IH

Beaucoup plus longs, beaucoup plus volumineux que lo^ membres tlu membres pelviens, destinés à supporter tout le poids du corps^ sont p< plus exposés aux affections chirurgicales trauinatiques et spontanées.

Leur éloignemenl de Torgane central de la circulation, leur |>osi constamment déclive, et par suite la difficulté plus grande qu'éprouve accomplir son cercle, sont autant de causes qui impriment à leui*s physionomie particulière et leur donnent un caractère de gravité qu*on nulle part ailleurs.

Relativement les vaisseaux y sont plus voluminn.x que dans les nn rieurs, les veines surtout, qui, chez la plupart des sujets, alors inOmc deviennent point variqueuses, ont une capacité beaucoup plus consi< quand on réfléchit au rôle que joue dans les inflaiiunations le systèni quand on se rappelle que quelques pathologistes ont pu a\ancer que V\ n*était autre chose qu*une phlébite capillaire, on n'est plus étonn^^ de la tive des affections chirurgicales des membres supérieurs et inférieurs, < rement des phlegmons diffus et des fractures.

Les mêmes causes font qu'ils sont le siège presque exclusif des varie et des dilatations d'ailleurs fort rares du système lymphatique, des ulcèr phaniiasis, et qu'enfin les maladies du système artériel y sont cgaleim quentes; c'est ainsi qu'on y obstTve plus souvent les anévrysmes spoi gangrène sénile.

Il est enfin d'autres causes accidentelles qui viennent se joindre à a énumérées précédemment pour produire et au?jmcntcr celle amplitude vasculaire : je veux parler de l'accumulation dans le tube digestif d'une q ou moins considérable de matières qui, par leur présence, aj)portent quel gêne considérable dans la circulation en retour, du (Ié\el{)|)pement d( pendantla grossesse, de celui d'une tumeur quclfonquc dans les ca\ités ou pelvienne, ou bien encore d'une surabondance do graisse, ainsi «jue j sieurs fois l'occasion de le voir.

A l'exempte de M. Velpeau,je reconnais au membre inférieur six ré cipales : la hanche^ la cuisse^ le genou, la Jambe, le coade-picd, et le ;;i*<

§ !•'. — De lA HANCHE.

La hanche comprend toute la raciue du membre pelvien ; elle répond à Tépaulc.

Ses limites sont, supérieurement et en arrière, le contour de Fos des iles et le bord externe de lagoullièrc sacrée, en avant Tarcade crurale; iuférieurement et en arrière, le pli de la fesse, en avant une ligne artificielle qui continuerait en dedans le pli de la fesse et tiendrait horizontalement se terminer à deux ou trois travers de doigt au-dessous du grand irochanler sur le bord externe du membre.

La hanche se divise naturellement en trois régions secondaires : Tune, antérieure, la région de laine ou inguino-crurale ; lautre, postérieure, la région fessièrc; Tautre, interne, la région ischio-pubienne. Après avoir successivement étudié ces trois régions, je passerai à Texamen du squelette de la hanche, et je présenterai rhisloire des articulations sacro- iliaque cl coxo-fémorai.

f ** Région de l*ainc, ou inguino-crurale.

Les auteurs sont loin d*étre d'accord non-seulement sur les limites à assigner à cette région, mais encore sur la question de savoir si Ton doit ou non y rattacher Tétude du canal crural. Ainsi filandin, qui sous le nom de pli de l'aine comprend seulement renfoncement qui sépare Tabdomen de la cuisse, décrit en même temps le canal crural ; tandis que M. Malgaigne, qui donne à l'aine des limites beaucoup plus étendues, rejette l'étude du canal au chapitre de l'abdomen.

Ces deux manières d'envisager la région de l'aine m'ont semblé offrir de graves inconvénients, la seconde surtout. M. Malgaigne, en effet, conséquent avec la division qu*il a adoptée, se voit forcé de commencer la description si importante et si compliquée du canal ou entonnoir crural avant d'avoir fait connaître la région qu'il traverse, les plans fibreux qui concourent à sa formation, les parties molles avec lesquelles il contracte des rapports.

