RALES

vésiculaire se forme dans les cellules du poumon ; les râles bronchiques dans les bronches, et ils sont tantôt secs (sibilant et ron/?anf), tantôt humides (muqueux); le râle caverneux emprunte son nom des cavités pulmonaires où il se produit.

Cette classification basée sur l'analomie, serait, comme langage scientifique, préférable à celle qui est fondée sur les sensations physiques perçues par l'oreille ; mais elle n'est pas à l'abri des objections: elle a l'inconvénient de préjuger une question de siège anatoniique qui parfois est indécise ; elle n'a pas l'avantage précieux, surtoutpour les commençants, de donner à l'esprit, par ses termes mêmes, une idée nette et sommaire du phénomène sté- Ihoscopique. De plus, comme l'application de ce principe n'a pas été faite à tous les ordres de signes acoustiques, elle aurait le tort, en mettant des noms nouveaux empruntés à l'anatomie à côté de mots qui représentent des sensations physiques, de détruire l'harmonie et l'ensemble qu'il serait désirable d'introduire dans une classification générale. Nous avons préféré, pour notre division, la base que Laennec a donnée à la sienne, persuadés que l'étude de l'auscultation est ainsi plus simple et plus facile ; mais en suivant pour le fond les préceptes du maître, nous avons, dans un but pratique, apporté à la forme plusieurs modifications. Ainsi

nous avons fait du sibilant et du ronflant deux variétés d'un même râle sonore. — Nous avons cru devoir clianger le nom de râle muqueux -.trop souvent ce terme manquait de justesse, et donnait une idée fausse des liquides contenus dans les bronches, en laissant croire que ce sont toujours des mucosités, quand c'est souvent du sang pur, de la sérosité sanguinolente ou du pus. Nous l'avons / remplacé par le mot de sous-crépitant, pour lequel nous avons formé trois variétés, d'après le volume des huiles : 1" le sous-crépitant fin; 2° le souscrépitant moyen; 3° le^ros sous-crépitant ou gargouillement. — Quant au râle caverneux, adoptant la signification qui lui a été donnée par presque tous les successeurs de Laennec, nous l'avons pris dans son acception la plus générale, comme indice d'une cavité quelconque creusée dans le tissu du poumon. Si, par le volume des bulles , le râle caverneux se confond avec le gros sous-crépitant ou gargouillement, il s'en sépare presque constamment par la concomitance du soufûe caverneux ; et, la réunion de ces deux phénomènes étant l'expression la plus certaine de cavernes pulmonaires, elle nous a paru mériter une dénomination particulière.

En résumé , nous appellerons du nom de râles des bruits anormaux qui, développés dans les t

voies aériennes, se mêlent au murmure respiratoire, et l'oljscurcissent ou le remplacent complètement; nous les diviserons en deux groupes : les uns appelés secs parce qu'ils ne consistent qu'en des sons variables, et les autres humides parce qu'ils sont constitués par des bulles. — Du reste, en présence des malades, on devra préférer au mot râle, qui pourrait les effrayer, l'expression latine r/ionc/iu«(l).

Premier groupe.— Kalcs secs.

Râle sonore.

Synonymie. — Le râle sonore ou bronchique sec comprend, comme nous l'avons dit, deux variétés principales désignées sous les uomsdesonore aigu ou sibilant, et de sonore grave ou ronflant,

(1; Nous n'avons pas eu la prétention de donner un nom à toutes les nuances les plus fines des bruits produits dans les voies aériennes : la terminologie la plus variée ne saurait caractériser tant de sensations délicates ou vagues ; nous n'avons (lù nous attacher ((u'aux points principaux, pour ne pas nous perdre dans les détails. M. Piorry l'a dit avec justesse : Il en est de la classification des râles comme de celle des animaux el des végétaux en iiisloire naturelle : il n'y a point, dans le plus grand nombre des cas, de ligne de démarcation tranchée qui les sépare, et ils forment une série ascendante dont les degrés sont difficiles à indiquer. Les développements où nous allons entrer montreront que le but pratique de noire ouvrage nous commandait de la réserve dans l'infini des divisions cl des subdivisions.

100 BRriTS ANORMAUX.

Caractères.— Le râle sibilant est un sifflement musical d'un Ion plus ou moins aigu, et qui accompagne ou masque le murmure respiratoire. — Tantôt il est très court, et analogue au cliquetis d'une petite soupape; tantôt prolongé, il imite le roucoulement de la tourterelle, ou ressemble au bruit du vent qui siffle à travers les pertuis d'une porte. — Le râle ronflent est caractérisé par un bruit musical plus grave qui ressemble au ronflement d'un homme endormi, ou plutôt au son que rend une corde de basse sous le doigt qui la touche. — Le sibilant est plus commun que le ronflant; souvent réunis, ils alternent parfois, et se remplacent l'un l'autre.

