L. Nerf cutané eiUme ou mutculo-caUoé

M. Kerr cntaaé interne, N. Tendon dn bicept.

(I) Celle flgnre eit etlraite de l'atlai du Journal dut Manaiixaiicùs midico-chirurgicales ■ — [.a jiei\a et le tîuu Mlluloirc ont scnls il( enlevas pour laifscr roir le* veine! et nepïs soujcalanéa dans leuri rapport! mulaele. L'ipon^Traie bracbliio rdcourre enoora Icj mutelM.

896 ANATOIIIE DES RÉGIONS.

tomoUque qui, autour de Farticulation huméro-cubîtale par nntermé&aire des collatérales interne et externe, et des récurrentes cubitale el radiale, établit esut riiuinérus et les artères de l'avant-bras une communication des plus reinarquabla C'est par ces anastomoses, analogues à celles que Ton observe autour de rarticobtion du genou, qu'après la ligature ou Toblitération de rbumérale se rétablit U circulation dans la partie inférieure du membre.

Les veities cl les lymphatiques sont sans importance.

Le seul nerf h noter, c'est le cubital qui au bras est l(^é dans la gaine do triceps, et accolé à l'aponévrose întermusculaire interne; au niveau du coude il s'engigiete la gouttière épitrocbléo-olécrânienne, puis au-dessous du muscle cubital antérievoi nous le retrouverons à l'avant-bras. Derrière l'articulation, au niveau de l'interiq^, il n'est recouvert que par les téguments et l'aponévrose; en avant il est en nppK immédiat avec la face postérieure de l'humérus, en sorte que dans la réseclioaà coude il faut beaucoup de précaution pour le préserver de toute lésion; il fomiti l'articulation du coude quelques rameaux qui se détachent dans la gouttière ment

3"* Squelette et articulation du coude.

I^ squelette du coude est constitué par l'extrémité inférieure de rhuiBéni},etle$ extrémités supérieures du cubitus et du radius.

A son extrémité inférieure, l'humérus s'aplatit d'avant en arrière et s'élargit tmsversalement en môme temps qu'il se recourbe en avant. Ses bords latéraoi se prononcent de plus en plus h mesure qu'ils se rapprochent de l'extrémité articulaire, et tandis que l'externe gagne en ligne directe l'épicondylc, l'interne s'inflcchit de manière à former une concavité dirigée en haut et en dedans. De là résulte qoeTépitrochlée fait une saillie beaucoup plus considérable que l'épicondylc, et que ksbcs appliqués sur la partie inférieure du bras pour exercer la contre-cxtensioortrDOiciit un excellent point d'appui ; en dehors, au contraire, ils ont toujours de h tendance à glisser, mais aussi, comme les téguments seuls recouvrent la proéminence inierne et le bord humerai qui lui fait suite, il faut avoir bien soin de garnir les baoda^ quels qu'ils soient qu'on y applique, alors même qu'ils ne doivent exercer ancocc pression.

La saillie épicondylienne est située un psu plus bas que Tépitrocblée et n'est sépi* rée du condyle que par un intervalle de quelques millimètres ; le sommet de Tépitrochlée, au contraire, est distant du bord trochléen de 2 centimètres 1/2 ^ dans cette espace on a vu se loger le cubitus luxé (Malgaigne). C'est entre cesdwx éminences que se trouve comprise l'extrémité articulaire fortement recouritée n avant. Au-dessus de la surface articulaire proprement dite se voient en avant et et arrière deux fossettes qui ne sont séparées l'une de l'autre que par une mince \aaf osseuse. La fossette antérieure, bien moins prononcée que la postérieure, est *»• tinée à loger l'apophyse coronoïde dans la flexion extrême ; la postérieure dite olfcrânienne, très profonde, loge l'olécrâne dans l'extension. La partie mo^-enoe * l'extrémité inférieure de l'humérus se trouve très affaiblie par la présence de en deux fossettes, aussi n'est-il point rare de voir des fractures déUcber isolément, $à la moitié externe, soit la moitié interne de cette extrémité. Sur la face postérie** de l'humérus entre la fossette olécrânienne et l'épicondylc, se voient de nomèrtii trous par lesquels pénètrent les vaisseaux qui alimentent Texti^oiilé articulaire;*»

radiale antérieure, elle en est séparée par une telle épaisseur des tissus, qu'il n'y a rien à redouter de ce côté.

C'est encore la veine médiane basilique qui contracte les rapports les plus intimes avec les nerft. Les filets du cutané interne la croisent ; quelques-uns passent au-devant d'eUe, mais les plus volumineux s'insinuent au-dessous. La médiane cépbalique est quelquefois accompagnée des filets du musculo-cutané externe, comme on le voit sur la figure; mais c'est rare, et le dessin a justement représenté une exception. Suivant la remarque de Lisfranc, les nerfs cutanés sont d'autant plus multipliés qu'on se rapproche de Tépitrochlée ; c'est donc de préférence en dehors, c'est-à-dire sur les veines médiane céphalique et radiale qu'il faut, quand on le peut, pratiquer la phlébotomie.

£n résumé, les veines cubitales qu'enlacent de nombreux filets nerveux cl dont le calibre est trop peu considéi*abIe pour donner une suffisante quantité de sang, ne doivent être qu'exceptionnellement choisies pour être saignées. Il en est de même des vdnes médiane commune et radiale, en raison de leur situation au-dessous des anastomoses avec le réseau profond. Restent donc les veines médianes cépbalique et basilique, car je ne mentionne ni la céphalique, ni la basilique proprement dites qui s'enfoncent trop profondément l'une et l'autre dans les gouttières bicipitales, pour qu'on puisse les ouvrir avec avantage.

La médiane céphalique, lorsqu'elle est apparente, est sans contredit celle qu'il faut préféi*er. Elle est en général volumineuse, et alors même qu'elle parait de petit calibre, elle fournit néanmoins beaucoup de sang à cause de sa communication directe avec le réseau profond; on n'a point à redouter d'ailleurs de blesser l'artère, et j'ai dit que, si les filets du nerf cutané externe passaient quelquefois au-dessous d'elle, ce n'était point là une disposition constante.

Mais la médiane céphalique manque souvent; c'est donc à la médiane basilique qu'il faut s'adresser. On se rappellera alors ses rapports avec l'artère humérale, dont il ne faul pas manquer d'explorer les battements, afin de s'assuœr s'il n'est pas un point où ces deux vaisseaux s'éloignent, et il est rare qu'il n'en soit pas ainsi; dans le cas contraire, on pratique l'ouverture de la veine le plus près possible de sa jonction avec la médiane commune, parce que là l'artère s'enfonce dans la dépression du coude. Or, comme par le fait de la ligature appliquée au-dessus du pli du bras, la veine se gonfle en même temps que les battements artériels diminuent de force; comme d'autre part les parois de la veine en ce point sont presque accolées à la peau, et qu'enfin il est toujours possible de déplacer les téguments et avec eux la veine et de les éloigner un tant soit peu de la direction de l'artère, on conçoit à peine, lorsqu'on a pris toutes ces précautions et satisfait à tous ces préceptes, qu'on puisse blesser ce vaisseau. Il n'en serait pas de même, à coup sûr, si la veine n'était que fort peu apparente et qu'on fût obligé de la tâter, qu'on me passe l'expression ; comme on ne sait pas alors à quelle profondeur il faut enfoncer la lancette pour avoir du sang, et qu'on est exposé à intéresser les deux vaisseaux en même temps, mieux vaut s'abstenir.

Les veines profondes du bras ne présentent aucune particularité digne d'être signalée; elles accompagnent les artères et s'anastomosent avec les veines superficielles, ainsi qu'il a été dit.

Les vaisseaux lymphatiques, comme les veines, sont divisés en superficiels et profonds. Les superficiels sont de beaucoup les plus nombreux; ils proviennent de la main et de l'avant-bras et décrivent des flexuosités très marquées en arrivant au pli

89a ANATOMTE DES RÉGIONS.

du coude, dont ils couvrent toute la surface. Toutefois ils sont beaucoup plus nombreux dans le voisinage de Tépitrochlée, et à 2 ou 3 centimètres environ ao-deasin de cette éininence les plus internes rencontrent un, quelquefois deux et môme trois ganglions dits sus-épiirochléens dans lesquels ils se jettent. Noos avons vu précédemment que les vaisseaux efférents de ces corps ganglionnaires suivaient te trajet de la basilique, perforaient l'aponévrose brachiale et allaient se joindre aux tnmo profonds qui accompagnent Tarière. Ces ganglions se gonflent souvent à la suite do blessures ou excoriations des trois derniers doigts et de la partie interne de la miio et de Tavant-bras. Comme les nerfs et les veines, les troncs lymphaUqucs sont sitoéi dans la couche sous-cutanée profonde ; ils passent au-dessous des veines, oo oe court donc pas grand risque de les blesser dans la saignée; j'ai cependant vu me fistulette lymphatique résulter de cette opération. Les lymphatiques profonds acconpagnent les artères; les troncs qui suivent la radiale, la cubitale et Tinterosseuse k réunissent et suivent le trajet de la brachiale.

Les nerfs sont le médian, le radial et les cutanés interne et externe. Le trajet et h disposition des deux derniers ont déjà été indiqués lors de la description des vrinei

Le médian, situé à la partie inférieure du bras, en dedans de Tartùrc, s*cn éloigne de plus en plus en descendant dans la région du pli du coude ; il s'enfonce au-desso» de l'expansion aponévrolique du bicoiw, et, enfin gagne Farcade fibreuse que loi présente le rond pronaleur pour se placer à Tavant-bras, entre les fléchissean superficiel et profond. Il ne fournit qu'un rameau dans la région, c'est celui da rond pronateur.

