécourhure • 17 fois.

En antévf rsion « 5

En rétrofleiion 2

En rétrovenion i

EnÛn presque droit, dans l*axe du grand bassin ou se portant indiflTércmment en avant on en arrière, vu la laxité de ses

moyens d*nnion 1 S

(les chiffres, sans venir précisément à l'appui de l'opinion exclusive de M. Roullard, sembleraient témoigner néanmoins de la prédominance de l'antéflexion sur toutes les autres positions. Mais il faut remarquer que M. Aran a bien soin d'indiquer qu'en employant le mot à' antécourhure^ conmie synonyme A^antéflexion, il a voulu par là indiquer que cette courbure du corps sur le col n'était pas toujours à angle aigu, et que, dans quelques cas, l'inflexion avait lieu suivant une courbe très adoucie (2). Puis plus loin il ajoute que cette mOme inflexion, observée surtout chez les vierges et les jeunes filles, se redresse progressivement par l'effet de l'âge et des rapports sexuels, pour devenir ensuite une simple antécourhure {Z), Ainsi, de l'aveu même de M. Aran, un certain nombre de ces cas rangés parmi les antéflexions n'étaient que de simples antécourbures, ou, pour parler plus nettement, n'étaient que des utérus régulièrement incurvés en avant , c'est-à-dire des utérus à l'état normal. D'où il suit que te nombre des antéflexions, tel qu'il est présenté dans le tableau précédent, devrait être notablement réduit, ce qui rapprocherait les résultats de M. Aran de ceux que j'ai obtenus.

Quant aux chiffres donnés par M. Lala {lx)t ils s'éloignent bien plus encore de ceux de M. Boullard. Effectivement, sur 13 filles pubères, mais impares, il a trouvé l'utérus :

Vertical 3 fois.

Légèrement incliné en avant • 6

• Un peu incliné en arrière 4

Sur 62 multipares l'utérus était :

Droit ou à peu près droit 11 fois.

En anléversion 8

En rétroversion 23

Mais je crains que M. Lala ne soit tombé sur des séries exceptionnelles, ou qu'il ait considéré de simples inclinaisons facilement réductibles de l'utérus en avant ou (i) Page 770 et •ygs.

(2) Loc. cit., p. 26.

(8) Page 28.

(4) Travail cité, p. 20.

en arrière comme des déplacements pathologiques. C/est ainsi seulement qu'on peut ne rendre compte de ces 8 antéversions et 23 rétroversions, c'est-à-dire 31 déplacements sur un total de 42 observations.

Réramant tonte ma pensée sur ce sujet, et tenant compte des recherches faites par les observateurs que j'ai eu l'occasion de citer dans le cours de cette discussion, je dirai :

i* Que chez le fœtus, le nouveau-né et Tenfant jusqu'à l'âge de dix à douze ans, l'utérus n'a point et ne peut avoir de direction ni de position Gxe et déterminée: allongé, mou, flexible, situé non dans le bassin, mais dans l'abdomen, dépourvu pour ainsi dire de ligaments, il obéit sans résistance à tontes les impulsions ; aussi la pression de l'intestin grêle suflit-clle pour le pousser et le maintenir fléchi tantôt en avant, tantôt en arriére. Toutefois la flexion du corps sur le col n'est généralement que passagère, elle disparait dès que la cause qui l'a produite n'existe plus ; le développement du bassin d'une part, celui de l'organe de l'autre, et enfin les grossesses, ont une grande influence sur son redressement. Néanmoins on conçoit qu'à la longue cette pression continue des intestins ne soit pas sans influence sur la direction que prendra définitivement l'organe arrivé à un complet développement.

2* Chez les femmes adultes qui n'ont point eu d'enfants et chez les multipares, l'utérus, quoique assez mal ùxù par ses ligaments très incomplets, sujet d'ailleurs à de fréquents déplacements en avant, en arriére et sur les côtés, affecte cependant le plus soQTent une direction que Ton doit regarder comme normale, et cette direction est la suivante : iV est plus ou moins régulièrement incurve en avant, et son axe semble tuiure la direction du canal pelvien. Or, comme le bassin décrit une courbe à concavité antérieure, l'axe de la cavité utérine est dirigé dans le même sens, ce dont il faut être bien pénétré lorsqu'on veut pratiquer le cathétérisme de la matrice.

3* Les déplacements Font fréquents, surtout l'antéflexion et l'antéversion, ce qui tient bien évidemment à la pression des anses de l'intestin grêle, pression qui s'exerce même chez les femmes adultes, et tend à exagérer d'une manière incessante la courbure normale de l'organe en avant.

U^ Enfin, lorsque la déviation de l'utérus, version ou flexion, est complète, presque toujours elle est accompagnée d'altérations dans le tissu utérin, ce qui doit faire supposer des symptômes plus ou moins graves pendant la vie.

Les conséquences à tirer de ces faits analomiques sont nombreuses ; je n'insisterai -que sur une seule. Depuis longtemps on a signalé la fâcheuse influence des corsets sur la déformation et le déplacement des viscères abdominaux, et du foie en particulier, mais celle qu'ils exercent sur la direction des organes pelviens est plus fâcheuse encore peut-être. 11 est certain qu'en refoulant les circonvolutions intestinales de la cavité abdominale dans celle du ])etit bassin, ils augmentent d'une manière notable la pression que ces dernières exercent déjà naturellement sur l'utérus, et doivent ainsi aggraver la tendance aux déviations. Telle est la raison qui a engagé les chirurgiens à employer contre ces affections les ceintures dites hypogastriques, dont la plaque métallique est destinée, en soulevant la paix)i inférieure de l'abdomen, à supporter en partie cette pression de l'inteslin grêle. On peut, il est vrai, adresser à celte interprétation du mode d'action de Tappareil de sérieuses objections; mais ce qui est hoi*s de toute contestation, c'est d'abord qu'il soulage notablement, puisque l'abandon du corset, quand on peut l'obtenir, est un des moyens les plus eflicaces pour remédier aux douleurs parfois intolérables auxquelles donnent lieu quelquesunes de ces dé^iations nlérines.

La t/2o6{7tYederutérus esl très variable et dépend de la laxilé de ses iDoyen» di\taclie, c'est-à-dire de ses ligaments; aussi est-eJie en général bien plus prononcée cki les femmes qui ont eu plusieurs enfants que chez les imparcs, et chez cet» derDiirfci que chez les \ierges : elle a lieu aussi bien d*avant en arrière que transe ersaleineiit h de haut en bas. Les chirurgiens profitent de celle disposition pour abaisser cetorgaat jusqu'au niveau de rorifice vulvaire et rendre ainsi plus faciles les opérations qu» se propose de pratiquer sur le col ou sur les parties qui Tavoisinent. Celte mobilité, remarquable surtout dans le corps de rulérus, est bien moins prouoncéedaDslecul, qu*on doit regarder comme la partie la plus iixe de Torgane ; elle lui permet de fuir les compressions, mais aussi elle est cause de tous les déplacements auiqueb il ni soumis, et en particulier de rabaissement si fréquent chez les feinuies qui onleoiki enfants.

L'utérus présente h considérer deux faces: une antérieure, Taulre postérieure; deux bords latéraux, un bord supérieur, et une |M)rlion vaginale. On lui décrite^ lement un corps et un coi, distinction motivée, ainsi que nous le verrons plus loii, sur des diiïérences tranchées de rapports, de structure et de fonctions.

La face antérieure est un peu aplatie et concave dans le sens longitudinal, fomiiot un arc de cercle à rayons très étendus qui embrasse dans sa conca\iié le bas-^et la face i>ostérieure de la vessie.

La face postérieure, convexe dans les deux sens transversal et longitudinal, offre souvent sur la ligne médiane une sorte d'arête vive et saillante qui la parcowtds bord postérieur à l'insertion du vagin.

Les deux bords latéraux donnent insertion aux ligaments larges dans toute leur étendue, et échappent par conséquent à l'examen avant la dissection.

Le bord supérieur, au contraire, compris entre les insertions des trompes, e$t libre dans toute son étendue, lisse, arrondi, épais, et correspond au fond de la cavité uléria^

Quant ù la portion vaginale de l'utérus, elle est formée par une partie du cddMt il sera parlé plus tard avec détail.

Le corps de l'utérus est toute cette |)ortion située au-dessus du rétrécissemeoi circulaire, auquel on a donné le nom iVist/ime de Vutérus, et qu'on remarqne chrï le fœtus à peu près vers le milieu de la longueur de l'organe, el chez la femme \ierte3i l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. Chez les femmes qui ont eu deseniiBis ou qui ont subi fréquemment les approches de l'homme, celte limite extérieure emic le corj)s et le col disparaît prescpie complètement, el les deux faces, anlérioureel pos(èri(Mire, du corps et du col se continuent sans signe de démarcation seu»ible. Nous verrons qu'à rintérieur il est loin d'en être ainsi, et que toujours les deux cJTÎtf* restent séparéos par un rétrécissement circulaire plus ou moins prononcé. CH eftcemcnt do la limite extérieure entre le corps et le col est le résultat d'une luodification profonde survenue dans le tissu même de lorgane, d'un chaugemeol lériliUe dans sa structure, par suite duquel on voit les fibres du corps et du col prendre ■■ aspect rougeàtre et charnu, de blanches et comme fibreuses qu'elles élaieoi Mguère, en même tem))s qu'une circulation plus active s'y est évidemment développa Par suite de cet accroissement do nutriticm el de vitalité, il s'établit entre les pin« du corps et du col une sorte de fusion qui fait disparaître ce resserremenl iMt** laire qu'on retrouve toujours d'autant plus marqué que la matrice a moins pwtiff' h la vie commune. J'ai souvent observé que l'inllammation du tissu utérin pro*»** los mêmes résultats.

DU TAGllV ET DE L'UTÉRUS. 795

Le toi mérite une description plus minutieuse : i"" en raison de sa position, qui en h partie de Torgane la plus facile à explorer par le toucher, et la seule qu'on pi|lflse eiaminer de visu ; 2° à cause des opérations qu'on y pratique.

L'aspect du col Tarie selon qu'où Texamine chez les femmes qui obt eu des en- Cuita ou chez celles qui n'ont jamais conçu. Chez les femmes qui n'ont pas eu d*enfants, le col présente de 25 à 35 millimètres de longueur; il est un peu renflé à ■ partie moyenne, et se termine par une extrémité dont la forme varie beaucoup, mais qui est ordinairement conique. Sur cette extrémité qui regarde en bas et vn peu en arrière, on remarque une ouverture tantôt circulaire, d'autres fois transversale, à laquelle on distingue deux lèvres dites antérieure et postérieure. On a donné à cette extrémité le nom de museau de tanche [os (incœ).

C'est à peu près à l'union du tiers supérieur de la longueur du col avec les deux tiers inférieurs que viennent se fixer les parois du vagin, qui divisent ainsi cette portion de l'utérus en deux parties, l'une dite sus-vaginale, et l'autre sous-vaginale. Tontefois il importe d'être |)révenu que cette insertion du vagin sur le col ne se fait point linéairement, mais occupe au contraire une assez large surface, circonstance heureuse qui permet, ainsi que l'a fait observer Lisfanc, de pouvoir, lorsqu'on agit sur le col, remonter bien au delà du point ou s'attache la muqueuse, sans s'exposer i pénétrer dans la cavité péritonéale.

La portion sous-vaginale du col, la plus importante à connaître pour le chirurgien et raccoucheur, ne présente pas la même longueur en avant et en arrière. En avant die est toujours beaucoup moins étendue, et la paroi vaginale descend quelquefois jusqu'à 10 millimètres de la partie saillante de la lèvre antérieure, tandis qu'en arrière elle remonte souvent à 25 et 30 millimètres, laissant ainsi la plus grande partie du col saillir dans le cul de-sac vaginal.

Les lèvres du col, parfaitement lisses et arrondies, ne présentent au toucher aucune inégalité, et, lorsqu'elles sont saines, doivent offrir à la vue une surface d'un rose tendre uniforme. Les bords de l'orifice doivent être également lisses et sans aucune fissure.

Chez les femmes qui ont eu des enfants, ta portion sous-vaginale du col a diminué de longueur, ce qui est du, selon M. Cazeaux (1), au tiraillement exercé sur les insertions vaginales par l'élévation forcée de l'utérus pendant la grossesse, la muqueuse du vagin est eu effet peu à peu détachée du col, auquel elle est d'ailleurs assez lâchement unie, et il arrive un moment où les lèvres du museau de tanche se mettent pour ainsi dire de niveau avec la surface du cul-de-sac vaginal, et n'y font plus aucune saillie. Ce n'est pas seulement par le fait de la grossesse que s'opère ce phénomène, il a lieu aussi dans tous les cas où l'ulérus acquiert un volume plus considérable qu'à l'état normal, et surtout lorsque son tissu se gorge de sang, ainsi qu'on l'observe dans les cas où il s'enflamme s|)outanément, ou par le fait de corps fibreux renfermés dans son épaisseur ; mais ce n'est plus alors par le mécanisme indiqué précédemment que se produit cette dimhmtion de longueur de la portion sous-vaginale, elle est due à une tout autre cause. Le tissu utérin gorgé de sang se gonfle au-dessus des insertions vaginales, le tissu cellulaire qui unit ces dernières au col s'infiltre lui-même de sang et de lymphe plastique; de telle sorte que la muqueuse du vagin, insensiblement et progressivement repoussée de haut en bas, se trouve refoulée jusqu'aux

(1) Traité des accouchements , p. 46.

limites iiiftTicurcs dn musoan de lanche. I/)rsqu'on examine un utérus ainsi turgescent, on le trouve globuleux et arrondi, il semble que le col ait été pour ainsi dire nbsorbé par le corps; on comprend toutefois que plus tard, i>ar suite du dégorgement, les choses puissent rentrer dans Tétat normal C*est en eiïet ce que démontre Tobservation ; on voit alors la portion sous-vaginale faire de nouveau saillie dans le vagin, de telle sorte que le col paraît avoir été reatitué, qu'on me passe Texpression.