C'est pour éviter cette séparation, qui nuit beaucoup à la clarté du sujet, que j'ai cru devoir, à l'exemple de M. Velpeau, réunir dans un même paragraphe la description de la région de l'aine, ou inguino-ctwale, et de l'entonnoir ou canal crural, de la même manière que j'ai étudié simultanément la région inguino-iliaque et le trajet inguinal

Limites de la région inguino-crurale. — Supérieurement, l'arcade crurale, ou même le pli de l'aine; en dehors, une ligne allant de l'épine iliaque au grand trochanter et se prolongeant au-dessous de cet os en suivant le bord externe de la cuisse; en dedans, la saillie du droit interne; en bas, une ligne fictive allant de la limite externe à l'interne, en coupant transversalement la cuisse au niveau de la jonction du couturier avec les adducteurs, c'est-à-dire à environ 12 à 15 centimètres au-dessous de l'arcade crurale. En un mot, sous le nom de région inguino-crurale, je comprends toutes les parties molles formant antérieurement la racine du membre pelvien jusqu'au squelette qui les supporte, c'est-à-dire jusqu'au fémur et à l'articulation coxo-fémorale.

Anatomie desformes extérieures. — Les muscles forment des saillies d'une haute im|)ortance chirurgicale : en dehors on trouve celle du muscle fascia lata, et en dedans celle des adducteurs et du droit interne, et allant de l'une à Tautre, oblique-

962 ANATOMlE DES RÉGIONS.

ment en bas et eu dedans, le relief du couturier. De là résuiteiil deux triangle!» : externe, à base inférieure et à sommet dirigé vers Tépine iliaque, limité en d< par le muscle du fascia lata, et en dedans par le couturier; Tautre ioterne, d en sens inverse, c'est-à-dire à base supérieure et sommet inférieur, circoDscri l'arcade crurale en haut, le couturier en dehors, les adducteurs en dedana. C ce dernier, de beaucoup le plus important, que l'on a plus spécialement don nom de creux inguinal. On y perçoit les battements de l'artère fémorale, on y apprécier le volume quelquefois assez considérable des ganglions lymphatique l'aine, alors même qu'ils ne sont pas engorgés ; et enfin chez quelques sujets voit, dans l'extension forcée de la cuisse, la tête du fémur faire saillie et dèp d'une manière parfois très sensible le plan de l'arcade pubienne.

Chez les individus gras, ces saillies sont en partie masquées par l'accumulatic la graisse, et l'on voit alors se prononcer d'une manière très sensible le pli ci qui, chez tous les sujets, existe au niveau de l'arcade crurale, et qui est dû à l'i rence de la peau à cette bandelette fibreuse. II ne faut pas confondre cet enfc ment, vulgairement nommé pli de l'aine^ avec un autre qui lui est inférieu dont la direction est beaucoup moins oblique. Ce dernier, que l'on peut appelc articulaire^ puisqu'il résulte de la flexion de la cuisse sur l'abdomen, se cou en dedans avec le précédent, mais vient en dehors aboutir dans l'intervalie qi pare l'épine iliaque du grand trochanter. Il est important à connaître, car c'e que suivent les hernies crurales lorsqu'elles ont franclii les limites de l'en noir crural.

On a dit avec quelque raison que le creux inguinal, avec ses saillies muscal et son enfoncement rempli de ganglions 1 y tnphatiques, représentait assez bie creux de l'aisselle.

Structure et superposition des plans. ~ Lsipeau, garnie de poils dans son interne, présente l'orifice de nombreux follicules sébacés; chez quelques sujet follicules glanduleux, plus développés que chez d'autres, \ersent à la surface c peau une liqueur âci*e et odorante. Fine comme elle l'est ordinairement dans le de la flexion articulaire, la peau présente au niveau de l'arcade crurale un ou sieurs plis parallèles à cette arcade ; |)ar sa partie profonde elle adhère assez inti ment aux couches sous-jacentes, excepté toutefois au ni\cau du creux Ingu; M. Malgaigne dit s'être assuré que les fibres du derme ont une direction para à l'arcade crurale, ce qui expliquerait, selon lui, récarlement plus considérable présentent les bords des solutions de continuité lorsqu'elles sont dirigées ven lement.

La couche sous-cutanée y interposée entre la peau et l'aponévrose, comprend C couches assez distinctes.

