ART. II. AUSCULTATION DE LA VOIX

Aux préceptes déjà énoncés nous ajouterons un petit nombre de règles particulières dont l'ob-

(1) M. Fournet dit l'avoir constaté clans les huit dixièmes des cas d'affection tuberculeuse.

156 TOIX : RÈGLES PARTICCLIfeRES,

servaiion est utile pour l'auscultation de la voix. — Ce que nous avons dit pour la position du malade est applicable ici. En général , la position assise est préférable , parce que c'est surtout à la région postérieure qu'on ausculte la voix. — Pour que les phénomènes vocaux soient appréciables, il faut que le malade parle avec une certaine force, et qu'il donne aux tons une intensité égale quand on explore les différents points de la poitrine. On est dans l'habitude de le faire compter ou de le faire lire haut, de manière à ce que sa voix soit soutenue , uniforme , et que l'oreille, jugeant toujours d'après un terme de comparaison identique, apprécie avec plus de justesse les modifications morbides d'intensité et de timbre.

L'usage de l'oreille ou du stéthoscope n'est pas tout-à-fait indifférent , l'oreille convenant plus pourlabronchophonie, qui est un phénomène diffus, et pour l'égophonie, que l'on recherche d'ordinaire à l'angle inférieur de l'omoplate, région où le cylindre serait d'une application difficile et incommode. Quant à la pectoriloquie, on préfère le stéthoscope, parce que le phénomène est limité, et qu'un de ses caractères est la transmission des sons articulés à travers l'instrument. Si l'on se sert du cylindre, Laeiinec l-ecommande de

le garnir de son obturateur; cette précaution ne nous paraît pas nécessaire. — La pression de la tête sur l'instrument ou sur la poitrine doit être modérée, et égale à droite et à gauche ; une pression trop forte rend moins pur et moins distinct Je retentissement, tandis que, trop légère, elle en change la nature, et lui donne un caractère chevrottant.

Si l'on ausculte sur le larynx d'un homme qui parle, on perçoit une résonnance éclatante qui traverse directement le tube du stéthoscope, et frappe l'oreille avec force ; le même phénomène a lieu sur les parties latérales du cou, et même vers la nuque, chez certains individus. Encore très forte dans la portion sous-slernale de la trachée, la résonnance est beaucoup moindre dans les grosses bronches et dans les points correspondants du thorax. Dans les autres régions, quand les organes thoraciques sont dans un état d'intégrité parfaite, elle n'est plus qu'un bourdonnement confus.

Ce bourdonnement, qui fait d'ordinaire vibrer les parois thoraciques elles-mêmes , varie d'intensité et de timbre, suivant la conformation

et les dimensions de la cavité pectorale, suivant les points où l'on place l'oreille, et surtout suivant la force et le timbre de la voix. Il sera fort et éclatant, si celle-ci est forte et sonore; ]»lus sourd, si elle est grave ; moins distinct, si elle est i plus faible ; nul, si elle est éteinte. Les auteurs \ qui se sont le plus occupés d'auscultation ne nous paraissent pas avoir signalé avec assez d'insistance l'influence toute puissante du timbre de la voix sur la nature de son retentissement dans le thorax. C'est elle qui rend raison de difl'érences qu'on attribue à l'âge : par elle s'explique l'éclat de la résonnance chez l'adulte bien constitué, son chevrottement chez le vieillard à voix cassée et tremblante, sa faiblesse chez la femme, dont le larynx est beaucoup moins développé," et chez les individus dont la voix est haute et grêle. Souvent ; alors les vibrations sont à peine sensibles dans l'intérieur de la poitrine, et ne communiquent point de frémissement à la main appliquée sur le thorax. Presque tous les enfants ont la voix très haute ; aussi chez eux, malgré le peu d'épaisseur des parois thoraciques, le retentissement vocal est à peu près nul ; Laennec avait dit qu'il est très fort aux points de la poitrine qui correspondent aux grosses bronches ; M. Fournet a répété après lui que la résonnance était partout plus éclatante

PHÉNOMÈNES PHTSIOLOGIQtJES. 159

que chez l'adulle; une observation attentive à l'hôpital des enfants nous a conduits à adopter une opinion directement contraire.