Le radial, situé dans l'interstice uïusculaire qui sépare le brachial antérieur du long supinateur, s'engage bientôt au-dessous de la masse musculaire externe, et ai niveau de l'articulation du coude se divise en deux rameaux, l'un superflcîcl et Taotre profond, que nous retrouverons à Tavant-bras. Au pli du coude il fournit des raoïeaiu aux deux radiaux externes.

2^ Uë^ioD postérieure ou olécrânienDc.

Analomie des foi'mes extérieures. — L'aspect de cette région varie beaucoup soivaut qu'on l'examine, le membre étant dans l'extension ou la flexion. Dans l'extension, la saillie de l'olécrâne est un peu dissinmiéo. Au-dessus d'elle se trouve une rainare ou gouttière transversale qui réix)ndau tendon aplati du triceps; inférieurenient elle se continue avec le bord i^ostérieur du cubitus qu'on peut facilenient suivre sous b peau de l'avant-bras.

De chaque côté de celte apophyse se voient deux dépressions (jui correspondent ï la face postérieure de l'articulation et qui disparaissent dans les cas où du liquide s'y accumule. L'olécrâne se trouve alors entouré, et comme caché de chaque côté par un bourrelet fluctuant analogue à celui qui, dans les épancheincnls du genou, cerne la rotule. La dépression ou fossette interne, comprise entre le bord olécrànicn interne et la face postérieure de répitrochlée, est étroite et profonde; en déprimant la {X'aa, on y sent rouler un cordon du volume d'une plume de corbeau. C'est le nerf cubital qu'il suflil de froisser légèrement contre le plan résislanl que lui ofl'rc l'humérus en ce point pour engourdir la partie interne de l'avant-bras, le petit doigt et la face interne de l'annulaire. La fossette externe, beaucoup plus large et étendue, est linnlée en dehors i)ar Tépicondyle et la masse musculaire externe du pli du coude. On )

reconniitdehaut eii bas la face postérieure de la petite tête de Thuniérus, puis Tintcrligne articulaire, et eoûn la tête du radius quo dans les mouvements de pronatiou et supination on peut sentir tourner sous le doigt.

Dans cet état d'extension, Tolécrâne est placé à peu près de niveau et sur une même ligne horixontale que les saillies épicondylienne et épitrochléenne, un peu plus éloignée toutefois de la première que de la seconde ; mais, à mesure que Tavant-bras se fléchit Folécrâne s'abaisse, et dans la flexion extrême se place transversalement au-dessous de rhumérns. Dans cette situation le coude devient très pointu, et la saillie olécrânienne, qui est descendue au-dessous de Tépitrochlée et de Tépicondyle de 3 à k centimètres, se trouve alors à égale distance de l'une et de l'autre par suite du mouvement de rotation en dedans que le cubitus, dans la flexion, exécute sur la trocblée humérale. Nous verrons plus loin l'importance de ces données pour le diagnostic des luxations et des fractures.

Superposition et structure des pians. — La peau, épaissie par le frottement des vêtements sur la saillie anguleuse du coude, est rude au toucher et écailleuse, surtout au niveau de l'olécrâne ; elle est extrêmement mobile sur le squelette, dont elle n'est séparée que par une mince couche de tissus dans lesquels il se développe rarement de la graisse, et dans la flexion elle offre des rides multiples. f- La couche sous-cutanée est presque partout lameileuse, et c'est ù peine si çà et là, dans les points qui ne correspondent pas au squelette, ou y rencontre quelques pelotons graisseux. Au niveau de l'olécraue se voit une large bourse séreuse dite rétro' olécrânienne : A. Bérard en a signalé une autre au niveau de l'épllrocliléc; mais cette dernière n'est point constante.

Vaponéurose confond ses ûbres avec les lamelles profondes du tissu cellulaire, d'une part, et le périoste de l'autre. Au niveau du tendon du triceps, elle est assez distincte; ses adhérences avec le tissu fibreux qui recouvre les diverses saillies osseuses et le bord postérieur du cubitus lui donnent une grande fixité.

Les couches sous-aponévrotiques sont très simples ; au-dessus de l'olécrâne, c'est le triceps dont le tendon embrasse non-seulement le sommet, mais les côtés de cette apophyse et dont les fibres charnues descendent jusqu'au niveau de l'interligne articulaire; sous ce muscle, on trouve un tissu cellulaire graisseux, assez abondant, qui le sépare du cul-de-sac de la synoviale et de la face postérieure de rbumérus. Plus bas que l'olécraue, et en dehors de cette émincnce, se voient Tauconé et la partie supérieure du cubital postérieur couché dans la gouttière osseuse qui existe entre le bord externe du cubitus, répicondyle et la partie supérieure du radius; audessous de cette couche musculaire, qui parait une continuation du vaste externe du triceps, on trouve Tinterligne articulaire huméro-radial. £ufin en dedans on remarque la face postérieure du tendon commun des muscles épitrochlécns, et spécialement du cubiul antérieur, dont l'aponévrose d'origine tendue entre l'olécrâne et l'épitrochlée, forme une sorte de pont au-dessous duquel s'engage, dans la gouttière qui sépare les deux saillies osseuses, le nerf cubital.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères sont : la récurrente cubitale postérieure^ qui parvient dans la région en passant par-dessous le faisceau des muscles épitrochlécns, et s'anastomose dans la gouttière du nerf cubital avec les ramifications de la coUaté^ raie interne; \^ récurrente radiale postérieure^ branche de l'interosseuse, qui remonte entre l'auconé et le cubital postérieur, pour s'anastomoser avec la collatérale externe et la récurrente radiale antérieure. Ainsi se trouve complété le cercle anas-

896 ANàTOMIE DES RÉGIONS.

tomotique qui, autour de Farticulation huméro-cubitale par rinlcrmédiaire de» cdlatérales interne cl externe, et des récurrentes cubiule et radiale, éublit entre riiuinérus et les artères de l'avant-bras une communication des plus rcinarqoahlei. C'est par ces anastomoses, analogues à celtes que Ton observe autour de rarticoUtion du genou, qu'après la ligature ou l'oblitération de l'humérale se rétablit la circulation dans la partie inférieure du membre.

Les veines et les lymphatiques sont sans importance.

Le seul nerflk noter, c'est le cubital qui au bras est logé dans la gaîoe du trice|ft, et accolé à l'aponévrose intermusculaire iotenie; au niveau du coude il s'engage daai la gouttière épitrochléo-olécrânienne, puis au-dessous du muscle cubital aotérienroà nous le retrouverons à l'avant-bras. Derrière l'articulation, au niveau de rinterligne, il n'est recouvert que par les téguments et l'aponévrose; en avant il est en rapport immédiat avec la face postérieure de l'humérus, en sorte que dans la résection di coude il faut beaucoup de précaution pour le préserver de toute lésion ; il fournit à l'articulation du coude quelques rameaux qui se détachent dans la gouttière mèiiN.

3"* Squelette et articulation du coude.

I^ squelette du coude est constitué par l'exlrémiié inférieure de riiuménis,ctlei extrémités supérieures du cubitus et du radius.

A son extrémité inférieure, l'humérus s'aplatit d'avant en arrière et s'élargit transversalement en môme temps qu'il se recourbe en avant. Ses bords latéraux se prononcent de plus en plus h mesure qu'ils se rapprochent de l'extréitiité articulaire, et tandis que l'externe gagne en ligne directe l'épicondylc, l'interne s'infléchit de manière à former une concavité dirigée en haut et en dedans. De là résulte que l'épitrochlée fait une saillie beaucoup plus considérable que l'épicondylc, et que les lacs appliqués sur la partie inférieure du bras pour exercer la contre-extension y trourcot un excellent point d'appui ; en dehors, au contraire, ils ont toujours de la tendance à glisser, mais aussi, comme les téguments* seuls recouvrent la proéminence interne et le bord humerai qui lui fait suite, il faut avoir bien soin de garnir les bandages quels qu'ils soient qu'on y applique, alors m(^me qu'ils ne doivent exercer aucune pression.

La saillie épicondylienne est située un p3U plus bas que l'épitrochléc et n*est séparée du condyle que par un intervalle de quelques millimètres ; le sommet de l'épitrochlée, au contraire, est distant du bord trochléen de 2 centimètres 1/2 et dans cette espace on a vu se loger le cubitus luxé (Malgaigne). C'est entre ces denx éminences que se trouve comprise l'extrémité articulaire fortement recourbée en avant. Au-dessus de la surface articulaire proprement dite se voient en avant et en arrière deux fossettes qui ne sont séparées l'une de l'autre que par une mince lame osseuse. La fossette antérieure, bien moins prononcée que la |)ostérieure, est destinée à loger l'apophyse coronoïde dans la flexion extrême ; la postérieure dite olécrânienne, très profonde, loge l'olécrûnc dans l'extension. La partie moyenne de l'extrémité inférieure de l'humérus se trouve très affaiblie par la présence de ces deux fossettes, aussi nVst-il point rare de voir des fractures déuchcr isolément, soit la moitié externe, soit la moitié interne de cette extrémité. Sur la face i>ostérjeurc de l'humérus entre la fossette olécrâniennc et l'épicondyle, se voient de nombreux trous par lesquels pénètrent les vaisseaux qui alimentent l'extrémité articulaire ; des

pertuis semblables, mais plus petits, existent au fond de la fossette olécrânlenne. Enfin on en trouve encore quelques-uns sur le rebord interne delà trochlée et dans la fossette intérieure.