La première, cellulo-graisseuse, est constituée par des aréoles fibreuses coi nant des pelotons de tissu adipeux ; elle se continue avec la couche semblable i région inguino-iliaque, par-dessus l'arcade de Fallope, sans présenter en ce p d'adhérences bien intimes.

La deuxième, plus lamellcuse, mérite, à cause de son Importance, une descnp toute particulière. Supérieurement, elle s'insère à Farcade crurale, et l'on a m admis que se repliant avec cette bandelette fibreuse, elle allait con tri huer à i forcer le ligament de Gimbernat, ce qui est en efl'et de toute évidence chez un cei nombre de sujets. De là elle descend sur la partie aniérieure de la cuisse, et la

qu'elle reste lainelleuse et assez peu résistante eu dehors du couturier, en dedans de lui, dans le creux inguinal proprement dit, et spécialement dans la portion qui correspond à la veine fémorale, elle s'épaissil et se laisse pénétrer par une grande quantité de graisse jaunâtre au milieu de laquelle sont plongés les ganglions lymphatiques dits superficiels. En dedans et inférieurement, elle se confond insensiblement avec la couche superficielle. Partout on la détache assez facilement de raponévix)sc fémorale, excepté au niveau de l'endroit où la saphène pénètre dans la veine fémorale. lÀ en effet, dans l'étendue de 2 à 3 centimètres, elle contracte avec le fascia Inta des adhérences intimes. Lorsqu'on examine attentivement de quelle nature sont ces adhérences, ou observe qu'elles sont formées par des filaments blanchâtres qui ne sont autres que les vaisseaux efférents des ganglions lympliatiques superficiels se rendant à travers l'aponévrose dans les ganglions profonds. A ces lymphatiques, qui pi*ésentent une résistance beaucoup pins considérable qu'on ne pourrait le supposer, viennent encore se joindre les veines honteuses externes, la tégumenteusc et quelrpies autres veinules qui se rendent dans la veine fémorale, et de plus les artères de même nom qui émanent de l'artère crurale. Pour qui veut bien se rendre compte de la marche des heniies crurales, l'étude de ces adhérences est de la plus haute importance, et l'on ne saurait trop y insister ; j'y reviendrai.

Lorsqu'on a enlevé les deux couches graisseuses, on arrive sur une aponévrose blanche, fort résistante, c'est le fascia lata ou aponévrose fémorale. Mais comme pour bien comprendre la description de cette lame fibreuse, il faut connaître les muscles qu'elle enveloppe, je ferai précéder l'étude du fascia lata de celle des couches musculaires.

Les muscles sont disposés sur deux plans, l'un superficiel et l'autre profond.

Le plan superficiel comprend, en dehors, le tenseur du fascia lata et le couturier, en dedans le premier adducteur et le droit interne.

Le plan profond est formé par le triceps fémoral et le psoas en dehors, les adducteurs en dedans ; parmi ces derniers, je comprends, avec M. Cruveilhier le pectine.

Les muscles du plan superficiel interceptent des intervalles dont la fonne nous est déjà connue. Le triangle externe, dont les limites sont formées en deliors parle tenseur du fascia lata, en dedans par le couturier, a son sommet dirigé \ers l'épine iliaque externe; dans son aire on peut voir le vaste externe et le droit antérieur, mais il n'y passe aucun vaisseau ou nerf de quelque importance.

le triangle interne, aussi nommé triangle inguinal, correspond au crevx inguinal. Dirigé en sens inverse du précédent, il est beaucoup plus compliqué, et doit être étudié avec d'autant plus de soin qu'il est le siège de la plupart des phénomènes pathologiques que l'on observe dans la région inguino-crurale et te théâtre de manœuvres opératoires nombreuses. Sa base, tournée vers l'abdomen, est formée par l'arcade crurale; son sommet, constitué par la rencontre du couturier et du piTmier adducteur, est situé en bas et en dedans, à 12 ou 15 centimètres du pli de l'aine, selon les sujets. Sbn côté externe, formé par la saillie du couturier très obliquement situé en bas et en dedans, est beaucoup plus long que l'interne, dû au relief du pre^ mier adducteur qui se dirige presque directement en bas.

