DE L* AVANT-BRAS. 91 S

Le cubitus et le radius oot une forme prismatique et triangulaire; mais celle de leurs faces ou, si Ton aime mieux, celui de leurs bords qui correspond aux extrémités du diamètre transverse de Tavanl-bras est épais, mince et arrondi, tandis que leurs bords tranchants et amincis se regardent. La conséquence de celte disposition, c'est que leurs faces antérieures et postérieures, mais surtout les antérieures, s*incur?ent vers l'espace iuterosseux et forment une sorte de fosse ovale et allongée dans laquelle sont logés les muscles des couches profondes.

Supérieurement le cubitus dépasse le radius, mais ce dernier à son tour déborde un peu l'extrémité inférieure du premier. Néanmoins il y a toujours avantage pour b longueur du côté du cubitus, avantage qui peut dans quelques cas aller jusqu'à 2 centimètres et demi et même 3 centimètres.

Le ligament qui unit ces deux os, et qui est bien véritablement un ligament et non une aponévrose, quoi qu'on en ait dit, puisqu'il est destiné en partie à limiter les mouvements de pronation et de supination, offre, surtout en haut où il est renforcé par la cordç de Weitbrecht, une grande résistance. Il est interrompu en haut et en bas pour le passage des vaisseaux et nerfs interosseux, mais surtout afm de ne point trop restreindre le mouvement semi-circulaire du radius sur le cubitus. Ses adhérences aux bords tranchants des deux os sont assez intimes et ses ûbres assez résistantes pour que dans les fractures, quand il n'est pas déchiré, ce qui est l'état habituel, il s'oppose efficacement au déplacement selon la longueur, ainsi que Ta fait observer Boyer. Mais aussi comme il donne attache par ses deux faces à des fibres musculaires qui le sollicitent d'une manière incessante, il devient une des causes du rapprochement des fragments vers Taxe de l'avant-bras, et par conséquent du resserrement de l'espace interosseux.

Quelques auteurs ont prétendu que, dans les mouvements de pronation et de supination, le cubitus exécutait quelques légers mouvements sur le radius; c'est une erreur. Le cubitus reste fixe, et c'est à la rotation de la tête du radius dans la cavité sigmoîde du cubitus, d'une part, et à celle du même os autour de la tête du cubitus de l'autre, que sont dus ces mouvements dans toute leur étendue. La condition indispensable pour qu'ils s'accomplissent facilement est la présence de l'espace interosseux; on comprend donc tout rinlérêt qui s'attache à sa conservation dans les cas de fractures, où il est sans cesse menacé dans son existence par la tendance qu'ont à le faire disparaître, non-seulement les fibres musculaires qui s'insèrent au ligament interosseux qui unit les quatre fragments, mais surtout les muscles rond et carré pronateur si favorablement disposés pour attirer le radius contre le cubitus.

La structure des os de l'avant-bras n'offre rien de particulier : toutefois nous verrons au poignet que l'extrémité inférieure du radius offre, sous ce rapport, quelques particularités intéressantes. Les artères nourricières des deux os pénètrent, celle du cubitus un peu plus haut que celle du radius, mais toutes les deux sur la face antérieure de l'os, à Tunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Peut-être faut-il expliquer par cette disposition la nécrose complète du fragment supérieur du radius que j'ai observée à l'hôpital Saint-Antoine, dans un cas de fracture de cet os, chez un malade auquel un praticien de la campagne avait appliqué un appareil très serré, avec une pyramide de compresses sur la face antérieure du membre. L'artère nourricière de l'os s'étii^ prohaUemeiit trouvée comprimée, et par suite le fragment frappé de gaiigrè|i0t. ' ^'ailleurs qu'il ne reçoit que des

SIA ANATOHIE DES RfiGIONS.

vMSieaax insulSunlB par son eilréoiité articulaire uipéneare, ainsi qu'il a été dit

précédeinmeni.

hK squelette de l'ivaut-bras, abondamment pourvu de parties molles k u partif lupérieure, eu avant, en ariièrc et mêuie sur les dJlés, excepté au niveau du bord postérieur du cubitus, est au coutraire iurérieuremeui presque sous-cutané. Ainsi | partir de la moitié inférieure de ravani-bras, même diez les individus bien uiusdts, on peut sui>ro le buiil ext<:r[ic du radius, qui u'esl recouvert que par les t long supinateur ei uu peu du premier radial, et plus bas par ceux du long a M in court eiLeiucur du pouce. Quant au burd du cubitus, ou sait qa'il est saillaM loas la |>eau depuis l'olëcrâiie jusqu'à son extrémité infêrieure. 11 résulte ide ccUt disposilioR que c'est sur les bords inlenie a externe de l'avam-faras qu'il faut pnliqner les incisions par lesquelles on veut atteindre les os, dans ks cm oà l'on doit les réséquer ou extraire des fragments détadtés et nécrosés (fig. 59).

Fig. 59 il).

^JJL"

IS. Loit.'i d« dPHi radiMi ■>■

f«. TiitH.ûi cabluum M Hf imbiba.

