CHAPITRE VI

Des meiiibres •vpérievrs.

Attachés au tmnc presque uniquement par des muscles, et ne tenant au reste du lelelte que par la clavicule et l'articulation stemo-claviculaire, les membres supéurs jouissent d'une extrême mobilité, en rapport avec leurs fonctions de toucher de préhension. Cette disposition explique la possibilité de séparation complète du luabre supérieur par arrachement, dont la science possède plusieurs exemples, mai lesquels il faut citer celui de Samuel Wood, inséré dans les Tramactions phi- \ophiques pour l'année 1738, et celui que M. Musset a rapporté dans le Journal f progrès : dans l'un et l'autre cas, le bras et l'omoplate avaient été complètement -achés.

Mais les membres supérieurs, outre leurs fonctions de toucher et de préhension, Dt encore destinés à maintenir le corps en équilibre pendant la marche, lui sernt pour ainsi dire de balancier. Aussi la privation d'un de ces membres a-t-elle »iir résultat de gêner sensiblementja locomotion, témoin ce coureur qui, ayant rdu l'avant-bras gauche et voulant reprendre son métier, faisait des efforts inces- Dis pour combattre la tendance qu'avait le tronc à s'incliner à droite lorsqu'il urait. Dnpuytren lui conseilla, au dire de M. Malgaigne (1), de|x>rter un avantas artificiel pour rétablir l'équilibre.

Le volume des membres supérieurs est bien moindre que celui du membre infé-

(t) Gazette ihcMalc, I8,î2, p. :»0I.

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Anatcmii de$ formée extérieures, — La clavicule fait k la partie rapérienre de la région one saillie d*aulant plus considérable que les sujets sont plus dépourvus d*ennbonpoint Ao-desaons d'elle se voit un enfoncement connu sous le nom de creux tooa-claviculairef et qui répond à la partie supérieure du creux axillaire ; les tumeurs développées dans Faisselle, pour peu qu'elles acquièrent le volume d'une noix ou d*Dne petite pomme, effacent cette dépression, ce qui constitue un symptôme impor* tant, et d'autre part on y sent battre Tartèrc axillaire en déprimant fortement les parties molles. On pourrait donc, en cas de besoin, comprimer là l'artère axillaire smr 11 deuxième côte, et nous verrons que c'est effectivement par là qu'on a proposé ii*«ller la chercher. Dans une variété des luxations de l'humérus en avant, la tête de Fos déplacé soulève cette paroi antérieure de l'aisselle, et non-seulement efface le creux sous-claviculaire, mais encore fait bomber les parties molles de cette région.

Superposition et structure des plans. -— On y rencontre successivement la peau, la cooche sous-cutanée, l'aponévrose, le grand pectoral, le petit pectoral et son aponévrose, enfin le creux axillaire.

La peau ne présente rien de particulier à noter.

La couche sous-cutanée, partout lamelleuse, est peu chargée de graisse au niveau de la clavicule, mais offre très souvent une épaisse couche de tissu adipeux au niveau dek dépression sons-claviculairc. Des filets nerveux, branches des plexus cervical et brachial, la traversent, les premiers de haut on bas en croisant perpendiculairement la direction de la clavicule, les dcuxii^mes plus ou moins obliquement en dedans; «■fin, sur les sujets qui ont le peaucicr très développé, les fibres inférieures de ce aiMcle descendent jusque dans cette région. Entre la clavicule et la couche sonscatanée, au-dessous de ce muscle, on trouve tout de suite le périoste, qui présente mie résistance telle que cet os peut se fracturer sans que le tissu fibreux se déchire, circonstance heureuse pour une consolidation régulière.

Aa^iessous de la clavicule le fascia superficialis est doublé d'une lame fibrocelluleuse qui recourbe les fibres du grand pectoral, et à laquelle on a donné le nom û'aponéwose. Cette membrane ne mérite réellement ce nom qu'en haut et en dehors, dans les points où les fibres musculaires du grand pectoral et du deltoïde laissent «Btre elles et la clavicule un espace triangulaire de quelques centimètres d'étendue, espace que traversent Tartère acromio-thoracique et la veine céphalique, et auquel répondeat les vaisseaux axillaires. Là elle s'unit à une lame fibreuse plus profonde, «i aorte que l'on pourrait dire avec plus de vérité que c'est à cette dernière, et non h elle, qu'il faut rapporter l'aspect fibreux. Cette lamelle fibro-celluleuse s'insère supérieurement an bord antérieur de la clavicule, recouvre les fibres du grand pectoral ipi'elle accompape jusqu'à 5on insertion à l'humérus, et en bas se recourbe sur son bord Inférieur pour continuer avec l'aponévrose axillaire.