Dans l'aire de ce triangle se remarquent, sur un premier plan, les vaisseaux féino^ rauv plongés au milieu d'un tissu cellulaire abondant et de nombreux ganglions lymphatiques; leur direction générale serait assez bien représealée ht ime per|)endiculaire qu'on abaisserait du sommet k la base. Aii<4mp Hi

plus profond, on trouve une couche musculaire constîluéc en dehors par le | iliaque, en dedans par les adducteurs profonds, et plus spécialement par le pec

Cette disposition des deux plans musculaires une fois bien comprise, il de facile de se rendre compte de la manière dont se comporte raponévrosc. Soppo la partant de la limite extenic de la région inguino-crurale : elle rencontre d'à son muscle tenseur qu'elle enveloppe complètement, puis elle traverse le tri externe, tapissant et cloisonnant les muscles de la couche profonde, et enfin, ai sur le bord externe du muscle couturier, lui fournit comme au tenseur une complète. Elle pénètre alors dans le triangle inguinal proprement dit, où elle contre la gaine du psoas sur la face antérieure de laquelle elle s'applique et se m de sorte que cette gaine, dans sa portion crurale, s'en trouve considérablement forcée. Parvenue à la limite interne du psoas, elle atteint les vaisseaux fémoraux chés dans la rainure intermusculaire pectinéo-iliaque, et là se dédouble eu feuillets, l'un profond et l'autre superficiel : le profond s'insinue au-dessous vaisseaux, tapisse la face antérieure du pectine et va se porter sur le premier ad teur ; le superficiel passe au-devant d'eux et vient rejoindre sur le pectine le fe profond. Il suit de là que l'aponévrose se comporte, relativement à la veine l'artère fémorale, de la même manière que par rapport au couturier, c'est-à qu'elle leur fournit une gaine complète connue sous le nom de gaine des valu fémoraux.

Après avoir étudié le trajet horizontal de l'aponévrose et la manière dont ei comporte par rapport aux muscles et aux vaisseaux, il im|H)rte de préciser ses att; supérieures, et de voir comment elle se continue inférieurement sur la cuisse.

Supérieurement elle s'insère à l'arcade de Faliope dans toute sa longueur c adhère intimement, surtout dans ses deux cinquièmes internes; au point qui respoud à la base du triangle inguinal, elle constitue un véritable plan fibreux i tant, tendu au-devant des vaisseaux comme pour les protéger, plan fibreux dfl tension augmente lorsqu'on place le membre dans l'abduction et l'extension. cette insertion à l'arcade n'a lieu que pour le feuillet superûciel, celui qui passe devant des vaisseaux, car le feuillet profond, le même qui tapisse la face antéri du pectine, se porte, en suivant les insertions de ce muscle, sur l'arcade osi formée par la réunion du pubis et de l'ilium, à laquelle il se fixe d'une manière solide, confondant ses insertions avec celles des fascia iliaque et pelvien.

Il résulte de cet écartement des deux feuillcls de l'aponévrose solidement mai nus par leurs insertions à l'arcade fibreuse d'une part, à l'arcade osseuse de Tai une ouverture évasée du côté du bassin, dans laquelle s'engagent l'artère et la i fémorales, quelques vaisseaux et ganglions lymphatiques, ouverture qui coiu l'orifice de l'entonnoir crural que nous aurons bientôt l'occasion d'étudier d manière spéciale.

Inférieurement, l'aponévrose fémorale se comporte sur les muscles et les vaiss de la cuisse exactement de la même manière que dans le triangle inguinal, c'< dire qu'elle continue à envelopi)er chacun des muscles et à former à l'artère cl veine une gaine propre qui les accompagne jusqu'au creux poplité.

Le plan musculaire profond repose sur le s(]uelette et l'articulation coxo-fémc dont l'examen doit faire l'objet d'up chapitre spécial.

Vaisseaux et nerfs. — V artère iliaque externe y au moment de sortir du ba • s'engage sous l'arcade de Faliope et prend en ce |)oint le nom iï artère féma

après avoir donné naissance à la circonflexe iliaque, à i*épigastrique, et quelquefois à Tobturatrice. J*ai dit ailleurs (1) qu'il arrivait parfois que ces trois artères prissent naissance du tronc même de la fémorale, au-dessous de Farcade crurale on d*une de ses branches.

La fémorale s*étcud donc de Farcade crurale à la partie supérieure du creux pop^ité où elle change de nom. Il ne doit être ici question que de sa portion supérieure ou inguinale, et cVst sans contredit une étude du plus haut intérêt chirurgical.

