W. Arltr» •>■ »<n< lll><|it« ai
' Le bord antérieur est inouïse et arrondi; il est formé par l'union de l'arcade avec le vrai fascia transversalis, ou faacia transversalis fibreux, union de laquelle résulte une goudière dans laquelle sout reçus le cordon et les vaisseaux spenuaiiijaes chez rhomme, le ligament rond cliez la fenuue.
Le bord postérieur, quoique formé par la crête pubienne irancbaule i l'élat liec, est également mousse et arrondi, disposition due ) la présence des Tibrcs aponOvrotiques provenant de sources diverses. C'est ]ï, en elTel, que lien nenl couver^ r l'aponévrose pelvienne, le feuillet profond du fascia lata, et enlin les fibres réOéchies de l'arcade crurale. Uc la réunion de ces libres a ponév rôti ques sur la crête pubienne riflulteun ligament d'un blanc nacré, épais de 3 milliiiiélres, très résislanl, auquel A. Coopcr a donné le nom de ligament pubien (voyei (igure U9, page 636), et dont l'importance sVst accrue depuis qu'il a été démontiiî que l'oiifice de l'entoaDoir,
(1) Cellr QRore cil tiiraitr d<' la thè»» imuguTik d«M. I. Cloquet; leulMncnt j'ai iDodiflé la Ùgende et l'ii ipproprife à mon ttttf, de minière qu'il toit racil« de raiTra la defcriplnn
Cette laine, d'une couleur jaunâtre, est ataez résislauic cl pounuc ()'6laslicit£, surtout diez certaios sujets: elle obture cbm}}télemeni ce (|uu les auaioinbtes, ataui bdescriptiou de Thompsou, désignaient sousieuoinde fosse ovale et u'offre nulle part d'inlemipttoii. La plupart des auteurs t]ui ont écrit sur le canal aurai, la pi-6sentcat cependaut coiume mauquant dans sod tiers interne, erreur manifeste qu'il faut attribuer b une dissection faulive. Elle n'oiïre |>as le même aspect dans toute soa étendue; aussi im]>orte-t-iI de lui (lisiin(;uer deux |)ortions : une exienie, qui répond i l'artère et è la veine crurale ; c'est la plus rvNisianle, la plus épaisse ; elle se continue ï angle aigu avec la paroi externe de ta gaîue ; l'autre interne, dont l'apparence est moins aponévroliquc, et qui semble constituée |)ar des fibres cclluleuses entrecroisées, laissant entre elles de petits interfalles par où s'engagent des vaisseaux lymphatiques et veineux. C'est ï celte dernière qu'on a <lonné le nom de fascia cribriformis, ou lame criblée, nom kous lequel je la désignerai désormais. Elle répond à la portion de la gaine des vaisscaui qui renferme les lymplialiques, et vient s'insérer sur l'a pouévru se pectinéale, ou paroi interne, ï angle iri^'Haigu. Inférieurementelle se perd sur les parois de la sapliène, sur laquell c vient aussi mourir la portion de la |iaroi interne quilui est contiguë.
Hg. et.
On comprend, quand une fois oo a disséqué cette paroi antérieure, comment la dtlTérence qui existe dans la constitution de ces deux portions interne et externe a pu induire en erreur, et fairci^ro \ l'abieace de b bme criblée qu'eu enlevait efTecti-
DE LA liANGâB. 975
veine quelques gauglioiis et vaisseaux lymphatiques, et ce serait une erreur de croire qu'ils se rassemblent tous vers l'angle interne. Ces divers organes ne sont pas compris dans une cavité unique; ils sont séparés par des lamelles Gbro-cdluleuses, au nombre de deux, se portant de la paroi antérieure à la postérieure, et placées l'une entre l'artère et la veine, l'atitre entre la veine et les lymphatiques. Ces lamelles, qui ne sont que du tissu cellulaire condensé, n'offrent qu'une faible résistance à l'état normal, celle surtout qui sépare la veine des lymphatiques, à ce point que Thompson la mettait en doute; mais dans les cas pathologiques, dans les hernies par exemple, elle s'épaissit par une sorte de tassement, k l'état normal, pour la démontrer, il faut préalablement introduire le doigt par l'abdomen dans la portion la plus interne de la gaine, alors la pression qu'il exerce, analogue à celle des intestins hernies, la rend généralement assez évidente. Ces lamelles séparent donc la cavité en trois loges secondaires : une externe occupée par l'artère, qu'il faut désigner, avec Thompson, sous le nom de loge artérielle ; une médiane par la veine, c'est la loge veineuse ; une troisième enfin par les lymphatiques, que j'appellerai loge lymphatique^ ou bien encore infundibulum ou entonnoir crural.
Je n*ai rien à ajouter à ce que j'ai dit des loges artérielle et veineuse, qui ne sont que la partie supérieure de la gaine fémorale proprement dite ; mais c'est sur . la loge lymphatique que doit se concentrer tout l'intérêt : car c'est elle et elle seule qui est le siège de la hernie crurale, et il serait impossible de se rendre un compte exact des phénomènes qui accompagnent cette affection, si l'on ne se pénétrait des détails dans lesquels je vais entrer.
De V infundibulum ou entonnoir crwaL — Canal crural. — Anneau crural des auteurs. — Ventonnoir crural ou infundibulum^ décrit par la plupart des auteurs I sous le nom impropre i* anneau ctntraly de canal crural ^ représente un cône prisuiatique triangulaire dont la base est dirigée en haut et le sommet en bas. J'étudierai I successivement ses parois, sen sommet, sa base, sa cavité et ses rapports ; je terminerai en rappelant succinctement les phases par lesquelles a passé son histoire. , Les parois de l'entonnoir crural sont au nombre de trois, et nous les connaissons déjà : l'externe est formée par la veine fémorale et la cloison celluleuse, qui la sépare des lyniphaiiques; la postérieure est constituée par la portion pectinéale ou profonde . du fascia lata, et enfin la lame criblée représente à elle seule la paroi anlérieure. ,, De la réunion de ces trois parois, qui viennent converger sur la saphène, résulte le sommet ainsi placé à l'embouchure même de cette veine dans la crurale : c'est un ^. véritable cul-de-sac
Sa base, ou pour parler plus nettement son embouchttre, est tournée vers la cavité abdominale ; le contour en est formé en dedans par le bord concave du ligament de Gimbemat, en dehors par la veine fémorale, en avant par l'arcade crurale, en arrière par le ligament pubien de Cooper. Elle est irrégulièrement triangulaire, à angle interne très arrondi, et répond à l'angle interne du grand orifice de la gaîne des vaisseaux ' précédemment décrite.
Il importe de faire remarquer que cette embouchure de l'infundibulum n'est point
libre, mais qu'elle est recouverte d'abord par le péritoine et le fescia transversalis
celluleux, et de plus assez solidement obturée par une lame fibreuse, dépendance du
vrai fascia transversalis, désignée par M. J. Cloquet sous lenom de septum cru-
^ raie ( 1 ) , dont il faut indiquer la diqxwitioii.
(I) J. Cloquet, ihèflcde Paris, 1817, p. "TS. 74» "t
DE LA HA^c:HB. 977
arrière cl de haut en bas dans l'infundibuluni, dont ils parcourent toute la longueur, et en sortent par les intervalles que laissent entre elles les fibres entrecroisées du septum crurale, pour se |K)rter sur les vaisseaux iliaques, autour desquels ils s'enrouleul.
L*infuudibulum, dont la base est obturée par le septum crural et qui se termine cil cul-desac à la saphène, ne présente donc point, à proprement parler, d'ouverture ; et lorsque, par suite de la déchirure ou de la dépression du septum, les intestins s y introduisent, ils y restent longtemps contenus et n'en |)euvent sortir que par la déchirure ou la dilatation d'une autre paroi. Or, de toutes la plus faible, celle que la simple inspection indique comme devant céder d'abord, c'est la paroi antérieure ou lame criblée, à travers'les trous de laquelle les anses intestinales fniissent effectivement par se frayer un passage. Nous verrons plus tard, aux déductions pathologiques, les conséquences de ce simple exposé anatomique.
En comparant la loge qui donne passage aux lymphatiques avec celles qui sont traversées par Tartère et la veine, on peut maintenant apprécier les différences qu'elles présentent. La loge artérioso-veineuse n'est que le commencement d'un canal assez large, surtout comparé à la loge lymphatique, puisqu'il contient deux vaisseaux de gros calibre, et de plus très long, puisqu'on peut le regarder comme se prolongeant jusqu'au creux poplité, et même jusqu'à l'extrémité du membre pelvien : la loge lymphatique, au contraire, est beaucoup plus étroite et se termine à 23 millimètres au-dessous de l'arcade crurale par un cul-de-sac infundibuliforme. De plus, ce qui, dans la loge artérioso-veineuse, ferme rorifice abdominal, c'est l'adhérence intime des vaisseaux au pourtour de l'ouverture, d'où la difficulté, pour ne pas dire l'impossibilité, pour les viscères de s'y introduire ; dans la loge lymphatique, au contraire, une lame fibro-celluleuse assez mince seule en défend l'entrée, et les vaisseaux qui la traversent, loin de présenter un obstacle à l'irruption des viscères, la favorisent plutôt. Cette inégalité dans le calibre des vaisseaux, il faut bien se le graver dans l'esprit, est la cause première de toutes les différences que présentent ces deux loges, et si les vaisseaux lymphatiques remplissaient aussi exactement celle qui leur correspond que l'artère et la veine remplissent la leur, s'ils adhéraient de même au pourtour de l'ouverture, l'issue des intestins serait aussi difficile par l'une que par l'autre.
On voit donc, en résumé, que la loge lymphatique, bien distincte sous tous les rapports, mérite à juste titre le nom d'infnndibulum ou entonnoir crural, et que la loge artérioso-veineuse doit œnserver celui de partie supérieure de la gaine des vaisseaux fémoraux sous lequel elle est depuis longtemps connue.
Les rapports des parois de l'infundibulum avec les. organes environnants sont suffisamment connus par la description qui précède; y revenir serait s'exposer à d'inutiles et fastidieuses répétitions ; mais il reste à étudier ceux de son embouchure avec les artères épigastrique et obturatrice, et avec le cordon testiculaire.
L'artère épigastrique, ainsi que j'ai déjà eu l'occasion de le dire (1), naît de la fémorale, tantôt au-dessous de l'arcade, tantôt immédiatement sous ce ligament, tantôt au-dessus. Une fois détachée du tronc d'origine, elle se porte directement en haut, en avant et en dedans comme pour gagner l'ombilic, appliquée contre le fascia Iransversalis fibreux, qu'elle perfore bientôt pour se placer entre les fibres charnues des muscles oblique et iransverse. Dans le point où elle croise l'arcade crurale, elle
(1} Voyez région Hiv inguinale^ p. 622.
a beaucoup insisté sur les dangers que présenterait |)our le débridemcut une pareille disposition ; nous verrons bientôt ce qu'il faut penser de ces craintes, que je n'hésite pas dès à présent à qualifier d'exagérées.
Enfin, quand Tobturati icc nait directement de la fémorale, ou bien encore de la fëinorale profonde, de la circonflexe interne, et même de l'iliaque interne, ainsi qu'Hesselbach et M. Velpeau en cilenl des exemples, on la voit gagner plus ou moins directement le trou obturateur, sans contracter aucun rapport avec l'entrée de Finfundibulum.
J'ai dit précédemment que l'embouchure de l'entonnoir crural était constituée en avant par l'arcade fémorale transformée en gouttière par l'adhérence du vrai fascia transversalis à son bord supérieur. Or, comme c'est dans celle gouttière (voy. fig. 60, p. 971) formant la paroi inférieure du canal inguinal que glisse le cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond chez la femme, on comprend combien sont immédiats les rapports de ces deux organes avec le bord antérieur de l'infundibulum, et comment, en débridant de ce côté, on s'exposerait à couper l'artère spermatique. Heureusement que presque jamais, pour ne pas dire jamais, ainsi que je le démontrerai bientôt, l'étranglement ne |)orte sur ce point, et que l'on n'a nul besoin de s'exposer à ce danger.
Telle est la manière dont je comprends l'entonnoir crural. Cette description est loin de s'accorder avec celle qu'on trouve dans les auteurs classiques; aussi pour la compléter bien plus encore que pour la justifier, est-il indispensable de jeter un coup d'œil rétrospectif sur ce que beaucoup de personnes encore appellent le canal crural et Vanneau crural.
La dissection de la région inguino-crurale n'est pas chose facile, et lorsque après a\oir enlevé la couche graisseuse qui appartient au fascia superficialis, on arrive sur la paroi antérieure de la gaîne des vaisseaux, il faut une certaine habitude du scalpel pour ne point entamer la lame criblée, alors même qu'on est prévenu de son existence. Effectivement, elle se confond d'une manière si intime avec la couche profonde du fascia superficialis, et cette fusion est établie par des adhérences si nombreuses, qu'il ne faut pas s'étonner qu'on la détruise si facilement. C'est là ce qui avait constanunent lieu autrefois, on l'enlevait, et avec elle le tissu cellulaire qui la double; en sorte qu'une fois détruite, la loge lymphatique se trouvait transformée en une gouttière ovalaire ouverte en avant, dont un des côtés, l'externe, était formé par la veine fémorale et la portion du fascia lata situé au-devant d'elle, et l'interne, par le pectine recouvert de son aponévrose. C'est cette gouttière qu'on avait désignée sous le nom de fosse ovale ; une ouverture elliptique, allongée suivant le diamètre vertical du membre, y conduisait; les deux bords ou replis qui la circonscriiFaient étaient décrits comme ayant chacun une courbe à concavité dirigée, l'externe en dfdans, l'interne en dehors, leurs deux extrémités inférieures se rejoignant en bas, au-dessous delà veine saphène, et se fixant 8U|)érieuremeni à l'arcade crurale et au ligament de Gimbernat Le repli ou bord externe, constitué par le fascia lata, figurait assez bien un croissant terminé par deux cornes: l'une, inférieure, passant audessous de la saphène et s'insérant sur l'aponévrose pectinéale; l'autre, supérieure, se fixant à l'arcade crurale. Allan Burns lui avait donné le nom de tord falci forme du fascia lata,
A la partie supérieure de cette prétendae/SiMtf <H)aU^ dont on enlevait tout le contenu pour parer la préparation, immidimiM ''«rcade crurale, appa-
980 ANATUMIK DES nftCMONS.
raissail une ouvcrliirc conduisant dans l*abdunicn : cV'laîl Vanneau crinni, cW-i dire ce (|uc nous connaiss:)ns sous le nom dembouctiure de l*iDfundibuiuni.
Les clu)ses ainsi prépar^'cs, ou avait donc sous les yciix une sorte de goutti(*re(» laire largement ouverte eu avant du côté delà cuisse, et communiquant a\oc l'abd men par Vanneau crural. Voyez comment les auieurs ont interprété celle di>pn tion anatomique artificiellement créée par le scalpel.
Scarpa considère qu'à Vanneau crural fait suite un canal : c'est la goutticr*r ovhî seulement ce canal est taillé en bec de plume, il ne présente |>oiDt de paroi ant Heure; aussi décrit-il h cette gouttière, outre son orilice supérieur, un large nrifi inférieur par lequel pénètre la saphène dans la veine fémorale (1).
M. J. Clo(|uet, dans sa thèse inaugurale (2), découvre à la gouttière ovalairc Scarpa une paroi antérieure, c'est-à-dire qu'il décrit an véritable rauai cmy* auquel il donne une ouverture supérieure ou abdominale, une inférieure sito à l'entrée de la saphène dans la veine fémorale, |iuis trois parois, deux posténeon dont l'une interne et l'autre externe, et une antérieure. Cette dernière est très eu tement décrite, elle est criblée de trous pour le passage des lymphatiques (3; : f adhère intimement au fascia superficialis; mais, chose singulière, le nom de /a.^ criàlcc, de fascta cribrifornùs n'est même pas prononcé. Toutefois si le mol n appa tient |K)int à M. Cloquet, la découverte du fait est bien à lui. Plus loin il ajoute ; que son ami M. Bédard a, le premier, donné une description exacte du trou df veine saphène, c'est-à-dire, de l'orifice inférieur du canal crural. Il est proltak que c'est sous l'influence de Béclard que M. Cloquet fU un trouk la paroi antérien de son canal crural; sans cette préoccu|)ation il eût découvert rinfundibuloni. sa description eût été irréprochable.
.M. Manec, dans sa dissertation inaugurale (5) et M. Bérard aine (6), faisant ahsin tion de la gouttière et ne tenant compte que de l'orifice de conimunicatioD at Tabdomen, désignent ce dernier sous le nom iV anneau crural, auquel, dit M. Bt'rar aucun canal ne fait suite, de sorte qu'on pourrait, sans inconvénient, ^upp^aK l'expression de canal crural (7). Aiusi, pour ces deux auteurs, il n'y a qu'un anvKf apurai par lequel s'échapperaient les hernies.
M. Malgaigne avait, dans sa première édition, en 4838, adopté Topinioni M. J. Cloquet; en 1858, c'est encore à l'opinion de M. J. Cloquet qu'il r^ifn Mais on voit que les nouvelles recherches ont fait subir un certain ébranlement à i idées qui paraissent loin d'ailleurs d'être nettement arrêtées. Ainsi il parle biend'ei tonnoir, il trouve même ingénieuse cette comparaison du canal et de la gaine d vaisseaux ressemblant à deux corriets de papier engagés l'un dans l'autre (^i) : nu quelques lignes plus bas il ajoute : « V orifice inférieur du canal est plus ou moi rapproché de Vanneau crural, selon que la saphène s'ouvre plus ou moins ba dans la veine fémorale, ce qui fait que le canal crural mesuré d*un orifice à Taui |>eut se trouver réduit à 6 ou 8 millimètres, et d'autres fois s'allonger jusqu'à Z i
(1) Scarpa, Trailé pratique des hernies, IraductioQ par II. Cayol. Paris, 1812.
