CHAPITRE VI
De« membres snpérleiirs.
Attachés au tronc presque uniquement par des muscles, et ne tenant au reste du squelette que par la clavicule et l'articulation stemo-claviculaire, les membres supérieurs jouissent d'une extrême mobilité, en rapport avec leurs fonctions de toucher et de préhension. Cette disposition explique la possibilité de séparation complète du membre supérieur par arrachement, dont la science possède plusieurs exemples, parmi lesquels il faut citer celui de Samuel Wood, inséré dans les Transactions phiiosophiques pour l'année 1738, et celui que M. Musset a rapporté dans le Journal des progrès : dans l'un et l'autre cas, le bras et l'omoplate avaient été complètement arrachés.
Mais les membres supérieui*s, outre leurs fonctions de toucher et de préhension, sont encore destinés à maintenir le corps en équilibre pendant ta marche, lui servant pour ainsi dire de balancier. Aussi la privation d'un de ces membres a-t-elle pour résultat de gêner sensiblementja locomotion, témoin ce coureur qui, ayant perdu i'avant-bras gauche et voulant reprendre son métier, faisait des efforts incessants pour combattre la tendance qu'avait le tronc à s'incliner à droite lorsqu'il courait. Dupuytren lui conseilla, au dire de M, Malgaignc (1), deix>rter un avantbras artificiel pour rétablir l'équilibre.
Le volume des membres supérieurs est bien moindre que celui du membre infé-
(t) Gazette mcdKalc, 1832, p. oOI.
550 AMtOmE DBS Rfteiods.
rieur ; d*aatre part, leur situation n'est pas tiiajoars déclitc, et ce n*est goère que durant la marche qu'ils prennent la position pendants le long da tronc. An»! sont-ib h peine exposés anx engorgements veinent et lymphatiques si fréquents aux membres inférieurs, et Ton a remarqué qn*en général les Inflammations y étaient moins graves, ce qui tient évidemment à ces diverses causes réunies.
Le membre supérieur se divise naturellement en six sections principales, Véfyaule, le bras, le coude, Yavant^bras, le poignet et la main, qu'il faut étudier successivement Il importe de rappeler que les anatomistes, pour procéder à cette étude, placent l'avant- bras et la main dans une position tant soit peu forcée, c'est-à-dire de telle sorte que le bras étant pendant sur les côtés du tronc, la paume de la main soit dirigée en avant. Je me conformerai à cet usage, quoique la situation la plus naturelle du membre thoracique abandonné à lui-même soit la pronation, et non la snphiation.
§ 1. — * De l'épaule.
Il est peu de régions sur la délimitation desquelles il y ait autant de divergence que sur celle de l'épaule ; cela tient à ce que l'aisselle fait aussi bien partie de la poitrine que du membre supérieur, et à ce que la clavicule est commune aux trob sections du cou, du thorax et du bras. Heureusement ces dissidences n'entraînent au fond aucun inconvénient sérieux. Pour moi, le creux axillaire est le centre autour duquel se groupent naturellement toutes les autres régions secondaires qui constituent l'épaule ; j'examinerai donc successivement la paroi antérieure du creux axillaire ou re'gion clavi -pectorale , la paroi postérieure ou région scapulaire, la paroi externe ou région scapulo-humêrale, enfin le creux axillaire lui-même. Quant à la paroi Interne, elle fait partie de la région costale, avec laquelle elle a été décrite.
I* Région fia? i-pectorale, ou paroi antérieure dn freni atlllairtf.
Cette région comprend : i^ toutes les parties molles qui entourent la clavicule et cet os lui-nrôme, moins son articulation, stcmo*clavicul«jre, décrite dans la région sternale (1) ; 2° de plus, cette couche de parties molles sHnée immédiatement audessous d*eUe,qui se détache de la paroi pectorale pour se portera la partie sapérienre el antérieure du bras. Faire de la clavicule une région à part sons le nom de c/aviculaire, comme Blandin et M Malgaigne, me parait une exagération que ne joatifie point l'importance qui s'attache à Tétude de cet os ; et d'autre part, rattacher, avec ce dernier auteur, la paroi antérieure de Taisselle à la description des parois pectorales, c'est sciuder Tétude d'organes importants, tels que les vaisseaux et neris axillaires, dont les rapports avec le membre thoracique, auquel ils se distribuent, sont bien |)lus immédiats qu'avec le thorax, dont ils s'éloignent
Les limites de cette région sont naturelles et faciles à préciser : en haut, le bcml Supérieur de la clavicule qui la sépare du cou ; en bas, le bord inférieur du grand pectoral ; en dehors, le l)ord antérieur du deltoïde, facile à trouver sur le cadavre et sur le vivant ; en dedans, la région sternale.
(1) Voyez page 544.
DK L*ftPAOL£. 851
Anatamù de» forme» extérieure», — La clavicule fait à Ja partie sopérienre de la région une saillie d*aulant (4vs considéMMe que les sujets sont plus dépourvus d'embonpoint' Au-dessous d*elle se voit un enfoncement connu sous le nom de creux sovi^aviculairef et qui répond à la partie supérieure du creux axillaire ; les tumeurs développées dans Taisselle, pour peu qu'elles acquièrent le volume d'une noix ou d'une petite pomme, effacent cette dépression, ce qui constitue un symptôme important, et d'autre part on y sent battre l'artère axillaire en déprimant fortement les parties molles. On pourrait donc, en cas de besoin, comprimer là l'artère aiiliaire sur la deuxième côte, et nous verrons que c'est effectivement par là qu'on a proposé d'aller la chercher. Dans une variété des luxations de l'humérus en avant, la tête de l'os déplacé soulève cette paroi antérieure de l'aisselle, et non-seulement eiïace le creux sons-daviculaire, mais encore fait bomber les parties molles de cette région.
Superpo»Ui(m et »(ructure de» plan». -— On y rencontre successivement la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose, le grand pectoral, le petit pectoral et son aponévrose, enfin le creux axillaire.
La peau ne présente rien de particulier à noter.
La couc/te »ou»-euianée, partout lamelleuse, est peu chargée de graisse au niveau de la clavicule, mais offre très souvent une épaisse couche de tissu adipeux au niveau dek dépression sous-claviculaire. Des filets nerveux, branches des plexus cervical et brachial, la traversent, les premiers de haut en bas en croisant perpendiculairement la direction de la clavicule, les deuxièmes plus on moins obliquement en dedans; enfin, sur les sujets qui ont le peaucier très développé, les fibres inférieures de ce muscle descendent jusque dans cette région. Entre la clavicule et la couche souscutanée, au-dessous de ce muscle, on trouve tout de suite le périoste, qui présente une résistance telle que cet os peut se fracturer sans que le tissu fibreux se déchire, circonstance heureuse pour une consolidation régulière.
AuHiessous de la clavicule le fascia superficialis est doublé d'une lame fibroccUuleuse qui recourbe les fibres du grand pectoral, et à laquelle on a donné le nom à'apenéoro»et Cette membrane ne mérite réellement ce nom qu'en haut et en dehors, dans les points où les fibres musculaires du grand pectoral et du deltoïde laissent entre elles et la clavicule un espace triangulaire de quelques centimètres d'étendue, espace que traversent l'artère acromio-thoracique et la veine céphalique, et auquel répondeat les vaisseaux axHbires. Là elle s'unit à une lame fibreuse plus profonde, en sorte que l'on pourrait dire avec plus de vérité que c'est à cette dernière, et non à die, qu'il faut rapporter l'aspect fibreux. Cette lamelle fibro-celluleuse s'insère supérieurement an bord antérieur de la clavicule, recouvre les fibres du grand pectoral qu'dle aceonspagne jusqu'à ron insertion à l'humérus, et en bas se recourbe sur son bord inférieur pour continuer avec l'aponévrose axillaire.
Couche mu9culaire, — An-dessous de l'aponévrose apparaissent les fibres du grand pectoral, qui de leurs insertions au tiers interne et inférieur de la clavicule, au sternum, et aux deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes, convergent vers le bord supérieur de la coulisse bicipitale, à la lèvre antérieure de laquelle elles s'insèrent La couche charnue que forme ce muscle est assez épaisse, et comm^ les fibres en sont dirigées horizontalement, il faut, pour pénétrer entre elles, faire une incision presque parallèle au bord inférieur de la clavicule.
Lorsqu'on a enlevé ce muscle, on rencontre le petit pectoral, qui descend moins bas et remonte moins haut que le grand, et dont les fibres sont dirigées obliquement
852 ANATOMlË DES RÈ(;iO>S.
de bas en haut, des troisième, quatrièine et cinquième côtes au bord antérieur de l'apophyse coracoîdc. Ces deux couches musculaires sont séparées fUir un peu de tissu cellulaire dans lequel rampent les vaisseaux et nerfe thoraciques.
Kntre le bord supérieur de ce muscle et la claYicule se voit un espace triangulaire dont le sommet est dirigé en dehors et la base en dedans : c'est le triangle clampectoral j à travers lecfuel on pénètre lorsqu'on veut rechercher Tartère axillaire im« médiatement au-dessous de la clavicule.
' Apanévroite clavi-coraco-axillaire. — L*aire de ce triangle est occupée par une aponévrose très forte, très résistante, sorte de ligament dont il importe de préciser le trajet et les attaches. Née du bord inférieur de la clavicule et du sommet de Tapophyse coracoîde, cette lame fibreuse descend et atteint le bord du petit pectoral, qu'elle semble envelopper dans un dédoublement; puis, |)oursuivant son trajet, elle s*acco]e à la face postérieure du grand pectoral, et enfin, au niveau du bord inférieur de ce muscle, se fixe solidemeulaux téguments à la base du creux axillaire. En dedans elle se perd sur la paroi costale, où elle se résout insensiblement en tissu cellulaire; en deliors elle s'insère sur le bord du muscle coraco-brachial. C'est à clic que Gerdy donnait le nom de ligament suspenseur de Vaisselle^ dénomination qui exprime effectivement une partie de ses attributions, celte de maintenir les téguments du creux axillaire ; de plus, elle ferme solidement le creux de l'aisselle antérieurement, et k cause de ses insertions principales je la désignerai sous le nom de clavi-coracoaxillaire; dans l'aire du triangle clavi-pectoral, cette aponévrose est traversée par les vaisseaux et nerfs thoraciques (voy. fig. 56), et c'est là qu'elle s'accole k la lame fibro-celluleuse superficielle qui tapisse la face antérieure du grand pectoral. Par sa face postérieure, elle est en rapport avec les vaisseaux et nerfs axillaires plongés au milieu du tissu cellulaire de l'aisselle, et elle adhère si intimement à la veine axillaire, qu'elle semble se fusionner avec ses parois de la même manière que nous avons vu au cou l'aponévrose omo-claviculaire entrer dans la structure des parois des veines jugulaires.
Lorsqu'on a enlevé celte aponévrose clavin^oraco-axillaire, on découvre le creux axillaire, qui sera l'objet d'une description spéciale.
Le squelette de la région est uniquement constitué par la clavicule; cet os a environ 16 centimètres de longueur et il est contourné en S italique.
La clavicule est très mobile, et c'est par son intermédiaire que le membre supérieur s'articule avec le tronc; c'est elle qui le tient à distance du thorax, et c'est sur elle, comme sur un pivot, qu'il exécute tous ses mouvements d'abaissement, d'élévation de projection en avant et en arrière, et enfin de circumduction. Le centre de tous ces mouvements est à l'articulation sterno-claviculaire. Ses courbures et sa longueur sont beaucoup plus marquées chez l'homme adulte que chez la femme et l'enfant; elle n'est recouverte en avant que pr la peau, en sorte qu'on peut facilement explorer son bord antérieur. Mais il n'en est pas de même de ses faces supérieure et inférieure, et à plus forte raison de son bord postérieur, dont l'examen est rendu diflicile, surtout dans l'étal pathologique, parles contractions involontaires des muscles qui viennent y chercher des insertions. C'est aussi là le plus grand obstacle à ce que Ion puisse agir dirccteineut sur elle à l'aide des bandages; aussi ses fractures sont-elles, en général, rebelles à toute espèce de traitement. Sa face supérieure donne attache an trapèze en deliors, au sterno-mastoïdien en dedans ; sa face inférieure est occu|H»e en dehors par le deltoïde, en dedans |)ar le grand pectoral, cl
plus profondément par les attaches du muscle sous-clavier, qui se dirige obliquement de la partie externe de la clavicule au cartilage de la première côte. On y trouve encore les insertions des ligaments costo- et coraco-claviculaires, dont il sera parlé plus loin. £nûn le bord postérieur de l'os est en rapport avec les vaisseaux sous-claviers, qui sous elle changent de nom et prennent celui d*axillaires, et avec le plexus brachial; j*ai dit précédemment que l'artère scapulaire supérieure longeait ce bord postérieur (1). L'extrémité interne de la clavicule est unie au sternum et à la première côte ; Texterne est en rapport avec les apophyses acromion et coracoîde^ avec lesquelles elle est articulée solidement. On voit par là que l'extirpation de la clavicule, tentée et exécutée avec un succès complet par Blandin (2), est une opération qui exige une connaissance approfondie de l'anatomie des différentes régions auxquelles cet os sert comme de limite.
La clavicule présente deux courbures : une interne, à convexité antérieure, occupant les deux tiers de la longueur de l'os ; l'autre externe, à concavité antérieure, régnant seulement dans le tiers externe. On a remarqué, d'autre part, qu'elle était cylindrique dans ses deux tiers internes, aplatie dans sou tiers externe , et c'est à ces deux circonstances qu'on a cru pouvoir rapporter la pins grande fré([uence des fractures de cet os à l'union du tiers externe avec les deux tiers internes.
Son extrémité interne, arrondie, a reçu le nom de tête, et s'articule avec le sternum (3) ; son extrémité externe, très aplatie, offre à sa face inférieure, dans l'étendue de 6 à 5 centimètres, des rugosités destinées à l'insertion des ligaments qui Tunissent aux deux apophyses de l'omoplate : ce sont ces deux dernières articulations qu'il faut actuellement étudier.
L'articulation avec l'acromion se fait par une surface plane située à l'extrémité de l'os et regardant en bas et en dehors ; la facette correspondante de l'acromion regarde en sens inverse. Weitbrecht a décrit à cette articulation un cartilage interarticulaire qui n'est pas constant ; mais elle possède un ligament ou capsule articulaire dont les fibres supérieures sont renforcées par des faisceaux émanés de ra|X)névrosc du tra* pèze, qui lui donnent dans ce sens une épaisseur assez notable; une petite synoviale tapisse les surfaces articulaires.