On avance généralement que Fartère fémorale, à son passage sous Farcade crurale, se trouve à égale distance de Fépine iliaque et de la symphyse pubienne ; il est plus exact de dire qu'elle répond à 3 centimètres et demi en dehors de V épine pubienne, toujours facile à reconnaître, même chez les sujets pourvus d'embonpoint. De là Fartère descend obliquement en dedans vers la partie interne de la cuisse et gagne le sommet du triangle inguinal. Sa direction générale, pour toute la cuisse, se trouve représentée par une ligne qui, abaissée du point signalé précédemment, viendrait aboutir à quatre travers de doigt au-dessus du tubercule osseux du troisième adducteur, sur la corde fibreuse qui représente le tendon de ce muscle.

L'ariùre fémorale est rcciiligne, ne décrivant aucune sinuosité ; toutefois, lors de la flexjon de la cuisse sur le bassin, on la voit s'infléchir, de même qu'elle semble dans l'extension forcée être légèrement tiraillée, surtout là où elle est en rapport avec l'articulation coxo-fémorale.

Dans toute sa portion inguinale elle est superficielle; on ne trouve au-devant d'elle que la peau, les deux feuillets du fascia superfîcialis et l'aponévrose. Toutefois des ganglions lymphatiques hypertrophiés, du tissu graisseux amassé dans la couche souscutanée, donnent quelquefois une épaisseurconsidérableàces diverses couches habituellement très minces.

Ses rapports sont les suivants. En haut du triangle, elle est couchée dans la rainure intermusculaire qui sépare le psoas du pectine ; mais cette indication ainsi formulée n'est point parfaitement exacte. Le psoas, en effet, recouvre Féminence ilio-pectinée, de sorte que l'artère, située plutôt en dehors qu'en dédans de cette éminence, repose sur les fibres du psoas, et non précisément dans l'interstice qui le sépare du pectine, lequel est d'ailleurs souvent peu prononcé. Un peu plus bas elle se met en rapport avec la tête fémorale dont la séparent encore les fibres du psoas et la bourse séreuse de ce muscle ; mais bientôt elle s'éloigne du fémur, dont le col se |)orte obliquement en dehors et en arrière, et repose alors sur un plan exclusivement charnu formé par les adducteurs.

Latéralement et tout à fait en haut, elle est côtoyée en dehors par le psoas, et lorsc|u'un peu plus bas le nerf crural s'échappe de la gaine de ce muscle, elle contracte avec ses branches des rapports immédiats. Bientôt elle rencontre le couturier dont elle suit le bord interne, s'en rapprochant de plus en plus, jusqu'à ce qu'enfin elle s'engage au-dessous de lui. A son côté interne se voit la veine, et Fuue et l'autre sont en rapport, en dedans et en haut, d'abord avec le pectine, qui bientôt passe au-dessous d'elles, puis avec le premier adducteur qui les accompagne jusqu'au sommet du creux inguinal.

La veine fémorale^ qui rapporte le sang du membre inférieur, mais qui n'est pas seule chargée de cette fonction, ainsi qu'on Fa dit par erreur (2), est unie à Fartère

(!) Voyez Région ilio inguinale, {2) Voyez page 161.

on avait 59 dans lesquels il n'avait qu'un pouce ou OMins d'un pouce, c'est-à-dire moins de 3 centimètres. Relativement aux 81 cas restants, 77 fols la longueur avait varié d'un pouce et demi à deux pouces quatre lignes, c'est-à-dire 6 centimètres environ, et dans U seulement il avait dépassé' deux pouces quatre lignes, ou 6 centimètres.

Pour me rendre compte de la dissidence qui existait entre les résultats de RI. Yiguerie et ceux des auteurs classiques, j'ai de mon côté mesuré avec soin, sur quarante-cinq sujets, la longueur du tronc crural commun des deux côtés, ce qui donne un total de 90 cas. Seulement, j'ai voulu prendre pour point de départ non l'arcade crurale, comme iM. Yiguerie, mais la naissance de l'épigastrique, ce qui me paraît plus rationnel, puisqu'il s'agit de déterminer Tintervalle qui existe entre le tronc de bifurcation et la naissance de la première grosse collatérale. Voici les résultats auxquels je suis arrivé : 58 fois, c'est-à-dire dans presque les deux tiers des cas, j'ai trouvé que la longueur du tronc crural n'excédait pas k centimètres ; dans les S2 cas restants, il variait entre /!i et 5 centimètres, trois fois seulement je l'ai vu aller au delà de 5 centimètres.

