Veioe bnitJîque

H. Veine ei!pbs1ique.

Déductions pathologiques et opératoires, — La |wsi(ion qu'occupent les Ttîssotux et la plupart des grot cordrms nerveux à la face Interne Aa membre ren<l leur blennre astei rare ; le nerf radial seul, h rmw de sa situation h la partie externe cl inférieure du membre et aussi h cause de son volsinase de l'os, e« assci fréquemment lésé. J'ai observé deux fois la parnlysic incomplOIe d<^ parties auxquelles il se dtstrlbne, i la suite de contusions violentes déterminées, dans un cas par une mor- «orfl de cheval, dans un autre par une chute sur l'angle d'un meuble. Le nerf avait été contuB au sortir de la fçontllère, dans le point où il est appliqué directement sur

(1) Celle figure, tkif, de l'ouvrage de Bourgerr, ctt dcslinéc à montrer la poiilion rpipef tire des aponëvroset, du miisflei, dri vaisseaux cl du ■qticicllc sur tmc roujw du bras Taile i S cenliniim ao-dciset ita l'IoiertioD do deltoïde.

Tott. Sa paralysie spoutaoéc n'est point rare non plus, et elle est plus fréquente que celle des autres nerfs du bras» ce qu'il faut évidemment attribuer à la manière dont il s'engage dans la gouttière ostéo-fibreuse signalée précédemment et qui n'est pas sans analogie avec celle que présente le nerf facial : comme lui, dès qu'il se gonfle» il se trouve étreint passivement dans le canal inextensible qu'il parcourt.

Les phlegmons du bras siègent tantôt au-dessus, tantôt au-dessous de l'enveloppe aponévrotique; dans l'un et l'autre cas, ils ont une grande tendance à s'étendre et ^ devenir diffus, ce qu'il faut attribuer à la laxité du tissu cellulaire sus- et sous-aponévrotique. Dans la gaine ou région antérieure du bras, la couche celluleuse, assez abondante, surtout autour des vaisseaux, devient quelquefois le siège de phlegmons qui envahissent rapidement la gouttière bicipitalc interne de sa partie inférieure au creux axiUaire. C'est là également que s'observent les augioleucites profondes et les phlébites qui ne sont pas rares au bras. Dans la gouttière bicipitale externe, où on ne rencontre point de vaisseaux et à peine de tissu cellulaire, ces inflammations sont bien moins fréquentes ; enfin, dans la région postérieure, elles sont excessivement rares, ce qui tient à ce que l'on ne trouve aucun interstice musculaire, le triceps occupant seul cette région.

Les fractures du corps de l'humérus, bien distinctes de celles des extrémités, ont lieu tantôt immédiatement au-dessus de l'insertion du deltoïde, tantôt au-dessous* et aussi dans l'intervalle qui sépare ce muscle de l'extrémité inférieure. Selon Boyer, le déplacement serait régi par les forces musculaires et se ferait presque toujours dans le même sens; selon M. Malgaigne, au contraire, les muscles ne joueraient qu'un rôle secondaire, l'obliquité des surfaces fracturées, et surtout l'impulsion qu'imprime aux fragments la cause fracturante, en seraient les raisons déterminantes. Pour prouver son dire, l'auteur du Iraité des fractures et des luxations fait remarquer que sur les pièces pathologiques du musée Dupuytrcn il est impossiUe de reconnaître la fixité du déplacement annoncé parBoycr. A mon tour je ferai observer que l'anatomie pathologique est impuissante à rétorquer l'opinion de Boyer, car rien ne prouve que la déviation observée sur les pièces ne résulte pas d'un traitement vicieux exagérant en sens inverse le déplacement qu'il est appelé à combattre. Sans donc admettre d'une manière absolue la doctrine de l'illustre chirurgien de la Charité, je pense que si la direction et la continuité d'action de la cause fracturante, unies à l'obliquité des fragments, ont dans les fractures du bras une grande influence, néanmoins, celle des muscles est plus grande encore, parce qu'elle est persistante et incessante. C'est donc contre elle que le chirurgien devra s'étudier à lutter; c'est elle qu'il devra chercher à neutraliser. Dans les fractures qui siègent immédiate* ment au-dessus de l'empreinte deltoîdieune, entre les insertions de ce muscle et celle des grands dorsal et pectoral, le fragment supérieur a de la tendance à se porter en dedans à cause des insertions favorablement disposées des muscles grand dorsal et grand pectoral ; le fragment inférieur, au contraire, est attiré en haut et un peu en dehors par le deltoïde, eU de plus il remonte et chevauche sur le supérieur, attiré par la longue portion du triceps et le biceps.

