GENRE : BRUIT DE FROTTEMENT

Frottement plcurétique.

Historique et synonymie. — Laennec n'avait pas méconnu le frottement pleurétique si bien étudié par Reynaud {Journ. hebd. de Méd., n° 65, p. 576) : chez un malade atteint de pleuro-pneumonie, et qui lui fut montré par M. Honoré, il constata le phénomène, bien qu'il n'en donnât point la vraie signification morbide, et il le décrivit sous le nom de bruit de frottement ascendant et descendant.

Caractères. — A l'état normal, pendant la respiration, les deux feuillets de la plèvre exécutent en sens inverse un mouvement ascendant et descendant ; ils frottent l'un contre l'autre (MM. Andral , Piorry et Fournet s'en sont assurés par des expériences), mais silencieusement, à cause du poli des surfaces. Quand certaines conditions pathologiques se rencontrent, un bruit se manifeste : c'est le frottement pleurétique. — Ses caractères sont indiqués par son nom même : il ressemble au froissement de deux corps durs qui passeraient avec lenteur l'un sur l'autre. Appliquez sur l'oreille la paume de la main gauche, puis, avec la pulpe d'un des doigts de la main

FROTTKMIÎNT PLEUR^TIQDE. 109

droite, frottez lentement sur les articulations métacarpo-plialangiennes, de manière à déterminer de petits craquements secs, et vous imiterez avec assez d'exactitude le bruit de frottement. — Il coïncide le plus souvent avec le premier temps de la respiration, rarement avec le second, quelquefois avec les deux : dans certains cas , il ne s'entend qu'à la fin des longues inspirations. — 11 est continu ou intermittent, — Plus ou moins prolongé, il est d'ordinaire saccadé, et comme composé de plusieurs craquements successifs. — Il offre des variétés de rudesse, de timbre et d'intensité, ce qui a fait admettre un frottement doux ou frôlement, un frottement dur ou râclement ; quand il est très fort, il est perceptible à la main appliquée sur le thorax : parfois le malade luimême peut le sentir. — Il donne toujours évidemment la sensation d'un bruit superticiel. — Il siège de préférence à la partie moyenne latéj-alo ou postérieure du thorax , et très rarement au sommet. — Le plus souvent il est perceptible dans un espace assez limité ; d'autres fois il occupe une région plus étendue, vers la base de la poitrine. — Phénomène d'ordinaire isolé, il ne s'accompagne guère que d'une diminution dans le murmure res- I piratoire et dans l'expansion pulmonaire. — Sa durée moyenne n'est que do plusieurs jours ; par

110 liRUITS ANOniWAUX.

exception, M. Amiral en a constaté rcxislenre pendant plus de trois mois de suite chez nn jeune homme convalescent d'un épanchement pleurélique considérable.

Diagnostic différentiel. — Le frottement pleurétiquc pourrait être confondu avec le craquement pulmonaire et avec les râles humides. — Entre le craquement du poumon et le frottement des plèvres l'analogie est parfois assez grande pour l'oreille ; la distinction s'établit alors par la différence de siège (le premier de ces bruits ayant pour lieu d'élection la partie supérieure de la poitrine), et par la dissemblance des phénomènes stéthoscopiques concomitants : ainsi le craquement a été précédé d'une diminution graduelle et d'altérations diverses du murmure respiratoire; il coïncide le plus souvent avec de la bronchophonie, avec une expiration prolongée, etc; il est suivi, après un laps de temps plus ou moins considérable, de ràle caverneux, de voix et de toux caverneuses, enfin de tous les signes de la fonte des tubercules. Rien de pareil pour le frottement plcurétiquc. — Quant aux râles, ils se distinguent facilement par leur caractère humide : la forme arrondie de leurs bulles contraste avec le bruit sec, irrégulier et saccadé du frottement ; la toux sert beaucoup au diagnostic : elle modifie les rà-

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les, les rend plus évidents, ou les fait disparaître après l'expectoration, tandis qu'elle ne change rien au frottement. Dans un seul cas, la distinction est plus difficile, c'est quand le froissement pleurétique ressemble à un râle sous-crépitant un peu sec, caractère qui paraît dépendre de la mollesse des fausses membranes, de leur étendue et de la disposition réticulée de leur surface.