Il me |)araît donc établi que la longueur du tronc crural commun, quoique variable, atteint à peine, dans les deux tiers des cas, k centimètres mesuré de la naissance de l'épigastrique à celle de la profonde, et que ce n'est qu'exceptionnellement qu'il dépasse 5 centimètres. Dans le chapitre consacré aux déductions anatomiques, je montrerai l'importance de ce point d'anatomie chirui^icale.

Le tronc crural commun, une partie de la fémorale superûcielle et la fémorale profonde presque tout entière, appartiennent donc au triangle inguinal, et les branches que fournissent ces différentes artères rentrent dans la description de la région inguino-crurale.

Le tronc crural commun fournit normalement la tégumenteuse abdominale, qui remonte au-dessus de l'arcade crurale et va se perdre dans les téguments de la région ilio-inguinale; les of'tères honteuses externes^ superficielles et profondes, transversalement dirigées en dedans, et quelques petites branches musculaires, tous ramuscoles sans importance. Mais souvent les circonflexes ou la grande musculaire en tirent anormalement leur origine, quelquefois même l'épigastrique ou la circonflexe iliaque.

L*artère fémorale profonde, qui se détache du tronc commun à k centimètres au plus au-dessous de l'arcade crurale, se plonge immédiatement dans le plan musculaire profond entre le pectine et le vaste interne, et plus tard se place entre le premier et le troisième adducteur. D'abord dirigée presque perpendiculairement à la direction de la fémorale superficielle, elle lui devient ensuite parallèle au moment où elle passe à la partie postérieure de la cuisse. Elle fournit normalement :

l*" Les deux circonflexes externe et inieme^ qui contournent le fémur et vont s'épuiser dans la partie postérieure du membre en s'anastomosant avec les branches terminales de l'ischiatique, de la fessière et de l'obturatrice.

*i° La grande musculaire, ou artère du triceps, branche volumineuse qui se porte eu dehors, et s'épuise dans le muscle dont elle porte le nom. Cette branche, qui provient souvent du tronc fémoral proprement dit, et auquel M. Gruveilhier la rattache même normalement, s'anastomose Inférieurement avec les articulaires.

Z" ËnHu les trois perforantes, qui s'épuisent dans les mnadn da ^' 'n postérieure en s'anastomosant avec la terminaison des ischiatiqoe, flp

postérienre de la cniise.

Pddf compléter l'biaioirc àts artères de la région ioguiao-cniral mentionner l'arti^re obturatrice, qui nonnalcmcnt provient de l'hypo qui naît assez souvent de l'iliaque externe par un tronc commun avei quelquefois mCmc direcicmfnt de la rémorale. A sa sortie du trou o! artère se divise en deux branches ■■ une interne, plactl-c sous le niuscl qui s'anastomose arec des divisions de la circonllexc interne; une su s'enfonce dans les muscles adducicars ii leur origine an bassin, puis crural et s'anastomose avec risclnatiqur.

Les nerfs de la région ingulno-cruralc sont peu importants au pi mrgical. On (rouvc en dehors le nerf inguino-cutanfi, en dedans la I du génito-croral , Vobturolcuy et onrin le nevf crural. Les deux prcr nia aux téguments, tandis que le troisième s'épuise dans les adductci mftnie trajet que l'artère.

Le nerf crural, d'abord contenu dans la giine du peoas iliaque, quelques ccnlimtlrcs au-dessous de l'arcade crurale, et ses rameaux tement en divergeant se rendre aux téguments et aux muscits de I de SCS branches, )e saphéne interne cl l'accessoire du sapliiïne iiitcn gtlne artérielle, et s'accolent à l'anJtre qu'elles accotnpagneiil jusq l'anneau du troisième adducteur.

Ijea oaiiêeaux li/mplialiqucs sont nombreux dans la région inguîu convergent vers la partie supérieure et interne du triangle ingnini. dans des ganglions tn's nombreux et souvent volumineux, da foiinc 01 pcnt le creux inguinal. Ils ont été divisés en superficiels et profonds.