L'union de la clavicule avec l'apophyse coracoîde est une véritable articulation, quoique souvent la face inférieure du premier de ces os ne présente point de cartilage articulaire; la surface coracoldienne, au contraire, en est fréquemment pourvue ainsi que d'une synoviale. Deux ligaments très forts maintiennent ces deux surfaces , osseuses en contact : l'un, dit postérieur ou conoîde ou rayonné^ est triangulaire et dirigé verticalement de la base de l'apophyse coracoîde au bord postérieur de la clavicule; l'autre, anténeur ou trapézoïde (Boyer), est étendu de la même apophyse à la crête osseuse qui règne sur la face inférieure de la clavicule. L'extrémité claviculaire externe se trouve ainsi solidement assujettie par ces divers moyens d'union qui lui permettent à peine quelques glissements, soit d'avant en arrière sur l'apophyse coracoîde, soit de bas en haut sur l'acromion, et cependant nous verrous qu'elle est e\()osée à des luxations qui ne sont même pas très rares.
Les vameaux et nerfs de la région clavi-pectorale proprement dite sont peu importants, car l'artère axillaire, qui est accolée à sa partie profonde, ne lui appartient point.
(1) \o^ti Régùm sMS-clavicuAaire,
(2) Court de médecine opératoire fait à la Faculté en 1847. '3) Voyez pnge 544.
g58 ANATOMil DU R^lilOMS.
ciqueii, el qu'oa peut Misir el ébrauler pour i'aisurer daiii lot cm douicui %\\ \ i ou non f raclure du Kcapuluiu. De cet angle partent en difergeant les dau bQf4 antérieur et poBtérieur : le premier, arrondi, est caché par lea aaillMa mnacubim qui forment le bord |)ostérieur du creuK axillaire; le deuviènie, au contraire, m généralement saillant et détaclié des côtes, surtout chez les individus amaigris par une longue maladie, ce qui donne aux épaules la forme d*ailea. regardée longtempi comme un signe caractéristique de la phtbisie pulmonaire. Chez les individus bira musclés, toutes ces arêtes osseuses disparaissent, et mémo, au lieu du rtrliffik répiue du scapulum, on voit un enfoncement dû k la saillie que forment aa-dernset au-<lessous de cette crOte osseuse les muscles trai^ièse et deltoïde qui s* y iosèreaL
H faut étudier successivement les parties molles contenues dans los fiMiesMbépineuse, sous-épineuse et sous-scapulaire, puis le squelette.
l» Fosie sui-épineuse, — On y trouve successivement la peau, une cooebeiouicutanée assez dense, celiulcuse, sans importance, qui recouvre Taponévrote do trapèze, etcnûn ce muscle lui-môme, inséré à toute la longueur de TépiMpir^ fibres aponévrotiques très résistantes.
Au«dessous du trapèze se voit une couche de tissu cellulo-graisieuK très aboodiott: en avant, qui remplit Tespace que laissent entre eux Tacromion, la base de Tapo* physe coracoïde et la partie antérieure du muscle sus-épineux.
Puis apparaît Taponévrose qui recouvre le muscle sus-épiaeux, et enûn ce moidi lui-mémo, qu*on reconnaît être contenu dans une sorte delogeQKtéo-flbreoseffriiès parioui, excepté en avant. L'aponévrose sus-épineuse, qui s'inaère à la lèvre lopèricurc de Tépine et sur le bord supérieur du scapulum, accompagne le teudoodu muscle jusqu'à ses insertions au grand trocbanter de l'humérus, U où eUe se coofond avec Tcnvcloppc fibro-relluleuse qui recouvre la tète de l'os. Le muscle suîî-épioeui est très adhérent au squelette dans ses deux tiers postérieurs. Kn avant, ilgiiiiedaos une sorte de gouttière, et il est entouré de tous côtés |)ar du tissu cellulaire {raiiitui qui livre passage aux vaisseaux et au nerf sus^scapulaires.
2' lùjsie sQus'épineuse, — Au-dessous de la peau, la couche sous-cutanée se pr^ sente moins dense, moins serrée que dans la fosse sus-épineuse. Puis apparaît à U partie antérieure le deltoïde, qui n'appartient à la région que par ceux de ses faitceiui qui s'insèrent à l'épine de l'omoplate. Cette insertion se fait par des tibres apooé^nh tiques qui semblent faire suite à celles du trapèze, en sorte qu'eutre ces deux moidc» il n'existe réellement qu'une intersection fibreuse attachée par sa face profonde i l'épine du scapulum. C'est ce qui a fait dire à M. Cruveilhier que le trapt'zertlc deltoïde n'étaient en réalité qu'un seul muscle, opinion confirmée par ce que I'm observe dans la série animale. L'aponévrose qui recouvre le deltoïde se coutinoeMi le muscle sous-épineux, qui n'est rccou\ert par les faisceaux delloïdiens qu'en ivu* et en haut.
Au-dessous du deltoïde on rencontre une lame fibreuse analogue à celle de h fosse sus-épineuse, et comme elle convertissant en une loge ostéo-fibi'cuse toute b fosse sous- épineuse. Cette aponévrose, très résistante, s'insère à la lèvre inférieure de Tépine, au bord postérieur du scapulum, à son bord antérieur et }k une ligne oUii|a< qui sépare de la fosse une surface quadrilatère destinée aux fibres du grand rond. U log<; r(fnferme les muscles sous-épineux et petit rond qui n'en forment réeUciu"" qu'un seul, el elle est ouverte seulement en avant et en haut pour le passage *^ iciKJons mm< {V ces doux fpiscf.iu\ îTiuscnloires qui se portent aur te griod tn>
Dfi L*ÉFAUtft. 855
Le» nerfi provii^uiieui : ie» auperficieli ou cuUuéft, du jfkxm cêrviçal «uperficial, pir les branches sus-^cromialcs et sus-daviculaires qui descendent ptrpeodiciibirement dans la couche sous-cutanée ; les profonds ou tboraciques accompagnent l'^r* tore acromio-thoracique et se jettent dans le grand et le petit pectoral
Déduciions pathologique et opératoirei. — Les plus importantes se rapportent au creux axiliaire, et seront examinées à propos de cette r^ion. La couche celluleuse sous-cutanée, abondante en tissu adipeux, peut devenir le siège d'inflammations diffuses qui s*élcndent facilement dans les régions du bras, de Tépaule, du cou et de la poitrine^ et réciproquement, en raison des communications faciles qui sont établies entre elles. Au contraire, celles qui se forment dans la couche sous*pectorale sont limitées par les insertions de ce muscle et la lame fibreuse clavi-coraco-axiUaire en arrière; elles soulèvent le grand pectoral et fusent vers son bord inférieur, ou ses attaches au thorax, et ne se propagent que plus tard du côté de Taisselle, tant est grande la résistance de cette lame aponévrotique.
Les incisions doivent être dirigées parallèlement au grand pectoral, surtout si elles pénètrent profondément ; or, on sait que les fibres de ce muscle se portent, les supérieures obliquement en bas et en dehors, les inférieures ou liant et eu dehors. Il est vrai qu*en leur donnant cette direction, on peut couper quelques filets nerveux sous-cutanés, mais mieux vaut encore courir ce risque, et même celui de rencon* trer des rameaux de Tartère thoracique que d'intéresser en travers les fibres du grand pectoral.
Les fractures de la clavicule viennent dans Tordre de fréquence immédiatement après celles des côtes. La structure de la clavicule, formée de tissu compacte, vitreux et cassant, ses courbures qu'exagèrent les chocs indirects, sa position superficielle, l'absence d'appui dans ses deux tiers internes, sont autant de circonstances qui expliquent cette fréquence et en rendent compte. Ces fractures ont été divisées en fractures des deux tiers internes ou en dedans des ligaments coracoîdiens, et fractures du tiers externe ou comprises entre l'insertion de ces ligaments et l'extrémité acromiale. Cette division, basée sur l'anatomie aussi bien que sur les faits cliniques, mérite d'être conservée. Effectivement, si les premières sont accompagnées d'un déplacement toujours considérable, les secondes y sont à peine sujettes, ce qui s'explique par l'absence de moyens d'union entre les fragments dans le premier cas, et la persistance des ligaments acromiaux et coracoîdiens dans le second.
J'ai dit que le membre thoracique était relié au reste du squelette uniquement par la clavicule, et que cet os seul le maintenait à une certaine distance du tronc; de là résiUte que quand ce levier osseux, sur lequel pivote le membre, vient à manquer, non-seulement l'épaule doit tendre à se rapprocher du thorax, mais encore s'abaisser et se porter en avant Or c'est précisément ce que l'on observe, et le déplacement est dû presque complètement au fragment externe, qui : 1"* tend à croiser l'autre par suite du rapprochement de l'épaule ; 2° se porte en bas par son extrémité externe, et se relève par son extrémité interne \ax suite de rabaissement du bras ; 3** enfin exécute un mouvement de rotation par projection de l'épaule en ce sens, mouvement qui porte nécessairement son extrémité interne en arrière. A tous ces signes il faut ajouter que le fragment interne subit aussi un léger déplacement en liant, sollicité en ce sens non-seulement par le stcrno-mastoïdien, mais encore par l'élasticité du ligament sterno-claviculaire et celle du ligament interclaviculaire, qui
lui transmettent de 'v^ors mouvements de la part du membre du côté opposé (Gué-
rin, de Vannes). On comprend combien il doit être difficile, avec la presque impossibilité d'agir directement sur les fragments, de maîtriser toutes ces causes de déplacement, d'obtenir, par exemple, que l'épaule reste à distance du thorax, alors que tous les muscles qui se portent du tronc au membre tendent à l'attirer de ce côté, ou de neutraliser les agitations qu'impriment au fragment interne les mouvements respiratoires et celles que lui communique le bras du côté opposé. Telle est sans doute la raison du peu d'efficacité des différents et si nombreux bandages Inventés jusqu'à ce jour; chacun d'eux remplit une indication, aucun ne satisfait à toutes. Aussi, comme il est rare que dans chaque fracture de clavicule il n'y ait pas un des déplacements signalés précédemment qui prédomine sur l'autre, c'est au bandage qui combat le mieux cette tendance qu'il faut s'adresser, ce que je fais depuis longtemps déjà.
Malgré ces causes multiples de déviation, il est rare que les fragments ne se consolident pas, et mî^me très promptement ; de toutes les fractures, c'est certainement celle dont le cal est le plus vite solide : vingt jours suffisent pour que le malade puisse se servir impunément de son membre.
Le voisinage des gros nerfs du plexus brachial, et surtout de la veine et de l'artère sous-clavières, avait fait redouter, théoriquement, des accidents graves du côté de ces organes ; jusqu'ici la clinique est restée muette.
Chose remarquable, c'est que le raccourcissement du levier claviculaire, sa consolidation^plus ou moins vicieuse, voire même l'établissement d'une fausse articulation, ne paraissent pas gêner sensiblement les mouvements du membre; au dire de M. Malgaigne, il n'en serait pas de môme dans les cas très rares où les deux clavicules ont été fracturées (1).
Les luxations de l'extrémité acromiale de la clavicule sont assez fréquentes, au moins la variété dite sus-acromiale ; les autres, c'est-à-dire la sous-acromiale et la sous-coracoîdienne, sont si rares au contraire, qu'on en compte à peine quelques exemples. La puissance des ligaments coraco-claviculaires et du ligament orbicalaire acromio-claviculaire est telle, que l'on comprend difficilement comment une violence qui parvient à les rompre n'a pas fracturé d'abord la clavicule. Outre la disposition des surfaces articulaires, taillées ainsi qu'il a été dit, celle de l'acromion obliquement en bas et en dedans, et par conséquent regardant en haut, et celle de la clavicule en sens inverse, laquelle obliquité favorise singulièrement le glissement de ce dernier os sur l'omoplate, il faut encore admettre un certain affaiblissement congénital des ligaments pour se rendre un compte satisfaisant de ce déplacement. Ce qui semblerait venir à l'appui de cette manière de voir, c'est que chez un ceilain nombre d'individus on peut faire exécuter, à l'extrémité externe de la clavicule, des mouvements de va-et-vient impossibles chez la plupart des autres, mouvements qui annoncent un certain relâchement de ces moyens d'union. Il ne faut |)oint confondre ce déplacement incomplet de la clavicule en haut, que quelques individus apportent en naissant et qu'on peut à la rigueur considérer comme normal, avec la luxation traumatique sus-acromiale incomplète ; il suffira, i)our éviter la méprise, de comparer les deux épaules : dans le premier cas, la difformité existe des deux côtés, elle ne porte que sur un seul dans le second.
On s'est demandé si dans la luxation sn«-acromia1e incomplète les ligaments coraco-
(!) Mil|ilgne, Traité des fracturas et in luccalwns.
DK L'ÉPAULE. 857
claviculaires étaient déchirés ; M, fiouisson, dans des expériences sur le cadavre, parait être arrivé à produire cette luxation en divisant seulement la capsule orbiculaire acromio-claviculaire par sa partie supérieure, et en laissant intacts les ligaments coracoîdlens (1). l\lais M. Matgaignc fait observer que dans la seule autopsie qu'on ait de cette luxation, on a trouvé la capsule seulement distendue et décollée de l'acromion, et les ligaments coracoîdlens déchirés en totalité, résultat qui ne s'accorde point avec les expériences du savant professeur de Montpellier (2). D'où il semble résulter que si la rupture des robustes ligaments qui unissent la clavicule avec la coracoîde est nécessaire pour que la luxation incomplète se produise, on ne voit plus que la capsule pour retenir encore les os eu rapport, obstacle bien faible pour empêcher la luxation de se compléter. Aussi l'expérience démontre-t-elle que la luxation incomplète est infiniment moins fréquente que la luxation complète, laquelle au contraire est assez commune et très anciennement connue. Tout le monde sait que c'est de ce déplacement, et non de celui de la tête humérale, ainsi qu'on l'a dit par erreur, dont Galien fut atteint dans son gymnase, et avant lui, elle avait été décrite par Hippocrate.
Quant à la luxation sous-acromiale, son histoire ne remonte pas au delà de J.-L. Petit, et l'on en connaît aujourd'hui à peine quatre observations. 11 en est de même de la luxation sous-coracoïdienne, dont six cas seulement ont été publiés, les cinq premiers appartenant tous à M. Godemer, médecin à Ambrières (3), et observés dans l'espace de cinq années, circonstances qui pourraient faire supposer qu'il s'est glissé là quelque erreur de diagnostic.
2* Région scapulaire, oo paroi postérieure da creux axillaire.
Cette région, de forme triangulaire comme l'omoplate qui lui sert de squelette, est limitée par les bords de cet os. Elle comprend toutes les parties molles logées dans les fosses sus-épineuse, sous-épineuse et scapulaire.
