AUSCOLTATIOU DE LA TOUX

bruit respiratoire OU de la sonoréilé du thorax. Que, par exemple, un léger retentissement de la voix soit perçu au sommet de la poitrine, sa signification pathologique qui serait très vague s'il était seul, n'aura une valeur bien déterminée que s'il sejointà de la rudesse de la respiration ou à de la malité ihoracique. — Souvent d'ailleurs la production des phénomènes vocaux n'est pas possible : un enfant sans raison , un malade en délire ou qui est plongé dans le coma , ou accablé par son mal , un individu dont la voix est éteinte , ne sauraient en aucune façon aider le médecin qui se trouve alors privé d'une partie de ses ressources ; les malades mêmes qui sont en état de favoriser ses recherches , se fatiguent bientôt de parler, et l'examen ne pourrait se prolonger au delà d'un temps fort court. Vautophonie ne porterait que bien incomplètement remède à ces imperfections de l'auscultation de la voix.

C'est pis encore pour l'auscultation de la toux: les signes qu'elle donne ne. sont guère plus facilement obtenus, et si parfois ils sont perçus assez rapidement, le nombre des modilications pathologiques est restreint, et, à part quelques exceptions, leurs caractères sont trop peu sûrs, pour suffire au diagnostic, si l'on n'était éclairé d'avance par l'exploration des phénomènes de la rcs-

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pira tion et de la voix. Le plus Souvent la toux ne sert que comme moyen de contrôle ou de confirmation d'un premier jugement. Aussi nous étendrons-nous peu sur cette application de la stéthoscopie, qui presque toujours devient superflue, parce que la connaissance des altérations du bruit respiratoire et de la voix, fortifiée des résultats de la percussion, a sufli pour établir un diagnostic certain.

La toux apporte donc à la séméiotique très peu de signes positifs et qui lui soient propres : elle est plutôt un moyen de provoquer la manifestation de bruits anormaux dont les conditions physiques existent déjà. Par cela même qu'elle est accompagnée d'une expiration plus rapide, et précédée et suivie d'une inspiration plus énergique, elle manifeste ou exagère certains phénomènes qui, sans elle, ne se produiraient pas ou seraient peu distincts. Ainsi, pour s'assurer si la respiralion est naturelle, nous avons dit qu'il était de règle de faire tousser les individus qui ne savent point respirer : la longue inspiration qui précède nécessairement la toux, fera décider si la faiblesse ou l'absence du murmure vésiculaire est réelle ou seulement apparente; ce précepte trouve encore davantage son application chez les enfants, auxquels on ne saurait demander de diriger à volonté les mouvements respirateurs. De même pour les

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râles humides : comme ils sont dél^minés par le passage de l'air à travers les liquides contenus dans les voies aériennes , ils se produiront d'une manière d'autant plus sûre, et ils seront d'autant plus perceptibles, que la course du fluide élastique sera plus rapide : du râle crépitant, à peine manifesté dans les mouvements ordinaires d'ampliation du thorax, se révélera dans les grandes inspirations de la toux ; de là l'importance de faire tousser le malade au début ou à la 'fin de la pneumonie , et dans les engorgements partiels, sanguins ou séreux du poumon , afin que l'air pénètre dans le plus grand nombre possible de cellules , et révèle à l'oreille des phénomènes qui, sans cet excès de respiration, seraient nuls ou trop faibles pour être perçus. — D'autres fois , c'est un obstacle momentané qui s'oppose à cette manifestation , en changeant les conditions matérielles des parties, comme ferait , par exemple , un amas de mucosités qui boucherait l'orifice de communication d'une bronche avec une caverne : que la toux, en expulsant ces produits de la sécrétion bronchique, rétablisse la communication, la respiration ou le râle caverneux reparaîtront avec les conditions primitives de leur production.

Dans quelques circonstances on pourra savoir , ^raceàla toux, si un phénomène est permanent

OU passager , en s'assurant qu'il persiste ou qu'il cesse après cet acte et après l'expectoration qui en est la suite. Ainsi le bruit respiratoire qui paraissait affaibli en un point, par l'obstacle momentané qu'apportaient au passage de l'air des crachats arrêtés danslesbroncbes, se remontrera avec ses caractères naturels, après l'expulsion des mucosités ; que si au contraire, la faiblesse de la respiration persistait après que le malade a toussé , elle annoncerait une lésion permanente, des tubercules par exemple. De même les râles sonore ou souscrépitant, liés à la présence accidentelle de quelques mucosités dans les voies aériennes, disparaîtront après l'évacuation des liquides bronchiques, tandis que la permanence des bruits anormaux devra être rattachée à des altérations plus fixes et par conséquent plus graves.

La toux servira au diagnostic différentiel de plusieurs phénomènes qui se ressemblent, et à la détermination de leur siège précis. Nous avons fait observer que le frottement pleurélique offrait, dans une de ses formes, une ressemblance très grande avec le râle sous-crépitant sec, et qu'il était souvent difficile de distinguer la véritable cause de deux sensations fort analogues. Dites au malade de tousser, et si vous constatez que le bruit anormal persiste, sans modification aucune, il s'agit

IW RËGLI» J'AnTICtJLIÈKrS.

d'un frottement qui se passe dans la plèvre, hors des voies aériennes; si, par inverse, le ràle cesse après l'expectoralion, ou s'il est modifié notablement par les secousses imprimées à l'air, c'est qu'il se forme dans les tuyaux bronchiques.