La direction de Textrémité articulaire n'est point la même que celle des deux saillies interne et externe. Par rapport à Taxe de Thumérus elle est oblique en bas et en dedans, dételle sorte qu'une ligne qui suivrait la surface articulaire couperait audessous de Tépicondyle celle qui passe par l'extrémité inférieure de l'épicoudyle et de l'épitrochlée, et formerait avec elle un angle aigu, dont le sinus dirigé en dedans aurait pour ouverture tout l'intervalle qui sépare l'épitrochlée du bord interne de la trochlée, c'est-à--dire un bon centimètre. Il suit de là que le condyle humerai se trouve réellement à un centimètre au-dessus du bord interne de la trochlée, que Tintertiligne articulaire est oblique en haut et en dehors, et que par suite l'avantbras dans son articulation avec le bras forme un angle très obtus, ouvert en dehors, dont le sommet se trouve à l'épitrochlée. D'où il suit encore que l'axe de l'avantbras ne faisant point suite à celui du bras, en appliquant sur le poignet les lacs contre-extensifs pour réduire les luxations de l'épaule, on n'agit pas en ligne droite et qu'on perd une partie minime, il est vrai, mais enfin une partie de la force qu'on déploie. La pronation déjà recommandée par Hippocrate, et regardée par M. Malgaigne comme corrigeant presque entièrement ce désavfiitage en ramenant le membre à la condition d'une tige à peu près droite, ne fait évidemment à mon sens que masquer cette disposition, qui dépend, non de la manière dont le radius s'articule avec l'humérus, mais de celle dont le cubitus s*unit avec la poulie trochléenne à laquelle la pronation ne change rien.

Mesurée en arrière, l'extrémité inférieure de l'humérus, y compris les saillies épitrocbléenne et épicondylienne, offre une largeur totale de 6 centimètres et demi sur laquelle la surface articulaire n'en prend que 2 et demi ; en avant, au contraire, cette dernière se développe sur ^centimètres et demi. Sur ces ^centimètres et demi 2 appartiennent au condyle et 2 et demi à la trochlée, qui se trouve avoir ainsi une égale largeur en avant et en arrière. D'où il suit que l'articulation présente une étendue bien plus considérable en avant qu'en arrière.

L'extrémité supérieure du cubitus est renflée et constitue la partie la plus volumineuse de l'os. Elle est couronnée par la saillie olécrânienne élargie et un peu aplatie à son sommet, rétrécie à son union avec le corps de l'os ; c'est dans ce dernier point, qu'on pourrait appeler son collet, que siègent habituellement les fractures de cette apophyse. Antérieurement se voit l'apophyse coronoîde qui surmonte la face antérieure de l'os.

C'est entre ces deux éminences qu'on remarque la surface articulaire divisée en deuxfacettes antérieure et postérieure par une sorte de raphé osseux qui indique le point de réunion de l'olécrâne et de la coronoîde. A l'état frais, une ligne de tissu fibro-cartilagineux sépare nettement les vrais cartilages qui recouvrent les surfaces articulaires des deux apophyses. De la réunion de ces deux facettes résulte la cavité (Mie grande cavité sigmoïde^ qui embrasse la trochlée de l'humérus; elle présente sur sa partie moyenne, dans toute sa longueur, une arête saillante en rapport avee la gorge trochléenne. Enfin, au côté externe de l'apophyse coronoîde, existe une autre facette articulaire concave dite petite cavité sigmoïdeqm reçoit la tête du radius.

Par rapi)ort à l'axe du cubitus la direction de la grande cavité sigmoîde n'est point exactement transversale ; elle est taillée un peu obliquement en bas et en dehors,

898 ANATOMIE DES BÊGIOIfS.

disposition qui, jointe à l'obliquité de la trocliléc buméralc, contriboe k rejeter le cubitus en debors de l'axe de rbumérus dans l'extension, mais aussi à le ramener en dedans dans la flexion, de telle sorte que la main se trouve ainsi naiareUemeiit portée vers la boucbe. De plus, on peut observer que la moitié située en debors de Farête qui la coupe verticalement est plus inclinée en dehors et en arrière que la moitié interne, ce qui rend plus difficile la luxation du cubitus en dedans.

L'extrémité supérieure du radius, également inclinée en debors rdativemeot à la diapbyse, est surmontée d'une sorte de plateau osseux auquel on a donné le nom et tête du radius, laquelle est supportée par un collet un peu rétréci Au-deMns de ot collet se voit un anneau aplati, plus large en dedans dans le point où il est habituellement en contact avec la petite cavité sigmoide, qu'en debors où il correapood n ligament annulaire. Enfin la tête du radius est creusée d'une cavité ou cupute trb régulière, mais peu profonde, qui reçoit le condyle huméraL

De la réunion de ces trois surfaces osseuses de rbumérus, du cubitus et dn radiai résultent deux articulations Ihuméro-cubitale et la rûdio^cubitale» 4

V articulation huméro^cubitalct qui comprend d'une part la [surface articulaire de rbumérus et de l'autre celle du radius et du cubitus, est un ginglyme angulaire parfait; nous connaissons les surfaces articulaires, reste àindiquer les moyens d'onioo. Ce sont deux ligaments latéraix et deux ligaments antérieur et postérieur.

Le ligament latéral externe, très fort et très puissant, est composé de fibres qui descendent de l'épicondylc et se portent sur le ligament annulaire du radius ; quelques auteurs admettent que là elles se bifurquent et se portent, le faisceau antérieur sur la face antérieure de l'apophyse coronoîde, et le faisceau postérieur sur le cubitus au voisinage de cette môme éminence. iMais en réalité les fibres postérieures» très fortes, seules se portent jusqu'au cubitus; les antérieures, beaucoup plus faibles, m fixent sur le ligament annulaire. Par sa face externe^ le ligament latéral externe se confond avec les fibres aponévrotiques du court supinateur et du premier radial externe.

Le ligament latéral interne, inséré supérieurement à l'épitrocliléc, se divise iolèrieurement en trois faisceaux : le faisceau antérieur se porte obliquement en avant et en bas à la partie antérieure de la coronoîde, le moyen à sa face interne, et le postérieur au bord interne de l'olécrâne. M. Bardinet, professeur à l'École de médecine secondaire de Limoges, a dernièrement ^attiré l'uttention sur ce dernier faisceau qu'il a décrit comme un ligament isolé, et auquel il fait jouer un grand rôle dans la fracture de l'olécrâne (1). J'y reviendrai plus loin. Je me borne à constater ici quil cbaiige de direction selon que l'avant-bras est ou non fléchi : dans la flexion ses fibres sont dirigées obliquement en bas, dans l'extension obliquement en haut. Appelons encore l'attention sur une autre bandelette fibreuse transversale, mentionnée par A. Cooper, qui se porte du bord interne de l'oléciûne à l'apophyse coronoîde et qui n'est pas non plus sans im|)ortauce pour rinlelligence du déplacement dans les fractures.

Le ligament antérieur est formé de fibres verticales qui se portent du bord supérieur de la fossette coronoïdienne au sonunet de cette apophyse, et de libres transversales assez peu marquées.

Le ligament ^mUrieur est de peu d'im|)oriance : il se compose de quelques fibres

(i) Bvimni de la Société de chirurgie, t. VI, p, iftl.

RÉGION DU GOLDE. 899

insignifiantes. Ces divers ligaments, les latéraux surtout, maintiennent les surfaces articulaires tellement serrées, que le moindre mouvement de latéralité est impossible ; aussi lorsqu*on veut désarticuler, faut-il en couper un au moins, avant de pouvoir luxer le cubitus sur Thumérus.

La synoviale qui tapisse les surfaces articulaires, est assez lâche eu avant et eu arrière, mais surtout dans ce dernier sens. En avant elle remonte jusqu'au-dessus de la fossette coronoîdienne, et une assez notable quantité d*une graisse blanche s'accumule en ce point entre elle et les attaches du ligament antérieur ; en arrière, elle se porte sous le triceps et présente une disposition analogue. Il est évident que dans les mouvements de flexion et d'extension, qui portent alternativement hors de leurs cavités respectives les apophyses olécrâne et coronoïde, ces boules graisseuses sont destinées à combler les vides des cavités correspondantes.

Les mouvements dont jouit cette articuladoa sont bornés à l'extension et à la flexion, et les deux os de l'avant-bras se meuvent alors sur la partie articulaire de l'humérus comme un seul os. La flexion n'est bornée que par la rencontre de l'apophyse coronoïde et de l'humérus, mais il n'en est pas tout à fait de même de l'extension : ce sont surtout les ligaments latéraux qui la limitent, quoique l'olécrâne y contribue également; d'où il résulte que, dans l'extension forcée, si les ligaments latéraux viennent à se rompre, la luxation en arrière peut s'effectuer, ce qui est impossible dans la flexion.

\J articulation radio-cubitale n'a d'autres moyens d'union qu'un ligament dit annulaire du radius, constitué par une bandelette fibreuse représentant les trois quarts d'un anneau que complète en dedans la petite cavité sigmoïde. Il reçoit antérieurement l'insertion d'une partie seulement des fibres du ligament latéral externe, tandis qu'en arrière il est considérablement fortifié par une bandelette de ce même ligament qui se porte avec lui au bord externe du cubitus; aussi la partie antérieure est-elle la plus faible : d'où la fréquence des luxations en avant. Ce ligament annulaire descend jusque sur le collet du radius et offre là un rétrécissement notable qui l'embrasse étroitement et seul retient cet os. Il est à remarquer qu'aucun ligament ne rattache directement le radius à Thumérus, disposition qui favorise singulièrement la mobilité du radius tant sur le condyle humerai que sur le cubitus. La synoviale qui lubrifie cette petite articulation n'est qu'une dépendance de celle qui tapisse la jointure huméro-cubitale, elle déborde inférieurement le collet du radius et descend un peu au-dessous de lui entre le court supinateur et l'os.

Déductions pathologiques et opératoires. Les plaies de la région du coude sont en général graves, parce qu'elles peuvent se compliquer de lésions de l'artère, des nerfs ou de l'articulation.