Le râle sonore s'entend dans l'inspiration ou dans l'expiration seules , ou dans toutes deux ; il est court ou prolongé, suivant que celles-ci sont courtes ou prolongées. — Variable d'intensité, il est quelquefois assez bruyant pour être entendu à distance. Quand il est fort, il communique à la main appliquée sur la poitrine un frémissement particulier qui annonce que Tair fait vibrer les tuyaux bronchiques, lorsqu'il s'y précipite pendant l'inspiration, et qu'il en est expulsé par l'expiration. — Rarement circonscrit, il est perçu ordinairement des deux côtés de la poitrine, et retentit du sommet à la base. — Il n'accompagne pas

tous les mouvements respiratoires; il peut se montrera une première inspiration, puis dispal aîlre à la seconde pour reparaître aux suivantes. — Il coïncide souvent ou alterne avec le souscre'pitant (muqueux de Laennec) qui presque toujours le remplace définitivement.

Diagnostic différentiel.— La distinction du râle sonore d'avec les autres espèces de rlionchus est très facile : seul, en effet, il a un timbre musical tout particulier ; quand on l'a entendu une seule fois, on le reconnaît aisément. Tout au plus pourrait-on le confondre avec le ronflement guttural qui accompagne certains cas de dyspnée ; mais ce dernier bruit se passe en entier dans les fosses nasales et l'arrière-bouche , et la simple application de l'oreille ou du stéthoscope démontre qu'il n'a aucun rapport avec le râle bronchique, et que leur siège est tout-à-liiit différent. — Dans quelques rétrécissements des valvules mitrale ou aortiques, le frottement du sang détermine un son musical qui ressemble un peu au court sifflement du râle sonore; mais, avec la moindre attention, l'erreur se dissipera bientôt. 11 sulïira d'isoler par l'auscultation les bruits respiratoires des bruits de l'organe central de la circulation, et l'on s'assurera que le sifflement musical coïncide, dans le premier cas, av es mouvements de systole ou de diastole ,

122 BntJITS AWORMAtJi:.

et dans le second, avec ceux de la respiration. — Les bruits qui se passent dans l'estomac simulent bien rarement une des modifications du râle sonore, le cliquetis de soupape ; il suffît de signaler ce fait pour empêcher de Commettre une méprise.

Cause physique. — Le mécanisme de production du râle sonore est difficile à déterminer; il a été comparé à celui des sons musicaux dans l'orgue oii l'air, coupé par l'anche à son passage à travers des tuyaux, donne des tons variables. D'après Laenncc , « la nature musicale du râle ron fiant porterait à croire quMl est dû à un changement quelconque dans la form : des canaux que l'air parcourt dans les poumons. » Quant au sifflement AI ga , il lui jiaraît dépendre « d'un rétrécissement local produit par le gonflement de la membrane interne d'un rameau bronchique de petit ou de moyen calibre. » — S'il semble évident que le râle sonore dépend de vibrations dans les bronches, alors que l'air parcourt ces tuyaux, on ne saurait admettre qu'avec réserve l'existence d'un gonflement local de la muqueuse comme cause de ces vibrations. La présence de mucosités plus ou moins visqueuses qui, en formant comme des plis ou des cordes vibrantes, modiiient Tair à son passage, est un fait plus positif. Quant à la différence des tons, s'explique-t-cUe par les variétés

de longueur et de diamètre des canaux aérifères, ou par le nombre différent des vibrations produites dans un temps donné, c'est ce qu'il n'est pas facile de déterminer avec précision.

Signification pathologique. — Le râle sonore peut être entendu dans un grand nombre de maladies qui occupent rintérieur des bronches, ou siègent en dehors de ces canaux dans le parenchyme ; ce sont principalement les phlegmasies aiguës ou chroniques des bronches, lorsque la sécrélion morbide est peu abondante ou n'est point encore établie; les tumeurs situées sur le trajet de ces canaux, et Vemphysème pulmonaire. Ces états pathologiques différents ont un élément commun, savoir le rétrécissement momentané ou permanent dans tel ou tel point des voies aériennes, et il en résulte un phénomène unique au fond, mais qui offre des variétés en rapport avec ces maladies diverses.

Diagnostic raisonné. — Dans la bronchite aiguë, le râle se montre le plus souvent avec les piincipaux caractères que nous avons énoncés. • Entendu dans l'expiration et dans Tiuspiration, il est plus prolongé dans celle-ci qui a conservé sa longueur normale. D'abord très musical, il diminue par degrés d'intensité, et, la muqueuse bronchique s'humectant de plus en plus de liquides, il

linit par se mélanger de rhonclius sous-crépilant qui le remplace ensuite tout-à-fait. 11 retentit presque toujours dans tous les poinis delà poitrine, local seulement dans lesbroncliitespartielles.il suitassez régulièrement la marche de la phlcgmasie, dont il marque jusqu'à un certain point les phases par sa présence, sa diminution, et par sa disparition complète ou sa transformation en râle humide. — Dans la bronchite chronique , il est beaucoup plus rare que le sous-crépilant : il n'apparaît que par intervalles, quand par exemple un état aigu s'ajoute à l'inflammation chronique, et même alors il coïncide avec le râle humide. — Quelquefois on entend du râle sonore diversement modulé, dans la bronchite compliquée de cavernes : il se distingue généralement alors par son siège au sommet de la poitrine, par sa prédominance en ce point, et, s'il vient à cesser, par la manifestation des signes d'une excavation pulmonaire.