Coiuche musculaire. — Au-dessous de l'aponévrose apparaissent les fibres du grand pectoral, qui de leurs insertions au tiers interne et inférieur de la clavicule, au ster- ■Offl, et aux deifxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes, converfsnt vers le bord supérieur de la coulisse bicipitale, à la lèvre antérieure de laquelle ettes s'insèrent La couche charnue que forme ce muscle est assez épaisse, et comme les fibres en sont dirigées horizontalement, il faut, pour pénétrer entre elles, faire mie incision presque parallèle au bord inférieur de la clavicule.

liorsqo'on a enlevé ce muscle, on rencontre le petit pectoral, qui descend moins bas et remonte moins haut que le grand, et dont les fibres sont dirigées oMiquemenl

de bas en haut, des iroisièiiie, quatrième et cinquième cotes au bord antèheur ik l'apophyse coracoïde. Ces deux couches musculaires sont séparées par un peu de tissu cellulaire dans lequel rampent les vaisseaux et nerfe thoraciques.

Entre le bord supérieur de ce muscle et la claYicule se voit un espace triangnlaiit dont le sommet est dirigé en dehors et la base en dedans : c'est le triangle c/oripectoral, à travers lecfuel on pénètre lorsqu*on veut rechercher l'artère axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule.

' Aponévroae clavi-coraco-axillaire. — L'aire de ce triangle est occupée pir ne

aponévrose très forte, très résistante, sorte de ligament dont il importe de prkinr

le trajet et les attaches. Née du bord inférieur de la clavicule et du sommet de Tipo-

physe coracoîde, cette lame fibreuse descend et atteint le bord du petit pectoral,

qu'elle semble envelopper dans un dédoublement; puis, poursuivant son trajet, Hk

s'accole à la face postérieure du grand pectoral, et enfin, au niveau du bord inférieur

de ce muscle, se fixe solidement aux téguments à la base du creux axillaire. En dedai»

elle se perd sur la paroi costale, où elle se résout insensiblement en tissu cellulaire;

en (1ehoi*s elle s'insère sur le bord du musde coraco-brachial. C'est à elle que Gfrd;

donnait le nom de ligament suspenseur de Vaisselle, dénomination qui expci»

effectivement une partie de ses attributions, celle de maintenir les tégumeois di

creux axillaire ; de plus, elle ferme solidement le creux de l'aisselle antérieuemeat,

et à cause de ses insertions principales je la désignerai sous le nom de clavi'Coraco-

axillaire; dans l'aire du triangle clavi-pectoral, cette aponévrose est traversée pv

les vaisseaux et nerfs thoraciques (voy. fig. 56), et c'est là qu'elle s'accole à la lane

fibro-celluleuse superficielle qui tapisse la face antérieure da grand pectoral Par sa

face postérieure, elle est en rappoit avec les vaisseaux et nerfs axillaires ploogésao

milieu du tissu cellulaire de l'aisselle, et elle adhère si intimement à la veine nii-

laire, qu'elle semble se fusionner avec ses parois de la même manière que nous afoos

vu au cou l'aponévrose omo-claviculaire entrer dans la structure des parois ée^rénti

jugulaires.

Ix)rsqu'ou a enlevé celle aponévrose clavi-coraco-axillaire, on découvre le crem axillaire, qui sera l'objet d'une description spéciale.

Le squelette de la région est uniquement constitué par la clavicule; cet os a eniiron 16 centimèlres de longueur et il est contourné en S italique.

La clavicule est très mobile, et c'est par son intermédiaire que le membre nffrieur s'articule avec le tronc; c'esl elle qui le tient à distance du thorax, et c'cstsr elle, comme sur un pivot, qu'il exécute tous ses mouvements d'abaissement, d'élévation de projection en avant et en arrière, et enfin de circumdaction. Le centre de tous ces mouvements est à l'articulation sterno-claviculaire. Ses courbures et sa loagueur sont beaucoup plus marquées chez l'homme adulte que chez la femme et Tmfaut ; elle n'est recouverte en avant que par la peau, en sorte qu'on peut focileionM explorer son bord antérieur. Mais il n en est pas de même de ses faces supériew* et inférieure, et à plus forte raison de son bord postérieur, dont l'examen est rci^ difficile, surtouldans l'état pathol(^ique, par les contractions involontaires des wnsr clés qui vicnnenl y chercher des insertions. C'est aussi Ik le plus grand obstacle à ce que Ton puisse agir directement sur elle à l'aide des bandages; aussi ses fiactiirt» soni-elles, en général, rebelles à loule espèce de traitement. Sa face sapènean donne attache au trapèze en dehors, au stemo-mastoMien en dedans; sa faceiafrrieure est occu|)ée en dehors |>ar le deltoïde, en dedans par le grand peclonl. «

