DU POIGNET

dération qui m'engage à considérer Tarticulation radio>cubitale autrement qu'on ne Ta fait jusqu'alors.

Les surfaces articulaires sont constituées, du côté du cubitus, par la tête de cet os tout entière, moins l'apophyse stylolde qui est en dehors de la cavité articulaire. Seulement toute la surface articulaire n'est pas encroûtée de cartilage ; ce dernier n'existe que sur la face externe de la tête, se prolongeant un peu au-dessous d'elle : partout ailleurs on ne trouve que du tissu fibro-cartilagineux. Du côté du radius se voit une petite cupule concave en dehors qui n'a pas, à beaucoup près, l'étendue suffisante pour loger la tête cubitale ; mais la cavité de réception est complétée en arrière par la gaîne (ibro-cartilagineuse du cubital postérieur, et en bas par le fibro-cartilage triangulaire qui sert de limite entre cette articulation et la radio- carpienne, et en même temps de ligament assujettissant le cubitus au radius.

On décrit trois ligaments pour maintenir les surfaces articulaires : Tnn antérieur et l'autre postérieur, très faibles, et le troisième, dit interarticulaire ou triangulaire, très fort et très résistant. Mais je dois faire observer que si le ligament postérieur est très faible comme ligament distinct, en revanche les coulisses fibro-tendineuses présentent en ce point un tel épaississement, qu'elles semblent comme fibro-cartilagineuses et constituent un moyen d'union qui oppose au déplacement du cubitus en arrière un obstacle puissant. Nous verrons cependant que les luxations de la tête du cubitus en arrière sont un peu plus fréquentes que celles en avant, ce qui tient à la position de l'os naturellement placé en arrière du radius. Quant au ligament triangulaire ou interarticulaire, il est horizontalement étendu de la partie inférieure de la facette sigmoîde du radius à une fossette située à la face externe de l'apophyse styloîde du cubitus. Il est épais, très puissant, répond par sa face supérieure à la face inférieure du cubitus, et par sa face inférieure complète la surface articulaire radio-carpienne. Sa disposition permet au radius d'exécuter autour du cubitus des mouvements de rotation qui vont presque jusqu'aux trois quarts du cercle. Une synoviale très lâche et indépendante tapisse l'articulation.

Articulation radio-carpienne, — La surface articulaire du côté du radius est triangulaire, à base dirigée en dedans, et présente une double obliquité en dehors et en avant. L'obliquité en dehors du côté de l'apophyse styloîde est beaucoup plus prononcée que celle en avant, c'est-à-dire du bord postérieur à l'antérieur. Le ligament triangulaire complète en dedans la surface de réception des os du carpe. Le bord qui limite en arrière la cavité articulaire est tranchant et descend un peu plus bas que l'antérieur qui est mousse, et offre des rugosités dans l'étendue de 3 ou k millimètres pour l'insertion du ligament antérieur, ce qui indique déjà suffisamment sa puissance et son utilité. Ou côté du carpe se voit un condyle brisé, sinueux et irrégulier, formé de dehors en dedans par le scaphoîde, le semi-lunaire et le pyramidal. Mais ce dernier os est tellement incliné en bas et en dedans, que c'est à peine s'il peut compter comme surface articulaire. Ce qui le prouve d'ailleurs, c'est la très mince couche de cartilage qui l'encroûte, et qui est en rapport avec les légers frottements que lui oppose le cartilage triangulaire sous-cubital. La véritable surface articulaire carpienne est donc constituée par deux os seulement, le scaphoîde et le semi-lunaire, qui sont reçus dans la cavité radiale. Cette surface est convexe dans les deux sens latéral et anléro-postérieur, et il importe de remarquer qu'elle se prolonge beaucoup plus sur la face dorsale que sur la face palmaire, ce qui prouve que les mouvements d'extension y sont beaucoup plus prononcés que ceux de flexion.

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Quau-c iigamonte uiiiâscni le condylc carpicii au radius et au icubi^ys: deu^ raux, nn antérieur et un |N)stérienr. Les latéraux ne sont pas très puissants, Vc se ix)rte de l'apophyse styloïde du radius au scapboïde, Tiiiteroe de Tapophyi loîdu du cubitus au pisifonneet au pyramidal ; ils sont destinés à liiniLer U» n luents de latéralité qui ne sont pour aiusi dire qu'ac£ett^>ii:es. Les yéritablcs ii meuts de Tarticulaliou ra.dio-carpieune sont eiïectiveuieiu la flexioi^ cl surtout 1' siou, aussi le ligainent autérieur qui borne celle d^'tnière est-il le plus forl et important de tous. Il est co^iposé de plusieurs plaus de libres la plupart obliq dedans du radius au graod os et à l'os crochu, au scapboïd/e et au pyramidal qucs-uus soot obliques en sens inverse du cubitus au p^ranudal. Aiusi se Goostitué un faisceau il^i plusieurs nûllj mètres d'épaisseur, étendu k toute la f térieure de l'articulation. Le ligautent postérieur est beaucoup moios puiiisaj^l il est (f)rtiijé par les gaines iibrp-lendineuses.

