FLUCTUATION THORACIQUE

lion, confondre ce bruit avec celui de la Ihictualion Ihoracique; mais l'erreur sera facile à éviter, en auscultant alternativement sur le thorax et sur la région de l'estomac. On s'assurera par ce moyen que le point de départ du bruit est différent dans les deux cas, et que le phénomène se lie à des conditions matérielles analogues, il est vrai, mais dont le siège et la valeur diffèrent essentiellement.

Cause physique. — Le bruit de fluctuation ihoracique (qu'il est facile de reproduire à volonté sur le cadavre) dépend évidemment de la collision des molécules liquides les unes contre les autres ; mais quelle est, dans la production du son, la part de l'air contenu dans la cavité, et des parois qui vibrent en même temps, c'est ce que nous ne saurions préciser ici , pas plus que nous n'avons pu l'établir à propos du tintement métallique. Ce qu'il y a de positif, c'est que le phénomène ne se manifeste pas si la cavité est tout-à-fait pleine de liquide et ne renferme point d'air, et qu'il est moins évident, lorsque le gaz est en petite quantité. Les médecins Asclépiadcs paraissaient croire qu'il pouvait se développer quand la collection était exclusivement liquide; déjà cependant ils entrevoyaient qu'un vide quelconque était indispensable : « de même que du vin renfermé dans une bouteille

222 FLUCTUATION THOllACIQUE.

produit d'autant i)lus de bruit quand on l'agite, que la bouteille est moins exactement pleine. » Et en effet, ils avaient observé que, « parmi les malades attaqués d'empycme, ceux qui, lorsqu'on les secoue par les épaules, font entendre beaucoup de bruit, ont moins de pus dans la poitrine que ceux qui en produisent moins. » {Laemec, t. II, p. 590.)

Signification pathologique. — La fluctuation thoracique indique presque avec certitude l'exltence d'un pneumo-hydro-thorax ; mais on ne peut savoir, à l'aide de ce seul signe, si la collection gazeuse et liquide est accompagnée de perforation pulmonaire, et c'est là un point plus important à décider, en vue du diagnostic et du pronostic surtout. Sa valeur est donc beaucoup moins grande que celle du phénomène qui l'accompagne le plus souvent, le tintement métallique (Voy. p. 213 ).

Le bruit de fluctuation pourrait encore avoir lieu dans une très vaste caverne pulmonaire à demi pleine de liquide; mais ce cas est fort rare ; nous n,'en avons pas rencontré un seul exemple, et Laennec ne l'avait observé qu'une seule fois : «les deux tiers inférieurs du poumon droit, occupés par une vaste excavation, ne formaient plus qu'une sorte de kyste dont les parois, épaisses seulement d'une à deux lignes, adhéraient de toutes parts à

AUSCULTATION DD l-ARYNX. 223

la plèvre, qui paraissait même former seule la partie externe des parois de cette cavité dans une étendue égale à celle de la paume de la main. » {Laennec, t. II, p. 689.) Des faits de ce genre sont tellement exceptionnels, que nous croyons à peine nécessaire de rappeler les considérations que nous avons développées précédemment pour le diagnostic différentiel des grandes cavernes et de riiydro-pneumo-lhorax. (p. 100 et 213.)

A mesure que l'on remonte vers la partie supérieure des voies aériennes, l'auscultation fournit un moins grand nombre de phénomènes, et surtout moins de données à la séméiologie. C'est ce qui explique pourquoi , à côté des recherches si nombreuses et si complètes sur les signes stélhoscopiqucs de la poitrine faites par Laennec et ses successeurs, il en existe si peu sur ceux de la trachée-artère et du larynx. Avant le travail de l'un de nous {Arch. génér. de méd.,juill. 1838 et juin 1839), on trouve à peine quelques mots épars sur l'application de l'auscultation au diagnostic et au traitement des maladies du larynx. Laennec n'eu fait aucune mention, non plus que son commentateur M, Afldral. MM. Delaljerge el Monnerct,

dans leur Compendium , iinilenl ce silence , el M. Fournel assure que des recherches assez longues à cet égard ne lui ont donné qu'un résidial négatif. Stokes (œ ircatùc on thc diagnosis and treatment of diseuses of thc chest, Dublin 1837) a cependant consaci é un chapitre à ce sujet, el l'apporté quelques observations qui ne sont pas sans importance; raais ni lui, ni aucun auteur, n'ont traité la matière assez complètement. Nous tâcherons de contribuer pour notre part à remplir cette lacune, en indiquant ce que notre expérience personnelle nous a appris.