La blessure de l'artère humérale au pli du bras, dans l'opération de la saignée, est un accident, sinon fréquent, car chaque jour une connaissance plus exacte des rapports anatomiques tend à diminuer le nombre de ces cas malheureux, du moins qui n'est point très rare. Les rapports de la basilique avec ce vaisseau expliquent comment la lauceue, maniée par une mam téméraire, peut, après avoir traversé la veine et l'expansion aponévrotique du biceps, intéresser la paroi antérieure de l'artère. Le sang artériel peut alors ou bien simplement s'écliapper dans le tissu cellulaire environnant, ce qui constitue Vanévrysme faux consécutifs ou bien s'introduire plus taid dans la veine blessée et donner lieu à un anévrysme artérioso-veineux, ou bien encore entrer directement dans le canal veineux sans former de tumeur

900 ANATOMIE DES RfiGIOflS.

intermédiaire, ce que Ton désigne sous le nom de varice anfvryimale. H est bdle de comprendre qae tout instrument autre qu'une lancette pourra produire les mômes résultats et que la communication artérielle pourra s'établir tantôt arec les veines profondes qui entourent Tartère, d'autres fois avec les superficielles.

En général, ce n'est point immédiatement après la phlébotomle que l'on recomuA la blessure de l'artère, à moins qu'elle ne soit considérable; dans ce dernier cas, on voit sourdre impétueusement par la plaie un jet de sang rutilant et saccadé cpii se mélange au courant veineux, et il importe de mettre le plus promptement possible un terme à l'écoulement du sang. Un grand nombre de moyens ont été proposai pour arriver à ce but; mais je n'en mentionnerai qu'un seul, parce qu'il est pute dans les dispositions anatomiques, qu'il est à la portée de tous et n'exige aucun hiodage spécial : je veux parler de la flexion forcée de l'avant-bras sur le bras. C'est & un moyen hémostatique naturel très précieux ; seulement il faut savoir que cette flexion qui, pour être eflicace, doit être portée très loin, devient promptenient insupportable, ainsi qu'on peut l'expérimenter sur soi-même, surtout lorsqu'on veot placer dans le pli du bras, pour augmenter la compression, un petit rouleau de cbarpie ou de linge très fin. Aussi les malades indociles, ainsi que j*ai en roccasioo de le voir, enlèvent-ils promptement l'appareil à cause de la gêne qu'il délennine. On ne se rend pas bien compte de la manière dont le cours du sang se trouve ainsi suspendu dans les artères radiale et cubitale : serait-ce parce que l'humérale sah't ainsi une inflexion considérable au niveau du pli articulaire? ou bien serait-elle simplement comprimée par les masses musculaires du bras et de l'avant-bras? eu bien enfin faut-il invoquer l'acliou combinée de ces causes ?

La blessure des petits filets nerveux qui accompagnent les veines n'est en géaénl après la saignée, suivie d'aucun accident sérieux, et la cicatrisation s'en effectoe rapidement. Ijà lésion des gros troncs neneux de la région, assez fréquente à cause de leur situation superficielle dans les cas de plaies par. instrument tranchant, entraîne au contraire une paralysie plus ou moins complète, mais qui, en général, ne persiste p» au delà du temps nécessaire ù la réunion des deux bouts du nerf.

On conçoit diflicilement que la partie antérieure de l'articulation, protégée par des masses musculaires épaisses, puisse être ouverte de ce côté; mais il n'en est pas de même en arrière. U, quand l'avant-bras est dans la demi-flexion et l'olécrâne descendu au-dessous de l'extrémité articulaire de l'humérus, toute la portion de la synoviale qui remonte au-dessus de la fossette olécrâniennc est accessible aux instruments piquants ou tranchants qui n'ont à traverser, pour entrer dans l'article, que les téguments et l'aponévrose tendineuse par laquelle se termine le triceps. Les incisions pratiquées dans cette région pour ouvrir les abcès ne doivent donc pas dépasser les limites de l'aponévrose d'enveloppe, principalement sur les côtés de l'olécrâne, au niveau des fossettes olécrâniennes, qui ne sont plus même protégées par le tendon du triceps.

Les fractures du squelette de la région huméro-cubitalesontfréquentcs et portent sur l'humérus ou le cubitus isolément, rarement sur le radius, quelquefois enfin sur l'humérus et le cubitus simultanément.

Les fractures de l'extrémité de l'humérus sont communes, ce qui lient à l'élargissement subit que prend cet os près de l'articulation, à l'amincissement qu'il présente et aussi à la torsion en avant de la surface articulaire. Tantôt la solution de continuité porte transversalement au-dessus des éminences épicondylienne et épitro-

cUéenne; tantôt répitit)chléc seule est séparée; bien |>lus rarement l'épicondyle. Quelquefois le trait de la fracture divise verticalement la surrace articulaire jusqu'au fond des fossettes coronoidienne et olécrânienne et, se continuant transversalement en dehors ou en dedans, et quelquefois dans les deux sens à la fois, fait de Tépicondyle et du condyle d*nne part, de Tépitrochlée et de la trochlée de Tautre, un ou deux fragments. Enfin on a observé des fractures isolées du condyle et de la trochlée.

Dans toutes ces fractures, l'action musculaire joue un grand rôle : ainsi, dans celle qui divise transversalement l'humérus au-dessus de l'épicondyle et de l'épitrocUée, et que l'on a nommée fracture sus-condy tienne y le fragment inférieur qui reste attaché à Tolécrâne est attiré en arrière par le triceps et forme avec l'extrémité inférieure du fragment supérieur un angle saillant en avant. Or, comme par suite de ce déplacement l'olécrâne fait en arriére une saillie considérable, qu'on en observe une autre en avant qui soulève les muscles brachial antérieur et biceps, et que le diamètre transversal du coude se trouve considérablement agrandi, on a, dans quelques cas, confondu cette fracture avec la luxation de l'avant-bras en arrière. Pour éviter l'erreur, il faut se rappeler que dans la luxation, le déplacement portant sur le cubitus, on trouve toujours l'olécrâne plus ou moins éloigné de l'épicondyle et de Tépitrochlée, tandis que dans la fracture, l'épicondyle et l'épitrocbiéc se déplaçant simultanément, les rapports restent les mêmes. A quoi il faut ajouter que la saillie antérieure dans la fracture est toujours et nécessairement plus étroite et moins arrondie que celle qui résulte du déplacement de l'extrémité articulaire, et qu'enfin, dans le premier cas, le pli du bras est situé au-dessous de cette saillie, tandis que dans la luxation il est au-dessus (Malgaigne).

Les fractures de l'épitrocblée sont assez communes, ce qu'explique la saillie considérable de cette' émincnce. Suivant B. Granger (1), qui le premier les a décrites d'une manière spéciale, elles seraient accompagnées de symptômes graves, dus au voisinage du nerf cubital ; ainsi ce chirurgien aurait observé une paralysie de la motilité et de la sensibilité dans toutes les parties auxquelles se distribue ce cordon nerveux, et une éiuption vésiculaire sur le trajet du nerf. J'ai eu l'occasion, assez singulière, de voir deux de ces fractures dans la même semaine alors que je faisais, en remplacement du professeur Roux, le service de l'Hôtel-Dieu ; je n'ai rien observé de semblable. Mais, comme l'auteur anglais, j'ai constaté la traction en avant de cette apophyse par les muscles épitrochléens, moins prononcé toutefois qu'il parait l'avoir vu. Le déplacement est sensiblement le même quand la fracture comprend, en même temps que ré|)ilrocblée, la partie osseuse qui supporte cette éminence, c'est-à-dire la trochlée.

La fracture de l'épicondyle seul est très rare ; mais souvent on a eu l'occasion de constater celle du condyle et de l'épicondyle. Dans ces cas les muscles supinateurs attirent l'extrémité supérieure du fragment en avant, tandis que son extrémité articulaire bascule en arrière, entraînant avec elle le radius. A cause de cette saillie postérieure, on peut confondre cette fracture avec la luxation du radius en arrière.

La fracture isolée de la trochlée, constatée par A. Gooper et M. Gueneau de Mussy, est fort rare, ce qui tient à sa situation profonde. On a vu alors le fragment détaché de l'extrémité inférieure de l'humérus et retenu par l'olécrâne se porter en arrière, attiré par le triceps.

(i) Médical and swrgical Edinb. Jowmal, i818.

906 ANATOMTE DES RÉGIONS.

la naissance. Pour Tcxtrémité inférieure de l'huménis, le premier point osseux qnise développe correspond au condylc de Thuniérus ; il apparaît à deux ans ei demi. A sep ans, un second noyau forme Tépitroclilée ; à douze ans, on coniinence à voir celuiqm forme le bord inférieur de la trochiée, et ce n'est qu'à seize ans qu'apparaît le quatrième et dernier pour l'épicondyle. C'est à cette époque et même un peu pl»Urd que l'extrémité inférieure de rbumérus, ainsi constituée, se soude définitiTementio corps de l'os.

Pour le cubitus, l'ossification de l'apopbysecoronoîde est plus précoce que cdcèr l'olécrâne, qui n'apparaît que vers Tagc de huit ans; enfin l'extrémité supérinit du radius ne s'ossifie qu'après la onzième année.

De là résulte que, jusqu'à la quinzième année, ce que l'on a appelé le décnllevtfht de répipht/se peut avoir lieu pour l'humérus; seulement il faut se rappeier que ce décollement n'est jamais simple, mais toujours accompagné d*UD arrachement plm ou moins étendu de la substance osseuse, ce qui constitue en définitive une véritable fracture. L'union intime de la diaphyse avec l'épiphyse explique comment co a pu, chez des enfants de moins de quinze ans, tenter avec succès la rédnctioD et luxations du coude datant déjà de six semaines, ainsi que je l'ai fait à la dmf» de la Charité dans le service de Gerdy*

§ IV. — De l'avant-bras.

