DU POIGNET

Pres(|ue toujours (cinq fois sur huit] elles étaienl compliquées de rupture des t^ments, ce qui atteste h violence nécessaire pour les produire.

Quant aux luxations en avant, M. Malgaigne est parvenu à en réunir cinq cas; j'en ai soonûs récemment un autre à la [Société de chirurgie.

ïjes luxations traumatiques de la deuxième rangée des os du carpe sur la première sont bien plus rares encore, puisqu'on n'en connaît qu'un seul cas observé sur le cadavre, et rapporté par M. IVlaisonneuve(l). Les os de la deuxième rangée étaient complètement séparés de ceux de la première, sur lesquels ils chevauchaient en arrière de plus d'un centimètre. Ou se rappelle sans doute que c'est en arrière que les ligaments sont le moins résistants et les mouvements le plus étendus; l'anatomie faisait donc prévoir que, dans ce sens, le déplacement était plus probable qu'en avant C'est encore ce que viennent confirmer les cas de luxations patholc^iques du grand os en arrière, observés par Boyer, Richerand, A. Gooper et Ph. Boyer (2).

Quant à la luxation isolée d'un seul os, elle parait excessivement rare; M. Mougeot de Bruyères en a communiqué un cas à M. Malgaigne. Le semi-lunaire s'était échappé par une plaie de la face palmaire de la main, il fut enlevé, et le malade guérit Mais c'est là une exception, et ces déplacements resteront toujours très rares, tant à cause de la force des ligaments qu'en raison du peu de prise qu'offrent isolément ces petits 06 aux violences extérieures.

Dans les cas de plaie, lorsqu'il est indispensable, à cause des anastomoses, de lier les deux bouts de l'artère blessée, on peut être conduit à faire la ligature de la radiale ou de la cubitale au poignet; mais, à part cette circonstance, il est rare qu'on ait recours à cette opération. La cubitale, on le sait, longe le bord externe du cubital antérieur, et l'on n'a à traverser que les téguments et une très mince couche Gbreuse |N>ur arriver à elle au niveau du pisiforme. La radiale, à son passage dans la tabatière anatomique, est plus profonde ; il faut pratiquer l'incision parallèlement aux tendons, et par conséquent perpendiculairement à la direction de l'artère. On a à traverser la |)eau, la couche sous- cutanée dans laquelle on rencontre la veine cépbalique du pouce, l'aponévrose, et enfin on arrive sur l'artère, plongée au milieu d'une couche abondante de tissu graisseux.

L'amputation dans Tarticulation radio-carpienne se fait par deux procédés différents : b méthode à lambeaux, et la méthode circulaire. Quelle que soit celle qu'on adopte, il importe de se rappeler que les téguments sont excessivement adhérents à la face antérieure, et que, notamment au niveau de l'apophyse du scaphoîde et du pisiforme, on éprouve beaucoup de diflScultés à les isoler. La méthode circulaire, quand elle est possible, me paraît bien préférable à la méthode à lambeaux ; néanmoins il est des cas où cette dernière seule est praticable. Si l'on a le choix, il vaut sans doute mieux prendre le lambeau à la paume de la main, parce que les téguments sont doublés d'un tissu ceilulo-graisseux abondant, mais on peut être forcé de le chercher à la face dorsale. Il faut alors éviter d'y comprendre les tendons et les expansions fibreuses qui les unissent, à cause de leur peu de plasticité. C'est surtout dans le procédé à un seul lambeau palmaire qu'on court le risque de trouer les téguments au niveau des saillies osseuses du pisiforme et du scaphoîde. Pour éviter cet inconvénient, dans lequel tombent généralement tons les débutants, je donnais le

(t) mémoire de la Soeiéié d» chirurgie, t. It

(2) Yoyei TraUé dm «MMéw ektrmrgimke ée Bojfttrt annoté |»ir Ph. Boyer, t lit, p. 776.

930 ANATOMIB DkS RÉGIONS.

couseil, dans mes cours de incdecine o|)ératoire, de couiiueiicer lopératioii disseclion du lambeau palmaire de dehors en dedans, au lieu de lerinioer | c'esl-a-dirc de le tailler de dedans en dehcns, et seulemenl après avoir 8é|)aré U faces articulaires. I/opération est moins brillante, mais ellec^l plus sûre. J'aju que, d'après les procédés décrits dans les traités de médecine o|>ératoire, l'in dorsale doit être pratiquée au niveau des apophyses stjloîdes et dirigée trsiiisvc ment ou oiïrir une convexité dirigée vers le métacarpe. Or, cV*sl le contraire fallait conseiller, si l'on voulait se conformer h la direction des surfaces articul la vérité est ({ui; par Tun ou Tautre procédé, on laisse les apophyses styloîdes couvert et faisant saillie aux deux angles de la plaie. Pour éviter ce grave iiic nient, il faut commencer à un centimètre an-dessous des a))ophyses une ii courbe à conca\ité inférieure, représentant exactement la direction de Tiuti articulaire; de cette manière les extrémilés inférieures du radius et du c restent parfaitement recouvertes, et le lambeau palmaire taillé en sens ir c'est-à-dire oiïrant une convexité dirigée en bas, vient s'adapter |)arfaiteniei concavité de l'incision dorsale.

Pour |)ratiquer la résection des surfaces articulaires radio- car|)ieniies, u procédé est rationnel, c'est celui qui consiste k mettre les os à déa)uvert |>ai incisions pratiquées sur les l)ords externe et interne de la région, et par cornu à ménager les tendons qui vont se rendre à la main. En donnant à ces incisio longueur suflisante, en leur ajoutant même une incision transversale d'un oi centimètres de longueur du coté de la face dorsale pour se donner du jcu« t le conseil de Roux, on arrive assez facilement à dégager l'un après l'autre le et le cubitus.

Développement du imqnet, — Le point osseux de l'extrémité inférieure du apparaît vers la deuxième année, mais il se développe lentement, et co n'est que vers la dix-huitième qu'il se soude au reste de l'os. A. Bérard attribt développement tardif à la direction de l'artère nourricière, qui se |X)rt(; efTecti^ par un trajet oblique vers l'extrémité supérieure, (ie qui donne du i>oids . manière de voir, c'est ({ue l'épiphyse su()érieure est soudée six ans plus tôt, à-dire vers la douzième année.

L'extrémité inférieure du cubitus est cartilagineuse à la naissance, et ]a I commence à s'ossilier cpie vers la sixième année. Ici la loi ()osée par A . Béran blcrait en défaut, car l'ossification commence plus tôt dans l'extrémité inférieu dans la su|>érieure. Il est vrai de dire cependant qu(; cx*tte dernière se sov corps de l'os vers la quinzième année, tandis que ce n'est que de dix-huit à vin que Tinférieure est complètement réunie.

Le dévelop|)ement des os du carpe sera étudié avec celui des os du niétacari

§ VJ. — l)i: Iw\ MAIN.

La main reconnaît |K)ur limite du côté du ]K)ignet celle que j'ai assignée inf rement à celle région, c'est-à-dire une ligne circulaire passant au-dessous des i du scaphoïdo et du pisiforiiK;, immédialemenl au-dessus de ce que l'on a le talon (Ir la main, Kn arrière, elle se continue sans ligne de démarcation se k l'extérieur, avec la face dorsale du poignet.

Il faiitétii(iit*r séparcuient : 1° la tnain propreiaeul dite, ou région métacarpienne ^ et 2"* les doigts; vieudra ensaite dans un troisième paragraphe le squelette,

1** Région métacarpienne.

Elle se divise naiurellemeut en deux régions secondaires : région antérieure ou palmaire, et région postérieure ou dorsale.

A. Région palmaire. — Anatomie des fof*fnes extérieures, — Plus étendue en longueur que la région dorsale, ce qui tient à ce que les commissures des doigts descendent plus bas sur ces appendices en avant qu'en arrière, elle a une forme quadri* latère, et présente des saillies, des dépressions et des plis cutanés qu'il importe d'examiner avec attention.

Sa partie centrale est creusée d'une dépi^ession d'autant plus sensible que les sujets sont plus vigoureux, parce qu'elle est due principalement aux saillies des muscles du pouce et du petit doigt : c'est le creux de la main.

A la partie supérieure et externe se voit une large éminence qui forme la racine du pouce; on lui a donné le nom ^ éminence thénar. Ses limites sont naturellement établies par un sillon semi- circulaire, commençant sur le bord externe de la région, à 2 centimètres et demi environ au-dessous de la racine de l'index, et se tenninant aux limites du poignet, un peu en dehors de la saillie du scaphoïde. Ce pli marque le mouvement d'opposition du |)ouce aux autres doigts.

A la partie externe existe une autre saillie moins prononcée, mais qui règne dans toute la longueur du bord interne de la main : c'est la région hypotkénar, qui correspond aux muscles du doigt auriculaire.

Enfin la limite inférieure de la région métacarpienne et des doigts est marquée par un bourrelet transversal très prononcé dans la flexion, et offrant, quand les doigts sont fortement étendus, quatre sillons longitudinaux qui correspondent à chacun d'eux, et qui sont limités par des saillies antéro-postérieures aboutissant aux espaces interdigitaires. Ces dernières sont constituées par du tissu graisseux que les bandelettes aponévrotiques palmaires refoulent sur les côtés dans le mouvement d'extension.

Trois sillons ou plis cutanés, formant par leur réunion un M majuscule, sillonnent le crenx de la main. Le plus élevé, déjà décrit, limite la racine du pouce ou l'éminence thénar ; le moyen, qui commence sur le bord externe de la main, à quel- ((ues millimètres au-dessous de lui, vient aboutir transversalement au bord interne, partage la r^on palmaire en deux moitiés inégales, l'une supérieure et l'autre inférieure, et répond par sa moitié externe, beaucoup plus marquée que l'interne, à la flexion de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index. Enfin le troisième, également transversal, parallèle au précédent et situé à un centimètre au-dessous de lui, correspond à la flexion des trois derniei*s doigts; aussi est-il, à l'inverse du second, beaucoup plus prononcé en dedans qu'en dehors. Immédiatement au-dessous de lui on peut sentir, en déprimant les téguments, les têtes des trois derniers métacarpiens rendues plus saillantes par le passage des tendons au-devant d'elles; celle du deuxième métacarpien répond au contraire à la partie supérieure et interne du pli moyen.

bans l'intervalle qui sépare le [rii moyen du pU supérieur, on peut, chez quelques sujets, en se mettant à contre-jour, distinguer les battements de l'arcade pahuaire superficielle, dont h convexité detcend quelquefcns jusqu'au niveau du premier de

932 ANATOMJE DES RÊ(flUlNS.

cos plis. iWila particularité, sar laquelle |>ersonnc, que je saclie, n'a ailiré Tat tiou, est cepcndaut bien digne d*int6rôt, puisqu'un instrunionl qui |)énî*trc dam intervalle jusqu'au-dessous de ra|)onévrose, court prcscpie infaillibleniciit le ri: d'intéresser cette arcade artérielle. Ix; chirurgien peut donc, sans crainte criiéi rliagie sérieuse, porter le bistouri soit au-dessous du pli moyen, soit sur les 1^ externe et interne de la main ; mais il devra s'abstenir de pratiquer des iiirisioni l>eu pn)fondes dans le creux palmaire, entre ces deux sillons.

Plusieurs autres plis cutanés irréguliers, beaucoup moins prononces, ont en été signalés, mais comme ils ne conduisent à aucime déduction pratique, je m* tiens de les indiquer.

Struclure et 8uj)erpositimi des plans, — La pnau, complètement déjwurvuc poils, offre une épaisseur en rapport avec la profession des sujets chez lesquel l'examine. Chez les manœuvres, l'épiderme acquiert une éjwisseur considérab |)ouvant aller à plusieurs millimètres ; c'est surtout au niveau des articalal mélacarpo-plialangiennes qu'on observe ces callosités, sous lesquelles souvent i cunude du liquide purulent, par suite de frottements répétés, (.'est alors ce que, < leur langage pittorescjue, les gens du peuple appellent un durillon forcé. La face fonde du derme est unie dans toute son étendue à l'aponévrose palmaire par tractus fibreux qui s'y rendent obliquement en traversant la couche soos-cuta mais cette union est bien plus intime encore au niveau de rémincnce hypothé dans toute la longueur du bord externe.

La couche sous-cutanée est aréblaire, traversée par les filaments fibreux, signalés, qui se |)ortent de l'aponévrose à la face profonde du derme, et composé vésicules graisseuses qui font saillie hors des aréoles dès qu'on a pratiqué une ii sion. Klles semblent donc, comme celles de la plante du pied, être dans un éta compression permanente, ce qui donne <i cette couche une élasticité toute spécîj cette disposition se retrouve partout où les téguments sont ex|K)sés à subir desct pressions, à la fesse, ])ar exemple, au niveau des saillies iscbiatiques, et surtoul talon. Sur l'éminencc thénar la couche graisseuse est beaucoup moins prononcée partout ailleurs, elle atteint son summum d'épaisseur et de densité au-devant articulations métacar|)o-phalangiennes. Près des commissures, elle se continu travers des espaces a[)onévrotiques que nous signalerons bientôt, avec le tissu cel laire profond de la région et celui des doigts ; sur les bords externe et interne et partie supérieure, elle entre en connexion avec les couches analogues de la face d sale de la main et du poignet. Des fdeis des nerfs cutané interne, cubital, médiai radial, cheminent dans son épaisseur ; on y trouve encore, à la partie supérieur! interne, le muscle palmaire cutané, dont les fibres s'insèrent au derme de la p qui recouvre la base de l'éminence hypothénar. Eufm, sur l'éminence théuar, oi rencontre quelques veinules, dont le plexus se dessine sous la peau.