Régies. — Pour l'auscultation du larynx et de la trachée, le malade sera assis sur une chaise, ou couché sur son lit et placé dans le décubitus dorsal, sur un plan incliné ; la tête, un peu renversée en arrière , de manière à tendre les parties , sera portée alternativement du côté opposé à celui où l'on écoute.

L'usage du stéthoscope est indispensable. Le médecin l'appliquera sur les parties latérales du larynx ou à la partie inférieure du cou dans la fosse sus-sternale ; il aura soin de ne presser que légèrement pour ne pas occasionner de douleur. Dans les maladies aiguës, oîi la gène de la respiration est notable, l'auscultation devra se faire rapidement; dans des circonstances inverses, on pourra

procéder avec plus de lenteur. — En tonl cas, à l'examen de la partie supérieure du tube aérifèi-e, on devra joindre celui de la poitrine, cette auscultation indirecte étant au moins aussi utile que la première pour le diagnostic.

Dans l'état normal, le stéthoscope placé sur le larynx et la trachée-artère transmet à l'oreille un murmure descendant et ascendant produit par l'entrée et la sortie de l'air : ce bruit respiratoire à timbre creux, et plus caverneux sur le larynx, varie d'ailleurs en intensité, suivant les individus, et surtout suivant la rapidité et la force avec laquelle l'air circule dans les voies aériennes. — Nous avons vu que le retentissement vocal était également à son maximum dans le larynx, et que la toux, outre la secousse qu'elle imprime aux parois du tube, donnait une sensation évidente du passage rapide de l'air à travers un espace creux.

Dans quelques maladies du larynx, le murmure respiratoire laryngé peut devenir plus rude, plus râpeux. — D'autres fois, les altérations du bruit normal sont plus marquées; tantôt on entend un sifflement plus ou moins aigu, plus ou moins pro-

longe, ou bien un petit cri aigu tout particulier, tantôt un ronflement dont le timbre variable est, dans certains cas, métallique; tantôt encore un rhonchus humide àt grosses bulles, et qui ressemble au râle caverneux. — Dans quelques circonstances rares, il semble que l'oreille perçoive une espèce de murmure vibrant, de tremblottement, comme si un voile mobile membraneux était agité par Tair. — Toutes ces modifications, d'ordinaire pei manentes, sont quelquefois remarquables par leur intermittence.

Caractères et signification pathologique. — Nous devons dire d'avance que chacun des phénomènes précédents n'a point une signification morbide toujours bien tranchée, et qu'il ne faut pas s'attendre à retrouver dans les signes stélhoscopiques des maladies du tube laryngo-lrachéal l'exactitude et la précision qui distinguent ceux des affections pulmonaires. D'ailleurs peu nombreux, comme on vient d'en juger par leur énumération rapide, ils ne sont presque jamais palhognomoniques. Dans les affections des organes pulmonaires, c'était l'auscultation qui donnait au diagnostic les éléments les plus certains; ici, les renseignements fournis par le stéthoscope n'ont qu'une importance secondaire, et les résultats de l'examen des symptômes fonctionnels doivent être placés eu

première ligne. Ne négligeons point cependant les services cpie l'application de la découverte deLaennec peut quelquefois nous rendre dans l'étude de la pathologie du larynx, et voyons quelles indications nous pouvons en tirer pour la séméiotique.