Déducliom ptUbologiques et ofÀraloires. — La coucbe 60us-cutané« de l'aïaiilbras est, on pourrait dire, le lieu d'élection du pliiugmon diffus; il s'y étale avec rapidité, envahissanl rapidement les fac«s antérieure et postérieure, quel que aoil k point avec lequel il ait débuté, et se propageant promplemenl à la région humént- «ubitale et de là au bras. Les grandes incisions qui ont élé recommaudées, soit pour le faire avorter lorsqu'il n'est qu'à son début, suit pour donner évacualiou au pof lorsqu'on n'a pu prévenir la suppuration, peuvent ûtre pratiquées sans craiaU dans toute l'étendue de la région postérieure; mais dans la région antérieure il laat toujours s'éloigner du trajet connu des artiins radiale et cubiialo, c'cst-à-dira i^ rapproclier des bords externe et interne à la [tartie supérieure de l'avant-bras, s'en éloigner au contraire dans les deux tiers inférieurs pour se porter vers la li^ médianu luulile d'ajouter qu'on doit toujours leur donner la direction de l'axe A membre.

Quand la suppuration occupe les couches profondes de la gaine auléricure, le pas peut fuser, soit dans la région huJiiéro-cubiialc en suivani la traînée celluleuse qa accompagne li» vaisstiaux, soit dans la région radiu-carpitiinc eu se portaul le loag des tendous. ^Jais de ce côté la réciprocité est bien |)lus ordinaiic, les iuflanwulMai des couches sous^jionévroiiqueB de la main étant inlJnintent \Am

(I > Celle Qgure fit «itraitc de l'ouvrage de Buargerr,

cfiUc$ de ImiMi-htiks, et les idwporàtipas anat/miques plQ9 f«voraf)lie« pour la i^ropagaiiop de bas en haut que pour celles en seos inverse; j'y retiendrai.

Oa a déjà pu presseniir cooibien Tétude des os de Tavani-bras, au point de vue chirurgical, éclairait Tbistoire des fractures si fréquentes de cette portion du membre tiioractque : nous ailofis voir qu*eUe n'offre pas moins d'intérêt sous le rapport du Uraitemeol. Us fractures indij^ctes des deux os sont très rai'es, ce qui lient k ce que le- cubitus, ne s'articulant qu'indirectement avec le carpe, ne porte que rarement dans les chutes sur la main ; les fractures directes sont, au contraire, tri^s fréquentes, et Goouse, par rapport k l'épaisseur et par conséquent à la résistance, les os sont m antagonisme, il est rare qu'elles siègent à la même hauteur.

Les fragments sont sujets à plusieurs déplacements, par rotation, par obevauch^inept au^laire et par resserrement de l'espace interosseux. Mais le dernier seul est constant, suivant Boyer; N. Malgaigne, au contraire, pense que cbez les enfants il peut ne pas avoir lieu, la fracture étant dentelée, et lies os s'engrenant et se soutenant réciproquement, f^'cst à lutter contre lui que doivent tendre tous les efforts du traitement, et hl. i^algaigne a justement attaqué la doctrine routinière qui nous avait été léguée {)ar i.-Lu Petit et les chirurgiens du XVJU* siècle. Se fondant sur cette paritcujarité, que l'espace interosseux existe à peine en haut et en bas et qu'il n'est prononcé qu'à la partie moyenne; sur ce que les compresses graduées de Petite tiY)p longues et trop larges, courent le risque de reiouler trop ou trop peu les muscles dans cet espace, ce professeur les repousse d'une mat^ière absolue et propose de leur substituer des compresses de quelques centimètres à peine de longueur qui présentent, outre l'avantage de mieux refouler les fragments eu dehors, celui de ne les écarter que dans l'endioit voulu. M. Kélaton, [yfmr arriver au même but, applique deux moitiés d'un boudion fendu selon sa longueur par-dessus le bandage dextriné, qui prend ainsi en séchant la forme qu'il doit conseryer pendant tout le cours du traitement.

Malgré toutes ces précautions, on a les plus grandes difficultés à maintcuir l'écartement des os que les muscles rond et carré pronateurs tendent sans cesse à rapprocher : aussi les mouvements de p^natiou et de supination re^ent-ils toujours plus ou moins gênés. Il serait à la rigueur facile de maintenir écartés les deux fragipcnt» supérieurs, parce que le cubitus, fiyé dans son articulation humérp-cnbitale, résiste et que le radius seul a de la tendance à se dé^ ier ; mais ce sont les deux fragments inférieurs dont il est presque impossible d'empêcher le rapprochement, tant esf. grande leur mobilité : c'est don/c sur eux que devra plus spéci^ment se porter l'attention du chirurgien.

Quant aux autres déplacements, H» sont plus rares, la plupart du temps accidentels, et ne soni jamais aussi rebelles; ils peuvent être avai^eusepient combattus, les muscles n^'étant pas aussi favorablement disposés pour les reprodufre.

On a beaucoup discuté sur la position la plus favorable k donner au membre pour réduire la fracture et la maintenir réduite. Depuis Ilippocrale, on 9 adopté la deiuir pronation comme ceUe od l'espace interosseux offre la plus grande étendue possihlet et c'est aussi celle que j'adopte, comme étant la plus naturelle et par conséquent la plus comnoipde. J'ai peine à concevofr pourquoi M. Malgaigne, à l'imitation d'A. Paré ci de Lons^, préfère la npioalion, qui est excessiv/eroent fatigante et qui, déplus, a k dénvantugi dt iMdiekfiPfQMitier ks fragments en diminuant l'espace q» lef fléfand^ii mm.