Dans le langage ordinaire, on comprend sous le nom d*avani^bf*<is tout l'iotende compris entre le bras et la main ; mais, eu anatomie des régions» cette portioadi membre supérieur est beaucoup moins étendue. On s'accorde à lui donner pour limite supérieure la ligne de démarcation assignée inférieurement à la région da coode oo huméro-cubitalo, tandis qu'en bas on le fait se terminer au premier pli cotaoéquoo rencontre sur sa face antérieure en approchant du poignet.

Anatomie des formes extérieures, — L'avant-bras, considéré dans son coficmUc, représente un cône aplati sur deux faces dont la direction varie suivant que le membre est dans la pronation ou la supination. Dans la supination compltie il offre une face antérieure et une postérieure; dans la pronation extrême, qui coniK la supination d'ailleurs est une |)osifion forcée, la moitié inférieure de la face postérieure devient antérieure et réciproquement Dans la position intermédiaire ccstà-dire dans la denii-pronation qui est réellement la position naturelle du membre, la face dite antérieure regarde en dedans, et quand le membre est pendant lelmM du corps, s'applique contre la cuisse; la face dite postérieure regarde an coouiirt en dehors. La première devrait donc en bonne logique s'appeler interne et ladeautui externe ; mais celte réserve une fois faite, et pour ne point rompre avec les liabùode» prises, je conserverai le langage ordinaire et continuerai à considérer à Tavant-lyv une face antérieure et une face postérieure.

La forme de l'avant-bras n'est pas tout à fait la même dans les deux sexes : chef les femmes et les enfants, de même que chez les individus dnsexe masculin qaisûit pourvus d un embonpoint considérable, il prés<.'nte toujoursla forme d'un cône; iDJis> au lieu d'Otre aplati snr ces deux faces, il acquiert une certaine rondeur et deiK't presque c\lindriqne au moins dans sa partie suj)érieure. Chez les adultes ^iguiiresi

contraire, le dèvelop|)ement des muscles épicondyliens et épitrochléeus, eu oêo^ qu'il agrandit le diamètre transversal, fait ressortir davantage l'aplatisaieiimt

se sont trouvés lors de l'accident, il semble bien difficile, au premier abord, que les 08 de l'avant-bras puissent quitter Thumérus, si préalablement un des ligaments latéraux n'a été plus ou moins déchiré. Aussi M. Malgaigne admet-il que Tavant-bras exécute alors un mouvement de torsion en dedans, par suite duquel Tapopbyse coronoîde est obliquement portée d*abord au-dessous, puis en arrière de la trochlée. Je sois très disposé à admettre pour un certain nombre de cas cette explication, mais j'en ai vu d*autres où il était impossible de constater cette torsion et où la luxation semblait avoir eu lieu par impulsion directe en arrière de Tavant-bras dcmi-fléchi, le bras étant propulsé en avant par le poids du corps. Y avait-il eu consécutivement déchirure d*une plus ou moins grande portion des ligaments latéraux? Cela est probable, au moins autant qu'il est permis d'en juger par la facilité de la réduction et par la laxité des surfaces articulaires une fois réduites. Dans la luxation complète^ l'apophyse coronolde se place dans la fossette olécrânienne, et l'olécrâne remonte de près de li centimètres au-dessus de Tépicondyle et de l'épitrochlée; dans la luxation incomplète, l'apophyse coronotde reste au-dessous de la trochlée, ce que Boyer avait déclaré impossible, et l'avant-bras se trouve légèrement allongé de toute la longueur de cette apophyse.

La luxation en avant sans fracture, très rare, puisqu'il en existe cinq cas à peine dans la science, se comprend difficilement lorsqu'on examine le squelette de l'articulation huméro-cubitale. C'est qu'en effet le crochet que forme l'olécrâne en arrière semble ne pouvoir quitter l'humérus, si ce n'est dans le cas de fracture, et c'est ce qui avait fait dire à Desault que, sans cette condition, cette luxation était impossible. Toutefois, en examinant la position des os de l'avant-bras dans la flexion forcée, on voit que l'olécrâne se trouve ramené au-dessous de la trochlée, de telle sorte qu'une violence qui chasserait vivement l'avant-bras en avant pourrait, à la rigueur, faire passer le cubitus et le radius en avant de l'humérus. Or, tel est le mécanisme qui parait avoir présidé à la luxation dans le cas où il a été possible d'obtenir des renseignements assez précis. Le déplacement peut être incomplet ou complet; dans le premier cas, l'olécrâne reste au-dessous de la trochlée et un peu eu avant; dans le second, cette apophyse se place en avant de l'humérus et remonte un peu au-dessus du niveau de son extrémité inférieure.

Il semblerait, d'après ce qui vient d'être dit, que la luxation en avant après fracture de l'olécrâne doive s'effectuer facilement et par suite être fréquente : or il n'en est rien. Avant le fait que j'ai publié dans les Archives de médecine, en 1839 (1), on n'en connaissait pas un seul exemple, et depuis cette époque, M. Velpeau en a obsen'é un autre. Chose très singulière, j'en ai rencontré un nouveau cas, eu 1855, sur un jeune homme qu'on apporta dans mon service atteint d'une luxation de la cuisse gauche. En l'examinant, je reconnus qu'il portait de plus ime luxation de l'avant-bras avec fracture de l'olécrâne, et je procédai à la réduction de ces deux luxations, après avoir chloroformé le malade. J'ai fait prendre un dessin du bras par ]>!. Lé veillé avant la réduction, et cette observation sera publiée dans un travail spécial sur ce sujet.

Dans la luxation en dehors, le déplacement des os de l'avant-bras présente trois degrés : dans le premier, le radius se i>orte au-dessous de Tépicondyle, et l'apophyse coronoïde so place dans la rainure qui sépare le coudyle de la trochlée (J. L. Petit) ;

(1) Archives de médecine^ 1839, t. VI, p. 471.

90/^ ANATOlilE DES RÉGIONS.

dans un deuxième degré, le radius est toujours en dehors de Tépicondyle, ma» le cubitus est porté en arrière de cette émincnce la face postérieure de roiécràne tournée en dehors (luxation en arrière et en dehors de M. Malgaignc) ; enfin dans on troisième degré, qui offre lui-môme plusieurs nuances, le radius est placé tout h (ail en avant de Tépicondyle et le cubitus en arrière, Tavant-bras ayant sa face autérieun tonmée en dedans et la postérieure en dehors (luxation complète en dehors). Oi comprend, en examinant les surfaces osseuses, toutes ces variétés de déplacement car aucune saillie de la trochléc ne s'oppose à ce que les os se portent dans Fane oi l'autre de ces positions, du moment que les ligaments ont cédé.

Il n'en est pas de même des luxations en dedans, qui restent toujours incom plètes et présentent deux degrés : dans le premier, le cubitus se place en dedans d la trochlée, la cavité sigmoîdc embrassant Tépitrochlée et le radias restant en rappoi avec la trochlée (J.-L. Petit); dans le deuxième, le cubitus se porte en arrière d l'épitrochlée et le radius reste dans la fossette olécrâuienne (luxation en arrière < en dehors de M. IVIalgaigne). Quant à la luxation complète, elle n'a pas été observée n semble que dans le premier cas la violence s'épuise après avoir sunnonté la réà tance que le bord interne de la trochlée oppose au déplacement du cubitus, ou faie encore que le radius ne puisse franchir ce bord interne qui s'engage comme on coi entre sa tête et le cubitus, remonté au-dessus de répitrochlèe ; mais on ne voit pi bien ce qui pourrait empêcher la luxation en arrière et en dehoi*s de se complétei Toutefois il paraît difficile, autant du moins qu'on en peut juger à />rion\ que lest puissent se placer à cheval sur l'épitrochlée, comme nous les avons vus sur Tép condyle dans les luxations complètes en dehors, par celte raison que le crochet a bitaldoit éprouver bien autrement de peine pour contourner la saillie épitrochléeni que la tête du radius pour se porter en avant de ré|)icondyle.

Enfin on a encore observé des luxations isolées du cubitus seul en arrière, de même os en arrière et en dehors du radius (!\lalgaigne), puis des luxations doubJ du cubitus en arrière et du radius en avant, tous cas extrêmement rares surlesqoc je n'ai rien de particulier à dire.

Relativement aux luxations de l'articulation radio-cubitale, c'est-à-dire de l'extr mité supérieure du radius, je ferai simplement observer que si le besoin de dass tous les points connus a fait admettre des luxations en avant, en arrière et en deboi et parmi ces dernières des variétés directes ou obliques, cependant les luxations ( avant sont infiniment plus fréquentes que toutes les autres, et que l'on a rassembla grand'peine quelques cas de luxations en dehors. Or, la fréquence des déplacemei en avant s'explique par la faiblesse relative du ligament annulaire en ce point, Wh qu'en arrière le gros faisceau du ligament latéral externe qui le renforce les rei beaucoup plus rares. Quant à la luxation directe eu dehors, on comprend que présence du cubitus au côté interne du radins, c'ost-h-dire celui par lequel il pe le plus facilement être chassé en ce sens, la rend tout à fait exceptionnelle. D'ailleur dans toutes ces variétés, la luxation peut être complète ou incomplète, et dans toute la réduction offre souvent des difficultés insurmontables qui tiennent à l'impossibili où se trouve la tête du radius de retrouver le chemin par lequel elle s'est échapp de son ligament annulaire, flottant et fuyant devant les pressions qu'on exerc43.