Dans les fractures au-dessous de l'empreinte delloïdienne, c'est le contraire qui a de la tendance à se produire. Le fragment supérieur, sollicité par les grands doi*sal et pectoral en dedans, deltoïde en dehors, cède en général à l'action prépondérante de ce dernier cl fait une légère saillie en dehors, tandis que le fragment inférieur se porte un peu en dedans et chevauche sur le supérieur. Toutefois M. Velpeau pense

que dans ce dernier cas comme dans toutes les fractures qui siègent dans la motlté inférieure du corps de l'humérus, les fragments n*ont que très peu de tendance ao déplacement à cause des insertions antagonistes et |très rapprochées du brachial antérieur et du triceps aux faces antérieure et postérieure de l'humérus.

De tous les muscles du bras, un seul, le biceps, n'a avec l'humérus aucune connexion, car je ne regarde pas comme tel le passage de sa longue portion dans la coulisse bicipilale. Il en résulte que dans l'amputation du membre c'est lui qui se rétracte le plus, les autres restant attachés ti l'os dans une étendue variable. C*est donc principalement sur lui qu'il faut régler Topération. Pour cette raison, on a recommandé, lorsqu'on exécute la méthode circulaire, de commencer par relever la peau en machette, puis de cou))er d'un seul coup jusqu'à l'os, et circulairement, toutes les couches musculaires. Lebiceps se rétracte dans sa gaîne et sans obstacle, alors à son niveau, et même en le refoulant un peu , on pratique une deuxième incision également circulaire, et l'on ménage ainsi h Vos un cône au centre duquel il se trouve naturellement placé.

La ligature de l'artère brachiale peut se pratiquer dans toute sa longueur. Les détails dans lesquels je suis entré concernant ses rapports à diverses hauteurs me dispensent d'y revenir. Je me bornerai h dire que pour l'atteindre, quel que soit le point où on la veut chercher, il faut diriger l'incision sur le bord interne du biceps et selon la ligne qui indique sa direction générale; on aura à traverser la peau, la couche sous>cutanée où l'on rencontre la veine basilique et le nerf cutané interne, puis l'aponévrose. Sans quitter le bord interne du biceps, il faut alors inciser la gaine du faisceau vasculo-nerveux, dans laquelle on rencontre le nerf médian d*abord, pois les veines et l'artère dans les positions respectives qui ont été indiquées. Il importe de se rappeler que, si l'on quille le bord interne du biceps, on s'expose à tomber sor le nerf cubital et môme le radial, à prendre ces cordons nerveux |)our le médian et à se porter beaucoup trop en arrière. Le biceps est donc le point de repère indispensable, et j'ai dit que chez beaucoup d'individus il était tellement développé qu'il recouvrait l'artère et qu'il fallait le soulever et le déjeter en dehors.

§ IIL — Région du coude ou hubiéuo-cubitale.

Les limites du coude sont purement artificielles ; avec Blandin et la plupart des anatomistes, je le fais commencer à un travers de doigt au-dessus des saillies épicondylienne et épitrochléenne, et terminera deux travers de doigt au-dessous.

Le coude résulte de la jonction du bras avec l'avant-bras. Ainsi que l'indique sod nom il présente un angle ou coude saillant en arrière, ouvert en avant, d'autant plus prononcé que l'avant- bras se fléchit davantage. De là résulte que son aspect extérieur change totalement selon qu'on l'examine, le membre étant dans Tex tension ou la flexion. Il est aplati d'avant en arrière et présente à étudier une face antérieure ou pli du coude, une postérieure ou olécrâniennc, et son squelette qui comprend les articulations huméro-cubitale et radio-cubitale.

1* Région antérieure ou pli du coude.

Les limites de cette région sont, en haut et en bas, celles du coude; latéralement eDe est séparée de la région olécrâniennc par les bords externe et intei*ue, ou si l'on aime mieux, par les éminences épicondylienne et épitrochléenne.