Chez certaines femmes qui ont eu plusieurs enfants, cet eiïacemcut de la portion sous-vaginale du col reste un fait acquis, et Ton ne trouve plus au fond du vagin qu*un orifice, mais point de lèvres saillantes au pourtour, ce qui pourrait induire en erreur et rendre le diagnostic incertain si Ton n*était prévenu.

Mais ce uN^t pas seulement par la diminution de longueur que la portion sousvaginale du col diffère chez les femmes qui ont eu des enfants, elle présente de pins des déformations qu*il importe de bien connaître. En général, le col est plus volumineux, plus aplati que chez les femmes qui n*ont pas conçu, les lèvres sont mieux séparées ; rorifice, au lieu d'être arrondi, est toujours transversal, et il est rare que sur son contour on n*obsei*ve point une ou plusieurs fentes ou déchirui*es plus ou moins profondes qui siègent de préféience à gauche. Ces fentes sont faciles à reconnaître au toucher, mais peuvent en imposer pour des fissures ulcérées; il est indispensable, pour les différencier, d'appliquer le spéculum.

Chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants ces caractères sont des plus marqués, et de plus il est facile d'introduire l'extrémité du doigt explorateur dans la cavité du col; ils sont au contraire d'autant moins prononcés, que les accouchements ont été moins nombreux, et qu'il s'est écoulé un temps plus long depuis la dernière parturition.

On comprend, d'après ce qui vient d'être dit, qu'il soit difficile de fixer d'une manière même approximative le volume normal de la portion sous-vaginale du col et les diamètres du museau de tanche. M. Ricord, qui a fait prendre sur ^6 femmes de dix à quarante ans les deux diamètres du col utérin, est arrivé aux résultats suivants : chez les jeunes filles et chez les femmes qui n'ont point eu d'enfants, le diamètre transverse prédomine à peine sur i'antéro-postérieur, en d'autres termes le col est arrondi ; chez celles qui ont eu un ou plusieurs enfants, il y a légère augmentation de 2 à 3 millimètres en faveur du diamètre transvei*se, autrement dit le coi est un peu aplati d'avant en arrière. Quant au volume absolu du col utérin, il varie, dit M. Malgaigne, comme celui du pénis et du gland chez l'homme ; on peut l'évaluer en moyenne à 38 millimètres i)our le diamètre transverse et à 35 tnillimètres pour I'antéro-postérieur. Lorsqu'il dépasse de beaucoup cette moyenne, on doit le considérer comme anormal et hypertrophié, ce qui ne veut pas dire cependant qu'il soit malade et doive être regardé comme pouvant donner lieu à des accidents.

Les rapports de l'utérus constituent un des ]X)ints les plus importants de son histoire. Placé entre le rectum et la vessie, sur la ligne médiane, mais cependant un peu incliné à droite, cet organe est dirigé, avons- nous dit, non selon l'axe du détroit supérieur, ainsi que le veulent les auteurs, niais selon la courbe du canal pelvien. Son fond ou bord supérieur est tourné en haut et en avant lorsque la femme est debout, la vessie peu distendue et (pie les anses d'intestin grêle ne le dépriment |>as outre mesure. Lorsque, au contraire, la vessie est remplie ou que la femme est horizontalement placée, le corps de la matrice se porte en arrière et s'appuie sur le rectum. Dans ces diverses situations le col varie à peine de position et reste dirigé

en airière et eu bas, de telle sorte que le museau de tanche appuie sur la paroi postérieure du vagin, la lèvre antérieure dirigée en avant, la postérieure en arrière occu paut le cul-de-sac vaginal. Ainsi, que la femme soit debout ou couchée, lorsqu'on pratique le toucher et qu'on enfonce le doigt directement dans le vagin, c'est d'abord h lèvre antérieure qu'on rencontre, et, pour découvrir l'orifice du col, il est nécessaire de se reporter en arrière. Il en est de môme lorsqu'on introduit le spéculum, c'est encore la lèvre antérieure qui vient s'oiïrir d'abord à l'instrument, et il est aouTent très difficile de saisir le col ; d'où le précepte de ne jamais appliquer le spéculum avant d'avoir pratiqué le toucher, aûn de s'assurer de la position de l'utérus, et au besoin de le redresser en passant le doigt en arrière de la lèvre postérieure, qu'on repousse en avant.

Daus l'état normal, le fond de l'utérus ne dépasse jamais le niveau du détroit supérieur, souvent même il l'atteint à peine, aussi est-li difficile par la palpation abdominale d'atteindre cet organe lorsqu'il est sain. Cependant chez les fommes maigres ou chez celles dont les parois abdominales ont été assouplies par des grossesses antérieures, on peut, en s'aidant du toucher vaginal et en soulevant l'utérus, sentir le fond de la matrice, qu'on rencontre alors presque immédiatenieut derrière le pubÎB. Mais il faut bien convenir que |)ar ce procédé d'exploration on n'arrive qu'à un diagnostic très approximatif, quand on y arrive, et que le cathétérisme utérin est bien préférable pour la certitude des résultats qu'il donne. D'ailleurs il faut une très grande habitude de la palpation et du toucher pour apprécier même très approximativement par ces seuls moyens le volume de l'utérus, et chez les personnes qui ont de l'embonpoint ils sont tout à fait impraticables.

Les rapports de la face antérieure de l'utérus varient suivant qu'on les étudie à la partie supérieure ou inférieure. Dans sa moitié supérieure, cette face antérieure recouverte par le péritoine est lisse, et se trouve en rap|X)rt tantôt avec les anses d'intestin grêle qui s'interposent entre elle et la vessie, tantôt avec la paroi postérieure de ce réservoir, dont elle est séparée seulement par le cul-desac vésico-utérin. La moitié inférieure est au contraire dé()oun ue de |)éritoine, et contracte avec la vessie et le vagin des connexions qui ont acquis, dans ces dernières années, un haut intérêt en raison des opérations dont celte région est le siège dans les fistules vésico-\aginales. C'est à M. le professeur Jobert (de Lamballe) qu'on doit d'avoir déterminé avec exactitude ce point important d'anatomie. Nous a\ons déjà vu précédemment que les parois vaginales s'insèrent plus bas en avant qu'en arrière sur le col utérin, et ne laissent libre de ce côté tout au plus que la moitié inférieure de cette portion de l'organe gestateur chez les femmes qui n'ont point eu d'enfants; chez celles qui ont conçu, la muqueuse vaginale descend toujours beaucoup plus bas et quelquefois se met de niveau avec la lè>re antérieure. De là résulte que toute la |)ortion de la face antérieure de l'utérus qui est comprise entre la réflexion de la nmqueuse vaginale sur le col et celle du péritoine sur cette face antérieure est en rapport avec la face postérieure de la vessie, rapport qo*il importe maintenant de préciser d'une manière toute spéciale. Cet espace a 3 centimètres environ de longueur (1), et dans toute cette étendue Tunion de la ve&sie a%ec la paroi supérieure du vagin et la portion correspondante du col et du corps de l'utérus se fait à l'aide d'un tissu cellulaire facile à diviser et même à décoller a\ec le doigt ou le manche du scal|)el. En ce

(1) JotMft, Traité de chirurgie pUulûpu^ t. Il, p. 271.

808 ANATOMIE DES BÊGIOKS.

la lrom|)c. En le froissant entre les doigts on sent à sa partie supérieure un anps dur qui fait éprouver une sensation de résistance, analogue à celle que dimne Ir canal déférent au milieu du tissu cellulaire du cordou : c*est le conduit tubaire. Soi orifice utérin est si petit, que c*est à |)eine si Ton peut y introduire une soie de unglier, ainsi qu*il a été dit précédemment ; mais il va s élargissant de plus eu plus jusqu*à l'extrémité du repli séreux qui Tenveloppe, et là il se termine |)ar un orifice évasé, flottant, désigné sous le nom de pavillon frangé ou pavillon de la (rampe, lequel se rattache à Tovaire par une sorte de petit ligament légèrement rccoari» en gouttière. Il n*est pas rare de voir plusieurs pavillons, et Gustave Uicbanl, qui a le premier attiré l'attention sur cette particularité dans sa thèse inaugurale. Ta observée cinq fois sur vingt femmes examinées au hasard. Chez celles qui ootes des péritonites, souvent on trouve le pavillon fixé dans une position vicieuse |tar des adhérences, circonstance fâcheuse, et qui, lorsqu'elle se rencontre des deui cô«ê». peut entraîner la stérilité en compromettant la descente de l'ovule dans rutérib, (« sa fécondation.

Faisons remarquer, eu terminant ce qui a rap|)ort à la trompe, qu'elle fait ohbmuuiquer la cavité utérine avec la surface interne du péritoine, particularité qui explique, d'une part, conmient de la sérosité contenue dans la cavité péritouéaiea pu ainsi trouver, dans des cas rares, écoulement au dehors; aiminent, d'autre |»rt, des liquides et même des gaz pourraient, au dire de quelques médecins, reuiooter de la matrice dans le péritoine. iMais dans ce dernier cas surtout, la |)énétratioo doit rencontrer de très grands obstacles, et j'avoue, pour mon compte, ne |>a^ m npliquer d'une manière satisfaisante, par le passage du liquide dans la cavité |)éritooéile, ces accidents observés à la suite d'injections dans le vagin ou même dans la cafiié utérine. Ëiïectivement je comprends difficilement comment le liquide imiaot De rencontre pas, dans la contraction des fibres contractiles qui entourent la \nm\r dans toute sa longueur, un obstacle insurmontable à son passage. Je le cooiprfiids d'autant moins que j'ai été deux fois témoin d'accidents de ce genre et dans des circonstances qui ne permettaient pas de sou|>çonuer l'introduction du liquide daib le péritoine.

Dans le premier cas, il s'agissait d'une jeune fille de douze ans atteinte de Ueanorrhagic par suite de tentative de viol, et chez laquelle M. Monod, dont j'étais alon l'interne, me chargea de faire des injections dans le vagin. La membrane de l'hyma n'avait pas été rompue complètement. J'introduisis à peine le bout d*uue petite seringue de verre, et je poussai avec une certaine précaution et sans résisuiice aae solution très faible de sulfate de zinc dans le vagin, et presque aussitôt la jeune fiUif poussa des cris aigus, se roulant, se tordant sur elle-même, disant cjue je lui a^» introduit dans le ventre quelque chose qui la brûlait comme un fer rouge, l oe péritonite assez intense se déclara, et pendant plusieurs jours elle fut en danger, nom finalement elle guérit.

Dans le deuxième cas, c'était une jeune dame qui s'était fait elleinèine une injer* tion aluminée; lorsque j'arrivai, je la trou\ai en proie à d'atroces douleurs dao» Ir bas-ventre, que je ne pus calmer que par un bain presque glacé; la nuit se pa^i dans les douleurs, et ce ne fut que le lendemain que le calme se rétabllL La nfè et l'intensité des accidents, en tout semblables à ceux qui out été signalés résultant du passage d un liquide irritant dans le péritoine, m'avaient d'abord partr à admettre cette dernière hypothèse, que j'abandonnai bientôt en présence de cffl^

DU YAGIN ET DE L'OTËRUS. ^99

Mnce, qui ait apprécié convenablement ce fait, sur lequel j*ai beaucoup insisté dans ina première édition, et qui depuis a été Tobjcl d'études suifies de b part de H. Guyon.

Lorsque sur le cadavre on veut pratiquer le calhétérisme, il est quelquefois difiitile de pénétrer au delà de 3 à /!i centimètres, alors même qu'on a délaché l'utérus et qu'on le tient à la main ; mais en pressant un i>eu dans la direction du corps, on pénètre tout à coup et brusquement, en éprouvant la sensation d'une résistance tuncue; et si alors de nouveau on essaye d'inimduire la sonde, on n'épixKive plus Inicuue diflScullé. Cette particularité laisserait soupçonner que cet obstacle au calhétérisme est le résultat d'une sorte de rigidité musculaire cadavérique qui, une fois Vtinnontéc, n'a plus, ainsi qu'on sait, de tendance à se reproduire. Sur le vivant, c*C8t toujours en ce point que s'arrête la sonde, et souvent il m'est arrivé, après avoir franchi assez facilement cet orifice, d'être arrêté au retour par des contractions tnergiqnes que la présence d'un caustique déposé dans la cavité utérine avait pro- ▼oqnées. Enfin tout le monde sait que si, chez les femmes enceintes, il est quelquefois possible d'introduire la phalange unguéale dans la ca>ité du col, on est toujours arrêté par le resserrement actif de ronfice interne. Telles sont les données physiologiques qui m'avaient porté h supposer qu'il existait Ici un anneau musculaire dis^tfncty un sphincter, destiné à séparer les deux cavités; l'examen direct n'a pas confirmé ces vues théoriques. Sans doute, là comme partout ailleurs dans les parois titérines, j'ai trouvé des fibres musculaires, mais sans cette appaiTUce annulaire qui caractérise les sphincters. J'avais donc été forcément conduit à admettre que cette contraction incontestable qui existe à l'orifice de communication des deux cavités du col et du corps était produite non par une disposition musculaire spéciale à cet orifice, mais par ces plans de fibres circulaires démontrés par la dissection dans toute l'étendue de rulérus.