Le bruit respiratoire laryngé est râpeux dans un grand nombre d'affections du tube laryngo- Irachéal , où la muqueuse est plus sèche , moins lisse, ou diversement altérée ; il a, par exemple, ce caractère dans la plupart des cas de laryngite aiguë et de laryngite chronique avec ou sans rétrécissement du tuyau vocal, avec ou sans ulcéralions non végétantes. — Quelquefois encore il est plus rude, quand une tumeur (hypertrophie du corps thyroïde, etc.) comprimant les parois de l'organe, en diminue le diamètre. C'est à ce soufilerude et comme caverneux que l'on reconnaît d'une manière exacte le siège réel du larynx, quand il est comme perdu au milieu de vastes tumeurs. L'auscultation précisant alors les véritables rapports des parties, guide, pour ainsi dire, la main du chirurgien dans les opérations qu'il pratique sur les régions du cou.

Le sifflement laryngo-trachéal ne diffère du ride bronchique sibilant que sous le rapport de l'intensité et du siège. Cette intensité est ordinai- ' rement en raison directe de la gêne de la respira-

228 AUSCULTATION DU LARVNX.

lion, et delà difficulté que l'air éprouve à traverser la partie supérieure des voies aériennes; le plus souvent il est si bruyant, qu'il est entendu à distance ; d'autres fois moins fort, il n'est perçu qu'au moyen du stéthoscope placé sur les régions latérales du cou, ou lorsqu'on écoute sur le thorax dans lequel il retentit de manière à masquer plus ou moins complètement le murmure vésiculaire. — Il accompagne les deux temps de la respiration, et souvent l'inspiration seule, dans laquelle il est toujours plus marqué. — Son timbre musical le rend très facile à reconnaître ; mais il n'est pas aussi aisé de décider dans tous les cas, si le bruit est produit dans le larynx ou dans les tuyaux bronchiques ; ou lève cette difficulté en auscultant tour à tour sur le cou et sur la poitrine : le point oîi est le maximum d'intensité du phénomène indiquera le foyer de production.

Le sifflement laryngo-trachéal se montre dans ]e spasme de la glotte, soit essentiel, soit lié à l'hystérie, dans la laryngite striduleuse (faux-croup de M. Guersant), dans la coqueluche, dam Y œdème de la glotte, dans quelques cas de corps étrangers, de compression de la trachée par un anévrysme de l'aorte, etc. Dans la plupart de ces maladies, il prédomine dans l'inspiration ; et, dans l'oedème de la glottCjle contraste de son intensité dans

le premier temps de la respiration avec sa faiblesse dans le second, constitue parfois un signe important.

Dans quelques cas d'ulcérations laryngées avec tuméfaction des bords et obstacle au passage de l'air, au lieu de ce sifflement, c'est un cri sonore que révèle l'auscultation sur le larynx, plus prononcé dans l'inspiration, et analogue au bruit que l'air déterminerait en passant avec rapidité à travers un orifice étroit {Barth, loco cit. obs. III).

Le docteur Stokes (Zocodf. p. 250) a fait mention d'un autre phénomène stélhoscopique « analogue au bruit déterminé par le jeu rapide d'une petite soupape, mêlé à celui d'une corde de basse. Ce râle n'existe pas toujours ; mais, quand il se manifeste, il est caractéristique. Il est le plus évident immédiatement au dessus des cornes du cartilage thyroïde, et disparaît à mesure qu'en auscultant on se rapproche des bronches ; parfois il n'est perçu que d'un seul côté du larynx, comme s'il correspondait à une ulcération circonscrite. »

Le ronflement laryngé est au sifflement ce que le râle sibilant de la bronchite est au râle ronflant : ce n'est qu'une variété d'un même bruit musical. Du reste il dépend également des vibrations de l'air dans un tube dont le diamètre est rétréci, et il indique un obstacle au passage du fluide élasti-

230 ACSCCLTATIOIS DU LABTNX.

que {laryngite simple ou striduleuse, ulcératiom avec gonflement des bords, végétations laryngées, etc.). — Le ronflement a parfois un timbre métallique Irès marqué, comme si l'air résonnait dans un tuyau d'airain : ce caractère nous a semblé appartenir au croup plus qu'à toute autre altération dont le résultat est la diminution du diamètre du larynx.