Quant à la compression des bronches par des tumeurs, elle donne bien rarement lieu au râle sonore qui d'ailleurs scraitlocal, et non point général comme dans la plupart des emphysèmes et des bronchites. — Laennec ayant constaté quelquefois du râle sonore dans la pneumonie, l'avait attribué à la compression des tuyaux bronchiques

par le tissu pulmonaire engorgé : ne s'esl-il pas trompe sur l'interprétation d'un fait vrai, qui s'explique mieux par la coïncidence de la phlegmasie bronchique? de même , chez les enfants, si du ràle ronflant se manifeste assez souvent au début de la pneumonie, il ne faut point le rapporter à l'engouement de l'organe, mais à la phlegmasie des bronches qui bientôt se propage par voie de continuité aux cellules pulmonaires.

C'est dans Vemphysème du poumon que le râle sonore, quand il existe, se montre avec le plus d'intensité. 11 est remarquable par la variété des tons et surtout par la prédominance du siffle- ,mcnt : plus court dans l'inspiration qui est ellemême plus courte, il se prolonge avec la longue durée de l'expiration. Dans les emphysèmes très prononcés, il est pour ainsi dire continu, et sou émission non interrompue est à peine séparée par les intervalles de repos qui sont, dans l'étal normal, entre chaque mouvement respiratoire. 11 coïncide souvent avec lerhonchus sous-crépitant, et i)rcsque toujours avec une expansion vésiculaire iiiconiplèle. — Quoique le ràle sonore soit très IVéquent dans remphysème, il ne faut pas croire (pi'il soit nécessairement lié à cette afl'eclion, et qu'il soit invariablement l'cITet de l'altération des cellules pulmonaii-es : c'est ainsi que

126 BROITS ANORMAUX.

rare en élc, comparaiivenient au nombre des emphysémateux , il est beaucoup plus commun en hiver et dans les temps humides, par suite de la fréquence extrême des bronchites; le râle n'est donc pas la traduction de l'emphysème seul, et le catarrhe réclame une grande part dans la production du phénomène. Un élément nerveux ne peut-il, dans certains cas, entrer aussi pour quelque chose dans la manifestation du râle : ne voit-on pas, chez quelques asthmatiques, les bruits musicaux n'apparaître que par accès, sous l'influence d'une émotion morale, par exemple, et disparaître dans l'intervalle des attaques?

La phlegmasie aiguë des bronches est si fréquente, en comparaison des autres maladies dans lesquelles du râle sonore peut être perçu , qu'on est à peu près sûr qu'elle existe, quand le phénomène se manifeste : il n'y a guère que l'emphysème, alfection assez commune, qui doive se présenter concurremment avec elle à l'esprit du médecin ; or, comme nous venons de le voir, les bruits musicaux qui sont si souvent entendus dans l'emphysème étant presque toujours sous l'influence d'un catarrhe concomilant, la signification pathologique est, en dernièi e analyse, à peu près la même, à savoir une altération de la muqueuse des bronches avec gonflement phlegmasique ou mouvement fluxion-

naire : reste seulement à décider si le catarrhe est idiopathique, ou s'il est symptômatique d'un emphysème, elles autres symptômes rendent en général la distinction facile. — Mais le diagnostic doit aller plus loin. Après avoir déterminé l'existence de la bronchite, on devra, sans se contenter de ce premier aperçu, s'assurer si le râle sonore ne cache point quelque autre phénomène stélhoscopique. Supposons, par exemple, qu'une bronchite aiguë intense soit entée sur un épanchement pleurétique peu abondant, le râle sonore, signe positif, masquera certainement le silence du murmure vésiculaire, signe négatif, et si, dans ce cas, l'on se bornait à l'appréciation du bruit le plus saillant, on pi endrait pour une affection peu grave une maladie beaucoup plus sérieuse, et le diagnostic, pour cire incomplet, deviendrait erroné. De même, dans les catarrhes qui accompagnent la phlhisie, la pneumonie, etc., il ne faudra pas s'arrêter, après avoir constaté le râle bruyant de la bronchite : il faudra continuer l'examen, en se rappelant que le phénomène acoustique n'est jamais qu'un élément dans la détermination de la maladie.

Conclusion : valeur séméiologique. — En raison de la fréquence des catarrhes bronchiques, et de la rareté comparative des autres conditions morbides, dans lesquelles du ronflement ou du siffle-

128 BRUÏTS ANORMAUX.

ment peuvent se manifester, le râle sonore aune grande valeur; il annonce presque certainement un état phlegniasiquc ou fluxionnaire des bronches, et quelquefois une seule inspiration suf/it pour établir ce diagnostic.

Deuxième groupe.— Raies humides.