(2) Thèses (le Paris, 1817, u- 129.
(3) Loc. cit., p. 68.
(4) Noie lie la page 70.
l*>) Thôses (le Paris, 1H2(), n" 100.
O]) Article AixK du Dictionnaire en 25 vjluini'S.
^ ' -^'•o'o^iic c/„v,irflf cj/c. 2» édition, l. il, p. 291.
t)E lA HANCHi-:. 981
6 cent! met roH. » L)'où il résulte bien évidemment qu'il continue à admettre un canal crural avant deux orifices, Tun supérieur, Tanlre inférieur; ce qui est tout a fait en désaccord avec la description que j*ai donnée conformément aux travaux modernes.
C'est eu 1804 qu'A. Coopcr (1) prononce Je premier mot à'entonnoir: « La gaine dos vaisseaux fémoraux, dit-il, a Fapparence d'un entonnoir. »Et il le fait représenter dans ta planche II (fig. Set 6). Ses idées furent importées en France par Thompson, mais beaucoup plus tard, et alors déjà que la description de 31. J. Cloquet avait préparé les e.sprits. iMalheureusement, et tout en tenant compte à Thompson de sa difficulté à écrire dans une langue qui n'était pas la sienne, on est obligé de reconnaître que, loin d'élucider la question, il l'a plutôt embrouillée. Je rends justice à sa manière de disséquer, dont j'ai été souvent témoin ; j'admire les pièces qu'il a déposées au musée de la Faculté, mais la vérité me force à diie que ses descriptions sont inintelligibles, et que les détails superflus dans lesquels il entre, loin de les compléter, ne font que les rendre plus obscures ; souvent il se trouve ainsi conduit à rejeter sur un plan secondaire, parfois même à passer complètement sous silence, des faits d'une importance capitale.
Ce peu de mots suffira, j'espère, pour faire saisir les phases par lei»quelles a passé l'histoire de l'infundibulum ou canal crural. On voit que les dissidences, si profondes au premier abord, qui séparent la description de MM. Mnnecet Bérard de celle que j'ai présentée, tiennent en définitive à la manière fautive suivant laquelle ils disséquaient, et particulièrement à la destruction de cette lamelle qui ferme antérieurement la fosse ovale. On comprend maintenant pourquoi j'ai tant insisté sur l'étude de cette lame criblée, dont la connaissance va encore nous faciliter l'intelligence des phénomènes de l'étranglement dans la hernie crurale.
Déductions pathologiques et opératoires. — La région inguino-crurale présente des éléments anatomiques nombreux et variés; outre les couches qui lui sont propres, elle est traversée par des organes venus de la cavité abdominale et envelop|)és dans des dédoublements aponévrotiques qui les isolent au milieu des autres tissus qui la composent.
11 résulte de là que celte région peut être envahie par des maladies nées et développées dans les couches qui lui appartiennent, et par des aiïeclions ayant leur siège primitif dans la cavité abdominale, puis venant apparaître tardivement dans l'aine, soit par la gaine du muscle psoas iiiaqiie, soit par l'entonnoir crural.
Les collections purulentes de la région inguinale qui siègent dans la couche souscutanée s'étalent et ont généralement de la tendance à fuser vers la partie externe, du côté du grand trochanter. L'insertion de la lame profonde du fascia superficialis à l'arcade crurale les empêche de remonter dans la région ilio-inguinale, lorsqu'elles sont situées au-dessous de la couche superficielle.
Lorsque la phlegmasie siège au-dessous du fascia lata, elle se. trouve comprimée dans son expansion par cette puissante aponévrose: aussi est-ce surtout à la cuisse qu'on observe les phénomènes de l'étranglement inflammatoire, si bien décrit par Boyer dans les cas de phlegmons profonds ou sous-apo névrotiques ; lorsqu'au lieu de pus, c'est du sang, les mêmes phénomènes peuven s'observer. J'ai publié, dans les Archives, l'histoire (2) d'un postillon afl'ecté d'un anévrysrae de l'artère crurale
(1) A. Cooper, TA^iliialOffiyaiitfitti Jj-^fari.^ jfa ioninalhernia. 2' édition, par Aston Koy, 1827.
(2) Archives d$
t)E LA HANCHE. 083
bis ayant été appelé en consultation par des confrères pour des cas analogue!:, ei ilors qu'on croyait à l*lmminencc d'une o|)ération, il constata, en explorant attentivement, que la tumeur était formée par le ganglion situé à l'embouchure du canal crural. Peut-être cette dernière circonstance, h savoir, que la tumeur était due à l'engorgemeni du ganglion situé à l'entrée de Tinfundibulum, aurait-elle besoin d'être Aémontréc d'une manière plus explicite ; néanmoins ces observations, ajoutées à relies qui précèdent, prouvent combien il faut être réservé dans le diagnostic qu'on est appelé à porter sur les tumeurs de l'aine.
Comment doit-on ouvrir les collections purulentes de la région inguino-crurale? Si l'incision est faite parallèlement à l'arcade, a-t-on dit, on a, il est vrai, l'avantage d'obtenir une cicatrice qui se cache facilement dans le pli de l'aine, mais souvent les lèvres de la solution de continuité se roulent sur elles-mêmes et enlravenl la cicatrisation ; si au contraire on divise la peau perpendiculairement à l'arcade crurale, on évite ce dernier inconvénient, mais la cicatrice laisse des traces que les malades ont toujours grand intérêt à cacher. Pour les abcès ganglionnaires su|)erriciels, la question me paraît tranchée : il faut les ouvrir parallèlement à l'arcade et |)ar ponction plutôt que par incision. Si au contraire ils sont profonds, sans hésitation on dirigera rincision parallèlement aux vaisseaux cruraux, non-seulement pour éviter plus sûrement de les blesser, mais aussi parce qu'on n'aura pas à craindre le renversement des bords de la plaie, qui n'a guère lieu que dans ces cas. Il est toujours prudent, lorsqu'on doit porter le bistouri profondément dans cette région, d'ex|)lorer le trajet de l'artère comme on le fait avant la saignée; faute de cette précaution bien simple, on a vu d'habiles chirurgiens ouvrir l'artère fémorale, accident dont la gravité n'a besoin d'aucun commentaire.
On a beaucoup discuté sur la conduite que doit tenir le chirurgien dans les cas de plaie de l'artère fémorale au pli de l'aine ; comme les raisons (ju'on n invoquées sont fondées presque uniquement sur les dis|K)silions anaiomiques, je crois devoir entrer à ce sujet dans quelques détails. Si la blessure a lieu immédiatement au-dessous de l'arcade, c'esl-à-dire entre la naissance de l'épigastrique et celle de la profonde, comme l'hémorrhagie a lieu non- seulement par le bout su|)érieiir, mais aussi par l'inférieur, oii il est ramené par les anastomoses des branches de la fémorale avec la fessière, l'ischiatique, l'obturatrice, l'épigastrique et la circonflexe iliaque (1), on a proposé de poser une ligature sur les deux bouts. Mais, a-t-on dit, même après avoir agi de la sorte, on n'est pas h l'abri de tout danger ultérieur, et l'expérience a prouvé qu'à la chute des ligatures l'hémorrhagie pouvait reparaître tantôt par le bout supérieur, ce que l'on a attribué au voisinage dos grosses collatérales avoisinantes, tantôt par le bout inférieur (2). ^ous a^ons vu en elTet cfue le tronc commun des artères fémorales superficielle et profonde n'avait en moyenne que .'i centimètres (3), de sorte qu'il ne reste entre la ligature supérieure et la naissance de l'épigastrique, delà circonflexe iliaque et quelquefois de l'obluralricc, de même qu'entre la ligature inférieure et l'oiigine de la profonde, qu'un espace trop restreint jwur qu'il puisse se former un caillot obturateur assez long, et par conséquent ayant contracté des adhérences capables de résister à l'efl'ort du sang. Telle est la raison pour laquelle Blandin (/i) pense qu'il faut recourir alors d'emblée à la ligature de rilia<juc externe.
(I) Velpeau, Dictionnaire en 30 volumes, t. XIII, p. 11. f2) Vimierie, thèse citée, p. 9.
(3) Voyea page 9t)7.
(4) AnaKmic chirurgicale, p. 359.
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Il lu* faiiiliall pas s*ciTta\ or oiiiro inosiiro de ronvcrltirc de la \cii)c fémorale, quoii a\ait cru lungUMn|)s i Ut Tunique ^oie par laquelle retenait le sang du membre ii)féticui',j*ai démontré ailleuis (1) que c'était là une erreur analomiquc qui avait donné naissance h une déplorable pratique cbirurgicale.
I^*s veines iliaques et la partie su|)érieure de la fémorale sont déj)ourvues de valvules ; la saphène au contraire en possède une à sou embouchure, assez incomplète il est vrai, car elle n'empêche pas le reflux veineux. Aussi la circulation en retour y éprouve- t-elle fréquemment des obstacles, ce que Ton peut attribuer encore à ce qu'elle se trouve pour ainsi dire à cheval sur le repli falcifonue du fascia lata à son entrée dans l'infundibulum. Tellessont sans doute les liaisons pour lesquelles elle est dans sa partie inférieure le siège fréquent de dilatations variqueuses qu*on ohsene également, mais beaucoup plus rarement, prés de sa terminaison dans la fémorale. .1.-L. Petit et Macilwain (2) ont observé chacun un cas de tumeur variqueuse âe rcxtréniiié supérieure de la saphène, ayant donné le change et fait croire à une hernie crurale, et |)oiirnion compte, alors que j'étais chargé du seruce des bandages au par\is Notre-Dame, j*ai observé quelques cas de ce genre qui ne sont peut être pas aussi rares qu'on pourrait le croire.
C'est au pli de l'aine, dans l'endroit même où l'artère croise l'arcade du pubis, qu*on exerce la compression dans toutes les opérations graves qui se pratiquent sur le membre inférieur, alors qu'on redoute une trop grande perte de sang. Là effectivement, la fémorale repose prescpie immédiatement sur un plan osseux qui offre un |>oint d'appui excellent et que l'on ne retrouve nulle part ailleurs. Mais pour pralicpier eflicacement cette compression, il faut se rappeler que la surface du pubis est inclinée en bas et en avant, de telle sorte que ce n'est |)oint directement d'avant en arrière qu'il faut presser sur l'artère, ainsi qu'on a généralement l'habitude de le faire, mais bien itblifptcment de bas en haut et d'avant en arrière, de manière (|ue la surface des doigts qui compriment soit parallèle à la direction du plan osseux. Amsi placé, l'aide peut, sans se fatiguer, tenir l'artère aplatie sur le pubis |)endant tout le lenq)S nécessaire à l'opération la plus longue.
Cette compression, qui n'est pas chose aussi facile que se l'imaginent la plupart du h*mps ceu\ qui s'en chargent, est quehfuefois extrêmement douloureuse, et j'ai vu «les malades qui s'en plaignaient très vivement, non-seulement au moment de Topération, mais plusieurs jours après. Vax recherchant sur le cadavre quelle pouvait en être la cause, j'ai vu que chez quelqties sujets le nerf crural se trouvait placé très près de l'artère, qui d'ailleuis réi>ond, ainsi que je l'ai dit ailleurs, plutôt à la gaine du psoas qu'à l'intervalle qui sépre ce nmscle du pectine. H doit donc être quelquef«»is dilïicile de ne pas comprimer le nerf en même tem|)S que l'artère, et je ne doute pas que les douleurs intolérables éprouvées par quelques malades ne tiennent à la contusion de ce tronc nerveux. J'ai constaté qu'en portant le membre dans l'abduction et la rotation en dehors, on parvenait à dégager la fémorale de la gaînc du psoas: comme aloi-s, en même temps qu'on évite de contondre le nerf, on place Tarière dans de meilleures conditions |)our être exactement comprimée, puisqu'elle repose plus immédiatenn'iit sm* le plan osseux, c'est là une précaution qu'il ne faut pas négliger quand elle est |)ossibl<*.
it) Voyez page 161.
;2) P. H. Bi^ranl, for. cit.^ p. «8.
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fois», et si la force (pii tend h le chasser an dehors est sni)^rienre à la résistance de l*unc d'elles, il sortira de Tentonnoir pour se porter dans nnc autre direction, Or, c'est là précisément ce que l*on observe, et la paroi la plus faible, celle qui cède la première, c'est rantérieure formée, i>ar la lame criblée^ qui tantôt se laisse déchirer, d'autres fois simplement refouler. On comprend ce))endant qu'à la rigueur ce soit la paroi postérieure qui faiblisse, et j'ai disséqué une hernie crurale dans laquelle on voyait une portion de l'épiploon qui, après avoir traversé l'aponévrose pectinéale, s'était mise en rapport immédiat avec les fibres de ce muscle.
Dès (|u'il est sorti de l'infnndibulum, l'intestin n'éprouve qu'une résistance médiocre de la part de la couche profonde du fascia superficialis; il s'étale alors et forme une tumeur arrondie située au-dessous de l'arcade crurale, vers l'épine pubienne, et d'un volume qui ne dépasse pas habituellement celui d'une noix ou d'un gros mar* ron. Cette irruption de l'intestin hors l'infundibulum constitue le deuxième degré de la hernie crurale.
Dans un troisième et dernier degré, auquel il n'est pas très fréquent de le voir parvenir, l'intestin se porte en dehors et en haut vers l'épine iliaque antérieure, parallèleinent et au-dessous de l'arcade crurale, entre elle et ce pli que j'ai dit ne pas devoir être confondu avec celui de l'aine, et qui résulte de la flexion de la cuisse sur l'abdomen. On a cherché quelle pouvait être la cause qui faisait que les viscères se portaient toujours dans cette même direction, et Scarpa a pensé que cela dépendait uniquement de la flexion répétée du membre inférieur. Sans nier que ce mouvement y contribue, je crois qu'il faut chercher ailleurs la raison de cette disposition si constante ; elle réside dans les conditions anatomiques. A sa sortie de l'infundibulum, l'intestin se trouve arrêté en bas et en dedans par les adhérences très intimes lie la couche sous-cutanée à l'aponévrose, adhérences fonnécs en partie par les vaisiicaux qui se portent des couches superficielles dans les profondes, en |)artie par du tissu cellulaire condensé. Kn dehoi*s, cette disposition n'existant pas, Tintestin s'insinue sans obstacle de ce côté, aidé dans ce mouvement rétrograde et ascensionnel par les mouvements répétés de flexion de la cuisse sur le bassin.
La heniie crurale présente donc trois degrés, et à chacun de ces degrés correspond une direction nouvelle.
Au premier degré, l'intestin est dirigé suivant l'axe de l'infundibulum, c'est-àdire en bas et en avant. Aussi sa réduction est-elle très facile; elle se fait même à l'insu du malade, qui souvent ignore complètement l'aflection dont il est atteint. C'est qu'en eflet, à cette période, la hernie fait à peine saillie et ne traduit son existence que |)ar des phénomènes qui la plupart du temps passent inaperçus.
Au deuxième degré, l'intestin sorti par la paroi antérieure de l'entonnoir, se dirige on avant directement, et fait avec l'axe de l'infundibulum un angle obtus ouvert en haut, dont le sinus embrasse l'arcade crurale.
Enfin, au troisième degré, les viscères, se portant en haut et en dehors, n'ont plus aucun rapport avec la direction première de l'infundibulum, dont ils s'écartent fie plus en plus.
Il est difficile de donner, par une comparaison, une idée de celte triple direction de la hernie crurale arri\ée à son complet déve]op|>einent ; cependant, s'il m'était permis d'en proposer une, je dirais qu'elle se rapproche l)eaucoup des inflexions que décrit l'aiguille à ligature dite de Deschamps. I^ courbure de l'aiguille représente d'autant mieux la direction de l'intestin au premier et au deuxième degré, que le canal
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fois ayant été appelé en consultation par des confrères pour des cas analogue!;, el alors qu'on croyait à rimminence d'une o|)ération, il constata, en explorant attentivement, que la tumeur était formée par le ganglion situé à l'embouchure du canal crural. Peut-être cette dernière circonstance, h savoir, que la tumeur était due à Tengorgemeni du ganglion situé à l'entrée de Tinfundibulum, aurait-elle besoin d'être démontrée d'une manière plus explicite ; néanmoins ces observations, ajoutées à celles qui préc(\lent, prouvent combien il faut être réservé dans le diagnostic qu'on e»i appelé h porter sur les tumeurs de l'aine.
Comment doit-on ouvrir les collections purulentes de la région inguino-crurale? Si l'incision est faite parallèlement à l'arcade, a-t-on dit, on a, il est vrai, l'avantage d'obtenir une cicatrice qui se cache facilement dans le pli de l'aine, mais souvent les lèvres de la solution de continuité se roulent sur elles-mêmes et entravent la cicatrisation ; si au contraire on divise la peau perpendiculairement à l'arcade crurale, on évite ce dernier inconvénient, mais la cicatrice laisse des traces que les malades ont toujours grand intérêt à cacher. Pour les abcès ganglionnaires suiKM'ficiels, la question me parait tranchée : il faut les ouvrir parallèlement à l'arcade et par ponction plutôt que par incision. Si au contraire ils sont profonds, sans hésitation on dirigera rincision parallèlement aux vaisseaux cruraux, non-seulement |)our éviter plus sûrement de les blesser, mais aussi parce qu'on n'aura pas à craindre le renversement des bords de la plaie, qui n'a guère lieu que dans ces cas. Il est toujours prudent, lorsqu'on doit porter le bistouri profondément dans cette région, d'ox|)lorer le trajet de l'artère comme on le fait avant la saignée; faute de celle précaution bien simple, on a vu d'habiles chirurgiens ouvrir l'artère fémorale, accident dont la gravité n'a besoin d'aucun commentaire.