Couche aponévrotique. — Elle offre ici une im(M)rtance toute spéciale. Elle compose du ligament dit aponévrose palmaire^ et des aponévroses musculaires < éminences thénar et hypothénar.

Le ligament palmaire, improprement appelé a ponr!) rose palmaire, ainsi que va prouver sa description, est de forme triangulaire; son sommet est dirigé vers le ta de la main, sa base s'étale sur les articulations métacar|)o-phalangiennes des qua derniers doigts, et sesl)ords latéraux côtoient les nmsclcs du |X)uce et du petit doi Par sa face antérieure ou superficielle, il est en rapport avec les téguments auxqu

il envoie des prolongemeiKs fibreux multipliés qui les luaintienneut constamment creusés en gouttière, quel que soit le degré d'embonpoint du sujet ; la permanence et la constance du creux de la main sont dues à cette disposition.

Lorsque, par la dissection, on est panenu à détacher tous ces prolongements, on a sous les yeux une lame fibreuse d'un blanc resplendissant, qu'on ne peut comparer pour la résistance qu*au ligament ou aponévrose plantaire, avec lequel celui qui nous occupe a d'ailleurs tant d'autres points de ressemblance.^ Sa face profonde, lisse et polie, est en rapi)oi*t avec les divisions des nerfs cubital et médian, l'arcade palmaire superficielle, et les tendons fléchisseurs qu'il protège et enferme dans une gahie spéciale. Son sommet, ou, si l'on aime mieux, sa partie supérieure, semble l'épanouissement du tendon élai*gi du petit palmaire, qu'on peut considérer comme le tenseur de ce ligament ; mais il reçoit de plus des fibres nombreuses du ligament annulaire du carpe, avec lequel il se continue d'une manière insensible et sans qu'il soit possible d'assigner à chacun d'eux des limites respectives.

Il est composé de deux plans de fibres, les unes longitudinales, de l)eaucoup les plus nombreuses et les plus fortes, et les autres transversales, qui semblent placées là pour relier les premières et prévenir leur écartement Celte disposition est surtout sensible à la partie inférieure, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, là où ces fibres transversales se réunissent en bandelettes et, par leur entrecroisement avec les verticales, circonscrivent des espaces à travers lesquels les couches celluleuses superficielles et profondes communiquent largement Sur le côté externe de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index et sur la face antérieure de celle de l'auriculaire, ces bandelettes transversales, qu'il faut bien se garder de confondre avec le ligament transverse antérieur du carpe, se fixent en se recourbant sur le bord correspondant du métacarpien d'une manière très solide et dans l'étendue d'un centimètre environ; je reviendrai bientôt sur cette insertion. Quant aux fibres longitudinales qui vont divergeant d'autant plus qu'elles approchent de la racine des doigts, elles se divisent au niveau des articulations métacarpo-phalan* giennes, en quatre languettes, une pour chaque phalange; puis chacune d'elles se subdivise à son tour en deux autres qui se portent sur la face dorsale de ce petit os, où elles se fixent définitivement. Quelques-unes de ces fibres semblent se porter jusqu'à la peau, ainsi que l'a indiqué M. Maslieurat-Lagémard. Dans le point où se fait la première bifurcation, c'est-à-dire au niveau de l'espace interdigitaire, les fibres transversales, par leur entrecroisement avec les longitudinales, forment des arcades au-dessous desquelles s'engagent les vaisseaux, les nerfs collatéraux et les muscles lombncaux. Dans celui où se fait la deuxième, c'est-à-dire un peu plus bas, des fibres arciformes unissent les deux bandelettes latérales, se continuent avec celles qui forment la gaine tendineuse des fléchisseurs et la fortifient.

Telle est la manière dont se termine inférieurement le ligament palmaire, qui constitue ainsi aux tendons fléchisseurs, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, une véritable gaine générale se confondant plus tard, au-devant des phalanges, avec leur canal ostéo-fibreux spécial. Il fournil de plus aux vaisseaux et nerfs collatéraux des arcades ou anneaux fibreux dont le but évident est de les garantir des compressions et des froissements.

Reste à examiner comment se comportent les bords latéraux de ce ligament triangulaire. Suivant la plupart des auteurs, ils se contlnuerakn lement avec les laniollos celluleuses qui recouvrent les mmck et

03^ ANATOMIE DES Rff.lONS. *

hypothéiiar, lonquclles seraient alors considérées comme les (lartics latérales aponévrose générale s*étendant à toute la région palmaire, niembrano dont I ment ou aponévrose palmaire ne serait que la partie moyenne. Mais, outre i présente de choquant en théorie une pareille mani^re de voir, qui confond soi seule dénomination des choses aussi dissemblables que ce puissant ligannent pi et des lamelles purement celluleuses, je ferai remarquer que, analomiqu parlant, rien n'autorise un.scmblable abus de langage. Eiïeciivenient, les fibre gitudinales qui composent le plan superficiel et résistant du ligament se f directement à leur destination, c'est-à-dire sur les gaines fibreuses des pbalan; elles se terminent nettement et sans se confondre avec les lames celluleuses n laires, tandis que les fibres transversales, réunies inférieurement en bandelette! surent isolément en dedans sur le côté antérieur du cinquième inétacarpic dehors sur le côté exicrne du deuxième, ainsi qu'il a été dit précédemment les deux tiers supérieui's les fibres transversales sont beaucoup moins aa mais elles suivent toujours la même direction, c'est-à-dire qu*clles s'incurv dehors et en dedans, se jettent sur Taponévrose qui tapisse les muscles interc se continuent avec elle, et nullement avec les lames celluleuses qui recouin muscles du pouce et de l'auriculaire.

Il suit de là que le ligament pahnaire peut être envisagé sous deux points d 1* comme un simple ligament étendu du bord su|H'rieur de la main au horc rieur, sous-tendanl l'arc osseux qui résulte de l'union du carpe et du niéla 2" comme formant, avec l'aponévrose profonde qui tapisse les muscles interc une vaste gaine triangulaire dans laquelle se trouvent compris les tendons f seurs, les vaisseaux et les nerfs. C'est sous ce dernier rapport que je veux j lement l'examiner.

Le sommet de cette gaînc, dirigé en haut, fait suite au canal radio- rarpiei ri^demment décrit (1). La base, tournée vers la racine des doigts, se continu les quatre canaux ostéo-fibrcux qui reçoivent les tendons fléchisseurs; enf niveau des espaces interdigitaires, elle oiïre des ouvertures qui livrent passa] vaisseaux et nerfs collatéraux. Sa face antéiieure est formée par les deux pi fibres longitudinales et transversales du ligament, ce qui explique .sa résistan face profonde est constituée par le plan des musck*s interosseux recouverts de névrose profonde; les c^tés latéraux enfin par le recourbement des fibres tra sales qui, dans le tiers hiférieur, oiïrent une grande résistance, tandis que da deux tiers supérieurs elles dégénèrent en fibres celluleuses se confondair l'aponévrose interosseuse.

Les aponfioroses qui recouvrent les muscles des éminences thénar et liypol sont de simples lames celluleuses sans importance, (lelle (|ui ré|K)nd au ponce s* sur le l)ord externe du métacarpien, se continue en haut avec Taponévrose du |mi et en dedans se recourbe sur les muscles court fléchisseur et adducteur, qu'el compagne jusqu'à leurs insertions profondes. Klie adhère en ce point à la formée |)ar le ligament palmaire. Celle qui recouvre les muscles du doigt ai laire se fixe en dedans au bord interne du cinquième métacarpien, en haut pisiforme, et en dehors se réfléchit sur les muscles court fléchisseur et opposa petit doigt, qu'elle accompagne jusqu'à leur insertion au squelette ; elle adhère ment au côté interne de la gaîne fibreuse médiane.

(I) Vf:}0/ pngo 9? t.

Couches 8ou8'ûponévt*otique8, — Toutes les parties molles comprises entre le Mfuelette et la peau sont partagées en trois groupes : Tun externe, Tautre iniefme, et le troisième intermédiaire. Aux groupes externe et interne appartiennent les muscles du pouce et de Tauriculaire; les organes renfermés dans la gaine du ligament palmaire constituent, avec les vaisseaux et nerfs profonds et les muscles inter^ osseux, le groupe moyen. J'étudierai successivement chacun d'eux.

a. Groupe externe. — Le premier muscle qui se présente au-dessous de l'aponévrose, c'est le couit abducteur, recouvrant rop})osant en dehors et le court fléchisseur en dedans. Ces trois nmscles forment ensemble une. épaisse masse musculaire couchée sur la face antérieure du premier métacarpien, de forme triangulaire, à base dirigée en haut et en dedans, à sommet inférieur répondant an côté externe de l'articulation métacarpo-phalangienne. Le court flécliisseur, le plus intoj*ne des trois, est côtoyé en dedans par le tendon du long fléchisseur propre du pouce. Enfin, eu dedans de ce tendon et du court fléchisseur, dans l'espace qui sépare le premier métacarpien du deuxième, se voit l'adducteur du pouce obliquement dirigé du bord antérieur du troisième métacarpien à l'os sésamoïde interne. Ce muscle est couché sur le deuxième métacarpien qu'il recouvre, et s'engage au-dessous des tendons fléchisseurs. Aucuns vaisseaux ou nerfs importants, autres que les vaisseaux et nerfs collatéraux externes du |)ouce et la branche du médian destinée aux muscles de l'éminence thénar, ne peuvent être signalés dans cette portion de la région palmaire.

b. Groupe interne, — 11 répond à l'éminence hypolhénar. On y trouve, à peu près sur le même plan, l'adducteur du petit doigt longeant le bord interne du cinquième métacarpien et plus en dehors le court fléchisseur, obliquement étendu de l'apophyse nnciforme de l'os crochu à la partie interne de l'articulation métacarpophalangienne de l'auriculaire. Au-dessous de l'adducteur se voit l'opposant, immédiatement couché sur la face antérieure de l'os. L'artère dite palmaire profond<\ qui se détache de la cubitale au-dessous du pisiforme, s'engage entre les muscles adducteur et fléchisseur, et se trouve par conséquent, dans cette partie de son trajet, comprise dans cette région, ainsi que la brandie palmaire profonde du cubital.

c. Groupe moyen ou intermédiaire, — L'espace triangulaire que laissent entre eux les groupes interne et externe est occupé par la gaine fibreuse que j'ai dit être formée par la réunion du ligament palmaire et de l'aponévrose profonde. On y trouve sur un premier plan , immédiatement au-dessous du ligament, l'arcade palmaire superficielle, les branches du nerf médian en dehors, du cubital en dedans, les tendons du fléchisseur superficiel, les muscles lombricaux ; et sur un second plan les tendons du fléchisseur profond enveloppés dans une gaine synoviale commune dont il sera parlé plus loin d'une façon toute s|)éciale : tous cesorganes sont contenus dans la gaine du ligament palmaire.

Viennent ensuite sur un troisième plan l'arcade artérielle profonde, l'arcade nerveuse profonde foiTnéc parla branche profonde du cubital, et enfin les muscles interossenx. Ce troisième plan est séparé de la gaîne palmaire par l'aponévrose profonde, lame fibro-cclluleuse qui preml naissance en haut sur la face antérieure des articulations carpiennes, de là descend sur les muscles interosseux, et vient se perdre en bas sur le ligament transverse antérieur.

De cette description il résulte qu'au groupe moyen réfondent les principaux vaisseaux et nerfs de la main, les lombricaux, les tendons fléchisseurs des quatre derniers doigts et les niiisclrs interosseux. La gaîne du ligament palmaire ne renferme

936 ANATOUIE RES Rfir.lONS.

que l'ircadc polmairG guperficirllc, les vaisseaux et ncrb BupcrficieU, les lombrii et les tendons flécbuMura, qu'elle reçoit du canal radïu-carpien et transmet gaines ostéo-Gbreusei des doigta j les arcades artérielle et nerveuse profondes « muscles inieroaseux sont en dehors d'elle.

Vaiêteaux et ntrfi. — Les artèrei de la région lulmilrc sont noinbrenaes, et lenr disposition aussi bien que par leurs anastomoses multiples, méritent de l'attention dn chirurgien. Elles sont fournies par la radiale et la cubiiale ; seulci Il cnUlale, plus profonde k l'avant-bras, devient plus superGcielle ) ta paume i main, et réciproquement.