A. Râle crépitant.

Synonymie. — Râle vésiculaire.

Caractères — Ce râle donne à l'oreille la sensation d'une crépitation fine et rapide, dont on a cherché à donner une idée par plusieurs comparaisons. Il ressemble, dit Laennec, au bruit que produit du sel que l'on fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine, à celui que donne une vessie sèche que l'on' insuffle, ou mieux encore à celui que fait entendre le tissu d'un poumon sain et rempli d'air que l'on presse entre les doigts. Dance ie compare à la crépitation déterminée par une pincée de sel également pulvérisé qu'on jetterait dans lefeu. Le frottement des cheveux que l'on froisse entre les doigts, le bruit d'expansion d'une éponge humide, au moment où l'on cesse de la comprimer, donnent aussi une idée très exacte du râle crépitant. — Ce rhonchus est perçu exclusivamcnt dans l'inspiration. — Ses

bulles sont très petites, toutes égales en volume , un peu sèches, quelquefois plus humides. — Elles sont d'ordinaire très nombreuses, et il semble qu'on pourrait en compter plusieurs centaines sous l'aire du stéthoscope : elles forment comme des espèces de fusées et remplissenl chaque fois tout le premier temps de la respiration ; plus rarement le nombre des bulles est peu considérable et le râle n'est entendu qu'à la lin de l'inspiration. — Un de ses caractères, précieux pour le diagnostic, est sa permanence : en général, il persiste même après l'expectoration ; d'autres fois (et c'est surtout à la lin de la maladie), on ne le retrouve que dans les deux ou trois premières inspirations, ou après un profond soupir, ou dans l'énergique inspiration qui suit la toux, et il disparaît ensuite. — Son siège de prédilection est la partie postérieure et inférieure de la poitrine, d'un seul côté. — Tantôt il se manifeste seul, tantôt il est accompagné de souille lubaire; dans d'autres cas, il est mélangé de râles bronchiques.

Diagnostic différentiel. — Le râle crépitant, lorsciii'il est bien caractérisé, est facile à distinguer des autres rhonchus humides : ses bulles sont très petites, celles du sous-crépitant {muqueux de Laeunec) sont de grosseur moyenne, celles du râle caverneux très grosses ; elles sont rapides,

130 BRUITS ANORMAra.

celles du sous-crépitant et surtout celles du caverneux se forment lentement j elles sont perçues exclusivement dans l'inspiration, celles du souscrépitant et du caverneux peuvent accompagner l'expiration comme l'inspiration ; enfin, il siège le plus souvent à la base du poumon et d'un seul côté, tandis que le sous-crépitant se rencontre presque toujours à la base des deux poumons, etle caverneux de préférence au sommet. — Un seul râle pourrait quelquefois être confondu avec le crépitant ordinaire de la pneumonie, c'est le sous-crépitant fin qui se manifeste dans la bronchite capillaire aiguë : la presque identité de siège analomique (terminaisons bronchiques d'une part, cellules pulmonaires de l'autre) rend compte de cette ressemblance presque complète entre les deux espèces de ràle ; mais si celui de la pneumonie est perçu des deux côtés de la poitrine , quand la phlcgmasie pulmonaire est double, c'estlà une exception, tandis que l'existence du râle des deux côtés est la règle dans le catarrhe capillaire; si, dans cette dernière affection, les bulles venaient à se localiser, on devrait soupçonner que l'inflammation se propage au parenchyme. 11 faudrait (Tiiilleurs s'aider encore d'autres signes pour établir avec certitude le diagnostic difl'érenliel. Cause physique. — On admet généralement que

le râle crépitant est produit par le passage de Vair à travers les liquides contenus dans les cellules pulmonaires. Si l'on s'en rapporte en effet aux impressions de l'ouïe, il semble que les cellules contiennent des matières qui n'empêchent pas le fluide élastique d"y arriver. Plusieurs caractères du râle crépitant porteraient à prouver que son siège anatomique est véritablement la vésicule pulmonaiie. Les bulles sont très petites, nombreuses et égales en volume, de même que les cellules ; Dance a fait remarquer avec justesse que leur forme même semblait être la représentation exacte de celles-ci, et que la nature du bruit indiquait la terminaison des bronches, à leurs dernières divisions, par dilatation vésiculaire. Chez les vieillards, les bulles sont plus grosses, parce que les cellules du poumon se sont agrandies par suite de l'absorption du tissu in ter-cellulaire (1) ; chez les enfants, au contraire, où les vésicules du parenchyme sont si petites , les bulles nous ont paru quelquefois d'une finesse extrême.

Signification pathologique. — On entendra du râle crépitant dans la pneumonie, dans certaines formes de congestion pulmonaire , dans V œdème et dans V apoplexie du poumon.

(1) Hourmann et Deciiambre, la pneumonie chez iet vieillards.