Anaiomie des foimes extérieures. — Suivant la remarque de Gerdy, le pli du coude a la forme d*uu fer de lance, forme qu'il doit à la disposition de trois saillies musculaires dont la médiane et supérieure, constituée par le biceps, est reçue entre les deux autres qui s*écartent supérieurement pour la recevoir. La saillie médiane est séparée de deux latérales par les gouttières bicipitales interne et externe qui se réunissent inférieurement pour se continuer sur la face antérieure de l'avautbras. La saillie externe est due à la présence des muscles long supinateur, premier et second radial externe ; la saillie interne, au faisceau des muscles dits épitrochléens.

Les veines chez les hommes adultes soulèvent la peau et se dessinent en relief suivant une disposition qui sera indiquée plus tard ; chez les femmes et les enfants, en général, c'est à peine si leur trajet est indiqué par une ligne bleuâtre. Chez les personnes, hommes ou femmes, qui sont pourvues d'un grand embonpoint, nonseulement les saillies musculaires sont effacées par l'accumulation de la graisse dans la couche sous-cutanée et les interstices musculaires, mais les veines elles-mêmes ont disparu, et c'est à peine si, avec une grande habitude, on arrive, en promenant le doigt sur leur trajet présumé, à percevoir une fluctuation obscure, seul indice de leur présence. On comprend combien une semblable disposition rend la phlébotomie diflScile et incertaine.

Un, le plus souvent deux, et quelquefois trois plis transversaux parcourent la région de l'épitrochlée à l'épicondyle, juste au niveau de ces deux éminences. Ils ne correspondent point à l'interligne articulaire, mais sont situés beaucoup au-dessus, même dans l'extension complète ; dans la flexion ils remontent et se rappit)chent davantage encore des limites inférieures du bras.

Le diamètre transversal, autrement dit la largeur du pli du coude, varie selon les sexes et les individus et tient au développement des saillies musculaires externe et interne; aussi est-il beaucoup plus considérable chez les hommes que chez les femmes et chez les sujets vigoureux que chez ceux dont le système musculaire est peu développé.

Superposition et structure des plans, — La peau du coude est extrêmement fine, surtout à la partie moyenne et eu dedans ; en dehors elle s'épaissit un peu et se couvre de poils.

La couche sous-cutanée peut être dédoublée en deux lames: l'une superficielle, aréolaire, dans laquelle se dépose le tissu graisseux ; une autre lamelleuse, profonde, dans laquelle rampent les vaisseaux et nerfs sous-cutanés. Ainsi que le fait remarquer M. Yelpeau, ces couches présentent une plus grande épaisseur au niveau des gouttières bicipitales; en dehors elles s'enfoncent entre les muscles rond pronateur et long supinateur en accompagnant la veine médiane profonde; là elles se continuent avec le tissu cellulaire intermusculaire profond.

Vaponévrose d'enveloppe est la continuation de celle du bras d'une part, et de l'avant-hras d'autre part La première se porte en dehors et en dedans sur les saillies musculaires de l'épicondyle et de l'épilrochlée où elle entre-croise ses fibres avec celles de la seconde sous des angles assez aigus. Elle est fortifiée en dedans par une expansion considérable du tendon du biceps. En dehors elle offre une ouverture losangique pour le passage de la veine anastomotique qui fait communiquer le réseau veineux superficiel avec les veines profondes, et c'est par là que la couche celluleuse sous-cutanée se continue avec la profonde.

890 ANATOMJE DES RÉGIONS.

Au-dessous de Taponévrosc apparaissent les couches muiculaires formant trob masses, l'une externe, Tautrc interne et la troisième médiane, correspondant aoxtroit saillies cxtéripures précédemment étudiées.

La masse musculaire externe est constituée superûciellement par le long sopîiii» teur, et au-dessous do lui par les deux radiaux externes qui recouvrent la partie inférieure et externe de Thumérus et le ligament latéral externe de rariiculatioo auxquels ils s'insèrent. Au-dessous de Tinterligne articulaire le court supinateor enroulé sur la téle du radius constitue une dernière couche.

'■ La masse musculaire interne est formée du faisceau commun des cinq muscles qui s'insèrent à Tépitrochléo et qui sont, en procédant de la ligne médiane au bord interne du coude, le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire, le fléchisseur superficiel des doigis et enfîn le cubital antérieur. La partie profonde de ce faisceau repose sur le squelette de Tarticulalion et le ligament latéral interne.

Enfin la masse nmsculaire médiane est composée du tendon du biceps et de son expansion aponévrolique, et du brachial antérieur qui s'étale sur la partie inférieurs de l'humérus, recouvrant l'articulation, une partie de la tète du radios et toofe l'apophyse coronoïde du cubitus à la base de laquelle il se fixe.