U eubitttU, située t la partie supérieure de la main, presque immédiateiiicol dessous de la peau et en dehors du ligament annulaire, s'eng^e bientôt soi» 1' oérrose ou ligamait palmaire, se place immédiatement au-dessous de lui, et d une courbe k concavité supérieure dont l'extrémité externe vient s'abouclier la terminaison de la radio-palmaire. De cette anastomose résulte Vm-cade palm vqterfieitlU, dont la convexité répond, ainsi qu'il a été dit déjk, à l'intervalle sépare le |di cutané moyen du pli de la racine du pouce. Avant de s'engagei dessous du liment palmaire, la cubitale fournit une branche dite palinaire { tonde qui s'enfonce dans la masse musculaire inieriie entre le court (léclùssen l'adducteur du petit dc»gl, passe en dehors de l'opposant, et cnOn vient an-de des muscles interosseux s'inosculer avec la termioaisuo de l'arcade i>almaire { fmde. Cette branche est souvent aussi volumineuse que la cubitale clle-inënie, i elle semble une branchcde bifurcation. De la convexité do l'arcade palmaire iiaii quatre ou cinq lirauches qui descendent le long des leiidons du fléchisseur supi rlel jusqu'ï la racine des doigts, où elles s'anastomosent avec les interosseuses ai rienres ; nous les retrouverons aux doigts.

La radiale, que nous avons laissée au poignet, croisant les tendonu des mu extaiseurs do ponce, s'enfonce dans l'adducteur, s'engage dans un annraii Gbi que ce muscle lui offre k sa partie supérieure, et débouche dans la région palm profonde, i la partie moyenne du troisième inéticarpieii, se [daçaut au-devant muscles intenwseux et au-dessous de l'apouévrose, on décrivant une courbe i c cavité supérieure. L'aiVm'Cade palmaire profonde, qui s'abouche |Hr son exirét interne avec la branche palmaire profonde de la cubitale. Au moment où elle travi l'adductenr dn pouce, quelquefois même dans son trajet an milieu de ce muscle radiale fournit deux branches, l'une dite interosscuse dorsale du premier espace, longe le cOté externe du deuxième métacarpien, mais qui appartient plutôt k la té( dorsale oà nous la retrouverons, et l'autre, dite collatérale cvterne du ]>ouce, dont déji signalé la présence dans le groupe musculaire externe. Tar sa concavité, l'arc. profonde fournit cinq ou six rameaux gri'lcs qui se perdent dans les inuscIcN ; df convexité se détachent trois ou quatre branches, ce sont les inierosseitset jjalmaiit et enfin de sa face postérieure émanent les trois perforantes qui traversent les must interosscux et s'anastomosenl avec les iuterosscusos postérieures, brandies de l'art dorsale du métacarpe.

Or cette demi(rearlJ-ro se détache elle-même de la radiale, ainsi (|ue nous le verr i la région dorsale, et s'anastomose avec une branchcde la cubitale, en sorte que Il présent on peut se faire une idée de la muliiplicité et de l'tmjmrtanre des rouiii niellions qui existent en avant et en aiTii'^re dn métacarpe, eiitic la lenniiiaison arl^^es radiale et cubitale. Ceint un véritable rerrle ailérifl, <'i il n'y a plus lien

DE LA MALN. 037

s'étonnordc rim|)06sibiliié d'arrêter uiickémorrkagic provenant de la blessure d'une des branches de ce réseau par la ligature isolée de l'un ou l'autre des troncs qui ralimentent Nous verrons, en effet, aux déductions pathologiques, que même la ligature simultanée de la radiale et de la cubitale esl parfois insuffisante, ce qui s'explique par les communications qu'au niveau du poignet la terminaison de Tinteroiseuse antérieure entretient avec le réseau carpien postérieur : la ligature de l'hnmérale elle-même n'a pas toujours suffi à prévenir le retour du sang dans les artères blessées. Le but physiologique évident de cette dis|)osition des vaisseaux nourriciers est d'assurer une circulation active dans la partie du membre la plus éloignée du cœur, et d'empêcher la gangrène de survenir dans les cas où, accidentellement, l'une ou l'autre des artères principales viendrait à s'oblitérer définitivement ou mo* mentanément.

Les veines n'offrent qu'un intérêt secondaire au chirurgien. Elles s'écartent ici de la règle générale, c'est-à-dire qu'elles ne suivent pas toujours les artères. Ainsi on ne voit aucune veine superficielle rappelant la disposition de l'arcade palmaire superficielle ; cependant on trouve quelquefois deux veines repK-sentant assez bien la disposition de l'arcade artérielle profonde.

Les lymphatiques de la paume de la main sont faciles à injecter et très superficiels ; ils donnent naissance à deux gros troncs auxquels viennent aboutir quelques ramuscules provenant de la face antérieure des doigts. Nous verrons que les lymphatiques latéraux et dorsaux de ces appendices se portent tous en arrière. Ces deux troncs palmaires passent au-devant du ligament annulaire, et s'accolent à la veine médiane qu'ils accompagnent jusqu'au pli du coude.

^ I^es nerfs sont placés sur trois plans. Les plus superficiels, logés dans la couche sous-cutanée, ont été déjà mentionnés.

Ceux du plan moyen sont les plus volumineux ; ils sont situés au-dessous du ligament palmaire, dont ils ne sont séparés que par l'arcade artérielle. Ils longent les tendons du fléchisseur superficiel et du fléchisseur propre du pouce, et présentent six digitations ou branches dont les quatre externes appartiennent au médian et les deux internes au nerf cubital. La branche la plus externe est destinée au pouce et longe r le bord interne du court fléchisseur en compagnie |du tendon du long fléchisseur; la B deuxième se porte au côté interne de l'indicateur; les troisième, quatrième et cin-

I quième suivent les deuxième, troisième et quatrième espaces interosseux, et enfin la g sixième gagne obliquement en dedans le bord externe de l'auriculaire.

t Enfin, ceux du troisième plan sont situés dans l'épaisseur des couches musculaires

II interne et externe et dans la partie intermédiaire à ces deux groupes, au-dessous de r l'aponévrose profonde, au-devant des muscles interosseux. Il me suffira de nommer I ces branches, qui sont la branche de l'éminence thénar, issue du médian ; la terminaison du nerf interosseux, provenant du même nerf; et enfin la branche palmaire profonde du nerf cubital, très volumineuse. Celte dernière se recourbe en dehors, traverse les muscles de l'auriculaire, et forme une arcade couchée sur les muscles inlerosseux, de laquelle émanent des filets pour ces muscles et tous les interosseux palmaires et dorsaux.

Gaines synoviales. ^ Les gaines synoviales de la paume de la main ont beaucoup occupé les anatomistes modernes, et à juste titre, à cause des mahdies auxquelles elles sont sujettes et qui paraissent n'avoir été qoe f ^« même des chi-

rui^iens du wiii" siècle. Richat décrit aax tetti M sous le

(1^8 AisA'iOMiE DIS nfcr.iONS.

rarpp une synoviale coniniune, oiivcloppani aussi bien le tendon du |K)uce que ceux des fléchisseurs superficiel et profond. M. i^laslicural admet également que cette synoviale est unique, mais envoie sur les tci et du \wX\i doigt des prolongements qui les acc^)m|tagnent jusqu'à i Tlieilc (2) ado|)te cette manière de voir. Telle n*est pas cependant li plus fréquente, celle que j'appellerai normale. Habituellement il cxi viales distinctes, une \yom Ic'fléchisseur du pouce, et l'autre pour I profond et superficiel des (piatre autres doigts.

F^ synoviale du pouce, ou externe, remonte à 3 ou /i cenlinitHre ligament annulaini en suivant le tendon du long fléchisseur, cl en del seur superficiel, traversant la région antérieure du {xiignet saus dépa ses limites su|)érieures ; là elle se termine en cul-do-sac. Dans le ra pien, elle est située au dehors du nerf médian et reste accolée à la fi scaphoîde et du trapèze, puis h la i)aume de la main se place sur lo b court fléchisseur, accompagnant le tendon du long fléchisseur jusqu'i à la base de la deuxiCine phalange.

La svnoviale interne, ou bourse séreuse commune des fléchisseurs haut que la précédente au-dessus du ligament annulaire, qu'elle d< 5 centimètres, terme moyen. Elle empiète donc un |)eu sur la régiiii Tavant-bras. Elle a la forme d'un sablier, due au rétrécissement (|u'< IMissage sous le ligament annulaire du carfui. Son cul-de-sac inférieu qu*au niveau du pli cutané moyen de la main, et se termine |)ar trois infundibuliformes, deux externes qui descendent à un centimètre tendons de l'indicateur et du médian, et un interne, qui se |K>rte i réunis de l'annulaire et du petit doigt, et se continue sur les tendons jusqu'à leurs insertions phalangicnnes. Elle est en rap|>orl dans sa partie avec l'aponévrose antibrachiale en avant, le carré pronateur en arrière dehors le nerf médian, et en dedans le tendon du cubital antérii^ur, l'a de même nom. A son passage dans le canal radio-carpien, elle s'accuU externe, et le nerf médian est compris entre leurs feuillets adossés ; c avant, elle est recouverte par le ligament annulaire. A la région palin répond en avant aux divisions du nerf médian, à l'arcade palmaire sup ligament |)almaire, en arrière à ra))onévros4* inlerosseuse. Sa structur séreuses; un tissu cellulaire extrêmement lamelleux mais très résistant, fin, l'unit ù la circonférence des tendons qui plongent au milieu d'elle tenus dans sa cavité ; sa surface interne est lisse, mais on y trouve fré< replis qui la divisent en plusieurs loges ou compartiments, comme le reuses sous-cutanées. Cette dernière circonstance est d'une grande ini l'intelligence des phénomènes pathologiques.

saillant, au-dessus duquel se trouve à 1 ou 2 uiiilin^èlresrextrémiiéexterue de l'iutcrliguc, oblique en dedaus vers la lête du cubitus, et cori*e8poQdaiit à la facette du irapèzc. Duc fois que le bistouri a pénétra en ce point, il est facile, en tenant compte de la direction sinueuse indiquée précédemment, de suivre dans toute son étendue la ligne interarticulaire dorsale.

I^ moyens d*union sont, des ligaments dorsaux très résistants que viennent encore fortiGer les tendons des premier et second radial externe, et des ligaments palmaires beaucoup plus faibles ; le deuxième métacarpien en est mù\\\c dépourvu, il c$t vrai que le tendon du grand palmaire lui en tient lieu. Un ligament interosseiix, qui nait de Tintervalle qui sépare les troisième et quatrième métacarpiens, et se porte perpendiculairement enire le grand os et Tos crocbu, séparg cette articulation de celle des deux derniers métacarpiens. Le ligament n'arrive pas jusqu'à la face dor* sale» mais un repli de la synoviale, qui s'enfonce en arrière entre les facettes articulaires du quatrième et du troisième os du métacarpe, complète la sépar<nion.

Si Ton voulait séparer le deuxième métacarpien du troisième, ou celui-ci du qua- IrièmCy il faudrait compter avec les ligaments transverses, palmaires, dorsaux et inter- OfiSeux, très serrés et très puissants, qui unissent entre elles les faces latérales d^

ces 09-

Lnc synoviale très fine, qui s'appli((ue étroitement sur les surfaces articulaires et les moyens d*union, tapisse cette articulation. Elle s'engage en avant entre les faces latérales des métacaipiens, et comumnique en arrière avec celle des os du car|)e, et par conséquent la rodio-carpieune. ce qui suflit à faire comprendre les accidents qui peuvent suivre les opérations qu'on y pratique.

Articulation des deux derniers métacarpiens. — C'est encore une arthrodie. Les surfaces articulaires sont ccmstiinécs en haut par deux facettes obliques de l'os crociiUy formant par leur réunion h angle inférieur un V ouvert en haut; en bas elles ^Bt formées par l'extrémité supérieure des deux métacarpiens, présentant une légère convexité dans le sens antéro -postérieure. Celle du cinquième est plus marquée que celle du quatrième. L'interligne articulaire dorsal représente un V ouvert en haut ; I9 branche interne, qui correspond à la facette du cinquième, est dirigée oblique* ment en bas et en dehors de manière à venir couper le deuxième métacarpien par sou milieu. Pour reconnaitrc cet interligne il faut suivre le boni interne du cinquième métacarpien jusc^u'à un tubercule qui le termine en haut, l'article est à 2 pu 3 millimètres en arrière. L'insertion du cubital postérieur rend quelquefois ce tubercule difficile à apprécier , il faut alors imprimer quelques mouvements à l'os qui est assez mobile.

Les moyens d'union sont des ligaments dorsaux assez faibles et des ligaments pal maires puissants, surtout ceux qui unissent le cinquième os à l'os crochu; le tendon du cubital |)ostérieur assujettit en arrière le cinquième métacarpien. Le ligament iptcrosseux, signalé précédemment entre le troisième et le quatrième métacarpien d'une i>art, l'os crochu et le grand os de l'autre, sépare cette articulation de celle des troisième et deuxième. KuRn di*s ligaments (Kilmaires doi*saux et intei-osseux unissent le cinquième métacarpien au quatrième et ce dernier au troisième.