Anatomte des formes extérieures. — Appliquée sur la face postérieure du thorax, qu'elle recouvre et protège, cette paroi de l'aisselle est très mobile, se déplace en tout sens, en avant, en arrière, en haut, en bas, et exécute même avec le bras des mouvements de circumduction. Son union au thorax se fait par l'intermédiaire du grand dentelé, séparé lui-même de la fasse sous-scapulaire par un tissu cellulaire lamelleux et abondant, qui peut devenir le siège de phlegmons très étendus et très graves.
La face postérieure de la région scapulaire, la seule que puisse explorer le chirurgien, est partagée en deux parties inégales par la saillie de l'épine de l'omoplate, un peu obliquement dirigée en bas et en arrière vers les apophyses épineuses. Cette saillie se termine en avant par un relief considérable qui va s'élargissant, et recouvre la partie supérieure du bras à la manière d'une voûte : c'est l'acromion ; en arrière, elle se perd sur le bord postérieur du scapulum. Au-dessus de l'épine du scapulum se voit un méplat constitué par la fosse sus-épineuse, et au-dessous un autre enfoncement formé par la fosse sous-épineuse. Tout à fait en bas se voit l'angle inférieur de l'omoplate, que les mouvements du bras en arrière détachent des parois thora-
(1) Annales de la chirurgie, t. IX, p. 321.
(2) Traité des fractures et des luxations, t. H, p. 432.
(3) Retme m^co-chirurgicale, t. Il, p. 1R5.
858 ANATOMll OU fttelONS.
ciquûn, ei qu*oii |Hiut taUr el ébrioltr pour s'assurer dans les eu douteux s'il y a ou non fradure du scaputum. De cet angle partent en di?ergeaat les deuK bonk antérieur et postérieur : le premier, arrondi, est caché par les saillies muoeulairas qui forment le bord postérieur du creui axillaire; le deuxième, au contraire, est gépéralemcni saillant et détaché des côtes, surtout chez les individus amaigris par une longue maladie, ce qui donne aux épaules la forme d*ailes, regardée longtemps comme un signe caractéristique de la phtbisie pulmonaire. Chez les individus bien musclés, toutes ces arêtes osseuses disparaissent, et même, au lieu du relief de répiue du scapulum, on voit un enfoncement dû k la saillie que forment au-dessus et au-dessous de cette crOte osseuse les muscles trapèze et deltoïde qui s*y insèrent.
Il faut étudier successivement les parties molles contenues dans les fosses sus^ épineuse, sous-épineuse et sous-scapulaire, puis le squelette.
l*" Fo8i9 im^épineuêe, — - On y trouve successivement la peau, une couche sous* cutanée assez dense, celluleuse, sans importance, qui recouvre raponévrose do trapèze, et enfin ce muscle lui-môme, inséré à toute la longueur de Tépine par des fibres aponévrotiques très résistantes.
Au-dessous du trapèze se voit une couche de tissu cellulo-graisseux très abondante en avant, qui remplit l'espace que laissent entre eux l'acromlon, la base de l'apophyse coracoïde et la partie antérieure du muscle sus-épineux.
Puis apparaît Taponévrose qui recouvre le muscle sus-épineux, et enfin ce musde lui-même, qu'on reconnaît être contenu dans une sorte de loge ostéo-fibreuse fermée partout, excepté en avant. L'aponévrose sus-épineuse, qui s'insère à la lèvre supè^ rieurc de l'épine et sur le bord supérieur du scapulum, accompagne le tendon du muscle jusqu'à ses insertions au grand trocbanter de l'humérus, lil où elle se confond avec l'enveloppe fibro-celluleuse qui recouvre la tétc do l'os. Le muscle sus-épineux est très adhérent au squelette dans ses deux tiers postérieurs. Kn avant, il glisse dans une sorte de gouttière, et il est entouré de tous côtés par du tissu cellulaire graisseux qui livre passage aux vaisseaux et au nerf sus^scapulaires.
2" FoHe sous-épineuse, — Au-dessous de la peau, la couche sous-cutanée se présente moins dense, moins serrée que dans la fosse sus-éi)ineuse. Puis apparaît i la partie antérieure le deltoïde, qui n'appartient à la région que par ceux de ses faisceaux qui s'insèrent à l'épine de l'omoplate. Cette insertion se fait par des fibres aponévrotiques qui semblent faire suite h celles du trapèze, en sorte qu'entre ces deux muscles il n'existe réellement qu'une intersection fibreuse attachée par sa face profonde ) l'épine du scapulum. C'est ce qui a fait dire à M, Cruveilhier que le trapèze et le deltoïde n'étaient en réalité qu'un seul muscle, opinion confirmée par ce que l'on observe dans la série animale. L'aponévrose qui recouvre le deltoïde se continue sur le muscle sous-épineux, qui n'est recou\crt par les ffiisccaux deltoïdiens qu'eu avant et en haut.
Au-dessous du deltoïde on rencontre une lame fibreuse analogue à celle de la fosse sus-épineuse, et comme elle convertissant en une luge ostéo-fibrcuse toute la fosse sous- épineuse. Cette aponévrose, très résistante, s'insère ù la l(>\re inférieure du Tépine, au bord postérieur du scapulum, à son bord antérieur oi à une ligne oblique qui sépare de la fosse une surface quadrilatère destinée aux fibres du grand rond. La loge renferme les muscles sous-épineux el petit rond qui n'en fur ment réellement qu'un seul, et elle est ouverte seulement en avant et en haut |)our le passage des
tendons réuni''' do rcs den\ (pinceaux nniscnlairep qui se portent sur le grand tro-
DE L'ÊPAULK. M9
cbaater humerai ; là eUt commBoiqu» at «c la capsula callulo^brf uaa arlieulaire. L'apoaérrote soua-épîneuse est très forte, très résistante, et les épanchemeots qui tu* font au-dessous d'elle mettent un certain temps avant de vaincre sa résistance et d'apparaître à rextérleur.
Les muscles sous^épineux et petit rond ne présentent rien de notable ; ils s'insôrent aux deux tiers postérieurs des parois osseuses, et en avant et en haut sont séparés de l'os, comme le muscle sus-épineux, par une couche de tissu cellulaire assez abondante dans laquelle rampent les ancres et nerfs qui les abordent.
I^ surface quadrilatère qui termine inférieurement Tomoplate donne attache au grand rond. Ce muscle est recouvert lui-môme ))ar le bord supérieur du grand dorsal, qui glisse au-devant de lui à l'aide d'un tissu cellulaire lamelleux, converti quelquefois en bourse séreuse par les frottements réitérés.
3* Fosse souS'Scapulaire. — Elle est exactement et uniquement occupée par le muscle de même nom qui seul répond aux sus-épineux, sous-épineux, grand et petit ronds. Quelquefois des intersections fibreuses le séparent en deux ou trois faisceaux répondant k chacun de ces muscles ; il est recouvert par une aponévrose qui, comme celle des fosses sus- et sous-épineuses, s'insère k tout le pourtour de l'omoplate.
k? Du squelette, — Il est exclusivement formé par l'omoplate, os très mobile dont les articulatioas avec la clavicule ont été déjk étudiées, et qui présente de plus une cavité de réception pour l'humérus, cavité dont l'examen aura lieu à propos de la régkm du moignon de l'épaule. L'omoplate occupe le centre des régions sous-scapulalre, sus- et sous-éplneuses; recouvert partout de muscles épais qui lui sont propres et d'antres qui, des régions voisines, viennent s'y rendre, il se trouve ainsi parfaitement protégé et peu exposé aux fractures. Ces dernières, en effet, ne s'observent pas fréquemment, et la même cause qui les rend rares fait aussi qu'elles sont difficiles fa reconnattre. J'ai dit déjk que pour s'en assurer, il fallait saisir l'os par son angle inférieur, plus facile à déiaclier des côtes qu'aucune des autres parties. D'ailleurs le déplacement des fragments n'est jamais porté bien loin, k cause des inser* tiens musculaires sur une grande étendue des fragments. L'omoplate est si mince dans quelques points de la fosse sous-épineuse, qu'il est réduit k une lame papyracéo et qui fléchit sous le doigt. Son bord antérieur ou axillaire, qui se termine en haut par la cavité glénoTde, en est la partie la plus épaisse et la plus résistante, puis viennent l'épine, l'angle inférieur, et enfm les bords supérieur et postéiieur généralement très amincis.
Vaisseaux et nerfs. — Les artères sont les scapulaires postérieure et supérieure, branches de la sous-clavière dont déjk le trajet a été indiqué dans la région sus-claviculaire (i) ; la scapulairc inférieure et enfin la circonflexe postérieure, branches de l'axillaire.
La scapulaire postérieure, une fois dégagée de l'intervalle qui sépare le trapèze de l'angulaire, se place sous le rhomboïde, et, suivant le bord spinal de l'omoplate, vient s'anastomoser sur l'angle inférieur de cet os avec les branches terminales des deux autres scapulaires. Cette anastomose est remarquable par la communication qu'elle établit entre la sous-clavière et l'axillaire.
La scapulaire supérieure, que nous avons vue longer le bord postérieur de la clavicule, pénètre dans la fosse sns-épjneuse en passant au-dessiis du ligament coracoT-
(I) Voyez page 527,
dien, très rarement au-dessous, s'enfonce dans le tissu cellulaire qui cntoui^e la |)artii* antérieure du muscle sus-épineu\, contourne la base de racromion. et enfin aborde la fosse sous-épineuse par sa partie supérieure et antérieure, ot^ ses rameaux s'épuisent dans les muscles qui y sont renfermés.
La scapulaire inférieure ou commune descend de l'axillaire en suivant le tendi>n du sous-scapulaire, et se distribue à ce muscle, au grand dorsal et au grand rond. Cette artère est la plus volumineuse de toutes celles qui se distribuent à la région scapulaire.
La circonflexe |)ostérieure se borne à doimer quelques rameaux au sus -scapulaire et au grand rond.
Les veines n'offrent rien de remarquable et accompagnent les altères.
lien est de même des li/jnphatiques qui aboutissent partie aux ganglions axil* laires, partie aux ganglions profonds.
Les nerfs sont le sus-scapulaire et qucl(|ues brandies du plexus bracliial se rendant dans le sous-scapulaire. Le sus-scapulaire accompagne l'artère de môine nom dans sa distribution, il passe sous le ligament coracoîdien dans le trou de ce uoin, qui la plupart du temps est destiné à lui seul, l'artère, ainsi qu'il a été dit, pa&sant au-dessus.
Déductions pathologiques et opératoires, — Il est rare qu'on pratique des opérations dans cette région, et je ne sache pas que jamais on ait essayé de lier les artèns qui s'y distribuent. Quant aux autres considérations patliologiques, elles ont trouié place dans le courant de la description, je n'y reviendrai pas. Je me bornerai seulement à ajouter qu'il n'est \^s rare de voir l'omoplate ou plutôt son périoste devenir, dans la région sous-épineuse, le siège de dégénérescences particulières autrefois englobées sous la dénomination de cancéreuses, et que l'analyse microscopique a prouvé être composées d'éléments autres que ceux qu'on trouve dans les tumeurs auxquelles on réserve aujourd'hui le nom exclusif de cancer. J'ai eu deux fuis» pour mon compte, l'occasion d'enlever de ces productions, dont l'une était formée par du tissu fibreux et l'autre par des cellules cartilagineuses (1), et j'ai vu dans le service de Philippe Boyer un individu qui i)ortait une tumeur située également dans la fosse sous-épineuse, et que l'autopsie démontra être purement osseuse. Dans ces cas, la facilité avec laquelle on détache l'omoplate du thorax permet de praticfuer la résection de cet os, soit au-dessous de l'épine, ainsi que je l'ai fait deux fois, soit mémo au-dessus de cette éminence.
3* Région scapulo-huinérale, ou paroi citerue du creux aiillaire.
Presque partout, excepté en arrière, les limites du deltoïde sont celles de cette région. En avant, le bord antérieur de ce muscle la sépare de la région clavi-pertorale, en arrière elle s'étend juscju'au niveau du l)ord antérieur de Tomoplatc, eu haut elle est circonscrite par l'acromion et l'exirémité externe de la clavicule, iiifé rieurement elle se termine aux attaches du deltoïde à l'humérus, einpiétant un pcMi sur la région du bras.
Anatomie des formes exténeures. — Sa forme est arrondie, grâce à la présenrr du muscle deltoïde qui recouvre l'articulation scapulo-humérale ; elle constitue plus spécialement ce que l'on noumie le moignon de l'épaule, h la roniposiiion dnqiic
(i) BuWelin de la Société de chirurgie, t. V, p. 428. *
coiicoui^'iit aussi les régions sus-claviculaire, cla\i-pecloralc et scapulaire. La saillie (le i'acromion couronne la région scapulo-bumérale, et au-dessous d*elle on peut sentir la forme arrondie de la (ête de Thumérus qui, chez tous les sujets, la déborde d*un demi-centimètre en soulevant la couche de parties molles. Chez quelques individus le relief de la tête huiiiérale en avant est tellement prononcé, qu'on pourrait, si Ton n'était prévenu, croire à un déplacement. Dans les luxations, la tête ayant abandonné la cavité glénoïde, il se forme au-dessous du bec acromial une dépression considérable et caractéristique de cette lésion.
En avant, le bord antérieur du deltoïde est marqué par un sillon qui s'étend du tiers externe de la clavicule à la partie moyenne de l'humérus, sillon qui renferme la veine céphalique ; en arrière, le deltoïde se continue dans la fosse sous-épineuse sans ligne de démarcation bien sensible; à la ))artie inférieure de la région, un léger enfoncement marque l'attache du nmscle à l'humérus.
Superposition et structure des pians. — Les couches que l'on rencontre avant d'arriver au squelette sont ti*ès simples. La peau n'offre rien de remarquable, non plus que la couche sous-cutanée, qui est aréolaire et présente chez les individus pounus d'embonpoint une épaisseur assez considérable pour faire disparaître les saillies osseuses et les dépressions musculaires. Au niveau de Tacromion, on rencontre souvent une bourse séreuse peu étendue, due au glissement incessant des téguments sur cette éminence osseuse.
Vopnnévrose d'envelopi)e est représentée par une membrane fibro-celluleuse L*troitement appliquée sur les fibres du deltoïde, entre les faisceaux duquel elle envoie des prolongements qui les cloisonnent et semblent en former comme autant de muscles particuliers. Elle se continue sans ligne de démarcation bien tranchée avec les aponévroses des régions environnantes.