Cette opinion n'a pas été partagée par tous les anatomistes : M. Guyon, par exemple, se fondant sur une coninuinication h lui faite par MM. Ilélie et Chenaiitais, professeurs à l'école de Nantes, pon^c, sans avoir pu cependant vérifier leurs dissections, « qu'à l'orifice interne du col les fibres sont circulaires, la plupart formant des an^ neaux complets, d'autres ne formant que dos portions d'anneaux et s'enlrecroisant à angles aigus avec d'autres fibres semblables qui complètent les anneaux (1). » Sur l'utérus d'une femme morte deux mois et demi après l'accouchement, chez laquelle, |)ar consè(iueiil, les fibres utérines avaient encore nettement l'aspect musculaire, j'ai voulu de nouveau rechercher ce sphincter utérin ; il ne m'a pas été davantage donné de le découvrir. J'ai bien rencontré au voisinage de T isthme utérin des fibres musculaires entrecroisées sous des angles divers et aiïectant dans une partie de leur trajet une direction semi circulaire, mais je n'ai jamais pu les suivre à toute la circonférence de l'orifice interne ; elles remontaient ou descendaient sur le corps et sur le col, après s'être entrecroisées avec d'autres fibres se comportant de la même manière. Je persiste donc à penser que l'orifice de communication des deux cavités n'est point pourvu d'un muscle orbiculaire spécial, et que son occlusion incontestable est due à l'action des faisceaux utérins proprement dits, lesquels, arrivés à l'isthme, se recourl)ent et s'entrecroisent pour entourer de leurs fibres semi-circulaires celte i)ortlon rétrécie de l'organe gestateur. De plus, j'admets avec M. Guyon

(1) F. Guyon, thèse citëe, p. 40.

800 AMATOlilE DES RÉGIONS.

que l*efuboUeineiil réciproque des |)licalures de Varbre de vie coutribue à rendre cette occlusioa plus parfaite.

Il ue faudrait pas croire d'ailleurs que cet orilice soit limité à uu rétrécissement aonulaire séparant nettement les ca>ités du corps et du col ; loin de là, c'est un défilé^ qu'on nie passe Tesprcssiou, ayant une certaine longueur, sans qu'on puisse dire au juste où il commence et où il se termine. Pour déterminer ses dimensions M. Guyon a eu recours à des injections solidifiantes |)oussées dans les ca%ilés utérines, et il a \u sa hauteur varier entre 0,005 et 0,011. Cette étendue du rétrécissement séparant le corps du col est certainement un des meilleurs ai^uments à faire valoir amtre l'existence d'un muscle orbiculaire spécial dont les fibres, si elles eussent réellement existé sur une aussi grande surface, n'auraient pas manqué de frapper l'attention des anatomistes éminents qui se sont occupés de la structure de l'utérus.

L'occlusion de l'oriûce interne est loin d'exister chez toutes les femmes au même degré. Chez les vierges, et, en général, chez les femmes qui n'ont point eu d'enfants, elle est complète à l'état physiologique ; chez les multipares, au contraire, û n'est point rare, même en dehoi*s de tout étal patliologique, de pénétrer sans beaucoup de résistance dans la caûté du corps a^cc la sonde utérine ordinaire. Néanmoins, lorsqu'on rencontre un relâchement de l'orifice interne, tel que l'hystéromètre franchit l'isthme utérin sans être arrêté, on doit redouter un état maladif, car c*esl le propre des états pathologiques de faire perdre tout ressort à l'orifice interne. C'est ce que j'ai observé |)arliculièrement à l'hôpital de Lourcine, chez les filles publiques, dont la matrice, fatiguée par un coït incessant, offre constamment des dimensions su|)érieurcs à l'état physiologique, et chez les femmes atteintes de cette variété d'ulcération à laquelle j'ai donné le nom d'ulcérations variqueuses suite de couches (1).

La cavité du corps est triangulaire, et à chaque angle se trouve un orifice : à l'angle inférieur, celui que nous venons d'étudier, qui la fait communiquer avec la cavité du col et que M. Cruveilhier dit être largement ouvert (2), quoique dans 1 état physiologique, même sur le cada\re, on éprouve beaucoup de diOiculté à y faire |)énétrer même une bougie ordinaire ; aux deux angles supérieurs, Vostiuni ulcrinum des trom|)es, sur lequel il faut arrêter un instant Taltention. A |)eine visible à Tccil nu et pouvant admettre ù peine une soie de sanglier, cet orifice est pourvu de plis qui se continuent avec ceux qu'on rencontre dans la trompe et dans la ca\ité utérin; du fœtus. G. Richard (3) a l)eaucoup insisté sur ces plis, auxquels il fait jouer un rôle, selon moi, très probléinaliquc dans la marche ascendante du sperme et descendante de l'ovaire, tout en réfutant roj)iiiion trop exclusive de de Graaf et de Wharton, qui voulaient voir là une valvule. La seule chose que je veuille faire remarquer, parce qu'elle se rattache à la pratique des injections utérines, c'est que, grâce à ces plicatures, ïostium uterinum des trompes est rendu à peu près im|)€rméahle aux liquides, mOmc sur le cadavre, et à plus forte raison sur le vivant, où la contraction des fibres utérines sur la portion de la trompe qui les traverse et la présence constante de mucosités épaisses viennent encore augmenter les diflicultés de la pénétration. En examinant la position des orifices des troini>es, et après a\oir

(1) Voyez Bulletin do la Société de chirurgie, t. V, p. 824.

(2) Anatomie descriptive ^ t. II, p. 771. 3) Thèse inaugurale, 1851, p. 21.

tenté d*y pénétrer, ce qui n'est pas toujours facile, alors même qu'on a sous les yeux la portion de l'utérus dans laquelle ils s'ouvrent» on ne s'explique pas comment M. Smith a pu sérieusement proposer leur cathélérisme sur le vivant. De m<îme on a peine à comprendre comment ces énormes amas de sang qui constituent Thémalocèle périutérine pourraient avoir, pour origine, comme le pense M, Bemutz, le reflux du sang meniitruci dans la cavité périlonéale \}ar le canal des trompes.

I^ cavité du col est fusifonne, renflée à sa partie moyenne, resserrée à ses deux extrémités; sa capacité est bien moindre que celle du corps.

Il me parait tout à fait inexact de dire, avec iVI. Cazeaux, que l'utéms étant dans l'état de \acuité, la cavité utérine n'existe pas plus que la cavité pleurale par exemple. Sans doute, elle n'a pas une grande capacité, et ses parois sont en contact tant qu'il n'y a pas de liquide versé à sa surface, mais elle est sous ce rapport exactement dans les méiDes conditions que la vessie, et personne ne dira, je pense, que la cavité \ésicalc n'existe que quand il y a accumulation d'urine. D'ailleurs cette capacité, évaluée par Vidal (1) à ^S centigrammes, serait, d'après M. Guyon, un peu plus considérable, puisqu'il l'estime de 3 à 5 centimètres cubes chez les vierge (2), et de 5 à 8 chez les multipares (3). Mais M. Guyon, en pratiquant ces injections solidifiables, a évidemment distendu les parois utérines, et d'autre part son évaluation s'applique aux deux cavités du col et du corps. Somme toute, on voit combien les cavités utérines ont peu de capacité, et combien il faut être prudent lorsqu'on veut y injecter de^ liquides; j'y reviendrai plus loin.

La surface de la cavité utérine, dans le corps de l'organe, ne présente de rugosités ou de dépressions qu'à l'état maladif; il n'en est pas de même dans le col, où elle est parcourue par de nombreuses saillies transversales venant obliquement se rendre sur une saillie médiane, ce qui donne aux deux parois antérieure et |)ostérieure l'aspect d'une feuille de fougère. On a donné à cette disposition le nom d^arbre de vie. C'est entre ces saillies que s'ouvrent des follicules mucipares que Naboth avait pris pour des ovules, et auxquels est resté le nom impropre d'œw/s de Noùoth, Ces follicules, dont le goulot s oblitère parfois, peuvent acquérir alors un volume considérable, et constituer de véritables productions anormales auxquelles M. Huguier a donné le nom de polypes tUéro-/oilicuioires,

On trouve la surface interne de l'utérus rosée ou d'un blanc grisâtre dans le cori)S et le col, chez les femmes qui succombent à une époque éloignée de la période menstruelle ; chez celles, au contraire, qui avaient leurs règles au moment de la mort, les deux cavités ofl'rent une notable différence. Dans le corps, la muqueuse est, je ne dirai pas injectée ou vascularisée, mais plutôt imbibée de sang; elle présente ça et là des taches comme ecchymotiques, d'une couleur lie de vin, et l'on y remarque des rugosités, des inégalités, comme si une pseudo-membrane voulait s'en détacher. ]x)rsqu'on incise les parois utérines et qu'on regarde la surface de la coupe, on voit que la muqueuse, qui tranche par sa couleur foncée sur le reste du tissu utérin, est pénétrée de snng, ramollie, et a acquis une épaisseur considérable, |)ouvant exceptionnellement aller jusqu'à 8 ou 10 millimètres. La surface nmqueuse du col, au contraire, reste toujours rosée ; et dès qu'on a projeté sur elle un fdel d'eau de manière h enlcNor le sang provenant de la cavité utérine, elle reprend sa couleur nor-

(I) Annafes de la chirurgie^ t* If p. 206. 2) Page 51».

(H) Pngo 58.

^2 ANATOMIE DES HtelONS.

inale et ne iiiauilcs^le ba iiarticipalion ^ la congestion dont Tut^ius est le siège que par une vascularisation un peu plus considérable que de coulame.

Il n'est point rare de rencontrer chez les Tieilles femmes les deux ca%ît^"S complètement séparées par roMitératîon de Tonfice interne. Mayer (de Bonn)» Breschet et M. Velpeau avaient déjà signalé celte pailicnlarîté, sur laquelle insiste M. Goyon. Sur 20 utérus appartenant à des femmes de 55 à 70 ans, il en a trou? é 1 3 qui présentaient une oblitération absolue, et des 7 antres 5 offraient un rétrécissement notable, 2 seulement avaient conservé une libre communication entre les deux cavités. Si je ro*en rapporte à ce que j*ai vu moi-même, cette oUitération de Forificc interne serait beaucoup moins fréquente ; je ne Tai rencontrée que deux fois, mais je n*ai pas noté exactement le nombre d*ntérus de vieilles femmes que j*ai examinés. Dans ces deux cas, la cavité du corps était convertie en un véritable kyste rempli d'un liquide muqueux et parfaitement transparent, avec agrandissement considérable du corps utérin et amincissement des parois; j'avais considéré cette transformation comme nn véritable état pathologique. Si des recherches ultérieures confa'inent la fréquence de cette occlusion telle qu'elle résTilte des travaux de Mavcr et M. Gnyon, il fandra voir là non nn état anormal, mais un fait physiologique.

Quant à l'oblitération de l'oriftce externe, elle est beaucoup plus rare. An contraire, son airésie est cliose commune , et cela m)n'Seulement apr^ la ménopause, mais encore pendant la menstruation, (llette atrésic succède, ainsi que j*ai eu l'occasion de l'obsener plusieurs fois, à la cicatrisation des ulcérations du col. (^hez une j«»nnc dame de vingt*cinq ans que j'avais cautérisée plusieurs années auparavant avec l'azotate d'argent pour une ulcération granuleuse, ce resserrement de Torificc exfcrnc avait détennmé des accidents graves de rétention du flux menslnicl. Ine petite opération suffit à rétablir le cours normal des régies : aprt-s aroir introduit un stylet cannelé trt*s fm dans rorifice, je glissai dessus un ténotomc à lame fine et allongée, et je pratiquai à droite, puis à gauche, un léger débridemcnt. Je cautérisai ensuite les angles de l'incision, et pendant plusieurs mois je fus obligé de hm le cathétérisme de la cavité du col plusieurs fois par semaine. Depuis, Tonverturc s'est maintenue, et les douleurs atroces qui précédaient chaque é[)oquc menstruelle ont complètement cessé. Je ne puis partager l'opinion de MM. Simpson et Bennett qui pensent que celle atrésic peut être cause de stérilité. Effectivement, quelque rétréci qu'on suppose cet oriflce, il ne l'est jamais autant que Vostium uterinum des trompes à l'état normal, lequel cependant livre parfaitement passage au liquide fécondant.

I^ êirtichtre de l'utérm a été de la part des modernes l'objet de recherches nombreuses; on y admet une membrane séreuse, un tissu propre, une membrane mu queuse, des vaisseaux et des nerfs.