La synoviale qui tapisse cette articulation est très lâche, et lorsqu'on a ou^ fifines et enlevé les lendous, ou la voit, dans les mouvements qu*ou iniprij main, faire saillie dans les intervalles assez nombreux que laissent entre fù fibres qui coiu|M>sepl les ligaments a;itérieur ex postérieur. Daus les efforts tir d violents, il arrive que, malgré la présence des gaines tendineuses, elle ^e I k cause de a'tte laxité, poussée hors la cavité articulaire, etçesouices hernii tielles de la synoviale qui constituent (|uelques-uns de a*s kystes synoviaux observe si fréquemment au pourtour du poignet. Oeite étjologie doit rendre I serve, rielativement aux opérations, puisqu'en agissant sur eux on court le d'intéresser l'articulation a\ec laquelle ils conmmnique^L J'ai dii ailleui quelques-uns de ces kystes reconnaissaient |)our cause le dé\elop|)enieut exagi follicules synoviaux qu'on rencontre ici à leur sunnnumde développeuieut (1)

L'interligne articulaire est curviligne, à concaviti> inférieure, et les dieux exti de la courbe qu'il représente répondent à peu de chose piès au sommet dei physes styloïdes. Lue ligne menée d'une apopliyse styloïde à l'autre iuarqu< ses limites inférieures extrêmes, et le sommet de l'arc qu'il décrit ciit à uu mètre au-dessus de cette ligue. 5ur le \i\ant, on arrivera toujours, quelle qi la tuméfaction des parties niol'^^i à reconnaître ces deux saillies osseuses et pa séquent îi s'assurer de cet interligne.

Articulation médiu-carpienne. — Les surfaces articulaires consistcut d'uu en une émineuce oblique constituée par la tète du grand os et Tas croi-liu eu i de laquelle se voit une surface légèrement concave, d'autre part eji uuc ca\ réception que forme la face inférieure du pyramidal, du semi-lunaire jet du phoîde. Ce dernier oifre de plus, sur la face inférieure de son apophyse, une s convexe reçue dans la concavité signalée au côté externe du grand os. Autrcmei les os de la deuxième rangée forment en dedaas un condylc oblicpie reçu dai cavité articulaire concave, et présentent en dehors une cavité de réception p condyle du scaplioïde. Je ne saurais admettre en conséquence la définition de iVI veilhier, qui regarde rarticulatiou médio-caipienne connue constituée pai* une tlirosede chaque coté de laquelle se trou\erait une arthrodie. Par suite de cot^ d'emboîtement réciproque, les mouvements de latérahté sont extréineiuent boj

Les ligaments qui unissent ces surfaces articulaires sont des liguiueut:^

(I) Voyez page 32.

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rieurs et postérieurs et un ligaïueut latéral ioierue ; M. CruvciUier adiuet de plus dieux ligaments glénoïdiens aiUérieur et poslérleii^r, qui complèicnt la cavjlé de réception du condyle formé par le gra^id os et l'os crocJiu. pfectivenicut on voit sur la f^ce postérieure, mais surtout antérieure des os scapboïde, semi-lunaire et pyramidial, une sorte de bourrelet ûbro-carliiagiueux qui déborde leur surface antérieure, et 8end)le foire corps avec eux. Les ligaments postérieurs so9i assez faibles, les antérieurs au contraire sont extrêmement puissants et s'étendent en divergeant de la face antérieure 4u grand os, du trapèze, du trapézoïde et de Tos /crochu, au semi-lunaire, au pyramidal et au scaphoïde. Quant au ligaïuent latéral interne qui s'étend de l'os c|X)cbu au pyramidal, il est de peu d'importance.

Une synoviale assez lâche tapisse ces surfaces articulaires et envoie des prolo^gpments en cul-de-sac entre chacun d'eux.

J'ai dit déjà que les mouvements de latéi'^té étaient très bornés dan^ cette articulation, il en est de même des mouvements d'extension qui sont promptement hmiiiés par le peu de longueur et de résistance des ligaments antérieurs. La flexion au co^traire y est très étendue, grâce à la laxité des ligaments postérieurs. Il y a donc.opposition sous ce rappojrt entre les articulations radio-cai*pienne et médio-carpieune, la première servant surtout à l'extensjion de la tuain sur i'avant-bras; la deuxième acccomplissant à elle presque seule les mouvements de flexion . Telle est la résistance des ligaments carpiens antérieurs qu'on n'a pas d'exemple de luxation en avant ; on connaît un seul cas de luxation mcdio-carpieime ,en arrière et quelques cas à peine de déplaceu^ents pathologiques du grand os dans le même sens, mais par relâcheinen; des ligaments, et incomplets, ainsi qu'il s>era dit plus loin.

