C. Voix chevrottante ou égophonie

Synonymie. — Voix égophoniquc (de aî? — at-yô; chèvre, et^wvYi voix); voix de polichinelle ; voix sénile.

Caractères. — L'égophonie est une résonnance particulière de la voix qui prend un timbre plus aigre , trembloltant et saccadé, de sorte qu'elle n'est pas sans analogie avec le bêlement d'une

chèvre. — Selon le lieu où on l'observe, au voisinage des grosses bronches ou vers les régions postérieures et inférieures, elle offre diverses variétés de caractère et d'intensité -. tantôt on dirait que les sons passent à travers un porte- voix métallique ou un roseau fêlé; tantôt le malade paraît bredouiller « comme le fameux personnage de tréteaux, Polichinelle, que les bateleurs font parler avec un Jeton placé entre les dénis » : de là l'expression bizarre, mais juste do Laennec, voix de polichinelle.

Le chevrottement accompagne l'articulation des mots, ou bien la suit comme un écho ; quelquefois il est perçu indépendamment de la résonnance vocale elle-même. — L'égophonie vraie a un caractère marqué d eloignement; én général, elle semble se produire à une certaine distance de l'oreille. — Elle ne se montre pas indifféremment dans tous les points de la poitrine, ni dans une étendue illimitée : rarement on la constate dans tout un côté, rarement aux parties antérieures ou latérales du thorax ; le plus ordinairement elle s'entend dans la moitié inférieure de la fosse sous-épineuse , et assez souvent elle n'est évidente que dans un espace très circonscrit qui correspond à l'angle inférieur de l'omoplate ; quand elle occupe une étendue plus considérable ,

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c'est encore en ce point qu'elle est le plus prononcée. — Quelquefois elle change de siège lorsqu'on met le malade dans des positions dilTérenles, lorsqu'on l'incline du côté opposé, ou qu'on le fait coucher sur le ventre. — Quand elle existe, on la retrouve à un second ou à un troisième examen ; mais d'ordinaire elle ne persiste pas longtemps : cinq à huit jours environ séparent son apparition de sa fin. — Elle coïncide le plus souvent avec la faiblesse ou l'absence du murmure vésiculaire à la partie inférieure de la poitrine, et, dans certains cas, avec la respiration et la voix bronchiques.

Diagnostic différentiel. — L'égophonic pure ne saurait être confondue avec la bronchophonie vraie j celle-ci, remarquable par la simple augnientation du retentissement, se distingue d'ailleurs par son siège, son étendue plus grande, sa fixité, même quand on change la position du malade, et par sa coïncidence habituelle avec la respiration bronchique, caractères opposés, comme on vient de le voir, à ceux de l'égophonie dont le chevrottement est le trait distinctif; quelquefois cependant, les deux phénomènes se louchent et se confondent. — Le déplacement du retentissement égophonique, lorsqu'on met le malade dans une position différente, servira égalcmcul à distingue

la voix chevroltanle de la voix caverneuse, pliénomène fixe et circonscrit presque toujours au sommet de la poitrine, et accompagné de respiration ou de râle caverneux.

Cause physique. — Laennec attribuait le timbre cbevroltant aux vibrations de la voix dans des rameaux bronchiques comprimés, vibrations transmises à l'oreille par l'intermédiaire d'une couche mince et tremblottante de liquide. En efifet, par suite de la compression du poumon dépendante de l'épanchement, les ramifications bronchiques dépourvues de cartilages sont aplaties, et converties en quelque sorte en une multitude d'anches, dans lesquelles la voix frémit en résonnant. Mais cette circonstance ne semble pas être la seule cause du chevrottement, puisque l'égophonie cesse dans le rétrécissement de la poitrine consécutif à la résorption de l'épanchement pleural, et que l'aplatissement des bronches persiste quelquefois, comme l'autopsie l'a démontré. L'interposition d'une couche de liquide susceptible d éire agitée par les vibrations vocales est une condition dont le concours paraît nécessaire à la production du phénomène. Toutefois, pour qu'il se manifeste, il faut une certaine limite à la quantité de l'épanchement et à la compression du poumon. Laennec assignait à l'égophonie, pour siège

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le plus ordinaire, une zone d'un à trois doigts de largeur qui se dirigeait, en suivant les côtes, du milieu de l'omoplate au mamelon, c'est-à-dire les points où la couche de liquide a peu d'épaisseur. Si le produit de la sécrétion morbide est trop abondant, « l'air ne pénétrant plus que très peu et difficilement dans des bronches presque entièrement aplaties et oblitérées, on conçoit que la résonnance de la voix ne peut plus avoir lieu, d'autant que dans ce cas, le poumon tout-à-fait comprimé et aplati contre le médiastin, ne correspond plus à aucun autre point du dos qu'à la colonne vertébrale ».