Le péritoine fonne l'enveloppe séreuse. J'ai dit déjà comment il se comportait sur la face intérieure de l'organe (1) qu'il tapisse dans sa moitié ou ses trois quarts antérieurs, selon (juc la vessie est ou non distendue. De là il passe sur le fond de la matrice, et, après avoir recouvert en totalité sa face postérieure moins le col, descend VÊX la partie supénenre du vagin pour se porter sur le rectimi, constituant ainsi le reph ou cul-de-sac recto-vaginal. Le chirnrgren qui opère dans le cul-dc-sac du vagin n'est donc .sé))aré en arrière de la cavité du péritoine que par Tépaisseur des parois

(I) Voypz p. 7ai.

ou VAGIN tT Dli l/UTÉRUS. ' SOIS

du caual vulvoiitcriu, circonstance qni explique coinmcul des péritonites ont pu suivre Inapplication mal dirigée de caustiques destinés au col utérin et ayant porté sur la paroi postérieure du vagin.

Arrivé au niveau des parois latérales de Tutérus, le péritoine qui a tapissé la face antérieure s'adosse au feuillet qui recouvre la face jwstérieure; de la réunion de ces deux lames résultent les ligaments larges dont il sera question plus loin. Ce qu'il Importe de constater ici, c'est que par suite de colle disposition les bords latéraux de la matrice sont dépourvus de membrane séreuse, qu'ils corrcsjyondenl à Tiniersticc que laissent entre eux les deux feuillets du i)ériloinc, et sont en rapport avec le tissu cellulaire à larges mailles du ligament large ; enfni que c'est par là que pénètrent dans l'organe les vaisseaux et nerfs destinés ù sa nul ri lion.

Le tissu propre de l'utérus présente des différences notables suivant le moment où on l'examine. Chez les femmes qui succombent à une époque éloignée de la période menstruelle, et chez lesquelles on ne trouve ni ulcération, ni déviation trop prononcée, le tissu propre offre une densité qui le raj)proche beaucoup du tissu fjbreux ; son aspect est blanchâtre et crie sous le scalpel, et c'est 5 peine si l'on aperçoit çii et là les orifices de quelques vaisseaux qui, par la pression, laissent suinter un sang noirâtre et épais. tJn examen plus altentif permet de reconnaître qu'il est formé par des fibres dont l'entrelacement est tel, qu'il faut réellement renoncer à y trouver une direction constante. Quant à la nature de ces fibres, il n'est pas possible de la mettre en doute : elles sont évidemment musculaires, ou, si l'on aime mieux, contractiles^ même à \ cet état, ainsi que le démontre péremptoirement le resserrement qu'elles exercent sur les corps étrangers qu'on introduit dans la cavité utérine, dans le cathélérisme par exemple.

Chez les femmes qui succombent à une époque plus ou moins rapprochée de la période menstruelle, le tissu utérin a perdu sa densité et son aspect blanchâtre ; il est comme ramolli, et à la surface d'une coupe qui divise toute son épaisseur, on observe que les fibres sont devenues rougeâtres, aspect qu'elles doivent sans doute à la présence d'une plus grande quantité de sang contenu dans les capillaires de l'organe, mais probablement aussi à un commencement de mise en activité, qu'on me passe l'expression. On sait, en effet, que chez un certain nombre de femmes l'apparition des règles est accompagnée de coliques assez vives qui ne sont pas sans analogie avec celles qui précèdent l'accouchement, et qui ne peuvent s'expliquer qne pr des contractions sourdes de l'utérus, contractions provoquées par la présence du sang dans la cavité et souvent suivies de l'expulsion de caillots. Mais c'est surtout chez les femmes dont l'utérus renfermait un produit de conception ou une tumeur fibreuse que Ton peut observer cette transformation du tissu propre; cliez elles on peut nettement distinguer des bandelettes de libres rougeâtres, dont le caractère musculaire est aussi tranché que possible, mais dont la direction constante ne me paraît rien moins que démontrée, malgré les travaux de madame Roivin (1) et ceux de M. Deville (2).

Il existe toujours sur l'utérus h l'état normal, en dehors de l'étal de menslruniion, une assez notable différence entre le tissu propre du corps et celui du col, relativement à la densité, à ras|)ect et ù la vascularisafion. Le tissu du col est plus mou, plus

il) Traite pratique des maladies de V utérus, I. I, |>. If. (-; P. Oazeaux, Traite d'atxouchvmenls, \k | ij.

80/!l ANATOMIE DES KÉCilONS.

spongieux, plus vasculaire, et (Vun blanc moins mat que celui du corps, ce qui tient \ deux causes : la première à ce que c'est la partie la plus déclive de Torganc, cl que le retour du sang y éprouve naturellement plus de diRicultés, de telle sorte que, relativement au corps, le col peut toujours être regardé comme congestionné; la seconde, c*est que, par suite de ses relations étroites avec le vagin dont il reçoit les insertions vers le milieu de sa hauteur, le col participe jusqu'à un certain point à l'état vasculaire des parois de ce conduit dont un grand nombre de vaisseaux le pénètrent. C'est à ces deux causes réunies qu*il faut attribuer la plus grande fréquence des congestions du col et des ulcérations si nombreuses dont celte portion de l'organe gestateur est le siège. Pendant la ])ériode menstruelle le corps de l'utérus se congestionne à son tour, ce qui augmente encore la vascularisatiou du col, vascularisatioii à laquelle, ainsi que je l'ai dit déjà, sa muqueuse ne participe que dans de bien moindres proportions.

La muqueuse utérine a été l'objet de nombreux travaux dans ces dernières années; son existence, après avoir été longtemps un objet de doute, a fini cependant par être démontrée d'une manière irréfragable par les dissections de M, Coste, et plus récemment par les recherches de M. Charles Robin (i). Ce qui avait induit en erreur, c'est que l'on voulait absolument trouver à la surface interne de la matrice une muqueuse semblable aux autres muqueuses, à celle du vagin en particulier, oubliant que les diiïéreuces fonctionnelles devaient nécessairement entraîner dans l'organisation des modifications profondes. Il faut dire toutefois que plusieurs auteurs d'anatomie, |)armi lescfuelsje citerai M. (^niveilher, admettaient l'existence de cette membrane, mais plutôt, il est vrai, par analogie que par suite d'une démonstration directe.

Son épaisseur va lie suivant les points où on Texaunne : dans le corps de l'utérus elle forme presque le quart de l'épaisseur totale des parois utérines, elle a ordinairement 3 à 6 millimètres; dans le col, au contraire, elle s'amincit considérablement et vient se continuer en mourant a\ec celle (jui ta|iisse les lèvres. Il est difficile de tracer entre elle et le tissu utérin une ligne de démarcation bit^n nette; en eiïct, elle semble se confondre avec la couche musculaire. Le tissu sous-muqueux faisant complètement défaut, elle est fixe et adhérente, et ne |)eut subir aucune locomotion: aussi c'est en vain qu'avec des pinces à dissection on chercherait h en enlever des lambeaux. (îe manque de toute cohésion entre les divers éléments qui la composent fait qu'elle se rompt à la manière des couches (ibrineiises. Sous le triple rapport de son épaisseur plus considérable, de l'absence de tout tissu cellulaire sous-muqueux et du défaut de cohésion et d'homogénéité de ses éléments propres, la muqueuse utérine se distingue donc de toutes les autres muqueuses.

Sa couleur, ainsi que je l'ai dit précédemment en parlant de celle de la surface interne de la malrire, varie beaucoup, sui\ant qu'on l'examine ou non à l'époque de la menstruation.

A l'œil nu, et n)ieu\ à l'aide d'une forte loupe, on |)oiii \oir que sa surface interne est criblée de petites ouvertures assez régnliôninenl disposées, ei qui sont assex serrées pour qu'on ait ))u en compter en\iron une quinzaine par millimètre carré ; ce sont les orifices des follicules glanduliformrs.

Ces demiei's, dans le corps, forment l'élément important de la muqueuse. Ils re-

(I) Cb. Robin, Mémoire ^t4r la mwjucusc utcrinc [Archives dv mùlecine 1848;.

présenteut de |)eti(es glandules d'un dixième de millimètre de diamètre, situées perpendiculairement h la surface utérine, parallèlement rangées, ayant leur extrémité renflée appuyée sur la couche musculaire et leur orifice ouvert à la surface muqueuse. Leur conduit est légèrement flexueux, comme si, à certaines époques, il était obligé de s'allonger; ce sont elles qui fournissent ce liquide visqueux et abondant qui suinte à la surface de Tutérus lorsr|u*on le presse.

Dans le col elles sont beaucoup moins nombreuses, et semblent subir une sorte de transformation ; elles augmentent de volume et constituent de véritables glandules muqueuses dont j*ai déjà signalé Texistcnce sous le nom d'œufs de yaboth,

l^est à la sécrétion exagérée de ces glandules utérines, décrites pour la première fois avec beaucoup d'exactitude par M. Cosle, que Ton doit attribuer ces flux muqueux désignés sous le nom de flueurs blanches , et qui, portés h un plus haut degré, constituent la maladie désignée sous le nom de catarrhe utérin.

Du tissu fibro-plastique, du tissu cellulaire et des vaisseaux capillaiiTS, tels seraient, suivant M. Ch. Robin, avec les glandules, les éléments qui contribueraient k la compositiun de la muqueuse.

Les \ aisseaux et nerfs de Tutérus méritent une attention toute spéciale.

I..es Oftères sont : les utéro-ovariennes, qui viennent directement de Taorte, et les utérines, émanant de l'hypogastrique.

L'artère utéro-ovarienne s'introduit dans l'épaisseur des ligaments larges et gagne l'augle supérieur de l'utérus ; elle descend ensuite le long de ses bords latéraux pour s'anastomoser avec les dernières ramiûcations de l'artère utérine.

Cette dernière, des parois latérales du vagin, remonte au contraire sur les cotés du col et jusque vers le milieu du corps de l'organe.

Ces vaisseaux sont flexueux, et décrivent des spirales aussi bien alors que la matrice est à l'état de vacuité que lorsqu'elle est distendue par le produit de la conception : dans le premier cas, ils sont relativement assez grêles, tandis que dans le second ils acquièrent un volume considérable. Leurs ramifications plongent dans le tissu utérin, par les bords latéraux de l'organe, c'est-à-dire dans l'intervalle que laissent les deux lames de péritoine qui constituent les ligaments larges, et l'on peut les suivre jusqu'à la surface de la muqueuse; là elles s'anastomosent en un réseau très riche, très serré, dont les mailles, constituées par des branches relativement assez volumineuses si on les compare aux autres capillaires, enveloppent les glandules de toutes parts. C'est ce réseau, composé d'ailleurs d'artères et de veines, qui est le siège d'exhalation sanguine périodique désignée sous le nom de menstrues.

Les veines sont nombreuses, et leur volume relativement plus considérable que celui des artères. Hors de l'état de gestation et de menstruation, elles sont peu apparentes, et sur une coupe de parois utérines elles se reconnaissent à la saillie que forment leurs parois qui débordent la surface et au sang noirâtre qui s'en écoule à la moindre pression. Pendant les règles, elles deviennent beaucoup plus apparentes ; enfin, pendant la grossesse, et surtout dans les derniers mois, elles acquièrent un volume considérable, et prennent alors le nom de sinus utérins, A cette époque, en effet, elles ne sont pas sans analogie avec les sinus crâniens ^ en ce sens que leurs parois accolées, au tissu musculaire, ne s'affaissent point lorsqu'on les divise, et qu'elles restent largement béantes. £n cet état on ne saurait mieux les comparer qu'aux veines sus-hépatiques dans l'intérieur du foie. Lorsque l'utérus, délivré du produit de la conception, revient sur lui-même^ elles reprennent à peu près leurs proportions

primitives, mais avec une leudaiice marquée diez beaucoup de feiumes h se Laisser dilater à chaque époque mcuslruelle. Cette dernière condition anatoinique explique |)ourquoi un certain nombre de malades, môme longtemps après leur dernière couche, accusent des pesanteur::) gra\aiives et même de véritables douleurs à l'approciie des régies.

Nous verrons [)Ius loin, à pro|)os des ligaments larges, rinOueuce que C4*ite dilatation temporaire des veines intra-utérines peut avoir sur les gros troncs veineux qui paitent de Tutérus et se rendent dans les plexus qui environnent cet organe.

Les lymphatiques^ comme les artères et les veines, subissent l'influence des iikh diiications physiologiques de Tutérus. Pi:u développés et difliciles à injecter dans l'état ordinaire, ils de\iennent très apparents et faciles k démontrer, soit pendant la grossiîsse, soit immédiatement après raccouchement. Il n'ejl pas très rare, chez les femmes qui succombent <i une métrite puerpérale, de les rencontrer remplis de pus et offrant le volume d'une plume d'oie, selon l'eKtnession de Cruikshank. Les lymphatiques du corps de l'utérus suivent la direction de l'aitère utéro-ovarienne et viennent se rendre dans les ganglions lombaires moyens et supérieurs, de même que ceu\ du col se portiMit le long de l'artère utérine, dans les ganglions |)elviens et ilia« ques. Dans l'utérus, on n'a jamais pu les suivre au delà de la couche musculaire : on en est réduit à supposer leur existence; dans la nmqneuse.

