ART. I.— AUSCULTATION DU COEUR

Nous adopterons pour cet article la même division que pour l'appareil pulmonaire : après avoir énoncé quelques règles à obser\'er, nous exposerons les phénomènes physiologiques fournis par l'auscultation du cœur, et ensuite nous décrirons les i^hénomènes pathologiques.

Pour que l'observateur juge bien des résultats obtenus par l'auscullation, il faut d'abord que le malade soit dans un état de calme parfait, afin qu'aucun trouble artificiel de la circulation ne devienne une cause d'erreur. Dans certains cas au contraire, on provoquera une accélération des mouvements du cœur, pour rendre par là plus évidents

RÈGLES PAUTICULIÈRES. 241

desbruitsanormauxauparavant peu dislincls : c'est dans ce bul que l'on fait marcher un peu rapidement, pendant quelques pas, des malades que l'on soupçonne atteints d'une affection du cœur, et chez lesquels on développe ou l'on exagère, par cet exercice, des phénomènes qui autrement n'auraient point existé ou auraient passé inaperçus.

Le plus ordinairement, pour l'examen, lesujetsera couché; mais commela position horizontale est souvent impossible à conserver, à cause de la dyspnée, le tronc et la tète devront reposer sur un plan incliné ; quelques malades ne peuvent même garder que la position assise. — Souvent il est bon de les ausculter d'abord couchés et ensuite assis, afin de voir si ces différences de posture n'entraînent pas des variations dans les phénomènes acoustiques. C'est ainsi que^ dans certains épanchemenls du péricarde, on entend un bruit de souffle quand l'individu est couché, bruit qui peut disparaître dans la position assise, sans doute par suite du déplacement du liquide qui, dans le premier cas, comprimait l'origine des gros vaisseaux, et qui, dans le second, se porte à la partie inférieure du péricarde. — Pour ausculter le cœur postérieurement, M. Piorry recommande de faire asseoir le malade, le corps un peu incliné en arrière, î\ l'effet de rapprocher l'organe de la paroi postérieure du thorax.

La région précoidiale doil cire couverte seulement par la chemise ; il vaut même mieux ffii'elie soit nue, afin d'apprécier avec plus d'exactitude le siège précis des signes stéthoscopiqucs , et d'eu déterminer le rapport avec le siège de quelques autres phénomènes sensibles à la vue, tels que la voussure, le choc de la pointe du cœur, etc., comparaison qui n'est pas sans importance pour le diagnostic.

D'ordinaire le murmure de la respiration n'empêche pas de percevoir les bruits du cœur; mais si l'on n'a point encore une certaine habitude de l'auscultation, ou si les bruits normaux ou anormaux sont faibles et peu distincts, il faut inviter le malade à respirer le plus doucement possible, ou même à suspendre un instant sa respiration ,et l'oreille saisit alors beaucoup mieux les phénomènes qui appartiennent aux organes centraux de la circulation : il va sans dire que cette suspension ne sera pas assez prolongée pour entraîner des troubles dans les mouvements et les bruits du cœur.

Le médecin devra, comme pour l'auscultation du poumon, choisir la position la plus convenable : lorsqu'il se servira du stéthoscope, il se placera de préférence du côte gauche ; s'il ausculte avec l'oreille, il sera quelquefois mieux à droite du malade.

Emploicra-t-on d'une manière exclusive l'auscullalion médiate ou immédiate ? Les préceptes exposés dans la première pai'tie de cet ouvrage retrouvent ici leur application, à peu de chose près : en général, le choix de l'une ou l'autre méthode est presque indifférent; néanmoins, avec l'oreille, on jugera peut-être mieux d'un bruit de râpe et surtout d'un bruit de frottement, puisqu'au phénomène acoustique se joindre une sensation tactile. — Par cela même que son aire embrasse une très petite étendue, le stéthoscope a plus d'avantage pour déterminer avec rigueur le siège précis d'un bruit, ses limites exactes, elle point où existe son maximum d'intensité, et conséquenmîent pour décider si la lésion réside dans le cœur droit ou gauche, dans les valvules mitrale ou aortiqucs, etc. Laonnec, ctplusicursauteurs après lui, veulent que Iccylindresoitgarni de son embout. Cetteprécaulion n'est pas inutile, si l'on veut apprécier l'impulsion du cœur, parce que l'instrument plein communique mieux les mouvements que l'organe imprime au thorax; niais elle ne nous a pas paru modifier les bruits d'une manière assez notable, j)our qu'on changeât rien au stéthoscope qui sert dans l'auscullation de l'appareil respiratoire.