La synoviale qui ta|)issc cette articulation est ordinairement indé|)endantCf et lorsqu'elle communique avec celle des troisième et deuxième métacarpiens, ce qui doit âlrc rai*e, car sur cinq sujets examinés dans ce but et des deux côtés la $é[)aration éuit complète, ce n'est jamais à plein canal, qu'on me passe cette expression, mais

9fi0 ANATOUIE WS Pt.r.lONft.

miixrlrs fip coniiiiue ncc celle ijui rcroiivi'c les c^iuil alxluclcur et court

Les tendons exlenaeiirs des (|uatrc derniers ilnigts, compris dans la co vrotjque, sont aplatis et tous reliés entre eux par l'adhérence de l'apont vdoppe A leurs bords respcctirii. De plus, les deux tendons extenseurs birc, et ceui de l'annulaire et du mtdiufi, s'envoient réciproquement tic qui font qa'au voisinage des trois deniiùres articulations métacarpo-pliaU farment une membrane tendineuse pluiAt que des tendons isolés. Aussi TOincnta d'extension sont-ils solidaires; l'indicateur seul conserve, & c tmdon extenseur propre, une certaine indé|)endaiice dans ses mouvcrnc

Ij couche fims-aiMn'vrotiqtie comprend une lame ccllulettsc, Iiksc rliargëe de graisse, desiinfe â faciliter li-s glissements de l^apon^vrosf précédemment décrite sur les os du métacarjic et les muscles interosaeu? son épaisseur <]ue se ramifient les arièrex dorsales du carpe et du nit'tt: interosseuses. Au-dessous d'elle se voient les intcrosseux dorsaux l'I la des métacarpiens; ces derniers, dans leur tiers sui>éricur seulement, son par les insertions luusculaireti, cl dans leurs deux tiers inférieurs ne soi la peau que |>ar les tendons et les couches cx'Ilnleiises sus- et sous-apom

Vaimieaux et nerfi. — Les artèret sont peu importantes, en ^ard h I mais leurs anastomoses avec les arti^res palmaires méritent quelque att< tère dorsale du carpe, déjk décrite an iwîgnet, forme une anse anastomc verse entre la radiale et la cubitale, qui reçoit de plus ta terminaisou de 1 antérieure. Elle communique largement aiec une autre anse t'-galcinei tique entre la radiale et la cubitale, désignée sons le nom d'artère dorsa du métacarpe, de laquelle émanent les branches intcrosscuses postérieu l'intermédiaire des perforantes, se mettent en rclaiiun directe avec l'arci profonde. Ainsi se trouve complété le réseau anastomotique artôiiel de la destination duquel j'ai sulTisammeni insisté dans la région précédente.

l.cs oeinti forment un réseau li larges mailles qui reçoit les coUaiëi-alC! on y distingue plus particulièrement un tronc qui réunit les branches de et quatrième doigts, et auquel on a donné le nom de veine ialvatellt, reçoit le* collatérales du pouce et de l'index, et (jui a reçu le nom de i iique. De la salvaiellc naissent la ou les cubitales ; de la céphaliquc du | les radiales.

I^es vaisseaux lymp/uiliques dorsaux sont bien |)lus nombreux que paume; ils reçoivent tous les troncs cnllatéraux des doigts, et renionieni le trajet des veines, sur la face dorsale du poignet et de l'avant-hras.

I.es nerfs sont 1res su|)crficicls et luumis par les branches dorsales nerf cubital et le rameau interne de la branche superficielle do nerf i-adia des veines ils se réunissent et forment une aiis<- anasiomolitfiie. Dix hra lérales dorsales en émanent, deux pourcliaque doigt ; cinq sont fournies i et cinq par le rarllal.

T Dm diiigis.

Analomie des formel ejcft-riem-es. — [.es diiigls, (pril faut consiil l'exirémité fissurée de la mai», et non connue un segment .i |)ari du hw. rique, sont effilés h leur extrémité rlie/. la fennue, i ylindriiiiics rlic

Quel(|iies individus les oiu anoniialoiiient terminés eu massue. J*ai dit ailleurs quelles étaient la cause et la significatîou de cette singulière conformation (i). Les quatre derniers se ressemblent : décrire l'un, c'est faire l'hisloire de l'autre; le pouce présente seul quelques diiïérences qu'il snOTira de noter chemin faisant, et sans qu'il soit nécessaire de lui consacrer un paragraphe spécial.

Anatomie des formes extérieures. — Excepté le pouce, qui est arrondi, les aulnes doigts sont quadrilatères, ce qui tient à ce qu'ils sont pressés l'un contre l'autre. Cette conformation pennet de leur considérer quatre faces, une antérieure, une |)ostérieure et deux latérales.

A la face antérieure se voient des plis qui marquent les trois segments dont se compose chaque doigt; le |)ouce n'en a que deux.

Sur l'indicateur et l'auriculaire, il n'existe qu'un seul pli supérieur et deux sur le médius et l'annulaire. C^e pli ou sillon, qui sépare en avant très nettement les doigts de la paume de la main, est situe. à t!0 on 25 millimètres au-dessous de l'interligne articulaire métacar])o-phalangien, et marque le point où doit s'arrêter le bistouri quand on ampute le doigt dans cette articulation, quel que soit d'ailleurs le procédé préféré.

Les plis moyens, au nombre de deux, correspondent à la flexion d& la pbalanginc sur la phalange ; l'inférieur seul doit attirer notre attention : il est exactement sur le iiiéme niveau que l'interligne articulaire ; c'est donc sur lui que doit se guider le chirurgien, et il est rare qu'il soit eiïacé, à cause de l'adhérence des téguments à la gahie a|)onévrotique en ce point

Enfm le troisième et dernier est, on peut dire, unique; car celui ou ceux qui soûl au-dessous de lui sont bien moins prononcés et peu constants. 11 ne correspond point à l'interligne articulaire, mais est situé à 3 luillimètres au-deasus de lui. On peut donc encore s'en servir comme d'un précieux point de repère, et faire son incision à 3 on /i millimètres au-dessous, sur la face dorsale, quand on veut pratiquer la désarticulation par le procédé à lambeaux.

Le pouce ne présente que deux plis : le pli supérieur ré|)ond à l'articulation métacar|)o-phalattgienne, et l'inférieur ù celle de la phalangine avec la phalange.

La face dorsale, plus convexe que la face palmaire, oiïre bien aussi, au niveau des articulations, des plis cutanés; mais s'ils sont aussi constants, ils réi)ondent d'une manière beaucoup moins sûre aux interlignes articulaires, s'eiïacent très rapidement sous l'influence de la plus légère tuméfaction, à cause de la non-adliérence de la peau, et, pour ces diverses causes, méritent à peine d'être mentionnés.

Quant s^ux faces Intémles, elles n'offrent rien de i)articulier; notons seulement qu'on y voit la tei'minaison des plis qui, à la face palmaire, ont attiré notre attention en raison de leur utilité toute spéciale.

Superposition et sti*uctm*e des plans, — La peau diiïère d'aspect suivant qu'on l'examine sur les faces antérieure, postérieure ou latérale. A la face palmaire, elle est épaisse et parcourue, surtout au-devant de la phalangette, par de très légers sillons concentriques ; ces sillons séparent les saillies papillaires du derme, plus nombreuses ici que partout ailleurs, l'extrémité des doigts étant plus particulièrement le siège (lu tact. A la face dorsale, elle semble la continuation de celle du dos de la main, et stn* la première phalange elle est chex l'Iiomme souvent cowcrtA de poik. On y voit

(I) Voyez page 12.

seux coin|)09é)dc vésicules adifieusos rougoàtrcs que cloisonnent des fil fibreux, (.'es derniers s*insèrcnt d'un4^ nianirro extrOniomeni Foli<!c a peau dans toute Tétendue do celte face antérionre, et leurs coniiexio sous-jacenlcs mérite une étude spéciale, h cause de leur influence su pus dans le panaris. Au niveau des plis articulaires, celle couciie sousiutinieinent aux couches aponévrotiques. c'est-à-dire à la face anlérie tendineuse, et ces adhérences, qui se prolongent sur les faces latéral face dorsale : telle est la raison qui rend si constante l'existence des ] palmaires. £nlre les plis articulaires elle n'adhère au contraire que parties .•'ous-jacentes, excepté sur la phalaup;etle, In où les gaines fibn pas : elle constitue à elle seule et dans toute la circonférence ce que 1 pulpe des doigts, et se fixe sur le périoste même.

Sur les faces latérale et dorsale cette couche sous-culanée, cxcept la phalangette, ainsi qu'il vient d'être dit, prend l'aspect lamelleux, s des articulations. Lh il n'est pas rare d'y rencontrer des bourses séreus ne sont jamais complètes.

Au niveau des es|>aces inlerdigitaires, des fibres, que Gerdy a d appartenant à cette couche celluleuse condenst'^e, mais qui ne sont a des prolongements du ligament ou a|>onévrose palmaire, se portent à I; de la |)eau en arrière et la maintiennent déprimée. Ces libres, qui en forme d'X, mettent op|X)sition à l'écarteinent des doigts, et facilite tion du tissu cellulaire de ces appendices avec celui de la ))aume de h

(i'est dans cette couche celluleuse sous-cutanée que ram|>ent les val dont la disposition fei*a l'objet d'un paragraphe séparé.

Il n'existe point, à proprement parler, aux doigts, de couche ajionévr remplacée par les gaines iibro-tendineuses et le |MTioste. A la face aiit contre la gaine fibreuse des fléchisseurs, composée de fibrc^s airi forme s'insérer par leurs deux extrémités sur les l)ords de la gouttière osseuse <

Dfe LA MAtM. 951

elles slégont aiit ddlgls, oit Ic^s d(^fgnc sous le nom de /;«7t}^n'.< ; h la tnaiii, oh l(^ appelle phlegmons roinine pnMotlt Ailleurs. Le panaris est doilc le phlegmon des doigts; seulement, Ih, la disposition des couches cellulcuses, si^>gc habituel des suppurations, leurdonnc une physionomie h part, un cachetspéclâl (fui les a fait étudier isolément

Il faut distinguer trois espèces de panaris : le sous-épidermique^ le Èom-dermique et le plafond. Quelques auteurs admettent une quatriètiie espèce qu'ils nomment panaris sous-périostique. Évidemment il y a lîi confusion : le panaris profond entnine souvent une Inflammation du périoste phalangien, et par suite la nécrose de Tos, mais c*esl là un accident consécutif. Ce n*est pas que je Teullle nier l'inflamination primitive du périoste des phalanges ou de Tos lui-même, mais qunnd cette péHostite ou cette ostéite surviennent, ce qui d'ailleurs est rare, elles présentent les symptômes chroniques, suivent la marche lente qui partout ailleurs caractérise ces aflections, et leur enlèvent toute ressemblance avec les phlegmons à marche algue et rapide.

Le {Hinaris soun'^rpidenniquet dit aussi /owrwio/e, mal blanc, mal d'aventure, est spécial, ou pourrait dire, h la phalangette; on peut cependant le rencontrer ailleurs. Il a ton siège à la face externe du derme, et le pus s'accuUiule au-dessous de Tépidcrme. Gomme Tongle n'est qu'un produit épidertnique, on comprend qu'il puisse le décoller et le faire tomber, sans pour cela atteindre un élément anatomique autre ffiio le derme. L'adhérence plus grande de l'épiderme aux plis cutanés palmaires le borne an général au segment du doigt où il a pris naissance.

Le panaris sous-dermique siège dan^ la couche cellulo-graisseuse sous-cUtanée, où la résistance du derme le conHne longtemps. Les différences dans la disposition et li structure de la couche sous-cutanée à chaque phalange lui impriment des caractères qui varient suivant qu'on l'observe h la phalangette, à la phalangiue ou h la phalange. A la phalangette, ii peut envahir toute la circonférence de l'os et fondre complètement ce que l'on appelle la pulpe du doigt. L'adhérence du derme au niveau de l'articulation en avant et en arrière l'empêche de se i)orter à la phalânglne et le circtinscrit à la phalangette. Ne pouvant se porter facilement à l'extérieur à cause de la résistance du derme qui présente une grande épaisseur, souvent il se propage au périoste, et si Ton ne se hâte de donner jour au pus, entraîne la suppuration de cette membrane et, par suite, la nécrose de l'os, niais les insertions des tendons extenseur, et fléchisseur limitent rinflammation, et c'est l'extrémité seulement de la phalange qui est frappée de mort.

A la phalânglne, les adhérences du derme et de la couche souscutanée existent en avant, au niveau des plis cutanés, mais sur la face dorsale on n'en trouve plus de trace; loin de là, la couche sous-cutanée prend un aspect lamelleux pour glisser plus facilement sur la couche tendineuse. Il en réstilie que l'inflammation née dans la couche sous-cutauée peut y rester quelque temps conHnée, mais qu'elle peut aussi s'étendre à la face dorsale, et de là jus€|u'à la base du doigt, et mi^me à la région dorsale de la main. Remarquons (|Ue ce n'est point par la face antérieure du doigt que se fait cette transmission, mais par les faces latérales et surtout la dorsale.

Knfin, quand l'inflammation prend naissance dans la couche sous*cutdnée de la phalange, comme la communication avec le tissu cellulaire sous-cutané de la niain est établie par les espaces Interdigitaires, elle peut s'y propager rapidement, et mOme, eu vuivant la traînée celluleuse des collatérales, parvenir nu -dessous du ligament ou

Ainsi chaque doigt possède quati*c nerfs collatéraux. Ces nerfs prés ceux de la main d'ailleurs, une parlicularité digne d*(Mre signalée, c*< sur leur trajet de petits corpuscules arrondis qui leur sont appcndu et court pédicule, el ont reçu le nom de corpuscules de Pacini. > Denonvilliers les a étudiés d'une manière spéciale (1); ils | araissc nerfs de sensibilité tactile.