Le muscle deltoidey qui vient immédiatement au-dessous, à lui seul forme la couche musculaire superficielle de la région; il est épais, surtout à sa partie moyenne, et protège la partie supérieure de Thumérus contre les violences directes. IJe forme triangulaire, il embrasse par son extrémité supérieure élargie le sommet de l'acromion, contourne cet os en arrière pour s'insérer à l'épine du scapulum, eu avant pour se porter sur le bord inférieur de la clavicule, et se termine en pointe à l'empreinte dite deltoïdienne de l'humérus, située un peu au-dessus de la partie moyenne de l'os.
Couche sous-deitotdienne, — Au-dessous du deltoïde on trouve : en arrière, les muscles sous-épineux et petit rond qui appartiennent surtout à la région scapulaire par leurs corps charnus, mais dont les tendons à leurs insertions humérales font partie de celle qui nous occupe ; un peu plus bas, les tendons enroulés du grand dorsal et du grand rond réunis, que nous retrouverons con)me partie constituante <lu bord postérieur du creux axillaire. A la partie supérieure, se voit le tendon du sus-épineux, séparé de la voûte acromio-coracoïdienne par une vaste bourse séreuse ; plus bas et en dehors une couche abondante de tissu cellulaire qui isole le deltoïde de la face externe de la capsule, et dans laquelle rampent les vaisseaux et nerfs cir- <*onflexes. Quelques auteurs, M. Cruveilhier, par exemple, décrivent comme une aponévrose se continuant avec celle du sus-épineux, cette couche cellulo-libreusc Mus-deltoïdienne, en sorte que, selon lui, le muscle serait enfermé dans une gaînc ajionévrotique. Je ne puis voir là une membrane fibreuse : cette couche celluleuse à Lii*gc8 mailles, quelquefois convertie par les mouvements de rotation de Thumérus
BA2 ANATOMIB DBH RtolONS.
en tme sorte de bourse téreose, n*eo a noUement les cartctèreB. Elle recoo? re b capsule articulaire, la tète et la partie supérieure de rhumérus, t'étend au-dessous du deltoïde jusqu'à son insertion k cet os, et se continue en arrière a?ec celle qui entoure le muscle sous-scapulaire.
I^ couche sous-deltoîdienne est plus variée et aussi plus compliquée du côté de la région clavi-pectorale. Tout à fait en haut, dans renfoncement qui existe an-de»ions du bord antérieur de la clavicule, le muscle recouvre la face supérieure de Tapophysc coracoïde un peu inclinée en avant, un espace triangulaire dit luromioeoracoîdien qu'on remarque entre ces deux os, et le ligament fibreux qui les unit. A cet espace correqx)od extérieurement un enfoncement an fond duquel on trcave, en déprimant les parties molles qui la recouvrent, Tapophyse coracoïde Plus bas, le deltoïde est en rapport avec la courte portion du biceps et le coraoo^bra* chial, qui s'insèrent par un tendon commun au sommet de la coracoide; tout à fait inférieurement enfin, se voit le tendon du grand pectoral qui limite le bord antérieur du creux axillaire. C'est au-dessous de ces deux muscles, grand pectoral et deltoïde, que se trouve le tendon du sous-scapulaire couché sur la face antérieure de l'humérus, et la coulisse bicipitale dans laquelle glisse la longue portion du bicepSi Telle est la couche interposée entre le deltoïde et l'articulation scapulo-bumérak n'oublions pas de dire qu'entre l'extrémité supérieure de rhumérus et la voAte acromiocoracoïdienne, existent deux bourses séreuses, l'une située entre l'acromiDi et le tendon du sus-épineux, très vaste et parfaitement isolée, l'autre entre l'apophyse coracoide et le tendon du sous-scapulaire, sur laquelle je reviendrai plus tard. La première, plus importante par son étendue, s'avance jusque sur les parties externes de la tète et se prolonge en arrière dans la fosse sus-épineuse ; rarement elle communique avec la deuxième. Cette bourse séreuse, remplie de liquide pamlent, peut s'ouvrir sous le deltoïde et donner naissance à un abcès qui envahit toute la Aroche sous-deltofdienne sans entrer dans l'articulation. J'ai vu une de ces collée^ tiras, qui soulevait ainsi le deltoïde, se faire jour spontanément à la partie moyenne de ce muscle : je l'agrandis, croyant avoir affaire à une collection articulaire ; mais quel ne fat pas mon étonnement lorsqu'en portant le dorgt dans le foyer, je ne trouvai aucune communication, soit avec les os, soit avec l'article. Le malade guérit à l'aide de quelques injections iodées et sans conserver de gène dans les mouvements du bras.
Vaisseaux et nerfs, — Les artères sont de peu d'importance chirurgicalement parlant; elles sont fournies par l'axillaire, et proviennent de Tacromio-thoracique et des deux circonflexes.
Vacromi(hthoracique envoie quelques rameaux à la partie antérieure du deltoïde et jusqu'au niveau de la voûte acromio-coracoîdienne.
La circonflexe postérievre^ qui se détache de l'axillaire un peu au-dessus de la tète humérale, se porte en arrière, passe entre le grand et le [)elil rond, en avant de la longue portion du triceps brachial, contourne le col chirurgical de l'humérus, pui^ s'accole à la face profonde du deltoïde, dans lequel elle s'épuise. Dans son trajet elle décrit les trois quarts d'un cercle; elle s'anastomose avec la cinonflexe antérieure et (bnrnit des râmeaox articulaires.
La circonflexe antérieure, beaucoup plus grêle que la postérieure, est quelquefois fournie par elfe. Elle passe an-dessous du coraco-brachial, croise la coulisse bicipitale an niveau du col de l'huméms, envoie un rameau dans cette gouttière, lequel s('
tiB l'êpaulk. 863
distribue h l*articQhiiioD, (mis enfin se termine dans le deitolde, qu'elle aborde comme la précédente par sa face profonde.
Les vêineê suivent la direction des artères, excepté toutefois la veine cépballque, •iml qu'il a été dit
Les lymphnitques se rendent dans les ganglions sus*claTiculaires et axillaires.
Les nerfs sont presque tous fournis par le circonflexe. Le tronc de ce dernier accompagne dans son trajet Tartère circonflexe postérieure, et, comme elle, après avoir contourné le col chirurgical, s'épuise dans le deltoïde, qu'il aborde par sa focc profonde.
Du squelette. — Il est constitué, du côté de l'omoplate, par ce que Ton appelle 9on angle externe ou glénoîdien, c'est-à-dire par les apophyses coracoTde et acromion et le col de Tomoplate, du cOté de l'humérus par le quart supérieur de cet os.
Vapopkyse act^omion, qui forme le sommet de l'épaule, ainsi que l'indique sou nom, se présente sous la forme d'un prolongement aplati, un peu convexe supérieurement, légèrement concave sur sa face inférieure. Sa surface est inclinée en arrière, de telle sorte que son bord postérieur descend et se prolonge sur la face postérieure do moignon de l'épaule, disposition sur laquelle j'attirerai bientôt spécialement l'attention lorsque je décrirai la voûte acromio-coracoîdienne. Le périoste qui l'envrioppe cal très épais, ce qu'il doit à l'addition de fibres émanées du ligament capiolalre de l'articalatlon acromio-claviculaire et de l'aponévrose du trapèxe t il en fésnlte que les fractures de cette éminence sont le plus souvent sans déplacement, à came de la conservation des tissus fibreux qui retiennent ses fragments. Enfin on y ■ signalé une particularité très rare : c'est l'existence d'une fausse articulation congénitale entre la portion culminante de cette apophyse et sa base, disposition qui pourrait faire croire I une ancienne fracture non consolidée (1).
Vapophyse coracoîde^ née de la partie supérieure du col de l'omoplate par Une racine épaisse et arrondie, s'infléchit en avant et en bas, décrivant une courbure qui semble continuer celle du bord postérieur de la cavité glénofde. Elle est située sur on plan inférieur à celui de l'acromion de toute l'épaisseur de la clavicule, en sorte que, grice à cette disposition, elle reste enfoncée à la partie antérieure du moignon scapolaire, et ne peut être explorée qu'avec une certaine difficulté. La portion qui fait suite à la base se rétrécit brusquement pour s'élargir de nouveau à son sommet, lequel se trouve ainsi être supporté par une espèce de col ou de pédicule. C'est là que siègent les fractures de cet os, dans les cas très rares d'ailleurs où l'on a eu l'occasion d'y observer des solutions de continuité.
Un ligament composé de fibres blanches très résistantes, constituant par leur réunion un faisceau aplati, se porte du sommet de l'acromion sur celui de l'apophyse coracoMe, et complète la voûte dite acromio-eoracoîdlienne : c'est le Kgament aerth mio - coracokiien .
Le coi de Vomoplate est la portion la plus épaisse du scapulum. Allongé dans le sens vertical, il est aplati sur ses faces antérieure et postérieure, et présente deux renflements aux deux extrémités de son grand diamètre, l'un qui semble formé par un épaississement du bord axillairc, et l'autre constitué par les racines de Tapopbyse coracolde. ^r sa face postérieure existe une rainure qui le sépare de l'épme de l'omoplate, et détache tm peu les bords de l'espèce de plateau creux qui le surmonte : ce
(1) Cruveilliier, Anaiomie éefcrtptive, t. I,p. 219.
86a ANATOMIE DES RÉGIONS.
qui lui a fait donner le nom de col, déuominaUon vicieuse, en ce sens <fu*elle ferait supposer que cette |)ortion de Tos qui soutient la cavité glénoîde est rétrécîe, et par conséquent plus affaiblie que le reste de Tos. Or, bien loin de là, elle en est la partie la plus résistante, et ses fractures sont encore à démontrer. Enfin le col de Tomoplate est couronné par une surface ovalaire légèrement conçoive, qui s*articule avec l*bumérus, et qui sera décrite plus tard.
V humérus est suvïiïoiWéd* un renflement considérable que divise en deux parties une ligne oblique : on a donné au renflement le nom d'extrémité supérieure de Thuinérus, réservant celui de têie à la |)orlion exclusivement articulaire. Le coi chirurgical, qu*il ne faut pas confondre avec le coi anatomique, est cette portion de la diaphyse qui soutient l'extrémité supérieure, et qui, relativement à elle, parait un peu rétrécie, quoique en réalité elle présente des diamètres supérieurs à ceux du reste de Tos. On lui assigne pour limites inférieures les insertions des grand rond et grand dorsal, et pour limites supérieures celles du sous-scapulaire et du petit rond. Quant au col anatomique, il est à peine marqué par une rainure circulaire oblique en bas et en dedans; il sépare la tète des tubérosités huméralesctdu reste de Toi Enfin les deux tubérosités sont séparées par une rainure plus ou moins profonde suivant les sujets; c'est la coulisse bicipitale, qui s'étend du sommet de rhumérusii l'union du tiers supérieur avec le tieis moyen de la diaphyse. Ainsi constitué, il semble difficile que cet os puisse se fracturer dans son extrémité supérieure, surtout loniqu'on léfléchit au peu depiise qu'il offre aux violences extérieures, tant à cause des muscles épais qui l'entourent qu'en raison de la mobilité extrême de l'omoplate, avec lequel il s'articule. La clinique démontre cependant qu'il |)eut se briser, nonseulement au niveau de son col chirurgical, mais eucoreque la tète articulaire peut être séparée du reste de l'os suivant une ligne qui suit assez régulièrement le col anatomique.
La structure de cette extrémité supérieure de l'humérus a beaucoup de rapport avec celle du col du fémur, c'est-à-dire que cette portion de la diaphyse qui soutint la tète est formée surtout de tissu compacte ; tandis que le renflement épiphysaire, que recouvre seulement une écorce mince de cette même substance, est constitué, au contraire, presque exclusivement par du tissu spongieux. D'où celte conséquence que, dans les fractures, la diaphyse, dure et résistante, peut s'enfoncer et pénétrer dans l'épiphyse.
Toute l'extrémité supérieure de l'humérus est très vasculaire; des vaisseaux nombreux lui arrivent par les trous qu'on observe sur les tubérosités et dans le fond du sillon qui sépare ces éminences de la tète proprement dite.
Articulation scapulo- humerai e, — Cette articulation , dont l'étude présente un grand intérêt, à cause des phénomènes pathologiques dont elle est si fréquemment le théâtre, offre des particularités qu'on ne retrouve dans nulle autre jointure. J'étudierai successivement les surfaces articulaires, les moyens d'union, la synoviale et enfin la voûte acromio-coracoïdienne.
Surfaces articulaires, — I^a cavité glénoîde est représentée par une surface très légèrement concave, ovalaire, dont le sonnnetest dirigé en haut et un peu en avant et la base en bas. Son grand diamètre est vertical et varie do 3 ci'nlimètres i/2à 6 centimètres ; son diamètre transversal est de "2 centimètres \/2 environ. A l'état frais, elle est enloiuée d'un bourrelet fibreux connu sous le nom de bt^urrelct fjlfnoïdien, qui semble formé par la bifurcation de la longue poi lion du biceps. Mais,
DE L'ÊPAULE« 865
ainsi que le fait remarquer M. Cruveilhier, ce n*est là qu*une apparence, ce bourrelet ayant des fibres qui lui appartiennent en propre et se portent d'un des points de la circonférence glénoïdienne à un autre ; le tendon du biceps, inséré à la partie supérieure de la cavité, ne fait donc que le renforcer. Il en est de môme du tendon de la longue portion du triceps, qui lui envoie aussi quelques-unes de ses fibres les plus antérieures. Inférieureroent il est uni au cartilage diartbrodial, qui dégénère en ce point eu fibro-cartilage ; supérieurement il en est nettement séparé.
La surface articulaire de Thumérus ne répond guère à celle que nous venons d*étudier. D'abord, ainsi que Ta fait observer M. Cruveilhier, il ne faut pas considérer seulement comme surface articulaire celle qui est encroûtée de cartilage, mais encore un espace de 5 à 6 millimètres au-dessous de la tête, espace eu dehors duquel se fixe la synoviale, et qui se trouve ainsi faire partie de l'articulation. La tête humérale est ovalaire, et son plus grand diamètre est vertical, comme celui de la cavité glénoîde; il est de 6 centimètres environ, le transversal n'en a que 5 1/2. Or, comme le diamètre vertical de la cavité glénoîde varie de 3 centimètres 1/2 à U centimètres, et que le transversal est de 2 centimètres 1/2 seulement, il en résulte que la surface articulaire de l'humérus dépasse de beaucoup celle de l'omoplate. En tenant compte de la profondeur de la cavité, du degré d'épaisseur de la tête et de l'étendue de sa circonférence, on estime que c'est à peine si un tiers de la surface articulaire humérale est en contact avec celle du scapulum.