La conformation de la cavité pectorale et la diversité des régions où l'on ausculte raodifienlaussi, comme nous l'avons énoncé, le retentissement vocal : il est d'autant plus intense que la poitrine est plus largo et ses parois plus minces, d'autant plus faible, que les conditions inverses sont plus marquées. Il est d'autant plus prononcé qu'on écoute plus près des gros tuyaux bioncliiques, et va en diminuant à mesure qu'on explore plus loin de la racine des poumons : assez fort à la partie supérieure, entre l'omoplate et la colonne vertébrale, il s'affaiblit à mesure qu'on se rapproche de la base du thorax. Du reste , il est égal dans les points correspondants des deux côtés de la poitrine, si ce n'est au sommet droit, vers l'épine de l'omoplate, où il est un peu plus marqué à cause du volume plus considérable des bronches principales. Cette différence de calibre a sur le renforcement de la voix une inlluence plus grande que sur celui du murmure respiratoire j aussi doit-on en tenir compte dans l'appréciation exacte des phénomènes pathologiques.

De l'énoncé des variations nombreuses du retentissement vocal, il résulte que le degré naturel

de la résonnancc de la voix ne saurait être indique d'une manière absolue. Si l'on ausculte au dessous de l'angle inférieur de l'omoplate chez un individu dont la voix est assez faible, dont la poitrine est étroite et à parois épaisses, le retentissement sera à peine appréciable j tandis que si l'on écoute près de l'épine de l'omoplate, chez un sujet dont la voix a un timbre sonore, et dont la poitrine large est à minces parois, la résonnance sera très forte, sans cesser d'être normale. La voix n'a donc pas, à proprement parler, de type absolu, invariable, et qui fasse loi; le même degré de frémissement, naturel pour celui-ci, peut être relativement trop faible pour celui-là, et trop fort pour un troisième; aussi prend-on pour type relatif le rctenlissement que Ion perçoit chez un individu qui oflVe des proportions moyennes pour la force delà voix, pour la largeur de la poitrine et l'épaisseur de ses parois. Si, dans ces circonstances, on applique exactement une oreille en se bouchant bien l'autre, on entend dans la poitrine, quand le sujet parle, un bourdonnement confus qui ne permet pas de distinguer les paroles. Si les conditions mentionnées lout-à-l'heure sont exagérées, les paroles deviennent distinctes, d'où résulte une espèce depectoriloquie naturelle. Les considérations que nous venons de signaler

font ressortir encore davantage l'importance de ce précepte : qu'il faut toujours ausculter comparativement des deux côtés, pour tâcher de trouver dans le côté sain le type normal de la voix chez le sujet qu'on examine. Mais, comme des altérations physiques semblables pourraient exister des deux côtés à la fois, il faudra, pour juger de la valeur de la résonnance vocale dans un cas donné, tenir compte du timbre et du volume de la voix du sujet aussi bien que du lieu où l'on explore. L'oubli de ces précautions pourrait faire prendre des différences normales pour des phénomènes pathologiques et réciproquement.

Théorie de la résonnance de la voix. — La résonnpnce vocale qui est perçue, quand on ausculte sur le thorax, n'est pas comme le murmure vésiculaire formée dans le poumon même ; elle n'est que le retentissement des sons produits à la partie supérieure du tube aérifère, et les vibrations suivent les ramifications bronchiques pour arriver jusqu'à l'oreille. C'est véritablement un phénomène de transmission, et, ce qui le prouve, c'est la dimmution de l'intensité du bruit à niesuie que l'on s'éloigne du foyer de production.

5 ///. PHÊNO^^ÈNES PATHOLOGIQUES.

Le retentissement naturel de iavoia; représentait l'intégrité ilc l'état pliysique des organes respiratoires : si ces conditions matérielles viennent à être altérées , soit par des modifications dans la densité du tissu du poumon ou dans la forme et le calibre des bronches, soit par la formation de cavités accidentelles creusées dans le parenchyme, la résonnance vocale subira divers changements dans sa force , son timbre et ses caractères. Ainsi, que le tissu devienne plus dense, le retentissement sera exagéré. — Que la consistance soit plus grande encore, à tel point que les cellules étant oblitérées, les bronches soutenues par un parenchyme induré forment des tuyaux à parois solides, la voix sera renforcée, et semblera retentir dans des tubes sonores [voix tuhaire oy broncliophonie); — (lue le poumon, au lieu d'être constitué par un tissu dense et résistant, soit diminué de volume et comprimé par un épanchement pleurétique, la voix prendra un caractère tremblottant, qui lui donnera de l'analogie avec la voix de chèvre {voix chevrottante ou égophonie); — que le parenchyme devienne le siège de cavernes conuininiquant avec les bronches , ou que ces tuyaux se dilatent en ampoule et forment des espèces de