On a beaucoup discuté sur la conduite que doit tenir le chirurgien dans les cas de plaie de l'artère fémorale au pli de l'aine ; comme \vs raisons (ju'on a invoffuées sont fondées presque uniquement sur les dis|)Ositions anatomiques, je crois devoir entrer à ce sujet dans quelques détails. Si la blc*ssnre a lieu innnédiatement au-dessous de l'arcade, c'est-à-dire entre la naissance de l'épigastrique et celle de la profonde, comme riiémorrhagie a lieu non -seulement par le bout supérieur, mais aussi par l'inférieur, où il est ramené par les anastomoses des branches de la fémorale avec la fessière, l'ischiatique, l'obturatrice, l'épigastrique et la circonflexe iliaque (i), on a proposé de poser une ligature sur les deux bouts. Mais, a-t-on dit, même après avoir agi de la sorte, on n'est pas à l'abri de tout danger ultérieur, et l'expérience a prouvé qu'à la chute des ligatures l'hémorrhagie pouvait reparaître tantôt par le bout supérieur, ce que l'on a attribué au voisinage des grosses collatérales a\oisinantes, tantôt par le bout inférieur (2). Nous avons vu en eiïet que le tronc conunun des artères fémorales superficielle et profonde n'avait en moyenne que !i centimètres (3), de sorte qu'il ne reste entre la ligature supérieure et la naissance de l'épigastrique, delà circonflexe iliaque et quelquefois de l'obturatrice, de même qu'entre la ligature inférieure et l'origine de la profonde, qu'un espace trop restreint pour qu'il puisse se former un caillot obturateur assez long, et par conséquent ayant contracté des adhérences capables de résister à l'efl'ort du sang. Telle est la raison pour laquelle Blandin (/») pense qu'il faut recourir alors d'emblée à la ligature de l'iliaque externe.
(1) Velpeau, Dictionnaire en 30 volumes, t. XIII, p. 11.
(2) Vigueric, thèse ciK^e, p. 9,
(3) Voyez page 9G7.
(4) Analomiû chirurgicale, p. 359.
DE LA HANT.ÏIK. 983
fois ayant été appelé en consultation par des confrères pour des cas analogue^, et alors qu'on croyait à Timminence d'une opération, il constata, en explorant attentivement, que la tumeur était formée par le ganglion situé à remhouchure du canal crural. Peut-être cette dernière circonstance, h savoir, que la tumeur était due à i'engorgemeni du ganglion situé à l'entrée de l'infundibulum, aurait-elle besoin d'être démontrée d'une manière plus explicite ; néanmoins ces obserrations, ajoutées à celles qui précèdent, prouvent combien il faut être réservé dans le diagnostic qu'on est appelé à porter sur les tumeurs de l'aine.
Comment doit-on ouvrir les collections purulentes de la région inguino-crurale? Si l'incision est faite parallèlement à l'arcade, a-t-on dit, on a, il est vrai, l'avantage d'obtenir une cicatrice qui se cache facilement dans le pli de l'aine, mais souvent les lèvres de la solution de continuité se roulent sur elles-mêmes et entravent la cicatrisation ; si au contraire on divise la peau perpendiculairement à l'arcade crurale, on évite ce dernier inconvénient, mais la cicatrice laisse des traces que les malades ont toujours grand intérêt à cacher. Pour les abcès ganglionnaires superficiels, la question me paraît tranchée : il faut les ouvrir parallèlement à l'arcade et par ponction plutôt que par incision. Si au contraire ils sont profonds, sans hésitation on dirigera l'incision parallèlement aux vaisseaux cruraux, non-seulement pour éviter plus sûrement de les blesser, mais aussi parce qu'on n'aura pas à craindre le renversement des bords de la plaie, qui n'a guère lieu que dans ces cas. Il est toujours prudent, lorsqu'on doit porter le bistouri profondément dans cette région, d'cx|)lorcr le trajet de l'artère comme on le fait avant la saignée; faute de cette précaution bien simple, on a vu d'habiles chirurgiens ouvrir l'artère fémorale, accident dont la gravité n'a besoin d'aucun commentaire.
On a beaucoup discuté sur la conduite que doit tenir le chirurgien dans les cas de plaie de l'artère fémorale au pli de l'aine ; comme les raisons qu'on a invoquées sont fondes presque uniquement sur les dispositions anatomiques, je crois devoir entrer à ce sujet dans quelques détails. Si la blessure a lieu immédiatement au-dessous de l'arcade, c'est-à-dire entre la naissance de l'épigastrique et celle de la profonde, comme l'hémorrhagie a lieu non-seulement par le bout supérieur, mais aussi par l'inférieur, où il est ramené par les anastomoses des branches de la fémorale avec la fessière, l'ischiatique, l'obturatrice, l'épigastrique et la circonflexe iliaque (1), ou a proposé de poser une ligature sur les deux bouts. Mais, a-t-on dit, même après avoir agi de la sorte, on n'est pas à l'abri de tout danger ultérieur, et l'expérience a prouvé qu'à la chute des ligatures l'hémorrhagie pouvait reparaître tantôt par le bout supérieur, ce que l'on a attribué au voisinage des grosses collatérales avoisinantes, tantôt par le bout inférieur (2). Nous avons vu en eiTet que le tronc commun des artères fémorales superficielle et profonde n'avait en moyenne cpic U centimètres (3), de sorte qu'il ne reste entre la ligature supérieure et la naissance de l'épigastrique, de la circonflexe iliaque et quelquefois de l'obturatrice, de même qu'entre la ligature inférieure et l'origine de la profonde, qu'un espace trop restreint pour qu'il puisse se former un caillot obturateur assez long, et par conséquent ayant contracté des adhérences capables de résister à l'elTort du sang. Telle est la raison pour laquelle Blandin (/») pense qu'il faut recourir alors d'emblée à la ligature de l'iliaque externe.
(1) Velpeau, Dictionnaire en 30 volumes, t. XIII, p. 11.
(2) Viguerie, thèse citée, p. 9.
(3; Voyez page 967.
(4) Anatwnie chirurgicale, p. 359.
ni' i.v iiAN(.iii:. 985
Il ne fauilrail pas s'clîrayor oulrc mesure de rouvcrlnre de la veiue fémorale, qu'on avait cru longtemps êire Tunique \oic par laquelle revenait le sang du membre infciieur, j*ai démontré ailleurs (1) que c'était là une erreur anatomique qui avait donné naissance h une déplorable pratique chirurgicale.
Les veines iliaques et la partie supérieure de la fémorale sont dépourvues de valvules ; la saphène au contraire eu possède une à son embouchure, assez incomplète il est vrai, car elle n'empêche pas le reflux veineux. Aussi la circulation en retour y éprouve- t-elle fréquemment des obstacles, ce que l'on peut attribuer encore à ce qu*elle se trouve pour ainsi dire à cheval sur le repli falciforme du fascia lata à son entrée dans Tinfundibulum. Tellessont sans doute les raisons pour lesquelles elle est dans sa partie inférieure le siège fréquent de dilatations variqueuses qu'on observe également, mais beaucoup plus rarement, près de sa terminaison dans la fémorale. J.-L. Petit et Macilwain (2) ont observé chacun un cas de tumeur variqueuse àe l'cxtréniité supérieure de la saphène, ayant donné le change et fait croire à une hernie crurale, et pour mon compte, alors que j'étais chargé du service des bandages au parvis Notre-Dame, j'ai observé quelques cas de ce geni*e qui ne sont peut être pas aussi rares qu'on pourrait le croire.
('/est au pli de l'aine, dans l'endroit même où l'artère croise l'arcade du pubis, qu'on exerce la compression dans toutes les opérations graves qui se pratiquent sur le membre inférieur, alors qu'on redoute une trop grande perte de sang. Là effectivement, la fémorale repose presque immédiatement sur un plan osseux qui offre un point d*appui excellent et que l'on ne retrouve nulle part ailleurs. Mais pour pratiquer efficacement cette compression, il faut se rappeler que la surface du pubis est inclinée en bas et en avant, de telle sorte que ce n'est point directement d'avant en arrière qu'il faut presser sur l'artère, ainsi qu'on a généralement l'habitude de le faire, mais bien obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, de manière que la surface des doigts qui compriment soit parallèle à la direction du plan osseux. Amsi placé, l'aide pont, sans se fatiguer, tenir l'artère aplatie sur le pubis pendant tout le temps nécessaire à l'opération la plus longue.
Cette compression, qui n'est pas chose aussi facile que se l'imaginent la plupart du temps ceux qui s'en chargent, est quelquefois extrêmement douloureuse, et j'ai vu des malades qui s'en plaignaient très vivement, non-seulement au moment de l'opération, mais plusieurs jours après. En recherchant sur le cadavre quelle pouvait en être la cause, j'ai vu que chez quelques sujets le nerf crural se trouvait placé très près de l'artère, qui d'ailleurs répond, ainsi que je l'ai dit ailleurs, plutôt à la gatne du psoas qu'à l'intervalle qui sépare ce muscle du pectine. H doit donc être quelquefois difficile de ne pas comprimer le ncif en même temps que l'artère, et je ne doute pas que les douleurs intolérables éprouvées par quelques malados ne lienuent à la contusion de ce tronc neneux. J'ai constaté qu'en portant le membre dans l'abduction et la rotation en dehors, on parvenait à dégager la fémorale de la gaine du psoas; comme alors, en même temps qu'on évite de contondre le nerf, on place l'artère dans de meilleures conditions pour être exactement comprimée, puisqu'elle repose plus immédiatemint sur le plan osseux, c'est là une précaution qu'il ne faut pas négliger quand elle est possible.
(i) Voyez page 161.
(2) P. H. BéranI, îoci c%L^ p. 48.
fois, et si la force ()ui tend à le chasser au dehors est 8ii|)éricure à la résistance de Tane d'elles, il sortira de l'entonnoir pour se porter dans une autre direction, Or» c'est h précisément ce que Ton observe, et la paroi la plus faible, celle qui cède la première, c'est Tantérieure formée, par la lame criblée^ qui tantôt se laisse déchirer, d'autres fois simplement refouler. On comprend ce|)endaut qu'à la rigueur ce soit la paroi postérieure qui faiblisse, et j*ai disséqné une hernie crurale dans laquelle on voyait une portion de l'épiploon qui, après avoir traversé l'aponévrose pectinéale, 8*était mise en rapport immédiat avec les fibres de ce muscle.
Dès qu'il est sorti de l'infundibulum, l'intestin n'éprouve qu'une résistance médiocre de la part de la couche profonde du fascia superficialis ; il s'étale alors et forme une tumeur arrondie située au-dessous de l'arcade crurale, vers l'épine pubienne, et d'un volume qui ne dépasse pas habituellement celui d'une noix ou d'un gros marron. Cette irruption de l'intestin hors l'infundibulum constitue le deuxième degré de la hernie crurale.
Dans un troisième et dernier degré, auquel il n'est pas très fréquent de le voir parvenir, l'intestin se porte en dehors et en haut vers l'épine iliaque antérieure, parallèleinent et au-dessous de l'arcade crurale, entre elle et ce pli que j'ai dit ne pas devoir être confondu avec celui de l'aine, et qui résulte de la flexion de la cuisse sur Tabdomen. On a cherché quelle pouvait être la cause qui faisait que les viscères se portaient toujours dans cette même direction, et Scarpa a pensé que cela dépendait uniquement de )a flexion répétée du membre inférieur. Sans nier que ce mouvement y contribue, je crois qu'il faut chercher ailleurs la raison de cette disposition si constante ; elle réside dans les conditions anatomiques. A .sa sortie de l'infundibulum, l'intestin se trouve arrêté en bas et en dedans par les adhérences très intimes de la couche sous-cutanée à l'aponévrose, adhérences formées en partie par les vaisseaux qui se portent des couches superficielles dans les profondes, en partie par du tissu cellulaire condensé. En dehors, cette disposition n'existant pas, l'intestin s'insinue sans obstacle de ce côté, aidé dans ce mouvement rétrograde et ascensionnel par les mouvements répétés de flexion de la cuisse sur le bassin.
La hernie crurale présente donc trois degrés, et à chacun de ces degrés correspond une direction nouvelle.
Au premier degré, l'intestin est dirigé suivant l'axe de l'infundibulum, c'est-àdire en bas et en avant. Aussi sa réduction est-elle très facile; elle se fait même à l'insu du malade, qui souvent ignore complètement l'aiïection dont il est atteint. C'est qu'en effet, à cette période, la hernie fait à peine saillie et ne traduit son existence que par des phénomènes qui la plupart du temps passent inaperçus.
Au deuxième degré, l'intestin sorti par la paroi antérieure de l'entonnoir, se dirige en avant directement, et fait avec l'axe de l'infundibulum un angle obtus ouvert en haut, dont le sinus embrasse l'arcade crurale.
Ënfm, au troisième degré, les viscères, se portant en haut et en dehors, n'ont plus aucun rapport avec la direction première de l'infundibulum, dont ils s'écartent de plus en plus.
Il est diflicile de donner, par uue comparaison, une idée de cette triple direction de la hernie crurale arrivée à son complet développement; cependant, s'il m'était permis d'en proposer uue, je dirais qu'elle se rapproche beaucoup des inflexions que décrit l'aiguille à ligature dite de Deschamps. La courbure de l'aiguille représente d'autant mieux la direction de l'intestin au premier et au deuxième degré, que le canal
DE I.A IIANCIIiù 989
jours sur la |>arlic du cercle constricteur qui repose sur le |>ectiné. Dans presque tous les cas ce procédé n)*a suffi, ce qui aurait été impossible si la coiistriction eût été exercée par 1 orifice de Teutonuoir, puisque les ciseaux portés de ce côté n'auraient rencontré que le pubis.
Ce n*est pas cependant que je veuilleabsoluinent'nierque quelquefois la constriction puisse avoir lieu à la base même de l*infundibulum ; mais alors ce n*est point son contour fibreux qui étrangle, mais bien ou le collet du sac rétrocédé, ou le septum crural, ou bien encore les fibres du ligament de Gimbemat dans les cas plus rares où l'intestin a traversé ce ligament.
Dans rimmense majorité des cas, c'est donc au niveau du fascia cribriformis que siège l'étranglement, qu'il soit produit d'ailleurs par le sac, ou le contour fibreux d'une des ouvertures de la lame criblée, ce que je ne veux pas examiner en ce moment ; mais il ne peut être produit par la constriction de l'orifice infundibuliforme, c'est-à-dire de ce que l'on appelait autrefois l'anneau crural, alors même qu'il a lieu exceptionnellement à son niveau.
Que dire maintenant de tous les procédés inventés pour débrider sûrement cet anneau crural et éviter la blessure des artères qui l'avoisinent, si ce n'est qu'ils sont tous au moins inutiles. Il me suffira donc de les rappeler, ne fût-ce qu'à titre de documents historiques. Sharp et Dupuytren, qui dirigeaient leur incision en haut et en dehors, se proposaient d'éviter l'épigastrique en agissant parallèlement à cette artère. Arnauld et A. Gooper conseillaient la section directe en haut, méthode dangereuse, et qui aurait, dit-on, amené deux fois entre les mains d'Arnauld la blessure de l'artère spermatique. Gimbernat et Boyer portaient le bistouri en dedans sur l'angle interne de l'anneau, et n'avaient à redouter que l'artère obturatrice faisant anormalement le tour du collet du sac. Personne toutefois n'avait pensé à débrider directement en bas, lorsque M. Verpillat (1) donna formellement ce conseil. La vérité est que par ce dernier procédé on peut, en divisant le ligament pubien de Cooper, obtenir un élargissement notable de l'embouchure de l'infundibulum, ce qui n'avait pas été soupçonné jusqu'alors. Si dune j'avais à choisir, théoriquement s'entend, entre tous ces procédés, c'est à celui de M. Verpillat que je donnerais la préférence, parce qu'il n'expose à aucun danger, ou bien encore j'adopterais celui de Vidal (de Cassis), qui n'est que la réunion de tous les autres, puisqu'il consiste à débrider un peu partout et nulle part profondément.
Mais on ne saurait trop le répéter, tous ces moyens inventés pour éviter des dangers imaginaires tombent devant cette considération que jamais la constriction n'est exercée par Vanneau crural proprement dit, c'est-à-dire par l'orifice de l'entonnoir; et à l'appui de cette proposition démontrée directement par de nombreuses dissections de hernies étranglées, j'ajouterai une dernière preuve, à savoir, l'extrême rareté des blessures artérielles comparée au nombre considérable d'opérations journellement pratiquées dans les hôpitaux.
Il est une dernière considération 'qui se rattache au manuel opératoire de la hernie étranglée, et dont on a demandé vainement la solution à l'anatomie topographique, je veux parler du nombre de couches que l'on doit traverser avant d'arriver au sac herniaire. Les auteurs ne sont pas d'accord à ce sujet et ne pouvaient l'être, car il n'y a effectivement rien de iixQ. Quelquefois l'intestin se trouve directemeiit sons la
(l) Thcsc de Paris, u" 28t, p i).
laisse facil^Miicut distendre |)ar les tumeurs volumineuses qui se dévcioppeui assez fréquemment dans celle région. On y voit les orifices des nombreux follicules sébacés qu*ellc renferme ; leur inflammation donne fréquemment naissance à des furoncles dont la fesse paraît (^tre le lieu d'élection.
La couche sous-^uianée est épaisse et formée par une graisse rougeâlre contenue dans des aréoles fibreuses, où elle i>arail être dans un état de compression permanent Lorsqu*eu effet on incise la peau en y comprenant la couche sous-culanée, on voit les pelotons graisseux faire hernie sur la surface de la coupe. Ces aréoles sont formées par des traclus fibreux qui se détachent de la face profonde du derme, et se portent sur Taponévrosc où elles s'insèrent. Au niveau de Tiscliion et du grand trochanter, ce tissu cellulaire se dépouille de sa graisse, prend l'aspect lamelleux et souvent se convertit en bourse séreuse, suivant la remarque de M. Velpeau.
