RESPIRATION CAVERNEUSE

souffle caverneux, soit d'une manière permanente si la cavité ne communique pas avec les conduits aérifères, soit d'une manière passagère si cette communication est momentanément interceptée. La quantité de la matière purulente contenue dans la caverne, et la disposition des bronches qui s'y rendent, feront aussi varier l'intensité du phénomène j il sera très marqué si l'excavation est complètement vide. Que la quantité du liquide soit médiocre , il y aura respiration caverneuse si les bronches s'abouchent au-dessus de son niveau; si un tuyau bronchique s'ouvre au-dessus et un autre au-dessous, on entendra à la, fois respiration et ràle caverneux; si la cavité est peu considérable et toute pleine, du ràle seul se produira, sans souffle.

Signification pathologique. — La respiration caverneuse annonce la dilatation en ampoule d'une bronche assez volumineuse, ou l'existence d'une caverne proprement dite.

Diagnostic raisonné. — La dilatation des bronches en ampoule est une lésion assez rare qui n'est accompagnée ni de matité notable (sauf exception) ni de son dépôt fêlé, ni des symptômes locaux ou générr^ux graves qui se lient à l'existence des véritables cavernes: comme elle peut affecter iiidifféremment tous les tuyaux bronchiques , le souffle

96 ALTÉRATIONS DE CAUACTÈRE.

n'a pas de lieu d'élection. — Les excavations pulmonaires étant de nature différente, et dépendant, soit de la fonte de tubercules , soit d'abcès dont le pus a été évacué en totalité ou en partie , soit de gangrène après la chute de l'eschare , comment décider quelle sera l'altération dont le souffle cavenieiix est l'indice ? D'après le siège du phénomène , et d'après les circonstances dans lesquelles il est survenu : s'il est perçu àla base de la poitrine ou vei s la partie moyenne, la respiration étant normale an sommet, on ne devra guère l'attribuer à une excavation tuberculeuse, mais plutôt à un abcès on ii un foyer gangréneux ; s'il est survenu dans le cours d'une affection aiguë, si les crachats, d'abord rouillés, sont devenus puriformes, il peut se rattacher à la formation d'un abcès qui a succédé à la pneumonie ; si, après quelques jours de maladie, l'haleine et les crachats deviennent très fétides, c'est dans un foyer gangreneux que se passe la respiration caverneuse ; si le souffle siège au sommet du poumon , d'un ou des deux côtés , cl dan§ une affection à marche chronique, il csi presque certainement l'indice d'une excavalion tuberculeuse (1).

(1) Ce que nous disons ici et ailleurs du lieu d'élcelion des cavernes tuberculeuses ait sommet de la poitrine iloit être légèrement modifié par rapport à la plilliisie des enfants.

RESPIRATION AMPHORIQUE.

Il est encore des cavernes d'une autre nature : telles sont celles qui succèdent à l'évacuation par les bronches d'un foyer apoplectique ramolli, d'un kyste acéplialocystique , ou d'une masse mélanique, cancéreuse, etc. j mais ces faits sont tellement rares, que leur possibilité doit à peine être présente à l'esprit qui interprète et juge la valeur de la respiration caverneuse.

Conclusiàn : valeur séméiologique. — De la rareté des dilatations bronchiques en ampoule et des excavations pulmonaires à la suite d'abcès, de gangrène , etc. , comparée à la fréquence des tubercules, on peut conclure que neuf fois sur dix la respiration caverneuse indiquera une caverne résultant de la fonte tuberculeuse.

D. Respiration amphorique.

Synonymie. — Souffle amphorique, bourdonnement amphorique, souffle métallique.

Chez eux, les excavations peuvent exister exclusivement aux pai'lies moyenne ou inférieure du poumon, bien moins rarement que chez l'adulte. Cette circonstance s'explique, jusqu'à un certain point, par la fréquence de la tuberculisalion des ganglions bronchiques. Ces glandes, qui accompagnent les bronches jusque dans le parenchyme, peuvent être primitivement le siège de la dégénérescence tuberculeuse : plus lard, elles se ramollissent, ulcèrent le tissu pulmonaire qui leur sert de parois , et communiquant alors avec les bronches, elles constituent des cavités qui n'ont d'autre différence avec les cavernes pulmouaii'es que leur siège et leur mode de développement.

