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KÊGION PÊRIMÉALE POSTÉRIEURE. âld
des dispositions inverses. Ainsi, dans la pièce pathologique, le corps de rutérus était resté en position normale et les cuis-de-sac périionéaux n*a\ aient pas varié dans leurs rapports, tandis que dans Tabaiysenient artificiel le corps de Tutéruf avait sui\i le col et les replis du péritoine étaient notablement liiaillés.
En y rédécliihsant, on s'explique parfaitement d'ailleurs qu'il doive en être ainsi. Dans ce que Ion nomme le prolapsus utérin, Futénis, ainsi que Ta démontré m. Huguier, s'Iiypertrophie, et cVstsunrol allongé qui le plus ordinairement sort par rouverture vuhaire; quant au corps de l'utéius, il reste (U position noimalc, et dès lors les replis péritonéaux, qui n ont éprouvé que peu de tiraillements, gardent avec lui leurs rapports ordinaires Dans riibaisscment aitificiel, au contraire, il faut que le corps suive le col et descende, et cïst pourquoi les ligaments et les culs-de sac péritoiiéaux déplacés perdent leurs rapports noi maux. Tout au plus pourrait-on invoquer l'analogie avec le véritable prolapsus sans hypertro))liie, si réellement il en existe, et encore devra-l-on se mettre en garde contre tout rapprochement forcé.
Vn point important h noter, c'est que dans l'abaissement quon produit instantanément, les mniles du tissu cellulaire sous-péiitouéal, tiraillées outre mesure, n'ont point le temps de s'allonger et se rompent, ainsi que je m'en suis assuré directement. C*est surtout dans le tissu qui double la portion de péritoine qui descend du bassin sur les côtés de l'utérus, que j'ai noté celte éraillure des aréoles celiufeuNes, qui doit s'accompagner sur le vivant d'éj)anc}iement sanguin dû à la décl.irure d>s ca« pillaires artériosri-veineux. Os lésions expliquent les accidents graves quelquefois obsenés dans le petit bassin à la suite de ce.te opération, et la réprobation dont elle a été frappée par un certain nombre de nos collègues au sein de la Société de chirurgie. Je ne pense pas cependant qu il faille, portant les choses à l'extr^uic, proscrire l'abaissement de l'utérus comme préliminaire des o|)érations qu'on doit pratiquer sur l'utérus ; ce qu'il faut rej ousser, c'e>t l'abus, c*esl-h-dire les tractions portées au point d'amener le ( ol hors de la vulve : dans des limites raisonnables, cette pratique offre des avantages incontestables, et, pour mon con)pte, j*y ai eu plusieurs fois recours sans observer à la suite d'accidents sérieux.
Le développement de l'utérus rentre dans le chapitre consacré au développemeat des organes génito-urlnaires.
§ VII. — Région pêriixêale POSTÊRistiRE.
La région périnéala {postérieure comprend toutes les parties molles du plancher |)e]vien situées en arrière de la ligne l>i-ischiatique. Elle livre passage, dans les deui sexes, à l'extrémité inférieure du tube digestif, et ne diffère, chez la femme, que par les rapports du rectum à sa partie antérieure, circonstance qui ne saurait justifier une description isolée. J'étudierai successi veulent : 1*" la région périnéale postérieure ou anale proprement dite; 2*" le rectum et l'anus.
V Région périnéale postérieure oo anale.
La région anale esi circonscrite en avant |>ar la ligne bi-ischiatiqtle, latéralement par les tubérosités de même nom, le bord inférieur des grands fe.'^sierset au-dessus d'eux les ligaments sacro-sciatiques, en arrière cnRu par le coccyx et les bords latéraux inférieurs du sacrum.
820 ANATOMIË DES RÉGIONS.
Anatomie des formes extérieures. — De forme iriangulaire, à base dirigée eu avant, elle est généralement plus ou moins déprimée à son centre, on se remarque rorifice inférieur du tube digestif, l*anus, qui a imposé son nom à la région. Chez les sujets livrés à la sodomie, ce dernier est situé au fond d'un entonnoir souvent très profond, ce qui lui a valu le nom A' anus infundibidi forme ^ disposition que Ton considère comme caractérisant ce vice infâme. Il impoite cependant de savoir que chez quelques individus que le soupçon de pédérastie ne saurait atteindre, ou trouve Tanus profondément enfoncé du côté du bassin, ce qui tient le plus souvent à une maigreur extrême, quelquefois aussi à une sorte d'attraction du rectum vers la cavité pelvienne. Par suite de cette disposition, que j*ai déjà rencontrée plusieurs fois, les parois de la région anale se touchent, retiennent les humidités rectales, s'iriiteoi et s'excorient, d'où des démangeaisons vraiment insupportables que l'on ne parvient à faire cesser que par l'isolement des surfaces à l'aide de boulettes de charpie saupoudrées d'amidon ou plus simplement de farine.
L'ouverture anale est entourée de plicatures de la peau qui semblent toutes converger vers elle comme vers un centre et qu'on a désignées pour celte raison sous le nom de plis rayonnes ; c'est dans le fond de ces plis que s'ouvrent les orifices de petits follicules glanduleux analogues à ceux que M. Ch. Robin a décrits dans l'aisselle, et d'où suinte une humeur acre et odorante qui y entretient une humidité constante. La circonférence ou marge do l'anus est souvent entourée, surtout chez les sujets qui ont dépassé (|uaranle ans, de petites bosselures d'apparence bleuâtre, tantôt pendantes et mollasses, d'autres fois dures et résistantes, qui ne sont autres que des varices des veines hémorroïdales. Enfin on y remarque de plus, chei l'homme, des poils nombreux, tandis que chez la femme il n'en existe qu'exceptionnellement.
I^ région anale comprend toute l'épaisseur des parties molles qui ferment le détroit inférieur depuis la peau jusqu'au péritoine, et comme la partie antérieure da périnée, elle est très mobile de haut en bas ; lors de la défécation ou des efforts, la dépression qu'elle présente à son centre disparaît, l'anus s'abaisse, les plis rayonnés s'effacent, et enfin les bosselures variqueuses de la marge se prononcent notablement. Dans cet état, l'exploration de la partie inférieure de l'intestin devient plus facile : telle est la raison pour laquelle le chirurgien doit engager les malades qu'il veut examiner à faire effort, à pousser conmie s'ils voulaient aller à la garderobe.
Superposition et structure des plans, —On trouve ici successivement, en procédant de dehors en dedans :
1° La peau, beaucoup plus fine au iwurtour de l'anus, on elle se rapproche des muqueuses, qu'en dehors, où elle est dense et épaisse, surtout au voisinage des ischions. Cette membrane se replie et pénètre dans l'orifice anal pour se continuer avec la muqueuse, à quelques millimètres au-dessus de l'ouverture ; une ligne festonnée indique le lieu où se fait la jonction.
2° Puis vient la couche graisseuse sous-cutanée, au milieu de la([uelle on trouMles fibres du sphincter anal externe, qui représentent une ellipse allongée dont l'extrémité antérieure s'entrecroise a\ec les fibres du Iransversc du périnée, et la fwstérieure se fixe en arrière, au sommet du coccyx. Au pourtoi r de ranus, la peau eî»l assez diflicile à isoler, parce qu'un certain nombre de fibres niusculaires s'y fixent
directement; celte circonstance explique le froncement permanent dont elle est le âége.
RÉGION PÊRINÊAIB. POSTÉRIEURE. 821
3' Au-dessous de celle couche superficielle on eu rencontre uue deuxième moins lamelleuse, encore plus serrée, et qui se continue sans ligne de démarcation aucune avec la première. Dans son épaisseur se voient les fibres les plus élevées du sphincter eilerne qui s'entrelacent avec celles du relcveurdc Fanus, de telle sorte qu'il est difficile de marquer la limite qui sépare les deux muscles. Ces deux couches, superficielle et profonde, se continuent en dehors avec celles des régions ischialiquc et fessièrc, en avant avec la couche périnéale sous-cutanée, en arrière, enfin, avec celle qui recouvre le coccyx et le sacrum. De plus, elles se moulent sur le pourtour de Tanus et de Fexlrémité inférieure du rectum, et remontent le long de cet intestin pour combler le vide qui existe entre lui et les parois de l'excavation pelvienne. Je reviendrai sur cette disposition en étudiant cet espace auquel ou a donné le nom de fosse ou creux ischio-rectal^ et qui serait mieux désigné sous le nom d* espace pelvirectal inférieur.
Il*' Après avoir enlevé compléteiuent la couche graisseuse sous-cutanée, et nettoyé la fosse pelvi-rectale, on trouve le muscle releveur de Tanus dont les fibres sont renfermées entre deux fcuilleis ai)onévrotiques : l'inférieur n'est en réalité qu'une simple couche celluleuse, tandis que le supérieur se présente au contraire sous l'apparence d*uue lame resplendissante qui n'est autre que la continuation de l'aponévrose supérieure du périnée.
5*" Au-dessus de ra])onévrose supérieure du releveur, entre elle et le péritoine, se voit une couche celluleuse à mailles lâches et allongées dans lesquelles on rencontre çà et là des pelotons de graisse, et qui est traversée par quelques vaisseaux qui se portent au rectum. Cette couche, dont l'épaisseur est beaucoup plus considérable en arrière qu'en avant, a des connexions importantes avec les régions environnantes, connexions qui seront l'objet d'une étude spéciale dans l'article consacré à la description de Vespace ischio-rectal ou pelvi-rectal supérieur,
6° Vaisseaux et nerfs. — Les artères sont nombreuses, mais de petit volume, excepté toutefois la honteuse interne, qui n'appartient point en propre à la région, et reste confinée sur ses limites externes. On y rencontre l'artère hémorrboîdale inférieure, branche de la honteuse interne, l'hémorrhoîdale moyenne qui vient de l'bypogastrique, et enfin l'hémorrhoîdale supérieure, terminaison de la mésentérique inférieure. On y remarque de plus quelques ramifications de la sacrée moyenne et des sacrées latérales. Toutes ces branches marchent transversalement des parois du bassin vers le rectum, dans l'épaisseur des tuniques duquel elles forment un beau réseau anastomotiquc. La hgne médiane postérieure en est dépourvue, circonstance qui permet, dans l'extirpation du rectum, de porter profondément et sans crainte le bistouri de ce côté.
Les veines sont nombreuses et affectent, autour de l'anus, une disposition plexiforme sur laquelle je fixerai plus loin l'attention. Ces dernières vont se rendre dans la veine mésaraîque et constituent ainsi une des origines de la veine porte. Les autres se jettent dans la veine hypogastrique.
Les vaisseaux lymphatiques profonds se rendent aux ganglions lombaires et iliaques, les superficieb dans le pli de l'aine.
Les nerfs viennent des plexus sacré et hypogastrique.