La couche sous-cutanée de la région fcssière, qui présente avec celle du talon une grande analogie, paraît comme elle destinée à servir de coussinet aux parties profondes pour les protéger contre les pressions inévitables dans la position assise. C'est là ce qui explique son épaisseur, sa dureté et aussi cette sorte d'élasticité dont elle jouit, grâce h la compression permanente dans laquelle se trouvent les vésicules graisseuses qui la constituent. Elle communique avec les couches semblables des régions qui l'avoLsinent, et au niveau du bord antérieur du grand fessier, se met en rapi)ort avec celle qui règne au-dessous de ce muscle.
I^ couche aponéorotique est ici représentée par une lamelle celluleuse assez peu dense qui recouvre les fibres du grand fessier et les accompagne partout où elles s'insèrent. lÀ où le grand fessier n'existe pas, en haut et en avant par exemple, elle est représentée par la lame fibreuse dense et épaisse qui recouvre le moyen fessier. Elle est d'ailleurs sans grande importance pratique.
Au-dessous d'elle apparaît un premier plan musculaire tCAynsiïiué presque exclusivement par le grand fessier qui ne fait effectivement défaut qu'en haut et en avant, là où il laisse à découvert le bord supérieur du moyen fessier.
Ce grand fessier, formé de faisceaux charnus, épais, distincts, séparés les uns des autres par des interstices celluleux quelquefois considérables qui en font comme autant de muscles isolés, est dirigé obliquement en bas et en avant des deux tiers postérieurs de la créle iliaque, des bords du sacrum et de ceux du coccyx, à la ligne qui descend du grand iroclianter à la ligne âpre du fémur. Lors donc qu'on veut pénétrer dans les couches situées au-dessous de lui sans couper ses fibres en travers, il faut donner à l'incision cette même obliquité en bas et en avant, c'est-à-dire des bords du sacrum au grand trochanter. Àponévroticiue à ses attaches pelviennes qui se continuent avec la lame dense et fibreuse do la masse sacro-lombaire, il se résout inférieurement en un large tendon fournissant une expansion fibreuse à l'aponévrose de la cuisse ; en avant et eu haut, son bord supérieur est reçu dans un dédoublement de l'aponévrose superficielle qui se replie pour passer au-dessous de lui et se continuer avec celle du mojen fessier; en l)as, son bord inférieur, au niveau de la région périnéale postérieure ou anale, forme paroi de la fosse ischio-rectale, et se trouve reçu dans un recourbement de cette môme aponévrose implantée sur le bord inférieur du grand ligament sacro-scialique.
Deux bourses séreuses ou synoviales appartiennent à la iace profonde du grand fessier. L'une le sépare de la tubérosité de Tiscbion et des origjofisdes muides qoi s'y insèrent : elle est généralement peu développée ; raatVBt ^
Au-dessous du oioycu fcs&ier vicnl le pitit fessier, bieu moins élendu que Id moyen, et formaut à lui seul le troisième plan musculaire. Rayonné, triangulaire, étendu de la ligne courbe inférieure de Tos iliaque au bord antérieur et supérieur du grand trocbanter, ce muscle remplit la partie la plus profonde de la fosse iliaque externe.
Enfiu, ce dernier muscle enlevé, on découvre, sur un quatrième et dernier plan,
la face externe de l'os iliaque et la partie postérieure de l'articulation coxo-fémoralc ;
pois au-dessous de tons les autres muscles de la couche précédente, la grande éclian-
j crure sciatique qui ouvre aux instruments et aux projectiles un accès facile dans la
^ cavité pelvienne. Plus bas, se voit le petit ligament sacro-sciatique ; et enûn, tout
à fait inférieureraent, le tendon de l'obturateur externe au-dessous du carré crural
^ • et du jumeau inférieur.
I Vaisseaux et nerfs. — Les arlèresmwi nombreuses et importantes, et viennent
^ toutes de l'bypogastrique : ce sont la fessière, Viic/tiatiquect \^ honteuse interne, h^fessiere, la plus volumineuse des branches fournies par Thypogastrique, après on court trajet, émerge du bassin par la partie la plus élevée de l'échaucrure sciatique, au-dessus du pyramidal. Immédiatement après sa sortie, elle se divise en plusieurs branches divergentes, parmi lesquelles on en distingue une dite superticielle qui se place entre le moyen et le grand fessier, et se dirige, en décrivant uue courbe ' à concavité inférieure, vers l'épine iliaque antérieure. s*anastomosanl avec les ra useaux de la circonflexe iliaque, de l'ilio-lombaire, et des lombaires ; et une profonde qui se distribue au petit fessier, puis se porte en bas vers Tarticuiatiou coxo-fémoraie, à la rencontre de l'artère iscbiatique, à laquelle elle s*unit ainsi qu'à la circonflexe externe.
Vartère iscliiatiqne, généralement moins volumineuse que la fessière, acquiert '. «fu^pendant quelquefois un calibre aussi considérable et même supérieur à celui de
la honteuse interne : elle sort du bassin par la portion la plus inférieure de l'échan- ' crare sciatique, et apparaît à la fe^ise dans le triangle formé par le bord inférieur ** du pyramidal, le bord externe du grand ligament sciatique et le bord supérieur
du caiTé crural. C'est dans l'aire de ce triangle que se rencontrent également le
■ nerf sciatique et Tarière honteuse interne. L'ischiatique est située en avant du nerf
* sdalique, immédiatement au-dessous des fibres du grand fessier qu'elle sépare des
* muscles jumeaux, obturateur interne et carré crural, et se subdivise en rameaux luusculo-cutanés ascendants et descendants, en rameaux qui pénètrent et accompa-
' gnent le nerf sciatique, et en rameaux anastomotiques qui s'abouchent avec Jes ter-
■ iDînaisons delà circonflexe interne et de la première perforante. M. Manec a déposé ^' au musée anatomique de Clamarl une pièce où le tronc de l'artère iscbiatique, près- ? que aussi volumineux que celui de l'hypogaslrique, descend jusqu'à la partie infé- ^ Heure de la cuisse et forme la poplitée, tandis que l'artère fémorale, réduite à une
branche de troisième ordre, se termine au niveau de l'articulation du genou en for- *^ maot la collatérale interne supérieure. On comprend combien une semblable dispo- ■•• silion embarrasserait le chirurgien dans le cas où, pour une plaie des artères de la *" jambe, il voudrait, suivant le conseil de Dupuytreu, lier la fémorale dans le triangle
inguinal.
À* La honteuse interne ne fait qu'apparaître dans la région; on la trouve tout à fait
au sommet du triangle précédemment indiqué, formant une ^**
?a concavité le sommet de l'épine sciatique. Un peu moina fî
k nsi
1)1^ LA IIANUIE. 995
bre» inférieurs étant étendus et ra]))>n>clié8, le grand ltx)cl)anler se trouve sur le milieu d'une ligue menée de 1 épine iliaque antérieure à la tubérosité ischiatique, c'est-à-dire à peu pr^s à égale distance de ces deux saillies. Dès qu'on imprime à la cuisse des mouvements de rotation, on \oit réminence trochantcrienne se porter alternativement en avant on en arrière par \u\ mouvement d'arc de cercle, mais sans se rapprocher cependant d'une manière sensible, soit de Tépine iliaque, soit de rischion, qui restent lixes. D'où il suit qu'une des premières choses que le chirurgien doit chercher à reconnaître sur un individu chez lequel il y a lieu de soupçonner une lésion de la hanche, c'est la position qu'occupent respectivement ces trois éoiinences osseuses ; le déplacement du grand trochanter au-dessus et au-dessous de la ligne précitée, facile à constater parla mensuration, suffit déjà |)our donner l'éveil et faire craindre, soit une luxation, soit une fracture du fémur ou du bassin.
Le pli de la fesse et la gouttière ischio-trochantérlenne acquièrent également, dans ces circonstances, une grande importance. Dans les luxations en arrière, la dépression post-trochantérienne disparait, et la région fessière s'arrondit ; d'autre part, le pli de la fesse, formé, ainsi qu'il a été dit déjà, par le bord inférieur du grand fessier qu'entraîne en haut et en arrière le déplacement du grand trochauter, remonte et devient oblique en bas et en arrière, de transvei^al qu'il est habituellement.
Insister davantage sur ces diverses particularités serait s'exposer à faire de la pathologie; mais ce que je viens de dire suffit [>our démontrer de quelle importance il est pour le chirurgien de >e bien pénétrer de tous ces détails d'anatonne normale.
La fesse est fréquemment le siège de collections purulentes, mais la plupart de celles qu'on y observe sont venues de loin ; très peu prennent naissance dans la région luême. C'est qu'en effet, par Tintermèdiaire de lëchancrure sciatique, les couches celluleuses profondes se continuent sans interruption avec celles du bassin, et principalement avec le tissu cellulaire à larges mailles qui occupe l'espace pelvi-rectal supérieur, lequel est lui-même en communication directe avec celui qui tapisse la face antérieure des corps vertébraux. Aussi n'pst-il pas rare de voir le pus provenant de caries de la colonne, soit sacrée, soit lombaire, soit dorsale, soit même cervicale, venir fuser par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, et apparaître au bas de la fesse en soulevant le grand fessier. Arrivé là, tantôt le hquide remonte entre le grand et le moyen fessier du côté de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et alors la fesse prend une forme arrondie; d'autres fois, suivant le trajet du nerf sciatique, îi envahit la partie postérieure de la cuisse et descend jusque dans le creux poplité. . U en est de même de quelques abcès intra-pelviens^ soit Idiopalhiques, soit symptomatiques d'aiïections des os du bassin ; c'est toujours par la partie inférieure de l'échancrure, c'est-à-dire entre les bords inférieur du pyramidal et supérieur des jumeaux qu'ils fusent, et rarement par le point où émergent les artères et veines fes- •ières. Là, en effet, existe une lamelle fibreuse très résistante, continuation de l'aponévrose pelvienne qui enveloppe les vaisseaux fessiers, les unit intimement l'un à l'autre et au bord supérieur du pyramidal, et rend, ainsi que je l'ai dit déjà, très difficile l'isolement de l'artère et des veines. Pour ouvrir ces abcès, j*ai l'habitude de soulever le bord inférieur du grand fessier, et de plonger obliquement, de bas en haut, le bistouri ; on évite ainsi d'intéresser les fibres de ce muscle, et de plus on a l'avantage de se conformer au sage précepte de Boyer, qui consiste à ne donner issue au pus des abcès par congestion que par une ouverture oblique et très étroite.
C'est également par cette porlioB 4r a qpe aortiraient jes intestins dans
906 ANATOMIi: DES RÉGIONS. .
l'ischiocèle. Mais comme le seul fait obscnc jusqu'ici |)ar le ducicur John ii' rapporté par A. Cooper (]u'avec des détails ounplétement insuffisants, je cru» d imiter la réserve de M. Velpeau, et dire avec lui qu*il convient d'attendre d*j observations pour en parler d'une manière certaine.
J*ai déjà signalé deux bourses séreuses constantes et normales, appartenant i les deux au grand fessier, niais il en est encore deux autres, accidentelles, sigi par M. Velpeau, et dont les maladies pourraient induire en erreur le médecin c serait })as prévenu de leur existence chez certains sujets. Ces deux cavités close toutes deux sous-cutanées, et se rencontrent, Tune au-dessous de la tiibérosité tique, l'autre sur la face externe du grand trochanier; comme tons les orgai même nature, elles peuvent devenir le siège d'épaociiements, soit séreax, soi gnins, soit purulents, et renfermer de ces corps étrangers désignés sous le m corps horde ifonnes.
La région fessière est rarement le théâtre d*opération» réglées; cependant mentionner les ligatures de la fessière, de Hschiatique et de la honteuse inter la section du col du fémur dans les cas d'ankyh^se ; on pourrait également y déo le nerf sciatiqne, aussi facilement et surtout plus efficacement qu'à la |Nirtie ma de la cuis&e, suivant le procédé de M. Malagodl.
J'ai déjà précisé les rapports des diverses art^TCs, il me reste à indiquer les auxqucb elles correspondent extérieurement et le moyen le plus sûr d'arrivi elles.
Si l'on tire une ligne partant de l'épine iliaque postérieure et su|)érieure terminant au milieu de l'espace qui sépare le grand trochanter de l'ischion, c'e l'union du tiers supérieur de cette ligue avec le tiers moyen qu'émerge du l'artère fessière. Mais comme les fibres du grand fessier n'ont pas tout à fait direction, et qu'il importe de les ménager non pour elles-mêmes, mais à eau» grande quantité d'artérioles qui verseraient du sang dans le fond de la plaie si coupait en travers, après avoir marqué le |K)i!it d'émergence de l'art^Te avec le on fait, suivant la direction des fibres musculaires, une incision de 8 centii environ, dont le milieu correspond à la sortie de la fessière. L'obliquité des du fessier est représentée par une ligne allant de la crête de la troisième ve sacrée au grand trochanter. Le grand fessier divisé, on reconnaît le bord sup de l'échancrurc avec le doigt ; on traverse la couche graisseuse qui recouvre 1 quet artériel, et au fond d'une plaie dont la profondeur est d'autant plus oo rable que les sujets sont plus gras et plus fortement musclés, on découvre l'a dont le tronc est très difficile à séparer des veines qui y sont accolées. Cet opération difficile, même sur le cadavre, et qui n'a encore été pratiquée qae i fois sur le vivant Je ne puis partager l'opinion de M. Malgaigne, qui pense cas de blessure, il serait préférable de se laisser guider par le trajet de la plai« jet de sang. Je pense que plus Tartère est profondément située et diflicile à d vrir, plus il importe de se serrer aux règles posées jwr la médecine opératoire ne rien laisser au hasard et à l'imprévu.
L'artère ischiatique n'a été liée qu'une ^cule fois, par iM. Sappey ; elle est c dant plus sujette aux anévrysmes que l'artère fessière. Elle sort du bassin sur le d'une ligne qui, partant de l'épine iliaque postérieure et supérieure, aboutira partie antérieure de la tubérosité sciatique, et même à 1 ou 2 centimètres en de cette tubérosité, sui\ant Lizars. L'incision doit ici encore suivre la directn
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fibi'es du fessier; lors donc qa*on aura marqué du doigt le lieu d'émergence de Tar^tère, on pratiquera, suivant le précepte d*Harrisson, une incision parallèle à celle que Ton fait pour Tarière fëssièrc, mais à 5 centimètres au-dessuus. L'ischiatique se trouve dans la couche celluleuse qui sépare le grand fessier du plan musculaire profond, dans le triangle formé par le pyramidal, le grand ligament sciatique et le carré crural, et un peu en avant du nerf sciatique.
La même incision peut serrir pour découvrir la honteuse inlcrne, seulement il faut la prolonger un peu plus en arrière, Tartèrc occupant le sommet du triangle, très près du point où le grand ligament sciatique rencontre le pyramidal. Une fois le grand fessier divisé, on porte le doigt dans le fond de la plaie et Ton reconnaît Tépine sciatique ; on incise le bord supérieur du grand ligament sciatique, et au'dessous, coniournant le sommet de Tépine, on trouve Tarière ; le nerf est un peu plus bas et plus profondément. On rencontre souvent la branche postérieure de rischiatique se dirigeant du côté du coccyx, et qu'on pourrait même prendre, quand elle est volumineuse, pour la honteuse. On évitera celte erreur en songeant que cette dernière est accolée à l'épine sciatique.
Les données qui viennent d'être exposées pour découvrir ces artères peuvent être utilisées, on le comprend sans peine, pour les comprimer; mais j*avoue cependant n'avoir pas une très grande confiance dans ce moyen hémostatique, et il m^est difficile d'admettre que Travers ait pu arrêter une hémorrhagie des rameaux terminaux de la honteuse interne, en fai.^'ant coucher le malade sur un lit dur, avec deux petits morceaux de liège placés vis-à-vis des épines sciatiqu( s.
Mais il n'en est pas de même du nerf sciatique, et je crois qu*il est possible d'exercer sur lui une compression suflisaute, sinon pour anéantir, du moins pour engourdir sa sensibilité. Voici le procédé que propose iM. Malgaigne : chercher d'abord Vépine sciatique, et une fois cette dernière reconnue, comprimer, à partir de cette épine jusqu'à la distance d'un pouce; de cette manière on est certain, dit-il, d'agir sur tonte la largeur du nerf, qui effectivement, à cet endroit, se présente sous l'aspect d'un large ruban aplati.
Toutefois je ferai observer qu'il est extrêmement difficile, pour ne pas dire le plus souvent impossible, de reconnaître sur le vivant l'épine sciatique; je crois donc qu'il faut chercher un moyen plus certain. Or, si Ton tire une ligne de Tischion à l'épine iliaque postérieure et supérieure, Tépine sciatique se trouve invariablement à la rencontre du tiers inférieur de cette ligne avec le tiers moyen, ou, si Ton aime mieux, k trois travers de doigt au-dessus de la tubérosité ischialique. Ce point déterminé, il suffit de se reporter à quelques millimètres en avant, pour comprimer le ruban nerveux sur le bord inférieur de la grande échancrure sciatique. Plus bas, dans la gouttière ischio-cotyloîdienne, le nerf ne repose plus que médiatcment sur le plan osseux dont ii est séparé par les jumeaux. Chez les individus forts et bien musclés ou très gras, on éprouverait quelque peine à exercer cette compression, car le muscle grand fessier et Tépaisse couche de graisse qui recouvrent le tronc du nerf s'opposeraient à une action efficace.
Ce procédé ancsthésique, découvert par Moore, a peut-être été trop peu mis en usage ; dans le cas où les anesthésiques ordinaires viendraient à me faire défaut, je n'hésiterais pas à Temployer.
Si Ton voulait découvrir le nerf sciatique kui Qr le réséquer,
dans un cas de névralgie par exemple, kl doMé Nteineul
998 AWTOMIR l)F.S RÉGIONS.
mifiisanles. Jl faudrait seulement, si Ton voulait ménager les fibres du grand fe donner à Tincision la direction de celle à l'aide de laquelle j'ai dit que Ton d^ Trait les artères ischiatique et honteuse interne.