La tête de l'humérus paraît aplatie ; c'est qu'en elTet son épaisseur, prise au centre, n'est que de 23 millimètres, ce qui ne représente pas tout à fait l'arrondissement d'une demi-sphère. D'où il résulte que sa partie la plus large se trouve être l'endroit où elle s'unit au reste de l'us ; en d'autres termes, que le col anatomique est loin d'en être le point le plus resserré. Aussi regardc-t-on généralement comme impossible que ce col s'étrangle dans une boutonnière de la capsule déchirée, et le seul exemple de ce genre mentionné par Monteggia (1) mériterait d'être confirmé par d'autres, pour qu'on puisse y attacher certaine valeur.
La surface cartilagineuse humérale regarde en haut, eu dedans et un peu en avant. Sur le vivant, la contraction musculaire fait que le sommet de la tête dépasse le bord supérieur de la cavité glénoîde, en sorte qu'il ne reste entre elle et la voûte acromiocoracoîdienne qu'une espace tout juste sufFisani pour loger le tendon du muscle susépineux et les deux bourses séreuses sous-acromiale etsouscoracoïdienne ; c'est alors sa partie inférieure qui rej)ose dans la cavité du scapulum. Mais sur le cadavre, alors que la rigidité cadavérique a cessé, l'humérus n'est plus maintenu à cette hauteur, il descend un peu, et il reste entre l'acromion et la tête un espace assez considérable pour qu'on puisse y introduire le doigt. Quelquefois on observe ce phénomène sur le vivant : c'est dans le cas de paralysie du deltoïde, ou bien quand le malade est plongé daus la résolution musculaire complète par les inhalations de chloroforme. Sur soi-même d'ailleurs on peut constater facilement que la tête monte et descend suivant que l'on relâche ou que l'on contracte le deltoïde, l'omoplate restant parfaitement immobile. Ainsi la surface cartilagineuse de l'humérus peut, par le seul fait de la contraction musculaire, s'éloigner ou se rapprocher de la voûte acromialc en glissant sur la surface glénoïdienne, à laquelle elle présente ainsi successivement ses diverses portions. C'est là une particularité insolite, et qui tient, ainsi que nous allons le voir, à la grande laxité des moyens d'union.
(t) Monlcgîjia, InslUut. chirurg. Milan, 1830, édil. iii.|2, t. IV, p. 33i.
que les antérieures sont innombrables. En second lien, le» deux piliers de ta teftie étant siiués plus bas que le niveau supérieur de la ca? ité glènolde, et dan loali luxation la tête venant se placer au-dessous d'eux, il doit nteesMureroeot f*€isuivre un allongement du membre, d*antant mieux d'ailleurs que ta convexité de h tête huméraie dépasse toujours d'une certaine quantité le bord snpériearde ta rarbce articulaire du scapulum. Tout cela est très rationnel, et pour les luxations en arrière personne ne le conteste : mais il n'en est pas de môme de quelques casde laxatioii eu avant, où l'on n'a trouvé aucun allongement, quelquefois même, ptraU-il, (h raccourcissement. Or, voici comment on peut, selon moi, expliquer le fait de imallongement : l*" chez quelques sujets, le pilier antérieur ou coracoTdien est beaoooip plus relevé que chez d'autres, en sorte que la corde qui 80U9-tend l'arc ostéo-fibrm, et qui représente la direction que suit la tête luxée, se trouve être, à peu de ùm près, de niveau avec le bord supérieur de la cavité ; 2* ta base de l'apophyse eoft* coîde e^t creusée en gouttière concave en bas, et il arrive que, quand son bec s'est pas très recourbé, la convexité de la tête huméraie peut s'y adapter, de Idle iM que, dans ces deux cas, la tête huméraie déplacée reste à peu près an même liven que lorsqu'elle était sous la voûte, ce qui rend l'allongement insensible. Tebéiaiaa probablement les cas dans lesquels M. Nélaton, par des procédés de meosirMioo auxquels personne ne reprochera, à coup sûr, l'inexactitude, n*a point tnraTé<|oek bras fût allongé. Quant à ceux dans lesquels on dit avoir vn du racconreisseiBefll, H faut nécessairement qu'il y ait eu quelques circonstances anatomiqoes insoBles, et dont on n'a pu se rendre compte sur le vivant.
Les luxations en arrière, dont M. Malgaigne a pu rassembler 35 à &0 cassedeiMrti ont été divisées en deux variétés : dans la première, la pins fréquente, la tête sepbce sous le pilier postérieur ou acromial de la voûte : elle est dite sous- acromiale; étui la deuxième, elle s'enfonce sous l'épine : c'est la luxation sous-épineuêe.
Quant aux luxations en avant, elles sont, de toutes les luxations articaUrat ^ plus fr<''(iiientes, et de beaucoup. Et d'abord il faut poser en principe qne hcapoK malgré' sa laxilé, ne permet pas à la tête de sortir de la cavité glénoUe sans $e déchirer.
Dans une première variété, Textrémité supérieure de l'humérus se portant fw Tapophyso coracoïde y reste engagée, de telle sorte que le col anatomiqne a W m retenu par le bord glénoïdien et la surface articulaire huméraie proéroinaot (Tok manière sensible en avant du bec coracoîdien (1). C'est la luxation sous-coraediiit^^ complète; à un degré moins avancé, elle est désignée sous le nom d'ifuamplitf' La première est très fréquente.
Une deuxième variété, plus commune peut-être encore, est celle dans taqodpli tête s'avance au delà de la coracoïde, en dedans d'elle, recouverte par le sous-seapolaire, ayant à son cM externe le coraco-brachial et le biceps, sa face articabire tournée et appuyée contre le col de l'omoplate, et le bec coracoîdien répondit à II gouttière bicipitale. C'est la luxation întra-coracoïdienne de M. Malfpigoe, Joa*scapulaire de M. Velpeau. Dans cette variété l'on comprendrait pent-être qo'B ■*! eût pas d'allongement sensible, la convexité de la tête se moulant sur h face ia^ rieure concave de l'apophyse coracoïde.
Une troisième variété, qui me paraît une conséquence ou de ta deuxième oo de b
(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. II, p. 468.
DE l'épaule. 867
osseuses, la capsule et les teodoos qui pénètrent par ces ouvertures, oiTre en outre plusieurs prolongements extra-articulaires : un premier déjà sigualé au niveau du tendon du sous-scapulalre, près Tapophyse coracoîde, un deuxième au-dessous du sous-épineux, un troisième, enfin, dans la coulisse bicipitale. Le premier et le dernier seuls sont constants. On conçoit la possibilité, pour les épanchcmeuts articulaires, de fuser par Tun ou Tautre de ces prolongements, et le plus favorablement situé sous ce rapport est évidemment celui de la gaine bicipitale, à cause de sa position déclive. C'est là, en effet, qu'on a le plus souvent observé ce phénomène que j'ai vu plus d'une fois mettre dans l'embarras les chirurgiens les plus expérimentés. Cette synoviale ^t très vasculaire ; elle est dans plusieurs points, notamment en bas, au niveau de la réflexion de la capsule sur le col anatomique, pouiTue d'un tissu cellulaire graisseux assez abondant qui la sépare des faisceaux fibreux.
De la voûte acromio-coracoïdienne, — Au-dessus de la tête humérale et de la cavité giéncAle, on remarque une sorte d'arcade osiéo-fibreuse, concave, qui parait se mouler sur la partie supérieure de l'humérus : c'est la voûte acromio-coracoîdienm^ complétée par le ligament qui unit ces deux apophyses, et qu'on doit consi* dérer comme une annexe de Farticulation scapulo-humérale. Considérée dans son ensemble, cette voûte, dont Al. Malgaigne a le premier fait ressortir toute Timportance (i), r^ésente un arc de cercle dont le sommet de la courbe serait à l'extrémité la plus avancée de l'apophyse acroniale. La corde qui sous-lend cet arc a de 7 centimètres 1/2 à 8 centimètres de longueur du bord postérieur de Tacromion au bord antérieur de la coracoide ; en général, cette Ugne coupe la surface articulaire gléncMenne à l'union du quart supérieur avec les trocarts inférieurs, particularité sur laquelle je me borne pour le moment à attirer l'attention. Elle proémine de k centimètres en avant de la cavité glénoîde, au niveau du sommet de Tacromion ; à partir de ce point elle devient de moins en moins saillante eu avant et en arrière, et n'a plus que 3 centimètres et 1/2 au niveau de son bord coracoîdieu. Elle est d'ailleurs inclinée en bas et en arrière, de telle sorte que son bord postérieur ou acromial descend beaucoup plus bas que l'antérieur. De là résulte qu'elle laisse presque complètement à découvert le plan antérieur de la cavité glénoîde, tandis qu'elle couvre et défend le plan postérieur. Cette disposition fait pressentir que la tête de l'humérus, ne rencontrant aucun obstacle en avant, se déplacera beaucoup plus facilement eu ce sens qu'en arrière, et c'est ce que confirme l'expérience clinique. Quant aux déplacements directs en haut, on comprend qu'ils ne soient guère possibles qu'à la condition d'une fracture de l'acromion; jusqu'à présent, sauf une seule exception que je ferai connaître plus tard, ils n'ont pas été observés.
La partie inférieure de la voûte, au niveau de l'acromion, est excavée pour rece- Toir la tête humérale, et il existe entre ces deux surfaces osseuses une articulation Téritable, révélée par la présence de la bourse synoviale déjà mentionnée entre la face supérieure du tendon du sus-épineux et la face inférieure de l'acromion. Ou côté de Tapophyse coracoide, les rapports sont un peu moms immédiats peut-être, et cependant il existe encore entre elle et la face supérieure du tendon du sousscapulaire une bourse séreuse, souvent indépendante de la première, et dont «retendue est beaucoup moindre.
(1) Joufnal du progrès, t. Itî, i^^O.-^ Mémoire sur les lua^tions de Vartkulation scapulohumîérale.
Les rapports de Tarticalation scapulo-buinéralc, qui ne sont autres que cenx deb capsule articulaire recouverte des tendons des sus • et sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire avec lesquels elle se trouve identifiée, doivent être récapitulés brièvement à cause de leur importance. Supérieurement elle répond à la voûte acromiocoracoîdienne, dont elle est séparée par le tendon du sus-épineox et les bourses séreuses sous-acromiale et sous-coracoîdienne ; en dehors de la voûte, elle est recouverte par les fibres du deltoïde dont la sépare une couche de tissu cellulaire très lâche qu'on a voulu décorer du nom d'aponévix)sc, et par les vaisseaux et nerfs circonflexes. Kn bas elle est en rapport immédiat avec le tissu cellulaire qui remplit le creux de Taisselle, dans tout Tiniervalle qui existe entre les tendons du sous-scapulaire en avant et ceux de la longue portion du triceps et du petit rond en arrière; c*est par là qu*on peut sentir la tête humérale en portant la main dans le creux axUlaire. Les vaisseaux et nerfs axillaires, ainsi que le coraco-brachial et la courte portion du biceps, sont placés plus en avant, prés du bord antérieur de l'aisselle. Antérieurement, la capsule est recouverte |)ar le sous-scapulaire ; en arrière, par les tendons des sus- et sous-épineux et petit rond, séparés eux-mêmes de la peau par le deltoïde.
r* Déductions pathologiques et opératoires, — La couche de parties molles qai recouvre l'articulation scapulo-humérale n'est pas tellement épaisse que l'enveloppe capsulo-synoviale, soulevée par du liquide accumulé dans la cavité articulaire, ne puisse à son tour repousser le deltoïde et effacer la dépression légère qu'on remarque normalement en arrière de l'acromion et un peu au-dessous. Dans ces cas le moignoo de l'épaule prend une forme plus arrondie, surtout si on le compare à celui du tôté opposé, et l'on peut, en appliquant une des mains en avant, vers la région clavipectorale, et l'autre en arrière, percevoir une sourde et profonde fluctuation. Si l'on voulait donner issue au liquide, c'est à deux travers de doigt au-dessous de l'acromion, un peu en avant de cette apophyse, qu'il faudrait enfoncer l'instrument; là, en eiïet, on n'est séparé de l'articulation que par le deltoïde, et l'on n'a point de vaisseaux importants dont on puisse redouter l'ouverture. C'est là aussi que doivent être ouvertes les collections sous-deltoîdiennes, qui sont d'ailleurs assez rares, et dont j'ai précédemment cité un cas curieux.
Les fractures de l'acromion sont peu communes, et, grâce à l'épaisseur du périoste, dont l'intégrité a été constatée à l'autopsie par M. Nélaton, elles sont généralement sans déplacement : aussi arrive-t»il souvent qu'on les méconnaît et que les blessés non prévenus, ou se croyant atteints simplement de contusion, continuent à se servir de leur membre, ce qui perpétue la douleur et l'engorgement du moignon scapulaire.
Il en est de même des fractures de l'apophyse coracoïde, mais pour une autre raison. Ce prolongement osseux est en eiïet situé si profondément, qu'il faut une force énorme pour le fracturer, et daus les très rares observations qu'on en possède, elles étaient accompagnées d'énormes contusions.
Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus sont au contraire assez fréquentes, et on les a vues siéger dans tous les points qui séparent la tête de l'os du bord supérieur des muscles grand dorsal et grand pectoral. Dans les fractures du col chirurgical, beaucoup plus communes que celles du col analomique, le déplacement du fragment inférieur peut se faire tantôt et plus fréquemmcnl on dedans, atliré qu'il est vers le thorax par les insertions des muscles grand rond, grand dorsal et grand
pectoral, tantôt, mais plus raremeut, en avant et en dehors, porté en ce sens par le deltoïde. C'est dans ce dernier cas qu*on Ta tu perforer les ûbres charnues et se placer sous les téguments, d*où il devient très difficile de le dégager. Rarement il se porte directement en avant ou en arrière, car rien ne le sollicite de ce côté, la conlinnité d'action de la cause fracturante pouvant seule le jeter ainsi hors de ses voies ordinaires. Outre ce déplacement suivant Tépaisseur, et qui est variable, on en signale deux autres constants : c*est d*ahord celui selon la longueur, c'est-à-dire le chevauchement produit par l'action des muscles biceps et coraco-brachial, puis celui par rotation déterminé par le poids du membre. Quant au fragment supérieur, il est entraîné en haut et en dehors par une sorte de rotation sur lui-même déterminée par les muscles qui s'insèrent aux tubérosités humérales et sont sans contre-poids. On comprend d'ailleurs que je ne puisse ici indiquer que ce que l'on observe habituellement, ce qui est logiquement le résultat des dispositions anatomiques, et que je ne veuille nullement entrer dans les exceptions, qui sont d'ailleurs beaucoup plus rares qu'on s'est plu à le dire.