Diagnostic raisonné. — C'est dans la pneumonie que le{râle crépitant se produit avec ses caractères les plus tranchés; il se montre aux deux périodes d'engouement, c'est à dire au début, et au moment de la résolution {crépitant de retour). 11 manque dans la période intermédiaire d'iiépalisation, où il est remplacé par le souffle bronchique ; souvent, vers la fin, il se transforme en sous-crépitant par le mélange de bulles plus grosses et plus humides. Presque toujours, il est perçu exclusivement d'un côté , parce que la pneumonie double est rare, chez l'adulte du moins ; il est plus commun à la base du poumon, parce que la pneumonie de la base est beaucoup plus fréquente que celle du sommet.

Dans la congestion pulmonaire active , le râla crépitant se montre quelquefois; mais le plus souvent ses bulles sont plus grosses , plus humides, visqueuses et comme continues, et alors il mérite mieux le nom de sous-crépitant. — Il on est de même dans les congestions pulmonaires passives qui surviennent sans phlegmasic chez des individus débilités. Ajoutons que cet engouement passif occupant les parties déclives du poumon, le rhonchus suit, pour son siège, la même loi physique, et qu'il est remarquable par sa persistance, en raison de la longue durée delà maladie.

D'ailleurs , que la congestion soit active ou passive , le râle n'est ni accompagné ni suivi de souffle bronchique, à moins qu'il ne survienne une véritable hépatisation pulmonaire.

Plusieurs caractères particuliers distinguent également le crépitant de Vœdéme et de Vapoplexie pulmonaires : si les bulles sont très humides et moins fines, si le râle persiste fort longtemps, sans fièvre, et surtout s'il y a coïncidence d'une hydropisieplus ou moins générale, on devra diagnostiquer un œdème du poumon. — Si le râle occupe un ou plusieurs points circonscrits de la poitrine ; s'il n'est pas remplacé au bout de quelques jours par du souffle bronchique, ou si ce souffle est, comme la bronchophonie et la matité , très peu marqué ; si les signes d'affection pulmonaire se sont manifestés dans le cours d'une maladie du cœur, et surtout si le malade a rendu des crachats de sang pur, on reconnaîtra à cet ensemble de phénomènes une apoplexie pulmonaire. On entendra du rhonchus crépitant si le sang épanché dans les vésicules reste fluide, et du sous-crépitant s'il passe dans les tuyaux bronchiques ; il n'y aurait point de râle, s'il était exhalé seulement dans le tissu inlercellulaire, ou s'il était concrète dans les vésicules.

Conclusion : valeur séméiologique. — En rai-

son de l'extrême fréquence de la phlegmasie du poumon opposée à la rareté comparative de Vœdème et de l'apoplexie, le râle crépitant, surtout quand ses caractères sont bien tranchés, est le signe presque pathognomonique de la pneumonie à la période d'engouement.

Le râle crépitant fait plus que de signaler l'existence de la pneumonie : par le point du poumon qu'il occupe, il indique parfois de quelle nature est la phlegmasie, si, par exemple, elle s'est développée autour de tubercules. En effet, nous avons observé que l'inflammation franche du lobe supérieur du poumon envahit la moitié postérieure beaucoup plus fréquemment et beaucoup plus tôt que la moitié antérieure j nous avons constaté pareillement, comme conséquence de cette loi de pathologie, que les signes physiques de la pneumonie franche débutent presque toujours en arrière, et quand la phlegmasie gagne la partie antérieure, ils persistent d'ordinaire avec plus d'évidence postérieurement. On peut tirer de ce fait un principe d'auscultation capital pour le diagnostic, c'est que, si du râle crépitant est entendu au sommet de la poitrine, exclusivement en avant, avec coïncidence de symptômes fébriles, on devra soupçonner que la pneumonie est tuberculeuse.

RALE SOUS-CRKPITANT. 135

B. Râle sous-crépitant.

Synonymie. — Râle muqueux, râle bronchique humide.

Caractères. — On a comparé avec justesse le râle sous-crépitant au bruit que l'on détermine en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon ; et de même que ce bruit varie suivant le diamètre du chalumeau, la densité du liquide et la force d'insufflation, ainsi le râle présente, sous le rapport de la quantité et du volume de ses bulles, des différences qui nous ont fait établir Irois variétés : tantôt il se rapproche du crépitant par le nombre et la ténuité de ses bulles, et par cette circonstance qu'il accompagne surtout l'inspiration ( sous-crépitant fin ) j tantôt celles-ci sont un peu plus grosses , moins nombreuses, moins égales , et s'entendent d'une manière moins exclusive dans le premier temps de la respiration {sous-crépitant moyen) ; tantôt encore elles sont grosses, rares, très inégales, et constituent un vrai gargouillement, perceptible isolément ou simultanément dans l'inspiration et dans Tcxpiration [gros sous-crépitant). — Outre ces caractères, le râle olîre diverses nuances de timbre, comme s'il se produisait dans des liquides de densité et de viscosité différentes : ici lesbuUcssontnettes et bien isolées, là elles sont pour ainsi dire cohé-

rentes, et semblent se fondre les unes dans les autres en formant un bruit presque continu (1). — L'intensité du râle est généralement en rapport direct avec la quantité des liquides contenus dans les voies aériennes , et avec la force des inspirations. — Il est permanent, et on le retrouve à chaque mouvement respiratoire, ou bien il disparaît par Intervalles, modifié d'ailleurs par la toux et l'expectoration.— Il occupe une étendue variable; son lieu d'élection est la partie inférieure et postérieure de la poitrine des deux côtés. — Il coïncide fréquemment avec du râle sonore.