Pour s'assurer que la présence du liquide influe sur la manifestation du chevrottement, Laennec plaça une vessie remplie d'eau sur la région inter-scapulaire, chez un jeune homme dont le retentissement vocal était naturellement très fort : la voix lui parut plus aiguë et tremblottante.

Certains faits pathologiques tendent à démontrer la réalité de la double influence que nous avons signalée. Dance constata de l'égophonie chez un malade qui avait un hydropéricarde considérable. L'un de nous a observé à la Charité une jeune fille de dix-sept ans, rachitique au dernier degré, qui présentait les signes d'un épanchement pleurétique (égophonie évidente, silence du bruit

respiratoire, matité complète); elle succomba, cl l'on fut très étonné, à l'autopsie, de trouver le poumon refoulé en haut par une énorme accumulation de liquide dans le péricarde qui remplissait toute la cavité gauche du thorax.

Signification pathologique. — L'indication des conditions physiques nécessaires à la production de la voix chevrottante suffit pour préciser quelle est sa signification morbide : l'égophonie vraie annonce un épanchement liquide dans laplèvre.

Il reste à déterminer la nature du liquide contenu dans la membrane séreuse ; or, comme les épanchements de sang on de pus sont beaucoup plus rares, et comme d'ailleurs la densité trop grande de ces produits paraît être un obstacle à la lorniaiion de l'égophonie vraie, il en résulte (jue celle-ci indique le plus ordinairement une accumulation de sérosité, avec ou sans traces de phlegmasie, dans la cavité pleurale, c'est-à-dire une pleurésie ou un hydrothorax.

Uabscnce du phénomène ne devra néanmoins pas faire admettre la non existence de ces maladies, puisqu'il ne se manifeste que sous ceriaiucs conditions : il manque, comme nous l'avons vu, lorsque 1 épanchement est très considérable, cl qu'il a refoulé complètement le poumon conirc le médiastin, ou quand il existe des adiicjcnccs

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ni!léccdcnies qui empêchent le liquide de s'accunuiler dans une certaine étendue, ou bien encore dans les pleurésies avec simple formation de fausses membranes, sans notable sécrétion de sérosité ; la voix chevroltan te manque aussi, ou est à peine marquée, lorsque l'épanchement est tout-àfaii chi onique, ou quand il est circonscrit et borné à un espace peu considérable.

Admettons maintenant que l'égophonie existe j elle n'aura de valeur qu'à de certaines conditions. En effet, connne la voix chez quelques individus, les vieilles femmes surtout, a naturellement un timbre tremblottant, comme la bronchophonie elle-même est parfois un peu chevrottante, l'égophonie n'indiquera avec certitude une pleurésie, que si elle est bien caractérisée, si elle existe d'un seul côté, et si elle se déplace avec les changements de position du malade. Remarquons du reste que celte dernière condition disparaît bientôt , répanchement ne tardant pas à être circonscrit par des adhérences pseudo-membraneuses qui s'opposent au déplacement du liquide et par suite à celui du chevrotlement. — Indice d'un épanchcment peu abondant, l'égophonie se manifeste dès les premiers jours , elle n'est bruyante que le troisième ou le quatrième , et reste quelque temps stalionnaire. Elle peut marquer les al-

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lornaiivcs d'augmentation on de diminution du liquide : si le niveau s'élève de beaucoup, elle disparaît ; et plus lard, le niveau redescendant, elle est entendue de nouveau {égophonie de retour) pour cesser ensuite d'une manière dcfinitfve. —Nous avons une fois constaté le chevrottement j usqu'au dessus du mamelon. Laennec l'a observé rarement dans tout le côté affecté, et deux fois il vérifia par l'autopsie que « ce phénomène dépendait de ce que le poumon, adhérant çà et là à la plèvre costale par quelques brides médiocrement nombreuses, n'avait pu être refoulé vers le médiastin, et était par conséquent entouré dans l oute son étendue par une couche de sérosité peu épaisse ».

L'existence de l'égophonie des deux côtés, coïncidant avec les autres signes d'épanchement pleural (matité complète, affaiblissement ou silence du bruit respiratoire), annoncerait une pleurésie double ou un double hydrothorax. L'apyrexie complète, et surtout la concomitance d'une bydropisie générale, mettraient hors de doute l'existence de cette dernière affection.

Si la modification de la voix se rapprochait de la bronchophonie, si elfe était caractérisée à la fois par le chevrottement et par la force de la résonnance vocale, on devrait diagnostiquer une

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pleuro-pneumonie. Celle complication serait plus évidente si les deux phénomènes étaient perçus simultanément, et indépendamment l'un de l'autre ; mais, dans le premier cas même, l'existence de la pleuro-pneumonie serait indubitable, si, en faisant coucher le malade sur le ventre, on entendait du râle crépitant ou une respiration bronchique superficielle, là où l'on venait de constater de l'égophonie et du silence de la respiration.