On pense bien qa'avec cette tendance des os à se porter vers le centre du mei ]es téguments sont rarement perforés et les fractures rarement compliquées de p quelquefois cependant le fragment cubital supérieur que nous avons va, à cai sa fixité dans l'articulation huniéro-cubitale, ne pouvoir exécuter aucun unouvt de latéralité et par conséquent n'avoir aucune tendance à se rapprocher do fra| radial, peut se porter en arrière attiré par le triceps et faire saillie sous la peau, c'est là un cas exceptionnel, et en général on triomphe facilement de ce déplace par l'extension.

Quand un seul des deux os est fracturé, celui qui est resté intact sert d'at l'autre et empêche toute déviation suivant la longueur. Cependant on comprend rigueur, qu*une diastasis de l'articulation radio-cubitale inférieure permette ai ment radial inférieur de remonter le long du supérieur et le croiser; c*est c Ton observe sur une des pièces dessinées dans Tatlas annexé au Traité de» fra et des luxations de M. Malgaigne.

On a pratiqué assez souvent la ligature des artrros radiale et cubitale, soii des plaies de ces artères, soit pour des anrvrysmes faux primitifs ou coDsécutîl enfin pour arrêter des hémorrhagies du imignet ou de la paume de la main. C la radiale se fait tout le long de la ligne que j'ai indiquée œmnic représeni direction. On n'a à traverser que la peau, la couche sous-cutanée et l'aponévroi haut il faut se rappeler qu'elle est peu cachée sous le bord interne du long nateur, tandis qu'inférieurement elle côtoie le tendon du grand palmaire. L radial reste toujours en dehors d'elle.

La ligature de la cubitale se pratique dans les deux tiers inférieurs de Tavant dans le tiers .supérieur, elle est trop profondément située sous les muscles des a superficielle et moyenne pour qu'on s'expose à la chercher en cet endroit, rappellera qu'elle suit dans les deux tiers inférieurs de son trajet la direction ligne étendue de la base de Tépitrochlée à la face externe du pisifonne, et qa'e cachée dans Tinterstice celluleux qui sépare le cubital antérieur du néchisseur i ficiel. Pour trouver cet interstice, qui est le premier h partir du bord du cii Lisfranc a conseillé, après avoir incisé la couche tégumentaire jusqu'à Taponé de reporter la lèvre interne de la plaie vers le bord cubital, puis de la ramener d ment jusqu'à la première ligne blanchâtre longitudinale que l'on rencontre, l'intervalle intermusculaire cherché; on y |)énètre et l'on trouve l'artère siti dehors du nerf cubital entre deux veines.

Telle est la certitude de cette règle de médecine opératoire, qu'il ne faudra hésiter, dans le cas où on ne reconnaîtrait |)oint l'artère dans le lieu précité, à donner des recherches qui pourraient en se prolongeant entraîner des ac<:iden ts gi

Sur un jeune garçon, imprimeur, âgé de dix huit ans, qu'on amena à l'h Saint-Louis, atteint d'un anévrysme diffus de la cubitale, occupant le tiers n de l'avant-bras, je résolus, pour des raisons qu'il serait hors de propos d'énum de pratiquer la ligature au-dessus et au-dessous du sac sans y toucher. Je c-oni çai par aller à la recherche de la cubitale dans son tiers- supérieur, mais après découvert le nerf je ne trouvai point de vaisseaux à son côté externe. Je n'h pas dèslors à dire qu'il existait une anomalie, opinion qui fut jMirtagée |)ar M. De villiers, présent à l'opération. Je cessai donc des manœuvres qui auraient dû s des conséquences fâcheuses et je me résignai, ne sachant au juste où passait tère, à ouvrir le sac et à lier immédiatement au-dessus et au-dessous, ce que j'<

Dli L* AVANT-BRAS. 917

voulu éviter. Nous reconnûmes alors que la cubitale était engagée entre les faisceaux du fléchisseur superficiel dans le tiers supérieur de son parcours, pour devenir ensuite tout à fait sous-apouévrotique dans ses deux tiers inférieurs. Heureusement aucun accident ne suivit cette double opération, et le malade sortit vingt-cinq jours après, complètement guéri. Â la partie inférieure de la région, Tartère est sous-aponévrotique, un peu recouverte cependant par le bord externe du cubital antérieur.

La manière dont sont disposées les couches musculaires de Tavant-bras semble inviter le chirurgien à préférer ici la méthode à lambeaux à la méthode circulaire. On trouve effectivement, dans les régions antérieure et postérieure, des parties molles en suflBsante quantité pour former deux lambeaux épais, bien nourris et parfaitement disposés pour recouvrir le squelette. Malheureusement les deux os placés aux deux extrémités du diamètre transverse répondent précisément au sommet des deux angles que forment ces lambeaux par leur réunion, de telle sorte que, pour peu qu'il y ait de rétraction, ils sont mis à découvert et sont exposés à Texfoliation. C'est là un grave inconvénient qui a fait généralement abandonner celte méthode pour lui substituer le procédé circulaire.