I^s ner/k de la matrice ont donné lieu k des travaux im|K)rlanl8 et à des discussions aniniées (pii sont loin encore d être terminées. Tandis que >^1lliam llunter (i), Robert Lee dans ses (pintre Mémoires, et M. Ludovic Ilirschfeld (*i), pensent que les nerfs, comme les vaisseaux, subissent pendant la grossesse l'influence du travail hypertrophiqne qui s'accomplit dans tout l'oi^gane, et deviennent beaucoup plus volumineux qu'à l'état normal, la plupart des auteurs qui ont dirigé sur ce iKiliit des investigations spéciales, M. 8now ISeck (3) par exemple, MM. Jlendu (/i) et Boullard (5), allirment qu'il n'en est rien, et que c'est se créer une didiculté de plus que de choisir un utérus gravide pour y faire des recherches de névrologie.

D'autre part, M. Jobert, de Lamballe ((>), après de nombreuses recherches, nie que le col reçoive des filets nerveux, tandis que la plupart des autres investigitears disent avoir pu en suivre quel(|uesuns, non toutefois sans beauc>oup de diflicnUés, juMpi'au musoau de tanche.

(j'esl le scalpel k la main que j'ai voulu juger ces deux questions, et des recherciies coirfparatives suivies avec |)ei*sévéranc(f m'ont démontré que les nerfs utérins participaient d'une manière évidente \ l'hypertrophie générale des éléments qui entrent dans la structure de l'utérus, de même qu'on voit dans les parties depuis longtemps congestionnées ou enflammées les fdaments nerveux acquérir un volume notablement supérieur à celui qu'ils avaient jadis. Mais je dois avouer que leur dissection n'est pas pour cela plus facile, les filaments de tissu cellulaire et les vaisseaux pouvant eu imposer facilement, surtout lors(|u'on a préalablement fait macérer la lûèce.

(t) William Hunier, AniiUmikal description of Ihc Uuman firavid utérus. i«oiiUr€S, t79i. lï* Notes sur les nerfs de Vutrrus (lievue mrdico'ChirnrfiicujCf 1852i p. 221). (3ï TranMCtions jihitosophiqufs, nnn<^« 184f». ;l', Ttiè^e inauMuriilr. I^aris, lKi2.

V Thèse iiiaupurnlo. I*aris, IKîi3.

.* ^k^rçhf^ sur In Mrurturc dt^ Vv'rrwi (Comptr^ yfudus de VAmd/mie des .^n>«re.<, I .^ i i\

Quaot i la quesUoii dei iierfs du roi, Houvent j*ai pu en conduire quelques-uns Qsque vers le milieu de sa hauteur, et je suis porté ii croire qulls doivent quelque* loia arriver dans les le? res ellesHnômes, inaiH je n'ai jamais pu les y suivre. Ce qui me le fait supposer, c'est qu'il n'est pas rare de renconlrer des femmes chez lesquelles la surface du museau de tanche est très sensible au simple toucher, quelquefois môme prèsenle une sensibilité exagérée dans un point unique, une véritable névralgie. Il faut bien admettre chez elles la présence de filets nerveux sensitifs ; mais d'un autre côté leur existence est au moins problématique chez un grand nombre de sujets, car ni des maladies de longue durée et essentiellement douloureuses, comme le cancer, ni des cautérisations avec les caustiques les plus énei^iques, le fer rouge par exemple, ne paraissent éveiller la plus légère sensibilité.

Les nerfs de l'utérus émanent tous du plexus hypogastrique ; quoi qu'on en ait pu dire, il n'en est aucun qui provienne dircctenient du plexus sacré. L'utérus échappe doue complètement à l'influence directe de la moelle épiniére, circonstance qu'il im« porte de se rappeler lors(]u'ou veut se rendre compte du mode d'action des anesthésiques en obstétrique (1).

De$ moyens (taitache de l'utérus, — L'utérus, ai-je dit, de forme pyramidale, semble reposer par son sommet, c'est-à-dire par son col, sur le plancher pelvien, et il est de la plus haute importance de déterminer par quel moyen il se trouve ainsi maintenu dans cette position. Les ligaments qui l'assujettissent sont au nombre de six, iroîs de chaque côté ; les ligaments dits antérieurs ou vésico-utérins, les ligaments latéraux ou ligaments larges, et enfin les ligaments postérieui-s, plus connus sous le nom d'utéro-sacrés ou recto-utérins. Tous ces ligaments sont formés par des replis du péritoine, auquel vient s'adjoindre pour quelques-uns d'entre eux un tissu fibraïde, élastique, sur la nature duquel j'attirerai plus tard l'attention.

Les ligaments antérieurs ou vésico-utérins ne sont constitués que par un simple repli séreux qui se détache des parties latérales du bas-fond vésical pour se porter sur les côtés du col ; chez beaucoup de femmes Ils sont à peine marqués et leur importance comme ligament est tout h fait nulle.

Les ligaments latéraux, ou ligaments larges, jouent au contraire un rôle très imix>rtant dans l'histoire physiologique et pathologique de la matrice. Verticalement placés dans la cavité pelvienne, ils s'étendent des bords latéraux de l'utérus aux parois du bassin. De forme quadrilatère, ils offrent à considérer quatre côtés : un supérieur, libre et flottant dans le bassin ; un inférieur, évasé, dirigé du côté du périnée, et deux latéraux, fixés, l'interne sur les d^lés de l'utérus, l'externe sur les parois pelviennes. Envisagés dans leur ensemble, les deux ligaments larges réunis par l'utérus représentent une cloison vertiale qui sépare le petit bassin en deux cavités secondaires : l'une, antérieure, dans laquelle se voit la vessie; l'autre, postérieure, dont le rectum occupe la partie médiane.

Le bord supériem* ou libre du ligament large est subdivisé en trois replis ou ailerons, dont le plus élevé et médian renferme la trompe, l'antérieur le ligament rond, et le ]V)stérieur l'ovaire.

L'aileron médian est plus long que les autres ; il décrit une légère courbe h concavité supérieure continuant celle du bord supérieur de l'uténis, en sorte qu'il est difficile de déterminer où cesse le tissu utérin, où commence, à proprement parler,

(I) Voye? Sysirme nerveux, p. 224 etsuiv,

808 ANATOMIE DES RÊGIOKS.

la lrom|)c. En ic froissanl entre les doigts on sent à sa partie supérieure uu œi-ps dur qui fait éprouver une sensation de résistance, analogue à celle que donne le canal déférent au nnlieu du tissu cellulaire du cordon : c*est le œndnit tubaire. Soii orifice utérin est si petit, que c*est à peine si Ton peut y introduire une soie de sanglier, ainsi qu'il a été dit précédeuiment ; mais il va s'élargissant de plus en plus jusqu'à Textréniité du repli séreux qui Tenvèloppe, et là il se termine par uu orifice évasé, flottant, désigné sous le nom de pavillon frangé ou pavillon de la trompe, lequel se rattache à Tovaire par une sorte de petit ligament légèrement recourbé en gouttière. Il n'est pas rare de voir plusieurs pavillons, et Gustave Uichard, qui a le premier attiré l'attention sur cette particularité dans sa thèse inaugurale, l'a observée cinq fois sur vingt femmes examinées au hasard. Chez celles qui ont eu des péritonites, souvent on trouve le pavillon fixé dans une position vicieuse |)ar des adhérences, circonstance fâcheuse, et qui, lorsqu'elle se rencontre des deux cotés, peut entraîner la stérilité en compromettant la descente de l'ovule dans l'utérus, ou sa fécondation.

Faisons remarquer, eu terminant ce qui a rapi)ort à la trompe, qu'elle fait communiquer la cavité utérine avec la surface interne du péritoine, particularité qui expUque, d'une part, comment de la sérosité contenue dans la cavité |)éritouéale a pu ainsi trouver, dans des cas rares, écoulenieut au dehors; comment, d'autre part, des liquides et même des gaz pourraient, au dire de quelques médecins, remonter de la matrice dans le péritoine. Mais dans ce dernier cas surtout, la |)énétration doit rencontrer de très grands obstacles, et j'avoue, |)our mon compte, ne pas m'expliquer d'une manière satisfaisante, par le passage du liquide dans la cavité péritonéale, ces accidents observés à la suite d'injections dans le vagin ou même dans la cavité utérine. Ëiïectivement je comprends diflicilement comment le liquide irritant ne rencontre pas, dans la contraction des libres contractiles qiù entourent la trompe; dans toute sa longueur, un obstacle insurmontable à son passage. Je le comprends d'autant moins que j'ai été deux fois témoin d'accidents de ce genre et dans des circonstances qui ne permettaient pas de soupçonner l'introduction du liquide dans le péritoine.

Dans le premier cas, il s'agissait d'une jeune fille de douze ans atteinte de Uennorrhagie par suite de tentative de \iol, et chez laquelle M. Monod, dont j'étais alors l'interne, me chargea de faire des injections dans le vagin. La membrane de l'hymen n'avait pas été rompue complètement. J'introduisis à peine le bout d'une petite seringue de verre, et je |)oussai avec une certaine précaution et sans résistance une solution très faible de sulfate de zinc dans le vagin, et presque aussitôt la jeune fille poussa des cris aigus, se roulant, se tordant sur elle-même, disant que je lui avais introduit dans le ventre quelque chose qui la brûlait connue un fer rouge. Une péritonite assez intense se déclara, et pendant plusieurs jours elle fut en danger, mais finalement elle guérit.

Dans le deuxième cas, c'était une jeune dame qui s'élait fait elle-même une injection aluminée; lorsque j'arrivai, je la trouvai en proie à d'atroces douleurs dans le bas-ventre, que je ne pus calmer que par un bain presque glacé; la nuit se passa dans les douleurs, et ce ne fut que le lendemain que le calme se rétablit. La rapidité et l'intensité des accidents, en tout semblables à ceux qui ont été signalés comme résultant du passage d un liquide irritant dans le péritoine, m'avaient d'abord porté à admettre cette dernière hypothèse, que j'abandonnai bientôt en présence de celte

tX VAGIN ET DE L^ITTÊtU. 869

fUlicvlié d*eipiiqiifr nàsuÊmMtaifmi «Nnmfni on liquide siiiipleiiieni pmi^ dans le f agis poamk, après afotr franchi le roi H la caTiif^ iiltkin^^ pénôiriT «lans la trampe, prcoarir toole sa longueur, H arrÎTer enfin dans le piVitoine. Onelle a d<mr pn être la cause de ces accidents si effrayants ? Je T^mv ; niais ^ coup sûr l*li\poUiése d'nne péritonite déterminée par le contact direct du liquide injecté est ici inadmissible.

31. Guyon, qui a toité sur le cadavre des iiijectioiis forcées dans le ^agiii, en liant mcme les parois de ce conduit sur reitréniité de la seringue, n*a jamab ^u le liquide coloré dont il se senait aller au delà de la cavité du col et du corps. Il serait donc poéril de supposer que des injections vas^inales sur le vivant, qu\>u |)0usse toujours avec de certains ménagements, pourraient tra^ei^ser ainsi le canal utérin, toute la longueur de la trompe et arriver dans le |)éritoinc, quand sur le cadavre, alors qu*on injecte le liquide avec force et qu on rem[>èche de rétrograder, on ne |)anieni ps à en faire pisser une gouttelette dans le conduit tubaire.

En ce qui concenie les injections intra-utérines, la question me |>&rait indécise. Effectivement, les expériences cadavériques prouvent que le tube étant introduit au delà de rorilicc interne dans la cavité même du corps, si le liquide est projeté avec violence il pénètre dans les trompes et de là dans le |)éritoino. Il est vrai de dire que pour faire sur le vivant une injection intra-utérine, on n*a |>as besoin de |>orter le tube jusque dans la cavité du corps, qu*on choisit une sonde d*un diamètre asseï petit pour ne point obstruer Torifico eiterne« et par conséquent gêner le retour du liquide, et qu'enfin connaissant la capacité des cavités, on n'en |K)ussera que de 2 à 3 grammes à chaque fois et a\ec beaucoup de douceur. Néanmoins, comme il la rigueur il pourrait arriver qu'on eût affaire à des sujets dont la contractilité utérine fût affaiblie et n'opposât pas plus d'obstacle au passage des liquides |)ar les tromfM's que ne le font les tissus ramollis ou dépourvus de conlractiiité du cadavit;, et qu'après tout i'efticacilé des injections intra-utérines n'est rien moins (|iic démontrée, je suis d'a\is qu'il vaut mieux s'abstenir, et recourir k des moyens plus certains dans leur action, et qui n'oiïrenl |)oint cet inconvénient. L'un de ces moyens est la cautérisation intra-utériue faite avec un caustique solide, lazotatc d'argent, par exemple, qu'on porte dans l'utérus à l'aide d'une sonde porte- catistique s|)écialc, ainsi que j'ai l'habitude de le faire depuis plus de dix années, saus avoir jamais eu à constater un seul accident sérieux.

L'aileron antérieur du ligauieni large renferme le ligament miid, sorte de cordon fibreux entouré à sa naissance de quelques libres amsculaires appartenant k Tiitértis. il décrit une courbe à concavité antérieure et interne, s'engage dans le trajet inguinal, et, après l'avoir parcouru, vient en dernier lieu se jeter dans les grandes lèvres, ainsi qu'il a été dit précédemmenL Quelques-unes de ses fibres pénicillées se fixent sur l'épine pubienne.