Espace pelvi- rectal inférieur ou fosse ischio-rectale. — Pour bien faire comprendre sa disposition, il importe de revenir sur plusieurs particularités qui n'ont pu être que mentionnées dans l'anatomie des plans. Le rectum, appliqué d'abord à la
822 AMATOMIË D^ RtG10N&
face antérieure du sacrum, s'en éloigne peu i peu pour décrirt* une courbure à confexité antérieure; arrivé au niveau du plancher périnéaljà où Tabandonne le péritoine, il plonge dans les parties molles qui constituent la région anale, en se tenant à égale distance des parois luténiles du bassin. Il reste donc entre lui et tes parois pdvieunes un espace considérable dont l'étendue \arie avejc l'état de réplétion ou de vacuité de l'intestin. Ot espace est oI)li(|iiemeiit coupé en deux parties ou étages. Ton supérieur, Tautre inférieur, parle releveur de l'anus qui, des patois du bassin sejiorlt* obliquement, en bas cl en dedans, sur l'extréiniié inférieure du reduin, formant ainsi une sorte d'infuiulibulnm on dVntonnoir dont le rectum occupe le centre.
L'étage inférieur, celui qui est au-de^sous du releveur anal, a été décrit pour la pre.niérc fois par M. Velpeau sous le nom de fosite isc/iio-rerfa/c. Quanta l'étage supérieur, il n'a pas été, que jf sache, signalé autrement que d'une manière confuse et sans méthode, sous le nom de nnicho sooS'pf'rifonrnip.
Après avoir indiqué la disposition du rele\eurde l'anus et de ses deux apouévroses dans la région qui nous occupe, je décrirai Veapnre pplvi-rectnl supérieur, puis hpeloi-rectat infâîevr.
Du rchvenr do rmnis et de sf.'S deux npnnévrosrs, — La portion du releveur de Tanus qui répond à la région périnéale postéiieui*c ou anale est formée de fibres mnscuieuses qui s'insèrent d'une part, en dehors, aux parois pehiennes par l'intermédiaire de l'aponévrose de l'obturateur interne, ei d'autre part à l'extrémité inférieure du rectum et au coccyx, en s'entrecroisant avec celles du sphincter externe. Ces fibres sont obliquement dirigées en bas et en dedans de leurs iu.sertions fixes à leurs hiscrtions mobiles, ce qui détermine leur mode d'action qui est, en rapprochant les dernières des premières, de relever l'extrénuté inférieure du rectum. I lie*, forment parleur réunion un plan charnu assez épais et oiïrani par lui-même unegraadt' résistance encore augmentée par la présence de doux a))onévroses qui tapissent ses faces supérieure et inférieure.
L'aponévrose qui recouvre la face supérieure du releveur est assez dense, resplendissante, et présente toutes les apj)are]ic^'s des lames fibreuses qui enveloppent les muscles des membres. Klle s'in.sère, au i^ourtour du l)assin, ù l'aponévrose obturatrice, et accompagne l.'s libres du muscle releveur jusqu'à leurinsettioii sur le rectum ; là elle se perd insensiblement sur les parois de l'intestin en se confondanteu avant et en arrièi*e sur la ligne médiane avec celle du côté opposé. Toutefois, en arrière, entre le rectum et le sacrum, sur la ligne médiane, elle perd son aspectaponévrotique et devient réellement celluleuse.
L'aponévrose quita;)i.sse la face inférieure du muscle se détache comme la supérieure de l'aponévrose de l'obturateur, imitiédiatement au-dessous (!e l'oiiginedes fibres charnues, mais elle n'a réellement point l'aspect d'ime aponévrose ; elle est mince, blanchâtre, peu résistante, ei resscmS'e j)luî6t à une couche celluleuse lissée on membrane qu'à une lame fibreuse proprement diie. Klle accompagne les fibres du leleveur jusqu'à leur in^eltion iuféritMie.
De /'es/fore /ffdri-?'{'rftil si/tf''r/f''u\ — Ot espice, compris entre l'aponévrosi' supérieure du releveur, lej>éril()iue, le reclu n el les pa ois du l)assiu, a une étendue variable selon les sujets, et surtout suivant (pie le releveur est nu non relâché; ilesl aussi étendu qu» possible lorstpie le muscle es! au rej.os. Dans cet étal, en effet, le releveur est ap;)li(piédanssi mî>itié supéiieure contre les parois ischialicpies, l'extrémilé inférieure du reclmn très abaissée, et le somiuet de l'infundibulum est aussi
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(U»Uat que possible du péritoine; tandis que lors des couiractloosdu musck, TentOBOoir rectal s'eflace et se rapproche du poiot où se réfléchit le pérîtoioe. A 9à par* tie aotérieure, Vespace palvi -rectal est beaucoup moins étendu que sur les côtés, ei surtout en arrière, ce qui lient à deui^ causes : la preoûère. \ ce que le péritoine, qui s'est beaucoup abaissé au-devant du reciuui pour former le C|il-<de-sac rccto-vésical, se relève insensiblement pour gagner le sacrum; la seconde, à ce que le plan formé par le reieveur s*incliue en sens inverse du premier, c'est-à-dire de la prostate au coccyx. C'est donc à peine si ces deux plans sont en avant séparés par un intervalle de quelques millimètres, tandis qu'ils sonldisrants en arrière de plusieurs centimètres. Un tissu cellulaire abondant, à mailles larges et assez lâches, remplit tout cet espace et paraît destiné à favoriser les mouvements et l'ampliation du rectum: rarement il se charge de graisse. En avant et latéralement, ce tissu communique avec celui qui remplit leit fosses iliaques et la région profonde de l'abdomen par l'intermédiaire de la couche celluleuse sous-péritonéale des parois pelviennes, et chez la femme il se continue avec celui du ligament large; en arrière, il fait suite à celui qu'on trouve dans le mésorectum et la concavité du sacrum, et comnmnique avec la région fessière par Téchancrure sciatique. Il est traversé par les branches viscérales de l'artère et de la veine hypoga-striques; le plexus sacré et les ganglions sacrés du grand sympathique appliqués contre le sacrum s'en trouvent recouverts.
Chez rhomme, V espace pelvi-rectal supérieur est séparé de la prostate, des vésicules séminales et du bas-fond de la vessie par la lame cellulo-fibreuse dite prosfnt(hpéritonéQle[\), Chez la femme on peut dire qu'il n'existe pas antérieurement, IHiisque le rectum est appliqué sans intermédiaire sur la face postérieure du vagin.
De l'espace pelvi-rectal inférieur. — Excavation ou fosse isc/iio-rectaie (Velpeau). — Cet espace est également variable quant à sa forme et à ses dimensions, selon que le reieveur est ou non contracté. A l'état de relâchement, ce muscle étant d-abord appliqué contre l'aponévrose de l'obturateur interne, et se portant ensuite obliquement en dedans en décrivant une courbe à concavité supérieure, la fosse ischio-rçctale a la forme d'un cône aplati transversalement, dont le grand diamètre est dirigé dans le sens antéro-postérieur et prédomine beaucoup sur le transverse ou ischio-rectal. Son sommet est dirigé eu haut vers le point où se rencontrent les aponévroses des muscles obturateur et reieveur, et sa base est tournée intérieurement du côté de la surface cutanée. Lors des contractions du reieveur, par suite de l'élévation du rectum, sa forme devient irrégulière et change complétemenL Pour la facilité de la description, il faut lui reconnaître deux parois : une interne et l'autre externe ; deux angles : l'un antérieur, l'autre postérieur, résultant de la réunion eu avant et en arrière des deux parois interne et externe légèrement curvilignes; et, enfin, un sommet et une base.
[^ paroi interne nous est déjà connue ; elle est formée par la face inférieure du reieveur doublé de sa lame cellulo-fibreuse; elle est essentiellement mobile, et c'est elle qui sépare l'espace pelvi-rectal inférieur du supérieur et des parois du rectum.
La paroi externe, au contraire, formée par la face interne de l'ischion, que tapisse le muscle obturateur interne, revêtu lui-môme de son aponévrose, est fixe, immobile et très résistante. On se rappelle que l'artère et le nerf honteux internes cheminent dans l'épaisseur do Taponévrose obturatrice.
(t) Voyez page i\\.
^^It &NAT0H1E DES BÉeiOKS.
L'angle anlériear est fonné (out ï fait en hant et ci deux parois exterue et interne, mais en bas il est comti du iransversc doublé de l'aponévrose inférieure du pér au-dessus de ce muscle en forme de cul-de-sac
Il en est de même de l'angle postérieur, qui se prolon rieur du grand fessier; d'où il résulte que vers le lutliet iscbiu-reciale a un diamëlre antéro-posCérieur plus élen
La base, en effet, formée par les téguments doublés est comprise, d'avant en arrière, entre les bords des m fessier, et latéralement entre la base de l'ischion et les p
Quant au sommet, il résulte de la réunion à angle a et externe.
Tout cet espace, dont l'étendue ne peut être indiqui variabilité, est tapissé par des lames cel lu lo -fibreuses do: la disposition ea faisant l'histoire des parois musculaires, une masse de tissu cellulo-graisseui qui fait suite sai couche sous-cutanée ou, pour parler plus clairemenl, qi ment; mais, ainsi qu'il a été dit précédemment, il n'a directe. Ainsi l'angle antérieur est fermé par le rapprocl cxieme, et surtout par la présence du transverse du pé réflexion de l'aponévrose périnéale inféiieure et sa con moyeuiie ; tandis qu'eu bant, en arrière et en dedans toute communication avec l'espace pelvi-rectal supérieur diane, en arrière, les filn-es du rclevour et les aponévros une lacune par laquelle le pus contenu dans l'élage sup4 rieur. C'est par là que j'ai vu le pus d'un abcès par coi tébres sacrées se frayer un passage jusque sur les cdtés d l'espace pelvi-rectal inférieur.
Inférieurement, le creux ischio-rectal est compléteii librement avec le lissu cellulaire qui entoure la luai^e < inOammalion suivie <Ic suppuration s'y manifeste, elle une rougeur assez vive au pourtour de cette ouvertui tuméfaction qui i^oulèvc la peau et la roucbe sous-cular une forme bombée qui contraste avec celle qu'elle oiïrc rare d? voir la phlegmasie bornée b l'une des âeu\ cxrai tivement, quoique séparées seulement sur la ligne média rectum, jiar des tractus filamenteux et les attaches an spbiocler externe, elles restent souvent et assez longten festatiuDs pailiologiques.
Lorsque, par suite de suppuration prolongée, tout le I l'excavaliot) a él6 détruit, il se passe un phénomène d'autant mieux de fixer l'aitcniion, qu'il n'a pas toujour parler de la difiicullé, je dirai presque de l'impossibilité < foyer de se meilro en contact.