Mais ce dernier, de son côté, n'est pas exempt de reproches, et quoiqu'ils soient moins graves puisqu'ils ne touchent qu'au manuel opératoire, il importe néanmoins d'en tenir compte. Ainsi, en premier lieu, on éprouve une certaine difficulté à relever la manchette cutanée, par cette raison que, Tavant-bras ayant une forme conique à base supérieure, la(circonférence de l'ouverture de cette manchette est moins étendue que celle de la portion de membre sur laquelle il faut la retrousser. En deuxième lieu, la section des muscles ne se fait qu'avec la plus grande difficulté de dehors en dedans, d'abord parce qu'ils sont protégés par les bords du radius et'du cubitus, plus élevés que le fond des gouttières interosseuses, et puis parce que les tendons remontent très haut dans l'épaisseur des fibres musculaires, et qu'ils fuient et roulent devant le tranchant de l'instrument. Pour éviter ce dernier inconvénient, M. J. Gloquet a proposé, après l'incision circulaire des téguments, de plonger le couteau dans les muscles en rasant les os pour les couper de dedans en dehors, ce qui est déjà une bonne modification. J'ai adopté dans mes cours de médecine opératoire, comme d'une exécution plus facile, la méthode suivante, qui n'est qu'une autre combinaison des procédés circulaire et à lambeaux, et qui m'a parfaitement réussi dans la pratique. Abandonnant l'incision circulaire des téguments, je plonge le couteau de manière à raser les os, et je taille ainsi deux lambeaux antérieur et postérieur, mais très courts; un aide les relève et les attire en haut, tandis que le chirurgien, les détachant circulairement des os à leur base, remonte de 1 à 2 centimètres au-dessus de leur angle de réunion ; on achève l'opération comme dans les autres procédés. On a ainsi un cône musculaire qui protège parfaitement les os de tous côtés, et les deux petits lambeaux rendent très facile l'exécution du manuel opératoire.

On pourrait objecter peut-être que, si la réaction est considérable, on retombera dans l'inconvénient du procédé primitif à deux lambeaux, et que les os viendront saillir à leur angle de réunion. Mais à cela je répondrai que cette tendance des os à se porter entre les lambeaux n'existe que dans les premiers jours qui suivent l'opération, et qu'elle est promptement corrigée par cette autre tendance signalée précédemment en vertu de laquelle le radius est attiré vers le cubitus, qui demeure immobile ; il suffit donc de parer pendant les premiers jours à la sailli^ des os pour n'avoir plus à la redouter plus tard.

926 ANATOMIB DES RÉGIONS.

Quatre ligaments unissciH le coiulylc carpien au radius et au xubitus: deux btcraux, un antérieur et un |H)stérieur. Les latéraux nc^soiit pas très puiiitaiil». rcxlcii^ se |X)rte de l'a|X)physe slyloïde du radius au scapkoïde, TinierDC de ra|)oph>K' iiy loïde du cubitus au pisifonne et au pyramidal ; ils sont destioés à liiuitcr Us womtments de latéralité qui ne sont pour ainsi dire qu^accessoires. Lc8 véritables imm^tments de rarticulation radio-carpienne sont elîectiveiueui Ja flexion et surtout rciteosion, aussi le ligament antérieur qui borne celle dernière est-ii le plus fort et Iv plas important de tous. Il est coinposé de plusieurs |)laus de libres la plupart oblique» es dedans du radius au grand os et Jà l'os crochu, au scapboide et au pyramidal; qudques-uus sont obliques en sens inverse du cubitus au pyramidal. Aiusi se trouie constitué un faisceau fia plusieurs nnllimètrcsd'é|)aisseur, éteudu k toute la (ace^otérieure de Tarticulation. Le ligament postérieur est beaucoup moins puis>aui. mai» il est fortilié par les gaines libro-tendineuses.

La synoviale qui tapisse cette articulation est très lâche, et lorM|u*iMi a ou\eri 1(9 gaines et enlevé les tendons, ou la voit, dans les mouvements qu ou impriuie iij main, faire saillie dans les intervalles assez nombreux que laissent entre dit» la fibres qui composeot les ligaments antérieur el postérieur. Dans les elTorts brusqod e^ violents, il arrive que, malgré la présence des gaines tendineiises, elle m* iruu^r, k cause de celte laxité, poussée hors la cavité articulaire, et ce soui ces hemiis partielles de la synoviale qui constituent (|uelques-uns de ces kystes synoviaux i{u'<jo observe si fréquemment au pourtour du |K>ignet. OelLc étiologie doit rendre iri^ngervé, relativement aux opérations, pi^isqu*en agissant sur eux ou court le rbqot d'intéresser l'articulation a\ec laquelle ils conmmniqueuL J'ai dit ailleurs (|ot quelques-uns de ces k\sles reconnaissaient |)our cause le développement exagi-ri- Je» follicules synoviaux qu'on rencontre ici à leur sunnnumde développement t.:.

L'interligne articulaire est curviligne, à concavité inférieure, et les deux i'\tA'iuiii« de la courbe qu'il représente répondent à peu de chose près au .somniet do Jfx»physes slyloïdes. Lne ligne menée d'une apopliyse stvloïde à l'autre marque doue ses limites inférieures extrêmes, et le sommet de l'arc qu'il décrit est à uu ccnu- Dièire au-dessus de cette ligne. 5ur le \i\ant, on arrivera toujours, cruelle que ^'t^ la tuméfaction des parties molles, à reconnaître ces deux saillies osseuses et pif auh séquent à s'assurer de cet interligne.