La section du col du fémur, dans les cas d'ankylose de Tarticalation coxo-fénrM est une de ces opérations hardies suggérées par la nécessité et la gravité de V mité à laquelle il faut remédier. Pratiquée pour la première fois avec sacc^ le docteur Rhea Barton, chirurgien de l*hôpital de Philadelphie, le 22 n( bre 1826 (1), elle fut exécutée de nouveau par le docteur Rodgers Keame New- York (2), et par M. Maisonneuve(3)a\ecunégal bonheur, c'est-à-dire q trois malades guérirent et purent encore se servir de leur membre. Le procédé ratoire suivi par les deux premiers opérateurs n*est pas nettement indiqué, et ih blent avoir un peu agi au hasard; quant à celui de M. MaisonneuTe, ji consî une incision semi -elliptique, à concavité antérieure, faite au niveau du grani chanter et parallèlement à Taxe du membre. La recherche du col fut cxtrênh pénible, on ne put y arriver qu'après trente-cinq minutes d*eiïorts inoiifs, et e le nerf sciatique fut-il intéressé.
Frappé de ces difficultés, j*ai proposé le procédé suivant. Premier temps : In suivant la direction d'une ligne menée du bord antérieur du grand trochanter II iliaque, et s'étendant de ce bord antérieur et supérieur jusqu'à 3 centimètn dessous de l'épine. Deuxième temps : Division de la couche sous -cutanée, péoét dans TespaQe cclluleux qui sépare le grand fessier du fascialata, et incision de fibreux du col, sur la partie supérieure duquel on arrive avec une grande fad rapidité, sans intéresser aucune artère importante. Troisième temps : Section i à l'aide de la scie à chaîne, et mieux d'une petite scie à main fine et étroite, qn met de diriger la section de l'os dans le sens qu'on désire, c'est-à-dire en 1ms dedans, de manière que le fragment supérieur soutienne l'inférieur dans la fausa culation que l'on cherche à établir. Par ce procédé, on termine en deux minute le cadavre, toute l'opération, dont le manuel est vraiment d'une grande simpUdt
3* Région ischio- pubienne ou obturatrice.
Sous ce nom je comprends toutes les parties molles qui reposent sur la po hoiizontaledel'os coxal, c'est-à-dire sur le pubis, l'ischion et le trou obturateur, région, située en dedans de l'articulation coxo-fémorale, entre elle et le pli pér fémoral, est recouverte par les parties molles de la face interne de la cuisse, à la(| on est obligé d'emprunter pour la constituer, ainsi qu'il a été fait déjà pour la r de l'aine.
Ses limites profondes ne sont pas difficiles à assigner : en dehors, c'est rarticnl coxo-fémorale; en dedans, la branche ischio-pubienne ; en avant, le bord inférie Farcade pubienne; en arrière, la face antérieure de la tubérosité ischiatique. 1^ n'en est pas de mOme des limites superficielles ou extérieures; cfTcctivement, avant, eu dedans et en arrière, on retrouve facilement sous la peau celles qu
(t) î^orth American médical and surgicalJournalj 1827, p. 290.
(2) American Journal of médical science, n" 50, février 1840.
(3) Revue médico-chirurgicale, t. lit, p. 40.
(4) A. Richet, Des opérations applicables aux ank\iloses (thèie de concours pour la de médecine opératoire). Parte, 1850, p. 81 et fuiv.
DB LA HÂNCHK. 999
indiquées piécédemmenl, il faul, pour ia séparer de la face interne de la cuisse, imaginer une démarcation arbitraire, et la plus simple est celle qui consiste à tirer, à deux travers de doigt au-dessus du pli fémoro-périnéal, une ligne horizontale qui vient couper la saillie du droit interne et celle des muscles qui s'insèrent à la lubérosité de l'ischion.
Superposition des plans. — Au-dessous de la peau, qui ne présente ici rien de particulier, on trouve une couche cellulo-graisseuse qui se continue avec celle de la cuisse et du périnée. Puis vient l'aponévrose fémorale, forte, résistante, dont les insertions se confondent sur les branches du pubis et de l'ischion avec celles des muscles du premier plan.
Ces muscles sont, en avant le droit interne, en arrière le troisième adducteur, dont les insertions forment une ligne non interrompue depuis l'épine pubienne jusqu'à la partie la plus Inférieure de la tubérosité ischialique. Au-dessous de ce premier |>lan de fibres charnues, on rencontre à la partie antérieure le deuxième adducteur de Boyer, ou petit adducteur profond, et plus en dehors, le premier adducteur ou deuxième adducteur superficiel; aucun de ces muscles ne mérite une description particulière.
Puis vient l'obturateur externe, qui s'insère à l'aponévrose obturatrice et à la partie interne du trou sous-pubien, et dont les fibres recouvrent complètement le trou obturateur.
Ce muscle enlevé, on découvre une couche fibro-osseuse, formée en avant et en dedans par l'arcade et le corps du pubis, en bas et en dedans par les branches des* cendante du pubis et ascendante de l'ischion, en arrière par la tubérosité de l'ischion, en dehors par Téchancrure ischio -pubienne de la cavité cotyloïde, et au centre par la membrane ou aponévrose obturatrice.
Formée de faisceaux fibreux dont l'entrecroisement n'a rien de régulier, la membrane obturatrice s insère en dehors au pourtour du trou sous-pubien, en dedans à la lèvre interne de la branche ischio-pubienue, et ne paraît être qu'un prolongement de la couche périostique qui tapisse l'os coxal. A la partie supérieure et externe, au niveau de la gouttière dite sous-pubienne, les fibres qui la composent s'élargissent et forment un plan légèrement incurvé en bas et en dedans, qui ferme cette gouttière inférieurement. Ainsi se trouve constitué le canal souspubien, sur lequel je reviendrai.
Enfin la membrane obturatrice, par sa partie profonde ou pelvienne, donne attache aux fibres du muscle obturateur interne, dont il a été déjà parlé comme partie constituante de l'espace pelvi-rectal inférieur (1).
Les actères de la région ischio-pubienne sont assez nombreuses, mais d'un petit volume, sauf l'obturatrice; cette dernière seule mérite une mention spéciale. Remarquable par ses variétés d'origine, dont il a été déjà parlé longuement (2), et après un trajet pelvien plus ou moins considérable, selon qu'elle vient de Thypoga»trique ou de l'iliaque externe, elle s'engage dans le canal sous-pubien avec deux veines et le nerf obturateur. Dans le canal même, elle se divise en deux branches : Tune, interne, destinée aux muscles obturateurs, aux adducteurs, au droit interne et aux parties génitales externes, où elle s'anastomose avec la honteuse externe;
(1) Voyez liégion périnéale poslérieure^ p.
(2) Voyez page 978.
DE r.\ HANCHE. IO)i
4* Do fqiicieilc de la b anche. — Articulation sacro-iliaque. — Articulation coio-fémorale.
Toutes les parties molles qui constituent la base du membre sU|)eriour, c'est-à-* dire les régions de l'aine en avant, fessière en arrière, ischio-pubienne en dedans, reposent sur Fos coxal, qu'elles embrassent dans toute son étendue, depuis la symphyse pubienne jusqu'à l'articulation sacro-coxale, depuis la crête iliaque jusqu'à la tubérosité ischiatiquc ; au centre de la hanche se trouvent le fémur et l'articulation coxo-fémorale. Il faut étudier successivement ces diverses pai*ties.
La région de l'aine repose sur la partie antérieure du sourcil cotyloîdien et l'arcade pubienne d'une part, d'autre part sur la tête et le col fémoral. Sur les sujets maigres il est facile de sentir la tête du fémur rouler dans sa cavité à travers la couche assez peu épaisse de parties molles qui la recouvre en a\ ant, et dans l'extension forcée (le la cuisse sur le bassin, on voit chez quelques individus sa demi-circcmférence antérieure soulever les téguments et se dessiner en relief au-dessous de l'arcade crurale.
C'est sur la surface osseuse triangulairedéjà signalée (i),entre l'épine pubienne et Téminence ilio-pectinée, qu'on exerce la compression de l'artère fémorale.
I^ squelette de la régiou fessière est constitué en haut par la portion large et évasée (le l'os coxal, inférieuremeiU par la face postérieure du rebord cotyloîdien et de la tubérosité ischiatique. Épais sur ses bords, où il offre une grande résistance, l'os iliaque pi*o)>rement dit est au contraire très aminci au centre, c'est-à-dire au point qui correspond à la partie moyenne des fosses iliaques externe et interne ; aussi les corps étrangers qui ont traversé les plans charnus ne trouvent-ils là que peu de résistance de la part du plan osseux, et pénètrent-ils facilement dans la ca\ité abdominale, ou, si l'on aime iriieux, dans celle du grand bassin.
Dans le point (|ui correspond à la cavité cotyloîde et à la tubérosité de l'ischion, l'os offi*e au contraire une é|>aisseur considérable, et c'est par l'intermédiaire de cette |)ortion du squelette que la majeure partie du poids du tronc est transmise aux mem^ bres inférieurs, de même que c'est sur elle que dans la station assise repose tout le poids du corps. Aussi, chez les enfants atteints d'ostéomalacie, observe-t-on que par suite de la pression à laquelle sont soumises les deux tnbérosités ischiatiques, les colonnes osseuses qui soutieiment ces émlnences sont rejetées vers le centre du bassin, suivant le plan incliné qu'elles présentent naturellement, ce qui détermine un rétrécissement notable du détroit périuéal.
La |)oriion évasée de l'os coxal est, par sa position, assez sujette aux fractures qui portent plus souvent sur la crête de l'os, plus superficiellement' placée, que sur la portion qui se rapproche du sacrum ou de la cavité jcotyloîde. J'ai observé plusieurs fois celle de l'épine iliaque antérieure, et je n'ai jamais vu ({u'elle s'accompagnât de désordres graves du côté des organes intra-pelviens. Mais il n'eu est pas de même des solutions de continuité qui affectent la colonne osseuse qui soutient la tubérosité ischiatique ; celles-là, en raison de la violence considérable nécessaire pour déterminer la fracture, sont toujours compliquées de commotions plus ou moins violentes, Koit des centres nerveux, soit des viscères du petit bassin, ou d'épanchements sanguins autour de la vessie et du rectum» accidents qau généralement, entraînent la
(I) Voyei page 985.
Au-dessous du moyen fcss»icr vient le petit fes$iet\ bien moins étendu que Id moyen, et formant à lui seul le troisième plan mugctdaire. Rayonné, triangulaire, étendu de la ligne courbe inférieure de Tos iliaque au bord antérieur et supérieur du grand trochanlcr, ce muscle remplit la partie la plus profonde de la fosse iliaque externe.
Enfm, ce dernier muscle enlevé, on découvre, sur nn quatrième et dernier pian, h face externe de l'os iliaque et la partie postérieure de Tarticuiation coxo-fémoralc ; pois au-dessous de tous les autres muscles delà couche précédente Ja grande écbancrure sciatique qui ouvre aux instruments et aux projectiles un accès facile dans la cavité |>elvienne. Plus bas, se voit le petit ligament sacro-sciatique ; et enGn, tout à fait inférieurement, le tendon de Fobturateur externe au-dessous du carré crural
* et du jumeau inférieur.
Vaisseaux et nerfs, — Les artères sont nombreuses et importantes, et viennent toutes de l'hypogastrique : ce sont la fessièir, Vitchiatiqueet hftonteusc interne.
L^fessière, la plus volumineuse des branches fournies par Thypogastrique, après on court trajet, émerge du bassin par la |)artie la plus élevée de i'échancmre sciatik que, au-dessus du pyramidal. Immédiatement après sa sortie, elle se di\ise en plum sieurs branches divergentes, parmi lesquelles on en distingue une dite superticielie 1^ qui se place entre le moyen et le grand fessier, et se dirige, en décrivant une courbe à concavité inférieure, vers Tépine iliaque antérieure, s'anastomosant avec les ra * meaux de la circonflexe iliaque, de Tilio-lombaire, et des lombaires ; et nue profonde qoi se distribue au petit fessier, puis se porte en bas vers Tarticulalion coxo-fémonie, à la rencontre de Tartère ischiatique, à laquelle elle s*unit ainsi qu'à la circonflexe externe.
Vartère ischiatique, généralement moins volumineuse que la fessière, acquiert . «cependant quelquefois un calibre aussi considérable et même supérieur à celui de la honteuse interne : elle sort du bassin par la portion la plus inférieure de Técliancrore sciatique, et apparaît à la fesse dans le triangle formé par le bord inférieur du pyramidal, le bord externe du grand ligament sciatique et le bord supérieur du carré crural. C'est dans Taire de ce triangle que se rencontrent également le
* nerf sciatique et Tartère honteuse interne. L'ischiaiique est située en avant du nerf
* scialique, immédiatement au-dessous des fibres du grand fessier qu'elle sépare des ' muscles jumeaux, obturateur interne et carré crural, et se subdivise en rameaux
luusculo-cutanés ascendants et descendants, en rameaux qui pénètrent et accompa-
* gneut le nerf sciatique, et en rameaux anastomotiques qui s'abouchent avec les ter-
■ iDÎnaisons de la circonflexe interne et de la première perforante. M. Manec a déposé *' ao musée anatomique de Clamart une pièce où le tronc de l'artère ischiatique, près-
■ que aussi volumineux que celui de l'hypogastrique, descend jusqu'à la partie infé- =• Heure de la cuisse et forme la poplitée, tandis que l'artère fémorale, réduite à une
branche de troisième ordre, se termine au niveau de l'articulation du genou en for- ■* mant la collatérale interne supérieure. On comprend combien une semblable dis|K)-
■ ution embarrasserait le chirurgien dans le cas où, pour une plaie des artères de la =' jambe, il voudrait, suivant le conseil de Dupuytren, lier la fémorale dans le triangle
inguinal.
■^ La honteuse intime ne fait qu'apparaître dans la région ; on la trouve tout h fait au sommet du triangle piécédemment indiqué, formant une anse qui embrasse par î?a concavité lefommcl de l'épine sciatique. Un peu moins volumineuse quel'ischia-
992i ANAIOMIE DES UÉCIONS.
tique, elle sort delà grande échancrure en arrière d'elle, contourne Tépineidii s'engage sous le grand ligament sciatique et rentre dans le bassin par li petite é crure. Dans ce court trajet extra-pelvien, elle ne fournit que quelques rameau muscles jumeaux et obturateur interne, au-dessus desquelselle est située. Klle stomose, avec les rameaux (erniinaux des fessière et ischiatiqne et avec qui autres de la fémorale provenant des circonflexes et perforantes.
De ces diverses anastomoses il résulte que les artères iliaque externe et fén communiquent largement avec Thypogaslrique, et qu'après la ligature d*uD ( troncs, c'est par l'intermédiaire de la région fessièrc que se rétablit 11 circul D'où celte conséquence cju'après lopération il faudra faire en sorte de ne gêner le cours du sang dans les anastomoses, soit par Tapplication de bandage serrés, soit en laissant le malade se coucher sur la fesse du côté opéré.
Les veines sont relativement très volumineuses, principalement celles qui e rent le tronc de la fessière; elles lui sont si intimement unies, que leur isole eonstitue réellement le temps le plus diflicile de la ligature de cette artère.
Les vaisseaux ii/wphatiquvs sont divisés en superficiels et profonds. Les si ficiels se rendent dans les ganglions de l'aine, et les profonds se jettent dai ganglions intra- pelviens.
Les nerfs viennent, quelques-uns du plexus lombaire |>ar la brinchc nngi externe, et sont destinés à la peau de la |)artie su|)érieure de la fesse; d'aotn cordon lombo-sacré, ce sont les fessiers supérieurs, branches musculo*€ata Les fessiers inférieurs, le nerf honteux interne et les grand et petit nerfii sciati émanent du plexus sacré.
Les nerfs fessiers et honteux interne ne doivent être notés qu'en raison di proximité des vaisseaux de même nom, et de la |)ossibilité de les saisir lorsque veut en pratiquer la ligature.
Quant au (jrand nerf sciatique^ le plus important de tous, et le seul qoin d'appeler spécialement l'attention, il sort du bassin par la grande écbancmre tique, entre le pyramidal et le jumeau supérieur, se dirige un peu en avant gagner la base de l'épine sciatique, sur laquelle il repose sans intermédiaire qu'un peu de tissu celluleux, puis vient se placer en dehors de l'ischion, la gouttière qui sépare celte éminence du rebord cotyloîdien. Il croise les mi jumeaux, obturateur et carré, au-devant desquels il passe, et n'est séparé de la depuis son émergence du bassin, que par les fibres du grand fessier, dont ili gage au-dessous du pli de la fesse. A sa sortie du bassin, il est situé entre l'i honteuse interne qu'il laisse en arrière et l'ischiatique qui.se déjette en aval occupe à peu près le milieu du triangle intercepté par le pyramidal, le carré i et le grand ligament sciatique. Il répond enfin, extérieurement, à la gouttière li tudinale qui existe chez les individus maigres entre le grand trochanter et la i rosité sciatique, plus rapproché cependant de cette dernière éminence. Nous rons bicmiôt comment ces données peuvent être utilisées, soit pour comprimer, pour découvrir ce nerf, soit pour diriger sur lui des applications médicamente
Déductions pathologiques et opératoires. — J'ai signalé précédemment, mais
y insister, les trois saillies de l'épine iliaque, du grand trochanter et de la tubér
ischiaiique; il importe maintenant de préciser leur position respective pour l'inl
gence des phénom?»nes pathologiques que l'on obsene à la région fessière.