J'ai dri |irécé<]eminenl que la paroi interne de la fossi le relevetir, était très mobile, tandis que la paroi extern •s du bassin, était complètement fixe. .Mais celle i
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qui peut librement s*eiercer de haut en bas, est au contraire à pen près nulle de dedausen dehors, ou, si Ton aime mieux, latéralement, à cause de la fixité du rectum que retiennent en ce sens ses adhérences aux fibres musculaires et aux aponévroses du côté opposé. Il suit de là qu*après la fonte du tissu cellulaire contenu dans Tespace pel?i-rect«il inférieur, les deux parois restant fixes sans qu'aucune des deux puisse se rapprocher de l'autre, la guérison, qui partout ailleurs s*opère par Tagglutlnation des parois du foyer purulent, ne peut ici avoir lieu par ce mécanisme; pour qu'elle s'effectue, il faut, ou bien que le tissu cellulaire se reproduise et comble le vide, ou bien que le chirurgien intervienne pour forcer les parois à se rapprocher. C'est alors que pour obtenir ce résultat, on est obligé de fendre la paroi interne du foyer de sa partie supérieure à sa partie inférieure, pour appliquer chacun des lambeaux contre la paroi externe, au moyen de mèches compressives introduites dans l'anus.
Si les deux excavations ischio-rectales inférieures ont été ainsi vidées par la suppuration, le rectum reste isolé au milieu du détroit inférieur du bassin, à peu près comme un battant de cloche, pour me servir d'une expression pittoresque que j'ai entendu employer à Lisfranc dans ses leçons cliniques, et l'on est quelquefois obligé d'en venir à l'extirpation de son extrémité inférieure^ ainsi que Faget l'a pratiquée avec succès.
Tous les médecins savent combien les abcès à la marge de l'anus, soit qu'ils proviennent de suppuration idiopathique du tissu cellulaire de l'espace pelvi-rectal inférieur, soit qu'ils résultent d'altérations des parois intestinales, sont fréquemment suivis de fistules que tous les efforts de la nature sont impuissants à guérir. N'est-il pas évident que c'est à cette disposition anatomique qu'est dû ce résultat fâcheux, et n'en ressort-il pas celte indication naturelle d'essayer dans le traitement de ces affections, avec plus de persévérance et de méthode qu'on ne l'a fait jusqu'à présent, la compression de dedans en dehors et de haut en bas exercée à l'aide du tamponnement du rectum et précédée d'une injection irritante dans le trajet fistuleux.
2° Du rectum et de l^auus.
Le rectum, qui serait mieux nommé curvum, ainsi que le faisait remarquer Lisfranc, est la dernière portion du tube intestinal : il commence au niveau de l'articulation sacro-vertébrale et se termine à l'anus.
A son entrée dans le bassin, il se dirige un peu obliquement de gauche à droite, puis de droite à gauche, décrivant ainsi plusieurs inflexions latérales jusqu'à 5 ou 6 centimètres de sa terminaison. Dans ce trajet il ofl're deux courbures dans le sens antéro-poslérieur : une première à concavité antérieure, peu prononcée, étendue depuis son oiigine jusqu'au point où, quittant le péritoine, il pénètre dans l'espace pelvi-rectal supérieur; une deuxième, beaucoup plus marquée, à concavité dirigée eu arrière et regardant le coccyx, commençant au point oî^ finit la première, se terminant à l'anus et ayant son point culminant, ou, si l'on aime mieux, son sommet au niveau de la prostate chez l'homme, et du cnl-de-sac vaginal chez la femme.
On pourrait donc lui considérer deux portions seulement, répondant à chacune de ces courbures, dont l'une est sus- et l'autre sous-péritônéale. Mais au point de vue opératoire, il me paraît préférable d'adopter la division de Sanson, aujourd'hui généralement admise, dans laquelle on lui reconnaît trois portions : la première, inférieure, comprise entre l'anus et la prostate; la deuxième, entre cet organe et le
S'26 ANATOMIE DR8 AÉAKMif».
péritoine; la troisième, eulin, entre le cul-de-Rac de ta sérciMo ef raDglesacn>-VMtébral.
J'examinerai successivement les rapports de ces trois portions.
La première partie, qu*on pourrait appeler mio>//ro«/a/i9rié>, a une direciioD tihlique en haut et en avant, et une longueur qui varie de 3 à 4 ceotimclrcs. Son eitrémité inférieure est embrassée par les deui sphincters de l'anus et, plus haut, par rinfundibulum que forme le relevenr. Elle est en rapport sur les côtés avec Tespaopelvi-rectal inférieur ou fosse ischio-rectale, et eu arrière avec du tissu cellulaire qui la sépare de la pointe du coccyx. Mais ces rapports iniporlants sont en avant ; là en ciïet elle est séparée du canal de Turèthre par un espace triangulaire à base dirigée du côté des téguments et à sommet tourné du côté de la prostate, espace auquel on a donné, aiuhi (|ue je Tai dit précédemment (i), le nom de triangle rtctff uréthralf très important à connaître, puisque c'est dans son aire que manœuvre 1«' chirurgien dans Topération de la taille bilatérale et prérectale. Au sommet du triangle, l'urèthrc et le rectum ne sont séparés que par Tépaisseur de la prostate; mais par suite de l'obliquité en bas et en arrière de l'intestin et de la direction eu bas H en avant du canal de i'uriuc, ces deux conduits vont s'éloignaat de plus en |>lii& i mesure qu'on se rapproche des téguments, de sorte qu'inférieurement ils soûl séparés par un espace de plusieurs centimètres. Au-dessous du bec ou sommet de h prostate, la paroi antérieure du rectum est séparée de la portion musculeuse rir l'urèthre par les fibres musculaires qui embrassent cette |)articdu canal, par un tÏMi ceilulo-fibreux parcouru par de nombreuses veines, et enfin par les libres les plus supérieures du iransverse du périnée; plus bas enfin elle est séparée du bulbe par l'entrc-croisement musculaire qui résulte de l'intrication des fibres du transverse. du bulbo-caverncux et du sphincter de l'anus. Aucun vaisseau important nese rencaii* tre au-devant de cette paroi antérieure, aussi peut-on sans danger arriver arn* le bistouri jusqu'à la prostate en se serrant à l'intestin, dans le procédé de taille qne j'ai décrit d'après iM. Nélaton sous le nom de préreclale Dans la taille recto-véstcalc inférieure, c'est-à-dire par le procédé de Vacca BerUnghieri, celte portion du rectum est intéressée dans toute sa hauteur, et ce n'est qu'après l'avoir di\iséi* sur la li{;nc médiane qu'on arrive sur les portions musculeuse et |>rostatique de rorèibri*.
La deuxième portion du rectum, à laquelle conviendrait le nom de pro$iai<hpfri' tonéoie, qui marque ses limites, est oblique en haut et en arrière, de la |>rostaleàla partie moyenne du sacrum, et longue environ de b centimètres ; elle occupe la partieantérieure de l'espace que j'ai nommé pelvi-rectal supérieur et se trouve pfeogér latéralement et en arrière au milieu d'un tissu cellulaire lamelieux à larges wailb, lâche et rarement chargé de graisse. En arrière et sur les côtés, elle ne réponde aucun organe important. iMais il n'en est pas de même eu avant, où elle se met eo rapport d'abord avec la face postérieure de la prostate, plus haut avec Tappareil séminal formé par la réunion des conduits éjaculateurs et des vésicules séminales, n enfin avec la fice postérieure de la vessie. Elle est séparée de ces divers or|;ao0par l'aponévrose prosUto-péritonéale et par une couche de tissu cellulaire assez deaie lu niveau du bas-fond vésical, couche au milieu de laquelle sont plongées les vésirol^ séminales. Les rai)ports des vésicules et de la face postérieure de la veMîe avec cfti» Uice antérieure di| rectum méritent d'arrêter un instant raitentiou.
(I) Voyi'x Région péiHnéale antérieure, p. 720.
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i Au-dessus du bord supérieur delà prostate, les vésicules, d'abord iotermédiairei m rectum et à la vessie, s'écarteot bientôt, à mesure qu'elles remonleiit, pour se Kléjeter tout à fait sur les parties latérales de la poche urioaire, formant ainsi un I triangle à sommet inférieur et à base dirigée en haut et en arrière, dans Taure dn- I quel le réservoir de Turine et celui des matières fécales se mettent en rapport prèsi que immédiat. C/est' par là que L.* J. Sanson pénétrait dans son procédé de taille I recto- vésicale dit supérieur, procédé qui mérite à peine d*être mentionné. Le doigt } introduit dans !e rectum parvient aisément jusqu*à cette hauteur, et il est ainsi permis d'explorer de bas eu haut la face postérieure de la prostate, les vésicules séminales, le bas-fond de la vessie, et enfin la face postérieure de la vessie elle-même. On peut encore à Taide de ce moyen, guider la marche des sondes dans les portions musculeuse et prostatique de Turèthre, ce qui est quelquefois très précieux dans certaines aiïcctions de la prostate, reconnaître certaines, maladies de Tappareil éjacubteur ou des vésicules spermatiques, et enfin apprécier le volume des calculs vésicaux.
On sait que dans le procédé de taille décrit par Celse, il est dit que Ton doit introduire deux doigts dans Tanus pour accrocher le calcul et le pousser vers la partie antrrieure du périnée, de manière à le fixer et à faciliter ainsi Texéculion du manuel opératoire.
La troisième portion du rectum, ou portion gtjs-pénianéale, est de beaucoup la plus longue : elle a de iUk 15 centimètres; elle est enveloppée par le péritoine qui tantôt rapplique contre la paroi antérieure du sacrum, d'autres fois lui forme un repli analogue à celui du mésentère, quoique beaucoup moins long, et que l'on a nommé mésorectum. Lorsque le rectum est pourvu de repli, il est flottant dans la cavité pelvienne. Les rapports de cette portion sont, en avant, avec la vessie, dont elle est presque toujours séparée par les circonvolutions intestinales qui plongent habituellement jusqu'au fond du cul-de-sac recio-vésical ; en arrière, avec le tissu cellulaire qui occupe le mésorectum et se continue avec celui de l'espace pdvi* rectal supérieur.
Chez la femme, les rap|)ortsdu rectum sont, en arrière et sur les côtés, les mêmes que chez l'hoimne; mais eu avant ils dilTèrent asseniiellemeut et sont d'ailleurs bien moins compliqués. Ou ne peut lui -reconnaître que deux portions, une inférieure et une supiTieure.
La portion inférieure, étendue de l'anus au cul-de-sac péritonéal, est beaucoup moins oblique que chez l'homine, très peu curviligne, et monte presque directement à la rencontre de l'utérus Elle n'est séparée du vagin que par une couche de tissu cetlulaii e, épaisse inférieurement de 1 à 2 centimètres seulement, et qui va s'amincissant encore de plus en plus jusqu'à ce que les deux parois rectale et vaginale se touchent et n'en forment plus qu'une, désignée sous le nom de cloison rectovaginalc. Cet adossement se fait à U centimètres au-dessus de l'anus, et l'écartemenl triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur qui en résulte représenie assez bien le triangle recto- urélhral cbezrhomme. Mais dans le point môme où les deux parois rectale et vaginale semblent comme fusionnées, il existe entre elles un tissu cellulaire assez lâche qui assure leur indépendance, en sorte que dans les chutes du rectum le vagin n'est pas entraîné, de même que dans le prolapsus du vagin le rectum reste en place. Quelquefois il arrive que les parois du rectum se renversent dans ta cavité du vagin, ce qui constitue le reclocèle vaginal^ affection décrite
par M. Malgaigiie (1). Cette indépendance des deux parois adossées du vagin et du rectum permet disoler ces deux organes, plutôt, il est vrai, par décollement que par incision, lorsque i*on veut pratiquer rexiirpation de Textrémité inférieure du rectum.