98 ALTÉnATIONS DE CARACTÈRE.

Caractères. — La respiration amphorique est un bruit retentissant, à timbre métallique, et que l'on imite très bien en soufflant dans une crucbe aux trois quarts vide, ou dans une bouteille de verre à parois résonnantes, à goulot étroit. — Il remplace complètement le murmure vésiculaire , plus manifeste dans le premier que dans le second temps de la respiration. — Il est continu, ordinairement assez prolongé. — Son intensité est variable, et son timbre argentin plus ou moins prononcé j il s'y joint quelquefois une espèce de frémissement métallique.— On le trouve rai^ement au sommet ou à la base de la poitrine; le plus ordinairement il siège à la partie moyenne et latérale du thorax , soit en dehors de la région mammaire, soit dans un point correspondant, en arrière. — L'étendue dans laquelle on le perçoit n'a rien de fixe : tantôt borné à un petit espace, il occupe tantôt presque tout un côté de la poitrine . — Quelquefois permanent, il disparaît d'autres fois et se reproduit par intervalles , ou n'est entendu que dans de très grandes inspirations. — Quant à sa marche, la respiration amphorique, faible au début, peut, les jours suivants, gagner en intensité et en étendue; plus fréquemment elle atteint immédiatement son maximum de force, et l'espace dans lequel on l'a entendue primitiveineut se circonscrit

RESPIRATION AMPHORIOUE. 99

et diminue par degrés de bas en haut, tellement qu'elle peut finir par disparaître. — Elle coïncide presque toujoui s avec le tintement métallique.

Diagnostic différentiel. La respiration amphorique ne pourrait être confondue qu'avec la caverneuse, et la distinction est assez difficile lorsque le caractère amphorique étant peu marqué et le caractère caverneux l'étant beaucoup, li y a pour ainsi dire fusion des deux phénomènes. Néanmoins , dans l'immense majorité des cas , le timbre argentin , et surtout la coïncidence du tintement métallique établissent la dillérence. De plus, le râle cavenieux accompagne presque toujours la respiration caverneuse et presque jamais la respiration amphorique ; la première a d'ordinaire son maximum d'intensité au sommet de la poitrine, là seconde à la partie moyenne ou inférieure; enfin, dans un cas, la percussion donne de la matité ou un son de pot fèlé, dans Faulre, une sonoréité tympanique.

Cause physique. — La respiration amphorique se lie à l'existence d'imc cavité de grande dimension, (îreusée dansl'épaissenr du poumon, ou formée par la plèvre, et communiquant avec les broncites par un orifice étroit; elle paraît produite par les vibrations (le l'air, quand il pénètre à travers l'ouverture de celte cavité.

Signification pathologique. — Le souffle anipliorique annonce une excavation pulmonaire très vaste ou un épanchement gazeux dans la plèvre avec perforation du poumon.

Diagnostic raisonné. — C'est dans le pneumothorax ou dans \epneumo-hydro-thorax avecpcrforationpulmonaire que la respiration amphorique a sa plus grande intensité, et son timbre métallique le plus prononcé. Elle est perceptible surtout à la partie moyenne de la poitrine , parce que les perforations se font le plus généralement vers la base du lobe supérieur ou au sommet du lobe inférieur, et elle est le plus souvent limitée à celte région , parce que le pneumo-thorax survenant d'ordinaire chez des sujets tuberculeux, des adhérences ont uni la partie supérieure du poumon à la paroi thoracique avant l'ulcération du parenchyme, et parce que l'introduction de l'air dans la plèvre ne larde pas à êlrc suivie d'un épanchement liquide qui remplit les parties inférieures. Quelquefois cependant, ces adliérences n'existent point, et l'air s'épanche dans toute la cavité séreuse : la respiration amphorique s'entend alors dans une très grande étendue, et cette oirconslance qui ne se rencontre jamais dans les cavernes, est un des caractères dislinclifs du pneumo-thorax.— La marche du phénomène offre aussi, dans