Conclusion : valeur séméiologique. — Lamulliplicité des conditions nécessaires à laproduction de la voix chevrottante, et sa manifestation souvent incomplète, sont causes que ce phénomène est rarement d'une application sûre pour le diagnostic. Quand elle existe bien caractérisée, elle est l'in^ dice d'un épanchement pleural presque toujours séreux. — Si elle est perçue d'un côté seulement, avec coïncidence de fièvre, il y a pleurésie; si des deux côtés, sans fièvre, et avec hydropisie générale, il y a hydrothorax. — Si elle apparaît dans le cours d'une phlegmasie du parenchyme pulmonaire, et si de plus elle se déplace par les changements de position du malade, elle indique une pleuro-pneumonie.

Voix caverneuse ou pectoriloquie.

Synonymie, — Voix articulée.

Définition. — 11 y âpectoriloqtiie, selon Laennec, lorsque la voix semble sortir directement de la poitrine et passer par le canal central du stéthoscope. Mais ce phénomène, qui se produit dans une excavation pulmonaire, ne s'observait avec un caractère bien tranché que dans certaines circonstances : il fallait, pour qu'il fût évident, que la caverne fût superficielle, de capacité moyenne, presque lisse à l'intérieur et non traversée par des brides, vide ou à peu près, à parois minces, solides en même tenips, et adhérentes à la face interne du thorax. Comme ces nombreuses conditions étaient rarement réunies, Laennec fut obligé d'admettre plusieurs espèces de pectoriloquie, « l'une parfaite, caractérisée par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope, par l'exacte circonscription du phénomène, et de ceux que la toux, le ràle et la respiration donnent en même temps; l'autre imparfaite, quand quelqu'un de ces caractères manque, et surtout quand la transmission de la voix n'est pas évidente • une troisième enfin douteuse, quand la résonnance est très faible, et ne peut être distinguée de la bronchophonie qu'à l'aide des signes tirés de l'endroit où elle a lieu, des symptômes généraux et de la marche de la maladie ».

La nécessité où s'est trouvé Laennec d'admettre

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ces distinctions multipliées, prouve déjà combien peu le mot de pectoriloquie est capable de donner une idée toujours juste du phénomène vocal fourni par les excavations pulmonaires; ce qui démontre encore le vice de cette dénomination, c'est qu'il a été obligé d'associer, dans sa déflnition, aux caractères de la voix, d'autres signes de cavernes. Si, en outre, on examine avec attention les caractères delà résonnance vocale à l'état physiologique ou morbide, on reconnaîtque,chez certains individus à voix forte, et dont les parois thoraciques ont peu d'épaisseur, les paroles retentissent si fort et si distinctement dans la cavité pectorale, qu'elles frappent l'oreille comme si elles se formaient précisément au point où l'on ausculte, ce qui constitue une \énlsih\e pectoriloquie. On reconnaît encore que, dans certaines pleurésies, l'auscultation révèle un phénomène analogue, et les paroles sont nettement distinguées par l'oreille, comme si la poitrine même parlait. La pectoriloquie vraie de Laeonec est donc un signe rarement constaté dans une lésion pourtant si commune ; ce phénomène n'a que des caractères incomplets dans un grand nombre de cavernes ; il peut même manquer entièrement dans quelques unes. D'autre part, sans qu'il existe d'excavation, il peut se produire une pectoriloquie. Aussi croyons-nous que cette

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dcnominalion expose à l'erreur, que celle manière d'envisager la modification vocale rend l'application de ce signe peu fréquente et peu utile, et qu'il y a lieu de la changer et de la remplacer par le nom de voiof caverneuse. En efi'et, comme on observe assez fréquemment des tuberculeux chez lesquels la voix semble manifestement pour l'oreille retentir dans une excavation pulmonaire, quoique celle-ci ne présente point les conditions delà pectoriloquie de Laennec, le mot de voix caverneuse sera plus juste ; il établira un rapport plus exact et plus constant entre la modification vocale et les conditions matérielles qui la produisent, et le phénomène ainsi envisagé deviendra un signe d'une fréquence plus grande, et d'une utilité pratique plus certaine (1).

Caractères. — S'il nous semble, en auscultaat un malade qui parle, que les vibrations vocales sont

(1) Un autre avantage de cette désignation nouvelle serait d'établir entre les phénomènes fournis par l'auscultation de la voix , la même relation de terminologie que nous avons indiquée pour les altérations du bruit respiratoire, et que nous indiquerons pour la toux : on aurait ainsi respiration bronchique ou tubaire, caverneute , amphorigue ; voix bronchique ou lubaire, caverneuse, amphorique ; toux tubaire ou bronchique , caverneute, owjpAorîjMs.— Malgré celle substitution de terme, nous nous servirons quelquefois encore du mol de pectoriloquie ; seulement nous n'y attacherons pas le même sens que Laennec , et nous ne l'emploierons que comme synonyme de voix caverneuse.