0£ L*ÉPÂUL£. 853

lus profondément par les aliaclies du muscle sous-clavier, qui se dirige obllquelent de la partie externe de la clavicule au cartilage de la première côte. On y ouve encore les insertions des ligaments costo- et coraco-claviculaii*es, dont il sera irlé plus loin. EnOn le bord postérieur de l'os est en rapport avec les vaisseaux »us-claviers, qui sous elle changent de nom et prennent celui d*axillaires, et avec plexus brachial ; j*ai dit précédemment que l'artère scapulaire supérieure longeait ! bord postérieur (1). I/extrémité interne de la clavicule est unie au sternum et ù première côte ; Texterne est en rapport avec les apophyses acromion et coracoîde, ec lesquelles elle est articulée solidement. On volt par là que l'extirpation de la avicole, tentée et exécutée avec un succès complet |)ar Blandin (2), est une opéitioD qui exige une connaissance approfondie de l'anatomie des différentes i*égious ixquelles cet os sert comme de limite.

La clavicule présente deux courbures : une interne, à convexité antérieure, occulot les deux tiers de la longueur de l'os ; l'autre externe, à concavité antérieure, gnant seulement dans le tiers externe. On a remarqué, d'autre part, qu'elle était Uudrique dans ses deux tiers internes, aplatie dans son tiers externe, et c'est à ces ïQZ circonstances qu'on a cru |)ouvoir rapporter la plus grande fréquence des fracres de cet os à l'union du tiers externe avec les deux tiers internes. Son extrémité interne, arrondie, a reçu le nom de tète, et s'articule avec le sterjm (3) ; son extrémité externe, très a|)la(ie, offre à sa face inférieure, dans Tétendue ^ A à 5 centimètres, des rugosités destinées à l'insertion des ligaments qui l'unissent IX deux apophyses de l'omoplate : ce sont ces deux dernières articulations qu'il faut :tuellement étudier.

L'articulation avec Tacromion se fait par une surface plane située à l'extrémité de )6 et regardant eu bas et en dehors ; la facette correspondante de l'acromion regarde I sens inverse. Weitbrecht a décrit à cette articulation un cartilage interarticulaire ai n*est pas constant ; mais elle possède un ligament ou cai)sule articulaire dont s fibres supérieures sont renforcées par des faisceaux émanés de l'aponévrose du tra- ^, qui lui donnent dans ce sens une épaisseur assez notable; une petite synoviale pisse les surfaces articulaires.

L'union de la clavicule avec l'apophyse coracoîde est une véritable articulation, uoique souvent la face inférieure du premier de ces os ne présente point de cartige articulaire; la surface coracoîdienne, au contraire, en est fréquemment pourvue osi que d'une synoviale. Deux ligaments très forts maintiennent ces deux surfaces iseosesen contact : l'un, dit postérieur ou conoïdeon raj/onnêy est triangulaire et irigé verticalement de la base de l'apophyse coracoîde au bord postérieur de la clacolc ; l'autre, antérieur ou trapézoïde (Boyer), est étendu de la même apophyse à crèle osseuse qui règne sur la face inférieure de la clavicule. L'extrémité clavicuire externe se trouve ainsi solidement assujettie par ces divers moyens d'union qui li permettent à peine quelques glissements, soit d'avant en arrière sur l'apophyse Mracoïde, soit de bas en haut sur l'acromion, et cependant nous verrons qu'elle est cposée à des luxations qui ne sont même pas très rares.

Les vaisseaux et nerfs de la région clavi-pectorale proprement dite sont peu impormis, car l'artère axillaire, qui est accx)lée à sa partie profonde, ne lui appartient point.

(I) Voyez Région sus-claviculaire,

(3) Cours de m^iecine opératoire faU à la Faculté en IHiT.