Arùcnlniion médio-carpienne, — Les surfaces articulaires consistent d'uue|tfi eu une émineuce oblique constituée par la tète du grand os el l'os crochu eudtboo de la<iuelle se voit une surface légèrement conca\e, d'autre part eu uue ca\ii^ ti^ réception que foriue la face inférieure du pyramidal, du semi-iunaire et du >caphoïde. Ce derniei* ollre de plus, sur la face inférieure de sou apophyse, unesuriàc convexe reçue dans la concavité signalée au cjoid externe du grand os. Autreoiciii du. les os de la deuxième rangée forment eu dedans un condylc oblique reçu daii> uv cavité articulaire concave, et présentent en dehors une cavité de réception |)Our< condyle du scaphotde. Je ne saurais admettre en conséquence la définition de M. Cnveilhier, qui reganlc l'articulation médio-carpienue comme coustiluéc (arnaeroarthrose de chaque coté de laquelle se trouverait une arthrodie. Par suite de C4!itetfit( d'emboîtement réciproque, les mouvements de latéralité sont extrèiucment borarx

Les ligaments qui unissent ces surfaces articulaires sont des Ugsuieut»

(I) Voyez page 32.

DU POIGNBT. 919

remeot par la saillie des tendons qui se dessinent en relief, surtout dans la flexion de k main. Les plus apparents sont situés sur la ligne médiane et appartiennent au grand et au petit palmaire, et plus en dedans au Oéchissenr sublime. De chaque côté de cessailUes se voient deux gouttières : Tune, externe, où Ton sent battre la radiale ; Tautre, interne, où Ton peut apprécier les pulsations de la cubitale. Le bord externe de la gouttière radiale est formé par le relief du radius et le tendon du long supinateur; le bord inlerne de la gouttière cubitale par le tendon du cubital antérieur. Au-dessous do pli cutané inférieur se remarque une saillie transversale qui déborde dans la flexion le niveau de la face antérieure de Tavant-bras et lui fait suite au contraire dans Textension : c'est le talon de la main. On y observe en dehors le relief formé par la racine du pouce, un peu plus en dedans et en haut, la saillie osseuse du scaphoîde, et à la partie interne celle du pisiforme située encore un peu plus haut

La face postérieure n*offre de plis que quand la main est restée longtemps fléchie en arrière sur Tavant-bras; ils s'eiïacent dans la flexion. Je n'y insiste pas d'avantage, car ils ne sont d'aucime utilité pratique. Entre la tête du cubitus, généralement assez saiUante, et le bord postérieur de l'épiphyse radiale, on observe le relief des tendons extenseurs communs des doigts et de ceux qui appartiennent eu propre à l'auriculaire, à l'index et au pouce.

Des veines volumineuses siUonnent ces deux faces antérieure et postérieure que séparent deux bords, l'un externe beaucoup plus lai^e que l'interne, lequel pourrait, à la rigueur, être regardé comme une face. Mais comme les apophyses styloïdes sont considérées comme limites des deux régions, ce bord externe rentre dans la face postérieure; on y remarque une fossette assez profonde dite tabatière anatomique, bornée en dehors par les saillies tendineuses des court extenseur et long abducteur réunis, en arrière et en dedans par celle du long extenseur.

Des deux apophyses styloïdes, celle du radius est un peu plus arrondie et descend un peu plus bas que celle du cubitus, généralement plus pointue. Il faut se rappeler que) ces deux éminences ne marquent point le niveau de l'articulation radio-carpienne; elles sont situées un peu plus bas que l'interligne articulaire qui décrit une courbe dom le sommet remonte à plus d'un demi-centimètre au-dessus de leur extrémité inférieure.

Superposition et structure des plans. — Le poignet se divise naturellement en deux régions, l'une antérieure et l'autre postérieure. Mais, comme elles ne présentent de diff^érence que dans les couches sous-aponévrotiques, j'étudierai d'abord simuhanémentles plans situés ««^dessus de l'aponévrose, puis séparément les couches profondes. Le squelette et les articulations feront l'objet d'un paragraphe séparé.

1** Couches aponévrotigues. — Antérieurement, la peau est très fine et glabre ; en arrière, au contraire, elle est assez épaisse et pourvue de poils nombreux. Très adhérente en avant aux parties sous-jacenies, elle est, au contraire sur les côtés et sur la face dorsale, assez lâchement unie aux couches sous-jacentes : ce qui explique l'absence De plis articulaires permanents.

La couche sous-cutanée est réduite en avant à une très mince lame celluleuse adhérente à l'aponévrose et à la peau ; en arrière on y peut, à la rigueur, retrouver les deux couches signalées à l'avant-bras, mais présentant néanmoins ce caractère, qu'elles se ûxentà l'aponévrose assez intimement et se chargent rarement de graisse. Telles sont les raisons pour lesquelles, chez les individus gras, le poignet présente

920 ANATOMIË DES RÉOIOKS.

surtout, VU par sa face antérieure, connue une es|H>ce d'étranglement dû à ce( absence de tissu adipeux. Deux bourses séreascs, signalées |)ar M. Velpcau» existe souvent au niveau des apophyses styloîdes du radius et du cubitus. Des veines supc fîcielles nombreuses et souvent plexifornics la sillonnent en avant et eu arrière;, reviendrai.