cavités, la voix paraîtra retentir dans un espace creux , et quelquefois on dirait que les sons viennent directement de la poitrine, comme si la caverne parlait {voix caverneuse ou pectoriloquie); — si enfin le poumon est creusé d'une vaste excavation, ou mieux encore si la cavité de la plèvre, par suite d'une perforation pulmonaire , communique avec les bronches, la voix prendra un timbre métallique tout particulier, comme si l'on parlait à travers l'ouverture d'une grande cruche: ce sera la voix amphorique. — Examinons successivement ces phénomènes (1).

(1) Les signes que l'on obtient ordinairement par l'auscuUalion (le la voix manqueronl, la plupart du temps, chez les enfants en bas âge, chez certains malades tels que les aliénés, les sujets aphones, etc. Que si alors l'observateur lui-même parie, en même temps qu'il lient l'oreille accolée immédiatement à la poitrine, sa propre voix retentira, subissant, dans certains cas, des modifications en rapport avec les altérations (les organes, et [irmant, par exemple, un timbre égophonique dans la pleurésie. Cette remarque, déjà laite par M. Taupin {Revue méd. .luin 183',)) ét.iil resiée ignorée el sans application : M. Hourmann a proposé de l'ériger en méthode (Re vue méd. Juillet 1839), et il a donné le nom d'aulophonie à ce nouveau mode d'auscuUalion. Nous avons cssaj é ce procédé, et nous douions qu'il devienne d'une application véritablemenl utile, soit à cause de la rareté des circonstances où son emploi sera indiqué , soit surtout à cause de son incerlilude.

fi S f:^

ce u ÎJ

U Sî ■H g Z ■H

en H (S

eu

BÉSONNANCE EXAGÉRÉE.

A. Retentissement exagéré de la voix (1).

Synonymie. — Bronchophonie légère.

Caractères. — Le retentissement de la voix est plus ou moins marqué, et peut s'élever jusqu'à la bronchophonie vraie. On suit quelquefois cette gradation , à mesure que les altérations analomiques parcourent leur période ascendante. — Limité au sommet ou à la base, il peut occuper une plus grande étendue , soit d'un seul côté , soit des deux. — C'est un phénomène permanent, que l'on retrouve chaque fois que le malade parle.

Diagnostic différentiel. — Puisqu'on ne saurait décider d'une manière absolue où finit la résonnance normale de la voix, et où commence la résonnance morbide^à cause des nombreuses diiïé-

(1) La résonnance morbide de la voix a des degrés nombreux, de|)uis le léger retentissement jusqu'au bruit dont rinleiisite fait véritablement mal à l'oreille : on ne saurait les marquer tous par un terme spécial, mais on ne peut non plus passer, sans transition, de la résonnance vocale naturelle, au maximum du retentissement. De même que poui' la respiration qui, du type normal, passe par l'elat de rudesse pour arriver au caractère bronchique , nous admettrons , pour la voix, deux degrés, 1° le retenlissement exagéré, 2" la bronchophonie proprement dite. Connue d'ailleurs il n'y a entre ces deux modifications qu'une différence d'itileiisilé, et comme la signification pathologique ne diffère elie-nién)e qu'en raison du degré de la lésion, nous dirons peu de chose sur le retentissement simple, et le chapitre suivant sera le complément nécessaire de celui-ci.

rences qui existent à l'état naturel (Voy.p. 157), il faudra, comme nous l'avons dit plus haut, explorer avec soin lesdeux côtés de la poitrine dans les points exactement correspondants, pour tâcher de trouver un terme de comparaison dans le côté sain ; et comme il se pourrait que les deux poumons fussent affectés également, il fondra considérer avec soin les diverses conditions physiques de la cavité pectorale et de la voix, avant de prononcer qu'il y a maladie. — Le retentissement exagéré se distinguera d'ailleurs des autres modifications morbides de la résonnance vocale, en ce qu'il est plutôt, comme la bronchophonie vraie , une altélation d'intensité, tandis que Tégophonie et la pectoriloquie sont surtout des altérations de timbre et de caractère.

Cause physique. (Voy. Voixhroncliique, p. 1G8.)

Signification pathologique. — Elle est la même et pour le relenlissemenl cxagéié et pour la bronchophonie (p. 1G9) : les lésions sont send)lables; seulement, dans le premier cas, elles sont en général moins marquées et moins étendues que dans le second.