L'observateur ne se bornera point à l'examen du centre delà région précordiale : explorant dans

*»♦ AUSCDLTATION DU COEUR.

une pins grande surface, il sortira même des liinilesoidinairesassignéesà celle région, elil écoulera <lans uu rayon plus étendu dans tons les sens. Il est des cas en effet, où les signes siéilioscopiques dépassent, comme le cœur lui-même, les lignes tracées par les palliologisies, et tantôt les battements sont entendus plus à droite, parce qu'un épanchement dans la plèvre gauche repousse l'organe derrière le sternum 5 tantôt, au contraire, le cœur est refoulé à gauche ou retenu de ce côté par des adhérences morbides, et l'on perçoit, lout-àlait en dehors du mamelon, des bruits qui pourraient n'être pas sensibles à la région précordiale. En outre, il y a quelquefois lieu, comme nous le verrons plus loin, d'étudier les phénonènes sonores dans toute l'étendue de la poitrine, pour apprécier leur intensité relative dans les différents points du thorax.

Il est indispensable, dans celte investigation, de s'appliquer à distinguer nettement les bruits du système circulatoire de ceux qui apparliennenl à l'appareil de la respiration, afm de ne pas prendre, par exemple, un frottement de la plèvre pour un frottement du péricarde. Ce précepte n'est pas sans importance , même quand on ausculte en avant, à la région précordiale, puisque le cœur est souvent recouvert par une lame du poumon, et

qu'il faut savoir démêler ses bruits à travers ceux delà respiration. On s'attachera ensuite à les considérer sous leurs divers points de vue, et à étudier successivement leur rhythmc, leurs caractères, ainsi que leurs modifications pathologiques. Cette analyse n'est pas toujours facile ; aussi l'observateur prolongera-t-il l'examen, pour être sûr de l'exactitude de ses perceptions. Il devra aussi répéter l'exploration à plusieurs reprises, et à différents intervalles, dans le but de s'assurer si les phénomènes acoustiques sont perman ents ou temporaires.

Nous inîistons sur la nécessité de l'observation rigoureuse de ces préceptes, parce que les phénomènes sont plus difficiles à saisir que ceux de l'appareil respiratoire; et comme ils sont en outre moins nombreux et moins précis dans leur signification morbide, c'est un motif de plus pour apporter une attention sérieuse à leur étude. On obtiendra ainsi de l'auscultation du cœur des rcsul tats sans doute moins positifs que ceux de l'au scullalion de la respiration, mais qui n'ont pas un moindre dej^ré d'utilité relative : car on saura, grâce à elle , reconnaître des maladies qu'auparavant on pouvait à peine deviner. Mais, nous le lépélons, une attention soutenue est indispensable, et l'oubli des règles que nous avons

24fi AUSCULTATION DD COBUR.

Iioscos explique commcnl l'observateur a pu quelquefois s'égarer en prenant l'auscultation pour guide; ces erreurs ne sont pas imputables à la nicthode^ mais à un vice dans son application : non crimen artis quod professons est.

D'ailleurs, la science créée par Laennec n'a certainement pas dit son dernier mol, et Tauscullationducœur s'enrichira de nouvelles conquêtes. Les développements si importants qu'elle a pris de nos jours, grâce aux travaux de MM. Bouillaud, Hope, etc., nous sont garants de ses progrès futurs. Apprenons donc à tirer tout le jiossible des ressources qu'elle nous offre aujourd'hui, et sachons user du présent, tout en espérant davantage encore de l'avenir.

Quelle que puisse être cependant la valeur de l'auscultation, l'observateur ne devra pas s'en tenir à ses seules données ; il ne se prononcei a jamais d'une manière positive, avant d'avoir ajouté aux résultats de la stéthoscopie les notions précieuses dont il sera redevable au concours des autres modes d'exploration physique, et surtout à l'élude comparée et complète des symptômes locaux et généraux. Si, comme nous l'avons vu, l'utilité de cette comparaison n'est pas contestable pour les afleclions pulmonaires, elle l'est encore bien moins lorsqu'il s'agit des maladies du cœur;

le médecin marche au milieu de trop de difficultés et d'incertitudes pour qu'il puisse se contenter du secours exclusif d'une seule méthode, cl il ne saurait amasser trop de lumières pour percer l'obscurité du diagnostic.

5 II. PJJÊJSOMÈNES PUYSIOLOGIQUES.

Bruits du cœur.

Dans l'état naturel, quand on applique l'orcille à la région précordialc, on entend une espèce de tic-tac constitué par deux bruits successifs dont le premier est plus sourd et le second plusclair, et qui se répètent 60 à 80 fois par nn'nule, dans le même ordre, et avec de légères difl'érences de force et de caractère.