Sur ou sujet bien conformé, dans la station ou dans le décubitus dorsal^les w
bres inférieurs étant éleniius et rapprochés, le grand tixiclianler se trouve sur le milieu d'une ligue menée de Tépine iliaque antérieure à la tubérosité iscblatique» €*est-à-dire à peu près à égale distance de ces deux sailiies. Dès qu'on imprime à la cuisse des mouvements de rotation, on voit l'éminence ti-ocliantérienne se porter alternativement eu avant on en arrière |)ar un mouvemenl d*arc de cercle, mais sans se rapprocher cependant d'une manière sensible, soit de Tépinc iliaque, soit de l'ischion, qui restent iiies. D'où il suit qu'une des premières choses que le chirurgien doit chercher 5 reconnaître sur un individu chez lequel il y a lieu de soupçonner une lésion de la hanche, c'est la position qu'occupent respectivement ces trois éminences osseuses ; le déplacement du grand trochanter au-dessus et au-dessous de la ligne précitée, facile à constater par la mensuration, suiBtdéjà |)our donner l'éveil et faire craindre, soit une luxation, soit une fracture du fémur ou du bassin.
Le pli de la fesse et la gouttière ischio-trochantérienne acquièrent également, dans ces circonstances, une grande im|)orlance. Dans les luxations en arrière, la dépresnîou post-trochantérienue disparait, et la région fessière s'arrondit ; d'autre part, le pli de la fesse, formé, ainsi qu'il a été dit déjà, par le bord inférieur du grand fessier qo'entralne en haut et en arrière le déplacement du grand trochanter, remonte et devient oblique en bas et en arrière, de transversal qu'il est habituellement.
Insister davantage sur ces diverses particularités serait s'exposer à faire de la pathologie; mais ce que je viens de dire suffit pour démontrer de quelle importance il est pour le chirurgien de .se bien pénétrer de tous ces détails d'anatomie normale.
La fesse est fréquemment le siège de collections purulentes, mais la plupart de celles qu'on y observe sont venues de loin ; très peu prennent naissance dans la région luéme. C'est qu'en effet, par Tintermédiaire de I ecliancrure sciatique, les couches celluleuses profondes se continuent sans interruption avec celles du bassin, et principalement avec le tissu cellulaire à larges mailles qui occupe l'espace pelvi-rectal supérieur, lequel est lui-même en communication directe avec celui qui tapisse la face antérieure des corps vertébraux. Aussi n'pst-il pas rare de voir le pus provenant de caries de la colonne, soit sacrée, soit lombaire, soit dorsale, soit même cervicale, venir fuser par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, et apparaître au bas de la fesse en soulevant le grand fessier. Arrivé là, tantôt le liquide remonte entre le grand et le moyen fessier du côté de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et alors k fesse prend une forme arrondie ; d'autres fois, suivant le trajet du nerf sciatique, il envahit la partie postérieure de la cuisse et descend jusque dans le creux poplité. . U en est de même de quelques abcès intra-pelviens^ soit idiopathiques, soit symplomatiques d*affections des os du bassin ; c'est toujours par la partie inférieure de récbancrnre, c'est-à-dire entre les bords inférieur du pyramidal et supérieur des jumeaux qu'ils fusent, et rarement par le point où émergent les artères et Teines fes- •fêres. Là, en effet, existe une lamelle fibreuse très résistante, continuation de Tapouévrose pelvienne qui enveloppe les Taisseaux fessiers, les unit intimement l'un à l'autre et au bord supérieur du pyramidal, et rend, ainsi que je l'ai dit déjà, très difficile l'isolement de l'artère et des veines. Pour ouvrir ces abcès, j*ai l'habitude de soulever le bord inférieur du grand fessier, et de plonger obliquement, de bas en haut, le bistouri ; on évite ainsi d'intéresser les fibres de ce muscle, et de plus on a l'avantage de se conformer au sage précepte de Boyer, qui consiste à ne donner issue au pus des abcès par congestion que par une ouverture oblique et très étroite.
C'est également par cette portion de l'échancrure que sortiraient les intestins dans
fibres du fessier; lors donc qa*on aura marqué du doigt le lieu d*éuiergGnce de Tar^ tère, on pratiquera, suivant le précepte d'Harrisson, une incision parallèle à celle que Ton fait pour Tarière fessière, mais à 5 centimètres au-dessous. Lischiatique se trouve dans la couche celluleuse qui sépare le grand fessier du plan musculaire profond, dans le triangle formé par le pyramidal, le grand ligament sciatiqnc et le carré crural, et un peu en avant du nerf sciatique.
La même incision peut servir pour découvrir la honteuse interne, seulement il faut la prolonger un peu plus en arrière, l'artère occupant le sommet du triangle, très près du point où le grand ligament sciatique rencontre le pyramidal. Une fois le grand fessier divisé, on porte le doigt dans le fond de la plaie et Ton reconnaît Tépine sciatiqnc ; on incise le bord supérieur du grand ligament sciatique, et au*dessous, contournant le sommet de Vépine, on trouve Tartèrc ; le nerf est un peu plus bas et pins profondément. On rencontre souvent la branche postérieure de Tischiatique se dirigeant du côté du coccyx, et qu'on pourrait même prendre, quand elle est volumineuse, pour la honteuse. On évitera cette erreur en songeant que cette dernière est accolée h l'épine sciatique.
Les données qui viennent d'élre exposées pour découvrir ces artères peuvent être utilisées, on le comprend sans peine, pour les comprimer; mais j'avoue cependant n'avoir pas une très grande confiance dans ce moyen hémostatique, et il m^est difficile d'admettre que Travers ait pu arrêter une hémorrhagie des rameaux terminaux de la honteuse interne, en faisant coucher le malade sur un lit dur, avec deux petits morceaux de liège placés vis-à-vis des épines sciatique s.
Mais il n'eu est pas de même du nerf sciatique, et je crois qu'il est poiisiblc d'exercer sur lui une compression suffisante, sinon pour anéantir, du moins pour engourdir sa sensibilité. Voici le procédé que propose iM. Malgaigne : chercher d'abord Vépine sciatique^ et une fois cette dernière reconnue, comprimer, à partir de cette épine jusqu'à la distance d'un pouce; de cette manière on est certain, dit-il, d'agir sur toute la largeur du nerf, qui effectivement, à cet endroit, se présente sous l'as- |>ect d'un large ruban aplati.
Toutefois je ferai observer qu'il est extrêmement difficile, pour ne pas dire le plus souvent impossible, de reconnaître sur le vivant l'épine sciatique ; je crois donc qu'il faut chercher un moyen plus certain. Or, si l'on lire une ligne de Tischion à l'épine iliaque postérieure et supérieure, l'épine sciatique se trouve invariablement à la rencontre du tiers inférieur de cette ligne avec le tiers moyen, ou, si l'on aime mieux, ^ trois travers de doigt au-dessus de la tubérosité ischiatique. Ce point déterminé, il suffit de se reporter à quelques millimètres en avant, pour comprimer le ruban nerveux sur le bord inférieur de la grande échancrure sciatique. Plus bas, dans la gouttière ischio-cotyloîdienne, le nerf ne repose plus que médiatement sur le plan osseux dont il est séparé par les jumeaux. Chez les individus forts et bien musclés ou très gras, on éprouverait quelque peine à exercer cette compression, car le muscle grand fessier et l'épaisse couche de graisse qui recouvrent le trf>nc du nerf s'opposeraient à une action efficace.
Ce procédé ancsthésique, découvert par Moore, a peut-être été trop peu mis en usage ; dans le cas oii les anesthésiques ordinaires viendraient à me faire défaut, je n'hésiterais pas à l'employer.
Si l'on voulait découvrir le nerf sciatique à sa sortie du bassin pour le réséquer, dans un cas de névralgie par exemple, les données précédentes seraient parfaitement
DE LA HANCHK. 999
indiquées précéd^uimenl, il faut, pour la séparer de la face interne de la cuisse, ima* giner une démarcation arbitraire, et la plus simple est celle qui consiste à tirer, à deux travers de doigt au-dessus du pli fémoro-périnéai, une ligne horizontale qui Tient couper la saillie du droit interne et celle des muscles qui s*insèrent à la tuberosité de l'ischioiu
Superposition des plans. — Au-de860us de la peau, qui ne présente ici rien de particulier, on trouve une couche cellulo-graisseuse qui se continue avec celle de la cuisse et du périnée. Puis vient Taponévrose fémorale, forte, résistante, dont les insertions se confondent sur les branches du pubis et de Tischion avec celles des muscles du premier plan.
Ces muscles sont, en avant le droit interne, en arrière le troisième adducteur, dont les insertions forment une ligne non interrompue depuis l'épine pubienne jusqu'à la partie la pltis inférieure de la tubérosité ischiatique. Au-dessous de ce premier plan de fibres charnues, on rencontre à la partie antérieure le deuxième adducteur de Boyer, ou petit adducteur profond, et plus en dehors, le premier adducteur ou deuxième adducteur superficiel; aucun de ces muscles ne mérite une description particulière.
Puis vient Tobturateur eitenie, qui s'insère à Taponévrose obturatrice et à la partie interne du trou sous-pubien, et dont les fibres recouvrent complètement le trou obturateur.
Ce muscle enlevé, on découvre une couche fibro-osseuse, formée en avant et en dedans par Tarcade et le corps du pubis, en bas et en dedans par les branches descendante du pubis et ascendante de l'ischion, en arrière par la tubérosité de l'ischion, en dehors par Téchancrure ischio- pubienne de la cavité cotyloîde, et au centre par la membrane ou aponévrose obturatrice.
Formée de faisceaux fibreux dont l'entrecroisement n'a rien de régulier, la mem^ brane obturatrice s'insère en dehors au pourtour du trou sous-pubien, en dedans à la lèvre interne de la branche ischio-pubienne, et ne parait être qu'un prolongement de la couche périostique qui tapisse l'os coxal. A la partie supérieure et externe, au niveau de la gouttière dite sous-pubienne, les fibres qui la composent s'élargissent et forment un pian légèrement incurvé en bas et en dedans, qui ferme cette gouttière inférieurement. Ainsi se trouve constitué le canal sous-pubien, sur lequel je reviendrai.
Enfin la membrane obturatrice, par sa partie profonde ou pelvienne, donne attache aux fibres du muscle obturateur interne, dont il a été déjà parlé comme partie constituante de l'espace pelvi-rectal inférieur (1).
Les artères de la région ischio-pubienne sont assez nombreuses, mais d'un petit volume, sauf l'obturatrice; cette dernière seule mérite une mention spéciale. Remarquable par ses variétés d'origine, dont il a été déjà parlé longuement (2), et après un trajet pelvien plus ou moins considérable, selon qu'elle vient de l'hypoga»trique ou de l'iliaque externe, elle s'engage dans le canal sous-pubien avec deux veines et le nerf obturateur. Dans le canal même, elle se divise en deux branches : l'une, interne, destinée aux muscles obturateurs, aux adducteurs, au droit interna et aux parties génitales externes, où elle s'anastomose avec la honteuse externe;
(1) Voyez Région périnéale postérieure, p. 822.
(2) Voyez page 978.
DK r.A HANCflK. I0)i
V Du fqueieilc de la b anche. — Ariiculation sacro-iliaque. — Articulalioa coio-fémorale.
Toutes les parties molles qui constituent la base du membre supérieur, c*est-à'* dire les régions de l'aine en avant, fessière en arrière, ischio-pubienne en dedans, reposent sur Tos coxal, qu'elles embrassent dans toute son étendue, depuis la symphyse pubienne jusqu'à i*arliculaliou sacro-coxale, depuis la crête iliaque jusqu'à la tubérosité ischiatiquc ; au centre de la hanche se trouvent le fémur et Tarticulation coxo-fémoralc. Il faut étudier successivement ces diverses parties.
La région de Taine repose sur la partie antérieure du sourcil cotyloîdien et l'arcade pubienne d'une part, d'autre part sur la tête et le col fémoral Sur les sujets maigres il est facile de sentir la tête du fémur rouler dans sa cavité à travers la couche assez pou épaisse de parties molles qui la recouvre en avant, et dans l'extension forcée de la cuisse sur le bassin, on voit chez quelques individus sa demi-circonférence antérieure soulever les téguments et se dessiner en relief au-dessous de l'arcade crurale.
C'est sur la surface osseuse triangulaire déjà signalée (i),entre l'épine pubienne et Téminence ilio-pectinée, qu'on exerce la compression de l'artère fémorale.
Le squelette de la région fessière est constitué en haut par la portion large et évasée de l'os coxal, inférieuremciU par la face postérieure du rebord cotyloîdien et de la lubérosilé ischiatique. Épais sur ses bords, où il offre une grande résistance, l'os illaque proprement dit est au contraire très aminci au centre, c'est-à-dire au point qui corres|)ond à la partie moyenne des fosses iliaques externe et interne ; aussi les corps étrangers qui ont traversé les plans charnus ne trouvent-ils là que peu de résistance de la part du plan osseux, et pénètrent-ils facilement dans la cavité abdominale, ou, si l'on aime mieux, dans celle du grand bassin.
Dans le point qui correspond à la cavité cotyloîde et à la tubérosité de l'ischion, l'os offi*e au contraire une épaisseur considérable, et c'est par l'intermédiaire de cette portion du squelette que la majeure partie du poids du tronc est transmise aux membres inférieurs, de même que c'est sur elle que dans la station assise repose tout le poids du corps. Aussi, chez les enfants attehits d'ostéomalacie, observe-t-on que par suite de la pression à laquelle sont soumises les deux tubérosités ischialiques, les colonnes osseuses qui soutiennent ces éininences sont rejetées vers le centre du bassin, suivant le plan incliné qu'elles présentent naturellement, ce qui détermine un rétrécissement notable du détroit périnéal.
La portion évasée de l'os coxal est, par sa position, assez sujette aux fractures qui portent plus souvent sur la crête de l'os, plus superficiellemenr placée, que sur la portion qui se rapproche du sacrum ou de la cavité jcotyloîde. J'ai observé plusieurs fois celle de l'épine iliaque antérieui*e, et je n'ai jamais vu qu'elle s'accompagnât de désordres graves du côté des organes intra-pelviens. Mais il n'en est pas de même des solutions de continuité qui affectent la colonue osseuse qui soutient la tubérosité ischiatique ; celles-là, en raison de la violence considérable nécessaire pour déterminer la fracture, sont toujours compliquées de commotions plus ou moins violentes, soit des centres nerveux, soit des viscères du petit iKissin, ou d'épanchements sanguins autour de la vessie et du rectum, accidents qui, généralement, entraînent la
(I) Voyez page 985.
qucs qui établissent une communication facile entre la cavité pelvienne et la partie profonde de la région fessi^re.
Par la grande ouverture ou grand trou sciatique passent : le muscle pyramidal ; au-dessus de lui l'artère, la veine fessière et les nerfe fessiers; au-dessous, Tartère ischiatique, Tartère honteuse interne, les veines de même m>m, les grand et petit nerfs sciatiques et le nerf honteux interne. Une toile cellulo-fibreuse déjà étudiée, et qui se fixe au grand ligament sciatique, passe par-dessus tous ces organes, les maintient et les sépare des fibres du grand fessier, qui sont immédiatement appliquées sur elles.
L'ouverture inférieure, de forme triangulaire, est occupée par le tendon encore recouvert de fibres charnues de Tobturateur interne, et, de plus, livre passage aux vaisseaux et nerfs honteux internes qui rentrent dans le bassin en contournant Tépine.
On comprend facilement comment des corps étrangers, animés d'une force même peu considérable, ont pu, après avoir traversé le muscle grand fessier, surmonter la résistance du plan fibro-iïiusculairc qui occupe la grande ouverture sciatique, arriver ainsi facilement dans l'iuténeur du petit bassin, et léser les viscères qu'il renferme. La science possède plusieurs exemples de blessures de ce genre, surtout par armes de guerre.
La portion du bassin qui répond à la région ischio-pubienne est constituée par la partie horizontale de l'os coxal. An centre se trouve le trou obturateur, limité en haut par l'arcade pubienne, en dedans par la réunion des branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis, en bas par la face antérieure de l'ischion, en dehors par le rebord cotyloïdicn interrompu par l'échancrure dite ischio-pubienne, et qui le sépare de la cavité articulaire. Les parties molles reposent donc ici, comme pour la région fessière, partie sur un plan osseux, partie sur un plan fibro-muscnliire.
J'ai déjà décrit ailleurs le mode de jonction des deux os coxaux sur la ligne médiane ou symphyse pubienne, il ne me reste plus à parler que du squelette proprement dit, qui ne donne lieu à aucune considération importante. Il est trop profon* dément situé à la racine même du membre et à sa partie interne, il est recouvert de parties molles trop épaisses, pour être fréquemment le siège de fractures. Cependant on observe quelquefois, soit dans les branches du pubis ou de l'ischion, soit sur l'arcade du pubis, soit sur le corps même de l'os, des fractures par cause indirecte ; celles par cause directe y sont très rares. I^ présence du trou obturateur permet de comprendre qu'un coup d'épée ou un projectile lancé par la pondre puissent, après avoir traversé les parties molles de la région obturatrice, pénétrer dans le petit bassin et intéresser la vessie.
Articulation coxo- fémorale. — Cette articulation, qui appartient à la classe des énarthroses dont elle représente le type, a été l'objet de travaux importants de la part des physiologistes et des chirurgiens, et c'est plus particulièrement aux frères Weber qu'on doit d'avoir mis en lumière un grand nombre des faits qui vont suivre et qui éclairent des questions pathologiques avant eux restées insolubles. J'examinerai d'abord les surfaces articulaires, puis leurs moyens d'union, et je terminerai par un coup d'œil rapide jeté sur la physiologie de cette articulation.
Du côté de l'os coxal, la surface articulaire est représentée par une cavité dite cotyloîde dont le nom indique suflfisamment la forme. Elle est sitnée immédiatement
lOO/l AN.vrOMlE DP.S A^T.IONS.
au-dessOus de 1 ëpine iliaque antérieure et de réminence ilio-pcctinde, dout b 1 prend part à la formation du scurcil ou rebord cotyloîdien ; elle occupe ainsi le p de jonction des trois os qui primitivement forment Tos coxal, c*est-à-dire de Til du pubis et de l'ischion, et réunit les deux i)ortions horizontale et verticale qui œent l*os de la hanche.
' Sa cavité n'est pas régulièrement arrondie ; on peut lui distinguer deux porti Tune qui occupe son fond, et Taulrc fou pourtour.
