Veine batiliqiw

M. Vrine cfpbalique.

Déductiom pathologiques et ojwratoirex. — \a position qu'ooenpeni 1« tii»sMux et la plupart des gros cordons nerveux & la face interne dn membre mA Iw McasDre assez rare ; le nerf radiai seul, à cause de sa ntnaiion à la panir nvent « inférieure du membre et aussi II cause de son voisinage de l'os, «K asm frfqMea* ment lésé. J'ai observé deux fois la par.ilysie incom{déle des parties auxqudles I • distribue, \ la suite de contusions violentes, déterminées, dans nn cas par nne onr* rare de cheval, dans an autre par nnc chute ror l'angle d'nn meaUe. Le nerf mil été contuB an sortir de la gouHtêre, dans le point oA il est appliqué dinnemni *

I-™ i *^*'"' "gare, tirée de louïMge de Bourgcrr. cil dettiacc k OMOlrer !■ pwitioii rfi^ iive aw aiwn<Tro«g|. dM musflpi. Art TdiMMnï cl du iqaeletie tor noe roope do bm W ■^^^ ™» ""-«Iwiii de fiDHrtten du deltoïde.

chement, c'est-à-dire le déplacement selon la longuenr, est cependant très peu prononcé.

Le nerf radial, qui aussitôt après sa naissance se porte en arrière entre la longue portion du triceps et le ?aste interne pour s'engager dans la gouttière radiale avec l'artère humérale profonde, se trouve comme ce vaisseau faire partie de la région postérieure à la partie moyenne du bras. Inférieurement il traverse la cloison musculaire externe pour se porter de nouveau dans la gaine antérieure entre le long supinateur et le brachial antérieur.

Le nerf cubital, d'abord placé dans la gatne antérieure, perfore également l'aponévrose intermusculaire interne pour se placer dans la gaine postérieure qu'il n'abandonne plus.

Vaisseaux et nerfs, — Il importe de revenir d'une manière toute spéciale, sur la disposition des vaisseaux et des nerfs du bras.

Artère humérale, — Continuation de Taxillaire, elle répond, ainsi que les deux veines qui l'accompagnent et le nerf médian, à la dépression ou gouttière bicipitale interne. Sa direction générale est exactement représentée par une ligne menée de l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de l'aisselle, au milieu du pli du coude. Elle suit le bord Interne du biceps, et chez les sujets vigoureux on est obligé de relever ce muscle pour la découvrir. Les rapports qu'elle contracte avec les veines et les nerfs, les brandies qu'elle fournit, méritent surtout d'attirer l'attention. Deux veines l'accompagnent, et quelquefois -même on en rencontre un plus grand nombre ; ces veines s'envoient fréquemment par-dessus et par-dessous l'artère des branches transversales anastomotiques qui ne laissent pas que de rendre sa recherche assez pénible. Le médian contracte avec elle des rapports immédiats : il est d'abord situé en dehors ; à la partie moyenne du bras il la croise en passant au-devant d'elle ; inférieurement il se place à son côté interne. Le nerf et la veine se croisent donc à la manière d'un X dont les branches seraient très allongées.

Quant aux nerfs radial, cnbital, cutanés interne et externe, ils n'ont de rapports avec l'artère qu'à se naissance, et j'ai dit déjà qu'aucun d'eux n'était contenu dans la même gatne ; bientôt j'indiquerai avec plus de précision encore leur trajet ultérieur.

Les branches fournies par l'hnmérale sont nombreuses, mais, eu égard à leur volume, de peu d'importance. Outre des rameaux musculaires sans nom qu'elle envoie dans tous les muscles qui l'avoisinent, on décrit comme constantes les collatérales interne et externe, et les branches superficielles du vaste interne et du brachial antérieur.

La collatérale externe^ la plus volumineuse de toutes, natt de l'bumérale au niveau du bord inférieur du grand rond; elle se porte immédiatement en arrière, pénètre dans l'épaisseur du triceps, croise la face postérieure de l'humérus, se joint au radial qu'elle accompagne dans sa gouttière et arrive un peu au-dessous de l'insertion deltoTdienne sur le bord externe de l'os. Là elle se divise en deux branches dont l'une perfore la cloison intermusculaire externe et descend jusqu'à l'épicondyle où elle s'anastomose avec les récurrentes radiales, et l'autre reste en arrière de la cloison et se distribue à la partie postérieure de l'articulation, s'anastomosant avec la récurrente cubitale postérieure.

La collatérale interne, beaucoup moins importante, se détache de la partie inférieure de rhuraérale, et s'anastomose avec la récurrente cubitale antérieure.