Cause physique. — Pour que le glissement des poumons sur la face interne des parois thoraciques donne un bruit dans les mouvements d'élévation et d'abaissement des côtes, il faut que les feuillets pleuraux, ou au moins l'un des deux, présentent des aspérités à leur surface. Ces aspérités dépendent presque toujours de la présence de fausses membranes déposées sur la séreuse, et les variétés du frottement trouvent leur explication directe dans la disposition des pscudo-mem~ hranes; si elles sont sèches et dures, le frottement sera sec et rude ; si elles sont molles, il sera plus doux; si elles sont étendues, il sera perçu dans un espace plus considérable. — Le degré de perméabilité du parenchyme pulmonaire influe aussi sur le frottement, qui sera court, si l'expansion pulmonaire est moindre, et prolongé si elle est plus complète. — Les ampoules remplies d'air que l'on observe à la surface du poumon dans cer-

112 BRUITS ANOIIMADX.

tains cas d'emphysème peuveiil-cllcs également donner lieu à un frottement avec bruit dans les mouvements d'ampliation de la poitrine ?

Signification pathologique. — Avoir énoncé les circonstances anatomiques dans lesquelles le bruit de frottement se produit, c'est avoir indiqué les maladies dont il est l'expression. On le constate en effet dans la pleurésie, dans certains cas de tubercules de la plèvre, dans quelques autres altérations organiques de cette membrane, et, au dire de plusieurs auteurs, dans quelques variétés emphysème pulmonaire.

Diagnostic raisonné. — Les formes d'emphysème dans lesquelles plusieurs pathologistes ont admis l'existence du bruit de frottement sont l'emphysème interlobulaire , qui sillonne la surface du poumon de saillies sinueuses ; l'emphysème vésiculaire avec épanchement de bulles aériennes qui soulèvent la plèvre j enfin l'emphysème partiel disposé par plaques en relief à la superficie de l'organe. Quoique ces dispositions rendent inégale la face libre de la plèvre pulmonaire, il en résulte fort rarement un bruit de frottement manifeste ; et, sur le très grand nombre d'emphysémateux que nous avons auscultés , nous ne l'avons jamais entendu d'une manière évidente, ou du moins ne l'avons-nous trouvé ja-

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mais lié manifestement à l'emphysème seul, indépendamment de toute autre cause capable de le produire. M, Louis dans sa monographie si complète {iMém, de la Soc. méd. d'obs. T. i. p. 160), n'en fait même aucune mention. — Le craquement pleurélique n'est guère plus fréquent dans certaines altérations organiques de la plèvre, d'ailleurs si rares, telles que des masses cancéreuses, des kystes, etc. — Il n'en est pas de même pour les tubercules, qui peuvent donner lieu à un bruit de frottement manifeste , lorsque, déposés sous les deux feuillets séreux, ils forment à leur surface des saillies résistantes, ou lorsqu'ils sont disséminés dans l'épaisseur des pseudo-membranes, et que des adhérences étendues n'empêchent pas le poumon de se déplacer dans les mouvements de dilatation du thorax.

Dans iTupleurésie simple, le bruit de frottement ne se produira que dans deux circonstances : 1" au début, lorsque les feuillets de la séreuse sont revêtus d'une exsudation albumineuse, et que l'épanchement liquide n'est pas formé ou n'est pas encore assez abondant pour les éloigner l'un de l'autre ; mais comme , d'ordinaire , l'épanchement ne tarde pas à se faire, ces conditions du froissement ne persistent pas longtemps; et de

plus, comme les malades, surtout dans les hôpitaux, ne se présentent guère à notre observation que plusieurs jours après le commencement de la maladie, l'occasion d'entendre le bruit ne s'offre en général que si la phlegmasie de la plèvre se développe dans le cours d'une affection préexistante; 2» vers la fin de la pleurésie , lorsque la diminution du liquide permet de nouveau le rapprochement des deux feuillets , que ceux-ci sont tapissés de pseudo-membranes, et que des adhérences préalables ne s'opposent pas à leur frottement. Quand le craquement apparaît à cette seconde période, il est d'un pronostic favorable, puisqu'il signale les premiers efforts d'absorption du liquide épanché.

Le bruit de frottement est encore perçu, mais rarement, dans les cas de pneumonie, où l'inflammation, intéressant la superficie du poumon, s'accompagne d'une sécrétion pseudo-membraneiise sur la partie correspondante de la plèvre.

Conclusion : valeur sémciologique. — Le frottement pleurétique indigue le plus souvent une pleurésie en voie de guérison. — S'il était entendu exclusivement au sommet de la poitrine, il pourrait faire soupçonner une pleurésie tuberculeuse.