La première présente une surface rugueuse, irrégulière, percée de trous va laires nombreux, et remplie à Tétat frais par un paquet graisseux qui se coni avec le tissu cellulaire extérieur au moyen de Téchancrure qui livre [>as8age au ment rond. Située sur un plan plus élevé que l'autre, elle est fermée par une lai osseuse transparente, et même si mince, que chez quelques sujets elle fléchit so doigt ; elle répond à celte |)ortJonde la paroi internedu bassin, intermédiaire an obturateur et aux échancrures sciatiques.
L'autre portion règne tout autour du cotyle, et n'est interrompue qu'au nive l'échancrure déjà signalée, où elle est interrompue et se termine par deux boun saillants. Elle est lisse et revêtue de cartilage, sans trace de trous vasculaires, se de la première par un bord sinueux, irrégulier, plus saillant aux deux extré de la demi-lune qu'il représente qu'à son centre, et repose sur une masse os épaisse et compacte, désignée sous le nom de sourcil cotyloîdien. Ce sourcil lequel je reviendrai, constitue réellement la partie la plus résistante de coxal.
Il résulte de cette disposition que la tète du fémur s'articule uniquement a^ portion semi-circulaire de l'acetabulum encroûtée de cartilage et située sur un plus inférieur, tandis que le fond même de la cavité ne contracte avec elle i contact médiat et ])ar l'Inlermédiaire de la couche adipeuse précédemment sigi C'est ce dont il est facile de s'assurer sur le cadavre, lorsque après a\oîr désar le fémur et enlevé le peloton graisseux qui occupe le fond du cotyle, on rassi de nouveau les surfaces articulaires : en regardant par l'échancrure, on voit reste entre la tête et la partie la plus reculée de la cavité un espace de que millimètres qu'on ne |)arvient jamais à faire disparaître, quelque fortes que i les pressions qu'on exerce, soit latéralement sur le grand trochanter, soit de ï haut sur l'extrémité inférieure de l'os.
La cavité cotylolde présente donc deux |)arties bien distinctes : une inféri encroûtée de cartilage, dans laquelle se meut la tête du fémur et à laquelle le à' articulaire conviendrait plus spécialement ; une supérieure, occupant uu plai élevé, isolée de la première par de la graisse et qu'on pourrait |>our cette r nommer extra-articulaire.
Cette disposition, jointe à la dépression qu'on observe sur le point de la tête I raie qui correspond ù la |M)rtion extra- articulaire de la cavité, dé|>ressi()n oc< par le ligament rond, explique comment, malgré sa faiblesse, la lame osseuse forme le fond du cotyle échappe aux violences capables de fracturer le col féi ou le sourcil cotyloîdien; on comprendrait dilTicilement, si la tête du fémur p directement sur elle comme elle porte sur le pourtour delà cavité, comnient el serait pas toujours brisée en même temps que le col et môme avant lui D'un côté, cet amincissement rend compte de la facilité avec laquelle le pus, dai coxalgies, se fraye un passage dans le bassin, par fierforation du fond de la cavité
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loîde; et il explique enfin comment, après la di^sarticnlalion du fémur, rinflamniation qui s'empare de la cavité articulaire peut se transmettre par voisinage au périoste qui tapisse la paroi correspondante du bassin, et donner lieu à un abcès intra-pelvien, ainsi que j*en ai rap|)orté un cas à la Société de chirurgie.
La profondeur de la cavité cotyloîde présente quelques différences selon les sujets ; clic varie de 25 à 35 millimètres, et les diamètres de son orifice sont de 5 à 6 centimètres en tous sens.
Sur le squelette, le bord du sourcil colyloîdien présente des sinuosités étudiées avec soiu par M. Malgaigue, qui en a tiré des conséquences praUques importantes. On y remarque trois éminences ou saillies, séparées par trois dépressions ou écfaancrures dont on fait ressortir la disposition d*une manière frappante par l'application sur le contour de Touverture d*un disque de papier ou d'une carte à jouer.
Une de ces saillies correspond à la base de l'épine iliaque antérieure et inférieure ; elle est très manifeste, semble la terminaison de la portion verticale de l'os iliaque, et parait placée là tout exprès dans celte direction pour résister plus efficacement aux efforts que, dans la marche ou la station, la tète du fémur exerce en ce point.
Une deuxième corres|>ond à l'éminencç ilio-pectinée, et offre aussi une grande résistance.
La troisième enfin est située sur le prolongement de la colonne ischiatique. Entre cette dernière saillie et celle qui répond à l'éminence ilio-|)ectinée, on remarque une échancrure vaste et profonde, convertie en trou à l'état frais par le bourrelet cotyloîdien, et par laquelle pénètrent les vaisseaux et nerfs destinés à l'articulation ; M. Malgaigne lui donne le nom AUschio-pubienne, Il nomme ilio-pvbienne celle qu'on remarque entre les deux saillies supérieures, et réserve la dénomination AUlio-ischiatique à l'écliancrure postérieure. Suivant lui, c'est par là que dans les luxations s'écbapi)e la tète du fémur, et jamais ailleurs. Il repousse donc la théorie de fioyer, qui pense que, dans la luxation en haut et en dehors, la tète sort immédiatement au-dessous et en dehors de l'épine iliaque, et il admet que si les deux échancrures Uio-pubienne et ischio-pubienne sont trop resserrées |)0ur permettre à la têto luxée de grandes variations de position, il n'en est pas de même de Vilio-ischiatique qui est très vaste; en sorte qu'une fois sorti, le fémur peut se porter, soit en haut et en arrière, soit en bas et en arrière, ou dans d'autres positions intermédiaires.
Le reboni osseux ou sourcil cotyloîdien, très fort, très résistant dans toute la demicirconférence supérieure et externe, présente un talus incliné du côté de la fosse iliaque et des échancrures sciatiques, sur lequel la tête arrondie du fémur luxé, lorsqu'elle n'est plus retenue par les débris de la capsule ou les muscles, ou qu'elle est pressée par une force su})érieure, doit tendre à glisser d'une manière incessante. Au contraire, en haut et surtout eu dedans, ce rebord est peu saillant et même fait défaut presque complètement; aussi, dans les luxations qui s'effectuent par le plan« postérieur et externe de cavité, la tête a-t-elle de la tendance à changer déposition, tandis qu'elle reste stationnaire dans les luxations en dedans : en d'autres termes, les déplacements secondaires favorisés |)ar les dispositions anatomiques précitées sont la règle dans le premier cas et l'exception dans le second.
A l'état frais, le sourcil cotyloîdien donne attache à un fibro-cartilage prismatique triangulaire, inséré par sa base au pouilour de la cavité qu'il tend à niveler, et encroûté en dedans d'une lame cartilagineuse qui fait suite à celle qui tapisse la surface osseuse. Ce fibro-cartilage, c'est le bourrelet cotyloîdien, destiné à augmenter la pro-
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fondeur de la |x>rtioii osseuse articulaire, mais Kurtoul à s'appliquer sur la cire renée de la tùle fémorale, de manière à assurer rexactitudc du vide dans Parti tion. Sous ce dernier rapport, il représente parfaitement ces bandelettes de t chouc qu'on place sur les bords des appareils inflexibles dans les(|uels on veu< le vide, des ventouses Juuod par exemple. Il ne saurait offrir une grande résii aux pressions que peut exercer sur lui la tôte du fémur, lorsqu'elle est solli par une violence quelcontiuc, à sortir de l'articulation. Au niveau de réclian ischio-pubienne, les fibres du bourrelet s'entrecroisent en se portant d'une nence à l'autre, et constituent un solide ligament au-dessous duquel s'engage vaisseaux et nerfs articulaires.
Du côté du fémur, la surface articulaire est rigoureiu^ment représenta par I et le col fémoral ; j'y joindrai l'étude des grand et petit trochanters.
La tôte du fémur représente un sphéroïde presque complet, et i^anle obi ment eu haut, eu dehors et en avant. Elle est encroûtée d'un cartilage qui s plus sur ses faces antérieure et postérieure qu'en dehors et en dcdann, c prouve que c'est en avant et en arrière, mais principalement en avant, q passent les mouvements les plus étendus. Or, on remarquera que c'est précis sur li'S limites du diamètre antéra-postérieur que se rencontrent les deux émii les plus saillantes du rebord cotyloîdien, c'est-à-dire celles qui correspond l'épine iliaque et à la colonne ischiatique. La flexion et l'extension se trouvent ainsi parfaitement assurées : dans ces deux mouvements les luxations sont, impossibles, du moins très difficiles, et ce n'est que quand il vient s'y joind certain degré d'abduction ou d'adduction qu'alors la télé du fémur tend à se | •oit en dehors, soit en dedans de ces éminences, et à s'échapper par l'une de échancrures.
Le cartilage qui revêt la tète est plus épais au centre qu'à la circonférence, trairemenl à ce qu'on observe à la cavité cotyloïde, où il affecte une dispusitit verse. Il n'occupe pas toute la portion articulaire; il est interrompu, dans l'ét de 10 millimètres environ, |)ar l'insertion du ligament rond.
Cette insertion ne se fait point au centre de la tête, mais bien sur l'Iiémia postérieur et beaucoup plus en dedans qu'en dehors. Au fond de l'échancrure < pression que l'on observe en ce |)oint sur le squelette, se voient plusieurs trou tinés au passage des vaisseaux que contient ce ligament et qui sont destinés à m cette portion de l'os.
Le col qui soutient la tète présente la forme d'un sablier; resserré vers son r il est évasé à ses deux extrémités. En avant, il se confond avec la face antérien fémur, h laquelle il semble faire suite; en arrière, il tombe obliciueinent sur I postérieure, et entre lui et les trochanters règne une gouttière profonde dont la •supérieure, ou dépression digitale, sert à l'insertion d'un grand nombre de mu
La direction du col a été l'objet des recherches de M. Chassaignac dans sa inaugurale (1). Cet auteurlui distingue une obliquité de direction et une de pos Lorsque le fémur est en place sur le squelette, le col forme avec l'horizon un plus ou moins ouvert suivant les sujets, c'est là Vobliquité absolue ou de direc Biais si l'on écarte les fémurs ou qu'on les rapproche, le col semble s'éloigner rapprocher de la direction Imrixontale, c'est là Vobliquité déposition. Cette dt
(1) CbasMigoac, De la fracture du coldu fémur, Paris, 1855.
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tion est importante au point de vue des fractures, car elle permet de comprendre comment, dans telle position donnée, le col fémoral i plus de chances de se briser suivant l'angle plus ou moins défavorable qu'il forme avec le bassiii; les travaux de M. Rodet oui prouvé que dans les chutes sur les pieds ou les genoux, la fracture du col était d'autant plus facile que le membre était porté dans Tabductlon (4).
L'obliquité de direction est très variable. Les limites entre lesquelles oscillerait Tangle que forment le col et le corps seraient U° et 90°, selon M. Chassaignac; ce qui reviendrait à dire que tantôt le col est perpendiculaire à l'aie du corps, et que tantôt les deux axes se confondent : c'est là une exagération évidente. D'après les recherches de M, Hodet, ces variations seraient beaucoup moins considérables. Selon cet auteur, le col à l'état normal, dans son inclinaison sur le corps de l'os^ s'éloigne à peu près également de la direction verticale et de la direction horizontale, mais il n'arrive jamais que, soit par le progrès de l'âge, soit par suite de prédispositions individuelles, il forme un angle dn)it avec le corps; s'il s'incline par les progrès de l'âge, c'est de 2 ou 3 degrés tout au plus. L'abaissement de la taille chez les vieillards n'est donc pas uniquement dû à cette cause, comme paraissent le croire MM. Chassaignac et Malgaigne, et pour moi je pense que l'aiïaissement du corps des vertèbres et des disques intervertébraux, aussi bien que les inclinaisons de la colonne, jouent dans ce phénomène un rôle bien autrement impoUant. Toutefois M. Rodet a constaté par des évaluations très précises que si l'inclinaison du col ne présentait que de faibles variations suivant les âges, il n>n était pas de même suivant les individus, et qu'elle pouvait aller jusqu'à 23 degrés, c'est-à-dire être dix ou douze fois plus considérable que celle que l'on observe dans les différents âges. D'où cette conclusion, que l'influence prédisposante de l'inclinaison du col, relativement aux fractures, est bien plus prononcée suivant les individus que suivant les âges.
Chez les femmes, le col est incliné sur le fémur de deux degrés de plus que chez l'homme, mais il est surtout plus éloigné du centre du bassin, à cause de l'élargissement de ce dernier, ce qui rend le grand trochanter plus saillant. Telles sont les raisons qui expliquent la plus grande fréquence des fractures du col dans le sexe féminin, fréquence attestée par les chiffres suivants, relevés par M. Malgaigne dans son Iraité des fractures: femmes, 56 cas; hommes, 68.
La structure du col est celle des extrémités des os longs; il est composé de tissu spongieux à l'intérieur et compacte à l'extérieur. Le tissu compacte, réduit à une lame mince à la face supérieure, forme au contraire inférieurement une couche épaisse et dense dont la résistance est en rapport avec le poids du corps que le col est chargé de transmettre aux membres. Cette disposition explique comment, dans les fractures, la couche corticale, hérissée de dentelures qui offrent une grande dureté, peut pénétrer dans les cellules spongieuses du grand trochanter, s'y enfoncer, et donner naissance à cette variété de fracture sur laquelle MM. Smith, Voillemier, Robert et Yelpeau ont attiré l'attention sous le nom de fracture par pénétration,
La substance spongieuse du col et de la tête est formée d'aréoles plus résistantes que celles qui composent le grand trochanter ; chez les adultes elle occupe la totalité de l'os, mais chez les vieillards, à partir de l'âge de soixante ans, elle se résorbe au centre, et se creuse comme d'un canal médullaire qui se prolonge jusque dans la partie centrale de la tète, faisant suite à celui de la diaphyse fémorale. Cette circon-
(1) Rodet, thè&c de Paris, 1844.
iOOS ANATOMIE DES BÊ(;fONS.
siance, jointe à l*incliuaisoii plus considérable du col sur le cor|>s, à la dimiui d'épaisseur de la lame compacte et à la raréfaction du tissu osseux, rend compi la fréquence incomparablement plus grande des fractures du col chez les TÎeil que chez les adultes.
On s*est beaucoup occupé, dans ces dernières années, de l'influence que pou\ avoir sur la production des fractures intra ou extra-capsulaires les variétés de d tiou et de structure du col selon les âges el les sexes, et c'est aux travail Bonnet (1), i\lM. Rodet et Brun (2), que Ton doit d'avoir porté la lumière si sujet. Il résulte de leurs expériences cadavériques, confirmées par l'observatioi nique, que les fractures intra-capsulaires sont surtout produites i>ar des chutei les pieds ou les genoux, le membre étant surpris dam i'abdvction^ tandis qn fractures extra- capsulaires ont pour cause principale, je dirais presque unique percussions directes du grand trochanter. Voici comment on a cherclié à se re théoriquement compte de ces résultais. Dans les chutes sur les pieds ou les gen le poids du corps, accéléré par la vitesse de la chute, presse sur la tête du f( fixé par le sol, tend à abaisser et par conséquent «i fermer l'angle que forme V avec le corps, d'où l'obliquité de la fracture en bas et en delioi s suivant les inser de la capsule fibro-synoviaie. Au contraire, dans les cas de violence directe s grand trochanter, la force d'impulsion agissant sur cette éminence tend à oi l'angle fémoral, et la fracture se fait à la base du col, suivant une ligne obliqi bas et en dedans, c'est-à-dire suivant la résultante des forces qui éloignent l'un* l'autre les deux branches de l'angle que forment la diaphyse et le col.
Le grand trochanter^ aplati de dedans en dehors, se pi*éseiite sons la forme d éminence taillée à facettes et élevée de 15 millimètres environ au-dessus du ni de la face postérieure du col. il est essentiellement formé de tissu spongieux fra recouvert d'une minc« couche de tissu compacte, ce qui explique la |K)ssibilii( fractures par écrasement et par pénétration qui y ont été observées. 8a richesse culaire l'expose aux maladies inflammatoires des os, à la carie et à la nécrose, q y a quelquefois observées.
Le petit trochanter ne mérite d'attirer l'attenlion qu'en raison de Tobslacle peut opposer au dégagement du couteau dans la désarticulation coxo- fémorale, qu'on n'est pas prévenu de sa présence et de la saillie qu'il forme sur la face |m fleure du fémur.
Les moyens à l'aide desquels les surfaces articulaires sont assemblées et mai nues sont une capsule fibreuse tapissée par une synoviale, le ligament roud el muscles puissants nombreux.
La capsule^ou ligament capsuiaire, véritable ligament annulaire qui euveiopp deux surfaces articulaires, s'insère d'une part au pourtour de la cavité cotyloîde, le bourrelet fibreux et les rugosités déjà signalées autour du sourcil cotyloîdieii d'autre part embrasse la base du col. Ses insertions au fémur ont lieu, en avî une ligne rugueuse étendue du petit au grand trochanter, en arrière sur le col m< à l'union de son tiers externe avec ses deux tiers internes; ellcoiïre donc une grande étendue en avant qu'en arrière. £n avant et en haut, ses insertions sont solides el fortifiées par un gros faisceau de fibres blanches formant réellement un
(i) Bonnet, Mémoire sur les fractures du col [Gasetle médicaJCf 1840). (2) Brun, thèse inaugurale. Paris, 18i1.
meut à part, épais de 2 à 3 millimèlres, auquel Berlin avait donné le nom de ligament antérieur^ généraienient connu sous celui de ligament de Dertin, Les frères Weber le désiguent sous le nom de ligament supérieur^ et le regardent comme le ligament le plus épais du corps humain, sans même en excepter le tendon d'Achille, exagération qu'on s'explique difficilement II s'étend obliquement de la racine de l'épine iliaque antérieure et inférieure à la base du petit trochanter, confondant ses fibres profondes avec celles de la capsule, et paraît plus spécialement destiné à limiter l'extension d'abord, puis la rotation et l'abduction ; lors<iue la cuisse est tournée eu dedans, il s'enroule autour du col fémoral, et la rotation en dehors le ramène progressivement à la disposition rectiligne.