[V Yojn pAge 544.

a Btidpuidirt: Dupuiieuru; lusauires

a lesqoela ils s'épuisenL

DE L'ÊPAUUb. 855

Les nerfii fironeoncui : les superûcieU ou cuUués, du plexus cervical superficitti, par les branches sus-acromialcs el sus-claviculalres qui descendent perpendiculairement dans la couche sous-cutanée ; les profonds ou thoraciques accompagnent Tar* 1ère acromlo-thoracique et se jettent dans le grand et le petit pectoral

Déduciions pathologiques et opératoires, — Les plus importantes se rapportent au creux axillairc, et seront examinées à propos de cette région. La couche celluleuse sous-cutanée, abondante en tissu adipeux, peut devenir le siège d^lnflammations diffuses qui s'étendent facilement dans les régions du bras, de Tépaule, du cou et de la poitrine, et réciproquement, en raison des communications faciles qui sont établies entre elles. Au contraire, celles qui se forment dans la couche sous*pectorale sont limitées par les insertions de ce muscle et la lame fibreuse ciavi-coraco-axillaire en arrière; elles soulèvent le grand pectoral et fusent vers son bord inférieur, ou ses attaches au thorax, et ne se propagent que plus tard du côté de l'aisselle, tant est grande la résistance de cette lame aponévrotique.

Les incisions doivent être dirigées parallèlement au grand pectoral, surtout si elles pénètrent profondément ; or, on sait que les fibres de ce muscle se portent, les supérieures obliquement en bas et en dehors, les inférieures en haut et eu dehors. Il est vrai qu'en leur donnant celle direction, on peut couper quelques filets nerveux sous-cutanés, mais mieux vaut encore courir ce risque, et même celui de rencontrer des rameaux de l'artère thoracique que d'intéresser en travers les fibres du grand pectoral.

Les fractures de la clavicule viennent dans l'ordre de fréquence immédiatement après celles des côtes. La structure de la clavicule, formée de tissu compacte, vitreux et cassant, ses courbures qu'exagèrent les chocs indirects, sa position superficielle, l'absence d'appui dans ses deux tiers internes, sont autant de circonstances qui expliquent cette fréquence et en rendent compte. Ces fractures ont été divisées en fractures des deux tiers internes ou en dedans des ligaments coracoïdiens, et fractures du tiers externe ou comprises entre l'insertion de ces ligaments et l'extrémité acromialc. Cette division, basée sur l'anatomie aussi bien que sur les faits cliniques, mérite d'être conservée. Ëiïcctivoinent, si les premières sont accompagnées d'un déplacenoent toujours considérable, les secondes y sont à peine sujettes, ce qui s'explique par l'absence de moyens d'union entre les fragments dans le premier cas, et la persistance des ligaments acromiaux et coracoïdiens dans le second.

J'ai dit que le membre thoracique était relié au reste du squelette uniquement par la clavicule, et que cet os seul le maintenait à une certaine distance du tronc; de là résulte que quand ce levier osseux, sur lequel pivote le membre, vient à manquer, non-seulement l'épaule doit tendre à se rapprocher du thorax, mais encore s'abaisser et se porter en avant. Or c'est précisément ce que l'on observe, et le déplacement est dû presque coutplétcment au fragment externe, qui : 1° tend à croiser l'autre par suite du rapprochement de l'épaule ; 2'' se porte en bas par son extrémité externe, et se relève par son extrémité inlerne par suite de l'abaissement du bras ; y enfin exécute un mouvement de rotation par projection de l'épaule en ce sens, mouvement qui |)orte nécessairement son extrémité interne en arrière. A tous ces signes il faut ajouter que le fragment interne subit aussi un léger déplacement en haut, sollicité en ce sens non-seulement par le slerno-mastoïdien, mais encore par l'élasticité du ligani( nt slerno-claviculaire et celle du ligament intetclaviculaire, qui lui transmettent de 'èsors mouvements de la part du membre du côté opposé (Gu<i-

8(l8 AMATOMIB DIS RÉGIONS.

Tatrésie vulvairc congénitale véritable, maladie rare, et dont aucun des membres de la Société interpellés par M. Guersant, rapporteur du mémoire de ftj. Bouchacourt, n*a pu fournir d'exemple. On comprend que si les grandes lèTrcs étaient en réalité réunies, comme après Topération de TinCbulation, par exemple, ce Q*e8t pas par la méthode du décollement qu'on triompherait de ces adhérences ; il faudrait pratiquer là une Yéritable opération sanglante, dont la réussite pourrait être traversée par quelques récidives.