On le voit par ce qui précède, la toux est quelquefois un moyen assez avantageux d'abréger l'examen stéthoscopique. Grâce à elle, le diagnostic peut, dans certains cas, être porté avec une extrême promptitude, ressource précieuse chez les malades trop faibles pour supporter une longue investigation, ou chez les enfants dont l'impatience se refuse aux lenteurs d'une exploration complète. Pour peu qu'on ait d'habitude, une seule secousse de toux suffit le plus ordinairement pour faire entendre tous les signes qu'elle est capable de fournir, tandis qu'il faut souvent plusieurs inspirations pour obtenir le même résultat.

Après ces considérations préliminaires, il nous reste peu de chose à ajouter sur la manière de procéder à la recherche des faits acoustiques révélés par l'auscultation de la toux. La plupart des régies que nous avons tracées à propos de la voix retrouvent ici leur application. Remarquons seulement qu'il est certains individus qui ne savent pas plus tousser qu'ils ne savent respirer; ils

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toussent, pour ainsi dire, du bout des lèvres; faut les engager à faire un grand soupir, pour tousser du fond de la poitrine, de manière à ce qu'une forte secousse soit imprimée à toute la colonne d'air.

Quant aux phénomènes physiologiques voici ce qu'on observe : l'oreille, appliquée sur la poitrine, perçoit, au moment de la toux, un bruit sourd et confus, accompagné d'une secousse qui ébranle la cavité pectorale. Ce phénomène mixte d'impulsion et de bruit, plus saisissable parles sens que facile à décrire, est d'autant plus perceptible qu'il se passe plus près de l'oreille, ou dans des tuyaux bronchiques plus volumineux, et que le malade tousse avec plus de force ; il est moins sensible dans des conditions inverses. — La toux, écoutée sur le larynx et la trachée, et, chez les sujets à poitrine étroite, à la racine des bronches, donne en outre la sensation du creux ou du passage de l'air dans un tube.

A l'état pathologique, la toux a quelquefois des caractères spéciaux : les sensations principales qu'elle donne à celui qui ausculte, l'ont fait désigner sous les noms de tubaire ou bronchique, caverneuse et amphorique.

TODX BHONCHIQUE.

A. Toux tubaire ou bronchique.

Quand la respiration et la voix sont iubaires, la toux l'est aussi, et toujours en proportion directe : la secousse qu'elle communique aux parois du thorax est très énergique , et l'oreille éprouve la sensation que donnerait une colonne d'air traversant avec beaucoup de brui t, de force et de rapidité, des tubes à parois solides et comme métalliques. — D'ordinaire mieux perceptible vers la racine du poumon, « elle est quelquefois plus évidente dans des points où les plus gros rameaux bronchiques ont à peine le volume d'une petite plume d'oie , qu'elle ne l'est naturellement dans la trachée. »

Elle se manifeste dans les mêmes conditions que la respiration bronchique, c'est-à-dire que sa signification pathologique est la même. On la constate quelquefois dans la dilatation moyenne des bronches, surtout avec augmentation de densité du parenchyme environnant; elle a lieu beaucoup plus fréquemment dans Vinduration du tissu pulmonaire par l'accumulation Ae,tubercules crus, et principalement par Vhépatisation de la pneumonie. Elle se rencontre encore dans Vépanchement pleurétique ; mais elle a , dans ce cas , des caractères particuliers : on dirait que l'air traverse avec bruit des tuyaux aplatis , et de plus le phéno-

TOUX CAVERNEDSE. 199

mène esl borné à la racine du poumon , là où sont les grosses bronches, et il semble se former loin de l'oreille appliquée à la base du thorax , tandis que, dans l'hépatisalion, il peut exister en des points variables , et s'entendre jusqu'à la partie inférieure de la poitrine , tout en gardant un caractère évident de proximité.

B. Toux caverneuse.

La toux caverneuse consiste en un retentissement plus fort et surtout plus creux que celui de la toux normale. On la rencontre dans tous les cas où existe la respiration caverneuse , et quelquefois même en l'absence de celle-ci. Elle s'accompagne d'une notable impulsion contre l'oreille : la sensation que parfois elle donne d'un soulèvement , d'un choc remarquable par sa circonscription bornée, est toul-à'fait caractéristique.

La toux caverneuse exige, pour se produire, les mêmes conditions que la respiration caverneuse , et a conséquemment la même signification pathologique. Elle est un des signes les plus certains de cavernes pulmonaires; la nature de ces excavations sera d'ailleurs déterminée d'après les considérations exposées plus haut (Voy. p. 9G).

Lorsque les cavernes pulmonaires contiennent une certaine quantité de matière purulente , la

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colonne d'air, violemment agiiéc.par la toux, imprime au liquide une secousse brusque et forte , et l'on perçoit un phénomène mixte , que l'on a désigne sous le nom de toux et râle caverneux. Ce phénomène est d'autant plus sensible que l'excavation est plus superficielle ; il se montre avec évidence quand un râle humide accompagne déjà la respiration caverneuse , et se produit même dans des cas où le rhonchus était à peine manifesté par les inspirations ordinaires. Aussi est-il un des meilleurs signes de l'existence d'une caverne avec liquide.