Suivant Lisfranc, la capsule fémorale offrirait, comme l'humérale, cette particularité d'être conique, mais en sens inverse : c'est-à-dire que sa portion rétrécie serait attachée au fémur, au lieu de l'être au bassin. D'où cette première conclusion que lors même que la capsule serait complètement déchirée à ses attaches fémorales^ la luxation ne pourrait se produire, la tête étant retenue par son collet ; et cette autre, que dans la désarticulation coxo-fémorale, il importe, pour pouvoir dégager la tête, de la diviser à la base même du sourcil cotyloîdien. M. Malgaigne adopte cette manière de voir qui me paraît reposer sur une interprétation fautive, au moins en ce qui concerne la deuxième conclusion. Ce n'est point, en elfet, la capsule qui retient alors la tête fémorale dans la cavité, c'est la pression atmosphérique; si bien que quand on veut arracher la tête du fémur, il faut d'abord donner accès à l'air, ce qui a lieu dès que l'on a soulevé ou entamé le bourrelet fibreux cotyloîdien qui fait l'office de soupape. Je reviendrai bientôt sur ce point intéressant.
Le ligament rond ou interarticulaire s'étend de la dépression signalée précédemment sur la tête fémorale au bord de l'échancrure pubio-ischiatique, où il se décompose en trois bandelettes formant une sorte de gaîne infundibuliforme; c'est dans cette gaîne que s'engagent les vaisseaux articulaires ainsi conduits jusque dans la tête du fémur. C'est donc plutôt un moyen de protection pour les vaisseaux nourriciers de la tête fémorale qu'un ligament; il est évident qu'une fois la capsule rompue, il est incapable de s'opposer à la sortie de la tête. Aussi le rôle que lui fait jouer Gerdy, de faciliter la luxation en chassant la tête lorsqu'on porte le membre dans l'adduction forcée, me paraît-il tout à fait inacceptable.
La synoviale qui tapisse l'articulation de la hanche est peu compliquée dans sa marche; elle recouvre les cartilages de la cavité et de la tête, puis passs au-devant da paquet graisseux qui occupe le fond du cotyle/ lequel reste ainsi en dehors de l'articulation, et enfin enveloppe le ligament rond. Sur les cartilages elle se réduit à son feuillet épithélial, mais reprend tous ses caractères sur la capsule fibreuse. Il importe de noter qu'elle descend bien moins bas sur le col que les attaches fibreuses extérieures du ligament cai)sulaire, en sorte que tellç fracture qui pourrait être de prime abord regardée comme intra-articulaire parce qu'elle est située au-dessus de la ligne à laquelle s'attachent en dehors les fibres ligamenteuses, peut n'être cepen^ dant en réalité qu'extra-articulaire.
Le paquet graisseux sous-synovial du fond de la cavité cotyloîde mériterait à peine d'attirer l'attention, si on ne lui avait fait jouer un très grand rôle dans les phénomènes d'allongement et de raccourcissement observés dans les coxalgies, phénomènes sur lesquels on a tant écrit. Or c'^tl^ îe le endos, une question insoluble^
1010 ANATOMIB DBS RÉGIONS.
malgré les travaux récente de M. Parise (1) ; et si dans ceruines coxalgies oDtr effectivement ce bouiTeiet cotyloîdien imbibé de liquides et gonflé, ceqoi peroK supposer que cette tuméfaction, jointe à la présence d'une accamolatkm de Ii( dans la cavité synoviale, peut repousser la tête, et par conséquent donner lieu allongement réel, il faut convenir que cet allongement est de ti peu d'imporii et les chances d'erreur dans la mensuration si nombreuses, qu'il ent impossib bire entrer sérieusement cje. symptôme en ligne de compte pour te diagnostic, vu des chirurgiens qui avaient la prétention de juger cette question à coup a par des moyens infaillibles, trouver alternativement et sur le même sujet de l'i gement et du raccourcissement.
Pour faire Thistoire complète des moyens d*imion des surfaces articuliires, i drait encore parler des muscles qui peuvent à bon droit être classés parmi les puissants. Mais outre qu'il en a déjà été quesdon dans l'exposition des diffié plans qui enveloppent l'articulation, et qu'y revenir serait s'exposer à des H tiens, il faut encore remarquer que depuis la découverte des anestbésiques, à I desquels on peut annuler leur action, leur étude au point de vue de l'obstacle c peuvent apporter à la réduction des luxations n'offre plus l'importance qu'elle autrefois.
Les vaisseaux et nerfs de l'articulation coxo-fémorale sont tous fournis pai artères circonflexes interne et externe et l'obturatrice; ils s'introduisent dai cavité par l'échancrure ischio-pubienne et se distribuent au paquet adipeux ar laire, à la synoviale et à la tête du fémur par l'intermédiaire du ligament rond vaisseaux qui alimentent la capsule, après avoir traversé ses fibres d'implanUi pénètrent dans le col fémoral, disposition importante sur laquelle je revieadr faisant l'histoire de la nutrition de l'extrémité supérieure du fémur.
Physiologie de l'articulation coxo^fémorale. —Cette articulation, qa'on a < parée à l'assemblage connu eu mécanique sous le nom de noix, en remplit efl vement toutes les conditions; tous les mouvements y sont possibles, la fle l'extension, l'abduction, l'adduction, la rotation, et enfin la circumduction. li fois la flexion est incomparablement plus étendue que l'extension limitée par le ment de Bertin; de même l'adduction est plus facile que l'abduction. Or, il remarquer que c'est précisément dans le sens de l'adduction unie à la flexion, i àrdire des mouvements les plus étendus, que se produisent les luxations les fréquentes, tandis qu'elles sont excessivement rares dans l'abduction, et plus ei dans l'extension.
Si l'on eût dit, il y a trente ans, à un physiologiste que le membre Inférieur suspendu au tronc par la pression atmosphérique, il aurait certainement dédi chose impossible; c'est là cependant un fait qui a pris rang parmi les vérité mieux établies.
La démonstration en est assez simple. Sur un cadavre dont les membres inféi sont pendants, on coupe circulairement tous les muscles qui entourent la racine cuisse, puisoninciseavec précaution et circulairement la capsule, y compris le liga de Bertin ; le membre, quoique dépourvu de toutes ses attaches, soit musculaires ligamenteuses, continue à rester attaché au tronc, ce qui prouve déjà que ce m
(1) Archives de médecine, 1842, n' de mai : Recherches historiques, physiologiques ei j i \o{)ique» sur le rm^canisme des biœations spontanées du fémur; et juillet 1843 : Mémoit
VaUongemenl et le raccourcisssment du membre inférieur dans la coxalgie.
OB LA HARCHB. 1011
ni les muscles, ui la capsule qui retiennent dans l'articulation la tôte du fémur. Si l'on perfore alors avec une vrille le fond de la cavité cotyloîde, à Tinstant même où quelques bulles d'air s'insinuent dans l'articulation, le membre se détache et tombe, sus^ pendu seulement par le ligament rond impuissant à le retenir dans la cavité articulaire. Celte expérience démontre sans réplique que la pression atmosphérique suffit seule k soutenir le poids du membre inférieur et à maintenir en contact parfait les surfaces articulaires. Nais il est encore un autre moyen de prouver que telle est bien b cause réelle de ce phénomène, c'est de boucher la perforation avec le doigt et de replacer la tête dans la cavité cotyloide : un claquement particulier se fait entendre, et le phénomène du vide s*éiant reproduit, le membre se trouve de nouveau suspeudu ; puis, dès qu'on laisse l'air rentrer dans la cavité articulaire, le fémur se détache.
C'est aux frères Weber qu'on doit d'avoir mis cette vérité dans tout son jour, et il est une circonstance qui aurait dû depuis longtemps donner l'éveil sur ce phénomène, si l'on eût pris la peine d'y réfléchir, c'est ce qui se passe lorsqu'on veut désarticuler le fémw: au moment uà l'on parvient à écarter les surfaces articulaires, constamment un sifflement se fait entendre, analogue à celui qui annonce la pénétration de l'air sous le récipient de la machine pneumatique. Qu'est-ce que ce sifflement, sinon le signe de la brusque introduction de l'air dans la cavité articulaire, et par conséquent b preuve de l'intervention de la pression atmosphérique dans la suspension du fémur au bassin. Il est vraiment incroyable qu'un phénomène aussi caractéristique, et qui certes a dû frapper quiconque l'a entendu, n'ait pas mis plutôt sur la voie de cette découverte : tant il est vrai que dans les sciences d'observation, on ne doit négliger aucun incident, si peu important qu'il paraisse au premier abord, parce qu'il peut conduire à la solution d'un grand problème.
Le membre inférieur est donc soutenu par la pression atmosphérique, sans Tinterventlon nécessaire des ligaments ni des muscles, qui n'entrent en action d'une manière efficace que dans certaines circonstances : les muscles pour lui imprimer des mouvements, les ligaments pour les limiter. Par ce fait, le poids du membre se trouve réellement annulé, et l'action musculaire s'exerce sans entrave et sans fatigue sur ce levier oscillant; la plus légère contraction suffit à le porter dans le sens de la puissance qui le sollicite. Ainsi s'explique la supériorité de la marche de l'homme, remarquable, non par sa vitesse, mais par sa continuité; supériorité qui lui permet de parcourir chaque jour, et pendant un temps très long, des espaces considérables, ee dont seraient incapables des animaux qui, comme le cheval ou le chien, ont cependant sur lui l'avantage d'une beaucoup plus grande célérité. Je regrette de ne pouvoir Insister davantage sur les déductions physiologiques qui découlent de cette démonstration, mais ce serait s'exposer à sortir de mon sujet; ce que je viens de dire est suffisant d'ailleurs pour en faire sentir toute l'imporUince.
On comprend maintenant que si la tête du fémur, après l'Incision de la capsule, ne peut être arrachée de sa cavité, cela tient moins à la résistance du bourrelet cotyloîdien, ainsi qu'on le croyait généralement avec Lisfranc, qu'à la persistance du vide entre les surfaces articulaires. Néanmoins le procédé qu'il indique, à savoir, l'incision de ce bourrelet, est encore le meilleur moyen de dégager la tête, parce qu'il facilite l'entrée de l'air dans le cotyle. Pour rendre la désarticulatfon encore plus facile, il faut, en même lemps qu'on ouvre largement l'articulation en se rapprochant le plus possible du sourcil cotyloïdien, faire basculer le fémur en arrière et en dehors.
malade avait été renversée par une voiture dont la roue avait laissé sur la cuisse une large ecchymose oblique en bas et en dedans, attestant le mode d*action de la cause fracturante ; la cuisse était tournée en dedans, ainsi que le pied. Je crus d'abord à une luxation, mais la facilité avec laquelle le membre put être ramené à sa direction normale, puis la rotation en dehors qui survint lorsqu'on l'abandonna h lui-même, me firent bien vite revenir de mon erreur.
Les fractures du col du fémur sont de toutes, peut-être, celles qui ont le plus de tendance à ne point se consolider, et c'est à TinsuSisance de nutrition du fragment supérieur qu'on a attribué cette particularité; il importe d'examiner si c'est là effectivement la véritable cause. Lorsqu'on injecte les artères du membre inférieur avec des substances pénétrantes, comme le vernis ou l'essence de térébenthine, on voit dans les cas heureux la surface du grand trochanter et celle du col, jusqu'au niveau de l'insertion du cartilage, couvertes d'un réseau artériel fin et délié. Dans l'articulation coxo-fémorale pénètrent, par l'échancrure ischio-pubienne, des artérioles qui se portent, les unes, par l'intermédiaire du ligament rond, dans la tête du fémur, et les autres dans le tissu ceiiulo-graisseux de la dépression cotyloîdienne. Tous ces vaisseaux sont fournis par la circonflexe interne, branche de la fémorale profonde et par l'obturatrice; quelquefois la circonflexe externe envoie quelques rameaux périostiques sur le grand trochanter. Si l'on fend alors le fémur par le milieu, y compris le grand trochanter, le col et la tête, on peut voir que tous ces vaisseaux, ceux qui pénètrent par le col et le grand trochanter, et ceux qui arrivent par le ligament rond, forment, en s'anastomosant dans l'intérieur du tissu osseux, un réseau très riche auguel viennent également aboutir les ramuscules de l'artère nourricière du fémur. Sous le rapport de la richesse vasculaire, la tête du fémur ne le cède donc en rien aux autres parties du tissu osseux, ce que prouvent d'ailleurs sans réplique les phénomènes inflammatoires dont elle est si souvent le siège.
Mais n'est-il pas à craindre que dans les fractures qui siègent sur la partie du cola plus rapprochée de la tête, et qui s'accompagnent d'une déchirure complète de périoste, le fragment qui reste dans la cavité cotyloîde, ainsi privé de toute communication avec les vaisseaux anastomotiques inférieurs et réduit à ceux que lui fournit le ligament rond, ne soit plus nourri que d'une manière insuflisante, et devienne incapable, sinon de vivre, du moins de subvenir aux frais de la réparation? Telle est la question qu'il s'agit de résoudre.
Les vaisseaux qui abordent le fragment cotyloîdien par le ligament rond, alors même qu'on les suppose complètement isolés de ceux qui alimentent l'extrémité supérieure du fémur, paraissent à priori bien suffisants à sa nutrition. Il suffit d'ailleurs de considérer ce qui se passe dans d'autres parties du squelette, la diaphyse des os longs par exemple, dont la vascularité est relativement moins développée, et qui cependant se consolide au moyen d'un cal parfaitement bien organisé, pour comprendre qu'un pareil phénomène dans les fractures du col, non-seulement n'a rien d'invraisemblable, mais est au contraire très naturel. Enfin on sait que par le fait même de l'inflammation, conséquence inévitable des désordres qui accompagnent toute solution de continuité, les vaisseaux, si petits qu'on les suppose, loin de s'oblitérer, subissent au contraire de notables changements, que leur calibre augmente, qu'il s*cn crée de nouveaux, et que tous ces phénomènes, observés aussi bien dans les os que dans les autres tissus, ont été également signalés dans la tête du fémur. Le raisonnement, basé sur les faits anatomiques et physiologiques, tend donc à prouver
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qui se soude avec Tischion, Tilium et le pubis, pour constituer définitivement l'os coxal. Ainsi que l'a fait remarquer M. Malgaigne, il semble que quelquefois le lieu de cette soudure demeure plus faible, car on a vu des fractures en étoile de la cavité cotyloîde, survenues à un âge assez avancé, qui paraissaient suivre la direction des fMHnts de réunion.
Selon H. Gioquet, l'os iliaque présenterait encore d'antres points d'ossification, no pour la crête iliaque et on autre pour l'épine iliaque antérieure. Sur l'ischion on en observe un pour le bord inférieur de la tubérosité, et deux pour le pubis, un pour l'épine pubienne et un autre pour l'angle du pubis.
La crête iliaque ne se soude définitivement an corps de l'os que vers l'âge de vingt ans, et la fusion n*est complète entre les trois os, dans la cavité cotyloide, qu'après quatorze ans.
Le développement de l'os coxal est lié à celui des organes génitaux. A l'âge de puberté, on le voit prendre un développement considérable, surtout chez la femme ; la cavité cotyloîde s'éloigne de plus en plus du centre du bassin et rejette le fémur en dehors, d'où cette saillie do grand trochanter qu'on doit considérer comme une des causes prédisposantes de fracture dans le sexe féminin. Dans la vieillesse, la portion iliaque de l'os coxal se déforme, se contourne ; les lames compactes qui» au centre des fosses iliaques, se touchent presque chez l'adulte et ne sont séparées que par une mince couche du tissu spongieux, s'amincissent de plus en plus, et quelquefois se perforent de telle sorte, qu'un instrument traucliaut pénétrerait par cette voie dans le bassin sans obstacle.
Quant à la cavité cotyloMe, elle s'agrandit, son arrière-cavité se creuse, la lame de tissa compacte qui Ui sépare du bassin bombe de ce côté, et la tête du fémur semble trop petite pour elle.
De son côté, le fémnr, entièrement cartilagineux à la naissance, ne commence à s'ossifier qu'au dixième mois ; à celte époque on voit apparaître un point d'ossiûca* tk>n dans la tête, et ce n'est que deux ans plus tard qu'on en découvre un pour le grand trochanter et un autre pour le petit. Cette dernière éminence se soude de treize à quatorze ans, suivant Orfila, tandis que le grand trochanter et le col ne se réunissent au fémur qu'à dix-huit ans, et suivant Meckel deux années plus tard. Dans l'âge adulte, l'extrémité supérieure du fémur ne subit que peu de modifications; les parois des cellules osseuses s'épaississent, deviennent plus résistantes, celles de la tête surtout, qui présentent une telle dureté et sont tellement rapprochées, que chez quelques sujets on dirait de l'ivoire. Vers l'âge de cinquante ans, le tissu com* pacte commence à se résorber, et ainsi que je l'ai dit déjà, d'après MAL Rodet et Chassaignac, les cellules s'agrandissent, le col se creuse d'une cavité qui se prolonge Jusque dans la tête de l'os d'une part, et d'autre part fait suite au canal médul* bure, toutes circonstances qui affaiblissent d'autant la résistance de cette extrémité
du fémur.
Disons enfin que chez quelques vieillards des stalactites osseuses, analogues à celles que l'on voit se développer autour des articulations de certains chevaux, et que les vétérinaires nomment pour cette raison articulationi cerclées^ s'élèvent du col du fémur et du grand trochanter, et viennent s'unir à des végéutions semblables parties du pourtour de la cavité cotyloide. Il faut dire toutefois que ces productions osseuses n'apparaissent point par le fait seul de l'âge avancé, mais sont la conséquence, soit d'une affection chronique de te synoviale ou des os, soit d'une fracture.