Je n'ai rien de particulier à dire des branches du vaste interne et du brachial.

que dans ce dernier cas comme dans toutes les fractures qui siègent dans la moitié inférieure du corps de Tliumérus, les fragments n*ont que très peu de tendance lo déplacement à cause des insertions antagonistes et ,très rapprochées du brachial aih térieur et du triceps aux faces antérieure et postérieure de Thumérus.

De tous les muscles du bras, un seul, le biceps, n'a avec rbuménis aucune coonexion, car je ne regarde pas comme tel le passage de sa longue portion dans k coulisse bicipitalc. Il en résulte que dans Tamputation du inembi^e c*est lui qui se rétracte le plus, les autres restant attachés à Tos dans une étendue variable. Cest donc principalement sur lui qu'il faut régler Topération. Pour cette raison, oa a recommandé, lorsqu'on exécute la méthode circulaire, de commencer par relever b peau en machette, puis de couper d'un seul coup jusqu'à l'os, et circulairemeot, toutes les couches musculaires, Lebiceps se rétracte dans sa gaine et sans ofasiade, alors à son niveau, et même en le refoulant un peu , on pratique une demième iacision également circulaire, et l'on ménage ainsi à l'os un côue au centre duquel û se trouve naturellement placé.

La ligature de l'artère brachiale peut se pratiquer dans toute sa longoeor. Les détails dans lesquels je suis entré concernant ses rapports à diverses haoteun me dispensent d'y revenir. Je me bornerai à dire que pour l'atteindre» quel qie soit le point où on la veut chercher, il faut diriger l'incision sur le bord interne di hicepi et selon la ligne qui indique sa direction générale; on aura à traverser la peao, ti couche sous-cutanée où l'on rencontre la veine basilique et le nerf cotané mteree, puis l'aponévrose. Sans quitter le bord interne du biceps, il faut alors inciser la giîae du faisceau vasculo-ncrveux, dans laquelle on rencontre le nerf médian d'abord, pv les veines et l'artère dans les i)ositions respectives qui ont été indicfuées. Il importe de se rappeler que, si l'on quitte le bord inferne du biceps, on s'expose à tombera le nerf cubital et même le radial, à prendre ces cordons nerveux pour le médiu et à se porter beaucoup trop en arrière. Le biceps est donc le point de repère iodbpensable, et j'ai dit que chez beaucoup d'individus il était tellement dévdQ|»pé qu'il recouvrait l'artère et qu'il fallait le soulever et le déjeter en dehors.

§ IIL — Région du colde ou nuMÉno-cuBiTAXE.

Les limites du coude sont purement artificielles ; avec Blandin et la plupart des anatomistes, je le fais commencer à un travers de doigt au-dessus des saillies épè condylienne et épitrochléennc, et terminer à deux travers de doigt an-dessous.

Le coude résulte de la jonction du bras avec l'avant-bras. Ainsi (jpie l'indiqBestf nom il présente un angle ou coude saillant en arrière, ouvert en avant, d'amaii plus prononcé que l'avant- bras se fléchit davantage. De là résulte que son aspect extérieur change totalement selon qu'on l'examine, le membre étant dâesTexteBsioa ou la flexion. Il est aplati d'avant en arrière et présente à étudier une face antérient ou pli du coude, une postérieure ou olécrânienne, et son squelette qui oompreoi les articulations huméro-cubitale et radio-cubitale.

1* Région antérieure ou pli du coude.

Les limites de cette région sont, en haut et en bas, celles du coude; lattolegat elle est séparée de la région olécrânienne par les bords externe et interw, oo si r« aime mieux, par les éminences épicondylienne et épitrocUécnne.

rameau ainsi qu'aa biceps, et reçoit on rameau anaslomotique du radial, perfore ensuite l'aponévrose, devient sous-cutané, puis se place au côté externe du biceps et croise la cépbalique dans le tiers inférieur du bras (voy. fig. 57).

Le cutané interne, né de la partie interne du plexus brachial, s'accole à la basilique avec laquelle il perfore l'aponévrose d'enveloppe, la suit parallèlement, se place audevant d'elle, puis se divise en deux branches vers la partie moyenne du bras.

Le radial j le plus volumineux des nerfs qui émanent du plexus brachial, après avoir traversé le triceps dans lequel il laisse de nombreux rameaux, fournit une branche cutanée pour le coude (petit rameau cutané radial), se loge dans la gouttière radiale, contourne l'humérus, devient postérieur, puis externe, au sortir de cette gouttière perfore la cloison intermusculaire externe et enfin vient se placer dans la rainure bidpitale externe entre le long supinaleur et le premier radial externe auxquels il envoie des filets, ainsi qu'au brachial antérieur.