B. Voix bronchique ou bronchophonie.

Synonymie. — Voix tubaire; voix bourdonnante.

TOIX BRONCHIQUE. 167

Caractères. — La bronchophonie est une réson iiance très forte de la voix dans l'intérieur de la poitrine. Elle n'est qu'un degré de plus du retentissement simple, et elle offre elle-même plusieurs variétés d'intensité. — Elle n'a pas toujours le même caractère : tantôt la vibration vocale est nette et franche, il y a bronchophonie pure ; tantôt elle est légèrement tremblottante , il y a bronchophonie chevroUante. — Elle peut occuper tous les points du poumon, mais la partie postérieure plus souvent que l'antérieure 5 lorsqu'elle siège en avant, c'est d'ordinaire sous les clavicules. — Son étendue est variable. Quelquefois le retentissement a des délimitations exactes, et il cesse biusquciuent sur une ligne au delà de laquelle son intensité est normale ; ailleurs il s'affaiblit et se perd insensiblement. — Il est d'ordinaire permanent dans les régions où on l'a constaté. — Le plus souvent consécutif à une simple augmentation (le la résonnance naturelle, il suit une marche progressive; il augmente, pour faire place plus tard à la voix caverneuse, ou bien il diminue, au bout de quelques jours , et perd par degrés de sa force. — La voix bronchique coïncide la plupart du temps avec la respiration bronchique.

Diagnostic différentiel— La bronchophonie ne diffère du retentissement exagéré delà voix que par

sa plus grande intensité j elle se distingue de la pectoriloquie par son caractère diffus, par l'absence de la respiration et du râl^ caverneux ; de Yégophonie par sa résonnance plus forte, son timbre moins aigre, son caractère moins chevroliant, par son siège plus variable, assez fréquent au sommet de la poitrine, et par sa fixité dans le lieu où on la constate.

Cause physique. — Les conditions physiques qui coïncident le plus habituellement avec la bronchophonie sont, d'une part, un diamètre plus large des bronches où elle se forme, et, d'autre part, une densité plus grande du tissu pulmonaire environnant. On conçoit facilement en effet la production du phénomène , si les vibrations de la voix, au lieu de retentir dans des tubes à parois molles et flexibles, de s'affaiblir en se piopageant dans des ramifications de plus en plus ténues, et de s'amoindrir en traversant un tissu souple et spongieux pour arriver à l'oreille, se produisent dans des tubes à diamètre plus large, ou sont concentrées dans les rameaux bronchiques, par suite de l'effacement des vésicules, si elles sont renforcées en même temps par un tissu plus dense qui transforme les bronches en tubes à parois fermes, élastiques, et enfin si elles sont mieux transmises par un parenchyme induré et devenu raeil-

VOIX BRONCHIQUE. 169

leur conducteur du son. Plus ces conditions morbides seront nombreuses, plus les lésions matérielles seront prononcées, et plus le phénomène sera marqué : il aura son maximum d'intensité dans les cas d'augmentation de diamètre des tuyaux coïncidant avec augmentation de .densité du tissu environnant, comme dans certaines dilatations des bronches avec induration du parenchyme pulmonaire : dans ces cas le retentissement est quelquefois tel qu'il donne à l'oreille une sensation pénible.

Signification pathologique. — La voix bronchique a la même signification morbide que la respiration bronchique, de sorte que l'on peut calquer ce chapitre sur celui où nous avons étudié cette modification du bruit respiratoire (voy. p. 86). Dilatation uniforme des bronches, avec épaississement de leurs parois ou augmentation de densité du parenchyme pulmonaire environnant; — induration du poumon par cancer, mélanose, apoplexie, etc., et, en première ligne, par tubercules crus, ou par inflammation du parenchyme : telles sont les lésions anatomiques dont la bronchophonie est l'expression. — On perçoit encore , mais par exception, la voix bronchique dans \i\ pleurésie avec épanchement.