Les luxations scapulo-humérales ou de l'extrémité supérieure de l'humérus sont de toutes les luxations les plus fréquentes, ce que l'inspection des surfaces articulaires et des moyens d'union aurait pu faire soupçonner à priori. Si l'omoplate, au lieu d'être mobile comme il l'est, était fixé au tronc comme l'os coxal par exemple, il est probable qu'elles seraient beaucoup plus fréquentes encore; mais la facilité avec laquelle il se déplace et fuit devant les violences extérieures diminue beaucoup les chances de déplacement résultant de l'étroitesse relative, du peu de profondeur de la cavité glénoîde et de la laxité des moyens d'union articulaire.
Il n'est pas de lésions sur la classiûcatlon desquelles se soit autant exercée la sagacité des chirurgiens modernes ; mais il n'entre pas dans mon plan de reproduire ces classifications. Je me bornerai à exposer aussi brièvement que possible les points où l'on a trouvé l'os luxé à l'autopsie, et les causes anatomiques qui font que tel déplacement est beaucoup plus fréquent que tel autre.
J'ai dit précédemment que la voûte acromio-coracoîdienne rendait à peu près impossibles les luxations directes en haut; effectivement on n'en connaît qu'une seule observation, publiée par iM. Malgaigne (1), observation excepiionnelle, qui paraît plutôt propre à confirmer qu'à infirmer cette proposition. La tête humérale, s'échappant par la partie supérieure et externe de la capsule, était venue se phcer pat^-dessus le ligament acromio-coracoïd ien, au côté interne de l'acromion. La luxation datait de deux mois et demi lorsque ce professeur essaya, mais inutilement, de la réduire. On a vu que la corde, qui sous-tend l'arc ostéo-fibreux représenté par la voûte acromio-coracoïdienne, coupait la face articulaire de l'omoplate à l'union de son quart supérieur avec les trocarts inférieurs, et que cette voûte elle-même était inclinée en bas et en arrière, de telle sorte que si le plan postérieur de l'articulation était protégé par le bord de l'acromion descendant en arrière jusqu'au milieu de la cavité glénoîde, le plan antérieur était complètement situé au-dessous de la base de la coracoîde. De là résultent plusieurs conséquences que je vais essayer de faire ressortir : en premier lieu, la tête éprouvera beaucoup plus de difficulté à s'échapper par le plan postérieur que par l'antérieur, aussi les luxations dans le premier sens ou postérieures sont-elles assez rares pour qu'on en compte les observations, tandis
(I) Reuuc mecîéco-fWrurpt>aif, 1849, t. V, p. 30.
que les antérieures sont innombrables. En second lien, les deux pilien de la tottta élanl situés plus bas que le niveau supérieur de la cavité glénoMe, et dani toaU luxation la t^te venant se placer au-dessous d'eux, il doit néceMairement s'ensuivre un allongement du membre, d'autant mieux d'ailleurs que la convexité de b tête humérale dépasse toujours d'une certaine quantité le bord supérieur de la surfiioe articulaire du scapulum. Tout cela est très rationnel, et pour les luxations en arrière personne ne le conteste ; mais il n'en est pas de môme de quelques cas de luxations en avant, où Ton n'a trouvé aucun allongement, quelquefois même, paraît-il, do raccourcissement. Or, voici comment on peut, selon moi, expliquer le fait de nooallongcment : l"" chez quelques sujets, le pilier antérieur ou coracoTdien est beaucoup plus relevé que chez d'autres, en sorte que la corde qui sous-tend l'arc ostéo-fibreox, et qui représente la direction que suit la tête luxée, se trouve être, à peu de chose près, de niveau avec le bord supérieur de la cavité ; 2^ la base de l'apophyse cora» coTde est creusée en gouttière concave en bas, et il arrive que, quand son bec n'est pas très recourbé, la convexité de la tête humérale peut s'y adapter, de telle sorte que, dans ces deux cas, la tête humérale déplacée reste à peu près an même niveau que lorsqu'elle était sous la voûte, ce qui rend l'allongement insensible. Tels étalent probablement les cas dans lesquels M. Nélaton, par des procédés de mensuration auxquels personne ne reprochera, à coup sûr, l'inexactitude, n'a point trouTé que te bras fût allongé. Quant à ceux dans lesquels on dit avoir vu du raccourcissement, D faut nécessairement qu'il y ait eu quelques circonstances anatomiques lnnolites« et dont on n'a pu se rendre compte sur le vivant.
Les luxations en arrière, dont M. Malgaigne a pu rassembler 35 à AO cas seulement, ont été divisées en deux variétés : dans la première, la plus fréquente, la tête sephce sous le pilier postérieur ou acromial de la voûte : elle est dite sous-acromiale; dans la deuxième, elle s'enfonce sous l'épine : c'est la luxation sous-épineuse.
Quant aux luxations en avant, elles sont, de toutes les luxations articulaires, les plus fréquentes, et de beaucoup. Et d'abord il faut poser en principe que la capsule, malgré sa laxité, ne permet pas à la tête de sortir de la cavité glénolde sans se déchirer.
Dans une première variété, l'exlrémité supérieure de l'humérus se portant sous l'apophyse coracoïde y reste engagée, de telle sorte que le col anatomiqne a été m retenu par le bord glénoïdicn et la surface articulaire humérale proéminant d'irae manière sensible en avant du bec coracoïdicn (1). C'est la luxation sous- cor acoldiennt complète; à un degré moins avancé, elle est désignée sous le nom iWncomplèie. La première est très fréquente.
Une deuxième variété, plus commune peut-être encore, est celle dans laquelle II tête s'avance au delà de la coracoïde, en dedans d'elle, recouverte par le sous-scapolairc, ayant à son côté externe le coraco-brachial et le biceps, sa face articulaire tournée et appuyée contre le col de l'omoplate, et le bec coracoïdien répondant à la gouttière bicipitale. C'est la luxation intra-coracoïdienne de M. Malgaignc, sousscapulaire de M. Velpeau. Dans celte variété l'on comprendrait peut-être qu'il n'y eût pas d'allongement sensible, la convexité de la tête se moulant sur la face inférieure concave de l'apophyse coracoïde.
Une troisième variété, qui me paraît une conséquence ou de la deuxième ou de la
(i) Malgaignc, Traité des fractures et des luxations, t. II, p. 468.
DE L*ÊPAULE. 871
première, c*e8t-à-dirc une luxation consécutive^ est celle dans laquelle la tète, toujours placée en dedans de Tapophyse coracolde, se rapproche de la clavicule, remonte au-dessus du sous-scapulaire, et n'est plus recouverte que par le deltoïde et le grand pectoral, à Tinterstice desquels elle répond : c*est la variété sous^clavicuiaire, assez rare d'ailleurs. Telles sont les luxations dans lesquelles la tète de Tos s'échappe par ce que Desault appelait le plan antérieur de Tarticulation.
Enfin il est une dernière variété, c'est la luxation directe en bas ou sous^glénoidienne^ excessivement rare, et dont on ne possède que quelques exemples authentiques. La tête, échappée par la partie inférieure de la capsule, a été vue par A. Cooper placée sur la côte inférieure de l'omoplate (bord axillaire), entre cette portion de l'os et les côtes ; l'axe de sa nouvelle position était à un pouce et demi au-dessous de l'axe de la cavité glénoide.
On l'avait réputée Impossible, par cette raison que la longue portion du triceps, qui s'insère à la partie inférieure de la cavité glénoïde, devait, par suite de la descente de la tête, se tendre et la repousser en avant; en cette occasion, comme en bien d'autres, la clinique a donné un démenti à la théorie pure.
L'amputation dans l'articulation scapulo-humérale et la résection des surfaces articulaires sont les seules opérations réglées qui se pratiquent dans cette région. Un assez bon nombre de procédés ont été imaginés pour désarticuler l'huroérus, parmi lesquels il faut dter seulement ceux qui, à juste titre, se partagent la faveur des chirurgiens, .et qui sont : le procédé à un seul lambeau externe, celui à deux lambeaux latéraux, et enfin la modification apportée par Larrey à la méthode ovalaire.
Le procédé à un seul lambeau externe ou deltoTdien consiste à détacher toute la partie de ce muscle qui recouvre la face externe de l'articulation ; on en forme ainsi un large lambeau, dont la base est à l'acromion et le sommet à un ou deux travers de doigt au-dessus de son insertion humérale. Parmi les reproches faits à ce procédé, deux seuls méritent d'être examinés, à savoir, la lésion du tronc du nerf circonflexe, qui, selon M. Malgaigne, paralyserait le lambeau, et la difficulté d'ouvrir facilement l'articulation.
La paralysie du deltoïde, conséquence de la section du circonflexe, serait une chose très fâcheuse, assurément, ce muscle étant le seul élévateur du bras en dehors. Mais d'abord l'anatomie démontre que le tronc même du nerf est situé trop en arrière et en bas pour pouvoir être intéressé, puisqu'après avoir contourné le col humerai il s'épanouit de suite en rameaux ascendants et descendants : tout au plus le couteau, qui à ce niveau commence déjà à obliquer pour tailler le lambeau en pointe, couperait-il quelques-uns de ses rameaux. Or c'est là, très probablement, la raison pour laquelle cette paralysie tant redoutée n'a jamais été, que je sache, observée ; on a bien dit que le lambeau était indolent et frappé d'un sentiment de froid presque habituel, mais cela prouve simplement que la peau avait été privée de ses nerfs cutanés, et non que la contraction musculaire fût anéantie. Je vais plus loin, et je dis qu'alors même que le muscle serait privé momentanément et partiellement de sa motilité par la section d'un plus ou moins grand nombre des rameaux du circonflexe, il est probable qu'il h retrouverait plus tard, l'expérience ayant démontré que les nerfs se cicatrisent même à distance (1), et que le fluide nerveux traverse alors fort bien la cicatrice.
(I) Voyez p. 220 et wiv.
876 ANATOMlli DES RÉGIONS.
Le faisceau vnsculo-nerveux, en s^approciiant de la base de Taisselle, se prr tout entier contre la paroi externe, longe le lK)rd interne du bice|)s et n'est sépa de larticulation scapulohuinérale que par du tissu cellulaire, \ussi, en portant main dans le creux axillaire, sent-on l'artère battre contre cette paroi externe, peut-on, à la rigueur, la comprimer cx)ntre la tête de Tos. Ce rappt)rt e\plii[ comment, dans les luxations, alors que la tète s*échappe par la |>artie inférieure i la capsule dans l'intervalle que lai'-se entre eux le s^)us-scapulaire, la longue porti du triceps et le grand rond en arrière, le biceps et le coraco-bracbial en avant, \ nerfs du bras, puis Tartèreet la veine peuvent être comprimés et donner lieu) à c phénomènes qui seront exposés plus loin.
Outre Vacromio-thoracigue, Faxillaire fournit encore la thoracique inférieure { se détache au niveau du bord inférieur du petit pectoral, s'applique contre la fa costale et se distribue à la mamelle ; la scapulaire inférievre qai naît à peu pr» même point et longe le bord inférieur du sous-scapulairc ; et enfin les circonfl^^ postérieure et antérieure qui proviennent de sa partie inférieure et contournent col chirurgical pour se porter au delloïde.
Les i;eme5 accompagnent les artères. L'axillaire est unique, et ses parois, as passage au-dessous de la clavicule, se trouvent maintenues béantes par les iaoi aponévrotiques du sous- clavier et de la région cla\i-pectorale, de même qœ veines des régions du cou; aussi les mêmes phénomènes peu vent>ils être b an quence de sa blessure, et Roux a perdu par l'introduction de l'air dans ce \xttsi un malade auquel il désarticulait l'épaule.
Les nerfs sont représentés, non-seulement par les gios cordons ner%eux qoif ment le plexus brachial, mais encore par d'autres moins volumineux deslioi-sj muscles de l'épaule et qui sont : les nerfs du grand dentelé et celui du grand dor appliqués contre la paroi postérieure de l'aisselle ; les nerfs thoraciques, qui suiieoi distribution de l'artère acromio-tboracique, et se portent au grand et aofw pectoral; et enfin des nerfs cutanés qui émanent des deuxième et troisième ne intercostaux et traversent le creux axillaire pour se porter à la peau de la pai Interne du bras jusqu'au coude. Aussi n'est-il point rare de voir les jaflectiou!» sein retentir douloureusement jusque dans le bras.
Tous les vaisseaux lymphatiques du membre supérieur aboutissent aux gan^w de l'aisselle qui sont très nombreux. Ces dernière reçoivent eu outre le» lympha ques des lombes, du dos et de la partie postérieure du cou, ceux des {parties latên du tronc, r^ux de Tépigastre et de la partie antérieure du tlnirax, et enfin ceux < mamelles. Ils se groupent autour des vaisseaux et forment un cliapelet qui renioi dans le sommet du creux axillaire et se continue avec celui qu'on remarque auti des vaisseaux du cou. En plongeant les doigts dans le creux de l'aisselle de luanièr en saisir le bord antérieur, on peut apprécier leurs changements de volume et déi miner s'ils sont ou non engorgés. On n'en trouve point le long de la fiaroi po»i rieure, mais il n'est pas rare d'en rencontrer quelques-uns très petits sur la pai interne ou costale, et j'ai vu souvent ces derniers s'enHammer et donner lieo à< phlegmons limités à cette partie du creux axillaire.
Déductions pathologiques et opératoires. — Indépendamment des suppuralifl
dans la couche sous-rulanée dont il a été parlé précédemment, le tissu cellulaire i
reux axillaire proprement dit, c'est-à-dire sous- ou si l'on aime mieux sos-apo*
vrotique, est assez fréquemment le siège d'inflammations, soit primitives, soit*
DE l'épaule. 873
Sans donc le repousser d'une manière absolue, je lui préfère el de beaucoup celui de Larrey.
La résection de l'humérus el même de la cavité glénoïdiennc s'exécute par les mêmes procédés, en se bornant toutefois au premier temps de l'opération ; une fois les surfaces articulaires découvertes, on les sépare de leur moyen d'union, pqis on en pratique la résection. On peut cependant s'en tenir à l'incision verticale proposée loar Baudens, ou bien encore à celle de M. Malgaigne, qui consiste à diviser les parties molles qui recouvrent la tête humérale depuis le sommet du triangle acromio-coracoîdien jusqu'au col chirurgical. l\lais à travers cette boutonnière cou* tractile, on éprouve plus de difficultés que par les procédés à lambeaux, soit à désarticuler, soit à amener la tête au dehors pour la réséquer; enfm il est un autre inconvénient, c'est celui d'avoir une plaie étroite par laquelle le pus ne peut s'écouler facilement et séjourne au fond de la plaie. Pour toutes ces raisons je préfère à ce procédé celui de Dupuytren ou de Lisfranc.