• Le culntai reste d'abord à son origine accolé au médian, mais au-dessous du grand rond il s'incline en arrière, perfore l'aponévrose intermusculaire interne, s'y accole, chemine dans l'épaisseur du triceps, et arrive ainsi dans la gouttière qui sépare l'épitrochlée de l'olécrane. Il ne fournit pas de branches au bras.

Squelette. — Le corps de l'humérus, prismatique dans sa partie moyenne, s'aplatit inférieurement en se courbant un peu en avant Comme tous les os longs, il est constitué à l'extérieur par une couche épaisse de tissu compacte qui lui donne une grande résistance encore augmentée par la présence d'arêtes assez saillantes qui forment comme autant de piliers. Sa face interne est remarquable par la présence d'une large surface plane, située en arrière de la coulisse bicipitale et qui s*étend depuis les rugosités qui donnent attache au grand rond, jusqu'au trou nourricier de l'os, situé à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. C'est sur cette face, qui correspond à l'artère humérale, que l'on comprime ce vaisseau dans les amputations du membre thoracique, et c'est là qu'on applique le tourniquet pour arrêter les hémorrhagies. Il faut donc se rappeler la direction de cette surface qui, dans le rapprochement du bras vers le thorax, l'épitrochlée étaut tournée en dedans, regarde obliquement en avant et en dedans.

Suivant M. Velpeau, le périoste qui enveloppe l'humérus étant très épais, en rendrait la nécrose invaginée plus fréquente que partout ailleurs, ce qui aurait besoin, je crois, d'une démonstration plus pércmptoire. Ce qui est certain, c'est que la dis* position des muscles est telle, les insertions y sont tellement multipliées, surtout dans la moitié inférieure, que dans les fausses articulations, qu'on y observe d'ailleurs assez fréquemment, les mouvements du membre sont encore possibles sans trop de diflSculté.

La gouttière dans laquelle glissent le radial et l'artère collatérale externe ou humérale profonde ne présente pas la même profondeur chez tous les sujets ; tantôt elle est tellement superficielle, qu'à peine on reconnaît sou empreinte sur le squelette, d'autres fois elle est tellement profonde que sur un os frais, dont les tissus fibreux périostiquês et autres n'ont pas été enlevés, le nerf y est complètement caché et parfaitement abrité. On comprend alors qu'il puisse, dans l'amputation du bras à ce niveau échapper à l'action du couteau promené circulairement, et être exposé ensuite à être déchiré par la scie. C'est pour éviter cette lésion qui pourrait déterminer des accidents graves, qu'on a donné le conseil de soulever le nerf hors de sa gouttière, ei de s'assurer de sa section complète avant de pratiquer celle de l'os.

986 ANATOMIE DES BËGIONS.

L> dËtemunatioa des rapporu que les div erwi émmeaccs mmimu de l'hamém présentent entre elles et avec celles du scapulum, du cubitus et da radiu, offre ai grand intérêt au chiruT^eD, puisque c'est le seul moyeu qui permette de juger dek pusition de la tête de l'n daas les luiatiooa, et de l'exactitude de la réduction dans les fractures. Blaudio a fait otua^cr que le uiembre supérieur éunt pendant le long du tronc e( la paume de la main tournée en avant, trou saillies en dehors et trois en dedans se corrospuidaient exactement : eu dehors l'acromlon, l'épicondyls et l'apo* physe stylolde du radius; en dedans la tête humérale, l'épitroclilée et l'apoidiyn Btyloide du cubitus. Â ces données M. Halgaigne a ajouté ccllcs-d qui ont l'avantage de s'appliquer i l'humérus seul ; en dehors, le trochiler, ['insertion deltoldieaae ei l'épicondyle sont sur une même ligne verticale ; en dedsns une ligne semblable, d» vée de l'épltrochlëe, coupe la tête humérale par la moitié. Toutefois je dois dire que c«tte dernière donnée est susceptible de mettre dans l'erreur par cette rainn qus l'on n'est jamais certain de bien tirer sa verticale; pour la première si rinaertîoo ddioïdienne vient à faire défaut, on tombe dans le même inconvénient. Néanmoint k l'aide de ces diverses données, combinées suivant les circonsiancea avec la poaitioa reconnue de l'acromlon et de l'apophyse coracoîde, on arrive dans la plupart dascac k juger «sseï eisctement do ta manière dont la télé humérale est placée dans les taxations, et ï savoir ni dans les cas de fractures lea deux fragments se correq>ondeBt bien par leurs surfaces respectives.

Fig. 57 (1).