Diagnostic différentiel. — Il est quelquefois très diffîcile de distinguer le râle sous-crépitant des autres râles humides. Si l'on observe que les 'conditions de leur production sont à peu près identiques, que leur cause physique est la même , leur siège anatomique étant seul différent, on s'expliquera aisémentcette ressemblance. Placé comme intermédiaire entre les deux râles humides qui se passent l'un dans les vésicules , l'autre dans les excavations du poumon , le sous-crépitant touche,

(1) C'est probablement celle variété que M. Foiirnet a décrite sous le nom de rdle humide à bulles continues et qu'il regarde comme palliognomonique de la congestion pulmonaire active : nous ne croyons pas que cette nuance de râle ait des caractères assez dislincls pour mériter qu'on en fasse une espèce particulière.

RALE SOUS-CRfePITAKT. 137

pour ainsi dire, aux rhonchus placés à ses deux extrêmes, et leur emprunte quelques uns de leurs caractères : à petites bulles, il se confond avec le crépitant; à grosses bulles, avec le caverneux. Une des conditions qui fait varier un râle, est la nature des espaces où il se produit; or, la différence de capacité entre les dernières ramitications bronchiques et les cellules pulmonaires est si petite , que la nuance des rhonchus formés dans les unes ou les autres sera presque imperceptible pour l'oreille la plus exercée. Il en sera de même pour les petites cavernes, dont les dimensions peuvent ne pas dépasser celle d'un tuyau bronchique, et alors on comprendra comment il est parfois impossible de [décider seulement d'après la grosseur des bulles, si le bruit entendu est du ràle caverneux ou du gros sous-crépitant.

Tâchons cependant d'établir un diagnostic différeniiel d'après les caractères les plus saillants des râles , abstraction faite du volume des bulles. Le sotis-crépitant fin se distingue d\i crépitaiit en ce qu'il peut être entendu dans l'expiration et dans l'inspiration, en ce qu'il est plus étendu , plus généralisé , en ce qu'il n'est ni accompagné ni suivi de souffle bronchique. — Le gros sous-crépitant diffère du râle caverneux en ce que celui-ci coïncide presque toujours avec la respiration, la toux ou

138 BRUITS ANORMALX.

la voix caverneuses. — Le sous-crépitant moyen se distinguera parfois avec peine du caverneux à bulles petites qui se passe dans les petites cavernes, ou du crépitant à bulles un peu grosses qui se produit, surtout cliez le vieillard, dans quelques cas de pneumonie ou d'oedème : c'est alors la considération du siège du râle, aidée des autres signes stéthoscopiques , qui doit trancher la difficulté.

D'autres fois le diagnostic est impossible, à moins de s'adressera d'autres méthodes d'exploration , parce que les râles sont confondus par suite d'états morbides complexes. Ainsi, dans le même côté de la poitrine, on pourra entendre le râle caverneux, le crépitant et le sous-crépitant, si le même poumon est creusé de cavernes les unes grandes, les autres petites , si de l'engouement inllammatoire est développé autour des tubercules, si les bronches qui se rendent aux cavernes sont pleines de mucosités. De même , dans im cas d'hémoptysie où le sang aura été fourni par une caverne et remplira les bronches, l'oreille pourra percevoir à la fois à peu près toutes les espèces, et même toutes les variétés de râles : caverneux, sibilant ou ronflant et sous-crépitant fin, moyen , ou gros, suivant que les troncs , les rameaux ou les ramuscules bronchiques seront obstrués par une

RALE SOtJS-CRÉPlTANT. 139

quantité de liquide plus ou moins considérable.

Cause physique. — Le râle sous-crépitant est produit par le passage de l'air à travers les liquides (sang, mucosités ou pus) contenus dans les bronches ou dans de petites cavernes, en quantité suffisante. Ce fait a été directement prouvé par M. Piorry {Traité de Diagnostic, t. l, p. 466): il injecta de l'eau dans les poumons, puis il les insuffla; lorsque la quantité de liquide était peu considérable, l'insufllation donnait lieu à des râles sonore et sous crépitant; lorsqu'elle était plus grande, il se produisait desrhonchus sous-crépitant et crépitant, à bulles plus humides.

Signification pathologique. — Le râle sous-crépitant peut être entendu dans un assez grand nombre de maladies, telles que Vinflammation de la muqueuse bronchique à sa seconde période , les différentes espèces de catarrhes, Vhémoptysie, la dilatation des bronches avec supersécrétion , certaines formes de congestionet (!C apoplexie pulmonaires, et \a phthisie au commencement de la fonte des tubercules.