Gaines synoviales, — J'ai rejeté dans un paragra|)lie s|)écial ce qu synoviales des doigts et de leur disposition par rapport aux teiidoni cause de rintérOt qui se rattache à leur étude.

Au niveau de Tarticulation métacarj)o-phalangienne, le tciidoii su|)eHiciel coiumence à s'élai^gir, et bientôt se creuse en une gouiii arriére qui eiubrasse le tendon du fléchisseur profond. Vis-à-vis du ii lange il se divise en deux tendons secondaires qui s*écartent pour I profond, lequel, à son tour, devient superficiel, et se trouve reçu ( gouttière concave en avant que lui forment par leur réunion les deu: rées du fléchisseur sublime. Au -dessus de l'articulation phalango-) les deux tendons du sublime, devenus profonds, s'écartent de neuves sur les parties latérales inférieures de la phalangine, tandis que le suivant seul sa marche, va se fixer à la base de la phalangette.

Une synoviale spéciale tapisse ces tendons et la gaine ostéo-Qbreusc Elle se réfléchit supérieurement sur les tendons, un peu au-dessus i métacarpo-phalangienne, formant là un cul-de-sac logé sous le liga dans la région antérieure de la main ; inféricuremenl, elle se teriiiin cul-de-sac à la base de la phalangette, en se repliant sur l'insertion chisseur profond. Dans le point où le flédiisseur sublime est perforé ] un repli de cette synoviale réunit ces deux tendons et les attache ei l'un et l'autre à la partie inférieure de la phalange, iminédiatenoieut condyle. Plus bas, un autre repli de forme triangulaire fixe à la parti

TcUe est la manière dont se comportent les synoviales des doigts index, médius et annulaire, qui sont, ainsi qu'on le voit, indépendantes de la grande synoviale carpienne.

L'auriculaire présente les mêmes particularités relativement à rarrangement de ces tendons et aux replis synoviaux, mais la séreuse qui les tapisse n'est qu'une dépendance de la grande synoviale de la main, ainsi qu'il a été dit précédemment.

Quant au pouce, nous savons que sa synoviale est indépendante et se prolonge jusque dans la région du poignet. Un repli synovial triangulaire, analogue à celui qui fait adhérer le tendon profond à la phalangine, fixe son unique tendon à la partie inférieure de la phalange.

3<» Squelette et articulations de la main et des doigts.

Le squelette de la main se compose de cinq colonnes osseuses brisées, formées chacune de quatre os, excepté la plus externe, qui n'en a que trois, toutes reposant sur un groupe ou massif osseux, le carpe, dont les articulations sont si solidement unies, que les huit os qui le composciil semblent n'en former qu'un seul.

De l'union du carpe et du métacarpe résulte une voûte osseuse, dite carpo-métacarpienne, qui n'est pas sans analogie avec la voûte tarso-njétatarsienne ; concave sur sa face antérieure, selon les diamètres transverse et longitudinal, elle offre sur sa face postérieure une convexité qui porte également dans le sens de la largeur et de la longueur. Cette double concavité antérieure ou palmaire constitue une sorte de gouttière d'autant plus large qu'on la considère plus inférieurement, et qui se resserre au contraire du côté du carpe, de manière à ne plus offrir là qu'une rainure assez étroite et profonde, circonscrite en dedans par l'apophyse unciforme de l'os crochu et le pisiforme, en dehors par les apophyses du trapèze et du scaphoîde. On a vu précédemment, aux régions du poignet et palmaire antérieure, que cette gouttière osseuse, convertie en canal par le ligament annulaire antérieure du carpe et le ligament ou aponévrose palmaire, livrait passage aux tendons fléchisseurs, aux vaisseaux et aux nerfs qui de l'avant-bras se portent à travers le poignet et la main à la racine des doigts. Le but de cette disposition, qui est évidemment de protéger les vaisseaux et nerfe contre les pressions auxquelles la main, organe de préhension et de tact, est si souvent exposée, ressort d'une manière frappante de l'examen du squelette non dépouillé de ses ligaments, et alors que chaque os a conservé la position qu'il occupe par rapport aux autres.

Je n'ai que peu de choses à dire des os considérés isolément. Ceux du carpe appartiennent à la classe des os courts, et comme eux sont essentiellement vasculaires et formés de tissu spongieux recouvert d'une mince écorce compacte : telle est la raison pour laquelle ils sont, comme les os du tarse, comme les vertèbres, si fréquemment atteints d'inflammation, et par suite de carie et de nécrose.

Les métacarpiens et les phalanges sont des os longs; leurs extrémités articulaires renflées sont spongieuses, leur corps est formé extérieurement de tissu compacte, et au .centre règne un canal médullaire rempli de tissu aréolaire. Les métacarpiens offrent tous une courbure en arrière, là précîsémeDt où ils sont peu garantis par les parties molles, ce qui leur permet de résilier à h omiière des Yoûtes, lorsqu'un corps pesant, une roue de voiture par CMBfl' b it main ; à quoi il faut

ajouter que par leur juïtaporfti»'* ^ Ces dispositions

en

g/^û ANATOIAIU DE3 REGIONS.

reiideiU les fracluiuiidcsinéUGarpiciu a^isoï raros, el les idus cxixMtés k èlrc sont ceui qui, cuiumu lo ciiiquiùmc cl lo deu^iùmc, suiU \A^cb» i»ur Ici» boic main, .le ne parle pas du premier, parce (|u'élant |)lus épais, plus courl que i autres, cl surtout [>Ius mobile, il élude bien mieux les violcnceft oslérieureis. Les fiholanyes, di\isées en phalanges, phalaugini» et pltal^ngcUet^ iiar Cli« Koni plus souvenl fracturées que les métacar|ûens, non qu'elles soient mains i et nmins résisianles, mais parce qu'elles sont plus isolées.

Articulations, — Il faut étudier successivement les articulations car/jQ'W jtiçmics^ mctacar^O'p/mlangiennei et phalangiennes.

Articulations carpo-métacarpiennes, — On décrit généraleiUCQt à P*r^ ^

premier métacarpien et quelquefois celle du cinquième ; quant à celles des deu

troisième et quatrième, elles oui toujours été cnvisiigées ensemble et conii

articulation commune. Toutefois >l. Cruvcillner, auquel est due cette d

pouse qu'où pourrait il la rigueur considérer les quatrième et ciiiquièiiie u

pieus comme foruiant avec Tos crochu une seule articulation. Je vai» plus loi

dis que la présence du ligament iuterosseux qui isole cesdeus articulatious d

des troisième et deuxième métacarpiens, et fait que la désarticula tiou du

métacarpien est si raremeut suivie d'accidents graves, commande eu aualouiie

gicale cette séparation. J'étudierai donc successivement l'articulation du |

uiétacarpien, puis celle des second cl troisième, et cnliu celle des deux deruiej

1/articuIation su])érieuredu |)remier métacarpien, ou irapéza-mclf^carpien

{Ukv emboîtement réciproque. Les surfaces articulaires sont alteruativeiueut c

et convexes du côté des deux os, de telle manière que Tinterliguc arlicuUire

ca\e en bas de dehors en dedans, mais convexe eu haut d'avaut eu arrièn

disposition indique qu'il faut attaquer l'articulation par ses côtés latéraux, de i

k faire suivre au bistouri la concavité que les surfaces osseuses pi-éscuieni ep

Four découvrir cet interligne plusieui*s moyens ont été indiqués, le pluii ssi

le suivant. Saisissez le métacarpien \ïàt ses deux faces latérales et suivez-le d

à sa base ; dès qu'en dedans et en dehors vous serez arrêté par deux saillie

quez-les avec les ongles : à 2 millimètres plus haut se trouvent les extrémités

élevées de la concavité que présente dans le sens latéral l'interligne articula

est le moyen que j'ai enseigné pendant six ans dans mes cours de uiédecine

toirc et qui m'a toujours parfaitement réussi.

Les moyens d'union de celle articulation sont une ca|>sule orbiculaire iuter en dehors, et beaucoup plus épaisse en arrière (ju'en avanL Elle est fort dehors parle tendon du long abducteur, eu arrière par ceux des loug et cour seur. Une synoviale très làclie lui i)ermet des mouvements très étendus.

11 faut se rappeler qu'à sa partie externe réfNtud l'artère radiale, au moi ejle s'enfonce dans le troisième espace interosseux.

Articulation dos deuxihne et troisième rhêtacarpiem. — (Vest une arthro surfaces articulaires sont, du coté du carpe, de dehors en dedans, une i)etit< du trapèze, le trapézoïde et le grand os; du coté du métacarpe, les faces |>osti el un piîu latérales du deuxième métacarpien et la face |)ostérieure du tn L'intt'i ligne articulaire doi^ est liés sinueux, el prcsonlc as^sez exactcineut I de dou\ V à branches allongées, ouverts en Iws el réunih c(unme suit ; ^ peut facilcuanl tiouNcr son colé exlerueen sui\anl le Ijord currespondant du d< métacarpien. On rencontre au sommet du premier esimu' inieiosseui uu tt

âaillaut, au-dessus duquel se trouve à 1 ou 2 millimètres Textrémiié exteruc de Tinterligne, oblique en dedans vers U tdte du cubitus, et correspondant à la facette du trapèze. Une fois que le bistouri a pénétré en ce point, il est facile, en tenant compte de la direction sinueuse indiquée précédemment, de suivre dans toute son étendue la ligne interarticulaire donoile.

1^ moyens d*union sont, des ligaments dorsaux très résistants que viennent encore fortifier les tendons des premier et second radial externe, et des ligaments palmaires beiiucoup plus faibles; le deuxième métacarpien en est mènie dépourvu, il e^ vrai que le tendon du gr$md palmaire lui en tient lieu. Un ligament interosseux» qui n^it de Tintervalle qui sépare les troisième et quatrième métacarpiens, et se poile perpendiculairement entre le grand os et Vos croctm, séparg cette articulation d^ celle des deux derniers métacarpiens. Le ligament n*arrive pas jusqu'à la face dor* sale, mi» W r^pH de la synoviale, qui s'enfonpe en arrière entre les facettes ariicubire$ du quatrième et du troisième os du métacarpe, complète la sépar^iou.

Si Ton voulait séparer le deuxième métacarpien du troisième, ou celui-ci du quatrièm^y il faudrait compter avec les ligaments tran$verses, palmaires, dorsaux et interosseux, très serrés et très puissants, qui unissent entre elles les faces latérales de

Une synoviale très (ine, qui supplique étroitement sur les surfaces articulaires et les moyens d*qnion, tapisse cette articulation. Elle s'engage en avant entre les faces latérales des métacarpiens, et communique eu arrière avec celle des os du car|)e, et par.PQUséqueut la radio-carpieone, ce qui suRit à faire comprendre les accidents qui peuvent suivre les opérations qu'on y pratique.

Artiç^lafion rfes deux dernier$ métacarpiens. — C'est encore une arthrodie. Les surfaces articulaires sont constituées en haut par deux facettes obliques de l'os cropI^u» formant par leur réunion à angle inférieur un Y ouvert en haut; en bas elles sont forint par l'extrémité supérieure des deqx métacarpiens, présentant une légère convexité dans le sens antéro-postérieure. Celle du cinquième est plus marquée que celle du quatrième. L'interligne articulaire dorsal représente un V ouvert en baut ; la brandie interne, qui correspond h la facette du cinquième, est dirigée obliquement en bas et en dehors de manière à venir couper le deuxième métacarpien par son niilieu. Pour reconnaître cet interligne il faut suivre le bord interne du cinquième métacarpien jusqu'à un tubercule qui le termine en haut, l'article est à 2 pu 3 millimètres en arrière. L'insertion du cubital postérieur rend quelquefois ce tubercule difficile à apprécier, il fout alors imprimer quelques mouvements à l'os qui est assez mobile.

Les moyens d'union sont des ligaments dorsaux assez faibles et des ligaments pal maires puissants, surtout ceux qui unissent le cinquième os à l'os crochu; le tendon du cubital postérieur assujettit en arrière le cinquième métacarpien. Le ligament interosseux, signalé précédemment entre le troisième et le quatrième métacarpien d'uUI^ |)art, l'os crochu et le grand os de l'autre, sépare cette articulation de celle des troisième et deuxième. Enfin des ligaments palmaires dorsaux et interosseux unissent le cinquième métacarpien au quatrième et ce dernier au troisième.

La synoviale qui tapisse celte articulation est ordinairement indépendante, et lorsqu'elle communique avec celle def troisième et denxièinp métacarpiens, ce qui doit Olrc rare, car sur cinq sujets examinés dans çr « côtés la séiiaration

éuit complète, ce n'est jamais à plein caoaL ««""etaioUt n^AÛs

par une ouverture toujours étroite, puisque le ligament interosseux occape les quarts de la largeur de Tarticlc, et que le repli synovial n*a que peu de chen faire pour combler le reste.