Développement de l'appareil défécateur. — Déjà nous avons vu comment se formait Tanus, reste à expliquer la manière dont le rectum s'abouche avec lui Gomme tout le reste du tube intestinal, le rectum provient du feuillet interne de la vésicule blastodermique, et une fois constitué, éprouve peu de changements. Oc sa face antérieure se détache Tallantoîde qui doit plus tard se convertir en poche urinaire, et j*ai dit précédemment comment la communication qui existait entre ces deux cavités cessait à une époque encore peu avancée. Inférieurement il se termine par un cuU de-sac qui s'allonge progressivement i)our venir à la rencontre de l'infundibulum anal, lequel de son côté se creuse et remonte vers la cavité pelvienne jusqu'à ce que l'abouchement direct ait lieu. Mais, comme pour la rencontre des oviductes avec le cul-dc-sac vulvaire, on comprend qu'il puisse se faire que l'évolution du rectum ou de l'anus soit frappée d'un temps d'arrêt à une époque plus ou moins rapprochée de l'état embryonnaire, d'où résulte un vice de conformation plus ou moins prononcé. Tantôt, en ciïct, le rectum manque complètement, d'autres fois il n'est séparé du cnl-de-sac anal que par un diaphragme plus ou moins épais, parfois même percé à son ceutre ; entre ces deux extrêmes on a rencontré tous les intermédiaires.

La chirurgie étant souvent appelée à remédier à ces imperforations de l'anus qui ne sont pas fort rares, on a dû s'iuquiéter de ce que devenait alors le sphincter anal, aGn de savoir si l'opéré i)Ourrait ou non retenir ses matières. Pour comprendre l'importance qui s'attache à la solution de cette question, il faut se rappeler que si le spliinctcr n'existait pas, le malade serait soumis à tous les inconvénients d'une fistule stercoralc tn^ mal placée, de telle sorte qu'il serait réellement préférable de pratiquer l'anus artificiel dans la région abdominale, non-seulement parce que l'opération serait moins grave, mats encore parce qu'il serait plus facile d'adapter un appareil convenable pour la réception des fèces. Or, l'anatomie et la pratique ont résolu aflirmativement la question ; et si, d'un côté, Blandin dit avoir constaté l'absence du sphincter, d'autre part nous avons vu M. Blot reconnaître positivement sa présence : enfm M. Roux (de Brignoles) a prouvé par des observations que lesoj)érés pouvaient retenir leurs matières. On est donc fondé à tenter cette opération, et, pour ménager les fibres du sphincter, on donnera à l'incision la direction antéro-postérieurc.

Quant à ropèralion qui consiste à aller chercher l'S iliaque du côlon par la méthode de Littre, elle doit être conservée comme dernière ressource, et |)our le cas où l'on redoute l'absence du rectum, ou au moins son développement très incomplet. Ge cas n'est pas rare malheureusement, et l'on a tout lieu de le redouter lorsqu'il existe à peine quelque trace de l'infundibulum anal; il est en elTet probable que la cause, quelle qu'elle soit, qui a arrêté l'évolution de l'anus, a frappé également sur rextrémité du recluin, et qu'un intenalle considérable sépare la peau du cul-de-sac intestinal. Deux fois j'ai vu Blandin pratiquer cette opération dans des circonstances analogues, et deux fois je l'ai vu échouer devant cette complication, et les petits malades succomber.

DES MEMBRES SUPER I EU BS. 8/i9

Développement du bassin. — Je n*ai que peu de chose à dire coocernaot le développement du bassin en général. A la naissance, il est, comme les membres abdomininx, très peu développé, ainsi d'ailleurs que le plancher périnéal, et il est tellement oblique en avant, que le détroit supérieur tend réellement à devenir presque vertical. La plupart des organes qui doivent plus lard être contenus dans la cavité pelvienne, sont alors dans Tabdomen; c*est ainsi que la vessie et Tutérns se trouvent, pour ainsi dire, faire partie des viscères abdominaux. Ce n*est que plus tard, alors que les parois pelviennes, en se développant, s'élèvent et donnent au bassin cette position horizontale qu*ii gardera désormais, que ces deux organes peuvent être considérés comme situés dans Texcavation pelvienne.

L*étroitesse du détroit inférieur entraîne naturellement celle du périnée, et c'est là une difficulté de l'opération de la taille périnéale chez les très jeunes enfants ; heureusement le bulbe uréthralest rudimentaire et fort éloigné de l'anus, mais cet avantage est bien compensé par l'absence de prostate, par l'élévation du col vésical, et surtout par l'abaissement du péritoine qui descend beaucoup plus bas dans le culde-sac recto-vésical. Aussi doit-on toujours à cet âge préférer la taille sus-pubienne que la position de la vessie dans l'abdomen rend bien plus facile encore que chez l'adulte.

Quant aux changements que subissent les organes génito-urinaires et le rectum par les progrès de l'âge, ils ont été indiqués dans le courant de la description, et ce serait s'exposer à des répétitions que d'y revenir.