Diagnostic raisonné. — Nous avons vu (p. 123) que dans la bronchite, on entendait, au début, du ràlc sonore ; à mesure que la sécrétion bi onchique s'établit et devient plus abondante , il s'y joint quelques bulles de sous-crépitant. Plus lard,

1*0 BRUITS AHORMADX.

le ràle humide prédomine , et finit par rester seul. En même temps il se localise à la partie postérieure et inférieure des deux poumons. Il peut, à la vérité, dans quelques circonstances, s'élever plus ou moins haut, et se propager aux portions supérieures et antérieures de l'organe [bronchite générale); mais, dans ce dernier cas même, il aura pour caractère dislinctif d'être plus prononcé dans les régions sous-scapulaires.

Il ne faudrait cependant pas , sans quelque réserve, conclure de cette localisation, que la phlegniasie affecte presque exclusivement les bronches delà base du poumon. Certes, les bronchites de la base sont, par suite de la tendance de l'inflammation à envahir les parties déclives , plus communes que celles du sommet (nous parlons ici des phlegraasies développées sous l'influence d'une cause générale , et non des bronchites partielles par cause locale ) ; mais il y a aussi plusieurs raisons anatomiques qui expliquent la fréquence el la persistance du sous-crépitant en bas et en arrière de la poitrine 3 les bronches sont plus nombreuses à la base qu'au sommet, et les chances d'inflammation y sont par conséquent plus grandes; elles sont plus longues, et les liquides sécrétés doivent y séjourner plus longtemps ; enfin leur direction est différente , et la disposition des tuyaux est telle

RALE SOUS-CRÉPITANT. lit

que ceux des parties supérieures se débarrassenl plus tôt par l'expectoration , tandis que ceux des parties inférieures se videront avec beaucoup plus de difficulté.

En thèse générale , le volume des bulles indique le siège de la bronchite dans les diverses sections de l'arbre aérien; le sous-crépitant moyen annonce la phlegmasie des ramilications moyennes ; le sous-crépitant fin, celles des derniers ramusc\i\es {bronchite capillaire); le gros sous-crépitant ou gargouillement celle des rameaux dont le calibre est plus considérable ou le diamètre agrandi {dilatation des bronches avec supersécrition). Toutefois il est possible que le râle manque, si rinflammalion existe dans les grosses bronches, et si l'air peut les parcourir sans former de bulles avec les liquides peu abondants qui tapissent leurs parois.

Dans la bronchite chronique , dans la bronchorrhée , le ride a des caractères semblables à ceux que nous venons de tracer; 'mais les symptômes locaux ou généraux concomitants varient, et marquent l'espèce de la phlegmasie. — Nous avons vu tout à l'heure que, dans les affections de la muqueuse des bronches, le sous-crépitant siège uniquement à la base de la poitrine, ou que s'il occupe à la fois les parties inférieures et des points plus ou

1*2 BRriTS ANORMAtJX.

moins élevés , il est toujours plus manifeste en bas. Il n'est pas rare néanmoins, de rencontrer du sous-crépi tant au sommet d'un ou des deux poumons. S'agit-il alors d'une bronchite franche? Non, sans doute. H y a quelque chose, dans cette bronchite locale, qui sort des règles ordinaires : pour que la phlegmasie se borne ainsi au sommet, il faut qu'il existe là une cause qui l'y appelle , une espèce d'épine inflammatoire qui la provoque , cl cette cause c'est la présence des tubercules ; or, si une bronchite locale coexiste avec des tubercules, le catarrhe n'est plus qu'une afi'eciion secondaire , la phthisie est toute la maladie. — Il y a plus : le plus généralement, quand le sous-crépilant se montre au sommet de la poitrine, il ne dépend pas seulement de la présence de mucosités dans les bronches : déjà existent de petites excavations pulmonaires , dans lesquelles la matière tuberculeuse raujollie est agitée par le Iluidc élastique. Et de même que, dans les bronchites très étendues , le râle peut remonter jusqu'à la partie supérieure, ainsi, par inverse, il pourra se faire que, dans les cas "dont nous parlons , le rhonchus soit perçu des deux côtés, depuis le sommet jusqu'à la base du thorax ; mais si, précédemment, le maximum d'intensité du ràle était dans les régions sous-scapulaires, ici le mit\iiiuim tsi

aux régions sous-claviculaires ou sus et sousépineuses. Ces considérations pratiques suffisent pour faire comprendre l'importance immense de l'étude du siège du râle sous -crépitant. Il est presque permis de formuler ces principes, résultats précieux d'une observation rigoureuse , en lois d'auscultation , dont la connaissance est éminemment utile au diagnostic : ainsi du sous- crépitant perçu des deux côtés à la base annonce une bronchite; du sous-crépitant au sommet, d'un ou des deux côtés indique une bronchite locale tuberculeuse ou des tubercules à l'état de ramollissement (1). — Indépendamment de cette différence