J*ai dit déjà que cette circonstance expliquait Tinnocuité des extirpations du quième métacarpien ; j'ajouterai que la disposition inverse, c'est-à-dire la coii nication de la grande synoviale radio-carpienne avec celle des articulations deuxième et troisième métacarpiens, doit sinon faire rejeter absolument l'e pation de ces deux derniers os, du moins rendre très réservé relativement à opération. J'en dirai autant du quatrième, par cette raison que pour le désartii il faut nécessairement couper le ligament interosseux qui sépare son articul de celle du troisième, et qu'alors on rentre dans la complication précédemi indiquée.

Le premier et le cinquième métacarpien sont donc les deux seuls qu*on p avantageusement amputer dans leurs articulations carpiennes. Le manuel opéra de la désarticulation du cinquième, sur lequel je ne reviendrai plus, présente seule difficulté sérieuse : c'est sa séparation du quatrième, auquel il est intimei attaché par deux ligaments, l'un palmaire très fort, l'autre interosseux. Il faut, les couper, introduire le bistouri dans l'espace interosscux par la face dorsal pointe dirigée en avant, le tranchant en haut. Ainsi placé obliquement et le mai un peu incliné vers l'index, il suffit d'en élever la lame pour couper successivei le ligament palmaire, puis l'interosseux ; en même temps on écarte le cinqui métacarpien du quatrième, pour faciliter l'introduction de l'instrument entre I surfaces articulaires.

Articulations métacarpo-phalangienneè, — Celle du pouce doit être envis séparément.

Articulation métacarpo-phalangienne du pouce. — Du côté du métacarpien surface articulaire est formée par une facette arrondie, quadrilatère, pins étei transversalement que dans le sens anléro-postérieur, ce qui est le contraire d que l'on observe aux autres métacarpiens. Quatre tubercules la limitent, deu] avant et deux en arrière; ces deux derniers sont moins saillants et plus arrondis les antérieurs. Cette surface, plus large que le corps de l'os, est sup|K)rtée par portion rétrécie que M. Malgaigne propose de nommer le col, dénomination qv conserve parce qu^ellc aide à faire comprendre les phénomènes pathologiques à luxation.

Du côté de la phalange, la surface articulaire est légèrement concave, entov d'un rebord saillant au-dessus duquel l'os se rétrécit insensiblement.

Les moyens d'union sont un ligament antérieur et deux latéraux. Le ligan antérieur, dit glénoïdicn, qui complète la cavité de réception de la tète du métac pion, est creusé autérieurenieut en gouttière pour le passage du tendon fléchisse la gaine fibreuse le fortifie. On y trouve deux os sésamoîdcs, l'un interne, Fai externe, auxquels s'insèrent les muscles de l'émincnce thénar. Les deux ligam< latéraux sont assez résistants. En arrière, l'articulation est protégée par les d tendons extenseurs. Les faces antérieure et latérale sont recouvertes i)ar les fil des muscles court abducteur et court fléchisseur qui s'insèrent au côté externe à phalange et à l'os sésamoïde externe, par celles de l'adducteur qui se fixent au < interne du même os et au sésamoïde interne, et enûu par la gaine et le tendon long fléchisseur.

OË LA MAIN. 9^d

Une Rvnovialo asscx lâclie facililc les mouvements crabduction et d'adduction, de flexion et d'extension, d*ailleui*8 assez légers, dont jouit la phalange.

Il faut se bien pénétrer de tous ces détails si Ton veut suivre les développements pathologiques dans lesquels j'entrerai relativement aux luxations du pouce. L'interligne articulaire est très facile à reconnaître ; outre les saillies qui l'indiquent, on peut encore s'en assurer en saisissant le pouce et l'écarUnt du méUcarpien ; la laxité des ligaments permet entre les surfaces osseuses un écartement de quelques millimètres, au moyen duquel on s'en assure d'une manière certaine.

Articulation métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts. — Elles ne sont pas toutes placées sur la même ligne : celle du médius est la plus antérieure; puis vient celle de l'index, et en dernier lieu c^lle de l'annulaire et du petit doigt

Les surfaces articulaires sont constituées du côté du métacarpien par une této oblongue, convexe, aplatie sur ses deux faces latérales et recouverte d'uu cartilage qui se prolonge beaucoup plus sur sa face antérieure que sur la postérieure ; celte disposition est bien plus sensible à l'état frais que sur les os desséchés. Du côté de la phalange se voit une i)etite cavité arrondie, surmontée en avant de deux tubercules saillants séparés par une rainure.

Gomme pour le pouce, les moyens d'union sont un ligament glénoîdien antérieui* présentant la même particularité, mais sans os sésamoîde, et deux ligaments latéraux. Les ligaments glénoîdiens de ces quatre articulations, fortifiés par la gaine des tendons, se tiennent par leurs bords latéraux, et constituent ainsi un Ugament étendu transversalement au-devant des quatre articulations, du bord interne du cinquième métacarpien au bord externe du second: c'est le ligament transverse du métacarpe ^ destiné à limiter en bas le mouvement d'écartement des métacarpiens.

Une synoviale très lâche tapisse la surface et les liens articulaires; en arrière elle n'est séparée de la face profonde du tendon extenseur que par un tissu cellulaire assez lâche; en avant, au contraire, la gaine fibreuse et le ligament glénoîdien la protègent efficacement. Latéralement, enûn, elle est en rapport avec les tendons des lombricaux et des interosseux.

Rien n'est plus facile que de reconnaître l'interligne articulaire ; il suffit pour cela de mettre la phalange dans la flexion. Alors la tête du métacarpien fait en arrière une saillie considérable encore augmentée par la présence du tendon extenseur. On peut encore, comme pour le pouce, attirer les doigts en avant ; on arrive ainsi à écarter de plus d'un millimètre les surfaces osseuses, et la ligne interarticulaire se marque par une dépression circulaire de la peau. Cette disposition, que l'on ne retrouve nulle part ailleurs et qui tient à la laxité des ligaments, permet d'entrer dans ces articulations à plein tranchant

Par suite de ces dispositions, les doigts jouissent de mouvements très étendus. Ainsi, contrairement à ce que l'on observe au pouce, la phalange peut d'une part se fléchir sur le métacarpe jusqu'à la rencontre de la paume de la main, et d'autre i)art se porter assez loin dans l'abduction et l'adduction. Mais l'extension par action musculaire est assez bornée ; il semblerait que les extenseurs n'ont pour mission que de relever les doigts lorsqu'ils ont été fléchis. Au contraire, elle peut être portée assez loin lorsque, par exemple, les doigts étant appuyés sur no pian mAide^ on renverse le métacarpe en arrière. Cette étendue de l'exteDskMi'di b^alwbMt mt la tête da métacarpien est, sans aucun doute, b principale lain "^^

des doigts. * ' -

950 ANATOM1R I>ES RÉGIONS.

N'oiililioiiR |)as do dire t[\w le» lofnbrirnnx cl los inlorosscux sont rtrIiisi\Pino destines h celle articulation, et qne les rerlierches de M. Parise cl rell<*s de :^l. I) chenne (de Roulogne) ont démontré qu'ils étalent fléchisseurs de celle phalange s la main, tandis que les fléchisseurs superflcici et profond flérhlssenl, le premier phalangine, el le second la phalangette. Lorsque les longs fléchisseurs sont au repi les lombricaux el interosseux peuvent à eux seuls amener la phalange, el avec elle dolgl loul enlicr, conirc la paume de la main ; ils commencent donc la flexion, m ce sont les muscles de ravant-bras qui rachèvenl. Quanta leur rOle dans Tadducti et Tabduction des doigts, il est beaucoup plus limité qu*on ne Ta dit, niais il ne fa drait pas cependant toml)er dans l'excès contraire, et rejeter complètement leur pai cipalion 5 ce moutemenl.

Des miiculaiiùns des phalanges entre elles, — Ce sont des ginglymes parfaii celles de la phalange avec la phalangine et de celle dernière avec la phalangette pi sentent exactement les mômes caractères.

Je rappellerai que la surface articulaire supérieure constitue une trochléc pi étendue dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur et pr^^nlj une gorge médiane peu pmfonde, tandis que l'inférieure ofl're deux condyles â^pai par une arête saillante. Il en résulte que l'interligne articulaire est un peu sinuei et que, comme les surfaces osseuses sont très serrées, il faut de toute nécôssi pour y pénétrer, diviser les liens articulaires latéraux.

Ces ligaments sont au nombre de deux, un peu obliquement dirigés d'arrière avant; ils s'insèrent sur la surface articulaire supérieure, à 1 millimètre au-dessus l'interligne, ce qui permet d'ouvrir l'article alors même qu on ne tombe |)as pfécis ment h son niveau; au contraire, ils se fixent sur les limites de la ligne articulai elle-même inférieurement« Comme |)Our les articulations métacarj)o-phalangiênn4 il existe en outre un ligament glénoTdien antérieur, et de même que pouf* elles, tendon extenseur remplit l'oflice de ligament |H)stérieur; la synovialeest limitôeexa tcment aux surfaces articulaires.

L'interligne articulaire est facile à trouver an moyen des plis cutanés précédéfl ment étudiés; mais, de pins, on peut le reconnaître h l'aide des saillies que présente 3n arrière la phalangine pour l'articulation phalango-phalangienne, en avant h ph langeiie pour la plialanglno-phalangeiiienne. I^s mouvements dont Jouissent césar ctdationssont réduits à deux, la flexion, qui est très étendue, et l'ettcnslofl. lVd(6 que la phalangette peut s'étendre en arrière plus que la phalangine, et cette derniè se fléchir davantage en avant que la phalangette.

Déductions pathologiques et opératoires. — Il est peu de régions qui Soient au: exposées que la main et les doigts, aussi n'en esl-il aucune qtfl soit pltrs fréquet ment le siège de suppurations et de plaies de toutes sortes, compliquées ou iiôu déchirures, d'arrachements de tendons, d'écrasements, de fractures, de luxations d'hémorrhagies. On y trouve de plun des rétractions fibreuses, des hyditipisies d gaines synoviales, des fractures et des luxations simples ou compliquées, sans corn ter toutes les maladies dites générales qui peuvent s'y montrer cnrmmc partout aîllcar enfui on y pratique journellement un tr<'s grand nombre d'opérations. Loin de n rintention de ))as8er en re^ue ces nombreuses nflectlons; j'ai voulu seulement tno trcr de quelle im|)ortance était l'étude d'une région sur laquelle rallcntion du cl .|i rurgien doit être si souvent fjxée.

Les suppurations des doigts el de la main sont extrêmement fréquentes : qua

Dfe LA MAt!l. ^51

elles siègent atit doigts, oit ii^ désigne soUs le nom de liànom; ï la inâin, dh les appelle phlegmons cohime paMotlt iilleiirs. Le panaris est doilc le phlegmon des doigts; seulement, là, la disposition des couciies celluleuses, siège habituel dessuppurationst lenr donne une physionomie à part, un cachet s|)écial ctui les a fait étudier isolément.

Il faut distinguer trois espèces de panaris : le sous-épidermique^ leiouS'deprmque et le profond. Quelques auteurs admettent une quatrième espèce qu'ils nomment panaris sons-périostique. Évidemment il y a là confusion : le panaris profond entraine souvent une inflammation du périoste pbalangien, et par suite la nécrose de Tost mais c'est Ik un accident consécutif. Ce n'est pas que je Tcttillé nier Tinflamroation primitive du périoste des phalanges ou de Tos lui-même, mais quand cette périostiteon cette ostéite surviennent, ce qui d'ailleurs est rare, elles présentent les symptômes chroniques, suivent la marche lente qui partout ailleurs caractérise ces affections, et leur enlèvent toute ressemblance avec les phlegmons à marche aiguë et rapide.

Le imnaris Èous'^épidcrmiquei dit aussi tourniole^ mal blanc, fnal d'aventuré, est spécial, on pourrait dire, à la phalangette ; on peut cependant le rencontrer ailleurs. Il a fton siège à la face externe du derme, et le pus s'accumule au-dessous de l'épiderme. Comme l'ongle n'est qu'un produit épidertnique, on comprend qu'il puisse le décoller et le faire tomber, sans pour cela atteindre un élément anatomique autre que le derme. L'adhérence plus grande de l'épiderme aux plis cutanés palmaires le borne en général au segment du doigt dû il a pris naissance.

Le pmarin soui^dermique siège dan^ la couche cëllulo-graisseuse sous-cutanèe, où la résistance du derme le conflue longtemps. Les différences dans la disposition et la structure de la couche sous-cutanée à chaque phalange lui impriment des caractères qui varient suivant qu'on l'observe à la phalangette, à la phalanginc oti h la phalange. A la phalangette, il peut envahit* toute la circonférence de l'os et fondre complètement ce que l'on appelle la pulpe du doigt. L'adhérence du derme au niveau de Tarticulation en avant et en arrière l'empêche de se porter à la phalangine et le circonscrit II la phalangette. Ne pduTant se porter facilement à l'extérieur il cause de la résistance du derme qui présente une grande épaisseur, souvent il se propage au périoste, et si l'on ne se hâte de donner jour au pus, entraîne la suppu< ration de cette membrane et^ par suite, la nécrose de l'os. Mais les insertions des tendons extenseur, et fléchisseur limitent l'inflammation, et c'est l'extrémité seulement de la phalange qui est frappée de mort.