Considéré isolément, leprewwcr de ces bruits est sourd, profond et plus prolongé que le second ; il coïncide avec le choc de la pointe du cœur contre le thorax, précède inunédiatcmenl le pouls radial (1), et a son maximum d'intensité entre la

(1) On dit géncralcmenl que le pouls est isochrone au prcmier bruit du creur, ou au choc de la pointe de oet organe contre le thorax; c'est une erreur: il suffit d'en faire l'expérience chez un sujet dont les baltenieuts du creur sont un peu lents , et l'on s'assure, par le toucher, que les pulsations artérielles se font dans l'intervalle des deux bruits, et nun moment d'autant plus rapproché du premier que l'artère est placée elle-même plus près du cœur. Les vivisections con-

h*" et la 6" côle, au dessous et un peu en dehors du mamelon, ou bien encore à environ un pouce au dessus du point où le sommet du cœur frappe la paroi thoracique. Son timbre et son siige lui ont l'ait donner le nom de hruil sourd, bruit inférieur. — Le deuxième bruit, qu'on ;ippelle encore bruit clair, bruit supérieur, est plus clair, plus court et plus superficiel; il se produit après la pulsation des artères, et son maximum d'intensité est à peu près au niveau de la 3' côle, un peu au dessus et à droite du mamelon, vers le bord gauche du sternum. — Quelques auteurs prétendent en outre que le bruit du cœur droit retentit davantage à la partie inférieure du sternum, tandis que celui des cavités gauches serait mieux entendu au niveau des cartilages des côtes ; mais on ne saurait, dans l'état normal, les distinguer nettement l'un de lanlrc : ils sont

Jirment celle obscrvalion clinique : le comité de Di!l)lin n coiislatc que l'isocliroiiismc, qiiiexislcpoiu'lessi'osvaisscniix naissanldii cœur, est d'aulant moins parlait ([lu- les artrrcs sont plus éloignées de l'organe central de la circulation. Ain? i « en faisant sortir à la lois, par une double ponction, du sans de Partére pulmonaire et du ventricule droit, on s'assura que les deux jets avaient lieu dans le même moment; en répétant la même expériencesur une des artères mésentériques.on arriva à un résultat différent : on vil que le sang jaillissait de l'artère un \m\ après qu'il s'était échappé de l'ouverture laile au ventricule. 1)

BRUITS DU COEUK. 249

combinés intimement, et donnent à l'oreille une sensation unique.

Considérés simultanément et dans leur rhythme, les bruits du cceur se l'épètenl par. couples, dans l'ordre et les ra;)ports suivants : d'abord le bruit sourd, coïncidant avec le choc du cœur ; puis un intervalle très cowl (petit silence) pendant lequel se font les pulsations des artères; ensuite le bruit clair, et enfin un repos plus long {grand silence). Chaque couple, avec les silences intermédiaires , constitue un battement ou rhythme, et à chaque battement correspond une pulsation artérielle. Il en résulte une espèce de mesure à trois temps, dans laquelle le premier bruit occupe le tiers environ, le petit silence à peu près un sixième, le deuxième bruit un sixième, et le grand silence le dernier tiers.

La succession des battements du cœur est plus ou moins rapide , cl leur fréquence est variable suivant le sexe, l'âge, l'idiosyncrasie des sujets, et même suivant la position du corps. Chez l'adulte, on en compte de 60 à 80 par minute; chez certains individus , par suite d'une disposition particulière dont la raison nous échappe, ils dépassent plus ou moins ces limites. Ils sont plus accélérés chez la femme et surtout chez l'enfant. — Des causes fortuites, telles que l'exercice, une

250 PHÉNOMÈNES PnVSIOLOGIQUKS.

émotion morale, etc., accolèrent les battements, parfois en allèrent le rhythme, et, dans des cas exceptionnels, les ralentissent (1).

Modérée à l'état normal , Vintensité des bruits est modifiée par plusieurs influences extérieures

(1 ) Voici quelques données statistiques relatives à ces propositions.—M. Ledibcrder a ausculté le cœur avant même que le cordon ombilical fût coupé ; il a trouvé, dans la prcmièi e minute qui a suivi l'expulsion du fœtus, une moyenne de 83 battements ; mais on ne saurait regarder ce chiffre comme l'expression de l'état normal, puisque au moment où l'enfant vient au monde, la respiration n'est pas encore établie : et en effet à mesure que cette fonction commençait à s'accomplir, les battements ne tardaient pas à s'accélérer: après la troisième minute, ils montaient terme mo.\en à 160 ( Vallaix , clin, des mal. des nouveaux nés , p. 26). — Les moyennes données parles auteurs pour le nombre des battements chez les nouveaux nés, varient beaucoup : parmi les les observateurs les plus récents, M. Valleix a donné le chiffre de 87, M. Jacquemier celui de 126, cl M. Naegele celui de 135.— Chez les enfants, de deux à trois ans, nous avons trouvé le plus souvent un total qui variait entre 75 et 90.— MM. Leuret et Mitivié (Archives, fév. 1833, p. 308) sont arrivés , par la statistique, à conclure que les battements du cœur avaient (contrairement à l'opinion générale) une fréquence un peu plus grande chez les vieillards que cliez les adultes.— D'après les recherches de W. Guy {Guy's hospit. reports, ocl. 1838), il paraîtrait que, chez la femme, Us battements du cœur surpassent de 10 à 14 par minute la moyenue donnée pour l'homme.- Quant à l'influence des différentes positions, nu dire du même auteur, la station verticale augmenterait d'environ une dixaine lie battements, le nombre constaté dans le décubllus horizontal. — On sait aussi que la circulation s'accélère d'une manière remarquable après l'ingestion des aliments.