(1) II faulse rappeler que ces principes peuvent subir quelques modifications, lorsque par exemple le thorax est déformé par le racliilisme. C'est ainsi que chez les enfants, ou voit quelquefois la poitrine rélrécie latéralement et d'avant en arrière par une dépression, en forme de sillon vertical, correspondante à l'articulation des cartilages avec les côtes ; il en résulte une espèce d'étranglement du poumon qui a pour effet, comme l'ont remarqué MM. Rilliet et Barthez {Journ. des connaiss. médico-chirurg., avril 1840) , de favoriser l'engouement du poumon, et l'accumulation de mucosités dans ses parties postérieures. De là, formation plus facile de râles humides dont il faudrait prendre garde de s'exagérer la valeur. De même encore, chez certains adultes affectés de déviations prononcées de la colonne vertébrale, avec rétrécissement d'un côté du thorax et saillie du côté opposé, il n'est pas rare de constater la manifestation de rhoncluis humides qui se produisent avec plus de facilité ou qui prédominent d'un côté, sans que ces différences aient, pour le diagnostic, la même importance qu'elles auraient chez un individu bien conformé.

Ui BRUITS ANORMAUX.

de siège, le sous-crépi tant qui se produit dans les bronches ou celui qui se forme dans les petites excavations pulmonaires, ont dans leurs caractères quelques nuances qui les distinguent. Plus les bulles sont grosses, plus elles sont épaisses, visqueuses et superlicielles, et plus on est fondé à supposer l'existence de petites cavernes tuberculeuses.

Dans Vhémoptysie, le sous-crépi tant varie de siège, d'étendue et de caractères, suivant le siège, l'étendue et la nature de la lésion qui a donné lieu à l'hémorrhagie : si une simple exlialation de la muqueuse des bronches a fourni le sang, il est probable qu'elle s'est faite dans les deux poumons, si le râle estperçudes deux côtés, et dans un seul, s'il occupe un côté seulement. Remarquons néanmoins que ce siège du sous-crépitant ne précisera pas toujours le siège primitif de l'hémorrhagie, à cause du séjour plus prolongé des liquides à la base de l'organe, et du transport du sang dans les différentes parties des voies aériennes, lorsque ce fluide remonte du poumon vers la bouche pour être évacué au dehors. — Si le râle naissait à grosses bulles, dans un point déterminé où l'on constaterait en même temps des signes d'excavation pulmonaire, il annoncerait que l'hémorrhagie s'est faite dans une caverne.

RALE CAVKRNELX. 1*0

Dans la congestion et dans Vapoplexie du poumon, le rlionchus sous-crépitanl qui se montre souvent à la place du crépitant n'a point de caractères particuliers qui méritent d'être mentionnés (Voy. râle crépitant, p. 132).

Conclusion : valeur séméiologique. — De toutes les maladies que nom venons dépasser en revue, les deux plus fréquentes sont, sans comparaison, la bronchite et les tubercules à leur période commençante de ramollissement : la manifestation du ràle sous-crépitant doit donc faire songer surtout à ces deux maladies, et, c'est encore la connaissance du siège de prédilection du râle qui guidera dans le diagnostic. Si les bulles, très nombreuses à la base, diminuent d'autant plus que l'oreille se rapproche davantage du sommet de la poitrine , Veocistence de la bronchite est presque certaine ; si, au contraire, absentes ou peu nombreuses à la base du thorax, elles deviennent de plus en plus évidentes et nombreuses à mesure que l'on s'élève en auscitltant, on devra diagnostiquer des tubercules à l'état de ramollissement.

Râle caverneux.

Synonymie. — Gargouillement de quelques auteurs.

Caractères. — Le râle caverneuxesiconstkiiépar

des huiles peu nombreuses, grosses, inégales, et mêlées de respiration caverneuse ; c'est ce niélaiige qui forme son caractère le plus décisif, et qui sei i à le distinguer du gros sous-crépitant, avec lequel il se confond souvent ou alterne par intervalles. — Il se manifeste pendantl'inspirationou l'expiralion, et fréquemment dans toutes deux.— Son inlensilé est plus ou inoins grande suivant que la caverne contient plus ou moins de liquide. Dans certains cas, il est entendu à distance par le médecin, ou perçu par le malade lui-même; quand l'excavation est superlicielle , l'agitation du liquide peut être sentie par la pulpe des doigts appliquée sur un espace intercostal. — Il est permanent ou ne se montre que j ar intervalles : tantôt on le retrouve à chaque exploration, tantôt il disparaît, surtout quand le malade a beaucoup expectoré , et il est alors rempl icé par la respiration cavemeuse. Ailleurs, il cesse momentanément, quand un obstacle local s oppose à l'arrivée de l'air dans la cavité ; mais souvent une très grande inspiration ou un effort de toux le reproduisent. — Il est ordinairement circonscrit au sommet de l'un ou des deux poumons, daas un espace en rapport avec l'étendue qu'occupent les excavations pulmonaires.

Dans quelques cas, on entend un râle humide, à huiles plus petites, plus superficielles, d'un timbre