A la phalanginc, les adhérences du derme et de la couche sous-cutanée existent en avant, au niveau des plis cutanés, mais sur la face dorsale on n'en trouve plus de trace; loin de là, la couche sous-cutanée prend un aspect lamelleux pour glisser plus facilement sur la couche tendineuse. Il en résulte que l'inflammation née dans la couche sous-cutanée peut y rester quelque temps conflnèe, mais qu'efle peut aussi s'étendre à la face dorsale, et de là jusqu'à la base du doigt, et même à la région dorsale de la main. Retnarquons que ce n'est point par la face antérieure du doigt que se fait cette transmission, mais par les faces latérales et surtout la dorsale.

Enfin, quand l'inflammation prend naissance dans la couche sôus^cutanée de la phalange, comme la communication avec le tissu cellulaire aou»KMtané de la ntain est établie par les espaces inlerdigitaires, elle petit s*y pnafÊ$SÊS îÈ0âmfltiiL Minèmc, en suivant la traînée relluleuse des collalèralesi parffVif #

952 ANATOMIE DES BÊGI0M8.

aponévrose palmaire, ainsi que je Tai bien souvent nolé à Tbôpital Saint-Antoine Ton a si fréquemment roccasion de voir des panaris chez les ébénistes.

Tous ces panaris sous-dermiques de la phalangine et de la phalange éproui à traverser le derme si résistant des doigts, de grandes difficultés, et c*est ce qui qu'ils ont toujours une grande tendance, en premier lieu à s*étaler et à fuse loin, en second lieu à se propager vers les parties profondes. On les voit alors valiir les gaines tendineuses et se compliquer du panaris de la troisième espèce, plus souvent, cependant, ils parviennent à ulcérer le derme, et alors, par une oi ture imperceptible d'abord, mais qui s'agrandit insensiblement, le pus se fait sous i'épidcrme, qu'il décolle et soulève. On pourrait alors confondre ces panaris la tourniole, mais dès qu'ils sont ouverts cela n'est plus possible; effectivemei voit le pus sourdre de dessous le derme par un ou plusieurs orifices, et l'on con qu'il existe deux foyers, un sous-dermique, l'autre sus-dermique, qui comnnuniq par une étroite ouverture.

Le panaris profond, que la plupart des chirurgiens nomment sous-aponévroti on ne sait trop pourquoi, puisqu'il n'y a pas d'aponévrose générale d'enveloppe doigts et que le périoste répond directement à la couche sous-cutanée dans plus points, est le plus rare de tous. Cette proposition surprendra peut-être q[iid personnes, et cependant elle est exacte. Quelques mots d'explications suffiroo pense, pour la démontrer. A u-<lessous delà couche sous-cutanée, il n'existe phalangette que le squelette recouvert de son périoste ; là, par conséquent, poii panaris profond, ou si l'on aime mieux, sons-aponévrotique. A la phalangine el phalange, entre la couche sous>cutanée et le squelette, on ne trouve en avant q gaine tendineuse, en arriére que la couche lamelleuse qui sépare l'extenseardi rioste. («'est donc dans ces deux couches que devrait se développer le panar sous-aponévrotique. lofais il est peu probable qu'il prenne souvent naissance dai mince couche lamelleuse dorsale sous-tendineuse, et, en tout cas, des observa probantes devront à l'avenir établir, je ne dis pas la réalité, mais la fréquence i fait ; en avant il n'a qu'un point de départ possible, c'est la gaine tendineuse. tout le monde sait que les inflammations des synoviales ne sont pas chose comm el qu'elles s'annoncent par des symptômes particuliers qui n'auraient pas échappé ol)servaleurs attentifs, de telle sorte que le panaris qui débute par la coulisse fii synoviale doit être également regardé comme ])eu fréquent. Pour ces raisons, je m liens que le jtanari» profond primitif, dit sous-apouévrolique, est excessivement î et depuis longtemps déjà je professe que, ({uand il existe, il est presque toujours séculif au {Kinaris sous-dermique. Je l'ai bien souvent démontré aux élevés, et c'c une opinion qui a bien son importance ; elle conduit en effet à cette conclusion : q le traitement du panaris sous-dermique était bien dirigé dès le début, on préviem ces accidents graves (|ni si souvent dans les hôpitaux nous obligent à mutilei pauvres ou\nei*s. La plupart ne viennent, en eiïet, nous demander conseil qu'a avoir longtemps atu^idu, ou, ce qui est plus gra\e, essayé des remèdes c|ue la c dite ou une charité mal entendue s'empressent de leur proposer.

C'est dans ces panaris devenus profonds qu'on voit les tendons se sphacéler, llj phalanges se nécroser, et, lorsque i'inflammaliun siège au ponce ou au petit doig

pus fustT dans la paume de la main et jusque dans les couches profondes de l'avi bras. Nous avons vu effectivement que les synoviales qui entourent les tendons fléc scurs de ces deux doigts ne sont point isolées comme celles de l'index, du média

de raanulaire, et se continuent dans la région palmaire et du poignet ; en sorte que rinflaoïmation, et plus tard les liquides purulents, trouvent là une \oie tout ouverte qui les conduit à travei^s le canal radio-carpien à la face antérieure de Tavant-bras.

Les phlegmons de la face antérieure de la main sont rarement sous-épidermiques, mais ils peuvent siéger entre le derme et Tapouévrose, ou occuper Tune des trois gaines de la région pahuaire.

Les inflammations sus-àponévrotiques du creux de la main proprement dit sont toujours circonscrites, à cause de la densité de la couche sous-cutanée, dont les aréoles sont cloisonnées par les prolongements du ligament ou aponévrose palmaire; celles des régions thénar et hypothénar ont au contraire de la tendance à s'étaler.

Quant aux phlegmons sous-aponévrotiques de la gaine palmaire, en raison de la résistance qu'offre en avant la lame aponévrotique qui les recouvre, et de la facilité qu'ils ont de remonter dans le canal carpien et de là dans les couches profondes de l'avant-bras, ils constituent une affection des plus sérieuses. Une de leurs conséquences inévitables, c'est l'agglutination des tendons fléchisseurs, d'où résulte une très grande gène, si ce n'est même la perte des mouvements de flexion des doigts.

Les plaies de la paume de la main sont fréquemment accompagnées d'hémorrhagie; la direction de la blessure, le lieu qu'elle occupe, indiqueront tout de suite si l'écoulement du sang est fourni par les arcades palmaires ou par une de leurs branches. Si l'on acquiert la conviction que l'une des arcades a été intéressée, la première chose qu'il faut tenter pour arrêter Thémorrhagie, c'est la compression, soit directe, soit exercée simultanément sur les artères radiale et cubitale. Si l'on se bornait à comprimer l'un de ces deux troncs, nul doute que le sang ne reparût promptement, tant sont larges et multipliées les communications entre ces deux artères et les interosseuses, ainsi qu'on a pu le voir par ce qui a été dit précédemment. H en serait de même de la ligature, et c'est la raison qui fait qu'un grand nombre de chirurgiens recourent tout de suite à celle de l'humérale ; encore faut-il savoir que ce n'est pas toujours là un moyen infaillible, et que plus d'une fois on s'est vu forcé de recourir en même temps à la compression directe. Quant à la ligature dans la plaie même, c'est une opération qu'il faut rejeter en thèse générale, tant à cause de l'incertitude qu'elle présente dans ses résultats qu'en raison des dangers auxquels expose la recherche toujours laborieuse des extrémités artérielles au milieu du paquet des tendons fléchisseurs et des ramifications neneuses de la gaîne palmaire.

Les gaines synoviales tendineuses des doigts, de la main et du poignet, sont assez souvent le siège d'inflammations, de suppuration et d'épanchements séreux ou sérosanguins. La coulisse fibro-synoviale où a été le plus souvent observée l'inflammation est celle des long abducteur et court extenseur du pouce réunis. On sait que dans sa première période cette affection est caractérisée par un bruit de frottement, ou mieux par une sensation qu'on a comparée à celle qu'on obtient en saisissant à pleine main de la poudre d'amidon, de la dextrine ou de la neige. On a attribué ce bruit à la sécheresse des parois synoviales enflammées; j'ai dit ailleurs (1) qu'il était dû, comme le frottement pleural, au dépolissement de la surface séreuse privée de son feuillet épithélial. Dans la deuxième période, si l'inflammation est suraiguè, du liquide s'épanche dans la cavité synoviale, ce qui constitue l'hydropisie de la gaine; et enfju, dans une troisième période, le sérum peut se transibrtnm- -«• ««^ Il est rare qu'on

(1) Voyez page 34.

yS/i ANATOMlÈ t)EB AÉRIONS.

ol)îiorvc colle (cmlhaifiôii, p.1^^o quo lo ro|)os, ald^ do ^[(u*I(|ue.s 5iiiolllci1U, oh ^rn^Tnl cl ftpaiscl' ritinâlnthation.

1.1 ^aîno des long abdùbtcilr et court oxlcnscur n*cst pas la seule ôfl l*d ol)Hor\/; cos ph^*tioinf*ncs, louics celles qui sont pourvues d'une synoviale peiiT donner naissance.

Souvent, au lieu de sérum, c'est du sang qui s'épanche, ou bien cntore un M s(^^o sanguinolent plus ou moins albuinincux. Le sang se coagule , ralbumi concr^(e, et ces flocons qui nagent au milieu du liquide se fragmentant, puis se I sous rinfluence des frottements répétés et des collisions incessantes auxquels K soumis, donnent naissance h de petits cot-ps allongés plus ou moins aplatis, qc cori1pa^és & des pépins de Concombre pour la forme et la grosseur, et qu'on \ longtemps pour des hydaiides. C'est dans la grande synoviale prêcarpleim tendons fléchisseurs que l'on a le plus souvent observé celte singulière aflbctic liquide qui remplit cette gaine, et qu*on peut facilement faire passer par des slons alternes du cul-de-sac carpien dans le cul-de-sac palmaire par-dessous le ment annulaire, donne naissance h une sorte de crépitation duc h la renconi ces petits corptjscules nageant librement dans le liquide.

Dans les synoviales autres que celles que je viens d'indiquer, cette termli est rare.

La main est le siège de prédilection de la rétraction des tissus blancs, et c qu'on a étudié d'abord cette affection désignée par Dupuytreu sous le nom < traction de l'aponévrose palmaire. L'observation a démontré depuis que CC i pas Uniquement sur le ligament palmaire que portait l'altéiadon, mais plus ou siir tous les tissus fibreux de la main et des doigts. J'ai eu potir tnon compti sietirs fois l'occasion de disséquer de ces rétractions, et j'ai vu que depuis le i A(* la peau j(is(praux ligaments latéraux des articulations, tous les tissus qui otil base la nbfe albuglnée s'étaient indurés, épaissis et racornis.

Je ii'infiisterai pas davantage sur ces particularités déjà étudiées d'ùAe m générale i l'occasion du système fibreux fi). Mais je dois faire remarquerai fata point confoiidre cette aflectlon avec la flexion des doigts pâtr rétractki muscles c\ tendons fléchisseurs, sur laquelle l'attention de l'Académie a été J] d'une fnaillér(! totite spéciale on 18/i2. Comme les dispositions anatomiqnes rë aux tendons et aux gaines synoviah» de lit main et des doigts ont joué daiis niémorablc dl.^russion un rAlc considérable, il m'a paru convenable d'entret quelqtiôs détails h ce sujet.

M. P. Douboviizky, |)rofessftur de pathologie externe à l'Académie împéff Saint-Pétersbourg, ayant eu le malheur de se frâcttirer l'extrémité inférieii l'humérus en montant sur une échelle pour chercher Un livre dans sa blbliott fut traité par l'application d'un appareil trop serré, qui détermina des accidents d et en parlictilier la perle des mouvements de pronation et de flexion des doigts la main. Il \int h Paris, et après avoir pris l'avis d'un grand nombre de chirtfr; s(* soumit à la section des tondons des muscles pronateurs de la main, flécliil siihlimo et profond dfs doigts, opération qui lui fut pratiquée par M. 3, Gi Malheureusement le succès ne réjwndlt pas aux espérances qu'on on avait COt et l'opéré voulut exposer lui-même les résultats de la médication à laquelle il

(I) Voyez \M\'^o 18.

DK LA MAl?f. 955

soumis (1); c'est en travail et le rclcnllssemcnt qu'il ciil dans \ù monde fwttant qui dùleriniiicTcnl M. Bouvier à porter la question devant TAcadr^nilc de môderiue. Loin de moi l'intention de reproduire toutes les péripéties de ce drame émouvant et passionné, je me contenterai de résumer en quelques mots les résultats pratiques qui, pour les espriLs impartiaux, sont ressortis de cette brillante discussion.

Deux points importants dominent tonte la question : 1" Ësi-il possible de couper au-devant des doigts Tun des tendons nécliisscurs sans intéresser l'autre, de manière qu'en se cicatrisant, l'un et l'autre conservent une indépendance sufTIsante de monvemenis? 2' Cette 'cicatrisation est-elle possible? En d'autres termes, la ténotomie des fléchisseurs des doigts peut-elle être de quelque utilité?