La deuxième portion du rectum s*étend du cul-dc-sac du péritoine à Tangle sacrovertébral; elle est un peu moins longue chez la femme, ce qui lient à ce que le cuU de-sac recto-vaginal est moins profond que la dépression reclo-vésicale. Cette face antérieure du rectum est en rap|)ort en bas avec le cinquième supérieur du vagin et le cul-de-sac vaginal dont elle est séparée par le prolongement recto-vaginal du péritoine, dans lequel viennent souvent descendre les anses de Tintestin grêle, quelquefois même de TS iliaque du côlon. Ces mêmes organes la séparent de l'utérus, qui, dans les déviations en arrière, rétroversion ou rétroflexion, comprime parfois Tinfestin au point de gêner le cours des fèces. Enfin, de chaque côté, on remarque les ligaments utéro-sacrés qui brident latéralement le rectum, et semblent* quand on ne porte pas dans Texamen une attention suflBsante, se perdre sur les parois mêmes de rintestin, ce qui leur avait fait donner par quelques anatomistes le nom de ligaments recto-utérins.
Les dimensions du rectum varient selon le sexe et les individus. La portion suspéritonéale offre une capacité qui ne dépasse pas celle de TS iliaque, qui souvent même est moindre; ellen*oiïre d'ailleurs aucune bosselure. La portion sous-péritonéale, au contraire, présente immédiatement au-dessus des sphincters un renflement considérable auquel on a donné le nom de cul-de-sac ovoïde du rectum, et qui s*éiend jusqu'au point où la deuxième portion se continue avec la troisième. Cette dilatation ampullaire est susceptible d'acquérir chez les individus habituellement constipés un développement énorme, d'où résulte un déplacement du rectum, on changement dans ses rapports ordinaires, qui pourraient induire en erreur. Aussi importe-t-il, lorsqu'on veut pratiquer une opération dans le voisinage de la région anale, la taille par exemple, de débarrasser, à l'aide d'un lavement laxatif, le rectum des matières qu'il peut contenir, et pour plus de sûreté, d'explorer encore à l'aide du doigt sa cavité immédiatement avant l'opération. Faute de cette précaution, il m*cst souvent arrivé de voir les élèves, dans les manœuvres opératoires, ouvrir l'intestin refoulé par les matières fécales dans la partie antéKeuro du périnée.
Chez les femmes, le cul-de-sac du rectum n'est point aussi régulièrement ovoïde que chez l'homme ; il se développe surtout en arrière, du côté de la concavité du sacrum et du coccyx. Cependant il est fréquent, lorsqu'on pratique le toucher vaginal, de rencontrer la paroi postérieure du conduit vulvo-utérin fortement soulevée par les matières fécales accumulées, ce qui, pour le dire par avance, suffit à démontrer combien est erronée la théorie de O'fieirne, dont il sera parlé tout à l'heure.
Dans la structure du rectum entrent quatre tuniques, une séreuse, une musculeuse, une fibreuse et une muqueuse.
La tunique séreuse n'enveloppe que la partie supérieure du rectum, et encore incomplètement, puisqu'elle laisse en arrière, dans Tespace qui correspond au mésorectum, une |)ortion de la tunique musculeuse en contact immédiat avec la couche celluleuse sous-périlonéale. En avant elle descend sur la face antérieure l)eaucoup plus bas que surles càiés et en arrière, et forme, en passant du i*ectum sur la vessie
(I) Mémoire sur le rectocèle vaginal, lu « I* Académie de médecine, septembre 1837.
RÉGION PÉRINÊALE POSTÉRIEURE. 829
chez rhoiume, et sur le vagîn chez la femme, une pression profonde à laquelle on a donné le nom de cul-de-sac recto-oésicai et recto-vaginaL II est important de préciser à quelle distance de la surface cutanée se trouve le fond de cette dépression, car elle forme une limite que le chirni*gien ne doit jamais dépasser dans les opérations qo*il pratique dans cette région.
Suivant M. Yelpeau, de Touverlure anale à la portion la plus élevée du basfond vésical sur lequel se replie la membrane séreuse du rectum, il y a de deux à trois pouces (1). Lisfranc et Sanson ont trouvé une distance beaucoup plus considérable et quils s'accordent à fixer en moyenne à quatre pouces ou 11 centimètres environ (2), résultat adopté par M. Malgaigne (3). M. Legendre (â), sur trois sujets congelés, n'a trouvé que 6, 7 et 8 centimètres. Il résulte de mes recherches faites après avoir pris soin de fixer les organes intra-pelviens, que le chiffre de MM. Yelpeau et Legendre est évidemment beaucoup trop faible, et que celui indiqué par Lisfranc est l'expression de la réalité. Comment expliquer cependant qu'un procédé aussi parfait en apparence que la congélation puisse induire en erreur! serait-ce que, par l'eiïet du passage des liquides à l'état solide, il s'opère une dilatation ? ou que la réfrigération détermine un resserrement des fibres musculaires ou albuginées? Gela est possible; mais ce qui n'est pas douteux, c'est qu'on puisse enlever sur le cadavre jusqu'à 10 centimètres et plus du rectum, sans ouvrir le péritoine, et que quand on a fixé la vessie, le rectum et le cul-de-sac péntonéal de la manière indiquée précédemment, on trouve de 10 à 11 centimètres de distance entre la partie la plus déclive de la séreuse et les téguments. On peut donc sur le vivant remonter en avant du rectum jusqu'à 10 centimètres sans intéresser le péritoine, et M. Legendre lui-même, à la page qui suit celle où il fixe les. limites de la séreuse à 8 centimètres au maximum, dit que MM. Denonvilliers, Demarquay et Richard ont pu enlever jusqu'à 10 centimètres de l'extrémité inférieure du rectum sans intéresser le péritoine. Cette dissection est rendue très difficile par les adhérences de cet organe à la face postérieure des vésicules séminales et de la vessie. Sur les côtés, au contraire, et surtout en arrière, on peut remonter beaucoup plus haut sans rencontrer la séreuse, et Ton n'éprouve aucune difficulté à isoler l'intestin plongé au milieu d'une couche celluleuse très lâche. Telle est la raison qui m'a fait adopter le procédé de M. Denonvilliers pour l'extirpation du cancer rectal, lequel consiste à faire une incision en arrière jusqu'au coccyx, et à la prolonger même sur le côté de cet appendice, pour se donner du jour, et pouvoir manœuvrer dans l'espace pelvi-rectal ; quand l'intestin est ainsi disséqué en arrière et sur les côtés, on peut, en le renversant, le séparer facilement et sûrement de ses adhérences antérieures.
Chez les enfants, le péritoine descend beaucoup plus bas que chez les adultes, puisqu'il vient se mettre en rapport avec le bord de la prostate.
Chez les femmes, au contraire, le cul-de-sac séreux est un peu plus éloigné peut-être de l'anus : de la surface cutanée au fond de la dépression péritonéale, Lisfranc (5, a trouvé six [X)uces ou 16 centimètres, ce qui est évidemment exagéré; M. Legendre lui assigne à peu près les mêmes limites que chez l'homme. Mes recherches m'ont
(i) AncUoniie chirurgicale^ t. II, p. 269.
(2) Lisfranc, Mémoire sur Vexciùon de la partie inférieure du rectum (Gasetie médicale 1830, p. 338;.
(3) Anatomie chirurgicale, t. Il (1838), p. 339. U) Ouvrage cité t p. il.
(5) Loc. cit.y p. 338.
910 ANAtOMlE DES RÉGIONS.
wMldiiit au même résaltat, c'est-à-dire qae la longueur du vagin étaut de 10 à 11, rarement 12 ceatimètres, et le péritoine descendant de 1 à 2 ccnti:nètres sur les ptroi postérieure de ce conduit, le fond du cul-de-sac recto-^aginal reste h 9, 10 aC 11 ceotiinètres des téguments suivant les sujets. Il importe d'ajouter que ces rapports du péritoine sont assez fixes, et que par dos tractions exercées sut* le rectum, à peine panricnt-oii ii le faire descendre de quelques millimètres, ainsi qu'on peut s'en iSfarer, l'aixlomen étant ouf en. C'est 1^ un grand sujet de sécurité pour l'opérateur. Noos avons vu précédemment qu'il n'eu était pas de mémo quand les tractions t'eierçaîent sur l'utérus, et qu'alors le péritoine s'abaissait de 5 centimètres environ, quand le col arrivait à roiifice vulvaira
Lalunique muscnlaire, composée de fibres longitudinales et circulaires, est d'autant plus épaisse qu'on se rapproche de l'ouverture anale. Les fibres longitudinales, an lieu de se ramasser comme sur le gros intestin en trois bandelettes isolées, sont uniformément disséminées sur toute la conférence. Au-dessous d'elles on rencontre fea fibres circulaires qui, ii li centimètres au-dessus de l'anus, se groupent eu un faisceau très apparent, constituant un véritable muscle annulaire auquel on a donné le nom de sphinctf^r interne. (>etle tunique musculeuse est épaisse, résistante et sépafée de la muqueuse par une œuche de tissu cellulaire condensé qu'on peut regarder comme l'analogue de la tunique fibreuse décrite dans le reste du tube iutestinal.
La mu(|uense du rectum est beaucoup plus épaisse que celle du gros intestin ; elle aat assez lâchement unie à la précédente pour qu'elle puisse glisser sur elle et se déplacer en totalité, ainsi que cela arrive si fréquemment chez les enfants ; c'est là ce qui constitue le prolopfus de la muqueuse, qu'il ne faut pas confondre avec la cAfÂle du reetum. Cette dernière en diffère en ce qu'elle est une véritable invagination de la portion supérieure de l'intestin dans rinférieurc, à laquelle prennent part toutes les toniques intestinales. Dans le tissu cellulaire qui unit les deux membranes muqueuse et musculeuse, on rencontre de nombreux vaisseaux artériels et veineux qui donnent à cette portion du tube intestinal un aspect comme éreclile.
La surface libre de la muqueuse est parcourue |^ar des replis les uns longitudinant, les autres transverses. I^es plis longitudinaux, désignés improprement sous le nom de colonnes du rectum, viennent se terminer h quelques millimètres au-dessus de l'orifice anal, là où finit le cul-de-sac ovoïde; ils sont destinés à favoriser l'ampliation de l'intestin dans la défécation.