Diagnostic raisonné. — Si la bronchophonie

1^6 PnÉNOMÈNES PATnOLOGIQUES.

existe sans malité notable à la percussion, si elle dure des semaines, des mois, des années, sans fièvre, sans influence trop lâcheuse sur la santé générale, elle est un indice de dilatation des tronches. — Si elle est accompagnée de naatilé, elle annonce une induration pulmonaire: si, occupant n'importe quel poinldu poumon, le phénomène est très limité et peu intense, s'il persiste longtemps sans changement marqué, l'induration se lie plutôt à l'existence de produits accidentels très rares, mélanose, cancer, etc. — S'il débute brusquement chez un individu atteint d'affection du cœur, avec crachats de sang pur, oppression extrême, etc., on reconnaîtra une apoplexie pulmonaire. — S'il est constaté sous la clavicule, chez un malade qui a eu des hémoptysies, qui tousse habituellement, qui maigrit, etc., s'il a une marche progressive, commençant par un léger retentissement simple pour se transformer insensiblement en une plus forte résonnance, l'induration dépend d'une agglomération considérable de tuhercules crus. — Si la bronchophonie est à son maximum d'intensité, si elle siège à la partie inférieure et postérieure de la poitrine; si elle coïncide avec du souflïe tubaire et se rencontre dans le cours d'une affection aiguë, on diagnostiquera une hépatisation du poumon, et si elle di-

VOIX BRONCHIQUE. 171

minue d'intensité en môme temps que le râle crépitant de retonr se fait entendre , elle marque la résolution de la phlegmasie du parenchyme.

Quelques auteurs rejjardent comme fait liaLilucl l'existence de la ironchophonie danslap^mrme, et l'expliquent par la compression du parenchyme pulmonaire et des ramnscules bronchiques, compression en vertu de laquelle les vibrations vocales seraient concentrées dans les grosses bronches. Pour nous, nous ne saurions admettre cette proposition sans quelques reslriclions : nous ne nions pas rexislcnce d'un retentissement bronchique dans répanchement pleural , mais nous croyons qu'il se dislingue par des caractères particuliers de la bronchophonie vraie, de celle, par exemple, que l'on observe dans la pneumonie. En effet, les conditions anaiomiques dillèrent nolablemcnt dans ces deux affections : dans la phlegmasie parenchymaleusc , le poumon est dense, et plutôt augmenté que diminué do volume ; les bronches sont environnées et soutenues pai' un tissu solide qui renforce les vibrations sonores et en favorise la transmission j leiir calibre n'est pas changé, et elles ne sont point éloignées des parois thoraciqucs. Dans l'épauchcnient pleurétique, au contraire, le tissu est seulement comprimé, et non pas induré; son vo-

lumc ,cst diminué ; les bronches sont aplaties, leur cavité plus ou moins effacée, et elles sont éloignées de l'oreille, quand la collection du liquide est considérable. Ces différences matérielles font déjà pressentir que les phénomènes vocaux ne sauraient être semblables dans ces deux maladies.— L'expérience confirme encore cette donnée, et l'observation prouve que le retentissement vocal de la pleurésie diffère de la bronchophonic vraie par son siège et ses caractères. Ainsi la résonnance est plus circonscrite, limitée ordinairement à la région inter - scapulaire correspondante aux grosses bronches , qui résistent davantage à la compression , et elle semble se produire dans le lointain, pour peu que l'oreille s'écarte de cette région. — Il résulte de là que si, dans un cas où l'on aurait, par d'autres signes, constaté un épanchement pleural, on entend la voix bronchique, avec un caractère de force et de proximité, dans un point autre que la bifurcation des bronches, il y a lieu de penser qnHl existe simultanément une induration pulmonaire ; et si ce phénomène se montre dans une affection aiguë, on devra diagnostiquer une p/curo-pneMmome; s'il est perçu dans le cours d'une pleurésie chronique, ou soupçonnera que le poumon contient des tubercules. — La bronchophonic n'appartient donc pas en pro-

VOIX CUEVROTTANTJÎ. 173

pre à l'épanchement pleurélique : celui-ci se caractérise d'une manière plus nette par une autre résonnance vocale dont le timbre plutôt que la force est remarquable, à savoir l'égophonie.

Conclusion : Valeur séméiologique.—En raison de la rareté de la dilatation des bronches , c'est presque toujours une induration pulmonaire qu'annonce la bronchophonie ; or, de toutes les altérations où la densité du poumon est augmentée, la pneumonie et les tubercules sont incomparablement les plus communes. Les conditions de la voix bronchique étant mieux remplies dans la pneum,onie que dans les tubercules, elle est plus prononcée dans cette première maladie que dans la seconde : elle n'existe que par exception dans la pleurésie, et encore indique-t-elle souvent que répanchement pleurélique est compliqué d'induration pneumonique ou tuberculeuse.