Relativement à la première question, Gcrdy et M. Bouvier avaient nié qu'on pCIt couper Isolément au-devant des phalanges les tendons des fléchisseurs profond et stiblime; mais N. J. Guérin a démontré, péremptoirement h mon avis : 1« qu'on pouvait faire la section isolée du profond au-devant de la plialanginc dans le point où les deux languettes du sublime s'écartent pour s'insérer sur les cf^tés de cet os; 2* qu'une fois le profond coupé, et par conséquent détendu, il devenait facile de Ihire la section du sublime à la partie supérieure de la phalange, là où il n'embrasse pàB encore le profond. Ce n'est en effet que vers le milieu de cet os que se fait cet entrecroisement qui en avait imposé k Cerdy, et lui avait fait prononcet* d'abord qu'il était impossible de les couper isolément. J'ai plusieurs fois ré[)été cette o|Yéra- Mbh sur le cadavre et toujours avec succès, et tous les chirurgiens s'accordctit h Alte que sur le vivant, surtout lorsque les tendons sont rétractés, elle est encore beaucoup plus facile; la question de médecine o|9ératoirc me parait donc aujourd'hui jtigée.

[ Iteste la question de cicatrisation et d'titilité. Ici encore je crois, contre Topinlnn 'des mêmes chirurgiens, et cette fols avec M. Velpeau, que cette opération fiertt, (bus de certaines limites, rendre des seniccs réels. S'il est vrai effectirement, ainsi 'fttê Tont démontré les expériefiees de M. Bouvier sur des chiens et un certain nombre ^ès Opération^ pratiquées sur Thomine, qtie la cicatrisation des tendons coUpés dans 'tt cDulls^es fibrO-sj notlales pitisse avorter, et par suite les mouvements qu'ils transllcttent tinx phalange? se trouver compromis, il est également incontestable qu'elle Mut avoir lieu, puisque qut^lques malades ont continué h jouir après la ténotomie Etf pltiâ gt*aod nombre de ces mouve.Ttents. D'ailleurs, c'est au seul tendon du fléfd^ur profond qtie petit s'appliquer dans l'espèce cette objection , puisque le fa1>tlme est coupé au-dessus du ptdnt où il s'engage dans la coulisse synoviale Ostéoilifcùsé; or, nous avons vu qu'il est attaché à la deuxième phalange par un repli f ffôvial que la lénotoinie ne détroit jamais complétenieiit, repli qui s'opposera dans Btift lei C4fs à un écartement trop eonsidéraMc du bout sifpérieur, de telle ^rte que !aiiis le cas Inéme oA la réunion difecfc! des deut extrémités tendineuses avorlerail, I flexion dé la deuxième phalange n't?n resterait pas moins assnfée.

C:'est donc en définitive la perte du monveiirènt do (a troisième phalange que rlsqiie 3 malade, tandis que l'opérarlon lui procurera presqtte à coup sOr le redressement 1i doigt, or, ainsi que l'a fait remafqtier RI. Telpeau, oif sait combien il est utile A parfois urgent de rétablir la rc6titnde dé ces appendices ; et lorsque tofis les moyens

^ (4) Mt!moire sur ta tectim soUi-euiiMtéénépèW^ n*«i* ■"»•' «MtffaMri de la main et 9$ doigts, par M. Pierre DoaboviUkj {âimakêmi^ ** H ûrangèret iSil ,

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troisième a été trouvé déplacé deux fois en arrière par filaadin (1) et M. J. Roux (2).

Parmi les luxations des doigts, c'est-à-dire de la phalange sur les métacarpiens, une seule a été observée un assez grand nombre de fois pour qu*on la puisse dire fréquente, c*est celle du pouce en arrière ; la luxation en avant est au contraire très rare, et n*a encore été vue que quatre fois. J*ai rencontré pour mon compte trois cas de luxation du pouce en arrière en une seule année à l'hôpital Saint- Antoine.

Les conditions anatomiques toutes spéciales dans lesquelles se trouve le métacarpien expliquent à merveille une des particularités les plus saillantes de l'histoire de cette luxation, je veux parler de la difficulté extrême, et quelquefois de l'impossibilité de sa réduction.

On a vu que l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce était pourvue de deux ligaments latéraux, et d'un ligament antérieur dit glénoîdien, très épais, dans lequel se développent deux os sésamofdes, l'un externe, l'autre interne. A l'os sésamoîde externe se fixent les fibres du court abducteur et du court fléchisseur, à l'interne celles de l'adducteur. Dans la luxation, quand la phalange se porte en arrière du mélacaipien, en même temps qu'elle rompt presque toujours un des ligaments latéraux, elle entraîne le ligament glénoîdien et avec lui les os sésamofdes et les muscles ^ai s'y attachent Ces derniers se séparent, le court abducteur et le court fléchisseur restent en dehors, l'adducteur se place en dedans, et la tête du métacarpien qui se |>orte en avant se place entre eux.

n est facile d'eflectuer cette luxation sur le cadavre en renversant fortement la phalange en arrière, c'^t-à-dire en exagérant l'extension en même temps qu'on la presse dans ce sens à sa base. Si l'on examine alors avec attention ce qui se passe lorsqu'on cherche à ramener les os en place, on voit que l'espèce d'anneau oblique formé par les muscles court fléchisseur et adducteur réunis en bas par le ligament glénoîdien s'oppose à ce que la tête du métacarpien reprenne sa place, ou, pour parler plus logiquement, à ce que la phalange soit ramenée sur le métacarpien qui ne s'est pas déplacé. Sur le cadavre, c'est donc le ligament glénoîdien qui, en s'accrochant aux tubérosités signalées précédemment sur la face postérieure de l'os, gène le retour de la phalange, et sur le vivant, c'est certainement Ih encore l'obstacle Téritable; seulement si Ton a beaucoup plus de peine à le surmonter, si quelquefois même on a complètement échoué, c'est que la contraction musculaire des court abducteur, court fléchisseur et adducteur, applique plus étroitement ce ligament contre le col de l'os. Telle est, selon moi, la véritable raison de la difficulté et même de l'impossibilité de la réduction; j'adopte donc les idées de M. Pailloux (3) sur ce ■ajet, quoiqu'il ne parle dans son travail que de V interposition du ligament antélienr entre les surfaces articulaires, et non de son accrochement aux tubérosités du métacarpien par la sangle musculaire.

Selon Hey et Dupuytren, le principal obstacle proviendrait des ligaments latéraux; ce qui me paraît une erreur évidente, un au moins de ces derniers étant toujours plus ou moins déchiré dans les expériences cadavériques et dans les autoi)sies très peu nombreuses qu'on a eu l'occasion de faire. J'en dirai autant du resserrement de la boutonnière musculaire, invoqué pour la première fois par Vidal (de Cassis)

(1) DIaudiii, Journal des connaissances médico'ChirurgicaleSf novembre 1844.

(2) Union médicale, 1848, p. 28 t.

(3) Pailloui, thèse inaugurale. Paris, IS29, n« M 3.

mit avec l'eiieaNon. Je couliniMi alom ces nianu-uvres, ei bieiif tioii de toir quc> U pUalauge H'ûuii JiuciisiblciaoDt d^gée, et «e de niveau avec la lOtc du iii6ucarpicu ; alors je la jwiuiai bruM|u la poriant dans l'uilcii^ion, et la réducliuu fui coiuplùlc. Cette rapprocliu beaucoup de celle cuipluyéc par Houx (3j daus un cai moyens avaient iïc)iou6, inu |uraîi déiuonlicr d'une manière évid à la rMuction provenait geulcment de l'accrocbeoient, ou si l'on ai lerpuMlJon du buurrelcl glfnoidicn, ei nuu cicluûvciueui tlu i buutunuiËrc umsculairc. Ce qui va suivie le prouvera bien inicu

Les hualioiis des doigts sont inlinimcut moins frcquentca que U- UalKaignc n'a pu en réunir <|uc neu[ observations, dd-inontrai se faire en an-ièrc et quelquefois en avant, i'.hme remarqwibic 4|ue daus la luxation du ponce en aiTiÈrc, ce n'est |>oint uniqiH nient de la boutonnière musculaire qu'il faut attribuer la diflicul c'est ((u'ulle s'est égalcmctit présentée pour les luxations des duig nient de l'indicateur, auquel il est inipoKsible, quoi qu'en aîl gaignc (&), de retrouver tes conditions auaioniiqneiJ observées au aux muscles. Au contraire, la disjiusition du li){amcnt glÉnoïdien lD]|ue, et la iù\e du deuxième iiiÉtacarpien présente, comme cel $ai]Iics pour sou accrocheiiient. Dans un cas de M. Biécby, ton» I sans succi's ; mais dans un autre cas, ptmr le t>clil diHKl, il. Si avait précédennnent écbuué M. Miclicl.

Les luxations des jikalangiucs sont rares, celles dva piialaugettei quenles. Les premières ont été vacs luxées en avant, eu arrière e (Icuxièmcs en aniêrc et en avant.

Celles de la phalangette du pouce sont, connue celles de la p plus fréquentes que toutes les autres ensemble. Celles en arriére rciiiarnuable. c'est nu'elles sont Iri-H iliflirllrs i rMiiira. m nui

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{41 ly^alton ei| avaiUt Uè^ rare, dont M. le docteur Sjrus rimndi a publié une belle observation bien complète (1), parait au contraire facile à réduire, et oiïre ceci de particulier, c*e.st que la phalangette est placée en travers sur Textrémité de la l^lange, de telle sorte que le pouce, pour me servir de l'expression pittoresque de H. Pirondii res$€mble à un petit marteau,

I<i*oublions pas de noter un point important relatif à toutes les luxations des pha- Imi;^, pbalaMgines et phalangettes, tnais qui s'applique surtout aux déplacements |f ^ plains ; c'est la complication d'accidents nerveux graves, quelquefois même du lé)|ll|i>s, éYidemmei)t dus aux lésions des filets si nombreux qui se ramifient autour des phalanges, et principalement au tiraillement des troncs nerveux collatéraux. Sous ce rapport, aucune autre articulation n'offre ces fâcheuses dispositions à un égal legré.

Les opérations qu'on pratique sur la main et les doigts sont extrêmement fréquentes et multipliées. J'ai déjà indiqué, au chapitre de Tanatomie, tout ce qui concerne la désarticulation des métacarfùeus, j'ajouterai ici qu'on les résèque en totalité IHI en partie, en conservant le doigt correspondant. Mais je n'ai rien de particulier à jiire concernant ces opérations.

Qq^nt aux amputations dans l'articulation métacarpo'-pbalangienue, je ferai observer que, comme pour la métatarso-phalaugicnne, la méthode à lambeaux avec iilçisîoQ p^ilfnaire est infmiment préférable à la méthode ovalaire. Cette dernière, en eOfet, laisse du côté de la paume un cul-de-sac au fond duquel la gaine des fléchisfçiirs, bé^te, représente l'extrémité antérieure d'un canal d'autant plus disposé à se Ifûsser pénétrer par le pus, que les tendons, par leur rétraction, le laissent libre et peuvent même l'aspirer par une sorte de mouvement de piston.

foûn, pour les amputations des phalanges, la méthode à lambeau antérieur, quand pu a le choix, paraît bien préférable à toutes les autres, à cause de Tépaisseur et de |§ vitalité des parties molles beaucoup plus grandes là qu'en arrière et latéralement. J*ai indiqué précédemment les points de repère pour reconnaître les interlignes 9fiici}laire3 à chacune d'elles. Je n'y reviendrai point.

Développement de la main. — Lorsque le membre supérieur n'est encore marqué c|)ez l'embryon que par un simple moignon, on peut déjà y distinguer les rudiments de la main; c'est la première partie du membre thoracique qui soit apparente. A la naissance, le carpe est complètement cartilagineux, mais il présente déjà autant de cartilages distincts qu'il y aura d'os. Au contraire, le métacarpe est déjà 4epuis longtemps ossifié, et les phalanges sont plus précoces encore dans leur évolution.

Vers la fin de la troisième année, le grand os et le crochu offrent un point osseux %u centre, celui du pyramidal n'apparaît qu'une année après, puis viennent, à une année d'intervalle et successivement, ceux du trapèze, du semi-lunaire, du scaphoîde e( du trapézoïde. A neuf ans, tout le carpe est ossifié, sauf le pisiforme, qui ne quitte l'état cartilagineux que vers la douzième aimée.

Les métacarpiens se développent par deux points d'ossification, un pour le corps et l'extrémité su|)érieurc, l'autre pour l'extrénnté inférieure. Il n'y a d'exception <|ue|)our le premier métacarpien, dont l'un des deux |)oints d'ossification est pour l'extrémiié supérieure isolément, et l'autre pour le corps et l'extrémité inférieure,

(I) Hevue médico-chirurgicale, t. XV, p. 92.

ce qui le rapproche des phalanges, auxquelles il ressemble d'ailleurs s très rappoils.

I/ossification commence dès le quarantième jour |)our le corps des i à la naissance il n*y a plus que les extrémités qui soient cartilagineuse Tâge de trois ans qu*elles commencent à s^ossifier. A dix-huit ans, la le corps et les extrémités est complèK*.

Dans les plialanges, le développement se fait en sens inverse : un p< Textrémité inférieure, Fautre pour Textrémité supérieure. I/ordrc d', noyaux osseux est, à peu de chose près, celui des métacarpiens, mai coup moins régulier.