herâle caverneux laryngé a le mêmemécanisme de production que le râle caverneux pulmonaire : il est déterminé par le passage de l'air à travers les mucosités accumulées dans le larynx. — Pendant l'agonie, il se mêle au sous-crépitant qui se produit dans les bronches, ainsi qu'au rbonchus de la trachée, et constitue le râle des mourants {râle trachéal de Laennec). Il se joint aussi au ronflement de la respiration stertoreuse. — « Les rlionchus laryngiens ou trachéaux, dit M. Piorry {Traité de diagn. 1. 1, p. 417), annoncent à coup sûr la présence de liquides dans le larynx. Très gros, très forts, ils dénotent que les puissances expiratrices ont encore de l'énergie, mais que les liquides sont abondants... Toujours ils annoncent un certain drnger dont le degré est subordonné à la facilité avec laquelle les liquides sortent, et à la disparition plus ou moins complète de ces bruits

après la toux et l'expectoration. S'ils cessent ra-

pidcment et parfaitement lorsque ces derniers actes ont eu lieu, il n'y a pas de péril actuel pour la vie,j s'ils persistent après l'accomplissement de ces actions, il faut tout craindre, car l'anhématosie est imminente. »

Dans quelques maladies du larynx, le râle caverneux laryngé esthornéà la partie supérieure du tuyau vocal, et il n'est pas alors sans importance pour le diagnostic. Ainsi, dans certains cas àliémoplysie, l'auscultation, en manifestant l'exisiencc d'un râle humide dans le larynx, sans rhonchus dans la poitrine, ni dans la partie inférieure de la tiachée, a pu faire reconnaître que Thémorrhagie avait sa source dans le larynx luimcme (Piorry, ibid.,p. 444). — Quand il existe des ulcérations laryngées, la présence d'un râle caverneux en un point de l'organe, peut fixer avec plus de précision le siège de ces ulcères , et le maximum d'intensité du râle indiquer le côté où ils sont le plus nombreux et où l'altération est le plus avancée. 11 en est surtout ainsi lorsque les ulcérations occupent le fond des ventricules — Dans quelques observations de corps étrangers dans le larynx ou la trachée, rauscultalion directe révèle le point où le corps s'est arrêté : aussitôt après son introduction dans le tube aérien , il (loime lieu à un sifflement variable, et s'il y sé-

journc depuis quelque temps , il provoque une irritation locale, avec sécrétion de mucosités, et par suite la manifestation d'un râle caverneux {Stokes, lococit., p. 285). — Unrhonehus humide pourrait également se développer dans le larynx consécutivement à la rupture d'un anévrysme de l'aorte dans les voies aériennes (i'iorry, lococit., p. 428).

Letremblottementdontnous avonsparlé, indique infailliblement l'existence d'un croup avec fausses membranes flottantes ; et, si on le trouvait borné au larynx, il serait un signe assez favorable, en ce qu'il annoncerait la présence de concrétions couenneuses non adhérentes et susceptibles d'clre rejetées par l'expectoration ; si, au contraire, l'auscultation démontre que ce tremblotement se prolonge dans la trachée et les tuyaux bronchiques, le pronostic est fâcheux, et l'on doit conclure que les fausses membranes occupent une grande étendue du tube aérien [Bavth, loco cit., ois. VI) (1).

Valeur scméiologique. — Nous venons de voir que bien peu de maladies du larynx se traduisent par des signes acoustiques spéciaux : la plupart du temps, lés altérations les plus diverses donnant

(I) Nous ne parlons point des pliénomènes pathologiques fournis par la voix et la toux laryngées, leur élude apparlcnanl plus spécialement à l'auscultation à dislance.

lieu à un même effet, robsiruclion mécanique du conduit aérifère, il en résulte que des phénomènes semblables sont les indices de lésions différentes, telles que induration, épaississement'de la muqueuse et du tissu cellulaire sous-muqueux, ulcérations végétantes, excroissances syphilitiques, tumeurs cancéreuses ou d'autre nature, pseudomembranes, polypes, corps étrangers. Les signes que nous avons passés en 'revue n'ont donc pas beaucoup de valeur par eux-mêmes, mais ils en acquièrent une plus grande par la réunion et l'étude comparée de plusieurs caractères , tels que l'intensité du phénomène, son timbre plus ou moins musical, son siège, son degré de fixité ou de mobilité, et enfin par l'auscultation simultanée delà poitrine.