Les replis transversaux sont de deux sortes. Les uns, très petits, situés iuférieureraent à un centinriètre de l'anus, offrent tout h fait l'apparence des valvules sigmoîdcs de l'aorte; comme elle» ils se détachent de la muqueuse, et forment une sorte de poche ouverte en haut, dans laquelle les mntières fécales, en passant, peuvent s'engager et s'arrêter. Si ces matières sont dures ou irritantes, elles détenninent une inflammation qui devient le point de départ d'un abcès, et consécutivement d'une fistule; un grand nombre de ces dernières ne reconnaissent |)as d'autre cause.
1-es autres replis transversaux sont beaucoup plus considérables et situés à 9 ou 10 centimètres au-dessus de l'orifice anal, c'est-à dire dans le lieu même où la deuxième portion du rectum, tenniuanl sa courbe, s'unit 'd la troisième, et où le péritoine l'embrasse. Us sont en nombre variable; on en rencontre tantôt deux, tantôt un plus grand nombre, rarement il n'en existe qu'un; c'est là ce que l'on a appelé la valvule de Houston. Il est impossible de reconnaître dans ces replis uoe véritable valvule, ils sont beaucoup trop incomplets, mais ils suflisenlà rétrécir les dlamètr&(
RÉGIOM l^âKINÉALB ^OSTÉBIEUBE. SSl
du reclQOi eu ce point, d'totant mieux qu'au-dessous d'eux on rencontre toujours un épaississeinent notable des fibres circulaires, trop pompeusement décoré du titre de iphineter supérieur, La vérité estqull n'existe éti Ce point ni lah ule ni sphincter, mais simplement un resserrement assez notable de toutes les toniques do rectum, retserrement qui marque la limite supérieure du cul de-sac oroîde et correspond au point oA les deux courbures du rectum se réunissent; petit-ftfe ne faudrait- il tolr là que le résultat de rinflexion forcée et permanente que subit en ce point Tintestin. M. Nélatcn a fait observer qu'un très grand nombre de rétrécissements do rectum siégeaient au niveau de cet étranglement naiorel.
La inuqueuse du rectum est riche en vaisseaux artériels et veineux qui forment à sa surface un lacis à mailles très serrées. Dans k;s injections heureuses la muqtieuse en paraît exclusivement formée, disposition qui explique les flux de sang auxquels sont sujets certains individus, et qu'on a désignés sous le nom de fiux hémorrhoîdaires.
Des follicules en grand nombre sont disséminés dans l'épaisseur de cette membrane tonquam sielUe firmamtnii, suivant Texpression de Peyer, et chez les individus qui ont succombé avec une dysenterie chronique, on les trouve saillants à la surface de la muqueuse et souvent ulcérés h leur sommet. Ces ulcérations, en s'agrandiasant, finissent par envahir de proche en proche toute la surface du rectum qui n'offre bieni(yt plus qu'une vaste plaie.
L'hypertrophie de ces follicules, assez fréquente chez les eUfants souvent affectés de diarrhée, peut devenir rorigine des polypes du rectum qui se présentent le plus souvent Isolés, mais quelquefoht aussi en nombre considérable, ainsi que j'ai eu l'occasion d'en observer un cas dont on trouvera la relation dans la thèse de 51. le doc* teur Cliargelaigue (1). Le malade, âgé de vingt et un ans, était sujet à des héraorrhagies épuisantes qui se renouvelaient chaque fois qu'il allait à la selle, et l'avaient réduit à un état d'anémie très inquiétant Une première opération par arrachement n'avait fait que diminuer le flnx sanguin ; je fus obligé, après l'avoir anesthésié, de lui pratiquer la dilatation anale, pour introduh-e dans le rectum un spéculum de bois d'un large diamètre, qui me permit de saisir l'un après l'autre tous les polypes qui se présentaient successivement dans le champ de rinstrumeni, puis d'en cautériser le pédicule avec le fer rouge. Cette opération longue et laborieuse, faite en présence de M. le professeur J. Cloquet, eut un plein succès, et quelques semaines après, ce jeune homme avait repris la force et la vigueur de son âge. M. Ch. Robin, qui voulut bien' examiner ces polypes au nombre de 80 à iOO environ, et dont la grosseur variait du volume d'un pois à cehii d'une grosse cerise, les trouva formés, ainsi que je l'avais annoncé d'ailleurs, par une hypertro|)hie des glandules du rectum.
Le rectum se termine tnférieurement par Vanus,
La disposition de cet orifice a été en partie étudiée précédemment, et je n'ai que fort peu de chose à ajouter à ce que j'ai dit des muscles qui l'entourent. Ces muscles sont les sphincters externe et intente et le releveur de l'anus, les deux premiers regardés par tout le monde comme des constricteurs, et le dernier, par les uns, comme constricteur, et, par les autres, comme dilatateur. En étudiant avec attention la manière dont se comportent au votsinage de l'anus ces divers muscles, on voit que les fibres du releveuri parvenues an niveau du bord supérieur du sphincter externe, s'insinuent entre ce muscle et le ^Uncter interne, et que si quelques-unes de ces
1) Thèiic de Parit», 1859, p; 38.
852 ANATOMIE DES BiGlOKS.
fibres se terminent manifestement au pourtour de l*aoiiSt on plus grand nombre se portent au sommet du coccyx. De \k paraîtrait résulter one action dilatatrice, pubqu*en se contractant, ces fibres sembleraient devoir écarter et attirer au dehors cellen des sphincters 2i peu près ^ la mi^nière des doigts qu'on introduitdaos une bourse froncée pour rouvrir. 3lais, d*autre part, si Ton ^eut bien remarquer que lorsqu'on veul fenner énergiquement Tanus, on Félève en même temps, ce qui ne peut se faire que par la contraction simultanée des sphincters et du rele%eur, on acquerra la conviction que ce dernier ne peut jouer dans la dilatation qu*un rôle très peu actif, si même, il ne remplit pas Toffice de constricteur. Je pense donc que le releveur n*est dilatateur que dans certaines circonstances, quand, par exemple, la dilatation de Torificc a déjà commencé et que le bol fécal est engagé dans Tauus ; mais alors même son action doit être très restreinte, car dès qu*il se contraae un peu énergiquement, i remonte Tcxtrémité inférieure du rectum et tend à la resserrer.
M. Cruveilhier ajoute encore au nombre des muscles qui agissent sur Foriûa anal le transverse du périnée et rischio-coccygien qui n*ont bien évidemment qu'utt action à distance.
Les nerls qui animent Torificc anal hout fournis par les deui systèmes cérébro spinal et ganglionnaires, et viennent des plexus hypogastrique et sacré; ils sont ei nombre considérable. Le releveur de Tauus el le sphincter externe reçoivent chacui un nerf émanant du plexus sacré et qui tiennent ces muscJes sotis la dépendance di la vulonté.
Les artères et les veines forment au pourtour de Fanus un riche réseau anastomotique. Les veines surtout méritent une attention spéciale ; elles sont en général bosse lées, volumineuses, et vont se rendre dans la veine mésaraîque, origine de la vein< porte. Ix sang qu'elles contiennent se rend donc directement dans le foie, circon stance qui rend compte de la fréquence des abcès qu'on trouve dans cet organ* chez les individus qui succombent à la suite des opérations pratiquées dans cetti région. Elles sont, comme tout le reste du système de la veine porte, dépourvues d< vahules, ce qui explique leur fréquente dilatation variqueuse dite hémorrhoîdaire encore augmentée par la gène que fait éprouver à la circulation en retour Taccumu lation des matières fécales dans le cul-de-sac ovoïde du rectum chez les individu habituellement constipés.
Les \aisseaux lymphatiques se reudeut dans les ganglions inguinaux : aussi dan les affections si fréquentes de l'anus, chancres, ^l^sures, rhagades, etc., observel-c l'engorgement des ganglions de l'aine, et le chirurgien doit-il toujours explorer I région anale quand il rencontre une adénite inguinale.
Déductions pathologiques et opératoires, — Nous avons vu le rectum présente immédiatement au-dessus des sphincters une dilatation considérable regardée na guère encore par tous les physiologistes comme le réservoir des matières fécales, o tout au moins Tendroil dans lequel elles s'accumulent une dernière fois immédiate meut avant leur expulsion. Cette manière de voir, qui semblait parfaitement établi et à Tabri de toute objection, a cependant été attaquée par M. O'Beirne, qui prétem démontrer que jamais les fèces ne s'accumulent dans le cul-de-sac ovoïde ; que 1 rectum, dans toute son étendue, est toujours vide et contracté, et que le vérilabl réservoir des matières stercorales est l'S iliaque du côlon (1).
(i) O'Beirne, Inductions relatives atuc maladies de l'estomac, des inlcsUnSf ctc,, extrait dan \t Journal hebdomadaire, 1833, t. Xlll, p. 126.
RÉGION PÊRINÉALB POSTÉRIEURE. 833
Je ne m'arrêterai point à réfuter Tune après Tantre les raisons sur lesquelles se fonde M. 0*Beime pour lég;itimer son opinion, puisqu'il suffira pour ruiner sa ihéorie* de montrer qu'elle repose sur ce fait matériellement faux, à savoir, qu'on ne trouve jamais de matières fécales dans le cul-de-sac ovoïde qu'il appelle la poche du rectum; et qu'il déclare être toujours vide. Effectivement tous les chirurgiens savent par expérience que dans les deux sexes, lorsqu'on pratique le toucher rectal, très souvent^ sinon presque toujours^ on rencontre des matières fécales dans la dilatation ampullaire, à moins que le malade n'ait été depuis quelques heures à la garderobe. M. Malgaigne, il est vrai, nie qu'il en soit ainsi, et déclare avoir souvent pratiqué le toucher vaginal un jour, deux jours même, après la dernière selle, et n'avoir point trouvé le rectum rempli (1). J'ai voulu préciser par des observations recueillies* au lit des malades ce que j'avais avancé dans ma première édition comme un fait d'une constatation si facile et si journalière, qu'il ne m'avait pas paru nécessaire, pour l'établir, de recourir à des statistiques; j'ai pris au hasard dans mes salles vingt malades ayant été à la garderobe depuis moin§ de dix heures, et chez toutes, sans exception, j'ai reconnu par le toucher vaginal que le rectum contenait des matières fécales accumulées en quantité variable, mais très facile à apprécier. Chez quatre d'entre elles qui avaient eu leur dernière défécation quelques heures seulement avant la visilCt le cul-de-sac ovoïde était déjà suffisamment rempU pour qu'il ne fût pas |)ermis de douter de la présence des fèces. Je maintiens donc que chez les femmes, habituellement soumises, ainsi qu'on sait, à une constipation opiniâtre à cause du peu d'exercice qu'elles prennent, lorsqu'on pratique le toucher rectal ou vaginal, on peut constater que le cul-de-sac ovoïde contient presque toujours plus ou moms de matières, que souvent même il en est tellement rempli, qu*il refoule en avant la paroi vaginale postérieure, au point de gêner parfois l'exploration à l'aide du spéculum. J'ai rapporté ailleurs l'histoire d'une malade du service de M. Bricheteau, chez laquelle cette accumulation de matières était tellement considérable, que le rectum dilaté comprimait le col de la vessie et avait causé une rétention d'urine, au sujet de laquelle avait été réclamée mon intervention. Chez les hommes, les mêmes phénomènes s'observent et les chirurgiens qui, soit pour explorer la prostate, soit pour s'assurer de l'existence d'une Gssure ou d'une fistule, pratiquent le toucher rectal, savent que le doigt rencontre à peu près constamment des matières accumulées dans le cul-dc-sac ovoïde en quantité variable.