Les articulations des os du carpe ent|*e eux sont des amphiartbroses maintenues par des ligaments dorsaux, palmaires et interrosseux. L'articulation du pisiforme avec le pyramidal fait seule exception ; c'est une arthrodie pourvue de deux ligaments inférieurs très forts qui rattachent le pisifornte à l'os ci^ochu et au cinquième métacarpien, et de deux latéraux qui fortifient en avant et en arrière une capsule synoviale, quelquefois dépendante de l'articulation radio- carpienne, le plus souvent isolée. Si Ton était jamais appelé à exti^aire un de ces os, il faudrait se ra|)peler cette disposition, et promener le tianchaiit de l'instrument alternativement sur les faces dorsale et palmaire, en se rappelant que ces derniers sont les plus résistants, puis insinuer la lame du bistouri dans l'interstice articulaire, ialin de séparer le ligament interosseux.

Déductions paiholoffiques et opératoires, — L'adhérence de la peau «i la face antérieure du poignet, fait que les phlegmons diffus de la couche sous-cutanée de I'avant-bras s'y arrêtent assez longtemps avant de passer à la |)aume de la main ; à la face postérieure au contraire, grâce à la laxité du tissu cellulaire, ils se propagent facilement à la région dorsale du métacarpe.

I^es fractures de l'extrémité mférieurc du radius, méconnues avant Pouteau et prises pour les luxations du poignet, sont extrêmement fréquentes. J'ai dit déjà quelles étaient les conditions anatomiques qui faisaient que, dans les chutes sur la paume de la main, la diaphyse pénétrait dans l'épiphyse et la faisait éclater; mais ce n'est là qu'une des variétés de ces fractures. Ëiïectivement tantôt l'épiphyse se sépare transversalement de la diaphyse^ et le fragment supérieur pénètre seulemeut par un de ses bords, le postérieur par exemple, dans l'infériem' qui bascule eu arrière et en haut, tan tôt le init 4e Ja solution de continuité est plus ou moins oblique. De toutes la

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plus fréquente est la fracture transversale, et lorsqu'on veut la produire sur le ca il suffit, ainsi que l'a fait M. Nélaton, de séparer Tavant-bras et de réséquer crâne pour pouvoir frapper sur le radius perpendiculairement, tandis que le p repose dans la flexion sur un plan solide. Dans cette expérience, qui simule ps ment les conditions dans lesquelles se trouve placé le poignet dans les chutes paume de la main, le radius, pressé entre le plan résistant que lui offrent les carpe, dirigés un peu obliquement en arrière, et la violence qui le ponsse conti se rompt, et tandis que le fragment inférieur se porte en arrière et en baot, U rieur est poussé en avant, pénétrant, par son bord postérieur, dans le tissu spo de Tépiphyse. Ainsi s'expliquent et l'absence de crépitation, les deux fraj engrenés ne pouvant frotter par leurs surfaces rugueuses, et la déviati poignet.

Relativement au déplacement, l'action musculaire n'exerce qu'une influence daire, tout dépend ici de l'arrangement des surfaces fragmentaires. Le car s'articule exclusivement avec le radius, n'étant plus soutenu, suit le mouven bascule imprimé au fragment inférieur et se porte en arrière et en dehors, que le fragment supérieur est poussé en avant; d'où deux saillies distinctes, u lérieure située au-dessus du pli articulaire moyen et due à la projection angulei deux fragments en avant, l'autre postérieure, plus arrondie, déterminée par la 1 du fragment inférieur entraînant avec lui le coiidyle carpien. Quant à la dîrec la pauniede la main par rap|>ort à la face antérieure de l'avant-bras, elle varie : elle est inclinée sur le bord radial, plus souvent sur le bord cubital ; mais é deux cas, si l'on prolonge l'axe du doigt médius qui dans l'état normal répoi ligne médiane de l'avant-bras, il vient couper obliquement l'un de ses bords, rellement l'apophyse styloîde du radius se trouve remontée, dès lors celle < bitus paraît descendue et la tète de cet os plus saillante, tantôt en avant, plus s en arrière, ce qui avait contribué à faire croire h une luxation avant les rect de Dupuytren.

Il semblerait au premier abord que les déplacements devraient être assez fré dans Tarticulation radio-cubitale inférieure, vu son extrême mobilité et la la ses ligaments ; or, il n'en est rien , et c'est à peine si l'on en connaît quelques exe Cela tient sans doute à ce que l'un des os, le cubitus, est fixe. Quoi qu'il e c'est lui qui est censé se luxer sur le radius, et on l'a trouvé déplacé tantôt en d'autres fois en arrière. Ce dernier déplacement paraît le plus fréquent, et dit plus haut la raison.

Les luxations du poignet, c'est-à-dire de l'articulation radio- carpienne excessivement rares; on les regardait cependant comme fréquentes jusqu'à 1'^ où Dupuytren les nia résolument et déclara que toutes ces prétendues luxadoi taientque des fractures : aujourd'hui, bien que l'attention soit éveillée sur o depuis plus de trente ans, c'est à peine si Ton en possède une douzaine de cas ai tiques. C'est qu'en effet les violences extérieures se trouvent bien vite épuisée mouvement décomposé par ces articulations multiples quj assemblent les div du carpe et en forment un tout souple, mobile, mais en même temps sol résistant

On ne connaît point de luxations latérales; jusqu'ici on n'a trouvé que des tions du carpe en arrière et en avant.

Les luxations en arrière paraissent un peu plus fréquentes que celles en ;