L'artère huméralea été quelquefois liée au pli du coude, mais c'est là une opératic peu usitée. L'incision doit être dirigée selon la ligne qui représente la direction < Vartère, c'est-à-dire oblique en bas et en dehors, et juste au milieu de l'espace qi

sépare l'épicondylc de l*épitrochiée, parallèlement, par conséquent, à la veine basilique. On écarte cette veine située immédiatement sous la peau, ou traverse la couche sotts-cntanée, et arrivé sur Texpansion aponévrotique du biceps, on en fait Tincision sur une sonde cannelée. L'artère est immédiatement au-dessous entre le tendon du biceps, qui est en dehors, et le nerf médian, qui est en dedans, accompagnée de deux veines qu'on en sépare assez facilement Comme c*est la présence des grosses veines sous-cutanées qui complique cette opération, et qu'un peu plus haut on n'a pas cet inconvénient, on préfère, en général, pratiquer la ligature à la moitié inférieure du bras, à moins d'y être forcé parla nécessité, C4)mme dans les cas d'anévrysme artérioso-veineux ou de varice anévrysmale.

L'amputation dans l'articulation huméro-cubitale est également une opération à peu près abandonnée, à cause du peu d'épaisseur des parties molles qu'on rencontre en arrière, de la longueur et de l'inégalité des surfaces articulaires de l'humérus. Le procédé qui paraît satisfaire le mieux à toutes les exigences de la médecine opératoire et qui corrige jusqu'à un certain point les deux inconvénients signalés plus haut, est celui qui consiste à tailler un petit lambeau antérieur et à achever l'opération par une sorte de méthode circulaire. Seulement il faut se rappeler que l'interligne articulaire n'est nullement parallèle à la direction d'une ligne qui unirait Tépicondyle à l'épitrochlée, mais au contraire oblique en bas et en dedans, de telle sorte que, situé en dehors à un bon travers de doigt au-dessous de la saillie épicondylienne, il est éloigné de plus de deux travers de doigt de l'éminence épitrochléenne. U faudra donc donner au lambeau cette direction oblique, faute de quoi on verrait après Topération l'extrémilé inférieure de la trochlée saillir et déborder les parties molles. C'est là un des plus grands défauts de la méthode à lambeau antérieur de Dupuytren, et telle est la raison qui m'avait fait adopter dans mes cours d'opérations le procédé mixte sans nom d'auteur dont il vient d'être question et que j'ai trouvé tout institué lors de mon entrée à l'École pratique en qualité de prosecteur.

Le peu d'épaisseur qu'offrent les parties molles de la région olécrânienne la désignait naturellement comme le point par lequel on devait aborder l'articulation du coude dans les cas où on veut y pratiquer une ponction ou bien en réséquer les parties constituantes. S'il s'agit d'une ponction, il faut enfoncer obliquement le trocart dans l'une des*deux fossettes qu'on remarque en dehors et en dedans de l'olécrâne, car c'est là que le liquide vient soulever le cul-de-sac synovial sous le tendon du triceps. Pour découvrir et réséquer les surfaces articulaires, on fait aux deuxextrémitésdu diamètre transversal du coude une incision longitudinale qui pénètrejusqu'au squelette et dépasse en haut et en bas de 3 ou 4 centimètres l'interligne articulaire; une antre incision transversale, passant immédiatement au-dessus de l'olécrâne, réunit les deux longitudinales en forme d'H. On forme ainsi deux lambeaux quadrilatères, un supérieur et l'autre inférieur, qui permettent de découvrir facilement la face postérieure de l'article ; il faut avoir soin de respecter le nerf cubital couché dans la rainure épitrochléo-olécrânienne, et se rappeler qu'il est impossible d'entrer dans l'articulation, tant elle est serrée, avant d'avoir incisé un au moins des ligaments latéraux. On résèque d'abord l'humérus, puis on passe au radius et au cubitus ; il importe de ménager les insertions du biceps et du brachial antérieur, quand cela est possible, ce qui est rare, à cause de l'extension fréquente de la maladie à la portion osseuse sur laquelle ces muscles prennent insertion.

Développement. — Les os]qui forment le squelette du coude ne s'ossifient qu'après

906 ANATOMTË DES RÉGIONS.

la naissance. Pour Tcxtrémité inférieure de l'huméms, le premier point osseux qui» développe correspond au condylo de riiutnérus; il apparaît à deux ans et demi. A sep ans, un second noyau forme Tépitrochlée ; à douze ans, on commence à voir celui qv forme le bord inférieur de la trochlée^ et ce n'est qu'à seize ans qu'apparaît le qua trième et dernier pour Tépicondyle. C'est à cette époque et même un peu plus tar que l'extrémité inférieure de l'humérus, ainsi constituée, se soude définitivement a corps de Tos.

Pour le cubitus, l'ossification de l'apophyse coronoïde est plus précoce que celle d Tolécrâne, qui n'apparaît que vers l'âge de huit ans; enfm l'extrémité supériew du radius ne s'ossifie qu'après la onzième année.

De là résulte que, jusqu'à la quinzième année, ce que l'on a appelé le décoUemet de Vépiphyse peut avoir lieu pour l'humérus; seulement il faut se rappeler que ( décollement n'est jamais simple, mais toujours accompagné d'un arrachement pli ou moins étendu de la substance osseuse, ce qui constitue en définitive une véri table fracture. L'union intime de la diaphysc avec l'épiphysc explique comment on pu, chez des enfants de moins de quinze ans, tenter avec succès la réduction d luxations du coude datant déjà de six .semaines, ainsi que je l'ai fait à la dioiqi] de la Charité dans le service de Gerdy.

8 IV. — De l'avant-bras.

Dans le langage ordinaire, on comprend sous le nom A'amnt'bras tout Tintenal compris entre le bras et la main ; mais, eu anatomie des régions, cette portion d membre .supérieur est beaucoup moins étendue. On s'accorde à lui donner pourliml supérieure la ligne de démarcation assignée inférieurement à la région du coude c huméro-cubitale, tandis qu'en bas on le fait se terminer au premier pli cutané qu'o rencontre sur sa face antérieure en approchant du poignet.

Anatomie des formes extérieures, — L'avant- bras, considéré dans son ensemble représente un cône aplati sur deux faces dont la direction varie suivant que 1 membre est dans la pronation ou la supination. Dans la supination complète offre une face antérieure et une postérieure; dans la pronation extrême, qui corom la supination d'ailleurs est une position forcée, la moitié inférieure de la face posté rîeure devient antérieure et réciproquement Dans la position intermédiaire c'est à-dire dans la demi-pronation qui e.st réellement la position naturelle du membre la face dite antérieure regarde en dedans, et quand le membre est pendant le lonj du corps, s'applique contre la cuisse ; la face dite |)ostérieure regarde au contrain en dehors. La première devrait donc en bonne logique s'appeler interne et la deuxième externe ; mais celle réserve une fois faite, et pour no point rompre avec les habitude prises, je conser>erai lo langage ordinaire et continuerai ù considérer à l'avant-braj une face antérieure et une face postérieure.

La forme de l'avant-bras n'est pas tout à fait la morne dans les deux sexes : chea les femmes et les enfants, de morne que chez les individus du sexe masculin qui soni pourvus d'un embonpoint considérable, il prosonle toujours la forme d'un cône; mais, au lieu d'être aplati sur ces deux faces, il acquiert iino certaine rondeur et devicnl presque c\lindriqno au moins dans sa partie supérieure. Chez les adultes xigouix'ux au contraire, le développement des muscles épicondyliens et épitrochléens, eu même temps qu'il agrandit le diamètre transversal, fait ressortir davantage l'aplatissement

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antéro-postéricur:d*où il résulte que les bandages roulés, déjà forl difiiciles à appliquer sur Tavant-bras cyiindro-couique des femmes et des enfants, deviennent presque impossibles à maintenir chez lesbonnnes adultes et bien musclés.

La face antérieure de l'avant-bras offre des saillies et des dépressions qui se prononcent surtout dans la contraction musculaire. A la partie supérieure les deux masses musculaires insérées à Tépicondyle et à Tépitrochléc, déjà signalées à la région du coude, descendent sur les deux bords externe et interne en s*amoindrissant et s'effilant insensiblement jusqu'aux deux tiers inférieurs. Supérieurement elles débordent le squelette de 2 ou 3 centimètres, quelquefois plus, suivant les sujets; en bas, elles se rejettent sur la face antérieure et laissent à découvert le radius et le cubitus qui deviennent sous-cutanés ; sur la ligne médiane enfm, elles sont séparées par une rainure, continuation de celle que nous avons vue au coude résulter de la réunion des gouttières bicipitales interne et externe. Cette lainuresuit en dehors les bords du long supinateur et du rond pronateur, eu dedans celui du grand palmaire, et aboutit à la partie interne de l'apophyse styloîde du radius; elle est facile à reconnaître de visu chez les individus maigres, et chez les sujets qui ont de l'embonpoint elle est sensible au toucher lorsqu'on fait fléchir la main sur l'avant-bras. Si j'insiste autant sur cette disposition, c'est que l'artère radiale est couchée dans cette dépression, au fond de laquelle on peut la sentir battre, et que c'est suivant sa direction que se pratiquent les incisions au moyen desquelles on la découvre dans tout son parcours. En dedans de la saillie qui suit inférieurement le tendon du grand palmaire se voit le tendon grêle du petit palmaire^ puis ceux du fléchisseur commun» et enûn, tout à fait sur le bord du cubitus, le relief du cubital antérieur. Sur le bord externe de ce tendon on remarque une dépression légère au fond de laquelle on peut sentir battre l'artère cubitale.

La face postérieure de l'avant-bras, moins aplatie et plus étroite que l'antérieure, est dél)ordée de chaque côté en haut par les saillies des muscles qui appartiennent à la face antérieure. Elle est limitée en dedans par la face et le bord interne du cubitus, qu'on peut suivre sous la peau depuis l'olécrâne jusqu'à son extrémité inférieure, en dehors par le bord externe du radius diRicile à reconnaître en haut, mais facilement appréciable inférieurement. Plus convexe que l'antérieure, elle offre plusieurs reliefs et dépressions correspondant aux muscles de la couche superficielle, mais qui n'intéressent en aucune façon le chirurgien ; la seule saillie qu'il importe de signaler est celle qui correspond au bord postérieur du cubitus, parce que c'est elle qu'il faut suivre quand on veut explorer cet os dans les cas présumés de fractures. Elle disparaît lorsque les muscles entrent en contraction.