Ix>rsque, dit M. O'Beime, on introduit, dans Yintervalle des selles, une sonde dans le rectum, sans la faire pénétrer au delà de cet intestin, on n'obtient ni matières fécales, ni gaz, ce qui prouve bien qu'il n'en contient point II s'agit de s'entendre sur ce que M. O'Beime appelle l'intervalle des selles : sans doute on est exposé à ne trouver que peu ou point de matières, si l'on explore le rectum deux ou trois heures seulement après la défécation chez un individu qui ne va à la garderobe qu'une fois par vingt-quatre heures, car ce n'est qu'insensiblement et à la longue qu'il se remplit ; mais si Ton répète l'expérience quelque temps avant que le malade aille à la selle, ou seulement dix ou douze heures après la dernière défécation, on rencontre toujours, ainsi qu'il vient d'être dit, une quantité plus ou moins considérable de fèces dans le cul-de-sac ovoïde. Il est donc démontré pour moi que le rectum est bien réellement le dernier temps d'arrêt des matières fécales, leur réservoir ultime, et [que la théorie de M. O'Beime repose sur une erreur d'observation.
(I) Anatomie chirurgicale, t. H, p. 501, 2« édition.
95^ ANATOMIB DES RÉGIONS.
Comment expliquer cependant qu'elle ait trouvé créance et appui auprès d*esphls sérieux et logiques ! C'est d'abord qu'elle a été présentée avec un incontestable talent, puis qu'elle s'appuie sur d'autres faits dont quelques-uns sont d'une rigoureuse exactitude, tel est par exemple celui de l'accumulation préalable des matières dam rs iliaque, que personne n'a jamais niée, et qu'enûn elle donnait une explicatioB satisfaisante de quelques phénomènes observés après l'ablation du rectum on Tindsioi des sphincters, particulièrement de la possibilité qu'ont les malades de retenir kon matières et de n'aller à la garderobe qu'à des intervalles éloignés.
On comprendrait mieux sans doute que les malades pussent perdre une portioi pli)s ou moins cousidérable de l'extrémité rectale inférieure sans être atteints d'iocontinencc, si le réservoir des matières eûtétél'S iliaque du côlon, au lieu d'être le rectum. Mais je crois qu'on a beaucoup exagéré cette possibilité qu'ont les malades, après la perte des deux sphincters, de n'aller à la garderobe que volontairement et) de longs intervalles. J'ai suivi pendant plus de six mois un de ces individus opéré par un de mes collègues, et j'ai vu qu'il ne pouvait en aucune façon retenir ses outières, pour peu qu'elles fussent molles. Il en est de même d'un ancien cocher, anjourd'hui garçon de place au parvis Notre-Dame, auquel j'ai enleré près de lOceitimètres du rectum pour un cancroîde annulaire de cet intestin, et que je vieos d'examiner de nouveau, plus de quatre ans après son opération. Malgré ce long temps écoulé, il ne peut conserver ses matières que lorsqu'elles sont solides, et encore rarement reste-t-il plus de trois ou quatre heures avant de se présenter à la ga^d^ robe ; une chose digne de remarque, c'est qu'il ne peut résister au delà de quelques minutes à ce besoin qui naît pour ainsi dire instantanément Par le toucher rectal, j'ai trouvé au fond d'un infundibulum profond un resserrement annulaire dont la contractilité laisse beaucoup à désirer, et ne peut être en aucune façon comparée i celle de l'anus; au delà je n'ai rencontré aucune dilatation de l'Intestin et point de matières fécales, le malade ayant voulu, de crainte d'accident, disait-il, aller à la selle avant rcxauien. Ce que j'ai obsené après l'ablation de l'extrémité inférieure dorNtuin me parait donc plutôt infirmer qu'appuyer la théorie de M. 0*Beime, puisque si elle était exacte, les malades ne devraient sentir le besoin delà défécation qu'à do intervalles aussi éloignés qu'avant l'opération.
Ces faits prouvent encore que Tanncau musculaire aiJMjuel on a donné le nom de sphincter supérieur, insuOisant à arrêter les matières, les laisse écliapper dès que. poussées par les contractions péristaltiques de l'S iliaque, elles s'accumulent ao^essus de lui en quantité tant soit peu considérable.
Si j*ai autant insisté sur la réfutation de l'ingénieuse théorie de M. O'fidme, c*cK qu'il importaitdc prémunir les élèves contre les déductions, applicables à la médecise opératoire cl à la padiologie, qu'on a recherché à en tirer.
La direction du rectum doit être très familière aux médecins, qui ne pourraiest sans la connaître, y introduire une mèche, une canule, ou même le doigt pour l'ciplorer. Il faut se rappeler qu'oblique d'abord en avant et en haut, il se recourbe et se dirige en haut et en arrière ; c'est donc suivant cette double oMiquité qu'il M diriger l'instrument ou le doigt. Tous les chirurgiens ont eo l'occaflioo de constucr des malheurs résultant de Tignorance de ces préceptes, et plusieurs fois déjà, comat M. Velpeau, comme Marjolin, j'ai vu des infirmiers maladroits el brutaux, ëngemi la canule du lavement du côté du coccyx, perforer les parois du ractom et ûjecier k liquide dans le tissu cellulaire. Dans un cas pour lequel mon ^y>|pK>^ M. Ikftori-
RÉGION PÉaillÉALE POSTÊBIBURB. 855
Martin, m'avait fait appeler, la malade a saccombé aux suites de la gangrène qa*avait déterminée le passage d'une énorme quantité d'un liquide fortement purgatif dans le tissu cellulaire de Tespace pelvi-rectal inférieur.
La région périnéale postérieure est le siège de fréquentes suppurations dont les imes prennent naissance dans la région même, et les autres dans les régions environnantes. Toutes celles qui siègent au-dessous du releveur, dans l'espace pelvi-rectal infërieur, sont parfaitement limitées en avant, en arrière et en haut, et ne tendent à fuser que du côté de la peau. J'ai^ dans le courant de la description anatomique, suflBsamment insisté sur ces dispositions ; mais je dois revenir sur la marche des oollections purulentes qui envahissent Y es^c^ pelvi-rectal supérieur.
QueUe que soit leur origine, qu'elles soient nées spontanément dans le tissu cellu* laire abondant qu'on y trouve, ou qu'elles proviennent des ligaments larges, des fosses iliaques ou de la partie supérieure de l'abdomen, elles se comportent à peu près de la même manière ; c'est-à-dire qu'après avoir envahi la totalité ou une partie seulement du tissu cellulaire répandu autour du rectum et avoir dénudé l'aponévrose supérieure du releveur, elles sont pendant quelque temps arrêtées par les obstacles qu'elles rencontrent de toutes parts. Si elles restent confinées sur les côtés dn rectum, il est rare qu'elles puissent détruire la couche musculo-aponévrotique du releveur, très résistante en ce point ; alors, ou bien elles s'ouvrent un passage dans le rectum, ce qui est le cas le plus fréquent, ou bien dans le vagin et la vessie, ou bien encore, ce qui est plus rare, dans la cavité péritonéale. Mais jamais elles ne fusent dans les fosses ischio-rectales, tant est grande la résistance du plan qui en cet endroit sépare l'espace pelvi-rectal supérieur de l'inférieur. Au contraire, si les liquides se portent tout à fait en arrière dans la concavité du sacrum et du coccyx, ainsi qu'on l'observe dans ces abcès par congestion qui cheminent en avant de la colonne vertébrale, comme là le plan musculo-aponévrotique du releveur est moins résistant, le pus le détruit, le perfore, envahi l'espace pelvi-rectal inférieur, et bientôt vient apparaître sur les côtés de l'anus. Plus rarement, suivant le nerf sciatique, il se porte par l'échancrure sciatique au dehors du bassin.
La région périnéale postérieure, quoique très riche en vaisseaux, n'est cependant parcourue que par des artères dont le calibre ne peut inquiéter sérieusement l'opérateur : ce sont les artères héraorrhoîdales supérieure, moyenne et inférieures qu'on rencontre sur les portions latérales du rectum. En avant se trouvent les artères périnéales inférieure et trausverse du périnée qui n'appartiennent pas en propre à la région ; quant à la partie postérieure, elle en est complètement dépourvue. Aussi est-ce de ce côté qu'il faut de préférence diriger les incisions. Il est encore une autre raison pour ne point porter le bistouri en avant du rectum : c'est la présence de l'urèlhre et de la vessie chez l'homme, du vagin chez la femme, et dans les deux sexes du cul-de-sac du péritoine, dont l'ouverture déterminerait à peu près inévitablement des accidents promptement mortels. C'est donc une règle dont on ne doit se départir qu'avec beaucoup de circonspection et de prudence, de ne jamais débrider sur la partie antérieure, soit dans l'ouverture des abcès, soit dans les opérations dé fistules à l'anus, soit dans les rétrécissements du rectum. J'ai vu dans le service dé Breschet, à l'Hôtel-Dieu, un malade auquel il avait pratiqué une incision sur la partie antérieure d'un rétrécissement annulaire du rectum succomber en quelques heures à une péritonite des plus violentes ; à l'autopsie, il fut constaté que le cul-de-sac du péritoine avait été très légèrement intéressé, mais d'une manière suflSsante cependant
8S^ ANATOMIB DES RÉGIONS.
Comment expliquer cependant qu'elle ait trouvé créance et appui auprès d'espril sérieux et logiques I C*est d'abord qu'elle a été présentée avec un incontestaUe ta lent, puis qu'elle s'appuie sur d'autres faits dont quelques-uns sont d'une rigoureus exactitude, tel est par exemple celui de Taccumulation préalable des matières dan rs iliaque, que personne n'a jamais niée, et qu'enfm elle donnait une explicatioi satisfaisante de quelques phénomènes observés après l'ablation du rectum ou l'incisio] I des sphincters, particulièrement de la possibilité qu'ont les malades de retenir leur
matières et de n'aller à la garderobe qu'^ des intervalles éloignés.