L'aileron i)ostérieur contient l'ovaire et son ligament. Je regrette de ne |)ouvoir entrer dans quelques détails sur les changements qu'éprouve l'ovaire k ré|)0<iue menstruelle, changements qui se rattachent k la théorie de l'ovulation sponlanée, mais c«la m'entraînerait trop loin de mon sujet. 11 me suflira de dire que les vésicules ovariennes hypertrophiées deviemient souvent le siège et l'origine d'une affection contre laquelle, depuis quelques années, sont dirigés tous les efforts de la chirurgie. Je veux parier des kystes de l'ovaire.

La situation des ovaires, profondément établis dans le petit l)assin, k la partie [)0S-

810 ANATOmU IN» iteiOMfi.

térieure des ligaoumulirgc», iic leKSouftirait capendanl pineotnptétenient à Teiploracioii par rabdonicn coiiibiiiét) avec le loucher vaginal, aîusi que l'a priNivô, dam une cxcelleutc tlièse, un des élèves distingués de TÉcole de Paris, II. le doctenr Dugast, aujourd'hui professeur k TÉcole de médecine de Dijon (1).

C*e8l dans l'épaiiiseur du liganienl large et dans le voisinage de la trompe que Ton rencontre un organe désigné sous le nom de corps de Ilosenmfdler. Cet organe» composé de sept ou huit tubes plissés sur eux-mêmes et placés entre les deux feaiUets péritonéaux, est parfaitement visible par transparence et sans préparation, surtoat chez les jeunes (illes amaigries : quelques raisons portent à croire qu'il est le vestige du corps de Wolf. Ce» petits tubes deviennent quelquefois le siège de petits kyslM séreux en grappe ou isolés, ainsi que Ta démontré M. Verneuil, qui a rèiunié leur liistoii*c dans un mémoire inséré |)armi ceux de la Société de chirurgie (2), et j'ai eu, pour mon compte, plusieurs fois déjà l'occasion d'en observer dont la grosseur fa« riait d'un grain de mil à celui d'une cerise.

Le bord inférieur du ligament large, qu'on pourrait mieux nommer sa base, pukqu'en ce point les deux feuillets péritonéaux qui le composent se séparent et s'étalent pour constituer la couche la plus supérieure du pianclier pelvien, répond k un lissa cellulaire abondant qui le sépare de l'aponévrose pelvienne supérieure. Les rapports de ce tissu cellulaire, sa continuation avec les couches ceiluleuses qui l'avoisineDt, et la manière dont il est traversé par les vaisseaux et nerfs qui vont se rendre ï l'ntérus et à la partie supérieure du vagin, constituent un des pointâtes plus importants do riiisloiro de ces ligaments : j'y reviendrai.

I^ bord latéral externe du ligament large ré|)ond an fascia iliaca, et quant au lionl latéral interne, il s'insère sur les cùtés de l'utérus.

Tel est le ligament large ; entre les doux replis péritonéaux qui le constituent on rencontre des artères, des veines, des lymphatiques et des nerfs plongés au milien d'un tissu ccllulo-graisseux entrecoupé do tractus librofdes souvent très résistants.

I^s arièret sont des branches des artères utérine et utéro-ovarienne ; elles ne méritent qu'une simple mention. L'artère utérine, qui vient de l'hypogastrique, se dirige transversalement et aborde l'organe près de son col, se dirigeant de bas en haut; l'artère utéro-ovarienne, émanée de l'aorte, se dirige au contraire de haut en Imis. Les branches terminales de ces deux vaisseaux s'anastomosent sur les côtés et dans l'épaisseur de rnférus. A l'union du col avec le corps, les artères utérines do côté droit forment par leur anaslomo.se avec celles du côté gauche un cercle artériel signalé par M. Iluguier, et dont on doit tenir compte lorsqu'on veut agir sur le col utérin.

Les veines présentent une dispsition sur laquelle personne n'avait attiré l'attention d'une manière s])écialc avant que j'en russe tracé une esquisse rapide dans ma prcmièro édition, et cela dans le but de faire comprendre l'importance des faits pathologiques qui s*y rattachent. Depuis, un de mes internes, M. le docteur Devais, ayant eu l'occasion, dans un concours pour la place de prosecteur, d'étudier ce point d'anatoinle d'une façon tonte particulière, en a fait le sujet de sa thèse inaugurale ; j'aurai h citer plusieurs fois son excellent travail (3).

Los veines qui parcourent le ligament large proviennent de la partie supérieure

(t) De Ve;rploration des ovaires, Iht'go dt* l»nris, 1830. (2) Mémoire* de la Société de chiruryiCf t. IV, p. 58, 13) Pcvfttï. Thènepow le^oclorni, Paris, 1R58.

DU VAfilN £T DE L'UTÊBUS. 811

du vigîii, du coi e( du corpci de l'utérus, du ligimeut rond, de la (rompe et de Tovaire; elles s'anascomosent fréf|ueinmcnt entre elles, et forment dans i épaisseur du ligament large un plexus h mailles allongées (|u on ne saurait mieux comparer qu'au plexus dit pûmpittiforme chez riK>inme. Toutefois ce dernier est loin d'ac4]uérir, iî ce n*est exceptionnellement, le volume que prend chez la femme cet entrelacement veineux auquel on |K'UI donner le nom de plexus utéro-ovarien,

Lei dispositions qu'aiïectent les veines sont en général si capricieuses, qu'il est difficile d'eu donner une description qui s'adapte, je ne dirai pas à la plupart des cas, niiis même à un petit nombre de cas particulier; celle donnée par ^1. Devais n'échappe pas k celte dilïiculté. Selon lui, le plexus qu'il désigne sous le nom de 8008-ovarien serait toujoura constitué à son origine par deux veines provenant toutes deoE du corps de l'utérus, l'une antérieure, recevant les veines du ligament rond et de la trompe, l'antre postérieure, à laquelle aboutissent les vaisseaux émanant de cet enroulement veineux couché sur Tovaire, auquel on a donné le nom de bnlùc ovarien. C'est là on effet une disposition qu'on trouve fréquemment, mais qui est loin d'être constante; ainsi il n'est point rare de voir des veines provenant du lectnm et des parois du bassin s'anastonioser avec les branches du plexus utéro-ovarien, anastomoses qu'on |)ourrait considérer comme une de ses origines. Tous ces vaisseaux, dont le volume à l'état nomial ne dép:isse pas celui de la veine faciale, après s'être envoyé réciproquement des branches de connnunication, viennent alK)ulir en définitive à un tronc unicpie suivant la direction de l'artère uléro-ovarienne : c'est la veine utéro^ovarienne^ laquelle se jette h gauche dans la veine rénale gauche, h droite dans la veine cave inférieure. M. Devalza vu souvent la veine uléro-ovarienne droite se partager en deux troncs dont l'un alioulissait ù la veine rénale droite, et l'autre Si la veine cave; j'ai pu effectivement observer cette disposition sur une pièce déposée au musée de ratnphithéàtrc des hôpitaux; mais Je ne saurais dire si c'est lu un cas fréquent, ne l'ayant jamais rencontré dans mes dissections. Il n'est ()oint rare devoir les deux \eines uléro-ovarlennes comnumiquer entre elles par des anastomoses médianes ; une pièce déposée par M. (bavasse dans le même musi*e en offre im exemple.

Ainsi, en résmné, le plexus uléro-ovarien, qui tire son origine principale de l'uténis, de l'ovaire et de ses annexes, reçoit en outre des bratiches (pii le ftmt communiquer avec les veines du basjiin, et aljoutit par les troncs iitém-ovariens dans la ^eine rénale îi t^aiirlu*, dans la veine cave Inférieure à droite; il est situé dans l'épaisseur du ligament large, et lotîtes ses raniifications communiquent facilement entre elles. Une particularité remarquable, c'est qu'elles ne présentent que de rares valvules, la plupart du temps insuffisantes pour s'opposer au reffux du sang dans hmr inlérienr, ce dont il est facile de s'assïirer, soit en faisant des injections par les veines ovariennes, soit plus simplement en y faisant refluer par pression le sang de la veine cave inférieure. On voit alors les mailles du plexus utéro-ovarien se gonfler, et, dans que]qiu*s cas, d'une manière assez notable pour que les lames du ligament large se soulèvent et s'écartent visiblement.

Chez les jeunes lillrs non menstruécs, j'ai trouvé ce plexus généralement peu développé; au contraire, chez celles qui ont eu déjh depuis plusieurs années leurs règles, chez celles suilout qui ont en pinsicm-s enfants, il a pris un notable accroissement qui varie d'ailleurs selon les sujets. Cette particularité trouve son explication naturelle dans la congestion |>érîodique dont l'utérus est le siège h chaque époque

menstruelle, congestion qui fait affluer dans tout le système veineux utiViii et périutérin, à un nioinonl déleraiiné, une quantité de sang considérable; il en est de môme des grossesses nmltiples. Divei-ses autres causes peuvent d'ailleurs favoriser encore le dévelop|)einent du plexus utéro-ovarien, la constipation par exem|>ie, et c*est là sans doute la raison |)our laquelle je Tai trouvé du Cf)tc gauche toujours plus volumineux que du côté droit, la veine utéro-ovarienne gauche iiassant au-dessous de rs iliafiue du côlon, lequel chez les femmes esl presque toujours rempli de matières fécales et géue la circulation en retour. Les veines qui forment ce plexus uteroovarien sont plongées au milieu du tissu cellulaire du ligament large, et leurs parois mal soutenues n'op|)osent qu*une faible résistance à la pression qu*exerce sur elles pres(|uc sans intermédiaire la colonne sanguine de la veine cave inférieure : telle est sans doute la raison [muv laquelle je les ai trouvées souvent dilatées et variqueuses, qnel(|uefois même formant sur les côtés de l'utérus un véritable varivocèle^ ayant avec la tumeur de semblable dénomination qu'on observe chez l'homme la plus grande analogie.

L'observation nécroscopique suivante, dont je ne transcris que les détails indispensables pour être bieu comprise, donnera, mieux que ne pourrait le faire une longue description, l(*s caractères que présentent les tumeurs variqueuses des plexus utéro-ovariens, lorsqu'elles ont acquis un grand dé\elop|)ement. Sur une femme de quarante-six ans, qui succomba à un cancer de l'estomac et qui avait eu huit enfants, je trouvai, après avoir ouvert l'abdomen dans le but d'examiner l'utérus, decha<iue côté de cet organe, une tumeur régulière, l)osselée, molle, fluctuante, occu|)anl l'épaisseur des ligaments larges, (lelle du côté gauche, beauctmp phis volumineuse que la droite, déprimait ie l)ord su{)érieur de l'utérus. Le doigt, introduit dans le vagin, {)ermettait d'apprécier, sur les côtés de l'utérus, sa mollesse, qui donnait plutôt la sensation de fongosités molles et pâteuses que dune véritable fluctuation; |Kir le rectum «m arrivait au même résultat. Je voulus alors enlever le péritoine qui la recouvrait, |)our m'assurer de sa nature et l'étudier avec plus de soin, mais je ne pus y parvenir sans déchirer une ou plusieurs des bosselures qu'elle présentait, et jiar lescfuelles il s'écoula immédiatement une grande quantité d'un sang noirâtre qui inonda le tissu cellulaire du ligament large. Malgré cela, je poursuivis la dissection, et ayant mis à découvert les veines ovariennes jusqu'à leur embouchure dans la veine rénale gauche, et du côté droit dans la veine cave inférieure, je constatai, après avoir lié la veine cave au-dessous de l'embouchure des veines ovariennes pour forcer le sang à s'y introduire, (pi'en exerçant des pressions sur le thorax, sur le foie, ou directement sur la veine cave, on faisait facilement gonfler les deux tumeurs des ligaments larges par reflux du sang dans les veines variqueuses. A ce moment, le doigt introduit dans le vagin appréciait distinctement cet accroissement de volume. La suite de la dissection me démontra que les deux tumeurs étaient exclusivement formées par les ramilicalions du plexus utero ovarien énormément dilatées; et çà et là dans le tissu cellulaire des ligauienls larges, je trouvai comme des noyaux apoplecti(|ues isolés des parois veineuses, et dont la formation, en raison de la déc<)loration du sang contenu dans le foyer, paraissait remonter à une époque déjà fort éloignée. 11 est probable qu'autrefois il s'était formé là des é{)ancliements sanguins par suite de la rupture de (]uelques-unes de ces nombreuses bosselures veineuses. J'ai maintenant la conviction qu'un très grand nombre de ces tumeurs, récemment décrites sous le nom à! hématocHe périatérine ou rétro-utérine, (|ui se renouvellent

nu >AGIN Kl OK l/UTÉttLS. 813

à peu près |)ériodk|ueiuciU ù chaque époque menstruelle, ne sonl pas aulro chose que des dilatations variqueuses de ce plexus utéro-ovarien. Par suite de Tafflux sanguin dont à ce raouient tous les organes génitaux de la femme sont le siège, le système veineux qui occupe les ligaments larges est distendu outre mesure, et les bosselures qui résultent de cette réplétion sonl appréciables par le toucher vaginal. Je donne des soins depuis plusieurs années à une dame qui a consulté autrefois Amussat et M. Velpcau, chez laquelle on peut nettement constater, quelque temps avant Tapparition des règles, mais surtout immédiatement après leur cessation, la présence d'une tumeur molle et fluctuante sur le côté gauche du cul-de-sac vaginal, Iniueur qui disparaît insensiblement dans l'espace de quelques jours sous la seule influence du repos horizontal et des applications réfrigérantes. C'est, pour le dire en passant, ce dernier nioyen qui m'a le mieux réussi contre cette affection.