Structure et superposition des plans. — L'avant-bras offre à considérer une face antérieure et une postérieure. Chacune d'elles offre des couches communes, que j'étudierai simultanément pour éviter les répétitions.

La peau est fine et glabre à la face antérieure et sur le bord cubital ; sur le bord radial, et surtout à la face postérieure, elle est au contraire chez les individus vigoureux assez épaisse et très velue : aussi faut-il la raser avec soin lorsqu'on veut y pratiquer une opération, ou rapprocher les bords d'une solution de continuité.

La couche sous-cutanée se compose de deux plans: le premier ou superficiel, abondamment pourvu de graisse chez la femme et l'enfant, offre une structure aréolaire ; le deuxième, dit aussi fascia super ficialis, est au contraire lamelleux et rarement chargé de tissu adipeux. C'est dans cette couche sous-cutanée profonde que se

rencontrent les veines et les nerfs superficiels. Les premières y présentent tantôt un arrangement assez régulier d'où dépend celui des veines du pli du bras, d*autres fob au contraire constituent un plexus à larges mailles qui ne se présente jamais sous la même forme ; j'y reviendrai. Le peu d'adhérence de cette couche à l'aponévrose et son glissement facile permettent de rapprocher les bords des plaies sans trop de tiraillement, alors même qu'il existe de grandes pertes de substance.

Vaponéorose générale d'enveloppe, dite aussi antibrachiale^ est une lame fibreuse très prononcée à la partie supérieure et postérieure de l'avant-bras, un peu moins apparente à la partie antérieure et moyenne. £lle se continue supérieurement et en avant avec l'aponévrose du pli du coude, spécialement avec l'expansion da biceps; en arrière elle se fixe à l'olécrâne et sur les côtés aux tubérosités externe et interne de l'huménis, en se confondant avec les expansions fibreuses des masses muscalairet qu'elle recouvre. Inférieurement elle se continue au poignet avec les ligaments annulaires antérieur et postérieur du carpe. Essentiellement formée de fibres annulaires ou mieux à direction circulaire, et qui se croisent avec d'autres eu plus petit nombre longitudinales, elle constitue au-dessous des téguments, à tous les organes profonds, une gaîne fibreuse analogue à celle que Ton rencontre à la jambe, au bras et à la cuisse. Cette gaine générale est subdivisée en deux autres par deux cloisons, qui se détachent de sa face profonde et se portent, l'externe au bord correspondant du radius, l'interne au bord |)ostérieur du cubitus. La direction de ces cloisons intermusculaires est parallèle ou à peu près à celle de la lame fibreuse qui unit le cubitus et le radius, en sorte qu'avec ces deux os et le ligament inlerosseux, elles forment une séparation complète entre les parties molles sous-aponévrotiques des régions antérieure et postérieure. Il existe donc à l'avant-bras deux grandes gaines ostéo-fibreuses complètes : l'une antérieure très grande, constituée par l'aponévrose en avant, les cloisons intermusculalres sur les côtés, les faces antérieures du radius, du cuUtuset du ligament interosseux profondément ; l'autre postérieure plus petite, séparée de la première par le plan ostéo-fibreux radio-cubital et les cloisons intermusculaires, et complétée par la partie postérieure de l'aponévrose d'enveloppe.

Outre ces cloisons, d'autres lames fibreuses se détachent encore de la face profonde de l'aponévrose générale, et se portent, les unes parallèlement à la surface do plan ostéo-fibreux séparant les couches musculaires profondes des superficielles, les autres perpendiculairement entre les muscles, isolant chacun d'eux dans une gaine spéciale. C'est surtout à la partie postérieure de l'avant-bras que cette disposition est nettement marquée, ainsi qu'on peut le voir sur les pièces qui ont été déposées au musée Orfila par les diverses séries d'aides d'anatomie et de prosecteors qui se sont succédé depuis les professeurs Velpeau et Gerdy, qui les premiers ont fait cette démonstration.

1° Région antérieure, — Les organes contenus dans la gaîne ostéo-fibreuse antérieure, et qui forment la région antérieure de l'avant-bras sont des muscles, des vaisseaux, et enfin des nerfs, unis par du Ussu cellulaire.

Les muscles sont très nombreux : ils sont disposés sur trois étages à la partie interne ou cubitale de la région ; à la partie externe ou radiale ils n'en offrent que deux.

La couche superficielle interne comprend de dedans en dehors le cubital antérieur, le petit palmaire, le grand palmaire et le rond pronateur, qui ne descend pas au delà du tiers supérieur de l'avant-bras.

DE l'avant-bras. 906

La couche superficielle externe se compose du long supinateur et des deux radiaux externes.

Ces deux couches sont séparées par un interstice cellulcux qui règne dans toute la longueur de l'avant-bras, et dans le fond duquel rampent Tartère radiale et les veines qui l'accompagnent ; le nerf radial est plus en dehors dans la gaine fibreuse des radiaux. Cet interstice est commun en haut au long supinateur et au rond pronateur, à la partie moyenne et en bas au premier de ces muscles et au grand palmaire. C'est lui qui a été signalé, dans Tanatomiedes formes extérieures, comme constituant le sillon qui sépare les masses musculaires interne et externe.

Au-dessous de la couche superficielle interne se voit le muscle fléchisseur commun superficiel des doigts, qui constitue à lui seul le second plan musculaire ; il est isolé des précédents par une lame celiulo-fibreuse dirigée horizontalement; un feuillet fibro-cellnlenx qui tapisse sa face profonde, le sépare de la troisième couche muscu laire.

Les muscles qui composent le troisième plan interne sont, de dedans en dehors, le fléchisseur profond des doigts et le long fléchisseur propre du pouce, couchés sur le cubitus, le radius et le ligament interosseux ; ils ne présentent rien d'important à noter. A la partie inférieure de Tavant-bras, les tendons passent au-devant d'un muscle quadrilatère qui pourrait être considéré comme constituant une quatrième et dernière couche : c'est le carré pronatenr.

Au côté externe, lorsqu'on a enlevé le long supinateur et les radiaux, on ne trouve qu'un seul muscle formant à lui seul la couche musculaire profonde : c'est le court supinateur enroulé autour du radius, dont il protège la partie supérieure et externe.

Entre ces différents plans musculaires existe un tissu cellulaire lamineux, et qui ne contient de graisse qu'en certains points, à la partie supérieure de i*avant-bras,par exemple, là où les faisceaux musculaires internes et externes, s'écartant pour se porter à leurs insertions respectives, laissent entre eux un vide à combler. C'est surtout dans l'interstice des rond pronateur et long supinateur, puis entre la deuxième et la troisième couche musculaire interne, qu'on en rencontre une notable quantité, accompagnant les vaisseaux et les nerfs. Ce tissu cellulo-graisseux se continue avec celui de la région du coude, et c'est par son intermédiaire que cette dernière communique largement avec les couches profondes de l'avant-bras.

J'ai dit déjà que l'artère radiale cheminait dans l'interstice celluleux qui existe entre les deux couches superficielles interne et externe; c'est également dans le tissu cellulaire qui sépare le deuxième plan musculaire interne du troisième que l'on trouve, presque sur la ligne médiane le nerf médian, et plus en dedans l'artère cubitale avec les vemes qui l'accompagnent, et enfin le nerf cubital.

Vaisseaux et nerfs» — Quelquefois ce n'est que dans la partie supérieure de l'avant-bras que l'artère humérale se divise en radiale et cubitale, mais le plus habituellement cette séparation se fait plus tôt.

La radiale^ après avoir fourni la récurrente radiale antérieure déjà étudiée au coude, descend un peu obliquement en dehors et va gagner l'interstice celluleux qui sépare le rond pronateur du long supinateur ; elle se place même sous ce dernier muscle, dont il faut un peu soolefer le ton» **••*-«• bmw la découvrir. Plus bas le rond pronateur ayant cessé d'etistSTi * * »wicontre entre le

grand palmaire et le long supinileiiri ^maire,

910 ANATOMIË DES RÉGIONS.

qu'elle accompagne jusqu'au niveau du ligament annulaire antérieur du carpe. A partir du point où elle se dégage du long supinateur, elle devient sous-aponévrolique, et non-seulement on peut explorer ses battements avec le doigt, mais souveni encore on peut les voir soulever les téguments. En haut et en arrière, elle répond au court supinateur d'abord, puis au rond pronateur, au fléchisseur su|)erficiel des doigts, au fléchisseur propre du pouce, et enGn au carré pronateur qui la sépare inférieurement du bord antérieur du radius, contre lequel on peut facilement la comprimer. Ce sont ces deux circonstances, à savoir, qu'elle est sous-aponévrolique d'une part, et qu'elle repose de l'autre sur un plan résistant, qui l'ont fait choisir de tout temps conmie l'artère la plus favorable pour l'exploration du pouls.

La direction générale de la radiale est représentée par une ligne qui, partant du milieu du pli du coude, viendrait tomber un peu en dedans de l'apophyse styloîde du radius. Les brauches qu'elle fournit à l'avant-bras sont nombreuses, mais sans importance chirui-gicalc ; quelquefois cependant la radio-palmaire, qui se détache habituellement de la radiale au-dessus du ligament annulaire et descend directement dans la paume de la main, semble une bifurcation du tronc principal, et pourrait donner lieu à une hémorrliagle assez inquiétante en raison de ses anastomoses avec l'arcade palmaire. Je ne parle que pour mémoire de l'artère transverse antérieure du carpe.