Ainsi, en thèse générale, le bruit anormal laryngé, déterminé par l'obstructipn des voies aériennes, et perceptible à distance ou au moyen du stéthoscope, aura une intensité d'autant plus proluuicée que cette obstruction sera portée à un plus haut point : dans un premier degré, il se produira seulciiient un bruit laryngé rri/jcMx ; dans un second degré, il se formera des bruits stridtileux, à timbre i)lus ou moins nmsical (sifflement, ronflement, etc.). — L'auscultation du tube lajyngo-lrachéal en ju-écisaiit le point qui cor-

23t ADSCtILTATION DU LARTKX.

respond au maxinuiin du bruit morbide, fera parfois rcconnaUrc si l'obslaclc siège dans la partie supérieure de ce conduit, et est dû à une altération du larynx, ou bien s'il dépend de la compression exercée sur sa partie inférieure par une tumeur telle qu'un anévrysme de l'aorte, etc. : l'oreille jugera avec exactitude que, dans le premier cas, le bruit se produit dans le larynx même, et que, dans le second, il a son point de départ à une certaine distance, et vient par exemple de l'extrémité inférieure de la trachée. — Des bruits fixes, permanents, indiqueront une lésion tixc, dont l'elfet mécanique est constant, telle qu'un œdème de la glotte, des végétations sur la muqueuse, etc. ; au contraire , l'intermittence des phénomènes acoustiques annoncera une affection spasmodique ou intermittente. Si les bruits se déplacent ou disparaissent momentanément, on diagnostiquera un obstacle mobile , comme serait un corps étranger dans les voies aériennes.

Nous avons avancé que les signes obtenus par l'auscultation du larynx acquéraient plus de valeur par le rapprochement de ceux que fournit l'examen comparatif de la poitrine. En effet, il est un phénomène thoracique commun à un grand nombre de maladies de l'organe vocal, savoir la diminution du murmure vésiculaire,àm\i\\jXm\ dont le

degré est en rapport direct avec celui de la lésion : toute altération qui apporte un obstacle notable à l'introduction de l'air dans les voies aériennes, soit qu'elle obstrue ou rétrécisse le diamètre des conduits (gonflement, inflammation, végétations, produits accidentels, etc.), soit qu'elle les comprime de dehors en dedans (tumeurs cancéreuses, kystes, anévrysmes, etc.), soit enfin qu'elle produise l'occlusion plus ou moins complète de l'orifice supérieur du tube aérien (hypertrophie des amygdales, polype des fosses nasales retombant sur la partie supérieure du larynx); toutes ces lésions, disons-nous, détermineront dans la poitrine une diminution du bruit respiratoire qui peut aller jusqu'au silence complet. De la connaissance de ce fait, si utile au diagnostic, découle naturellement la règle de toujours ausculter le thorax dans les aflections laryngées. En elTetsi, dans une maladie du cou, l'on constate delà faiblesse du murmure vcsiculaire, sans aucun signe de lésion thoracique capable de la produire (emphysème double considérable, etc.), on conclura que l'affection dontil s'agit est acco.i pagné d'un obstacle h l'entrée de l'air dans les voies aériennes ; et ce signe indirect est d'aulantplusprécieuxqueplusieurs des altérations précitées ne sauraient être constatées directement par la vue et le toucher, l'œdème par exemple,

qui peut exister à la glotte, sans qu'il soit possible de sentir avec le doigt aucune tumcl'aciion à la partie supérieure du larynx.

Les résultats de cette exploration comparative serviront aussi à établir le diagnostic diflérentiel entre une suffocation spasmodique et une asphjTiie par obstacle matériel : dans le premier cas (spasme des voies aériennes) , le murmure vésiculaire n'est point aboli dans la poitrine, au moins d'une manière continue , tandis que dans le second ( obstacle mécanique et permanent au passage du gaz atmosphérique), la faiblesse ou le silence du bruit respiratoire pulmonaire persistent, malgré les efforts énergiques de dilatation du thorax. On prévoit les conséquences qui découlent de cette différence de résultats pour le traitement chirurgical.