On comprendrait mieux sans doute que les malades pussent perdre une portioi
plqs ou moins considérable de l'extrémité rectale inférieure sans être atteints d'in-
' continence, si le réservoir des matières eûtétél'S iliaque du côlon, au lieu d'être 1*
1 rectum. Mais je crois qu'on a beaucoup exagéré cette possibilité qu'ont les malades
après la perte des deux sphincters, de n'aller à la garderobe que volontairement et i de longs intervalles. J'ai suivi pendant plus de six mois un de ces individus opén par un de mes collègues, et j'ai vu qu'il ne pouvait en aucune façon retenir ses matières, pour peu qu'elles fussent molles. Il en est de même d'un ancien cocher, aujourd'hui garçon de place au parvis Notre-Dame, auquel j'ai enlevé près de 10 centimètres du rectum pour un cancroîde annulaire de cet intestin, et que je vieni d'examiner de nouveau, plus de quatre ans après son opération. Malgré ce lon^ temps écoulé, il ne peut conserver ses matières que lorsqu'elles sont solides, et encore rarement resle-t-il plus de trois ou quatre heures avant de se présenter à la garderobe ; une chose digne de remarque, c'est qu'il ne peut résister au delà de quelques minutes à ce besoin qui naît pour ainsi dire instantanément. Par le toucher rectal, j'ai trouvé au fond d'un infundibulum profond un resserrement annulaire dont la contractilité laisse beaucoup à désirer, et ne peut être en aucune façon comparée à celle de l'anus; au delà je n'ai rencontré aucune dilatation de l'intestin et point de matières fécales, le malade ayant voulu, de crainte d'accident, disait-il, aller à la selle avant l'examen. Ce que j'ai observé après l'ablation de l'extrémité inférieure du rectum me parait donc plutôt infirmer qu'appuyer la théorie de M. O'Beirne, puisque si elle était exacte, les malades ne devraient sentir le besoin delà défécation qu'à des intervalles aussi éloignés qu'avant l'opération.
Ces faits prouvent encore que l'anneau musculaire auquel on a donné le nom de sphincter supérieur, iiisuHisant à arrêter les matières, les laisse échapper dès que, poussées par les contractions péristaltiques de l'S iliaque, elles s'accumulent au-dessus de lui en quantité tant soit peu considérable.
Si j'ai autant insisté sur la réfutation de l'ingénieuse théorie de M. O'Beirne, c'est qu'il importait de prémunir les élèves contre les déductions, applicables à la médecine opératoire et à la pathologie, qu'on a recherché à en tirer.
La direction du rectum doit être très familière aux médecins, qui ne pourraient, sans la connaître, y introduire une mèche, une canule, ou même le doigt pour l'explorer. Il faut se rappeler qu'oblique d'abord en avant et en haut, il se recourbe et se dirige en haut et en arrière ; c'est donc suivant cette double obliquité qu'il faut diriger l'insirument ou le doigt. Tous les chirurgiens ont eu l'occasion de constater des malheurs résultant de l'ignorance de ces préceptes, et plusieurs fois déjà, comme M. Velpeau, comme Marjolin, j'ai vu des infirmiers maladroits et brutaux, dirigeant la canule du lavement du côté du coccyx, perforer les parois du rectum et injecter le liquide dans le tissu cellulaire. Dans un cas pour lequel mon collègue, M. Moutard-
RÉGION ^ÊaillÉALE POSTÈAIBUHB. 855
Martin, m'avait fait appeler, lamaiadeasaccombé aux suites delà gangrène qu'avait déterminée le passage d'une énorme quantité d'un liquide fortement purgatif dans le tissu cellulaire de l'espace pelvi-rectal inférieur.
La région périnéale postérieure est le siège de fréquentes suppurations dont les unes prennent naissance dans la région même, et les autres dans les régions environnantes. Toutes celles qui siègent au-dessous du releveur, dans l'espace pelvi-rectal inférieur, sont parfaitement limitées en avant, en arrière et en haut, et ne tendent à fuser que du côté de la peau. J'ai^ dans le courant de la description anatomique, suflBsamment insisté sur ces dispositions ; mais je dois revenir sur la marche des collections purulentes qui envahissent l'espace pelvi-rectal supérieur.
QueUe que soit leur origine, qu'elles soient nées spontanément dans le tissu cellu* laire abondant qu'on y trouve, ou qu'elles proviennent des ligaments larges, des fosses iliaques ou de la partie supérieure de l'abdomen, elles se comportent à peu près de la même manière ; c'est-à-dire qu'après avoir envahi la totalité ou une partie seulement du tissu cellulaire répandu autour du rectum et avoir dénudé l'aponévrose supérieure du releveur, elles sont pendant quelque temps arrêtées par les obstacles qu'elles rencontrent de toutes parts. Si elles restent confinées sur les côtés du rectum, il est rare qu'elles puissent détruire la couche musculo-aponévrotique du releveur, très résistante en ce point ; alors, ou bien elles s'ouvrent un passage dans le rectum, ce qui est le cas le plus fréquent, ou bien dans le vagin et la vessie, ou bien encore, ce qui est plus rare, dans la cavité péritonéale. Mais jamais elles ne fusent dans les fosses ischio-rectales, tant est grande la résistance du plan qui en cet endroit sépare l'espace pelvi-rectal supérieur de l'inférieur. Au contraire, si les liquides se portent tout à fait en arrière dans la concavité du sacrum et du coccyx, ainsi qu'on l'observe dans ces abcès par congestion qui cheminent en avant de la colonne vertébrale, comme là le plan musculo-aponévrotique du releveur est moins résistant, le pus le détruit, le perfore, envahi l'espace pelvi-rectal inférieur, et bientôt vient apparaître sur les côtés de l'anus. Plus rarement, suivant le nerf sciatique, il se porte par l'échancrure sciatique au dehors du bassin.
La région périnéale postérieure, quoique très riche en vaisseaux, n'est cependant parcourue que par des artères dont le calibre ne peut inquiéter sérieusement l'opérateur : ce sont les artères hémorrholdales supérieure, moyenne et inférieures qu'on rencontre sur les portions latérales du rectum. En avant se trouvent les artères périnéales inférieure et transverse du périnée qui n'appartiennent pas en propre à la région ; quant à la partie postérieure, elle en est complètement dépourvue. Aussi est-ce de ce côté qu'il faut de préférence diriger les incisions. Il est encore une autre raison pour ne point porter le bistouri en avant du rectum : c'est la présence dé l'urèthre et de la vessie chez l'honmie, du vagin chez la femme, et dans les deux sexes du cul-de-sac du péritoine, dont l'ouverture déterminerait à peu près inévitablement des accidents promptement mortels. C'est donc une règle dont on ne doit se départir qu'avec beauconp de circonspection et de prudence, de ne jamais débrider sur la partie antérieure, soit dans Touverture des abcès, soit dans les opérations dé fistules à l'anus, soit dans les rétrécissements du rectum. J'ai vu dans le service dé Breschet, à l' Hôtel-Dieu, un malade auquel il avait pratiqué une incision sur la partie antérieure d'un rétrécissement annulaire du rectum succomber en quelques heures à une péritonite des plus violentes ; à l'autopsie, il fut constaté que le cul-de-sac du péritoine avait été très légèrement intéressé, mais d'une manière suflSsante cependant
RÉGION PÉaillÉALE POSltâlBURB. 855
Martin, m*aTait fait appeler, la malade a succombé aax saites de la gangrène qa*avait déterminée le passage d'une énorme quantité d'un liquide fortement purgatif dans le tissu cellulaire de l'espace pelvi-rectal inférieur.
La région périnéale postérieure est le siège de fréquentes suppurations dont les unes prennent naissance dans la région même, et les autres dans les régions environnantes. Toutes celles qui siègent au-dessous du reie?eur, dans l'espace pelvi-rectal inférieur, sont parfaitement limitées en avant, en arrière et en haut, et ne tendent à fnser que du côté de la peau. J'ai^ dans le courant de la description anatomique» soflBsamment insisté sur ces dispositions ; mais je dois revenir sur la marche des collections purulentes qui envahissent YespdLce peivi-rectal supérieur.
QueDe que soit leur origine, qu'elles soient nées spontanément dans le tissu cellulaire abondant qu'on y trouve, ou qu'elles proviennent des ligaments larges, des fosses iliaques ou de la partie supérieure de l'abdomen, elles se comportent à pea près de la même manière ; c'est-à-dire qu'après avoir envahi la totalité ou une partie seulement du tissu cellulaire répandu autour du rectum et avoir dénudé l'aponévrose supérieure du releveur, elles sont pendant quelque temps arrêtées par les ob6lacles qu'elles rencontrent de toutes parts. Si elles restent confinées sur les côtés du rectum, il est rare qu'elles puissent détruire la couche musculo-aponévrotique du releveur, très résistante en ce point ; alors, ou bien elles s'ouvrent un passage dans le rectum, ce qui est le cas le plus fréquent, ou bien dans le vagin etla vessici on bien encore, ce qui est plus rare, dans la cavité péritonéale. Mais jamais elles ne fosentdans les fosses ischio-rectales, tant est grande la résistance du plan qui en cet endroit sépare l'espace pelvi-rectal supérieur de l'inférieur. Au contraire, si les liquides se portent tout à fait en arrière dans la concavité du sacrum et du coccyx* ainsi qu'on l'observe dans ces abcès par congestion qui cheminent en avant de la colonne vertébrale, comme là le plan musculo-aponévrotique du releveur est moins résistant, le pus le détruit, le perfore, envahi l'espace pelvi-rectal inférieur, et bientôt vient apparaître sur les côtés de l'anus. Plus rarement, suivant le nerf sciatîqne, il se porte par l'échancrurc sciatique au dehors du bassin.
La région périnéale postérieure, quoique très riche en vaisseaux, n'est cependant parcourue que par des artères dont le calibre ne peut inquiéter sérieusement l'opérateur : ce sont les artères héraorrhoîdales supérieure, moyenne et inférieures qu'on rencontre sur les portions latérales du rectum. En avant se trouvent les artères périnéales inférieure et transverse du périnée qui n'appartiennent pas en propre à la région ; quant à la partie postérieure, elle en est complètement dépourvue. Aussi est-ce de ce côté qu'il faut de préférence diriger les incisions. Il est encore une autre raison pour ne point porter le bistouri en avant du rectum : c'est la présence de l'urèthre et de la vessie chez l'homme, du vagin chez la femme, et dans les deux sexes du cul-de-sac du péritoine, dont l'ouverture déterminerait à peu près inévitablement des accidents promptement mortels. C'est donc une règle dont on ne doit se départir qu'avec beaucoup de circonspection et de prudence, de ne jamais débrider sur la partie antérieure, soit dans l'ouverture des abcès, soit dans les opérations de fistules à l'anus, soit dans les rétrécissements du rectum. J'ai vu dans le service dé Brescliet, à l'Hôtel-Dieu, un malade auquel il avait pratiqué une incision sur la partie antérieure d'un rétrécissement annulaire du rectum succomber en quelques heures Il une péritonite des plus violentes ; à l'autopsie, il fut constaté que le cul-de-sac du péritoine avait été très légèrement intéressé, mais d'une manière suflSsante cependant
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pour que par cette ouverture étroite des matières stercorales liquides aieutpu suinter dans la cavité péritonéale vivement enflammée par leur présence.