On comprend que si la fluxion sanguine est par trop considérable, si surtout les malades sont obligées à un exei cico forcé, une ou plusieurs des bosselures variqueuses puissent se rompre el donner lieu à des épanchements sanguins dans le tissu cellulaire du ligament Inrge; c'est là probablement ce qui s'est passé chez une inflrmièrede mon service sujette depuis plusieurs années à ces congestions |)ériutérines^ et chez laquelle, h la suite d'un exercice violent (elle avait frotté le parquet), il se fit on brusque épanchement de sang dans le ligament large du côté gauche, qui prit issue longtemps après par une ouverture s)K)ntanée dans le vagin.

Si j'ai autant insisté sur ces faits analomiques et pathologiques, c'est qu'ils sont encore fort obscurs et fort peu cojinus, ainsi que l'a prouvé la discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie sur l'ctiologie des tumeurs sanguines ou hfmniocHes périutérines. Néanmoins, depuis que j'ai attiré l'attention sur ce sujet, plusieurs exemples de vnncocèlc ovarien ont été constatés sur le cadavre, et sans nul doute les observations ne tarderont pas à se multiplier. Ainsi, je trouve dans le travail déjà cité de M, Devalz (1), que sur douze femmes qu'il a examinées à ramj)hithéàtre de Clamart, il en a trouvé trois atteintes de dilatation du plexus utéro-ovarien. M. IIuguier, sur une jeune fille morte dans son senice à l'hôpital Beaujoii, trouva ces plexus tellement volumineux qu'il fit injecter et dessiner la pièce. Enfin, M. le docleur Parmentier en a déposé au musée de Clamait un beau cas, qui a ser^i de type à la description de M. Devalz. f/est donc là, on le voit, une question sur laquelle la lumière commence à se faire, mais qui réclame surtout des observations cliniques. Les lymphatiques qu'on rencontre dans le ligament large viennent de l'utérus et de ses annexes ; j'ai déjà dit qu'ils allaient se rendre dïins les ganghons lombaires et iliaques.

Quant aux nerfs, il faut les diviser en su|)érieurs et inférieurs. Les inférieurs sont des branches du plexus hypogastrique, ils se portent à l'utérus; les supérieurs sont des rameaux du plexus ovarien qui eux-mêmes émanent des plexus rénaux et lombo-aortiques. On comprend que dans les déviations compliquées de l'utérus, ces nerfs irrités doivent être soumis à des tiraillements, d'où résultent des douleurs sourdes, des malaises continuels dont les malades ne peuvent rendre un compte satisfaisant, douleurs et malaises qui les énervent, leur enlèvent avec la |)ossibilité de l'exercice libre et facile du corps l'appéiit et le sommeil, et finissent par altérer gravement leur santé. Il est bien entendu que je ne parle ici que des déviations ompli-

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812 ANATOMIË DES RÉGIONS. '

menstruelle, congestion qui fait aflluer dans loul le système \enieux utérin H pm- ' utérin, à un moment déterminé, une quantité de sang considérahle : il en fbt^ même des grossesses nmltiples. Divei-ses autres causes |>euvent d'ailleurs faiorw f encore le déveIop|)ement du plexus utéro-ovarien, la consti|Kitioii par eicmiile. f< cVst Ik sans doute la raison |)our laquelle je Tai trouvé du coté gauche toujoun pb« volumineux que du côté droit, la veine utéro-ovarienne gauclie passant au-desmos de rs ilia(iue du côlon, lequel chez les femmes est presi|ue toujours rempli deuaiim^ fécales et gène la circulation en retour. Les veines (|ui foruieiii ce plexus oimovarien sont plongées au milieu du tissu cellulaire du ligament large, et leurs paiw mal soutenues n'op|)osent qu'une faible résistance à la pressiou qu'exerce surettes pres()uc sans intermédiaire la colonne sanguine de la veine ca\e iuférieure : idlf 6! sans doute la raison pour la((uelle je les ai trouvées souvent dilatées <-t variqneibe. quelquefois mémo formant sur les côtés de Tutérus un véritable varû-ocèie, i«iai avec la tumeur de semblable dénomination qu'on obi>er\e chez rhomnie la pi» grande analogie.

L'observation nécroscopique suivante, dont je ne transcris que les délaib iodbpensables pour être bien comprise, donnera, mieux que ne pourrait le faire air longue description, les caractères que présentent les tumeurs \ ariqueuM*s des (ikne utéro-ovariens, lorsqu'elles ont acquis un grand dé\elop|)cnieiit. Sur une feiuiiif d^ quarante-six ans, qui succomba à un cancer de l'estomac et qui avait eu huitenfaiK je trouvai, après avoir ouvert l'abdomen dans le but d'examiner Tuiérus, de(lui(Br côté de cet organe, une tumeur régulière, l)osselée, molle, (luctuanle, ocru|iiii ré|)aisseur des ligaments larges. Celle du côté gauche, l>eaucoup plus ioluu)iiir-i0r que la droite, déprimait le l)ord su{)érieur de l'utérus. Ix* doigt, inlriKluit dsu k* vagin, permettait d'apprécier, sur les côtés de l'utérus, sa mollesse, qui doonait pistôt la sensation de fongosilés molles et pâteuses que dune véritable fluctuati(Mi;)4r le rectum on arrivait au même résultat. Je voulus alors enlever le péritoiiie qai la recouvrait, |)our m'assurer de sa nature et l'étudier a\ec plus de soin, mais je ne («» y parvenir sans déchirer une ou plusieurs des bosselures qu'elle |>fésentait, rt fur les(|U('lles il s'écoula immédiatement une grande quantité d'un saug iMjiràtrr qui inonda le tissu cellulaire du ligament large. Malgré cela, je poursuiibladiœriiiM, et ayant mis à découvert les veines ovariennes justju'à leur emboucliure dans b \eine rénale gauche, et du côté droit dans la veine ca\e inférieure, je consUiai, après a\oir lié la \eine cave au-dessous de rembouchure des veiues ovarienacs |ttor forcer le sang à s'y introduire, qu'en exerçant des pressions sur le thorax, sor le foie, ou directement sur la veine cave, on faisait facilement goufler les deux luofiin des ligaments larges par reflux du sang dans k*s veines variqueuses. A ce momeai, k doigt introduit dans le vagin ap])réciait distinctement cet accruiasemeot de volonr- I^ suite de la dissection me démontra (|uc les deux tumeurs étaient exdosÎTeaftl formées par les ramifications du plexus utero ovarien énormémeot dilatées; tiàti lu dans le tissu cellulaire des ligaments larges, je trouvai comme des noyaux if*plecliquos isolés des parois veineuses, et dont la formation, en raisoa de b drroi»ratiun du sang contenu dans le foyer, paraissait remonter i une époque di'ji ^' éloignée. 11 est probable qu'autrefois il s'était formé là des épancliemenis >afl9i* par suite de la rupture de quehiues-unes de ces nombreuses bosselures veiif^f^ J'ai maintenant la conviction qu'un très grand nombre de ces tumeurs, rércW** décrites sous le nom A*hématorHe périuimne ou rétro-utérine^ qui se remmwW

vrockioc, et po«r mon complf , je n'ai jamais rien vu, sur les pièces fraîches, qui renemble à ces lames fibreuses, qu'on peut obtenir par one dissection adroite, aidée de la dessiccation, et qui se remarquent sur quelques-unes des préparations sèches dépotées au musée OHîla. Ces tractus fibroîdes élastiques semblent destinés à soutenir les f aisseaux, surtout les veines et les nerfs qui abordent l'utérus, et leur feutrage n'est jamais assez serré pour empêcher la couche de tissu cellulaire située derrière eux de communiquer môme assez librement avec celle qu*on observe en •ftnt II faut ajouter qu'ils donnent incontestablement aux ligaments larges une plus grande résistance; aussi semblent- ils sliypertrophier, qu'on me passe l'expression, flous l'inflnence des tiraillements, et c'est chez les femmes atteintes de déviations prononcées que je les ai trouvés toujours à leur plus gr.md état de développement.

Dans la grossesse, les ligaments larges se déplissent et reçoivent entre leurs liâmes écartées les parois utérines; on peut même dire que le but principal de leur existence est de faciliter Tampliation de l'utérus gravide.

Les ligaments postérieurs de la matrice, ou ligaments utero sacrés ou recto^ vtérim, sont étendus de la partie inférieure du corps de l'utérus à la partie mo\ eim« ihi sacmm. Ils forment deux replis semi-lunaires à concavité dirigée en dedans et interceptent entre eux une ouverture ovalaire, qui apparaît surtout lorsqu'on exerce des tractions sur l'utérus ; le fond de cette cavité est formé par la dépression séreuse recto-taginale. Comme les précédents, ils sont constitués par un repli du péritoine, an milieu duquel on trouve un tissu fibroîde rougcâtre, parcouru par de nombreux capillaires, et qui, moins encore peut-être que celui des ligaments larges, ressemble à dn tissa fibreut proprement dit. Il est manifestement élastique et offre une résistance qui fait jle ces replis utéro-sacrés de véritables ligaments.

Suivant M. Malgaigne, c'est à eux que l'utérus devrait être maintenu h la hauteur qnH occnpe dans le bassin, et ils constitueraient le seul obstacle à son abaissement. Je crois que réminenl professeur s'est un peu exagéré leur importance. Dans les expériences qui suivent et qui ont pour but de déterminer le rôle des ligaments utérins, on verra parles résultats que j'ai obtenus qu'ils partagent avec les ligaments hrges et le péritoine qui fenne la cavité pelvienne la fonction de suspendre et de fixer non-seulement l'utérus, mais encore le vagin.

l/otérus, de forme pyramidale, semble, ainsi que je l'ai dit précédemment, reposer sur son sommet, représenté par son col, de telle sorte que le corps de l'organe, c'est-à-dire sa partie la plus volumineuse et la plus pesante, celle qui proéminc de toute sa hauteur au-dessus du plancher périnéal, semble toujours disposée à l)ascnler en avant ou en arrière, et même sur les côtés, si clic n'était maintenue par les ligaments larges. Pour bien juger de l'influence de ces derniers sur les déviations de cet organe, j'ai donc eu recours à leur section complète, les hgamenis antérieurs et postérieurs restant intacts, et j'ai constaté alors que plus rien effectivement n'empêchait le corps de se fléchir en tous sens sur le col, tandis que ce dernier au conraire restait toujours maintenu d'upe manière qu'on peut appeler relativement fixe, et que c'était sur lui que pivotait réellement le corps. Ainsi, relativement aux déviations du corps sur le col, c'est-à-dire aux flexions^ rinlcrvenlion des ligaments larges est toule-puissaute, et cefle des ligaments antérieurs et postérieurs à peu près nuUe. Cette même préparation, c'est-à-dire la section des seuls ligaments larges, permet encore de constater qu'on peut facilement amener l'utérus eu antéversiouy les ligaments antérieurs n'y mettant point obstacle, tandis qu'il est très difficile, souvent

8 Kl A!NAT0M1K bfc5 RÉGIONS.

qaées, car il n'est puiiit rare de voir les dé^ialîoBs simples et <|ui se r^'Hiiisent afec facilité n'être accompagnées d'aucun symptôme.

I/étudedn tissu cellulaire compris dans Tépaisseurdu ligament large, et an milieu duquel sont plongés tous ces vaisseaux et nerfs, offre, ai-jc dît, un grand intérêt Il est h larges mailles contenant généralement peu de graisse, facilement perméables cl très extensibles, quoique entrecoupées par des tractus fibreux assez résistants. Réduit à une couche très mince à la partie supérieure du ligament, au voisinage du bord libre, il devient d'autant plus abondant qu'on se rapproche de la base, c'està-dire de l'endroit où les deux feuillets séreux s'écarienl et s'étalent pour se continuer avec la portion du péritoine qui forme le plan supérieur du filancher pelvien. Là il se met en communication directe, ou plutôt il se continue sans intermédiaire avec celui qu'on rencontre sur les côtés du vagin et du rectum, et qui remplit l'iutenalle considérable qui existe entre la face intérieure du |)énloîne et l'aponévrose supérieure du |)érinée. La continuité de ces deux couches celluleuses |)ourrait les faire considérer connue n'en formant qu'une seule, ce qui serait plus exact au point de vue des phénomènes |>athologiques, et alors il faudrait regarder la couche ccllulo- graisseuse du ligament large conmie se prolongeant jus<[u*à l'aponévrose supérieure du {)érinée, et par conséquent descendant sur les côtés du \agin et aussi du rectum, juscpi'au ni\eau du point où ces deux conduits se dégagent de cette laine fibreuse.

Cette couche celluleuse communique encore^avec celle de la fosse iliaque interne par l'intermédiaire de la couche sous-péritonéalc des parois ])e]vicBnes, ce qui explique comment les abci'S déveIop|)és dans le ligament large peuvent remonter jusque dans cette région, et récipnK|uoinent.

£n arrière et en avant, le tissu cellulaire du ligament large se contiuue a\ec Km» Couches celluleuses périrectales et |)érivésicales, d'où la |)ossibilité de l'ouverture des foyers purulents dans le rectum et dans la \essie. Knfîn, tout à fait en arrière, par l'échancrure sciatique, il a, a\ec le tissu cellulaire profond de la fesse, drs rapports qui expliquent comment les épanchements de pus et de sang out pu quelquefois se porter de ce côté.