4(* Région de Faisselle ou creux axillairc.
L'aisselle, constituée par la jonction du membre supérieur avec le thorax, représente une cavité dont le sommet est dirigé en haut et en dedans. Sa forme est extrêmement variable et dépend beaucoup de la posiiion qu'occupe le bras relativement aux parois tboraciques ; on l'a comparée à une pyramide creuse quadrangulaire ayant son sommet dirigé en haut et en dedans, et sa base limitée par les saillies très prononcées des muscles qui du thorax se portent à l'humérus : elle présente donc quatre parois, un sommet, une base.
lies parois nous sont déjà connues; j'y reviendrai cependant à cause de leur importance, mais succinctement, et seulement après avoir fait coimaître les diverses couches qui séparent la base du sommet ; j'étudierai ensuite les vaisseaux et les nerfs.
Superposition et structure des pians de la base au sommet de l'aisselle, — On rencontre successivement :
La peau,
La couche sous-cutanée.
L'aponévrose,
Enfin un tissu cellulaire abondant qui remplit le creux axillaire et au milieu duquel sont plongés les vaisseaux et les nerfs.
l*" La peaUy fine et pourvue de poils longs et nombreux, s'enfonce profondément dans la cavité de l'aisselle dont elle touche presque le sommet. Elle est le siège d'une sécrétion acre et odorante due à la présence de petites glandes particulières situées dans la couche sous-cutanée, mais immédiatement appliquées contre le derme. M. Gh. Robin, à qui est due la découverte de ces glandules, les déclare trois fois plus grosses que les glandes sudoripares avec lesquelles il ne faut pas les confondre ; leur canal n'est point spiroîde, ce qui est probablement dû à son peu de longueur (1).
Cette sécrétion est tellement abondante chez certains sujets et elle est tellement irritante, qu'elle fait naître en été sur les bords axillaires une sorte d'eczéma chronique qui les tourmente beaucoup ; c'est là une des causes pour lesquelles les bandages qui maintiennent le bras fixé aux parois thoraciques sont si difiicllement supportés. Pour diminuer les démangeaisons insupportables auxquelles donne lieu ce
(1) Ch. Robin, Communication verbale. Voyez p. 9, chapitre des Téguments,
DE L*ÊPAULE. 875
verrons, longe le bord interne et postérienr du coraco-brachial Enfin, au-dessus de l'articalation scapnlo-humérale, recouverte en haut par le tendon du sous-scapulaire, apparaît la base de l'apophyse coracoTde qui constitue pour quelques auteurs le fioromet de l'aisselle.
La paroi antérieure est moitié musculaire et moitié aponévrotique ; elle est constituée par la face profonde de l'aponévrose clavi-coraco-axillaire qui embrasse, ainsi que Je l'ai dit précédemment, le muscle petit pectoral dans son dédoublement Cette aponévrose enlevée, on trouve les fibres du grand pectoral dont le bord inférieur arrondi forme le bord antérieur de l'aisselle.
La paroi postérieure n'est antre que la face profonde de la région scapulaire tapissée par le muscle sous-scapulaire dans toute son étendue. Les insertions du grand dentelé an bord spinal de l'omoplate ferment complètement l'aisselle de ce côté.
Le sommet de l'aisselle résulte de la convergence de toutes ces parois au-dessous de l'apophyse coracoTde ; là existe, entre le bord supérieur de la première côte, la face inférieure delà clavicule et du muscle sous-clavier, et la face antérieure de l'apophyse coracoîde, un espace triangulaire dans lequel s'engagent en dehors et en arrière les nerfs et en avant les vaisseaux. C'est par là que le creux axiilaire communique avec le creux sus-claviculaire, ainsi qu'il a été dit précédemment (1).
Vai9$eaux et nerfs. — Ils forment par leur réunion un gros faisceau que j'appellerai voictilo-nerveux, dont il faut étudier la direction et les rapports. Depuis l'intervalle qui sépare la première côte de la clavicule, jusqu'au niveau du bord inférieur du grand pectoral, c'est-à-dire du sommet à la base, il traverse en diagonale le creux axniaire. Appliqué d*abord sur la paroi interne ou costale, il est dans le reste de son trajet accolé à la paroi antérieure ou clavi-pectorale, se rapprochant de plus en plus de la pard externe quMI finit par atteindre. Pour plus de précision, on a scindé l'étude de ses rapports et on les examine successivement au-dessus, au niveau et au-dessous du petit pectoral.
Entre le petit pectoral et la clavicule, la veine axiilaire, large et gonflée par le sang, apparaît d'abord recouvrant l'artère qui est située un peu plus en arrière et en haut (2). Sur un plan plus postérieur encore se trouvent les troncs nerveux qui vont former le plexus brachial. Tous ces organes sont recouverts par l'aponévrose clavicoraco-axillaire, les fibres du grand pectoral, la couche sous-cutanée et la peau. Les vaisseaux et nerfs acromio-thoraciques, qui se détachent du faisceau vasculo-nerveux h ce niveau et perforent l'aponévrose, constituent dans le triangle clavi-pectoral une sorte de plexus qui rend très pénible la recherche de l'artère axiilaire au-dessous de la clavicule.
En arrière du petit pectoral, les rapports changent un peu; la veine devient interne, et l'artère se rejette un peu en arrière entre les deux racines du nerf médian ; les autres cordons nerveux restent toujours en arrière. Le faisceau est immédiatement accolé à la face postérieure du muscle.
Enfin, entre le bord inférieur du petit pectoral et celui du grand pectoral, la veine devient inférieure et se rapproche de la peau de l'aisselle ; l'artère, placée au-dessus et en dehors, a en avant d'elle le nerf médian et se trouve située entre les nerfs musculo-cutané et radial qui sont en dehors et les nerfs cutanés interne et cubital placés en dedans.
(1) Voyez Région sus-claviculaire.
(2) Voyez figure 56.
876 ANATUMI12 DES RÉGIONS.
Le faisceau vasculo-nerveux, en s'approchanl de la base de Faisselle, se perle tout ciuicr contre la paroi externe, longe le l)ord interne d« biceps et n'est séparé de Tarliculation scapulohumérale que par du tissu cellulaire. Aussi, en portant la main dans le creux axillaire, sent-on l'artore battre contre celte paroi externe, et peut-on, à la rigueur, la comprimer contre la tête de Tos. Ce rapport explique comment, dans les luxations, alors que la tOte s'échappe par la partie inférieure de la capsule dans rintervalle que laisse entre eux le sous-scapulaire, la longue portion du triceps et le grand rond en arrii^ro, le biceps et le coraco-brachial en avant, les nerfs du bras, puis Tartùre et la veine peuvent être comprimés et donner lieu) à des phénomènes qui seront exposés plus loin.
Outre VacromiO'thoracigue, Taxillaire fournit encore la thoracique inférieure qui se détache au niveau du bord inférieur du petit pectoral, s'applique contre la paroi costale et se distribue à la mamelle ; la scapulaire inférieure qui naît à peu près an môme point et longe le bord inférieur du sous-scapulaire ; et enfin les circonflexes postérieure et antérieure qui proviennent de sa partie inférieure et contournent le col chirurgical pour se porter au deltoïde.
Les veines accompagnent les artères. L'axillaire est unique, et ses parois, à son passage au-dessous de la clavicule, se trouvent maintenues béantes par les lames aponévrotiques du sous- clavier et de la région cla\i-pecloralc, de même que les veines des régions du cou; aussi les mêmes phénouïènes peuvent-ils être la conséquence de sa blessure, et Roux a perdu par l'introduction de l'air dans ce vaisseau un malade auquel il désarticulait l'épaule.
Les nerfs sont représentés, non-seulement par les gros cordons nerveux qui forment le plexus brachial, mais encore par d'autres moins volumineux destinés aox muscles de l'épaule et qui sont : les nerfs du grand dentelé et celui du grand dorsal, appliqués contre la paroi postérieure de l'aisselle ; les nerfs thoraciques, qui suivent la distribution de l'artère acromio-thoracique, et se portent au grand et au petit pectoral; et enfin des nerfs cutanés qui émanent des deuxième et troisième nerfs intercostaux et traversent le creux axilhiire pour se porter à la peau de la partie Interne du bras jusqu'au coude. Aussi n'est-il point rare de voir les [afTeciions du sein retentir douloureusement jusque dans le bras.
Tous les vaisseaux lymphatiques du membre supérieur aboutissent aux ganglions de l'aisselle qui sont très nombreux. Ces derniers reçoivent en outre les lymphatiques des lombes, du dos et de la partie postérieure du cou, ceux des parties latérales du tronc, r^uxde l'épigastre et de la partie antérieure du thorax, et cnûo ceux des mamelles. Ils se groupent autour des vais^^eaux et forment un chapelet qui remonte dans le sommet du creux axillaire et se continue avec celui qu'on remarque autour des vaisseaux du cou. En plongeant les doigts dans le creux de l'aisselle de manière à en saisir le bord antérieur, on peut ap|)récier leurs changements de volume et déterminer s'ils sont ou non engorgés. On n'en irouve point le long de la |>aroi |K»lérieure, mais il n'est pas rare d'en rencontrer quelques-uns très peiits sur la j>aroi interne ou costale, et j'ai vu souvent ces derniers s'enflammer et donner lieu à des phlegmons lluntés à celle partie du creux axillaire.
DétlucltuHS pathologiques cf opirafoiris. — Indépendamment des suppurations
dans la couche sous-rutanéc dont il a été parlé précédeniment. le tissu cellulairi* do
rcux avillairo proprement dit, c'est-à-dire sous- ou si l'on aime mieux sus-aponé-
vrotique, est assez fréque:ninent le siège d'iutlammalions, soit primitives, soit dé-
DE l/fePAULE. 877
\eloppées consécutivement à un engorgement des ganglions axillaires. Telle est son abondance que ces phlegmons deviennent quelquefois très graves, à cause de leur étendue et de la facilité avec laquelle ils se propagent aux régions qui les avoisinent. C'est ainsi qu'on les voit fuser tantôt en arrière, du côté de la fosse sous-scapulaire, jusqu'aux insertions du grand dentelé au bord spinal, tantôt dans la région sus-claviculaire, mais plus fréquemment, en avant du côté de la poitrine, où ils soulèvent le grand pectoral jusqu'à ses attaches au sternum. C'est dans ces cas qu'on les a vus, non point s'ouvrir dans la poitrine, ainsi qu'on l'a répété sans preuve depuis J.-L. Petit, mais faire naître par voisinage des épanchemenls pleurétiques concomitants qui aggravent encore la position des malades. J'ai vu, dans les salles du professeur lloux, un malade qui fut donné pour sujet de leçon dans un concours public et qui était atteint d'un phlegmon axillaire ; un épanchement considérable s'était fait dans la plèvre en moins de vingt-quatre heures, la suffocation était grande, et l'état général assez alarmant : toutefois le malade guérit rapidement.
Il n'est pas rare de voir des fistules rebelles succéder à l'ouverture des abcès de l'aisselle, et on en a accusé l'extrcmc dilficulié qu'auraient à se rapprocher les parois du foyer maintenues à distance par les parois axillaires, après la fonte du tissu cellulaire. C'est I<i sans doute la cause première de cette complication qu'on n'observe effectivement que dans les régions où de semblables dispositions se représentent, à l'aine par exemple, ou à la région anale ; mais il s'en faut que ce soit là la seule raison de la persistance de ces fistules qu'il serait en effet facile de faire disparaître par la simple application du bras contre la poitrine. Je crois que le principal obstacle à la guérison est alors la formation d'une membrane pyogéniquc parfaitement organisée, et la conséquence de cette manière de voir, c'est qu'il faut détruire ou modifier par des moyens appropriés celte muqueuse accidentelle. C'est pour cela que les injections iodées ou les cautérisations directes du foyer avec l'azotate d'argent, réussissent mieux que les conseils dérisoires donnés aux malades par quelques chirurgiens, de prendre de l'embonpoint et de refaire du tissu cellulaire adipeux pour combler l'excavation laissée |)ar l'abcès.
On a beaucoup agité la question de savoir s'il fallait n'ouvrir les abcès que quand le pus était complètement collecté, ou bien s'il ne serait pas préférable de pratiquer une incision dès que la fluctuation commence; pour moi, je n'hésite pas à dire que les raisons qui ont fait prévaloir l'ouverture prématurée sont mal fondées et qu'on doit pour ces abcès, comme pour tous les autres, attendre le ramollissement complet du foyer. Effectivement, il me paraît impossible que le pus puisse jamais se frayer une route dans le thorax, à travers les espaces intercostaux, et tout au plus pourrait-on craindre l'épauchemont pleurétique de voisinage qu'un traitement antiphlogistique bien dirigé maîtrisera toujours. Quanta l'obstacle que, suivant quelques auteurs, la résistance de l'aponévrose mettrait à leur développement du côté de l'aisselle, il n'est pas de nature à faire naître des craintes sérieuses et à autoriser une dérogation aux lois générales formulées pour l'ouverture des foyers purulents. L'incisi(m doit toujours être pratiquée avec prudence, non par ponction, mais par incision de dehors en dedans ; enfin il faudra faire en sorte de se rapprocher toujours beaucoup plus de la paroi postérieure de l'aisselle que de l'antérieure, les vaiss( aux, ainsi qu on l'a pu voir dans la partie anatomique, suivant la face du grand pectoral.
La position qu'occupent l'artère cl les nerfs relativement à la tète de l'humérus
878 ANATOBfU DES RÉGIONS.
rend compte des accidenU qu*oo a quelquefois observés à la suile des loxatioiis. A. Bérard a vu, dans une luxation sous-coracoîdienne, l'artère froissée au point que l'oblitération et, par suite, la gangrène s'ensuivirent (1).
C'est le seul cas connu de lésion artérielle, mais il n'est pas très rare d'observer des paralysies plus ou moins étendues. J'ai eu pendant très longtemps dans mon service, à l'bôpital Saint-Antoine, un homme chez lequel, avant la réduction d'une luxation sous-coracoïdienue complète, nous constatâmes un engourdissemeut tel dans toutes les parties animées par le nerf médian, qu'on pouvait enfoncer une épin^ dans la paume delà main et les doigts, sans que le malade qui regardait faire accuiftt la moindre sensibilité. Les battements de l'artère étaient pour ainsi dire sous-cutanés. Après la réduction qui fut très facile, le malade conserva longtemps dans le membre une anesthésie dont il n'était pas encore complètement guéri après trois moit de traitement par la galvanisation à l'aide de l'appareil de Breton. Dans un cas observé par M. S. £mpis, à l'Hôtel-Dieu (2), la paralysie ne fut remarquée qu'après les tentatives de réduction, ce qui laisse planei* quelques doutes aur sa véritable cause, tandis que chez mon malade elle était tellement prononcée lors de son m* trée, que ce fut lui-même qui attira mon attention sur un phénomène qui l'inquiétait beaucoup.