Vartère cubitale, d'un volume égal et quelquefois supérieur à celui de la radiale, s'éloigne d'elle à angle aigu et se porte obliquement en bas et en dedans vers le cubitus, eu passant au-dessous du fléchisseur superficiel, en avant du fléchisseur profond; puis elle change brusquement de direction, devient ^verticale et se place au bord externe du cubital antérieur, qu'elle accompagne jusqu'au niveau du piâforme, où nous la retrouverons au poignet. Son premier trajet est assez bien représenté par une ligne partant du milieu du pli du coude et aboutissant sur le bord cubital de l'avant-bras, à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs ; le deuxième est flguré par une autre ligne abaissée de la base de l'épitrocblée au bord externe du pisiforme. Avant de s'enfoncer au-dessous du fléchisseur superûciel, eUe est croisée par le nerf médian qui passe au-devant d'elle; plus tard elle vient se placer dans l'interstice celluleux qui sépare ce muscle du cubital antérieur. Peu i peu elle se dégage des nuiscles et devient sous-a|)ouévrotique et presque aussi super* ficielle que la radiale au tiers inférieur de l'avant-bras; on peut la sentir battre le long du bord externe du tendon du cubital antérieur. En arrière, elle repose sur le fléchisseur profond dans les trocarts supérieurs de son trajet; dans le quart inférieur elle ré|)ond au carré pronateur. Elle est accompagnée de deux veines satellites; le nerf cubital la rejoint au moment où elle émerge de dessous le fléchisseur sublime, se place en dedans d'elle et suit exactement sa direction. Elle fournit, supérieurement, les récurrentes cubitales antérieure et postérieure, déjà étudiées à la région huméro-cubitale, le tronc comnmu des inlerosseuses , la dorsale cubitale et un rameau irausverse du carpe qui s'anastomose avec une branche semblable de la radiale.

Le tronc commun des interosseuses mérite seul d'attirer l'attention ; après un court trajet en arrière vers le ligament interosseux, il se divise en deux branches. L'une s'accole à la lace antérieure du iiganjcnt, entre le fléchisseur profond des doigts et le fléchisseur pn>pre du pouce, et descend ainsi jusqu'au niveau du carré pronateur, en arrière duquel elle s'insinue : c'est Vartère interosseuse antérieure ;Vtmn:

DE l'avant- «RAS. 911

perfore le ligamcnl et passe dans la région postérieure de l'avaut-bras, où nous la retrouverons : c'est Vhiferosseuse postérieure. Une branche du nerf médian s'accole à l'artère inlerosscuse antérieure et raccompagne.

Nous avons vu à la région du bras que, quand l'artère humérale se divise prématurément, souvent la cubitale se porte immédiatement au-dessus de l'aponévrose ; dans ces cas, on la retrouve à l'avant-bras tout à fait superficielle et se rapprochant du tendon du cubital antérieur comme à l'état normal.

Les veines sont divisées en profondes et superficielles; les profondes accompagnent les artères, au nombre de deux pour chaque tronc artériel, et n'ont pas besoin d'être autrement décrites. Les veines superficielles sont distinguées en radiales, cubitales et médianes : les radiales, ou la radiale, suivent le bord externe de l'avant-bras, les on la cubitale le bord interne, et les ou la médiane les parties moyennes ; elles communiquent fréquemment entre elles, et j'ai dit déjà que par leurs anastomoses elles constituaient quelquefois un plexus fort irrégulier.

Les lymphatiques superficiels forment un réseau très riche ; les profonds suivent les gros troncs artériels, et ceux qui accompagnent les artères radiale et cubitale seraient pourvus, chez certains sujets, suivant M. Sappey, d'un ou deux petits ganglions situés sur leur trajet ; mais ce doit être là un fait très exceptionnel, et jusqu'ici, pour mon compte, je n'ai jamais rencontré ces corpuscules ganglionnaires.

Les nerfs doivent être divisés en superficiels et profonds. Les superficiels, situés comme les veines de même nom dans la couche sous-cutanée, proviennent du musculo-cutané, du cutané interne et de quelques filets du radial et du cubital qui s'anastomosent avec les premiers. Les profonds sont : le nerf cubital ^ qui reste accolé, en dedans de l'ailère cubitale, au muscle cubital antérieur, auquel il fournit des rameaux moteurs, ainsi qu'à une partie du fléchisseur profond ; le médian^ qui se glisse entre la couche musculaire profonde et la moyenne, et fournit à tous les muscles de la masse musculaire interne, moins les deux précédents; enfin la branche antérieure du radial^ qui, après avoir fourni à tous les muscles de la masse musculaire externe, rejoint l'artère radiale en dehors de laquelle il reste situé.

2" Région posténeure, — La gaine ostéo-fibreuse qui constitue la région postérieure de l'avant-bras est beaucoup moins vaste, et son étude présente une bien moindre importance en raison de Tabsence totale de gros vaisseaux et de gros nerfs.

Les muscles y sont disposés sur deux plans : le premier ou superficiel comprend, eu commençant de dehors en dedans, Textenseur coumiun des doigts un peu recouvert en haut par le premier radial externe, et côtoyé plus bas par le deuxième radial, dont il est séparé par la cloison intermusculaire externe ; l'extenseur propre du petit doigt; le cubital postérieur, et Tanconé. Le deuxième se compose du long abducteur du pouce, de son court extenseur, de son long extenseur et de l'extenseur propre du doigt indicateur. Ces deux plans charnus sont séparés par une lame fibrocelluleuse horizontalement dirigée, et chacun de ces muscles est cufermc dans une gaine fibreuse spéciale, de forme pyramidale, qui l'accompagne jusqu'au point où le tendon se dégage nettement des fibres musculaires. Là ces tendons sont plongés au milieu d'un tissu cellulaire fin, lamelleux et assez abondant, au milieu duquel ils glissent facilement jusqu'à ce qu'ils s'introduisent dans les coulisses ostéo-fibreuses ou purement fibreuses de la région du poignet, où nous les retrouverooi. Quelquesunes de ces gaines, par exemple, celles des radiaux eif ftTnfjjb ito-JtoMb âhdnctcnr et coiut ^xtenseur du pouce, et pour la région antérieimM

montent bien jusqu'à Tavant-bras; mais il y a utilité à rejeter leur étude aux régions radio-carpienne et de la main, et j'y renvoie.

Les vaisseaux sont, pour les artères, V interosseuse postérieure, qui, après avoir perforé le ligament interosseux et fourni la récurrente radiale postérieure, descend entre le court supinateur et le long abducteur du pouce, puis entre les deux couches musculaires, dans lesquelles elle s*épuise en grande partie. Inférieurcment, sa branche terminale s'anastomose avec Tinterosseuse antérieure. ** Les veines sont profondes et superficielles. Les profondes accompagnent Tartère interosseuse ; les superficielles sont situées dans la couche sous-cutanée et sai?eiit les bords externe et interne de l'avant-bras. On les a nommées cubitales et radiales postérieures; elles communiquent avec celles de même nom situées antérieuremcot et dans lesquelles elles vont s'aboucher en dernier lieu.

Les lymphatiques suivent le trajet des vaisseaux sanguins.

Les nerfs sont fournis par le radial et le cubital. Nous avons vu qu'à la régioD olécrânienne le radial se divise en deux branches : Tune, antérieure ou superficielle; l'autre, postérieure ou profonde. L'antérieure vient d'être étudiée; quant à la postérieure, plus volumineuse, elle s'enfonce dans l'épaisseur du court supinateur et, ï ta sortie du muscle, se divise en deux rameaux, dont l'un fournit à tous les muscles de la couche superficielle et aux téguments qui les recouvrent, et l'autre, qui s'est glissé entre les deux plans charnus, distribue des filets à tous ceux de la couche profonde, puis poursuit sa marche jusqu'au poignet, dans les articulatious duquel il s'épuise.

Le nerf cubital ne donne à la région postérieure qu'un seul rameau : c'est la branche dorsale interne qui croise le cubitus vers son tiers inférieur, se porte dans la région postérieure de l'avant-bras, puis se distribue au poignet et à la main.

Du squelette, — L'anatomie descriptive étudie isolément les os de l'avant-bras, l'anatomie chirurgicale les envisage réunis par leui*s articulations et le ligament interosseux, c'est-à-dire comme ne formant qu'un tout, un ensemble sur lequel reposent les parties molles. I^ première chose qui frappe, c'ost l'antagonisme très remarquable qui existe entre le radius et le cubitus relativement à leur tour : ainsi tons deux ont une de leurs extrémités beaucoup plus volumineuse que Tautre; mab comme elles se font opposition, c'cst-à-dirc qu'à la partie la plus amincie du cubitns répond la partie la plus épaisse du radius et réciproquement, il s'ensuit que le squelette conserve partout à peu près la même solidité et la même résistance. D'une manière générale on peut dire que le radius et le cubitus, incurvés en sens invase, le premier en dehors et le second en dedans, tendent à s'éloigner l'un de l'antre comme pour élargir l'espace interosseux. Cependant il est important de faire observer que dans le tiers supérieur le cubitus semble s'infléchir légèrement en dehors et se porter vers le radius, tandis que de son côté ce dernier tend, par sa projection en avant et en dedans de la tubérosité bicipitalc, à se porter à la rencontre du cubitus; de telle sorte que l'espace interosseux se trouve avoir en ce point une largeur beaucoup moindre que dans les deux tiers inférieurs, et que là le squelette de l'avant-bras offre une sorte de resserrement. Remarquons que la lai-geur de l'espace interosseux varie suivant que le radius est en pronation ou en supination, que dans ces deux positions extrêmes il est rétréci, et que c'est dans la situation intermédiaire, c'està-dire la demi-pronation, que les os offrent leur plus grand écartement Nous verrons plus tard les déductions pratiques qui résultent de cette disposition. •