Les premiers ne présentent pas tous la même direction : eomt qui près du sommet do triangle ont leur grand diamètre dirigé vcriicaieii de la caisse et reçoivent par leur extrémitû inférieure les vaisseaux qv

faction, située plus près du sommet du triangle inguinal que de la base, a une forme allongée selon le diamètre vertical de la cuisse ; dans le deuxième, au contraire, elle est obliquement dirigée en bas et en dedans, comme le pli de Faine. Ces ganglions superficiels, au nombre de huit à douze, sont situés dans l'épaisseur de la couche sous-cutanée profonde.

Les ganglions profonds sont situés au-dessous du fascia lata, dans la gaine des vaisseaux fémoraux, et plus spécialement dans la partie qui sera étudiée sous le nom d'entonnoir crural.

Des ganglions superficiels partent des troncs lymphatiques qui perforent l'aponévrose et vont aboutir aux ganglions profonds; puis de ces derniers émergent' de nouveaux troncs qui se rendent dans les ganglions iliaques et lombaires, après avoir entouré d'un lacis blanchâtre les artères fémorale et iliaque externe. Ainsi se trouve établie la communication entre le système lymphatique des organes génitaux externes, des membres inférieurs et du bassin.

Le tissu cellulaire de la région inguino-crurale forme deux couches principales : une interposée entre la peau et l'aponévrose, et l'autre au-dessous du fascia laïa.

La première est susceptible de grandes variations : sur un nègre, auquel M. Velpeau pratiqua la ligature de l'artère crurale dans le triangle inguinal pour un anévrysme poplité, cette couche de tissu graisseux avait plus de deux travers de doigt d'épaisseur; il n'en est pas de même de la seconde située au-dessous de l'aponévrose fascia lala, et au milieu de laquelle sont plongés les vaisseaux, les nerfs et les muscles. Celle-là n'est jamais ti*ès épaisse, excepté toutefois dans le creux inguinal, où chez quelques sujets s'accumule une assez grande quantité d'une graisse blanchâtre et fine. Séparées l'une de l'autre par l'aponévrose fémorale si résistante, ces deux couches de tissu cellulaire ne communiquent point entre elles.

Pour résumer et embrasser d'un seul coup d'œil les éléments nombreux qui entrent dans la composition de cette importante région, Blandin a proposé de pratiquer, à un travers de doigt au-dessous de l'arcade crurale, une coupe perpendicu • laire à l'axe du membre, comprenant toutes les parties molles jusqu'à l'articulation coxo- fémorale. Cette préparation, qui doit être faite nettement avec un grand couteau à amputation, permet d'étudier à merveille la su|)erposition et l'arrangement des parties molles qui se trouvent au-devant de la cavité cotyioîde. On y voit :

V La peau.

2° I^a couche sous-cutanée, beaucoup plus épaisse au niveau du creux inguinal que sur les côtés, et présentant ordinairement la tranche d'un ou de plusieurs ganglions lymphatiques, que le couteau a divisés par le milieu.

3* L'aponévrose fascia lata avec ses diverses gaines musculaires et artérielles. On se fait ainsi une idée très nette de son dédoublement au niveau des vaisseaux et des muscles, et de la manière dont elle les enveloppe.

6"* Au-dessous de son feuillet superficiel, en dehors, la tranche du muscle tenseur, puis un peu plus en dedans celle du couturier, au-dessous d'eux le vaste externe et le droit antérieur ; tout à fait en dedans, la coupe du droit interne, celle du premier adducteur et de tous les autres muscles de la partie interne de la cuisse. A la partie moyenne, en dehors la gatne iliaque contenant le muscle de môme nom et le nerf crural, et au-dessous, en relevant le muscle de bas en haut, la vaste bourse muqueuse qui facilite son glissement sur le rebord de riliam s en dedans la gaîne des vaisseaux fémoraux, formée par récarteoMBl d pii bta, gaine

DK LA HANCHE. 971

rencontre de l'aponévrose peciinéale avec celle du lagcia itiiqiK ; curm, te Iroiiiiëiiic «IL supérieur et cxleine, et résulte de l'uuioti de l'aponévrose iliaque avec l'arcade crurale, nevenons sur quelques particularités imporUntes.

Orbite* i» rntUmMr i

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