Vaponéorose est la continuation de celle de l'avant-bras, elle enveloppe comp tement le poignet ; au niveau de Tarticulation elle semble se condenser {)Our coni tuer deux ligaments, l'un antérieur, l'autre |>ostérieur, décrits à part sous le nom ligaments annulaires du carpe.

Le ligament annulaire antérieur^ inséré au pisi forme et à l'os crochu en dedai lÉ la partie inférieure du radius au scaphoïde et au trapèze en deliors, convertit un canal complet la gouttière osseuse que le carpe présente en ce point aux tende fléchisseurs des doigts; il oiïre une épaisseur et une résistance considérables. Sa); rieurement il se continue avec l'aponévrose antibrachiale et le tendon du pi palmaire, qui s'épanouit en éventail sur sa face antérieure; inférieurement il i continué par l'aponévrose ou ligament palmaire. Deux ordres de fibres semblent constituer : les unes, superficielles, longitudinales, qui font suite 5 l'expansion < tendon du petit palmaire; les autres, profondes, semi-circulaires, formant au-desM des secondes une sorte d'arc fibreux allant d'un des bords de la gouttière carpieoi lÉ l'autre. Les muscles des régions thénar et hypothénar viennent chercher sur 1 de nombreux points d'insertion. Nous verrons bientôt comment il se comporte p rapport aux tendons qu'il est chargé de maintenir appliqués dans la gouttière radi carpienne.

Le ligament annulaire postérieur^ formé de fibres très résistantes, obliquemc dirigées en bas et en dedans, est beaucoup plus étendu en hauteur et en largeur qi le précédent. Il s'insère, d'une part, au l)ord antérieur du radius, de l'autre â tète du cubitus, mais surtout au pyramidal et au pisiforme; inférieurement il se coi tinue avec l'aponévrose dorsale du métacar|)e, conmie nous l'avons vu en haut fai suite à l'aponévrose de l'avant-bras. De sa face profonde prtent des cloisons ûbreus qui vont perpendiculairement à la rencontre du s(|uelelle et forment avec les dem gouttières osseanes, qu'on signale en ostéoiogie sur la face postérieure du radius du cubitus, les canaux ostéo-fibreux dans lesquels s'eugagcnt les tendons extenseur ainsi qu'il sera dit plus loin.

2* Région antérieure, — Couches sous-a/jonéurotiques. — Elles se Cf impose]

presque exclusivement de coulisses fibro-synoviales dans lesquelles glissent les tei

dons de quelques fibres charnues qui ne descendent jamais jusqu'au niveau c

l'interligne articulaire, et enfin des vaisseaux et nerfs.

On peut y reconnaître trois couches de tendons su|)erposées.

Sur un premier plan et en procédant du bord radial au cubital, le tendon du Ion

supinateur couché sur le bord externe du radius et faisant à |>eine saillie même Ion

qu'il se contracte ; les tendons du grand et du )>o(il ()almaire, et tout à fait en dehoi

de celui du cubital antérieur. Le tendon du long supinateur glisse dans une gain

spéciale qui le maintient appliqué contre le radius et l'apophyse styloîde à la base d

laquelle il se termine; le tendon du grand palmaire s'engage d'abord dans un dédou

blement de l'aponévrose, puis s'enfonce dans un véritable canal oblique osiéo-fibro

cartilagineux, que forment en arrière et en dehors le scaphoïde et le trapèze, ei

avant et eu dedans les fibres du ligament annulaire très épaissies, canal qui le con-

ou POIGNET. 921

duità la face antérieure du deuxième métacarpien ; une synoviale qui ne remonte pas au delà du scaphoïde facilite ses glissements. Le tendon du petit palmaire, également compris dans un dédoublement de Taponévrose, s*épanouit ainsi qu'il a été dit sur le ligament annulaire. Enfin le tendon du cubital antérieur que les fibres musculaires accompagnent en dedans jusqu'au niveau du ligament antérieur, est également pourvu d'une gaine fibreuse spéciale jusqu'à son insertion à l'os pislforme, qu'il embrasse complètement.

Sur le même plan que ces tendons se trouvent les artères radiale et cubitale, les veines qui les accompagnent et le nerf cubital, qui tous seront plus loin l'objet d'un examen spécial.

Sur le deuxième plan se voient les tendons du fléchisseur superficiel, qui s'engagent au-dessous du ligament annulaire, et restent agglomérés par leur toile cellulosynoviale commune; au milieu d'eux passe le nerf médian.

Enfin le troisième plan est constitué en dehors par le tendon du long fléchisseur propre du pouce, muni de sa synoviale spéciale et que ses fibres charnues accompa* gnent très bas ; sur la ligne médiane et en dedans par les tendons réunis du fléchisseur profond, enveloppés dans les replis de la synoviale commune qui les rattache aux tendons du fléchisseur sublime.