Dans la plupart des luxations qui^se font par le plan antérieur de la cavité g)ènolde, la tête de rhmnérus est fsicilement appréciable par le creux axiliaire, particulièrement dans les luxations sous-coracoïdiennes et intra-coracoidiennes, les plu ooimnunes de toutes ; on peut, en déprimant les téguments, l'atteindre, et presque là saisir dans l'intervalle signalé précédemment entre le musde sous-scapulaire, la longue portion du triceps et le grand rond d'une part, le biceps et le coraco-brachiai de l'autre. C'est cette position, pour ainsi dire sous^cutanée, de l'extrémité articulaire do rhumérus qui m'a suggéré l'idée, dans les cas où la tête luxée est séparée du corps de l'os par une fracture, de l'accrocher avec les doigts recourbés et de la refouler directement dans la cavité glénoîde. Avant la découverte des anesthésiques, cette opération eût été impossible, mais elle est rendue, je ne dirai pas facile, mais possible par la résolution complète dans laquelle le chloroforme plonge le système musculaire. Dans le travail que j'ai présenté à la Société de chirurgie (3), j'ai cherché à démontrer qu'une fois cet obstacle des muscles levé, la force dont on disposait était suffisante pour opérer le refoulement de la tèto dans la cavité par le chemin qu'elle avait suivi pour en sortir.
On a proposé de her l'artère axillaire sur trois points différents de son trajet : !• dans le triangle clavi-pectoral ; 2' immédiatement au-dessous du petit pectoral; 3* dans l'aisselle même.
Dans le triangle clavi-pcctoral, l'incision se pratique parallèlement à la davicule, à 15 ou 20 millimètres au-dessous d'elle; on lui donne 10 centimètres d'étendue i partir du bord antérieur du deltoïde. On traverse successivement la peau, les fibres du peaucier qui descendent parfois jusque-là, le grand pectoral, et l'on arrive sur l'aponévrose clavi-coraco-axillaire. Les artères, veines et nerfs acromio-thoraciques se présentent alors, formant un plexus qui gêne singulièrement la recherche de l'ap
(1) NélatoD, Pathologie chirurgicale, t. H, p. 368.
(2) S. Empis, Thèse inaugurale. Paris, 1850.
(s) A. Hichet, Dû la possibilité de réduire les luxations de l'extrémité supérieure de Vhutné^ rme^ du fémur compliquées de fractures {Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 4S0).
DE l'épaule. 379
tère. La veine axillaire est ea bas et en avant, recouvrant Tartère située plus haut en dehors et en arrière; les nerfs sont sur un plan plus postérieur. C'est une opération extrêmement laborieuse à cause de la profondeur à laquelle on agit, du grand nombre de vaisseaux qu'on intéresse et dont l'ouverture gêne beaucoup à cette profondeur, et euQn de la difficulté d'éviter la veine axillaire gonflée par le sang, surtout pendant l'expiration. On rapporte que Dupuytren mit plus de quarante minutes avant de parvenir à placer un fil sur l'artère.
La ligature faite immédiatement au-dessous du petit pectoral par le procédé de Desault, modifié parDelpech, présente également de grandes difficultés, sans aucun avantage sur la ligature de l'aisselle.
Pour pratiquer cette dernière, il faut se rappeler que le faisceau vasculo-nerveox longe la paroi antérieure de l'aisselle, mais qu'inférieurement il s'en écarte un peu pour rejoindre la paroi externe ; là il est accolé au bord postérieur du coraco-brachial. Une incision de 6 à 7 centimètres est pratiquée à 15 ou 18 millimètres du bord antérieur de Faisselle. On découvre successivement la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose qu'on indse sur la sonde cannelée, puis le bord interne du coracobrachial. On trouve immédiatement en dedans de lui le nerf médian au-dessous et en dedans duquel passe l'artère (1).
5** Développement de Tépaale.
L'apparition de la clavicule répond à son importance, c'est-à-dire qu'elle est très hâtive; dès la fin du premier mois, elle a des dimensions qui surpassent de beau-, coup celles du fémur et de l'humérus, et chez le fœtus à terme, c'est à peine si ce dernier os est plus long d'un quart que la clavicule. Elle ne présente qu'un noyau osseux primitif, et, à la naissance, elle est en grande partie ossifiée. Un point osseux complémentaire se développe cependant, vers Tâge de quinze à dix-huit ans, vers l'extrémité stemale sous forme d'une mince lamelle. Cette précoce ossification de la clavicule atteste l'importance des fonctions qu'elle remplit eu égard au uiembro supérieur ; elle explique aussi la consolidation rapide des fractures de cet os sur laquelle j'ai précédemment appelé l'attention.
L'omoplate se développe pSr six points d'ossification, savoir : un pour le corps de l'os, un pour l'apophyse coracoïde, deux pour l'acromion, un pour le bord postérieur et un pour l'angle inférieur. Enfin quelques auteurs en admettent un septième pour la cavité glénoîde.
A la naissance ou dans le cours de la première année, apparaît le point osseux de la coracoïde, tandis que ce n'est guère que de quinze à seize ans qu'apparaissent ceux de l'acromion. Lisfranc s'était fondé sur cette particularité pour enlever cette apophyse avec le couteau dans la désarticulation de l'humérus par son procédé à deux lambeaux, chez les enfants au-dessous de quinze ans. Sans doute on facilite ainsi l'opération, mais il en résulte une difformité plus grande, en ce sens que le sommet de l'épaule se trouve raccourci; toutefois, il faut l'avouer, c'est là un point de peu d'importance.
Tous les points osseux de l'omoplate se sont réunis à l'âge de dix-huit ans ; le plus tardif est celui du bord spinal, lequel n'est pas sans analogie avec l'apophyse marginale qui couronne l'os coxaL
(1) Procédés de LbfraQC et de M. Ilaoec.
L*cxtrcinii6 supérieure de l'humérus se développe par deux points d*06sificatk>n. A la naissance, elle est encore cartilagineuse, et ce n*est guère qu'au commencemeol delà deuxième année qu'apparaît le premier germe osseux. Celui qui appartient au trocbiter se développe après la deuxième année. Quelques auteurs admettent un troisième point pour le trochin.
Ces deux points se sondent entre eux vers la neuvième année et au corps de Tes après la dix-huitième.
Ainsi, ledéveloppi'menl de l'épaule en général est beaucoup plus précoce etra|Hde que celui de la hanche. Chez les enfants qui viennent de naître déjà, le membre supérieur, prenant sur l'épaule son point d'appui, peut exécuter tous les moovemenis qui lui sont dévolus, tandis que ce n'est qu'après la première année que la hanche peut fournir au membre inférieur une base assez solide pour supporter le poids du corps. On a pensé que la cause de cette évolution rapide de l'épaule résidait dans le voisinage du cou cl des gros vaisseaux ; c'est là une erreur, et il suffit pour la réfuter de faire remarcjuer avec M. Cruveilhier que le sternum et les vertèbres cervicales, beaucoup plus rapprochées des organes centraux delà circulation, sont cependant moins précoces dans leur ossification.
§ ir. — Du BRAS.
Kn anatomie chirurgicale, les limites du bras ne sont pas celles que dans le langage habituel on lui assigne. Pour nous le bras ^commence au niveau d'une ligne circulaire passant au-dessous des tendons des muscles grand dorsal et grand pectoral, et inférieurement il se termine à 2 centimètres environ au-dessus des saillies épicondylieune et épitrochléenne qui le séparent de la région du coude.
Anatomie des formes extérieures, — Arrondi chez les femmes et les enfants à cause de la grande quantité de tissu adipeux logé dans la couche sous-cutanée et les interstices musculaires, il présente chez les hommes adultes la fonne d'un cylindre aplati sur ses faces externe et interne. Cette apparence est due à la disposition des muscles, tous groupés sur les faces antérieure et postérieure du membre; aux deux extrémités du diamètre transversal on ne trouve que leui*s bords séparés par les deux cloisons aponévrotiqnes intermusculaires.
La face antérieure du bras offre une saillie prononcée, surtout vers la partie moyenne et lorsque l'avant-bras se fléchit, saillie due à la présence du muscle biceps soulevé lui-même par le brachial antérieur. La face interne est occupée par une gouttière dite bicipitale interne qui règne dans toute la longueur du bras, depuis le creux axillaire jusqu'au pli du coude, là où elle s'incline un pi!U en avant pour devenir antérieure. A la face externe existe une gouttière analogue dite bicipitale externe, mais beaucoup moins prononcée et se bifurquant en haut à Tiuserlion deltoïdienne pour se continuer en avant et en arrière avec les rainures ou gouttières deltoîdicnncs antérieure et postérieure. C'est au point de convergence de ces trois rainures que Ton applique les cautères^ là, en eiïet, on rencontre une notable quantité de tissu adipeux, et l'on ne court aucun risque d'intéresser des organes importants. Enfin la face jK)stéricure du bras est bombée comme Tantérieure, surtout à sa partie moyenne, mais moins qu'elle ; inférieurement elle s'aplatit, disposition due à ce que le triceps qui détermine cette saillie postérieure se résout en un tendon aplati au voisinage de son insertion olécrânienne.
L*extrémité inférieure de la gouttière bicipitale externe est occupée par une saillie musculaire que nous retrouverons à la région du coude, et qui est formée par le long supinateur.
Superposition et structure des plans. — La peau du bras est lisse, glabre et remarquable par sa Gnesse dans toute sa moitié interne, aussi supporte-t-elle difficilement le contact des corps durs, et se voit-on souvent dans l'obligation de renoncer aux bandages qui, comme celui de Desault, prennent, à l'aide d'un coussin, un point d'appui sur la face interne du membre. Celle qui recouvre la partie externe et postérieure est au contraire épaisse, rugueuse et couverte de poils.
La couche sous-cutanée acquiert une grande épaisseur chez les personnes pourvues d'embonpoint, mais même chez les individus réputés maigres on y trouve encore du tissu adipeux. Elle peut être divisée en deux couches secondaires, une superficielle aréolaire, et une profonde lamellense; elle communique ou plutôt se continue avec celle des i^ons environnantes, en sorte que les phlegmons diffus qui s'y développent et qui n'y sont point rares se propagent aisément dans toutes les directions. C'est dans l'épaisseur de la couche profonde que rampent les vein(is superficielles et les vaisseaux lymphatiques que nous étudierons plus tard d'une manière s|)éciale.
Vaponévrose brachiale, celiuleuse antérieurement, manifestement fibreuse sur les * parties latérales et postérieures, offre une disposition peu compliquée. Elle enveloppe tous les muscles du bras dans une gaine cylindrique commune qui se continue du côté de l'épaule avec ra))onévrose axiilaire et avec celle qui recouvre les muscles grand dorsal, deltoïde et grand pectoral, du côté du coude avec la lame fibreuse qui va former l'aponévrose antibrachiale. De sa face profonde partent des cloisons qui séparent cette gaine générale en plusieurs gaines secondaires ; les deux principales se détachent en dehors et eu dedans aux deux extrémités du diamètre transversal et viennent s'insérer sur le squelette, divisant ainsi toutes les parties molles sous-aponévrotiques du bras en deux régions, l'une antérieure, l'autre postérieure. Ces cloisons, désignées sous le nom à' intermusculaires , sont très prononcées à la partie inférieure du membre, là où elles se fixent aux crêtes osseuses qui surmontent Tépicondyle et l'épitrochlée, mais supérieurement elles dégénèrent en simples cloisons celluleuses. L'externe se ïiioi, en haut, à l'insertion deltoïdienne, et suivant le bord externe du deltoïde, vient tomber sur la lèvre externe de la coulisse bicipitale et le tendon du grand [)ectoral. L'interne adhère au bord interne de l'humérus dans toute son étendue et se confond en haut avec le tendon du grand rond, laissant en avant d'elle le coraco-brachial. Ces deux cloisons n'ont pas pour but unique de séparer les muscles, elles leur fournissent encore de nombreux points d'insertion. La cloison intermusculaire externe est perforée par le nerf radial et l'humérale profonde, l'interne par le nerf cubital.
11 faut étudier successivement les deux régions sous-aponévrotîques antérieure et [X)stérieure du bras, appelées aussi gaine antérieure et gaine postérieure. La gaine antérieure comprend tous les muscles du bras moins le triceps et le deltoïde; la postérieure renferme le triceps. Quant au deltoïde, j'ai déjà dit à la région scapulohumérale qu'il était maintenu dans une enveloppe spéciale ; il s'insinue comme un coin entre les deux régions antérieure et postérieure du bras, formant à lui seul une région externe et supérieure dont la plus grande partie a dû être attribuée à l'épaule.
Ifpginn ontMeure ou gaîne ontcrieure, — Au-dessous du feuillil mince et ccl-
flgg ANATOUIE DES BËGIONS.
Li détermination dea rapports que lei divcraes émineocci o nrËwntent entre ellei et avec ccllei du scapulum, du cubitua a do ndim, offre >a grand inlérât au chirurgien, puisque c'est le leul moyen qui perineUe de juger dtli putilion de la léte de l'os dans les luxations, et de l'exactitude de U rùdactkn dut les fractures. Blandin a fait observer que le membre supérieur tout pendant k loag du tronc et la paume de la main tournée en aTam, trois saillies en dehors et itwi ta dedans se correspondaient exactement : en dehors l'acromion, l'épicondj-le et l'ip»- |dijse stylolde du radius; en dedans la tële humérale, l'épitrochlée et l'apopims styloide dn cubitus. A ces données !II. Malgaigne a ajouté cdles-ci qui ont l'aTsatm de s'appliquer Ji l'humérus seul : en dehors, le trochiter, rinicrtion delUddieaMa l'épicondyle sont sur une même ligac verticale ; en dedans une ligne semblable, tl» Téedel'épltrochlée, coupe la l£(e humérale par la moitié. Toutefoisjc dois dire qai celte dernière donnée est lusceplible de mettre dans l'erreur par cette rûoaqH l'on n'est jamais ceruin de bien tirer sa verticale; pour la première ai l'iMotiui deltoidienne vient à faire défaut, on tombe dans le même inconvénient NéanmoM) l'aide de ces diverses données, combinées suivant les circonstances avec la ptsiliai reconnue de l'acromion et de l'apophyse coracoïde, on arrive dans la plupart daot fe juger asseï exactement do U manière dont la tête humérale est |dacée dioi In hixatiotta, et k savoir si dans les cas de (raclures les deux fragmenu se c bien par leurs surfaces respectives.
Fig. 57 (l).