Inférieurement les deux masses musculaires interne et externe se touchent et feurs bords recouvrent complètement la partie inférieure de la masse musculaire moyenne qui s'enfonce profondément entre elles, dans la partie supérieure de l'ayant-hns. Supérieurement elles s'écartent, laissant entre elles et les bords du biceps et do brachial antérieur deux espaces ou interstices que remplit du tissu cellulaire, et dans lequel cheminent des vaisseaux et des nerfs. Ces deux interstices, dont Tiatcnie est beaucoup plus profond que l'externe, et qui ne sont autres que la cooti- Duatioii des gouttières bicipiiales externe et interne qui ont été signalées à la région du bras, ont la forme d'un V dont la base, dirîgée en haut, embrasse la saillie musculaire moyenne, et dont le sommet, formé par la réunion du rond prouatcur et dn long supinatcur, se continue inférieurement avec l'intervalle qui sépare lo grand palmaire du long supinateur. La branche externe de ce V livre passage au nerf radial et à la branche anastomotique do Thumérale profonde avec la récurrente radiale antéi'ieure; la brandie interne, à l'artère humérale proprement dite, aux fcinesde ce nom et au nerf médian.

Le tissu cellulaire qui remplit ces inlersliccs musculaires est fort abondant, surtout au niveau du point où le biceps et le brachial antérieur s'enfoncent au-dessous des bords réunis des deux saillies musculaires interne et externe; là cfTectivcment se trouve une dépression profonde qui conduit les vaisseaux et nerfs du bras au-deasooi de l'interligne articulaire, dans la couche celluleuse qui sépare les muscles superfi* ciels de l'avant- bras des muscles profonds.

Vaisseaux et nerfs, — Les ortrrcs du pli du coude sont l'humérale qui se divise dans celle région en deux branches terminales, la radiale et la cubitale, puis les rameaux fournis par ces deux dernières artères immédiatement après leur origine et qui sont la récurrente radiale et les deux récurrentes cubitales antérieure et postérieure.

V artère humérale, toujours placée au côté interne du tendon du biceps, s'engage au-dessous de son expansion aponévrolique, puis au niveau de Tinlcrligne articulaire ou \\\\ peu plus bas, rarement plus haut, se divise en artères radiale et cubi* taie. Sa direction esl représentée par une ligne qui du bord interne du biceps toni-

b£gion du coude. 891

berait précisémcot au milieu du pli du coude. Elle est accompagnée de deux veines qui quelquefois l'eulaceut de leurs anaiitomoses et i god côlé interne so voit le nerf médian qui n'ea écarte inférieuremciil de quelques millimâtros. Elle repose sur le [dan musculaire du brachial anléiieur dont elle est séparée par une mince lamelle cellulo- fibreuse. Eu atant elle est eu rapport avec l'aponévrose bracLlale et l'expan- ■îon bicipilale qui la séparent de la couche sons-culanéc; la veine basilique suit i peu prËs sa direction et se trouve placée au-devant d'elle. Plus l'artère s'avance dans le pli du coude, plus elle s'éloigne des couches sous -cutané es, et daus le point où elle ic bifurque elle est profondëineai cachée dans la dépression qui sépare les trois masses musculaires.

La récwrente radiale antérieure, issue de la radiale et quelquefois de l'humérale, rcmoQle immédialement après sa naissance )e long du muscle petit supiuateur, vient se I^acer dans l'intervalle qui sépare le long supinateur du brachial antérieur, et lï s'anaslomo&e avec la collatérale externe ou huniérale profonde.

La récurrente cubitale antérieure, née de la cubitale, accompagne l'artôre buménlci remonte le long du faisceau musculaire épilrochléen et vient s'anastomoser au-devant de l'épitrocblâe avec la collatérale iniernc.

Quant à la récurrente cubitale postérieure, plus volumineuse que l'antérieure, et comme elle née do la cubitale, elle psse au-dcesous des muscles épïtrocbléens et se porte i la région décrâaiennc où nous la rclrouverons.

Les veine» se divisent en superficielles et profondes; les premières méiilent une description toute spéciale il cause de l'opération de la saignée. Leur disposition est ouei variable; nuis la plus fréquente, celle que l'on considère comme uorniale, est celle qn'oa tnnvera tvpréseatie daus la figure 58.

Fig. 58.

n^m du pH ito ootuli (I ).

A.lVefnc ndial*.

B. Nédiine commuoe.