Dans d'autres circonstances, en se rappelant la possibilité de cette diminution du bruit respiratoire thoracique par suite d'obstacles laryngés, on sera en garde contre l'erreur funeste qui consistej-ait à prendre ce silence du murmure vésiculaire pour un signe d'emphysème du poumon, tandis que la maladie du larynx resterait méconnue. En se rappelant, d'autre part, qu'un sifflement peut se produire dans le larynx et retentir jusque dans la poitrine, le médecin; s'il rencontre ce bruit anor-

mal, recherchera avec soin quel en est le point de départ ; et la détermination exacte du siège du phénomène lui fera encore éviter une erreur.

Cet examen comparatif fournira également d'utiles indications, dans certains cas de corps étrangers des voies aériennes ; il peut arriver en effet que l'obstacle au passage de l'air soit mobile, et que par suite, le sifflement laryngé, indice d'une obstruction mécanique, se montre seulement par intervalles, ou même disparaisse lout-àfail; on saurait alors, grâce à l'auscultation de la poitrine, quelle est la véritable situation du corps étranger : on jugera qu'il est arrêté dans la trachée, si le bruit respiratoire est faible des deuxcôlés, ou qu'il s'est engagé dans une grosse bronche, si le murmure vésiculaire a cessé d'un côté seulement. Et, de même qu'on peut suivre ainsi les déplacements de ce corps dans les voies aériennes, de môme il sera possible de décider s'il s'est fixé déiinitivement dans quelque point de la poitrine, et sïl y a déterminé par sa présence quelque lésion prol'ondc du parenchyme, d'après l'apparition de phénomènes stéthoscopiques circonscrits dans une région où auparavant le stéthoscope ne révélait aucune condition morbide.

Ce n'est pas tout : l'examen de la poitrine fournira des lumières sur la nature des maladies

238 AUSCULTATION DU LAIIYNX.

du larynx, par la découvcrlc de signes concomilanls dans le poumon. Si par exemple, un bruit râpeux ou slriduleux, coïncidant avec des symptômes de phthisie laryngée, avait fait présumer qu'il existe des ulcérations dans le larynx, et si, en même temps, l'auscultation du ihorax révélait des signes de luberculisation pulmonaire, on conclurait que ces ulcérations sont de nature tuberculeuse. Le même examen, dans certains cas d'œdème de la glotte, en dénotant la présence de tubercules du poumon, ferait soupçonner que le gonflement œdémateux s'est développé autour d'une ulcération tuberculeuse, et qu'il n'est pas purement pblegmasique.

L'auscultation devra enfin être toujours pratiquée dans les alTectionsdu larynx et de la trachée, afin de reconnaître s'il existe des complications du côté des organes pulmonaires. Ainsi, dans le croup et dans la laryngite simple, il faudra rechercher s'il n'est point survenu simultanément quchjue phlegmasie de la muqueuse des bronches et surtout du parenchyme du poumon. H est vrai que dans les altérations laryngées où l'obstacle à l'introduction de l'air détermine un bruit striduleux très fort, le diagnostic des maladies de poitrine devient très difficile, parce que ce ronflement peut masquer tout-à-fait le murmure vésiculaire,

OU parce qu'il n'arrive point dans les voies aériennes assez de gaz aUnosphériquepour la production des râles vésiculaires ou bronchiques ; dans ces cas heureusement^ la percussion, dont les résultats ne sont pas modifiés par la même cause, vient au secours du médecin.

On comprendra sans peine de quelle importance sont pour la thérapeutique les résultats obtenus par cette double auscultation : d'une part, on ne laissera pas succomber sans secours à une affection laryngée un individu qu'on aurait cru atteint d'emphysème pulmonaire, et d'autre part, on ne pratiquera pas inutilement la trachéotomie sur un malade menacé de suffocation par une angine purement spasmodique, ou, dans des cas désespérés, sur des individus chez lesquels l'altération du larynx serait compliquée de lésions'pulmonaircs prochainement mortelles.

AUSCtILT/. riON DU COEUR.