Du canal radio-carpien, — Lorsqu'on a fendu le ligament annulaire et enlevé tous ces tendons, on a sous les yeux une large gouttière aplatie et évasée supérieui'ement, se creusant d'autant plus qu'on approche de la paume de la main. Elle est constituée en arrière et en haut par les fibres inférieures du carré pronateur qui descendent jusque sur le bord antérieur saillant du radius; plus bas par la face antérieure des articulations radio-carpienne et médio-carpienne, que recouvre une épaisse couche de fibres ligamenteuses. Son bord externe, très recourbé, est formé par les apophyses du scaphoïde et du trapèze, son bord interne par le pisiforme et l'apophyse unciforme de l'os crochu. C'est sur la face interne et concave de ces deux bords que viennent se rendre les fibres les plus profondes du ligament annulaire antérieur, qui convertit ainsi en un canal complet, que j'appellerai canal radiocarpien, la partie inférieure la plus resserrée de cette gouttière. On peut voir, en suivant avec attention les insertions de ce ligament, que quelques-unes de ses fibres arrivent jusques au-devant de l'articulation radio-carpieune, et que là elles s'entrecroisent, formant ainsi un cercle fibreux presque complet. Au-dessus du scaphoïde et du pisiforme, l'aponévrose d'enveloppe ferme seule la gouttière en avant, et ses bords latéraux se trouvent renforcés par la présence des gaines fibreuses du grand paUnaire en dehors, du cubital antérieur en dedans.

Une synoviale tapisse dans toute son étendue ce canal radio-carpien, et lui donne un aspect lisse et poli ; nous verrons plus loin comment cette membrane se réfléchit et se comporte sur les tendons qui s'y engagent (1). C'est par l'intermédiaire de ce canal, depuis longtemps signalé, mais non décrit d'une manière spéciale, que les couches profondes de l'avant-bras communiquent largement avec la région palmaire, de la même manière que par le canal calcanéen^ dont il est l'analogue, les couches profondes de la jambe communiquent avec la région plantaire.

3" Région postérieure, — 11 n'existe ici qu'une seule couche de tendons, mais répartie sur une largeur beaucoup plus considérable qu'en avant. En procédant de dehors en dedans on rencontre :

(1) Voyez Rigiion paimair9.

9i1 ANATOMIÈ DiSà KÉGIONS.

A. f^s tendons réunis dn long abdiictcnr et du court extenseur dn pooce s'engagent dans une gouttière obliqao qu'on remarque sur la face externe de Ta physe styloîde, et qu'une cr(He osseuse diuse on deux rainures secondaires. Au§o de cette gaine ostéo-fîhrense, ils entrent dans un dédoublement de Taponévro» gagnent obliquement en deliors la base du pouce. Ils sont munis d'une syao¥ qui croise le bord externe du radius et remonte sur l'avant-bras jusqu'à 2 on 8 ce mètres au-dessus du ligament annulaire; inférieurement elle ne dépasse guère I tcrligne radio-carpien.

/y. Plus en arrière se voient les tendons des deux radiaux externes, d'abord < tenus derrière le radius dans un seul canal ostéo-fibreux et séparés par nne sir cloison celluleiise ; puis divergeant plus bas pour se |)orler, le premier h la basi second métacarpien, le second à celle du troisième. Une synoivialc unique super rement, offrant inférienrement deux prolongements, les accompagne jusqu'aux tacarpiens; supérieurement elle remonte jusqu'à 2 ou 8 centimètres au-dessw ligament ahftulaire.

C. Puis tient le tertdou du long extenseur du potice, d'abord! engagé dans gaine spéciale au-dessous du ligament annulaire postérieur, se dirigeant obliquen eu dehors vers la racine du ponce, enveloppé dans un simple dédoublement l'aponévrose. Il croise à angle aigu les tendons des radiaux au sortir de leur g ostéo-fibreuse, et se trouve situé sur un plan su()erriciel. Une synoviale spéciak est réservée, fl'est efitre le bord exter. e do ro totidon et celui des court extenseï long abducteur (pie se voit la dépression, dite fafjntihc anatomique^ que rempli tissu graisseux blànchiltre. Ce dernier se glisse au-dossons des tendons et les sé| du ligament latéral externe de l'articulation rddio-carpîenne ; 6n y trouve Tar radiale q<ir va gagner obliquement la base du premier espace interosscux.

A On voit ensuite le tendon de Textenseur propre Ac Tindicateur el Ceux l'extenseur commun qui s'engagent au-dessous dn ligament annulaire dans la m gaîne et sont unis par uiie membfarte synovidlo commimo. Au sortir de la g; ostéo-fibreuse, tous ces tendons se placent dans uti dédoublement de l'aponévi d'envelopfïo.

E. te tendon de rexlenseur propfe du petit doigt, placé plus en dedans, este tenu dans nne gaîne fibro-synotialo isolée.

F, Enfin, et à plus d'un centimètre en dedans, vient le tendon du cubital postéri enfermé dans une gaîne fibro-s^'uovîalo isolée et s()éciale qui le maintient exa< ment apT)liqué dans la rainure qu'on remarque en arrière de l'apophyse styloTde cubitus et qui le conduit jusqu'à son insertion à l'extrémité postérieure du cinqèii métaciirpien .