RESPIRATION AMPnORIQCE. 101

celle dernière affection, des parliculariics dirterenles de celles qu'on observe dans les grandes excavations pulmonaires : souvent très marqué dès le début, il diminue les jours suivants, sous le rapport de l'intensité comme comme sous celui de l'étendue, à mesure que la sécrétion liquide augmenle. Il cesse même, si le niveau, à force de monter, vient à dépasser le point de la perforation; mais il reparaît avec le retour des conditions physiques de sa production, si le malade rejette par l'expectoration une quantité suffisante de la matière sécrétée. Il peut aussi disparaître momentanément, si les mouvements respiratoires sont très faibles, ou si une cause accidentelle bouche l'orifice de communication; il peut cesser tout-à-fait si cette occlusion est déiinilive. — Lorsque de l'air seul est épanché dans la plèvre, la respiration amphorique est seule entendue ; si l'épanchemcnt est liquide et gazeux , elle coïncide fréquemment avec le tintement métallique et la fluctuation hippocratique.

Quant à la nature du pneumo-lhorax, elle sera éclairée par la comparaison des phénomènes variables qui précèdent, accompagnent ou suivent la manifestation du bourdonnement amphorique -. Si un individu qui tousse depuis longtemps, et dont !c thorax présente, à l'un des deux sommets, de la

103 ALTÉRATIONS DE CARACTfeRK.

malité avec altération du niurmui-e réspiraloii e, est pris soudain d'une vive douleur à ia poitrine et d'une grande dyspnée; si un côté devient aussitôt saillant et très sonore à la percussion, et si le souffle métallique se fait entendre , nul doute qu'il ne s'agisse d^une perforation tuberculeuse. — Si l'iialeineet l'expectoration du malade ont une fétidité particulière, on diagnostiquera une perforation par gangrène. — Si la respiration amphorique avait été précédée par les signes d'une pneumonie intense, avec crachats purulents et gargouillement local , il y aurait lieu de soupçonner la rupture d'un abcès dans la plèvre. — Si aux signes d'un ëpanchement pleurétique (matité complète, silence du murmure respiratoire, etc.), avait succédé un ensemble de phénomènes tout-à-fait opposés (sonoréité tympanique, respiration amphorique , etc.) , immédiatement après un vomissement abondant de sérosité purulente ou de pus, on déciderait qn\\ne pleurésie avec ëpanchement vient de se terminer par l'ulcération de la membrane séreuse, et que le liquide s'est fait jour dans les bronches par une fistule pulmonaire. Cette terminaison est d'ailleurs plus rare que les perforations par gangrène ou abcès, lesquelles à leur tour sont infiniment moins commîmes que les fistules pulmonaires tuberculeuses. — Si la respiration amphorique

RESPIRATION AMPHORIQUE. 103

succédait aux signes d'un emphysème pHlmonaire, on devrait croire qu'il s'est produit nn pneumothorax par rupture de quelques cellules de la surface du poumon : ce cas est véritablement exceptionnel.

S'agit-il d'une excavation pulmonaire, la respiration araphorique, qui peut s'y montrer, a aussi des caractères distinctifs. Et d'abord, comme les cavernes sont rarement très vastes , il est rare qu'il s'y manifeste du bourdonnement amphorique bien marqué. — Dans ces cas, le phénomène siège de préférence au sommet du poumon. — Il est plus circonscrit que dans le pneumo-thorax , mais il gagne en force et en étendue, à mesure que la caverne s'agrandit par les progrès de la désorganisation du tissu pulmonaire. — Il coïncide presque toujours avec du râle caverneux, de la voix et de la toux caverneuses, sans tintement métallique, ou avec tintement à peine distinct et passager. Le Ihorax, dans les points correspondants à ces signes stéthoscopiques, donne, à la percussion, delà malité ou un son de pot félé, et il est souvent déprimé, au lieu d'être dilaté comme dans le pneumothorax.

Qu'elle se passe dans une caverne tuberculeuse ou dans un vaste foyer gangréneux, la respiration amphorique a un timbre argentin à peu près pa-