Il |)eul parailre de prime al)ord assez singulier que le pus formé dans l'épaisseur des ligaments largrs ne se dirige pas plus souu'Ul du coté du vagin, dont les rapports avec la couche celluleuse sont si étendus et si infimes, et qu'il prenne de préférence la direction du reclum. I^ raison en est (ral>oi-(l dans la |)osition de cet intestin qui, dans le décubitus horizontal, se trouve dans le (wint le plus déclive, là où le pus a le plus de tendance à s'accumuler, ensuite et surtout dans la structure des parois vaginales, lescjuelles, formées de tissus fibreux et spongio-vasculaires très denses, opposent une longue résislaiice à l'action ulcérative du pus.

J'ai dit précédemment que celle couche crjluieuse était entrecoupée de tractus que j'ai appelés libroïdes, parce qu'ils ne m'ont pas paru avoir complètement les caractères du tissu fibreux, puisque résistants comme la fibre albuginée, ils jouissent cependant d'une certaine élasticité. Os tractus, tous groupés sur le trajet des artères et veines utérines, ont une direction ù peu près uuicpie, c'est à-dire qu'ils se dirigent de dehors en dedans, des parois pehiciines aux bords latéraux de l'utérus, selon la direction transversale du ligament large lui-même, paraissant former ainsi, par leur intricatîon avec les vaisseaux et nerfs, une sorte i\v cloisonnement fibreux vertical 108 r^iaisBear même du ligament. Mais il y a loin de là à une disi>osition aponé-

1)0 VAGIN ET DE L'UTÉRIS. 8t5

irrockioe, et ponr mon compte, je n'ai jamais rien vu, sur les pièces fraîches, qui ressemble à ces lames fibreuses, qu'on pent obtenir par tine dissection adroite, aidée de la dessiccation, et qui se remarquent sur quelques-unes des préparations sèches d^iosées au musée Orfila. Ces traclus fibroTdcs éfasfiqnes semblent destinés h soutenir les fiisseaui, surtout les veines et les nerfs qui abordent l'utérus, et leur feutrage n*est jamais assez serré pour en)pécher la couclie de tissu cellulaire située derrière eux de communiquer même assez librement avec celle qu*on observe en ivut II faut ajouter qu'ils donnent incontestablement aux ligaments larges une plus grande résistance; aussi semblent- ils sliyperlrophier, qu'on me passe l'expression, «ras l'influence des tn-aillements, et c'est chez les femmes atteintes de déviations prononcées que je les al trouvés toujours à leur plus gr.ind état de développement.

Dans la grossesse, les ligaments larges se déplissent et reçoivent entre leurs Idmes écartées les parois utérines; on peut même dire que le but principal de leur existence est de faciliter l'ampliation de l'utérus gravide.

les ligaments postérieurs de la matrice, ou ligaments utero sacrés ou î-ccIO' ntérins, sont étendus de la partie inférieure du corps de l'utérus à la i)artie moyenne en sacmnL Ils forment deux replis semi-lunaires à concavité dirigée en dedans et interceptent entre eux une ouverture ovalaire, qui ap|)araîl surtout lorsqu'on exerce des tractions sur l'utérus ; le fond de cette cavité est formé par la dépression séreuse recto-Taginale. Comme les précédents, ils sont constitués par un repli du péritoine, an milieu duquel on trouve un tissu fibroîde rougeàtre, parcouru par de nombreux capillaires, et qui, moins encore peut-être que celui des ligaments larges, ressemble h dn tissu fibreux proprement dit. Il est manifestement élastique et offre une résistance qui fait tfe ces replis utéro«sacrés de véritables ligaments.

Suivant M. Malgaigne, c'est à eux que l'utérus devrait être maintenu à la hauteur qu'il occupe dans le bassin, et ils constitueraient le seul obstacle à son al)aissement. Je crois que l'éminent professeur s'est un peu exagéré leur importance. Dans les ex|)érience8 qui suivent et qui ont pour but de déterminer le rôle des ligaments utérins, on verra par les résultats que j'ai obtenus qu*ils partagent avec les ligaments larges et le péritoine qui fenne la cavité pelvienne la fonction de suspendre et de fixer non-seulement l'utérus, mais encore le vagin.

L'ntérus, de forme pyramidale, semble, ainsi que je l'ai dit précédemment, reposer sur son sommet, représenté par son col, de telle sorte que le corï>s de l'organe, c'est-à-dire sa partie la plus volumineuse et la plus pesante, celle qui proéminc de toute sa hauteur au-dessus du plancher périnéal, semble toujours disposée à basculer en avant ou en arrière, et même sur les côtés, si elle n'était maintenue par les ligaments larges. Pour bien juger de l'influence de ces derniers sur les déviations de cet organe, j'ai donc eu recours à leur section complète, les ligaments antérieurs et postérieurs restant intacts, et j*ai constaté alors que plus rien elTectivement n'empêchait le corps de se fléchir en tous sens sur le col, tandis que ce dernier au conraire restait toujours maintenu d'upe manière qu'on peut appeler relativenient fixe, et que c'était sur lui que pivotait réellement le corps. Ainsi, relativemejit aux déviations du corps sur le col, c'est-à-dire aux flexions^ l'intervention des ligaments larges est toute-puissante, et ceHe des ligaments antérieurs et postérieurs à peu près uuUe. Cette même préparation, c'est-à-dire la section des seuls ligaments larges, peiinet encore de constater qu'on peut facilement amener l'utérus eu untéversion^ le» ligaments antérieui*s n'y mettant point obstacle, tandis qu'il est très difficile, souvent

inOmu im|)0S8ib1e, de nicUrc rmérusen rptrouersion complète laut que les» Hgumb utéro-sacrés subsistent. Mais, dès que ces derniers sont coupés, on panient ais6nM« à Tobtenir et à la maintenir.

Quant aux latéroversions, si la section des ligaments larges est indisi)eQsable pav les produire, celle des ligaments antérieurs et postérieurs n'a sur elles ancuncii-

fluencc.

Si maintenant, sur un cadavre dont les ligaments sont intacts, on accroche Tuiè rus par le vagin, avec les pinces-érignes de Museux par exemple, et (ju'on cssaud-^ rattirer vers la vulve, on voit d*ahord le plancher pehien s'abaisser en UMaB*-.<t bientôt après les ligaments utéro-sacrés se tendre et résister éiiergiquement r.Vji là bien évidemment le premier obstacle qui se présente à la descente de Tiiiim Puis, si Ton continue les tractions d*unc manière soutenue, on voit bientôt le> Bpments larges résister à leur tour, et enfin, mais en dernier lieu, toute la p(»rtinii<ia péritoine qui, dos parois pelviennes, descend sur le plancher du bassin dont ilcoastilue la face supérieure. Si Ton cesse les tractions en lâchant brusquenicDl b pinces, on voit l'utérus reprendre rapidement sa position première, en vertu éw sorte d'élasticité, et Ton peut ainsi, renouvelant plusieurs fois TexpéneDce, coibtaier que cette élasticité ne s'épuise qu'après des tiraillements exagérés et multiiJjf'S.

Lorsrpie le plancher périnéal est ainsi dans un état de tension complète, si I'od coupe les ligaments utéro-sacrés, on obtient tout de suite un degré d'abaissefueit considérable, et on l'augmente encore par la section di's ligaments laides; uui»ao peut constater cependant (ju'on n'a pus encore détruit toute résistance, bien sViilnt. et (pie la matrice ne |K'Ul être entraînée au delà de certaines limites qui varieoi yf^ les sujets. Ce résultat doit être attribué à ce que le |)éri(oine qui du iHiurtonrdn canal pehien descend sur la >essie, rulérus et le rectum, fixe ces organes à laua nière des \iscèr(» abdominaux, du foie par exemple, et les maintient solideiiMiii malgré sa fragilité apparente.

Ce n'est d(mc point seulement dans l'insudisance de ses moyens de suspeosiao iju M faut chercher la cause des prolapsus et autres déviations si fréquentes de la luairicr, puisque en outre de véritables ligaments ribro-élasti(|ues propres, elle est fiice pardf nombreux replis séreux, mais bien dans les variations de volume qui réMiltmt (I<^ fluxions périodiques auxquelles elle est soumise pendant toute la durée de b mefoiruaiion, dans l'énorme développement qu'elle acquiert pendant la grosse**, ri enfin, mais surtout, selon moi, dans le défaut d'équilibre qui résuhc de sa finni» pyramidale et de la situation de son corps ielati\ement à son col.

Vax résumé, les lifjnmeiUs iorr/es s'opposent eflTicacement, surtout à la dnmù'^^ laténilr de l'utérus, soit flexion, soit version, ( t il est tout à fait im|X)ssiNe dccwnprendre un déplacement en ce sens, sans un relâchement considérable da liginK* opposé au déplacement, ce qui est rare; aussi les latévo-versiona sont -elle* pen f"" queutes. De plus ils luttent avantageusement, quoique moins elTic^cement cepcocbc'contre les déviations antérieuie et posiéi iiure, contre la dernière surtout, aiiifiqo'*« peut s'en assurer par la difïiculié plus grande qu'on éprouve à mainlenir rart^** ainsi fléchi en arrière. C'est une raison à ajouter à celle de l'inclinaison nato^ de la matrice en avant pour expliquer la plus grande fréquence des anléfleiii»" antéversions comparées aux rétroflexions et rétroversions.

Les lifjaments atiff'ncttrs sont é\idemment insuRisants et ne peuvent »'fl|f»^ à aucune des déviations signalées précédemment; d'ailleurs, chez bcaocwï»*

f)U VAGIN ET DE L*UTÊRUS. 817

femmes, ils u*exbtent qu'à Tétat rudimentaire, et chez celles qui les pi-ésentent à leur plus grand état de développement, ils constituent de simples replis séreux de quelques millimètres à peine de hauteur, s'eOaçant et disparaissant avec la plus grande facilité par de légères tractions transversales.

Les ligaments utcro-sacrés paraissent avoir pour mission de suspendre le coi utérin, et par conséquent de maintenir la matrice à la hauteur qu'elle occupe dans le bassin ; ils constituent le premier et le principal obstacle à son abaissement vers la vulve. Mais ce n'est point là leur seul rôle; ils sont encore évidemment ap* pelés à empêcher la matrice d'être refoulée en avant contre la vessie, et il suffit, pour se convaincre de cette destination, de réfléchir à la compression que cet organe aurait subie contre le pubis, soit lors de la distension de l'utérus, soit lorsque le rectum est rempli de matières fécales, ainsi que cela arrive si fréquemment chez les femmes, presque toutes lourmenlées par une constipation opiniâtre et perpétuelle.

Enfin les ligaments larges et uléro-sacrés, qu'on peut considérer comme les véritables moyens de suspension de l'utérus, ne sont cependant pas seuls chargés de cette importante mission , à laquelle concourt toute la portion de péritoine qui tapisse la partie supérieure du plancher pelvien.

Quant au vagin, que quelques auteurs ont voulu regarder comme un des moyens de suspension de l'utérus, il résulte de ce qui vient d'être dit que c'est lui au contraire qui, par ses insertions sur le col, est soutenu et maintenu par cet organe; ce qui suffit à juger les procédés opératoires qui, pour remédier au prolapsus utérin, se proposent de rétrécir ce conduit

J'en dirai autant de l'aponévrose périnéale supérieure et du releveur de Tanus» qui ne peuvent, en aucune façon, y concourir, puisqu'ils viennent embrasser le vagin à plusieurs centimètres au-dessous du point où le col descend dans le cul-de-sac vaginal

Il était intéressant de rechercher quels étaient, dans le cas de prolapsus de l'utérus ou d'abaissement artificiel de cet organe, les changements qui se produisent, soit du côté de la vessie, du vagin ou du rectum, soit du côté des ligaments et replis péritonéaux : c'est ce que viennent de tenter récemment MM. Legendre et Bastien, prosecleurs de l'amphithéâtre des hôpiUux (1). Voulant se mettre, autant que possible, dans les conditions où se trouvent les femmes atteintes de chutes de l'utérus, ou dans celles que réclame l'abaissement artificiel du col, lorsqu'on veut en pratiquer l'ablation, ils ont placé le sujet debout, après avoir fixé solidement sur le museau de tanche une pince de Museux. Attachant alors un poids de 5 kilogrammes aux anneaux de cette pince, ils constatèrent qu'après vingt-quatre heures l'utérus n'était que peu descendu ; IC kilogrammes ne firent que l'abaisser un peu plus, il en fallut 15 pour le faire sortir de la vulve. Plusieurs expériences ont prouvé, effectivement, que celte traction était nécessaire pour amener sa descente complète.

Voici maintenant ce qui fut constaté. La paroi antérieure du vagin a été trouvée constamment effacée, il n'y avait plus de cul-de-sac antérieur, mais le postérieur l)ersistait. Toujours on trouva une cystocèle plus ou moins complète avec tous ses caractères; du côté du rectum, au contraire, il n'existait que des modifications insignifiantes. Enfin, le tissa utérin lui-même avait subi un aUongement manifeste, que les expérimentateurs évaluèrent à 2 ou 3 centimètres. Malheureusement ils négligèrent de s en assurer par le procédé qui seul aurait pu démontrer ce fait d'une

:i) Note lue à la Société de chirurgie, léioce du 27 avril 1859.

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