Ces gaînes sont donc toutes tapissées par dos synoviales qui se réfléchissent les tondons à une hauteur qui, fwur le long extenseur du pouce, tous les au extenseurs et le cubital |)ostérieur, no dépasse pas, on général, d'un centiroètn niveau de Farliculation radîo-carpionno, mais qui s'élè\o pour les tendons des d radiaux externes et dos court extenseur et long abducteur réunis, à 2 et quelque même jusqu'à 3 continièfres sur la face i^stérionre d(î ra\ant-bras. Inférieurem elles descendent toutes dans la région métacarpienne, jusqu'au niveau du lK)rd su rieur dos métacarpiens.

Au-(losM)us (le CCS tondons on trouve unc^ couche i\q tissu cellulaire peu épai et chai-gée de graisse c[ui reuïplit le sillon articulaire radio-carpien, et les sép

dès I%arnièn(é (tosJê^iètirs des aftict^totionâ du radias it^dt les os dû carpte ëi de ccd os ëfltrèèèx.

Vdiûettilx èi nerfs, — t'est à h partie antérieure que àè rencontrèfit les vaî*^ seaut tl beth impiortafits, etitbte ne font-ils qu'y laisser sans y laisser de brandM importantes.

liOtterè radiale, parvèhué atr <iitean de Fliiterligne articulaire eft siiivArt la gouttiez qM sépare les tendons du grand palmaire et du long sopihateur; se réfléchit au-dessous de l'apophyse styloïde, s'engage datfr^ le tisM ceDtiki^graîsiteat qui sépare lès tendons des lonfg abducteur, court et lodg extensetfnf du pOuce, du ligament latéral extehie, croise obliquethent laf direction de ce$ tendons et s'enfonce dans le premier espace ihterossetix. L'aponévrose la séparre de la teirtè Céphatiqae du pouce ; elle reposé srfr la face postérieure du scaphoTde et du trapèze.

La cubitale festé accolée au tehdW do cubital antérieur et s'engage, avec le nerf cubital dans une rainure qu'on reinarqtte à lai partie externe du pisiforme. lit elle edt titnée en dehors du ligament ahtérieiit- du carpe et par conséquent sus-aponévro- Uque ; p^us bas, àl la ùialfif, elle reprend sa position sous l'aponévrose.

Les autres artères de la région sont : la radio-palmctire, branche de la radiale qdl èroise le HgaOïènt anntil^rè andevi^nt duquel elle passe pour se porter à la paume et h diaio ; la transvèrse àntérifmre du carpe, immédiatement appliquée sur l'apo- Aétrosè c(nî recotlvre le carré prtinàteuf ; la tcrmiiiaisotf de Vartère interosseuse ùrUMeut'e qui tfateràe le ligaOïèMt hitèrôrs^etix pour se porter à laf face dorsale du pofgnèl ; cft eftfin V artère trctmverse du carpe qoi, avec les branches ahastomotiqnes {ilrovenint des intèfôSSeuSès antérieure et postérieure, est la seule ithère que l'on rencontré danà là régidn postérieure. Elle est placée IM dans la couche graisseuse sous-tendineuse.

Les veineà Sont dfstingdéeâ en superficielles et profofides, et n'oiïrefit aucun intérêt cfairûrgiti^l, nofil pliis qifé les lyfhpbaiiqdes, qui nt forift tftié traverser la région.

Les nerfs sOnf tous, U retcèplion du thédian, situés dans le plan [Superficiel, et la plupart sOflt sou.^èntattés. Le^ rïeffs ciit^ltiés proiieïtnent des èdtafiés interne et externe, dti cubital, du radial et du médian.

La brtmthe atitétietiPë dU rierf radial Crcfee lé radîtis à ^ paftié ihférietiré et Se divise au niveau de l'apophyse styloïde èh dèdi i-artièaliix ctltaOés qui se portent an potice et à la face dorsale de la main. Le ciéital stiit exHèteittent le trajet de l'artère. Quant au médian, j'ai dit qu'il était compt-is êi^ la couche des tetidoffs dtt fléchisseur superficiel au If^ilieiEf desquels il est placé, vivant d'efitrèf datts le canal radioèarpien, presque totijoors il fourriit àa bradclie palmaii*e cutanée qui devient promptement superficielle et se distribue à la couche sOns>tégutOeritaiire.

k" Sqtièlètte et articulations^ — Le squelette iH poignet comprend les extrémités àrticulalirès dti radius et du ctibituâ et tous lés Os dti cff^e.

L'extréniité inférieiire dti fadiOS pl-éseute un élàrgissettètlt c^MisIdé^aUe eu égard au volume de la diaphyse ; elle est aplatie et concuve sur sa face antérietire qui est incurtée efr avant, tandis qpe la pOStériét^l'é est corttete et divisée en deux parties égales pnt Hhc crèlé saîllamc qui séparé la gotiitièi-é /les radiaux, située en dehors, dé celle des extenseurs, placée en dedarttt. De Ses deujt bords qui peuvent être considérés COrfifrie derit f^es, l'tiif , extét-iiè, e*t sillonné (/hliqoéméftt pât les deux rainures du long abducteur et du court extenseur et se termine par l'apophyse styloïde qui descend beaucoup plus bas (jue l'édiihètice serftblaUe que Ton dbsèriè sur la