§ VllI. — De la cavité pelvienne.
Il n*csl pas possible de se rendre un compte exact de la forme du bassin encore enveloppé de parties molles. Ces parties latérales sont, en effet, recouvertes par les épaisses couches musculaires qui forment la région fessière, tandis que sa partie inférieure se perd de chaque côté dans la racine de la cuisse.
Réduit à son squelette, ou tout au moins débarrassé des parties molles extéiieurcs» il a la forme d'un cône évasé supérieurement, dont le sommet est dirigé du côté des membres pelviens.
Le bassin résulte de l'assemblage de quatre os : le sacram, le coccyx et les deux 08 coxaux, solidement mis entre eux par des arthrodies véritables, et non des symphyses, ainsi que Ta démontré M. Lenoir ; de là résulte une ceinture osseuse très résistante, dont la forme a été comparée, par Vésale, à un plat de barbier. Pour les détails qui concernent la description du squelette du bassin, de ses différents diamètres et de ses articulations, je renvoie aux ouvrages d'accouchements qui, tous, traitent ce sujet ex professa. Je me bornerai à examiner la surface intérieure du petit bassin ou excavation pelvienne, et à présenter quelques considérations générales qui n'ont pu trouver place ailleurs.
On comprend généralement, sous ce titre ^'excavation pelvienne, tout l'espace compris entre les deux détroits supérieur et inférieur. Quant à la partie située audessus du détroit supérieur, entre les fosses iliaques internes, elle fait réellement partie de la cavité abdominale et a été décrite comme telle ; on la désigne encore sous le nom de cavité du grand bassin. Je n'ai à m'occuper que de la cavité du petit l)assin ou excavation pelvienne proprement dite, dette excavation, qui coiiimunique librement avec l'abdomen, dont elle peut être considérée comme une arrière-cavité, est partout ailleurs complètement fermée : latéralement, par des parois en partie osseuses, en partie musculo-aponévrotiques; inférieuremcnt, par un plancher exclusivement musculo-aponévrotique, le périnée, qu'on doit regarder comme l'antagoniste de la cloison diaphragmatique.
La forme de l'ouverture qui fait communiquer les deux cavités de l'abdomen et du bassin, c'est-à-dire du détroit supérieur, est celle d'un cœur de carte à jouer, ou mieux encore, comme le disait Chaussier, celle d'un trigone cuniligne dont les angles auraient été arrondis, et dont la base serait en arrière et le sommet en avant* Ses bords sont mousses et arrondis, surtout latéralement, là où les muscles psoas iliaques forment comme un coussinet sur lequel repose l'utérus gravide, lorsqu'il s'est élevé dans la cavité abdominale. En arrière, sur la lîgne médiane, se remarque une saillie considérable formée par la réunion à angle obtus de la colonne lombaire et du sacrum : c'est l'angle sacro-vertébral, ou promontoir, qu'on peut, chez les individus maigres, sentir à travers la paroi abdominale antérieure fortement déprimée.
L'excavation |)el vienne, dans laquelle conduit ce large orifice, est divisée en deux portions ou étages très inégaux par le péritoine, qui ne descend pas, ainsi que je l'ai dit déjà, jusqu'au contact de l'aponévrose supérieur du relcveur de l'anus. La partie supérieure ou sus-péritonéalc constitue, à proprement parler, ce qu'on appelle
DE Lk CAVITÉ PELVIENNE. 837
Texcavation du petit bassin ; elle est beaucoup plus considérable que la partie Inférieure ou sous-péritonéale. Cette disposition de la cavité pelvienne rappelle celle de la cavité abdominale , dans laquelle nous avons également trouvé deux régions : l'une sus- et l'autre sous-péritonéale. Aussi les plaies du bassin peuvent-elles être ou non compliquées de pénétration dans la cavité péritonéale, et doivent-elles être divisées en plaies pénétrantes et non pénétrantes. J/cicavation pelvienne proprement dite renferme des viscères qui n'y sont jamais que temporairement, et d'autres qui s'y trouvent au contraire fixées d'une manière permanente par des replis du péritoine.
Les viscères qui ne séjournent jamais que temporairement dans la cavité du petit bassin sont les anses flottantes de l'intestin grêle et l'S iliaque du côlon, qui, dans la station et souvent même dans le décubitus, viennent s'interposer entre la vessie et le rectum descendant jusque dans le fond du cul-de-sac recto-vésical ; il n'est pas rare d'y trouver même le gros intestin. Lorsqu'une inflammation vient à s'emparer de ces viscères, il ne tarde pas à se former des adhérences qui les Gxent irrévocablement dans le petit bassin. Une chose digne de remarque, c'est que souvent dans les autopsies, on trouve de ces adhérences qui, à en juger par leur organisation, remontaient à une époque fort éloignée, et n'avaient cependant occasionné, dans les fonctions digestives, aucune gêne appréciable.
Quant aux viscères qui font partie intégrante de l'excavation, ils nous sont déjà connus : ce sont la vessie et le rectum chez l'homme, auquel il faut ajouter l'utérus et ses annexes chez la femme. J'ai sufiBsamment insisté sur tout ce qui se rattache à ces organes et aux replis du péritoine qui les fixent aux parois pelviennes pour n'avoir point besoin d'y revenir. Je me bornerai à cette seule remarque générale, à savoir, qu'il n'est aucun de ces viscères qui n'ait une portion considérable de sa surface hors la cavité séreuse du pelvis, disposition qui permet au chirurgien d'agir sur eux sans pénétrer dans la cavité péritonéale.
La portion sous-péritonéale de la cavité pelvienne est fort irrégulière ; considérable en certains endroits, c'est à peine si elle existe dans d'autres. Ainsi, en avant et sur les côtés, elle est réduite à une simple lame celluleuse établissant une communication entre le plancher pelvien et les fosses iliaques, tandis qu'en arrière, surtout au niveau de la région périnéale postérieure, elle offre une grande épaisseur.
Du côté du sacrum, elle répond à la couche celluleuse qui remplit le mésorectum, et dans laquelle on trouve, de chaque côté de la ligne médiane : les artères et veines hypogastriques et toutes les branches qui en partent ou s'y rendent ; les artères et les veines utéro-ovariennes chez la femme ; les uretères, les nerfs du plexus sacré et le tronc lombo-sacré, les ganglions sacrés du grand sympathique et^le plexus hypogastrique, et enfin l'origine du muscle pyramidal.
Los artères hypogastriques, qui se détachent de l'iliaque primitive entre le promontoire et l'articulation sacro-iliaque, descendent dans l'excavation du petit bassin jusqu'à l'échancrure sciatique, en décrivant une légère courbure à concavité antérieure comme à celle du sacrum. Après un trajet de 2 à ^i centimètres, elles se divisent en neuf branches chez l'homme, onze chez la femme, n'ayant ainsi qu'une longueur à peine suffisante pour qu'on puisse avec sécurité y porter un fil. Celle du côté droit est toujours un peu plus longue que celle du côté gauche, ce qui tient à ce qu'elle est obligée d'accomplir un plus long trajet pour se rendre à sa destination. Elles sont en rapport, en avant avec les uretères qui les croisent obliquement.
SS8 ANATOMIB DES BfiGlONS.
ainsi que Tartère spermatique ; en arrière, avec les veines hypogastriques et le nerf lombo-sacré, et sont entourées par de nombreux vaisseaux lymphatiques. I^ nerf obturateur, qui croise cette artère à angle droit, forme, dit M. Vdpeau, une corde facile à sentir et à distinguer, et qui dirigerait au besoin, pour placer un fil entre elle et la fessière (1). Les hypogastriques sont plongées au milieu d*un tissu cellulaire assez lâche, mais qui, autour d'elles, se condense, en sorte qu'on éprouve une certaine difficulté à les séparer de la veine. Ces artères ont déjà été liées plusieurs fois avec succès pour des blessures ou anévrysmes de la fessière, par Stevens, P. Withe et y. Mott. Le point de repère, pour les trouver sûrement, est la saillie que forment à leur jonction le sacrum etTos des iles, sur la marge du bassin; elles sont situées un peu au-dessous de cette crête, et l'on y arrive par l'incision préconisée pour lier rUiaque externe, et en décollant le péritoine.
Les branches qui en naissent se divisent en antérieures ou viscérales, et postérieures ou pariétdes. Les antérieures sont l'ombilicale, les vésicales, l'bémorrhoîdale moyenne, l'utérine et la vaginale ; les postérieures sont l'iléo-lombaire, la sacrée latérale, l'obturatrice, la fessière, Tischiatique et la honteuse interne. Les premières, pour arriver aux organes auxquels elles sont destinées, se détachent des parois et traversent la portion sous-péritonéale du bassin, de la circonférence au centre ; les secondes restent appliquées contre les parois, même l'obturatrice, malgré le long trajet qu'elle est obligée d'accomplir pour gagner la partie supérieure du trou obturateur, dans lequel elle s'engage par un véritable canal que lui forme Taponévrosc obturatrice.
Les uretères, situés au-devant des artères, descendent dans le petit bassin et contournent les côtés du cul-de-sac recto-vésical |)our aborder le bas-fond de la vessie.
Les uerfs appartiennent, les uns au système cérébro-spinal, et sont Tobturateur, le lombo-sacré et le plexus sacré ; ils sont placés sur la face antérieure du muscle pyramidal ; les autres viennent du grand sympatliique et forment le plexus liypogastrique^ destiné à l'utérus, au rectum et à la vessie, qui se trouvent ainsi en partie soustraits à l'empire de la volonté.
Enfîn, le muscle pyramidal, qui s'insère sur la face antérieure du sacrum et qui forme le plan sur lequel reposent tous les vaisseaux et nerfs, se trouve emboîté luimême dans une sorte d'étui ostéo-fibreux ; il ferme la grande échancrure scialique.
L'artère fessière et la veine de même nom sortent du bassin au-dessus de lui, entre son bord supérieur et Téchancrure osseuse, tandis que c'est au-dessous, entre son bord infcrieur cl le petit ligament 8acit)-sciatiquc, que s'engagent les artères ischiatiques et honteuse interne, et les grand et petit nerfs sciatiques. Verdicr et Camperont rapporté des observations de hernies intestinales qui s'étaient faites par cette échancrure.
Du côté du |)érinée, la couche sous-péritonéale présente une grande inégalité d'épaisseur, selon qu'on l'envisage à la partie antérieure, moyenne ou postérieure du plancher pelvien.
En avant, la couche de tissu cellulaire qui existe entre le péritoine et l'aponévrose lapérieure est assez épaisse, et constitue l'espace prévésical, par lequel, dans la taille sus-pubienne, on arrive à la face antérieure de la vessie.
A la partie moyenne, c'est-è-dire au niveau du cul-de-sac recto-vésical chez
(i) AniKofirfe chirurgicale, t. II, p. 501, S* édition.
